Физикальные методы обследования. Физикальное исследование Физикальные методы обследования

Особенности физикального исследования хирургического больного с острой патологией органов брюшной полости объясняются выраженностью болевого синдрома у таких пациентов. Поэтому разумнее и гуманнее начинать исследование с самых щадящих методов, постепенно переходя к более грубым, усиливающим болевые ощущения больного. Логичнее использовать следующий порядок исследования:

1. Общий осмотр больного;

2. Осмотр ротовой полости;

3. Осмотр передней брюшной стенки;

4. Аускультация живота;

5. Перкуссия живота;

6. Пальпация живота;

7. Дополнительные методы исследования.

Общий осмотр пациента.

Прежде всего мы оцениваем положение, сознание и состояние больного.

Положение больного :

Активное;

Пассивное;

Вынужденное.

Особое внимание следует обратить на вынужденное положение больного/ например, положение на правом боку характерно для острого аппендицита, на спине с приведёнными к животу ногами- для прободной язвы, коленно- локтевое положение- для заворота кишечника и т.д.\

Пассивное положение всегда свидетельствует о тяжёлом состоянии пациента.

Сознание больного

Сознание больного оценивается во время опроса больного. Мы решаем следующие вопросы:

Есть ли сознание?

Не возбуждён ли больной, нет ли у него эйфории?

/Это может быть проявлением интоксикации./

Не заторможен ли больной?

Как вступает в контакт?

Как отвечает на вопросы?

Ориентирован ли в себе и окружающем, сохранена ли критика?

Бессознательное состояние больного свидетельствует о выраженной интоксикации и тяжёлом состоянии пациента.

Состояние больного оценивается с учётом деятельности жизненно важных органов/ системы кровообращения и дыхания/.

Для этого фельдшер должен :

3. Поискать признаки сердечно-сосудистой недостаточности.

5. Оценить цвет кожи и слизистых /полости рта и конъюнктивы нижнего века\ , влажность кожи, тургор, наличие кровоизлияний и др.

Особое внимание обратить на очаги гнойно-воспалительных заболеваний, оценить состояние лимфатических узлов.

Исследование органов пищеварения всегда начинается с ротовой полости

Исследование языка

«Язык - зеркало пищеварения».

Оцениваем язык:

- сухой или влажный?

/ При острой патологии органов брюшной полости язык сухой «как щётка»/.

- есть ли налёт?

/ При заболеваниях органов пищеварения- белый или желтоватый налёт; после рвоты желчью- ярко-жёлтый; после рвоты при гастродуоденальном кровотечении- буро-коричневый, почти чёрный, плотный/.

Оцениваем слизистую полости рта:

Цвет, наличие язвочек, ссадин, высыпаний, кровоточивости.

Оцениваем зубы и дёсны :

Количество здоровых и кариозных зубов, состояние дёсен, их припухлость, кровоточивость, цвет.

Оцениваем дно полости рта :

Мягкое нёбо, дужки, задняя стенка глотки, миндалины.

Исследование живота

Осмотр передней брюшной стенки должен быть от реберных дуг до паховых складок, лонных бугорков и верхнего края лонного сочленения (верхние и нижние границы живота). Боковая граница живота - вертикальная линия, соединяющая конец 11 ребра с подвздошным гребнем (линия Лесгафта). Линия Лесгафта отделяет область живота от поясничной области. Высота полости живота значительно превосходит длину передней брюшной стенки за счет куполов диафрагмы и подреберных поддиафрагмальных пространств и полости малого таза.

Области живота (схема)

Осмотр передней брюшной стенки должен быть методичным и последовательным.

Мы оцениваем:

1. Форму живота (правильная или неправильная).

При наличии свободной жидкости в боковых отделах живота – «лягушачий» живот, при завороте петель кишечника – живот неправильной формы и т.д.

2. Симметричность живот а (ось симметрии – белая линия живота). Живот асимметричен при мышечном напряжении, при кишечной непроходимости, при образованиях передней брюшной стенки и брюшной полости.

