Пельвиоперитонит – как проводить лечение, чтобы сохранить женское здоровье? Острая восходящая гонорея.
Дисфункциональные маточные кровотечения ювенильного возраста. Этиология, патогенез, методы диагностики и лечения.
Среди нарушений функций репродуктивной системы в период полового созревания одной из наиболее частых форм являются ювенильные маточные кровотечения (ЮМК)
Они нередко приводят в последующем к стойким нарушениям менструальной и генеративной функций, гормонально обусловленным заболеваниям. Ювенильные маточные кровотечения составляют 20-30% среди всех гинекологических заболеваний у детей..
Этиология
Интоксикация;
Гипо- и авитаминозы;
Патогенез
В период полового созревания ЮМК представляют собой, как правило, ациклические кровотечения, чаще по типу атрезии фолликулов, реже по типу персистенции фолликулов. В обоих случаях имеет место гиперэстрогения (в первом – относительная, во втором – абсолютная), которая приводит к гиперплазии эндометрия с последующими кровотечениями. Гиперпластические процессы эндометрия при этом могут выражаться в железисто-кистозной гиперплазии, полипе эндометрия, аденомиозе. Этиология
В развитии дисфункциональных ЮМК ведущая роль принадлежит инфекционно-токсическому влиянию на недостигшие функциональной зрелости структуры гипофиза и гипоталамуса, которые регулируют функцию яичников. Особенно неблагоприятное действие инфекции наблюдается при хроническом тонзиллите. Кроме того, к предрасполагающим причинам возникновения ЮМК относятся:
Неблагоприятное течение антенатального периода;
Хронические соматические заболевания;
Острые и хронические формы стресса;
Неблагоприятные бытовые условия;
Интоксикация;
Гипо- и авитаминозы;
Патологические состояния эндокринных желез (ЩЖ, надпочечников), гипоталамический синдром.
Диагностика
Диагноз основан на типичной клинической картине. Обследование производят в присутствии матери или родственницы.
Физикальные методы исследования
Опрос – начало, продолжительность кровотечения и его особенности; менархе; особенности менструальной функции; предварительное лечение; особенности течения беременности и родов у матери пациентки.
Общий осмотр – анемизация, степень развития вторичных половых признаков (МЖ, оволосение подмышек, лобка), наличие гиперандрогении.
Глубокая пальпация живота – выявление опухолей.
Осмотр наружных половых органов – степень развития, наличие аномалий, характер кровотечения, отсутствие травм половых органов.
Ректоабдоминальное обследование – для оценки состояния внутренних половых органов.
Осмотр в зеркалах и бимануальное гинекологическое обследование (у сексуально-активных девушек) – определение состояния внутренних половых органов.
Лабораторные методы исследования
Обязательные:
Определение группы крови и резус-фактора;
Общий анализ крови – наличие признаков анемизации;
Общий анализ мочи;
Биохимические показатели крови – определение уровня сывороточного железа, билирубина, печеночных ферментов;
Развернутая коагулограмма.
При наличии показаний:
Определение в крови и в моче уровня гормонов – ФСГ, ЛГ, пролактина, эстрогенов, прогестерона, кортизола, 17-КС – в суточной моче;
Гормональная кольпоцитология.
Инструментальные методы исследования
Обязательные:
УЗС трансабдоминально, предпочтительней – трансвагинально (у сексуально-активных девушек);
Вагиноскопия – с целью исключения патологии влагалища и шейки, их травм.
При наличии показаний:
Диагностическое выскабливание;
Гистероскопия;
Рентгенография черепа с проекцией турецкого седла;
КТ при подозрении на опухоль гипофиза;
Рентгенография кистей рук (определение костного возраста),
УЗС надпочечников и ЩЖ;
МРТ органов малого таза.
Консультации специалистов
Обязательные:
Педиатра.
При наличии показаний:
Онкогинеколога;
Эндокринолога;
Гематолога.
Лечение
Лечение ювенильных маточных кровотечений проводится в 2 этапа. На 1-м этапе осуществляется гемостаз, на 2-м - терапия, направленная на профилактику рецидивов кровотечения и регуляцию менструального цикла.
При выборе метода гемостаза необходимо учитывать общее состояние больной и величину кровопотери. Пациенткам, у которых анемизация не очень выражена (гемоглобин более 100 г/л, гематокрит более 30%), а по данным УЗИ нет признаков гиперплазии эндометрия, проводится симптоматическая гемостатическая терапия. Назначаются сокращающие матку средства - окситоцин по 5 ЕД внутривенно капельно на 5% растворе глюкозы или по 0,3-0,5 мл внутримышечно 3-4 раза в день, кровоостанавливающие препараты - дицинон, викасол по 2 мл внутримышечно, а также аскорутин по 1 таблетке 3 раза в день, аминокапроновая кислота по 1 таблетке 3 раза в день или 100 мл внутривенно капельно. Хороший гемостатический эффект дает сочетание указанной терапии с физиотерапией - синусоидальными модулированными токами на область шейных симпатических узлов по 2 процедуры в день в течение 3-5 дней, а также с иглорефлексотерапией или электропунктурой.
При неэффективности симптоматичесой гемостатической терапии проводится гормональный гемостаз синтетическими прогестинами. Эстроген-гестагенные препараты (нон-овлон, ригевидон, марвелон, мерсилон) назначают 3-4 раза в день по 1 таблетке до полного гемостаза. Кровотечение прекращается, как правило, в течение 1 сут. Затем дозу постепенно снижают (по 1/2 таблетки в 2 дня при отсутствии кровяных выделений), доводя дозу до 1 таблетки в день, после чего лечение продолжают в течение 16-18 дней так, чтобы курс составил 21 день. Менструальноподобные выделения после прекращения приема эстроген-гестагенов бывают умеренными и заканчиваются в течение 5-6 дней.
