Методы диагностики заболеваний носа и околоносовых пазух. Методы исследования носа, околоносовых пазух и органа обоняния

Исследование начинают с выявления жалоб , сбора анамнеза и последующего внешнего осмотра. Обращают внимание на конфигурацию, целостность и окраску кожных покровов носа и прилежащих областей (щек, век, лба, губ и т.д.). Пальпация носа позволяет судить о наличии деформаций и повреждений его костного и хрящевого скелета, о состоянии мягких тканей. При надавливании большими пальцами обеих рук на точки выхода первой и второй ветвей тройничного нерва проверяется их болезненность, которой в норме быть не должно.

Передние стенки пальпируют, располагая большие пальцы обеих рук в области собачьей ямки и мягко надавливая. Признаком вовлечения в патологический процесс решетчатого лабиринта и лобных пазух может служить болезненность при пальпации в области внутренней поверхности медиальных и верхних отделов орбит. Болезненность в области нижнемедиальных отделов орбит свидетельствует о патологии слезного мешочка.
Дополнительные данные можно получить при легком постукивании (перкуссии) передних стенок придаточных пазух носа согнутым под прямым углом средним пальцем.

Пальпация регионарных подчелюстных и глубоких шейных лимфатических узлов проводится поочередно сначала с одной, а затем с другой стороны. Голова больного при этом несколько наклонена вперед и латерально. В норме лимфатические узлы не пальпируются.

Следующий этап исследования - определение дыхательной и обонятельной функций носа. Дыхание через нос может быть нормальным, затрудненным или отсутствовать вовсе. Проходимость воздушной струи через нос определяется путем поднесения к одной, а затем к другой половине носа на расстоянии 3-4 см тонкой ватной полоски или нитки длиной 4-5 см.
По отклонению ватки или нитки можно судить о выраженности нарушения носового дыхания.

Обонятельная функция каждой половины носа поочередно исследуется с помощью ольфактометрического набора. В него входят пахучие вещества, восприятие которых позволяет подразделить остроту обоняния на I, II, III и IV степень, что соответствует восприятию запаха 0,5% раствора уксусной кислоты, этилового спирта, настойки валерианы и нашатырного спирта. Обоняние может быть нормальным (нормосмия), сниженным (гипосмия), извращенным (кокосмия), отсутствовать (аносмия).

Приступая к осмотру полости носа , прежде всего обращают внимание на его вестибулярный отдел. Для осмотра входа в полость носа ладонь правой руки укладывается на лоб пациента и большим пальцем осторожно поднимают кончик носа.

При осмотре обращают внимание на конфигурацию ноздрей, наличие волосистости, состояние кожи, видимого участка носовой перегородки и слизистой оболочки полости носа, выявляют болезненность при осмотре и возможность проведения риноскопии.

Различают переднюю, среднюю и заднюю риноскопию . Передняя и средняя риноскопия выполняется при помощи носовых зеркал. Носовое зеркало берут в левую руку и под контролем зрения в сомкнутом состоянии вводят в правую половину носа так, чтобы при раскрывании зеркала его бранши располагались перпендикулярно носовой перегородке. Это необходимо для того, чтобы не причинить неприятных ощущений пациенту, поскольку в таком положении бранши опираются на податливые мягкие ткани, при этом происходит максимальное расширение входа в нос, что способствует лучшему осмотру его полости.

Правой рукой наклоняют голову пациента так, чтобы последовательно осмотреть нижний, средний, верхний и общий носовые ходы. Затем в той же последовательности осматривают и левую половину носа.

Полость носа здорового человека выстлана блестящей, влажной, розовой слизистой оболочкой. Носовые раковины не доходят до носовой перегородки и не соприкасаются между собой, образуя носовые ходы.
Иногда при передней риноскопии просматривается задняя стенка носоглотки, а при произнесении пациентом слов «куку» видны движения мягкого нёба. Обращают внимание на цвет слизистой оболочки, ее влажность, наличие отделяемого в носовых ходах (слизистое, гнойное, слизисто-гнойное, корочки и т.п.), состояние носовых раковин (отечность, гипертрофия, атрофия) и носовой перегородки (наличие искривления, шипов, гребня и пр.).

Для более детального осмотра глубоких отделов полости носа применяются носовые зеркала с удлиненными браншами. Особенно эффективен такой осмотр при травмах носа, гематоме и абсцессе носовой перегородки.
Если значительная отечность слизистой оболочки полости носа и его раковин мешает осмотру, то проводят ее анемизацию, для чего пульверизатором распыляют в полости носа 0,1% раствор адреналина или нафтизина, 3% раствор хлорида эфедрина и др. При отсутствии пульверизатора полость носа смазывают ватничком, накрученным на кончике зонда с нарезкой.

После анемизации иногда удается увидеть устья клиновидных пазух, расположенных на своде полости носа на уровне задних концов верхних носовых раковин. Они представляют собой округлые отверстия величиной 1-1,5 мм.
Данные передней риноскопии дополняются результатами задней риноскопии. Ее выполняют при помощи носоглоточного зеркала и шпателя следующим образом. Левой рукой удерживают шпатель и отдавливают им язык. Правой рукой, как писчее перо, держат носоглоточное зеркало и подогревают его на пламени спиртовки. Тыльной его поверхностью дотрагиваются до тыльной поверхности своей левой кисти и определяют степень нагрева зеркала.

Если оно не горячее , его осторожно вводят в полость рта и проводят за малый язычок, располагая под углом в 45° к воображаемой горизонтальной плоскости и постоянно направляя на него световой «зайчик». При этом положении в зеркале отразятся и станут видимыми сошник, задние концы носовых раковин, боковые стенки носоглотки с устьями слуховых труб и скоплением лимфоидной ткани вокруг них, свод, глоточная миндалина и задняя стенка носоглотки. Для последовательного осмотра этих образований необходимы небольшие наклоны зеркала в различных направлениях. Слизистая оболочка носоглотки здорового человека имеет розовую окраску, сошник бледно-розового или белого цвета.