3. Осматриваем типичные места выхода гры ж (белая линия живота, пупочное кольцо, спигеллиевы линии, пахово–подвздошные области и пахово–бедренные области). Для выявления дефектов апоневроза прелагаем больному, лежащему на спине, одновременно поднять голову и ноги, не опираясь на руки. В это время пальпируем белую линию, спигеллиевы линии.

4. Оцениваем участие передней брюшной стенки в акте дыхания (участвует ли и все ли отделы одинаково активно участвуют в дыхании). При выраженном мышечном напряжении или выраженном парезе кишечника (перитонит) передняя брюшная стенка в дыхании не участвует. Отставание каких-то отделов в дыхании говорит о наличии патологического процесса в соответствующих отделах брюшной полости.

5. Решаем, вздут или не вздут живот . Если в положении больного на спине передняя брюшная стенка ниже реберной дуги, живот не вздут; на уровне реберной дуги - умеренно вздут; выше реберной дуги - значительно вздут.

6. Внимательно осматриваем кожу передней брюшной стенки.

Можно обнаружить:

Рубцы от перенесенных операций;

Следы травматических повреждений (кровоизлияния, раны);

Пигментация кожи от применения грелок;

Цианотичные «мраморные» кольца в околопупочной области и в боковых отделах живота (при остром панкреатите);

Асимметрию подреберных или подвздошных ямок (при мышечном напряжении);

Видимую перистальтическую волну (при кишечной непроходимости);

Расширение вен в области пупка (типа «головы медузы»);

При тонкой брюшной стенке можно увидеть желчныйпузырь илиаппендикулярный инфильтрат в виде образования в правом подреберье или в правой подвздошной области.

Аускультация живота

При аускультации мы решаем :

1. Есть ли перистальтика кишечника ? (усиленная перистальтика проявляется урчанием, слышным на расстоянии невооруженным ухом, например, при кишечной непроходимости). Перистальтику выслушиваем стетоскопом или фонендоскопом. Лучше всего- в точке Кюммеля (2см вправо и ниже пупка).

2. Определяем нижнюю границу желудка с помощью аускультофрикции.

3. Исследуем шум плеска .

Он может определяться при кишечной непроходимости (шум плеска в кишечнике) или желудке через 3 –4 часапосле приема пищи (при стенозе выходного отдела желудка).

4. При механической кишечной непроходимости можно при аускультации

обнаружить шум «падающей капли» (симптом Склярова).

При парезе кишечника, в т. ч. при перитоните кишечная перистальтика

не определяется.

Перкуссия живота.

Приступая к перкуссии живота, необходимо помнить о том, что перкуссия живота над патологическим очагом резко усиливает боль в животе; поэтому перед перкуссией нужно попросить больного указать зону максимальной болезненности и начать перкуссию вне зоны болезненности.

1. При поколачивании передней брюшной стенки (по часовой стрелке вокруг пупка) поРаздольскому можно обнаружить зоны болевой чувствительности:

Выявленная таким образом зона максимальной болезненности позволяет ориентироваться в диагнозе.

2. Поколачивание по реберным дугам.

Болезненность при поколачивании по правой реберной дуге наблюдается при остром холецистите (симптом Ортнера).

3. Определение печеночной тупости.

Печеночная тупость исчезает при прободной язве, разрыве полого органа и выраженном парезе кишечника.

4 . При перкуссии можно обнаружить жидкость в свободной брюшной полости . Для этого производим перкуссию от белой линии к боковым отделам живота. Перкуторное притупление в боковых отделах указывает на жидкость в свободной брюшной полости (внутреннее кровотечение, перитонит, прободная язва).

5. При кишечной непроходимости можно при перкуссии обнаружить симптом Вааля (высокий тимпанит, соседствующий с притуплением).

Пальпация живота

Сначала производим поверхностную пальпацию, затем – глубокую .

При поверхностной пальпации мы можем обнаружить:

1. Мышечное напряжение:

Локальное (местное, ограниченное).

В правом подреберье (о. холецистит).

В правой подвздошной области (о. аппендицит).

