Гнойные раны по всему телу. Нагноение

Как и любое другое, гнойное воспаление – это ответ организма на воздействие какого-либо раздражителя, направленный на ограничение патологического участка, уничтожение провоцирующих агентов и восстановление повреждения. Реакция воспаления состоит из трех последовательных фаз: повреждение, отек, восстановление. Именно характер отека определяет вид воспаления.

Развиваются гнойные воспаления при преобладании в отечной жидкости (экссудате) болезнетворных гноеродных бактерий. Это могут быть синегнойная и кишечная палочки, стафило-, гоно-, стрептококки, клебсиеллы, протей. Степень обсеменения бактериями очага повреждения определяет вероятность и характер воспалительной реакции.

Гной представляет собой жидкую среду, содержащую в своем составе погибшие форменные элементы крови (лейкоциты, фагоциты, макрофаги), микробы, ферменты (протеазы), разрушенные и омертвевшие ткани, жиры, белковые фракции. Именно протеазы ответственны за растворение тканей (лизис) в очаге повреждения.

Выделяют следующие виды гнойного воспаления:

эмпиема – скопление гноя в полости, представленной стенками органа;
абсцесс – полость, возникшая в результате расплавления тканей, заполненная гнойным экссудатом;
флегмона – разлитое гнойное на протяжении сосудов, нервов, в фасциях.

Одна из часто встречающихся доброкачественных опухолей в подкожных тканях – атерома. Образуется она в местах наибольшего распространения сальных желез: голова, область копчика, лицо, шея. Атерома имеет вид округлого образования, представляет собой полость, заключенную в капсулу, с содержанием жира, холестерина, клеток кожи.

Возникает она в результате того, что выводной проток сальной железы закупоривается. Атерома может быть единичной, но в большинстве случаев встречается множественное распространение этих образований различных размеров. Опухоль эта безболезненна и, кроме косметического дискомфорта, не доставляет неудобств.

Выделяют первичные (врожденные) и вторичные атеромы, которые возникают при себорее. При пальпации они плотные, умеренно болезненны, имеют синюшный оттенок. Локализуются вторичные опухоли на лице, груди, спине, шее. После их вскрытия образуются язвы с подрытыми краями.

В амбулаторной хирургии воспаление атеромы – распространенная проблема. Предрасполагающими факторами к этому являются такие состояния:

недостаточная гигиена;
самостоятельное выдавливание прыщей, особенно при несоблюдении правил антисептики;
микротравмы (царапины и порезы);
гнойничковые заболевания кожи;
снижение местного иммунитета;
гормональные нарушения;
злоупотребление косметикой.

Нагноившаяся атерома характеризуется болезненностью, локальным покраснением и отечностью. При больших размерах может отмечаться флюктуация – ощущение перетекания жидкости в эластичной полости. Иногда образование самостоятельно прорывается наружу и выделяется салообразный гной.

Лечится воспаление атеромы только хирургически. Выполняется разрез кожи, вылущивание содержимого с обязательным удалением капсулы. Когда она убрана не полностью, после операции возможен рецидив. Если повторно образовалась атерома, воспаление может развиться в этой же области.

Нагноение ран

Раны возникают по многочисленным причинам: бытовые, производственные, криминальные, боевые, после операции. Но воспаление раны не всегда бывает гнойным. Зависит это от характера и места повреждения, состояния тканей, возраста, обсемененности микробами.

Факторы, предрасполагающие к воспалению раневой поверхности, следующие:

ранение загрязненным предметом;
несоблюдение правил гигиены;
применение стероидных гормонов и/или цитостатиков;
избыточный вес тела;
недостаточность питания;
дефицит витаминов;
пожилой возраст;
снижение местного и общего иммунитета;
хронические кожные заболевания;
тяжелые соматические болезни;
жаркая, влажная погода;
недостаточный дренаж раны после операции.

Обычно нагноение раны характеризуется тем, что в тканевом дефекте скапливается гнойный воспалительный экссудат. При этом вокруг краев появляется гиперемия (покраснение) и «теплый» отек, обусловленный расширением сосудов. В глубине раны преобладает «холодная» отечность, связанная с нарушением лимфатического оттока из-за сдавления сосудов.

На фоне перечисленных признаков появляется распирающая, давящая боль, в области поражения локально повышена температура. Под слоем гноя определяется некротизированная масса. Всасываясь в кровь, продукты распада, токсины вызывают симптомы интоксикации: лихорадка, слабость, боли в голове, понижение аппетита. Поэтому, если возникло воспаление раны, лечение должно быть незамедлительным.

Нагноение послеоперационных швов

Процесс воспаления послеоперационного шва происходит, как правило, на 3-6 день после хирургических манипуляций. Связано это с попаданием в место повреждения тканей гноеродных микроорганизмов. Бактерии в рану могут быть занесены первично (предметом ранения, плохо обработанным инструментарием, руками медицинского персонала и/или самого больного) и косвенно из очага хронической инфекции: кариес, тонзиллит, синусит.

Предрасполагающие факторы к развитию патологического процесса в области шва:

недостаточная дезинфекция медицинского инвентаря;
несоблюдение правил асептики, антисептики;
сниженный иммунитет;
плохой дренаж отделяемого раны;
повреждение подкожной клетчатки (гематомы, некрозы);
некачественный шовный материал;
несоблюдение гигиены пациентом;
участки ишемии (недостатка кровоснабжения) из-за пережатия лигатурой сосудов.

Если развилось воспаление шва, то будут наблюдаться такие симптомы, как покраснение и отек кожи вокруг, болезненность. Сначала из шва может отделяться серозная жидкость с примесью крови, а затем происходит нагноение.

При выраженном процессе воспаления появляются лихорадка с ознобом, вялость, отказ от еды.

Лечить загноившийся операционный шов следует только под контролем врача. Неправильные самостоятельные действия могут привести к распространению инфекции, углублению воспаления и развитию грозных осложнений вплоть до . При этом образуется грубый извитой рубец.

Гнойное поражение кожи и подкожной клетчатки

Патологические процессы в коже и нижележащих слоях встречаются в хирургической практике очень часто. Кожа и ее придатки – первый защитный барьер организма от различных неблагоприятных воздействий.

Негативными факторами, провоцирующими развитие воспаления кожи, являются такие:

механические повреждения (царапины, ссадины и порезы, расчесы);
воздействие высоких и низких температур (ожог, обморожение);
химические агенты (бытовые щелочи, кислоты, злоупотребление антисептическими и моющими средствами);
избыточное пото- и салоотделение могут вызвать гнойное воспаление кожи;
плохая гигиена (особенно у тучных людей);
заболевания внутренних органов (патологии эндокринной, пищеварительной систем;
врастание ногтя.

Вызывать гнойное воспаление кожи и подкожной клетчатки могут микробы, занесенные извне, и/или представители условно-патогенной флоры. Нагноения кожи разнообразны по месту локализации и клиническому течению.

Фурункул

Нагноение и сальной железы – фурункул. Он может быть локализован в областях кожи, где есть волосы. Возникает в любом возрасте. Наиболее часто встречается у больных сахарным диабетом и/или ожирением.

Клинические проявления выражаются в типичном воспалении: гиперемия, боль, повышение местной температуры, припухлость. Иногда это состояние сопровождается реакцией близко расположенных лимфатических узлов.

Осложнениями фурункулеза могут стать лимфаденит, абсцесс, тромбофлебит (воспаление вен), флегмона, реактивный гнойный артрит, сепсис, менингит.

Карбункул

Карбункул – острое инфекционное воспаление одновременно нескольких волосяных луковиц с сальными железами. Встречается чаще у лиц зрелого и пожилого возраста. Большую роль в развитии этого воспаления играют эндокринные нарушения. Типичная локализация – задняя часть шеи, спина, живот, ягодицы.

На месте инфицирования возникает плотный разлитой отек, кожа становится багровой и болезненной. Происходит некротическое расплавление тканей. Вскрывается карбункул в нескольких местах, выделяется сливкообразный гной. Поражение при таком воспалении кожи имеет вид пчелиных сот.

Гидраденит

Воспаление потовых желез возникает преимущественно при нечистоплотности, опрелостях, расчесах. На первое место среди провоцирующих факторов выступает бритье подмышек. Возникают микротравмы кожи, а использование дезодоранта способствует закупорке выводных протоков желез.

В области подмышечной впадины образуется плотный болезненный бугорок, кожа становится багрово-синюшной. По мере развития воспаления боль усиливается, мешает движениям. Возникает флюктуация, кожа в центре истончается, и наружу прорывается густой гной.

При распространении воспаления на другие участки благодаря обилию лимфатической ткани образуется конгломерат узлов с выступающими сосочками кожи – «сучье вымя». Если лечения не проводится, процесс может распространиться – образуется абсцесс или флегмона. Грозным осложнением гидраденита является сепсис.

Абсцесс

Полость гнойно-некротического характера, ограниченная капсулой, – абсцесс. Чаще возникает как осложнение воспалений, гнойничковых заболеваний на коже.

Причиной развития гнойной полости может стать воспаление колотой раны или места инъекции, когда отток гноя нарушен.

