Гемолитический криз: описание, причины, симптомы и особенности лечения. Ночная пароксизмальная гемоглобинурия Восстановление крови после гемолитического криза

26 июля 2017

Гемолитический криз является острым состоянием, которое сопровождает различные заболевания крови, переливания крови, воздействия ядов или прием лекарственных веществ. Кроме того, оно наблюдается у младенцев в первые трое суток после рождения, когда материнские эритроциты уничтожаются, а на их место приходят уже собственные клетки ребенка.

Определение

Гемолитический криз возникает в результате обширного гемолиза красных клеток крови. В переводе с латинского «гемолиз» означает распад или разрушение крови. В медицине различают несколько вариантов этого состояния:

1. Внутриаппаратный, когда поражение клеток происходит из-за подключения АИК (аппарата искусственного кровообращения) во время операции или при перфузии.
2. Внутриклеточный или физиологический, когда разрушение эритроцитов происходит в селезенке.
3. Внутрисосудистый - если кровяные тельца погибают в сосудистом русле.
4. Постгепатитный - организм вырабатывает антитела, которые поражают эритроциты и разрушают их.

Причины

Гемолитический криз - не самостоятельное заболевание, а синдром, возникающий под влиянием различных триггерных факторов. Так, например, его развитие может спровоцировать яд змей или насекомых, но это скорее казуистические случаи. Наиболее распространенными причинами гемолиза являются:

• патология ферментной системы (это приводит к самопроизвольному разрушению клеток из-за их нестабильности);
• наличие аутоиммунного заболевания (когда организм разрушает сам себя);
• бактериальные инфекции, в случае если возбудитель выделяет гемолизин (например, стрептококк);
• врожденные дефекты гемоглобина;
• реакция на прием лекарств;
• неправильная техника переливания крови.

Патогенез

К сожалению или к счастью, но человеческий организм привык довольно стереотипно реагировать на различные раздражители. В некоторых случаях это позволяет нам выжить, но в большинстве своем в таких жестких мерах нет необходимости.

Гемолитический криз начинается с того, что нарушается стабильность мембраны эритроцита. Это может происходить несколькими способами:

• в виде нарушение движения электролитов;
• разрушения белков мембраны токсинами бактерий или ядом;
• в виде точечных поражений от воздействия иммуноглобулинов («продырявливание» эритроцита).

Если стабильность мембраны клетки крови нарушена, то в нее начинает активно поступать плазма из сосуда. Это приводит к увеличению давления и в итоге к разрыву клетки. Другой вариант: внутри эритроцита происходят процессы окисления и накапливаются кислородные радикалы, которые также увеличивают внутреннее давление. После достижения критического значения следует взрыв. Когда подобное происходит с одной клеткой или даже с десятком - это незаметно для организма, а иногда даже полезно. Но в случае, если гемолизу подвергаются одновременно миллионы эритроцитов, последствия могут быть катастрофическими.

Из-за разрушения красных кровяных телец резко возрастает количество свободного билирубина - токсического вещества, которое отравляет печень и почки человека. Кроме того, падает уровень гемоглобина. То есть нарушается дыхательная цепь, и организм страдает от кислородного голодания. Все это вызывает характерную клиническую картину.

Симптомы

Симптомы гемолитического криза можно спутать с отравлением или почечной коликой. Все начинается с озноба, тошноты и позывов на рвоту. Затем присоединяются боли в животе и пояснице, повышается температура, учащается сердцебиение, появляется сильная одышка.

В тяжелых случаях возможно резкое падение давления, острая почечная недостаточность и коллапс. В затяжных случаях наблюдается увеличение печени и селезенки.

Кроме того, из-за высвобождения большого количества билирубина кожа и слизистые приобретают желтый цвет, а также изменяется цвет мочи и кала на более интенсивный (темно-коричневый).

Диагностика

Клиника гемолитического криза сама по себе должна вызвать беспокойство у человека и побудить его пойти к врачу. Особенно если замечены следующие симптомы:

• уменьшение или отсутствие мочи;
• патологическая усталость, бледность или желтушность;
• изменение цвета испражнений.

Врач обязан тщательно расспросить пациента о времени обнаружения симптомов, последовательности их появления и о том, какие заболевания пациент перенес в прошлом. Кроме того, назначаются следующие лабораторные тесты:

• биохимический анализ крови на билирубин и его фракции;
• клинический анализ крови для выявления анемии;
• тест Кумбса для выявления антител к эритроцитам;
• инструментальное обследование брюшной полости;
• коагулограмма.

Все это помогает понять, что именно происходит в организме человека и как можно остановить данный процесс. Но если состояние пациента тяжелое, то наряду с диагностическими манипуляциями проводится и экстренная терапия.

Неотложная помощь

Купирование гемолитического криза при тяжелом состоянии больного состоит из нескольких этапов.