В зоне проекции поджелудочной железы – поперечная резистентность (симптом Керте) – при остром панкреатите.

2. Патологические образования (опухоли, грыжевые выпячивания).

При обнаружении опухоли необходимо установить ее подвижность (смещаемость), связь с окружающими тканями и консистенцию.

При обнаружении грыжевого выпячивания необходимо решить:

Вправляется ли оно в брюшную полость;

Определяются ли грыжевые ворота;

Определяется ли симптом кашлевого толчка;

Мягкое или напряженное грыжевое выпячивание, болезненно ли оно при пальпации.

3. При поверхностной пальпации определяем зону максимальной болезненности .

При глубокой пальпации (скользящая глубокая методическая пальпация по Образцову и Стражеско) можно обнаружить патологические образования брюшной полости (опухоли, кисты), увеличенные органы (например, желчный пузырь), раздутые петли кишечника (при завороте кишок), инвагинаты, аппендикулярные инфильтраты и т.д.

Кроме того, при глубокой пальпации определяется симптом Щеткина-Блюмберга (самый убедительный из симптомов раздражения брюшины) и симптомы, характерные для различных заболеваний органов брюшной полости.

Похожая информация.

Технологические достижения в медицине сделали прорыв в диагностическом процессе. Однако медицинская история и тщательно выполненное физикальное обследование по-прежнему наиболее важные инструменты врача и уважаемые методы искусства медицины.

Физикальное обследование пациента – основная клиническая компетенция врача, наряду с медицинской историей (анамнезом), сведений о симптомах, испытанных пациентом. Анамнез и физикальное обследование составляют основу для постановки диагноза, планирования дальнейших диагностических шагов и разработки лечения пациента. Наиболее важными инструментами для специалиста являются его пытливость, терпение, деликатность, но также владение методами физикального обследования – осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации, с помощью которых проводится оценка анатомических результатов. Данные вносятся в медицинскую карту.

Относительно полное физикальное обследование должно проводиться для каждого пациента независимо от причины посещения врача. Случается, что при физикальном обследовании выявлены неожиданные результаты, не связанные с основной жалобой пациента. В некоторых случаях ограниченное или неадекватное физикальное обследование органов может пропустить серьезную болезнь или потенциально опасное для жизни состояние. Хотя у специалистов разные подходы в последовательности, систематическое физикальное обследование обычно начинается с головы и заканчивается конечностями.

Физикальные методы обследования детей отличаются от осмотра взрослых пациентов, и адаптируются в зависимости от возрастной категории: 0-6 месяцев; 6-24 месяцев; 2 года +. Так, перкуссия для ребенка до 2 лет сложно выполнима и вероятнее всего не принесет значительных результатов.

Методы проведения процедуры пациенту

Общий вид пациента уже может дать диагностический ключ к болезни или тяжести заболевания. Проницательный клиницист начинает собирать информацию при первой же встрече с пациентом во время физикального обследования, наблюдая за походкой, чертами и выражением лица, рукопожатием, качеством голоса и обнаруживая уникальные особенности и потенциальные проблемы.

Методы физических обследований полагаются на органы чувств врача (зрение, слух, прикосновение, иногда обоняние, например при инфекции) и в качестве основы проводятся четыре действия:

• осмотр пациента;
• пальпация (ощупывание);
• перкуссия (постукивание для определения резонансных характеристик);
• аускультация (прослушивание).

Общее физикальное обследование может принимать разные формы в зависимости от обстоятельств. Но чаще всего врач оценивает области тела в целом и ищет аномалии. Сведения, полученные из анамнеза, говорят о необходимости более точного и подробного изучения конкретной системы органов. Наблюдения заносятся в медицинскую карту в стандартном формате. Это облегчает другим профильным специалистам прочитывание заметок.

Осмотр больного

Первая часть физикального обследования – освидетельствование больного. Пациент может сидеть, стоять или лежать, при прямом/боковом освещении.

