Вентрикулярная пункция. Пункция головного мозга для чего делают

При заболеваниях или повреждениях органов и нервов центральной и периферической нервных систем могут понадобиться специфические обследования. К ним относится пункция спинного мозга. В каких случаях проводится эта процедура, для чего делают ее, и не опасна ли она?

Что такое пункция спинного мозга

Пункция спинного мозга или, как ее еще называют, пункция позвоночника — это забор спинномозговой жидкости (ликвора) из-под паутинной оболочкой спинного мозга, то есть из субарахноидального пространства в диагностических, анестезиологических или терапевтических целях.

Некоторые путают пункцию с биопсией, при которой забирается кусочек ткани исследуемого органа. Из-за этого возникает неоправданный, преувеличенный страх перед такого рода анализом. Ничего подобного при пункции не происходит: исследованию подлежит только ликвор, омывающий как головной, так и спинной мозг.

Для чего берут пункцию спинного мозга

Диагностика

В целях диагностики пункцию берут при подозрении следующих патологий:

• Кровоизлияние в субарахноидальное пространство, причиной которого могут быть:
  • черепно-мозговые травмы;
  • инсульт из-за разрыва аневризмы головного мозга;
  • ишемический инсульт головного или спинного мозга.
• Инфекционные бактериальные и вирусные патологии ЦНС:
  • менингит;
  • энцефалит;
  • арахноидит.
• Рассеянный склероз и др. болезни, связанные с разрушением миелиновых нервных оболочек.
• Полинейропатия (например, поражение периферических нервов при синдроме Гиенна-Барре).
• Травмы позвоночника.
• Эпидуральной абсцесс.
• Опухоли спинного мозга и т. д.

Не во всех перечисленных случаях необходима пункция, а лишь в тех, где не помогают другие обследования. Если, к примеру, спайки, эпидуральной абсцесс, повреждения связок можно выявить при помощи современных точных аппаратных обследований при помощи КТ или МРТ, то зачем брать еще и пункцию?

Проводить диагностический забор спинномозговой жидкости следует лишь в том случае, если симптомы заболевания позволяют предположить повреждение или развитие патологического процесса непосредственно в головном, спинном мозге или позвоночном канале.

Анестезия

• Эпидуральная анестезия производится в основном, для обезболивания перед многими операциями на суставах и костях и в . Ее достоинства несомненны:
  • нет полного отключения сознания;
  • она не так вредна для сердечно-дыхательной деятельности;
  • больной быстрее приходит в себя, ему не так плохо, как после общего наркоза.
• Применяют эпидуральную анестезию также при очень сильных неврогенных и фатальных болях.
• Возможна даже эпидуральная .

Терапия

Вводить терапевтические лекарства посредством спинномозговой пункции рекомендовано:

• При заболеваниях спинного и головного мозга, так как наличие энцефалического барьера делает бесполезным внутривенное введение лекарства. Лечение энцефалита, менингита, абсцесса головного или спинного мозга осуществляется путем введения лекарства в эпидуральное пространство.
• При тяжелых травмах или заболеваниях, при которых требуется как можно более быстрое действие препарата.

Кому противопоказана пункция

Пункция категорически недопустима при всевозможных дислокациях головного мозга (смещениях, вклиниваниях одной части мозга в другую, сдавливании полушарий мозга и т. д,). Особенно чревата летальным исходом пункция при смещениях срединного мозга или височной его доли.

• Также опасно проведение пункции при нарушенной свертываемости крови. За две-три недели до проведения пункции надо прекратить прием препаратов антикоагулянтов и разных разжижающих кровь лекарств (аспирина, НПВС, варфарина и т. д,).
• Наличие гнойных абсцессов, ран и пролежней, гнойничковой сыпи на пояснице — тоже основание для отмены пункции.

Как берут пункцию

Чтобы не повредить спинной мозг, пункцию у взрослых берут между вторым и третьим поясничными позвонками, а у детей — между третьим и четвертым. Это объясняется тем, что тяж спинного мозга у взрослых обычно тянется до уровня второго позвонка, а у детей может и ниже — до третьего.

По этой причине пункцию спинного мозга называю также люмбальной.

Для проведения пункции используют специальные длинные иглы Бира усиленной конструкции (толстостенные) с мандреном (стилетом).

Подготовка к пункции

Перед забором ликвора на анализ необходимо провести обследование:

• сдать общие и биохимические анализы крови и мочи;
• сделать коагулограмму крови;
• изменить давление глазного дна и внутричерепное давление;
• при неврологических нарушениях, церебральных признаках, указывающих на дислокации — КТ или МРТ головного мозга;
• другие исследования, назначенные врачом.