Первая врачебная помощь заключается в том, что человеку предоставляют полный покой, согревают его, дают теплую сладкую воду или чай. Если есть признаки сердечно-сосудистой недостаточности, пациенту назначают введение адреналина, дофамина и вдыхание кислорода. При сильных болях в спине или животе обязательно внутривенно дают анальгетики и наркотические вещества. В случае аутоиммунной причины состояния обязательным является назначение больших доз глюкокортикостероидов.

Как только пациент попадает в больницу, разворачиваются неотложные мероприятия другого уровня:

1. По возможности, устраняется причина гемолиза.
2. Проводится срочная детоксикация плазмозамещающими растворами. Кроме того, введение жидкости помогает удержать давление и диурез в норме.
3. Начинают заменное переливание крови.
4. При необходимости используют гравитационную хирургию.

Лечение

Лечение гемолитического криза не ограничивается перечисленными выше пунктами. Терапия стероидами продолжается от месяца до 6 недель с постепенным снижением дозы. Параллельно используются иммуноглобулины, которые помогают устранить аутоиммунный фактор.

Для уменьшения токсического влияния на печень и почки используют препараты, связывающие билирубин. А образовавшуюся в результате гемолиза анемию купируют препаратами железа или переливанием эритроцитарной массы. В качестве профилактики назначаются антибиотики, витамины и антиоксиданты.

Гемолитическая анемия у детей составляет среди других заболеваний крови около 5,3 %, а среди анемических состояний - 11,5 %. В структуре гемолитических анемий преобладают наследственные формы заболеваний.

Гемолитическая анемия - группа заболеваний, наиболее характерным для которых является повышенное разрушение эритроцитов , обусловленное сокращением продолжительности их жизни. Известно, что нормальная продолжительность жизни эритроцитов составляет 100-120 дней; около 1 % эритроцитов ежедневно удаляются из периферической крови и замещаются равным количеством новых клеток, поступающих из костного мозга. Этот процесс создает в нормальных условиях динамическое равновесие, обеспечивающее постоянное количество эритроцитов в крови. При сокращении продолжительности жизни эритроцитов их разрушение в периферической крови происходит интенсивнее, чем образование в костном мозге и выброс в периферическую кровь. В ответ на сокращение продолжительности жизни эритроцитов, активность костного мозга увеличивается в 6-8 раз, что подтверждается ретикулоцитозом в периферической крови. Продолжающийся ретикулоцитоз в сочетании с той или иной степенью анемии или даже стабильным уровнем гемоглобина может свидетельствовать о наличии гемолиза.

Код по МКБ-10

D58 Другие наследственные гемолитические анемии

D59 Приобретенная гемолитическая анемия

Патогенез гемолитической анемии

У больных гемолитической анемией с компенсаторной гиперплазией эритроидного ростка периодически могут отмечаться так называемые арегенераторные (апластические) кризы, характеризующиеся выраженной недостаточностью костного мозга с преимущественным поражением эритроидного ростка. При арегенераторном кризе отмечается резкое уменьшение числа ретикулоцитов вплоть до их полного исчезновения из периферической крови. Анемия может быстро перейти в тяжелую, угрожающую жизни форму, поскольку невозможна даже частичная компенсация процесса из-за сокращения продолжительности жизни эритроцитов. Кризы являются потенциально опасными, угрожающими жизни осложнениями при любом гемолитическом процессе.

Гемолизом называют диффузию гемоглобина из эритроцитов. При разрушении «старых» эритроцитов в селезенке, печени, костном мозге выделяется гемоглобин, который связывается плазменными белками гаптоглобином, гемопексином, альбумином. Эти комплексные соединения в последующем захватываются гепатоцитами. Гаптоглобин синтезируется в печени, относится к классу альфа 2 -глобулинов. При гемолизе образуется комплексное соединение гемоглобин-гаптоглобин, которое не проникает через гломерулярный барьер почек, что обеспечивает защиту от повреждения почечных канальцев и от потери железа. Комплексы гемоглобин-гаптоглобин удаляются из сосудистого русла клетками ретикулоэндотелиальной системы. Гаптоглобин является ценным индикатором гемолитического процесса; при выраженном гемолизе расход гаптоглобина превышает способность печени синтезировать его, в связи с чем уровень его в сыворотке значительно снижается.

Патофизиология гемолитической анемии

Мембрана стареющих эритроцитов подвергается постепенному разрушению, и они очищаются из кровотока фагоцитирующими клетками селезенки, печени и костного мозга. Разрушение гемоглобина происходит в этих клетках и гепатоцитах с помощью системы оксигенации тема с сохранением (и последующей реутилизацией) железа, деградацией гема до билирубина через серию ферментативных превращений с реутилизацией протеина.

Повышение неконъюгированного (непрямого) билирубина и желтуха проявляются, когда превращение гемоглобина в билирубин превышает способность печени к образованию глюкуронида билирубина и его экскреции с желчью. Катаболизм билирубина является причиной повышения стеркобилина в кале и уробилиногена в моче и иногда образования желчных камней.