Осмотр согласовывается по схеме:

• возраст пациента;
• измерение пульса, кровяного давления;
• общий внешний облик (габитус): наиболее информативная часть клинического обследования: особенности тела, симметричность;
• общее состояние;
• вес, изменения в обменных процессах;
• состояние подкожной клетчатки;
• лимфатические узлы;
• мышечная система;
• ногти, кожа и слизистые;
• голова, распределение волос;
• туловище (движение живота и грудной клетки с каждой стороны во время дыхания);
• конечности.

Осмотр сердечно-сосудистой или дыхательной системы при физикальном обследовании не начинается со стетоскопа. Специалист может получить ценную информацию, наблюдая за пациентом (внешний вид, пигментация кожи, походка, рукопожатие, предметы одежды, отражающие физическое и психологическое состояние). Он проверяет кожу пациента на характерные признаки, которые дают информацию о расстройствах организма или анатомических изменениях органов. Могут быть отмечены красные глаза; пигментация, как цианоз, желтушность, бледность или веснушки на губах. Многие нарушения заметны сразу.

Анализ сознания

Нормальное состояние сознание – ежедневное повторяющееся состояние мозга, бодрствование, когда человек сознательно участвует в последовательных когнитивных и поведенческих реакциях на внешний мир (пока не спит, или один из этапов сна, из которого он может легко пробудиться).

Аномальное состояние сознания сложнее определить и охарактеризовать, о чем свидетельствуют многие термины, которые применяются к измененным состояниям разными специалистами. Среди них помутнение сознания, бред, летаргия, оцепенение, слабоумие, гиперсомния, вегетативное состояние, акинетический мутизм, синдром запертого человека, кома. Многие из этих терминов означают различные вещи для разных специалистов и могут оказаться неточными при передаче информации о состоянии сознания пациента. Поэтому уместнее определить несколько терминов, которые как можно ближе анализируют сознание больного:

1. Помутнение: мягкая форма измененного психического статуса, при которой пациент невнимателен (снижается бодрствование)
2. Конфузионное состояние: более глубокий дефицит, включающий дезориентацию, непонимание
3. Летаргия: тяжелая сонливость, из которой пациент может быть вызван умеренными стимулами, но затем возвращаться обратно в сонное состояние.
4. Обструкция: состояние, похожее на летаргию, в которой пациент проявляет меньший интерес к окружающей среде, с замедленной реакцией на стимуляцию;
5. Ступор означает, что только энергичные и повторяющиеся раздражители могут подействовать на пациента, но если его оставить без посторонней помощи он немедленно возвращается в невосприимчивое состояние.
6. Кома – состояние непреодолимой невосприимчивости.

1. определить уровень сознания.
2. обследовать пациента в поисках причины помутнения сознания.
3. наличие или отсутствие очаговости заболевания: с точки зрения уровня дисфункции в центральной нервной системе, и специфических поражений корковых или стволовых структур.

Оценивается уровень нарушения сознания, исходя из степени реакции на стимуляцию.

Выражение лица

Один из полезных методов физикального обследования – наблюдение за выражением лица пациента во время физикального обследования. На проблемы могут указывать опущенные брови, поднятые щеки, опущенные веки, приподнятая верхняя губа или открытый рот, раздувающиеся ноздри, морщинистость носа, подергивание губ.

Осмотр и анализ внешней дермы и слизистых

Тщательный осмотр кожи во время физикального обследования считается лучшей практикой. Обращают внимание на себя многие подсказки относительно системной болезни. Для кожных аномалий используют морфологические описательные термины: макула, папула, налет, узел, опухоль, везикула, булла, пустула, волдырь, телеангиэктазия, комедон, киста. Вторичные изменения: чешуя, корочка, трещина, эрозия, язва, изъязвление, атрофия. Морфологические изменения характерны для патологического процесса и составляют основы диагностических категорий дерматологических заболеваний. Могут быть добавлены описания цвета и консистенции, чтобы вызвать точный образ для тех, кто будет читать данные во время физикальных обследований конкретных систем органов. «Точный образ» не подразумевает диагноз, только описательную терминологию. При оценке кожных расстройств объективным данным медицинского осмотра и диагностических тестов придается большее значение, чем субъективной истории пациента.