Как проходит взятие пункции спинного мозга

• Пациент ложится на бок на жесткую кушетку, подогнув колени к животу, и максимально согнув спину. Допускается также положение сидя.
• Поверхность поясницы обрабатывают раствором йода.
• Иглу вводят в межпозвоночную щель между вторым-третьим (третьим-четвертым у детей) позвонками, на уровне остистых отростков, немного под углом вверх.
• В начале продвижения иглы вскоре ощущается преграда (это позвонковые связки), но когда пройдено от 4 до 7 см (у детей примерно 2 см), игла проваливается под паутинную оболочку и дальше двигается свободно.
• На этом уровне продвижение прекращается, снимается мандрен, и по стеканию капель бесцветной жидкости из нее убеждаются, что цель достигнута.
• Если жидкость не капает, а игла упирается во что-то твердое, ее осторожно возвращают назад, не извлекая полностью из подкожного слоя, и повторяют введение немного изменив угол.
• Спинномозговую жидкость набирают в пробирку, объем забора составляет 120 г.
• Если нужно рассмотреть эпидуральное пространство, чтобы увидеть спайки и опухоли, или состояние позвоночных связок, проводится трехканальная (через один канал подается физраствор, через второй — игла с катетером, через третий — микрокамера для обзора).
• Анестезия или терапия осуществляется путем введения анестетика или лечебного препарата через катетер.

После проведения пункции больной переворачивается на живот, и в таком положении пребывает минимум три часа. Вставать сразу категорически нельзя! Это необходимо для предотвращения развития осложнений.

Больно ли при взятии пункции

Многие пациенты боятся, не будет ли больно. Можно их успокоить: перед самим анализом обычно проводится местная анестезия: послойное введение новокаина (1 — 2%) в область будущего прокола. И даже если врач, решит, что местная анестезия не нужна, в целом пункция не болезненнее обычного укола.

Осложнения и последствия пункции спинного мозга

После проведенной пункции возможны следующие осложнения:

• На оболочках спинного мозга при занесении иглой подкожных эпителиальных клеток возможно развитие эпителиальной опухоли — холестеатомы.
• Из-за уменьшения объема ликвора (суточный объем циркуляции — 0,5 л), уменьшается внутричерепное давление, и в течение недели может болеть голова.
• Если при проведении пункции повреждаются нервы или сосуды, то последствия могут быть самыми неприятными: боли, потеря чувствительности; образование гематомы, эпидурального абсцесса.

Однако такие явления крайне редки, так как пункцию спинного мозга обычно делают опытные нейрохирурги, имеющие опыт многочисленных операций.

(вентрикулярная пункция) - диагностическая операция, которая проводится для получения внутрижелудочковой цереброспинальной жидкости, исследования желудочков мозга при помощи вентрикулоскопа или контрастирования. Вентрикулярная пункция дает возможность диагностировать опухолевые и гнойные процессы, повышение внутричерепного давления, внутрижелудочковые кровотечения. Может выполняться как с диагностической, так и с лечебной целью (для остановки кровотечения, обеспечения искусственного дренирования). Пункцию желудочков головного мозга осуществляют через небольшое фрезевое отверстие в костях черепа.

Показания

Чаще всего пункцию желудочков в неврологии назначают при подозрении на опухолевый процесс, который не удается точно диагностировать с помощью КТ или МРТ головного мозга . Изучение жидкости, полученной во время пункции, и томография желудочков после введения контраста позволяют уточнить диагноз, определить вид новообразования и назначить адекватное лечение. Пациентам с подозрением на внутрижелудочковое кровоизлияние вентрикулярную пункцию выполняют не только с диагностической, но и с лечебной целью (внутрижелудочковое введение препаратов для остановки кровотечения). Методика также применяется для введения вентрикулоскопа с целью осмотра желудочка или проведения хирургического вмешательства. В ходе манипуляции при необходимости осуществляется экстренное снижение внутричерепного давления и установка системы дренирования желудочков.

Методика проведения

Чаще всего с диагностической целью пунктируют боковой желудочек. У детей с открытым большим родничком пункцию производят через кожу обычной хирургической иглой в наружном углу родничка. При закрытом родничке для введения иглы можно использовать неплотный венечный шов. У взрослых пункцию бокового желудочка выполняют через его передний или задний рог. При пункции переднего рога место пункции определяют, ориентируясь на среднюю линию черепа, соединяющую переносицу и затылок. Разрез размером 4 см осуществляют на 8-9 см кверху от надбровной дуги и на 2 см кнаружи от этой линии. При пункции заднего рога разрез проходит на 3 см выше и кнаружи от затылочного бугра. Далее специальной фрезой в черепе делают отверстие, рассекают твердую мозговую оболочку и вводят канюлю - полую металлическую трубку с загнутым концом для удаления жидкости, находящейся в полости желудочка.

Канюлю продвигают на глубину 5-6 см. Когда она достигает желудочка, врач извлекает мандрен, внутрижелудочковая цереброспинальная жидкость (ликвор) начинает капать из наружного конца канюли. По скорости вытекания жидкости можно судить о величине ликворного давления. Для его точного определения канюлю подсоединяют к манометру. В норме давление в положении пациента лежа составляет 110-160 мм вод. ст., в положении сидя - 240-280 мм вод. ст. При необходимости производят удаление нужного количества ликвора или вводят контрастное вещество и делают серию томограмм. Затем извлекают канюлю и зашивают рану.

