Головокружение в неврологической практике. Обследование при головокружении Головокружение

Головокружение - одна из самых частых жалоб. Головокружение может быть симптомом самых различных неврологических и психических заболеваний, болезней сердечно-сосудистой системы, глаз и уха.

Определение.
Поскольку больные могут называть «головокружением» самые различные ощущения, при опросе необходимо прежде всего уточнить характер этих ощущений. Обычно их можно отнести к одной из четырех категорий.

Вестибулярное головокружение (истинное головокружение, вертиго) обычно обусловлено поражением периферического или центрального отдела вестибулярной системы. Оно проявляется иллюзией движения собственного тела или окружающих предметов.
Предобморочное состояние и Обморок.
Этими терминами обозначают временную потерю сознания или ощущение приближающейся потери сознания. В предобморочном состоянии часто наблюдаются повышенное потоотделение, тошнота, чувство страха и потемнение в глазах. Непосредственная причина обморока - падение мозгового кровотока ниже уровня, необходимого для обеспечения мозга.
Нарушение равновесия характеризуется неустойчивостью, шаткой («пьяной») походкой, но не истинным головокружением.
Причина этого состояния - поражения различных отделов нервной системы, обеспечивающих пространственную координацию.
Неопределенные ощущения, часто описываемые как головокружение, возникают при эмоциональных расстройствах, таких, как Гипервентиляционный синдром, ипохондрический или ,
Некоторые больные с жалобами на головокружение затрудняются описать свои ощущения. В этом случае целесообразно провести провокационные пробы.

Две самые частые причины Вестибулярного головокружения:

Вестибулярный нейронит и
Доброкачественное Позиционное Головокружение .

А. Вестибулярный нейронит (острая периферическая вестибулопатия).

Общие сведения.
Вестибулярный нейронит проявляется внезапным продолжительным приступом головокружения, который часто сопровождается тошнотой, рвотой, нарушением равновесия и чувством страха. Симптомы усиливаются при движениях головы или изменении положения тела. Больные переносят это состояние крайне тяжело и часто не поднимаются с постели. Часто отмечается позиционный нистагм. Иногда возникают шум и чувство заложенности в ухе. Слух не снижается, а результаты аудиологического исследования остаются нормальными.
Очаговых симптомов, указывающих на поражение ствола мозга (парез, диплопия, дизартрия, нарушения чувствительности), нет.
Заболевание возникает у взрослых любого возраста. Острое головокружение обычно проходит самопроизвольно через несколько часов, однако может повторяться в ближайшие дни или недели. В последующем может сохраняться остаточная вестибулярная дисфункция, проявляющаяся нарушением равновесия, особенно выраженным при ходьбе. Почти в половине случаев приступы головокружения повторяются через несколько месяцев или лет.
Причина вестибулярного нейронита неизвестна.
Предполагается вирусная этиология (как и при параличе Белла), однако доказательств этого нет. Вестибулярный нейронит является скорее синдромом, нежели отдельной нозологической формой.

Лекарственные средства.

При выраженной тошноте лекарственные средства назначают в свечах или парентерально. Показаниями к госпитализации служат выраженное нарушение равновесия, а также упорная рвота, требующая регидратации.

H1-блокаторы
а) Механизм действия. Головокружение уменьшают лишь те H1-блокаторы, которые обладают центральным антихолинергическим действием (дименгидринат, дифенгидрамин, меклозин, циклизин).
б) Основной побочный эффект - седативный и снотворный. Он более выражен у дименгидрината и дифенгидрамина. При сильном головокружении это действие бывает желательным, в противном случае предпочтительнее меклозин или циклизин. H1-блокаторы могут вызывать такие антихолинергические эффекты, как сухость во рту или нарушение аккомодации. Меклозин, обладающий более продолжительным действием, назначают 1-2 раза в сутки, остальные препараты - не реже 3 раз в сутки.
Антихолинергические средства , тормозящие активность центральных вестибулярных структур, тоже используют при головокружении. В настоящее время выпускаются пластыри со скополамином, высвобождающие в кровь 0,5 мг скополамина в течение 72 ч. Иногда вместе со скополамином используют прометазин и эфедрин, оказывающие синергичное действие. Побочные эффекты скополамина обусловлены главным образом блокадой M-холинорецепторов, противопоказания к его применению - те же, что и у других M-холиноблокаторов. Пожилым скополамин назначают с большой осторожностью из-за опасности развития психоза или острой задержки мочи.
Фенотиазины - большая группа препаратов, обладающих противорвотным действием. Многие из них (например,хлорпромазин или прохлорперазин ) уменьшают рвоту при отравлениях, но мало помогают при укачивании и головокружении. В последнем случае наиболее эффективен прометазин, обладающий также антигистаминной активностью. По действию на вестибулярное головокружение и укачивание он не уступает другим H1-блокаторам,. Препарат часто вызывает сонливость, зато гораздо реже, чем другие фенотиазины, - экстрапирамидные нарушения
Симпатомиметики также уменьшают вестибулярное головокружение.
а) Амфетамины в сочетании с прометазином или скополамином используют для профилактики головокружения и укачивания у космонавтов. Однако амфетамины быстро вызывают лекарственную зависимость, из-за чего их не применяют при вестибулярном нейроните.
б) Эфедрин усиливает действие других вестибулолитических средств.
Транквилизаторы (например, диазепам и лоразепам ) применяют для уменьшения тревожности, часто сопровождающей головокружение. У гидроксизина анксиолитическое действие сочетается с антигистаминным и противорвотным, что делает его особенно эффективным при вестибулярном головокружении. Обычная доза гидроксизина для взрослых - по 25-100 мг 3-4 раза в сутки
Продолжительность лечения. В большинстве случаев препараты отменяют после того, как тошнота и головокружение уменьшаются. Иногда приходится проводить длительную поддерживающую терапию.
Столь большое число препаратов для лечения головокружения свидетельствует о том, что ни один из них не обладает достаточным действием. Эффективность лечения можно повысить, комбинируя препараты различных групп (например, холиноблокатор и симпатомиметик ).

Б. Доброкачественное позиционное головокружение.

Общие сведения.
Доброкачественное позиционное головокружение является, вероятно, наиболее распространенным вестибулярным нарушением. Головокружение в этом случае появляется только при движении или изменении положения головы, в особенности при ее наклонах вперед-назад. Это состояние часто возникает, когда больной переворачивается со спины набок и вдруг при определенном положении головы ощущает, что «комната поехала».
Головокружение обычно длится несколько секунд. Часто больные знают, при каком именно положении головы оно возникает.

Отличия от позиционного головокружения центрального генеза .
Позиционное головокружение может возникать и при многих других заболеваниях, в том числе - поражениях ствола мозга (при рассеянном склерозе, инсульте или опухоли). Для того чтобы отличить доброкачественное позиционное головокружение от более опасных заболеваний ЦНС, проводят пробу Нилена-Барани.

Этиология.
Доброкачественное позиционное головокружение может возникать после черепно-мозговой травмы, вирусного заболевания, или стапедэктомии, а также при некоторых интоксикациях (например, алкоголем и барбитуратами).

Течение заболевания может быть самым различным.
Во многих случаях симптомы самостоятельно проходят в течение нескольких недель и затем возобновляются лишь через месяцы или годы. Иногда кратковременный приступ возникает всего один раз в жизни. Лишь изредка позиционное головокружение сохраняется длительное время.

Лечение.
Для симптоматической терапии используют указанные выше средства, однако нередко они бывают неэффективны. При осторожном повторении движений, провоцирующих головокружение, патологические реакции постепенно «истощаются». Некоторые считают, что вестибулярная гимнастика, включающая провоцирующие движения головой, ускоряет выздоровление. Больным рекомендуют в течение 30 с удерживать голову в положении, обычно вызывающем головокружение. Это простое упражнение, выполняемое по 5 раз каждые несколько часов, в большинстве случаев приносит улучшение уже через несколько недель.

В. Посттравматическое головокружение.

1. Острое посттравматическое головокружение.
Вестибулярное головокружение, тошнота и рвота могут возникать сразу после травмы вследствие внезапного выключения одного из лабиринтов (сотрясение лабиринта). Реже головокружение бывает обусловлено поперечным или продольным переломами височной кости, которые сопровождаются соответственно кровоизлиянием в среднее ухо или повреждением барабанной перепонки с кровотечением из наружного слухового прохода.
Клиническая картина.
Головокружение носит постоянный характер. Характерны спонтанный нистагм с медленной фазой, направленной в сторону поражения, и нарушение равновесия с тенденцией к падению в ту же сторону. Симптоматика усиливается при резких движениях головой.
Лечение.
Вестибулолитические средства часто уменьшают выраженность симптомов. В острой стадии наиболее эффективен скополамин.
Для длительного лечения используют меклозин и дименгидринат.
Обычно спонтанное улучшение происходит уже в первые дни. Однако затем оно замедляется, и большинство больных выздоравливают в течение 1-3 мес.

