Перемежающаяся хромота основной признак какого заболевания. Симптомы и лечение синдрома перемежающейся хромоты

Перемежающаяся - это симптомокомплекс, обусловленный нарушением кровоснабжения нижних конечностей и проявляющийся преходящими болями в ногах, возникающими во время ходьбы.

Причины - сосудистые заболевания (), инфекции, интоксикации (например, марганцевая), травмы, и т. д. Вследствие периферических сосудов наступает недостаточное кровоснабжение мышц и нервов нижних конечностей (редко - верхних).

Больные вначале чувствуют , (см. ) в ногах, затем появляются боли во время ходьбы; больные вынуждены останавливаться на некоторое время, после чего боли исчезают и больные могут продолжать идти. В последующем боли принимают более стойкий характер. При перемежающейся хромоте исчезает на стопе, реже в , изменяется окраска кожи (бледнеет, в более поздние периоды появляется синюшность). На стопе и пальцах ног понижается температура, чувствительность, становится холодной, появляются боли в икроножных мышцах и болезненность при давлении на нервные стволы на ногах. Могут появиться на стопах. Течение перемежающейся хромоты хроническое с ремиссиями.

Лечение основного заболевания; запрещение алкоголя и курения; противопоказано стягивание ног (носками с резинкой, эластичными чулками и т. п.), охлаждение. Назначают 0,05-0,1 г 2 раза в день в течение месяца, после перерыва - повторный курс; никотиновую кислоту 0,025 г 3 раза в день (после еды); диатермию, сероводородные, радоновые ванны.

Перемежающаяся хромота (claudicatio intermittens, claudicatio ischaemica) - синдром, возникающий при ишемии нижних конечностей, вызванной нарушениями кровоснабжения (чаще всего облитерирующим эндартериитом или артериосклерозом) и характеризующийся появлением во время ходьбы боли или чувства напряжения, тяжести, парестезий в одной или (реже) в обеих голенях (см. Эндартериит облитерирующий). Если больной останавливается, боли проходят, при ходьбе возобновляются. Заболевание развивается чаще у мужчин пожилого и среднего возраста, в молодые годы встречается редко. Описаны семейные случаи перемежающейся хромоты.

Этиология: острые (тиф, грипп) и хронические (сифилис) инфекции, интоксикации (алкоголь, особенно курение), охлаждение, физические и психические травмы, подагра, диабет и т. д. Некоторые из указанных моментов (инфекции, интоксикации), по-видимому, осложняются заболеванием эндокринно-вегетативного аппарата.

Патогенез сводится к ишемическим явлениям вследствие спазма сосудов. Последний обусловлен нарушением функции адреналовой системы надпочечников (гуморальная теория), с которой морфофизиологически связана симпатическая нервная система (неврогенная теория). Это приводит к недостаточности кровоснабжения нервов и мышц конечностей, особенно при их деятельности (ходьбе), и поражению нервных окончаний, что в свою очередь усиливает спазм сосудов. В результате патологической цепи всех этих факторов развивается дистрофический нервно-сосудистый процесс. Развитие болезни обычно хроническое, но описывается и острое течение.

Клиническая картина (симптомы и признаки). Описаны периферический [Шарко (J. Charcot)] и спинальный [Дежерин (J. Dejerine)] типы перемежающейся хромоты. При перемежающейся хромоте периферического типа нередко до появления болей при ходьбе больные чувствуют утомление, тяжесть или парестезии в ногах. Объективное исследование открывает ослабление или исчезновение пульса на стопе, реже в подколенной ямке, в застарелых случаях в бедренной артерии. При исследовании кожной температуры стопы и пальцев выявляется сперва периодическое, затем стойкое снижение ее. Изменяется цвет кожи. Если больной перевесит пораженную ногу, появляется бледная, синюшная окраска кожи этой ноги и возникают боли. Характерен симптом «белого пятна». Боли постепенно учащаются и усиливаются. Со временем могут появиться трофические язвочки, гипотрофия мышц голени. По мере развития дистрофических и пролиферативных процессов в сосудах может развиться картина облитерирующего эндартериита. В этом периоде при артериографии иногда обнаруживают изменения сосудистых стенок, сужение их просвета. Отмечается фазность течения перемежающейся хромоты. Спинальная форма перемежающаяся хромота обычно появляется в продромальном периоде хронических процессов (миелит, сифилис) при поражении артериол, питающих серое вещество спинного мозга.

Диагностика перемежающейся хромоты обычно не трудна, принимая во внимание типичность появлений болей в ногах при ходьбе, прекращение их при остановках, ослабление или исчезновение пульса основных артерий ноги, а также субъективные и объективные температурные нарушения. Подчас перемежающуюся хромоту приходится дифференцировать с полимиозитом, ишиальгией, плоскостопием, болезнью Рейно. Прогноз неблагоприятный в случаях облитерации сосудов конечности, однако в течении болезни могут быть ремиссии.

Лечение. Необходимо запретить курение, употребление алкоголя. Нельзя носить тесную обувь, нужно избегать влажности, охлаждения ног, перетягивания ноги резиной. Внутривенно рекомендуется 5-10% раствор NaCl по 10 мл 10-15 вливаний, подкожно 1% раствор пилокарпина, инсулин 10-12 ЕД (№ 10), падутин, лучше депо-падутин (№ 15-20) по 1 ампуле внутримышечно, через 2-4 недели повторить, 1% раствор никотиновой кислоты внутрь по 1 стол. л. в течение месяца или внутривенно 1%-1 мл (№ 10-15), курсы повторять; пахикарпин по 0,1 г 3 раза в день в течение 2 мес., периодически повторять. Благоприятные результаты дает околопочечная новокаиновая блокада. Иногда с успехом применяют внутриартериальное введение консервированной крови в сосуды пораженной конечности.

Из физиотерапевтических методов - диатермия, УВЧ, грязелечение, паровая барокамера, ванны сероводородные, радоновые, по 2-3 курса, чередуя. При сифилисе, атеросклерозе - соответствующее лечение и диета. Из хирургических методов предложены периартериальная симпатэктомия (см.), эпинефрэктомия; в гангренозной фазе - ампутация.

Перемежающаяся хромота (ПХ, перемежающая хромота) – частая и очень опасная патология, которой, однако, не всегда уделяется должное внимание со стороны врачей. По разным данным, ПХ страдает около полутора миллионов россиян, примерно ста тысячам выставлен диагноз критической , а число ампутаций в связи с заболеванием достигает 40 тысяч в год.

Основной причиной ПХ считают , который у большинства пациентов имеет и другую локализацию – сердце, сосуды мозга, почек. Уделяя пристальное внимание этим формам атеросклероза, врачи часто не концентрируются на диагностике и лечении перемежающейся хромоты, которая прогрессирует, приводя к тяжелой инвалидности и даже смерти.

Боли в ногах при ходьбе беспокоят многих, но к врачу с этим симптомом доходит в лучшем случае половина больных. Между тем, риск инфаркта миокарда у них повышается до 60%, а вероятность смерти от патологии сердца выше в шесть раз, нежели у остальных людей, не страдающих поражением сосудов ног.

Синдром перемежающейся хромоты требует активной медикаментозной и хирургической тактики. При диагностике ПХ в стадии критической ишемии в первые полгода с момента ее установления конечность можно сохранить только у 40% больных, столько же пациентов перенесут ампутацию, а оставшаяся пятая часть больных погибнут, поэтому раннее выявление патологии – первостепенная задача практикующих врачей.

Причины синдрома ПХ

атеросклероз: основная причина синдрома ПХ

Общепризнано, что основными факторами в генезе перемежающейся хромоты являются:

Диабетическая макро- и без сопутствующего атеросклероза.
Аутоиммунное поражение сосудов ().

