D. Vnuk, N. Brkljaca Bottegaro, L. Slunjski, B. Skrlin, A. Musulin, M. Stejskal, Faculty of Veterinary Medicine, University of Zagreb, Zagreb, Croatia

Реферат

Предлобковая уретростомия показала себя как техника, позволяющая добиться длительного эффекта при лечении патологий отделов уретры, расположенных в тазовой полости. В данном обзоре клинического случая описаны клиническая картина и успешное хирургическое лечение стриктуры участка уретры, расположенного в тазовой полости у некастрированного четырёхмесячного кобеля породы лабрадор ретривер с гипоспадией. Собака была представлена с уретрокожной фистулой и жалобами на дизурию, странгурию, недержание мочи. Была диагностирована промежностная гипоспадия и стриктура участка уретры, расположенного в тазовой полости. Было проведено хирургическое лечение стриктуры уретры и уретрокожной фистулы. Была проведена предлобковая уретростомия, уретра была выведена через паховый канал в препуциальный мешок. Восстановление после операции прошло без осложнений. По сравнению с классической техникой техника, описанная в данной статье, позволяет снизить риск воспаления кожи вокруг уретростомы после операции и сохранить внешний вид пациента.

Гипоспадия — это достаточно редкий порок развития, при котором нарушается сращение мочеполовых складок, что, в свою очередь, приводит к недоразвитию уретры . Эта патология встречается редко, при этом чаще бывает у самцов, этиология её не ясна . Гипоспадия проявляется как дефект развития уретры и кавернозного тела мочеиспускательного канала разной степени, и часто сопровождается нарушением сращения препуция и недоразвитостью или отсутствием пениса. Гипоспадию у самцов классифицируют по месту расположения наружного отверстия уретры, которое может находится где угодно от кончика пениса до промежности. Описанные типы гипоспадии включают головчатую, стволовую, мошоночную, промежностную и анальную .

Уретростомия — это процедура, выполняемая для хирургического лечения обструкции уретры. Она заключается в формировании пути для оттока мочи в обход необратимо изменённого или повреждённого участка уретры . Выбор типа уретростомии зависит от локализации обструкции. У кобелей может быть выполнена субскротальная, скротальная, промежностная, подлобковая (с остеотомией костей таза) и предлобковая уретростомия . Предлобковая уретростомия показана, когда длины здоровой уретры не хватает для выполнения промежностной или подлобковой уретростомии . Эта техника подходит для кошек и собак с повреждениями участков уретры, расположенных в тазовой полости, и позволяет достичь продолжительного эффекта. Катаяма и коллеги в 2012 году описали технику отведения уретры методом препуциальной уретростомии с билатеральной остеотомией седалищных костей таза, ампутацией пениса и остеосинтезом костей таза у собаки. У собак после предлобковой уретростомии следует контролировать такие побочные эффекты, как воспаление кожи вокруг уретростомы, некроз тканей, бактериальный цистит, недержание мочи и сужение уретростомы .

В данной статье приведён случай успешного хирургического лечения стриктуры участка уретры, находящегося в тазовой полости у собаки с гипоспадией. Техника предлобковой уретростомии с формированием наружного отверстия уретры в препуции была выбрана, во-первых, для профилактики возможного раздражения кожи вокруг уретростомы после операции, и во-вторых, для сохранения внешнего вида собаки.

Описание клинического случая

Кобель породы лабрадор ретривер в возрасте 4 месяца, весом 8 кг был представлен врачу общей практики с уретрокожным свищом и жалобами на дизурию, странгурию, недержание мочи. Собаку взяли из приюта за неделю до обращения к врачу, полный анамнез был неизвестен. Анализы крови были в пределах нормы, за исключением уровня креатинина (176,8 ммоль/л). На рентгеновских снимках брюшной полости выявлено увеличение обеих почек. Попытки катетеризации уретры были безуспешны. Катетер было невозможно продвинуть дальше каудального тазового участка уретры. Неизвестное контрастное вещество ввели через катетер и определили место задержки контраста в тазовом участке уретры. Также выявили небольшую уретрокожную фистулу вентральнее анального отверстия (фото 1), однако попытки катетеризации уретры через эту фистулу были также безуспешны. Так как из фистулы подтекала моча, был поставлен диагноз промежностная гипоспадия. Также выявлено подтекание мочи из препуция.

Через три дня собака была направлена в клинику автора данной статьи. В ходе физикального осмотра при пальпации брюшной полости было определено, что мочевой пузырь сильно переполнен и растянут. После рентгенографии брюшной полости провели выделительную пиелографию с использованием контрастного препарата Йогексол в дозировке 350 мг/мл (Omnipaque®350, GE Healthcare Inc., USA), (фото 2). Мочеточники наполнялись контрастным веществом медленно (левый 20 мин, правый 35 мин). Мочевой пузырь был перерастянут и его содержимое окрашивалось контрастом тоже медленно. Была также проведена ретроградная уретрография, при которой наблюдалась задержка контраста на участке уретры, расположенном в тазовой полости (фото 3). Был выполнен цистоцентез под контролем ультразвука, после которого в мочевой пузырь ввели Йогексол 350 мг/мл. Был поставлен окончательный диагноз стриктура участка уретры, расположенного в тазовой полости.