2. Посттравматическое позиционное головокружение .
В течение нескольких суток или недель после травмы могут возникать повторные кратковременные приступы вестибулярного головокружения и тошноты, которые провоцируются движением головы.
Клиническая картина та же, что и при доброкачественном позиционном головокружении.
Прогноз.
В большинстве случаев спонтанная ремиссия наступает в течение 2 мес после травмы, а в течение 2 лет - практически у всех.

Г. Синдром Меньера.

Общие сведения.
Синдром Меньера обычно начинается в 20-40 лет. Он характеризуется внезапными приступами сильного вестибулярного головокружения, продолжающимися от нескольких минут до нескольких часов. Перед приступом, а иногда после него возникают чувство заложенности и распирания или шум в ухе, преходящая тугоухость. После приступа может длительно сохраняться нарушение равновесия, особенно заметное при ходьбе.
Течение характеризуется ремиссиями и обострениями.
В начале заболевания нейросенсорная тугоухость (преимущественно на низкие звуки) носит эпизодический характер. В результате многократных приступов слух прогрессивно снижается, однако возможны периоды улучшения.
Патогенез.
Основные морфологические изменения при синдроме Меньера - растяжение стенок и увеличение объема эндолимфатического пространства (эндолимфатическая водянка). Причиной могут быть нарушение всасывания жидкости в эндолимфатическом мешочке или обструкция эндолимфатического протока.
Лечение.
При приступе назначают постельный режим и вестибулолитические средства.
Для лечения синдрома Меньера была рекомендована диета с низким содержанием натрия в сочетании с диуретиками (тиазидами или ацетазоламидом ); предполагалось, что это может уменьшить накопление жидкости в эндолимфатическом пространстве.
Умеренный эффект получен при применении бетагистина (производное гистамина) , который способствовал предотвращению приступов.
В небольшой части случаев при частых, тяжелых, устойчивых к лечению приступах показано хирургическое лечение.
Идеальной операции при синдроме Меньера не существует. Шунтирование эндолимфатического мешочка уменьшает головокружение у 70% больных, однако у 45% после операции слух продолжает снижаться. Интратимпанальное или системное введение ототоксических препаратов (гентамицина или стрептомицина ) предотвращает приступы головокружения, но приводит к стойкому нарушению равновесия и нарастанию тугоухости.
Дифференциальный диагноз.
1. Во всех случаях необходимо исключить опухоль мостомозжечкового угла. Опухоли этой локализации вызывают шум в ухе, снижение слуха, нарушение равновесия, однако лишь редко - приступы головокружения.
2. Причиной приступов головокружения и снижения слуха могут быть также инфекционный лабиринтит, перилимфатическая фистула, синдром Когана, синдром повышенной вязкости крови.
3. Врожденный сифилис.

Д. Лабиринтит.

1. Бактериальный лабиринтит .
При бактериальной инфекции среднего уха или сосцевидного отростка (например, ) бактериальные токсины могут вызвать воспаление структур внутреннего уха (серозный лабиринтит). Гнойный лабиринтит - опасное заболевание, требующее ранней диагностики и антибиотикотерапии.
2. Вирусный лабиринтит.
Поражение слухового и вестибулярного органов наблюдается при различных вирусных инфекциях, в том числе при гриппе, герпесе, эпидемическом паротите, инфекции, вызванной вирусом Эпштейна-Барр. Большинство больных самостоятельно выздоравливают.

Е. Функциональное головокружение .

1. У человека, находящегося в закрытой каюте корабля или на заднем сиденье движущегося автомобиля, вестибулярная афферентация создает ощущение ускорения, в то время как зрительная свидетельствует об относительной неподвижности окружающих предметов.
Интенсивность тошноты и головокружения прямо пропорциональна степени сенсорного рассогласования . Укачивание уменьшается при достаточном панорамном обзоре, позволяющем убедиться в реальности движения.
2. Зрительно обусловленное головокружение возникает при наблюдении за движущимися предметами (например, когда человек смотрит фильм с погоней на автомобилях).
3. Высотное головокружение - распространенное явление, возникающее, когда расстояние между человеком и наблюдаемыми им неподвижными объектами превышает некую критическую величину.

Ж. Преходящая ишемия ствола головного мозга.

Клиническая картина.
1) Вестибулярное головокружение и нарушение равновесия - два самых частых симптома преходящей ишемии ствола мозга, возникающей в результате поражения артерий вертебробазилярного бассейна. В то же время лишь в редких случаях они бывают единственными проявлениями данного заболевания..
2) Нарушение равновесия и нечеткость зрения возникают как при вестибулярном нейроните, так и при поражениях ствола, а потому не позволяют уточнить локализацию очага. Острая тугоухость не характерна для ишемического поражения ствола.
Лечение (см.нарушение мозгового кровообращения).

З. Осциллопсия.

Иллюзия колебания неподвижных предметов .
Осциллопсия в сочетании с вертикальным нистагмом, неустойчивостью и вестибулярным головокружением наблюдается при краниовертебральных аномалиях (например, синдроме Арнольда-Киари) и дегенеративных поражениях мозжечка (в том числе при оливопонтоцеребеллярной атрофии и рассеянном склерозе).
Лечение .
Баклофен (агонист ГАМК) эффективен, если осциллопсия сопровождается периодическим альтернирующим нистагмом. Препарат назначают по 10-20 мг 3 раза в сутки. При поражении ствола мозга и мозжечка осциллопсия иногда уменьшается под действием клоназепама.

И. Хроническая вестибулярная дисфункция.

Общие сведения.
Мозг способен корректировать нарушенную связь между вестибулярными, зрительными и проприоцептивными сигналами. Благодаря процессам центральной адаптации острое головокружение независимо от его причины обычно проходит в течение нескольких дней. Однако иногда вестибулярные расстройства не компенсируются из-за повреждения структур мозга, отвечающих за вестибулоокулярные или вестибулоспинальные рефлексы.
Лечение.
Постоянное головокружение, нарушение равновесия и координации движений могут стать причиной инвалидизации больного.
Медикаментозная терапия в таких случаях обычно малоэффективна. Больным со стойкой вестибулярной дисфункцией показан комплекс специальных упражнений (вестибулярная гимнастика) для уменьшения головокружения, улучшения равновесия.

Стандартный комплекс вестибулярной гимнастики.

Упражнения на развитие вестибулярной адаптации основаны на повторении определенных движений или поз, вызывающих головокружение или нарушение равновесия. Считается, что это должно способствовать адаптации вестибулярных структур мозга и торможению вестибулярных реакций.
Упражнения для тренировки равновесия строятся таким образом, чтобы улучшить координацию движений и использовать информацию от различных органов чувств для улучшения равновесия.

Гипервентиляционный синдром и психогенное головокружение.

А. Гипервентиляционный синдром - нередкая причина головокружения. Приступы гипервентиляции вызываются тревожностью или иными аффективными расстройствами.

Общие сведения.
Гипервентиляция приводит к гипокапнии, алкалозу, сужению мозговых сосудов и снижению мозгового кровотока. Больные жалуются на неопределенное ощущение дурноты, часто сопровождающееся парестезией губ и пальцев, чувством нехватки воздуха, потливостью, ознобом, сердцебиением и страхом. Провокационная проба с трехминутной гипервентиляцией имеет не только диагностическое, но и важное психотерапевтическое значение, так как больному становится понятным происхождение симптомов.
Лечение.
Прежде всего необходимо убедить больного в том, что его заболевание не опасно. В тяжелых случаях показаны консультация психиатра и психотерапия. Приступы гипервентиляции можно купировать, предложив больному подышать в мешок (при этом он будет вдыхать выдыхаемый им же углекислый газ, что предотвращает гипокапнию и алкалоз).

Б. Психогенное головокружение

Общие сведения.
При некоторых неврозах и психозах возникает головокружение, не похожее ни на одно из известных состояний (вестибулярное головокружение, обморок или нарушение равновесия) и не воспроизводимое ни при одной из описанных выше провокационных проб. Головокружение отмечается примерно у 70% больных с ипохондрическим неврозом и более чем у 80% с истерическим неврозом. Головокружение у таких больных часто длится годами и бывает постоянным, а не эпизодическим. Многие из них называют «головокружением» общую слабость, нарушение внимания, ощущение неясности в голове.
2 . Тревожность или не обязательно указывают на психогенное головокружение, так как они часто бывают не причиной, а следствием острых и хронических вестибулярных нарушений антидепрессанты.