Отеки

Термин «отек» относится к заметному избытку интерстициальной жидкости. Его обследуют:

• на питтинг (оставляет ямки при надавливании в отечной зоне) – острый отек: интерстициальная жидкость имеет низкую концентрацию белка, который связан со снижением онкотического давления плазмы и расстройства, вызванного повышением капиллярного давления;
• сопротивление – мускулистый отек (не оставляет ямок);
• болезненность;
• изменения температуры, цветы, текстуры кожи.

Опознание отеков при физикальном обследовании часто первый шаг в сложных клинических задачах. В большинстве случаев оптимальный уход за пациентом с отеком зависит от идентификации причины (например, сосудисто тромбоцитарный или первичный гемостаз).

Лимфатические узлы

Лимфатические узлы распределены по всему телу; основные группы расположены вдоль переднего и заднего отделов шеи и на нижней стороне челюсти. Оценка методом пальпации проводится в рамках физикальных обследований головы и шеи, груди и подмышечных впадин, верхних и нижних конечностей, наружных половых органов. Если узлы увеличены, их можно видеть выпуклыми под кожей, особенно если расширение асимметричное.

Подушечками трех средних пальцев (наиболее чувствительных частей рук) применяют устойчивое давление с небольшими круговыми движениями, чтобы отметить размер, форму, гибкость, текстуру, мобильность узлов. Они постоянно взаимодействуют с внеклеточной жидкостью из соседних тканей, и исследование может предоставить информацию о наличии инфекций или злокачественных новообразований в области. Обнаружение даже одного аномального узла приводит к осмотру всех узлов.

Суставы

Детальный осмотр суставов обычно не включен в общее физикальное обследование. Однако сопутствующие жалобы являются довольно распространенными, и понимание анатомии и физиологии, как нормальной функции, так и патологических состояний является критически важным при оценке симптоматического пациента.

Щитовидная железа

Физикальное обследование щитовидки базируется на физиологическом анализе и традиции, а не на исследовании, отвечающем точностью прогноза:

• осмотр;
• пальпация;
• объединение методов.

Пациента обследуют в сидячем или стоячем положении. Врач, чтобы найти перешеек щитовидки, прощупывает между перстневидным хрящом и в области яремной ямки. Одной рукой слегка отводит грудино-ключично-сосцевидную мышцу. Пациента просят сделать глоток воды, прежде чем пальпировать, ощущая восходящее движение от щитовидки. Контуры щитовидной железы часто наблюдаются как выступы по обе стороны трахеи, но на 2 см ниже щитовидного хряща. Врач ищет аномальное увеличение, узловатость, асимметрию, в то время как пациент продолжает глотать воду. Не только щитовидка, шея также должна быть проверена на аномальные массы и заметные пульсации.

Антропометрия и термометрия

Антропометрические данные используются во многих контекстах физикального обследования и мониторинга заболевания. Антропометрия – простой и надежный метод количественного определения: размеров и пропорций тела путем измерения длины тела, ширины, окружности, размера органов и толщины кожной складки.

Термометрия или измерение температуры наряду с другими жизненно важными признаками проводится при каждых физикальных обследованиях и по фиксированному графику во время госпитализации. Чаще всего используется стеклянный термометр, помещенный в подмышечные или паховые складки. Современные электрические цифровые термометры более удобны и по времени отклика и точности измерения. Оральная температура измеряется градусником, расположенным под языком (губы сомкнуты вокруг инструмента). Три минуты – время, обычно цитируемое для точного измерения температуры, но разумно подождать не менее 5 минут. Ректальное измерение показано детям или тяжелым пациентам. Температуру измеряют с помощью смазанного стеклянного термометра с тупым концом, вставленного на глубину 4-5 см в анальный канал под углом 20°. Время ожидания – 3 минуты.

Нормальная температура тела равна 37°C; однако наблюдается широкий разброс. Среди обычных людей средняя дневная температура может различаться на 0,5°C, а суточные изменения достигать 0,25-0,5°C. Самый низкий уровень обычно наблюдается в 4:00, пик – в 18:00. Этот циркадный ритм является довольно постоянным для индивидуума и не нарушается периодами лихорадки или гипотермии.

