Лицевая артерия ветви. Ветви наружной сонной артерии

Общая сонная артерия (a. carotis communis), правая и левая, направляется вертикально вверх кпереди от поперечных отростков шейных позвонков. Рядом с общей сонной артерией распо- лагаются внутренняя яремная вена и блуждающий нерв. На уровне верхнего края щитовидного края общая сонная артерия разделяется на наружную и внутреннюю сонные артерии.Наружная сонная артерия, a. carotis externa, является одной из двух конечных ветвей общей сонной артерии. Артерия делится на свои конечные ветви - поверхностную височную и верхнечелюстную артерии. На своем пути наружная сонная артерия отдает ряд ветвей, которые отходят от нее по нескольким направлениям. Переднюю группу ветвей составляют верхняя щитовидная, язычная и лицевая артерии. В состав задней группы входят грудино-ключично-сосцевидная, затылочная и задняя ушная артерии. Медиально направляется восходящая глоточная артерия.Передние ветви наружной сонной артерии:1. Верхняя щитовидная артерия, a. thyreoidea superior, отходит от наружной сонной артерии у ее начала, делится на переднюю и заднюю ветви, rr. anterior et posterior. Передняя и задняя ветви распределяются в щитовидной железе. От артерии отходят следующие боковые ветви:1) верхняя гортанная артерия, a. laryngea superior, которая кровоснабжает мышцы и слизистую оболочку гортани;2) подподъязычная ветвь, г. infrahyoideus; 3) грудино-ключично-сосцевидная ветвь, г. sternocleidomasto-ideus, и 4) перстнещитовидная ветвь, г. cricothyroideus, крово-снабжающие одноименные мышцы.2. Язычная артерия, a. lingudlis, ответвляется от наружной сонной артерии. Артерия отдает дорсальные ветви, rr. dorsales linguae. Ее конечной ветвью является глубокая артерия языка, a. profunda linguae. От язычной артерии отходят две ветви: 1) тонкая надподъязычная ветвь, г. suprahyoideus и 2) подъязычная артерия, a. sublingualis, идущая к подъязычной железе и рядом лежащим мышцам3. Лицевая артерия, a. facialis, отходит от наружной сонной артерии. Язычная и лицевая артерии могут начинаться общим язычно-лицевым стволом, truncus linguofacialis. Артерия прилежит к поднижнечелюстной железе, отдавая ей железистые ветви, rr. glanduldres.От лицевой артерии отходят ветви на шее: 1) восходящая небная артерия, a. palatina ascendens, к мягкому небу;2) миндаликовая ветвь, г. tonsillaris, к небной миндалине;3) подподбородочная артерия, a. submentalis, к подбородку и мышцам шеи. 4) нижняя губная артерия, a. labialis inferior, и 5) верхняя губная артерия, a. labialis superior. 6) угловая артерия, а. апgularis.Задние ветви наружной сонной артерии:1. Затылочная артерия, a. occipitdlis, отходит от наружной сонной артерии, разветвляется в коже затылка на затылочные ветви, rr. occipitdles. От затылочной артерии отходят боковые ветви: 1) грудино-ключично-сосцевидные ветви, rr. sternocleidomastoidei, к одноименной мышце; 2) ушная ветвь, rr. auriculdris, к ушной раковине; 3) сосцевидная ветвь, г. mas-toideus, к твердой оболочке головного мозга; 4) нисходящая ветвь, r. disсendens, к мышцам задней области шеи.2. Задняя ушная артерия, a. auricularis posterior, отходит от наружной сонной артерии. Ее ушная ветвь, гг. auricularis, и затылочная ветвь, г. occipitdlis, кровоснабжают кожу области сосцевидного отростка, ушной раковины и затылка. Одна из ветвей задней ушной артерии - шилососцевидная артерия, a. stylomastoidea, отдает заднюю барабанную артерию, a. tympanica posterior, к слизистой оболочке барабанной полости и ячеек сосцевидного отростка.Медиальная ветвь наружной сонной артерии - восходящая глоточная артерия, a. pharyngea ascendens. От неё отходят: 1) глоточ-ные ветви, rr. pharyngeales, к мышцам глотки и к глубоким мышцам шеи; 2) задняя менингеальная артерия, a. meningea posterior, следует в полость черепа через яремное отверстие; 3) нижняя барабанная артерия, a. tympanica inferior, через нижнее отверстие барабанного канальца проникает в барабанную полость.Конечные ветви наружной сонной артерии:1. Поверхностная височная артерия, a. temporalis superficialis, делится на лобную ветвь, г. frontalis, и теменную ветвь, г. parietalis, питающие надчерепную мышцу, кожу лба и темени. От поверхностной височной артерии отходит ряд ветвей: 1) под скуловой дугой - ветви околоушной железы, rr. parotidei, к одноименной слюнной железе; 2) поперечная артерия лица, a. transversa faciei, к мимическим мышцам и коже щечной и подглазничной областей; 3) передние ушные ветви, гг. auriculares anteriores, к ушной раковине и наружному слуховому проходу; 4) над скуловой дугой - скулоглазничная артерия, a. zygo-maticoorbitalis, к латеральному углу глазницы, кровоснабжает круговую мышцу глаза; 5) средняя височная артерия, a. temporalis media, к височной мышце.2. Верхнечелюстная артерия, a. maxillaris, распадается на свои конечные ветви. В ней выделяют три отдела: челюстной, крыло-видный и крыловидно-небный.

Наружная сонная артерия на уровне шейки нижней челюсти делится на поверхностную височную и верхнечелюстную. Ветви наружной сонной артерии можно разделить на три группы: переднюю, заднюю и медиальную.

В переднюю группу входят: 1. верхняя щитовидная артерия – отдает кровь гортани, щитовидной железе, мышцам шеи.

Язычная артерия кровоснабжает язык, мышцы дна полости рта, подъязычную слюнную железу, миндалины, слизистую оболочку полости рта и десен.

Лицевая артерия снабжает кровью глотку, миндалины, мягкое небо, подчелюстную железу, мышцы полости рта, мимические мышцы.

Заднюю группу ветвей образуют: 1. Затылочная артерия которая обеспечивает кровью мышцы и кожу затылка, ушную раковину, твердую мозговую оболочку. 2. Задняя ушная артерия снабжает кровью кожу сосцевидного отростка, ушной раковины, затылка, слизистую оболочку ячеек сосцевидного отростка и среднего уха.

Медиальная ветвь наружной сонной артерии – восходящая глоточная артерия. Она отходит от начала наружной сонной артерии и отдает ветви к глотке, глубоким мышцам шеи, миндалинам слуховой трубе, мягкому, среднему уху, твердой оболочке головного мозга.

К конечным ветвям наружной сонной артерии относятся: 1. Поверхностная височная артерия, которая в височной области делится на лобную, теменную, ушную ветви, а также на поперечную артерию лица и среднюю височную артерию. Она обеспечивает кровью мышцы и кожу лба, темени, околоушную железу, височную и мимические мышцы. 2. Верхнечелюстная артерия, которая проходит в подвисочной и крыловидно - поднёбной ямках, по ходу распадается на среднюю менингеальную, нижнюю альвеолярную, подглазничную, нисходящую небную и клиновидно – небную артерии. Она снабжает кровью глубокие области лица и головы, полость среднего уха, слизистую оболочку рта, полости носа, жевательные и мимические мышцы.

3.Инкреторная функция поджелудочной железы. Островковый аппарат (островки Лангерганса). Гормоны, выделяемые альфа -, бета и гамма – клетками. Функциональная роль гормонов, механизм, механизм их действия, патологические состояния, связанные с их гипо- и гиперсекрецией.

Эндокринная часть поджелудочной железы представлена островками Лангерганса,

Островки состоят из клеток - инсулоцитов , среди которых на основании наличия в них различных по физико-химическим и морфологическим свойствам гранул выделяют 5 основных видов:

· бета-клетки, синтезирующие инсулин;

· альфа-клетки, продуцирующие глюкагон;

· дельта-клетки, образующие соматостатин;

· D 1 -клетки, выделяющие ВИП;

· PP-клетки, вырабатывающие панкреатический полипептид.

Кроме того, методами иммуноцитохимии и электронной микроскопии было показано наличие в островках незначительного количества клеток, содержащих гастрин, тиролиберин и соматолиберин.

