Туляремия: симптомы у человека, лечение. Туляремия

Возбудитель туляремии – франциселлы – очень мелкие полиморфные бактерии. Входят в отдел Cracilicutes , секцию 4 (грамотрицательные аэробные палочки и кокки). Род Francisella представлен двумя видами, один из них – Francisella tularensis – патогенный. Этот вид вызывает природно-очаговую инфекционную болезнь животных – туляремию – характеризующуюся лихорадкой, параличами у молодняка, увеличением лимфатических узлов, абортами.

Бактерию туляремии выделили в 1912 г. Мак-Кой и Чепин при изучении чумоподобного заболевания у сусликов в округе Туляре (Калифорния). Род Francisella назван в честь Френсиса, впервые изучившего биологию этого микроба. Внутри вида F . tularensis различают три географические расы: голарктическую, среднеазиатскую и неарктическую, отличающиеся некоторыми биологическими особенностями.

Морфология. В окрашенных мазках возбудитель туляремии имеет кокковидную или палочковидную форму 0,3-0,7 мкм в длину и 0,2-0,4 мкм в ширину, встречаются более мелкие клетки (0,15 мкм и меньше), способные проходить через бактериальные фильтры. Кокковидные формы чаще находят в культурах, палочковидные – в организме животных. Для бактерии характерен полиморфизм, выявляемый при росте на питательных средах: в препаратах из культур наряду с типичными бактериями могут встречаться шаровидные и нитевидные формы.

Микроб неподвижен, спор не образует, имеет небольшую капсулу; в культурах продуцирует слизь, легко обнаруживаемую при изготовлении мазков.

Возбудитель окрашивается всеми анилиновыми красками, но заметно бледнее других бактерий, грамотрицательный. В мазках-отпечатках из органов павших животных хорошо красится по Романовскому-Гимзе, приобретая сиреневый цвет. В тканях бактерии биполярно не окрашиваются, чем и отличаются от пастерелл.

Культивирование. Бактерия не растет на универсальных питательных средах. Для ее культивирования применяют свернутую желточную среду Мак-Коя (60 % желтка куриных яиц и 40 % физиологического раствора). Используют также среду Френсиса (2,5 % мясопептонного агара, 0,1 % цистина, 1 % глюкозы и 5-10 % дефибринированной кроличьей крови), полужидкую желточную среду Дрожевкиной (10% куриного желтка и 90 % стерильного физиологического раствора), кровяной рыбно-дрожжевой агар с глюкозой и цистином и др.

Туляремийная бактерия – строгий аэроб, оптимум температур 36-37 0 C, рН среды 7,2-7,0. На свернутой желточной среде при обильном росте микробы растут в виде блестящего тонкого налета с извилистой («шагреневой») поверхностью; при скудном росте вырастают небольшие блестящие выпуклые колонии или группы колоний. На среде Френсиса культура имеет вид небольших (1-2 мм) круглых, выпуклых, гладких, блестящих, с ровными краями колоний беловатого цвета с голубоватым оттенком; рост отмечается через 2-3 суток. Колонии патогенных штаммов имеют S-форму. В жидких питательных средах туляремийный микроб растет значительно хуже (только на поверхности среды). Бактерии хорошо размножаются также в желточном мешке развивающегося куриного эмбриона.

Биохимические свойства. Бактерия туляремии не обладает выраженной биохимической активностью. Способность сбраживать углеводы и спирты ограничена и может быть достоверно выявлена лишь на специальных плотных средах с пониженным содержанием белка и с определенным рН. Среды Гисса для этой цели непригодны. Микроб ферментирует с образованием кислоты без газа глюкозу, мальтозу, в ряде случаев – левулезу и маннозу; не сбраживает лактозу, сахарозу, рамнозу, маннит; образует сероводород и редуцирует тионин, метиленовый голубой, малахитовый зеленый.

Антигенная структура. Патогенные варианты возбудителя туляремии (S-форма) имеют два антигенных комплекса, локализованные на поверхности клетки. Первый из них – Vi-антиген – содержит липиды и белки, определяет вирулентность и иммуногенность микроба; второй – О-антиген – расположен в клеточной стенке и капсулоподобном слое бактерии, термостабильный гликопротеид. Оба эти комплекса обладают аллергенными и антигенными свойствами, индуцируют образование агглютинирующих, преципитирующих и комплементсвязывающих антител, а также гиперчувствительность замедленного типа. Функцию аллергена у этой бактерии выполняет полисахаридно-полипептидный комплекс. Vi-антиген патогенных вариантов возбудителя туляремии обладает сходством с аналогичным антигеном бруцелл.

Устойчивость. В воде или влажной почве при 4 0 С сохраняется без снижения вирулентности свыше 4 месяцев, в воде при 20-25 0 С – 10-15 суток, в зерне и соломе при температуре ниже 0 0 С – до 6 месяцев, при 8-12 0 С – 56 суток, при 20-30 0 С – не более 20 суток. В замороженном мясе возбудитель жизнеспособен до 93 суток, в молоке и сливках при 8-10 0 С – не менее 3 недель, в замороженном молоке – до 104 суток. В замороженных трупах животных, павших от туляремии, – свыше 3 месяцев, в их шкурах при 8-12 0 С – более месяца, при 32-33 0 С – 1 неделю. Микроб устойчив к высушиванию.

Особенно чувствителен к этиловому спирту (погибает через 0,5-1 минут). Чувствителен к дезинфектантам – лизолу, фенолу, креолину, но наиболее к хлорной извести. Неустойчив ко многим антибиотикам – стрептомицину, левомицетину, тетрациклину, неомицину, канамицину; устойчив к пенициллину.

Патогенность. Бактерия патогенна для зайцев, полевок, домовых мышей, сусликов, крыс. Сельскохозяйственные животные относительно устойчивы к туляремии, заболевают спорадически, болезнь часто протекает в скрытой форме. Наиболее восприимчивы ягнята и поросята, болеют лошади, ослы. У крупного рогатого скота болезнь сопровождается увеличением лимфатических узлов и маститом. Чувствительны буйволы, верблюды, северные олени. Взрослые овцы устойчивы к заболеванию, еще более резистентны козы. Восприимчивы кролики, болезнь у которых протекает без характерных признаков и может иметь сходство с псевдотуберкулезом и хронической формой пастереллеза. Из птиц восприимчивы куры, особенно цыплята. К заражению чувствительны морские свинки и белые мыши.

Туляремией болеет и человек, однако заболевание протекает относительно доброкачественно и больной не представляет опасности для окружающих.

Истинный экзотоксин у этого микроба не выделен, но он синтезирует патогенные ферменты: аспарагиназу, гиалуронидазу, глутациназу, дезаминазу, трансамидазу, уронидазу, фибринолизины. Уронидазу обнаруживают только у вирулентных штаммов. Считают, что патогенное действие туляремийного микроба в основном обусловлено эндотоксином.

Патогенез. Заражение происходит алиментарным, воздушно-пылевым и трансмиссивным путями. Бактерии могут проникать в организм через неповрежденные кожные покровы, конъюнктиву, Дыхательные пути. Возбудитель, размножаясь на месте внедрения, сначала попадает в лимфатические узлы, затем проникает в кровь и вызывает септицемию. Симптомокомплекс определяется видовой и возрастной устойчивостью животных, а также способностью возбудителя размножаться в органах, богатых ретикулоэндотелиальными элементами.

Эпизоотологические данные. Болезнь регистрируется на территории Америки, Европы, Азии и Африки, а также в России. Наиболее часто туляремия возникает в годы массового размножения грызунов. К туляремии восприимчивы грызуны (полевые, домашние мыши, серые и водяные крысы, ондатры и др.), зайцы, кролики и др., они создают резервуар возбудителя в природе. Болеют и сельскохозяйственные животные, особенно часто овцы, и наиболее тяжело болеют ягнята. Из лабораторных животных восприимчивы белые мыши и крысы, морские свинки и кролики. Малочувствительны к возбудителю собаки и кошки. Очень чувствителен человек.

Болезнь у сельскохозяйственных животных регистрируется спорадически, а у грызунов, особенно у ондатр, проявляется как эпизоотия. Вспышки туляремии регистрируются сезонно (обычно весной и осенью) в период массового размножения и интенсивной миграции грызунов, а также в период активности кровососущих насекомых. Природные очаги туляремии, сохраняющие активность до 50 лет и более, приурочены к зонам обитания грызунов. Вспышкам туляремии у овец предшествуют эпизоотии этой болезни у зайцев.

Предубойная диагностика. Клиническое проявление наблюдается только у овец. У остальных животных протекает латентно. У овец отмечают повышение температуры до 41,6 0 С, угнетение, шаткость походки, а позже – волочение зада, параличи, диарею, анемию слизистых, кому.

Послеубойная диагностика. Явления бактериемии с поражением сосудов легких, селезенки, сердца, лимфоузлов. Лимфоузлы резко увеличены, с некротическими узелками или абсцессами.

Лабораторная диагностика. При взятии, доставке в лабораторию и исследовании материала на туляремию соблюдают меры предосторожности, предусмотренные правилами работы с особо опасными инфекциями. Материалом для исследования служат печень почки, селезенка, увеличенные лимфатические узлы, взятые от трупов крупных животных; трупы грызунов направляют целиком.

Схема исследования материала включает бактериоскопию, выделение чистых культур, биологическую пробу.

Мазки-отпечатки из органов животных окрашивают по Романовскому-Гимзе; учитывают большие скопления коккобактерий сиреневого цвета. Бактериоскопию следует рассматривать как ориентировочный метод.

Для индикации бактерий используют реакцию прямой иммунофлюоресценции, однако этот метод является сигнальным, и положительные результаты должны подтверждаться выделением культуры возбудителя. Для этой цели проводят посев патологического материала на специальных питательных средах (свернутая желточная среда Мак-Коя, среды Дрожевкиной и Емельяновой). Одновременно делают контрольные посевы на МПА и в МПБ, которые инкубируют в аэробных и анаэробных условиях при температуре 37 0 С. При обильном посеве рост туляремийных бактерий на свернутой желточной среде появляется в виде сплошного налета уже через 18-24ч и достигает максимума через 2-3суток; при скудном посеве отдельные колонии заметны на 3-5-е сутки и позднее. Поэтому посеянные среды рекомендуют инкубировать 10-14суток. На среде Дрожевкиной микроб растет диффузно и наличие микробов контролируется микроскопическим исследованием мазков. Свежевыделенную культуру идентифицируют по морфологическим (неподвижные коккобактерий), тинкториальным (грамотрицательные бактерии) свойствам, характеру роста на свернутой желточной среде, отсутствию роста на универсальных питательных средах, а также по результатам пробирочной РА со специфической агглютинирующей сывороткой.