Гемолитическая анемия

Гемолитические анемии, связанные с внутренней аномалией эритроцита

Наследственные гемолитические анемии, связанные со структурными или функциональными нарушениями мембраны эритроцитов	Врожденная эритропоэтическая порфирия. Наследственный эллиптоцитоз. Наследственный сфероцитоз
Приобретенные гемолитические анемии, связанные со структурными или функциональными нарушениями мембраны эритроцитов	Гипофосфатемия. Пароксизмальная ночная гемоглобинурия. Стоматоцитоз
Гемолитические анемии, связанные с нарушением метаболизма эритроцитов	Дефект ферментов пути Эмбдена-Мейергофа. Дефицит Г6ФД
Анемии, связанные с нарушением синтеза глобина	Носительство стабильных аномальных НЬ (C.S-C.E). Серповидноклеточная анемия. Талассемии

Гемолитические анемии, связанные с внешним воздействием

Гемолиз главным образом происходит экстраваскулярно в фагоцитирующих клетках селезенки, печени и костного мозга. Селезенка обычно способствует уменьшению продолжительности жизни эритроцитов, разрушая патологические эритроциты, а также эритроциты, имеющие на поверхности тепловые антитела. Увеличенная селезенка способна секвестрировать даже нормальные эритроциты. Эритроциты с выраженными аномалиями, а также имеющиеся на поверхности мембраны холодовые антитела или комплемент (СЗ) разрушаются в пределах кровотока или в печени, откуда разрушенные клетки могут быть эффективно удалены.

Интраваскулярный гемолиз встречается редко и приводит к гемоглобинурии в случаях, когда количество гемоглобина, высвобождающееся в плазму крови, превышает гемолобин-связывающую способность белков (например, гаптоглобина, который в норме присутствует в плазме в концентрации около 1,0 г/л). Несвязанный гемоглобин реабсор-бируется клетками почечных канальцев, где железо преобразуется в гемосидерин, одна часть которого ассимилируется для реутилизации, а другая часть выводится мочой при перегрузке клеток канальцев.

Гемолиз может быть острым, хроническим или эпизодическим. Хронический гемолиз может осложниться апластическим кризом (временной недостаточностью эритропоэза), чаще в результате инфекции, обычно вызванной парвовирусом.

Симптомы гемолитической анемии

Гемолитическая анемия независимо от причин, непосредственно вызывающих гемолиз, имеет в своем течении 3 периода: период гемолитического криза, период субкомпенсации гемолиза и период компенсации гемолиза (ремиссии). Гемолитический криз возможен в любом возрасте и провоцируется чаще всего инфекционным заболеванием, вакцинацией, охлаждением или приемом лекарств, но может возникнуть и без видимых причин. В периоде криза резко усиливается гемолиз и организм не в состоянии быстро восполнить необходимое количество эритроцитов и перевести образующийся в избытке непрямой билирубин в прямой. Таким образом, гемолитический криз включает билирубиновую интоксикацию и анемический синдром.

Структура гемолитических анемий

В настоящее время общепринятым является выделение наследственных и приобретенных форм гемолитических анемий.

Среди наследственных гемолитических анемий в зависимости от характера поражения эритроцитов выделяют формы, связанные с нарушением мембраны.эритроцитов (нарушение структуры белка мембраны или нарушение липидов мембраны); формы, связанные с нарушением активности ферментов эритроцитов (пентозофосфатного цикла, гликолиза, обмена глутатиона и прочих) и формы, связанные с нарушением структуры или синтеза гемоглобина. При наследственных гемолитических анемиях сокращение продолжительности жизни эритроцитов и преждевременный гемолиз генетически детерминированы: выделяют 16 синдромов с доминантным типом наследования, 29 - с рецессивным и 7 фенотипов, передающихся по наследству, сцепленных с Х-хромосомой. Наследственные формы преобладают в структуре гемолитических анемий.

Приобретенные гемолитические анемии

Помимо указанных выше признаков, общих для всех гемолитических анемий, имеются симптомы, патогномоничные для конкретной формы заболевания. Каждая наследственная форма гемолитических анемий имеет свои дифференциально-диагностические признаки. Дифференциальный диагноз между различными формами гемолитических анемий следует проводить у детей в возрасте старше года, так как в это время исчезают анатомо-физиологические особенности, свойственные крови детей раннего возраста: физиологический макроцитоз, колебания количества ретикулоцитов, преобладание фетального гемоглобина, сравнительно низкая граница минимальной осмотической стойкости эритроцитов.

Наследственные гемолитические анемии

Наследственные гемолитические анемии, связанные с нарушением мембраны эритроцитов (мембранопатии)

Мембранопатии характеризуются наследственно обусловленным дефектом структуры белка мембраны или нарушением липидов мембраны эритроцитов. Наследуются аутосомно-доминантно или аугосомно-рецессивно.

Гемолиз локализуется, как правило, внутриклеточно, то есть деструкция эритроцитов происходит преимущественно в селезенке, в меньшей степени - в печени.