Аускультация – прослушивание внутренних звуков тела, как правило, с помощью стетоскопа. Метод физикального обследования, который требует навыка и клинического опыта. Специалисты прослушивают три основных системы органов: кровеносная, дыхательная, желудочно-кишечная система. Необычные звуки могут быть связаны с определенными патологическими изменениями (шумы в сердце, хрипы в легких, кишечные шумы).

Анамнез

Анамнез – информация, полученная врачом, задающим конкретные вопросы, имеет значение для обоснования диагноза и назначении соответствующего лечения. Жалобы, о которых сообщает пациент, называют симптомами. Клинические признаки определяются врачом в процессе обследования. Следование медицинских историй отличается. Например, фельдшер скорой помощи ограничивает дело только основными деталями (имя, жалоба, аллергические реакции и т.п.), в то время как профильные специалисты, например, сосудистый хирург или хирурги ортопеды дают глубокий и подробный анализ, позволяющий получать точный лечебный план.

Перкуссия

Диагностическая процедура (метод физикального обследования) посредством постукивания пальцами (реже молоточком) для оценки состояния грудной клетки или брюшной полости: с помощью среднего пальца одной руки, постукивающего по среднему пальцу другой руки, закрепленного на теле. Звуки помогают определить размер и положение внутренних органов, выявить наличие жидкости или воздуха в легких.

Пальпация

Другой метод физикального обследования – диагностическая процедура ощупывания руками, чтобы обнаружить внутренние аномалии. Врач может определить увеличение органа, избыток жидкости в тканях, опухолевую массу, перелом кости и наличие воспаления (как при аппендиците), нерегулярное сердцебиение, вибрации в грудной клетке.

Особенности проведения физикального обследования у ребенка

Хотя некоторые из принципов физикального обследования детей аналогичны обследованию взрослых, существуют кардинальные отличия, как в алгоритме, так и в деталях. Кроме того, важно различать общее физикальное обследование ребенка (в основном для выявления аномалий роста и развития) и обследование больных детей, устанавливающее природу, причину заболевания или травмы.

Младенец или малыш, как правило, капризничает во время обследования. Врачи используют некоторые трюки, чтобы отвлечь ребенка, сделать его менее беспокойным и облегчить осмотр. Физикальное обследование определяться возрастом и пониманием ребенка. Важно подходить к ребенку на его уровне и при необходимости опуститься на колени. Сложно не спровоцировать плач у раздражительных детей и прежде всего их нужно внимательно осмотреть, прежде чем приступать к другим методам обследования.

Объективный осмотр больного: алгоритм и значение методики

Грамотно выполненный физический осмотр предоставляет 20% данных, необходимых для диагностики и лечения. Клиницист как детектив, ищет улики болезни в анамнезе и физикальном обследовании. Это уникальная ситуация, когда пациент и врач понимают, что взаимодействие необходимо для диагностики и лечения. Пациент должен быть уверен в компетентности своего врача и чувствовать, что может доверять ему во время физикального обследования. Анамнез, результаты рентгеновских исследований, субъективные жалобы, точный физический осмотр – необходимые компоненты для правильного плана лечения. Ответственность врача заключается в том, чтобы выяснить, что не так с каждым отдельным пациентом.

Алгоритм физикального обследования (введение):

• вымыть руки (стараться, чтобы руки были теплыми); представится; подтвердить паспортные данные пациента;
• объяснить цель физикального обследования и сообщить пациенту, что может быть причинён какой-либо дискомфорт;
• получить согласие; устроить пациента для обследования, отмечая положение тела и оценивая степень комфорта (лежа, сиди, стоя).