Биологическая проба. Самый чувствительный и надежный метод для обнаружения туляремийных бактерий в любом материале. Заражают белых мышей, реже морских свинок. Суспензию из кусочков органов и лимфатических узлов вводят в дозе 0,5 мл подкожно или интраперитонеально или втирают в свеже-выстриженный участок кожи. Белые мыши погибают через 3-4 суток, иногда через 8-12 суток, морские свинки – на 4-6 сутки, при слабой инфицированности материала – в течение 8-20 суток.

Серологический диагноз. Осуществляют с помощью реакций агглютинации, преципитации, непрямой гемагглютинации и нейтрализации антител.

РА – достаточно точный метод исследования на туляремию. Антигеном служит туляремийный диагностикум, приготовленный из микробных клеток, убитых формалином. РА ставят двумя способами: пробирочным и кровяно-капельным. Диагностическими титрами при туляремии следует считать: для овец – 1:25, для крупного рогатого скота и свиней – 1:100.

Реакцию непрямой гемагглютинации (РНГА) ставят с эритроцитами, сенсибилизированными туляремийным антигеном или с антительным эритроцитарным диагностикумом. В первом случае его применяют для исследования сывороток сельскохозяйственных и диких животных на наличие специфических антител, во втором – для определения антигена в трупах животных. Реакция преципитации обладает относительно небольшой чувствительностью, и ее применяют в основном при исследовании трупов грызунов.

Аллергический метод. Гиперчувствительность замедленного типа у животных при туляремии развивается рано (до пятого дня болезни) и сохраняется длительное время, поэтому аллергический метод может быть использован для ранней и ретроспективной диагностики. Аллергеном служит тулярин; препарат вводят внутрикожно, реакцию учитывают дважды – через 24 и 48 ч.

Специфическая профилактика. У переболевших животных создается стойкий и длительный иммунитет, имеющий в своей основе тканевые и гуморальные механизмы. В сыворотках переболевших животных обнаруживают агглютинины, довольно рано формируются клеточные реакции защиты.

Для профилактической иммунизации человека применяют сухую живую вакцину против туляремии, предложенную в 1946 г. Н. А. Гайским и Б. Я. Эльбертом.

Для сельскохозяйственных животных вакцина не разработана.

Ветеринарно-санитарная оценка и мероприятия. Больных животных к убою не допускают. При обнаружении туляремии после убоя все продукты убоя со шкурой уничтожают. Туши и органы, подозреваемые в обсеменении возбудителями туляремии, направляют на утилизацию.

О всех случаях выявления перед убоем или после него больных животных туляремией ветеринарная служба предприятия обязана сообщить (в установленном порядке) ветеринарному отделу областного (краевого) управления сельского хозяйства, Министерству сельского хозяйства РФ или главному управлению ветеринарии министерства и местным органам здравоохранения по месту нахождения данного предприятия.

Для дезинфекции мест убоя применяют 2 % раствор едкого натра или калия (70 0 С), 3 % раствор ксилонафита-5, 2 % раствор формальдегида.

Давление резко падает (менее 90 миллиметров ртутного столба ), отмечаются перебои в работе сердца. Сознание больных спутанное, может развиваться бред. Быстро нарастает дыхательная недостаточность. При этой форме туляремии могут развиваться менингиты , энцефалиты . Бактерии туляремии часто поражают сердечную систему, а именно сердечную мышцу. Таким образом, развивается миокардиодистрофия (дистрофия мышцы сердца ), которая проявляется одышкой, нарушенным ритмом (аритмией ), слабостью сердечной деятельности.

При этой форме чаще, чем при других, появляется мелкая сыпь. Связано это с действием эндотоксина на кровеносные капилляры. Через поврежденную стенку капилляров кровь пропитывается в кожные покровы. В результате этого на руках и ногах появляется симметричная розеолезная сыпь. Она выглядит в виде перчаток на руках, в виде гетр на ногах, в виде воротника на шее и груди или же в виде маски на лице. Изначально сыпь светло-красная, но потом постепенно темнеет, приобретая медный оттенок. Исчезает она через 10 – 14 дней.

Диагностика туляремии

Обследование у врача

При подозрении на туляремию, человек должен обратиться к инфекционисту или семейному врачу. Медик опрашивает пациента, для того чтобы получить информацию о давности возникновения симптомов, их характере и интенсивности. Также проводится определение эпидемиологического анамнеза, для которого врач уточняет, вступал ли пришедший на обследование человек в контакт с инфицированными больными людьми или животными, посещал ли зоны повышенного риска. Далее врач проводит общий осмотр и физикальное обследование пациента. На базе полученных сведений медик может назначить дальнейшие диагностические исследования, чтобы подтвердить или опровергнуть первоначальный диагноз.

Жалобы, характерные для пациентов с туляремией
При выслушивании пациента врач не только констатирует жалобы, но и детализирует их характер. Пациенты с туляремией жалуются на высокую температуру, которая держится на протяжении длительного времени и не сбивается жаропонижающими препаратами . Инфицированный человек испытывает сильные головные боли и болезненные ощущения в мышцах. Также для данного заболевания свойственна слабость , общее недомогание, снижение работоспособности. Характерны для туляремии тошнота, отсутствие аппетита и другие симптомы пищевого отравления .

Другими, свойственными для этой инфекции жалобами пациентов, являются:

• повышенное потоотделение;
• озноб;
• проблемы со сном;
• снижение артериального давления;
• кожная сыпь;
• увеличение лимфатических узлов.

В зависимости от типа заболевания картина может дополняться другими характерными жалобами. При укусе инфицированных животных или насекомых пациентов беспокоит болезненность лимфатических узлов, располагающихся в области укуса. В некоторых случаях больные жалуются на боль в глазах. В месте проникновения инфекции возникают язвы, которые через некоторое время прорываются густым гноем. При употреблении зараженного мяса у человека развивается водянистый понос , сильные боли с обеих сторон ребер. При виде или упоминании еды у пациентов возникает рвота. При заражении воздушно-капельным путем больной жалуется на сильную боль в груди, кашель, отдышку.

Опрос пациента
Целью опроса является выяснение начала заболевания, для чего врач спрашивает у пациента о давности возникновения симптомов и их особенностях. Медик обращает внимание на динамику проявлений, уточняя о периодах их усиления и затухания. Также в ходе опроса врач старается определить возможный источник инфекции и способ заражения. Ответы на данные вопросы позволяют установить точный диагноз, сроки инкубационного периода и избежать заражения туляремией других людей.

Вопросами, которые задает врач для эпидемиологического анамнеза, являются:

• наличие сходных симптомов у соседей, коллег по работе, членов семьи;
• участие в охоте, рыбалке, туристических походах;
• были ли поездки за границу;
• подвергался ли пациент укусам животных или насекомых;
• какова профессиональная сфера деятельности больного;
• принимал ли участие человек в забое скота или разделке животных;
• соответствуют ли санитарным нормам условия работы или места постоянного проживания;
• употреблял ли пациент некипяченую воду, сырое молоко, слабопрожаренное мясо, немытые фрукты и овощи.

Физикальный осмотр
Во время осмотра пациента врач исследует кожные покровы, глазные склеры, ротовую полость. Также проводится пальпация живота и общий осмотр пациента. Анализируя характер обнаруженных внешних признаков туляремии, врач делает заключение о форме и других нюансах заболевания.

К внешним симптомам туляремии относятся:

• увеличенные лимфатические узлы;
• покраснение глаз;
• воспаленная слизистая горла;
• увеличенная печень и селезенка (при редкой тифоидной форме болезни );
• хрипы и ослабленные дыхательные шумы (при туляремической пневмонии );
• гиперемия кожи в области лимфатических узлов;
• сыпь на коже в виде мелких кровоизлияний;
• отекшее и припухшее лицо;
• синюшно-багровый оттенок лица;
• кровоизлияния в форме точек на слизистой рта.

Основным внешним проявлением туляремии являются воспалительные папулы (плотные образования, приподнимающиеся над поверхностью кожи ). Этот признак характерен для локальных форм заболевания. Местами формирования папул могут быть руки, подмышечные впадины, глаза, небо. В течение быстрого времени после появления папула заполняется гноем и прорывает, в результате чего образуется язвенный кратер.

Лабораторные исследования

Лабораторная диагностика туляремии включает несколько методов исследований. Из-за разнообразной и неоднозначной клинической картины эти методы играют решающую роль в диагностике туляремии. Материалом для исследования могут служить гнойное содержимое из бубонов, мокрота или кровь.

Методами лабораторного исследования при туляремии являются:

• аллергический метод;
• серологические методы;
• бактериологические методы.

Аллергический метод
Этот метод включает кожные тесты, которые проводятся в первую неделю болезни. Эти тесты относятся к высокоспецифичным методам ранней диагностики туляремии. Они основываются на проявлении местной аллергической реакции у людей, болеющих туляремией. В свою очередь, эта реакция обусловлена наличием аллергического компонента, который стимулируется этим возбудителем.

Тест заключается во внутрикожном введении тулярина и в развитии соответствующей кожной реакции. Тулярином называется биологический препарат, который состоит из взвеси убитых туляремийных бактерий. Его наносят на кожу предплечья скарификационным методом. На месте введения тулярина через 24 – 48 часов появляется местная аллергическая реакция в виде покрасневшего уплотнения (инфильтрата ). Результат теста оценивается по величине инфильтрата. Если через 24 – 48 часов на месте введения тулярина появляется инфильтрат более 5 мм, то реакция считается положительной, и значит, человек болен туляремией. Положительная проба также может быть у вакцинированных или переболевших людей. У них положительный аллергический тест сохраняется в течение нескольких лет.

Преимуществом этого метода является его высокая специфичность, легкость, быстрота проведения, а также то, что он становится положительным уже с 3 – 5 дня заболевания.