У девяти из десяти больных перемежающаяся хромота является следствием атеросклеротического поражения артерий . При этом, весьма вероятно наличие и других форм атеросклероза. Диабетическую ангиопатию рассматривают как причину синдрома ПХ в случае, если она носит изолированный характер и не связана с атеросклерозом. В то же время, сахарный диабет повышает вероятность нарушений липидного спектра и жировых отложений в артериях.

Среди других причин заболевания указывают эндартериит, травмы, инфекции и интоксикации, переохлаждение, подагру, хотя эти состояния встречаются среди «провокаторов» ПХ значительно реже.

Патологии больше подвержены люди пожилого возраста, преимущественно мужчины. Собственно, атеросклероз других локализаций у них тоже диагностируется чаще, нежели у женщин. Кроме того, мужчины более склонны к нарушению режима, вредным привычкам и редким посещениям специалистов.

Главным механизмом, провоцирующим синдром ПХ, считают сосудистый спазм . Суженные просветы и без того поврежденных артерий не могут доставить необходимый объем крови к конечности, ткани испытывают гипоксию, усугубляющуюся при увеличенной нагрузке (ходьба). Гипоксия действует негативно на нервные окончания, в результате чего спазм еще больше усиливается.

Особенности симптоматики

Основной признак синдрома перемежающейся хромоты – боль в ногах при ходьбе. До ее появления о проблемах с сосудами говорят слабость и быстрое утомление, чувство ползания мурашек и снижение кожной чувствительности. Со временем дефицит артериальной крови нарастает, и утомление сменяется болью.

Характерно появление боли тогда, когда пациент идет пешком. Изменяется походка, больной прихрамывает, вынужден останавливаться и отдыхать. За время остановки боль несколько уменьшается, но в тяжелых стадиях даже отдых не приносит облегчения – боль становится постоянной. Обычно заболевание носит односторонний характер, но возможно поражение и сразу обеих ног.

По мере усугубления сосудистых расстройств появляются и другие признаки перемежающейся хромоты:

Понижение температуры кожных покровов, побледнение и цианоз;
Исчезновение пульса на артериях стопы.

В стадии критической ишемии нижних конечностей дефицит артериальной крови столь сильный, что больные начинают отмечать не только болезненность, но и трофические изменения – язвы. Пройти расстояние в 150-200 метров для них – настоящая проблема, ведь боль довольно интенсивная, а остановки и отдых уже не помогают.

В зависимости от причины синдрома ПХ выделяют две формы патологии:

Периферическую.
Спинальную.

Периферическую ПХ связывают с атеросклерозом, эндартериитом, диабетом. Она сопровождается утомлением и дискомфортом в ногах, которые сменяются болью. Конечность бледнеет, становится холодной, исчезает пульс на артериях. В тяжелой стадии появляются трофические язвы.

Спинальная форма развивается при поражении мелких сосудов, кровоснабжающих серое вещество спинного мозга. Она характерна для некоторых хронических заболеваний (миелит, сифилис) и может быть их ранним симптомом.

Видео: хромота и её причины в различном возрасте, программа “Жить здорово”

Диагностика и лечение

Для правильной постановки диагноза перемежающейся хромоты обычно достаточно осмотра и беседы с больным. Характерные признаки патологии сразу же наталкивают врача на мысль об облитерации артерий ног.

Для подтверждения своих предположений специалист проведет прощупывание пульса и осмотр конечностей, а также ряд инструментальных тестов:

Определение давления на лодыжке и плече (в норме одинаковое);
Ангиографию;
КТ, МРТ;
Ультразвуковое исследование с допплерографией.

Лечение перемежающейся хромоты осуществляется в двух направлениях: медикаментозная поддержка и хирургическая помощь . Консервативное лечение показано всем без исключения пациентам, вне зависимости от стадии, распространенности заболевания, степени поражения сосудов, и назначается оно пожизненно .

Если больному была проведена операция по коррекции кровотока, то это не означает, что консервативное лечение уже не нужно, оно должно продолжаться. Изолированная терапевтическая помощь при перемежающейся хромоте допустима лишь в том случае, если операция по каким-либо причинам невозможна.

Целями лечения при ПХ признаны улучшение качества жизни пациентов и снижение риска развития тяжелых сердечно-сосудистых осложнений, таких как инфаркт миокарда, инсульт. Консервативная терапия включает не только назначение лекарственных средств, но устранение факторов риска заболевания, в первую очередь – курения.

Параллельно с отказом от курения, всем без исключения больным назначается физическая нагрузка в виде дозированной ходьбы. При кажущейся простоте и доступности, этот способ лечения показывает высокую эффективность даже при тяжелых степенях нарушения артериального кровотока в ногах.

Ходьба способствует развитию мышц, улучшению кровообращения и состояния сосудистых стенок. Она назначается не менее трех раз в неделю с продолжительностью занятий до 45 минут. Больной ходит до тех пор, пока боль терпима, и только при достижении максимальной болезненности ее прекращают.

При назначении дозированной ходьбы пациенту следует запастить терпением и надеждой на улучшение. Минимальная продолжительность такого лечения – 12 недель, улучшение наступает уже к концу первого месяца занятий, а максимальный положительный эффект сохраняется три и более месяца. Важно не только внимание со стороны врача, но и желание самого больного бороться с болезнью, соблюдая все назначения и изменив свой образ жизни.

Консервативное лечение

Направления медикаментозной терапии:

Предупреждение осложнений, связанных с и (инфаркт, инсульт);
Коррекция и уровня глюкозы крови;
Нормализация артериального давления;
Улучшение трофики и метаболизма в поврежденных тканях.

Нормализовать липидный спектр можно с помощью препаратов из группы (симвастатин, ловастатин и др.). Они показаны всем больным ПХ, но стоит отметить, что степень поражения артерий не всегда пропорциональна нарушениям липидного обмена.

Образующийся при атеросклерозе и других обменных нарушениях гликированный гемоглобин в немалой степени способствует повреждению эндотелия сосудов, поэтому поддержание – чрезвычайно важная составляющая лечения. При отсутствии диабета достаточно контролировать показатели глюкозы, а при сахарном диабете необходима терапия гиполипидемическими средствами и инсулином до достижения нормогликемии.

Поскольку пациенты с патологией углеводного обмена очень подвержены , то им следует тщательно следить за состоянием кожи нижней половины ног, соблюдая гигиенические процедуры и двигательный режим.

Не менее важным компонентом лечения считается и нормализация артериального давления. Если помимо ПХ нет сопутствующей патологии, то давление не должно превышать 140/90 мм рт. ст. В случае наличия гипертонии, ишемии сердца, диабета, хронической сердечной или почечной недостаточности рекомендуемое максимальное давление – 130/80 мм рт. ст.

Для коррекции артериального давления показаны препараты из группы ангиотензин-превращающего фермента (лизиноприл, периндоприл). Доказано, что эти средства не только борются с гипертонией, но и существенно снижают риск сосудистых катастроф и связанных с ними инфарктов и инсультов.

Для улучшения реологических параметров крови показаны . Наиболее популярные – препараты на основе ацетилсалициловой кислоты (тромбо Асс, аспирин кардио). Антикоагулянты для приема внутрь больным с ПХ не назначаются, так как при этом есть высокий риск сердечно-сосудистых осложнений.

В целях коррекции метаболических расстройств в тканях используется пентоксифиллин в суточной дозе 1200 мг. Препарат улучшает микроциркуляцию и реологию крови, расширяет сосуды, а результатом становится увеличение дистанции, которую больной может пройти до появления боли.

Улучшает кровоток, снижает вязкость крови, нормализует состояние эндотелия препарат сулодексид . Ранее он назначался только при критической ишемии тканей, но на сегодняшний день его рекомендовали и при ПХ. Показано, что при приеме внутрь и внутривенном введении расстояние, которое больной проходит до появления боли, увеличивается почти вдвое.