Головокружение – распространенная проблема современников и один из наиболее частых поводов для обращения в лечебное учреждение. Согласно статистическим сведениям, полученным из разных авторитетных источников, свыше 5% населения Земли хотя бы однократно испытали головокружение. Данное явление расположилось на второй ступени среди жалоб, которые описывают пациенты неврологического профиля. В неврологии чаще головокружения встречаются лишь указания больных на цефалгию – головную боль.

Несмотря на такое глобальное распространение, головокружение выступает одной из наиболее трудных проблем во врачебной практике. Это объяснимо тем, что такое явление может возникать по самым разнообразным причинам, соседствовать с абсолютно различными симптомами и быть признаком обширного ряда соматических болезней, неврологических дефектов, психических расстройств . Фактически, любой сбой в работе нервной, сердечно-сосудистой, эндокринной систем, любая патология ЛОР-органов и зрительной сенсорной системы может давать о себе знать головокружением.

Еще одна трудность в выборе тактики лечения головокружения состоит в том, что сам по себе этот симптом является довольно абстрактным явлением. Жалобы на головокружение отражают субъективные переживания пациента, поскольку довольно сложно объективно описать и подобрать конкретные слова, точно отражающие суть этого явления. Под термином «головокружение» разные люди подразумевают различные ощущения. Также усложняет врачебную работу отсутствие на сегодняшний день точных однозначных критериев для подтверждения этого диагноза.

Головокружение: общая информация

Подавляющее число современников под термином «головокружение» имеют в виду возникшие сомнения в размещении своего тела относительно других предметов окружающей среды. Субъект может предполагать, что его собственное туловище вращается в пространстве. Либо он может ощущать нестабильность и разнообразные движения окружающих объектов. Под головокружением человек может подразумевать неспособность сохранять устойчивое положение. Он может говорить, что не может сохранить неподвижность тела даже на протяжении нескольких секунд. Больной может описывать, что из-под его ног уходит почва.

Головокружению могут сопутствовать неприятные ощущения в эпигастральной области. Может возникать рвота, появление которой нельзя объяснить приемом пищи. Данная аномалия может сопровождаться усилением потоотделения, резкими скачками кровяного давления, изменением частоты сокращений сердца. Могут возникать колебательные движения глазных яблок непроизвольного характера – явление, называемое в неврологии нистагм. Различается и продолжительность приступов головокружения: у некоторых людей криз длится считанные минуты, другие особы ощущают дискомфорт несколько часов.

Механизм развития и причины головокружения хорошо изучены. Данный симптом возникает, если нарушено поступление в центральные структуры головного мозга или происходит искажение информации, передаваемой зрительной, слуховой, вестибулярной, сенсорными системами и органами-проприорецепторами. Головокружение может развиться, если происходит сбой в центральной переработке поступившей информации или нарушается процесс двигательного акта в его эфферентной части (в организации ответа). Такие аномалии часто наблюдаются при повреждении лобной доли, функции которой – двигательное поведение. Данный симптом может возникать при поражении базальных ганглиев. Причина головокружения – патологии мозжечка, которых отвечает за координацию движений и регуляцию равновесия.

Клинические исследования показали, что у подавляющего числа пациентов, причинами головокружения выступал один из нижеперечисленных факторов или их сочетание:

периферический вестибулярный синдром – патологические состояния, которые развились вследствие поражения периферического вестибулярного нейрона;
сенсорная депривация (недостаточность), возникающая при расстройстве функций основных органов чувств;
психогении – анормальные состояния психики, психотические реакции на раздражители;
нарушения циркуляции крови в продолговатом мозге, варолиевом мосте, в среднем мозге;
заболевания центральной нервной системы иного генеза;
патологии сердца, дефекты в строении кровеносных сосудов.

Головокружение: виды

Специалисты разделяют аномалию на две большие группы:

системное головокружение, иначе называемое вестибулярное или истинное;
несистемное, иначе именуемое физиологическое.

В свою очередь несистемное головокружение дифференцируют на три клинических вида:

предобморочное состояние, или кардиогенный вид;
психогенное головокружение;
нарушение равновесия.

Системное головокружение

Данная разновидность – явление, характерное для людей, имеющих поражения разного генеза в структуре вестибулярной сенсорной системы – группе органов чувств, действующих для анализа положения тела в пространстве и оценки его движения относительно иных окружающих предметов. Вестибулярная система является структурно-функциональным конструктом, предназначенным для восприятия и анализа пространственной информации, который играет ведущую роль для ориентировки человека в пространстве: как при активных, так и при пассивных движениях.

При системном головокружении пациент может ощущать, что его туловище совершает вращательные движения, падает, наклоняется или раскачивается. Также могут возникать иллюзии о колебании, вращении или раскачивании находящихся рядом объектов. Очень часто этот вид головокружения сопровождается иными неприятными симптомами, среди которых:

тошнота и позывы к рвоте;
внезапно возникшее ухудшение слуха или глухота;
ощущения распирания, шумов в ушах;
чрезмерное потоотделение на всем теле или на отдельных участках;
нарушение равновесия;
нистагм;
внезапно появившаяся глухота;
иллюзия быстрых колебательных движений со стороны окружающих объектов.

Ученые установили основные причины развития данного симптома. К ним относятся:

инфекционные заболевания среднего уха;
черепно-мозговые травмы;
оперативные манипуляции отологического профиля;
нарушение кровоснабжения в отделах головного мозга;
инфаркт лабиринта.

Наибольшее распространение имеет доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение, признаки которого возникают периодически при изменении позы. Приступы головокружения непродолжительные, длительностью не более одной минуты.

Для данного состояния характерен дебют в возрасте от 60 до 70 лет. Стоит отметить, что женщины страдают от данного вида головокружения в два раза чаще, чем представители сильного пола.

Клиническим вариантом системного головокружения также является болезнь Меньера, для которой характерны ощущения заложенности в одном ухе.

Системное головокружение, которое имеет резкое начало, сопряженный с перенесенной ОРВИ, может свидетельствовать о вестибулярном нейроните. Приступы данного заболевания протекают без ухудшения слуха.

У отдельных пациентов системное головокружение выступает признаком заболеваний неврологического профиля, например: эпилепсии . В этом варианте при приступе у человека могут возникать неприятные ощущения в области брюшной полости, тошнота, иллюзии и галлюцинации.

Лечение системного головокружения зависит от причин, которые спровоцировали этот симптом. В качестве симптоматической терапии используют вестибулолитические средства: антигистаминные препараты, бензодиазепины. В комплексном лечении могут присутствовать вазоактивные средства и ноотропы. Хороший эффект показывает применение гистаминомиметиков.

Следует помнить, самолечение системного головокружения чревато плачевными последствиями, которые несут угрозу жизни и здоровью персоне.

Предобморочное состояние: провоцирующие факторы и лечение

Одним из видов головокружения выступает патологическое состояние, которое больные описывают, как предобморочное. При кардиогенном головокружении субъект указывает на внезапно возникший приступ, при котором он ощущает пустоту, легкость в черепной коробке. Он предвкушает приближение потери сознания.

Очень часто предобморочное состояние проявляется и другими вегетативными признаками, среди которых:

болезненная бледность кожного покрова;
патологическая миастения – слабость, появившаяся в мышечной ткани;
чувство нехватки воздуха при дыхании;
учащение сердцебиение, неритмичные сокращения сердца или редкий пульс;
интенсивный беспричинный страх;
резкое потемнение в глазах;
тошнота;
усиление потоотделения.

Предобморочное состояние может возникнуть по различным причинам, в числе которых наиболее распространенными являются следующие состояния. Основной виновник слабости и головокружения – резкое снижение артериального давления (систолического и диастолического). Явление ортостатической гипотензии возникает у субъекта при переходе из горизонтального положения в вертикальную позу. Резкое падение артериального давления происходит из-за недостаточного поступления крови к головному мозгу. Предобморочное состояние чаще всего проявляется у людей с ослабленным тонусом кровеносных сосудов. Данный вид головокружения может быть вызван запаздыванием реакций или недостаточным по интенсивности ответом сердца на изменение положения тела.

Распространенная причина развития предобморочных состояний – дегидрация (обезвоживание) организма. Головокружение может быть вызвано гиповолемией – уменьшением объема циркулирующей крови при массивной кровопотере или в результате приема некоторых лекарственных средств, например: диуретиков. Нередко предобморочное состояние фиксируется у людей, страдающих анемией – снижением концентрации гемоглобина в крови с одновременным уменьшением количества эритроцитов, изменении их качественного состава. К причинам развития предобморочного состояния относится гипогликемия – снижение уровня глюкозы в крови.