Клинически абсцесс проявляется отеком и гиперемией кожи в области поражения. В глубине тканей пальпируется плотноэластичное болезненное образование. Кожа над абсцессом горячая на ощупь. Появляются симптомы интоксикации.

При вскрытии абсцесса и неполном опорожнении или наличии в полости инородного тела стенки капсулы не до конца смыкаются, и образуется свищ. Прорыв гноя может произойти на кожу, в окружающие ткани, в полость органов.

Флегмона

Гнойно-некротический процесс воспаления, располагающийся в клетчаточном пространстве, не имеющий четких границ. Причины возникновения флегмоны такие же, как при абсцессе.

В связи с развитием эстетической медицины, образование флегмоны могут спровоцировать корригирующие процедуры: липосакция, введение различных гелей. Места локализации могут быть любыми, но чаще воспаляться склонны области живота, спины, ягодиц, шеи. Не редкость – поражение тканей ноги.

Постепенно расплавляя ткани, флегмона распространяется по клетчатке, фасциальным пространствам, разрушая сосуды и провоцируя некроз. Часто флегмоной осложняется абсцесс, гидраденит, фурункул.

Паронихий и панариций

Панариций – воспаление мягких тканей, костей и суставов пальцев кисти, реже стопы. Боль при панариции может быть нестерпимой, лишать сна. В месте воспаления – гиперемия и отек. При развитии процесса нарушается функция пальца.

В зависимости от локализации поражения панариций может быть разных типов:

кожным – образование нагноения между эпидермисом и следующими слоями кожи с образованием «пузыря»;
подногтевым – затек гноя под ногтевую пластину;
подкожным – гнойно-некротический процесс мягких тканей пальца;
суставным – поражение фалангового сустава;
сухожильным – нагноение сухожилия (тендовагинит);
костным – переход гнойного процесса на кость, протекающий по типу остеомиелита.

Паронихий – повреждение валика около ногтя. может после маникюра, обрезания кутикулы. Отмечается при этом состоянии пульсирующая боль, покраснение, отделение гноя.

Лечение

Гнойными воспалениями мягких и других тканей организма занимается хирургия. При появлении симптомов, указывающих на гнойное поражение, обязательно нужно проконсультироваться с врачом. Самостоятельное лечение чревато распространением процесса и усугублением ситуации. Основные направления лечения:

Для хирургического лечения ран используются следующие методы:

физические (лазерное излучение, плазменные потоки, вакуумная обработка зоны воспаления);
химические (различные ферментные препараты: Трипсин, Химотрипсин, Лизосорб);
биологические (удаление некротических тканей личинками зеленых мух).

При консервативной терапии используют такие препараты:

антисептики (Повидон-йод, Мирамистин, Этакридин, Хлоргексидин);
водорастворимые мази (Диоксидин, Метилурацил);
кремы (Фламазин, Аргосульфан);
дренирующие сорбенты (Коллагеназа);
аэрозоли (Лифузоль, Нитазол).

В периоде регенерации (заживления) после операции используют следующие средства:

повязки с антибактериальными мазями (Левомеколь, Тетрациклин, Пимафуцин), стимулирующими веществами (Винилин, Актовегин, Солкосерил);
специальные раневые покрытия против воспаления и для заживления (Воскопран);
препараты на основе природных полимеров (Альгипор, Комбутек).

Гнойное воспаление различных частей тела распространено и имеет множество различных форм. Течение процесса может быть гладким или приносить грозные осложнения, приводящие к летальному исходу. Поэтому к лечению нужно подходить комплексно и проводить весь спектр назначенных терапевтических мероприятий, профилактических мер по предотвращению вторичного возникновения болезни.

Течение раневого процесса

Развитие изменений в ране определяется происходящими в ней процессами и общей реакцией организма. В любой ране имеются погибающие ткани, крово- и лимфоизлияния. Кроме того, в раны, даже чистые, операционные, попадает то или иное количество микробов.

При заживлении ран происходит рассасывание мертвых клеток, крови, лимфы и вследствие воспалительной реакции осуществляется процесс очищения раны. Приближенные друг к другу стенки раны склеиваются (первичная склейка). Наряду с этими процессами в ране происходит размножение соединительнотканных клеток, которые претерпевают ряд преобразований и превращаются в волокнистую соединительную ткань - рубец. С обеих сторон раны идут встречные процессы новообразования сосудов, которые врастают в фибринный сгусток, склеивающий стенки раны. Одновременно с образованием рубца и сосудов происходит размножение эпителия, клетки которого разрастаются с обеих сторон раны и постепенно покрывают рубец тонким слоем эпидермиса; в дальнейшем полностью восстанавливается весь слой эпителия.

Признаки нагноения ран соответствуют классическим признакам воспаления, как биологической реакции организма на чужеродный агент: dolor (боль);

calor (температура);

tumor (опухоль, отек);

rubor (покраснение);

functio lesae (нарушение функции);

Виды заживления ран. ПМП при ранениях.

Заживление ран без развития инфекции при сближенных стенках раны первичное заживление (заживление первичным натяжением).

Наличие значительного расстояния между стенками или развитие гнойной инфекции ведет к заживлению раны через стадию грануляций, или к вторичному заживлению (заживление вторичным натяжением) .

Различают три основных этапа заживления ран :

Рассасывание погибших клеток, тканей и кровоизлияний;

Развитие грануляций, заполняющих дефект тканей, образовавшийся в результате их гибели;

Образование рубца из грануляционной ткани.

Большое значение имеет разделение течения раневого процесса на три фазы , определяемые на основании изучения морфологических, биохимических изменений, вида экссудата, состояния раны и выраженности клинической картины.

Первая фаза (фаза гидратации) - наступает сразу после травмы и длится несколько суток (3-4). За это время развивается воспаление со всеми его классическими признаками, см.выше.

Вторая фаза (фаза дегидратации) - фаза соответствует периоду угасания воспаления и очищению раны

Третяя фаза (фаза регенерации) - характеризуется преобладанием восстановительных, регенеративных процессов.

В течении раневого процесса различают: ЭТАП ГРАНУЛЯЦИИ, - в очистившейся ране начинает буйно расти грануляционная ткань (фото слева), заполняющая всю полость раны. А так же ЭТАП ЭПИТЕЛИЗАЦИИ, - нарастание эпителия идет по перифирии раны, постепенно суживая ее, уменьшая ее площадь (то же самое фото слева). Эпителизация гранулирующей раны начинается с первых дней. Эпителий, размножаясь, нарастает на грануляционную ткань. Если она молодая, с хорошо развитыми сосудами, то эпителизация бывает прочной. Если же грануляции покрыты некротизированными клетками или уже образовалась грубая фиброзная ткань, то эпителий, нарастая, гибнет и эпителизация задерживается, образуются длительно не заживающие раны, изъязвляющиеся рубцы.

Грануляционная ткань является барьером, отделяющим внутреннюю среду организма от внешних воздействий. Раневое отделяемое, покрывающее грануляции, обладает выраженными бактерицидными свойствами. Грануляционная ткань состоит из очень легко ранимых клеток и сосудов, поэтому даже слабая механическая или химическая травма (протирание марлей, повязка с гипертоническим раствором и др.) повреждает ее. Такое нарушение целости грануляционной ткани открывает входные ворота для микробов.

Принципы лечения ран в зависимости от фазы раневого процесса. Первичная хирургическая обработка. Дренирование ран.

Принципы лечения ран строятся с учетом биологических процессов, происходящих в ране. Лечебные мероприятия должны улучшать процессы регенерации и создавать неблагоприятные условия для развития микроорганизмов в ране. В комплекс лечебных мероприятий включают средства, действующие местно на рану, и общие, действующие на весь организм. И те, и другие должны способствовать улучшению условий естественного течения раневого процесса. Они должны быть различны при свежих и гнойных ранах, в разных фазах течения раневого процесса, а также при разной выраженности процесса.

Общими задачами лечения ран являются:

1) умение предвидеть и предупредить опасности раны;

2) уменьшение количества и вирулентности инфекции;

3) удаление мертвых тканей;

4) усиление процессов регенерации.

Любая рана характеризуется присутствием инфекции, а через 2-3 суток - наличием гноя, некроза тканей, развитием микробов, отеком тканей, всасыванием токсинов.

Задачи лечения: удаление гноя и некротических тканей; уменьшение отека и экссудации; борьба с микроорганизмами.

Этапы раневого процесса: воспаление, регенерация, эпителизация.

Все лечебные мероприятия проводятся в строгом соответствии с этапами раневого процесса. Для каждого этапа имеются свои задачи лечения, а так же, способы их достижения.

ВОСПАЛЕНИЕ

Этап характеризуется наличием всех признаков гнойного раневого процесса. В гнойной ране имеются остатки нежизнеспособных и омертвевших собственных тканей, инородные предметы, загрязнения, скопление гноя в полостях и складках. Жизнеспособные ткани отечные. Идет активное всасывание всего этого и микробных токсинов из раны, что обусловливает явления общей интоксикации: повышение температуры тела, слабость, головную боль, отсутствие аппетита и т.п.