Проведение задней риноскопии затруднительно при повышенном рвотном рефлексе. С целью его подавления заднюю стенку ротоглотки и корень языка анестезируют распылением через пульверизатор или смазывают ватничком, смоченным растворами 1-2% дикаина или 5% кокаина. Для этой цели можно применять 10% лидокаин, димедрол и новокаин, 5% тримекаин, 2% пиромекаин.

Иногда детальный осмотр носоглотки и задних отделов полости носа становится возможным только после оттягивания мягкого нёба вперед при помощи резиновых трубок (лучше всего тонких урологических катетеров). После анестезии смазанные вазелиновым маслом резиновые катетеры вводят в обе половины носа и продвигают их в ротоглотку. Под контролем зрения кончики катетеров захватывают носовыми корнцангами, выводят их наружу и концы связывают. Мягкое нёбо подтягивается вперед и фиксируется в таком положении. Затем проводят детальный осмотр. При необходимости выполняют биопсию.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ НОСА, ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ

Исследование носа и околоносовых пазух проводят после изучения анамнеза и начинают с наружного осмотра и пальпации. При осмотре обращают внимание на состояние кожных покровов и мягких тканей лица и наружного носа, на отсутствие или наличие дефектов, на симметричность обеих половин лица, а также на форму наружного носа. Пальпация должна проводиться осторожно. Мягкими движениями руки устанавливают наличие или отсутствие болезненности в области носа и проекции околоносовых пазух. При подозрении на перелом костей носа определяют патологическую подвижность костных фрагментов, наличие крепитации.

Эндоскопия полости носа

Осмотр полости носа (риноскопия) проводится с использованием источника света, который должен располагаться справа от обследуемого, на уровне его уха на расстоянии 15-20 см, несколько позади, чтобы прямой свет от него не падал на обследуемую область. Отраженный от лобного рефлектора фокусированный свет направляют на обследуемую область.

Дальнейшее исследование проводят с помощью специального расширителя (рис. 1), удерживаемого в левой руке, который вводят в преддверие носа. Правой рукой врач фиксирует голову пациента, что позволяет при осмотре изменять ее положение. В других случаях в правой руке врач держит инструменты для манипуляций в полости носа.

Рис. 1. Инструменты для проведения риноскопии:

1 - зеркало для передней риноскопии; 2 - зеркало для задней риноскопии

Эндоскопия полости носа делится на переднюю (прямую) и заднюю (непрямую). Переднюю риноскопию проводят в двух позициях: при прямом положении головы и при откинутой назад голове. В первой позиции видны преддверие носа, передненижняя половина перегородки носа, передний конец нижней раковины, вход в нижний носовой ход и нижние и средние отделы общего носового хода (рис. 2).

При передней риноскопии обращают внимание на различные признаки, отражающие как нормальное состояние эндоназальных структур, так и те или иные патологические их состояния. Оценивают следующие признаки:

а) цвет слизистой оболочки и ее влажность;

б) форму перегородки носа и обращают внимание на сосудистую сеть в ее передних отделах, калибр сосудов;

в) состояние носовых раковин (форма, цвет, объем, отношение к перегородке носа), пальпируют их пуговчатым зондом для определения эластичности и податливости;

г) размеры и содержимое носовых ходов, особенно среднего и в области обонятельной щели. При наличии полипов, папиллом или других патологических тканей оценивают их внешний вид и при необходимости проводят забор ткани для биопсии.

Задняя риноскопия позволяет осмотреть задние отделы полости носа, свод носоглотки, ее боковые поверхности и носоглоточные отверстия слуховых труб.

Задняя риноскопия проводится следующим образом (см. рис. 2, б ): шпателем, удерживаемым в левой руке, отдавливают передние две трети языка книзу и несколько вперед. Носоглоточное зеркало, предварительно подогретое (во избежание запотевания его поверхности) вводят в носоглотку за мягкое небо, не касаясь корня языка и задней стенки глотки. Помехами являются выраженный рвотный рефлекс, толстый и «непокорный» язык, гипертрофированная язычная миндалина, узкий зев, длинный язычок, выступающие тела позвонков при выраженном лордозе шейного отдела позвоночника, воспалительные заболевания глотки, опухоли или рубцы мягкого неба. Если из-за наличия объективных помех обычная задняя риноскопия не удается, для подавления рвотного рефлекса применяют соответствующую аппликационную анестезию, а также оттягивание мягкого неба путем использования одного или двух тонких резиновых катетеров (см. рис. 2, г ).

После аппликационной анестезии слизистой оболочки носа, глотки и корня языка в каждую половину носа вводят катетер и выводят его конец с помощью корнцанга из глотки наружу. Оба конца каждого катетера завязывают между собой с легким натяжением, следя за тем, чтобы мягкое небо и язычок не завернулись в сторону носоглотки. Таким образом достигается обездвиживание мягкого неба и открывается свободный доступ к носоглотке.

В носоглоточное зеркало (диаметр 8-15 мм) видны лишь отдельные участки осматриваемой области. Поэтому для обзора всех образований носоглотки производят легкие повороты зеркала, последовательно осматривая всю полость и ее образования, ориентируясь на задний край перегородки носа и сошник (см. рис. 2, в ).

В некоторых случаях возникает необходимость пальцевого обследования носоглотки , особенно у детей, поскольку у них редко удается провести непрямую заднюю риноскопию. При пальцевом обследовании носоглотки оценивают общий ее размер и форму, определяют наличие или отсутствие частичной или полной ее облитерации, сенехий, аденоидов, обструкции хоан, гипертрофированных задних концов нижних носовых раковин, полипов хоан, опухолевой ткани и др.

Более подробную картину полости носа можно получить с помощью современныx оптических эндоскопов (рис. 3) и телевизионных методик эндоскопии.

Диафаноскопия

В 1889 г. Th. Heryng впервые продемонстрировал способ светового просвечивания верхнечелюстной пазухи путем введения в полость рта светящейся лампочки (рис. 4, а, 2 ).