При длительном и обильном кровотечении, когда имеются симптомы анемии и гиповолемии, слабость, головокружение, при уровне гемоглобина ниже 70 г/л и гематокрите ниже 20% показан хирургический гемостаз - раздельное диагностическое выскабливание под контролем гистероскопии с тщательным гистологическим исследованием соскоба. Во избежание разрывов девственную плеву обкалывают 0,25% раствором новокаина с 64 ЕД лидазы. Пациенткам с нарушением свертывающей системы крови раздельное диагностическое выскабливание не проводится. Гемостаз осуществляют только синтетическими прогестинами, при необходимости в сочетании с глюкокортикостероидами.
Одновременно с консервативным или хирургическим лечением необходимо проводить полноценную антианемическую терапию: препараты железа (мальтофер, фенюльс внутрь, венофер внутривенно), витамин В12 внутримышечно по 200 мкг/день с фолиевой кислотой по 0,001 г 2-3 раза в день внутрь; витамин В6 внутрь по 0,005 г 3 раза в день или внутримышечно по 1 мг 5% раствора 1 раз в день; витамин С внутримышечно 1 мл 5% раствора 1 раз в день; витамин Р (рутин) по 0,02 г 3 раза в день внутрь. В крайнем случае (уровень гемоглобина ниже 80 г/л, гематокрит ниже 25 %) переливают компоненты крови - свежезамороженную плазму и эритроцитную массу.
Гонорейный пельвиоперитонит. Клиника, диагностика, лечение.
Гонорейный пельвиоперитонит
(Воспалительные заболевания специфические)
Нередко сопутствует гонорейному сальпингоофориту. Характеризуется наклонностью к
образованию спаек и сращений, что способствует быстрому отграничению процесса.
Поэтому при гонорее относительно редко происходит распространение процесса за
пределы малого таза. При подозрении на пельвиоперитонит показана срочная
госпитализация.
Для распознавания гонореи большое значение имеют данные анамнеза: возникновение
заболевания с началом половой жизни, случайное половое сношение, при хроническом
воспалительном процессе – длительное течение болезни с частыми обострениями,
нарушения менструальной функции, бесплодие.
При объективном исследовании надо обратить внимание на наличие эндрцервицита,
уретрита, двусторонность поражения, придатков матки.
5. Диагноз гонореи считается установленным только в том случае, если в мазках
отделяемого обнаружен гонококк, так как указанные симптомы могут наблюдаться
также при воспалительных процессах септической или туберкулезной этиологии.
обнаружены, прибегают к методу провокации – искусственному обострению процесса
смазыванием слизистой оболочки уретры 0,5% раствором ляписа, слизистой оболочки
шейки матки 3-5% раствором ляписа, введением гоновакцины, применением диатермии.
После провокации берут мазки через 24, 48 и 72 ч.
6. Лечение. Больным острой гонореей необходимо соблюдать постельный режим,
исключить острые блюда и спиртные напитки, регулировать действие кишечника.
Пенициллин вводят внутримышечно по 1 000 000 ЕД 4-6 раз в сутки. При выделении
пенициллиноуетойчивых форм гонококка могут быть применены другие антибиотики:
левомицетин по 0,5 г в течение 2 сут.6 раз в день через равные промежутки с
ночным перерывом 7-8 ч, в последующие дни - 4 раза в день; хлортетрациклин,
тетрациклин, окситетрациклин назначают внутрь: в течение первых 2 сут по 0,3 г 5
раз в день через равные промежутки, в последующие дни. по 0,2 г 5 раз в день.
Пельвиоперитонит - это воспаление брюшины малого таза.
Этиология и . Пельвиоперитонит может быть проявлением как септической, так и гонорейной инфекции; реже пельвиоперитонит развивается при туберкулезе мочеполовых органов. Заболевание возможно после абортов, родов и как следствие перехода воспалительного процесса с придатков матки или прорыва гнойных воспалительных образований придатков матки в брюшную полость. При инфекция на тазовую брюшину распространяется по лимфатическим путям. Для более характерен путь распространения через . Воспаление брюшины сопровождается образованием серозного, серозно-фибринозного или гнойного экссудата. при гонорее содержит много , который препятствует дальнейшему распространению патологического процесса, вызывая спаечный процесс между кишечником, и органами малого таза.
Течение и симптомы . Начало заболевания острое: озноб, резкий подъем температуры, частый , возможна , боли внизу живота, сухой обложенный язык, задержка стула. При пельвиоперитоните общее состояние больных страдает меньше, чем при разлитом перитоните (см.). Важно исключить разлитой , который является показанием к оперативному вмешательству. При живота отмечается резкая болезненность, явления мышечной защиты и положительный симптом Щеткина - Блюмберга только в нижних отделах живота. Влагалищное исследование в начале заболевания из-за резкой болезненности и напряжения мышц передней брюшной стенки не дает достаточно объективных данных. Тяжелое состояние больной в дальнейшем несколько улучшается: исчезают тошнота, рвота, сухость языка, пульс становится реже; на границе воспалительного инфильтрата образуется поперечная борозда, иногда хорошо заметная при осмотре живота больной. При влагалищном или ректальном исследованиях в прямокишечно-маточном пространстве можно обнаружить выпот и нередко выпячивание заднего влагалищного свода. Выпот смещает матку кверху и кпереди. Верхняя граница выпота при пальпации расположена выше лона. Она образована за счет припаявшихся петель кишечника и легко устанавливается по характерному тимпаническому перкуторному звуку. Выпот, определяемый по притуплению перкуторного звука, располагается несколько ниже. Следовательно, при пельвиоперитоните можно обнаружить характерное несоответствие между верхней (пальпаторной) и нижней (перкуторной) границей инфильтрата.
У большинства больных под влиянием терапии происходит постепенное улучшение общего состояния, температура снижается. Течение обычно затяжное. Начавшееся улучшение может смениться ухудшением. На месте рассосавшегося выпота появляются . В результате спаечного процесса происходит смещение тазовых органов, нарушение их функции, появляются боли - все это приводит к снижению . Иногда температура приобретает ремиттирующий характер в связи с нагноением экссудата (см. Дуглас-абсцесс).
