Травма (разрыв) спинного мозга человека — какие последствия? Повреждение спинного мозга и его последствия Как отходит организм после травмы спинного мозга.

Травма спинного мозга представляет собой состояние, угрожающее жизни пострадавшего и требующее оказания неотложной медицинской помощи. Такая патология называется травматическая болезнь спинного мозга (ТБСМ).

Спиной мозг, являясь частью нервной системы, выступает главным координатором работы всех органов и мышц. Именно через него головной мозг получает сигналы со всего организма.

Каждый сегмент спинного мозга отвечает за тот или иной орган, от которых он получает рефлексы и передает их. Этим и определяется серьезность рассматриваемой патологии. Такие травмы имеют высокую летальность и инвалидность.

Причины, по которым возникают спинномозговые патологии можно объединить в 3 группы. В первую входят пороки развития, которые могут быть как приобретенными, так и врожденными. Они связаны с нарушением строения этого органа. Ко второй группе относятся различные заболевания спинного мозга, появившиеся в результате инфицирования, наследственной предрасположенности или возникновения опухоли.

Третья группа включает в себя различного рода травмы, которые могут быть автономным и сочетающиеся с переломом позвоночника. Эта группа причин включает в себя:

• Падение с высоты;
• Авто катастрофы;
• Бытовые травмы.

Клинические проявления патологии определяются тяжестью полученной травмы. Так, выделяется полное и частичное повреждение спинного мозга. При полном поражении все нервные импульсы блокируются, и у пострадавшего нет возможности восстановить свою двигательную активность и чувствительность. Частичное поражение предполагает возможность проведения лишь части нервных импульсов и благодаря этому сохраняется некоторая двигательная активность и есть шанс восстановить ее полностью.

• Читайте также:

Признаки повреждения спинного мозга следующие:

• Нарушение двигательной активности;
• Боль, сопровождающаяся чувством жжения;
• Потеря чувствительности при прикосновениях;
• Отсутствие ощущения тепла или холода;
• Затруднения свободного дыхания;
• Активный кашель без чувства облегчения;
• Боли в области груди и сердца;
• Самопроизвольное мочеиспускание или дефекация.

Кроме того, специалисты выделяют такие симптомы повреждения спинного мозга, как потеря сознания, неестественное положение спины или шеи, боль, которая может быть тупой или острой и ощущаться по всему позвоночнику.

Типология травм

Травмы спинного мозга классифицируются по типу и степени разрушения.

• Читайте также: ?

Гематомиелия

Гематомиелия – в этом случае происходит кровоизлияние в полость спинного мозга и образование гематомы. Появляются такие симптомы, как утрата болевой и температурной чувствительности, которые сохраняются в течение 10 дней, а затем начинают регрессировать. Грамотно организованное лечение позволит восстановить утраченные и нарушенные функции. Но при этом неврологические расстройства у пациента могут остаться.

Повреждение корешков

Повреждение корешков спинного мозга – проявляются они в форме паралича или пареза конечностей, вегетативных нарушений, снижения чувствительности, нарушения работы органов таза. Общая симптоматика находится в зависимости от того, какой отдел позвоночника пострадал. Так, при поражении воротниковой зоны происходит паралич верхних и нижних конечностей, затруднение дыхания и утрата чувствительности.

• Читайте также: ?

Размозжение

Размозжение – эта травма характеризуется нарушением целостности спинного мозга, происходит его надрыв. В течение определенного времени, до нескольких месяцев, могут сохраняться симптомы спинального шока. Его результатом становится парализование конечностей и снижение тонуса мускулатуры, исчезновение рефлексов как соматических, так и вегетативных. Чувствительность полностью отсутствует, тазовые органы функционируют бесконтрольно (непроизвольная дефекация и мочеиспускание).

Сдавливание

Сдавливание – такая травма чаще всего возникает в результате действия осколков позвонков, суставных отростков, инородных тел, межпозвонковых дисков, связок и сухожилий, повреждающих спинной мозг. Это приводит к частичной или полной утрате двигательной активности конечностей.

Ушиб

Ушиб – при таком типе травмы происходит паралич или парез конечностей, утрачивается чувствительность, мышцы ослаблены, нарушается работа органов таза. После проведения лечебных мероприятий указанные проявления устраняются полностью или частично.

Сотрясение

Сотрясение – это обратимое нарушение функционирования спинного мозга, для которого характерны такие симптомы, как уменьшение мышечного тонуса, частичная или полная потеря чувствительности в тех частях тела, соответствующих уровню повреждения. Такие формы проявления держатся непродолжительное время, после которого функции позвоночника полностью восстанавливается.

• Читайте также: .

Методы диагностики

Травмы спинного мозга могут быть различного характера. Поэтому прежде чем начать лечебные мероприятия необходимо не только установить сам факт травмы, но и определить степень ее тяжести. Это находится в компетенции нейрохирурга и невропатолога. Сегодня медицина обладает достаточными средствами для полноценной и достоверной диагностики нарушений, которые произошли в связи с получением травм спинного мозга:

• Компьютерная и магнитно-резонансная томография;
• Спондилография;
• Люмбальная пункция;
• Контрастная миелография.

Компьютерная томография основания на действии рентгеновского излучения и дает возможность выявить грубые структурные изменения и возможные очаги кровоизлияния. Магнитно-резонансная диагностика определить образование отечности и гематом, а также повреждения межпозвонковых дисков.

С помощью спондилографии можно обнаружить такие особенности травмы, как переломы и вывихи позвонков и дуг, а также поперечных остистых отростков. Кроме того, такая диагностика дает полную информацию о том, в каком состоянии находятся межпозвоночные суставы, имеется ли сужение спинномозгового канала, и если оно есть, то в какой степени. Спондилография проводится во всех случаях травмирования спинного мозга и должна быть сделана в 2 проекциях.

• Читайте также:

Люмбальная пункция проводится, если имеются подозрения на компрессию, произошедшие в результате травмы. Она заключается в измерении давления спинномозговой жидкости и оценки проходимости субарахноидального пространства или спинномозгового канала. В случае подтверждения нарушения проходимости проводится миелография. Она осуществляется посредством введения контрастного вещества и так определяется степень сдавливания.

При травмировании спинного мозга в комплекс диагностических процедур включается оценка функциональных и неврологических нарушений. Функциональная оценка проводится по способности пострадавшего к двигательной активности и наличию чувствительности в различных частях тела. Неврологические нарушения оцениваются по мышечной силе. Кроме того, показателем двигательных нарушений является способность к самостоятельному движению бедрами, коленом, стопами, запястьем, мизинцем, большим пальцем, локтем. Эти группы мышц соответствуют сегментам спинного мозга.

Лечение и реабилитация

Травма спинного мозга требует незамедлительного начала лечения, поскольку только тогда возможно сохранить двигательную активность пострадавшего человека. Отдаленные последствия такой травмы будут зависеть от того насколько качественно и быстро была оказана квалифицированная медицинская помощь.

Тактика лечения характер оказываемой медицинской помощи будет напрямую зависеть от степени тяжести полученной травмы. Для предотвращения катастрофических для человека последствий травмы спинного мозга лечебные меры должны быть осуществлены в следующем порядке:

1. Практически сразу после получения травмы введение инъекций препаратами, которые будут препятствовать некрозу нервных клеток спинного мозга.
2. Оперативное удаление позвоночных осколков сдавливающих и разрывающих спинной мозг.
3. Снабжение клеток спинного мозга достаточным количеством кислорода для предотвращения их дальнейшей гибели. Это осуществляется посредством восстановления кровообращения.
4. Надежная фиксация той части позвоночника, которая была травмирована.

Хирургическое лечение наиболее эффективно, если она была проведена в первые часы после получения травмы. Вспомогательное медикаментозное лечение осуществляется при появлении признаков спинального шока. В этом случае применяться Дофамин, Атропин, солевые растворы. Для улучшения кровообращения в поврежденном отделе спинного мозга внутривенно вводится метилпреднизолон. Он способствует повышению возбудимости нейронов и проведению нервных импульсов. Необходим прием препаратов, устраняющих последствия гипоксии мозга.

Поскольку способность к регенерации у спинного мозга отсутствует, использование для этих целей стволовых клеток ускорит восстановление больного.

В послеоперационном периоде в рамках медикаментозного лечения применяются антибактериальные препараты для предотвращения бактериальных инфекций, лекарственные средства стимулирующие работу сосудов, так как после операции высок риск развития тромбофлебита. Кроме того, применяются витамины и антигистаминные средства.

Травмы такого рода почти всегда влекут за собой серьезные последствия для нервно-двигательной системы. Поэтому неотъемлемой частью лечения являются восстановительные процедуры, такие как массаж, лечебная физкультура, мышечная электростимуляция.

Врач мануальный терапевт, травматолог-ортопед, озонотерапевт. Методы воздействия: остеопатия, постизометрическая релаксация, внутрисуставные инъекции, мягкая мануальная техника, глубокотканный массаж, противоболевая техника, краниотерапия, иглорефлексотерапия, внутрисуставное введение лекарственных препаратов.

8735 0

Закрытые повреждения позвоночника и спинного мозга делятся на три группы:

1) повреждения позвоночника без нарушения функции спинного мозга;

2) повреждения позвоночника, сопровождающиеся нарушением функции проводимости спинного мозга;

3) закрытые повреждения спинного мозга без повреждения позвоночника.