Ощущения приближающегося обморока возникают не только из-за физиологических сбоев в организме, но и по ряду психических причин. Нередко это состояние испытывают люди, страдающие вегетососудистой дистонией и тревожно-фобическими расстройствами. Истязающий приступ панической тревоги в большинстве случаев в начале своего развития проявляется головокружением и ощущением приближающейся потери сознания. Нередко предобморочное состояние является результатом воздействия на человека сильных стрессовых факторов. Стремительно развивающийся стресс «награждает» персону с нейроциркулярной дистонией массой неприятных вегетативных симптомов, связанных с изменением сердечного ритма, скачками артериального давления, учащением дыхания.

К приступам предобморочных состояний необходимо относится не халатно, а ответственно, поскольку данный симптом может быть одним из признаков разнообразных расстройств, диагностировать которые под силу только опытному врачу. Программа лечения определяется после установления истинного виновника аномалии и полного обследования пациента. Лечение предобморочных состояний подразумевает не только проведение фармакологической терапии. Чтобы избавить больного от этого явления необходимо устранить все факторы, провоцирующие приступы. Для решения этой задачи потребуется помощь психотерапевта, который расскажет больному о первоисточнике его проблемы и поможет овладеть конструктивными способами реагирования на стресс.

Психогенное головокружение: причины и лечение

Под психогенным видом головокружения принять понимать неприятные ощущения, которые довольно трудно конкретно описать словами. Чаще всего больные жалуются на ощущение тумана или тяжести в голове. Пациент описывает свои симптомы, как состояние, сходное с алкогольным опьянением. Другие описывают, что ощущают дурноту и недомогание. Многие лица, страдающие психогенным головокружением, выдвигают жалобы, что при приступе они испытывают интенсивный страх: боятся упасть и получить увечья, страшатся потерять сознания, переживают, что внезапно умрут.

Отличительный признак психогенного головокружения от других – причины возникновения болезненного явления. Психогенное головокружение возникает исключительно по психологическим причинам. Развитие данного признака никоим образом не связано с какой-либо соматической болезнью или неврологической патологией.

Психогенное головокружения практически всегда не является отдельным самостоятельным симптомом: такое явление наблюдается с иными признаками, которые сопровождают заболевания невротического характера и психопатологические состояния. Проведенные обследования пациентов с подозрением на психогенное головокружение чаще всего определяют у них тревожно-фобические расстройства, в частности: агорафобию. Психогенное головокружение часто наблюдается при паническом расстройстве. Данный вид нередко сопутствует депрессивным состояниям различной степени тяжести.

Головокружение может трактоваться людьми как спонтанно возникающие и быстро исчезающие ощущения иллюзорной неустойчивости туловища. Такие переживания чаще всего возникают, когда персона преодолевает определенные участки, например: идет по мосту, поднимается по лестнице, пересекает пустынную местность. При агорафобии психогенное головокружение возникает у человека, когда он отдаляется от собственного жилища, особенно если он передвигается на транспорте, который движется с большой скоростью.

Причины психогенного головокружения – факторы, который человек воспринимает, как опасные. Неприятный симптом может развиваться при пребывании субъекта в оживленных местах: супермаркетах, на собраниях, в метрополитене. Начало заболевания может следовать сразу за эпизодом пережитого стресса или развиваться под действием длительно действующих психотравмирующих факторов.

Клиника заболеваний, проявляющихся психогенным головокружением, практически всегда включает иные психотические симптомы. В их числе:

интенсивная неуправляемая тревога;
беспричинный неконтролируемый страх;
высокий уровень тревожности субъекта;
склонность беспокоиться по мелочам;
ощущение напряженности и скованности;
раздражительность, нервозность;
суетливость, нетерпеливость;
неспособность расслабиться;
частые алогичные перепады настроения.

Человек, у которого регулярно возникают эпизоды психогенного головокружения, жалуется на трудности с концентрацией внимания и отмечает у себя ухудшение памяти. Такой субъект не выдерживает длительных умственных и физических нагрузок и очень быстро устает.

Эпизод психогенного головокружения очень часто сопровождается разнообразными соматическими и вегетативными симптомами, среди которых:

учащение сердечного ритма;
приливы жара, сменяющиеся ознобом;
усиление потоотделения;
ощущение «комка» в горле;
трудности сделать глубокий вдох, ощущение нехватки воздуха;
непреодолимая жажда, сухость во рту;
тошнота, рвота, диспепсические расстройства;
тремор конечностей.

Врачебная задача при лечении психогенного головокружения включает два направления работы. Первая цель лечения – снизить интенсивность мучительных признаков, добиться минимизации количества эпизодов психогенного головокружения, исключить отягощения основного расстройства. Вторая задача лечения – обеспечить больному полное выздоровление путем установления и ликвидации причины, которая дала старт психотическим расстройствам и неврозам.

Высокую эффективность в лечении психогенного головокружения показывает применение трициклических антидепрессантов или средств из класса обратного захвата серотонина. Антидепрессанты помогают разорвать порочный круг, который образуется при продолжительном переживании тревоги, угнетенного состояния и духовного истощения.

Важный шаг в лечении психогений – применение психотерапии. Психотерапевтические методики помогают обнаружить вредоносный фактор, который запустил каскад психотических реакций, и в дальнейшем устранить его негативное влияние на психику человека. В результате сеансов психотерапии у пациента меняются реакции на действующий раздражитель, тем самым его психика перестает страдать от «атак» вредоносных агентов.

Психотерапевтическое лечение также подразумевает проведение разъяснительной и просветительской работы. Это крайне важно в лечении психогенного головокружение, поскольку существующая у пациента убежденность о смертельной опасности его состояния выступает серьезным психотравмирующим фактором, способствующим еще большим мучениям человека.

В лечении психогенного головокружения особая роль отведена выполнению вестибулярной гимнастики, которая помогает снизить возбудимость вестибулярного аппарата. Хороший эффект показывает выполнение специально разработанных дыхательных упражнений.

В лечении также используют анксиолитики бензадиазепинового ряда . Некоторым больным преодолеть головокружение помогает прием невысоких доз нейролептиков. Могут быть использованы блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов, которые способны устранить не только головокружение, но и предобморочное состояние.

Нарушение равновесия

Некоторые больные головокружение описывают как частичную потерю равновесия. Они описывают ощущение отсутствия устойчивости в положении стоя. Нередко наблюдается шаткость при ходьбе, которая напоминает походку выпившего человека. При этом нарушение равновесия определяется исключительно при стоянии или выполнении движений. Если человек сидит или лежит, неприятные ощущения не возникают.

Еще одна особенность этого головокружения – усиление нарушения равновесия в темноте, когда у человека отсутствует возможность компенсировать существующий дефект с помощью органов зрения. Человек может ощущать иллюзорное движение (качание) внешней среды перед глазами. Такое явление носит название осциллопсия.

Причины нарушения равновесия – многообразны. Чаще всего этот вид головокружения возникает в результате:

поражения клочково-узелковой доли мозжечка;
расстройств шейной проприоцеции;
многочисленных подкорковых инфарктов;
синдрома Хакима-Адамса (нормотензивной гидроцефалии);
идиопатического синдрома паркинсонизма;
прогрессирующего надъядерного паралича или синдром Шая-Дрейджера;
хронической СДГ (кровоизлияния).

Данное патологическое состояние наблюдается при патологии шейного отдела позвоночника. Его причина – уменьшение кровотока по позвоночной артерии из-за остеохондроза шейного отдела позвоночника. Такое явление может возникнуть из-за врожденных дефектов в строении позвоночных артерий.

Нарушения равновесия может развиться при разнообразных доброкачественных и злокачественных новообразованиях в структурах черепной коробки, особенно если опухоли локализированы в лобных долях полушарий.

Распространенная причина нарушения равновесия – прием некоторых фармакологических средств , таких как: противосудорожные средства, транквилизаторы бензодиазепинового ряда, антипсихотики, некоторые нормотимики. Данные анамнеза и клиническая оценка состояния больных с жалобами на нарушения равновесия показывает, что аномалия часто развивается на фоне расстройств сенсорных функций.

Лечение нарушения равновесия ориентировано на устранение основной соматической патологии. Терапевтическая программа составляется для каждого конкретного пациента в зависимости от причин данного симптома. Хороший ответ в лечении нарушения равновесия, как и иных видов головокружения, демонстрируют гистаминергические лекарственные средства.

Головокружение - одна из самых частых жалоб, с которыми пациенты обращаются к неврологу. Действительно, нет человека, который бы ни разу не испытал головокружения.