Серологические методы
Эти методы включают реакции, основанные на комплексе антиген-антитело. Антителами называются сложные белки, которые синтезируются иммунной системой в ответ на проникновение чужеродных бактерий. Антигенами называются те структуры чужеродных бактерий, которые способны стимулировать иммунный ответ, то есть выработку антител. У бактерий туляремии в качестве антигенов выступает липополисахарид, капсулы, белки. В организме человека, когда встречаются антитело и антиген, они образуют комплекс. Данный комплекс воспроизводится и in-vitro (в лабораторных условиях ).

В диагностике туляремии чаще всего используется реакция агглютинации (РА ). Визуально она проявляется в виде хлопьев или осадка, которые представляют собой склеенные бактерии туляремии и антитела.

Для постановки реакции берут 3 мл крови больного, из которой получают сыворотку (так как именно в ней содержаться антитела ). В качестве антигена используется туляремийный диагностикум, который содержит миллиарды микробов туляремии. Реакцию ставят как на стекле (ориентировочная реакция ), так и в пробирке (развернутая реакция ).

Изначально на стекле смешивают каплю сыворотки больного и туляремийного диагностикума. Если при смешивании образуется осадок, который выглядит в виде небольших хлопьев, то реакция считается положительной. Если же хлопья не образуются – то отрицательной, и значит, человек не болен туляремией. Это быстрый вариант реакции агглютинации и используется он в экспресс-диагностике. Далее делается более подробная и развернутая реакция, которая ставится в пробирке.

Еще одной чувствительной реакцией в диагностике туляремии является реакция непрямой гемагглютинации (РПГА ). Она основывается на том же принципе, что и предыдущая реакция. Однако антигены в этой реакции сорбируются (прикрепляются ) на поверхности эритроцитов . В этом случае образуется комплекс антитело+антиген+эритроцит. Образование комплекса приводит к склеиванию и выпадению в осадок эритроцитов.

Реакция ставится в планшетах-лунках или пробирках. При положительной реакции на дне пробирки (лунки ) образуется фестончатый осадок. При отрицательной реакции (когда не произошло образование комплекса ) эритроциты не склеиваются, а оседают на дно пробирки в виде пуговки.

Бактериологические и биологические методы
Эти методы основываются на выделении чистых культур бактерий на специальные среды. Однако изначально выделить культуру туляремийных бактерий из биологического материала (крови или мокроты ) никогда не удается. Поэтому изначально применяют биологическую пробу. Для этого материалом взятого от больного заражают лабораторных свинок, которые наиболее восприимчивы к туляремии. Уже после того как животное было заражено, от него берут кровь и засевают на специальные среды. Эти среды обогащены аминокислотами, глюкозой, желтком. Посевы помещают в термостат на 5 дней, где культуры растут при температуре 37 градусов Цельсия. Растут колонии туляремийных бактерий в виде небольших колоний, напоминающих капельки росы. Если посев был осуществлен на жидкую среду, то она мутнеет, а на ее дне образуется осадок.
Далее колонии исследуются под микроскопом.

Данным методом исследуется вода, пищевые продукты и смывы с различных объектов на предмет наличия возбудителя туляремии.

Лечение туляремии

Детоксикация организма

Детоксикация организма является важным этапом в лечении туляремии. Она применяется с целью выведения токсинов и самих бактерий из организма больного человека. Для этого используются коллоидные растворы с добавлением витаминов группы В, а также вещества, которые связывают и выводят токсины (сорбенты ). Также с этой целью применяется тактика форсированного диуреза – искусственная стимуляция мочевыделения.

Препараты, применяемые с целью детоксикации

Название препарата	Механизм действия	Как принимать
Реамберин	Оказывает свое детоксикационное действие благодаря уменьшению свободных радикалов и восстановлению энергетических обменов. Также устраняет кислородное голодание клеток (антигипоксический эффект ) и восстанавливает кислотно-щелочной баланс.	Суточная доза препарата для взрослых равняется 500 – 800 мл. Препарат вводится внутривенно капельно со скоростью 1 мл в минуту.
Поливедон	Благодаря своему низкомолекулярному строению связывает токсины и выводит их из организма. Выведение происходит через почки. Препарат также усиливает почечный кровоток, что, в свою очередь, увеличивает мочевыделение.	Разовая доза равняется 200 – 400 мл. Вводят внутривенно капельно со скоростью 40 капель в минуту. Препарат предварительно подогревают до температуры тела.
Венофундин	Увеличивает объем циркулирующей крови, тем самым, способствуя улучшению гемодинамических показателей (пониженного артериального давления при генерализованных формах туляремии ).	Доза препарата в сутки равняется 250 – 500 мл. Вводится препарат очень медленно и под постоянным контролем состояния больного.
Витамин С	Обладает антигипоксическим (устраняет кислородное голодание ) действием. Также подавляет воспалительный процесс.	В острый период заболевания препарат вводится внутривенно одновременно с капельницами, разводя препарат в физиологическом или другом растворе. Далее можно перейти на внутримышечное введение препарата – по одной ампуле глубоко в мышцу в течение 7 дней.
Пиридоксин (витамин В6 )	Активирует обменные процессы в организме, особенно в мышце миокарда. Также усиливает энергетические процессы в нервной ткани. Препарат особенно необходим при генерализованных формах туляремии с поражением сердца и головного мозга.	Можно применять как внутривенно, так и внутримышечно по 50 – 150 мг (1 – 3 ампулы ) в сутки в течение 10 – 14 дней.
20-процентный раствор глюкозы + фуросемид (метод форсированного диуреза )	Являясь высокоосмолярным раствором, глюкоза повышает объем циркулирующей жидкости. Фуросемид выводит эту жидкость через почки, тем самым, выводя токсины из организма.	800 мл глюкозы вводят внутривенно, через час после начала капельницы вводят 40 мг (одна ампула ) фуросемида.

Лечение антибиотиками

Антибиотикотерапия (лечение антибиотиками ) играет ведущую роль в лечении различных форм туляремии. Используются антибиотики из группы аминогликозидов (стрептомицин , гентамицин ) и антибиотики тетрациклинового ряда (тетрациклин, доксициклин ).

Антибиотики, которые используются в лечении туляремии

Название препарата	Механизм действия	Как принимать
Стрептомицин	Проникает внутрь бактерий через их клеточную стенку. Внутри клетки связывается с рибосомами (органеллами клетки ) и нарушает синтез белков.	При локальных формах вводится внутримышечно по 500 мг два раза в день в течение 10 дней. При легочной и абдоминальной форме - по 1 грамму два раза в день.
Гентамицин		При локальных формах – внутримышечно по 80 мг два раза в день. При туляремии с поражением внутренних органов – по 80 мг 4 раза в день.
Доксициклин	Ингибирует синтез необходимых белков, что приводит к гибели клеток.	Внутрь по 100 мг (одна таблетка ) два раза в день.
Тетрациклин		Внутрь по 500 мг 4 раза в сутки.

Вакцинация от туляремии

Вакцинация от туляремии главным образом предназначена для предупреждения заражения патогенными бактериями и развития заболевания. Особенно важно применение вакцинации населения в очагах с большим риском заражения туляремийной палочкой.
Вакцину от туляремии с профилактической целью назначают всем возрастным группам, начиная от детей 7 лет.

Когда назначается?
Вакцинация от туляремии назначается по-разному в зависимости от эпидемиологических особенностей различных природных очагов инфекции.
По особым показаниям проводится плановая вакцинация всего населения определенного географического района, исключением являются только дети до 7 лет и лица с противопоказаниями.

Особыми условиями, при которых проводится вакцинация от туляремии всего населения, являются:

• существуют зарегистрированные случаи заболевания туляремией в данном районе в прошлом;
• существуют зарегистрированные случаи заболевания туляремией в смежных районах в прошлом;
• доказано присутствие возбудителя туляремии в организмах животных и объектах окружающей среды путем выделения культур возбудителя.

При отсутствии эпидемиологических показаний в остальных географических районах плановая вакцинация от туляремии проводится только особому контингенту лиц.

Лицами, которым назначается плановая вакцинация от туляремии в неэпидемиологических зонах, являются:

• сельскохозяйственные работники, которые тесно соприкасаются с зерновыми и овощными культурами (работники хранилищ, мельниц, заводов по переработке сельскохозяйственных продуктов );
• сельскохозяйственные работники, которые имеют дело со скотом и домашней птицей (работники ферм и мясокомбинатов );
• дератизаторы (лица, занимающиеся уничтожением грызунов );
• дезинсекторы (лица, занимающиеся уничтожением насекомых );
• работники санитарно-противоэпидемической службы;
• лица, которые временно посещают эпидемические районы туляремии в связи с работой в поймах рек (для покоса, ловли рыбы, охоты, строительных работ );
• лица, которые делают заготовки шкурок грызунов (ондатр, водяных крыс, зайцев );
• сотрудники меховых фабрик, которые работают в сфере первичной обработки шкурок;
• работники лесных хозяйств и лесопилок;
• персонал лабораторий, работающий с культурами бактерий туляремии.

В условиях быстрого нарастания численности грызунов массового характера и выявления туляремии среди животных назначается экстренная вакцинация населения. Первыми вакцинируются работники сельскохозяйственной сферы. При регистрации случаев заражения туляремией среди людей проводят вакцинацию всего населения в наиболее короткие сроки. В особо опасных эпидемиологических очагах прививка назначается детям от двух лет.

Что содержит вакцина?
Туляремийная вакцина содержит особый вакцинный штамм (тип ) живых ослабленных бактерий. Особенность этого штамма состоит в низкой реактогенности (способности вызывать патологические реакции организма ).
Ослабленные бактерии туляремии выращиваются на специальных средах в лабораторных условиях. При помощи вакуума бактерии высушиваются, и приготавливается лиофилизат (сухая взвесь бактерий ).
Для вакцинации населения лиофилизат растворяется дистиллированной водой и наносится на кожу или вводится подкожно.

Введение вакцины от туляремии

	Накожный способ	Подкожный способ
Доза препарата	2 капли раствора (около 200 миллионов бактерий туляремии ).	0,1 миллилитр раствора (около 10 миллионов бактерий туляремии ).
Место введения		Наружная поверхность средней трети плеча.
Техника выполнения	кожа обрабатывается этанолом; стерильной пипеткой на кожу наносятся две капли вакцины на расстоянии 30 – 40 миллиметров друг от друга; кожу немного натягивают и скарификатором (специальным пером для вакцинации ) наносят по две насечки в 10 миллиметров; плоским краем скарификатора капли вакцины втирают в насечки в течение 30 – 40 секунд; по окончании всех манипуляций оставляют кожу просохнуть 5 – 10 минут.	кожа обрабатывается этанолом; вакцина вводится при помощи специального инъектора, который соприкасается с поверхностью кожи и впрыскивает подкожно раствор.

