Хирург повредил перегородку кишки. Ректовагинальный свищ: симптомы и лечение

Свищ прямой кишки - это один из симптомов заболевания, который никто не станет обсуждать с родными. Многие стесняются с подобными проблемами обращаться за помощью к специалистам. Но парапроктит представляет собой коварный недуг, который вызывает не только моральные страдания, но и физическую боль. Заболевание редко проходит без последствий. Однако победить его можно с помощью многих лекарственных средств. При свище прямой кишки отмечается резкая боль в области и промежности. Болезнь часто сопровождается нарушениями дефекации, ознобом и повышением температуры. Нередко при парапроктите отмечается затруднение мочеиспускания. Обычно специалисты предлагают хирургическое вмешательство для избавления пациента от недуга. Однако некоторые практикуют лечение свища прямой кишки без операции.

Почему возникает заболевание?

Почему же возникает парапроктит? Существует множество причин возникновения данного заболевания. Чаще всего недуг провоцируют факторы, которые способны снизить иммунитет. Среди них стоит выделить:

1. Нерациональное питание.
2. Сидячий, малоподвижный образ жизни.
3. Острую или же хроническую форму инфекции пищеварительного тракта.
4. Расстройства стула запор, диарею.
5. Хронические заболевания.

Как показывает статистика, заболеванием страдают в основном женщины. Причина этого кроется в ношении трусиков-танга, бикини, облегающих брюк. Особенно опасна одежда из плотной ткани. Она способна натирать кожу в области промежности. Помимо этого, вызвать воспаление способно переохлаждение. Ведь многие женщины носят в морозы короткие юбки и тоненькие колготки. У пожилых людей обычно парапроктит протекает в хронической форме. В группе риска находятся те, кто в молодости перенес острую форму заболевания.

Начальная стадия

Лечение свища прямой кишки без операции возможно. На ранних стадиях данного заболевания врач обычно назначает Их необходимо накладывать на область промежности. Помимо этого, рекомендуют специалисты проводить такие процедуры, как теплые ванночки и ставить облегчающие клизмы. Подобные мероприятия позволяют значительно улучшить состояние пациента.

Для терапии свища прямой кишки обычно назначают антибиотики. В процессе лечения пациентам рекомендуется постельный режим.

Острая форма

Лечение свища прямой кишки без операции при острой форме также допускается. Однако подобная терапия имеет некоторые особенности. Как правило, врачи рекомендуют хирургическое вмешательство, при котором осуществляется вскрытие абсцесса. Но, как показывает практика, многие пациенты осуществляют это в домашних условиях при помощи средств нетрадиционной медицины. В любом случае после требуется прочистка внутреннего отверстия. Если этого не сделать, то может случиться рецидив данного заболевания вплоть до образования еще одного свища.

Особенности заболевания

Даже в простом случае после устранения свища прямой кишки образуется отверстие в анальном канале. Оно, как правило, не заживает. При этом образуется текучий свищ. Крайне редко может появиться рубец.

Если какой-либо фактор снова спровоцирует развитие парапроктита, то в том же канале снова может образоваться нарыв. Если же на этом месте расположен рубец, то абсцесс может возникнуть рядом с ним. Если заболевание рецидивирует, то его лечение должно быть таким, как и при острой форме.

Парапроктит может возникать даже у грудничков. Лечение свища прямой кишки народными методами в таком случае недопустимо. Ребенка следует обязательно показать врачам. При этом следует учесть, что хирургическое вмешательство проводить очень сложно, так как у маленьких детей отверстие нагноения имеет маленький диаметр. Это значительно усложняет чистку канала.

Как лучше лечить?

Возможно ли побороть свищ прямой кишки? Лечение без операции, отзывы показывают, может протекать вполне успешно. За многие века скопилось множество способов, позволяющих не только избавить больного от заболевания, но и предотвратить его повторное развитие. Однако максимального эффекта можно добиться, если при лечении свища прямой кишки сочетать средства традиционной, а также неофициальной медицины.

Ванночки с солью против свища прямой кишки

Лечение свища прямой кишки народными средствами позволяет намного быстрее справиться с недугом. Как показывают многие отзывы, облегчить состояние больного и устранить некоторые симптомы позволяют сидячие ванночки с добавлением соли. Подобные процедуры прекрасно справляются с воспалением, а также помогают отойти гною.

Готовится такая ванночка очень просто. Для начала в емкость необходимо влить 5 литров кипяченой воды. В жидкости следует растворить соду пищевую, морскую и обычную соль. Достаточно взять по ложке каждого из компонентов. Готовый раствор стоит обязательно процедить. Принимать подобную ванну следует в течение 10 минут. Лечение свища прямой кишки народными средствами должно осуществляться курсами. Делать солевые ванночки нужно на протяжении 15 дней, по одной процедуре в сутки. После ванночек следует использовать специальные мази. Их, как правило, назначает врач.

Травяные ванночки

Как еще можно устранить свищ прямой кишки? Симптомы, лечение, а также восстановление после заболевания - все это вызывает множество негативных эмоций и неприятных ощущений. Чтобы облегчить протекание недуга, можно принимать сидячие ванночки, но не с соленым раствором, а травяным отваром. Приготовить его можно в домашних условиях.

Как правило, для лечения свища прямой кишки используют отвар зверобоя, коры дуба, календулы, бадана, тысячелистника, аира, и прочих трав. Для приготовления средства требуется от 50 до 60 грамм трав. Такое количество сырья необходимо залить кипятком (1,5 литра) и поместить на огонь. Травы нужно довести до кипения и варить 20 минут. Теперь средство должно настояться. На это уходит минут 40. Готовый отвар следует тщательно процедить, а затем влить в емкость подходящего размера и разбавить теплой водой (5 литров). Принимать подобные ванны следует 10-15 минут.

Рецепты ванночек

Свищ прямой кишки, лечение в домашних условиях которого рекомендуется проводить только под присмотром врача, представляет собой весьма неприятное явление. Для терапии можно использовать следующие сидячие ванночки:

• 70 грамм золы необходимо залить водой (7 литров) и поместить на огонь. Кипятить средство следует в течение получаса. Спустя указанное средство такой отвар нужно процедить и остудить до температуры от 35 до 37 °С. Принимать ванночку следует минут 25. Количество подобных процедур не ограничено и зависит от степени заболевания.
• Два литра молока необходимо довести обязательно до кипения. Далее в емкость следует добавить несколько головок лука средней величины и 4 дольки чеснока. Кипятить такое средство нужно 2 минуты, а затем немного остудить. Принимать ванночки нужно горячими. При этом тело следует обмотать одеялом. Прекращать процедуру нельзя пока молоко полностью не остынет. Курс длится до полного выздоровления.