Функцию эндотелия способны улучшить ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (периндоприл), бета-адреноблокаторы (небиволол), блокаторы рецепторов ангиотензина II (лозартан). Учитывая наличие у многих больных гипертензии и сердечной патологии, они тем более уместны и не противопоказаны при синдроме ПХ.

Новыми и перспективными методами, находящимися в стадии клинических испытаний, признаны использование генно-терапевтических препаратов и стимуляция образования оксида азота с помощью его предшественников. Исследования дают свои плоды: в России уже зарегистрирован к применению генно-терапевтический препарат неоваскулген, эффективность и безопасность которого уже доказаны. Применение неоваскулгена приводит к увеличению расстояния безболевой ходьбы через год в полтора раза.

Если провести хирургическое лечение невозможно, то в схему лечения обязательно включаются препараты на основе простагландинов (берапрост, илопрост) и простациклинов, которые способствуют уменьшению боли, регенерации трофических язв и даже позволяют отлодить на какое-то время ампутацию ноги.

Операция

Хирургическое лечение – радикальный способ, но не отменяющий необходимости приема медикаментов. Объем операции зависит от стадии заболевания и степени нарушения кровотока. В тяжелых случаях, когда ишемия достигает критического уровня, развиваются язвы и гангрена, производится ампутация.

Малоинвазивными считаются со стентированием, . Ангиопластика состоит во введении в сосуд баллона, который раздувается и увеличивает просвет. Часто операция дополняется установкой стента. При эндартерэктомии удаляется часть внутренней оболочки артерии в месте, где наиболее выражен атеросклеротический процесс.

При невозможности проведения оперативного лечения, но перспективе сохранения конечности показаны шунтирующие операции, когда создается обходной путь кровотока с помощью искусственных протезов или собственных сосудов.

Синдром перемежающейся хромоты – неизлечимая патология, но поддающаяся медикаментозному воздействию, которое позволяет замедлить прогрессирование сосудистого поражения. Ранняя диагностика и выполнение пациентом всех рекомендаций дают шанс на сохранение конечности, поэтому, даже если врач сам не спросил про боли при ходьбе, нужно обязательно сообщить ему об этом признаке серьезнейшего заболевания.

В текущем 2013 г. вышел в свет новый пересмотр Национальных рекомендаций по ведению пациентов с заболеваниями периферических артерий. Важное место в нем уделено заболеваниям сосудов ног. Несмотря на отсутствие полноценных статистических данных можно констатировать, что расчетное число страдающих данным заболеванием исходя из распространенности (0,9-7% от популяции в зависимости от возрастной группы) в России не менее 1,5 млн, значит, у 100 000 граждан выявляют терминальную (критическую) форму заболевания; что ежегодно приводит только по данному показанию к выполнению 20 000-40 000 ампутаций.

Перемежающаяся хромота (ПХ) — основной клинический синдром атеросклеротического поражения артерий нижних конечностей . К сожалению, большая часть специалистов забывает об актуальности данного заболевания; возможно, на фоне драматического течения других проявлений атеросклероза данная форма незаслуженно не приковывает пристального внимания. Вместе с тем распространенность ПХ в зависимости от возраста составляет от 0,9% до 7,0%. Согласно авторитетным изданиям и крупным популяционным исследованиям (группа SAGE, 2010; Российский согласительный документ, 2013; исследование PANDORA, 2012) распространенность заболеваний периферических артерий является высокой, варьируя от 5,8% в США и 7% в России до 12,2% и 22,9% во Франции и Италии соответственно. Важно, что до 50% больных с ПХ никогда не обращались к врачам по поводу этих симптомов, но при этом они испытывают дискомфорт из-за болей в ногах. Медицинские специалисты при осмотре таких пациентов в случае их обращения в лечебно-профилактические учреждения по поводу других жалоб не опрашивают их на наличие ишемических болей в ногах при ходьбе .

Установлено, что именно атеросклероз является причиной поражения периферических артерий в 80-90% случаев , остальную часть составляет «чистая» диабетическая ангиопатия (без фонового значимого атеросклероза сосудов нижних конечностей) и поражение сосудов аутоиммунного генеза. Давно известно, что у больных с ПХ существует высокий риск развития инфаркта миокарда (ИМ) и острого нарушения мозгового кровообращения. Так, по сравнению с обычной популяцией, риск ИМ у них повышен от 20% до 60%, а риск смерти от коронарной патологии от 2 до 6 раз. При ПХ риск развития острого нарушения мозгового кровообращения повышается на 40% .

Больше чем у половины больных с заболеваниями периферических артерий уже на момент обращения регистрируется IIБ (хирургическая) стадия заболевания по классификации А. В. Покровского-Фонтейна, что соответствует перемежающейся хромоте, возникающей при прохождении 50-200 м . Такие пациенты являются кандидатами для проведения эндоваскулярного открытого либо гибридного оперативного лечения . Тем не менее, высокий уровень развития современной реконструктивной хирургии артерий нижних конечностей не может решить всех проблем у данной группы пациентов. Успех реконструктивных вмешательств напрямую зависит от состояния т. н. путей оттока — сосудов, расположенных ниже паховой складки . По некоторым данным, до 40% пациентов, нуждающихся в оперативном лечении, не может быть выполнена артериальная реконструкция вследствие дистального либо распространенного мультифокального поражения артериального русла .

Появление болей покоя и язвенно-некротических изменений кожных покровов вплоть до гангрены у пациентов с ПХ свидетельствует о развитии критической ишемии нижних конечностей (КИНК), состояния декомпенсации артериального кровотока. Лечение КИНК требует более активного подхода как в отношении фармакотерапии, так и хирургических вмешательств. Динамика и статистика КИНК такова, что в течение первых 6 месяцев после диагностирования КИНК конечность удается сохранить лишь в 40% случаев, так как 20% больных умрут, а остальным будет выполнена большая ампутация. В результате к концу первого года после верификации диагноза лишь 45% больных имеют шанс сохранения конечности, около 30% продолжают жить после ампутации бедра или голени, четверть пациентов не переживут этот временной рубеж (рис. 1) .

Признано (А. В. Гавриленко и др., 2010), что при установлении диагноза заболеваний периферических артерий у пациента с ПХ или КИНК консервативная терапия показана вне зависимости от локализации и распространенности сосудистого поражения и назначается пожизненно . После выполнения эндоваскулярных или оперативных вмешательств на артериях необходимость в консервативном лечении также сохраняется. В случаях, когда нет возможности достигнуть адекватной компенсации кровообращения хирургическими методами, изолированное использование терапевтического лечения остается единственной лечебной тактикой врача.

Современные подходы к консервативной терапии

Согласно руководству Американской ассоциации кардиологов (2005) основная цель консервативной терапии у пациентов с ПХ и КИНК — это улучшение качества жизни и снижение риска развития фатальных сердечно-сосудистых событий . Для этого лечебная тактика врача должна включать как коррекцию факторов риска, так и назначение эффективных лекарственных препаратов. Одним из ведущих направлений коррекции факторов риска является отказ от курения, что включает в себя модификацию поведения, никотин-заместительную терапию, терапию бупропионом) (класс доказательности I) (рис. 2).

Всем пациентам с ПХ показана эффективная физическая нагрузка — дозированная ходьба, то есть ходьба до появления почти максимальной ишемической боли (класс доказательности I). Программа лечебной физкультуры рекомендуется в качестве первоначальной формы лечения пациентов с перемежающей хромотой как основного проявления хронической ишемии нижних конечностей (ХИНК) (уровень доказательности A). Продолжительность занятий лечебной физкультурой составляет от 30 до 45 мин минимум, занятия проходят 3 раза в неделю, минимальный курс — 12 недель. Максимальная эффективность дозированной ходьбы проявляется через 1-2 месяца и сохраняется через 3 и более месяцев. Благоприятный эффект объясняется улучшением метаболизма скелетной мускулатуры, увеличением мышечной массы, а также улучшением функции эндотелия и, в меньшей степени, формированием коллатерального крово-обращения .