Какова эффективность при заболевании?
Эффективность вакцинации от туляремии очень высока. Благодаря введению ослабленных бактерий туляремии в организме человека создается большое количество специфических антител против вредоносного возбудителя. Полное формирование специфического иммунитета наступает через 20 – 30 дней после проведения вакцинации. Если в организм проникнут новые живые бактерии туляремии, то специфические антитела уничтожат их, предупредив развитие заболевания. Стойкий противотуляремийный иммунитет сохраняется на срок до пяти лет. По истечении этого срока, при необходимости, возможна ревакцинация (повторная вакцинация ) против туляремии.

Реакция и противопоказания для вакцинации
Местная реакция на прививку должна развиваться у всех пациентов, прошедших вакцинацию. В случае накожного метода нанесения на месте насечек в течение 4 – 5 дней появляются покраснения и отек, диаметр которого не больше 15 миллиметров. По периметру насечек могут возникать небольшие везикулы (пузырьки ). Спустя 10 – 15 дней местная реакция утихает, на месте поставленной прививки формируется корочка. У некоторых людей может отмечаться увеличение и болезненность лимфатических узлов.

При внутрикожной вакцинации на месте укола может возникать припухлость и покраснение. В течение 2 – 3 суток может развиваться общее недомогание, головная боль, повышенная температура. В случае если пациент ранее болел туляремией, реакция на иммунизацию более бурная. Перед проведением вакцинации проводится опрос и осмотр человека для выявления противопоказаний.

Противопоказаниями для проведения прививки против туляремии являются:

• обострения хронических заболеваний;
• острые болезни инфекционного и неинфекционного характера;
• иммунодефицит;
• злокачественные болезни крови;
• новообразования злокачественного типа;
• склонность к аллергическим заболеваниям;
• беременность и период грудного вскармливания .

Хирургическое удаление или вскрытие нагноившихся бубонов

Вскрытие нагноившихся бубонов производится крайне редко, потому как более чем в половине случаев они нагнаиваются и прорываются сами. При этом происходит самопроизвольное излитие гноя из раны. В этом случае рекомендуется лишь обрабатывать уже открытую рану раствором антисептика. После этого следует наложить повязку с тетрациклиновой или стрептомициновой мазью.

Если же нагноившийся бубон самопроизвольно не вскрывается, то рекомендуется хирургическое вмешательство. Вскрытие бубона происходит под местной анестезией, поэтому безболезненно для пациента.

Техника проведения
Эта хирургическая манипуляция должна проводиться в стерильных условиях. Кожу над поверхностью бубона несколько раз обрабатывают раствором йода . Далее скальпелем производят широкий разрез. После проведения разреза из раны вытекает гной. Его необходимо максимально эвакуировать, чтоб предотвратить повторное нагноение. Как правило, излившийся гной подлежит дальнейшему исследованию (бактериологической и биологической диагностике ). Образовавшуюся полость обрабатывают антисептиком, а затем накладывают повязку с мазью. Периодически повязку рекомендуется менять, а на рану накладывать антибактериальную мазь.

Профилактика туляремии

Профилактика туляремии заключается в ограничении контактов с потенциальными носителями заболевания. Необходимо соблюдать предосторожность и правила личной гигиены, посещая зоны, где риск инфицирования повышен. Присутствие в потенциальных очагах заражения туляремией может быть связано с профессиональной или бытовой деятельностью человека.

Мероприятиями, которые позволят избежать заболевания, являются:

• соблюдение мер предосторожности во время отдыха или активной деятельности на природе;
• выполнение правил безопасности при работе в саду или огороде;
• следование профилактическим рекомендациям при работе с животными;
• вакцинация.

Придерживаться правил, помогающих предотвратить заболевание туляремией, следует также людям, профессия которых относится к повышенной группе риска.

Меры предосторожности на природе

В природных условиях существуют местности, посещая которые человек подвергается повышенному риску инфицирования туляремией. Заразиться можно во время охоты, рыбалки, туристических походов или активного отдыха.

Источниками инфекции на природе могут быть следующие представители фауны:

• клещи;
• комары;
• слепни;
• златоглазки;
• блохи;
• водяные крысы;
• ондатры;
• зайцы;
• лисы.

Интенсивность циркуляции возбудителей туляремии в природных условиях связана с характером местности и временем года. Наибольшая вероятность инфицирования приходится на позднюю весну, лето и начало осени.

К зонам, где преобладают животные и насекомые, распространяющие инфекцию, являются:

• болота;
• местности вблизи горных и предгорных ручьев;
• поймы рек;
• озера;
• поля;
• луга;
• степи;
• леса.

Чтобы предотвратить контакт с переносчиками инфекции в природных условиях, необходимо носить специальную одежду и обрабатывать кожу и вещи защитными средствами. Следует правильно выбирать места для организации стоянок и спальных мест. Обязательным условием является соблюдение правил личной гигиены и отказ от употребления воды из непроверенных источников.

Средства, отпугивающие насекомых

Средства для защиты от насекомых различаются между собой по ряду характеристик. Выбирая данную продукцию, необходимо учитывать условия, в которых она будет использоваться, продолжительность применения и другие факторы.

Средства против насекомых обладают следующими отличительными характеристиками:

• метод воздействия;
• форма выпуска препарата;
• тип применения.

Способы воздействия защитных средств
Продукция против насекомых в зависимости от своего состава делится на несколько категорий. Видами защитных средств являются репелленты, акарицидные средства, комбинированные препараты.

Репелленты – это продукция, в состав которой входит токсическое вещество (диэтилтолуамид ), отпугивающее своим запахом насекомых. Такие средства наносятся на одежду и открытые участки тела (запястья, щиколотки ). В зависимости от количества диэтилтолуамида различаются методы использования отпугивающих препаратов. Так, существуют средства, предназначенные для детей (менее токсичные ), или те, которые нельзя наносить на кожу (сильно токсичные ). Информация по методу применения указывается на упаковке производителем. Наиболее эффективны репелленты в борьбе с комарами.

Препаратами, которые относятся к репеллентам, являются:

• рефтамид максимум;
• бибан;
• дэта-ВОККО;
• галл-РЭТ;
• фталар;
• эфкалат.

Акарицидные средства содержат особое вещество (альфаметрин ), которое оказывает нервнопаралитическое действие на насекомых. Такая продукция предназначена только для нанесения на одежду, так как отличается сильным токсическим составом. Альфаметрин вызывает паралич конечностей у насекомых, в результате чего они падают с одежды. Такие средства применяются для защиты от клещей.

К акарицидным препаратам относятся:

• рефтамид таежный;
• пикник антиклещ;
• гардекс аэрозоль экстрим;
• претикс.

В группу комбинированных препаратов входит продукция, которая содержит в себе два активных вещества и может быть использована для защиты как от клещей, так и летающих кровососущих насекомых. Данные препараты наносятся только на одежду.

Средствами защиты комбинированного действия являются:

• медилис-комфорт;
• москитол-спрей;
• клещ-капут;
• гардекс экстрим.

Форма выпуска отпугивающих препаратов
Препараты для защиты от насекомых выпускаются в форме аэрозолей, лосьонов, кремов, карандашей. Также в продаже представлены отпугивающие средства в виде браслетов, которые надеваются на запястье. Некоторые препараты обладают комбинирующим действием, защищая не только от комаров и клещей, но и от солнечных лучей. Наиболее удобна в использовании аэрозольная форма выпуска, но в большинстве случаев такие средства в сравнении с другими препаратами обладают меньшей продолжительностью воздействия.

Тип использования
Средства для отпугивания насекомых могут предназначаться для личного или коллективного применения. К препаратам группового использования относятся различные свечи, фумигаторы, ловушки. Такая продукция используется в качестве дополнительной защиты, так как не является высокоэффективной в профилактике туляремии.

Правила использования защитных средств
Для увеличения эффективности отпугивающих средств и предупреждения возникновения побочных эффектов при использовании таких препаратов необходимо соблюдать ряд правил.

Правилами применения средств защиты от насекомых являются:

• при покупке данной продукции следует проверять срок годности и лицензию;
• при истечении срока действия, указанного на упаковке, препарат необходимо нанести заново;
• активное потоотделение сокращает период действия средств, которые наносятся на кожу;
• время действия препаратов, наносимых на одежду, уменьшается при дожде и ветре.

Одежда для профилактики туляремии в природных условиях

При посещении зон, где риск заражения туляремией увеличен, необходимо надевать одежду, которая максимально закрывает кожу. Даже в теплое время года, выбираясь на природу, следует отдавать предпочтение брюкам и кофтам с длинным рукавом. Ворот, манжеты штанин и рукавов должны плотно прилегать к телу. Также следует надевать головные уборы (кепки, бейсболки, косынки ). В качестве обуви нужно использовать сапоги или ботинки в сочетании с высокими плотными носками.
Оптимальным вариантом является специальный противоклещевой костюм, который обеспечивает максимальную защиту от клещей. Существуют модели одежды, которые сочетают в себе механический и химический способы протекции. На поверхности таких вещей располагаются специальные ловушки для насекомых, попадая в которые переносчики заболевания гибнут.

Правила поведения на природе
Во время туристических походов или других занятий, предполагающих длительное пребывание в природных условиях, необходимо тщательно подходить к выбору места для стоянки. Не следует устанавливать палатки или устраивать места для отдыха рядом с норами различных животных, так как они являются переносчиками инфекции. Не нужно выбирать места для размещения вблизи зарослей бурьяна, так как там могут обитать инфицированные грызуны. Периодически во время отдыха необходимо осматривать тело и одежду на предмет наличия клещей. У взрослых людей чаще всего клещи кусают ноги, зону гениталий и ягодиц. Также может быть затронута внутренняя поверхность бедер, пупок или открытые участки тела. У детей клещи чаще всего располагаются на волосистой части головы.