Физиологическое значение инсулина заключается в регуляции углеводного обмена и поддержании необходимого уровня глюкозы в крови путем его снижения. Глюкагон обладает противоположным действием. Его основная физиологическая роль - регуляция уровня глюкозы в крови путем его увеличения; кроме того, он оказывает влияние на метаболические процессы в организме. Соматостатин ингибирует освобождение инсулина и глюкагона, секрецию соляной кислоты желудком и поступление ионов кальция в клетки панкреатических островков.

Инсулин способствует превращению глюкозы в гликоген, усиливает обмен углеводов в мышцах. Глюкагон усиливает образование триглицеридов из жирных кислот, стимулирует их окисление в гепатоцитах. При повышении концентрации глюкозы в крови, протекающей через поджелудочную железу, секреция инсулина увеличивается и уровень глюкозы в крови снижается. Соматостатин угнетает выработку гипофизом соматотропного гормона, а также выделение инсулина и глюкагона А- и В-клетками. Панкреатические полипептиды стимулируют выделение желудочного и панкреатического сока экзокриноцитами поджелудочной железы.

Гормоны островковых клеток оказывают значительное влияние на метаболические процессы.

Гомеостаз глюкозы в организме поддерживается в очень жестких пределах (3,3-5,5 ммоль/л), что обеспечивают в основном 2 ключевых гормона – инсулин и глюкагон.

Инсулин – это белковый гормон, с молекулярной массой 6000.Он образуется из проинсулина. Превращение проинсулина в активный гормон происходит в бета-клетках. Регуляция секреции инсулина осуществляется симпатической и парасимпатической нервной системой, а также под влиянием ряда гормонов, которые вырабатываются в ЖКТ. Инсулин является анаболическим гормоном с широким спектром действия. Его роль заключается в повышении синтеза углеводов, жиров и белков. Он усиливает обмен глюкозы, увеличивает проникновение глюкозы в клетки миокарда, скелетных мышц. Инсулин снижает уровень глюкозы в крови, стимулирует синтез гликогена в печени, влияет на обмен жиров.

Глюкагон-полипептид с массой 3500. Регуляция секреции глюкагона происходит при помощи рецепторов глюкозы в гипоталамусе, которые определяют снижение уровня глюкозы в крови. В эту цепь включаются соматостатин, энтероглюкагон, симпатическая нервная система.

Основной эффект глюкагона связан с усилением обменных процессов в печени, расще

плением гликогена до глюкозы и выделением её в ток крови.

При отклонении уровня глюкозы в крови от нормы наблюдается гипо- или гипергликемии. При недостатке инсулина или изменении его активности содержание глюкозы в крови резко возрастает, что может привести к развитию САХАРНОГО ДИАБЕТА.

Высокий уровень глюкагона в крови вызывает развитие гипогликемических состояний.

В основном встречаются 2 основные патологии, вызванные нарушением эндокринной части поджелудочной железы: сахарный диабет (синдром хронической гипергликемии) и синдром гипогликемии (не освещены редко встречающиеся клинические симптомокомплексы, вызванные такими опухолями, как глюкагонома, випома, соматостатинома).

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ – системное гетерогенное заболевание, обусловленное дефицитом инсулина: абсолютным – при инсулинзависимом (ИЗСД, или I типе) или относительным – при инсулиннезависимом (ИНЗСД, или II типе). Нарушения утилизации глюкозы и гипергликемия являются первыми манифестными признаками тотального нарушения всех видов обмена веществ.

У здоровых лиц концентрация глюкозы в крови не превышает 6,4 ммоль/л (115 мг%). Если уровень глюкозы в крови натощак равен или больше 7,8 ммоль/л (140 мг%), то диагноз диабета не вызывает сомнений. Диагноз может быть подтвержден определением содержания гликозилированного гемоглобина в крови.

Радиоиммунологические методы используются для определения в крови гастрина, инсулина, вазоактивного интестинального полипептида (ВИП) при подозрении на гормонально-активную опухоль поджелудочной железы (гастриному, инсулиному, випому).

Возможны нарушения инкреторной функции поджелудочной железы, проявляющиеся в виде функционального гиперинсулинизма. Это состояние наблюдается чаще у тучных людей, особенно женщин, и клинически проявляется приступами слабости, потливости и другими симптомами нерезко выраженного гипогликемического синдрома через 3-4 ч после приема содержащей легко усвояемые углеводы пищи.

1. Поверхностная височная артерия, а. temporalis superficialis, является продолжением ствола наружной сонной артерии, проходит вверх впереди ушной раковины (частично прикрыта на уровне ее козелка задней частью околоушной железы) в височную область, где над скуловой дугой у живого человека прощупывается ее пульсация.

На уровне надглазничного края лобной кости поверхностная височная артерия делится на лобную ветвь, г. frontalis, и теменную ветвь, r. parietalis, питающие надчерепную мышцу, кожу лба и темени и анастомозирующие с ветвями затылочной артерии. От поверхностной височной артерии отходит ряд ветвей: 1) под скуловой дугой - ветви околоушной железы, rr. parotidei, к одноименной слюнной железе; 2) располагающаяся между скуловой дугой и околоушным протоком поперечная артерия лица, а. transversa faciei, к мимическим мышцам и коже щечной и подглазничной областей; 3) передние ушные ветви, rr. auriculares anteriores, к ушной раковине и наружному слуховому проходу, где они анастомозируют с ветвями задней ушной артерии; 4) над скуловой дугой - скулоглазничная артерия, а. zygomaticoorbitalis, к латеральному углу глазницы, кровоснабжает круговую мышцу глаза; 5) средняя височная артерия, а. temporalis media, к височной мышце.

2. Верхнечелюстная артерия, а. maxillaris, - также конечная ветвь наружной сонной артерии, но более крупная, чем поверхностная височная артерия. Начальная часть артерии прикрыта с латеральной стороны ветвью нижней челюсти. Артерия доходит (на уровне латеральной крыловидной мышцы) до подвисочной и далее до крыловидно-небной ямки, где распадается на свои конечные ветви. Соответственно топографии верхнечелюстной артерии в ней выделяют три отдела: челюстной, крыловидный и крыловидно-небный.

Рис.4 Ветви верхнечелюстной артерии

От верхнечелюстной артерии в пределах ее челюстного отдела отходят: 1) глубокая ушная артерия, а. auriculdris profunda, к височно-нижнечелюстному суставу, наружному слуховому проходу и барабанной перепонке; 2) передняя барабанная артерия, а. tympdnica anterior, которая через каменисто-барабанную щель височной кости следует к слизистой оболочке барабанной полости; 3) относительно крупная нижняя альвеолярная артерия, а. alveolaris inferior, вступающая в канал нижней челюсти и отдающая на своем пути зубные ветви, rr. dentales. Эта артерия покидает канал через подбородочное отверстие как подбородочная артерия, а. mentalis, которая ветвится в мимических мышцах и в коже подбородка. До входа в канал от нижней альвеолярной артерии ответвляется тонкая челюстно-подъязычная ветьвь, r. mylohyoideus, к одноименной мышце и переднему брюшку двубрюшной мышцы; 4) средняя менингеальная артерия, а. meningea, - наиболее значительная из всех артерий, питающих твердую оболочку о мозга. Проникает в полость черепа через остистое отверстие большого крыла клиновидной кости, отдает там верхнюю барабанную артерию, а. tympanica superior, к слизистой оболочке барабанной полости, лобную и теменную ветви, rr. frontarietalits, к твердой оболочке головного мозга. До входа в остистое отверстие от средней менингеальной артерии отходит менингеальная добавочная ветвь, г. meningeus accessorius (r. accessories), которая вначале, до входа в полость черепа, кровотснабжает крыловидные мышцы и слуховую трубу, а затем, пройдя через овальное отверстие внутрь черепа, посылает ветви к твердой оболочке головного мозга и к тройничному узлу.

В пределах крыловидного отдела от верхнечелюстной артерии отходят ветви, питающие жевательные мышцы: 1) жевательная артерия, а. masseterica, к одноименной мышце; 2) височная глубокая [передняя] и (височная задняя) артерии, а. temporalis profunda (anterior) и (а. temporalis posterior), уходящие в толщу височной мышцы; 3) крыловидные ветви, rr. pterygoidei, к одноименным мышцам; 4) щечная артерия, а. buccalis, к щечной мышце и к слизистой оболочке щеки; 5) задняя верхняя альвеолярная артерия, а. alveolaris superior posterior, которая через одноименные отверстия в бугре верхней челюсти проникает в верхнечелюстную пазуху и кровоснабжает ее слизистую оболочку, а ее зубные ветви, rr. dentales,- зубы и десны верхней челюсти.