Помимо модификации факторов риска и дозированной ходьбы, целевое консервативное лечение имеет следующие основные векторы: профилактика тромботических и сердечно-сосудистых осложнений (ИМ, инсульт, смерть из-за сердечно-сосудистых событий) путем длительного приема антитромбоцитарных агентов, прием фармацевтических препаратов комплексного и метаболического действия. Длительный, часто пожизненный прием лекарственных препаратов предполагает четкое соблюдение режима дозирования и приема препаратов, выполнение нефармакологических лечебных мероприятий, а также регулярное наблюдение у врача. «Приверженность к терапии» пациента является ключевым фактором, позволяющим добиться высокой эффективности лечения .

Важным направлением является контроль за уровнем липидов в крови. Лечение ингибиторами гидроксиметилглутарил-ацетил-коэнзим А-редуктазы (статины) показано всем пациентам с заболеваниями периферических артерий (ЗПА) для достижения целевого уровня липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) менее 100 мг/дл (класс доказательности I). Лечение дислипидемии снижает риск развития нежелательных сердечно-сосудистых событий у пациентов с атеросклерозом. Однако клиническая картина тяжелого поражения артериального русла нижних конечностей не всегда строго коррелирует с изменениями липидного спектра крови и уровнем холестерина и ЛПНП .

Всем пациентам с ЗПА, как с ПХ, так и КИНК, показан контроль уровня глюкозы крови (уменьшение уровня гликозилированного гемоглобина до 7%), а при наличии сахарного диабета — интенсивная терапия антигипергликемическими препаратам либо инсулином, а также тщательный уход за кожей стоп и голеней (класс доказательности I) .

Помимо контроля за уровнем глюкозы, важным направлением в коррекции факторов риска ЗПА является контроль уровня артериального давления (АД). Оптимальным у пациентов без сопутствующей патологии следует считать уровень АД менее 140/90 мм рт. ст., в то время как наличие таких состояний, как артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, хроническая сердечная недостаточность, сахарный диабет и почечная недостаточность, обусловливают необходимость поддержания цифр АД на уровне менее 130/80 мм рт. ст. (класс доказательности I). Целевыми препаратами являются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), достоверно снижающие риск развития ИМ, инсульта и смерти из-за сердечно-сосудистых событий у пациентов с ЗПА .

Антиагрегантная (антитромбоцитарная) терапия в виде приема Аспирина в дозировке 75-325 мг/сутки либо клопидогреля 75 мг/сутки показана пациентам с атеросклерозом артерий нижних конечностей для снижения риска сердечно-сосудистых событий (класс доказательности I). Практическому врачу следует помнить, что у пациентов с ЗПА пероральные антикоагулянты с целью профилактики нежелательных сердечно-сосудистых ишемических событий применяться не должны .

Целесообразным является назначение пациентам с ПХ ингибитора фосфодиэстеразы III — цилостазола, обладающего вазодилатирующим, метаболическим и дезагрегантным эффектом (класс доказательности I). В дозировке 100 мг два раза в день препарат увеличивает дистанцию безболевой ходьбы (ДБХ) на 40-60% по сравнению с плацебо после 12-24 недель лечения . Цилостазол, однако, на территории Российской Федерации не зарегистрирован. Другим препятствием к его широкому применению служит необходимость отсутствия у пациента сопутствующей патологии в виде хронической сердечной недостаточности любого класса по классификации Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (New York Heart Association, NYHA) , а также ограничения, введенные европейским медицинским агентством на его использование в 2013 г. в связи с высокой вероятностью побочных эффектов .

Пентоксифиллин в дозе 1200 мг в сутки может рассматриваться как один из основных препаратов для увеличения максимально проходимой дистанции (МПД) у пациентов с ПХ (класс доказательности IIB). Пентоксифиллин улучшает микроциркуляцию и реологические свойства крови, оказывает сосудорасширяющее действие, блокирует фосфодиэстеразу и способствует накоплению циклического аденозинмонофосфата в клетках, что приводит к минимальному, но статистически значимому увеличению ДБХ на 21-29 метров и максимально проходимой дистанции на 43-48 метров .

Сулодексид (250 ЛЕ перорально 2 раза в день), ранее рекомендованный к применению у пациентов с КИНК, в настоящее время рекомендован пациентам с ПХ. У данной когорты пациентов сулодексид увеличивает ДБХ до 95% при курсовом применении в сочетании с парентеральным введением (класс доказательности IIА). Эффективность препарата объясняется комплексным воздействием на основные звенья патогенеза заболевания: коррекция дисфункции эндотелия, нормализация реологии крови и микроциркуляторного русла, повышение фибринолитической активности.

Перспективным направлением в комплексном лечении пациентов с ПХ атеросклеротической этиологии является коррекция дисфункции эндотелия, направленная на стимуляцию синтеза оксида азота (NO) клетками эндотелия. Дисфункция эндотелия выражается в повышенной проницаемости и адгезивности, а также в увеличенной секреции прокоагулянтных и сосудосуживающих факторов, что может рассматриваться в качестве раннего этапа развития сосудистого поражения . NO является важным регулятором метаболизма клеток и играет важную роль в патогенезе эндотелиальной дисфункции . Положительное влияние, направленное на коррекцию дисфункции эндотелия, может иметь интермиттирующая пневмокомпрессия, в том числе у пациентов с критической ишемией нижних конечностей . Другим вектором коррекции эндотелиальной дисфункции является применение препаратов группы ингибиторов ангиотензинпревращающих ферментов, преимущественно периндоприла, блокаторов рецепторов ангиотензина II, преимущественно лозартана , а также бета-адреноблокаторов, преимущественно небиволола . Это особенно важно, учитывая высокую распространенность артериальной гипертензии, а также ишемической болезни сердца и хронической сердечной недостаточности у пациентов с ХИНК. Бета-адреноблокаторы являются эффективными антигипертензивными препаратами и не противопоказаны пациентам с заболеванием артерий нижних конечностей, как это представляется большинству практических врачей .

Коррекция дисфункции эндотелия также возможна за счет стимуляции секреции NO экзогенными факторами системы L-аргинин — NO — гуанилатциклазы, в частности, при использовании предшественника оксида азота L-аргинина . Терапия, направленная на коррекцию эндотелиальной дисфункции, является чрезвычайно перспективной, однако в настоящее время находится большей частью на стадии клинических исследований.

Как указано в Национальных рекомендациях (2013), к высокому классу доказательности IIA относится применение генно-терапевтических препаратов . Данная группа препаратов активно исследуется последние два десятилетия. Они являются агентами т. н. «терапевтического ангиогенеза» — новой лечебной тактики, призванной путем введения генно-терапевтических препаратов, кодирующих синтез различных короткоживущих и короткодистантных молекул (факторов роста, транскрипционных факторов) индуцировать развитие микрососудистой сети, а в дальнейшем привести к образованию коллатералей. Считается, что развитие микроциркуляторного русла в ишемизированном мышечном массиве нижних конечностей способствует оксигенации тканей, снижает общее периферическое сосудистое сопротивление, а образованные на уровне окклюзии новые сосуды способны эволюционировать в функциональные коллатерали. В качестве потенциальных лекарственных средств испытываются неинтегрирующиеся в геном плазмидные и аденовирусные генные конструкции. Большим количеством клинических исследований показана их безопасность, в том числе онкологическая . На уровне II фазы клинических исследований значимые результаты по увеличению дистанции безболевой ходьбы были получены с генами, кодирующими эндотелиальный cоcудистый фактор роста (vascular endothelial growth factor, VEGF165), основный фактор роста фибробластов (basic fibroblast growth factor, bFGF), фактор роста гепатоцитов (hepatocyte growth factor, HGF) и др. . Однако на этапе III фазы эффективность для лечения была установлена не для всех конструкций. В частности, применение препарата на основе гена bFGF у пациентов с IV стадией заболевания (по А. В. Покровскому-Фонтейну) не влияло на продолжительность жизни и сохранность конечности . В то же время плазмидная конструкция с геном HGF, примененная по тем же показаниям, достоверно снижала выраженность болевого синдрома, положительно влияла на качество жизни, способствовала заживлению язв, что явилось основанием к признанию ее эффективности .