Уже в процессе забора цереброспинальной жидкости врач может оценить ее цвет (в норме – прозрачная). При кровоизлиянии в желудочки жидкость содержит примесь крови, по ее окраске можно судить о времени, прошедшем с момента кровотечения. При гнойных процессах или прорыве гноя из абсцесса в желудочковую систему жидкость имеет зеленоватый оттенок и неприятный запах. Взятую в качестве образца цереброспинальную жидкость направляют в лабораторию для детального изучения. Там определяют ее плотность, рН, состав, проводят исследование на наличие вирусов и бактерий. Подробное описание исследования цереброспинальной жидкости изложено здесь.

Операции на черепе и мозге различаются в зависимости от характера доступа и степени радикальности хирургического вмешательства. Кроме того, они могут быть диагностическими и лечебными.

9.2.1.1. Хирургические доступы

Фрезевые отверстия. Небольшие отверстия в черепе, обычно диаметром 1,5-2 см, делают в основном для выполнения диагностических исследований: обнаружения интракраниальной гематомы при черепно-мозговой травме, для пункции мозга с целью получения фрагмента патологической ткани для гистологического исследования или для пункции желудочков мозга.

Фрезевые отверстия накладываются в типичных местах через небольшие кожные разрезы. Для выполнения этой операции используются различные трепаны, наиболее распространенными являются механические, электро– и пневмотрепаны. Фрезы, с помощью которых накладываются отверстия в черепе, различаются по своему устройству и размеру. В отдельных случаях применяют так называемые корончатые фрезы, которыми выпиливают в костях черепа кружок, который после завершения операции может быть уложен на место.

Краниотомия (трепанация черепа). Различают резекционную и костно-пластическую трепанацию черепа.

Резекционная трепанация– заключается в удалении участка черепа. С этой целью накладывается фрезевое отверстие, которое затем расширяется с помощью костных кусачек до нужных размеров. Резекционная трепанация обычно производится с целью декомпрессии мозга при черепно-мозговой травме, если внутричерепное давление резко повышено, или при многооскольчатом переломе, не позволяющем сохранить целостность кости. Кроме того, к резекционной трепанации прибегают при операциях на задней черепной ямке. Резекция кости в этой области технически проще, чем костно-пластическая трепанация. При этом мощный слой затылочных мышц надежно защищает структуры задней черепной ямки от возможных повреждений, а сохранение кости в этих случаях не столь важно, как при операциях на полушариях большого мозга при супратенториальных процессах.

Костно-пластическая трепанация заключается в формировании костного лоскута нужной конфигурации и размера, который после завершения операции укладывается на место и фиксируется швами. Место трепанации черепа определяется локализацией патологического процесса. При выполнении трепанации хирург должен хорошо ориентироваться во взаимоотношении между черепом и основными анатомическими структурами мозга, в первую очередь такими, как латеральная (сильвиева) борозда, отделяющая височную долю от лобной, центральная (роландова) борозда, центральные извилины и др.

Существуют различные способы и схемы переноса проекции этих образований на череп. Одна из схем, употребляемых до настоящего времени, предложена Кренлейном. Для определения проекции сильвиевой борозды и роландовой борозды он предлагает следующий прием. Первоначально проводится базовая линия через внутренний слуховой проход и нижний край глазницы, затем через верхний край глазницы проводится вторая линия, параллельная первой. От середины скуловой кости восстанавливается перпендикуляр, точка пересечения которого с верхней горизонтальной линией является нижней точкой роландовой борозды, для определения направления которой определяется ее верхняя точка. Ей соответствует место пересечения перпендикуляра, проходящего через сосцевидный отросток, с конвекситальной поверхностью черепа. Биссектриса угла, образованного проекцией роландовой борозды и верхней горизонтальной линией, определяет положение сильвиевой борозды.

В зависимости от локализации процесса (опухоль, гематома, абсцесс и пр.), в связи с которым осуществляется трепанация, делаются кожные разрезы в соответствующей области. Наиболее часто используются подковообразные разрезы, обращенные к основанию черепа. Используются также и прямые разрезы. При нейрохирургических операциях в косметических целях применяют главным образом разрезы, располагающиеся в пределах волосистой части головы.

При разрезах в лобно-височной области желательно сохранять основные стволы поверхностной височной артерии, располагающиеся кпереди от уха.

С помощью трепана по периметру формируемого костного лоскута накладывается несколько фрезевых отверстий (обычно 4-5). Важно, чтобы фрезевые отверстия располагались на некотором расстоянии от кожного разреза для предупреждения формирования грубых Рубцовых сращений. С помощью специального проводника под кость между соседними фрезевыми отверстиями проводится проволочная пила (Джигли) и кость распиливается по всему периметру. Чтобы избежать проваливания костного лоскута, кнаружи, распил кости делают под углом скосом

В области надкостнично-мышечной «ножки» лоскута кость только подпиливается и затем переламывается при поднимании кости с помощью специальных костных подъемников.