Классификация гемолитических анемий, связанных с нарушением мембраны эритроцитов:

1. Нарушение структуры белка мембраны эритроцитов
   1. наследственный эллиптоцитоз;
   2. наследственный стоматоцитоз;
   3. наследственный пиропойкилоцитоз.
2. Нарушение липидов мембраны эритроцитов
   1. наследственный акантоцитоз;
   2. наследственная гемолитическая анемия, обусловленная дефицитом активности лецитин-холестерин-ацил-трансферазы;
   3. наследственная несфероцитарная гемолитическая анемия, обусловленная увеличением в мембране эритроцитов фосфатидилхолина (лецитина);
   4. детский инфантильный пикноцитоз.

],

Диагностика гемолитической анемии

Гемолиз предполагается у больных с анемией и ретикулоцитозом, особенно при наличии спленомегалии, а также других возможных причин гемолиза. При подозрении на гемолиз изучается мазок периферической крови, определяются сывороточный билирубин, ЛДГ, АЛТ. Если эти исследования не дают результата, определяется гемосидерин, гемоглобин мочи, также сывороточный гаптоглобин.

При гемолизе можно предполагать наличие морфологических изменений эритроцитов. Наиболее типичным для активного гемолиза является сфероцитоз эритроцитов. Фрагменты эритроцитов (шистоциты) или эритрофагоцитоз в мазках крови предполагает наличие интраваскулярного гемолиза. При сфероцитозе имеется повышение индекса МСНС. Наличие гемолиза можно заподозрить при повышении уровней сывороточного ЛДГ и непрямого билирубина с нормальным значением АЛТ и наличием мочевого уробилиногена. Интраваскулярный гемолиз предполагается при обнаружении низкого уровня сывороточного гаптоглобина, однако этот показатель может быть снижен и при дисфункции печени и повышен при наличии системного воспаления. Интраваскулярный гемолиз также предполагается при обнаружении в моче гемосидерина или гемоглобина. Наличие гемоглобина в моче, также как гематурия и миоглобинурия, определяется позитивным бензидиновым тестом. Дифференциальная диагностика гемолиза и гематурии возможна на основании отсутствия эритроцитов при микроскопии мочи. Свободный гемоглобин, в отличие от миоглобина, может окрашивать плазму в коричневый цвет, что проявляется после центрифугирования крови.

Морфологические изменения эритроцитов при гемолитической анемии

Морфология
Сфероциты	Трансфузируемые эритроциты, гемолитическая анемия с тепловыми антителами, наследственный сфероцитоз
Шистоциты	Микроангиопатия, интраваскулярное протезирование
Мишеневидные	Гемоглобинопатии (Hb S, С, талассемии), патология печени
Серповидные	Серповидноклеточная анемия
Агглютинированные клетки	Болезнь холодовых агглютининов
Тельца Гейнца	Активация перекисного окисления, нестабильный Нb (например, дефицит Г6ФД)
	Большая бета-талассемия
Акантоциты	Анемия со шпоровидными эритроцитами

Хотя наличие гемолиза может быть установлено с помощью этих простых тестов, решающим критерием является определение срока жизни эритроцитов путем исследования с радиоактивной меткой, такой как 51 Сr. Определение срока жизни меченых эритроцитов может выявить наличие гемолиза и место их разрушения. Однако это исследование применяется редко.

При выявлении гемолиза необходимо установить спровоцировавшее его заболевание. Одним из путей ограничения дифференциального поиска при гемолитической анемии является анализ имеющихся у больного факторов риска (например, географическое положение страны, наследственность, имеющиеся заболевания), выявление спленомегалии, определение прямого антиглобулинового теста (Кумбса) и изучение мазка крови. Большинство гемолитических анемий имеют отклонения в одном из этих вариантов, что может направить дальнейший поиск. Другими лабораторными тестами, которые могут помочь в определении причины гемолиза, являются количественный электрофорез гемоглобина, исследование ферментов эритроцитов, флоуцитометрия, определение Холодовых агглютининов, осмотической резистентности эритроцитов, кислотный гемолиз, тест на глюкозу.

], [

Лечение аутоиммунного криза:

р Высокие дозы глюкокорткостероидов, в том числе и пульс-терапия.

2. а) Комбинированная пульс-терапия преднизолоном и циклофосфаном (в 1-й день в/в 1000 мг метилпреднизолона (солу-медрола) и 1000 мг циклофосфана, в последующем в течение 2 сут по 1000 мг метилпреднизолона);

б) Комбинация высоких доз глюкокортикостероидов с циклоспорином А (5 мг/кг/сут в течение 6 нед}. 3. Плазмаферез. Лечение церебральных кризов:

1. Комбинированная пульс-терапия метилпреднизолоном и циклофосфаном (см. выше).

2. Циклофосфан в/в 2 г 1 раз в неделю в течение 4 нед, затем 200 мг 1 раз в неделю в течение 2-2,5 лет.

3. Плазмаферез.

4. Иммуноглобулин в/в 0,4 г/кг массы тела в течение 5 дней.