Задачи лечения этапа : дренирование раны с целью удаления гноя, некротических тканей и токсинов; борьба с инфекцией. Дренирование раны может быть активным (с применением приспособлений для аспирации) и пассивным (дренажные трубки, резиновые полоски, марлевые салфетки и турунды, смоченные водно-солевыми растворами антисептиков. Лечебные (лекарственные) средства для лечения:

Гипертонические растворы:

Наиболее часто применяется хирургами 10 % раствор хлорида натрия (так называемый гипертонический раствор). Кроме него, есть и другие гипертонические растворы: 3-5% раствор борной кислоты, 20% р-р сахара, 30% р-р мочевины и др. Гипертонические растворы призваны обеспечить отток раневого отделяемого. Однако установлено, что их осмотическая активность длиться не более 4-8 ч.после чего они разбавляются раневым секретом, и отток прекращается. Поэтому в последнее время хирурги отказываются от гипертонического раствора.

В хирургии применяются различные мази на жировой и вазелинланолинвой основе; мазь Вишневского, синтомициновая эмульсия, мази с а/б - тетрациклиновая, неомициновая и др. Но такие мази гидрофобны, то есть не впитывают влагу. Вследствие этого тампоны с этими мазями не обеспечивают оттока раневого секрета, становятся только пробкой. В то же время антибиотики, имеющиеся в составе мазей, не освобождаются из композиций мазей и не оказывают достаточного антимикробного действия.

Патогенетически обоснованно применение новых гидрофильных водорастворимых мазей - Левосин, левомиколь, мафенид-ацетат, офлокаин. Такие мази содержат в своем составе антибиотики, легко переходящие из состава мазей в рану. Осмотическая активность этих мазей превышает действие гипертонического раствора в 10-15 раз, и длится в течении 20-24 часов, поэтому достаточно одной перевязки в сутки для эффективного действия на рану.

Энзимотерапия (ферментотерапия):

Для скорейшего удаления омертвевших тканей используют некролитические препараты. Широко используются протеолитические ферменты - трипсин, химопсин, химотрипсин, террилитин. Эти препараты вызывают лизис некротизированных тканей и ускоряют заживление ран. Однако, эти ферменты имеют и недостатки: в ране ферменты сохраняют свою активность не более 4-6 часов. Поэтому для эффективного лечения гнойных ран повязки надо менять 4-5 раз в сутки, что практически невозможно. Устранить такой недостаток ферментов возможно включением их в мази. Так, мазь "Ируксол" (Югославия) содержит фермент пентидазу и антисептик хлорамфеникол. Длительность действия ферментов можно увеличить путем их иммобилизации в перевязочные материалы. Так, трипсин, иммобилизованный на салфетках действует в течение 24-48 часов. Поэтому одна перевязка в сутки полностью обеспечивает лечебный эффект.

Использование растворов антисептиков.

Широко применяются р-ры фурациллина, перекиси водорода, борной кислоты и др. Установлено, что эти антисептики не обладают досточной антибактериальной активностью в отношении наиболее частых возбудителей хирургической инфекции.

Из новых антисептиков следует выделить: йодопирон-препарат, содержащий йод, используют для обработки рук хирургов (0,1%) и обработки ран (0,5-1%); диоксидин 0,1-1%, р-р гипохлорид натрия.

Физические методы лечения.

В первой фазе раневого процесса применяют кварцевание ран, ультразвуковую кавитацию гнойных полостей, УВЧ, гипербарическая оксигенация.

Применение лазера.

В фазе воспаления раневого процесса применяются высокоэнергетические, или хирургический лазер. Умеренно расфокусированным лучом хирургического лазера выполняют выпаривание гноя и некротизированных тканей, таким образом можно добиться полной стерильности ран, что позволяет в ряде случаев накладывать первичный шов на рану.

ГРАНУЛЯЦИЯ

Этап характеризуется полным очищением раны и выполнение полости раны грануляциями (ткань ярко-розового цвета с зернистой структурой). Она вначале выполняет дно раны, а затем заполняет всю полость раны. На этом этапе ее рост следует остановить.

Задачи этапа : противовоспалительное лечение, защита грануляций от повреждения, стимуляция регенерации

Этим задачам отвечают:

а) мази: метилурациловая, троксевазиновая - для стимуляции регенерации; мази на жировой основе - для защиты грануляций от повреждения; водорасворимые мази - противовоспалительное действие и защита ран от вторичного инфицирования.

б) препараты растительного происхождения - сок алоэ, облепиховое и шиповниковое масло, каланхоэ.

в) применение лазера - в этой фазе раневого процесса используют низкоэнергетические (терапевтические) лазеры, обладающие стимулирующим действием.

ЭПИТЕЛИЗАЦИЯ

Этап наступает после выполнения дна раны и ее полости грануляционной тканью. Задачи этапа: ускорить процесс эпителизации и рубцевания ран. С этой целью используют облепиховое и шиповниковое масло, аэрозоли, троксевазин - желе, низкоэнергетическое лазерное облучение. На данном этапе не рекомендуется использование мазей, стимулирующих рост грануляций. Наоборот, рекомендуется перейти опять на водно-солевые антисептики. Полезно добиться присыхания повязки к поверхности раны. В дальнейшем отрывать ее не следует, а только обрезать по краям, по мере ее отслойки в связи с эпителизацией раны. Сверху такую повязку рекомендовано увлажнять иодонатом или другим антисептиком. Таким способом добиваются заживления раны небольших размеров под струпом с очень хорошим косметическим эффектом. Рубец при этом не образуется.

При обширных дефектах кожных покровов, длительно незаживающих ранах и язвах во 2 и 3 фазах раневого процесса, т.е. после очищения ран от гноя и появления грануляций, можно проводить дермопластику:

а) искусственной кожей

б) расщепленным перемещенным лоскутом

в) шагающим стеблем по Филатову

г) аутодермопластика полнослойным лоскутом

д) свободная аутодермопластика тонкослойным лоскутом по Тиршу

На всех этапах лечения гнойных ран следует помнить о состоянии иммунитета и необходимости его стимуляции у пациентов данной категории.

Первым и основным этапом лечения ран в медицинском учреждении является первичная хирургическая обработка.

Первичная хирургическая обработка ран (ПХО). Основным в лечении ран является их первичная хирургическая обработка. Ее цель - удалить нежизнеспособные ткани, находящуюся в них микрофлору и тем самым предупредить развитие раневой инфекции.

Первичная хирургическая обработка ран:

Проводится, как правило, под местной анестезией. Этапы:

1. Осмотр раны, туалет кожных краев, их обработка аетисептиком (настойка иода 5%, не допускать попадания в рану);

2. Ревизия раны, иссечение всех нежизнеспособных тканей, удаление инородных тел, мелких отломков костей, рассечение раны при необходимости, для устранения карманов;

3. Окончательная остановка кровотечения;

3. Дренирование раны, по показаниям;

4. Первичный шов раны (по показаниям);

Различают раннюю первичную хирургическую обработку, проводящуюся в первые сутки после ранения, отсроченную − на протяжении вторых суток и позднюю − спустя 48 ч после ранения. Чем раньше произведена первичная хирургическая обработка, тем больше вероятность предупредить развитие в ране инфекционных осложнений.

В годы Великой Отечественной войны не подвергались хирургической обработке 30% ран: мелкие поверхностные раны, сквозные раны с небольшими входными и выходными отверстиями без признаков повреждения жизненно важных органов, сосудов, множественные слепые раны.

Первичная хирургическая обработка должна быть одномоментной и радикальной, т. е. она должна выполняться в один этап и в процессе ее должны быть полностью удалены нежизнеспособные ткани. В первую очередь оперируют раненых с наложенным кровоостанавливающим жгутом и обширными осколочными ранениями, с загрязнением ран землей, при котором имеется значительная опасность развития анаэробной инфекции.

Первичная хирургическая обработка раны заключается в иссечении краев, стенок и дна ее в пределах здоровых тканей с восстановлением анатомических соотношений.

Первичная хирургическая обработка начинается с рассечения раны. Окаймляющим разрезом шириной 0,5 − 1 см иссекают кожу и подкожную клетчатку вокруг раны и разрез кожи продлевают вдоль оси конечности по ходу сосудисто-нервного пучка на протяжении, достаточном для того, чтобы можно было осмотреть все слепые карманы раны и иссечь нежизнеспособные ткани. Далее вдоль разреза кожи рассекают фасцию и апоневроз. Это обеспечивает хороший осмотр раны и уменьшает сдавление мышц вследствие их отека, что особенно важно при огнестрельных ранах.

После рассечения раны удаляют обрывки одежды, сгустки крови, свободно лежащие инородные тела и приступают к иссечению размозженных и загрязненных тканей.

Мышцы иссекают в пределах здоровых тканей. Нежизнеспособные мышцы темно-красного цвета, тусклые, не кровоточат на разрезе и не сокращаются при прикосновении пинцетом.

Неповрежденные крупные сосуды, нервы, сухожилия при обработке раны должны быть сохранены, с их поверхности осторожно удаляют загрязненные ткани. (свободно лежащие в ране мелкие костные осколки удаляют, острые, лишенные надкостницы, выступающие в рану концы костных отломков скусывают кусачками. При обнаружении повреждений сосудов, нервов, сухожилий восстанавливают их целостность. При проведении обработки раны необходима тщательная остановка кровотечения. Если при хирургической обработке раны нежизнеспособные ткани и инородные тела полностью удалены, рану зашивают (первичный шов).