Микроклизмы

Лечение свища прямой кишки без операции народными средствами это непростой процесс, который требует выдержки и терпения. Применение микроклизм позволяет увеличить шансы больного на выздоровление. Для проведения подобных процедур требуется специальная груша, имеющая резиновый наконечник. Перед использованием инструмент следует правильно обработать. Чтобы не травмировать ткани, наконечник следует смазать кремом или же растительным маслом. Вот несколько эффективных рецептов:

• Ложку меда следует растворить в 100 граммах воды. Поле этого нужно приготовить настой из трав. Для этого потребуется ромашка, тысячелистник и шалфей. Смесь необходимо залить 200 граммами крутого кипятка. В отдельной емкости нужно смешать оба средства, взяв по 1 десертной ложке каждого. Этот раствор должен настояться хотя бы 30 минут. Перед сном можно провести спринцевание. После этого процедуру стоит повторить, но используя только настой из трав примерно 40 миллилитров. Помимо этого, рекомендуется выпить 1/3 такого лекарственного средства.
• Сырой картофель необходимо тщательно вымыть и натереть на терке вместе с кожурой. Полученную массу следует аккуратно отжать. Полученный сок нужно использовать для спринцевания. В задний проход на ночь нужно вводить столовую ложку средства. Курс составляет 10 дней.
• При свище прямой кишки помогает микроклизма с раствором, приготовленным из свежих цветов календулы. Для начала надо приготовить средство. Необходимо стаканом кипятка залить 20 грамм цветков календулы. Средство должно хорошо настояться. На это уходит несколько часов. Готовый настой следует процедить и можно использовать по назначению.

Жир против свища прямой кишки

Барсучий, а также помогут устранить свищ прямой кишки. Лечение без операции - это долгий процесс. В течение терапии можно использовать различные средства нетрадиционной медицины. Помимо микроклизм и сидячих ванночек, можно использовать тампоны. Их следует пропитывать жиром и вводить в анальное отверстие на ночь.

Если у вас нет указанных компонентов, то можно использовать палочки из свежего картофеля. Используют их, как и тампоны с жиром. Стоит отметить, что картофель хорошо успокаивает раздражение, а также заживляет и обволакивает эрозии и трещины, расположенные в районе анального отдела кишки.

Рецепты чая

Лечение свища прямой кишки без операции можно осуществлять не только с использованием средств для местного применения. Чтобы побороть недуг можно употреблять различные чаи. Подобные средства помогают справиться с парапроктитом.

Для приготовления препарата потребуется по 100 грамм листьев подорожника и корней алтея, а также 75 грамм тысячелистника. Все компоненты нужно измельчить, а затем смешать. Вечером следует залить три столовые ложки 700 миллилитрами кипятка. Средство должно постоять ночь. Утром готовый настой нужно процедить. В сутки рекомендуется выпивать по 150 миллилитров такого препарата до еды. Для большего эффекта принимать средство нужно не менее 4 раз в течение дня. Стоит отметить, что настой позволяет справиться и с парапроктитом и, конечно же, со свищом.

Свищ прямой кишки: лечение зверобоем и прочими травами

Это еще один эффективный способ терапии свища прямой кишки, а также заболевания, вызвавшего его. Для приготовления следует взять по рюмке объемом 50 миллилитров

таких трав, как зверобой обыкновенный, базилик, софа японская и чистотел. Также потребуются листья березы. Их нужно несколько таких рюмок.

Все измельченные компоненты надо смешать, а затем заварить 1,2 литрами кипятка. Емкость со средством следует поместить на огонь и довести до кипения. Варить снадобье нужно в течение минуты на слабом огне. Теперь отвар должен постоять примерно час. Готовое средство следует профильтровать и принимать между основными приемами пищи, не менее трех раз в сутки. Дозировка - столовая ложка.

Специалисты также рекомендуют использовать настой данных трав для микроклизм. Их можно делать до 4 раз в течение суток. После подобных процедур к местам нагноения следует прикладывать тампон, смоченный отваром. Такое средство поможет быстро устранить свищ прямой кишки. Лечение без операции способами, описанными выше, позволяет быстрее восстановиться после заболевания.

Образование дефектных фистул, которые связывают влагалище с мочевыводящими органами или кишечником. Из-за образовавшихся свищевых устьев влагалище постоянно подвергается наполнению мочи, кала, газов. Диагностика заболевания проходит посредством гинекологического осмотра, эндоскопии и рентгена внутренних органов малого таза. Лечение заключается в удалении дефекта - нормализации состояния влагалища и декальцинации аномальных разращений.

Свищ во влагалище является одним из тяжелых заболеваний, стенка влагалища при котором находится в постоянном контакте с органами прямой кишки, мочевыводящих путей. Аномальное развитие устьев образовывает проход между ними - свищевой дефект.

Свищ во влагалище может развиваться на различных участках: низ влагалища, середина и верх. Исходя из этого свищи делятся на: низкие, средние и высокие.

А по форме свищ во влагалище бывает:

• тонкокишечно-влагалищным;
• толстокишечно-влагалищным;
• пузырновагинальным;
• ректовагинальным;
• уретровагинальным;
• уретеровагинальным.

Очень часто свищи формируются в течение жизни и не имеют врожденных патологий. Проявление болезни, симптомы и дальнейшее лечение зависят от ряда причин, повлиявших на образование фистул.

Причины возникновения свищей влагалища

Основными причинами возникновения влагалищных фистул являются проведенные хирургические манипуляции, при которых травмируются влагалище, кишечник, мочевые пути. Чаще всего это связано с оперативными вмешательствами по гинекологии, урологии, проктологии, реже - происходит дефект при акушерских процедурах.

Причинами формирования урогенитальных свищей являются послеоперационные осложнения при проведении хирургических манипуляций по удалению следующих дефектов:

• недержание мочи в стрессовом состоянии;
• дивертикула уретры;
• выпадение стенки передней области влагалища;
• проведение гистерэктомии радикального типа.

Причиной возникновения ректовагинальных свищей могут быть полученные травмы при акушерских действиях, родоразрешения аномального типа, трофические дефекты. К ним относятся:

• слишком крупный плод, в следствие чего происходят разрывы и травмы во время родов;
• предлежание плода тазового типа;
• хирургическое вмешательство во время родов, которое может повредить прямую кишку совместно с соединительно-миотической тканью, влагалище.

Кроме того, причинами появления заболевания могут быть и следующие факторы:

• некроз мягких тканей при родоразрешении с дальнейшим кислородным голоданием, повреждение целостности каркаса влагалища;
• ишемия затяжного характера при осложненных родах;
• аутопсия влагалищного устья при апостеме;
• открытие дивертикулита, парапроктита острой формы;
• эктопия мочетоника;
• заболевания ЖКТ: болезнь Крона, атрофические формы гастрита, холецистита;
• применение химиотерапии или лучевой терапии органов малого таза;
• наличие злокачественных/доброкачественных опухолей таза;
• ожоги.

Симптомы свищей во влагалище

Симптоматика развития заболевания зависит от формы протекания фистулы. При мочеполовых устьях проявляется недержание мочи частичного или полного характера, ее излитие в область влагалища. Характерные признаки:

• гиперимия влагалища;
• отек тканей;
• изменение эпидермиса в области ягодиц, промежности - раздражение, покраснение, язвенные очаги.

При развитии мочеполовых свищей с сохраненной функцией мочеиспускания и небольшом излитии мочи констатируется свищ как высокий или точечный. При иной локализации: середина влагалища или проксимальная область уретры, мочу невозможно удерживать внутри при любом положении тела, развитие заболевания приводит к постоянному болевому синдрому во влагалище и мочевике.