Лечение гематологического криза:

1. Высокие дозы глюкокортикостероидов, в том числе пульс-терапия.

2. Комбинация высоких доз глюкокортикостероидов с циклоспорином А (5 мг/кг/сут в течение 6 нед).

3. Иммуноглобулин в/в 0,4 г/кг массы тела в течение 5 дней.

Критерии качества лечения:

1. Отсутствие или обратное развитие клинических признаков обострения.

2. Нормализация или снижение показателей воспаления и нормализация иммунного статуса.

3. Нормальная или незначительно сниженная функция почек.

4. Улучшение и стабилизация гематологических нарушений.

Примеры формулировки диагноза:

СКВ: острое течение, активная фаза, активность III степени с поражением кожи - "бабочка"; суставов - полиартрит; серозных оболочек - экссудативный плеврит, перикардит; почек - люпус-нефрит нефротического типа; нервной системы - церебральный васкулит с эпилептиформным синдромом.

СКВ: подострое течение, активность II степени, антифосфолипидный синдром с поражением кожи - ретикулярное ливедо, капилляриты с явлениями дигитального некроза; суставов - полиартрит, асептический некроз головки правой бедренной кости; сердца - эндокардит Либмана-Сакса, недостаточность митрального клапана, СН I стадии; нервной системы - диециркуляторная энцефалопатия, астеновегетативный синдром.

СКВ: хроническое течение, активная фаза, активность I степени, синдром дискоидной волчанки, рецидивирующий полиартрит (синдром Жаку), серозных оболочек - адгезивный плеврит.

Системная склеродермия (ссд) (м34)

Определение. ССД - прогрессирующее заболевание с характерными изменениями кожи, опорно-двигательного аппарата, внутренних органов (легких, сердца, пищеварительного тракта, почек) и распространенными вазоспастическими нарушениями по типу синдрома Рейно, в основе которых лежит поражение соединительной ткани с преобладанием фиброза сосудов по типу облитерирующего эндартериолита (Гусева Н.Г., 1993; Seibold J.R.,1993).

Диагностические критерии, предложенные ACR (1980)

А. БОЛЬШОЙ КРИТЕРИЙ:

Проксимальная склеродермия: симметричное утолщение, напряжение и индурация кожи пальцев и кожи проксимальнее пястнофаланговых и плюснефаланговых суставов. Могут поражаться конечности, лицо, шея, туловище (грудная клетка и живот).

Б. МАЛЫЕ КРИТЕРИИ:

1. Склеродактилия: выше описанные изменения кожи не выходящие за пределы пальцев.

2. Остеолиз кончиков пальцев как результат ишемии.

3. Фиброз базальных отделов легких: признаки компактного Или кистозного фиброза, преимущественно в базальных отделах обоих легких, выявляемые при стандартной рентгенографии грудной клетки; может приобретать вид диффузного ячеистого рисунка или "сотового легкого". Эти изменения не должны быть связаны с первичным заболеванием легких.

При наличии одного большого или двух малых критериев можно поставить диагноз ССД.

Гематологический криз при СКВ

Аутоиммунная гемолитическая анемия.

Диагностика. Сочетание анемического синдрома, желтушности кожи и(или) слизистых оболочек, а также увеличение селезенки должно заставить врача в первую очередь заподозрить АИГА с внутриклеточным механизмом разрушения эритроцитов. Такое предположение требует незамедлительного исследования периферической крови с обязательным определением количества ретикуло-цитов. В крови отмечается значительное снижение содержания эритроцитов и НЬ. Цветовой показатель близок к единице, СКО эритроцитов находится в пределах 80-95 фл (нормоцитоз). Содержание ретикулоцитов значительно увеличено. В тяжелых случаях возможно появление в периферической крови нормобла-стов. Количество лейкоцитов и тромбоцитов находится в пределах нормы. Лейкоцитарная формула не изменена. СОЭ значительно увеличена. При исследовании мочи может быть зафиксировано появление уробилина. Кал у больных с АИГА с внутриклеточным механизмом разрушения эритроцитов приобретает более темную, по сравнению с обычной, окраску. Для верификации диагноза АИГА с внутриклеточным механизмом разрушения эритроцитов используют тест, определяющий наличие AT на поверхности эритроцитов - положительная проба Кумбса.

Дифференциальная диагностика. АИГА с внутриклеточным механизмом разрушения эритроцитов необходимо дифференцировать от других анемических состояний, сопровождающихся увеличением количества ретикулоцитов: постгеморрагической анемией; ЖДА на фоне терапии препаратами железа; В|2 ДА на фоне терапии витамином В,2; ФДА на фоне терапии фолиевой кислотой. Для разграничения этих состояний большое значение имеет внимательное изучение анамнеза и анализ имеющихся документальных данных о течении заболевания. Важным подспорьем является проба Кумбса. АИГА с внутрисосудистым разрушением эритроцитов необходимо дифференцировать от ПНГ (отрицательные сахарозная проба и проба Хема при АИГА и положительные - при ПНГ).