Лечение . При подозрении на пельвиоперитонит больную следует немедленно госпитализировать в сопровождении фельдшера или акушерки. Перед транспортировкой не следует вводить обезболивающих средств, которые могут изменить клиническую картину и усложнить окончательную диагностику заболевания. В стационаре назначают строгий постельный режим, механически и химически щадящую диету, витамины, обезболивающие средства ( , свечи с белладонной и др.), вводят внутривенно хлорид кальция. Применяют по назначению врача антибиотики ( , с нистатином и пр.). Для борьбы с обезвоживанием и ацидозом вводят внутривенно изотонический раствор хлорида натрия вместе с 5% раствором глюкозы до 2-2,5 л в сутки. При паретичском состоянии кишечника показано применение гипертонических клизм с последующим введением газоотводной трубки. В первые два дня заболевания местно применяют пузырь со льдом. За больной необходим тщательный уход.
Профилактика пельвиоперитонита заключается в ранней диагностике и рациональном лечении гинекологических заболеваний.
Пельвиоперитонит (pelviperitonitis; от лат. pelvis - таз и греч. peritonaion - брюшина; синоним peritonitis pelvis circumscripta) - воспаление брюшины малого таза.
Этиология. Пельвиоперитонит возникает вторично на почве первичного воспалительного процесса матки, маточных труб, яичников или тазовой клетчатки септической, гонорейной или туберкулезной этиологии. Пельвиоперитонит туберкулезной этиологии может возникнуть при туберкулезе кишечника, мезентериальных желез или метастатическим путем из других органов, пораженных туберкулезом. Иногда пельвиоперитонит развивается на почве острого аппендицита. К развитию тазового перитонита может привести прободение матки при ее выскабливании, повреждение заднего свода влагалища при акушерских операциях, иногда попадание химических веществ (при гистеросальпингографии), а также sub coitu.
Пельвиоперитонит может возникнуть при разрыве или микроперфорации пиосальпинкса или абсцесса клетчатки малого таза и попадании гноя в брюшную полость.
Чаще всего пельвиоперитонит развивается при распространении воспалительного процесса с матки и ее придатков на брюшинные покровы этих органов. В этом случае говорят о периметрите (воспалении брюшины, покрывающей матку) и периаднексите (воспалении брюшинного покрова придатков матки). Если на этой стадии воспалительный процесс не купируют, то он может распространиться на большую часть тазовой брюшины или даже на всю тазовую брюшину.
Патологическая анатомия. Патогенные микроорганизмы вызывают воспалительную реакцию брюшины малого таза с образованием выпота. При этом брюшина резко гиперемирована, инфильтрирована, нередко с фибринозно-гнойным налетом. В начале заболевания выпот, скопившийся в дугласовом кармане, мутный, а затем может приобрести гнойный характер. Если процесс не имеет тенденции к отграничению, то пельвиоперитонит может перейти в диффузный разлитой перитонит - воспаление всей брюшины.
Тазовая брюшина по сравнению с брюшиной верхних этажей брюшной полости обладает меньшей всасывающей способностью, а условия топографии препятствуют механическому затеканию экссудата в направлении из малого таза к диафрагме. Поэтому пельвиоперитонит при прочих равных условиях протекает более благоприятно, чем перитонит любого другого отдела брюшной полости, реже переходит в диффузный перитонит и вызывает меньшую интоксикацию. Однако воспалительный процесс в малом тазу не проходит бесследно для всей брюшины, в которой в той или иной степени развивается реактивное воспаление. Эта начальная стадия пельвиоперитонита называется открытой стадией. При хорошей сопротивляемости организма и правильном лечении воспалительный процесс постепенно начинает отграничиваться в области малого таза, то есть переходит в так называемую закрытую стадию. Сальник и петли кишечника, спаиваясь между собой, образуют своеобразный вал, выше которого процесс не распространяется. В этой стадии пельвиоперитонит может быть причиной образования абсцесса дугласова пространства (СМ. Дуглас-абсцесс).
Течение и симптомы . В начальной, открытой, стадии острого пельвиоперитонита отмечаются резкие боли в животе, особенно в нижних его отделах, тошнота, рвота, задержка стула и газов. Наблюдается повышение температуры до высоких цифр. Пульс учащен, но соответствует температуре. Кожа лица часто гиперемирована. Язык суховат, обложен. Живот слегка вздут, особенно в нижних отделах, где можно определить напряжение мышц и симптомы раздражения брюшины (Щеткина - Блюмберга и др.). Пальпация живота и перкуссия его (особенно в нижней части) вызывают резкую болезненность. Интенсивность этих симптомов уменьшается в направлении от лобка к эпигастральной области. Перистальтика кишечника ослаблена, но, как правило, прослушивается. В крови высокий лейкоцитоз, ускоренная РОЭ и сдвиг формулы белой крови влево. Влагалищное исследование при остром пельвиоперитоните в начальной стадии заболевания в связи с картиной острого живота затруднено. Характерны резкая болезненность при смещении шейки матки, резкая болезненность и напряжение заднего свода влагалища. В дальнейшем можно определить выпот в прямокишечно-маточном углублении и выпячивание заднего свода влагалища. Иногда нечетко контурируется болезненная матка и утолщенные болезненные придатки.
При пельвиоперитоните гонорейной этиологии общее состояние больных лучше по сравнению с описанным, но болезненность живота выражена значительно сильнее.
При благоприятном течении быстро наступает отграничение процесса и улучшение общего состояния больной, но локальная болезненность при пальпации нижней части живота держится еще долго. Обычно течение пельвиоперитонита затяжное. Начавшееся улучшение может смениться ухудшением. На месте рассосавшегося выпота появляются многочисленные спайки - образуется хронический спаечный пельвиоперитонит. В результате спаечного процесса происходит смещение тазовых органов, нарушение их функции, появляются боли - все это приводит к снижению трудоспособности.
