Гемолитическая анемия у детей. Жизненный цикл эритроцита

Иммунный гемолиз возникает вследствие образования антител к эритроцитарным антигенам, в результате чего происходит разрушение эритроцитов путем фагоцитоза или активации комплемента. Иммунный гемолиз может быть вызван как аутоантителами, так и аллоантителами. Также иммунный гемолиз различают как внутрисосудистый и внесосудистый (в качестве эффекторов внесосудистого иммунного гемолиза выступают макрофаги).

Изоиммунные гемолитические анемии возникают в результате попадание в организм из окружающей среды антител к антигенам эритроцитов пациента или эритроцитов, содержащих антигены, против которых в организме пациента есть антитела (например, гемолитическая болезнь новорожденных).

Аллоиммунная гемолитическая анемия

Аллоиммуные гемолитические анемии возникают в результате гемолиза при трансфузии эритроцитов, несовместимых по группе крови (системы AB0), резус-фактору или какой-нибудь другой системе, против которой в организме пациента выработаны антитела. Трансфузионные реакции бывают легкие и тяжелые.

Тяжелые трансфузионные реакции возникают при взаимодействии антител класса иммуноглобулина M c эритроцитарными антигенами A и B, в результате чего активируется комплемент и внутрисосудистый гемолиз. Внутрисосудистый гемолиз сопровождается высвобождением в плазму крови свободного гемоглобина, гемоглобинурией и образованием метгемальбумина (коричневого пигмента). При трансфузии несовместимой эритроцитарной массы у реципиента повышается температура тела, появляется озноб, боли в области груди и спины (см статью). Такие симптомы могут возникать даже при трансфузии незначительного количества эритроцитарной массы. Могут возникать тяжелые, опасные для жизни осложнения: острая почечная недостаточность, ДВС-синдром и шок. При возникновении трансфузионной реакции прогноз зависит от объема перелитой эритроцитарной массы и титра антител к эритроцитарным антигенам A и B в крови реципиента.

Если во время гемотрансфузии у реципиента появляются признаки трансфузионной реакции, процедуру переливания нужно немедленно прекратить. Затем следует провести забор проб крови реципиента и донорской эритроцитарной массы для проведения анализов (посева и микроскопического исследования). Контейнер с используемой донорской эритроцитарной массой не выбрасывают - он направляется в центр переливания крови вместе с образцом крови реципиента для проведения индивидуальной совместимости, прямой пробы Кумбса и повторного определения группы крови и резус-фактора.

Аутоиммунная гемолитическая анемия

Аутоиммунные гемолитические анемии характеризуются выделением антител к собственным неизмененным антигенам эритроцитов.

Аутоиммунные гемолитические анемии с неполными тепловыми агглютининами (антителами). Почти все тепловые антитела относятся к классу иммуноглобулина G, некоторые - к иммуноглобулину A, редко - к классу M. Гемолиз эритроцитов иммуноглобулин-G-антителами может происходить по двум механизмам:

• Иммунная адгезия эритроцитов к макрофагам, опосредованная непосредственно антителами и компонентами комплемента, адсорбированными на мембране эритроцита - это основной механизм
• Активация комплемента, которая завершает повреждение мембраны эритроцита.

Аутоиммунная гемолитическая анемия с тепловыми антителами может возникать в любом возрасте (чаще встречается среди взрослых женщин). Примерно у 25% пациентов эта патология возникает как симптом гемобластозов или системных заболеваний соединительной ткани (особенно при СКВ - системной красной волчанке). Тяжелые формы аутоиммунной гемолитической анемии характеризуются острым начало: повышение температуры тела, слабость, желтуха. Хроническое течение из-за сильного гемолиза сопровождается увеличением селезенки и почти у 50% пациентов - увеличением печени. Также может возникать иммунная тромбоцитопения - синдром Фишера-Эванса (у больного образуются антитела к эритроцитам и тромбоцитам, иногда возникает тромбоз вен).

Лабораторные исследования демонстрируют наличие нормохромной анемии, ретикулоцитоз (рис 1, 2), уровень лейкоцитов определяют той патологией, на фоне которой развилась аутоиммунная гемолитическая анемия, уровень тромбоцитов остается в норме или наблюдается тромбоцитопения.

Рисунок 1. Гемолитическая анемия. Пунктат костного мозга. Усиление эритроидного отростка (окр. по Романовскому-Гимзе, ув. ×50)

Рисунок 2. Гемолитическая анемия. Пунктат костного мозга. Эритрофаг. Усиление эритроидного отростка (окр. по Романовскому-Гимзе, ув. ×50)

Миелограмма демонстрирует раздражение «красного ростка (рис 3-7).

Рисунок 3. Гемолитическая анемия. Пунктат костного мозга. Усиление эритроидного отростка. Базофильные нормобласты (окр. по Романовскому-Гимзе, ув. ×100)

Рисунок 4. Гемолитическая анемия. Ретикулоцитоз в периферической крови (окр. бриллиантовым крезиловым синим, ув. ×100)

Рисунок 5. Гемолитическая анемия. Костный мозг (окр. по Романовскому-Гимзе, ув. ×50)

Рисунок 6. Гемолитическая анемия. Костный мозг. Эритроидный островок (окр. по Романовскому-Гимзе, ув. ×100)

Рисунок 7. Гемолитическая анемия. Ретикулоциты разной степени зрелости в периферической крови (окр. бриллиантовым крезиловым синим, ув ×100)

Также отмечается повышение кислотоустойчивости эритроцитов и снижение их осмотической резистентности. Увеличивается уровень непрямого билирубина. Примерно в 98% случаев прямая проба Кумбса показывает положительный результат. Чаще всего обнаруживают иммуноглобулин G в сочетании с компонентом комплемента C3 или без него. Если прямая проба Кумбса показала отрицательный результат, анализ на наличие антител к эритроцитам проводят путем агрегат-гемагглютационной пробы. Важно отметить, что даже при тяжелой форме иммунной гемолитической анемии (как и при легкой форме), антитела могут не обнаруживаться.