Владелец пожелал оставить собаку у себя даже в случае, если проблема недержания мочи не будет устранена. Чтобы избежать возможного раздражения кожи вокруг уретростомы, а также обеспечить собаке приемлемый внешний вид, было принято решение о проведении предлобковой уретростомии с открытием уретры в препуциальный мешок.

Ход операции

Протокол общей анестезии включал премедикацию метадоном (0,3 мг/кг, в/в, Гептанон®, Pliva, Хорватия), и медазоламом (0,3 мг/кг, в/в, Пропофол® 1%, Fresenius Kabi, Германия). Эпидуральная аналгезия проведена смесью 2% лидокаина (2 мг/кг, эпидурально, Лидокаин® 2%, Belupo, Хорватия) и 0,5% бупивакаина гидрохлоридом (0,1 мг/кг, эпидурально, Маркаин®, АстраЗенека, Щвеция). После интубации трахеи общую анестезию проводили севофлюраном (Севоран®, Abott, Canada) в смеси с кислородом при перемежающейся вентиляции легких с положительным давлением. Для обезболивания после операции использовали мелоксикам (0,1 мг/кг, Мовалис®, Boehringer Ingelheim, Германия) однократно и пластырь с фентанилом (4.37 мкг/кг трансдермально; Дюрогезик®, Johnson&Johnson, США). Одновременно с индукцией анестезии и в конце операции вводили ампициллин в дозе 20 мг/кг, в/в. Операция продолжалась два часа.

Собака находилась в положении лёжа на спине. Средняя линия живота и препуций были асептически обработаны. Разрез кожи произведён от пупка до краниальной границы препуция. Разрез кожи был продолжен в левой парамедиальной препуциальной области. После лигирования кровеносных сосудов препуция, брюшная полость была вскрыта по средней линии живота. Каудальнее простаты уретра была отделена от окружающих тканей тупым препарированием при помощи ватного тампона настолько каудально, насколько это было возможно, был выполнен поперечный разрез уретры. На каудальный отрезок уретры был наложен крестовидный шов, был использован шовный материал из полигликоната (Maxon®, Covidien, AG, Ирландия). Уретра была выведена из брюшной полости через правый паховый канал. Вентральная часть препуция была открыта в самой каудальной точке препуциального мешка. Разрез длиной 1 см был выполнен с помощью скальпеля с лезвием №15 в дорсальной части препуциального мешка. Уретра была вытянута в препуций при помощи двух фиксирующих швов. Катетер Фолея был помещён ретроградно через отверстие препуция, паховый канал и уретру в мочевой пузырь (фото 4). Чтобы зафиксировать уретру к краям вентрального разреза препуция, было наложено восемь простых узловых швов; в качестве шовного материала использовали 4-0 полиглекапрон 25 (Monocryl®, Ethicon, США). Было наложено два шва между адвентицией уретры и брюшной фасцией в паховом кольце (4-0 полиглекапрон 25). Были закрыты два слоя вентральной части препуция. Брюшная полость по средней линии, подкожная клетчатка и кожа были закрыты с использованием стандартных швов. Было рекомендовано надеть на собаку елизаветинский воротник. Восстановление после операции прошло без осложнений и через четыре месяца после операции не было признаков осложнений, связанных с хирургическим вмешательством.

Обсуждение и выводы

Техника, описанная в данной статье, была успешно использована для лечения промежностной гипоспадии у кобеля. Выбор метода хирургического лечения гипоспадии зависит от степени выраженности клинических признаков и места расположения дефекта . Целью хирургического лечения является коррекция анатомических нарушений для снижения риска возникновения рецидивирующих инфекций мочевыводящих путей, стриктур уретры, мочевого дерматита и воспаления пениса и уретры . Наложение швов на уретру может быть затруднено недостатком ткани слизистой оболочки, в этом случае рекомендуется выполнять уретростомию проксимальнее . Выбор типа уретростомии зависит от длины здоровой уретры, состояния кожи промежности, препуция и мошонки и предпочтений хирурга. Наш выбор также учитывал желание владельца сохранить внешний вид собаки. Из-за локализации стриктуры уретры в тазовой полости в нашем случае единственным возможным для выполнения типом уретростомии была предлобковая уретростомия. Чтобы избежать часто встречающегося осложнения в виде воспаления кожи вокруг уретростомы из-за снижения диуреза , уретра была выведена в препуций. К тому же такое расположение отверстия уретры более физиологично. Удалось также избежать такого послеоперационного осложнения, как подтекание мочи. Тем не менее у данной техники есть некоторые недостатки, такие как недержание мочи, которое возникает из-за чрезмерного давления на пудендальные нервы, которые проходят дорсальнее уретры, при тупом препарировании во время перемещения уретры каудовентрально. В норме контроль мочеиспускания обеспечивают симпатические нервы, расположенные в шейке мочевого пузыря, и парасимпатические нервы в проксимальной части уретры. Предлобковая уретростомия позволяет сохранить контроль за мочеиспусканием, так как сохраняется проксимальный отдел уретры . Уретровезикальный угол после процедуры стал менее 45 градусов из-за выведения уретры через паховый канал, это позволяет профилактировать потенциальную обструкцию уретры . После отделения краниального участка уретры мы рекомендовали выводить её через паховый канал, чтобы избежать дополнительного травмирования брюшной мускулатуры, возможного избыточного давления швов и рубца на белой линии. При этом расстояние между средней линией живота и паховым каналом было менее 10 мм. Задержка мочи в каудальной части препуциального мешка может быть потенциальным осложнением, хотя в нашем случае этого не наблюдалось. Другое возможное ограничение описанной техники — возможность катетеризации только с помощью эндоскопической визуализации.