Процедуру диафаноскопии проводят в темной кабине со слабой подсветкой темно-зеленым светом, повышающим чувствительность зрения к красному свету. Для просвечивания верхнечелюстной пазухи диафаноскоп вводят в полость рта и пучок света направляют на твердое небо, при этом обследуемый плотно фиксирует трубку диафаноскопа губами. В норме на передней поверхности лица возникает ряд симметрично расположенных световых пятен красноватого цвета: два пятна в области собачьих ямок (между скуловой костью, крылом носа и верхней губой), которые свидетельствуют о хорошей воздушности верхнечелюстных пазух. Дополнительные световые пятна возникают в области нижнего края глазницы в виде полумесяца вогнутостью вверх (свидетельство нормального состояния верхней стенки гайморовой пазухи).

Для просвечивания лобной пазухи предусмотрена специальная оптическая насадка, фокусирующая свет в узкий пучок, которую прикладывают к верхнемедиальному углу орбиты так, чтобы свет направлялся сквозь ее верхнемедиальную стенку в направлении центра лба. При нормальном состоянии лобных пазух в области надбровных дуг появляются тусклые темно-красные пятна.

Ультразвуковое исследование

Ультразвуковое исследование проводится в отношении верхнечелюстной и лобной пазух; с помощью этого метода можно установить факт наличия в пазухе воздуха (норма), жидкости, утолщения слизистой оболочки или плотного образования (опухоли, полипа, кисты и др.). Прибор, используемый для УЗ-исследования околоносовых пазух, получил название «Синусскан». Принцип действия основан на облучении пазухи ультразвуком (300 кГц) и регистрации луча, отраженного от находящегося в пазухе образования. Результат исследования отображается на специальном дисплее в виде пространственно разнесенных полос, количество которых соответствует количеству эхогенных слоев. Их расстояние от «нулевой» полосы, соответствующей поверхности кожного покрова, отражает глубину залегания каждого слоя, образующего либо уровень жидкости в пазухе, либо объемное образование.

Рентгеновское исследование

Рентгенодиагностика направлена на выявление степени воздухоносности полости носа и околоносовых пазух, наличия в них патологических образований, на определение состояния их костных стенок и мягких тканей лицевой области, наличие или отсутствие инородных тел, выявление аномалий развития лицевого скелета и др. Для более эффективного выявления объемных образований верхнечелюстной пазухи применяют рентгеноконтрастные вещества, например йодлипол, вводя их в полость пазухи. Анатомо-топографические особенности околоносовых пазух для получения достаточной информации об их состоянии требуют специальных укладок по отношению к рентгеновскому лучу и поверхности рентгеночувствительной пленки, на которой визуализируются отображения тех или иных структур исследуемой области.

Исследование передних околоносовых пазух

Носоподбородочная укладка (рис. 5) позволяет визуализировать передние околоносовые пазухи, особенно отчетливо - верхнечелюстные:

Лобные пазухи (1) разделены костной перегородкой. Их изображение ограничено костной границей.

Орбиты (2) темнее всех остальных пазух.

Ячейки решетчатого лабиринта (3) проецируются между глазницами.

Верхнечелюстные пазухи (4) расположены в центре лицевого массива. Иногда внутри пазух имеются костные перегородки, которые делят их на две или несколько частей. Большое значение в диагностике заболеваний верхнечелюстной пазухи имеет рентгенологическая визуализация ее бухт (см. рис. 6) - альвеолярной, нижненебной, молярной и глазнично-решетчатой, каждая из которых может играть определенную роль в возникновении заболеваний околоносовых пазух.

Нижнеглазничная щель , через которую выходят скуловой и нижнеглазничный нервы , проецируется под нижним краем орбиты. Она имеет значение при проведении локально-региональной анестезии. При ее сужении возникаю" невралгии соответствующих нервных стволов.

Круглое отверстие (6) проецируется в среднемедиальной части плоскостного изображения верхнечелюстной пазухи (на рентгенограмме оно определяется в виде округлой черной точки, окруженной плотными костными стенками).

Она позволяет визуализировать те элементы, которые отмечены на схеме рентгенограммы. Боковая проекция важна при необходимости оценки формы и размера лобной пазухи в переднезаднем направлении (например, при необходимости трепанопункции ее), определения ее отношения к орбите, формы и размера клиновидной и верхнечелюстной пазух, а также многих других анатомических образований лицевого скелета и передних отделах основания черепа.

Исследование задних (краниобазилярных) околоносовых пазух

К задним околоносовым пазухам относятся клиновидные (основные) пазухи; некоторые авторы к этим пазухам причисляют и задние ячейки решетчатой кости.

Аксиальная проекция (рис. 8) выявляет множество образований основания черепа, применяется при необходимости визуализировать основные пазухи, скалистую часть височной кости, отверстия основания черепа и другие элементы. Эта проекция применяется при диагностике переломов основания черепа.

Томография

Принцип томографии был сформулирован в 1921 г. французским врачом Бокажем (A. Bocage) и реализован в практической работе итальянским рентгенологом Валлебоной (A. Vallebona). Этот принцип вошел составной частью в ортопантомографию и компьютерную томографию. На рис. 9 приведен пример томограммы передних придаточных пазух носа. В некоторых случаях, когда возникает подозрение на одонтогенное заболевание верхнечелюстной пазухи, проводят ортопантомографическое исследование, при котором отображается развернутая картина зубочелюстной области (рис. 10).

Компьютерная томография (КТ) (синонимы; аксиальная компьютерная томография, вычислительная рентгеновская томография) - метод, основанный на круговом просвечивании тела человека сканирующим рентгеновским излучателем, движущимся вокруг аксиальной оси на выбранном уровне и с определенным шагом.

В оториноларингологии КТ применяется для диагностики воспалительных, онкологических и травматических поражений ЛОР-органов (рис. 11).

Зондирование околоносовых пазух

Зондирование околоносовых пазух (рис. 12) применяется для их осмотра с помощью специальных эндоскопов и введения в них лекарственных средств. В последнем случае используют специальные катетеры.