От третьего - крыловидно-небного - отдела верхнечелюстной артерии отходят три конечные ветви: 1) подглазничная артерия, a. infraorbitalis, которая проходит в глазницу через нижнюю щель, где отдает ветви к нижним прямой и косой мышцам глаза. Затем через подглазничное отверстие эта артерия через одноименный канал на лицо и кровоснабжает мимические мышцы, расположенные в толще верхней губы, в области носа и нижнего века, и покрывающую их кожу. Здесь подглазничная артерия анастомозирует с ветвями лицевой и поверхностной височной артерий. В по.глазничном канале от подглазничной артерии отходят передние верхние альвеолярные артерии, аa. alveolares superiores anteriores, отдающие зубные ветви, rr. dentales, к зубам верхней челюсти; 2) нисходящая небная артерия, а. palatina descendens, - тонкий сосуд, который, отдав в начале артерию крыловидного канала, а. canalis pterygoidei, к верхней части глотки и слуховой трубе и пройдя через большой небный канал, кровоснабжает твердое и мягкое небо (aa. palatinae major et minores), анастомозирует с ветвями восходящей небной артерии; 3) клиновидно-небная артерия, а. sphenopalatina, проходит через одноименное отверстие в полость носа и отдает латеральные задние носовые артерии, aa. nasales pasteriores laterals, и задние перегородочные ветви, rr. septales pasteriores, к слизистой оболочке носа.

Внутренняя сонная артерия, а. carotis interna, кровоснабжает мозг и орган зрения. Начальный отдел артерии - ее шейная часть, pars cervicalis, располагается латерально и сзади, а затем медиально от наружной сонной артерии. Между глоткой и внутренней яремной веной артерия поднимается вертикально вверх (не отдавая ветвей) к наружному отверстию сонного канала. Позади и медиально от нее расположены симпатический ствол и блуждающий нерв, впереди и латерально - подъязычный нерв, выше - языкоглоточный нерв. В сонном канале находится каменистая часть, pars petrosa, внутренней сонной артерии, которая образует изгиб и отдает в барабанную полость тонкие сонно-барабанные артерии, аа. caroticotympanicae. По выходе из канала внутренняя сонная артерия делает изгиб кверху и ложится в короткую одноименную борозду клиновидной кости, а затем пещеристая часть, pars cavernosа, артерии проходит через пещеристую пазуху твердой оболочки головного мозга. На уровне зрительного канала мозговая часть, pars cerebralis, артерии делает еще один изгиб, обращенный выпуклостью вперед, отдает глазную артерию и у внутреннего края переднего наклоненного отростка делится на свои конечные ветви - переднюю и среднюю мозговые артерии.

Рис.5 Внутренняя сонная и позвоночная артерии

1. Глазная артерия, а. ophthalmica, отходит в области последнего изгиба внутренней сонной артерии и вместе со зрительным нервом вступает через зрительный канал в глазницу. Далее глазная артерия следует по медиальной стенке глазницы к медиальному углу глаза, где распадается на свои конечные ветви - медиальные артерии век и дорсальную артерию носа. От глазной артерии отходят следующие ветви: 1) слезная артерия, а. lacrimalis, следует между верхней и латеральной прямыми мышцами глаза, отдавая им ветви, к слезной железе; от нее отделяются также тонкие латеральные артерии век, аа. palpebrales laterales; 2) длинные и короткие задние ресничные артерии, аа. ciliares posteriores longae et breves, прободают склеру и проникают в сосудистую оболочку глаза; 3) центральная артерия сетчатки, а. centralis retinae, входит в зрительный нерв и

Рис.6 Ветви глазной артерии

достигает сетчатки; 4) мышечные артерии, аа. musculares, к верхним прямой и косой мышцам глазного яблока; 5) задняя решетчатая артерия, а. ethmoidalis posterior, следует к слизистой оболочке задних ячеек решетчатой кости через заднее решетчатое отверстие; 6) передняя решетчатая артерия, а. ethmoidalits anterior, проходит через переднее решетчатое отверстие, где делится на свои конечные ветви. Одна из них - передняя менингеальная артерия [ветвь], а. meningeus anterior, вступает в полость черепа и кровоснабжает твердую оболочку головного мозга, а другие проникают под решетчатую пластинку решетчатой кости и питают слизистую оболочку решетчатых ячеек, а также полость носа и передние части ее перегородки; 7) передние ресничные артерии, аа. ciliares anteritores, в виде нескольких ветвей сопровождают мышцы глаза: надсклеральные артерии, аа. episclerdles, входят в склеру, а передние конъюнктивальные артерии, аа. contuncttvales anteriores, кровоснабжают конъюнктиву глаза; 8) надблоковая артерия, а.

Supratrochlearis, выходит из глазницы через лобное отверстие (вместе с одноименным нервом) и разветвляется в мышцах и коже лба;

Рис. 7 Артерии и вены век, вид спереди

1 – надглазничная артерия и вена, 2 – артерия носа, 3 – угловая артерия (конечная ветвь лицевой артерии – 4), 5 – надглазничная артерия, 6 – передняя ветвь поверхностной височной артерии, 6’ – ветвь поперечной артерии лица, 7 – слезная артерия, 8 – верхняя артерия века, 9 – анастомозы верхней артерии века с поверхностной височной и слезной, 10 – нижняя артерия века, 11 – лицевая вена, 12 – угловая вена, 13 – ветвь поверхностной височной вены.

9) медиальные артерии век, аа. palpebrales mediales, направляются к медиальному углу глаза, анастомозируют с латеральными артериями век (из слезной артерии), образуя две дуги: дугу верхнего века, arcus palpebralis superior, и дугу нижнего века, arcus palpebralis inferior; 10) дорсальная артерия носа, а. dorsalis nasi, проходит сквозь круговую мышцу глаза к углу глаза, где анастомозирует с угловой артерией (конечной ветвью лицевой артерии). Медиальные артерии век и дорсальная артерия носа являются конечными ветвями глазной артерии.

2. Передняя мозговая артерия, а. cerebri anterior, отходит от внутренней сонной артерии немного выше глазной ар- терии, сближается с одноименной артерией противоположной стороны и соединяется с ней короткой непарной соединительной артерией, а. communicans anterior. Затем передняя мозговая артерия ложится в борозду мозолистого тела, огибает мозолистое тело и направляется в сторону затылочной доли полушария большого мозга, кровоснабжая медиальные поверхности лобной, теменной и отчасти затылочной долей, а также обонятельные луковицы, тракты и полосатое тело. К веществу мозга артерия отдает две группы ветвей - корковые и центральные.

3. Средняя мозговая артерия, а. cerebri media, является са- мой крупной ветвью внутренней сонной артерии. В ней различают клиновидную часть, pars sphenoi dali s, прилежащую к большому крылу клиновидной кости, и островковую часть, pars i~nsulari s. Последняя поднимается кверху, вступает в латеральную борозду большого мозга, прилегая к островку. Далее она продолжается в свою третью, конечную (корковую) часть, pars terminalis (pars corticalis), которая разветвляется на верхнебоковой поверхности полушария большого мозга. Средняя мозговая артерия также отдает корковые и центральные ветви.

4. Задняя соединительная артерия, а. communicans postdrior, отходит от конца внутренней сонной артерии до разделения последней на переднюю и среднюю мозговые артерии. Направляется задняя соединительная артерия в сторону моста и у его переднего края впадает в заднюю мозговую артертерию (ветвь базилярной артерии).

5. Передняя ворсинчатая артерия, а. choroidea anterior, - тонкий сосуд, отходит от внутренней сонной артерии позади задней соединительной артерии, проникает в нижний рог бокового желудочка, а затем в III желудочек. Своими ветвями участвует в формировании сосудистых сплетений. Отдает также многочисленные тонкие ветви к серому и белому веществу головного мозга: к зрительному тракту, латеральному коленчатому телу, внутренней капсуле, базальным ядрам, ядрам гипоталамуса и к красному ядру. В образовании анастомозов между ветвями внутренней и наружной сонных артерий участвуют следующие артерии: а. dorsalis nasi (от глазной артерии) и а. angularis (от лицевой артерии), а. supratrochlearis (от глазной артерии) и г. frontalis (от поверхностной височной артерии), а. carotis interna и а. cerebri posterior (через заднюю соединительную артерию).