Катаяма и коллеги в 2012 году описали похожую технику, которую они использовали у собаки для выведения уретры методом препуциальной уретростомии с билатеральной остеотомией седалищных костей таза. После выведения уретры в препуций пенис был ампутирован, а тазовый отрезок уретры был отделен от окружающих тканей, отведён краниально и подшит к препуцию. Затем кости были стабилизированы ортопедической проволокой. Эта техника является альтернативным методом отведения уретры, но для её выполнения необходимы ортопедические инструменты. А также при данной технике нарушается стабильность таза. Соответственно, предложенная нами техника более проста в исполнении, а восстановительный период короче при тех же ожидаемых осложнениях.

Несмотря на то что причина гипоспадии у собак неизвестна, ввиду возможно наследственной этиологии этого нарушения не следует использовать таких собак в разведении; таких животных рекомендовано кастрировать. В описанном случае орхиэктомия была показана ещё и ввиду возможного снижения кровоснабжения семенников из-за повышения давления внутри пахового канала. Но владелец отказался кастрировать собаку.

Технику, описанную в данной статье, можно использовать для лечения стриктур участков уретры, расположенных в тазовой полости. Она позволяет сохранить у пациента контроль за мочеиспусканием и приемлемый внешний вид. На основании нашего опыта предлобковая уретростомия с выведением отверстия уретры в препуций может быть операцией выбора у собак с гипоспадией и сопутствующими стриктурами уретры, если сохранён препуций или его часть.

Литература

1. Adelsberger ME, Smeak DD (2007): Repair of extensive perineal hypospadias in a Boston terrier using tubularized incised plate urethroplasty. Canadian Veterinary Journal 50, 937−942.

2. Baines SJ, Rennie S, White RS (2001): Prepubic urethrostomy: A long-term study in 16 cats. Veterinary Surgery 30, 107−113.

3. Bernarde A, Viguier E (2004): Transpelvic urethrostomy in 11 cats using an ischial ostectomy. Veterinary Surgery 33, 246−252.

4. Bleedom JA, Bjorling DE (2012): Urethra. In: Tobias KM, Johnston SA (eds.): Veterinary Surgery — Small Animal. Elsevier, St. Louis. 1993−2010.

5. Bradley RL (1989): Prepubic urethrostomy: An acceptable urinary diversion technique. In: Bradley RL (ed.): Problems in Veterinary Medicine: Urogenital Surgical conditions. Lippincott, Philadelphia. 120−127.

6. Cashmore RG, Ladlow JF (2010): Creation of a urethral conduit from a preputial indirect flap in a dog with perineal hypospadias. Veterinary Surgery 39, 14−20.

7. Dean PW, Hedlund CS, Lewis DD, Bojrab MJ (1990): Canine urethrotomy and urethrostomy. Compendium on Continuing Education for the Practicing Veterinarian 12, 1541−1554.

8. Hayes HM, Wilson GP (1986): Hospital incidence of hypospadias in dogs in North America. Veterinary Record 118, 605−606.

9. Hardy RM, Kustritz MV (2005): Theriogenology question of the month. Hypospadias. Journal of American Veterinary Medical Association 227, 887−888.

10. Hobson HP (1998): Penis and prepuce. In: Bojrab JM (ed.): Current Techniques in Small Animal Surgery. Williams & Wilkins, Baltimore. 527−537.

11. Katayama M, Okamura Y, Kamishina H, Uzuka Y (2012): Urinary diversion via preputial urethrostomy with bilateral pubic-ischial osteotomy in a dog. Turkish Journal of Veterinary and Animal Sciences 36, 730−733.

12. Pavletic MM (2007): Reconstruction of the urethra by use of an inverse tubed bipedicle flap in a dog with hypospadias. Journal of American Veterinary Medical Association 231, 71−73.

13. Smeak DD (2000): Urethrotomy and urethrostomy in the dog. Clinical Techniques in Small Animal Practice 15, 25−34.

Уретростомия – операция по создании нового, искусственного мочеиспускательного отверстия, обычно применяется для восстановления нормального оттока мочи в обход измененного и не работоспособного участка уретры. Суть самой операции – хирургически открывается мочеиспускательный канал и края его слизистой оболочки подшиваются к коже, за 2 недели в этом месте формируется прочное соединение и новое мочеиспускательное отверстие (уретростома).