Осложнения. Если в результате пельвиоперитонита образовался абсцесс дугласова пространства и гнойник не вскрыт, то он может прорваться в прямую кишку, мочевой пузырь, влагалище или брюшную полость. Перед прорывом гнойника в кишечник у больной появляются тенезмы, из прямой кишки выделяется слизь. После опорожнения гнойника с калом выделяется гной. Прорыв гнойника в мочевой пузырь приводит к выделению гноя с мочой и часто к возникновению восходящей инфекции мочевых путей. После опорожнения гнойника состояние больной улучшается. Прорыв же гнойника в брюшную полость приводит к разлитому перитониту.
Диагноз. Острый пельвиоперитонит необходимо дифференцировать с диффузным перитонитом, острым аппендицитом и внематочной беременностью. Для острого пельвиоперитонита характерно отсутствие картины общего тяжелого состояния, очень частого пульса, непрекращающейся рвоты, разлитой болезненности по всему животу, наблюдаемых при диффузном перитоните. В дифференциальной диагностике с острым аппендицитом большое значение, помимо анамнеза, имеют картина крови (значительное увеличение РОЭ при пельвиоперитоните) и характер иррадиации болей. От внематочной беременности пельвиоперитонит отличают характерные особенности анамнеза. Решающее значение приобретает диагностическая пункция заднего свода.
Лечение зависит от стадии заболевания и его этиологии. При пельвиоперитоните, возникшем из острого сальпингита или аднексита, лечение, начатое по поводу основного заболевания, надо продолжить. Вначале оно должно быть консервативным, направленным на ограничение воспалительного процесса и образование спаек. Строгий постельный режим, лед на низ живота, положение верхней части туловища должно быть несколько приподнятое. Двуручные влагалищные исследования следует максимально ограничить и проводить их бережно. Из медикаментозных средств назначают антибиотики (по 300 000 ЕД пенициллина 6 раз и 500 000 ЕД стрептомицина 2 раза в сутки с нистатином). Внутривенно капельным путем вводят физиологический раствор или 5% раствор глюкозы -1500-2000 мл и более (в зависимости от тяжести заболевания) с витаминами С и комплекса В. Очень хороший терапевтический эффект дает внутривенное капельное введение донорской крови -150-200 мл.
Для уменьшения болей применяют свечи с белладонной, антипирин, промедол, пантопон. В тяжелых случаях следует назначать сердечные средства (камфору, кофеин, кордиамин и т. п.). При явлениях пареза кишечника вводят внутривенно гипертонический (10%) раствор хлористого натрия, прозерин и ставят гипертоническую или сифонную клизму.
При флюктуации, уплощении или выпячивании заднего свода влагалища делают пункцию заднего свода. Получив гной, берут его на посев для выяснения возбудителя заболевания и определения антибиограммы и производят заднюю кольпотомию (см.). Через кольпотомное отверстие вставляют резиновую дренажную трубку, по которой в брюшную полость вводят антибиотики. При прободном пельвиоперитоните или перитоните (прорыв гноя из пиосальпинкса, нагноившейся кисты яичника или абсцесса клетчатки малого таза) показано срочно чревосечение и удаление гнойного очага с последующим широким дренированием брюшной полости, лучше всего через задний свод (задняя кольпотомия) и переднюю брюшную стенку.
Если пельвиоперитонит отграничился, то есть перешел в так называемую закрытую стадию, то продолжают противовоспалительное лечение, как при воспалительных заболеваниях гениталий в острой и подострой стадиях (см. Аднексит, Параметрит). При переходе заболевания в хроническую стадию с образованием множества спаек рекомендуют физиотерапевтическое лечение и гинекологический массаж под строгим контролем температуры, состава крови и общего состояния больной. Вначале применяют ионогальванизацию (ионофорез) с йодистым калием или хлористым кальцием, потом постепенно переходят к тепловым процедурам: светолечение, диатермия, индуктотермия, грязе- и парафинолечение и т. п.
Профилактика пельвиоперитонита заключается в профилактике воспалительных гинекологических заболеваний. См. также Перитонит.
Гонорея – венерическая болезнь, вызываемая гонококками. Среди специфических воспалительных заболеваний женских половых органов гонорйная инфекция наблюдается у 5-25% больных, занимая второе место после трихомониаза. Основной путь заражения – половой, в небольшом проценте наблюдений возможно внеполовое заражение (через различные предметы обихода – белье, губки, полотенце).
Гонококк относится к грамотрицательным парным (диплококк) коккам, по форме напоминающим кофейное зерно. Микробы располагаются группами, преимущественно внутриклеточно в лейкоцитах, реже внеклеточно. Широкое применение антибиотиков привело и изменениям морфологии и биологических свойств гонококка: появились устойчивые L-формы, плохо поддающиеся действию пенициллина, а также грамположительные формы гонококка. Особо важное эпидемиологическое значение имеет фагоцитоз гонококка трихомонадами, так как пенициллин не действует на гонококка, находящегося внутри трихомонады.
Гонококк не образует экзотоксина. При гибели гонококка выделяется эндотоксин, который вызывает дегенеративно-деструктивные изменения в тканях. Врожденного и приобретенного иммунитета к гонорее нет. Поэтому переболевшие могут заболевать повторно. Гонорея значительно изменяет реактивность организма, вызывая угнетение некоторых показателей неспецифической защиты (комплемент, лизоцим).
Инкубационный период при гонорее обычно длится от 3 до 5 дней, чаще равен 14-15 дням.
На возможность наличия гонореи указывают: случайная половая связь; начало заболевания, связанное с менструацией, родами, абортами; относительно удовлетворительное самочувствие больной при имеющейся яркой картине пельвиоперитонита; двусторонность поражения придатков матки; быстрая нормализация температурной реакции и лейкоцитов крови больных в первые сутки с назначением антибиотиков.