В настоящее время в Государ-ствен-ный реестр лекарственных средств России включен генно-терапевти-ческий препарат Неоваскулген, активным веществом которого является сверхскрученная плазмида с геном VEGF165. Его безопасность и эффективность были исследованы в ходе мультицентровых контролируемых рандомизированных исследований, показавших достоверное увеличение дистанции безболевой ходьбы, а также ряд иных эффектов, включающих увеличение тканевого напряжения кислорода, в некоторой степени — линейной скорости кровотока, лодыжечно-плечевого индекса . Препарат предназначен для включения в комплексную терапию пациентов с IIa-III степени ПХ (по Покровскому-Фонтейну) атеросклеротического генеза. Препарат вводится по 1,2 мг местно внутримышечно двукратно с интервалом в 14 суток. Возможности препарата реализуются в составе комплексной терапии. В рамках клинических исследований эффективность препарата была оценена у пациентов, которым не выполнялись хирургические методы реваскуляризации и которым не назначалась терапия препаратами группы простагландинов. Установлено, что в течение полугода у пациентов детектировали прирост дистанции безболевой ходьбы в среднем на 110,4%, а через год на 167,2%. В большей степени отвечали на терапию больные с более тяжелой стадией процесса — III, для них установлены приросты 231,2 и 547,5% соответственно. Также статистически значимые сдвиги регистрируются при контроле чрескожно определяемого напряжения кислорода. В меньшей степени меняются показатели макрогемодинамики — лодыжечно-плечевой индекс и линейная скорость кровотока. Немаловажно, что при оценке качества жизни у таких пациентов установлен значимый прирост по шкале «физический компонент здоровья» (p = 0,001).

При лечении КИНК, в случае невозможности выполнения эндоваскулярной или открытой артериальной реконструкции, терапевтический подход отличается от лечения ПХ. Простаноиды, препараты простагландина Е1 (PGE1) и простациклина I2 (PGI2), наиболее изучены при лечении КИНК. Многочисленные исследования показали, что парентеральное их введение в течение 7-28 дней может уменьшить боли в покое и способствовать заживлению трофических язв и, в ряде случаев, позволяет избежать или отсрочить ампутацию конечности (класс доказательности IIB, уровень доказательности А) .

Генно-терапевтические ангиогенные препараты, рекомендованные к применению в лечении ПХ, считаются потенциально эффективными в лечении больных КИНК. Показана их роль в комплексном лечении пациентов с КИНК в плане улучшения отдаленных результатов реконструктивных вмешательств . Появляются первые данные (И. Н. Бродский, 2013) об успешном сочетании препаратов простациклинового ряда с индукцией развития микроциркуляторного русла Неоваскулгеном у тяжелых пациентов с КИНК.

Данные по эффективности гипербарической оксигенации, спинальной нейростимуляции, а также применяемых на территории России традиционных видов физиотерапии (лазеротерапия, магнитотерапия) в лечении КИНК являются противоречивыми, в связи с чем четких рекомендаций в отношении их применения не существует . Обнадеживающие данные получены в отношении проведения регионарного катетерного тромболизиса в комплексной терапии КИНК при диабетической ангиопатии. Целью локального тромболизиса у данной когорты пациентов служит лечение и профилактика микротромбообразования, стабилизация коагуляционных свойств крови .

Эффективное лечение пациентов с перемежающейся хромотой и ее грозным осложнением в виде критической ишемии нижних конечностей является актуальной проблемой практической медицины в связи с недостаточно уделяемым вниманием, высокой морбидностью, трудностями лечения. Авторы статьи надеются, что приведенный в работе материал будет полезен в работе не только ангиохирургов, но и врачей других медицинских специальностей.