Профилактическими мерами туляремии во время отдыха на природе являются:

• всю воду, используемую для питья и в хозяйственных целях, следует подвергать кипячению;
• после контакта с животным необходимо мыть руки с мылом;
• при разделке туш животных на охоте руки нужно обрабатывать дезинфицирующим средством;
• нельзя употреблять сырое или полусырое мясо, так как в нем могут находиться болезнетворные бактерии;
• вся пища, приготовляемая в природных условиях, должна быть тщательно прожарена или доведена до кипения при варке;
• нельзя собирать грибы или ягоды, имеющие следы помета птиц, грызунов;
• продукты и питье следует хранить в плотно закрывающейся таре.

Защиту от клещей и насекомых также следует обеспечить домашним животным, если они присутствуют на отдыхе. Для отпугивания клещей и насекомых используются различные спреи, ошейники и другие средства, приобрести которые можно в ветеринарных магазинах. Не нужно оставлять животных без присмотра, позволять им приближаться к трупам других животных и птиц или купаться в водоемах, на берегу которых установлены запрещающие таблички.

Меры предосторожности при садово-почвенных работах

Во время работы в саду или огороде, чтобы избежать заражения воздушно-пылевым путем, следует использовать респираторы или ватно-марлевые повязки. Также необходимо носить перчатки и высокую обувь. В хозяйственных помещениях, которые пустовали на протяжении длительного периода, следует провести влажную уборку с использованием дезинфицирующих средств. На садовых участках следует поддерживать чистоту, бытовой мусор и пищевые отходы хранить в специальных местах в плотно закрывающихся емкостях или пакетах. Также в целях предупреждения появления и размножения грызунов следует уничтожать заросли бурьяна, использовать капканы и различные отравленные приманки.

Профилактика туляремии при работе с животными

Людям, занимающимся разведением животных, необходимо соблюдать ряд мер, которые помогут предупредить инфицирование. Бактерии могут присутствовать в фекалиях животных, их шкурах, продуктах жизнедеятельности.

Сельскохозяйственными животными, которые обладают высокой восприимчивостью к туляремии, являются:

• кролики;
• нутрии;
• поросята;
• ягнята;
• цыплята.

Заразиться туляремией можно во время уборки помещений, в которых содержатся животные, кормления животных, разделке туш. Чтобы предотвратить инфицирование, все работы необходимо проводить в перчатках, защитных масках, очках, фартуках. После контакта с животными следует мыть руки с мылом и обрабатывать их дезинфицирующим средством.

Группы профессионального риска

Предприятия, специализирующиеся в области разведения или содержания животных, выращивания и переработке сельскохозяйственных продуктов, представляют собой очаги повышенного риска инфицирования туляремией.

Специальностями, которые подвержены высокой вероятности заражения, являются:

• пастухи;
• рыболовы, охотники;
• персонал служб отлова и содержания бездомных животных;
• сотрудники мясных комбинатов и животноводческих хозяйств;
• люди, занимающиеся расчисткой и благоустройством леса;
• специалисты по заготовке, хранению и переработке сельскохозяйственной продукции.

Руководство предприятий, на которых работают люди вышеперечисленных специальностей, должно обеспечивать проведение мероприятий по уничтожению грызунов на принадлежащих им площадях. Постройки и прилегающая территория должны обустраиваться и качественно защищаться от проникновения мышей и крыс. В радиусе 200 метров должны расчищаться залежи мусора, сухих растений, валежника. Также руководители обязаны обеспечивать сотрудников средствами индивидуальной защиты от насекомых и проводить обучение персонала методам профилактики.

Острое инфекционное природно-очаговое заболевание, для которого характерна лихорадка, поражение лимфоузлов и кожных покровов — это туляремия. Что это такое?

Если дословно, то название произошло от Tulare - региона в штате Калифорния, где ее впервые выделили.

История и этиология

Возбудитель — Francisella tularensis. Впервые его выделили в 1911 году сотрудники противочумной станции G. Mc-Coy и Ch. Chapin от больных сусликов в Калифорнии. Позже, в 1921 году, заболевание было выявлено у человека. Е. Francis назвал его туляремией.

Туляремия в СССР

В Советском Союзе впервые была диагностирована туляремия у человека в 1926 г. при выявлении С. В. Суворовым, А. А. Вольферц и М. М. Воронковой возбудителя от больных в очаге в дельте Волги. В СССР туляремийные природные очаги зафиксированы повсеместно, в том числе на Чукотке, Камчатке, Сахалине и в Приморском крае. Самый северный очаг обнаружен на реке Пясина (Таймырский полуостров), а самый южный — в Азербайджане. От туляремии свободен лишь Киргызстан.

Неблагополучные по туляремии зоны расположены в северо-западном направлении, в центральном регионе, в европейском южном и юго-восточном регионе Советского Союза, а также в лесостепи Западной Сибири, в Алтае, Алатау и Тянь-Шане. В других регионах инфекция фиксирутеся в основном в речных долинах, а в Закавказье — в предгорных и горных регионах.

В ВОВ и до 1949 года по причине увеличения количества грызунов (из-за оставшихся неубранных полей по причине военных действий) заболеваемость туляремии значительно выросла.

В следующие годы, благодаря профилактическим мерам, в основном прививкам, заболеваемость людей снизилась, и в 1967-1976 гг. она составила ежегодно около 125 заражений. В США в этот период зафиксирован 161 случай.

Географическая характеристика

Туляремийные природные очаги расположены в основном в регионах северного полушария с умеренным климатом. Южнее они фиксируются в Мексике, Венесуэле, а на Севере — за полярным кругом. В Европе туляремия выявлена повсеместно в большинстве стран, в Азии — в Иране, Турции, Китае, Монголии и Японии; на американском континенте — в Мексике, Венесуэле, США и Канаде.

Эпидемиология

Источниками заражения из числа позвоночных животных в естественных условиях являются грызуны и зайцы. В Советском Союзе естественный резервуар возбудителя установлен у диких позвоночных (82 вида). Все животные по степени восприимчивости и чувствительности к туляремии делятся на три группы. Она создается некоторыми мелкими млекопитающими, особо чувствительными к этому заболеванию (млекопитающие I группы): полёвка, домовая мышь, ондатра, заяц, хомяк и др. Внутренние органы, кровь и выделения больных или павших млекопитающих имеют много туляремийных микроорганизмов.

Млекопитающие II группы — мелкие животные (суслик, белка, крысы, полевая мышь, дальневосточные полёвки), которые менее чувствительны к заболеванию.

Млекопитающие III группы — наименее восприимчивы к этому заболеванию хищные: лиса, енотовидная собака, хорёк, из домашних — кот и собака. Они практически не имеют значения как источники туляремийного возбудителя.

Передача этого возбудителя среди млекопитающих осуществляется посредством трансмиссивных членистоногих, особенно иксодовых клещей, комаров, в меньшей степени — блох и гамазовых клещей. Вместе с кровяным путём второстепенную роль играет пищевой, контактное инфицирование (кожа и слизистые оболочки), с помощью воды, в которую попали выделения инфицированного животного.

Патогенез

В развитии инфекционного процесса определяют следующие этапы: проникновение и первичная адаптация микроорганизма, распространение при помощи лимфы, первичную регионарно-очаговую и общую реакцию организма, распространение и генерализацию с кровью, вторичные очаги, изменения реактивно-аллергического характера, обратное преобразование и процесс выздоровления. В месте его проникновения часто развивается первичный процесс с регионарным лимфаденитом или бубоном. Воспаление вокруг лимфоузла выражено умеренно. Возбудитель и его токсины попадают в кровяное русло, что ведет к бактериемии и распространению процесса и развитию вторичных очагов.

Туляремия: симптомы

Инкубационный период продолжается от 1 до 14 дней. Болезнь имеет острое начало, больные часто отмечают даже четкое время начала. Появляется озноб и лихорадка, температура повышается до 38-40 градусов С. Больной жалуется на чувство боли в голове, слабость, головокружение, боли в мышцах, отсутствие аппетита, рвоту. Глаза и кожа лица красного оттенка. При тяжелой степени имеет место бредовое состояние, возбуждение, заторможенность проявляется крайне редко. В зависимости от клинических форм отмечаются глазные боли, боли при глотании, загрудинные боли, боли в месте развития бубона. Начальный период характеризуется локальными изменениями, связанными с входными воротами. Без антибактериальной терапии лихорадка продолжается до двух-трех недель. Заболевания затяжной и хронической формы может протекать несколько месяцев. К концу первой недели увеличиваются печень и селезенка. Инкубационный период по своей продолжительности зависит от индивидуального состояния иммунной системы.

Туляремия — что это такое? В клинической картине отмечаются следующие формы течения:

Кожно-бубонная. Это самая распространенная форма — в 50—70% случаев.

Глазобубонная. Такая форма регистрируется редко — в 1—2% случаев.

Ангинозно-бубонная. Фиксируется в 1% .

Абдоминальная.

Легочная.

Генерализованная (тифоподобная, септическая). Эта форма самая сложная в диагностировании.

Подлежат дифференциальной диагностике болезни с характерным увеличением лимфатических узлов и туляремия, симптомы которой могут копировать иные похожие заболевания, и не только инфекционные. Это болезнь кошачьей царапины, которая характеризуется наличием первичного аффекта и регионарного лимфаденита с увеличением лимфоузла и частыми нагноениями.

Осложнения развиваются в виде менингитов, менингоэнцефалитов, легочных абсцессов, перикардитов, перитонитов. Однако регистрируются случаи обострения и рецидивов.

Лечение

Следует отметить, что только в условиях инфекционного стационара лечится туляремия. Что это такое и как осуществляется этот процесс? Препаратами при туляремии являются антибиотики. Кожно-бубонная форма не опасна для человека и может пройти спонтанно, однако этиотропная терапия позволяет ускорить процесс выздоровления. Легочная форма требует комплексного лечения с обязательным контролем за состоянием больного со стороны специалистов, поскольку может привести к печальным последствиям, вплоть до смерти. В случае хронического течения используют комплексную терапию антибиотиками и вакциной. Применяется убитая прививка, вводимая разными способами в дозе 1-15 млн микроорганизмов с интервалами 3-6 дней, курс терапии— 6-10 инъекций.

Профилактика

В природных очагах осуществляют борьбу с грызунами и клещами. Промысел на зайцев, водяную крысу, хомяков и др. снижает популяцию животных и предотвращает возникновение эпизоотий.