Повреждения позвоночника встречаются в виде переломов тел, дужек, отростков; вывихов, переломо-вывихов; разрывов связочного аппарата, повреждений межпозвонковых дисков. Поражения спинного мозга могут быть в виде сдавления мозга и его корешков эпидуральной гематомой или костными отломками, сотрясения или ушиба мозгового вещества, разрыва спинного мозга и его корешков, субарахноидального кровоизлияния и кровоизлияния в мозговое вещество (гематомиелия).

Ушиб спинного мозга характеризуется нарушением функции проводящих путей и проявляется параличом и потерей чувствительности ниже уровня повреждения, задержкой мочеиспускания и дефекации. Все явления развиваются сразу после травмы и держатся в течение 3-4 недель. В этом периоде могут развиваться пневмония, пролежни, восходящий цистопиелонефрит и уросепсис.

Сдавление спинного мозга может быть острым (наступает в момент травмы), ранним (спустя часы или дни после травмы) и поздним (спустя месяцы или годы после травмы).

Сдавления по локализации различают: задние (дужкой сломанного позвонка, эпидуральной гематомой, разорванной желтой связкой), передние (телом сломанного или смещенного позвонка, выпавшим межпозвонковым диском), внутреннее (отеком мозга, внутримозговой гематомой, детритом в очаге размягчения).

Сдавление может быть с полным нарушением проходимости ликворопроводящих путей и функции проводим¬сти спинного мозга, с частичным нарушением проходимости ликворопроводящих путей, а по характеру развития - остро прогрессирующим и хроническим.

Диагностика синдрома сдавления спинного мозга основывается на данных неврологического осмотра, обзорных спондилограмм и специальных методов исследования, включающих оценку проходимости субарахноидального пространства при люмбальной пункции с проведением ликвородинамических проб, позитивной миелографии с водорастворимыми контрастными веществами, либо пневмомиелографии. Синдром сдавления спинного мозга характеризуется блоком субарахноидального пространства, нарастанием неврологических расстройств. Особенно опасен восходящий отек при травме шейного отдела спинного мозга.

При сдавлении спинного мозга задними структурами позвонков применяется декомпрессивная ламинэктомия 2–3 дужек. Сроки ее проведения при закрытых травмах позвоночника:

• неотложная ламинэктомия — в течение первых 48 ч после травмы;
• ранняя ламинэктомия - первая неделя после травмы;
• поздняя ламинэктомия - 2-4-я недели.

При сдавлении передних структур спинного мозга смещенными в просвет позвоночного канала костными фрагментами, поврежденными межпозвонковыми дисками применяется операция - передняя декомпрессия спинного мозга (удаление костных фрагментов и разрушенных межпозвонковых дисков передним доступом) с последующим передним корпородезом костным аутотрансплантатом.

Переломы позвонков без поражения спинного мозга лечат либо консервативно: поясничного и грудного отделов - вытяжением лямками за подмышечные области на кровати со щитом, применением валиков для репозиции позвонков в постели; шейного отдела - скелетным вытяжением за теменные бугры и скуловые кости, либо оперативно, с целью восстановления конфигурации позвоночного канала и стабилизации позвоночника: выполняется репозиция позвонков, удаление костных отломков и фиксация позвоночника металлоконструкциями.

При травмах спинного мозга без повреждения позвоночника проводится консервативное лечение.

Огнестрельные ранения позвоночника и спинного мозга делятся:

• по виду ранящего снаряда - на пулевые и осколочные;
• по характеру раневого канала - на сквозные, слепые, касательные;
• по отношению к позвоночному каналу - на проникающие, непроникающие, паравертебральные;
• по уровню - на шейный, грудной, поясничный, крестцовый отделы; выделяются также изолированные, сочетанные (с повреждением других органов), множественные и комбинированные ранения.

Проникающими ранениями позвоночника называют повреждения, при которых разрушается, главным образом, костное кольцо позвоночного канала и твердая мозговая оболочка.

В остром периоде повреждения спинного мозга развивается спинальный шок, проявляющийся угнетением всех функций спинного мозга ниже места повреждения. При этом утрачиваются сухожильные рефлексы, снижается мышечный тонус, нарушаются чувствительность, функция тазовых органов (по типу острой задержки). Состояние спинального шока продолжается 2–4 недели и поддерживается очагами раздражения спинного мозга: инородными телами (металлическими осколками, костными отломками, обрывками связок), участками травматических и циркулярных некрозов.

Чем тяжелее травма спинного мозга, тем позже восстанавливается его рефлекторная деятельность. При оценке степени повреждения спинного мозга различают следующие клинические синдромы:

Синдром полного поперечного разрушения спинного мозга; характеризуется тетра- и параплегией, тетра- и параанестезией, нарушением функции тазовых органов, прогрессирующим развитием пролежней, геморрагическим циститом, быстро наступающей кахексией, отеком нижних конечностей;

Синдром частичного повреждения спинного мозга - в остром периоде характеризуется различной выраженностью симптомов - от сохранения движения в конечностях с незначительной разницей в рефлексах, до параличей с нарушением функции тазовых органов. Верхняя граница нарушений чувствительности обычно нестойкая и может измениться в зависимости от нарушения кровообращения, отека мозга и др.;

Синдром сдавления спинного мозга при огнестрельных ранениях - в раннем периоде возникает чаще всего вследствие давления на вещество мозга ранящим снарядом, костными отломками, смещенными позвонками, а также вследствие образования субдуральных и эпидуральных гематом;

Периневральный корешковый синдром положения наблюдается при слепом ранении позвоночника в области конского хвоста с субдуральным расположением инородного тела. Синдром выражается сочетанием болевых ощущений и пузырных расстройств: в вертикальном положении боли в промежности усиливаются, а опорожнение мочевого пузыря более затруднено, чем в положении лежа.

Повреждения верхнешейного отдела позвоночника и спинного мозга характеризуются тяжелым состоянием с выраженным нарушением дыхания (вследствие паралича мышц шеи и грудной стенки). Нередко такие повреждения сопровождаются стволовыми симптомами: утратой сознания, расстройством глотания и нарушениями деятельности сердечно-сосудистой системы за счет восходящего отека.

Повреждения нижнешейного отдела позвоночника сопровождаются расстройством дыхания, высоким параличом (тетраплегия), нарушением чувствительности ниже уровня ключицы и нередко симптомом Горнера (сужение зрачка, глазной щели и некоторое западение глазного яблока).

При повреждении грудного отдела спинного мозга развивается параплегия нижних конечностей, нарушение функции тазовых органов и расстройство чувствительности от уровня поражения (пятый грудной сегмент соответствует уровню сосков, седьмой - реберной дуге, десятый - линии расположения пупка, двенадцатый - паховым складкам). Повреждение поясничного отдела спинного мозга, сегменты которого располагаются на уровне I Х-ХI грудных позвонков, сопровождается параплегией, нарушением функции тазовых органов (по типу недержания) и расстройством чувствительности книзу от паховых складок.

При поражении эпиконуса и корешков начального отдела конского хвоста наступает вялый паралич мышц голеней, стоп, ягодиц, а расстройства чувствительности определяются на коже нижних конечностей и в области промежности.

Ранения нижнепоясничного и крестцового отделов позвоночника сопровождаются повреждением корешков конского хвоста и клинически характеризуются вялым параличом нижних конечностей, корешковыми болями и недержанием мочи.

Указания по военно-полевой хирургии

Хотя способы диагностики и оказания помощи при повреждениях позвоночника и спинного мозга приводились еще в египетских папирусах и трудах Гиппократа, в течение длительного времени травма позвоночника с неврологическими нарушениями считалась практически смертным приговором. Еще в Первую мировую войну 80% раненных в позвоночник умирали в течение первых 2 нед. Прогресс в лечении спинно-мозговой травмы (СМТ), основанный на улучшении понимания ее патогенеза и разработке кардинально новых способов лечения, наметился лишь в ходе Второй мировой войны и в послевоенные годы. Сегодня СМТ остается тяжелым, но обычно не фатальным видом травмы, причем существенный вклад в минимизацию ее последствий вносит своевременное и адекватное оказание первой, квалифицированной и специализированной медицинской помощи пострадавшим.

Травматические повреждения позвоночника и спинного мозга встречаются существенно реже, чем ЧМТ. У взрослых частота СМТ составляет 5 на 100 тыс. населения в год, у детей она еще ниже (менее 1 на 100 тыс. населения в год), но у детей СМТ чаще ассоциирована с политравмой и протекает тяжелее, с худшим прогнозом. В России примерно 80% пострадавших составляют мужчины в возрасте до 30 лет. Поскольку сегодня большинство пострадавших даже с тяжелой СМТ выживают, число лиц с последствиями СМТ в популяции развитых стран составляет примерно 90 на 100 тыс. населения (для России сегодня - это примерно 130 тыс. человек, из них 13 тыс. - с параплегией или тетраплегией). Социальную значимость проблемы трудно переоценить.

Основная причина СМТ - дорожно-транспортные происшествия (50% случаев). Далее следуют травмы спортивные и связанные с активным отдыхом (25%, из них 2/3 - это повреждения шейного отдела позвоночника и спинного мозга, полученные при нырянии в мелком месте). Примерно по 10% составляют травмы производственные и полученные в результате противоправных действий, и 5% - полученные при падении с высоты, в природных катаклизмах и т. д.