Под термином «головокружение» описываются совершенно разные ощущения: от чувства дурноты и надвигающейся потери сознания до вращения собственного тела или окружающих предметов.
Головокружением называется это неправильное осознание своего тела в пространстве или ощущение мнимого вращения или движения тела в пространстве. Головокружение является симптомом различных неврологических и соматических заболеваний и встречается почти при 80 разных патологиях. Головокружение может возникать при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, заболеваниях глаза и уха, при заболеваниях крови, психических и неврологических заболеваниях. Головокружение является крайне неприятным субъективным симптомом, который значимо снижает качество жизни человека. Принято выделять системное (истинное) и несистемное головокружение.

Истинным головокружением называют иллюзию движения своего тела или предметов вокруг (подобное происходит, если быстро вращаться, например, на карусели). Истинное головокружение сопровождается: тошнотой, рвотой, побледнением кожных покровов, потоотделением, тревогой. Истинное, системное вертиго связано с раздражением определенных участков вестибулярного анализатора и в зависимости от уровня поражения бывает периферическим и центральным. Наиболее частыми причинами истинного головокружения являются нарушение кровоснабжения головного мозга и внутреннего уха, воспалительные и дегенеративные процессы в органах слуха и равновесия, интоксикации.

Несистемным головокружением называется чувство нестабильности окружающего пространства, ощущение неустойчивости. Такой тип головокружения возникает при предобморочных состояниях, эмоциональных расстройствах, при поражении зрительного анализатора, мозжечковых расстройствах.

Наиболее часто в неврологической практике головокружение возникает при сосудистых заболевания головного мозга, патологии шейного отдела позвоночника и эмоциональных расстройствах.

Патология шейного отдела позвоночника . Вестибулярная система очень остро реагирует на дефицит кровоснабжения. Внутреннее ухо и вестибулярные центры головного мозга получают кровоснабжение из системы позвоночных артерий. Позвоночные артерии проходят через узкие каналы в шейном отделе позвоночника. Нестабильность, травма, остеохондроз шейных позвонков часто приводят к спазму или сдавлению этих артерий; а следовательно – к дефициту кровотока в них и к головокружению. Основными симптомами при таких заболевания являются: головокружение, шаткость, усиливающиеся при повороте или наклоне головы; мушки и «рябь» в глазах, снижение зрения в темноте; боли, напряжение или дискомфорт в шее, нижней части затылка, висках; утомляемость, раздражительность; возможно повышение артериального давления, сопровождающееся тошнотой и рвотой.

Эмоциональные расстройства . Невротические расстройства, депрессия, да и просто переутомление могут имитировать практически любые симптомы «телесных» болезней. Причем единственным симптомом может быть головокружение, шум или «туман» в голове, звон или шум в ухе. Головокружение при этих заболеваниях сопровождается постоянной фиксацией внимания на своем самочувствии, выраженной утомляемостью, плохим настроением и плаксивостью в сочетании с повышенной тревогой, нарушением аппетита и сна.

При сосудистых поражениях головного мозга головокружение может возникать, как в следствие гипертонической болезни, так и при атеросклеротическом поражении артерий. Длительное повышение артериального давления приводит к повреждению артерий головного мозга мелкого калибра. Артерии становятся узкими, не эластичными. В результате ограничивается приток артериальной (обогащенной кислородом) крови к головному мозгу, что приводит к головокружению, шуму в голове и ушах. При атеросклерозе на внутренних стенках артерий появляются бляшки – выпуклости, постепенно перекрывающие ток крови. Особенно опасны бляшки в артериях головного мозга. В области бляшек движение крови может быть турбулентным, что ограничивается приток артериальной крови к головному мозгу, слуховым нервам, рецепторам, воспринимающим слуховые раздражители. Для головокружения при ЦВП характерно сочетание с шумом в голове или ухе, наличие предобморочных состояний и нарушений равновесия, повышенная утомляемость, снижение памяти. При нарушении мозгового кровообращение головокружение является первой и иногда единственной жалобой.

Диагностика головокружения. При появлении головокружений необходимо обратиться к неврологу и отоларингологу. При впервые возникшем приступе головокружения показана госпитализация для уточнения диагноза и подбора терапии. В диагностическую программу включаются компьютерная или магнитнорезонансная томография головного мозга, рентгенологическое исследование шейного отдела позвоночника, ультразвуковая допплерография брахиоцефальных артерий и доплеровское сканирование сосудов головы, вестибулярные тесты (калорическую пробу, вращательные тесты). Для диагностики возможного заболевания слухового аппарата могут проводится тональная пороговая аудиометрия, акустическая импедансометрия.

Лечение. Лечение головокружения зависит от его причины, и только после ее выяснения осуществляется выбор стратегии лечения заболевания. Если головокружение возникло на фоне текущего соматического заболевания, то в первую очередь необходимо лечить именно его. Лечение самого головокружения, как феномена включает медикаментозную терапию и физические упражнения (специальные комплексы упражнений для вестибулярной тренировки).

Обратиться к специалисту стоит при появлении любых тревожных симптомов – безотлагательно! При необходимости квалифицированной диагностики и лечения приглашает на консультацию невролога в Москве в клинику ЦКБ РАН. Запись к неврологу ведется на сайте, а также в телефонном режиме.

Обследование больного с жалобами на головокружение подразумевает установление самого факта головокружения и выяснения его топической и нозологической принадлежности. Нередко пациенты вкладывают в понятие головокружения самый разнообразный смысл, включая, например, нарушения чёткости зрения, ощущение тошноты, головную боль и пр. В этой ситуации задачей врача является проведение дифференциальной диагностики между головокружением и жалобами иного характера. Во время расспроса не следует подталкивать обследуемого к называнию конкретного термина, намного целесообразнее получить от него наиболее подробное описание жалоб. Большое значение имеет неврологический осмотр, в частности, выявление и определение характера нистагма (его направленность, симметричность, связь с положением головы и др.), состояния черепных нервов и чёткости выполнения координаторных проб, а также выявление очагового неврологического дефицита. Многим больным требуется обследование отиатра или отоневролога с применением инструментальных методов диагностики состояния вестибулярного аппарата, слуха, зрения. Даже полноценное обследование в ряде случаев не позволяет установить диагноз, что требует динамического наблюдения за больным. В особенности сложна диагностика сочетанных форм головокружения. Существенное диагностическое значение имеют темп развития заболевания, предшествующие ему события и провоцирующие факторы: острое начало более характерно для периферического поражения, тогда как постепенное развитие - для центрального. Для периферического поражения типичны нарушения слуха (шум в ухе, заложенность, тугоухость), тогда как симптомы поражений других отделов головного мозга (больших полушарий, ствола) свидетельствуют в пользу центрального поражения. Выраженные вестибулярные нарушения с тяжёлой тошнотой, повторной рвотой чаще наблюдают при вестибулярном патологическом процессе. Возникновение или усиление головокружения при перемене положения головы в подавляющем большинстве случаев свидетельствуют о периферическом поражении и относительно доброкачественном характере процесса. Помощь в установлении диагноза может оказать информация о перенесённых воспалительных, аутоиммунных заболеваниях, интоксикациях (в том числе лекарственных), травмах головы.

При неврологическом обследовании особое внимание следует уделить нистагму. Вначале проверяют наличие нистагма при взгляде перед собой (спонтанный нистагм), затем - при взгляде в стороны, при отведении глазных яблок на 30° от среднего положения (вызываемый взглядом нистагм). Возникновение индуцированного нистагма интенсивным встряхиванием головы (около 20 с) свидетельствует о периферическом поражении.

Исключительно важное значение в диагностике ДППГ имеет проба Холлпайка. Пациент с открытыми глазами сидит на кушетке, повернув голову на 45° вправо. Слегка поддерживаемый за плечи, больной быстро опускается на спину так, чтобы его голова свешивалась с края кушетки на 30°. Затем исследование повторяют с поворотом головы в другую сторону. Пробу считают положительной, если через несколько секунд пребывания в конечном положении возникает системное головокружение и появляется горизонтальный нистагм.

Отиатрическое обследование включает осмотр наружного слухового прохода (выявление серных пробок, следов недавней травмы, острых или хронических инфекций), барабанной перепонки, изучение костной и воздушной проводимости (тесты Вебера и Ринне).

Лабораторная и инструментальная диагностика головокружения

Исключительное значение имеют КТ или МРТ головы для исключения новообразований, демиелинизирующего процесса, других структурных изменений приобретённого и врождённого характера. Рентгенография черепа менее информативна, хотя позволяет выявить переломы костей черепа, расширение внутреннего слухового прохода при невриноме преддверно-улиткового нерва.