Поздняя хирургическая обработка выполняется по тем же правилам, что и ранняя, но при признаках гнойного воспаления она сводится к удалению инородных тел, очищению раны от грязи, удалению некротизированных тканей, вскрытию затеков, карманов, гематом, абсцессов, чтобы обеспечить хорошие условия для оттока раневого отделяемого.

Иссечение тканей, как правило, не производят из-за опасности генерализации инфекции.

Завершающим этапом первичной хирургической обработки ран является первичный шов, восстанавливающий анатомическую непрерывность тканей. Целью его является предупреждение вторичного инфицирования раны и создание условий для заживления раны первичным натяжением.

Первичный шов накладывают на рану в течение суток после ранения. Первичным швом, как правило, заканчивают также оперативные вмешательства при асептических операциях. При определенных условиях первичным швом закрывают гнойные раны после вскрытия подкожных абсцессов, флегмон и иссечения некротизированных тканей, обеспечив в послеоперационном периоде хорошие условия для дренирования и длительного промывания ран растворами антисептиков и протеолитических ферментов.

Первично-отсроченный шов накладывают в сроки до 5 − 7 дней после первичной хирургической обработки ран до появления грануляций при условии, что не произошло нагноения раны. Отсроченные швы можно накладывать в виде провизорных: операцию заканчивают зашиванием краев раны и затягивают их спустя несколько дней, если не произошло нагноения раны.

В ранах, зашитых первичным швом, воспалительный процесс слабо выражен и заживление происходит первичным натяжением.

В Великую Отечественную войну первичная хирургическая обработка ран из-за опасности развития инфекции выполнялась не в полном объеме − без наложения первичного шва; применялись первично-отсроченный, провизорный швы. Когда стихали острые воспалительные явления и появлялись грануляции, накладывали вторичный шов. Широкое применение первичного шва в мирное время даже при обработке ран в поздние сроки (12 − 24 ч) возможно благодаря целенаправленной антибактериальной терапии и систематическому наблюдению за больным. При первых признаках развития инфекции в ране необходимо частично или полностью снять швы. Опыт второй мировой войны и последующих локальных войн показал нецелесообразность применения первичного шва при огнестрельных ранах не только в силу особенностей последних, но и в связи с отсутствием возможности систематического наблюдения за ранеными в военно-полевых условиях и на этапах медицинской эвакуации.

Заключительным этапом первичной хирургической обработки ран, отсроченным на некоторое время, является вторичный шов. Он накладывается на гранулирующую рану в условиях, когда опасность нагноения раны миновала. Сроки применения вторичного шва от нескольких дней до нескольких месяцев. Применяется он для ускорения заживления ран.

Ранний вторичный шов накладывают на гранулирующие раны в сроки от 8 до 15 дней. Края раны обычно подвижны, иссечение их не производят.

Поздний вторичный шов накладывают в более поздние (спустя 2 нед) сроки, когда произошли рубцовые изменения в краях и стенках раны. Сближение краев, стенок и дна раны в таких случаях невозможно, поэтому производят мобилизацию краев и иссечение рубцовой ткани. В тех случаях, когда имеет место большой дефект кожи, делают пересадку кожи.

Показаниями к применению вторичного шва являются: нормализация температуры тела, состава крови, удовлетворительное общее состояние больного, а со стороны раны-исчезновение отека и гиперемии кожи вокруг нее, полное очищение от гноя и некротизированных тканей, наличие здоровых, ярких, сочных грануляций.

Применяются различные виды швов, но независимо от вида шва необходимо соблюдать основные принципы: в ране не должно оставаться замкнутых полостей, карманов, адаптация краев и стенок раны должна быть максимальной. Швы должны быть съемными, и в зашитой ране не должны оставаться лигатуры не только из нерассасывающегося материала, но и из рассасывающегося, так как наличие инородных тел в последующем может создать условия для нагноения раны. При ранних вторичных швах грануляционную ткань необходимо сохранять, что упрощает технику операции и сохраняет барьерную функцию грануляционной ткани, препятствующей распространению инфекции в окружающие ткани.

Заживление ран, ушитых вторичным швом и заживших без нагноения, принято называть заживлением по типу первичного натяжения в отличие от истинного первичного натяжения, так как, хотя рана заживает линейным рубцом, в ней происходят процессы образования рубцовой ткани через созревание грануляций.

Дренирование ран

Важную роль в создании благоприятных условий для течении раневого процесса играет дренирование ран. Оно осуществляется не всегда, а показания к этой процедуре определяет хирург. По современным представлениям дренирование раны в зависимости от его вида должно обеспечивать:

Удаление из раны избыточного количества крови (раневого содержимого) и тем самым профилактику раневой инфекции (любые вилы тренирования);

Плотное соприкосновение раневых поверхностей, способствующее остановке кровотечении из мелких сосудов (вакуумное дренирование пространств, расположенных под лоскутами);

Активное очищение раны (при ее дренировании с постоянным послеоперационным орошением).

Различают два основных вида дренирования: активное и пассивное (рис. 1).

Виды дренирования ран и их характеристика

Рис. слева. Виды дренирования ран и их характеристика

Пассивное дренирование

Предполагает удаление раневого содержимого непосредственно через линию кожных швов и способно обеспечить дренирование лишь поверхностных отделов раны. Это предусматривает наложение, прежде всего, узлового кожного шва с относительно широкими и негерметичными межшовными промежутками. Именно через них устанавливают дренажи, в качестве которых могут быть использованы части дренажных трубок и другой подручный материал. Раздвигая края раны, дренажи улучшают отток раневого содержимого. Вполне понятно, что такое дренирование наиболее эффективно при установке дренажей с учетом действия силы тяжести.

В целом, пассивное дренирование ран отличается простотой, обратной стороной которой является его малая эффективность. Дренирование куском перчаточной резины на фото слева. Очевидно, что пассивные дренажи не способны обеспечить дренирование ран, имеющих сложную форму, и поэтому могут применяться, прежде всего, при поверхностных ранах, расположенных в тех зонах, где требования к качеству кожного шва могут быть снижены.

Активное дренирование

Является основным видом дренирования ран сложной формы и предполагает, с одной стороны, герметизацию кожной раны, а с другой, - наличие специальных дренажных устройств и инструментов для проведения дренажных трубок (рис. 2).

Стандартные устройства для активного дренирования ран с набором проводников для проведения дренажных трубок через ткани.

Рис 2. Стандартные устройства для активного дренирования ран с набором проводников для проведения дренажных трубок через ткани.

Важным отличием метода активного дренирования ран является его высокая эффективность, а также возможность поэтажного дренирования раны. При этом хирург может воспользоваться самым прецизионным кожным швом, качество которого полностью сохраняется при выведении дренажных трубок в стороне от раны. Места выхода дренажных трубок целесообразно выбирать в «скрытых» зонах, где дополнительные точечные рубцы не ухудшают эстетических характеристик (волосистая часть головы, подмышечная впадина, область лобка и пр.).

Активные дренажи обычно удаляют через 1-2 суток после операции, когда объем суточного раневого отделяемого (через отдельную трубку) не превышает 30-40 мл.

Наибольший эффект дренирования дают трубки, изготовленные из не смачивающегося материала (например, из силиконового каучука). Просвет трубки из поливинилхлорида может быстро заблокироваться в результате образования свертков крови. Повысить надежность такой трубки может ее предварительное (перед установкой в ране) промывание раствором, содержащим гепарин.

Дренитрование панариция: а) дренажная трубка; б) введение трубки в рану; в) промывания; г) извлечение трубки.

Отказ от дренирования или его недостаточная эффективность могут привести к скоплению в ране значительною объема раневого содержимого. Дальнейший ход раневого процесса зависит от многих факторов и может привести к развитию нагноения. Однако, даже без развития гнойных осложнений раневой процесс при наличии гематомы существенно изменяется: все фазы формирования рубца удлиняются за счет более продолжительного процесса организации внутрираневой гематомы. Весьма неблагоприятным обстоятельством является длительное (несколько недель и даже месяцев) увеличение объема тканей в области гематомы. Возрастают масштабы рубцевания тканей, может ухудшиться качество кожного рубца.

Факторы, способствующие заживлению ран:

Общее состояние организма;

Состояние питания организма;

Возраст;

Гормональный фон;

Развитие раневой инфекции;

Состояние кислородного обеспечения;

Обезвоживание;

Иммунный статус.

Виды заживления ран:

Заживлениепервичным натяжением - сращение краев раны без видимых рубцовых изменений;

Заживлениевторичным натяжением - заживление через нагноение;

- заживлениепод струпом - под образовавшейся корочкой, которую не следуер снимать преждевременно, дополнительно травмируя рану.

Этапы перевязки раны:

1. Снятие старой повязки;

2. Осмотр раны и окружающей области;

3. Туалет кожи, окружающей рану;

4. Туалет раны;

5. Манипуляции в ране и подготовка ее к наложению новой повязки;

6. Наложение новой повязки;

7. Фиксация повязки (см.раздел Десмургия)

Гнойной раной называют поражение кожных и близлежащих тканей, сопровождающееся отеком, омертвением и образованием гнойного экссудата. При этом выделяются токсические вещества, и проникают в кровеносную и лимфатическую системы.