Профилактика туляремии предусматривает: санитарный надзор за источником водоснабжения, пищевым объектом, складами и жильем, предотвращение попадания в них грызунов, проведение вакцинации людей, которые подверглись возможному инфицированию.

Огромное значение имеет санитарно-просветительная работа среди населения.

При эпизоотии прививают невакцинированное население. В жилых зданиях, на складах, предприятиях общепита осуществляют дератизацию. При трансмиссивном заражении устанавливают карантин на посещение предположительного места инфицирования людей, осуществляют истребление кровососущих насекомых, используют препараты, отпугивающие насекомых — репелленты, СИЗ, сетки Павловского и т. д. При инфицировании людей на промысле, при заготовке шкурок грызунов усиливают контроль за соблюдением санитарно-ветеринарных требований. При водной вспышке туляремии тотчас же прекращают использование воды из обсемененного источника, колодцы дезинфицируют.

Специфическая профилактика туляремии, или вакцинация, является эффективным методом профилактики заболевания. Туляремийную вакцину разработали Н. А. Гайский и Б. Я. Эльберт. Живая сухая накожная прививка от туляремии выпускается в ампулах в лиофилизированном виде, она пригодна для продолжительного хранения. В энзоотичных районах прививка проводится как плановое мероприятие.

Существует ассоциированная вакцина против туляремии и бруцеллёза, а также туляремии и других инфекций. Иммунный уровень у вакцинированных оценивают по аллергическому ответу после накожной туляриновой пробы. Своевременная вакцинация населения в очагах в комплексе с другими профилактическими мерами привела к ощутимому результату, было отмечено резкое снижение заболеваемости. В настоящее время фиксируются только спорадические случаи.

На современном этапе к особо опасным инфекциям относится туляремия. Что это такое? Таким вопросом задаются ученые-медики, поскольку эта инфекция представляет интерес из-за своей выраженной природной очаговости и недостаточной изученности.

ЗВУЗ ”Запорожский медицинский колледж ” ЗОС

Самостоятельная работа

На тему: «Туляремия»

Вид работы: Реферат.

Подготовила:

студентка III- В курса

Лечебное дело

Суханова Анна

Преподаватель высшей

Вдовиченко Л. И.

2014 г.

Общая характеристика болезни

Этиология

Эпидемиология

Патогенез

Клиника

Осложнения

Дифференциальная диагностика

Прогноз

Туляремия - инфекционная болезнь с природной очаговостью, клинически характеризующаяся интоксикацией, лихорадкой и поражением лимфатических узлов.

Этиология.

Возбудитель туляремии - Francisella tularensis Mc Coy et Chapin (род Francisella) - входит в семейство Brusellaceae отряда Eubacteriales. Туляремийные бактерии - мелкие неподвижные полиморфные микроорганизмы диаметром от 0,1 до 0,5 мкм. На искусственных питательных средах имеют форму мелкого кокка, в органах животных - коккобактерий. Спор не образуют, имеют капсулу, по Граму красятся отрицательно. Вирулентные штаммы содержат два антигенных комплекса: оболочечный (Vi) и соматический (О). Вирулентные и имунногенные свойства возбудителя связаны с оболочечным антигеном.

Во внешней среде вне живого организма бактерии могут сравнительно долго сохраняться при низкой температуре. Голарктическая или европейско-азиатская разновидность возбудителя сохраняется в воде и влажной почве при низкой температуре до 9 мес, при температуре 20-25° С - до 2 мес; неарктическая или американская (более патогенная) раса менее устойчива: при низкой температуре она выживает - в течение 4-б мес, а при комнатной - 20-30 дней. В зерне и соломе при температуре ниже 0° С возбудитель остается жизнеспособным до 6 мес, а при 20-30° С - до 20 дней. В замороженных трупах грызунов, погибших от туляремии, бактерии сохраняются до 6 мес, а при температуре 8-12° С - до 1 мес. Кипячение убивает их моментально, нагревание до 60° С - через 20 мин, прямые солнечные лучи губят их через 20-30 мин. Лизол, хлорамин, хлорная известь, сулема убивают микробы через 2-5 мин, а этиловый спирт - через 1 мин.

Возбудитель туляремии высокочувствителен к стрептомицину, тетрациклинам, канамицину, мономицину и др., но устойчив к пенициллину.

Эпидемиология.

Туляремия относится к природно-очаговым зоонозам. В настоящее время установлено свыше 60 видов животных - источников болезни. Основным источником инфекции в природных условиях являются грызуны: полевка обыкновенная, водяная крыса, домовая мышь, ондатра, хомяк, заяц-беляк, заяц-русак. Из домашних животных источником инфекции могут быть овцы, свиньи, крупный рогатый скот, но роль их в эпидемиологии болезни невелика. Переносчиками возбудителя являются кровососущие насекомые, в частности половозрелые иксодовые клещи, которые могут передавать микробы от грызуна к грызуну и от грызуна к человеку; известную роль играют также слепни, особенно златоглазки и дождевики, комары. Блохи, гамазовые клещи и вши являются второстепенными переносчиками инфекции.

Механизмы заражения человека при туляремии разнообразны:

1) контактный - при контакте с больными грызунами и их выделениями;

2) алиментарный - при употреблении в пищу продуктов и воды, инфицированных выделениями больных грызунов;

3) аспирационный - при обработке зерновых и фуражных продуктов, при обмолоте хлеба, провеивании зерна и т.п.;

4) трансмиссивный (инокулятивный) - через кровососущих насекомых.

Одной из характерных эпидемиологических особенностей туляремии является почти 100% восприимчивость к ней людей.

Патогенез.

Возбудитель болезни проникает через кожу и слизистую оболочку, даже неповрежденные. На месте входных ворот на коже или слизистых оболочках нередко развивается первичный аффект с соответствующим регионарным первичным лимфаденитом (бубоном). Микробы, попавшие в лимфатические узлы, размножаются, частично гибнут. Высвободившийся эндотоксин вызывает местно явления аденита и незначительного периаденита; поступая в ток крови, он обусловливает общую интоксикацию (лихорадка, нарушения со стороны сердечно-сосудистой и нервной системы и т.д.). Когда защитная функция лимфатических узлов оказывается недостаточной и возбудитель проникает в кровь, наступает бактериемия, что приводит к генерализации инфекции с последующим метастазированием, с развитием вторичных туляремийных бубонов. Появляются они в поздние сроки, клинически выражены слабее, чем первичные бубоны, как правило, не нагнаиваются. Клиническая форма болезни и локализация патологических изменений определяются входными воротами.

Схематически патогенез туляремии, по Г.П. Рудневу, состоит из следующих фаз:

1) внедрение и первичная адаптация возбудителя;

2) фаза лимфогенного заноса;

3) фаза первичных регионарно-очаговых и общих реакций;

4) фаза гематогенных метастазов и генерализации;

5) фаза вторичной полиочаговости;

6) фаза реактивно-аллергических изменений;

7) фаза обратного метаморфоза и выздоровления.

Последовательность всех фаз патогенеза не обязательна для каждого случая, инфекционный процесс может остановиться на первых фазах.

Патологическая анатомия.

Основным патоморфологическим субстратом при туляремии являются специфические туляремийные гранулемы, которые наблюдаются во всех внутренних органах (селезенка, печень, почки, легкие, плевра) и лимфатических узлах. Макроскопически это беловато-желтые узелки диаметром от 1 до 4 мм. В центре гранулема подвергается казеозному некрозу и распаду. Вокруг зоны некроза располагаются эпителиальные и гигантские клетки, лимфоциты, фибробласты, расположенные частоколом, гранулематозный комплекс окружен соединительной тканью. Микроскопически туляремийная гранулема очень похожа на туберкулезный бугорок. Наиболее демонстративно выражен гранулематозный процесс в регионарных лимфатических узлах, которые увеличены, мягкие по консистенции, имеют очаги некроза. Нередко наблюдается сплошной некроз лимфатического узла с инфильтратом вокруг него. При вскрытии его на поверхности кожи образуются длительно незаживающие язвы.

При гистологическом исследовании выявляются умеренно выраженные дегенеративные изменения сердечной мышцы и гистиоцитарная реакция по ходу сосудов. В почках также обнаруживаются дегенеративные изменения эпителия извитых канальцев, единичные гранулемы и очаги некрозов. В легких наряду с поражением паратрахеальных и перибронхиальных лимфатических узлов в патологический процесс вовлекаются бронхи и легочная паренхима с образованием гранулем и очагов некроза. Размер поражения может варьировать от отдельных гранулем с казеозным распадом до поражения целой доли, а иногда и нескольких долей легкого; в патологический процесс вовлекается плевра. Плеврит может носить фибринозный, фибринозно-гнойный, иногда геморрагический характер.

Печень и селезенка увеличены, имеют множество гранулематозно-некротических фокусов. Возможно образование мелких поверхностых язв и эрозий на слизистой оболочке желудка, двенадцатиперстной кишки, тонкой и толстой кишок. Описаны случаи язвенного илеита и аппендицита, фибринозного перитонита.

В мозге и мозговых оболочках отмечены также специфические гранулемы, точечные кровоизлияния. В редких случаях наблюдаются туляремийный энцефалит и менингит.

Клиника.

Инкубационный период колеблется от нескольких часов до нескольких дней. В большей части случаев он составляет 3-7 дней, иногда удлиняется до 10 дней. Болезнь начинается остро, с озноба и быстрого подъема температуры до 38,5-40° С. Отмечаются резкая головная боль, головокружение, боли в мышцах ног, спины и поясничной области. В тяжелых случаях наблюдаются рвота, носовые кровотечения. Аппетит, как правило, отсутствует. Характерны выраженная потливость, нарушение сна в виде сонливости или бессонницы. Бред, галлюцинации, помрачение сознания встречаются весьма редко. Более характерна эйфория и повышенная активность на фоне высокой температуры. С первых дней болезни лицо гиперемировано и пастозно, сосуды склер инъецированы, конъюнктивы гиперемированы. На слизистой оболочке полости рта на гиперемированном фоне - точечные кровоизлияния. Язык обложен сероватым налетом. Характерным признаком любой формы туляремии является увеличение различных лимфатических узлов, размеры которых могут быть от горошины до лесного и даже грецкого ореха.

В начальном периоде болезни выявляется брадикардия, гипотония. Катаральные явления, как правило, отсутствуют и только к 3-5-му дню болезни появляются жалобы на сухой кашель.