Лечение. АИГА требует незамедлительного лечения. Препараты первой линии - ГКС - преднизолон внутрь в дозе 1 мг/кг массы тела в сутки.

Признаками эффективности лечения являются прекращение падение НЬ, нормализация температуры тела, улучшение самочувствия больного. Гемоглобин начинает повышаться на 3-4-й день от начала лечения.

Аутоиммунная тромбоцитопеническая пурпура.

Диагностика

Как правило, диагноз аутоиммунной тромбоцитопенической пурпуры не представляет сложностей. Он ставится на основании характерной клинической картины и подтверждается данными лабораторных исследований. Основными диагностические критериями являются следующие:

1. изолированная тромбоцитопения при отсутствии других отклонений при подсчете форменных элементов крови;

2. нормальное или повышенное число мегакариоцитов в костном мозге;

3. отсутствие морфологических и лабораторных признаков, характерных для наследственных форм тромбоцитопений;

4. отсутствие у больных клинических проявлений других заболеваний или факторов, способных вызвать тромбоцитопению (например, острый лейкоз, системная красная волчанка и т.п.);

5. обнаружение антитромбоцитарных антител;

6. эффект от кортикостероидной терапии.

Диф. диагноз

Тромбоциты меньше 50

Пульс терапия метилпреднизалон в/в капельно 1000мг в течении часа.

Консервативное лечение - назначение преднизолона в начальной дозе 1 мг/(кгсут). При недостаточном эффекте дозу увеличивают в 2-4 раза (на 5-7 дней). Продолжительность лечения 1-4 мес в зависимости от эффекта и его стойкости. О результатах терапии свидетельствует прекращение геморрагии в течение первых дней. Отсутствие эффекта (нормализации уровня тромбоцитов в крови через 6-8 нед лечения преднизолоном) или его кратковременность (быстрый рецидив тромбоцитопении после отмены стероидов) служит показанием к спленэктомии.

Гематологические данные	Начальная фаза	Конечная фаза
Периферическая кровь
Ретикулоцитоз
Сфероцитоз
Понижение резистентности эритроцитов
Костный мозг
Нормобластоз
Эритробластоз

Наблюдения показывают, что анемия до­стигает особенно резкой степени в том слу­чае, когда гемолитический криз не сопровож­дается ответной ретикулоцитарной волной, а в стернальном пунктате вместо эритробластоза обнаруживается картина острой эритробластопении - так называемый апла­стический (Gasser), вернее, арегенераторный (А. Г. Алексеев) криз. Отличием арегенераторного состояния от истинной аплазии кост­ного мозга (эритробластофтиза) является его принципиально обратимый характер.

«Декомпенсация» гемолитического процес­са, выражающаяся в развитии малокровия, возникает в связи с усилением распада кро­ви и тормозящего влияния селезенки на ко­стный мозг (вторичный гиперспленизм). В пользу такого предположения свидетель­ствует тот факт, что параллельно с разви­тием анемии снижается количество лейко­цитов и кровяных пластинок.

При гистологическом исследова­нии селезенки отмечается резкое кровена­полнение пульпы, тогда как венозные сину­сы бедны кровью. Основа пульпы, так назы­ваемые тяжи Бильрота, буквально нафарши­рована эритроцитами, которые захватыва­ются селезеночными макрофагами. В резуль­тате повышенного гемолиза освобождается,большое количество железосодержащего пиг­мента - гемосидерина, который откладыва­ется в тканях (главным образом в той же селезеночной пульпе). Одновременно обра­зуются безжелезистые продукты распада гемоглобина; по венозным синусам и селезе­ночной вене они поступают в печень в виде динамического (т.е. связанного с глобулина-ми) билирубина, который дает непрямую реакцию ван ден Берга.

Аналогичные, хотя и менее выраженные проявления эритрофагоцитоза и эритролиза с образованием гемосидерина и билирубина обнаруживаются также в купферовых клет­ках печени, костном мозгу, лимфатических узлах.

Табл. 26 а. Картина крови при микросфероцитарной форме гемолитической болезни. Преобладают микросфероциты. Ретикулоциты периферической кро­ви в огромном количестве.

Патогенез. Основным патогенетическим фактором врожденной микросфероцитарной гемолитической болезни является повышен­ный распад ненормальных эритроцитов, вследствие чего нарушается физиологическое равновесие между эритропоэзом и эритролизом. В настоящее время не подлежит со­мнению, что гемолиз в этих случаях явля­ется не внутрисосудистым, а внутриклеточ­ным - он происходит в органах ретикуло-гистиоцитарной системы, главным образом в селезенке и в меньшей степени в купферовых клетках печени, костном мозгу и лим­фатических узлах.

Согласно нашим наблюдениям (1949-1952), эритроциты в крови селезеночной вены (до­бытой во время спленэктомии) у больных сфероцитарной гемолитической анемией обладают более высокой осмотической резистентностью по сравнению с эритроцитами периферической крови. Этот факт подтверж­дает «отсеивающую» роль селезеночного фильтра, заключающуюся в том, что в селе­зенке происходит распад подготовленных к гемолизу осмотически нестойких сферо­цитов.