Исследование дыхательной функции носа

Наиболее простым и достаточно объективным методом, широко применяемым в клинической практике, является проба с пушинкой В. И. Воячека. Она позволяет судить о состоянии дыхательной функции каждой отдельной половины носа, к которой во время дыхания через нос подносят к каждой ноздре ватную пушинку. По движению пушинки судят о качестве носового дыхания. К простым методам исследования дыхательной функции носа относится и метод «дыхательных пятен», предложенный Цваардемакером. При дыхании на поднесенной к ноздрям носа отполированной металлической пластинке с нанесенными на ее поверхность полукружными линиями (зеркало Р. Глятцеля) появляются запотевшие поверхности, по размеру которых оценивают степень проходимости для воздуха носовых ходов.

Риноманометрия. К настоящему времени предложен ряд устройств для проведения объективной риноманометрии с регистрацией различных физических показателей воздушного потока, проходящего через носовые ходы. Так, метод компьютерной риноманометрии позволяет получать различные числовые показатели состояния носового дыхания. Современные риноманометры - это сложные электронные устройства, в конструкции которых использованы специальные микродатчики, преобразующие внутриносовое давление и скорость воздушного потока в цифровую информацию. Приборы оснащены специальными программами математического анализа с вычислением индексов носового дыхания, средствами графического отражения исследуемых параметров в виде мониторов и принтеров (рис. 13).

На представленных графиках видно, что при нормальном носовом дыхании одно и то же количество воздуха (ось ординат) проходит через носовые ходы за более короткое время при вдвое, втрое меньшем давлении воздушной струи (ось абсцисс).

Акустическая ринометрия . В этом исследовании используется метод звукового сканирования полости носа с целью определения ее объема и общей поверхности.

Установка состоит из измерительной трубки и крепящегося к ее концу специального носового адаптера. Электронный звуковой преобразователь в конце трубки посылает непрерывный широкополосный звуковой сигнал или серию прерывистых звуковых сигналов и регистрирует отраженный от эндоназальных тканей звук, возвращающийся в трубку. Измерительная трубка соединена с электронно-вычислительной системой обработки отраженного сигнала. Графическое отображение параметров звуковой ринометрии осуществляется непрерывно. На дисплее отображаются как одиночные кривые каждой полости носа, так и серии кривых, отражающих динамику изменяемых параметров во времени. Ценность данного метода заключается в том, что с его помощью возможно точное определение количественных пространственных параметров полости носа, их документирование и исследования в динамике. Кроме того, установка представляет широкие возможности для проведения функциональных проб, определения эффективности применяемых лекарственных препаратов и их индивидуального подбора. База данных компьютера, цветной графопостроитель, хранение в памяти полученной информации с паспортными данными обследованных, а также ряд других возможностей позволяют отнести данный метод к весьма перспективным как в практическом, так и в научно-исследовательском отношении.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ЛОР-ОРГАНОВ

Методы осмотра и эндоскопического исследования ЛОР-органов имеют ряд общих принципов.

1. Обследуемый садится так, чтобы источник света и столик с инструментами были справа от него.

2. Врач садится напротив обследуемого, поставив свои ноги к столу, ноги обследуемого должны быть повернуты кнаружи.

3. Источник света располагают на уровне правой ушной раковины обследуемого в 10 см от нее.

4. Правила применения лобного рефлектора:

а) укрепляют рефлектор на лбу при помощи лобной повязки. Отверстие рефлектора помещают против левого глаза;

б) рефлектор должен быть удален от исследуемого органа на 25-30 см (фокусное расстояние зеркала);

в) с помощью рефлектора направляют пучок отраженного света на нос обследуемого. Затем закрывают правый глаз, а левым смотрят через отверстие рефлектора и поворачивают его так, чтобы был виден пучок света («зайчик») на носу. Открывают правый глаз и продолжают осмотр двумя глазами. Периодически нужно контролировать, находится ли зрительная ось левого глаза в центре светового пучка и выдержано ли фокусное расстояние, которое врач может регулировать небольшим отклонением своего корпуса вперед или назад.

Обследование пациента начинают с выявления жалоб и анамнеза, затем проводят объективное исследование.

При сборе анамнеза необходимо выяснить причину заболевания, особенности его течения до обращения за помощью. Особое внимание нужно уделить эпидемиологическому, аллергологическому анамнезу, вопросам наследственности. Необходимо учесть психологические и социальные проблемы пациента.

Обследование больных производят в специально оборудованном кабинете, защищенном от яркого солнечного света. Пациента располагают на стуле рядом с инструментальным столиком справа от источника света. Исследующий садится в специальное кресло напротив пациента, надевает на голову лобный рефлектор и придает ему рабочее положение для освещения области носа пучком отраженного света. В последнее время получают распространение приборы и приспособления с автономным источником света, позволяющим производить осмотр пациента в любых условиях.

Наружный осмотр носа позволяет судить об отклонениях от обычной формы, изменении окраски кожи, наличии патологических элементов.

При пальпации можно выявить припухлость мягких тканей, крепитацию, подвижность костей, флюктуацию и другие изменения.

Для осмотра преддверия носа необходимо положить правую руку на голову пациента и большим пальцем приподнять кончик носа, освещая лобным рефлектором область ноздрей. При этом оценивается состояние внутренней поверхности крыльев носа, передней части носовой перегородки и частично носовых ходов.

Переднюю риноскопию производят с помощью носового зеркала (или ушной воронки у грудных детей). Во время осмотра обращают внимание на состояние носовых раковин, форму перегородки, цвет слизистой, наличие отделяемого в носовых ходах. В некоторых случаях процедура бывает затруднена в связи с избытком слизи, гноя или корок. При этом необходимо удалить содержимое высмаркиванием, поочередно закрывая каждую ноздрю для предупреждения внесения инфекции в среднее ухо и околоносовые пазухи. Если этого недостаточно, можно провести туалет носа с помощью резинового баллончика или электроотсоса.

Заднюю риноскопию производят с помощью носоглоточного зеркала и шпателя.