Боли в животе наблюдаются в тех случаях, когда имеет место значительное увеличение мезентериальных лимфатических узлов. Печень увеличена и может прощупываться уже со 2-го дня болезни, селезенка пальпируется с 6-9-го дня.

Длительность лихорадки, которая носит ремиттирующий или интермиттирующий характер колеблется в широких пределах - от 2 до 73 дней, чаще от 6 до 25-30 дней; температура снижается литически. У 3-20% больных наблюдаются кожные высыпания эритематозного, папулезного, розеолезного или петехиального характера. Сыпь носит аллергический характер и наблюдается у лиц с затяжной формой болезни. Элементы нередко располагаются симметрично, но могут иметь разнообразную локализацию. Сроки появления сыпи - от 3 до 35 дня, держится она 8-12 дней. После исчезновения сыпи наблюдается пластинчатое или пластинчато-отрубевидное шелушение и пигментация. Возможны повторные подсыпания.

В первые дни болезни количество лейкоцитов уменьшено или нормально, реже слегка повышено, СОЭ умеренно повышена. В дальнейшем лейкоцитоз нарастает и достигает значительных цифр, нарастает также СОЭ. На высоте болезни наблюдается палочкоядерный сдвиг, в токсическая зернистость в нейтрофилах, в 3-4 раза увеличивается1 количество моноцитов, число эозинофилов уменьшено, а в тяжелых случаях они отсутствуют. С первых дней болезни обнаруживаются клетки раздражения Тюрка.

Поражение почек неглубокое. В анализах мочи на высоте заболевания наблюдается незначительная альбуминурия, цилиндрурия и гематурия.

Клиническая классификация туляремии утверждена в 1950 г. Министерством здравоохранения СССР и представляется следующей:

I. По локализации процесса .А. Туляремия с поражением кожи, слизистых оболочек и лимфатических узлов: 1) бубонная; 2) язвенно-бубонная; 3) глазная; 4) ангинозно-бубонная; 5) с другими поражениями наружных покровов.Б. Туляремия с преимущественным поражением внутренних органов: 1) дыхательных путей; 2) желудочнокишечного тракта; 3) других внутренних органов.

П. По длительности течения: 1) острая; 2) затяжная; 3) рецидивирующая.

III. По тяжести процесса : 1) легкая; 2) средней тяжести; 3) тяжелая.

При бубонной форме возбудитель туляремии проникает через кожу, не оставляя на ней следа. Через 2-3 дня от начала болезни развивается регионарный лимфаденит. Бубоны мало болезненны, имеют четкие контуры, величина их от 1 до 5 см. Варианты исхода бубона различны: в 30-50% случаев через 2-4 нед происходит размягчение, а затем вскрытие бубона с выделением густого сливкообразного гноя; в ряде случаев наступает полное рассасывание бубона или склерозирование.

Язвенно-бубонная форма характеризуется наличием на месте входных ворот первичного аффекта, который в течение 6-8 дней претерпевает морфологические изменения от пятна, папулы, везикулы до неглубокой язвы с одновременным развитием регионарного лимфаденита (бубон). Эта форма чаще наблюдается при трансмиссивном заражении.

Глазо-бубонная форма встречается в 1-2% случаев и характеризуется фолликулярными разрастаниями желтого цвета размером от булавочной головки до просяного зерна на конънктиве одного глаза, в ряде случаев возможен дакриоцистит. Бубон развивается в околоушной или подчелюстной областях. Течение болезни длительное.

Для ангинозно-бубонной формы характерен алиментарный механизм заражения. Первичный аффект локализуется на слизистой оболочке миндалин, реже неба, глотки и слизистой оболочки полости рта и появляется на 4-5-й день болезни. Тонзиллит может быть некротически-язвенным, в легких случаях катаральным, чаще односторонним. Язвы глубокие, заживают медленно. Лимфадениты (тонзиллярные, подчелюстные и шейные) появляются одновременно с ангиной.

Поражение дыхательных путей (легочную форму туляремии) впервые выделил Г.П. Руднев. Путь заражения аспирационный. Болезнь регистрируется в осенне-зимний сезон у сельскохозяйственных рабочих при обмолоте длительно лежавшего в поле зерна. В этих случаях чаще речь идет о первичной легочной форме туляремии, которая может протекать по пневмоническому и бронхотическому вариантам. При пневмоническом варианте, как и при других формах, болезнь начинается остро, с озноба и высокой температуры. Лихорадка неправильного типа, с потливостью. Некоторые больные жалуются на боль в груди и кашель, который может быть сухим, реже продуктивным со слизисто-гнойной, а иногда кровянистой мокротой. Физикальные изменения в легких появляются поздно. Объясняется это тем, что воспалительный процесс начинается в корне легкого, внутри и вокруг бронхов, распространяясь затем к периферии. Увеличение периферических лимфатических узлов для этой формы болезни нехарактерно. Ведущее значение в диагностике принадлежит рентгенологическому исследованию. При этом обнаруживаются увеличенные прикорневые, паратрахеальные и медиастинальные лимфатические узлы в первом и втором косых положениях, но не ранее 7-го дня болезни. На фоне усиленного легочного рисунка выявляются воспалительные изменения легочной ткани очагового, сегментарного, лобарного или диссеминированного характера. Течение болезни тяжелое и затяжное, до 2 мес и более, с наклонностью к рецидивам и развитию специфических осложнений (абсцессы, бронхоэктазы, плевриты и т.д.).

Бронхотический, или гриппоподобный, вариант отличается легким течением: температура субфебрильная, самочувствие больных не нарушается. Характерны загрудинные боли, сухой кашель, рассеянные сухие хрипы в легких.

При любой форме туляремии возможно поражение легких и развитие вторичной пневмонии, как осложнения болезни.

Поражение желудочнокишечного тракта. При этой форме болезни на первый план выступает поражение лимфатических узлов с развитием бубона по ходу желудочно-кишечного тракта. Клинически эта форма болезни характеризуется головной болью, болями в конечностях. Температура высокая, с небольшими ремиссиями. Печень и селезенка увеличены. Часто наблюдаются диспепсические явления: тошнота, рвота, боль в животе, метеоризм, задержка стула, а иногда понос. Боль в животе может быть интенсивной и ошибочно принимается за «острый» живот. В некоторых случах пальпируются увеличенные брыжеечные лимфатические узлы.

Генерализованная форма протекает по типу общей инфекции с выраженным токсикозом, иногда потерей сознания и бредом, адинамией, сильной головной болью, мышечными болями, полным отсутствием аппетита. Лихорадка волнообразного характера держится до 3 нед и более. Часто наблюдаются высыпания на коже. Печень и селезенка увеличены. Выздоровление наступает медленно. Первичный аффект и регионарный лимфаденит при этой форме болезни выявить не удается.

Осложнения.

В течении болезни могут наблюдаться специфические осложнения (вторичная туляремийная пневмония, перитонит, перикардит, вторичный туляремийный менингит и менингоэнцефалит), а также абсцессы, гангрена легких и др., что обусловлено вторичной бактериальной флорой.

Диагностика и дифференциальная диагностика

Диагностика туляремии при спорадической заболеваемости из-за полиморфизма клинических симптомов и разнообразной локализации болезненного процесса вызывает затруднения. Диагностические ошибки чаще возникают в начальном периоде болезни, когда туляремию принимают за грипп, малярию, брюшной или сыпной тиф, пневмонию и т.д. В дальнейшем в зависимости от клинических проявлений туляремия может быть смешана с дифтерией, ангиной Венсана, неспецифическим или туберкулезным лимфаденитом, бубонной формой чумы, сибирской язвой, бруцеллезом.

Генерализованную или абдоминальную форму туляремии необходимо дифференцировать с брюшным и сыпным тифами, а также с бруцеллезом.

Лабораторная диагностика туляремии у больных основывается на кожно-аллергической пробе и серологических реакциях. Бактериологическая диагностика (биологический метод) доступна лишь специально оснащенным лабораториям.

Наиболее распространенным методом серологической диагностики является реакция агглютинации. Реакция считается положительной в разведении сыворотки 1: 100 и выше и становится положительной со 2-й недели болезни. Диагностическое значение имеет нарастание титров антител в динамике. В сомнительных случаях реакцию агглютинации повторяют 2-3 раза. Более чувствительной, однако, является реакция пассивной гемагглютинации, которая становится положительной на 1-2 дня раньше, чем реакция агглютинации.

К ускоренным методам ориентировочной серологической диагностики туляремии относится кровяно-капельная реакция агглютинации, но она не отражает динамики нарастания титров антител и не является ранним методом диагностики. Агглютинация наступает немедленно при наличии в крови больного агглютининов в диагностическом титре 1: 100 и выше. Позднее наступление агглютинации в течение 2-3 мин сомнительно в диагностическом отношении.

В целях ускоренной предварительной ориентировки в диагностике можно использовать микросерореакцию. Реакция становится положительной с 9-10-го дня болезни, иногда раньше, если титр антител при объемной агглютинации 1: 10-1: 20.

Высокоспецифичной является внутрикожная аллергическая реакция на введение аллергена - тулярина, которая становится положительной с 3-5-го дня болезни.

Лечение больных туляремией проводится в стационаре. Терапия должна быть комплексной и индивидуальной. Ведущее место принадлежит антибактериальным препаратам, оказывающим специфическое действие на туляремийные бактерии: тетрациклинам, аминогликозидам (неомицин, канамицин), стрептомицину, левомицетину. Наиболее эффективны стрептомицин, тетрациклин, левомицетин. Стрептомицин взрослым назначают в суточной дозе до 1 г (по 0,5 г 2 раза внутримышечно); при легочной и генерализованной формах дозу увеличивают до 2 г. Суточная доза тетрациклина 1,5-2 г, левомицетина - 2 г. Продолжительность курса лечения зависит от эффективности препарата. Обычно лечение проводится еще в течение 5 дней после нормализации температуры.

При затянувшихся формах туляремии показано комбинированное лечение антибиотиками и вакциной.

Вакцина вводится накожно, подкожно, внутримышечно или внутривенно в дозе от 1 до 15 млн. микробных тел на инъекцию с интервалами от 3 до 5 дней, курс лечения состоит из 6-10 сеансов.