Аутоиммунная гемолитическая анемия с тепловыми гемолизинами - редкая патология, для которой характерно спокойное начало (за редким исключением). Заболевание сопровождается внутрисосудистым гемолизом (моча больного приобретает черный или бурый цвет), возможно развитие тромбоза мезентериальных сосудов и периферических вен. У некоторых пациентов отмечается увеличение селезенки и/или печени.

Лабораторные анализы показывают высокий уровень несвязанного гемоглобина в крови, отрицательную пробу Кумбса и положительную пробу Хема, с помощью которой определяют степень чувствительности к действию комплемента.

Аутоиммунная гемолитическая анемия с полными холодовыми агглютининами. К холодовым агглютининам относят в основном иммуноглобулин M, иногда - смесь иммуноглобулинов разных классов, способных вызвать максимальную агглютинацию эритроцитов при температуре +4°C. В низком титре (не более 1:64) холодовые агглютинины обнаруживают и у здоровых лиц (как правило, это поликлональные холодовые агглютинины). Симптоматическая форма этого заболевания наблюдается при инфекционном мононуклеозе, гриппе, аденовирусной инфекции, микоплазменной пневмонии, хроническом гепатите, гемобластозах. Холодовые антитела, которые реагируют в основном на эритроциты у взрослых (анти-I-антитела), характерны для микоплазменных инфекций и доброкачественной моноклональной гаммапатии. Анти-I-антитела - антитела, которые реагируют преимущественно с фетальными эритроцитами. Они характерны для инфекционного мононуклеоза и лимфом высокой степени злокачественности.

Нужно отличать холодовые от криоглобулинов. Холодовые агглютинины - иммуноглобулины, вступающие в связь с эритроцитарными антигенами при температуре ниже 37°C. Криоглобулины , в отличие от холодовых агглютининов, преципитируют при низких температурах и не связываются с эритроцитарными антигенами.

Лабораторные исследования показывают анемию и ретикулоцитоз. Агглютинация эритроцитов при комнатной температуре сильно выражена (даже невозможно подсчитать количество эритроцитов). В крови повышается уровень непрямого билирубина, обнаруживаются холодовые агглютинины. Прямая проба Кумбса с антителами к комплементу может быть положительной, с антителами к иммуноглобулинам, как правило, - отрицательная.

При лечении тепловых форм аутоиммунной гемолитической анемии препаратом первой линии является Преднизолон . В случае отсутствия лечебного эффекта и возникновении разного рода осложнений от глюкокортикостероидной терапии, больному проводят хирургическое удаление селезенки (спленэктомию). В некоторых случаях больному назначают Циклоспорин А .

гемолитический анемия заболевание

Иммунные гемолитические анемии характеризуются участием антител в повреждении и преждевременной гибели эритроцитов периферической крови или эритрокариоцитов костного мозга. Различают аутоиммунные, гетероиммунные, трансиммунные, изоимунные гемолитические анемии.

I. Аутоимунные анемии (АИГА)- выработка антител против собственных эритроцитов с неизмененной антигенной структурой. Имеют длительное хроническое течение.

Выделяют:

• - АИГА с антителами к эритроцитам периферической крови;
• - АИГА с антителами к эритрокариоцитам;
• - АИГА с антителами к клеткам предшественникам миелопоэза.

Наиболее часто встречаются АИГА с неполными тепловыми антителами, с холодовыми антителами, с двухфазными гемолизинами.

Тепловые антитела, вызывающие АИГА относятся к иммуноглобулинам класса G, направлены против Rh-антигенов и проявляют максимальную активность при t - 370С, не требуют комплемента для гемолиза. Гемолиз происходит внесосудисто, в селезенке. Эти анемии могут быть идиопатическими или проявлениями иммунокомплексных заболеваний, диффузных болезней соединительной ткани. А также может возникать после профилактических прививок, при вирусных инфекциях (цитомегалия, гепатит, корь, краснуха, ветряная оспа и др.),наследственных иммунодефицитах,злокачественных опухолях, применении пенициллина, метилдопа.

Холодовые антитела (проявляют максимальную степень активности при температуре t 0-300С) относятся к Ig класса М, направлены против антигенов, разрушают эритроциты с участием комплемента. Гемолиз происходит внутрисосудисто, преимущественно в печени. Они возникают при микоплазменной инфекции, инфекционном мононуклеозе, сифилисе.

Клинически типично для обоих видов АИГА - острое начало, с появления бледности, желтухи, темной мочи, болей в животе, спленомегалии и лихорадки.

Лабораторная диагностика

В крови выявляют анемию, сфероцитоз, ретикулоцитоз, ускоренную СОЭ. Имеет место гипергаммаглобулинемия, лейкоцитоз и иногда тромбоцитопения. Прямая проба Кумбса -положительная.Уровень комплемента в крови соответствует возрасту. Наблюдается положительный эффект на терапию глюкокортикоидами.