Подключичная артерия, а. subclavia, начинается от аорты (слева) и плечеголовного ствола (справа). Левая подключичная артерия примерно на 4 см длиннее правой. Подключичная артерия выходит из грудной полости через верхнюю ее апертуру, огибает купол плевры, вступает (вместе с плечевым сплетением) в межлестничный промежуток, затем проходит под ключицей, перегибается через 1 ребро (лежит в одноименной его борозде) и ниже латерального края этого ребра проникает в подмышечную полость, где продолжается как подмышечная артерия. Условно подключичная артерия подразделяется на три отдела: 1) от места начала до внутреннего края передней лестничной мышцы, 2) в межлестничном промежутке и 3) по выходе из межлестничного промежутка. В первом отделе от артерии отходят три ветви: позвоночная и внутренняя грудная артерии, щито-шейный ствол, во втором отделе - реберно-шейный ствол, а в третьем - иногда поперечная артерия шеи.

1. Позвоночная артерия, а. vertebralis, - наиболее значительная из ветвей подключичной артерии, отходит от ее верхней полуокружности на уровне VII шейного позвонка. У позвоночной артерии различают 4 части: между передней лестничной мышцей и длинной мышцей шеи располагается ее предпозвоночная часть, pars prevertebra. Далее позвоночная артерия направляется к VI шейному позвонку - это ее поперечноотростковая (шейная) часть, pars transversaria (cervicalis), затем проходит вверх через поперечные отверстия VI-II шейных позвонков. Выйдя из поперечного отверстия II шейного позвонка, позвоночная артерия поворачивает латерально и следующий участок - это атлантовая часть, pars atlantica. Пройдя через отверстие в поперечном отростке атланта, огибает сзади его верхнюю суставную ямку [поверхность], прободает заднюю атлантозатылочную мембрану, а затем и твердую оболочку спинного мозга (в позвоночном канале) и через большое затылочное отверстие вступает в полость черепа - здесь начинается ее внутричерепная часть, pars intracranialis. Позади моста головного мозга эта артерия соединяется с аналогичной артерией противоположной стороны, образуя базилярную артерию. От второй, поперечноотростковой, части позвоночной артерии отходят спинномозговые (корешковые) ветви, rr. spinales (radiculares), проникающие через межпозвоночные отверстия к спинному мозгу, и мышечные ветви, rr. musculares, к глубоким мышцам шеи. Все остальные ветви отделяются от последней - внутричерепной части: 1) передняя менингеальная ветвь, r. meningeus anterior, и задняя менингеальная ветвь, r. meningeus posterior /менингеальные ветви, rr. meningei]; 2) задняя спинномозговая артерия, а. spinalis posterior, огибает снаружи продолговатый мозг, а затем по задней поверхности спинного мозга спускается вниз, анастомозируя с одноименной артерией противоположной стороны; 3) передняя спинномозговая артерия, а. spinalis anterior, соединяется с одноименной артерией противоположной стороны в непарный сосуд, направляющийся вниз в глубине передней щели спинного мозга; 4) задняя нижняя мозжечковая apтерия (правая и левая), а. inferior posterior cerebelli, обогнув продолговатый мозг, разветвляется в задненижних отделах мозжечка.

Базилярная артерия, а. basilaris, - непарный сосуд, располагается в базилярной борозде моста. На уровне переднего края моста делится на две конечные ветви - задние правую и левую мозговые артерии. От ствола базилярной артерии отходят: 1) передняя нижняя мозжечковая артерия (правая и левая), а. inferior anterior cerebelli, разветвляются на нижней поверхности мозжечка; 2) артерия лабиринта (правая и левая), а. labyrinthi, проходят рядом с преддверно-улитковым нервом (VIII пара черепных нервов) через внутренний слуховой проход к внутреннему уху; 3) артерии моста, aa. pontis (ветви к мосту); 4) среднемозговые артерии, аа. mesencephalicae (ветви к среднему мозгу); 5) верхняя мозжечковая артерия (правая и левая), а. superior cerebelli, разветвляется в верхних отделах мозжечка.

Рис. 8 Артерии, образующие Виллизиев круг

Задняя мозговая артерия, a. cerebri posterior, огибает ножку мозга, разветвляется на нижней поверхности височной и затылочной долей полушария большого мозга, отдает корковые и центральные ветви. В заднюю мозговую артерию впадает артерия communicans posterior (от внутренней сонной артерии), в результате чего образуется артериальный (виллизиев) круг большого мозга, circulus arteriosus cerebri.

В его образовании участвуют правая и левая задние мозговые артерии, замыкающие артериальный круг сзади. Заднюю мозговую артерию с внутренней сонной с каждой стороны соединяет задняя соединительная артерия. Переднюю часть артериального круга большого мозга замыкает передняя соединительная артерия, расположенная между правой и левой передними мозговыми артериями, отходящими соответственно от правой и левой внутренних сонных артерий. Артериальный круг большого мозга расположен на его основании в подпаутинном пространстве. Он охватывает спереди и с боков зрительный перекрест; задние соединительные артерии лежат по бокам от гипоталамуса, задние мозговые артерии находятся впереди моста.

Наружная сонная артерия, a. carotis externa , снабжает кровью наружные части головы и шеи, почему и получила название наружной в отличие от внутренней сонной артерии, проникающей в полость черепа. От места своего начала наружная сонная артерия поднимается кверху, проходит кнутри от заднего брюшка m. digastrici и m. stylohyoideus, прободает околоушную железу и позади шейки мыщелкового отростка нижней челюсти разделяется на свои конечные ветви.

Ветви наружной сонной артерии в большей своей части являются остатками артериальных дуг и питают органы, возникающие из жаберных дуг. Они идут (числом 9) как бы по радиусам круга, соответствующего голове, и могут быть разделены на три группы по три артерии в каждой - переднюю, среднюю и заднюю группы, или тройки.

Передняя группа обусловлена развитием и расположением органов, снабжаемых артериями этой группы и являющихся производными жаберных дуг, а именно: щитовидной железы и гортани - a. thyroidea superior, языка - a. lingualis и лица - a. facialis.

1. A. thyroidea superior, верхняя артерия щитовидной железы, отходит от наружной сонной артерии тотчас выше ее начала, направляется вниз и вперед к щитовидной железе, где анастомозирует с другими щитовидными артериями. По пути отдает a. laryngea superior, которая вместе с n. laryngeus superior прободает lig. thyrohyoideum и снабжает ветвями мышцы, связки и слизистую оболочку гортани.
2. A. lingualis, язычная артерия, отходит на уровне больших рогов подъязычной кости, идет вверх через треугольник Пирогова, покрытая m. hyoglossus, и направляется к языку. До вступления в него отдает ветви к подъязычной кости, небным миндалинам и подъязычной железе. Войдя в язык, ствол язычной артерии продолжается до кончика языка под названием a. profunda linguae, которая по дороге отдает множественные ветви к спинке языка, rr. dorsales linguae.
3. A. facialis, лицевая артерия, отходит несколько выше предыдущей на уровне угла нижней челюсти, проходит кнутри от заднего брюшка m. digastricus и достигает переднего края m. masseter, где она перегибается через край челюсти на лицо. Здесь, впереди m. masseter, она может быть прижата к нижней челюсти. Далее она направляется к медиальному углу глаза, где конечной ветвью (a. angularis) анастомозирует с a. dorsalis nasi (ветвь a. ophthalmica из системы внутренней сонной артерии). До перегиба через нижнюю челюсть отдает ветви к близлежащим образованиям: к глотке и мягкому нёбу, к нёбным миндалинам, к поднижнечелюстной железе и диафрагме рта, к слюнным железам; после перегиба - к верхней и к нижней губам. Задняя группа.
4. A. occipitalis, затылочная артерия, ложится в бороздку на processus mastoideus, появляясь под кожей в области затылка, разветвляется до темени. На своем пути a. occipitalis дает ряд небольших ветвей: к окружающим мышцам, к ушной раковине, к твердой оболочке мозга в области задней черепной ямки.
5. A. auricularis posterior, задняя ушная артерия, идет вверх и назад к коже позади ушной раковины. Ветви ее распределяются в ушной раковине, в коже и мышцах затылка, а также в барабанной полости, куда ее ветвь проникает через foramen stylomastoidieum.
6. A. sternocleidomastoidea - к одноименной мышце. Средняя группа состоит из остатков артериальных дуг.
7. A. pharyngea ascendens, восходящая глоточная артерия, направляется кверху по стенке глотки, снабжая ее, мягкое нёбо, нёбную миндалину, слуховую трубу, барабанную полость и твердую оболочку головного мозга.
8. A. temporalis superficialis, поверхностная височная артерия, одна из двух конечных ветвей наружной сонной артерии, идет как продолжение ствола a. carotis externa впереди наружного слухового прохода на висок, располагаясь под кожей на фасции височной мышцы. Здесь артерия может быть прижата к височной кости. Ее конечные ветви, ramus frontalis и ramus parietalis, разветвляются в области темени и виска. По пути она дает ветви к околоушной железе, к латеральной поверхности ушной раковины и к наружному слуховому проходу; часть ветвей идет к задней области лица, к наружному углу глаза, к m. orbicularis oculi и скуловой кости. A. temporalis superficialis снабжает также m. temporalis.
9. A. maxillaris, верхнечелюстная артерия, представляет собой другую конечную ветвь наружной сонной артерии. Ее короткий ствол подразделяют для облегчения изучения ветвей на три отдела: первый огибает шейку челюсти, второй проходит в fossa infratemporalis пo поверхности m. pterygoideus lateralis, третий проникает в fossa pterygopalatina.