Показаниями к проведению уретростомии кобелей могут служить такие заболевания как рецидивирующая обструкция уретры камнями (мочекаменная болезнь с рецидивирующей обструкцией), полная обструкция мочеиспускательного канала камнями без возможности их консервативного извлечения, стриктура (сужение) уретры, новообразования уретры и препуция требующие ампутации полового члена и тяжелая травма уретры. В зависимости от места формирования уретростомы, различают прелонную, промежностную, скротальную (мошоночную) и субкскротальную (под мошонкой) уретростомию. Прелонная уретростомия проводится перед лонным сращением, когда мочеиспускательный канал из тазовой части животного выводится наружу в области низа живота с последующим подшиванием и формированием стомы. Промежностная уретростомия – формирование уретростомы на участке расположенном между анусом и мошонкой. Скротальная уретростомия – формирование уретростомы на месте мошонки, после . Субскротальная уретростомия – наложение уретростомы чуть впереди мошонки, применяется в тех случаях когда владелец категорически против проведения .

Проведение операции и послеоперационный уход

В практике врача ветеринарной клиники, самой частой причиной для проведения уретростомии кобелей является обструкция уретры камнями в половом члене, рядом с расположением кости полового члена. Самым частым видом уретростомии кобелей является именно скротальная уретростомия, при данной технике операции у животного значительно реже развиваются послеоперационные осложнения (кровотечение и формирование послеоперационных стриктур). Суть в том, что при операции в зоне мошонки, мочеиспускательный канал имеет наибольшую ширину и окружен меньшим объемом пещеристых тел чем в других местах, поэтому, именно скротальная уретростомия расценивается как операция выбора. Ниже в памятке описываются особенности проведения именно операции в зоне мошонки (скротальной уретростомии), при проведении других разновидностей уретростомии кобелей, их характер следует обсуждать отдельно, непосредственно с врачом ветеринарной клиники.

У животного в операционной ветеринарной клинике под наркозом вначале проводится кастрация (при наличии семенников), затем удаляются оставшиеся ткани мошонки, мочеиспускательный канал на несколько сантиметров рассекается точно снизу посередине и подшивается к коже. Остатки свободной кожи также соединяются швами. При наличии большого объема камней в мочевом пузыре, одновременно с уретростомией может быть проведена цистотомия (вскрытие мочевого пузыря) с извлечением уролитов. После операции, на два дня в место стомы подшивается мочевой катетер, после его извлечения, проводится антибактериальная терапия на срок до 2 недель. Время необходимое для формирования прочной уретростомы и нахождения швов составляет 2 недели, после чего швы снимаются в ветеринарной клинике (обычно под наркозом). На время нахождения швов, животному строжайше ограничивается к ним доступ, либо посредством защитного (Елизаветинского) воротника, либо посредством памперсов. Метод защиты воротником после снятия катетера более предпочтителен, при ношении памперсов – операционная рана заживает несколько хуже (повышенная влажность).

Вероятные осложнения операции

Наркозная смертность

Как и при любом другом виде оперативного вмешательства под наркозом, попытка лечения может закончиться смертью животного. Серьезные осложнения при данном виде вмешательства крайне редки, врачи ветеринарной клиники своевременно отслеживают и корректируют различные наркозные осложнения, но, не смотря на все эти мероприятия, попытка лечения все же может окончиться печально. Владелец животного может обсудить все риски с врачом .

Послеоперационное кровотечение.

При уретростомии кобелей, послеоперационное кровотечение является основным и значимым осложнением. Суть в том, что операция проводится в зоне с богатым кровообращением (пещеристые тела полового члена), и даже при соблюдение всех мер предосторожностей – кровотечение все равно может сформироваться. Для предотвращения вероятности кровотечения в месте наложения швов – очень важно защищать зону операции от самоповреждения самим животным (вылизывания). При возникновении не большого кровотечения при мочеиспускании (отмечается достаточно часто в первые 3-5 дней после операции), на зону кровоточивости могут быть приложены марлевые салфетки, смоченные 3% раствором перекиси водорода, можно при этом создать небольшое давление через салфетки на область раны. При возникновении тяжелого кровотечения после операции – необходимо срочно связаться с врачам и доставить животное для остановки крови под наркозом (механической или электрической коагуляции).

Инфекция мочевого пузыря

При проведении уретростомии, восстанавливается нормальный отток мочи, но, несколько нарушаются естественные механизмы защиты организма от восходящей бактериальной инфекции. Инфекция мочевого пузыря может вызывать нарушение мочеиспускания и вести к формированию камней (уролитов). Для предотвращения и коррекции данного вида осложнения, владельцу животного стоит поддерживать периодический контакт с врачом ветеринарной клиники (примерно 1 раз в полгода)

Формирование сужения (стриктуры) уретростомы

Стриктура в месте уретростомы – это рубцовое перерождение зоны операции, которое развивается с течением времени и может закончиться полным нарушением функции нового мочеиспускательного отверстия (от частого болезненного мочеиспускания до полного закрытия). В качестве причин формирования стриктуры уретростомы можно выделить нарушения ухода за раной в непосредственный послеоперационный период (пр. разлизывание места операции собакой) а также нарушение техники операции врачом ветеринарной клиники. Как бы то ни было, это не столь грозное осложнение, которое устраняется посредством повторной операции. Операция по расширению стриктуры после скротальной уретростомии кобеля – выполняется гораздо легче первоначальной операции и обычно не составляет особо труда для ветеринарного врача.