При подозрении на сосудистую этиологию заболевания следует провести ультразвуковую допплерографию магистральных артерий головы и внутричерепных сосудов (или МР-ангиографию). Впрочем следует иметь в виду, что выявляемые изменения сосудов далеко не всегда являются причиной имеющихся вестибулярных расстройств. В ещё большей степени это касается изменений шейного отдела позвоночника: выявленные остеохондроз, остеоартроз, спондилёз исключительно редко имеют какое-либо отношение к возникновению головокружения.

При подозрении на инфекционные заболевания целесообразно исследование клеточного состава крови, определения антител к предполагаемым возбудителям.

При сопутствующих нарушениях слуха целесообразно проведение тональной аудиометрии, а также регистрация слуховых вызванных потенциалов. Регистрация аудиограммы после приёма глицерола (тест с дегидратацией, позволяющей уменьшить выраженность эндолимфатического гидропса) позволяет обнаружить улучшение восприятия низких частот и улучшение разборчивости речи, что свидетельствует в пользу болезни Меньера. Объективным методом диагностики болезни Меньера является также электрокохлеография.

Не следует забывать о проведении ЭЭГ для исключения пароксизмальной или эпилептической активности в височных отведениях или признаков дисфункции ствола головного мозга.

Диагностические исследования при жалобах на головокружения

Общий анализ крови; определение сахара крови натощак; азот мочевины в крови; электролиты (Na, К, О) и СО2; исследование ликвора; рентгенографию грудной клетки, черепа и внутреннего слухового прохода; рентгенографию шейного отдела позвоночника; ультрозвуковую допплерографию магистральных артерий головы; компрессионно-функциональные пробы, дупплексное сканирование, транскраниальную допплерографию с фармакологическими пробами, КТ или МРТ; ЭКГ; отоневрологическое исследование с аудиографией и исследованием вестибулярного паспорта; офтальмодинамометрию; массаж каротидного синуса; кардиоваскулярные пробы. В случае необходимости терапевтом могут быть рекомендованы и другие исследования.

Для цитирования: Камчатнов П.Р. Головокружение в практике невролога // РМЖ. 2005. №12. С. 824

Головокружение является исключительно частой жалобой, заставляющей обращаться к врачу. Около 2–5% пациентов амбулаторного приема предъявляют жалобы на головокружение , при этом частота его увеличивается с возрастом и достигает 30 и более процентов в популяции лиц старше 65 лет . Согласно современному определению понятие головокружения подразумевает ощущение мнимого вращения или поступательного движения пациента в различных плоскостях или иллюзорное смещение неподвижной окружающей среды в любой плоскости.