Происходит интоксикация всего организма — повышается температура, появляется лихорадка, тошнота, общая слабость.

Характеризуется отеком и болью. Болевые ощущения описываются как дергающие, распирающие. Они настолько сильны, что больной не может спать.

В месте воспаления хорошо просматривается гной и некротические ткани.

Причины гнойных ран

Современная хирургия рассматривает любые раны как инфицированные. Не все из них сопровождаются нагноением.

На образование влияет совокупность многих факторов:

присутствие в полости поражения нежизнеспособных тканей;
застой крови;
наличие инородного тела;
патогенные микроорганизмы в критическом количестве.

Нагноению особенно способствуют некоторые бактерии:

протей;
стафилококки;
пневмококки;
стрептококки;
псевдомонады;
кишечная палочка;
клебсиеллы;
дизентерийные бактерии.

Кроме того, провоцировать образование гноя могут сальмонеллы.

Повышает вероятность гнойного процесса наличие у пациента аутоиммунных заболеваний (сахарный диабет), пожилой возраст, лишний вес, сердечно-сосудистые заболевания.

Влияет на развитие патологии даже время года (осенью заживление ран происходит медленно, образуются нагноения).

Большую роль играет то, в какой части тела находится рана. Быстро заживают повреждения шеи, головы, несколько медленнее — туловища и ягодиц. Плохо заживают повреждения рук и ног, но хуже всего — стопы.

Именно раны стоп чаще всего сопровождаются гнойно-воспалительным процессом.

Симптомы гнойных ран

Распознать патологический процесс можно по внешнему виду ткани — в полости раны или на месте повреждения образуется гнойное содержимое. Незадолго до этого отмечается покраснение вокруг раны, отечность, распирающая и дергающая боль.

Повышается температура тела, в более легких случаях — лишь в месте поражения. Происходит приток крови к ране, нарушается функционирование пораженной части.

Отеки близлежащих тканей имеют повышенную температуру, а немного дальше — холодные. Отек в отдалении связан с нарушением оттока лимфы.

Самый главный признак — это гной. Он содержит бактерии, погибшие лейкоциты, жиры, глобулины, альбумины, некротические ткани.

По цвету гноя можно определить бактерию-возбудителя нагноения.

Жидкий зеленый гной свидетельствует об инфицировании стрептококком, густой белый или желтый — стафилококком.
Синегнойная палочка характеризуется желтым гноем, который при реакции с кислородом окрашивается в синевато-зеленый.
Анаэробные бактерии отличаются зловонным гноем неопределенного бурого цвета.
Инфицированность кишечной палочкой подтверждается жидким гноем грязно желтого цвета.

Симптомами также являются признаки общей интоксикации — повышается температура, появляется потливость, лихорадка, головная боль, жажда.

Признаки интоксикации подтверждаются данными лабораторных исследований: повышается СОЭ, в моче присутствует белок. Отмечается лейкоцитоз со сдвигом влево. В особо тяжелых случаях в крови повышается билирубин, мочевина, нарушается функция кроветворения — появляется анемия, лейкопения. Нарушается сознание, пациент бредит.

Фазы развития раневого процесса

В хирургии рассматривают фазы:

Крема и мази для лечения гнойных ран

Левомеколь мазь
Метилурациловая мазь
Крем аргосульфан
Стелланин мазь Вундехил мазь

Любое нарушение целостности кожных покровов может стать причиной образования гноя, отёка и некроза тканей в районе повреждённого участка. Лечение гнойных ран проводят при помощи специальных лекарственных средств, можно использовать народные методы, или прибегнуть к уринотерапии.

Лечите гнойные раны своевременно

Причины нагноения

Если в колотую, резанную, рубленную, рваную рану, послеоперационный шов проникнут болезнетворные бактерии, начнётся процесс нагноения. Процесс сопровождается болью, отёчностью, повреждённая ткань состоит из отмерших клеток, требует незамедлительного медикаментозного лечения – в противном случае может развиться гангрена, придётся ампутировать поражённую конечность.

Причины развития гнойного процесса:

проникновение в рану гноеродных микробов – стафилококки, стрептококки, протеи, кишечная палочка;
обширные участок поражения, глубокие раны;
наличие в полости раны отмерших тканей, инородного тела, кровяных сгустков;
небольшое, но длинное отверстие при колотых ранах;
своеобразная реакция организма на лекарственные средства, которые используют для повязок.

Стафилококки — гноеродные микробы

Вероятность развития гнойного процесса увеличивается при наличии сахарного диабета, сосудистых патологий, ожирения, венерических заболеваний, у людей преклонного возраста, лиц с ослабленным иммунитетом, в жаркое время года.

Любая случайная рана в хирургии считается инфицированной, поэтому следует сразу обрабатывать даже незначительные царапины и ссадины, особенно у детей.

Виды гнойных ран

Гнойные раны бывают открытыми и закрытыми, сопровождаться процессом инфильтрации, некроза. Чаше всего нагноение начинается в случайных ранах и послеоперационных швах может развиваться по гангренозному типу, протекать по форме флегмоны или абсцесса.

Основные виды гнойных дерматологических поражений:

фурункулы – гной скапливается в фолликулах и сальных железах, проблема чаще всего развивается у диабетиков, лиц с избыточным весом;
карбункулы – инфекционный процесс развивается одновременно в нескольких волосяных луковицах, болезнь диагностируют у пожилых людей, при эндокринных заболеваниях;
гидраденит – воспаление потовых желёз на фоне несоблюдения гигиенических правил, неаккуратного бритья подмышек;
абсцесс – возникает в местах колотых ран, после инъекций, сопровождается некротическими патологиями, воспалённая область ограничена капсулой;
флегмона – гнойно-некротический процесс происходит в клеточном пространстве, область поражения не имеет чётких границ;
паронихий – воспаление околоногтевого валика на руках;
панариций – гной скапливается в мягких тканях, костях, суставах на ногах, на пальцах рук.

Скопление гноя в большом пальце ноги

Цвет и консистенция гноя позволяет выявить тип возбудителя воспалительного процесса. Выделения белого или светло-жёлтого цвета свидетельствуют о стафилококковой инфекции, при проникновении в рану кишечной палочки масса жидкая, имеют буро-жёлтый цвет. О заражении стафилококком свидетельствую водянистые образования зеленовато-жёлтого цвета, бурая слизь с резким зловонным запахом – признак анаэробной инфекции. Экссудат жёлтого цвета, который при контакте с воздухом становится коричневым, появляется при инфицировании синегнойной палочкой.

Симптомы гноящихся ран

Основные местные признаки гнойного процесса – присутствие в ране экссудата разного цвета, боль, местное повышение температуры, покраснение и отёчность вокруг раны. При инфицировании в организм поступает большое количество токсинов, что приводит к появлению признаков интоксикации на более поздней фазе развития заболевания.

Признаки гнойного процесса:

повышенное выделение пота;
ухудшение аппетита, тошнота;
слабость, лихорадочные состояния;
мигрень, повышение температуры;
болевой синдром в поражённом участке носит давящий или распирающий характер;
иногда появляется сыпь на здоровых участках кожи, которые расположены вблизи очага воспаления.

Наличие гнойного и воспалительного процесса помогает выявить клинический анализ крови – повышается СОЭ, происходит сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

Повышенная потливость может свидетельствовать о гноении раны

Лечение гнойных ран

Для устранения гнойно-некротических процессов используют комплексную терапию, которая направлена на подавление роста патогенных микроорганизмов, устранение болевого синдрома, ускорение процесса регенерации. Чаще всего применяют местное лечение, при тяжёлых формах дополнительно следует принимать антибиотики в таблетированной форме.

Местная терапия

Применение наружных лекарственных средств с различным терапевтическим действием – основной метод лечения гнойных ран. Перед нанесением мази или раствора повреждённую область нужно очистить при помощи тёплой воды с мылом, промокнуть мягкой салфеткой. Для повязок можно использовать только стерильную марлю и бинт, все инструменты протирать спиртом.

Чем обработать загноившиеся раны:

Препараты на основе ферментов – Химотрипсин, Стрептокиназа. При регулярном использовании поражённый участок постепенно очищается от фибрина и отмерших тканей, ускоряется процесс заживления, эти лекарственные средства увеличивают чувствительность болезнетворных микроорганизмов к антибиотикам. Раствором следует пропитывать марлю, прикладывать к ране на час, проводить терапию в течение 10 дней.
– мазь с комбинированным терапевтическим действием, содержит антибиотик и иммуномодулятор., помогает быстро вывести гной. Средство используют для компрессов, закладывают непосредственно в раны. Продолжительность терапии – 4 дня.
Ихтиоловая мазь – безопасное антисептическое, обезболивающее средство, которое подходит для лечения беременных женщин и детей старше 12 лет. Поскольку его активные компоненты не проникают в кровоток. Препарат наносят под повязку, перевязку нужно делать каждые 8 часов.
Магнезия поможет избавиться от отёчности – нужно пропитать ватный диск лекарственным раствором, приложить к воспалённому месту на 1,5–2 часа.
Линкомицин, гентамициновая мазь – содержат антибактериальные составляющие. Наносить их можно 2–3 раза в день, продолжительность терапии определяет врач.
Раствор хлорида натрия – снижает синтез гнойного экссудата, используют для повязок, менять которые нужно раз в 5 часов.
Димексид – раствор для компрессов с противовоспалительным, обезболивающим, антигистаминным действием.
Порошок Банеоцин, Ксероформ – подсушивающее средство с антибактериальным действием, хорошо останавливают кровь.
Чтобы устранить признаки интоксикации, необходимо пить больше тёплой жидкости с мочегонным и иммуномоделирующим действием – отвар шиповника, чай из мяты, мелиссы, брусничный и клюквенный морс.