Подтекание мочи после операции

Суть в том, что сфинктер который ответственен за удержание мочи в мочевом пузыре, находится в начале мочеиспускательного канала рядом с мочевым пузырем, не попадает в зону оперативного вмешательства и никак не повреждается. У животного после уретростомии могут отмечаться некоторые нарушения мочеиспускания, но они чаще связаны не с уретростомией, а с исходным состоянием обструкции оттока мочи и перерастяжением стенок мочевого пузыря. Как бы то ни было, данная проблема обычно не серьезная и легко разрешается до момента снятия швов.

Рисунок 1. Схематическое изображения места проведения скротальной уретростомии кобелей. (источник Small Animal Surgery (Fossum) - 4th Edition)

Рисунок 2. Схема проведения скротальной уретростомии кобеля, A – кастрация и отведение мышцы ретрактора полового члена, В – разрез мочеиспускательного канала, С – подшивание слизистой оболочки мочеиспускательного канала к коже и окончательное закрытие раны. (источник Small Animal Surgery (Fossum) - 4th Edition)

Ветеринарная клиника доктора Шубина, г. Балаково

Уретростомия (urethrostomia) у собак - вид операционного вмешательства, проводимый при закупорке уретры у кобелей. В результате операции формируется искусственное наружное отверстие для выхода мочи из организма. С греческого языка название операции переводится как «urethra» - уретра и «stoma» - отверстие, то есть формируется новое отверстие уретры. Его называют уретральное отверстие, уретростома, свищ или фистула.

Образование мочи почками является постоянным непрерывным процессом, а её выведение контролируется животным в зависимости от степени наполнения мочевого пузыря.

Причины закупорки уретры у кобелей

Проходимость мочеиспускательного канала может быть нарушена полностью или частично. Предрасполагающими факторами закупорки являются узость просвета уретры при достаточно большой длине. Выходу мочи из мочевого пузыря через уретру могут препятствовать:

• Камни или «пробка» из песка в мочеиспускательном канале.
  При нарушении обмена веществ в почках, мочеточниках и мочевом пузыре могут отлагаться продукты изменённого обмена. Их основа - кристаллы солей мочевых кислот, скреплённые белковыми веществами. В мочевыделительной системе можно встретить единичные или множественные камни, размеры которых варьируют от нескольких миллиметров до 1,0-1,5 и более сантиметров. Значительно более мелкие кристаллы называются песком. В практике можно встретить либо камни, либо только песок, либо их сочетание. Стриктура мочеиспускательного канала, то есть его сжатие, сужение. Оно может быть врождённым или приобретенным в течение жизни. Причиной могут стать воспаление, опухоли, рубцы, травмы канала и близлежащих анатомических структур, врождённая аномалия развития уретры.
• Опухоли.
• Травмы.
• Иные причины.

Показания к проведению уретростомии у собак

1) Болезненные позывы к мочеиспусканию или странгурия. В некоторых случаях болезненное мочеиспускание может сопровождаться выделением лишь капель мочи.

Боль возникает в мочевом пузыре и/или мочеиспускательном канале, поскольку их стенки постоянно раздражает камни, песок. В некоторых случаях болезненное мочеиспускание может сопровождаться выделением лишь капель мочи. При этом животное может скулить, выть и издавать от боли иные звуки. Здесь важно отметить, что боли при мочеиспускании могут иметь другую природу, например, при раке мочевого пузыря, сильно выраженном воспалении стенки мочевого пузыря или цистите у собак , воспалении предстательной железы или простатите.

2) Отсутствие мочеиспускания при выраженных позывах говорит о полной закупорке уретры. Если в течение суток и более моча не будет выводиться из организма, развивается почечная недостаточность с тяжелейшей интоксикацией и летальным исходом.

3) Переполнение мочевого пузыря.

4) Гематурия или кровь в моче, как показатель травматизации слизистой оболочки. Но красный цвет мочи может быть симптомом других болезней.

Техника операции

В зависимости от причины и места локализации закупорки, существует несколько видов уретростомии.

1. Дистальная уретростомия . Выполняется, если камень находится в уретре и упирается в кость полового члена.

Операция состоит из нескольких этапов. Первый - уретротомия, то есть рассечение мочеполового канала. Второй - уретростомия, то есть формирования наружного отверстия. Над местом закупорки производится разрез вплоть до слизистой оболочки уретры. Камень извлекается. Далее вводят уретральный катетер, через который уретру промывают до самого мочевого пузыря, таким образом проверяя её проходимость.

2. Перинеальная уретростомия применяется в случае нахождения камней в уретре в области промежности, где и проводят вмешательство.

3. Скротальная уретростомия проводится в случае стриктуры, а также наличия камней в уретре. Оперативное вмешательство начинается с удаления семенников, а на коже мошонки выполняется разрез.

Послеоперационный уход

Необходим воротник, который защитит раны и уретральный катетер от разлизывания.

Хирургическую рану нужно обрабатывать, выполнять общие рекомендации.

Если у животного в уретру введён катетер, то в зависимости от общего состояния, его удаляют примерно через три - четыре дня.

Нити после уретростомии снимают примерно через 2-3 недели.

Стоит понимать, что после проведения данной операции мочеиспускание у животного становится непроизвольным. Это происходит из-за того, что моча постоянно подтекает через уретростому.

Помните, что уретростомия в случае невозможности прохождения мочи по мочеиспускательному каналу - это единственный способ спасти жизнь Вашей собаке. Промедление в данной ситуации может привести к серьёзным последствиям и осложнениям.