В отечественной литературе принято выделять два основных клинических синдрома головокружения – системное и несистемное. Под системным головокружением (вертиго) подразумевается ложное ощущение вращательного или прямолинейного движения собственного тела или окружающих предметов. Патофизиологической основой возникновения головокружения является рассогласование деятельности вестибулярной, зрительной и проприцептивной систем, которое происходит на различных уровнях нервной системы. Такого рода рассогласование может наблюдаться у здорового человека под воздействием соответствующих раздражителей высокой интенсивности – при длительном вращении, наблюдении за движущимися предметами, пребывании в состоянии невесомости и др., что позволяет говорить о физиологическом головокружении.
Системное головокружение может рассматриваться как следствие непосредственного поражения вестибулярного аппарата. При этом возможно выделение проприоцептивного головокружения, т.е. ощущения пассивного движения собственного тела в пространстве; тактильного, или осязательного головокружения – ощущения движения опоры под ногами или руками (пол, стол), качание на волнах, ощущение проваливания либо приподнимания тела, качания вперед и назад, вправо–влево, вверх–вниз, зыбкость почвы (идет как по кочкам) и зрительного головокружения, воспринимаемого в виде поступательного движения предметов видимой окружающей обстановки .
Несистемное головокружение представляет собой ощущение дурноты, нарушения устойчивости, потери равновесия, «утраты почвы под ногами», «потемнения в глазах», звона в ушах. Нередко указанные состояния предшествуют развитию обморока (липотимия), хотя полной утраты сознания может и не наступить. Характерными для состояний несистемного головокружения являются выраженные эмоциональные расстройства – ощущение беспокойства, тревоги, страха или, наоборот – подавленности, бессилия, резкого упадка сил.
У ряда больных наблюдается сочетание проявлений как системного, так и несистемного головокружения. В особенности часто подобная картина имеет место у пациентов пожилого и старческого возраста, на фоне сочетания нескольких предрасполагающих факторов .
Примечательным является наличие сопутствующей выраженной вегетативной дисфункции в виде снижения уровня артериального давления, брадикардии (реже – тахикардии), дистального или диффузного гипергидроза, повышенного слюноотделения. Вегетативные расстройства встречаются у пациентов с различными типами головокружения, нередко они играют важную роль в формировании клинической картины заболевания.
Причины возникновения системного головокружения крайне разнообразны, возможно его возникновение при поражении вестибулярного анализатора на различных уровнях. Оно может быть обусловлено поражением как периферического отдела вестибулярного анализатора, так и центральных его отделов . В связи с этим следует отметить, что крайне затруднительно, основываясь лишь на клинических данных, точно установить причину возникновения головокружения и топически локализовать патологический процесс. Считается, что на долю поражений вестибулярного анализатора приходится от 30 до 50% всех пациентов, предъявляющих жалобы на ощущение головокружения .
Наиболее частой формой приступов системного головокружения (до 30%) является доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение. Исключительно важным в его диагностике является возникновение приступа в зависимости от положения головы, а также положительные тесты Дикса–Холлпайка . Также достаточно часто повторные эпизоды головокружения возникают у пациентов с болезнью Меньера. В относительно редких случаях изолированное системное головокружение является следствием опухоли мосто–мозжечкового угла, инфекционных заболеваний (сифилис, ВИЧ–инфекция и пр.). Описаны случаи развития приступа головокружения в качестве ауры, предшествующей приступу мигрени . Диагностические трудности возникают в том случае, если сам приступ головной боли отсутствует или разворачивается в редуцированной форме.
В практике невролога нередко приходится сталкиваться с головокружением, обусловленным расстройствами мозгового кровообращения, в первую очередь – вертебрально–базилярной недостаточностью. Имеются данные, что примерно 6% всех случаев головокружения являются следствием цереброваскулярной патологии . Как правило, у таких больных выявляются и иные ненврологические симптомы (недостаточность черепно–мозговой иннервации, проводниковые двигательные, чувствительные расстройства, зрительные, координаторные нарушения). Следует иметь в виду, что крайне редко головокружения является единственным проявлением сосудистой патологии головного мозга. Несмотря на то, что изолированное системное головокружение может наблюдаться у больных при острой окклюзии слуховой артерии, передней нижней мозжечковой артерии, сопровождающихся формированием зоны инфаркта, такие случаи редки и требуется проведения дальнейшего диагностического поиска с целью исключения других причин вестибулярных расстройств . Следует подчеркнуть, что неправомочно связывать большинство эпизодов приступообразного головокружения, провоцирующегося переменой положения головы, с компрессией позвоночных артерий измененными шейными позвонками. Как правило, у этих больных имеется доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение или иные формы поражения периферического отдела вестибулярного анализатора. При однократном эпизоде системного головокружения, длящемся сутки и более, дифференциальный диагноз следует проводить с вестибулярным нейронитом .
Крайне разнообразны причины, вызывающие головокружение несистемного характера. Наиболее частым является состояние артериальной гипотензии – при ортостазе, усилении вазо–вагальных реакций, нарушениях сердечного ритма и проводимости. Возможны подобные эпизоды при нарушениях углеводного обмена (гипогликемия), эндогенных интоксикациях, беременности, анемии. Большое число соматических заболеваний, в особенности сопровождающихся явлениями интоксикации, сопровождаются ощущением несистемного головокружения. Следует иметь в виду, что широкий спектр лекарственных препаратов способен провоцировать или усиливать имеющееся головокружение. К таким препаратам относятся некоторые гипотензивные (b–адреноблокатооры), антиконвульсанты (карбамазепин), седативные (бензодиазепины), диуретики, препараты, содержащие L–ДОФА. Вероятность возникновения головокружения повышается при сочетании препаратов, применении их в высоких дозах, у пожилых пациентов, а также на фоне сопутствующей соматической патологии .
Проявлением несистемного головокружения являются нарушения равновесия, обусловленные нарушением функционирования различных отделов центральной нервной системы, в частности, обеспечивающих интеграцию сенсорных путей различной модальности. Нарушениями статики, координации, нередко – падениями, проявляются различные органические, зачастую – многоочаговые поражения мозгового вещества (сосудистого, травматического, токсического генеза, нейродегенерации). Считается возможным возникновение несистемного головокружения вследствие дегенеративных изменений шейного отдела позвоночника и формирования миофасциального синдрома . Определенное патогенетическое значение при этом может играть проприоцептивная импульсация из измененной мускулатуры шеи и плечевого пояса. Расстройства равновесия, не сопровождающиеся выраженным головокружением, наблюдаются у больных с двусторонним периферическим поражением вестибулярного аппарата. Ухудшение координации у таких больных наблюдается при ходьбе по неровной, мягкой поверхности, в темном помещении .
Механизм обеспечения равновесия является одним из древнейших, приобретенных человеком в процессе эволюции . Помимо теснейшей интеграции вестибулярной, зрительной, проприоцептивной и тактильной сенсорных систем, он имеет тесные обширные связи с самыми различными структурами головного мозга. В связи с этим нарушения функции вестибулярного анализатора (в частности, появление ощущения головокружения) сопровождаются выраженными эмоциональными расстройствами. Хорошо известно, что ощущение головокружения тягостно переносится больными, в особенности в случае сочетания с прочими неврологическими расстройствами – нарушениями координации, снижением слуха, ощущением шума в ушах (что нередко встречается при расстройствах кровообращения в вертебрально–базилярной системе). Установлена достоверно более высокая представленность тревожных и депрессивных расстройств у пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией, страдающих головокружением. Наличие головокружения, даже не сопровождающего значимыми для повседневной деятельности нарушениями равновесия и координации, приводит не только к эмоциональным нарушениям, но и к существенному снижению качества жизни пациентов.
С другой стороны, головокружение само по себе может являться проявлением эмоциональных расстройств. Головокружение входит в число наиболее частых жалоб, предъявляемых больными с психогенными расстройствами, и наблюдается у 79% больных с ипохондрическим синдромом, у 80% больных с истерическим неврозом, у значительного числа пациентов с депрессивными состояниями . Частной формой психогенных расстройств функции вестибулярного аппарата является фобическое позиционное головокружение, для которого характерны ощущение неустойчивости, шаткости пола под ногами, субъективные нарушения походки и координации движений в конечностях при отсутствии объективных признаков атаксии и удовлетворительном выполнении координаторных проб. Характерно, что данное состояние возникает преимущественно у лиц с повышенным уровнем тревожности и обсессивно–компульсивными расстройствами и не является прямым аналогом таких фобических состояний, как агорафобия, хотя в ряде случаев дифференциальная диагностика может быть затрудненной . Несомненно частым является присутствие ощущения головокружения у больных с паническими атаками (из 13 симптомов, характерных для панических атак, включенных в DSM–IV, головокружение является одним из наиболее распространенных) .
Примечательно, что у больных с вестибулярными расстройствами наблюдается прогрессирующее нарушение когнитивных функций, причем это касается не только пространственного мышления, но и таких, в частности, функций, как распознавание зрительных образов . Авторы установили, что двустороннее поражение вестибулярного анализатора сопровождается уменьшением объема гиппокампа (по данным МРТ) и снижением качества выполнения тестов на пространственную память. Важно, что выраженность когнитивных нарушений коррелировала с проявлениями депрессии и тревожности, но не со степенью выраженности головокружения.
Вестибулярный анализатор имеет очень сложную нейрохимическую организацию. Установлено, что важную роль в передаче информации от рецепторов полукружных каналов играет гистамин, в частности, гистаминовые Н1– и Н3–рецепторы (но не Н2–рецепторы, преимущественно расположенные в слизистой желудочно–кишечного тракта) . Модулирующее действие на гистаминергическую нейротрансмиссию оказывает холинергическая передача . Считается, что ацетилхолин является одним из основных нейротрансмиттеров, обеспечивающих передачу информации от рецепторов к латеральным вестибулярным ядрам, а также к центральным отделам анализатора . Экспериментальные данные позволяют предполагать, что именно благодаря взаимодействию холин– и гистаминергических систем реализуются вестибуло–вегетативные рефлексы . Вестибулярная афферентация в медиальное вестибулярное ядро обеспечивается как гистамин–, так и глутаматергическими путями . Существенную роль в модуляции восходящей импульсации играют g–аминомаслянная кислота, дофамин, серотонин, возможно – нейрпептиды . Ингибирующее действие на афферентную импульсацию оказывают ГАМК–ергические волокна, что позволяет рассматривать воздействие на них в качестве варианта терапевтического воздействия при головокружении .
Обследование больного с жалобами на головокружение подразумевает установление самого факта наличия головокружения и выяснения его топической и нозологической принадлежности. Необходимо отметить, что нередко пациенты могут вкладывать в понятие головокружения самый различный смысл, включая, например, нарушения четкости зрения, ощущение тошноты, головную боль и др. В этой ситуации задачей врача является проведение дифференциальной диагностики между головокружением и жалобами иного характера. Во время расспроса не следует подталкивать обследуемого к называнию конкретного термина, намного целесообразнее получить от него наиболее подробное описание имеющихся жалоб.
Большое значение имеет неврологический осмотр, в частности, выявление и определение характера нистагма (его направление, симметричность, связь с положением головы и пр.), состояния черепных нервов и четкость выполнения координаторных проб. Многим больным требуется обследование отиатра (вестибулолога) или отоневролога с применением инструментальных методов диагностики состояния вестибулярного аппарата, слуха, зрения. Даже полноценное и разностороннее обследование в ряде случаев не позволяет установить диагноз, что требует динамического наблюдения за больным. В особенности сложна диагностика сочетанных форм головокружения .
Лечение пациента с головокружением в первую очередь должно заключаться в устранении причины его возникновения. В особенности это касается больных с воспалительными, сосудистыми и иными причинами заболевания, поддающимися курации. Исключительно важно своевременное купирование приступов головокружения, а также устранение сопутствующих вегетативных и психоэмоциональных расстройств. В последующем необходимо проведение лечебных мероприятий, направленных на компенсацию нарушенных функций вестибулярного аппарата. Считается, что по мере купирования острого головокружения необходимо проведение активной реабилитации больного, включающей лечебную гимнастику, дозированную физическую нагрузку, физиотерапевтические мероприятия. Основная направленность этих занятий – обеспечить максимальную самостоятельность в повседневной жизни и минимизировать риск падений, как потенциального источника травматизации .
С целью уменьшения интенсивности головокружения применяются препараты – вестибулолитики, угнетающие активность вестибулярных рецепторов и проводящих восходяших систем. Считается, что сроки такого лечения не должны быть чрезмерно длительными, так как вестибулолитики, угнетая активность нервных образований, препятствуют развитию компенсаторных репаративных реакций . Более того, некоторые препараты, на протяжении длительного времени применяемые для купирования головокружения, способны не только приводить к устранению субъективной симптоматики, но и провоцировать усиление проявлений атаксии, нарушений равновесия, общей слабости.
Применение вестибулолитических средств в значительной степени определяется особенностями нейротрансмиттерной организации вестибулярной системы. В связи с этим для купирования и предупреждения приступов системного головокружения широко используются препараты, взаимодействующие с гистаминовыми Н1 и Н2–рецепторами, в частности, бетагистина гидрохлорид . Широко применяются препараты, ограничивающие поступление ионов кальция в клетку (циннаризин, флунаризин), хотя точный механизм их действия в этой ситуации окончательно не раскрыт . Достаточно сложной проблемой является ведение больных с преимущественно несистемным характером головокружения. Терапевтический подход определяется характером ведущего патологического процесса (психоэмоциональные расстройства, уровень органического поражения головного мозга, нарушения проприоцетивной афферентации и пр.) и зачастую выбор терапевтической тактики осуществляется эмпирически. Применяются препараты из фармакологических групп антидепрессантов, анксиолитиков, антиконвульсантов, нейролептиков, при выборе их следует иметь в виду, что большинство из указанных лекарственных средств сами в определенной ситуации (например, при неадекватном дозировании) способны вызывать головокружение .
Одним из наиболее распространенных подходов к лечению больных с головокружением является применение комбинированных препаратов, обладающих вестибулолитическим и седативным действием, способствующих устранению вегетативных проявлений . Представителем этой группы препаратов является Беллатаминал, в состав которого входят 0,1 мг алкалоидов красавки, 0,3 мг эрготамина тартрата и 20 мг фенобарбитала. Основным действующим компонентом алкалоидов красавки является активный левовращающий изомер гиосциамин, обладающий антагонистическими свойствами по отношению к холинорецепторам. Являясь неизбирательным холиноблокаторам, тем не менее, гиосциамин обладает большим сродством к м–холинорецепторам, чем и объясняется большинство его фармакологических эффектов. Важным свойством является способность проникать через гематоэнцефалический барьер, благодаря чему действие препарата реализуется не только на уровне постганглионарных парасимпатических нервов, но и вследствие воздействия на вегетативные образования центральной нервной системы .
Применительно к больным с головокружением важной является как способность гиосциамина уменьшать интенсивность ощущения вращения, так и снижать интенсивность вегетативных нарушений . Клинически значимыми являются уменьшение тошноты, гипергидроза, гиперсаливации, брадикардии, вследствие чего эпизоды головокружения переносятся намного легче . Благодаря особенностям своих фармакологических свойств, алкалоиды красавки могут быть использованы для купирования различных форм головокружения – системного, несистемного, сопровождающегося вегетативными расстройствами, болезни укачивания и иных кинетозов . Необходимо учитывать наличие ряда нежелательных эффектов, обусловленных холинолитическими свойствами, которые исключают применение препаратов красавки у больных с нарушениями внутрисердечной проводимости, глаукомой.
Входящий в состав Беллатаминала эрготамина тартрат обладает умеренной способностью блокировать a–адренорецепторы. Вместе с тем блокирующий эффект в отношении адренорецепторов у препарата невысок (примерно в 20 раз ниже, чем у дигидрированных производных спорыньи – дигидроэрготоксина и дигидроэрготамина), при этом эрготамин оказывает собственное адреномиметическоре действии на периферические артерии. Результирующим эффектом, как правило, оказывается вазоспазм (выраженность его зависит от дозы препарата) и умеренное повышение системного артериального давления. Кроме того, как и остальные производные спорыньи, эрготамин оказывает умеренное антисеротониновое действие. Учитывая способность вызывать вазоспазм, следует с осторожностью применять препараты, содержащие алкалоида спорыньи, у больных с выраженным стенозирующим поражением коронарных артерий, артерий сетчатки. Наконец, входящий в состав Беллатаминала фенобарбитал в малых дозах оказывает умеренное седативное действие, как правило, не достигающее степени угнетения. При назначении Беллатаминала следует также учитывать его хорошие фармакоэкономические показатели – относительно низкая стоимость препарата делает его доступным для большинства пациентов.
Таким образом, представляется, что удачное сочетание фармакологических эффектов компонентов позволяет использовать (с учетом имеющихся ограничений) препарат Беллатаминал для купирования головокружения различного генеза.