При АИГА с холодовыми антителами типичны все признаки внутрисосудистого гемолиза: гемоглобинемия, гемоглобинурия, лихорадка, гепатоспленомегалия, ДВС-синдром, а в мазке крови - спонтанная агглютинация эритроцитов, образование “монетных столбиков”, фрагментированные шиповидные эритроциты.

Лечение АИГА- гормонотерапия стероидами - преднизолон в дозе 60 мг/м2. Лечение преднизолоном отменяют при адекватном уровне гемоглобина, минимальном ретикулоцитозе. При резистентных к глюкокортикоидам случаях назначают иммунодепрессанты: циклофосфан 4-5 мг/кг или азатиаприн 2-4 мг/кг.

II. Гетероимунные ГА - выработка антител происходит к собственным эритроцитам с измененной антигенной структурой, точнее, против антигена, фиксированного на поверхности эритроцита. Таким антигеном могут быть вирусы, лекарственные вещества (гаптены), разные инфекционные факторы. После выведения из организма антигена такая гемолитическая анемия, как правило, проходит.

III. Изоиммунные ГА - антитела попадают в организм ребенка извне. При первом варианте изоммунных ГА гемолиз наблюдается при гемолитической болезни новорожденных (антитела матери против эритроцитарных антигенов плода, попадают в его организм через плаценту). Другой вариант изоммуной гемолитической анемии возникает при трансфузии эритроцитов, несовместимых по системе АВ0, резус или другой системе, против которой у больного имеются антитела, вызывающие гемолитическую реакцию.

IV. Трансиммунные ГА - через кровь плода проникают антитела, вырабатываемые в организме матери, страдающей аутоиммунной гемолитической анемией, к собственному антигену матери, общему с антигеном ребенка.

Иммунные гемолитические анемии - это гетерогенная группа анемий, характеризующаяся участием иммуноглобулинов (G и М) или иммунных лимфоцитов в повреждении и преждевременной гибели эритроцитов или эритрокариоцитов.

Среди иммунных гемолитических анемий выделяют следующие группы:

1) аутоиммунные;

2) аллоиммунные;

3) гетероиммунные.

Аутоиммунная гемолитическая анемия характеризуется наличием антител против собственных неизмененных эритроцитов. В эту группу анемии входят гемолитические анемии, вызванные тепловыми антителами, холодовыми антителами; гемолитические анемии, вызванные двухфазными гемолизинами и неполными тепловыми агглютининами.

Гетероиммунные гемолитические анемии (лекарственные). Аутоантитела (IgG, IgМ) могут появляться при приеме некоторых лекарственных препаратов - антибиотиков, стрептомицина, индометацина, противотуберкулезных препаратов, фенацитина, хинидина и др. Механизм развития лекарственной иммуногемолитической анемии может быть различным. Препарат может вступать во взаимодействие с компонентами мембраны эритроцита и стимулировать образование лекарственных антител типа IgG. Таков механизм действия пенициллина. Лекарственный препарат может участвовать в образовании иммунного комплекса с антителом (IgМ), оседать на мембране эритроцита, активировать комплемент и вызывать гемолиз клетки. В ряде случаев лекарственное ве­щество может индуцировать образование аутоантител, таких как при тепловой аутоиммунной гемолитической анемии (IgG, IgМ). Подобный механизм обнаружен у a‑метилдопа, мебедрола, элениума.

Изоиммунные (аллоиммунные) гемолитические анемии. Развиваются у новорожденных с несовместимостью систем АВ0 и резус плода и матери (гемолитическая болезнь плода и новорожденного), а также как осложнение при переливании крови, несовместимой по системам АВ0, резус и его редким разновидностям.

Гемолитическая болезнь новорожденного. Заболевание возникает в связи с антигенным различием эритроцитов матери и ребенка, выработкой антител иммунокомпетентной системой матери, проникновением антиэритроцитарных антител (IgG) через плаценту и разрушением эритроцитов плода и новорожденного.

Различают три клинические формы заболевания: анемическую, желтушную и отечную. Патология выявляется с момента рождения ребенка или в первые часы жизни.

Клиническая картина гемолитической болезни в значительной степени определяется количеством антител, проникающих через плаценту, однако большое значение имеет степень зрелости организма новорожденного (отмечено более тяжелое течение заболевания у недоношенных детей).

Высокий титр антител обусловливает интенсивный гемолиз, эритроцитов, начинающийся еще в период внутриутробного развития и усиливающийся в момент рождения ребенка.

Картина крови. Количество эритроцитов снижается до 2–3 млн. и ниже, содержание гемоглобина в тяжелых случаях составляет 60–80 г/л. Значительно увеличено количество ретикулоцитов - 10–15 %. В периферической крови появляются эритробласты, нормоциты ЦП либо в пределах нормы, либо немного выше. Со стороны белой крови нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево.

Одним из наиболее опасных симптомов гемолитической болезни новорожденных является ядерная желтуха с симптомами поражения нервной системы - билирубиновая энцефалопатия. Нарушение билирубинового обмена усугубляется несовершенством процессов конъюгации непрямого билирубина вследствие незрелости в печени фермента уридиндифосфоглюкуронилтрансферазы. Наряду с нарушением билирубинового обмена рано выявляются нарушения белковой и протромбинобразовательной функции печени, что приводит к кровоизлияниям и кровотечениям.

У детей старше 1 года приобретенные гемолитические анемии могут быть иммунопатологическими, аутоиммунного или гетероиммунного порядка.

У детей старшего возраста и взрослых она часто возникает в результате срыва иммунологической толерантности к антигену в результате различных хронических заболеваний (лимфолейкоза, неспецифического язвенного колита и других заболеваний).