Порошок Банеоцин — антибактериальное средство

Народные средства для быстрого заживления

Нетрадиционные методы лечения помогают ускорить процесс заживления, способствуют устранению воспалительных процессов и укреплению местного иммунитета. Применять народные средства можно только в комплексе с медикаментозной терапией, все лечебные мероприятия следует согласовывать с лечащим врачом.

Как избавиться от гноящихся ран народными методами:

Мазь для вытягивания гноя – измельчить в блендере 1 нижний крупный лист алоэ и небольшую морковь, добавить по 20 мл жидкого мёда и топлёного сливочного масла. Смесь нанести под повязку, проводить процедуру 3–4 раза в сутки.
Лечебная мазь от Джуны – смешать сырой куриный желток с 5 мл мёда и 15 г пшеничной муки. Состав наносить на очаг воспаления, сверху накрывать бумажной салфеткой и защитной повязкой. Компресс следует менять раз в 3 часа, при тяжёлых патологиях можно оставлять смесь на всю ночь.
Компресс с антисептическим действием – смешать в равных пропорциях пюре из свежего репчатого лука и измельчённые виноградные листья. Кашицу накладывать на воспалённый участок, фиксировать бинтом, менять повязки каждые 4 часа.
Ромашковый отвар – одно из лучших природных антисептических средств. Для приготовления настоя нужно заварить 20 г измельчённого сырья 220 мл кипятка, оставить в закрытой, укутанной ёмкости на 2 часа. Раствором пропитать марлю, приложить к ране на 45 минут.
Для быстрого очищения раны от гноя можно использовать солевой раствор – в 1 л тёплой воды растворить 30–40 г соли, промывать инфицированные места 4–5 раз в сутки.

Ромашковый отвар — природное противомикробное средство

Лечить гнойные процессы нельзя эфирными маслами – они могут спровоцировать обострение патологии. На время терапии нужно отказаться от употребления арахиса и других продуктов-аллергенов, спиртных напитков.

Уринотерапия в лечении гнойных ран

Мочу с давних пор используют в качестве ранозаживляющего средства для скорейшего устранения гнойных процессов – абсолютно стерильная жидкость содержит гормоны, микроэлементы, хорошо смягчает корки, которые появляются в процессе заживления, но и современное нетрадиционное лечение проводят при помощи уриноттерапии. Всем лечебным требованиям соответствует свежая урина.

Как убрать гнойные процессы при помощи мочи:

Обильно пропитать стерильный бинт уриной, плотно обмотать поражённую область.
Смачивать повязку мочой, не снимая, по мере высыхания.
Менять компресс нужно раз в 3–5 дней, в зависимости от степени тяжести патологии.

Урина обладает заживляющими свойствами

Лечение мочой – эффективный способ устранения гнойных процессов, но лучше использовать его в крайних случаях, когда под рукой нет медикаментов и других средств для проведения терапии.

Особенности лечения гнойных ран при диабете

Иммунная система здорового человека при травматических повреждениях начинает подавлять чужеродные тела, что снижает риск развития инфекционных патологий, у диабетиков эти функции организм выполняет хуже. При диабете замедляется процесс расщепления глюкозы, что снижает скорость регенерации, способствует активному росту патогенных микроорганизмов – всё это приводит к тому, что появляются долго незаживающие раны, трофические язвы, нервные окончания теряют чувствительность, без надлежащего лечения потребуется ампутация. Все последствия несвоевременного лечения ран при диабете можно увидеть на фото.

Гнойная рана на ноге при диабете

Как заживить быстро раны при диабете:

Солкосерил – нормализует процессы обмена в тканях, ускоряет процесс регенерации;
Делаксин – мазь на основе танина с выраженным противовоспалительным действием;
Фузикутан – антибактериальные препарат для наружного применения;
Цинковая мазь – подсушивает повреждённые участки, препятствует нагноению;
Левомеколь, Диоксизоль – значительно ускоряют процесс заживления;
Банеоцин – мазь и порошок, средство относится к сильным антибиотикам;
Ихтиоловая мазь – обезболивающее и обеззараживающее средство для примочек и компрессов;
мазь Вишневского, стрептоцидовая мазь – уничтожают болезнетворные микробы, вытягивают гной.

Мазь Вишневского хорошо уничтожает микробы

Все лекарственные препараты следует наносить не менее двух раз в сутки. Повреждённые участки предварительно следует промыть, высушить, обработать перекисью водорода.

В составе мазей для лечения гнойных ран при диабете не должно быть спирта, салициловой кислоты, синтетических красителей и консервантов, глицерина.

Как вылечить гнойные раны во рту

Язвы в ротовой полости могут появиться из-за несоблюдения гигиенических правил, на фоне инфекционной или грибковой патологии, длительного приёма лекарственных препаратов, диабета, частых стрессов. Лучшие медикаментозные средства для лечения – мазь Бензокаин, Солкосерил. Если раны возникли на фоне обострения герпеса, поможет Ацикловир, Фамцикловир.

Эффективные домашние методы терапии:

Полоскание – в 400 мл воды растворить 5 таблеток Фурацилина, добавить по 5 г соли и соды. Процедуру следует проводить 3–4 раза в сутки.
Прижигание. Прополоскать рот содовым раствором, на стерильный кусок ваты нанести перекись водорода или Хлоргексидин, приложить к ранке на 5 минут. Процедуру проводить в течение дня с интервалом в 5–6 часов.
Обезболивание и обеззараживание. Соединить сок половины лимона с 3 г соды, добавить по 5 мл холодной воды и жидкого мёда. Составом смазывать гнойные ранки утром до завтрака и перед сном.

Сок лимона и мед помогут избавиться от гнойных ран во рту

Если ранки во рту сопровождаются сильным болевым синдромом, в качестве первой помощи можно использовать кусочек льда, его нужно прижать к язвочке – такая процедура поможет предотвратить развитие воспалительных процессов, быстро устранить неприятные ощущения в ротовой полости.

Обработка раны после хирургического вмешательства

После любого оперативного вмешательства на теле остаются швы, за которыми следует правильно ухаживать, чтобы избежать нагноения, ускорить процесс заживления. Уход за ранами включает обязательное использование антисептиков, средств, ускоряющих рассасывание рубцов, использовать лекарственные средства следует не менее двух раз в сутки.

Чем можно обрабатывать послеоперационные швы:

антибактериальные и дезинфицирующие растворы – йод, спирт, зелёнка, Фукорцин;
мазь Вишневского – вытягивает гной из раны, способствует скорейшему затягиванию ран;
Левосин – мазь с антибактериальным и противовоспалительным действием;
Актовегин – ускоряет , устраняет воспалительные процессы, нормализует кровообращение в тканях;
Нафтадерм – хорошее обезболивающее средство;
мазь Левомеколь – ускоряет заживление, предотвращает пересыхание кожи;
– мазь для стягивания рубцов;
мазь Контрактубекс, Медерма – можно применять через 2–3 месяца после операции для устранения рубцов.

Если рана затянулась, дополнительно для смягчения кожи, гладкого стягивания рубцов, можно использовать растительное масло из облепихи и расторопши. Эффективно и использование специальных пластырей, которые скрепляют места разреза, предотвращают разрастание шрама.

Не следует удалять швы и послеоперационные скобы самостоятельно – это чревато инфицированием раны, развитием гнойного процесса.

Гнойные раны – тяжёлая и сложная патология, которая требует длительного комплексного лечения. Какой препарат лучше, принцип и схему лечения сможет определить только врач, на основании осмотра и результатов клинических исследований. Самолечение может привести к развитию осложнений, вплоть до ампутации конечности.

ПЛАН УЧЕБНОГО ЗАНЯТИЯ № 19

Дата согласно календарно-тематическому плану

Группы: Лечебное дело

Количество часов: 2

Тема учебного занятия:

Тип учебного занятия: урок изучения нового учебного материала

Вид учебного занятия: лекция

Цели обучения, развития и воспитания: Сформировать знания о видах ран, клиническом течении раневого процесса, правилах оказания ПМП при ранениях, принципах лечения ран в зависимости от фазы раневого процесса.

Формирование: знаний по вопросам:

1. Раны. Классификация ран.

Развитие: самостоятельного мышления, воображения, памяти, внимания, речи учащихся (обогащение словарного запаса слов и профессиональных терминов)

Воспитание: чувств и качеств личности (мировоззренческих, нравственных, эстетических, трудовых).