Чаще всего повреждается шейный отдел позвоночника (55%), реже - грудной (30%), еще реже - пояснично-крестцовый (15%).

Повреждение спинного мозга и его корешков встречается примерно в 20% случаев СМТ. Такие травмы называют осложненными.

Уровень повреждения (поражения) спинного мозга оценивают по нижнему сегменту, в дерматоме которого сохранилась чувствительность и хотя бы минимальные произвольные движения. Часто, но не всегда, этот уровень соответствует установленному уровню повреждения позвоночника. Не следует в оценке уровня повреждения спинного мозга ориентироваться на патологические рефлексы (Бабинского, Россолимо, Оппенгейма, защитные и синкинезии), их рефлекторная дуга может проходить ниже уровня полного повреждения спинного мозга.

Выделяют полное и неполное повреждение спинного мозга. При полном повреждении (группа А по шкале Frankel) отсутствуют чувствительность и произвольные движения ниже уровня поражения. Обычно в такой ситуации спинной мозг бывает анатомически разрушен. При неполном повреждении (группы B, C, D по шкале Frankel) нарушения чувствительности и движений выражены в большей или меньшей степени; группа E соответствует норме.

Повреждения позвоночника и спинного мозга подразделяются на открытые, при которых нарушается целостность кожного покрова и подлежащих мягких тканей, и закрытые, при которых эти повреждения отсутствуют. В мирное время преобладает закрытая СМТ.

Таблица Шкала оценки нарушения функций спинного мозга (Frankel)

Закрытые повреждения позвоночника и спинного мозга

Полное поражение		Нет произвольных движений и чувствительности ниже уровня поражения
Сохранна только чувствительность		Ниже уровня поражения нет произвольных движений, сохранна чувствительность
Движения сохранны, но нефункциональны		Ниже уровня поражения есть произвольные движения, но без полезной функции. Чувствительность может быть как сохранна, так и нет
Движения сохранны, функциональны		Функциональны полезные произвольные движения ниже уровня поражения. Различные расстройства чувствительности
Нормальная двигательная функция		Движения и чувствительность ниже уровня поражения сохранны, возможны патологические рефлексы

Повреждения позвоночника. Закрытые повреждения позвоночника возникают под влиянием чрезмерного сгибания, разгибания, вращения и сдавления по оси. Во многих случаях наблюдается сочетание этих механизмов (например, при так называемой хлыстовой травме шейного отдела позвоночника, когда вслед за сгибанием позвоночника возникает его разгибание).

В результате воздействия этих механических сил возможны разнообразные изменения в позвоночнике:

Растяжение и разрыв связок;

Повреждение межпозвонковых дисков;

Подвывихи и вывихи позвонков;

Переломы позвонков;

Переломовывихи.

Различают следующие виды переломов позвонков:

Переломы тел позвонков (компрессионные, оскольчатые, взрывные) ;

Переломы заднего полукольца;

Комбинированные с одновременным переломом тел, дужек, суставных и поперечных отростков;

Изолированные переломы поперечных и остистых отростков.

Принципиальное значение имеет отнесение повреждения позвоночника к стабильному или нестабильному. Под стабильностью позвоночника понимают способность его структур ограничивать их взаимное смещение, чтобы оно при физиологических нагрузках не приводило к повреждению или раздражению спинного мозга и его корешков. Нестабильные повреждения позвоночника обычно связаны с разрывом связок, фиброзного кольца, множественным разрушением костных структур и чреваты дополнительной травматизацией спинного мозга даже при незначительных движениях в пораженном сегменте.

Проще понять причины возникновения нестабильности позвоночника, если обратиться к концепции Дениса, выделяющего 3 опорные системы (столба) позвоночника: передний опорный комплекс (столб) включает в себя переднюю продольную связку и передний сегмент тела позвонка; средний столб объединяет заднюю продольную связку и задний сегмент тела позвонка; задний столб - суставные отростки, дужки с желтыми связками и остистые отростки с их связочным аппаратом. Нарушение целостности двух из упомянутых опорных комплексов (столбов), как правило, приводит к нестабильности позвоночника.

Повреждения спинного мозга. Схема Дениса: выделены передний, средний и задний опорные комплексы (столбы) позвоночника; нестабильность позвоночного сегмента развивается при поражении двух из них в любом сочетании

По виду травмы спинного мозга выделяют его сотрясение, ушиб, сдавление и нарушение анатомической целостности (частичный или полный разрыв спинного мозга) ; часто эти механизмы сочетаются (например, ушиб с разрывом сосудов и кровоизлиянием - гематомиелией, вызывающей непосредственное повреждение аксонов и клеток спинного мозга). Наиболее тяжелой формой локального поражения спинного мозга является его полный анатомический перерыв с диастазом концов в месте повреждения.

Основное значение для судьбы больного имеет степень повреждения спинного мозга и его корешков. Это повреждение может происходить как в момент травмы (что неизлечимо), так и в последующем периоде, когда профилактика вторичных повреждений спинного мозга потенциально возможна.

На сегодня не существует способов восстановления функции анатомически поврежденных нейронов и клеток спинного мозга. Задача лечения СМТ - минимизация вторичных повреждений спинного мозга и обеспечение оптимальных условий для восстановления нейронов и аксонов, оказавшихся в зоне нарушения кровоснабжения - «ишемической полутени».

Частым и опасным следствием травмы спинного мозга является отек, обусловленный как повышением тканевого осмотического давления при разрушении клеточных мембран, так и нарушениями венозного оттока из-за сдавления спинно-мозговых вен (гематомами, костными отломками и т. д.) и их тромбоза. Увеличение объема спинного мозга в результате отека приводит к нарастанию локальной гипертензии и снижению перфузионного давления, что по принципу порочного круга ведет к дальнейшему нарастанию отека, ишемии и может привести к необратимому поражению всего поперечника спинного мозга.

Клиническая картина повреждения позвоночника. Помимо перечисленных морфологических изменений возможны и функциональные нарушения, обусловленные нарушениями на клеточном уровне. Такие нарушения функции спинного мозга регрессируют, как правило, в течение первых 24 ч после травмы.

Основное проявление перелома позвоночника - локальная болезненность, значительно усиливающаяся при нагрузке (вставании, наклонах и даже поворотах в постели). На повреждение позвоночника могут также указывать:

Ссадины и гематомы;

Отек и локальная болезненность мягких тканей в паравертебральной области;

Болезненность при пальпации остистых отростков;

Разное расстояние между вершинами остистых отростков, смещение одного или нескольких из них кпереди, кзади или в сторону от средней линии;

Угловое изменение оси позвоночника (травматический сколиоз, кифоз или лордоз).

При переломе нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника даже без повреждения спинного мозга может развиваться парез кишечника, обусловленный забрюшинной гематомой (сдавливающей сосуды и нервы брыжейки).

Клиническая картина поражения спинного мозга при травме позвоночника

Клиническая симптоматика осложненного перелома позвоночника определяется рядом причин, в первую очередь - уровнем и степенью поражения спинного мозга.

Различают синдромы полного и частичного поперечного поражения спинного мозга.

При синдроме полного поперечного поражения спинного мозга книзу от уровня поражения отсутствуют все произвольные движения, наблюдается вялый паралич, глубокие и кожные рефлексы не вызываются, отсутствуют все виды чувствительности, утрачивается контроль над функциями тазовых органов (непроизвольное мочеиспускание, нарушение дефекации, приапизм) ; страдает вегетативная иннервация (нарушаются потоотделение, температурная регуляция). Со временем вялый паралич мышц может смениться их спастичностью, гиперрефлексией, часто формируются автоматизмы функций тазовых органов.

Повреждение шейного утолщения спинного мозга (CV-ThI на уровне V-VII шейных позвонков) приводит к периферическому парапарезу верхних конечностей и спастической параплегии нижних. Возникают проводниковые расстройства всех видов чувствительности ниже уровня поражения. Возможны боли корешкового характера в руках. Поражение цилиоспинального центра вызывает появление симптома Горнера, снижение артериального давления, замедление пульса. Особенности клинических проявлений травмы спинного мозга зависят от уровня поражения. При повреждении верхнешейной части спинного мозга (CI-IV на уровне I-IV шейных позвонков) развивается тетрапарез или тетраплегия спастического характера с утратой всех видов чувствительности с соответствующего уровня. Если имеется сопутствующее повреждение ствола мозга, появляются бульбарные расстройства (дисфагия, афония, дыхательные и сердечно-сосудистые нарушения).

Травма грудной части спинного мозга (ThII-XII на уровне I-IX грудных позвонков) приводит к нижней спастической параплегии с отсутствием всех видов чувствительности, выпадению брюшных рефлексов: верхнего (ThVII-VIII), среднего (ThIX-X) и нижнего (ThXI-XII).

При повреждении поясничного утолщения (LI SII на уровне Х-XII грудных и I поясничного позвонков) возникают периферический паралич нижних конечностей, анестезия промежности и ног книзу от паховой (пупартовой) связки, выпадает кремастерный рефлекс.

При травме конуса спинного мозга (SIII-V на уровне I-II поясничных позвонков) имеется «седловидная» анестезия в области промежности.

Повреждение конского хвоста характеризуется периферическим параличом нижних конечностей, анестезией всех видов в области промежности и ног, резкими корешковыми болями в них.