В последнее время все чаще применяются специальные пневмо– и электротрепаны, позволяющие выпиливать костные лоскуты любой величины и конфигурации из одного фрезевого отверстия. Специальная лапка на конце краниотома отслаивает твердую мозговую оболочку от кости по мере его перемещения. Распил кости осуществляется тонкой быстро вращающейся фрезой.

Разрезы твердой мозговой оболочки могут быть разной конфигурации, в зависимости от величины и размера патологического процесса, к которому планируется доступ. Используются подковообразные, крестообразные и лоскутные разрезы.

По завершении операции, если позволяет состояние мозга, необходимо по возможности герметично зашить твердую мозговую оболочку узловыми или непрерывными швами.

В тех случаях, когда после операции имеется дефект твердой мозговой оболочки, его необходимо закрыть. С этой целью могут быть использованы специально обработанная трупная твердая мозговая оболочка, широкая фасция бедра, апоневроз или надкостница.

С целью остановки кровотечения из кости место распила и внутренняя поверхность костного лоскута обрабатываются хирургическим воском.

Для предупреждения эпидуральных послеоперационных гематом оболочка в нескольких местах по периметру костного отверстия подшивается к надкостнице швами.

Чтобы уменьшить риск послеоперационного скопления крови в операционной ране, костный лоскут на всем протяжении отделяют от надкостницы и мышцы и в течение операции сохраняют в изотоническом растворе хлорида натрия, В конце операции костный лоскут укладывают на место и фиксируют костными швами. С этой целью тонким бором накладываются отверстия в кости по обе стороны от распила, через которые проводится специальная проволока или прочные лигатуры.

В современной нейрохирургии все шире используются обширные базальные доступы с резекцией костей основания черепа. Такие доступы необходимы для удаления опухолей, располагающихся вблизи срединных, наиболее удаленных от поверхности структур мозга (опухоли парастволовой локализации, опухоли ската и пещеристого синуса, базальные аневризмы и др.). Широкая резекция костных структур основания черепа, включая крышу и латеральную стенку глазницы, крылья клиновидной кости, пирамиду височной кости и другие костные образования, позволяет подойти к наиболее глубоко расположенным патологическим очагам с минимальной тракцией мозга.

Для резекции костных структур вблизи крупных сосудов и черепных нервов применяются высокооборотные дрели и специальные фрезы с алмазным напылением.

В отдельных случаях для подхода к глубинным, срединно расположенным опухолям применяются лицевые доступы , доступы через придаточные пазухи : клиновидную, верхнечелюстные (гайморовы) и через рот.

Особое распространение получил трансназальный-транссфеноидальный доступ к опухолям, развивающимся в полости турецкого седла, в первую очередь к опухолям гипофиза.

Пункция боковых желудочков мозга осуществляется с диагностической целью (получение цереброспинальной жидкости для исследования, измерение интракраниального давления); для выполнения вентрикулографии (контрастирование желудочков мозга с помощью рентгеноконтрастных веществ); выполнения некоторых операций на желудочковой системе с помощью вентрикулоскопа.

Иногда приходится прибегать к вентрикулярной пункции с лечебной целью, чтобы путем извлечения цереброспинальной жидкости снизить внутричерепное давление при нарушении оттока ликвора из желудочков мозга. Вентрикулярная пункция производится также при установке системы наружного дренирования желудочков мозга или выполнении других шунтирующих операций на ликворной системе мозга.

Чаще производится пункция переднего или заднего рога бокового желудочка.

При пункции переднего рога бокового желудочка производится линейный разрез мягких тканей длиной около 4 см. Края кожи разводятся с помощью ранорасширителя Янсена.

Накладывается фрезевое отверстие, которое должно располагаться на 2 см кпереди от коронарного шва и на 2 см латеральное средней линии (сагиттального шва). Твердая мозговая оболочка вскрывается крестообразно и в мозг вводится канюля для вентрикулопункции.

Канюлю продвигают параллельно сагиттальной плоскости в направлении внутреннего слухового прохода. В норме у взрослых передний рог располагается на глубине 5-5,5 см. При гидроцефалии это расстояние может существенно сокращаться.

Для пункции заднего рога фрезевое отверстие накладывают на 3 см латеральнее и на 3 см выше наружного затылочного бугра. Канюли погружают в мозг в направлении верхненаружного края глазницы. В норме задний рог располагается на глубине 6-7 см.

Шошина Вера Николаевна

Терапевт, образование: Северный медицинский университет. Стаж работы 10 лет.

Написано статей

Для многих пункция головного мозга подсознательно считается опасной, но на самом деле это не так. Если ее проводит опытный врач, то она абсолютно безопасна. Именно благодаря ей можно обнаружить в тканях мозга гнойники, определить содержимое новообразований и состояние других патологий.

Но есть и ряд опасностей, с которыми можно столкнуться при этой процедуре. Давайте разбираться.