Симптомы проявления кишечно-влагалищных свищей определяются следующими признаками:

• самостоятельное выпадение каловых масс: проявляется при крупных размерах устьев;
• недержание газов: при наличии точечных свищей;
• дефекация и выход газа через влагалище;
• генитальный зуд, жжение.

При ректовагинальных свищах образовывается рубец (один или множество) задней стенки влагалища совместно с промежностью, дефект сфинктера прямой кишки, обмякающие миотические ткани таза.

Свищ во влагалище совместно с инфекцией и прогрессом воспалительного процесса характеризуется:

• болью внизу живота;
• болевым синдромом области паха с последующим переходом на крестцевидную зону, ректовагинальную перегородку;
• гнойными выделениями из влагалища;
• диареей с примесями гноя, слизи;
• лихорадкой.

Симптоматика свища влагалища проявляется в болевом синдроме в области промежности, дискомфорте при интимных сношениях и в стадии покоя, возникновении или обострении кольпита, вульвита. Также присуще психоэмоциональное расстройство на почве хронической боли и общего дискомфортного состояния.

Диагностика свища влагалища

Первичная диагностика свищей заключается в проведении гинекологического осмотра, сборе анамнеза пациентки.

Осмотр с помощью зеркал при наличии свищей покажет рубец сомкнутого характера, из которого сочится моча или каловые массы. Точное определение локализации свища, его высота и диаметр диагностируется при помощи пуговчатого зонда. При уровагинальных фистулах диагностика заключается в:

• цистоскопии уретры;
• хромоцистоскопии;
• урографии ретроградной/экстреторной;
• ренографии;
• цистографии;
• в индивидуальном порядке - вагинографии.

При ректовагинальных свищах диагностика заключается в обследовании ректовагинального типа. Данный способ выявляет диаметр свища, его форму и густоту, наличие и объем рубцов прилегающих тканей, функциональность сфинктера прямой кишки, возможность абсцесса.

Осложненные формы заболевания исследуют с помощью фистулографии, ирригоскопии, благодаря которым можно выявить разращение и затек свищевого устья.

Ректоманоскопия и колоноскопия также являются обязательными для дифференциации патологии влагалища. Проведение исследования на цитологию и гистологию окружающих тканей, их биопсия и КТ покажут более точную клиническую картину. Сфинктер и его функциональность диагностируют способами электромиографии, сфинктерометрии, аноректальной манометрии.

Лечение свищей во влагалище

Способы лечения свища во влагалище зависят от его локализации, формы и размера, анатомического нарушения прилегающих тканей, наличия рубцов, состояния малого таза и прямой кишки совместно с функциональностью сфинктера.

Цистовагинальные устья могут самостоятельно пройти после лечения медикаментами. А свищи мочевого пузыря и уретры показано лечить с помощью электрокоагуляции.

Мочеполовые свищи необходимо удалять хирургически. Во время проведение операции сшивают стенки влагалища, убирая дефект. Также сшиваются ткани мочевого пузыря и уретры. Для этого применяют лоскутную пластику.

Операция показана лишь в случае проявления стремительной симптоматики, не ранее чем через 4 месяца.

При уретровагинальном устье проводят уретероцистонеостомию.

Травмы ректовагинального характера необходимо удалять в кратчайшие сроки - до 18 часов от начала появления свища. Операция предполагает разрез атрофированных тканей по окружности свища и дальнейшее их сшивание.

Свищи во влагалище и прямой кишке удаляют хирургическим способом несколькими вариантами:

• ректальный;
• вагинальный;
• промежностный;
• лапаротромным.

Дальнейшее лечение заключается в применении леваторопластики и сфинктеропластики. Выполняют удаление поврежденного эпителия и сшивают его по линии влагалища и кишки.

Наличие воспалительного процесса внутри свища удлиняет процесс лечения. Сначала необходимо очистить область для операции посредством отведения кишечных излитий в полость влагалища, профилактике этого в дальнейшем. Для этого применяется колостома. Далее показана операция - не ранее чем через 3 месяца.

Профилактика заболевания и прогноз после лечения

Основными проблемами, возникающими после операции, у пациенток являются:

• рецидив свища;
• дисфункция кишечных швов.

В связи с этим показателями операция проводится повторно.

Свищ во влагалище имеет положительный прогноз, в динамике наблюдаются улучшения и естественный образ жизни можно вести уже спустя 3-4 месяца после операции. Для женщин, желающих забеременеть, необходимо выждать промежуток времени до 3-х лет. В дальнейшем роды проводятся исключительно путем кесарево сечения во избежание разрыва рубцового звена.

Для профилактики свища влагалища необходимы меры:

• лечение хронических заболеваний;
• врачевание болезней мочеполовой системы;
• своевременное обследование патологий области влагалища, органов малого таза;
• проведение операций у квалифицированных специалистах;
• избежание гинекологических операций по выскабливанию полости влагалища и дальнейшего рубцового звена;
• своевременная диагностика и лечение инфекционных болезней слизистой влагалища;
• профилактические меры мочеполовой системы на базе диетпитания.

Во избежание возникновения этого заболевания, необходимо придерживаться гигиены, посещать гинеколога с периодичностью не реже, чем раз в год и не запускать лечение заболеваний.

Число ректовагинальных свищей не превышает 5% всех свищей прямой кишки. Однако, учитывая полиэтиологичность заболевания, количество больных с ректовагинальными свищами значительно выше. Истинные показатели частоты заболевания неизвестны, так как эти пациентки по-прежнему остаются «многопрофильными» и получают помощь в гинекологических, проктологических, общехирургических стационарах либо не лечатся вообще.

По имеющимся в настоящее время данным, известно, что 88% ректовагинальных свищей возникают после акушерской травмы, при этом травма промежности с последующим формированием свища отмечается в 0,1% родов через естественные родовые пути. Кроме того, ректовагинальные свищи являются перианальным осложнением у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника в 0,2-2,1% наблюдений. Частота формирования ректовагинального свища после различных низких резекций прямой кишки превышает 10%.

В последние годы количество послеоперационных ректовагинальных свищей значительно возросло за счет использования различных степлеров при хирургическом лечении геморроя и применения синтетических имплантатов при хирургической коррекции тазового пролапса. Частота формирования ректовагинальных свищей после такого хирургического лечения отмечается в 0,15% случаев. Если вопрос о частоте заболевания может считаться открытым и дискутабельным, то трудности его хирургического лечения общепризнаны. Красноречивым доказательством сказанного служит то, что для ликвидации находящегося в видимой легкой доступности свища и при кажущейся технической простоте самого вмешательства предложено более 100 методов различных операций. Несмотря на это, результаты лечения остаются неудовлетворительными, рецидив заболевания отмечается в 20-70% случаев.

Определение
Ректовагинальный свищ - патологическое соустье между прямой кишкой и влагалищем.

Профилактика
Профилактика формирования ректовагинальных свищей заключается в следующем.
- Улучшение качества акушерских пособий, сокращение послеродовых осложнений.