Литература

Покровский А. В. Клиническая ангиология: руководство: в 2-х т. М.: Медицина, 2004. Т. 1-3.
Национальные рекомендации по ведению пациентов с патологией артерий нижних конечностей: ангиология и сосудистая хирургия. Приложение. 2013. Т. 19, № 2. C. 1-67.
Оболенский В. Н., Яншин Д. В., Исаев Г. А., Плотников А. А. Хронические облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей — диагностика и тактика лечения // Русский медицинский журнал. 2010. № 17. С. 1049-1054.
Савельев В. С., Кошкин В. М., Кунижев А. С. Критическая ишемия как следствие неадекватного лечения больных хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей на амбулаторном этапе // Ангиология и сосудистая хирургия. 2004. № 1. С. 7-10.
Burger D. H., Kappetein, Van Bockel J. H. Breslau A prospective randomized trial comparing vein with A. P. polytetrafluoroethylene in P. J. above-knee femoropopliteal bypass grafting // Vasc. Surg. 2000. Vol. 32. Р. 278-283.
Cacoub P., Cambou J. P., Kawnator S. et al. Prevalence of peripheral arterial disease in high-risk patients using ankle-brachial index in general practice: a cross-sectional study // Int. J. Clin. Pract. 2009. Vol. 63. № 1. P. 63-70.
Шагинян А. Р. Отдаленные результаты хирургического лечения синдрома Лериша // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2007. № 1. С. 53-59.
Norgren L., Hiatt W. R., Dormandy J. A. et al. Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II) // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 2007. № 33. Р. 1-70.
Гавриленко А. В., Котов А. Э., Муравьева Я. Ю. Влияние тактических ошибок на результаты хирургического лечения пациентов с критической ишемией нижних конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия. 2010. № 1. С. 138-143.
Hirsch A. T., Haskal Z. J., Hertzer N. R. et al. ACC/AHA guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease // J. Am. Coll. Cardiol. 2006. № 6. P. 1239-1312.
Савельев В. С., Кошкин В. М., Каралкин А. В. Патогенез и консервативное лечение тяжелых стадий облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей. М.: МИА, 2010. 214 c.
Cilostazol: cilostazol prescribing information. http://www.drugs.com/pro/cilostazol.html .
European Medicines Agency recommends restricting use of cilostazol-containing medicines. http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Press_release/2013/03/WC50014067.pdf .
Girolami B., Bernardi E., Prins M. et al. Treatment of intermittent claudication with physical training, smoking cessation, pentoxifylline, or nafronyl: a meta-analysis // Arch. Intern. Med. 1999. № 4. P. 337-345.
Hood S. C., Moher D., Barber G. G. Management of intermittent claudication with pentoxifylline: meta-analysis of randomized controlled trials // Cmaj. 1996. № 8. P. 1053-1059.
Калинин Р. Е . Коррекция эндотелиальной дисфункции. Saarbrucken, Germany: LAP Lambert Academic Publishing, 2012.128 с.
Киричук В. Ф., Глыбочко П. В., Пономарева А. И. Дисфункция эндотелия. Саратов: Изд-во Саратовского мед. ун-та, 2008. 129 с.
Швальб П. Г., Калинин Р. Е., Пшенников А. С., Cучков И. А. Влияние перемежающейся пневмокомпрессии на выработку оксида азота как основного маркера эндотелиальной дисфункции у пациентов с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей // Новости хирургии. 2011. № 3. С. 77-81.
Липницкий Е. М., Амосов Г. Г., Морозов К. М. Применение ритмической пневмокомпрессии для лечения больных хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия. 2007. № 3. С. 22-26.
Haro J., Acin F., Florez A. et al. A prospective randomized controlled study with intermittent mechanical compression of the calf in patients with claudication // J. Vasc. and Endovasc. Surg. 2010. № 4. P. 857-862.
Калинин Р. Е., Пшенников А. С. Методы стимуляции секреции оксида азота у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей с позиции коррекции эндотелиальной дисфункции // Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н. И. Пирогова. 2011. № 3. С. 12-16.
Беленков Ю. Н., Мареев В. Ю., Агеев Ф. Т. Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента в лечении сердечно-сосудистых заболеваний (Квинаприл и эндотелиальная дисфункция). М., 2002. 86 с.
Григорьев Н. Б., Граник В. Г. Оксид азота (NO). Новый путь к поиску лекарств. М.: Вузовская книга, 2004. 360 с.
Flu W. J., van Kuijk J. P., Chonchol et al. Timing of pre-operative beta-blocker treatment in vascular surgery patients // J. M. Am. Coll. Cardiol. 2010. № 23. Р. 1922-1929.
Uhlir O., Dvorak I., Gregor P. et al. Nebivolol in the treatment of cardiacfailure: a double-blindcontrolledclinical trial // J. Card. Fail. 1997. № 4. Р. 271-276.
Gao Y. S., Nagao T., Bond R. A. et al. Nebivolol inducesendothelium-dependent relaxations of canine coronary arteries // J. Cardiovasc. Pharmacol. 1991. № 6. Р. 964-969.
Мишалов В. Г., Черняк В. А. Окклюзионная болезнь периферических артерий: что мы можем сделать для пациента уже сегодня? // Практична ангiологiя. 2011. № 1. C. 12-19.
Drexler H., Zeiher A. M., Meinzer K., Just H. Correction of endothelial disfunction in coronary microcirculation of hypercholesterolemic patients by L-arginine // Lancet. 1991. Vol. 338. Р. 1546-1550.
Walker H. A., McGing E., Fisher I. et al. Endothelium-dependent vasodilation is independent of the plasma L-arginine/ADMA ratio in men with stable angina: lack of effect of oral L-arginine on endothelial function, oxidative stress and exercise performance // J Am Col Cardiol. 2001. Vol. 38. Р. 499-505.
Gupta R., Tongers J., Losordo D. W. Human Studies of Angiogenic Gene Therapy // Circ. Res. 2009. Vol. 105. P. 724-736.
Деев Р. В., Григорян А. С., Потапов И. В. и др. Мировой опыт генотерапии ишемических заболеваний // Ангиология и сосудистая хирургия. 2011. № 2. С. 145-154.
Baumgartner I., Chronos N., Comerota A. Local gene transfer and expression following intramuscular administration of FGF-1 plasmid DNA in patients with critical limb ischemia // Mol. Ther. 2009. № 5. P. 914-921.
Nikol S., Baumgartner I., Van Belle E. Therapeutic angiogenesis with intramuscular NV1 FGF improves amputation-free survival in patients with critical limb ischemia // Mol. Ther. 2008. № 5. P. 972-978.
Rajagopalan S., Mohler E. R. III, Lederman R. J. Regional angiogenesis with vascular endothelial growth factor in peripheral arterial disease: a phase II randomized, double-blind, controlled study of adenoviral delivery of vascular endothelial growth factor 121 in patients with disabling intermittent claudication // Circulation. 2003. Vol. 108. P. 1933-1938.
Belch J., Hiatt W. R., Baumgartner I. Effect of fibroblast growth factor NV1 FGF on amputation and death: a randomised placebo-controlled trial of gene therapy in critical limb ischaemia // Lancet. 2011. № 9781. P. 1929-1937.
Shigematsu H., Yasuda K., Iwai T. Randomized, double-blind, placebo-controlled clinical trial of hepatocyte growth factor plasmid for critical limb ischemia // Gene Ther. 2010. № 9. P. 1152-1161.
Швальб П. Г., Гавриленко А. В., Калинин Р. Е. и др. Эффективность и безопасность применения препарата «Неоваскулген» в комплексной терапии пациентов с хронической ишемией нижних конечностей (2 б-3 фаза клинических испытаний) // КТТИ. 2011. № 3. С. 76-83.
Червяков Ю. В., Староверов И. Н., Нерсесян Е. Г и др. Терапевтический ангиогенез в лечении больных с хроническими облитерирующими заболеваний артерий нижних конечностей. Ближайшие и отдаленные результаты // Ангиология и сосудистая хирургия. 2012. № 3. С. 19-27.
Гавриленко А. В., Воронов Д. А., Константинов Б. А., Бочков Н. П. Сочетание реконструктивных сосудистых операций с генно-инженерными технологиями стимуляции ангиогенеза: современная стратегия улучшения отдаленных результатов лечения пациентов с хронической ишем ией нижних конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия. 2008. № 4. С. 49-53.

Р. Е. Калинин*, 1 , доктор медицинских наук, профессор
Н. Д. Мжаванадзе*
Р. В. Деев**, кандидат медицинских наук

Из статьи вы узнаете, что такое перемежающаяся хромота. По каким причинам, при каких заболеваниях возникает и как проявляет себя синдром. Виды лечения, прогноз при патологии.

Дата публикации статьи: 19.06.2017

Дата обновления статьи: 29.05.2019

Перемежающаяся хромота – это нарастающий болевой синдром в ногах, возникший на фоне физической нагрузки (ходьба, подъем, бег) и проходящий после небольшого отдыха. Такого типа боли бывают при длительно текущей, или хронической, форме нарушения кровотока в артериальных сосудах и, как следствие, недостаточности кровоснабжения тканей.

Патология может возникать в любой части ноги или захватывать ее целиком, но в большинстве случаев пациентов беспокоят боли в области голеней. Их интенсивность настолько велика, что продолжать движение нет возможности. На ранних стадиях патологии отдых приносит облегчение, боль стихает. При прогрессировании заболевания болевой синдром постоянный, а любая нагрузка делает его невыносимым.

При патологическом процессе просвет артерий под действием ряда причин (описаны в соответствующем разделе статьи) сужается, кровоток в этой зоне затруднен, ткани не получают достаточно кислорода и питательных веществ. При любой нагрузке потребность в адекватном кровоснабжении растет, но патологически измененные артерии не выполняют своей функции в полном объеме. Наступает кислородное голодание или ишемия тканей, которая проявляет себя как нарастающий болевой синдром.

Опасность этого состояния в том, что изменения стенок артерий есть не только в ногах – затронуты все артериальные стволы, в том числе сердечной мышцы и головного мозга. Более 20% людей с установленным синдромом перемежающейся хромоты погибают от коронарных и церебральных нарушений кровоснабжения в течение первых 5 лет, а 10% теряют ногу и становятся инвалидами.

Полного излечения от заболевания нет, но вовремя начатая консервативная терапия или оперативное лечение помогут спасти от ампутации и продлить жизнь.

Лечением данной патологии занимаются сосудистые или, в более мелких медицинских учреждениях, общие хирурги.