Классификация. По клиническому течению различают свежую и хроническую гонорею. Свежая гонорея, в свою очередь, делится на острую подострую и торпидную.
К свежей острой гонорее относят воспалительные процессы, возникшие не более 2 нед. назад, подострой – воспалительные процессы, давность которых составляют 2-8 нед.
Свежей торпидной гонореей считают заболевание, когда при незначительных клинических проявлениях или их отсутствии удается обнаружить гонококк.
К хронической гонорее относят заболевание, длительность которого свыше 2 мес. или с неустановленным началом.
По локализации различают:
гонорею нижнего отдела половых органов и мочевыводящих путей;
гонорею верхнего отдела половой системы (восходящая гонорея);
ректальную гонорею.
К гонорее нижнего отдела мочеполовых органов относят заболевания уретры, парауретральных ходов и выводных протоков больших вестибулярных желез, а также шейки матки (не выше уровня внутреннего зева).
Гонорейный уретрит.
Поражение уретры при гонорее наблюдается в 71-96% случаев. Даже в острой стадии клинические проявления мало выражены. У большинства больных свежий гонорейный уретрит протекает со стертой клинической картиной: отмечаются неприятные ощущения в области уретры, жжения, дизурические явления. Иногда имеют место императивные позывы, рези при мочеиспускании (резь в конце мочеиспускания).
При исследовании больной в острой стадии обнаруживают отечность и гиперемию губок уретры, которые возвышаются в виде валика; уретра инфильтрирована, пальпация ее болезненна. Выделения из уретры гнойные, желтоватого цвета.
При хроническом уретрите жалобы отсутствуют, при пальпации уретры через переднюю стенку влагалища отмечается уплотнение уретры.
При распространении процесса на парауретральные ходы отмечается гиперемия в области их выводных протоков (гонорейный парауретрит ); если произвестинадавливание со стороны влагалища появляется гнойное отделяемое. При хроническом процессе жалобы, как правило, отсутствуют.
Гонорейный бартолинит.
Гонорейное поражение самой паренхимы железы, как правило, носит вторичный характер, поскольку первично поражается ее выводной проток (каналикулит) . В острой стадии процесса вокруг наружных отверстий протоков определяются гиперемия (гонорейные пятна), болезненность и отечность протоков при пальпации, выделения слизисто-гнойные в незначительном количестве. Закупорка выводного протока приводит к формированию ложного абсцесса бартолиновой железы; истинный абсцесс при гонорее формируется редко (см. выше в неспецифических воспалительных заболеваниях). В хронической стадии протоки пальпируются в виде чувствительного тяжа или узелков, выделения отсутствуют.
Гонорейный кольпит и вульвовагинит могут возникнуть в детском возрасте, при беременности и в постменопаузе. Клиническая картина не отличается от проявлений воспалительного процесса другой этиологии. Больные предъявляют жалобы на обильные гноевидные выделения, зуд, жжение. Процесс быстро переходит в подострую и хроническую формы, часто имеется сочетание с трихомонадным и кандидозным кольпитом.
Гонорейный эндоцервицит встречается у 80% женщин, больных свежей гонореей. Основные жалобы в остром периоде: гноевидные бели, тянущие боли внизу живота и в области крестца. Слизистая оболочка канала шейки матки гиперемирована, отечна, разрыхлена, отмечаются слизисто-гнойные выделения (в виде ленты). Вокруг наружного зева цервикального канала может возникнуть истинная эрозия, которая быстро покрывается циллиндрическим эпителием. Острый процесс очень быстро переходит в хронический, при котором отмечается гипертрофия шейки матки, циркулярная эрозия вокруг наружного зева и кисты шейки матки (наботовы кисты).
Гонорейный проктит наблюдается у 30-47% женщин, больных гонореей. Инфицирование прямой кишки чаще всего происходит вследствие затекания гнойных выделений из влагалища или при анальных половых контактах. В большинстве случаев заболевание протекает стерто, иногда больные предъявляют жалобы на тенезмы, жжение, боли в области заднего прохода, особенно во время дефекации. При осмотре кожа вокруг ануса гиперемирована, перианальные складки отечны, с наличием трещин, гнойного отделяемого. При хроническом процессе отмечается атрофия слизистой оболочки, изредка наблюдаются полипозные разрастания.
Гонорея верхнего отдела половых путей (восходящая гонорея). Восходящая гонорея по клиническим симптомам и последствиям является наиболее тяжелой формой заболевания. Однако в последние годы стертое течение значительно чаще стало встречаться не только при гонорее нижнего отдела половой системы, но и при восходящей гонорее. Это обстоятельство значительно осложнило раннее выявление заболевания и своевременное начало лечения. Принято выделять три формы восходящей гонореи: эндометрит, сальпингоофорит и пельвиоперитонит.
Патологические процессы при гонорейном эндометрите, сальпингоофорите и пельвиоперитоните имеют общие черты с заболеваниями септической этиологии. Но существуют признаки, характерные для восходящей гонореи: в анамнезе у большинства пациенток (86%) имеются случайные половые связи; воспалительный процесс в маточных трубах, яичниках носит двусторонний характер; у большинства больных заболевание начинается во время или сразу после менструации (70-80%); при остром течении восходящей гонореи отмечается быстрый эффект от проводимой терапии (70-80%); часто восходящая гонорея сопровождается кровяными выделениями из половых путей. Нередко (до 80%) к гонококкам присоединяются трихомонады, дрожжеподобные грибы, стафилококки, вирусы и другая гноеродная флора.
Гонорейный эндометрит. Гонококки попадают в полость матки восходящим путем из цервикального канала, вызывая вначале воспалительный процесс функционального, а затем базального слоя эндометрия. При тяжелом течении воспалительный процесс распространяется на миометрий (эндомиометрит) и серозную оболочку матки (панметрит).