– ветеринарный врач терапевтического отделения ИВЦ МВА

Анатомия предстательной железы

Предстательная железа (простата) – это придаточная половая железа у кобелей, выполняющая секреторную функцию, является единственной добавочной половой железой у кобелей.

Простата окружает проксимальную часть уретры в области шейки мочевого пузыря, ее протоки впадают в уретру по окружности. На дорсальной поверхности она делится на две доли с перегородкой посередине. Предстательная железа не содержит микроорганизмов. Функция предстательной железы – вырабатывать секрет, являющийся поддерживающей и транспортирующей средой спермы во время эякуляции.

Так же семенная жидкость механически разбавляет продуцируемую семенниками сперму, увеличивает объем эякулята, способствует движению жизнеспособных спермиев вне организма кобеля. Базальная секреция небольших количеств секрета приводит к его постоянному поступлению в выводные протоки и простатическую часть уретры.

Для поддержания размера и роста предстательной железы необходим гормон тестостерон. При кастрации кобеля до наступления половой зрелости, нормальный рост простаты подавляется. При кастрации кобеля во взрослом возрасте, происходит инволюция железы до 20 % от ее нормального размера у взрослого животного.

Диагностика заболеваний предстательной железы

1. Сбор анамнеза.
2. Обследование с ректальной пальпацией.
3. Цитологическое исследование любых выделений из уретры.
4. Анализ мочи.
5. Биохимический и клинический анализ крови.
6. Рентгенолоическое обследование.
7. Цитолоическое и микробиологическое исследование секрета простаты.
8. Ультразвуковое исследование.
9. Аспирационная или перкутанная биопсия.

Сбор анамнеза

Необходимо полностью собрать анамнез, учитывать основную жалобу и общее состояние пациента. Обратить внимание на состояние мочеиспускания и дефекацию.

Физикальное обследование (пальпация простаты)

Желательно проводить двуручным методом. Предстательная железа пальпируется, пальцем через прямую кишку, в вентральной части тазового канала. При пальпации необходимо оценить размер, консистенцию,симметричность, контуры, также фиксирована она или смещаема. Физикальное обследование предстательной железы через прямую кишку можно облегчить одновременной пальпацией каудальной части брюшной полости, надавливая на которую можно сместить железу каудальнее по тазовому каналу. В норме здоровая железа гладкая, симметричная,безболезненная.

Анализ мочи и бактериологический посев

Выявление гематурии бактериурии/пиурии в анализе мочи некастрированного кобеля всегда может говорить о возможности наличия заболеваний простаты.

При подозрении на инфекционный процесс в простате, рекомендовано брать для бактериологического исследования сперму или мочу. Мочу на бактериологический посев в данном случае можно брать несколькими способами:

1) Путем цистоцентеза (золотой стандарт культурального исследования при инфекциях мочевыделительной системы), но следует учитывать, что посев мочи может быть ложно отрицательным, если простатический секрет не обсеменил содержимое мочевого пузыря.

2) Путем взятия срединной порции мочи (в этом случае следует учитывать возможное обсеменение патогенной микрофлоры из дистальной части уретры).

Анализы крови

Анализы крови необходимы для исключения системных заболеваний, скрининга скрытых заболеваний у стареющих животных.

Серологические тесты, разработанные специально для диагностики заболеваний простаты в настоящее время отсутствуют.

Цитологическое исследование любых выделений из уретры

Выделения из уретры

При подозрении на заболевание простаты, у кобеля необходимо исследовать секрет железы с целью установления причины патологического процесса.

Любые выделения из уретры необходимо подвергать микроскопическому исследованию.

Бактериологический посев из уретры не производиться, из-за наличия бактериальной флоры дистальной части уретры.

Сперограмма

У кобелей сперма состоит из 3 фракций

1. Уретральная
2. Сперматическая
3. Простатическая.

В диагностических целях собирают 2-3 мл третьей фракции. Для точности результата требуется цитологическое и культуральное исследование, поскольку в дистальной части уретры бактериальная флора присутствует в норме.

При заболеваниях семенников и придатков может изменяться вид и цвет эякулята.

Простатический секрет здоровой собаки содержит незначительное количество лейкоцитов, эпителиальных клеток, бактерий. Рн спермы 6,0-6,7.

Отклонения при исследовании:

Большое количество лейкоцитов.

Большое количество эритроцитов

Бактерии в большом количестве, расположенные внутри лейкоцитов и макрофагов.

Макрофаги, содержащие гемосидерин.

При посеве эякулята большое количество грамотрицательных микроорганизмов в сочетании с большим количеством лейкоцитов указывает на инфекционный процесс, если только при заборе не произошло загрязнение образца препуциальным содержимым.

В случаях подозрения на новообразование простаты с участием простатической части уретры вероятность наличия атипичных клеток в образцах, полученных при массаже простаты, больше по сравнению с вероятностью их наличия в эякуляте.

Рентгенография

Рентгенография дает информацию о величине и локализации предстательной железы. На снимках можно выявить ее увеличение. Но все же рентгенография приносит ограниченную пользу. Во многих случаях пальпация простаты может дать более точные результаты.

При дизурии у собак исследованием выбора при заболеваниях простаты является дистанционная ретроградная уретроцистография.