ПРОГРАМНЫЕ ТРЕБОВАНИЯ:

В результате усвоения учебного материала учащиеся должны знать: Виды ран, общие и местные признаки нагноения ран, правила оказания ПМП при ранениях, принципы лечения в зависимости от фазы раневого процесса; показания для проведения экстренной профилактики столбняка и бешенства.

Материально-технического обеспечение учебного занятия: перевязочный материал, набор инструментов для ПХО, снятия швов, презентация, ситуационные задачи, тесты

ХОД ЗАНЯТИЯ

1. Организационно-воспитательный момент: проверка явки на занятия, внешний вид, средства защиты, одежда, ознакомление с планом проведения занятия - 5 минут .

2. Ознакомление с темой, вопросами (см.ниже текст лекции), постановка учебных целей и задач - 5 минут:

4. Изложение нового материала (беседа) - 50 минут

5. Закрепление материала - 8 минут :

6. Рефлексия: контрольные вопросы по изложенному материалу, трудности в его понимании - 10 минут .

2. Опрос учащихся по предыдущей теме - 10 минут .

7. Задание на дом - 2 минуты . Итого: 90 минут .

Задание на дом: стр. 93-99 стр. 198-217

Литература:

1. Колб Л.И., Леонович С.И., Яромич И.В. Общая хирургия.- Минск: Выш.шк., 2008 г.

2. Грицук И.Р. Хирургия.- Минск: ООО «Новое знание», 2004 г .

3. Дмитриева З.В., Кошелев А.А., Теплова А.И. Хирургия с основами реаниматологии.- Санкт- Петербург: Паритет, 2002 г .

4. Л.И.Колб, С.И.Леонович, Е.Л.Колб Сестринское дело в хирургии, Минск, Выш.школа, 2007

5. Приказ МЗ РБ № 109 "Гигиенические требования к устройству, оборудованию и содержанию организаций здравоохранения и к проведению санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий по профилактике инфекционных заболеваний в организациях здравоохранения.

6. Приказ МЗ РБ № 165 "О проведении дезинфекции, стерилизации учреждениями здравоохранения

Преподаватель: Л.Г.Лагодич

ТЕКСТ ЛЕКЦИИ

Тема: Открытые механические повреждения (раны)

Вопросы:

1. Раны. Классификация ран.

2. Фазы раневого процесса, клинические проявления.

3. Общие и местные признаки нагноения ран. Виды заживления ран.

4. ПМП при ранениях. Принципы лечения ран в зависимости от фазы раневого процесса. Профилактика анаэробной инфекции.

5. Особенности лечения колотых и укушенных ран. Экстренная профилактика столбняка, профилактика бешенства.

1. Раны. Классификация ран.

Рана (vulnus) – механическое повреждение тканей или органов, сопровождающееся нарушением целостности их покровов либо слизистой оболочки.

Именно нарушение целостности покровных тканей (кожи, слизистой) отличает раны от других видов повреждений (ушиб, разрыв, растяжение). Например, разрыв ткани легкого, возникший при тупой травме грудной клетки, считают разрывом, а в случае повреждения при ударе ножом – раной легкого, потому что имеется нарушение целостности кожных покровов.

Следует различать понятие “рана” и “ранение”. В сущности рана – это конечный результат повреждения тканей. Под понятием ранение(vulneratio) понимают сам процесс повреждения, всю сложную и многогранную совокупность патологических изменений, которые неизбежно возникают при взаимодействии тканей и ранящего снаряда как в области повреждения, так и во всем организме. Однако в повседневной практике термины рана и ранение зачастую подменяют друг друга и часто используются как синонимы.

Основные признаки раны

Основными классическими признаками ран являются:

Боль;

Кровотечение;

Зияние;

Нарушение целостности тканей;

Нарушение функций.

Выраженность каждого признака обуславливается характером ранения, объемом поврежденных тканей, особенностями иннервации и кровоснабжения зоны раневого канала, возможностью ранения жизненно важных органов

Элементами любой раны являются:

Раневая полость (раневой канал);

Стенки;

Дно раны.

Раневая полость (cavum vulnerale) - это пространство, ограниченное стенками и дном раны. Если глубина раневой полости значительно превосходит ее поперечные размеры, то ее называют раневым каналом (canalis vulneralis).

Раны классифицируются по различным признакам.

1. По характеру повреждения тканей:

Колотые раны наносятся колющим оружием (штык, игла и др.). Анатомической особенностью их является значительная глубина при небольшом повреждении покровов. При этих ранах всегда имеется опасность повреждения жизненно важных структур, расположенных в глубине тканей, в полостях (сосуды, нервы, полые и паренхиматозные органы). Внешний вид колотых ран и выделения из них Не всегда обеспечивают достаточно данных для постановки диагноза. Так, при колотой ране живота возможно ранение кишки или Печени, но выделения кишечного содержимого или крови из раны обычно обнаружить не удается. При колотой ране, в области с большим массивом мышц, может быть повреждена крупная артерия, но и связи с сокращением мышц и смещением раневого канала наружное кровотечение может отсутствовать. Образуется внутритканевая гематома с последующим развитием ложной аневризмы.

Колотые раны опасны тем, что из-за малого количества симптомов могут быть просмотрены повреждения глубоколежащих тканей и органов, поэтому необходимо особо тщательное обследование больноге раны также тем, что с ранящим оружием в глубину тканей вносятся микроорганизмы, а раневое отделяемое, не находя выхода наружу, служит для них хорошей питательной средой, что создает особо благоприятные условия для развития гнойных осложнений.

Резаные раны наносят острым предметом. Они характеризуются небольшим количеством разрушенных клеток; окружающие Пиши не повреждаются. Зияние раны позволяет произвести осмотр поврежденных тканей и создает хорошие условия для оттока отделяемого. При резаной ране имеются наиболее благоприятные условия для заживления, поэтому, обрабатывая любые свежие раны, их стремятся превратить в резаные раны.

Рубленые раны наносят тяжелым острым предметом (шашка, топор и др.). Для таких ран характерны глубокое повреждение тканей, широкое зияние, ушиб и сотрясение окружающих тканей, снижающее их сопротивляемость и регенеративные способности.

Ушибленные и рваные раны (размозженные) являются следствием воздействия тупого предмета. Они характеризуются большим количеством размятых, ушибленных, пропитанных кровью тканей с нарушением их жизнеспособности. Ушибленные кровеносные сосуды нередко ромбируются. В ушибленных ранах создаются благоприятные условия для развития инфекции.

Скальпированные раны касательные по отношению к поверхности тела раны, нанесенные острым режущим предметом. Если при этом лоскут остается на ножке - то такая рана называется лоскутной.

Укушенные раны характеризуются не столько обширными и глубокими повреждениями, сколько тяжелой инфицированностью вирулентной флорой рта человека или животного. Течение этих ран чаще, чем других, осложняется развитием острой инфекции. Укушенные раны могут быть заражены вирусом бешенства.

Отравленные раны - это такие раны, в которые попадает яд (при укусе змеи, скорпиона, проникновении отравляющих веществ) и др.

Огнестрельные раны - особые среди ран. Они отличаются от всех остальных характером ранящего оружия (пуля, осколок); сложностью анатомической характеристики; особенностью повреждения тканей с зонами полного разрушения, некроза и молекулярного сотрясения; высокой степенью инфицирования; разнообразием характеристики (сквозные, слепые, касательные и др.).

Различаю следующие элементы огнестрельной раны:

- входное (меньше) и выходное (больше) отверстия;

- зона раневого канала - зона непосредственного воздействия травмирующего снаряда; В зоне раневого канала выделяют:

- зона ушиба - зона первичного травматического некроза;

- зона молекулярного сотрясения - зона вторичного некроза;

Особый подход и в лечении таких ран, причем, весьма разный в мирное время и в военное время, на этапах медицинской эвакуации.

2. По причине повреждения раны делят на:

Операционные (преднамеренные);

Случайные.

3. По инфицированности выделяют раны асептические, свежеинфицированные и гнойные.

Гнойная рана (ожоговая) с участками некроза

4. По отношению к полостям тела (полости черепа, груди, живота, суставов и др.) различают:

- проникающие раны - проникают в полости с повреждением оболочек этих полостей (мозговых оболочек в черепе, плевры - в груди, брюшины - в животе, синовиальной оболочки и сумки суставов). Они представляют большую опасность в связи с возможностью повреждения или вовлечения в воспалительный процесс оболочек, полостей и расположенных в них органов.

- не проникающие , соответственно.

5. Выделяют простые и осложненные раны , при которых имеется какое-либо дополнительное повреждение тканей (отравление, ожог) или сочетание ранений мягких тканей с повреждением кости, полых органов и др.

2. Фазы раневого процесса, клинические проявления.

Течение раневого процесса

Большое значение имеет разделение течения раневого процесса на три фазы, определяемые на основании изучения морфологических, биохимических изменений, вида экссудата, состояния раны и выраженности клинической картины.

Морфологически различают:

Вторая фаза (фаза дегидратации) - фаза соответствует периоду угасания воспаления и очищению раны, длится 2-3 недели

Фаза регенерации, в свою очередь, состоит из:

ЭТАП ГРАНУЛЯЦИИ, - в очистившейся ране начинает буйно расти грануляционная ткань (фото слева), заполняющая всю полость раны.