Ветви первого отдела идут вверх к наружному слуховому проходу, в барабанную полость, куда они проникают через fissura petrotympanica; к твердой оболочке головного мозга - a. meningea media, средняя менингеальная артерия (самая крупная ветвь), куда она проникает через foramen spinosum, и вниз - к нижним зубам, a. alveolaris inferior, нижняя альвеолярная артерия. Последняя проходит в нижнюю челюсть через canalis mandibulae. До вступления в канал a. alveoldris inferior отдает r. mylohyoideus к соименной мышце, а в канале снабжает своими ветвями нижние зубы и выходит из него через foramen mentale, получив название a. mentalis, которая разветвляется в коже и мышцах подбородка.

Ветви второго отдела идут ко всем жевательным и щечному мускулам, получая соответствующие мышцам названия, а также к слизистой оболочке sinus maxillaris и верхним коренным зубам - аа. alveolares superiores posteriores, задние верхние альвеолярные артерии.

Ветви третьего отдела:

1. a. infraorbital, подглазничная артерия, входит через fissura orbitalis inferior в глазницу, затем через canalis infraorbitalis выходит на переднюю поверхность верхней челюсти и посылает ветви к нижнему веку, к слезному мешку и вниз к верхней губе и к щеке. Здесь она анастомозирует с ветвями лицевой артерии, так что при затруднении кровотока в стволе a. maxillaris кровь в ее бассейн может поступать через a. facialis. Еще в глазнице a. infraorbitalis дает ветви к мышцам глазного яблока; проходя в подглазничном канале, снабжает веточками клык и резцы (аа. alveolares superiores anteribres) и слизистую sinus maxillaris;
2. ветви к нёбу, глотке и слуховой трубе, часть из которых спускается вниз в canalis palatinus major, выходит через foramina palatina majus et minores и разветвляется в твердом и мягком нёбе;
3. a. sphenopalatina, клиновидно-нёбная артерия, проникает через одноименное отверстие в носовую полость, давая ветви к латеральной стенке ее и к перегородке; передняя часть полости носа получает кровь через аа. ethmoidales anterior et posterior (от a. ophthalmica).

СОННЫЕ АРТЕРИИ - парные артерии эластического типа, осуществляющие кровоснабжение головы и большей части шеи.

Эмбриология

Общие С. а. дифференцируются у зародыша из части вентральных аорт между III и IV жаберными артериями. На дальнейшем протяжении вентральные аорты между I и III жаберными артериями преобразуются в наружные С. а. Внутренние С. а. развиваются из третьей пары жаберных артерий и из частей дорсальной аорты между I и III жаберными артериями.

К моменту рождения внутренняя С. а. образует в пещеристом синусе первый изгиб.

Анатомия

Правая общая С. а. (а. carotis communis dext.) отходит от плечеголовного ствола (truncus bra-chiocephalicus) на уровне правого грудиноключичного сустава; левая общая С. a. (a. carotis communis sin.) - от дуги аорты (см.), она на 20-25 мм длиннее правой. Общие С. а. выходят из грудной полости через верхнее грудное отверстие и направляются вверх в фасциальных околососудистых влагалищах по сторонам от трахеи и пищевода, а затем - гортани и глотки. Латераль-нее располагаются внутренняя яремная вена, цепь глубоких шейных лимф, узлов, между сосудами и сзади - блуждающий нерв, спереди - верхний корешок шейной петли. Лопаточно-подъязычная мышца пересекает общую С. а. в средней трети (цветн. рис.). Кзади на уровне нижнего края перстневидного хряща на поперечном отростке VI шейного позвонка находится сонный бугорок (бугорок Шассеньяка), к к-рому прижимают общую С. а. с целью временной остановки кровотечения при ее ранении. На уровне верхнего края щитовидного хряща общие С. а. делятся на наружные и внутренние С. а. До разделения общие С. а. ветвей не отдают.

Наружная С. а. в проксимальном отделе покрыта грудино-ключично-сосцевидной мышцей, далее она находится в сонном треугольнике и покрыта подкожной мышцей шеи. Прежде чем артерия попадает в позадиниж-нечелюстную ямку, спереди ее пересекают подъязычный нерв, шило-подъязычная мышца и заднее брюшко двубрюшной мышцы. Глубже лежат верхний гортанный нерв с ши-лоязычной и шилоглоточной мышцами, к-рые отделяют наружную С. а. от внутренней. Выше мышц, прикрепляющихся к шиловидному отростку, артерия проникает в толщу околоушной железы. Медиальнее шейки суставного отростка нижней челюсти она делится на конечные ветви - поверхностную височную артерию и верхнечелюстную артерию.

Передними ветвями наружной С. а. являются верхняя щитовидная артерия (a. thyroidea sup.), от к-рой отходит верхняя гортанная артерия (a. laryngea sup.), язычная артерия (a. lingualis) и лицевая артерия (a. facialis), иногда имеющая общее начало с язычной артерией. Задние ветви С. а. - грудино-ключично-сосцевидная артерия (a. ster-nocleidomastoidea), кровоснабжающая одноименную мышцу, затылочная артерия (a. occipitalis) и задняя ушная артерия (a. auricularis post.). Медиальная ветвь - восходящая глоточная артерия (a. pharyngea ascendens), конечные поверхностная височная артерия (a. temporalis superficialis) и верхнечелюстная артерия (a. maxillaris).

Т. о., наружная С. а. васкуляри-зирует кожу головы, мимические и жевательные мышцы, слюнные железы, полость рта, носа и среднего уха, язык, зубы, частично твердую мозговую оболочку, глотку, гортань, щитовидную железу.

Внутренняя С. a. (a. carotis int.) начинается от бифуркации общей сонной артерии на уровне верхнего края щитовидного хряща и поднимается к основанию черепа. В области шеи внутренняя С. а. находится в составе сосудисто-нервного пучка вместе с внутренней яремной веной (v. jugularis int.) и блуждающим нервом (n. vagus). Медиально артерию огибает верхний гортанный нерв, спереди - пересекают лицевая вена, заднее брюшко двубрюшной мышцы, подъязычный нерв, от к-рого в этом месте отходит верхний корешок шейной петли. В самом начале внутренняя С. а. лежит кнаружи от наружной С. а., но вскоре переходит на медиальную сторону и, направляясь вертикально, располагается между глоткой и мышцами, прикрепляющимися к шиловидному отростку. Далее артерию огибает языкоглоточный нерв.