Это позволяет осмотреть носоглотку, хоаны, устья слуховых труб, сошник, задние концы носовых раковин. Задняя риноскопия не всегда удается у пациентов сповышенным рвотным рефлексом и у детей раннего возраста. Для снятия рвотного рефлекса используют анестезирующие средства (лидокаин, 2% раствор дикаина). В последнее время для осмотра носовых ходов, задних отделов полости носа применяют эндоскопическую технику.

Дыхательная функция проверяется с помощью пробы Воячека. Для ее выполнения просят пациента закрыть одну ноздрю, а к другой подносят небольшой кусочек пушистой ваты. В процессе дыхания пациента определяют проходимость носовых ходов. Дыхание может быть свободным, затрудненным или отсутствовать. Более точные данные можно получить с помощью ринопневмометра, измеряющего водным манометром давление в полости носа при принудительной подаче и отсасывании воздуха.

Обонятельная функция исследуется с помощью четырех стандартных растворов в порядке увеличения силы запахов. При этом определяют степень понижения обоняния:

1 степень - 0,5% раствор уксусной кислоты - слабый запах;

2 степень - чистый винный спирт - средний запах;

3 степень - настойка валерианы - сильный запах;

4 степень - нашатырный спирт - ультрасильный запах.

Флаконы с исследуемыми растворами должны быть одинаковой формы и размеров. Возможно выполнение обследования с помощью обонятельной шкалы из девяти пахучих веществ, расположенных в порядке усиления запаха и воздействующих не только на обонятельный, но на чувствительный и вкусовой рецепторы. Для качествен- но-количественного исследования обонятельной функции применяются ольфактометры различно модификации, с помощью которых можно получить более объективные данные. Для обследования детей дошкольного возраста используют ватные шарики, предварительно смоченные ароматической жидкостью, запах которой знаком ребенку - лимона, цветов, ванилина, кофе и т.д.

Бактериологическое исследование полости носа производится при наличии острого воспалительного процесса гнойного характера или при подозрении на дифтерию носа.

Биопсия - микроскопическое исследование прижизненно удаленных кусочков ткани - осуществляется с диагностической целью при воспалительных, гиперпластических и опухолевых процессах. Удаленный кусочек ткани погружают в 10% раствор формалина или 96% спирт и отправляют в патологоанатомическое отделение.

Электрофотографирование полости носа является объективным документирующим методом и находит все более широкое применение. Этот метод эффективен для ранней диагностики и динамического наблюдения. Особую ценность представляет электрофотографирование операционными микроскопами с фотоприставкой. Это позволяет получить фотодокументацию всех этапов хирургического вмешательства

Исследование околоносовых пазух начинают с осмотра и пальпации мягких тканей лица. При этом определяют наличие припухлости, деформации, болезненных участков.

Рентгенологическое исследование околоносовых пазух является наиболее распространенным и диагностически ценным. Общее представление о состоянии пазух можно получить, выполнив обзорный снимок в носоподбородоч-ной проекции. Для уточнения характера патологического процесса используют и другие проекции: лобноносовую, боковую, аксиальную. В случае необходимости производят введение контрастирующих веществ в пазуху (йодлипол). Состояние пазух оценивают по интенсивности их затемнения, которое не должно превышать степень затемнения глазниц.

Компьютерная томография дает возможность более точно выявить патологические процессы и их распространенность.

Ультразвуковое исследование околоносовых пазух рассматривается, как вспомогательный метод.

Диафаноскопия представляет собой просвечивание пазух в темной комнате с помощью специальной электрической лампочки. Целесообразно использование этого метода для контроля динамики патологического процесса.

Пункционяый метод является ценной лечебно-диагностической процедурой, выполняемой врачом. Пунктиро-вание верхнечелюстной пазухи производится через нижний носовой ход б следующем порядке:

Анестезия слизистой нижнего носового хода 2% раствором дикаина или лидокаина;

Анемизация слизистой оболочки среднего носового хода с помощью металлического зонда с ватой, пропитанной 0,1% раствора адреналина;

Введение иглы Куликовского или специального троакара в свод нижнего носового хода в направлении латерального угла глазницы для прокола медиальной стенки пазухи;

Отсасывание содержимого пазухи стерильным шприцом для исследования на флору и чувствительность к антибиотикам, определения характера содержимого;

Промывание пазухи дезинфицирующим раствором с помощью шприца Жане;

Введение в пазуху лекарственных препаратов (растворов антибиотиков, диоксидина, иодинола, гидрокортизона, протаргола, ферментов и т. д.);

Осведомление больного о том, что в течение 30 минут необходимо полежать на соответствующем боку, не отсмаркиваясь.

При необходимости повторных пункций через иглу вводят полиэтиленовую трубку, которую фиксируют и используют для дальнейших промываний. Пункции решетчатых пазух производят специальными иглами. Для исследования лобной пазухи чаще применяют трепано-пункцию.

Зондирование пазух с диагностической и лечебной целью получает в последнее время более широкое распространение. Обычно, таким способом исследуют лобные и клиновидные пазухи. Однако, этот метод технически сложен, особенно в детской практике.

51434 0

Эндоскопия полости носа

Рис. 1. Инструменты для проведения риноскопии:

1 — зеркало для передней риноскопии; 2 — зеркало для задней риноскопии

Рис. 2.

а : 1 — нижняя раковина; 2 — средний носовой ход; 3 — обонятельная щель; 4 — средняя раковина; 5 — основание перегородки носа; б — задняя (непрямая) риноскопия: 1 — язычок мягкого нeбa; в — вид при задней риноскопии: 1 — нижняя раковина; 2 — верхняя раковина; 3 — глоточная миндалина; 4 — сошник; 5 — средняя раковина; 6 — глоточное отверстие слуховой трубы; 7 — мягкое небо; г — фиксация мягкого неба: 1 — резиновые катетеры; 2 — мягкое небо

Во второй позиции можно осмотреть верхние и более глубокие отделы полости носа. Удается увидеть верхнюю часть перегородки носа, средний носовой ход, переднюю треть средней носовой раковины и обонятельную щель. Поворачивая голову обследуемого, можно детально осмотреть перечисленные структуры полости носа.