Клиническая картина. Больные предъявляют жалобы на жидкие гнойно-серозные бели, нередко с примесью крови, тянущие боли внизу живота и в крестце, повышение температуры. Заболевание протекает стерто, с нерезко выраженной общей реакцией. Повышение температуры тела и боли схваткообразного характера отмечаются в случае нарушения оттока экссудата из матки (у нерожавших женщин). Очередная менструация запаздывает вследствие нарушения в эндометрии пролиферативных и секреторных превращений, приобретает длительный, обильный, а иногда и ациклический характер.
При двуручном гинекологическом исследовании: матка увеличена, мягковатой консистенции, болезненная при исследовании. При хроническом процессе матка может быть крупнее нормы, плотной консистенции.
При хроническом эндометрите жалобы менее выражены, менструации обильные, нередко отмечаются расстройства менструальной функции, невынашивание беременности и бесплодие. Для хронического эндометрита характерно наличие воспалительных инфильтратов, очаговый фиброз стромы иногда с гиперплазией базального слоя эндометрия.
При гонорейном эндометрите, так же как и при других формах восходящей гонореи, часто наблюдается несоответствие между увеличенным СОЭ и количеством лейкоцитов: СОЭ повышена, а лейкоцитоз незначительный. Одновременно наблюдается эозинофилия и лимфоцитоз.
Гонорейный сальпингоофорит обычно бывает двусторонним. В острой стадии возникают гиперемия, отек эндосальпинкса, лейкоцитарная инфильтрация стромы, изъязвления и десквамация эпителия, что вызывает слипание складок, образуется гнойный или серозно-гнойный экссудат. В подострой стадии фимбрии втягиваются, слипаются с образованием сактосальпинксов. В хронической стадии преобладают рубцово-спаечные процессы, моторная функция труб нарушается, трубы становятся непроходимыми. Чаще всего в хронической стадии встречаются нодозные сальпингиты, для которых характерно четкообразное изменение маточных труб.
Поражение яичников носит вторичный характер: в результате проникновения гонококков через абдоминальный отдел трубы или лимфатическим путем. Попадание гонококков в фолликул или желтое тело может привести к развитию абсцесса.
Клиническая картина. В острой стадии больные предъявляют жалобы на тянущие боли внизу живота, повышение температуры, иногда слизисто-гнойные бели с примесью крови. При двуручном гинекологическом исследовании с двух сторон определяются утолщенные, болезненные придатки. Заболевание может протекать с частыми обострениями, формированием двусторонних пиосальпинксов или тубоовариальных опухолей.
Хронический процесс характеризуется постоянными ноющими болями внизу живота, нарушением менструальной и репродуктивной функций (бесплодие), а также снижением либидо.
При двуручном гинекологическом исследовании пальпируются плотные, тяжистые, ограниченно подвижные, болезненные при смещении придатки матки. Изменений общего состояния и картины крови не наблюдается.
Гонорейный пельвиоперитонит .
Развитие тазового перитонита обусловлено попаданием гонококков на брюшину малого таза. Отличительной особенностью гонорейного пельвиоперитонита по сравнению с пельвиоперитонитом септической этиологии является склонность к формированию спаек и сращений. Поэтому при гонорее относительно редко происходит распространение инфекции за пределы малого таза.
Клиническая картина. Для заболевания характерно внезапное начало и быстрое развитие процесса: тошнота, рвота, резкие боли внизу живота, усиливающиеся при перемене положения тела, тахикардия, повышение температуры тела, отмечаются мышечная защита и положительные симптомы раздражения брюшины в нижних отделах живота, а также задержка газов и стула.
Язык обложен, суховат. При двуручном гинекологическом исследовании детальная пальпация затруднена из-за резкой болезненности влагалищных сводов. Такое состояние длится 5-7 дней, затем наступает улучшение и процесс переходит в подострую стадию. По мере стихания процесса при гинекологическом исследовании обнаруживаются морфологические изменения (аднексит, пиосальпинкс, воспалительное тубоовариальное образование), на фоне которых развился пельвиоперитонит.
У части больных, несмотря на проводимую терапию, может развиться клиника диффузного перитонита, требующего безотлагательного хирургического вмешательства.
Диагностика гонореи . В современных условиях трудности диагностики гонореи заключаются в том, что гонококк во многом изменил свои морфологические свойства (L-формы), увеличилась частота стертых форм заболевания, в том числе и при восходящей гонорее. Кроме того, сопутствующая гонококку микробная флора (стафилококки, трихомонады, вирусы) во многом затрудняет этиологическую и клиническую идентификацию этой инфекции.
Диагностика гонореи основана на данных анамнеза:
возникновение дизурических явлений и белей после начала половой жизни, повторного брака, случайного полового контакта;
наличие гонореи у полового партнера в настоящее время или в прошлом;
наличие двустороннего сальпингоофорита в сочетании с эндоцервицитом у первично бесплодной женщины;
наличие уретрита, двустороннего каналикулита, бартолинита, эндоцервицита, нарушение менструальной функции у женщин с первичным бесплодием.
Бактериоскопический метод.
Производят бактериоскопическое исследование выделений из уретры, цервикального канала, влагалища, при необходимости берут смывы из прямой кишки. Прямую кишку промывают 60-80 мл теплого изотонического раствора хлорида натрия из кружки Эсмарха. Промывную жидкость собирают в стакан. Гнойные и слизистые нити пинцетом наносят тонким слоем на предметное стекло, фиксируют препарат и окрашивают метиленовым синим и по Граму. Другую часть материала отправляют на посев.
При подозрении на гонорею нижнего отдела дополнительно берут мазки для исследований из парауретральных ходов и наружных отверстий выводных протоков бартолиниевых желез. Выделения берут тупой ложечкой или петлей, наносят на предметное стекло и окрашивают по Граму.
Бактериологический метод заключается в посевах секрета уретры, цервикального канала, прямой кишки на среды (асцит-агар, асцит-бульон), в результате чего можно получить культуру гонококков. В настоящее время широкое распространение получили транспортные среды, позволяющие сохранить гонококков в течение определенного времени с момента взятия материала до его посева на селективные среды. Бактериологический метод исследования позволяет обнаружить гонококк значительно чаще, чем бактериоскопический.