Часто это симптоматическая форма.

Антитела могут повреждать эритроциты периферической крови или костного мозга.

В связи с различными типами антител аутоиммунные гемолитические анемии подразделяются на:

Аутоиммунные гемолитические анемии (АИГА) с неполными холодовыми агглютининами;

АИГА с полными холодовыми агглютининами;

АИГА с тепловыми гемолизинами;

АИГАсдвухфазными гемолизинами.

Холодовые агглютинины (полные и неполные) вызывают агглютинацию эритроцитов в организме (пробирке) при понижении температуры.

В этих случаях происходит склеивание эритроцитов, повреждение их мембран. Неполные антитела фиксируются на эритроцитах, вызывая их склеивание.

Костный мозг при аутоиммунной гемолитической анемии находится в стадии раздражения костного ростка с высоким мегакориоцитозом, часто встречается ретикулоцитоз.

При этом в ходе исследования сыворотки крови определяется увеличение содержания гамма- глобулинов, кроме гипербилирубинемии морфологически эритроциты не меняются, уровень ретикулоцитов высок, могут определяться эритрокариоциты. В мазках крови отмечаются эритроциты с «изъеденными» краями.

Основные клинические симптомы

Сводятся к появлению признаков анемического синдрома. В случае фонического течения заболевания наряду с анемией имеет место незначительно выраженная желтуха. При возникновении гемолиза в других случаях анемия и желтуха быстро нарастают, что часто сопровождается повышением температуры.

Появляется увеличение селезенки.

При варианте с явлениями внутрисосудистого свертывания и аутоиммунной гемолитической анемии эритроциты, поврежденные аутоантителами, поглощаются макрофагальными клетками. При данной форме имеет место выделение темной мочи.

Аутоиммунные анемии могут встречаться в пожилом возрасте. Если это связано с возникновением холодовых агглютининов, заболевание развивается на фоне «полного здоровья»: внезапно возникают одышка, боли в области сердца, пояснице, повышается температура, появляется желтуха. В других случаях болезнь проявляется болями в животе, суставах, субфебрильной температурой.

Хроническое течение часто приобретает формы внутриклеточного гемолиза, вызванного Холодовыми агглютининами, что является следствием резкого охлаждения.

В таких случаях больные плохо переносятхолод, может развиться гангрена пальцев.

У больных часто встречаются непереносимость холода, при его воздействии происходит посинение пальцев, ушей, кончика носа, возникает боль в конечностях, увеличиваются селезенка и печень.

Диагностика

Строится на основании признаков гемолиза, постановке серологических реакций, прямой и непрямой пробы Кумбса, инкубации эритроцитов и сыворотки при различных температурных условиях.

Назначаются глюкокортикоиды. При неэффективности стероидной терапии решается вопрос о спленэктомии. В случаях заболевания аутоиммунной гемолитической анемией с полными холодовыми агглютининами наряду с кортикостероидами назначаются иммунодепрессанты (циклофосфан, метотрексат и др.). При тяжелом течении переливается кровь или «отмытые» (замороженные) эритроциты.