В целях повышения общей реактивности и стимуляции защитных механизмов применяются повторные переливания донорской крови (75-150 мл), витаминотерапия (витамины С и группы В). При наличии кожных язв и бубонов до развития нагноения проводят местное лечение - компрессы, мазевые повязки, тепловые процедуры (соллюкс, диатермия). При появлении в бубонах флюктуации показано хирургическое вмешательство: широкий разрез и опорожнение бубона от гноя, некротических масс. При аллергических проявлениях назначают десенсибилизирующую терапию антигистаминными средствами - пипольфеном, супрастином, димедролом, в некоторых случаях преднизолономв средних дозах. По показаниям применяют сердечно-сосудистые средства: кордиамин, камфору, кофеин, стрихнин.

Больные выписываются, когда наступает клиническое выздоровление. Наличие уплотнения (склеротизации) в области бубона не является противопоказанием к выписке. Трудоспособность восстанавливается медленно.

Прогноз.

Прогноз при современных методах лечения благоприятный. Летальность колеблется в пределах 0,5% и наблюдается в основном при легочной и абдоминальной формах туляремии. Профилактика туляремии осуществляется путем проведения комплекса мероприятий, направленных на ликвидацию природных очагов инфекции или сокращение их территорий. К таким мероприятиям относятся гидромелиоративные работы, усовершенствование системы агротехнических мероприятий, истребление грызунов в лесных районах, прилегающих к населенным пунктам или в местах концентрации людей. Большое значение имеет санитарно-просветительная работа в очагах распространения туляремии среди профессиональных групп, соприкасающихся по роду работы с грызунами. Очень важно обеспечить защиту продуктов и колодцев от мышевидных грызунов, предостеречь население от использования сырой воды из открытых водоемов. Охотники должны соблюдать меры предосторожности при снятии шкурок с убитых грызунов (работать в перчатках). При обмолоте хлеба, взятого из скирд, где много грызунов, следует носить защитные очки-консервы и маски.

Наиболее эффективным и ведущим методом профилактики туляремии является проведение массовой плановой вакцинации живой туляремийной вакциной, созданной в 1935-1936 гг. Н.А. Гайским и Б.Я. Эльбертом. Вакцинация осуществляется накожно. Через 10-12 дней (в случае положительной реакции) на месте прививки появляется гиперемия, отечность и образуются пустулки. Прививочный иммунитет сохраняется на протяжении 5 лет, у отдельных больных - до 15 лет. Введение плановой вакцинации населения в очагах туляремии резко снизило заболеваемость, которая в настоящее время регистрируется лишь в виде спорадических случаев.

Туляремия - это редкое инфекционное заболевание, которое может поражать кожу, глаза и легкие.

Иногда туляремию называют кроличьей лихорадкой.

Туляремия вызывается бактерией Francisella tularensis.

Заболеванию подвержены многие млекопитающие, особенно грызуны, кролики и зайцы. Но туляремией могут болеть птицы, рептилии, и даже рыбы.
Туляремия передается человеку несколькими путями, включая укусы насекомых и непосредственный контакт с зараженным животным.

Очень заразная и потенциально смертельная, туляремия должна своевременно выявляться и лечиться.

Причины туляремии

Туляремия - это заболевание животных, она передается от животных к человеку, и для нее не характерна передача между людьми. Туляремия встречается по всему миру, особенно в лесах и заповедниках, потому что там живет большое количество животных и птиц. Бактерия F. tularensis способна жить в почве, воде и трупах животных неделями.

В отличие от некоторых других зоонозных инфекций, туляремия имеет множество путей передачи от животных к человеку. Путь передачи инфекции обычно определяет тип и тяжесть заболевания.

Пути передачи туляремии следующие:

1. Укусы насекомых (клещи, некоторые виды мух). Укусы клещей вызывают язвенно-бубонную форму туляремии.
2. Контакт с больными и мертвыми животными. Язвенно-бубонная форма туляремии часто возникает при контакте с кроликами и зайцами. Занос инфекции через грязные руки может также вызвать глазную форму туляремии.
3. Вдыхание бактерий. Бактерии, лежащие в почве, могут подниматься в воздух при строительных работах и другой деятельности, связанной с землей. Этот тип заражения приводит к легочной, наиболее тяжелой форме туляремии.
4. Через зараженную пищу и воду. Этот путь заражения встречается реже, но туляремией вполне можно заразиться, употребляя зараженное мясо или грязную воду из водоемов. Болезнь при этом проявляется рвотой, поносом и другими желудочно-кишечными проблемами (орофарингеальная туляремия). Высокая температура убивает возбудителя туляремии, поэтому мясо нужно готовить при температуре не менее 71-75С.

Факторы риска

Как и при других зоонозных инфекциях, жители неблагополучных регионов и представители ряда профессий подвергаются большому риску заражения. В Соединенных Штатах, к примеру, болеют чаще всего жители Арканзаса, Оклахомы и Миссури, где очень распространены клещи.

Виды деятельности, связанные с повышенным риском туляремии:

1. Охота и ловля зверей. Охотники чаще всего контактируют с животными, едят в пищу их мясо, могут подвергаться укусам насекомых в лесах.
2. Животноводство, ветеринария. Люди, работающие с домашними животными (особенно с кроликами) подвержены туляремии, как и охотники.
3. Садоводство и работа с землей. Фермеры, садоводы постоянно работают с землей, что повышает риск легочной формы туляремии - наиболее смертельной и редкой формы.

Симптомы туляремии

Симптомы болезни в большинстве случаев развиваются через 2-10 дней после заражения, но иногда инкубационный период варьирует от 5-6 часов до 3 недель. Существует несколько форм туляремии (по данным американских авторов), каждая из которых проявляется своими симптомами.

Язвенно-бубонная форма

Эта форма болезни наиболее частая.

Признаки язвенно-бубонной туляремии включают:

1. Язвы на коже в месте проникновения инфекции.
2. Отечность и болезненность лимфатических узлов.
3. Повышение температуры тела.
4. Озноб, ломота в мышцах.
5. Головная боль.
6. Слабость.

Гландулярная (бубонная) форма

Больные этой формой туляремии имеют те же симптомы, что и при язвенно-бубонной форме, но без образования кожных язв.

Окулогландулярная (глазная) форма.

Эта форма болезни может вызывать такие симптомы:

1. Боль в глазах.
2. Покраснение глаз.
3. Выделения из глаз.
4. Язвы на внутренней стороне века.

Орофарингеальная форма

Эта форма туляремии обычно вызвана употреблением зараженной воды и пищи.

Симптомы болезни включают:

1. Повышение температуры.
2. Воспаление горла (фарингит).
3. Тошнота и рвота.
4. Понос (диарея).

Легочная форма

Чаще всего возникает у пожилых, ослабленных больных с тифоидной туляремией.

Эта форма туляремии проявляется признаками тяжелой пневмонии:

1. Кашель.
2. Боль в груди.
3. Проблемы с дыханием.
4. Повышение температуры тела.

Нужно отметить, что другие формы туляремии могут распространяться на легкие.

Тифоидная туляремия

Это редкая и тяжелая форма туляремии проявляется такими симптомами:

1. Очень высокая температура тела.
2. Чрезвычайная слабость, истощение.
3. Тошнота, рвота и диарея.
4. Увеличение печени и селезенки.
5. Пневмония.

Диагностика туляремии

Если человек контактировал с животным, которое могло болеть туляремией, или подвергся укусу клеща, следует срочно обратиться к врачу. Врач назначит необходимые анализы и, если они будут положительными, нужно будет пройти курс антибиотикотерапии.
Из-за того, что болезнь встречается редко, и симптомы ее неспецифичны, бывает трудно диагностировать туляремию. Анализы крови или мокроты, в которых высевают F. Tularensis, являются единственным надежным способом подтверждения туляремии.

Лечение туляремии

Туляремия хорошо поддается лечению антибиотиками, такими как стрептомицин и гентамицин, которые применяют внутримышечно или внутривенно. Также возможно применение антибиотиков тетрациклинового ряда. Если у больного развились осложнения, такие как менингит или пневмония, то врач назначит дополнительное лечение.

После перенесенного заболевания у человека вырабатывается иммунитет к туляремии, но некоторые люди могут заболевать повторно, поэтому не стоит надеяться на пожизненную невосприимчивость.

Осложнения туляремии

Без лечения туляремия может приводить к смерти больного.

Возможные осложнения туляремии включают:

1. Пневмония. Воспаление легких при туляремии может приводить к дыхательной недостаточности - состоянию, при котором легкие не в состоянии обеспечить организм кислородом.
2. Менингит. Это серьезное осложнение туляремии, при котором инфекция проникает в оболочку головного и спинного мозга. Болезнь сопровождается неврологическими симптомами: головная боль, скованность шеи, светобоязнь и др.
3. Перикардит. Это воспаление сумки, окружающие сердечную мышцу (перикарда). Перикардит при отсутствии лечения также угрожает жизни больного.
4. Остеомиелит. Иногда возбудитель туляремии проникает в кости, вызывая инфекцию костной ткани. Это проявляется сильной болью, нарушением подвижности сустава, покраснением кожи, а иногда и возникновением язв над пораженным участком.

Профилактика туляремии

Если человек работает в сельском хозяйстве, ветеринарной медицине или его деятельность так или иначе связана риском заражения, то следует принять меры:

1. Защита от насекомых. Большая часть больных заражается туляремией при укусах клещей. Во время работы в опасных районах следует носить длинную, полностью закрытую одежду, заправлять штаны в носки, носить шляпу с широкими полями. Обязательно использовать репеллент, в точности следуя рекомендациям производителя.
2. Осторожность при работе в саду и на огороде. Фермеры, дачники-любители и профессиональные садовники должны носить маску для лица во время обработки почвы в неблагополучных районах.
3. Осторожность при работе с животными. При охоте на зайцев и других животных следует носить перчатки и защитные очки (или, по крайней мере, не тереть руками глаза). Нужно тщательно мыть руки с мылом после контакта с животными. Мясо должно быть хорошо прожарено (или тщательно приготовлено другим способом), поскольку бактерии гибнут при высокой температуре.
4. Защита домашних питомцев. Домашние животные могут стать источником инфекции, если они контактируют с дикими животными, или охотятся на них.

Не нужно выпускать животных на природу, оставляя их без присмотра. Нельзя разрешать животным обнюхивать трупы. Следует также обеспечить защиту от клещей и других кровососущих насекомых.

Константин Моканов