Причины перемежающейся хромоты

Боли в ногах при ходьбе – симптом хронической артериальной недостаточности, которая возникает на фоне различных заболеваний сосудов. Разделение их по частоте возникновения представлено в таблице:

Заболевание	Количество в процентах
Атеросклероз – отложение холестериновых комплексов в сосудистой стенке	81,6
Неспецифический аортоартериит – воспаление стенки артериальных стволов на фоне изменения активности собственного иммунитета	9
– вторичные патологические изменения стенок сосудов на фоне высокого уровня глюкозы в крови	6
Облитерирующий тромбангиит – воспаление всех слоев стенки сосуда с образованием в просвете сгустков крови и замещением их соединительной тканью	1,4
Болезнь Рейно – хронический спазм или сужение мелких капилляров микроциркуляторного русла, в том числе и сосудов, питающих крупные артериальные и венозные стволы	1,4

Симптомы болезни Рейно

Классификация

В ангиохирургии используют классификацию хронического нарушения кровотока в артериальных сосудах имени Фонтейна-Покровского:

Стадия	Характеристика
Первая – непостоянная, не лимитирующая перемежающаяся хромота	Повышена чувствительность к холоду Незначительно нарушена тактильная чувствительности («мурашки», «покалывания») Судорожные эпизоды Замедлен рост ногтей и волос
Вторая – лимитирующее (ограничивающее) нарушение ходьбы	Вторая А – болевой синдром не возникает при обычной ходьбе более 200 метров Вторая Б – боли в ногах беспокоят на дистанции менее 200 метров
Третья – болевой синдром без нагрузки	Начальный этап характеризуют боли в ночное время, проходящие при опускании ноги с кровати Позже болевой синдром постоянный, нога отечная, бледная с синюшным оттенком
Четвертая – язвенно-некротические изменения тканей ног	Появление изъязвлений кожного покрова Язвы углубляются, сливаются между собой, образуя обширные участки омертвевших тканей

Говоря «дистанция без боли», оценивают ходьбу по ровной местности. При подъеме вверх или по ступеням нарушение кровотока появляется раньше.

Медицинский термин «хроническая критическая ишемия нижних конечностей» включает изменения в сосудах и тканях 3–4 стадии согласно классификации, требует постоянного обезболивания и сопровождается высоким риском ампутации ноги.

Трофические язвы на ноге

По уровню поражения артериальных стволов различают несколько видов перемежающейся хромоты:

Симптомы патологии

Проявления хронического нарушения кровотока в артериальных сосудах ног включают ряд симптомов, из которых основным является перемежающаяся хромота.

Клиническое проявление	Его особенности
Болевой синдром	На первых стадиях нарушения кровоснабжения возникает только при нагрузке, позже – есть и в покое Боль внезапная, проходит только после отдыха (если нет критического нарушения кровотока с развитием некроза тканей)
Парестезия	Чувство онемения ноги или ее части Местное снижение температуры кожи
Изменения кожи и ее придатков	Повышенная влажность кожного покрова (гипергидроз) – при тромбангиите Очень сухая кожа с обильными участками шелушения, появление трещин и ломкость ногтей – при атеросклеротическом поражении сосудов
Остеопороз	Ломкость костной ткани на фоне повышенной функции выведения кальция
Алопеции	Участки полного выпадения волос на коже ноги
Атрофия тканей	Разрушение мышечных и жировых клеток в связи с нарушенным кровоснабжением тканей (симптомы «пустой пятки» или «пустого пальца» - при локальном надавливании длительное время сохраняется вдавление)
Омертвение тканей или гангрена	Возникает на 3–4 стадии нарушения кровотока в артериальном сосуде Отмершие или некротизированные ткани невозможно восстановить, они требуют хирургического удаления

Остеопороз – как и перемежающаяся хромота – может быть вызван хронической недостаточностью кровообращения в ногах

Качество жизни пациента с перемежающейся хромотой зависит от уровня и стадии сужения артериальных сосудов:

начальные этапы заболевания остаются незамеченными, так как умеренные болевые ощущения в ногах не столь выражены и не требуют отдыха в процессе нагрузки;
болевой синдром, начиная со второй стадии процесса, уже достаточно интенсивен, заставляет изменять привычки и объем единовременной нагрузки, делая жизнь и работу менее комфортной;
крайние степени нарушения кровотока сопровождает постоянная боль, которая не позволяет выполнять даже бытовые дела, пациенты требуют посторонней помощи.

Симптом перемежающей хромоты

Диагностика

Метод	Что оценивает
Опрос (жалобы, анамнез)	Наличие характерных жалоб. Длительность заболевания. Особенности болей, для исключения другой причины патологии.
Осмотр	Оценка пульса на центральных и периферических артериях: его сила, наполнение, присутствие. Оценка признаков изменений питания тканей (трофики): изъязвления, выпадение волос, ломкость и слоистость ногтей, отеки, синюшность кожного покрова.
Функциональные пробы	Проба Опеля – поднять ноги из положения лежа на 40 см, зафиксировать на 2 минуты, на стороне поражения отмечают выраженную бледность и посинение кожи. Проба Бурденко – быстро согнуть ногу в колене 10 раз, при нарушении кровотока отмечают мраморность кожного покрова. Проба Пальченкова – закинуть ногу на ногу в положении сидя на 5–10 минут, при недостаточности кровоснабжения возникают боли, изменения окраски кожи.
Ультрасонография (ультразвуковая допплерография)	Оценка скорости кровотока в сосудах. Локализация точного места и протяженности зоны сужения артерии. Установление причины нарушения тока крови. Оценка наличия обходного кровоснабжения зоны интереса.
Тредмил тест	Оценка скорости восстановления нормального кровотока в ногах после ходьбы на 200 метров, различают: ограниченный резерв (восстановление менее 15 минут) и критический резерв (более 15 минут). Используют для определения показаний к оперативному лечению.
Чрескожная оксиметрия	Определение количества кислорода в артериальной крови и в капиллярах кожи (показывает уровень насыщения тканей, способность их к самостоятельному восстановлению в условиях трофических нарушений). Норма 50–60 мм. рт. ст., пограничные цифры – 30–40.
Флоуметрия (лазерная допплерография)	Оценка качества капиллярного кровотока.
Ангиография	Исследование артерий путем введения специального контраста, видимого в рентген-лучах. Точное определение зоны поражения. Оценка сосудистой стенки на протяжении. Решение вопроса о необходимости и возможностях оперативного лечения.

Ангиография сосудов. Место сужения сосуда указано стрелкой

Методы лечения

Хромота перемежающаяся – это состояние, которое лечится всю жизнь. Полного выздоровления нет, но при постоянной терапии снижается риск летального исхода, улучшается качество жизни и возможность выполнять нагрузки.

Общие принципы лечения по стадиям

Консервативное лечение

Показано пациентам с любой стадией процесса, проводится постоянно, без перерывов, до конца жизни.

Принцип	Конкретные действия и (или) препараты
Устранить факторы риска	Бросить курить Нормализовать давление и вес Компенсировать уровень сахара
Пить дезагреганты – делают кровь менее вязкой	Аспирин
Принимать статины – улучшают обмен жиров	Липоболид Ловастатин Липостабил
Восстановить обменные процессы	Трентал Витамины Актовегин
Улучшить оксигенацию тканей	Токоферол
Пить простагландины – подавляют воспаление в сосудистой стенке	Алпростан Вазапростан
Повысить иммунитет	Полиоксидоний Т-активин
Немедикаментозное лечение	Массаж Физиотерапия Санаторно-курортное лечение Сероводородные ванны

Хирургическое лечение

Заключается в проведении реконструктивных операций, направленных на восстановление нормального кровотока в зоне с патологическим процессом.

Схема проведения операции стентирования: А – введение катетера; В – раздутие баллона и установка стента; С – удаление катетер из просвета сосуда.

Прогноз

Перемежающаяся хромота – главный синдром хронического поражения артериальной системы, и полностью вылечиться от патологии невозможно. Установленный диагноз – показание к постоянной, пожизненной, консервативной терапии, даже если проведена реконструктивная операция на сосудах.

Патологические изменения артериальных сосудов в два раза чаще встречаются у мужского контингента.