В полость черепа внутренняя С. а. проходит через сонный канал, где ее сопровождают нервные и венозные сплетения (plexus caroticus int. et plexus venosus caroticus int.). Соответственно ходу сонного канала внутренняя С. а. делает первый изгиб вперед и внутрь, затем в сонной борозде второй изгиб - вверх. На уровне турецкого седла артерия изгибается кпереди. Возле зрительного канала внутренняя С. а. образует четвертый изгиб кверху и кзади. В этом месте она лежит в пещеристом синусе. Пройдя через твердую мозговую оболочку, артерия располагается в подпау-тинном пространстве на нижней поверхности головного мозга.

Условно внутреннюю С. а. делят на четыре части: шейную (pars cervicalis), каменистую (pars petrosa), пещеристую (pars cavernosa) и мозговую (pars cerebralis). Первыми ветвями, отходящими от внутренней С. а. в сонном канале, являются сонно-барабанные ветви (rr. caroti-cotympanici), к-рые проходят в одноименных канальцах пирамиды височной кости и кровоснабжают слизистую оболочку барабанной полости.

В пещеристом синусе артерия отдает ряд мелких ветвей, васкуляри-зирующих его стенки, тройничный узел и начальные части ветвей тройничного нерва. По выходе из пещеристого синуса от внутренней сонной артерии отходят глазная артерия (a. ophthalmica), задняя соединительная артерия (a. communicans post.), передняя ворсинчатая артерия (a. choroidea ant.), средняя мозговая артерия (a. cerebri med.) и передняя мозговая артерия (a. cerebri ant.).

Внутренняя С. а. васкуляризирует головной мозг и его твердую оболочку (см. Мозговое кровообращение), глазное яблоко с вспомогательным аппаратом, кожу и мышцы лба.

Внутренняя С. а. имеет анастомозы с наружной С. а. через дорсальную артерию носа (a. dorsalis nasi) - ветвь глазной артерии (a. ophthal-mica), угловую артерию (a. angularis) - ветвь лицевой артерии (a. facialis), лобную ветвь (г. frontalis) - ветвь поверхностной височной артерии (a. temporalis superficialis), а также с основной артерией (а. Ьа-silaris), образовавшейся из двух позвоночных артерий (аа. vertebra-les). Эти анастомозы имеют большое значение для кровоснабжения мозга при выключении внутренней сонной артерии (см. Головной мозг, кровоснабжение).

Иннервация общей С. а. и ее ветвей осуществляется постганглионар-ными волокнами, отходящими от верхнего и среднего шейных узлов симпатического ствола и образующими сплетение вокруг сосудов - plexus caroticus communis, plexus caroticus ext., plexus caroticus int. От среднего шейного узла симпатического ствола отходит средний сердечный нерв, к-рый участвует в иннервации общей С. а.

Гистология

Гистол. строение стенки С. а. и ее кровоснабжение - см. Артерии. С возрастом в стенке С. а. происходит разрастание соединительной ткани. После 60-70 лет во внутренней оболочке отмечаются очаговые утолщения коллагеновых волокон, внутренняя эластическая мембрана истончается, появляются известковые отложения.

Методы исследования

Наиболее информативными методами исследования С. а. являются артериография (см.), электроэнцефалография (см.), ультразвуковое исследование (см. Ультразвуковая диагностика), компьютерная томография (см. Томография компьютерная) и др. (см. Кровеносные сосуды, методы исследования).

Патология

Патология обусловлена пороками развития С. а., повреждениями и рядом заболеваний, при к-рых поражается стенка артерий.

Пороки развития встречаются редко и обычно носят характер патол. извитости и петлистости С. а. Форма и степень извитости С. а. бывают разными; наиболее часто наблюдается патол. извитость общих и внутренних С. а. (рис. 1, а). Кроме того, встречаются различные вариации и аномалии С. а. Так, иногда сонные артерии имеют общий ствол (truncus bicaroticus), отходящий от дуги аорты. Плечеголовной ствол может отсутствовать, тогда правая общая сонная и правая подключичная артерии отходят от дуги аорты самостоятельно. Встречаются также топографические варианты, связанные с аномалиями развития дуги аорты (см.).

В редких случаях от общей С. а. отходят верхняя и нижняя щитовидные артерии (аа. thyroid eae sup. et, inf.), глоточная восходящая артерия (a. pharyngea ascendens), позвоночная артерия fa. vertebra-lis). Наружная С. а. может начинаться непосредственно от дуги аорты. В исключительных случаях она может отсутствовать, при этом ее ветви отходят от одноименной артерии, проходящей с другой стороны, или от общей С. а. Число ветвей наружной С. а. может варьировать. Внутренняя С. а. очень редко отсутствует на одной стороне; в этом случае ее заменяют ветви позвоночной артерии.

В ряде случаев при пороках развития С. а., сопровождающихся нарушением кровоснабжения головного мозга, показано оперативное лечение (см. ниже).

Повреждения возможны в результате огнестрельного ранения С. а., ее травмы, напр, ножом или при оперативных вмешательствах на шее, и сопровождаются массивной острой кровопотерей, тромбозом и образованием пульсирз^ющей гематомы с последующим развитием ложной аневризмы (см.).

При оперативном вмешательстве по поводу ранения С. а. вначале обнажают проксимальный ее отдел, а затем дистальный. Только после пережатия атравматическими зажимами проксимального и дистального отделов артерии обнажают область раны, накладывают лигатуры выше и ниже места повреждения, боковой сосудистый шов или заплату. В случаях образования пост-травматического каротидно-кавернозного соустья производят операции по его выключению (см. Артерио-синусные соустья , каротидно-кавернозные соустья).

Этапное лечение боевых повреждений С. а. проводится по тем же принципам, что и при повреждениях других кровеносных сосудов (см. Кровеносные сосуды, боевые повреждения. этапное лечение).

Заболевания . Заболеваниями, приводящими к поражению стенки С. а., являются различные формы неспецифического артериита, атеросклероз, фиброзно-мышечная дисплазия и крайне редко сифилитический аортит (см.).

У больных ревматическим пороком сердца с тромбозом левого ушка или левого желудочка сердца при наличии мерцательной аритмии, а также у больных с постинфарктным крупноочаговым кардиосклерозом, осложненным аневризмой сердца и мерцательной аритмией, может наблюдаться тромбоэмболия С. а., к-рая иногда сопровождается очаговой мозговой симптоматикой (см. Тромбоэмболия).

Неспецифический артериит (см. Такаясу синдром) занимает одно из центральных мест среди поражений плечеголовного ствола (рис. 1,6). По данным Б. В. Петровского, И. А. Беличенко, В. С. Крылова (1970), он встречается у 40% больных с окклюзионными поражениями ветвей дуги аорты, причем не более чем у 20% из них имеется поражение С. а. Не-специфический артериит наблюдается у женщин в 3-4 раза чаще, чем у мужчин; обычно он возникает в возрасте до 30 лет, однако встречается и в детском, и пожилом возрасте. Его этиология полностью не выяснена. В наст, время считают, что неспецифический артериит является системным заболеванием аллергического и аутоаллергического характера со склонностью к поражению стенки артериальных сосудов мышечно-эластического типа. Поражение всех слоев стенки артерии завершается продуктивным панартериитом, тромбоэндоваскулитом, дезорганизацией и распадом эластического каркаса и полной облитерацией сосуда. Довольно редко конечной стадией развития неспецифичес-кого артериита С. а. является образование истинной аневризмы в результате разрушения эластической мембраны сосуда на фоне артериальной гипертензии. Наиболее часто поражается проксимальный отдел общей С. а., а внутренние и наружные С. а. остаются проходимыми. В патол. процесс при неспецифическом артериите могут быть также вовлечены другие артерии (см. Артериит , Артериит гигантоклеточный).

Атеросклероз С. а. у мужчин встречается в 4-5 раз чаще, чем у женщин. Клин, проявления заболевания, обусловленные их стенозом или окклюзиями, развиваются, как правило, у людей в возрасте 40-70 лет. Морфол. картина при атеросклерозе (см.) характеризуется отложением липидов во внутренней оболочке сосуда, образованием атеросклеротических бляшек с последующим их кальцинозом и изъязвлением. При изъязвлении атеросклеротической бляшки нередко наблюдаются тромбоз артерии и эмболии периферического русла атероматозными массами. Вследствие деструкции эластического каркаса сосуда могут развиваться истинные аневризмы. Важным фактором, способствующим развитию истинных аневризм С. а., является наличие у больного артериальной гипертензии. Наиболее часто при атероскле розе развивается стеноз сонных ар* терий в области разделения общей С. а. на внутреннюю и наружную (рис. 1, в), а также в экстракраниаль-ных отделах внутренних С. а. В связи с системным характером развития атеросклероза крайне редко выявляется поражение только одной С. а. Чаще наблюдается билатеральный процесс, приводящий к окклюзии, а также наличие атеросклеротического стеноза и окклюзий в аорте и магистральных артериях других органов.