Пункцию проводят специальной иглой, которая, проникая в ткань мозга, может сделать забор жидкости из нее. Чтобы прокол был безопасным, нужно соблюдать ряд правил:

1. Область головы, в которой будет делаться прокол, должна быть тщательно продезинфицирована. Сначала ее обрабатывают перекисью водорода, а после обильно смазывают йодом.
2. Для процедуры нельзя использовать обычную иглу, только специальную, пункционную, у которой тупой конец. Ее производят достаточно широкой и оснащают мандреном.
3. В наличии должно быть 2 иглы, одна из которых будет запасной, если первую перекроет мозговая ткань.
4. Прокол должен производиться на глубину не более 4 см. Только так можно обеспечить безопасность забора и препятствовать проникновению гнойного секрета в .
5. Перед процедурой больной должен опорожниться.
6. Необходима полная неподвижность пациента, поэтому его могут зафиксировать специальными приспособлениями.

Области проведения, показания, противопоказания

Такое исследование проводят в областях, где есть подозрение на образование гноя, чаще всего это:

• нижняя часть лобной доли;
• нижняя часть височной доли;
• барабанное пространство;
• около сосцевидного отростка.

Пункция берется для диагностики патологий головного мозга, таких как:

• инфекционное поражение ЦНС;
• воспалительный процесс в ЦНС;
• бактериальные, вирусные, грибковые болезни;
• заражение тканей головного мозга туберкулезом или сифилисом;
• кровотечение ;
• рассеянный склероз;
• новообразования любого типа;
• патологии невралгического плана;
• отечность мозговых тканей;
• проблемы с сосудистой системой.

Важно! Перед процедурой пациент в специальной анкете должен отметить список препаратов, которые он принимает на данный момент, есть ли у него аллергия на анестетики или лекарства и нет ли у него проблем со свертываемостью крови.

Процедура запрещена, если:

• пациент находится на любой стадии беременности;
• он находится в состоянии травматического шока;
• потерял много крови;
• есть внутричерепные гематомы;
• диагностирован абсцесс головного мозга;
• присутствует обильный ;
• диагностирована гипертензия;
• на спине присутствуют обильные инфекционные и гнойные поражения;
• есть поясничные пролежни;
• головной мозг травмирован.

Как проводят процедуру

Для чего делают процедуру определили, теперь нужно разобраться с методиками ее проведения. Они бывают разными и напрямую зависят от области, где производят забор жидкости.

Передний рог бокового желудочка

Вентрикулярную процедуру этой области проводят следующим образом:

1. Пациент лежит на спине, когда нужно выявить опухоль в мозге. Обычно больной ложится на здоровую сторону, чтобы врачу было удобнее произвести пункцию с пострадавшей стороны.
2. Голову слегка наклоняют к грудной клетке.
3. Место прокола тщательно дезинфицируется и дважды промазывается йодом.
4. Прорисовывают линию прокола, которая должна проходить с ориентиром на стреловидный шов, проходя точку Кохера. Ее покрывают слоем раствора бриллиантовой зелени.
5. Голову закрывают стерильной простыней.
6. Любым местным анестетиком, на который у больного нет аллергии, обезболивают зону прокола, чаще всего это Новокаин.
7. С помощью скальпеля делают надрез по намеченной линии.
8. Делают распил трепанационного окна на оголенном черепе.
9. На твердой мозговой оболочке нейрохирург делает крестообразный надрез. Втирают воск или производят электрокоагуляцию. Зачем? Чтобы остановить кровотечение, причем последний способ наиболее эффективный.
10. Канюлю вводят в мозговые ткани на глубину не более 5-6 см так, чтобы она шла параллельно линии надреза. При проколе стенки бокового желудочка врач ощутит небольшой провал.
11. Через погруженную канюлю начнет вытекать желтоватый ликвор. Проникнув в полость желудочка, врач фиксирует иглу и с помощью мандрена регулирует объем и скорость забираемой жидкости.

Часто в полости желудочка присутствует высокое давление, и если его не контролировать, то жидкость будет выходить струей. Это приведет к тому, что у больного начнутся невралгические проблемы.

Допустимый объем забора жидкости находится в диапазоне 3-5 мл. Важно отметить, что параллельно с подготовкой помещения для пункции готовят и операционный зал, т. к. есть высокий риск того, что воздух может попасть в исследуемую зону, или глубина прокола будет избыточной, что может спровоцировать травму кровеносного сосуда. В этих случаях больной будет в срочном порядке прооперирован.

В случаях проведения пункции детям используют методы забора ликвора по Доглиотти и Геймановичу:

1. В первом случае прокол проводят через орбиту.
2. Во втором - через нижнюю часть височной кости.

Оба эти варианта обладают существенным отличием от традиционной процедуры - их можно повторять столько, сколько потребуется. Грудничкам эту процедуру проводят через незакрытый родничок, просто разрезав кожу над ним. При этом существует серьезная опасность того, что у малыша разовьется свищ.

Задний рог мозга

Технология забора ликвора из области проводится в следующем порядке:

1. Пациент ложится на живот. Его голову плотно фиксируют таким образом, чтобы сагиттальный шов приходился строго в срединной полости.
2. Подготовительный процесс идентичен вышеуказанной процедуре.
3. Разрез тканей черепа проводят параллельно стреловидному шву, но так, чтобы он прошел по точке Денди, которая должна быть строго на его середине.
4. Берут иглу номер 18, которая используется строго для этого вида пункции.
5. Ее вводят под наклоном, направляя острие иглы в наружный верхний край орбиты на глубину не более 7 см. Если процедуру проводят ребенку, то глубина прокола не должна превышать 3 см.