Культуральный метод имеет преимущество и в отношении выявленияL-форм гонококка, которые на питательных средах могут снова переходить в исходную форму, т.е. приобрести характерные морфологические и биологические свойства этого микроорганизма.
Большое значение в диагностике гонореи, особенно ее хронических форм, принадлежит методам провокации , в основе которых лежит искусственное создание условий усиленного кровообращения, вследствие чего гонококки можно обнаружить на поверхности слизистых оболочек с помощью обычных методов лабораторной диагностики.
К методам провокации относятся:
химическая – смазывание уретры и цервикального канала на глубину 1-2см 1-2% раствором нитрата серебра; нижнего отдела прямой кишки - на глубину 4см 1% раствором Люголя в глицерине;
физиологическая – менструация, когда берут мазки в дни наибольшего кровотечения или на 2, 3, 4-й день менструации;
алиментарная – прием острой, соленой пищи, алкоголя;
механическая – массаж уретры через переднюю стенку влагалища;
термическая (физическая, использование физиотерапевтических процедур) – воздействие на органы малого таза в течение 3 дней индуктотермии, озокеритом, парафином, УВЧ;
биологическая – внутримышечное введение 500 млн. микробных тел гоновакцины, в условиях стационара можно вводить гоновакцину в подслизистый слой шейки матки (100 млн. микробных тел).
Наиболее эффективно проведение комплексной провокации: сочетание биологической, химической провокации на фоне физиотерапевтических процедур. Обычно провокацию проводят в последние дни менструации или сразу после ее окончания. Мазки отделяемого из очагов поражения берут через 24, 48 и 72 часа, посевы - через 72 часа.
Диагноз гонореи ставят лишь после обнаружения гонококков.
Серологическая реакция (реакция связывания комплемента по Борде-Жангу) в настоящее время для диагностики гонореи практического значения не имеет. В случае обнаружения в мазках при бактериоскопии большого количества лейкоцитов и эпителиальных клеток при отсутствии бактериальной флоры мазок считается подозрительным на гонорею.
Лечение . Гонорея является общим инфекционным заболеванием, лечение которого должно быть комплексным этиопатогенетическим. При выборе методов лечения следует учитывать стадию и локализацию воспалительного процесса. Гонорея – многоочаговая инфекция. После установления диагноза следует приступать к активному лечению всех очагов поражения. Дерматовенерологами проводится лечение гонореи нижнего отдела мочеполовых органов и хронической восходящей гонореи, гинекологами – острой и подострой восходящей гонореи. Стационарному лечению подлежат девочки с любой формой гонореи и женщины с острой восходящей гонореей (эндометрит, сальпингоофорит, пельвиоперитонит).
Лечение включает антибактериальную, иммуностимулирующую и местную противовоспалительную терапию.
Антибактериальная терапия: курс терапии зависит от стадии и локализации процесса; курсовые дозы антибиотиков при гонорее нижнего отдела мочеполовой системы в 2 раза ниже, чем при восходящей гонорее. Антибактериальная терапия проводится пенициллином и полусинтетическими пенициллинами, так как гонококки остаются чувствительными к ним в 99% случаев: бензилпенициллина натриевая (или калиевая) соль в суточной дозе от 2 000 000 ЕД до 20 000 000ЕД в течение 5 сут. при восходящем процессе; оксациллин – 1-4 раза в/м 7 сут. при восходящем процессе; ампициллин – 0,5г 6 раз внутрь 5 сут. Бициллин-1, бициллин-2,бициллин-3 используются при гонорее нижнего отдела мочеполовых органов.
При отсутствии эффекта от пенициллинотерапии целесообразно применение цефалоспоринов. Антибиотик выбора при лечении гонореи – цефтриаксон (например, Лендацин) - цефалоспорин 3-го поколения. Длительность лечения этим препаратом зависит от клинической формы гонореи. Так, при острой неосложненной гонорее достаточно одной инъекции 1 г лендацина, в то время как при осложненной или хронической гонорее требуется более длительное лечение (5-7 дней по 1г 2 раза в день).
Для повышения эффективности лечения необходимо сочетать антибиотики с сульфаниламидами. Кроме того, сульфаниламиды показаны при отсутствии эффекта от антибиотикотерапии, особенно при наличии смешанной инфекции.
С дезинтоксикационной целью внутривенно вводят гемодез, реополиглюкин (улучшение реологических свойств крови); десенсибилизирующие препараты (димедрол, супрастин); при метаболических расстройствах и дыхательном ацидозе назначают раствор Рингера, 4% бикарбоната натрия, препараты калия. У больных с тяжелым пельвиоперитонитом при отсутствии эффекта от проводимой терапии в течение 2-4 час. показана лапароскопия с целью санации и дренирования брюшной полости. При отсутствии эффекта после дренирования брюшной полости в течение 6-12 час. показана лапаротомия.
Ценным методом лечения гонореи является иммунотерапия, при которой используют специфическую гонококковую вакцину и неспецифическую иммунотерапию – пирогенал, продигиоза, аутогемотерапию.
Иммунотерапию можно назначать одновременно с антибиотиками, а при подостром, торпидном и хроническом процессах предварительно проводят местное лечение с иммунотерапией и на этом фоне назначают антибиотики.
Аутогемотерапия заключается во введении 2-5мл венозной крови больного внутримышечно через день, постепенно увеличивая объем крови до 8-10мл. Всего на курс 5-6 инъекций.
Гоновакцину вводят внутримышечно и внутрикожно; реакция на введение бывает общей (слабость, недомогание, головная боль), очаговой (усиление выделений) и местной (болезненность и гиперемия в месте инъекций). Начальная доза - 150-250 млн. микробных тел. Инъекции делают через 1-2 дня, увеличивая дозу на 150-250млн. микробных тел. Всего 6-8 инъекций (2млрд. микробных тел).