• 1. Патофизиология как научная дисциплина. Предмет и задачи патофизиологии; ее место в системе медицинских знаний. История развития патофизиологии.
• 2. Методы патологической физиологии. Значение эксперимента в развитии патофизиологии и клинической медицины.
• 3. Понятие об экзогенных и эндогенных болезнетворных факторах. Роль окружающей среды в механизме возникновения болезни. Классификация болезнетворных факторов окружающей среды и их характеристика.
• 4. Механизм патогенного воздействия ионизирующих излучений, электрического тока.
• 5. Механизм патогенного воздействия высоких и низких температур, сниженного и повышенного барометрического давления.
• 6. Химические патогенные факторы. Общая характеристика механизмов их повреждающего действия.
• 7. Биологические патогенные факторы. Механизмы их болезнетворного воздействия на организм. Характеристика психогенных патогенных факторов среды. Социальные патогенные факторы.
• 8. Понятие о болезни. Медицинское и философское определение болезни и здоровья. Исторические этапы развития представления о природе болезни.
• 9. Основные принципы современного представления о болезни.
• 1 Стадия тревоги, мобилизации.
• 10. Болезнь как диалектическое единство повреждения и защитно-приспособительных реакций организма. Взаимоотношение общих и местных нарушений при болезни.
• 12. Стадии болезни и ее исходы. Признаки болезни. Понятие о синдромах и симптомах.
• 13. Составные части болезни: патологическая реакция, патологический процесс, патологическое состояние.
• 14. Понятие о саногенезе. Выздоровление полное и неполное. Роль нервной и эндокринной систем в механизмах выздоровления. Ремиссии, рецидивы, осложнения.
• 15. Умирание как стадийный процесс. Предагональное состояние, агония, клиническая смерть, биологическая смерть. Патофизиология терминальных состояний. Принципы оживления организма.
• 16. Содержание этиологии. Единство причин и условий в процессе формирования болезни. Характеристика внешних и внутренних причин и условий.
• 17. Определение понятия "патогенез". Роль этиологического фактора в патогенезе болезни. Главное звено патогенеза, порочные круги патогенеза.
• 18. Повреждение как начальное звено патогенеза. Уровни повреждения. Первичные и вторичные механизмы повреждения.
• 19. Понятие о реактивности организма. Классификация реактивности. Влияние реактивности организма на патогенез болезни.
• 20. Понятие о резистентности организма. Роль цнс и эндокринной системы в формировании резистентности и реактивности.
• 21. Концепция "стресс" г.Селье.
• 23. Артериальная гиперемия. Механизм развития постишемической, коллатеральной, вакатной, нейропаралитической гиперемии. Местные проявления и особенности микроциркуляции. Патогенетическое значение.
• 24.Значение нарушений лимфодинамики в патологии. Механическая, динамическая и функциональная резорбционная недостаточность лимфатических сосудов.
• 25. Венозная гиперемия. Причины возникновения венозной гиперемии. Нарушение гемодинамики. Местные проявления венозной гиперемии, ее значение в патологии.
• 26. Кровотечения: этиология, классификация. Патологические и защитно-приспособительные реакции при кровотечениях. Последствия острой и хронической кровопотери.
• 27. Тромбогенные факторы и механизмы тромбообразования. Виды тромбов.
• 28. Ишемия: этиология, классификация. Микроциркуляции при ишемии. Симптомы и последствия ишемии.
• 29. Эмболии: этиология, классификация по виду эмболов, последствия. Эмболия большого и малого кругов кровообращения. Парадоксальная и ретроградная эмболия.
• 30. Стаз: виды, механизм развития, последствия.
• 31. Воспаление этиология, стадии, патогенетическое значение.
• 32. Стадия альтерации. Механизмы первичного и вторичного повреждения.
• 33. Медиаторы воспаления: классификация, происхождение, механизм действия.
• 34. Характеристика стадии экссудации: а) нарушения гемодинамики в очаге воспаления; б) механизм развития воспалительного отека, виды экссудатов; в) причины и стадии эмиграции лейкоцитов.
• 35. Стадия пролиферации. Механизмы репаративных процессов при заживлении по типу первичного и вторичного натяжения.
• 36. Классификация воспалений. Специфическое воспаление: этиология, особенности течения. Неспецифическое воспаление и его виды.
• 37. Соотношение местных и общих проявлений воспалительного процесса. Биологическое значение воспаления. Патофизиологические принципы противовоспалительной терапии.
• 38. Лихорадка: определение, этиология и биологическая значимость.
• 40. Центральные механизмы регуляции лихорадочной реакции.
• 41. Терморегуляция на разных стадиях лихорадки. Типы лихорадочных кривых. Изменение обмена веществ и физиологических функций при лихорадке.
• 42. Гипертермия: этиология, отличия от лихорадки. Эндо- и экзогенные гипертермии. Применение пиротерапии и гипотермии в медицине.
• 43. Этиология нарушений белкового обмена в организме. Алиментарная недостаточность, нарушения усвоения белков пищи. Положительный и отрицательный азотистый баланс.
• 44. Нарушение всасывания углеводов пищи, процессов синтеза, депонирования, расщепления гликогена (на примере печеночной недостаточности).
• 45. Сахарный диабет: этиология, патогенез. Механизм развития основных клинических синдромов сахарного диабета.
• 46. Механизм обезвоживания. Понятие об изо-, гипо- и гиперосмолярной дегидратации. Нарушения функций при обезвоживании. Принципы лечения дегидротации.
• 47. Задержка воды в организме (изо-, гипо- и гиперосмолярная гипергидратация). Понятие об отеках и водянках. Основные патогенетические факторы отеков.
• 48. Патогенез сердечных и воспалительных отеков.
• 49. Патогенез почечных, токсических, голодных и лимфатических отеков.
• 50. Нарушения кислотно-щелочного равновесия. Буферные системы крови. Газовый и негазовый ацидоз. Газовый и негазовый алкалоз. Компенсаторные механизмы при алкалозе и алкалозе.
• 51. Определений понятий "иммунологическая реактивность" и "иммунитет", функции иммунитета, формы иммунопатологических процессов.
• 52. Классификация механизмов иммунологической реактивности, естественные факторы резистентности.
• 53. Понятие об иммунокомпетентной системе. Первичные и вторичные лимфоидные органы. Понятие о специфических механизмах иммунитета.
• 55. Характеристика в-лимфоцитов и их функции в иммунном ответе. Основные сведения о природе и механизмах образования антител. Классификация иммуноглобулинов.
• 56. Антигены: классификация. Судьба антигена, попавшего в организм.
• 57. Гуморальные и клеточные механизмы иммунологической реакции.
• 58. Первичные иммунодефициты: этиология, патогенез, клиника.
• 59. Вторичные иммунодефициты: классификация, этиология, патогенез.
• 60. Определение аллергии. Сущность аллергических реакций. Понятие об аллергенах. Классификация эндо- и экзоаллергенов.
• 61. Виды аллергических реакций, их классификация. Стадии аллергических реакций.
• 62. Сенсибилизация. Механизм активной и пассивной сенсибилизации.
• 63. Патогенез анафилактического шока.
• 64. Крапивница, бронхиальная астма, отек Квинке, сывороточная болезнь.
• 65. Методы диагностики, профилактики и лечения аллергических заболеваний. Специфическая и неспецифическая десенсибилизация.
• 66. Болезни иммунных комплексов.
• 68. Этиология и патогенез опухолей.
• 69. Злокачественные и доброкачественные опухоли. Свойства малигнизированной клетки.
• 70. Механизм опухолевой трансформации клеток. Опухолевая прогрессия.
• 71. Опухолевая болезнь. Патогенное действие опухолей на организм.
• 72. Антибластомная резистентность. Понятие о предраке
• 73. Патофизиологические обоснования принципов профилактики и терапии опухолевого роста.
• Патофизиология органов и систем.