Литература
1. Голубев В.Л., Вейн А.М. Неврологические синдромы. М., Эйдос–Медиа, 2002.
2. Горбачева Ф.Е., Матвеева Л.А., Чучин М.Ю. О шейном головокружении. РМЖ, Том 12 № 10, 2004.
3. Гусев Е.И., Никонов А.А., Cкворцов В.И., Авакян Г.Н., Гордеева Т.Н., Катунина Е.А., Атаян А.В. Лечение головокружений препаратом бетасерк у больных с сосудистыми и травматическими поражениями головного мозга Журнал неврологии и психиатрии, 1998; 11; 43–47.
4. Дикс М.Р., Худ Д.Д. (ред.) Головокружение. М., Медицина, 1989.
5. Никифоров А.С., Коновалов А.Н., Гусев Е.И. Клиническая неврология М., Медицина, 2002.
6. Патякина О.К. Лечебная тактика при вестибулогенном головокружении. Consilium Medicum2001; 4; 15.
7. Соколов С.Я., Замотаев И.П. Справочник по лекарственным растениям М., Медицина, 1984.
8. Табеева Г.Р., Вейн А.М. Головокружение при психовегетативных синдромах Consilium–Medicum, Том 4, N15, 2001.
9. Шеремет А.С. Головокружение как признак поражения вестибулярного анализатора. Диагностические стереотипы. Consilium Medicum. Отоларингология. 2001; 04; 15.
10. Baloh R.W. Dizziness and verigo. Office practice of neurology Eds M A Samuels, S Feske –New York, 1996 –P 83–91.
11. Bird JC, Beynon GJ, Prevost AT, Baguley DM. An analysis of referral patterns for dizziness in the primary care setting. Br J Gen Pract 1998, 48: 1828–1832.
12. Brandt T; Kapfhammer HP; Dieterich M Phobic postural vertigo». A further differentiation of psychogenic vertigo conditions seems necessary. Nervenarzt. 1997; 68(10):848–849.
13. Brandt T. Vertigo. Its Multisensory Syndromes. 2nd ed. Springer, London, 2000. p.441–451
14. Baloh RW. Dizziness, hearing loss, and tinnitus. New York: Oxford University Press, 1998:107–25.
15. Cesarani A., Alpini D., Monti B, Raponi G. The treatment of acute vertigo. Neurological Sciences 2004; 25; s1; 26–30.
16. Colledge NR, Wilson JA, Macintyre CC, MacLennan WJ. The prevalence and characteristics of dizziness in an elderly community. Age Aging 1994, 23: 117–120.
17. Sloan PD. Dizziness in primary care. Results from the National Ambulatory Care Survey. Fam Pract 1989, 29: 33–38.
18. Dieterich M Zurich Vertigo Meeting – phobic postural vertigo. Schweiz Rundsch Med Prax, 1997; 86(40):1554–1557.
19. Drachman DA, Hart CW. An approach to the dizzy patient. Neurology 1972, 22: 323–34.
20. Gil–Loyzaga PE. Neurotransmitters of the olivocochlear lateral efferent system: with an emphasis on dopamine. Acta Otolaryngol. 1995 Mar;115(2):222–6.
21. Halmagyi GM.Diagnosis and management of vertigo. Clin Med. 2005;5(2):159–65.
22. Herdman SJ, Schubert MC, Tusa RJ.Strategies for balance rehabilitation: fall risk and treatment. Ann N Y Acad Sci. 2001 Oct;942:394–412.
23. Horii A, Takeda N, Mochizuki T, Okakura–Mochizuki K, Yamamoto Y, Yamatodani A, Kubo T. Vestibular modulation of the septo–hippocampal cholinergic system of rats. Acta Otolaryngol Suppl. 1995;520 Pt 2:395–8.
24. Housley GD, Norris CH, Guth PS. Histamine and related substances influence neurotransmission in the semicircular canal. Hear Res. 1988 Sep 1;35(1):87–97.
25. Kroenke K, Hoffman RM, Einstadter D. How Common are various causes of dizziness. Southern Medical Journal 2000, 93: 160–167.
26. Kwong K. C., Pimlott J. G. Assessment of dizziness among older patients at a family practice clinic: a chart audit study BMC Family Practice 2005, 6:2 doi:10.1186/1471–2296–6–2
27. Lawson J, Johnson I, Bamiou DE, Newton JL.Benign paroxysmal positional vertigo: clinical characteristics of dizzy patients referred to a Falls and Syncope Unit. QJM. 2005 May;98(5):357–64.
28. Matsuoka I, Ito J, Takahashi H, Sasa M, Takaori S. Experimental vestibular pharmacology: a minireview with special reference to neuroactive substances and antivertigo drugs. Acta Otolaryngol Suppl. 1984;419:62–70.
29. Murray JB.Psychophysiological aspects of motion sickness. Percept Mot Skills. 1997 Dec;85(3 Pt 2):1163–7.
30. Rascol O, Hain TC, Brefel C, Benazet M, Clanet M, Montastruc JL.Antivertigo medications and drug–induced vertigo. A pharmacological review. Drugs. 1995 Nov;50(5):777–91.
31. Serafin M, Khateb A, Vibert N, Vidal PP, Muhlethaler M. Medial vestibular nucleus in the guinea–pig: histaminergic receptors. I. An in vitro study. Exp Brain Res. 1993;93(2):242–8.
32. Setness PA, Van Beusekom M. Patient Notes: motion sickness. Postgrad Med. 2004 Oct;116(4):64.
33. Swartz R, Longwell P.Treatment of vertigo. Am Fam Physician. 2005 Mar 15;71(6):1115–22.
34. Smith PF, Darlington CL.Pharmacology of the vestibular system. Baillieres Clin Neurol. 1994 Nov;3(3):467–84
35. Smith P. F., Zheng Y., Horii A., Darlington C. L. Does vestibular damage cause cognitive dysfunction in humans? Journal of Vestibular Research 2005; 15; 1: 1–9.
36. Tusa RJ. Dizziness. Med Clin North Am. 2003 May;87(3):609–641.
37. Yardley L, Owen N, Nazareth I, Luxon L. Prevalence and presentation of dizziness in a general practice community sample of working age people. Br J Gen Pract 1998, 8: 1131–1135.

КАТЕГОРИИ