Нижний рог мозга

Принцип проведения процедуры аналогичен двум предыдущим:

• больной должен лежать на боку, т. к. операционным полем будут боковая часть головы и ушная раковина;
• линия разреза будет идти в 3,5 см от наружного слухового хода и на 3 см выше его;
• часть кости на этом участке будет удалена;
• сделают разрез на твердой оболочке мозга;
• введут на 4 см пункционную иглу, направляя ее к верху ушной раковины;
• проведут забор ликвора.

Клиническая картина после процедуры

Безусловно, симптоматика после пункционного забора у всех разная, но ее можно объединить в общую клиническую картину:

1. Боли в области головы разной интенсивности и продолжительности.
2. Длительное подташнивание и рвотные позывы.
3. Судорожность и обморочное состояние.
4. Сбой в работе сердечно-сосудистой системы.
5. Нарушение дыхательной функции, в редких случаях больному может понадобиться искусственная вентиляция легких.
6. Невралгические проблемы.

От опыта нейрохирурга и его умений напрямую зависит, будет ли у пациента вышеуказанная симптоматика. Процедура должна быть выполнена строго по медицинской инструкции, что сможет гарантировать отсутствие осложнений после пункции.

Важно не только правильно зафиксировать пациента, но и точно определить зону прокола. Обработка зоны воздействия важна как на этапе подготовки к процедуре, так и после нее. По завершении забора обязательно накладывают стерильную повязку.

Важно, чтобы больной в момент проведения пункции не ощущал никакого дискомфорта, а боли и подавно.

Ввиду того что процедуру чаще всего назначают для диагностики патологий, то она, как и любое другое диагностическое мероприятие, должна быть безболезненной. Пациент все время будет находиться в сознании, поэтому он должен незамедлительно сообщить врачу о возникшем дискомфорте. Это поможет избежать ряда осложнений. Врач изменит технологию или вовсе прервет процедуру.

Пункция - важная процедура в медицине, а забор ликвора из мозга и подавно. Перед ее проведением пациент пройдет ряд исследований, которые помогут выявить возможные противопоказания. Не стоит беспокоиться, пункцию головного мозга доверяют проводить только опытным специалистам, которые знают свое дело.

Пункция желудочков мозга нашла широкое применение как диагностическое и лечебное мероприятие.

Подготовка больного к вентрикулопункции такая же, как и ко всякой операции. Бритье головы производится в день операции.

Исходя из топографических данных, можно пунктировать задние, передние и нижние рога боковых желудочков. Выбор места пункции зависит от характера процесса, его локализации и целевой установки этой операции. Пунктируется один из рогов бокового желудочка с одной или с двух сторон. Обычно пунктируются задние или передние рога.

Доступ к заднему рогу бокового желудочка. Положение больного на боку, редко лицом вниз. При подозрении на наличие опухоли больших полушарий больной лежит на стороне, противоположной опухоли. Голова больного наклонена к груди и немного вбок по направлению к той стороне, на которой он лежит. Обычная обработка кожи. Точка прокола заднего рога определяется на биссектрисе угла, образованного продольным и поперечным синусом. От точки пересечения проекции названных синусов отсчитывается 3 см. В этом месте копьем и фрезой накладывается трепанационное отверстие. Место пункции заднего рога можно также определить точкой, располагающейся на 3-4 см выше и 3 см кнаружи от наружного затылочного бугра. На обработанную кожу бриллиантовой зеленью наносятся точки, намеченные для пункции задних рогов, которые должны быть расположены симметрично и на одном уровне.

Перед разрезом мягких тканей с обеих сторон производится местная анестезия 2% раствором новокаина, к которому перед операцией добавляется адреналин. Отграничение операционного поля производится двумя стерильными полотенцами и сверху - стерильной простыней с отверстием в центре.

Разрез мягких тканей до кости длиной 3 см. В момент разреза мягких тканей хирург двумя пальцами левой руки, положенными вдоль линии разреза, прижимает мягкие ткани к кости для предотвращения кровотечения из них. Правой рукой распатором отделяется надкостница от кости. В рану вставляется ранорасширитель Янсена, бранши которого должны захватить все ткани. В обнаженном участке кости накладывается трепанационное отверстие. Острой ложечкой удаляются остатки внутренней пластинки кости. При наличии кровотечения из кости оно останавливается воском. Костное отверстие закрывают марлевой или ватной полоской, смоченной перекисью водорода. Затем накладывают такое же трепанационное отверстие с другой стороны. Производится осмотр участков твердой мозговой оболочки в обоих костных отверстиях, обращая внимание на ее цвет, васкуляризацию, наличие или отсутствие пульсации. В бессосудистом участке твердой мозговой оболочки на стороне, противоположной той, на которой лежит больной, производят небольшой надрез ее глазным скальпелем, не повреждая подлежащую мозговую ткань, или тупой канюлей производится коагуляция твердой мозговой оболочки в участке, где намечено произвести пункцию мозга. Пункция бокового желудочка производится тупой широкой канюлей длиной 9 см с боковыми отверстиями, с мандреном и сантиметровой насечкой. Канюлю вводят по направлению к наружному верхнему краю орбиты той же стороны. Глубина прокола, считая от края кожи, обычно равна 6-7 см, при гидроцефалии - 4-6 см. По удалении мандрена измеряется внутри желудочковое давление и медленно выводится 3-4 мл жидкости, которая направляется для исследования. Если жидкость выделяется под большим давлением - струей, то в иглу вставляется мандрен и жидкость выводится каплями через иглу с мандреном. Далее аналогично вводится игла в задний рог бокового желудочка с другой стороны. Жидкость следует выпускать из желудочка очень медленно до появления пульсирующей капли. В последующем измеряется конечное давление.