ЭТАП ЭПИТЕЛИЗАЦИИ, - нарастание эпителия идет по перифирии раны, постепенно суживая ее, уменьшая ее площадь (то же самое фото слева). Эпителизация гранулирующей раны начинается с первых дней. Эпителий, размножаясь, нарастает на грануляционную ткань. Если она молодая, с хорошо развитыми сосудами, то эпителизация бывает прочной. Если же грануляции покрыты некротизированными клетками или уже образовалась грубая фиброзная ткань, то эпителий, нарастая, гибнет и эпителизация задерживается, образуются длительно не заживающие раны, изъязвляющиеся рубцы.

3. Общие и местные признаки нагноения ран. Виды заживления ран.

Признаки нагноения ран соответствуют классическим признакам воспаления, как биологической реакции организма на чужеродный агент:

Dolor (боль);

Calor (температура);

Tumor (опухоль, отек);

Rubor (покраснение);

Functio lesae (нарушение функции);

Таким образом:

Виды заживления ран:

Заживление первичным натяжением - сращение краев раны без видимых рубцовых изменений;

Заживление вторичным натяжением - заживление через нагноение;

- заживление под струпом - под образовавшейся корочкой, которую не следуер снимать преждевременно, дополнительно травмируя рану.

Различают три основных этапа заживления ран :

Рассасывание погибших клеток, тканей и кровоизлияний;

Развитие грануляций, заполняющих дефект тканей, образовавшийся в результате их гибели;

Образование рубца из грануляционной ткани.

Принципы лечения ран строятся с учетом биологических процессов, происходящих в ране. Лечебные мероприятия должны улучшать процессы регенерации и создавать неблагоприятные условия для развития микроорганизмов в ране. В комплекс лечебных мероприятий включают средства, действующие местно на рану, и общие, действующие на весь организм. И те, и другие должны способствовать улучшению условий естественного течения раневого процесса. Они должны быть различны при свежих и гнойных ранах, в разных фазах течения раневого процесса, а также при разной выраженности процесса.

Общими задачами лечения ран являются:

1) умение предвидеть и предупредить опасности раны;

2) уменьшение количества и вирулентности инфекции;

3) удаление мертвых тканей;

4) усиление процессов регенерации.

Клинические фазы течения раневого процесса:

Воспаление;

Регенерация:

Эпителизация.

Первичная хирургическая обработка ран (ПХО): Видеоролик проводится при поступлении пациента, как правило, под местной анестезией.

Этапы ПХО:

1. Осмотр раны, туалет кожных краев, их обработка аетисептиком (настойка иода 5%, не допускать попадания в рану);

3. О кончательная остановка кровотечения;

3. Дренирование раны, по показаниям;

4. Первичный шов раны (по показаниям);

ВОСПАЛЕНИЕ

Гипертонические растворы:

Мази:

В хирургии применяются различные мази на жировой и вазелинланолинвой основе; мазь Вишневского, синтомициновая эмульсия, мази с а/б - тетрациклиновая, неомициновая и др. Но такие мази гидрофобны, то есть не впитывают влагу. Вследствии этого тампоны с этими мазями не обеспечивают оттока раневого секрета, становятся только пробкой. В то же время антибиотики, имеющиеся в составе мазей, не освобождаются из композиций мазей и не оказывают достаточного антимикробного действия.

Патогенетически обоснованно применение новых гидрофильных водорастворимых мазей - Левосин, левомиколь, мафенид-ацетат. Такие мази содержат в своем составе антибиотики, легко переходящие из состава мазей в рану. Осмотическая активность этих мазей превышает действие гипертонического раствора в 10-15 раз, и длится в течении 20-24 часов, поэтому достаточно одной перевязки в сутки для эффективного действия на рану.

Энзимотерапия (ферментотерапия):

Использование растворов антисептиков.

Физические методы лечения.

Применение лазера.

РЕГЕНЕРАЦИЯ

Задачи этапа : противовоспалительное лечение, защита грануляций от повреждения, стимуляция регенерации

Этим задачам отвечают:

б) препараты растительного происхождения - сок алоэ, облепиховое и шиповниковое масло, каланхоэ.

ЭПИТЕЛИЗАЦИЯ

Этап наступает после выполнения дна раны и ее полости грануляционной тканью (см.рисунок). Задачи этапа: ускорить процесс эпителизации и рубцевания ран. С этой целью используют облепиховое и шиповниковое масло, аэрозоли, троксевазин - желе, низкоэнергетическое лазерное облучение. На данном этапе не рекомендуется использование мазей, стимулирующих рост грануляций. Наоборот, рекомендуется перейти опять на водно-солевые антисептики. Полезно добиться присыхания повязки к поверхности раны. В дальнейшем отрывать ее не следует, а только обрезать по краям, по мере ее отслойки в связи с эпителизацией раны. Сверху такую повязку рекомендовано увлажнять иодонатом или другим антисептиком. Таким способом добиваются заживления раны небольших размеров под струпом с очень хорошим косметическим эффектом. Рубец при этом не образуется.

а) искусственной кожей

б) расщепленным перемещенным лоскутом

в) шагающим стеблем по Филатову

г) аутодермопластика полнослойным лоскутом

д) свободная аутодермопластика тонкослойным лоскутом по Тиршу

Факторы, способствующие заживлению ран:

Общее состояние организма;

Состояние питания организма;

Возраст;

Гормональный фон;

Развитие раневой инфекции;

Состояние кислородного обеспечения;

Обезвоживание;

Иммунный статус.

Этапы перевязки раны:

1. Снятие старой повязки;

2. Осмотр раны и окружающей области;

3. Туалет кожи, окружающей рану;

4. Туалет раны;

5. Манипуляции в ране и подготовка ее к наложению новой повязки;

6. Наложение новой повязки;

7. Фиксация повязки (см.раздел Десмургия)

Особенностью колотой раны является маленькое входное отверстие и глубокий раневой канал. Что это значит? А значит это то, что инфекция, особенно анаэробная, сразу попадает в оптимальные условия для своего развития. Это опасно грозным осложнением раневого процесса - газовой гангреной. Особенность лечения - широкое рассечение раны и дренирование.

Особенности укушенной раны: рана с рваными осадненными краями, глубокие проколы зубами и инфицирование тяжелой инфекцией, всегда находящейся во рту, травмирование мягких тканей челюстями. Все это обеспечивает почти 100% нагноение и различные осложнения раневого процесса (столбняк, бешенство). О собенности лечение: тщательная первичная хирургическая обработка ран, промывание вначале теплой водой с мылом, затем антисептиками и качественное дренирование. Раны не зашиваются! Обязательно - решение вопроса об экстренной иммунопрофилактика бешенства

Профилактика анаэробной инфекции.

Столбняк - смертельная болезнь, относится к классу анаэробных инфекций. Поэтому единственный способ борьбы - профилактика столбняка. Она начинается с детства в несколько приемов. Препараты АС, вакцины АКДС, АДС и пр. Ребенок у нас считается первично привитым. 1 раз в каждые 10 лет пожизненно положена ревакцинация взрослых. Но кт о из взрослых это выполняет.

Анаэробная инфекция - это специфическая хирургическая инфекция вызываемая клостридиями. Указанный вид микробов относится к анаэробам. Широко распространены в природе, особенно в почве, кишечнике животных и человека. Вызывают тяжелое осложнение раневого процесса в виде газовой гангрены. Поэтому раны, наиболее опасные в отношении газовой гангрены, это глубокие раны загрязненные почвой, с массивным повреждением мягких тканей.

Профилактика:

1. Ранняя адекватная хирургическая обработка открытых повреждений, широкое дренирование раны трубчатыми дренажами и проточное промывание (постоянное или фракционное) растворами, отдающими кислород (окислители: марганцовокислый калий, перекись водорода). Иммобилизация.

2. Введение больших доз антибиотиков: тиенам (1,5-2,0 г в сутки), пенициллин (3-5 млн. ед. 6 раз в сутки), полусинтетические пенициллины (ампицилин, оксацилин, ампиокс – до 6-8 г.); линкомицин (1.8 – 2.0 г.).

3. Введение поливалентной противогангренозной сыворотки, профилактическая доза 30 тыс. МЕ (по 10 тыс. ед. против Сl. Perfringens, Cl. Novi, Cl. Septicum).

4. Бактериофаг анаэробный 100 мл. разбавляется 100 мл. 0,5% раствора новокаина, производится инфильтрация тканей вокруг раны.

Экстренная профилактика столбняка, профилактика бешенства.

Столбняк.

Плановая иммунопрофилактика

Экстренная профилактика столбняка регламентирована: нормативный документ - см.ниже

Бешенство.

Экстренная профилактика бешенства, ее схемы назначаются в зависимости:

1. Места укуса: укусы головы и пальцев рук считаются тяжелыми;

2. Укус спроворцирован или нет. Неспровоцированный укус подозрителен в отношении бешенства;

3. Животное известное или нет, здоровое, погибло, исчезло, убито. В случае невозможности ветеринарного контроля за животным прививки против бешенства назначаются безоговорочно;

КАТЕГОРИИ