При возникающих акушерских осложнениях показано правильное и своевременное их лечение (ушивание разрывов) и адекватное послеродовое и послеоперационное ведение.
- Улучшение качества хирургической помощи больным с заболеваниями анального канала и дистальной части прямой кишки:
- правильный выбор оперативного лечения;
- правильная техника выполнения данных вмешательств.
- Улучшение качества периоперационного ведения пациентов.
- Своевременное выявление и правильное ведение пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника.
- Правильный подбор дозы лучевой терапии.

Скрининг
Специализированный скрининг на наличие ректовагинального свища не показан.

Классификация
По этиологическому фактору:
Посттравматические:
- послеродовые;
- послеоперационные:
- низкие резекции прямой кишки (с аппаратными анастомозами и без межкишечных соустий);
- операции по поводу геморроя (степлерные резекции и др.);
- операции по поводу тазового пролапса (степлерная трансанальная резекция прямой кишки - STARR и др.);
- дренирование абсцессов малого таза;
- ранения инородными предметами и половые девиации.

Перианальные проявления (болезнь Крона, язвенный колит):
- воспалительные (парапроктиты, бартолиниты);
- опухолевая инвазия.
- Постлучевые.
- Ишемические (локальная ишемия, вызванная применением ректальных суппозиториев с сосудосуживающими препаратами, нестероидные противовоспалительные средства и др.).

По уровню расположения свищевого отверстия в кишке:
- Интрасфинктерные ректовагинальные свищи.
- Транссфинктерные ректовагинальные свищи.
- Экстрасфинктерные ректовагинальные свищи.
- Ректовагинальные свищи высокого уровня.

Формулировка диагноза
При формулировании диагноза следует отразить этиологию заболевания, уровень расположения свищевого отверстия в кишке (указывается только при высоком расположении свищевого отверстия, при низком свище указывается отношение свищевого хода к анальному сфинктеру), а также наличие или отсутствие полостей, затеков по ходу свища и их локализацию.

Если свищ - проявление осложнений воспалительных заболеваний кишечника, то вначале полностью формулируется диагноз основного заболевания. Ниже приведены примеры формулировок диагноза.
- Послеродовый ректовагинальный свищ высокого уровня.
- Транссфинктерный ректовагинальный свищ с подкожным затеком.
- Болезнь Крона в форме колита с поражением восходящей, сигмовидной и прямой кишки, хроническое непрерывное течение, тяжелая форма. Перианальные проявления в виде ректовагинального свища высокого уровня. Гормональная зависимость.

Диагностика
КЛИНИЧЕСКИЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ
К основным клиническим симптомам ректовагинального свища относятся выделение кишечных компонентов через влагалище, при низких свищах возможно наличие наружного свищевого отверстия на коже промежности либо в преддверии влагалища, дискомфорт, боли в области заднего прохода. При наличии обострения гнойно-воспалительного процесса в параректальной клетчатке (учитывая анатомическое строение ректовагинальной перегородки, отмечается крайне редко) возможно появление общих воспалительных симптомов, таких как повышение температуры тела, лихорадка. При любых ректовагинальных свищах обследование больного необходимо дополнять проктографией, эндоректальной ультрасонографией для определения уровня локализации свищевого отверстия в прямой кишке, оценки расположения гнойных полостей.

УСТАНОВЛЕНИЕ ДИАГНОЗА
Диагноз уcтанавливают на основании сочетания данных анамнеза, клинической картины и типичных изменений, выявляемых при ультразвуковом и/или рентгенологическом исследовании. Для этого врачу необходимо провести следующее.

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ НАЛИЧИИ РЕКТОВАГИНАЛЬНОГО СВИЩА
Клинические методы
Сбор анамнеза . Выявляют этиологические факторы возникновения заболевания: роды и особенности их течения; наличие в анамнезе оперативных вмешательств на органах малого таза; проведение лучевой терапии; оценивается кишечная симптоматика.

Осмотр больного проводят на гинекологическом кресле в положении, как для литотомии. При этом оценивают расположение и сомкнутость заднепроходного отверстия, наличие рубцовой деформации промежности и заднего прохода, состояние кожных покровов перианальной, крестцово-копчиковой области и ягодиц. Оценивают состояние наружных женских половых органов. При пальпации определяют наличие рубцового и воспалительного процесса области промежности, наличие гнойных затеков, состояние подкожной порции наружного сфинктера.

Вагинальное исследование . Определяют наличие, уровень расположения свищевого отверстия во влагалище, наличие и выраженность рубцового процесса во влагалище, наличие гнойных затеков в полости таза. Оценка анального рефлекса используется для изучения сократительной способности мышц сфинктера. Нормальный рефлекс - при штриховом раздражении перианальной кожи происходит полноценное сокращение наружного сфинктера; повышенный - когда одновременно со сфинктером происходит сокращение мышц промежности; ослабленный - реакция наружного сфинктера малозаметна.

Пальцевое исследование прямой кишки . Определяют наличие, уровень расположения свищевого отверстия в кишке, а также наличие и протяженность рубцового процесса в области свищевого отверстия и в ректо-вагинальной перегородке. Выявляются гнойные затеки в полости таза. Оценивают состояние анального сфинктера, сохранность и состояние мышц тазового дна. Определяются также анатомические соотношения мышечных и костных структур тазового кольца. Во время исследования оцениваются тонус и волевые усилия сфинктера заднего прохода, характер его сокращений, наличие зияния заднего прохода после извлечения пальца.

Бимануальное исследование . Оценивают состояние ректовагинальной перегородки, подвижность передней стенки прямой кишки и задней стенки влагалища относительно друг друга. Определяются наличие и выраженность гнойных затеков и рубцового процесса в ректовагинальной перегородке и полости таза. Определяют характер свищевого хода: трубчатый либо губчатый.

Зондирование свищевого хода . Определяют характер свищевого хода, его протяженность, отношение свищевого хода к анальному сфинктеру. Проба с красителем (выполняется только при наличии наружного свищевого отверстия). Выявляют сообщение наружного свищевого отверстия с просветом прямой кишки, прокрашивают дополнительные свищевые ходы и полости.

Инструментальные методы
Аноскопия . Осматривают зону аноректальной линии, нижнеампулярный отдел прямой кишки, оценивают состояние стенок анального канала, визуализируют свищевое отверстие.

Ректороманоскопия . Осматривают слизистую оболочку прямой кишки и дистального отдела сигмовидной кишки. Оценивают характер сосудистого рисунка, наличие воспалительных изменений в дистальном отделе толстой кишки. Визуализируют зону свищевого отверстия.

Кольпоскопия . Оценивают состояние стенок влагалища, шейки матки. Визуализируют зону свищевого отверстия.

Колоноскопия . Оценивают состояние слизистой оболочки толстой кишки, новообразований и т. п.

Рентгенологические методы
Проктография ; ирригоскопия. Выявляют уровень выхода контраста из прямой кишки во влагалище, протяженность свищевого хода при его трубчатом характере, наличие и распространенность гнойных затеков. Также определяют рельеф слизистой оболочки прямой кишки, величину ректоанального угла, состояние тазового дна, наличие суженных и расширенных участков, каловых камней, аномальное расположение отделов толстой кишки и т. д.

Микробиологические исследования
Исследование кишечной и влагалищной микрофлоры . У пациенток с ректовагинальным свищом производится исследование степени чистоты влагалища.