Все больше появляется сообщений о поражении С. а. по типу фиброзно-мышечной дисплазии, наблюдающейся у женщин в возрасте 20-40 лет. Нек-рые исследователи связывают это заболевание с врожденной дисплазией гладкомышечных клеток стенки артерии, другие - склонны считать это заболевание приобретенным. Морфологически при фиброзно-мышечной дисплазии обнаруживаются фиброз мышечного слоя стенки артерии, участки стеноза, чередующиеся с участками аневризматических расширений. В ряде случаев обнаруживается либо стенози-рующая, либо аневризматическая формы фиброзно-мышечной дисплазии. Наиболее часто фиброзно-мышечная дисплазия наблюдается в экстракраниальных отделах С. а., причем нередко имеется билатеральное поражение.

Стеноз С. а. может быть вызван также экстравазальными факторами, среди к-рых наиболее частым является опухоль каротидной железы - хемодектома (см. Параганглиома). Крайне редко можно наблюдать экстравазальное сдавление С. а. опухолями шеи и рубцовыми процессами, являющимися следствием воспаления и травм в этой области.

Особенностью стенозирующих поражений плечеголовного ствола, и в частности С. а., является несоответствие между клин, проявлениями нарушения кровоснабжения головного мозга и выраженностью стено-зирующего процесса в артериях. Это обусловлено большими компенсаторными возможностями мозгового кровообращения, особенностью к-рого является наличие множества коллатеральных путей (см. Колла-терали сосудистые). Критической степенью сужения С. а., при к-рой могут наступать явления недостаточности кровоснабжения головного мозга, является уменьшение ее просвета более чем на 75%. Однако такая степень стеноза С. а. и даже ее окклюзия не всегда приводят к острой недостаточности кровоснабжения головного мозга с клин, картиной нарушения мозгового кровообращения (см.). При поражениях С. а. различают четыре клин, стадии ишемии головного мозга: I - асимптом-ная, II - транзиторная, III - хрон. мозговая сосудистая недостаточность, IV - остаточные явления нарушения мозгового кровообращения. Лечение окклюзионных и стеноти-ческих поражений С. а. зависит от стадии ишемии головного мозга, имеющей важное значение для определения показаний к оперативному вмешательству (см. ниже).

Операции

В 30-40-х гг. 20 в. единственными вмешательствами, к-рые выполнялись при сужении и полной окклюзии С. а., были операции на симпатической нервной системе. Первую успешную восстановительную операцию при тромбозе внутренней С. а. выполнил в 1953 т. М. Де Веки. В СССР первую подобную операцию произвел в 1960 г. Б. В. Петровский. Восстановительные операции на С. а. при их патологии стали осуществимыми в связи с развитием ангиографии, анестезиологии, реконструктивной хирургии сосудов, разработкой новых атравматических инструментов, совершенствованием методов защиты головного мозга от ишемии.

На С. а. проводят лигатурные и восстановительные операции. К лигатурным относят перевязку артерии в ране или на протяжении (см. Перевязка кровеносных сосудов) и резекцию артерии. К числу восстановительных операций относятся боковой и циркулярный сосудистый шов, заплата артерии, интимтромб-эктомия с последующим сосудистым швом или заплатой, протезирование и постоянное обходное шунтирование артерии.

Операции на С. а. выполняют в положении больного на спине с валиком под лопатками, голову больного поворачивают в сторону, противоположную стороне операции. Разрез кожи проводят по внутреннему краю грудино-ключично-сосцевид-ной мышцы от сосцевидного отростка до рукоятки грудины (рис. 2). В нек-рых случаях, когда необходимо вмешательство на проксимальных отделах общей сонной артерии, выполняют дополнительно частичную стернотомию (см. Медиастинотомия).

Весьма важен правильный выбор анестезии и защиты головного мозга от ишемии. Для решения вопроса о возможности операции на С. а. без защиты головного мозга от ишемии имеют значение данные о состоянии кровотока в виллизиевом круге (артериальный круг большого мозга, Т.), полученные с помощью функциональных проб пережатия С. а. (см. Тренировка коллатералей) при ультразвуковой флоуметрии (см. Ультразвуковая диагностика). Особое значение при этом придают состоянию коллатеральных сосудов, соединяющих системы правой и левой С. а. Если реконструкции подвергается единственная пораженная, но проходимая С. а. (при окклюзии другой), показана защита головного мозга от ишемии.

Накануне операции больным назначают нейролептики, транквилизаторы и антигистаминные препараты. За 40 мин. до операции внутримышечно вводят 0,3 мг!кг промедола, 0,2 мг!кг седуксена, 0,5 мг!кг пи-польфена и 0,3-0,5 мг атропина. Эта премедикация оказывает хороший транквилизирующий эффект и способствует гладкому проведению индукции. Для индукции используют методику комбинированного вводного наркоза седуксеном и фентани-лом: на фоне ингаляции закиси азота и кислорода в соотношении соответственно 2:1 вводят дробно через 2-3 мин. по 2-3 мг седуксена, к-рый обладает антигипоксическим действием. После первой дозы седуксена вводят 0,004 мгЫг фентанила. Достаточная степень анестезии наступает обычно после введения общей дозы седуксена 0,17-0,2 мг!кг. Непосредственно перед интубацией трахеи вводят 0,004 мг/кг фентанила. Длительность индукции составляет 11-13 мин. Анестезию поддерживают фторотаном (0,25-0,5 об. %) и смесью закиси азота с кислородом в соотношении 2:1 в сочетании с дробным введением фентанила. Во время анестезии осуществляют постоянный контроль ЭЭГ. Перед началом операции в течение 5 мин. пробно пережимают С. а. ниже участка поражения; при этом осуществляют постоянную регистрацию ЭЭГ (см. Электроэнцефалография), рео-энцефалограммы (см. Реоэнцефало-графия) и электроманометрию дистальнее зажима. При нормальных показателях ЭЭГ, реоэнцефало-граммы и давлении в артерии дистальнее зажима, равном 40 мм рт. ст. и более, применение методов защиты головного мозга нецелесообразно. Появление на ЭЭГ неправильно чередующихся тэта-волн или снижение вольтажа всех регистрируемых потенциалов является показанием к принятию дополнительных мер защиты головного мозга от ишемии.

Существует два принципиально различных способа защиты головного мозга от ишемии: 1) сохранение кровотока в мозге с помощью внутреннего или наружного шунтирования синтетическими трубками или протезами на период реконструкции С. а.; 2) уменьшение потребления кислорода тканями мозга за счет локальной гипотермии. Для этой цели используют краниоцеребральную гипотермию (см. Гипотермия искусственная) с помощью аппарата «Холод-2ф». Начинают ее сразу после индукции, снижая температуру до 30-31° в наружном слуховом проходе, что соответствует температуре головного мозга 28- 29°. Для блокады терморегуляции и снятия вазоконстрикции помимо тотальной кураризации вводят дроперидол в дозе 2,5-5,0 мг. На этапе реконструкции артерий осуществляют также меры по улучшению кровотока и снабжения головного мозга кислородом за счет умеренной гиперкапнии и гипертензии, получаемых путем увеличения рС02 и уменьшения глубины анестезии.

В связи с тем, что гипотермия приводит к значительному увеличению вязкости крови и ухудшению перфузии тканей, проводят переливания р-ров глюкозы, реополиглюкина, полиглюкина, добиваясь снижения гематокрита до 30-35%. После проведения основного этапа оперативного вмешательства больного согревают сначала через шлем аппарата «Холод-2ф», а затем теплым воздухом с помощью фена. В этот период обращают внимание на коррекцию возможного метаболического ацидоза (см.) вследствие увеличивающегося потребления тканями кислорода в связи с повышением температуры тела. Активное согревание производят постепенно до 36°. Дальнейшее согревание больного до нормальной температуры происходит в отделении интенсивной терапии. В этот период проводят профилактику гипертерми-ческого синдрома (см.) и цереброспинальной гипертензии путем введения супрастина и дроперидола. Если гипертензия сохраняется, несмотря на применение указанных средств, для снижения давления применяют нитроглицерин в виде 1% спиртового р-ра под язык, примерно 0,6 мг (4 капли). Уровень АД поддерживают у нормотоников на предоперационном уровне, а у гипертоников - на уровне 150/90- 160/95 мм рт. ст.