а) цвет слизистой оболочки и ее влажность;

б) форму перегородки носа и обращают внимание на сосудистую сеть в ее передних отделах, калибр сосудов;

Рис. 3. Прямая задняя риноскопия при помощи жесткого оптического эндоскопа: 1 — окуляр; 2 — тубус; 3 — объектив; 4 — угол обзора

Диафаноскопия

Рис. 4.

а — устройства для диафаноскопии: 7 — коммутационное устройство для подключения электрической лампочки; 2 — стеклянная колба (лампочка) для просвечивания верхнечелюстных пазух; 3 — затемненная по боковой поверхности колба для просвечивания лобных пазух; б — изображение «спектров Геринга»: 1 — лобное световое пятно; 2 — подглазничное пятно; 3 — верхнечелюстное пятно

В настоящее время существуют значительно более усовершенствованные диафаноскопы, в которых используются яркие галогеновые лампы и волоконная оптика, что позволяет создавать мощный поток фокусированного «холодного» света.

Ультразвуковое исследование

Рентгеновское исследование

Исследование передних околоносовых пазух

(рис. 5) позволяет визуализировать передние околоносовые пазухи, особенно отчетливо — верхнечелюстные:

Лобные пазухи (1) разделены костной перегородкой. Их изображение ограничено костной границей.
Орбиты (2) темнее всех остальных пазух.
Ячейки решетчатого лабиринта (3) проецируются между глазницами.
Верхнечелюстные пазухи (4) расположены в центре лицевого массива. Иногда внутри пазух имеются костные перегородки, которые делят их на две или несколько частей. Большое значение в диагностике заболеваний верхнечелюстной пазухи имеет рентгенологическая визуализация ее бухт (см. рис. 6) — альвеолярной, нижненебной, молярной и глазнично-решетчатой, каждая из которых может играть определенную роль в возникновении заболеваний околоносовых пазух.
Нижнеглазничная щель , через которую выходят скуловой и нижнеглазничный нервы , проецируется под нижним краем орбиты. Она имеет значение при проведении локально-региональной анестезии. При ее сужении возникаю" невралгии соответствующих нервных стволов.
Круглое отверстие (6) проецируется в среднемедиальной части плоскостного изображения верхнечелюстной пазухи (на рентгенограмме оно определяется в виде округлой черной точки, окруженной плотными костными стенками).

Рис. 5.

а — схема укладки: 1 — рентгеночувствительная пленка; 6, в — рентгенограмма и схема к ней: 1 — лобная пазуха; 2 — глазница; 3 — ячейки решетчатого лабиринта; 4 — верхнечелюстная пазуха; 5 — перегородка носа; 6 — круглое отверстие

Носолобная укладка (рис. 6) позволяет получить развернутое изображение лобных пазух, глазниц и ячеек решетчатого лабиринта. В этой проекции ячейки решетчатого лабиринта визуализируются более отчетливо, зато размеры и нижние отделы верхнечелюстной пазухи не могут быть полностью обозримы из-за того, что на них проецируются пирамиды височных костей.

Рис. 6.

а — схема укладки; б — рентгенограмма; в — схема визуализируемых объектов: 1 — лобная пазуха; 2 — ячейки решетчатого лабиринта; 3 — глазница; 4 — латеральная часть клиновидной кости; 5 — медиальная часть клиновидной кости; 6 — клиновидная щель

Боковая укладка (рис. 7) предназначена в основном для определения ее от ношения к передней черепной ямке.

Рис. 7.

а — схема укладки; б — рентгенограмма; в — схема визуализируемых объектов: 1 — лобная пазуха; 2 — носовая кость; 3 — ячейки решетчатого лабиринта; 4 — глазница; 5 — верхнечелюстная пазуха; 6 — клиновидная пазуха; 7 — передняя носовая кость; 8 — задняя стенка верхнечелюстной пазухи (проекция верхнечелюстного бугра); 9 — моляр; 10 — лобный отросток скуловой кости; 11 — решетчатая пластинка; 12 — шиловидный отросток; 13 — турецкое седло

Исследование задних (краниобазилярных) околоносовых пазух

(рис. 8) выявляет множество образований основания черепа, применяется при необходимости визуализировать основные пазухи, скалистую часть височной кости, отверстия основания черепа и другие элементы. Эта проекция применяется при диагностике переломов основания черепа.

Рис. 8.

а — рентгенограмма; б — схема визуализированных элементов: 1 — лобные пазухи; 2 — верхнечелюстные пазухи; 3 — латеральная стенка верхнечелюстной пазухи; 4 — латеральная стенка глазницы; 5 — клиновидные пазухи; б — овальное отверстие; 7 — круглое отверстие; 8 — пирамида височной кости; 9, 10 — переднее и заднее рваные отверстия; 11 — апофиз основания затылочной кости; 12 — первый шейный позвонок; 13 — апофиз зубовидного отростка II шейного позвонка; 14 — нижняя челюсть; 15 — клетки решетчатой кости; 16 (стрелка) — вершина пирамиды височной кости

Клиновидные пазухи (5 ) отличаются значительным разнообразием строения; даже у одного и того же лица они могут быть различными по объему и асимметричными по расположению. Они могут распространяться в окружающие их части клиновидной кости (большие крылья, крыловидные и базилярные апофизы).

Кроме перечисленных стандартных проекций, применяемых при рентгенологическом исследовании околоносовых пазух, существует ряд других укладок, используемых при необходимости укрупнения и более четкого выделения какой-либо одной анатомо-топографической зоны.