При поражении конуса спинного мозга и корешков конского хвоста страдает сегментарный аппарат спинного мозга и развивается синдром «гипорефлекторного нейрогенного мочевого пузыря»: характерна задержка мочеиспускания с явлениями парадоксаль- Повреждения спинного мозга на всех уровнях сопровождаются расстройством мочеиспускания, дефекации и половой функции. При поперечном поражении спинного мозга в шейной и грудной частях появляются нарушения функции тазовых органов по типу синдрома «гиперрефлекторного нейрогенного мочевого пузыря». В первое время после травмы возникает задержка мочеиспускания, которая может наблюдаться очень долго (месяцы). Чувствительность мочевого пузыря утрачивается. Затем по мере растормаживания сегментарного аппарата спинного мозга задержка мочи сменяется спинальным автоматизмом мочеиспускания. При этом непроизвольное мочеиспускание наступает при незначительном накоплении мочи в мочевом пузыре.

ной ишурии - мочевой пузырь переполнен, но когда давление в нем начинает превышать сопротивление сфинктеров, часть мочи пассивно вытекает, что создает иллюзию сохранности функции мочеиспускания.

Расстройства дефекации в виде задержки стула или недержания кала развиваются обычно параллельно с нарушением мочеиспускания.

Поражению спинного мозга в любых частях сопутствуют пролежни, возникающие в областях с нарушенной иннервацией, где под мягкими тканями находятся костные выступы (крестец, гребни подвздошных костей, пятки). Особенно рано и быстро развиваются пролежни при грубом (поперечном) повреждении спинного мозга на уровне шейного и грудного отделов. Пролежни быстро инфицируются и становятся причиной развития сепсиса.

При определении уровня поражения спинного мозга надо учитывать взаиморасположение позвонков и спинно-мозговых сегментов. Проще сопоставлять расположение сегментов спинного мозга с остистыми отростками позвонков (за исключением нижнего грудного отдела). Для определения сегмента к номеру позвонка надо прибавить 2 (так, на уровне остистого отростка III грудного позвонка будет располагаться V грудной сегмент).

Выделяют несколько синдромов частичного поражения спинного мозга. Эта закономерность исчезает в нижнегрудном и верхнепоясничном отделах, где на уровне ThXI-XII и LI располагаются 11 сегментов спинного мозга (5 поясничных, 5 крестцовых и 1 копчиковый).

Синдром половинного поражения спинного мозга (синдром БроунСекара) - паралич конечностей и нарушение глубоких видов чувствительности на стороне поражения с выпадением болевой и температурной чувствительности на противоположной стороне. Следует подчеркнуть, что этот синдром в «чистом» виде встречается редко, обычно выявляются его отдельные элементы.

Передний спинно-мозговой синдром - двусторонняя параплегия (или парапарез) в сочетании со снижением болевой и температурной чувствительности. Причина развития этого синдрома - нарушение кровотока в передней спинальной артерии, которая травмируется костным осколком или выпавшим диском.

Центральный синдром спинного мозга (чаще возникает при резком переразгибании позвоночника) характеризуется преимущественно парезом рук, в ногах слабость менее выражена; отмечаются разной степени выраженности нарушения чувствительности ниже уровня поражения, задержка мочеиспускания.

В отдельных случаях, преимущественно при травме, сопровождающейся резким сгибанием позвоночника, может развиться синдром поражения задних канатиков спинного мозга - выпадение глубоких видов чувствительности.

Для повреждения спинного мозга (особенно при полном поражении его поперечника) характерны нарушения регуляции функций различных внутренних органов: расстройства дыхания при шейном поражении, парез кишечника, нарушение функции тазовых органов, трофические расстройства с быстрым развитием пролежней.

В острой стадии травмы возможно развитие «спинального шока» - снижение артериального давления (обычно - не ниже 80 мм рт. ст.) при отсутствии признаков политравмы и внутреннего или наружного кровотечения. Патогенез спинального шока объясняется потерей симпатической иннервации ниже места повреждения при сохранении парасимпатической (вызывает брадикардию) и атонией скелетных мышц ниже уровня повреждения (вызывает депонирование крови в венозном русле со снижением объема циркулирующей крови).

Сотрясение спинного мозга встречается очень редко. Характеризуется поражением спинного мозга функционального типа при отсутствии явных структурных повреждений. Чаще наблюдаются парестезии, нарушения чувствительности ниже зоны травмы, реже - парезы и параличи, расстройства функции тазовых органов. Изредка клинические проявления бывают грубо выраженными, вплоть до картины полного повреждения спинного мозга; дифференциально-диагностическим критерием является полный регресс симптоматики в течение суток. Клинические формы повреждения спинного мозга

Цереброспинальная жидкость при сотрясении спинного мозга не изменена, проходимость субарахноидального пространства не нарушена. Изменения в спинном мозгу при МРТ не выявляются.

Ушиб спинного мозга - наиболее частый вид поражения при закрытых и непроникающих травмах спинного мозга. Ушиб возникает при переломе позвонка с его смещением, пролапсе межпозвонкового диска, подвывихе позвонка. При ушибе спинного мозга всегда происходят структурные изменения в веществе мозга, корешках, оболочках, сосудах (очаговый некроз, размягчение, кровоизлияния).

Характер двигательных и чувствительных расстройств определяется локализацией и обширностью травмы. Вследствие ушиба спинного мозга развиваются параличи, изменения чувствительности, нарушения функции тазовых органов, вегетативные расстройства. Травма нередко приводит к возникновению не одного, а нескольких очагов ушиба. Вторичные нарушения спинального кровообращения могут обусловить развитие очагов размягчения спинного мозга через несколько часов или даже дней после травмы.

Ушибы спинного мозга часто сопровождаются субарахноидальным кровоизлиянием. В цереброспинальной жидкости при этом обнаруживается примесь крови. Проходимость субарахноидального пространства обычно не нарушается.

Сдавление спинного мозга возникает при переломе позвонков со смещением осколков или при вывихе, грыже межпозвонкового диска. Клиническая картина компрессии спинного мозга может сложиться сразу после травмы либо быть динамической (нарастающей при движениях позвоночника) при его нестабильности. Как и в остальных случаях СМТ, симптоматика определяется уровнем поражения, а также выраженностью компрессии. В зависимости от тяжести ушиба восстановление нарушенных функций происходит в течение 3-8 нед. Однако при тяжелых ушибах, захватывающих весь поперечник спинного мозга, утраченные функции могут не восстанавливаться.

Выделяют острое и хроническое сдавление спинного мозга. Последний механизм имеет место при сохранении в посттравматическом периоде компримирующего агента (костный фрагмент, выпавший диск, обызвествленная эпидуральная гематома и т. д.). В ряде случаев при умеренной компрессии по миновании острого периода СМТ возможен значительный или полный регресс симптомов, но появление их вновь в отдаленном периоде вследствие хронической травматизации спинного мозга и развития очага миелопатии.

Выделяют так называемую гиперэкстензионную травму шейного отдела позвоночника (хлыстовая травма), возникающую при автомобильных катастрофах (удар сзади при неправильно установленных подголовниках или их отсутствии), нырянии, падении с высоты. Механизм этой травмы спинного мозга заключается в резком переразгибании шеи, превышающей анатомо-функциональные возможности этого отдела и приводящей к резкому сужению позвоночного канала с развитием кратковременного сдавления спинного мозга. Формирующийся при этом морфологический очаг сходен с таковым при ушибе. Клинически гиперэкстензионная травма проявляется различными по тяжести синдромами поражения спинного мозга - корешковым, частичным нарушением функции спинного мозга, полным поперечным его поражением, синдромом передней спинальной артерии.

Гематомиелия, если не сочетается с другими формами структурного повреждения спинного мозга, характеризуется благоприятным прогнозом. Неврологическая симптоматика начинает регрессировать через 7-10 дней. Восстановление нарушенных функций может быть полным, однако чаще остаются те или иные неврологические расстройства. Кровоизлияние в спинной мозг. Наиболее часто кровоизлияние происходит при разрыве сосудов в области центрального канала и задних рогов на уровне поясничного и шейного утолщений. Клинические проявления гематомиелии обусловлены сдавлением задних рогов спинного мозга излившейся кровью, распространяющейся на 3-4 сегмента. В соответствии с этим остро возникают сегментарные диссоциированные нарушения чувствительности (температурной и болевой), располагающиеся на теле в виде куртки или полукуртки. При распространении крови на область передних рогов выявляются периферические вялые парезы с атрофиями, при поражении боковых рогов - вегетативно-трофические расстройства. Очень часто в остром периоде наблюдаются не только сегментарные нарушения, но и проводниковые расстройства чувствительности, пирамидные симптомы вследствие давления на боковые канатики спинного мозга. При обширных кровоизлияниях развивается картина полного поперечного поражения спинного мозга. Цереброспинальная жидкость может содержать примесь крови.

Кровоизлияние в пространства, окружающие спинной мозг, может быть как эпидуральным, так и субарахноидальным.

Эпидуральная спинальная гематома в отличие от внутричерепной возникает обычно в результате венозного кровотечения (из окружающих ТМО венозных сплетений). Даже если источником кровотечения является артерия, проходящая в надкостнице или кости, диаметр ее невелик и кровотечение быстро останавливается. Соответственно спинальные эпидуральные гематомы редко достигают больших размеров и не вызывают грубой компрессии спинного мозга. Исключением являются гематомы, обусловленные повреждением позвоночной артерии при переломе шейного отдела позвоночника; такие пострадавшие обычно погибают от нарушений кровообращения в стволе мозга. В целом эпидуральные спинальные гематомы встречаются редко.