При асимметрии простаты по отношению к уретре, сужении простатической части уретры наиболее вероятно: абсцедирование, паренхиматозные кисты, новообразования, гиперплазия. Если на рентгеновском снимке есть выраженное увеличение простаты, предположительно связанное с новообразованием следует изучить рентгенограммы органов грудной клетки и брюшной полости в поисках признаков метастазирования.

Ультразвуковое исследование

Для оценки предстательной железы лучше всего подходит метод ультразвуковой диагностики. При этом можно определить размер, гомогенность ткани предстательной железы.

Паренхима предстательной железы гомогенная, средней эхогенности с мелкой или средней зернистостью и гладкими краями. В сагитальной проекции форма органа округлая или овальная, в поперечной проекции оценивают, что обе доли симметричные.

Простатическая часть уретры с окружающими ее мышцами и вертикальный шов визуализируется как гипоэхогенная структура, находящаяся между двумя долями. По Узи диагностике можно определить наличие воспаления простаты, абсцесса, кист простаты, новообразований простаты.

Необходимо обследовать сублюмбарные лимфатические узлы. При инфекционных процессах или новообразованиях может наблюдаться их увеличение или изменение эхогенности.

Биопсия простаты

Под контролем Узи проводят игольную, аспирационную биопсию (иглы для биопсии 14-18 G) из полостных внутрипростатических поражений для сбора клеточного материала для цитологического исследования. При получении аспирационной биопсии простатическую жидкость следует изучить микроскопически, а так же произвести бактериологический посев для обнаружения патогенной микрофлоры.

Наиболее частым осложнением при биопсии простаты является легкая гематурия, но возможно и существенное кровотечение.
Что бы избежать осложнений, перед проведением биопсии рекомендовано взять анализ для изучения свертываемости крови пациента - коагулограмма.

1. Перкутарная биопсия. Проводиться трансбдоминальным доступом под ультразвуковым контролем, животное находиться под седацией.

2. Хиругическая биопсия. Х ирургическая биопсия поводиться при помощи биопсийной иглы путем клиновидной резекции паренхимы. Перед проведением биопсии следует провести аспирацию кист или участков потенциального абсцедирования. Также следует взять образец сублюбмарных лимфатических узлов.

Уретроскопия

Простатичекую часть уретры можно визуализировать при помощи уретроскопии. При этом можно визуализировать поступление экссудата или кровотечения в простатическую часть уретры и исключить не связанные с простатой поражения уретры как причину уретральных выделений.

Заболевания предстательной железы кобелей

Простатит, абсцесс предстательной железы

Простатит это неспецифическое воспаление предстательной железы. Выделяют острый и хронический простатит. Наиболее частым возбудителем инфекции является кишечная палочка, стафилококки, стрептококки. Развитию хронического процесса способствует скопление и застой секрета предстательной железы. Патогенная микрофлора попадает в ткань предстательной железы восходящим путем из мочеиспускательного канала. Чаще всего абсцесс предстательной железы возникает после неполного излечения острого простатита.

Абсцессы развиваются при тяжелом течении инфекции и инкапсулировании гноя.

Образование абсцесса, является результатом хронической инфекции.

Источником инфицирования предстательной железы обычно становится мочеиспускательный канал.
Воспалительный процесс может распространиться на вышележащие отделы мочевыводящих путей, что обусловливает поражение мочевого пузыря, мочеточников и почек.

Симптомы:
Затрудненное мочеиспускание (странгурия), кровянистые или гнойные выделения из уретры, тенезмы, лихорадка, анорексия, затруднение при дефекации.

Диагноз:
Для постановки диагноза собирается анамнез животного, общий клинический анализ крови, биохимический анализ крови, анализ мочи и результаты посева мочи, оценка секрета предстательной железы.

Лечение:
Антибиотик, выбранный по результатам посева, следует применять не менее 28 дней.

Кастрация приносит пользу и может быть необходимым условием разрешения хронического инфекционного процесса в предстательной железе.

Абсцессы простаты требуют хирургического дренирования. Дренирование проводится под ультразвуковым королём.

Доброкачественная гиперплазия, кистозная гиперплазия

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы это – увеличение количества и размера эпителиальных клеток. Гиперплазия простаты наиболее распространённая патология предстательной железы. Практически у 100% некастрированных кобелей, начиная с 2,5 лет по мере старения развиваются признаки гиперплазии предстательной железы. Это гормонозависимый процесс, связанный с нарушением отношения андрогенов и эстрогенов, происходит исключительно при наличии семенников. В связи с гиперплазией могут развиваться интрапаренхиматозные жидкостные кисты. Чаще всего эта патология проявляется в возрасте старше 4 лет.

Симптомы:
У большинства кобелей поражение может протекать бессимптомно. Иногда могут быть кровянистые выделения из уретры, гематурия, гематоспермия.

Диагноз:
Ультразвуковая диагностика, биопсия предстательной железы. Подтверждением диагноза служит положительный ответ на кастрацию.

Лечение:
Существует несколько методов лечения гиперплазии предстательной железы.

1. Хирурическая кастрация приводит к 75 % снижению размеров предстательной железы в течении 8-10 недель.
2. Химическая кастрация включает в себя применение эстрагенов или антиандрогенов.