Функциональные исследования состояния запирательного аппарата прямой кишкиПрофилометрия - метод оценки давления в просвете полого органа при протягивании измерительного катетера. Аноректальная профилометрия обеспечивает регистрацию давления в разных плоскостях по всей длине анального канала. С помощью компьютерной программы строят график распределения величин давления и проводят подсчет максимальных, средних величин давления, а также коэффициента асимметрии. Программа обработки предусматривает анализ данных давления на любом уровне поперечного сечения анального канала. Аноректальная манометрия является простым, неинвазивным способом измерения тонуса внутреннего и наружного анального сфинктера и длины зоны высокого давления в анальном канале, что доказано несколькими крупными исследованиями.

Электромиография наружного сфинктера и мышц тазового дна - метод, позволяющий оценить жизнеспособность и функциональную активность мышечных волокон и определить состояние периферических нервных путей иннервирующих мышцы запирательного аппарата прямой кишки. Результат исследования играет важную роль в прогнозировании эффекта от пластических операций.

Эндоректальное ультразвуковое исследование
УЗИ позволяет определить характер свищевого хода, его протяженность, отношение к анальному сфинктеру, наличие и характер гнойных затеков. Также выявляются локальные изменения в мышечных структурах запирательного аппарата прямой кишки, наличие и протяженность его дефектов, состояние мышц тазового дна. Доказана несомненная эффективность трансанального УЗИ в определении дефектов внутреннего и наружного сфинктера. Следует отметить, что при свищах прямой кишки информативность ультразвуковой диагностики не уступает магнитно-резонансной терапии.

Магнитно-резонансная томография малого таза . Наряду с эндоректальным УЗИ магнитно-резонансная томография малого таза - метод выбора для оценки расположения свищевого хода по отношению к анальному сфинктеру, уточнения локализации свищевого отверстия во влагалище и кишке, диагностики гнойных затеков, выявления дополнительных свищевых ходов.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Учитывая характерную клиническую картину, дифференциальную диагностику следует проводить лишь со свищами между другими отделами желудочно-кишечного тракта и женскими половыми органами (коловагинальные свищи, энтеровагинальные свищи). Наиболее важно выявить этиологические причины формирования ректовагинального свища.

Лечение
КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

В единичных исследованиях описаны случаи закрытия ректовагинального свища на фоне:
- ограничения пассажа кала в зоне свищевого отверстия (высокие клизмы, диета);
- санации прямой кишки и влагалища, воздействия на выстилку свищевого хода физическими (выскабливание), химическими (щелочные растворы), биологическими (ферментативные препараты) методами;
- применения аутогемотерапии в зоне свища и т. п. Исследования проведены на крайне малых группах пациенток, отдаленные результаты не описаны.

При свищах, являющихся следствием воспалительных заболеваний кишечника, пациенткам показано специфическое противовоспалительное лечение.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Показания. Наличие ректовагинального свища служит показанием к хирургическому лечению.Выбор метода хирургического лечения ректовагинального свища зависит от уровня расположения свищевого хода в кишке, сложности свища (характер свищевого хода, наличие гнойных затеков), взаимоотношения свищевого хода и анального сфинктера, состояния запирательного аппарата прямой кишки (наличие дефектов сфинктера по передней окружности). Условно можно выделить методы, применяющиеся при лечении низких ректовагинальных свищей, и способы для ликвидации высоких ректовагинальных соустий.

Хирургическое лечение низких ректовагинальных свищей
1. Иссечение свища в просвет кишки.
Показания. Выполняют больным при интрасфинктерных и транссфинктерных свищах (подкожная порция анального сфинктера).

Методика . Выполняют иссечение свища в просвет кишки. Излечения больных удается добиться в 70-96,6% наблюдений.

2. Иссечение свища. Сфинктеропластика.
Показания. Выполняют больным при высоких транссфинктерных и экстрасфинктерных свищах при расположении свищевого отверстия в кишке ниже или на уровне зубчатой линии, при наличии дефекта сфинктера по передней полуокружности.

Методика . Выполняют иссечение свища в просвет кишки. Выделяются и мобилизуются концы сфинктера и без натяжения, ушиваются конец в конец. Хорошие результаты лечения возможны только при адекватной мобилизации обоих концов сфинктера. Излечения больных удается добиться в 41-100% наблюдений.

3. Сегментарная проктопластика (низведение слизисто-мышечного лоскута).
Показания. Выполняют больным при экстрасфинктерных свищах с расположением свищевого отверстия в кишке на уровне зубчатой линии или несколько выше (в пределах границ хирургического анального канала).Методика. Выполняют иссечение свища до свищевого отверстия в кишке. Мобилизуют и низводится слизисто-мышечный лоскут с его фиксацией в анальном канале. Излечения больных удается добиться в 50-70% наблюдений.

Хирургическое лечение высоких ректовагинальных свищей
1. Операция Мартиуса (транспозиция луковично-пещеристой мышцы в ректовагинальную перегородку между ушитыми дефектами прямой кишки и влагалища. Варианты операции: перемещение фрагмента жировой ткани на сосудистой ножке из области большой половой губы либо паховой складки).

Методика . Расщепляют ректовагинальную перегородку, иссекаются свищевые отверстия в кишке и влагалище. Дефекты стенок влагалища и прямой кишки ушиваются. Выделяют луковично-пещеристую мышцу на сосудистой ножке (фрагмент жировой ткани на сосудистой ножке из области большой половой губы либо паховой складки), осуществляют ее транспозицию в ректовагинальную перегородку. Излечения больных удается добиться в 50-94% наблюдений.

2. Транспозиция нежной мышцы бедра в ректовагинальную перегородку между ушитыми дефектами прямой кишки и влагалища.
Показания. Высокие ректовагинальные свищи, рецидивные ректовагинальные свищи, ректовагинальные свищи при болезни Крона.

Методика . Расщепляют ректовагинальную перегородку, иссекают свищевые отверстия в кишке и влагалище. Дефекты стенок влагалища и прямой кишки ушивают. Выделяют нежную мышцу бедра на сосудистой ножке, осуществляют ее транспозицию в ректовагинальную перегородку. Излечения больных удается добиться в 50-92% наблюдений.

3. Ушивание дефекта либо резекция сегмента кишки, несущего свищевое отверстие абдоминальным (лапароскопическим) либо комбинированным доступом.
Показания. Высокие (средне- и верхнеампулярный отдел прямой кишки) ректовагинальные свищи, часто рецидивирующие высокие ректова-гинальные свищи, ректовагинальные свищи при болезни Крона с высоким уровнем поражения и распространенным гнойным процессом.

Методика . Абдоминальным (лапароскопическим) либо комбинированным доступом мобилизуют прямую кишку (объем мобилизации проксимальных отделов толстой кишки определяется после интраоперационной ревизии) и заднюю стенку влагалища дистальнее свища. Выполняют иссечение свища и патологически измененных тканей в области свищевых отверстий. Выполняют раздельное ушивание дефектов стенки влагалища и прямой кишки. При выраженных проявлениях гнойно-воспалительного процесса, больших размерах дефекта стенки кишки, выраженных рубцовых изменениях с деформацией стенки кишки выполняют резекцию сегмента прямой кишки, несущего свищевое отверстие. Формируют ректоректальный (колоректальный) либо ректоанальный (колоанальный) анастомоз. Излечение больных описано в 75-100% наблюдений.