В зависимости от целевой установки вентрикулопункция производится: для извлечения жидкости только с целью исследования, для проверки наличия сообщаемости между желудочками и нижележащими ликворными путями, разгрузки желудочковой системы с лечебной целью, введения воздуха, контрастных или лекарственных веществ, а также для установления длительного дренажа. После удаления иглы и тщательного гемостаза производится зашивание раны над трепанационными отверстиями. Рекомендуется прошить 4-5 лигатурами края разреза, не снимая ранорасширителя, а пропустив иглу с ниткой через промежутки его зубцов. Когда все швы будут наложены, ранорасширитель снимают и быстро завязывают узлы.

Доступ к нижнему рогу бокового желудочка. Больной лежит на боку. Трепанационное отверстие накладывается на 3-4 см выше наружного слухового прохода и на 3 см кзади от него. Канюля направляется к наружному краю глазницы противоположной стороны. Введенная на глубину 4г-5 см канюля попадает в средние отделы желудочка, в место слияния нижнего и заднего рога.

Доступ к переднему рогу бокового желудочка. Положение больного на спине лицом вверх или на животе (голова при этом удерживается специальным подголовником с опорой на переносицу и лоб). В положении на животе желудочковая система опорожняется лучше. Местом для доступа к переднему рогу бокового желудочка является точка, которая проходит на 2-2,5 см кпереди от венечного шва и 2-3 см кнаружи от средней линии или стреловидного шва. Канюле дается направление кзади параллельно серповидному отростку с направлением ее конца на мысленно проводимую линию, соединяющую оба наружных слуховых прохода (биаурикулярная линия). Канюля вводится на глубину 4-5 см. Если больной находится в положении на спине и жидкость в канюлю не поступает, то необходимо повернуть голову больного в сторону, где находится канюля.

Орбитальный доступ к переднему рогу по Доглиотти и нижневисочный доступ по 3. И. Геймановичу. Учитывая, что при гидроцефалии у детей крыша орбиты резко истончена, Доглиотти предложил орбитальный подход к переднему рогу. Положение ребенка на спине. Иглу Вира вкалывают под надбровной дугой по середине ее и отступа на 0,5 см в промежутке между краем орбиты и глазным яблоком. Иглу вводят под углом 45° до кости. Кость пробивают легким ударом по наружному концу иглы. На глубине 2-4 см игла проходит нижнюю стенку расширенного переднего рога откуда через иглу появляется истечение жидкости. Нельзя выводить сразу большое количество жидкости во избежание западения гемисфер мозга, обрыва венозных сосудов и развития гемодинамических и других нарушений. В зависимости от ликворного давления можно выпускать в среднем 50-150 мл жидкости.

3. И. Гейманович предложил нижневисочный путь для доступа к переднему рогу у больных, страдающих гидроцефалией. Место вкола иглы на палец кверху от скуловой дуги и на то же расстояние от орбитального отростка скуловой кости. Иглу следует вводить кверху и кзади, т. е. в плоскости, параллельной боковой стенке глазницы.

Эти пункции могут быть произведены многократно. Множественные отверстия в кости способствуют лучшему оттоку жидкости через них в ретробульбарную клетчатку, где имеется хорошо развитая сеть лимфатических сосудов, что способствует оттоку жидкости.

У детей при наличии незаросшего переднего родничка пункция желудочка производится у наружного края последнего без разреза кожи. Направление иглы типа Поше такое же, как и при пункции переднего рога. Глубина вкола иглы 2-3 см. Во избежание образования ликворного свища рекомендуется до пункции отодвинуть в сторону кожные покровы.

При опухолях передних отделов больших полушарий головного мозга рекомендуется пунктировать задние рога боковых желудочков; при опухолях задних отделов - передние рога. При опухолях срединной локализации больших полушарий мозга или задней черепной ямки, а также при остаточных явлениях после воспалительного заболевания мозга и его оболочек целесообразно пунктировать задние рога. Что касается стороны производства пункции, то при опухолевых процессах рекомендуется пунктировать в первую очередь рог бокового желудочка, соответствующий местонахождению опухоли. При пункции желудочков необходимо учесть, что при наличии опухоли в области больших полушарий мозга топографо-анатомическое расположение желудочковой системы резко изменяется. В зависимости от величины и направления роста опухоли желудочковая система смещается в той или иной степени в противоположную росту опухоли сторону.