Клинические проявления. Для эпидуральных гематом характерен бессимптомный промежуток. Затем, через несколько часов после травмы, появляются корешковые боли с различной иррадиацией в зависимости от локализации гематомы. Позже развиваются и начинают нарастать симптомы поперечного сдавления спинного мозга. Источником субдуральной спинальной гематомы могут быть как сосуды ТМО и спинного мозга, так и эпидуральные сосуды, расположенные в месте травматического повреждения ТМО. Субдуральные спинальные гематомы встречаются также редко, обычно кровотечения внутри дурального мешка не отграничиваются и называются спинальными субарахноидальными кровоизлияниями.

Для клинической картины подоболочечного (субарахноидального) кровоизлияния при травме спинного мозга характерно острое или постепенное развитие симптомов раздражения оболочек и спинно-мозговых корешков, в том числе расположенных выше места травмы. Появляются интенсивные боли в спине, конечностях, ригидность шейных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского. Очень часто к ним присоединяются парезы конечностей, проводниковые нарушения чувствительности и тазовые расстройства вследствие поражения или сдавления спинного мозга излившейся кровью. Диагноз гематоррахиса верифицируется при люмбальной пункции: цереброспинальная жидкость интенсивно окрашена кровью или ксантохромна. Течение гематоррахиса - регрессирующее, часто наступает полное выздоровление. Однако кровоизлияние в область конского хвоста может осложниться развитием спаечного процесса с тяжелыми неврологическими нарушениями.

Анатомическое повреждение спинного мозга происходит в момент травмы или при вторичной травматизации спинного мозга ранящим предметом, костными отломками, или при его перерастяжении и разрыве. Это самый тяжелый вид СМТ, поскольку восстановления анатомически поврежденных структур спинного мозга никогда не происходит. Изредка анатомическое повреждение бывает частичным, при этом развивается синдром Броун-Секара или другой из описанных выше, но чаще такое повреждение бывает полным. Симптоматика определяется характером и уровнем поражения.

Спинной мозг расположен в позвоночном канале и отвечает за работу пищеварительной, дыхательной, репродуктивной, мочевыделительной и других важнейших систем организма. Любые нарушения и повреждения позвоночника и нервной ткани чреваты нарушениями в работе органов и другими патологическими явлениями.

Повреждениями спинного мозга врачи считают растяжение, сдавливание, ушиб с внутримозговым кровоизлиянием, разрывы или отрывы одного или нескольких нервных корешков, а также инфекционные поражения и аномалии развития. В статье мы рассмотрим симптомы, диагностику и лечение травм позвоночника и спинного мозга. Вы узнаете, как выполняется помощь на догоспитальном этапе и транспортировка пострадавшего при травмах спинного мозга.

Нарушения в работе спинного мозга вызывают как самостоятельные заболевания, так и травмы позвоночника. Причины повреждений спинного мозга делят на 2 большие группы: травматические и нетравматические.

К травматическим относят следующие причины:

Нетравматические причины повреждений спинного мозга:

• воспалительные процессы: миелит (вирусный или аутоиммунный);
• опухоли: саркома, липома, лимфома, глиома;
• лучевая миелопатия;
• сосудистые спинальные синдромы, компрессия сосудов;
• миелопатии, связанные с нарушением обмена веществ;
• гнойная или бактериальная инфекция: туберкулезный, микотический спондилит;
• хронические ревматические патологии позвоночника: ревматоидный , реактивный артрит, болезнь ;
• дегенеративные изменения позвоночника: остеопороз, стеноз спинального канала, .

Виды травм

Повреждения спинного мозга классифицируются по различным основаниям. Бывают открытые травмы с повреждением мягких тканей и кожных покровов и закрытые травмы без внешних повреждений.

Виды травм позвоночника:

• растяжения или разрывы связок позвоночника;
• переломы позвонков: компрессионные, оскольчатые, краевые, взрывные, вертикальные и горизонтальные;
• травмы межпозвоночных дисков;
• вывихи, подвывихи, переломовывихи;
• спондилолистез или смещение позвонков.

Виды повреждений спинного мозга:

• ушиб;
• сдавливание;
• частичный или полный разрыв.

Ушибы и сдавливание обычно связаны с травмой позвоночника: вывихом или переломом. При ушибе нарушается целостность спинномозговой ткани, наблюдается кровоизлияние и отек мозговой ткани, масштаб которых будет зависеть от степени повреждения.

Сдавливание происходит при переломах тел позвонков. Оно бывает частичным или полным. Сдавливание нередко встречается у ныряльщиков; чаще всего повреждаются нижние шейные позвонки.

У пострадавшего развивается атрофический паралич рук, паралич ног, снижается чувствительность в области ниже уровня поражения, возникают проблемы с тазовыми органами и появляются пролежни в зоне крестца.

Сдавливание в области пояснично-крестцового отдела позвоночника приводит к параличу ног, потере чувствительности и дисфункции тазовых органов.

Симптомы

Признаки повреждения спинного мозга зависят от вида травмы и места, где оно произошло.

Общие признаки проблем со спинным мозгом:

Повреждения спинного мозга у новорожденных чаще всего происходит в шейном или поясничном отделах. Дело в том, что спинной мозг у малыша в сравнении с позвоночником и связками менее растяжим и при травмах легко повреждается без видимых изменений в самом позвоночнике.

В некоторых ситуациях возникает даже полный разрыв спинного мозга, хотя на рентгене никаких изменений видно не будет.

Из-за повреждения шеи во время родов ребенок будет находиться в состоянии беспокойства. Шея может искривиться, удлиниться или укоротиться. У младенца наблюдаются те же симптомы, что и у взрослых: спинальный шок, отек, проблемы с дыханием, нарушения в работе внутренних органов, атрофия мышц, рефлекторные и двигательные расстройства.

Первая помощь

Последствия травм будут мене опасными, если правильно оказать первую помощь. Пострадавшего укладывают ровно на жесткую поверхность и транспортируют на жестком щите. Если не провести иммобилизацию, костные осколки и отломки продолжат сдавливать спинной мозг, что чревато летальным исходом.

Травмированного переносят исключительно на жесткой поверхности. При подозрении на повреждение шейного отдела голову дополнительно фиксируют с помощью шины из подручных средств (подойдут валики из ткани).

Внимание! Нельзя усаживать или пытаться поднять на ноги пострадавшего. Требуется следить за дыханием и пульсом и при необходимости провести реанимационные мероприятия.

Главные правила:

1. Ограничьте движения пострадавшего, поместите его на твердую поверхность и зафиксируйте поврежденную область с помощью подручных средств.
2. В случае необходимости дайте обезболивающее средство.
3. Следите, чтобы пострадавший находился в сознании.

В ситуации тяжелой травмы спинной мозг на какое-то время отключается, наступает шоковое состояние. Спинальный шок сопровождается нарушением сенсорной, моторной и рефлекторной функций спинного мозга.

Нарушение распространяется ниже уровня повреждения. В этот период невозможно определить ни одного рефлекса, работают только сердце и легкие. Они функционируют в автономном режиме, другие органы и мышцы также не работают.

В период ожидания, пока пройдёт шок и спинной мозг включится в работу, мышцы поддерживают с помощью электрических импульсов для предотвращения атрофии.

Диагностика

Как проверить спинной мозг у человека после травмы? Для определения уровня повреждения проводят рентген (минимум в 2 плоскостях).

Компьютерная и магнитно-резонансная томография дают максимально подробную картину о состоянии позвоночника и спинного мозга. Здесь можно увидеть спинной мозг как в продольном, так и в поперечном сечении, выявить грыжи, осколки, кровоизлияния, повреждения нервных корешков и опухоли.

Миелография проводится с целью диагностики нервных окончаний.

Вертебральная ангиография показывает состояние кровеносных сосудов позвоночника.

Люмбальная пункция делается для анализа спинномозговой жидкости, выявления инфекции, крови или инородных тел в спинномозговом канале.

Методы лечения

Лечение спинного мозга зависит от тяжести его повреждений. При повреждении легкой степени пострадавшему назначают постельный режим, прием обезболивающих, противовоспалительных и общеукрепляющих средств.

В случае нарушения целостности позвоночника, сдавленности спинномозгового канала и наличия тяжелых повреждений необходима операция. Она производится для восстановления поврежденных тканей позвоночника и спинного мозга.

При серьезных повреждениях необходима экстренная операция. Если не помочь пострадавшему вовремя, через 6-8 часов после травмы могут наступить необратимые последствия.

В послеоперационный период для предупреждения побочных явлений проводят курс интенсивной терапии. В этом процессе восстанавливается работа сердечной системы, дыхания, устраняется отек мозга и проводится профилактика инфекционных поражений.

Ортопедическое

Ортопедическое лечение включает вправление вывихов, переломов, вытяжение и продолжительную иммобилизацию позвоночника. Больному рекомендовано носить шейный воротник при повреждениях шейного отдела позвоночника или ортопедический корсет при лечении грудного или поясничного отделов.

Консервативное лечение предполагает использование метода вытяжения позвоночника. Если поврежден грудной и поясничный отделы позвоночника, вытяжение проводят с помощью петель, подвешивая больного за подмышечные впадины.