Томография

Рис. 9. Томограмма передних придаточных пазух носа в прямой проекции: а — рентгенограмма; б — схема визуализируемых элементов: 1 — верхнечелюстная пазуха; 2 — орбита; 3 — ячейки решетчатого лабиринта; 4 —лобная пазуха; 5 — средняя раковина; 6 — нижняя раковина

Рис. 10. Ортопантомограмма лицевого скелета:

1 — альвеолярный отросток лицевого скелета в развернутом виде; 2 — перегородка носа; 3 — полость верхнечелюстной пазухи в развернутом виде; 4 — задняя стенка верхнечелюстной пазухи; 5 — корни зубов, внедренные в нижнюю стенку верхнечелюстной пазухи

Компьютерная томография (КТ) (синонимы; аксиальная компьютерная томография, вычислительная рентгеновская томография) — метод, основанный на круговом просвечивании тела человека сканирующим рентгеновским излучателем, движущимся вокруг аксиальной оси на выбранном уровне и с определенным шагом.

Рис. 11.

1 — верхнечелюстная пазуха; 2 — общий носовой ход и перегородка носа, искривленная вправо; 3 — нижняя носовая раковина; 4 — носоглотка; 5 — верхняя часть клиновидной пазухи; 6 — ячейки сосцевидного отростка и пирамида височной кости; 7 — тело основной кости; 8 — задняя черепная ямка; 9 — основная пазуха, кзади — турецкое седло; 10 — язык; 11 — решетчатая кость; 12 — полость рта; 13 — полость гортаноглотки

Зондирование околоносовых пазух

Рис. 12. Схема зондирования околоносовых пазух:

а — зондирование верхнечелюстной пазухи: 1 — крючковидный отросток; 2 — полулунная впадина; 3 — верхнечелюстная пазуха; б — зондирование лобной пазухи: 1 — крючковидный отросток; 2 — воронка; 3 — лобная пазуха; 4 — полулунная впадина; 5 — основная пазуха; в — зондирование основной пазухи: 1,2,3 — последовательные позиции катетера (4); S — траектория движения конца катетера

Зондирование околоносовых пазух проводится под местной аппликационной анестезией. Местом «поиска» выводных отверстий верхнечелюстной и лобной пазух является полулунная впадина, находящаяся под нижней носовой раковиной: спереди определяется выводное отверстие лобной пазухи, кзади — отверстие верхнечелюстной пазухи. Схема зондирования основной пазухи показана на рис. 12, в .

Исследование дыхательной функции носа

Риноманометрия. К настоящему времени предложен ряд устройств для проведения объективной риноманометрии с регистрацией различных физических показателей воздушного потока, проходящего через носовые ходы. Так, метод компьютерной риноманометрии позволяет получать различные числовые показатели состояния носового дыхания. Современные риноманометры — это сложные электронные устройства, в конструкции которых использованы специальные микродатчики, преобразующие внутриносовое давление и скорость воздушного потока в цифровую информацию. Приборы оснащены специальными программами математического анализа с вычислением индексов носового дыхания, средствами графического отражения исследуемых параметров в виде мониторов и принтеров (рис. 13).

Рис. 13. Графическое отображение параметров воздушного потока в полости носа при носовом дыхании (по Киселеву А. С, 2000):

1 — при затруднении носового дыхания; 2 — при нормальном носовом дыхании

Исследование органа обоняния

Способы исследования обоняния делятся на субъективные, условно объективные и безусловно объективные.

В повседневной клинической практике применяются в основном субъективные способы , основанные на предъявлении обследуемому тестирующего запаха и на его словесном отчете: «да», «нет», «да, но не могу определить», при этом обследуемый называет конкретный запах.

Условно объективные методы основаны на регистрации так называемых обонятельно-вегетативных реакций , возникающих в ответ на активизацию проекционных систем подкорковых обонятельных центров, их связей со стволовыми структурами и гипоталамусом. К этим реакциям могут быть отнесены изменения частоты сердечных сокращений, фазовые изменения в дыхательном цикле, изменения частоты дыхания, ольфактопупиллярные рефлексы, изменения кожно-гальванической реакции и др.

Безусловно объективные методы основаны на регистрации вызванных потенциалов при воздействии запаховых веществ. Все способы исследования обоняния делятся на качественные и количественные.

Субъективные методы используют при предъявлении пахучего вещества в непосредственной близости к одной, а затем к другой ноздре; больному предлагают активно принюхаться и ответить, чувствует ли он запах, и если чувствует, то какой это запах. Для проведения этого исследования разными авторами предложены наборы различных пахучих веществ. Наибольшее распространение в клинической практике получил метод В. И. Воячека (табл. 1), предложенный им еще в 1925 г. В основе этого метода лежит использование нескольких хорошо известных большинству людей пахучих веществ, стандартные растворы которых расположены в порядке восходящих по силе запахов.

Таблица 1. Одориметрический паспорт В. И. Воячека

Правая сторона	№ пахучего вещества	Левая сторона
	№ 1 — 0,5% раствор уксусной кислоты
	№ 2 — этиловый спирт
	№ 3 — настойка валерианы
	№ 4 — нашатырный спирт
	№ 5 — вода
	№ 6 — бензин

Правильное проведение качественного исследования обоняния предусматривает определенную стандартизацию опыта: исключение возможности попадания паров пахучего вещества в необследуемую половину носа; проведение оценки пахучего вещества на вдохе с задержкой дыхания, чтобы исключить ретроградное попадание его во вторую половину носа при выдохе. Укрепленный в расщелине лучины и смоченный в растворе пахучего вещества кусочек фильтровальной бумаги размером 0,5-1,0 см подносят к одной ноздре, закрыв другую, и просят больного сделать легкий вдох носом, задержать на 3-4 с дыхание и определить, какой запах он ощущает. Результаты исследования оценивают по пятистепенной системе в зависимости от того, какие запахи воспринимает обследуемый:

I степень — обследуемый идентифицирует самый слабый запах — № 1;
II степень — воспринимаются только запахи под № 2,3,4;
III степень — воспринимаются запахи под № 3, 4;
IV степень — воспринимаются запахи под № 4.

Необходимо отметить, что нашатырный спирт одновременно вызывает раздражение веточек тройничного нерва.

Если ни один из запахов не воспринимается, устанавливают диагноз аносмии .

При гипосмии исключают ее механическую причину. Для этого тщательно осматривают верхние отделы полости носа и при необходимости обрабатывают их однократным смазыванием слизистой оболочки раствором адреналина хлорида 1:1000 (но не анестетиком!) и через 5 мин проводят повторное обследование. Появление или улучшение обоняния после этой процедуры указывает на наличие «механической» гипосмии.