• 74. Общая этиология и патогенез расстройств внешнего дыхания.
• 75. Экстрапульмональные механизмы нарушений альвеолярной вентиляции.
• 76. Этиопатогенез нарушений вентиляции легких по обструктивному и рестриктивному типам.
• 78. Гипервентиляция. Причины и механизмы основных нарушений при гипервентиляции.
• 79. Этиопатогенез нарушений альвеолярно-капиллярной диффузии газов.
• 80. Этиопатогенез нарушений легочного кровотока.
• 81. Одышка: характеристика понятий, виды, патогенетическое значение. Механизмы легочной, плевральной, сердечной, метаболической одышек.
• 82. Патологические формы дыхания.
• 84. Гипоксия. Роль гипоксии в патогенезе различных патологических процессов и болезней. Устойчивость отдельных органов и тканей к кислородному голоданию.
• 85. Принципы классификации гипоксических состояний. Механизмы формирования гемодинамического (циркуляторного) типа гипоксии.
• 86. Этиология и патогенез респираторного, гемического, тканевого типов гипоксии. Показатели газового состава артериальной и венозной крови при отдельных типах гипоксии.
• 87. Нарушения обмена веществ, структуры и функции клеток при острой и хронической гипоксии. Экстренные и долговременные адаптивные реакции при гипоксии; их механизмы.
• 88. Общая этиология и патогенез расстройств функций системы кровообращения. Понятие о недостаточности кровообращения; ее формы, основные гемодинамические показатели и проявления.
• 89. Сердечная недостаточность, ее виды. Этиопатогенез миокардиальной и перегрузочной форм сердечной недостаточности.
• 90. Нарушения функции сердца при патологии перикарда; острая тампонада сердца.
• 91. Понятие о компенсаторной и декомпенсированной форме сердечной недостаточности. Нарушения гемодинамики при право- и левожелудочковой сердечной недостаточности.
• 92. Кардиальные механизмы компенсации сердечной деятельности. Гиперфункция миокарда: причины, виды, патогенетическое значение.
• 93. Гипертрофия миокарда: стадии, механизмы. Причины декомпенсации гипертрофированного миокарда.
• 94. Экстракардиальные механизмы компенсации недостаточной функции сердца и нарушенного кровообращения.
• 95. Коронарная недостаточность, абсолютная и относительная, обратимая и необратимая. Причины и механизмы развития относительной коронарной недостаточности.
• 96. Причины и механизмы развития абсолютной коронарной недостаточности.
• 97. Основные механизмы повреждения миокарда при ишемии
• 98. Ишемическая болезнь сердца, ее формы, проявления, осложнения и исходы стенокардии и инфаркта миокарда.
• 99. Функциональные нарушения тонуса коронарных сосудов. Рефлекторные (условные и безусловные) спазмы; значение и причины извращенных реакций венечных сосудов на катехоламины.
• 100. Некоронарогенные механизмы повреждения миокарда при общей гипоксии, гормональных, электролитных, метаболических нарушениях; иммуногенные повреждения сердца.
• 101. Сердечные аритмии: виды, причины, методы выявления.
• 3) Нарушения проводимости
• 102. Блокады: формы, патогенез, электрокардиографические признаки.
• 103. Экстрасистолии: механизмы возникновения, электрокардиографические признаки.
• 104. Расстройства общего и коронарного кровообращения при аритмиях. Сердечная недостаточность при аритмиях.
• I. Нарушение образования импульса
• III. Комбинированные нарушения ритма
• 105. Фибрилляция и дефибрилляция сердца, понятие об искусственных водителях ритма.
• 106. Первичная артериальная гипертензия (гипертоническая болезнь): этиология, патогенез, формы, стадии; факторы стабилизации повышенного артериального давления.
• 107. Вторичные ("симптоматические") артериальные гипертензии. Классификация, механизмы развития.
• 108. Почечные артериальные гипертензии. Классификация, причины, механизмы развития.
• 109. Эндокринные артериальные гипертензии. Классификация, причины, механизмы развития.
• 110. Нейрогенные артериальные гипертензии, виды, причины, механизмы развития.
• 111. Артериальные гипотензии, их виды, причины и механизмы развития. Гипотоническая болезнь. Коллапс, его виды.
• 112. Общая этиология заболеваний пищеварительной системы. Методы исследований пищеварительной системы в эксперименте и клинике.
• 113. Расстройство аппетита: гипорексия, анорексия, парорексия, булимия, полифагия. Нарушение слюноотделения, жевания, глотания, функционирования пищевода.
• 115. Нарушение пищеварения в кишечнике. Расстройство секреторной функции, пристеночного пищеварения и всасывания питательных веществ.
• 116. Нарушение моторики кишечника. Поносы, запоры, кишечная непроходимость.
• 117. Кишечная аутоинтоксикация, дисбактериозы.
• 118. Механизмы трофических нарушений функционирования желудка и кишечника. Язвенная болезнь и симптоматические язвы желудка и 12п кишки.
• 119. Общая этиология и патогенез заболеваний печени. Методы исследования функций печени в эксперименте и клинике.
• 120. Печеночная недостаточность. Нарушение метаболизма, барьерной и дезинтоксикационной функции печени. Печеночная кома.
• 121. Желтухи: классификация, основные проявления. Этиология и патогенез желтух. Нарушение обмена желчных пигментов при паренхиматозной, механической и гемолитической желтухах.
• 122. Желчнокаменная болезнь. Виды желчных камней, механизм их образования.
• 123. Гепатиты: этиология, патогенез и основные проявления.
• 2. Токсический гепатит:
• 3. Лучевой гепатит (компонент лучевой болезни)
• 124. Циррозы: этиология, патогенез, последствия развития
• 125. Портальная гипертония, ее причины и последствия.
• 126. Этиология и патогенез острой почечной недостаточности.
• 127. Этиология и патогенез хронической почечной недостаточности. Уремия, ее механизмы и проявления.
• 128. Нарушение основных процессов в почках: фильтрации, экскреции, реабсорбции, секреции и инкреции.
• 129. Нарушение диуреза: анурия, олигурия, полиурия, механизмы развития.
• 131. Диффузный гломерулонефрит: этиология и патогенез.
• 132. Методы оценки функционального состояния почек. Понятие об экстракорпоральном и перитонеальном гемодиализе.
• 133. Полицитемия: определение, механизмы развития, проявления.
• 135. Острая и хроническая постгеморрагическая анемия: этиология, патогенез. Картина крови на различных этапах развития болезни.
• 136. Железодефицитная анемия: этиология, патогенез, картина крови.
• 137. В-12 - дефицитная анемия: этиология, патогенез, картина крови.
• 138. Гемолитические анемии: классификация, патогенез, картина крови.
• 139. Лейкоцитозы, их классификация. Физиологический лейкоцитоз.
• 140. Патологические лейкоцитозы: механизмы, патогенетическая значимость.
• 141. Нейтрофильный лейкоцитоз. Ядерный сдвиг: его виды и характеристика.
• 142. Лимфоцитоз: абсолютный и относительный. Моноцитоз, эозинофилия и базофилия.
• 143. Лейкопении: причины, механизмы. Лекарственная лейкопения. Агранулоцитоз, картина крови, клинические проявления.
• 144. Лейкозы. Принципы классификации. Этиология. Патогенез важнейших нарушений при лейкозах. Острый миелолейкоз: особенности течения, картина крови.
• 146. Общая этиология и патогенез расстройств функции нервной системы. Роль биологических и социальных факторов в возникновении различных форм патологии нервной системы.
• 147. Нарушения функций нейронов. Нарушения мембранных процессов, их причины и механизмы. Расстройства синаптических процессов и метаболизма медиаторов.
• 148. Расстройство межнейронных связей. Генераторы патологически усиленного возбуждения.
• 149. Системные патологические феномены. Патологическая доминанта, патологические рефлексы, запредельное торможение, истериозис.
• 150. Сенсорные нарушения, их виды и механизмы. Боль.
• 151. Нарушение вегетативной нервной системы. Повреждение гипоталамуса, симпатической и парасимпатической иннервации.