Применяются также кровати с приподнятым изголовьем. При лечении вытяжением шейного отдела используют петлю Глиссона. Это приспособление в виде петли, где крепится голова с тросиком и противовесом. За счет противовеса и происходит постепенное вытяжение.

Медикаментозная терапия включает прием противовоспалительных и обезболивающих препаратов. Назначаются препараты для восстановления кровообращения, укрепления организма и активизации процессов регенерации тканей.

Если у пострадавшего возникает спинальный шок, применяют дофамин, атропин и значительные дозы метилпреднизолона. При патологической скованности мышц назначают миорелаксанты центрального действия (). Для предупреждения развития воспалительных явлений принимают антибиотики широкого спектра действия.

Реабилитация

Период реабилитации занимает до нескольких месяцев. После восстановления целостности спинного мозга начинают проводить тренировки для восстановления физической активности.

Лечебные тренировки первой недели начинаются с дыхательных упражнений. Во вторую неделю включают движения руками и ногами. Постепенно, в зависимости от состояния больного, упражнения усложняют, переводят тело в вертикальное положение из горизонтального, увеличивают объем движений и нагрузку.

По мере выздоровления в процесс реабилитации включают массаж.

Физиолечение проводится для восстановления двигательной активности, профилактики пролежней и расстройств тазовых органов. Оно способствует регенерации тканей в области травмы и лимфодренажу, улучшает кровоснабжение, клеточный и тканевый метаболизм, уменьшает отек и воспалительные процессы.

Для лечения применяют ультразвук, магнитотерапию, общее ультрафиолетовое облучение, электрофорез с лидазой и новокаином, фонофорез.

Справка. Физиопроцедуры в сочетании с лекарственными средствами улучшают питание и усвоение действующих веществ в тканях и клетках.

При параличе и парезах нижних конечностей применяются гидрогальванические ванны, массаж душем под водой, грязевые аппликации. Грязелечение можно заменить озокеритом или парафином.

При болевом синдроме применяют бальнеотерапию, родоновые и хвойные ванны, а также вибрационные и вихревые ванны.

Наряду с лечебной физкультурой применяют гидрокинезиотерапию, плавание в бассейне.

Осложнения при травме спинного мозга

Осложнения наступают:

• при несвоевременно оказанной врачебной помощи;
• при нарушениях больным дисциплины лечения и реабилитации;
• в случае пренебрежения рекомендациями врача;
• в результате развития инфекционно-воспалительных побочных процессов.

От легкого ушиба,локального кровоизлияния в тканях спинного мозга, сдавливания или сотрясения серьёзных последствий не наступает, пострадавший полностью выздоравливает.

В тяжелых случаях — при обширных кровотечениях, переломах позвоночника, сильных ушибах и сдавливании — появляются пролежни, циститы, пиелонефриты.

Если патология принимает хроническую форму, развиваются парезы, параличи. В случае неблагоприятного исход человек полностью утрачивает двигательные функции. За такими больными требуется постоянный уход.

Заключение

Любое повреждение спинного мозга чревато серьёзными проблемами. Несвоевременное лечение, пренебрежительное отношение к состоянию своего позвоночника и к врачебным рекомендациям могут привести к плачевным результатам.

При повреждении шейного отдела спинного мозга синдром полного нарушения проводимости сначала проявляется вялой тетраплегией с выпадением сухожильных и периостальных рефлексов на руках и ногах, выпадением брюшных и кремастерных рефлексов, отсутствием всех видов чувствительности книзу от уровня повреждения спинного мозга и нарушением функций тазовых органов в виде стойкой задержки мочи и кала.

При синдроме частичного нарушения проводимости шейного отдела спинного мозга неврологические нарушения выражены менее грубо, отмечается диссоциация между степенью выпадения движений, чувствительностью и нарушением функций тазовых органов, а также рефлекторными нарушениями .

Повреждения шейного отдела спинного мозга сопровождаются параличом поперечно-полосатой мускулатуры грудной клетки, что приводит к грубым нарушениям дыхания, требующим нередко наложения трахеостомы и применения искусственной аппаратной вентиляции легких. Повреждение на уровне IV шейного сегмента наряду с этим приводит к параличу диафрагмы и, если срочно не осуществлен перевод больного на аппаратное дыхание, к его гибели.

Тяжесть состояния пострадавшего при повреждении шейного отдела спинного мозга часто усугубляет восходящий отек продолговатого мозга и появление бульбарных симптомов - расстройств глотания, брадикардии с последующей тахикардией, нистагма и, при неэффективности проводимой терапии, остановкой дыхания вследствие паралича дыхательного центра. Возникновение бульбарных симптомов сразу после травмы указывает на сочетанное повреждение одновременно шейного отдела спинного мозга и стволовых отделов головного мозга, что является неблагоприятным признаком.

При отсутствии анатомического перерыва спинного мозга его проводниковые функции постепенно восстанавливаются, появляются активные движения в парализованных конечностях, улучшается чувствительность, нормализуется функция тазовых органов.

При повреждении грудного отдела спинного мозга возникает вялый паралич (при менее грубом его повреждении - парез) мышц ног с выпадением брюшных рефлексов, а также сухожильных рефлексов на нижних конечностях. Нарушения чувствительности обычно носят проводниковый характер (соответствуют уровню повреждения спинного мозга), расстройства функций тазовых органов заключаются в задержке мочи и кала .

При повреждении верхнегрудного отдела спинного мозга возникает паралич и парез дыхательной мускулатуры, что приводит к резкому ослаблению дыхания. Повреждение на уровне III-V грудных сегментов спинного мозга нередко сопровождается нарушением сердечной деятельности.

При повреждении пояснично-крестцового отдела спинного мозга наблюдается вялый паралич мышц ног на всем их протяжении или мышц дистальных отделов, а также нарушаются все виды чувствительности ниже места повреждения. Одновременно выпадают кремастерные, подошвенные, ахилловы рефлексы, а при более высоких поражениях - и коленные. В то же время брюшные рефлексы сохраняются. Задержку мочи и кала нередко сменяет паралитическое состояние мочевого пузыря и прямой кишки, в результате развивается недержание кала и мочи .

При отсутствии анатомического перерыва спинного мозга, а также при синдроме частичного нарушения его проводимости отмечается постепенное восстановление нарушенных функций.

Клинически прогрессирующая травматическая болезнь может проявляться:

- синдромами миелопатии (сиринго-миелитический синдром, синдром бокового амиотрофического склероза, спастическая параплегия, нарушения спинального кровообращения);

- спинальным арахноидитом, характеризующимся полирадикулярным болевым синдромом, усугублением имевшихся проводниковых расстройств;

- дистрофическим процессом в виде остеохондроза, деформирующего спондилеза со стойким болевым синдромом.

Осложнения и последствия повреждений позвоночника и спинного мозга делят следующим образом :

- инфекционно-воспалительные осложнения;

- нейротрофические и сосудистые нарушения;

- нарушения функции тазовых органов;

- ортопедические последствия.

Инфекционно-воспалительные осложнения могут быть ранними (развиваются в острый и ранний периоды ПСМТ) и поздними. В остром и раннем периоде гнойно-воспалительные осложнения в первую очередь связаны с инфицированием дыхательной и мочевыводящей систем, а также с пролежневым процессом, который протекает по типу гнойной раны. При открытой ПСМТ возможно также развитие таких грозных осложнений, как гнойный эпидурит, гнойный менингомиелит, абсцесс спинного мозга, остеомиелит костей позвоночника. К поздним инфекционно-воспалительным осложнениям относят хронический эпидурит и арахноидит.

Пролежни - одно из основных осложнений, возникающих у больных с травмами позвоночника, которые сопровождаются повреждениями спинного мозга. По различным данным, они встречаются у 40-90% больных с травмами позвоночника и спинного мозга. Довольно часто течение глубоких и обширных пролежней в некротически-воспалительной стадии сопровождается выраженной интоксикацией, септическим состоянием и в 20% случаев заканчивается смертельным исходом. Во многих работах, касающихся спинальных больных, пролежни определяются как трофические нарушения. Без нарушения трофики тканей пролежни возникнуть не могут, и их развитие обусловлено травмой спинного мозга. При такой трактовке появление пролежней у спинальных больных становится неизбежным. Тем не менее у ряда спинальных больных пролежни не образуются. Некоторые авторы связывают образование пролежней с факторами сдавления, смещающей силы и трения, длительное воздействие которых на ткани между костями скелета и поверхностью постели вызывает ишемию и развитие некроза. Нарушение кровообращения (ишемия) при длительном сдавливании мягких тканей в конечном счете приводит к местным трофическим нарушениям и некрозу различной степени в зависимости от глубины поражения тканей. Ишемия мягких тканей, переходящая при длительной экспозиции в некроз, в сочетании с инфекцией и другими неблагоприятными факторами приводит к нарушению иммунитета больного, вызывает развитие тяжелого септического состояния, сопровождающегося интоксикацией, анемией, гипопротеине-мией. Длительный гнойный процесс часто ведет к амилоидозу внутренних органов, в результате которого развивается почечная и печеночная недостаточность.

Пролежни в области крестца по частоте занимают первое место (до 70% случаев) и обычно появляются в начальном периоде травматической болезни спинного мозга, что препятствует проведению ранних реабилитационных ме-роприятий и в ряде случаев не позволяет своевременно произвести реконструктивные вмешательства на позвоночнике и спинном мозге.