Гормонотерапия в виде эстрогена используется редко, из–за ряда побочных эффектов, токсического действия на организм, угнетения костного мозга, развития сахарного диабета.

Антиандрогены не вызывают ряд побочных эффектов в отличии от эстрагенов. Существуют препараты, лицензированные для применения в ветеринарии.

На данный момент именно антиандрогены терапевтический выбор ветеринарного врача.

Новообразования предстательной железы

У Возрастных животных предстательная железа подвержена неопластической трансформации.

Чаще всего это злокачественные новообразования. Простата может является местом метастазирования либо местом первичного образования. Встречаются такие новообразования как: карцинома, переходноклеточная карцинома, аденокациома, лимфосаркома, плоскоклеточная карцинома и гемангиосаркома. Доброкачественные новообразования простаты, такие как лейомиома, отмечаются редко.

Симптомы:
Увеличенная простата при ректальном исследовании, ассиметричная предстательная железа. Затруднения при мочеиспускании и дефекации, обструкция уретры.

Опухоль может врастать в шейку мочевого пузыря, может вызвать обструкцию мочеточников.

Преобладает патологические изменения мочи, гематурия.

Диагноз:
Если кобель был кастрирован в молодом возрасте и у него наблюдается явное увеличение предстательной железы, наиболее вероятно, что следствием увеличения может быть новообразование.

Для проверки наличия метастазов в легких необходимо провести рентгенографию органов рудной полости.

Следует обследовать тела поясничных позвонков и костей таза с целью выявления очагов пролиферативных изменений, позволяющих предположить наличие метастазов.

Необходимо провести ультразвуковую диагностику. У некастрированных кобелей с заметным увеличением предстательной железы следует проводить дифференцирование новообразования от абсцедирования предстательной железы и парапростатических кист.
Для установления диагноза необходима биопсия предстательной железы. Окончательный диагноз ставится на основании цитологического или гистопатологического исследования образцов ткани предстательной железы.

Лечение:
Эффективного лечения при злокачественных образованиях предстательной железы не существует. Иногда, при отсутствии метастазов, можно провести хирургическое вмешательство с полным удалением простаты. Но владельцы должны быть предупреждены о вероятном развитии недержания мочи после операции. Обычно цель является временный контроль опухоли и облечение клинических признаков. Кастрация приводит к незначительному положительному эффекту.

Плоскоклеточная метаплазия предстательной железы

При этой патологии предстательной железы изменяется вид эпителия самой железы, повышается уровень эстрогенов. Основной эндогенной причиной является функционально активная опухоль из клеток Сертоли. Эстрогены могут вызывать застой секрета. Это может предрасполагать к развитию кист, инфекции и абсцедированию.

Симптомы:
Может измениться вид семенников, увеличение одного и атрофия другого, также атрофия обоих семенников.
При повышении уровня эстрогенов могут появиться алопеции, гиперпигментация, гинекомастия. Степень увеличения предстательной железы может быть разной.

В эякуляте в большом количестве появляется плоский эпителий.

Диагноз:
Предположительный диагноз основывается на наличии в анамнезе лечения эстрогеном. Окончательный диагноз устанавливается при биопсии предстательной железы.

Лечение:
При экзогенном повышении уровня эстрогенов – прекращается терапия эстрогенами. При эндогенном повышении необходима кастрация.

Парапростатические кисты

Парапростатические кисты это один или несколько мешков, заполненных жидкостью, прилежащих к предстательной железе и соединенных с ней ножкой или спайками.

Кисты могут быть разного размера. Крупные кисты могут происходить из простаты либо является остатками простатической маточки. Этиология до конца не изучена. Данные кисты могут образовываться из капсулы предстательной железы или стенок мочевого пузыря. При этом они часто достигают огромных размеров, смещаются в брюшную полость, либо в тазовую полость.

Симптомы:
При кистах большого размера может сдавливаться уретра и ободочная кишка. Может отмечаться дизурия, тенезмы, недержание мочи, обструкция уретры, увеличение брюшной полости. Иногда присутствует инфекционное поражение мочевыводящих путей при инфицированной кисте.

Диагноз:
Для постановки диагноза необходимо собрать анамнез, провести ультразвуковую диагностику, исключить асцит и новообразований брюшной полости. Возможна аспирация жидкости под ультразвуковым контролем. Цвет жидкости из кисты обычно желтый,
серозно-кровяной, коричневый.

Лечение
Лечение хирургическое. Рекомендуется кастрация. При наличии инфекции терапия антибиотиками.

Список литературы

1. Sophia A.Yin the small animal veterinary nerbook - Полный справочник по ветеринарной медицине мелких домашних животных
2. Jonathan Elliott, Gregory F. Graer - Нефрология и урология собак и кошек
3. Small Animal practice 4th edn/ed R Morgan,RBright
4. Атлас анатомии мелких домашних животных, Томас О. Маккракен, Роберт А. Кайнер.
5. Blackwell’s five-minute veterinary consult canine and feline
6. Larry Patrick Tilley,DVM
7. Francis W.K.Smith,Jr.,DVM – Болезни кошек и собак
8. Пенник, Д`Анжу: Атлас по ультразвуковой диагностике. >Исследования у собак и кошек