Иногда смещение желудочков таково, что оба боковых желудочка находятся на стороне, противоположной опухоли. Желудочковая система может быть смещена также сверху вниз или снизу вверх. При этих условиях введение канюли в боковой желудочек представляет значительные трудности. Если при первой пункции желудочка на стороне, противоположной опухоли, при стандартном направлении иглы жидкость не получена, то следует медленно извлечь канюлю из мозга и пунктировать вторично, изменив направление иглы более кнаружи. При неполучении жидкости во время пункции бокового желудочка на стороне расположения опухоли, если игла введена в нормальном направлении, следует также ее извлечь и пунктировать повторно, изменив направление иглы более кнутри, к средней линии. При неправильном направлении канюли или при наличии резкого смещения желудочковой системы при пункции на стороне, противоположной опухоли, канюля может попасть не в желудочковую систему, а в продольную щель. При этих условиях жидкость в иглу поступает из субарахноидального пространства, а не из желудочковой системы, что может привести к ошибочному заключению. При резком смещении мозга и медиальном направлении канюли при пункции можно получить жидкость не из бокового желудочка на стороне, где локализуется опухоль, а из резко смещенного желудочка противоположной стороны. При неполучении жидкости после двух-троекратной пункции вентрикулопункцию нужно прекратить.

Многократные пункции ведут к усилению отека мозга и гемодинамическим нарушениям в виде кровоизлияния в опухоль или в различные отделы мозга.

При наличии расширенных боковых желудочков ввести в них канюлю не представляет трудностей. При желудочках нормальных размеров неполучение жидкости из желудочков чаще всего зависит от технических погрешностей. При пункции жидкость из бокового желудочка можно не получить при полной облитерации последнего или сдавлении его до величины щелевидного отверстия.

При производстве вентрикулярной пункции следует внимательно наблюдать за скоростью и продолжительностью выделения черепно- мозговой жидкости, ее цветом, прозрачностью, свертываемостью, а также, под каким давлением она выделяется. В результате этих наблюдений можно получить ряд важных диагностических данных.

При пункции бокового желудочка иногда можно получить примесь крови к жидкости, которая чаще всего самопроизвольно исчезает и жидкость становится прозрачной. При получении жидкости с примесью крови в первую очередь необходимо исключить техническую погрешность (ранение сосуда по ходу пункцпонного канала). Выделение прозрачной жидкости из противоположного рога чаще всего дает указания на кровотечение, вызванное повреждением сосуда на стороне опухоли, которое обычно скоро останавливается. При повреждении сосуда стенки желудочка может появиться примесь крови и в другом желудочке. Интенсивность примеси крови в желудочке и продолжительность истечения жидкости предопределяют исход. Как правило, кровотечение это останавливается. При сильном кровотечении выявляется соответствующая неврологическая симптоматика.

У больных с опухолями мозга примесь крови может проявиться при попадании иглы в опухолевую ткань. Значительно чаще примесь крови к жидкости наблюдается у больных с опухолями мозга, находящихся в тяжелом состоянии. Примесь крови в этих случаях может быть вызвана нарушениями мозгового кровообращения, развившимися как в самой опухоли, так и на расстоянии от нее.

Выделение жидкости струей или очень частыми каплями указывает на наличие повышенного внутричерепного давления. Истечение жидкости редкими каплями, а иногда только пульсирующая капля жидкости в канюле указывают на пониженное давление. Точное определение давления производится вышеуказанными измерительными приборами. Измеряется как начальное, так и конечное давление.

При гидроцефалии черепномозговая жидкость выделяется равномерно под значительным давлением с обеих сторон. Высота этого давления зависит от давности и степени окклюзии ликворных путей.

При наличии опухоли больших полушарий головного мозга на стороне, противоположной опухоли, так же как и на той же стороне, но на противоположном полюсе большого полушария (по отношению к локализации опухоли), чаще всего соответствующий рог бокового желудочка компенсаторно расширен, в силу чего в этот рог легче ввести канюлю и получить жидкость. Между тем на стороне опухоли при пункции в месте ее нахождения обычно жидкость получить не удается. При расположении опухоли вдали от пунктируемого рога бокового желудочка на стороне локализации опухоли жидкость удается получить, но иногда с трудом. Жидкость в этих случаях выделяется в незначительном количестве, от нескольких капель до 1-2 мл, реже больше, либо струей, тут же исчезающей, либо каплями различной частоты. Между тем на стороне, противоположной опухоли, жидкость вытекает под большим давлением длительно. Таким образом, по количеству добытой жидкости из правого или левого рога бокового желудочка, скорости и продолжительности выделения жидкости можно с некоторой долей вероятности судить о стороне локализации опухоли. Иногда неполучение жидкости на стороне предполагаемой локализации опухоли или получение ксантохромной жидкости позволяет судить и о топике опухоли.