Повышенное разрушение сфероцитов в се­лезенке обусловливается физическими осо­бенностями последних - их пониженной осмотической и механической резистентностью. Толстые, набухшие эритроциты агглютинируются и с большим трудом про­ходят через узкие устья венозных синусоидов. Они задерживаются в селезеночной пульпе, где подвергаются воздействию селе­зеночного гемолизина - лизолецитина и за­хватываются селезеночными макрофагами. Последнее доказывается опытами с перфу­зией крови через экстирпированную селезен­ку непосредственно после операции - в се­лезеночной пульпе оказалось гораздо больше сфероцитов, чем в периферической крови.

Неполноценность эритроцитов при врож­денной гемолитической болезни доказывается данными, согласно которым в сфероцитах понижено содержание гидрофильных коллои­дов, солей калия и липоидного фосфора (ле­цитина). По данным Young и соавторов, основной генетический дефект эритроцитов при наследственном сфероцитозе заключа­ется в нарушении ресинтеза аденозинтрифосфорной кислоты (АТФ) и (или) других фосфорных соединений, необходимых для поддержания нормальной двояковогнутой формы эритроцитов. По мнению Dacie, в основе врожденной неполноценности эри­троцитов имеется еще мало изученная фер­ментная недостаточность, приводящая к рас­стройству внутриклеточного метаболизма углеводов и липоидов. Возможно, что пони­женная осмотическая стойкость эритроцитов, вызывающая их преждевременную сферуляцию с последующим лизисом, связана с боль­шей степенью потери липидов вызревающи­ми эритроцитами.

Как показали японские исследователи (Nakao и соавторы), между энергетическим обменом эритроцитов и их формой суще­ствует тесная связь, осуществляемая за счет АТФ.

При наличии 50% исходного количества АТФ эритроциты сохраняют форму диска; при падении уровня АТФ ниже 10% от нор­мального эритроциты теряют ионы калия и становятся сферичными.

Существует предположение, что снижение уровня АТФ происходит в силу его ускорен­ного распада вследствие повышенной актив­ности аденозинтрифосфатазы (АТФ-аза) - фермента, обеспечивающего проницаемость оболочки эритроцитов для ионов калия.

По данным современных авторов, в мем­бране эритроцитов содержатся актомиозиноподобные белки, обладающие контрактильной функцией и АТФ-азной активностью. На основании этого высказывается предположе­ние, что нарушенный транспорт катионов при наследственном сфероцитозе связан с мутантным белком, а сферическая форма эритроцитов является результатом изменен­ных контрактильных свойств данного белка.

Сфероцитоз и пониженная осмотическая стойкость эритроцитов при гемолитической болезни сохраняются и после оперативного удаления селезенки. Этим фактом, отмечен­ным нами (1949) и многократно подтверж­денным другими авторами, опровергается учение о гиперспленизме как первичной при­чине гемолиза.

Продолжительность пребывания эритроцитов в циркулирующей крови при гемолитической болезни резко уменьшена. Средний срок пребывания эри­троцитов в кровеносном русле может соста­вить всего 12-14 дней (вместо нормальных 120-125 дней). Следовательно, для поддер­жания нормального состава крови при таком интенсивном ее распаде костный мозг дол­жен обновить весь клеточный состав крови в предельно короткий срок - в течение 2 не­дель. В редких случаях гемолитической бо­лезни повышенная эритропоэтическая функ­ция костного мозга настолько перекрывает распад эритроцитов, что развивается даже полиглобулия. Когда же повышенная регене­рация кровяных элементов в костном мозгу не в состоянии компенсировать массовое раз­рушение эритроцитов в селезенке, развива­ется малокровие.

Итак, основная роль в патогенезе семейной гемолитической болезни принадлежит врож­денной неполноценности, resp. пониженной осмотической стойкости эритроцитов, приво­дящей через стадию сфероцитоза к их уско­ренному разрушению в селезенке. Это поло­жение, в частности, доказывается перекрест­ными опытами Dacie и Mollison, которые по­казали, что эритроциты здорового донора, перелитые больному со сфероцитозом, сохра­няют нормальную продолжительность жизни (120 дней). Напротив, эритроциты-сфероциты больных врожденной гемолитической бо­лезнью, в том числе больных в стадии кли­нической ремиссии после спленэктомии, пе­релитые здоровому реципиенту, быстро, в течение 14-20 дней, подвергаются полному разрушению. Те же эритроциты-сфероциты, перелитые здоровому человеку, у которого в связи с травмой была удалена селезнка, еще 32 дня спустя обнаруживаются в крови реципиента в большом количестве (Schrumpf). Таким образом, в силу создающихся после спленэктомии новых условий среды в орга­низме срок пребывания малоустойчивых сфероцитов в кровяном русле значительно возрастает, приближаясь к нормальному сро­ку пребывания их в периферической крови. Поэтому, невзирая даже на некоторое викар­ное усиление кроворазрушающей функции других органов ретикуло-гистиоцитарной си­стемы после спленэктомии, явления гемоли­тической желтухи и анемии резко уменьша­ются и наступает практическое выздоров­ление.