После установки диагноза в течение первых 5 лет погибают 20–30% пациентов, а на протяжении 10 лет – 40–70%. Более 65% из них умирают от острых форм нарушений кровотока в сердечных сосудах или артериях головного мозга, так как любые патологические изменения стенки сосуда не могут носить локальный характер и поражать только ноги.

В отношении сохранения ног прогноз более благоприятный: при постоянном лечении у 70–75% изменения сосудов стабилизируются, а у 40–45% даже уменьшается болевой синдром. Лишь у 10–20% пациентов признаки нарушения кровотока нарастают и приводят к ампутации.

— это болевые ощущения в ногах, которые развиваются при ходьбе вследствие нарушения кровообращения, а в состоянии покоя прекращаются.

Как проявляется перемежающаяся хромота?

Чаще всего перемежающая хромота развивается у мужчин среднего возраста. Однако в последнее время отмечается много случаев проявления этого синдрома у женщин. Специалисты склонны объяснять этот факт негативным влиянием курения на женский организм.

На протяжении длительного времени болезнь протекает бессимптомно. Больной, у которого проявляется перемежающая хромота, изначально чувствует слабость, у него проявляются парестезии в ногах. Позже при сильной физической нагрузке суженные артерии не позволяют усилить кровоток в нижних конечностях. Как следствие, возникает боль. Именно это ощущение — основной признак перемежающей хромоты. При ходьбе человеку приходится часто останавливаться на несколько минут, и только после того боль стихает, и он может передвигаться дальше.

Когда перемежающая хромота прогрессирует, боль становится стойкой. Характер болевых ощущений может быть разным. Иногда боль жгучая и пульсирующая, иногда – тупая, ноющая. Боли при перемежающей хромоте часто возникают при подъеме по лестнице, при преодолении большого расстояния. Человек вынужден хромать. Боль может появляться в бедрах, голени, в пальцах стопы. Это зависит от того, где именно закупорены или сужены сосуды. На стопе исчезает пульс, иногда он также не прослушивается в подколенной ямке. Меняется цвет кожи: она бледнеет, а при активном прогрессировании заболевания может появиться синюшность. Состояние кожи ухудшается, она становится более сухой.

Симптомы перемежающей хромоты проявляются также понижением температуры стопы и пальцев ног, снижением ее чувствительности. Развиваются болезненные ощущения в икроножных мышцах, также больной чувствует дискомфорт и боль, если происходит давление на нервные стволы на нижних конечностях. Иногда на стопах появляются трофические язвы . Перемежающаяся хромота протекает хронически, периодически у больного отмечаются ремиссии.

Если болезнь продолжает прогрессировать, то боль может периодически беспокоить человека и в состоянии покоя. Часто она заставляет больного просыпаться ночью. Постепенно состояние больного ухудшается настолько, что ему приходится принимать обезболивающие средства.

Синдром перемежающейся хромоты можете свидетельствовать о развитии серьезной болезни артерий организма — облитерирующего эндартериита . При тяжелом течении заболевания на ногах сначала могут появляться ишемические язвы, а позже развивается и производится последующая ампутация ноги.

Если лечение перемежающей хромоты не проводится своевременно, то возможно образование коллатералей – обходных сосудов, которые либо полностью, либо частично компенсируют болезнь. Но если сосуд закупоривается полностью, необходимо сразу же проводить хирургическое вмешательство.

Почему проявляется перемежающаяся хромота?

Перемежающаяся хромота является следствием , то есть образования бляшек и закупорки сосудов. При атеросклерозе бляшки появляются и в аорте, и в мелких и средних артериях. Закупорка сосудов приводит к недостаточному поступлению крови и кислорода в нижние конечности. Как следствие, наблюдается , вызывающая боль.

В зависимости от тяжести поражения периферических артерий, места расположения закупорки, зависит интенсивность боли и тяжесть других симптомов. Очень часто появление атеросклеротических бляшек происходит изначально в тех артериях, которые сильно отдалены от сердца.

Причинами развития перемежающей хромоты могут быть связаны с другими сосудистыми заболеваниями, а также с интоксикациями , инфекциями , травмами .

Важным фактором, провоцирующим развитие перемежающей хрипоты, является курение. Было проведено ряд исследований, результаты которых свидетельствуют о прямой связи курения и закупорки сосудов. Влияние вредных веществ, которые содержатся в сигаретном дыме, провоцирует преждевременное старение сосудов, в частности артерий, ведет к развитию в них атеросклеротических бляшек, повышает риск образования тромбов .

Нейрогенная перемежающаяся хромота возникает при патологии позвоночника, в частности – при стенозе позвоночного канала . У больных со стенозом происходит сдавливание нервных стволов костными разрастаниями или межпозвоночной грыжей.

Как избавиться от перемежающейся хромоты?

Если пациент жалуется на боль в ногах, то при подозрении на перемежающую хромоту диагноз врачу часто удается поставить уже во время первичного осмотра. При наличии соответствующей симптоматики и при отсутствии пульса в нижних конечностях.

Если необходимы дополнительные исследования, может назначаться проведение ангиографии, УЗИ проходимости сосудов. Такие исследования дают информацию о степени нарушения кровотока в нижних отделах конечности. При подозрении на закупорку сосудов наиболее полную картину специалисту позволяет увидеть рентгеноконтрастная ангиография.

Примерно у 20% больных тяжелые формы перемежающей хромоты развиваются очень быстро, поэтому требуется срочное хирургическое лечение. В зависимости от индивидуальных особенностей течения заболевания проводится реконструкция или пластика сосудов. В самых тяжелых случаях при развитии гангрены необходимо проводить ампутацию конечности.

Медикаментозное лечение перемежающей хромоты практикуется такое же, как и при других заболеваниях сосудов. Больному назначается курс лечения препаратами, которые улучшают процесс кровотока. Также в комплексное лечение входит прием препаратов, которые улучшают жировой обмен в организме и понижают уровень .

Если человек болеет сахарным диабетом, ему необходимо обязательно придерживаться диеты, чтобы привести в норму содержание сахара в крови. Необходимо тщательно следить за гигиеной ног, не допускать появления больших царапин, трещин, правильно подбирать обувь, чтобы ее ношение было максимально удобным.

При перемежающей хромоте практикуется лечение так называемой дозированной ходьбой. Это своеобразный физиотерапевтический метод лечения, с помощью которого можно значительно улучшить кровообращение ног. Каждый день больной должен ходить настолько долго, пока не появиться боль в ногах. После этого нужно немного отдохнуть и продолжать ходить. Чередовать ходьбу и отдых нужно многократно.

Людям, которые страдают перемежающей хромотой, следует обязательно отказаться от курения, не пить алкогольные напитки, постараться сбросить лишний вес. Благоприятно воздействует на состояние больного регулярное применение контрастного душа, лечебная физкультура, массаж ног.

Если заболевание прогрессирует, то врач может назначить процедуру, во время которой суженные артерии расширяются катетером, который в них вводят.

Важно соблюдать правильный режим отдыха и труда, предотвращать скачки артериального давления.

Лечение перемежающей хромоты народными средствами можно проводить после консультации со специалистом. Эффективными могут быть ванночки для ног, которые нужно делать перед сном. Для такой ванны нужно заварить в двух литрах воды две пригоршни хвои и после получасового настаивания добавить в отвар пять столовых ложек соли. Из полученного раствора нужно сделать две ванночки – горячую и холодную и поочередно окунать в них ноги. Делать такую ванну нужно до тех пор, пока не остынет горячая вода.

Рекомендуется заваривать травяные чаи из лекарственных растений, обладающих противовоспалительными свойствами. Можно готовить настои из зверобоя, березовых почек, семян укропа, бессмертника и др. Полезно употреблять настойку боярышника, отвар шиповника.

КАТЕГОРИИ