4. Ликвидация свища расщепленным влагалищно-прямокишечным лоскутом.
Показания. Высокие ректовагинальные свищи любой этиологии.

Методика . Свищ иссекают в пределах здоровых тканей. Затем производят расщепление ректовагинальной перегородки и мобилизацию задней стенки влагалища и передней стенки прямой кишки в проксимальном направлении от раны. Затем формируют ложе для фиксации низведенного расщепленного лоскута во влагалище и в прямой кишке. Расщепленную ректовагинальную перегородку низводят в виде рукава и фиксируют к анальному сфинктеру, в прямой кишке и во влагалище.

Предварительные результаты. Излечение больных отмечено в 92% наблюдений.

Роль кишечной стомы в лечении ректовагинальных свищейВопрос о формировании стомы должен решаться строго индивидуально в каждом конкретном случае. При высоких и сложных ректовагинальных свищах, независимо от этиологии, формирование превентивной кишечной стомы позволяет существенно снизить риск развития послеоперационных осложнений, улучшить результаты лечения.

Чего нельзя делать:
- Недопустимо выполнение оперативных вмешательств без тщательного объективного обследования пациентки.
- Недопустимо выполнение операций у пациенток с ВЗК без назначения специфической терапии.
- Недопустимо выполнение пластических операций на фоне выраженного гнойно-воспалительного процесса.
- Недопустимо выполнение операций по поводу высоких и сложных свищей без отключения пассажа кишечного содержимого в зоне операции.
- Недопустимо проведение пластических операций вне специализированных центров хирургами с недостаточным опытом.

Прогноз
Операции по поводу ректовагинальных свищей требуют знания анатомии, физиологии и клинического опыта. Поэтому плановое лечение пациенток с ректовагинальными свищами следует проводить только в специализированных стационарах.

Основные осложнения после операции - это рецидив свища и недостаточность анального сфинктера. Причинами рецидива могут быть как ошибки в выборе метода операции, так и технические погрешности, а также дефекты в послеоперационном ведении больного. Хирургическое лечение больных с ректовагинальными свищами в специализированных клиниках позволяет добиться излечения уже после первой операции в 70-100% случаев. Исключение составляют пациенты, страдающие болезнью Крона, а также с постлучевыми свищами. Рецидив заболевания у этой категории пациенток после первого оперативного вмешательства отмечается в 50% наблюдений.

Свищ прямой кишки (медицинское название – фистула) – сквозной трубчатый канал, который соединяет полостные органы. Изнутри фистула выстлана клетками эпителия или «молодыми» соединительными волокнами, образующимия в результате затягивания и заживления различных ран и локальных дефектов тканей. Около 70% ректальных свищей образуются в параректальном пространстве и идут от морганиевых крипт (кармашков, открытых навстречу движению каловой массы) до кожи. Аноректальные свищи идут из заднего прохода непосредственно к кожному покрову.

Лечение ректальных свищей обычно предполагает использование хирургических методов, а также механического и химического очищения полости. Очень часто пациенты, у которых диагностированы гнойные фистулы прямой кишки, интересуются, можно ли вылечить свищ без операции. Специалисты сходятся во мнении, что лечение патологии медикаментозными и народными методами малоэффективно и может применяться только в качестве вспомогательного компонента для ускорения регенеративных процессов и быстрого восстановления поврежденных тканей . Существуют также способы, позволяющие провести иссечение фистулы без хирургического (инвазивного) вмешательства, поэтому пациент должен владеть полной информацией обо всех доступных методах терапии.

Большинство хирургов-проктологов считают хирургическое лечение самым результативным методом лечения различных свищей, так как во время операции врач может удалить все поврежденные ткани, что значительно снижает риск рецидива. Иссечение фистул при помощи скальпеля относится к инвазивным, высокотравматичным операциям, требующим длительного восстановительного периода, поэтому многие пациенты ищут способы лечения свищей без операции. О них и пойдет речь ниже.

Лечение лазером без операции

Это один из самых безопасных, эффективных и малотравматичных способов лечения свищевых ходов, которые имеет несколько преимуществ. Лечение лазером при наличии показаний может проводиться даже у детей и подростков, хотя некоторые врачи не советуют применять данную методику у детей младше 10 лет. Воздействие лазерных лучей не доставляет дискомфорта и болезненных ощущений, а после процедуры нет необходимости в реабилитационно-восстановительном периоде. После иссечения фистулы лазером на коже не остается шрамов и рубцов, что немаловажно, если операция проводится в аноректальной зоне.

Несмотря на большое количество плюсов, лечение лазером имеет и существенные минусы, среди которых:

• высокая стоимость (в разных клиниках стоимость может варьироваться от 20000 до 45000 рублей);
• достаточно большая вероятность рецидивов и осложнений (около 11,2%);
• побочные действия в виде анального зуда и жжения в месте иссечения фистулы;
• невозможность применения при гнойных фистулах.

Обратите внимание! Лазерное иссечение свищевых ходов практикуется во всех частных клиниках крупных городов, поэтому проблем с поиском лазерного хирурга-проктолога обычно не возникает.

Радиоволновая терапия

Более современным способом удаления ректальных свищей является радиоволновая терапия. Метод подходит для лечения всех разновидностей фистул, а основным его преимуществом является отсутствие необходимости ложиться в стационар. Пациент может отправляться домой уже через 10-20 минут после процедуры, так как для ее проведения не требуется общее обезболивание: все действия врач выполняет под местной анестезией (традиционно используется «Лидокаин» или «Ультракаин»).

Полное заживление и восстановление тканей после радиоволнового иссечения свища происходит за 48 часов, поэтому если фистула была удалена в пятницу, уже в понедельник больной может выйти на работу (стандартный срок восстановительного периода после хирургической операции – не менее 14 дней). Чтобы определиться с наиболее подходящим для себя методом лечения, больной может воспользоваться сравнительной характеристикой, приведенной в таблице ниже.

Таблица. Сравнительная характеристика различных методов лечения ректальных свищей.

Важно! Несмотря на все плюсы неинвазивных методов лечения параректальных свищей (без скальпеля), окончательное решение о возможности применения данных методик должен принимать врач, исходя из степени и тяжести поражения и общего состояния больного.

Лечение ректальных фистул народными методами

При выборе наиболее подходящего метода лечения больные должны понимать, что эффективным способом лечения аноректальных и параректальных свищей является только операционная терапия. Народные методы могут применяться в качестве вспомогательного средства, снимающего воспаление, вытягивающего гной и обеспечивающего отток экссудата. Некоторые компоненты эффективно устраняют болевой синдром и ускоряют заживление тканей, но полное выздоровление после применения даже самых действенных рецептов невозможно. Это связано с анатомическими особенностями строения свищевых ходов, поэтому приведенные ниже рецепты рекомендуется применять только в качестве вспомогательной терапии после консультации с врачом.

Медовая мазь

Натуральный мед – одно из самых действенных противовоспалительных средств народной медицине. Мед и продукты пчеловодства (прополис, перга, маточное молочко) содержат более 20 компонентов, успокаивающих кожу, снимающих воспаление и стимулирующих регенерацию тканей.