При оценке состояния пролежней можно использовать классификацию, предложенную А.В. Гаркави , в которой выделены шесть стадий: 1) первичная реакция; 2) некротическая; 3) некротически-воспалительная; 4) воспалительно-регенераторная; 5) регенераторно-рубцовая; 6) трофических язв. Клинически пролежни в стадии первичной реакции (обратимая стадия) характеризовались ограниченной эритемой кожи, образованием пузырей в области крестца.

Нейротрофические и сосудистые нарушения возникают в связи с денервацией тканей и органов. В мягких тканях у больных ПСМТ очень быстро развиваются пролежни и плохо заживающие трофические язвы. Пролежни и язвы становятся входными воротами инфекции и источниками септических осложнений, приводя в 20-25% случаев к смерти . Для анатомического перерыва спинного мозга характерно возникновение так называемых твердых отеков нижних конечностей. Характерны нарушения метаболизма (гипопротеине-мия, гиперкальциемия, гипергликемия), остеопороз, анемия. Нарушение вегетативной иннервации внутренних органов приводит к развитию гнойно-некротических язвенных колитов, энтероколитов, гастритов, к острым желудочно-кишечным кровотечениям, к дисфункции печени, почек, поджелудочной железы. Наблюдается тенденция к камнеобразованию в желчных и в мочевы-водящих путях. Нарушение симпатической иннервации миокарда (при травмах шейного и грудного отделов спинного мозга) проявляется брадикардией, аритмией, ортостатической гипотензией. Может развиться либо усугубиться ишемическая болезнь сердца, при этом больные могут не чувствовать боли в результате нарушения ноцептивной афферентной импульсации от сердца . Со стороны легочной системы более чем у 60% больных в раннем периоде развивается пневмония, которая служит одной из наиболее частых причин гибели пострадавших .

Одним из осложнений является также вегетативная дизрефлексия. Вегетативная дизрефлексия представляет собой мощную симпатическую реакцию, возникающую в ответ на болевые или иные стимулы у больных с уровнем поражения спинного мозга выше Th6. У больных с тетраплегией этот синдром наблюдается, по данным разных авторов, в 48-83% случаев, обычно спустя два и более месяцев после травмы . Причиной служит болевая, либо проприоцептивная импульса-ция, обусловленная растяжением мочевого пузыря, катетеризацией, гинекологическим или ректальным обследованием, а также другими интенсивными воздействиями. В норме проприоцептивные и болевые импульсы следуют к коре головного мозга по задним столбам спинного мозга и спиноталамическому пути. Полагают, что при перерыве этих путей импульсация циркулирует на спинальном уровне, вызывая возбуждение симпатических нейронов и мощный «взрыв» симпатической активности; при этом нисходящие супраспинальные ингибирующие сигналы, в норме модулирующие вегетативную реакцию, в силу поврежденияспинного мозга не оказывают должного тормозного воздействия . В результате развивается спазм периферических сосудов и сосудов внутренних органов, что приводит к резкому подъему артериального давления. Нескорригированная ги-пертензия может привести к потере сознания, к развитию внутримозгового кровоизлияния, острой сердечной недостаточности.

Другим грозным осложнением, приводящим нередко к летальному исходу, является тромбоз глубоких вен , возникающий по различным данным у 47-100% больных ПСМТ . Наиболее высок риск тромбоза глубоких вен в первые две недели после травмы. Следствием тромбоза глубоких вен может стать эмболия легочной артерии, которая возникает в среднем у 5% больных и является ведущей причиной смерти при ПСМТ . При этом в результате повреждения спинного мозга могут отсутствовать типичные клинические симптомы эмболии (боль в груди, диспноэ, кровохарканье); первыми признаками могут быть нарушения сердечного ритма .

Нарушения функции тазовых органов проявляются расстройствами мочеиспускания и дефекации . В стадии спинального шока наблюдается острая задержка мочи, связанная с глубокой депрессией рефлекторной активности спинного мозга. По мере выхода из шока форма нейрогенной дисфункции мочевого пузыря зависит от уровня поражения спинного мозга. При поражении надсегментарных отделов (мочевой пузырь получает парасимпатическую и соматическую иннервацию из сегментов S2-S4) развивается нарушение мочеиспускания по проводниковому типу. Вначале наблюдается задержка мочеиспускания, связанная с повышением тонуса наружного сфинктера мочевого пузыря. Может наблюдаться парадоксальная ишурия: при переполненном мочевом пузыре моча выделяется по каплям в результате пассивного растяжения шейки мочевого пузыря и пузырных сфинктеров. По мере развития автоматизма отделов спинного мозга, находящихся дистальнее уровня поражения (через две-три недели после травмы, а иногда и в более отдаленные сроки), формируется «рефлекторный» (иногда его называют «гиперрефлекторный») мочевой пузырь: начинает работать спинальный центр мочеиспускания, локализующийся в конусе спинного мозга, и мочеиспускание происходит рефлекторно, по типу автоматизма, в ответ на наполнение мочевого пузыря и раздражение рецепторов его стенок, при этом нет произвольной (корковой) регуляции мочеиспускания. Наблюдается недержание мочи. Моча выделяется внезапно, небольшими порциями. Может наблюдаться парадоксальное прерывание мочеиспускания в связи с непроизвольным преходящим торможением мочевого потока в течение рефлекторного опорожнения. При этом императивный позыв на опорожнение мочевого пузыря указывает на неполное нарушение проводимости спинного мозга (сохранность афферентных проводящих путей от пузыря к коре больших полушарий), тогда как спонтанное внезапное опорожнение мочевого пузыря без позыва - на полное нарушение проводимости спинного мозга . На неполное поражение проводящих путей указывает также ощущение самого процесса мочеиспуска-ния и ощущение облегчения после мочеиспускания (сохранность путей температурной, болевой и проприоцептивной чувствительности от уретры к коре головного мозга). При надсегментарном поражении положителен тест «холодной воды»: через несколько секунд после введения через уретру в мочевой пузырь 60 мл холодной воды вода, а иногда и катетер с силой выталкиваются наружу. Повышен также тонус наружного ректального сфинктера. С течением времени в стенках мочевого пузыря могут наступить дистрофические и рубцовые изменения, приводящие к гибели детрузора и формированию вторично-сморщенного мочевого пузыря («органический арефлекторный мочевой пузырь»). При этом наблюдается отсутствие пузырного рефлекса, развивается истинное недержание мочи.

При травме спинного мозга с непосредственным поражением спинальных центров мочеиспускания (крестцовых сегментов S2-S4) происходит угасание рефлекса опорожнения мочевого пузыря в ответ на его наполнение. Развивается гипорефлекторная форма мочевого пузыря («функциональный арефлекторный мочевой пузырь»), характеризующаяся низким внутрипузырным давлением, снижением силы детрузора и резко заторможенным рефлексом мочеиспускания. Сохранность эластичности шейки мочевого пузыря приводит к перерастяжению мочевого пузыря и большому количеству остаточной мочи. Характерно напряженное мочеиспускание (для опорожнения мочевого пузыря больной натуживается или производит ручное выдавливание). Если больной перестает напрягаться, опорожнение прекращается (пассивное прерывистое мочеиспускание). Тест «холодной воды» отрицателен (рефлекторный ответ в виде выталкивания введенной в мочевой пузырь воды не наблюдается в течение 60 секунд). Анальный сфинктер расслаблен. Иногда пузырь опорожняется автоматически, но не за счет спинальной рефлекторной дуги, а в связи с сохранением функции интрамуральных ганглиев. Необходимо отметить, что ощущение растяжения мочевого пузыря (появление эквивалентов) сохраняется иногда при неполном повреждении спинного мозга, часто в нижнее-грудном и поясничном отделе благодаря сохранной симпатической иннервации (симпатическая иннервация мочевого пузыря связана с сегментами ТЫ 1, ТЫ2, LI, L2). По мере развития в мочевом пузыре дистрофических процессов и потери шейкой пузыря эластичности формируются органический арефлекторный мочевой пузырь и истинное недержание с постоянным выделением мочи по мере ее поступления в пузырь.

При выделении клинических синдромов основное значение придается тонусу детрузора и сфинктера и их взаимоотношению. Тонус детрузора или силу его сокращения измеряют по приросту внутрипузырного давления в ответ на введение всегда постоянного количества жидкости - 50 мл. Если этот прирост составляет 103+13 мм водн. ст., тонус детрузора мочевого пузыря считается нормальным, при меньшем приросте - сниженным, при большем - повышенным. Нормальными показателями сфинктерометрии считаются 70- 11 мм рт. ст.

В зависимости от соотношения состояния детрузора и сфинктера выделяют несколько синдромов.

Атонический синдром отмечается чаще при поражении конуса спинного мозга, то есть спинальных центров регуляции мочеиспускания. При цистомет-рическом исследовании введение в мочевой пузырь 100-450 мл жидкости не изменяет нулевого пузырного давления. Введение больших объемов (до 750 мл) сопровождается медленным повышением внутрипузырного давления, но оно не превышает 80-90 мм водн. ст. Сфинктерометрия при атоническом синдроме выявляет низкие показатели тонуса сфинктера - 25-30 мм рт. ст. Клинически это сочетается с атонией и арефлексией скелетной мускулатуры.