При восстановительных операциях артериотомию осуществляют после пережатия артерии атравматически-ми зажимами проксимальнее и дистальнее патологически измененного участка. Артериотомия С. а. может быть продольной (чаще всего), поперечной или косой в зависимости от характера патол. процесса и цели операции. Размер разреза артерии зависит от предполагаемого объема внутрисосудистого вмешательства. Чаще всего оперативное вмешательство на С. а. выполняют при атеросклеротическом стенозе или полной окклюзии. Наиболее часто при этой патологии производят интимтромб-эктомию - тромбэндартериэктомию (см. Атеросклероз, хирургическое лечение окклюзионных поражений, Тромбэктомия). Проводят продольную артериотомию в месте сужения и удаляют атеросклеротическую бляшку вместе с измененной внутренней оболочкой сосуда. Большое значение при этом придают профилактике заворачивания отслоенной внутренней оболочки сосуда в- дистальном конце раны. С этой целью после пересечения внутренней оболочки в поперечном направлении ее фиксируют швами к остальным слоям стенки сосуда. Если диаметр С. а. в зоне интимтромбэкто-мии достаточно велик, разрез артерии зашивают боковым швом (см. Сосудистый шов). В противном случае с целью профилактики сужения разрез С. а. закрывают с помощью заплаты из аутовены или сосудистого протеза.

В тех случаях, когда атеросклероз с кальцинозом приводят к полному разрушению стенки артерии, предпочтительнее произвести резекцию стенозированного участка с последующим аутовенозным протезированием удаленной части сосуда, т. к. при применении синтетических сосудистых протезов значительно чаще наблюдаются различные осложнения (тромбоз протеза, нагноение с последующим аррозионным кровотечением и так наз. выгнаиванием протеза). В качестве пластического материала обычно используют участок большой подкожной вены ноги.

При неспецифическом артериите С. а., когда патол. процесс охватывает все слои стенки артерии и выполнить операцию интимтромбэкто-мии не представляется возможным, наиболее предпочтительным и безопасным считается постоянное обходное аутовенозное шунтирование (см. Шунтирование кровеносных сосудов). Для успешного функционирования шунта проксимальный анастомоз артерии и аутовены накладывают в месте, не пораженном патол. процессом. Дистальный анастомоз аутовены с С. а. нередко накладывают конец в конец. Если же для реконструкции С. а. применен искусственный сосудистый протез, следует особое внимание уделить тщательности гемостаза и дренирования раны для профилактики образования пара-протезных гематом, к-рые могут быть причиной воспалительных инфильтратов и нагноений.

Более чем в 30% операций восстановить магистральный кровоток в С. а. оказывается невозможным. В этих случаях приходится ограничиваться вмешательством, улучшающим коллатеральное кровообращение,- иссечением сегмента тромбиро-ванной (облитерированной) внутренней С. а. по Леришу. В нек-рых случаях рекомендуют также выполнять ганглиэктомию (см.).

В последние годы появляются сообщения о применении метода дозированной внутренней дилатации экстракраниальных отделов С. а. путем чрескожной пункции бедренной артерии по Сельдингеру (см. Сельдингера метод) и последующим проведением катетера с раздувающимся на его конце баллоном в ветви дуги аорты под рентгенотелевизионным: контролем (см. Рентгеноэндоваскулярная хирургия). Основное достоинство этого метода состоит в возможности избежать оперативного вмешательства у больных с высоким риском операции (пожилой возраст, наличие тяжелых, сопутствующих заболеваний).

Наиболее частыми осложнениями, возникающими во время операций на С. а., является развитие сердечной недостаточности и артериальной гипотензии (см. Гипотензия артериальная). Лечение сердечной недостаточности (см.) проводят сердечными гликозидами, мочегонными препаратами, небольшими дозами нитроглицерина, иногда в сочетании с изадрином (изопротеренолом) или допамином, по показаниям применяют искусственную вентиляцию легких (см. Искусственное дыхание) с положительным давлением в конце выдоха. Наиболее серьезное осложнение - появление или углубление в послеоперационном периоде неврол. симптоматики вследствие ишемии головного мозга, эмболии или тромбоза сосудов (см. Инсульт). Повторная операция в случае тромбоза или эмболии нередко приводит к полному регрессу неврол. симптоматики. В случае ишемии головного мозга в послеоперационном периоде все усилия должны быть направлены на профилактику и лечение отека мозга (см. Отек и набухание головного мозга). Обнадеживающие результаты при этом получены благодаря применению гипербарической оксигенации (см.).

Библиография: Валькер Ф. И. Развитие органов у человека после рождения, М., 1951; Дарбинян Т. М. Современный наркоз и гипотермия в хирургии врожденных пороков сердца, М., 1964, библиогр.; Долго-Сабуров Б. А. Анастомозы и пути окольного кровообращения у человека, Л., 1956; Князев М. Д., Гвенетадзе Н. С. и И н ю ш и н В. И. Хирургия окклюзионных поражений плечеголовного ствола, Вестн. хир., т. 114, № 5, с. 24, 1975; Новиков И. И. Развитие иннервации общей сонной артерии у человека, в кн.: Вопр. морфол. перифер. нервн. системы, под ред. Д. М. Голуба, в. 4, с. 159, Минск, 1958, библиогр.; Петровский Б. В., Беличенко И. А. и Крылов В. С. Хирургия ветвей дуги аорты, М., 1970; Покровский А. В. Заболевания аорты и ее ветвей, М., 1979, библиогр.; Смирнов А. А. Каротидная рефлексогенная зона, Л., 1945; Шмидт Е. В. и др. Окклюзирую-щие поражения магистральных артерий головы и их хирургическое лечение, Хирургия, № 8, с. 3, 1973; Andersen С. A., Collins G. J. а. Rich N. М. Routine operative arteriography during carotid endarterectomy, Surgery, v. 83, p. 67, 1978; Boyd J. D. a. o. Textbook of human anatomy, p. 288, L., 1956; Brant h waite M. A. Prevention of neurological damage during open-heart surgery, Thorax, v. 30, p. 258, 1975; Cooley D. A., Al-NaamanY.D. a. Carton C. A. Surgical treatment of arteriosclerotic occlusion of common carotid artery, J. Neurosurg., v. 13, p. 500, 1956; D e B a k e у М. E. a. o. Surgical considerations of occlusive disease of innominate, carotid, subclavian and vertebral arteries, Ann. Surg., v. 149, p. 690, 1959; Hafferl A. Lehrbuch der topogra-phischen Anatomie, В. a. o., 1957; Grant J. С. B. An atlas of anatomy, p. 401 a. o., Baltimore, 1956; Grunt-z i g A. a. K u m p e D. A. Technique of percutaneous transluminal angioplasty with the Griintzig balloon, Amer. J. Roentgenol., v. 132, p. 547, 1979; К a r- m о d у A. M. a. o. On surgical reconstruction of the external carotid artery, Amer. J. Surg., v. 136, p. 176, 1978; McCollum С. H. a. o. Aneurysms of the extracranial carotid artery, ibid., v. 137, p. 196, 1979; Morris G. C. a. o. Management of coexistent carotid and coronary artery occlusive artherosclerosis, Quart. Clev. Clin., v. 45, p. 125, 1978; N o v e 1 1 i n e A. Percutaneous transluminal angioplasty, Newer applications, Amer. J. Roentgenol., v. 135, p. 983, 1980; Stanton P. E., McCluskyD. H. a. L a m i s R. A. Hemodynamic assessment and surgical correction of kinking of the internal carotid artery, Surgery, v. 84, p. 793, 1978; Woodcock J. P. Special ultrasonic methods for the assessment and imaging of systemic arterial disease, Brit. J. Anaesth., v. 53, p. 719, 1981.

М. Д. Князев; H. В. Крылова (ан., эмбр.), М. H. Селезнев (анест.).