Чтобы ее приготовить, необходимо:

• 5 столовых ложек жидкого меда смешать с двумя ложками растопленного сливочного масла (использовать только натуральное масло, произведенное из пастеризованных коровьих сливок);
• добавить в смесь 15 капель пихтового масла;
• подогреть на водяной бане до кипения и снять с огня;
• убрать в холодильник на 8 часов.

Получившейся мазью необходимо смазывать пораженный участок (можно при помощи тампона) 5-6 раз в день. Лечение следует продолжать 3-4 недели.

Мазь из трав со свиным салом

Рецепты на основе свиного сала применяют при фистулах, сопровождающихся образованием гнойного экссудата. Смесь лекарственных трав дезинфицирует кожу, препятствует восходящему инфицированию прямой кишки и успокаивает воспаленные ткани, ускоряя заживление и восстановление тканей. Для приготовления мази необходимо:

• в глубокой посуде смешать по 1 чайной ложке коры дуба, ромашки и травы водяного перца;
• добавить 300 мл воды и поставить на медленный огонь на 20 минут;
• отвар остудить и процедить, после чего добавить к нему 4 ложки растопленного свиного сала;
• все перемешать и убрать в холодильник для застывания.

Если готовая мазь будет очень жидкой, можно добавить в нее 1-2 ложки сливочного масла, предварительно измельченного при помощи мелкой терки, после чего снова убрать средство в холодильник. Мазь необходимо наносить на ватный тампон и прикладывать к воспаленному месту. Тампон следует менять каждые 3-4 часа. Хорошего лечебного эффекта можно добиться через 2-3 недели ежедневного использования.

Примочки с соком алоэ и подорожником

Сок, выжатый из листьев алоэ, обладает выраженным бактерицидным и противовоспалительным действием. Такие примочки вытягивают гной из раны, обеспечивают ее дезинфекцию и уменьшают интенсивность болевого синдрома. Подорожник оказывает стимулирующее и регенерирующее действие, поэтому фитотерапевты советуют добавлять этот компонент к традиционному лечению алоэ.

Чтобы выжать сок из листьев алоэ, их необходимо тщательно промыть холодной водой, смять в руках и разрезать по боковой линии, после чего выдавить из них мякоть. Подорожник можно использовать в виде настоя: 10 г сушеного корня подорожника залить стаканом кипятка и настоять в течение 2 часов. Все компоненты нужно смешать и убрать в холодильник на 1 час.

Применяется смесь из сока алоэ и настоя подорожника в виде примочек: ватный тампон необходимо обильно смочить средством и приложить к месту завершения свищевого хода. Менять примочки необходимо каждые 4 часа. Длительность использования – 2 недели.

Примочки с календулой

Это самый простой способ лечения свищей в домашних условиях. Для него потребуется только спиртовая настойка календула (ее можно купить в аптеке за 30-50 рублей) и ватные диски или тампоны. Тампон необходимо обильно смочить настойкой и приложить к фистуле на 20-30 минут. В сутки необходимо сделать 5-6 примочек. Длительность лечения зависит от переносимости компонентов и имеющейся динамики. Рекомендуемый курс терапии составляет 7-10 дней.

Обратите внимание! Делать примочки со спиртовыми настойками необходимо после гигиенического подмывания. В начале лечения больной может ощущать сильное жжение, вызванное воздействием этанола на воспаленные ткани. Если подобные ощущений не пройдут в течение 30 минут после удаления тампона, кожу следует обильно промыть проточной прохладной водой и смазать успокаивающей мазью, например, «Бепантеном».

Мазь из оливкового масла и водки

Эта мазь помогает быстро снять воспаление и положительно действует на состояние поврежденных тканей, стимулируя их регенерацию. Чтобы мазь была густой консистенции, необходимо заранее приобрести любую жировую основу (глицерин, барсучий или гусиный жир и т. д.). 5 столовых ложке масла (лучше использовать масло категории «премиум») смешать с 50 мл водки и добавить 3 чайные ложки глицерина. Если для приготовления используется животный жир, необходимой густоты можно добиться, используя две ложки жира.

Все компоненты следует тщательно смешать и убрать в холодильник на несколько часов. Применять мазь нужно до 4-5 раз в день, после использования смывать ее не нужно. Значительные улучшения обычно наблюдаются уже на седьмой день лечения, но для достижения стабильного результата рекомендуется применять средство не менее двух недель.

Свищ прямой кишки – неприятная, болезненная патология, которая может привести к серьезным осложнениям, если ее не лечить вовремя . Единственным эффективным методом лечения ректальных свищей на сегодняшний день остается иссечение, которое может быть проведено без операции и применения скальпеля. Домашние методы могут использоваться в качестве дополнительной терапии, но заменить полноценное лечение они не могут.

Видео — Иссечение свища прямой кишки

Хирургическая проктология - SURGERY.SU

Ректовагинальная фистула (свищ) – это, в большинстве своем, приобретенная патология. Гораздо реже такие свищи могут быть врожденными. Врожденными свищами занимаются главным образом педиатры и детские хирурги. Ректовагинальный свищ – это патологическое сообщение между прямой кишкой и влагалищем. При этом содержимое прямой кишки – кал и газы – может попадать во влагалище. Чаще всего причиной ректовагинального свища является травма во время родов, осложнения после оперативных вмешательств в этой зоне, опухолевые и воспалительные заболевания прямой кишки. Риск возникновения ректовагинального свища при обычных родах составляет 0,1%.

Симптоматика ректовагинальных свищей сопровождается часто эмоциональным стрессом, а также вызывает физический дискомфорт. Хотя порой женщине бывает крайне неловко начать разговор с врачом об этой патологии, очень важно провести тщательное обследование. В некоторых случаях (правда редко) такие свищи могут закрыться сами по себе, но, в основном, требуется хирургическое вмешательство.

Причины ректовагинальных фистул

В настоящее время различают множество причин образования ректовагинальных свищей. Самой частой причиной этой патологии являются роды, причем патологические. К таким родам относятся:

• Затяжные роды
• Длительный безводный промежуток (когда между отхождением вод и рождением плода прошло много времени)
• Разрывы промежности

Среди причин ректовагинальных свищей можно также назвать и воспалительные изменения со стороны послеоперационной раны после вмешательств во время родов. Более редкой причиной образования ректовагинальных свищей могут быть травмы стенки прямой кишки во время различных операций на органах малого таза, а также спонтанное вскрытие острого парапроктита в просвет влагалища (когда скопление гноя прорывается во влагалище) и травматическое повреждение ректовагинальной перегородки.

Ректовагинальные свищи могут быть также осложнениями заболеваний прямой и толстой кишки, например, болезни Крона, дивертикулеза толстой кишки (особенно у женщин после гистерэктомии). Длительный безводный промежуток также может стать причиной образования ректовагинального свища, что связано с тем, что при отхождении вод головка плода спускается и прижимает стенку влагалища к костному кольцу таза. В этом месте нарушается кровообращение, происходит некроз тканей и образуется свищ. Однако, чаще всего причины образования ректовагинального свища бывают иными, и как уже сказано, это – патологические роды.