Синдром гипотонии детрузора - также результат сегментарных дисфункций мочевого пузыря, при этом вследствие снижения тонуса детрузора емкость пузыря увеличивается до 500-700 мл. Тонус сфинктера может быть пониженным, нормальным и даже повышенным.

Синдром преобладающей гипотонии сфинктера наблюдается при травмах на уровне S2-S4 сегментов; для него характерно частое непроизвольное отделение мочи без позыва. При сфинктерометрии выявляется отчетливое снижение тонуса сфинктера и на цистограмме - незначительно сниженный или нормальный тонус детрузора. При пальпаторном исследовании сфинктера прямой кишки и мышц промежности определяется низкий тонус.

Синдром гипертонии детрузора и сфинктера отмечается у больных с проводниковым типом дисфункции мочевого пузыря. Цистометрически при введении в мочевой пузырь 50-80 мл жидкости наблюдается резкий скачок внутрипузырного давления до 500 мм водн. ст. При сфинктерометрии тонус его высокий - от 100 до 150 мм рт. ст. Наблюдаются резкие сокращения мышц промежности в ответ на их пальпацию.

Синдром преобладающей гипертонии детрузора при цистометрии характеризуется повышением тонуса детрузора при маленькой емкости пузыря (50-150 мл), отмечается высокий скачок внутрипузырного давления в ответ на введение 50 мл жидкости, а тонус сфинктера может быть нормальным, повышенным или пониженным.

Для выяснения электровозбудимости мочевого пузыря применяют также трансректальную электростимуляцию. При грубых дистрофических процессах в мочевом пузыре детрузор теряет свою возбудимость, что проявляется отсутствием подъема внутрипузырного давления в ответ на электрическую стимуляцию. Степень дистрофических процессов определяют по количеству коллаге-новых волокон методом пузырной биопсии (при инфицировании мочевых путей либо значительных трофических нарушениях в стенке пузыря биопсия не показана).

Зачастую спинальное повреждение сочетается с нарушением мочевыделения и развитием инфекций мочевыводящих путей (МВП). В настоящее время инфекции МВП (ИМП) представляют собой основную причину заболеваемости и смертности пациентов с повреждением спинного мозга. Около 40% инфекций у данной категории пациентов имеют нозокомиальное происхождение и большинство из них связано с катетеризацией мочевого пузыря. ИМП в 2-4%случаев являются причиной бактериемии, при этом вероятность летального исхода у пациентов с уросепсисом с использованием современной тактики ведения данной категории больных составляет от 10 до 15%, причем этот показатель в три раза выше, чем у пациентов без бактериемии.

Инфицирование МВП зависит не только от факторов риска, обусловленных как денервацией мочевого пузыря, так и выбранным методом катетеризации. Общая частота развития ИМП у спинальных пациентов составляет 0,68 на 100 человек. Наиболее опасными с точки зрения инфицирования признаны методы постоянного дренирования и использование открытых систем. Вероятность развития инфекции при этом составляет 2,72 случая на 100 пациентов, в то время как при использовании периодической катетеризации и закрытых систем катетеризации этот показатель составляет 0,41 и 0,36 случаев на 100 человек в день соответственно. Для спинальных пациентов характерно атипичное и мало-симптомное течение ИМП.

Нарушение акта дефекации при ПСМТ также зависит от уровня поражения спинного мозга . При над сегментарном поражении больной перестает ощущать позывы на дефекацию и наполнение прямой кишки, наружный и внутренний сфинктеры прямой кишки находятся в состоянии спазма, возникает стойкая задержка стула. При поражении спинальных центров развивается вялый паралич сфинктеров и нарушение рефлекторной перистальтики кишечника, что проявляется истинным недержанием кала с его отхождением небольшими порциями при поступлении в прямую кишку. В более отдаленный период может наступать автоматическое опорожнение прямой кишки за счет функционирования интрамурального сплетения. При ПСМТ возможно также возникновение гипотонического запора, связанного с гипомобильностыо больного, слабостью мышц брюшного пресса, парезом кишечника. Нередко наблюдаются геморроидальные кровотечения .

Ортопедические последствия ПСМТ условно могут быть разделены по их локализации на вертебральные, то есть связанные с изменением формы и структуры самого позвоночника, и экстравертебральные, то есть обусловленные изменением формы и структуры иных элементов опорно-двигательной системы (патологические установки сегментов конечностей, контрактуры суставов и др.). По характеру функциональных нарушений, возникающих при ПСМТ, ортопедические последствия можно разделить также на статические, то есть сопровождающиеся нарушением статики тела, и динамические, то есть сопряженные с нарушением динамических функций (локомоции, мануальные манипуляции и др.). Ортопедические последствия могут быть следующими : нестабильность травмированного отдела позвоночника; сколиозы и кифозы позвоночника (особенно часто прогрессируют кифотические деформации с углом кифоза, превышающим 18-20°); вторичные вывихи, подвывихи и патологические переломы; дегенеративные изменения в межпозвонковых дисках, суставах и связках позвоночника; деформация и сужение позвоночного канала с компрессией спинного мозга. Данные последствия сопровождаются об-ычно стойким болевым синдромом, ограничением подвижности травмированного отдела позвоночника и его функциональной несостоятельностью, а в случаях сдавления спинного мозга - прогрессирующим нарушением функций спинного мозга. Возникшие ортопедические нарушения при отсутствии своевременного лечения часто прогрессируют и приводят больного к инвалидности.

Большую группу ортопедических последствий составляют вторичные деформации конечностей, суставов, ложные суставы и контрактуры, которые формируются при отсутствии ортопедической профилактики уже через несколько недель после первичной травмы.

К достаточно частому осложнению ПСМТ относится гетеротопическая оссификация , развивающаяся обычно в первые шесть месяцев после травмы, по различным данным, у 16-53% больных . Эктопические оссификаты появляются лишь в областях, расположенных ниже неврологического уровня поражения. Обычно поражаются области крупных суставов конечностей (тазобедренные, коленные, локтевые, плечевые).

Рассматривая концепцию Г. Селье (1974) о «стрессе» и «дистрессе» в клинических, психологических и социальных аспектах, можно предположить в клинике осложненных повреждений позвоночника и спинного мозга наличие, кроме биологических, также общих неспецифических и частных специфических личностных, психологических и социальных приспособительных реакций, изученных в настоящее время лишь в общих чертах, что существенно влияет на степень реабилитации больных.

Анализ выявленных нервно-психических нарушений показал, что среди факторов, определяющих состояние нервно-психической сферы, ведущую роль играет травматический, связанный с повреждением шейного отдела спинного мозга, в значительной мере участвующего в регуляции психических функций высшего уровня.

Следует отметить, что травмы шейного отдела спинного мозга не исключают наличия сочетанной черепно-мозговой травмы и развития шокового состояния, что также способствует нарушению психики в отдаленном периоде. Это проявляется в виде нарушения пространственной ориентации, схемы тела, зрительных, слуховых и речевых расстройств, снижения внимания и памяти, общей истощаемости психических процессов.

Другим фактором, определяющим степень психических расстройств, является тяжесть последствий травмы шейного отдела спинного мозга в виде выраженных двигательных и чувствительных расстройств, нарушений функции тазовых органов, нарушений со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой системы и обмена веществ.

Третьим значимым фактором формирования психических расстройств у больных в позднем периоде травматической болезни спинного мозга является социальный. Ограничения передвижения, зависимость больного с травмой шейного отдела позвоночника от постороннего ухода в повседневной жизни, социальная дезадаптация - всеэто определяет подавленное состояние психики, усугубляет функциональные и соматические расстройства. Необходимо подчеркнуть, что социальный фактор, являясь комплексным, включает в себя как чисто социальные, так и личностные компоненты. К социальным компонентам относятся такие, как установление инвалидности, невозможность выполнения работы, снижение уровня материального обеспечения, изоляция, сужение круга общения и ограничение видов занятий. К личностным - взаимоотношения в семье, трудности сексуальной жизни, проблемы рождения и воспитания детей, зависимость от постороннего ухода и т.п.

В результате изучения всех данных о состоянии больного с ТБСМ необходимо сформулировать полный функциональный диагноз, который должен включать следующие разделы:

1. Диагноз по МКБ 10 (Т 91.3) - последствия травмы спинного мозга или посттравматическая миелопатия.

2. Характер травмы (травматический вывих, переломовывих, перелом, ранение и т.д.), уровень повреждения, дата травмы. Например: осложненный компрессионный переломовывих С6-T2. Тип повреждения спинного мозга по шкале ASIA.

3. Уровень полного и неполного повреждения спинного мозга (чувствительный, двигательный с обеих сторон тела больного).

4. Имеющиеся синдромы поражения спинного мозга.

5. Имеющиеся осложнения.

6. Сопутствующие заболевания.

7. Степень ограничения функциональной активности и жизнедеятельности.

Иванова Г.Е., Цыкунов М.Б., Дутикова Е.М. Клиническая картина травматической болезни спинного мозга // Реабилитация больных с травматической болезнью спинного мозга; Под общ. ред. Г.Е. Ивановой, В.В. Крылова, М.Б. Цыкунова, Б.А. Поляева. - М.: ОАО «Московские учебники и Картолитография», 2010. - 640 с. С. 74-86.

• Назад
• Вперёд

Ratings (0)