Диагноз. Диагноз врожденной гемолитиче­ской болезни представляет порой известные трудности. Наиболее типичные проявления гемолиза - желтушность склер.и покро­вов - не всегда ярко выражены и могут быть не замечены врачом, особенно если осмотр больного производится при искус­ственном освещении. Для распознавания желтухи в вечернее время рекомендуется осматривать больного при свете синей лам­пы. Еще лучше пользоваться на приеме больных лампой дневного света.

Течение болезни циклическое; оно харак­теризуется чередованием обострений (кризов) и ремиссий.

Прогноз. Прогноз для жизни обычно бла­гоприятный. Случаи смерти от обострения гемолитического процесса в период арегенераторного криза сравнительно редки. Смерть при гемолитической болезни может насту­пить от холангита (в связи с калькулезным холециститом) или от интеркуррентных инфекций. Своевременная спленэктомия рез­ко снизила летальность.

Лечение. Единственным эффективным те­рапевтическим мероприятием при врожден­ной форме гемолитической болезни является спленэктомия. В принципе следует согла­ситься с положением, высказанным Cazal, что каждый случай врожденной гемолитиче­ской болезни показан для оперативного вме­шательства (с точки зрения профилактики возможных осложнений). Практически, одна­ко, доброкачественное течение болезни, а также, хотя и редкие, летальные исходы от операций ограничивают показания к опера­ции. Спленэктомия безусловно показана при резкой анемизации и частых кризах, при инфарктах селезенки и приступах печеноч­ных колик.

Спленэктомия срочно показана при остром гемолитическом кризе, вызванном внутри­клеточным (селезеночным) гемолизом; чем больше анемизирован больной, тем неотлож­нее операция. Последнюю следует обяза­тельно производить под защитой перелива­ния крови.

Эффект спленэктомии проявляется немед­ленно, через несколько часов после уда­ления селезенки; уже на операционном столе количество эритроцитов циркулирующей крови увеличивается на 1 000 000 и более, что объясняется поступлением депонированной в селезенке крови в общее кровяное русло. Получающаяся таким образом «аутотрансфузия» не исключает необходимости дополни­тельного переливания крови после операции.

Спленэктомия приводит к быстрому исчез­новению симптомов болезни - желтухи и анемии.

По выражению П. А. Герцена, «триумфом спленэктомии можно назвать результаты, полученные при гемолитической желтухе».

После спленэктомии в крови появляются сидероциты, причем этот симптом становится пожизненным; другие изменения крови, на­ступающие после спленэктомии: - гиперлей­коцитоз и особенно гипертромбоцитоз - но­сят временный характер.

У больных микросфероцитарной гемоли­тической анемией, подвергнутых спленэкто­мии, как правило, наступает полное клини­ческое выздоровление (исчезновение желту­хи и анемии), хотя эритроциты пожизненно сохраняют патологические качества. У неко­торых больных в течение ряда лет после произведенной спленэктомии эритроциты оказываются еще менее стойкими и более сферичными, чем до операции (наши наблю­дения, рис. 52, табл. 27).

Факт прекращения повышенного гемолиза в организме после спленэктомии объясняется удалением органа, играющего главную роль в процессах кровяного распада.

Выключение селезеночного фильтра (в результате спленэктомии) способствует сохранению в кровеносном русле наименее устойчивых форм эритроцитов-сфероцитов, которые до операции задерживались в селе­зенке и, подвергаясь распаду, «выходили в тираж».

Иногда наблюдаются рецидивы болезни, однако в меньшей степени, чем до сплен­эктомии, ибо сохранившиеся в других орга­нах ретикуло-гистиоцитарные элементы не в состоянии возместить выпавшую гемолити­ческую функцию селезенки. Патогенез реци­дивов объясняется обычно викарной гипер­плазией сохранившихся добавочных селе­зенок.

Переливание крови (эритроцитарной мас­сы) при врожденной гемолитической анемии следует считать показанным в случае тяже­лого гемолитического криза, при подготовке больного к операции (когда больной резко анемизирован) и в послеоперационном пе­риоде. Гемотрансфузии нужно производить с обязательным учетом резус-совместимости.

При упорно рецидивирующих печеночных коликах показана спленэктомия (не холецистэктомия!), так как в связи с нормализа­цией повышенного гемолиза прекращается образование пигментных камней и исчезают симптомы псевдохолелитиаза. В случае по­казаний к холецистэктомии, диктуемых осложнением истинной желчнокаменной бо­лезнью или холециститом, операция удале­ния желчного пузыря сочетается со спленэктомией.

После операции показано санаторно-курортное лечение минеральными водами (Железноводск).