При несоответствии родовых путей размерам плода, когда сам плод расположен неправильно, а также некоторых родовспомогательных операциях может произойти травмирование родовых путей. При этом повреждаются стенки влагалища и прямой кишки, а также связочно-мышечный аппарат прямой кишки. В таких случаях проводится обычно неотложная операция. Такие операции могут осложняться воспалительным процессом в области вмешательства (почти в 10% случаев). Среди таких осложнений чаще всего встречается несостоятельность швов на стенке кишки (то есть, их расхождение). Такое осложнение обычно дает знать о себе на 3-5-е сутки после операции – из влагалища появляется содержимое прямой кишки – кал и кишечные газы.

Обычно в этом случае невольно появляется желание срочно ушить этот дефект. Но это является ошибкой, так как ушивание гнойной раны, тем более в таком соседстве, как прямая кишка, чревато обязательной повторной несостоятельностью новых швов. Как известно, стенка влагалища очень тесно соприкасается со стенкой прямой кишки, причем на всем своем протяжении. Давление в прямой кишке значительно выше, чем во влагалище. Поэтому если между кишкой и влагалищем образовалось сообщение, именно кишечное содержимое попадает во влагалище, а никак не наоборот.

При образовании такого свища через неделю он уже становится «постоянным» за счет того, что по его краям срастаются стенки влагалища и слизистой оболочки прямой кишки. Окончательное «созревание» ректовагинального свища происходит через 3-4 месяца после стихания воспаления в окружающих тканях. Для ректовагинальных свищей, возникших на фоне заболеваний прямой кишки, например, парапроктита или колита, отмечаются несколько иные особенности. В трети случаев таких свищей сообщение между кишкой и влагалищем имеется трубчатый характер, при этом ход свища может быть разветвленным, с гнойными затеками и карманами.

Проявления ректовагинальных фистул

В зависимости от размера и локализации свища, симптоматика этого заболевания может быть разной: от минимальных проявлений до выраженных.

Естественно, такое заболевание крайне неприятно для любой женщины. Пациентка вынуждена скрывать от окружающих свою болезнь. Гигиенические проблемы, которые характерны для ректовагинальных свищей, могут привести даже к распаду семьи или невозможности ее создания, а также значительным затруднениям в сексуальных отношениях с партнером. Поэтому еще одним из постоянных проявлений ректовагинальных свищей являются различные психоневрологические расстройства. Присоединение других воспалительных заболеваний мочеполовой сферы еще больше осложняет течение заболевание.

Классификация и типы ректовагинальных свищей

Ректовагинальные свищи можно разделить на:

• низкие (на расстоянии 3 см от края ануса)
• среднего уровня (от 3 до 6 см от края ануса)
• высокие (6 см и выше от края ануса).

Среди методов диагностики ректовагинальных фистул применяются:

• клинический осмотр
• вагинальный осмотр в зеркалах
• фистулография
• ректороманоскопия
• контрастные рентгенографические методы исследования.

Прежде всего, врач собирает анамнез: опрашивает пациентку насчет прошедших родов, их характере, тяжести, количестве, о перенесенных оперативных вмешательствах в области таза, не переносила ли женщина лучевую терапию, а также наличие заболеваний кишечника. Клинический осмотр заключается в осмотре влагалища в зеркалах. Осмотр проводится практически до свода. При наличии свища между влагалищем и прямой кишкой можно отметить наличие самого отверстия и выделений из него (кишечного содержимого). Обязательно проведение пальцевого вагинального исследования, которое позволяет оценить наличие рубцовых изменений в области свища.

Фистулография с использованием водорастворимых контрастных средств и пробы с красящими веществами. Обычно при красящих пробах в отверстие со стороны влагалища вводится красящее вещество, после чего проводится осмотр просвета прямой кишки с помощью ректальных зеркал или ректоскопа. Рентгеновские методы диагностики заключаются во введении рентгеноконтрастных веществ в свищ и дальнейшим выполнением рентгеновского снимка.

Для оценки степени сопутствующей недостаточности анального сфинктера, а также объема рубцового поражения сфинктера проводится обязательное определение ректоанального рефлекса и пальцевое ректальное исследование. В некоторых случаях прибегают к инструментальным методам исследования, таким как сфинктерометрия, электромиография или манометрия.

Обязательным в диагностике ректовагинальных свищей является ректороманоскопия, а в случае необходимости - колоно- и ирригоскопия.

Лечение ректовагинальной фистулы

Лечение ректовагинальных свищей – только хирургическое. При травматическом повреждении ректовагинальной перегородки в течение первых 18 часов можно провести ушивание образовавшегося сообщения с минимальным риском гнойных осложнений. При этом края свища иссекаются, рана обрабатывается, а затем проводится ушивание стенки прямой кишки и мышц-леваторов. После этого ушивается дефект в стенке влагалища.

Сложнее приходится при уже давно сформировавшихся свищах. При этом методика хирургического вмешательства зависит от конкретной ситуации. При этом важно принимать во внимание такие факторы, как причина возникновения ректовагинального свища, его локализация, расстояние от края заднего прохода, взаимоотношение свища с мышечным аппаратом прямой кишки, выраженность рубцовых изменений, функциональное состояние анального сфинктера.

Отметим, что при рубцовом процессе в области свища обычно вначале накладывается колостома – на стенку живота выводится участок толстой кишки. Это делается с целью устранить наличие каловых масс в области предполагаемого оперативного вмешательства. Операция после наложения колостомы делается через 2-3 месяца.

Сегодня среди хирургических методов лечения ректовагинальных свищей используются три вида доступа: влагалищный, промежностный, ректальный.

При низких ректовагинальных свищах (когда отверстие свища расположено ниже 3 см от края ануса) хирургический доступ зависит от причины заболевания. Если причина свища - острый парапроктит, то применяется только ректальный доступ, так как требуется устранить не только сам свищ, но и его причину – нагноившуюся анальную крипту.

В остальных случаях обычно проводится операция низведения слизисто-мышечного лоскута прямой кишки. В случае дефекта анального сфинктера операция должна дополняться его коррекцией. Для этого проводится сфинктеропластика или сфинктеролеваторопластики.

В половине случаев ректовагинальных свищей они находятся на среднем уровне (отверстие свища находится на расстоянии 3-6 см от края ануса). Лечение таких свищей можно проводить как промежностным, так и влагалищным доступом. Суть операции сводится в иссечении свища, причем при промежностном доступе для этого проводится полулунный разрез на промежности, а при влагалищном та же цель достигается после иссечения треугольного лоскута влагалища вместе с дефектом. После того, как иссечены рубцовая ткань и свищ, дефект в стенке кишки ушивается.

В случае обширного рубцового процесса устранение свища и ушивание дефектов в прямой кишке и влагалища проводится через т.н. лапаротомный доступ, то есть для этого проводится разрез в стенке живота.

В послеоперационном периоде очень важна задержка стула, чтобы дать ранам зажить без инфекционно-воспалительных осложнений. Для этого назначается особая диета с большим количеством жидкой пищи, бедной растительной клетчаткой.

Некоторые врачи считают, что женщине, перенесшей ранее операцию по поводу ректовагинального свища, рекомендуется при следующей беременности рожать ребенке с помощью кесарева сечения.