Пирогенал вводят, начиная с 25МПД через 1-2 дня, постепенно увеличивая дозу на 25-50МПД. Курс лечения - 12-16 инъекций.
Продигиозан назначают в дозе 10-15мкг внутримышечно, увеличивая дозу до 25-50 мкг. Курс лечения состоит из четырех инъекций, которые производят с интервалом 4-5 дней; максимальная доза препарата - 75мкг.
Местное лечение проводят в зависимости от локализации воспалительного процесса. При гонорейном уретрите промывает раствором перманганата калия, после этого уретру инсталлируют 3-5мл 1-2% раствором протаргола (удержать 3 мин.), через 10 мин. больная должна помочиться. Процедуру повторяют через 2 дня.
При гонорейном цервиците в подострой стадии применяют влагалищные ванночки из 3-5% раствора протаргола. Также используются горячие сидячие ванночки из раствора перманганата калия (1:8000), промывания мочевого пузыря раствором перманганата калия (1:10000), микроклизмы с 1% раствором протаргола, инстилляции 1-2% раствором протаргола, 0,5% раствором нитрата серебра.
Критерием излеченности гонореи является отсутствие гонококков в мазках после проведения комплексной провокации в течение 3 менструальных циклов, после чего больная может быть снята с учета.
Подробности
1. Правильным положением плода считается:
1) продольное
2) косое
3) поперечное с головкой плода, обращенной влево
4) поперечное с головкой плода, обращенной вправо
2. Признаком развившейся родовой деятельности не является:
1) излитие вод
2) нарастающие боли в животе
3) увеличивающаяся частота схваток
4) укорочение и раскрытие шейки матки
5) боли в надлобковой и поясничной областях
3. Наружное акушерское исследование во 2 й половине беременности не предполагает:
1) определения положения, позиции, размера плода
2) анатомической оценки таза
3) определения высоты стояния дна матки
4) функциональной оценки таза
5) оценки частоты и ритма сердцебиения плода
4. Проводной точкой при переднем виде затылочного предлежания является:
1) малый родничок
2) большой родничок
3) подбородок
4) граница волосистой части головы
5) надпереносье
5. Возникновению клинически узкого таза способствует:
1) крупный плод
2) переношенная беременность
3) неправильное вставление головки
4) все вышеперечисленное
6. О гипоксии плода во время беременности по данным кардиотокографического исследования свидетельствуют:
1) базальная частота 120-160 ударов в минуту
2) наличие спородических акцелераций
3) наличие поздних децелераций
4) верно 1,2
5) все ответы правильные
7. Критерием тяжести гестоза не является:
1) длительность заболевания
2) наличие сопутствующих соматических заболеваний
3) количество околоплодных вод
4) неэффективность проводимой терапии
5) задержка роста плода
8. Начавшийся аборт характеризуется:
1) болями внизу живота
2) кровяными выделениями из половых путей
3) признаками размягчения и укорочения шейки матки
4) отхождением элементов плодного яйца
5) изменением размеров матки
9. Для послеродового мастита не характерно:
1) повышение температуры тела с ознобом
2) нагрубание молочных желез
3) болезненный ограниченный инфильтрат в молочной железе
4) свободное отделение молока
5) гиперемия молочной железы
10. При преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты и антенатальной гибели плода во время беременности показано:
1) родовозбуждение
2) экстренное кесарево сечение
3) плодоразрушающая операция
4) все ответы верные
11. Тесты функциональной диагностики позволяют определить:
1) двуфазность менструального цикла
2) уровень эстрогенной насыщенности организма
3) наличие овуляции
4) полноценность лютеиновой фазы цикла
5) все перечисленное
12. Комбинированные эстроген-гестагенные препараты применяются у больных:
1) с синдромом поликистозных яичников
2) с андробластомой яичника
3) с дисгерминомой яичника
5) все ответы правильные
13. Для пельвиоперитонита гонорейной этиологии характерны:
1) склонность к образованию спаек и сращений
2) частое ограничение процесса
3) наличие симптомов раздражения брюшины в нижних отделах живота
4) правильные ответы «1» и «2»
5) все ответы правильные
14. Для апоплексии яичника характерно все, кроме:
1) болей внизу живота, возникающих на фоне полного благополучия
2) наружного кровотечения
3) отрицательных биологических реакций на беременность
4) резко выраженного нарастания числа лейкоцитов в крови
5) нерезко выраженных симптомов раздражения брюшины
15. Радикальным оперативным вмешательством в гинекологии является:
1) надвлагалищная ампутация матки
2) экстирпация матки
3) удаление больших (более 10 см) субсерозных узлов миомы матки
4) правильные ответы «1» и «2»
5) все ответы правильные
16. У пациентки с подозрением на опухоль яичника для уточнения диагноза показано:
1) ультразвуковое исследование с цветным допплеровским картированием
2) определение опухолевых маркеров
3) обследование желудочно-кишечного тракта
4) верно 1,2
5) все ответы верные
17. При появлении ациклических кровяных выделений проводится:
1) гистеросальпингография
2) определение ЛГ
3) ультразвуковое исследование
4) определение ХГ
5) раздельное диагностическое выскабливание
18. При внутриэпителиальном раке шейки матки у молодых больных показана:
1) экстирпация матки с придатками
2) экстирпация матки без придатков
3) криодеструкция шейки матки
4) электроконизация шейки матки
19. Эндометриоз шейки матки встречается после:
1) абортов
2) диатермокоагуляции шейки матки
3) гистеросальпингографии
4) правильные ответы «1» и «3»
5) все ответы правильные
20. В дифференциальной диагностике между миомой матки и опухолью яичника наиболее информативно:
1) двуручное влагалищное исследование
2) УЗИ
3) пункция через задний свод влагалища
4) лапароскопия
5) зондирование полости матки