• Классификация. По этиологии гемолитические анемии подразделя­ются на приобретенные и наследственные. В свою очередь в зависимости от этиологических факторов, вызвавших гемолиз эритроцитов, приобретенные гемолитические анемии делятся на токсические, обусловленные действием экзогенных и эндогенных гемолитических ядов; иммунные (гетеро-, изо-, аутоиммунные), когда гемолиз происходит под влиянием комплекса антиген - антиэритроцитарное антитело; механические- при механическом повреждении эритроцитов; мембранопатии, связанные с соматической мутацией пролиферирующих клеток эритроцитарного ряда и образованием популяции эритроцитов с дефектом структуры мембраны.

  На основании того, какие генетические нарушения привели к усилению гемолиза эритроцитов, наследственные гемолитические анемии подразделяют на наследственные мембранопатии, ферментопатии и гемоглобинопатии, вызванные генетическими дефектами структуры мембраны, активности ферментов эритроцитов и синтеза гемоглобина. Имеется две разновидности наследственных гемоглобинопатий: анемии, связанные с нарушением синтеза цепей глобина, и анемии, обусловленные наследственным дефектом первичной структуры цепей глобина.

  Иммунная (гетеро-, изо-, аутоиммунная) гемолити­ческая анемия развивается при переливании несовместимой крови; резус-несовместимости матери и плода; образовании аутоантител против собственных эритроцитов при изменении их антигенных свойств под влиянием лекарственных препаратов, вирусов, МО или в результате соматической мутации иммуноцитов, когда возникает "запретный" клон лимфоцитов, продуцирующих антитела к нормальным антигенам эритроцитов (при лейкозе, системной красной волчанке и др.).

  Механическое повреждение эритроцитов может возникнуть при протезировании кровеносных сосудов и клапанов сердца, длительном марше или беге по твердому грунту (маршевая гемоглобинурия), спленомегалии.

  Причиной приобретенной мембранопатии может стать соматическая мутация эритробластов под действием вирусов, МО, лекарственных препаратов с образованием

  патологической популяции эритроцитов, у которых нарушается структура мембраны и повышается чувствительность к комплементу (паро- ксизмальная ночная гемоглобинурия).

  Патогенез. Механизм гемолиза при приобретенной гемолити­ческой анемии заключается в повреждении структуры мембран эритроцитов. Одни гемолитические факторы (например, механические) оказывают прямое повреждающее действие, другие (мышьяковистый водород, нитриты), являясь сильными окислителями, вызывают сначала метаболические, а затем функциональные и структурные изменения в мембране и строме эритроцитов, приводящие к их гемолизу. Многие гемолитические яды биологического происхождения обладают ферментной активностью (лецитиназная активность стрепто-, стафилолизинов, яда насекомых и змей), разрушая лецитин мембран. При иммунных гемолитических анемиях IgG и IgM присоединяют к эритроцитарной мембране комплемент, который при этом активируется и вызывает ее ферментативный лизис.