Количественное исследование обонятельной функции предусматривает определение порога восприятия и порога распознавания . Для этого применяют вещества ольфактивного, тригеминального и смешанного действия. Принцип методики заключается в дозировании объема воздуха, содержащего пахучее вещество в постоянной концентрации, либо в градуальном увеличении его концентрации до получения порога восприятия.

Метод количественного исследования обоняния получил название ольфактометрии , а устройства, с помощью которых этот метод проводят, называются ольфактометрами . Классическими примерами таких устройств могут служить ольфактрометры Цваардемакера, Элсберга — Леви, Мельниковой — Дайняк (рис. 14).

Рис. 14.

а — Циаардемакера; б — Элсберга; а — Мельниковой — Дайняк

Оториноларингология. В.И. Бабияк, М.И. Говорун, Я.А. Накатис, А.Н. Пащинин

Ноябрь 3, 2015

Передняя риноскопия носа начинается с осмотра его преддверия. В данном случае врач сможет выявить появление на слизистой гнойников, фурункулов или воспалительного процесса. Эта процедура не вызывает особого дискомфорта.

Обследование проводят с помощью риноскопа и зеркала. Голова пациента должна быть расположена вертикально, без наклонов. Во время диагностики ЛОР видит состояние носовой перегородки, проходов, заднюю стенку носоглоточной зоны. Если пациент запрокидывает голову назад, передняя риноскопия позволит ЛОРу оценить изменения в средней области носа.

Задняя риноскопия является самой сложной диагностической процедурой. Особенно тяжело осматривать носоглотку, если у пациентов образовался сильный отек слизистой или увеличились миндалины. Проводить данный вид риноскопии ребенку очень сложно еще из-за того, что он боится самой процедуры и начинает беспокоиться, не давая возможности ЛОРу полностью или хотя бы частично осмотреть носовые отделы в задней части.

В процессе риноскопии ЛОР шпателем опускает язык, стараясь не задевать его корень. А после этого вводит через носоглотку зеркальный риноскоп. Чтобы избежать приступов рвоты, пациенту могут провести аппликационную анестезию, которая сделает область корня языка не чувствительной. Эта процедура осуществляется для обследования воспалений, опухолей клиновидной пазухи, турецкого седла.

Задний осмотр носоглотки не проводят при следующих патологиях:

Сильно увеличенная миндалина
Узкий зев
Аллергия на анестетики
Глоточные опухоли, воспаления
Рвотный рефлекс
Рубцевание мягкого неба
Шейный лордоз

Средняя риноскопия носа проводится риноскопическим зеркалом с удлиненными браншами. Она не такая неприятная, как задняя диагностика носа, но может вызывать значительный дискомфорт. При правильном проведении процедуры обследования не бывает осложнений. Иногда перед средней риноскопией пациенту вводят сосудосуживающий препарат, чтобы снять отек слизистой и открыть доступ к осмотру среднего отдела носа.

Предварительно больному делают местную анестезию. Створками зеркала немного отодвигают среднюю раковину, обследуют соустья фронтальных пазух, решетчатый лабиринт, гайморовы полости, полулунную расщелину. Во время введения зеркала глубоко в средний отдел носа врач видит отверстие клиновидной пустоты, обонятельную зону.

Эндоскопическая риноскопия: зачем используется?

Эндоскоп – это диагностический аппарат, оснащенный микрокамерой, с помощью которого можно проводить различные виды обследования и хирургические манипуляции. Современные инструменты позволяют выводить изображение из камеры на монитор компьютера, поэтому ЛОР может проводить диагностику максимально точно.

Эндоскопическая риноскопия дает обширную информацию о носовых отделах. Она применяется для диагностики следующих патологий:

Воспаления в любых придаточных пазухах
Аномальное строение перегородки
Наличие опухолей, ран
Бактериальный экссудат (проводят забор патологической флоры)
Послеоперационные осложнения (чаще используют для их предотвращения)
Препятствия дренажа слизи из пазух (хирургическим методом устраняют все патологии слизистой и хрящевой ткани)

Операция с помощью эндоскопа позволяет удалить опухоли, полипы и гипертрофированную область слизистой в носовой полости. За счет миниатюрной встроенной камеры хирургическое вмешательство проводится без травмирования здоровых тканей и сильной кровопотери.

Как проводят риноскопию ребенку?

Риноскопическое обследование у детей проводят после их фиксации. Для диагностики используют маленькие инструменты, предназначенные для узких носовых ходов ребенка. Методы риноскопии не отличаются от того, как их проводят у взрослых пациентов. Единственное отличие – это создание контакта с малышом.

Перед диагностикой ЛОР должен объяснить ребенку, какие ощущения у него могут возникать, чтобы маленький пациент знал о будущей процедуре и не сильно беспокоился. У грудных детей диагностику могут проводить не риноскопом, а ушной воронкой маленького диаметра.

Задняя риноскопия у детей может вызывать страх задохнуться, так как не все малыши умеют дышать носом при открытом рте. В таком случае перед процедурой ребенку рассказывают, как можно научиться дышать носом во время манипуляций в носоглотке.

Пальпация носоглотки не может заменить риноскопию, поэтому при сильном рвотном рефлексе ребенку смазывают глотку анестетиком. И только после задней риноскопии врач может пальцами нащупать необходимые части носоглотки для выявления места прикрепления опухоли или полипов.

Цена эндоскопического обследования у детей или взрослых отличается в зависимости от клиники, в которой будет проводиться диагностика. Кроме того, на стоимость процедуры влияет степень сложности диагностики: проводится ли осмотр только носовой полости или необходимо исследовать содержимое придаточных пазух. Но для пациентов цена эндоскопической риноскопии не должна быть такой важной, как квалификация специалиста, от которого зависит точность установленного диагноза и комфорт пациента во время манипуляций.

Видео — Риноскопия:

КАТЕГОРИИ