  Под влиянием гемолитических агентов в мембранах эритроцитов образуются поры, через которые из клетки выходят ионы калия, фосфаты, а ионы натрия поступают в клетку. Вследствие сдвигов ионного баланса вода проникает в эритроцит, который при этом набухает, приобретает сферическую форму, его клеточная поверхность уменьшается, снижается способность к деформации. Такие сфероциты не могут пройти через межэндотелиальные поры синусов селезенки и фагоцитируются селезеночными макрофагоцитами. Когда объем эритроцита достигает критического (146 % первоначального), а размер пор мембраны превышает 6 нм, наступает гемолиз с выходом гемоглобина в плазму.

  Гемолиз эритроцитов при приобретенных гемолитических анемиях происходит преимущественно в кровеносном русле. Однако при резус- конфликте (гемолитическая болезнь новорожденных) антирезусные агглютинины, образовавшиеся в организме резус-отрицательной матери, вызывают гемолиз резус-положительных эритроцитов плода или новорожденного не только внутри сосудов, но и в печени и селезенке (внутриклеточный гемолиз).

  При наследственной гемолитической анемии гемолиз обусловлен снижением осмотической и механической резистентности эритроцитов с генетически детерминированными нарушениями структуры мембраны, метаболизма, синтеза гемоглобина.

  Так, при наследственной мембранопатии (микросфероцитарная гемолитическая анемия или болезнь Минковского-Шоффара с аутосомно-доминантным наследованием) генетический дефицит в мембране эритроцитов Са п -зависимой АТФазы и фосфолипидов приводит к повышению проницаемости мембраны. В клетки поступают ионы натрия и вода, эритроциты превращаются в сфероциты с резко пониженной способностью деформироваться при прохождении через синусы селезенки. Отрыв части оболочки у таких эритроцитов ведет к образованию микросфероцитов с укороченной продолжительностью жизни (8 - 14 дней вместо 120 дней в норме) в связи с захватом их макрофагоцитами селезенки и печени (внутриклеточный гемолиз).

  При наследственной ферментопатии, например глюкозо-6- фосфатдегидрогеназодефицитной анемии (доминантное, сцепленное с X- хромосомой наследование), острый внутрисосудистый гемолиз эритроцитов, возникающий при приеме лекарств с высокой окислительной способностью (противомалярийные препараты, фтивазид и др.), обусловлен повреждением клеточных мембран перекисями, так как в эритроцитах с дефицитом Г-6-ФДГ понижено содержание восстановленного глутатиона (антиоксиданта).

  Внутриклеточный гемолиз эритроцитов при наследственной гемоглобинопатии связан с синтезом аномального или не свойственного данному возрасту гемоглобина. Так, при серповидно- клеточной анемии образуется HbS (в (3-цепи глобина глутаминовая кислота заменена валином), который в восстановленном состоянии выпадает в кристаллы и вызывает деформацию эритроцитов (серповидная форма); гипоксия способствует усилению гемолиза таких эритроцитов. Следствием массивного гемолиза эритроцитов является анемия с нарушением дыхательной функции крови и развитием гипоксии. Образовавшийся при распаде эритроцитов гемоглобин циркулирует в крови (гемоглобинемия) и соединяется с гаптоглобином в крупномолекулярный комплекс, не проходящий через почечный фильтр. Если же содержание свободного гемоглобина в плазме превышает 20,9 ммоль/л (337 г/л) или исходный уровень гаптоглобина низкий, тогда не связанный с последним гемоглобин начинает выделяться с мочой (гемоглобинурия). Частично гемоглобин поглощается клетками макрофагоцитарной системы и расщепляется в них до гемосидерина. Гемосидероз селезенки, почек, печени, костного мозга сопровождается реактивным разрастанием соединительной ткани и нарушением функций этих органов. Повышенное образование из гемоглобина желчных пигментов обусловливает развитие гемолитической желтухи. Кроме того, внутрисосудистый распад эритроцитов может привести к появлению тромбов и нарушению кровоснабжения тканей, отсюда - трофические язвы конечностей, дистрофические изменения в селезенке, печени, почках. В результате поступления в сосудистое русло большого количества эритроцитарного тромбопластина возможно развитие ДВС-синдрома.

  Картина крови. Приобретенная гемолитическая анемия по типу кроветворения является эритробластической, по степени регенерации костного мозга - регенераторной, по цветовому показателю - нормо- или гипохромной, реже - ложногиперхромной (вследствие абсорбции гемоглобина на эритроцитах). Степень уменьшения количества эритроцитов и гемоглобина зависит от интенсивности гемолиза. В мазке крови обнаруживаются клетки физиологической регенерации и дегенеративно измененные эритроциты (пойкилоцитоз; разорванные, фрагментированные эритроциты, анизоцитоз). Появление большого количества эритробластов и нормобластов характерно для гемолитической болезни новорожденных.

  При наследственной гемолитической анемии отмечается усиленная регенерация эритроцитарного ростка часто с неэффективным эритропоэзом, когда в костнбм мозге разрушаются ядерные формы эритроцитов. В мазке крови наряду с регенеративными формами (высокий ретикулоцитоз, полихроматофилия, единичные ядерные формы эритроцитов) находятся дегенеративно измененные клетки (микросферо- циты при болезни Минковского - Шоффара, серповидные при S- гемоглобинопатии, мишеневидные, базофильно пунктированные - при талассемии). При частых гемолитических кризах может возникнуть гипорегенераторная анемия.