Щитовидной железы

Физикальное обследование щитовидки включает:

1. Осмотр: на массы, шрамы, поражения, признаки предыдущей операции или травмы. Набухание/увеличение (попросить пациента проглотить воду). Глаза (офтальмопатия Грейвса, экзофтальм). Кожа (влажная/сухая). Волосы (признаки облысения). Тремор. Тибиальная микседема. Поведение (беспокойство).
2. Пальпация (в качестве ориентира перстневидный хрящ): доли и перешеек (пациент глотает воду)
3. Аускультация: прослушивание на шумы (пациент должен задержать дыхание)
4. Дополнительно: рефлексы (гиперактивные/гипоактивные); особенности – тахикардия, нарушение ритма (например, фибрилляция предсердий).

Молочных желез

Следует обратить внимание на то, что любое физикальное обследование интимного характера (включая обследование молочных желез) может проводиться в присутствии сопровождающего, особенно если врач мужчина (специальность – маммолог). Любые действия специалиста должны объясняться.

Осмотр: асимметричность в размерах и контуре (у здоровых женщин одна грудь больше, чем другая); изменения кожи (комки и связанные с ними изменения, включая признаки воспаления, изъязвления и ретракции кожи, могут быть вызваны раком), может быть видна «апельсиновая корка» (возникает из-за обструкции лимфатических узлов); изменения цвета могут быть признаком неминуемого изъязвления; рубцы.

Различные маневры выполняются, чтобы акцентировать любые тонкие массы (пациент поднимает руки над головой или прижимает к бедрам).

Пальпация начинается с верхнего внутреннего квадранта, постепенно переходя к внешнему верхнему квадранту, а затем захватывает нижние квадранты и параназальную область. Обращают внимание на то, если ли из молочных желез выделения (цвет, консистенция, количество), которые представляют ценный биологический и диагностический материал. Каждый подозрительный симптом должен быть тщательно исследован.

Органов грудной клетки

Физикальное обследование начинается c анамнеза, который определяет формат: объем, интенсивность обследования грудной клетки. Когда история вызывает подозрение на наличие проблемы, физикальное обследование органов грудной клетки должно быть расширено, чтобы определить характер патологии и установить диагноз. Обследование включает все методы. Врач спрашивает о симптомах, которые вызвали посещение, и начинает физический осмотр, проверяя и ощупывая руки пациента, и отмечая силу сцепления.

Пальпация, подтвержденная перкуссией, оценивает степень расширения грудной клетки. Аускультация, более чувствительный процесс, подтверждает ранние результаты и может позволять определить конкретные патологические процессы, которые ранее не были признаны. К моменту завершения физикального обследования, даже до начала лабораторных анализов, диагноз должен быть достаточно обоснованным.

Бронхиальной астмы

Характерными физическими признаками бронхиальной астмы являются громкие длительные полифонические экспираторные хрипы и случайные звуки. Во время физикального обследования на астму врач осмотрит уши, нос, горло, глаза, кожу, грудь и легкие.

Сердца и сердечно сосудистой системы

Физикальное обследование включает осмотр, пальпацию и аускультацию сердца, артерий и вен.

С хирургическими патологиями

Хирургическая патология – это исследование тканей, взятых у пациентов во время операции, чтобы помочь диагностировать заболевание и определить план лечения. Включает как физическое обследование ткани невооруженным глазом, так и исследование под микроскопом.

Объективное структурированное клиническое обследование – новая форма тестирования, которая используется для оценки клинической компетентности кандидатов в рамках физикального обследования. Они оцениваются по мере прохождения серии станций, в которых они проводят собеседование, изучают и лечат стандартизированных пациентов (люди, обученные выявлять признаки и симптомы разных заболеваний и состояний), проявляют навыки общения и способность справляться с непредсказуемым поведением пациентов во время физикального обследования.

Каждая станция сфокусирована и, как правило, короткая по времени 3-20 минут; кандидатам даются четкие инструкции. Станций много, они могут включать несколько методов тестирования, демонстрацию клинических признаков, анамнез, интерпретации клинических данных (диагностика), практические навыки, умения психологического консультирования и так далее – задачи разных типов и уровня сложности.

В настоящее время врачи практического здравоохранения уделяют большое внимание различным современным функциональным и ультразвуковым методам исследования сердца и сосудов и довольно часто несправедливо забывают и не учитывают некоторые физикальные навыки обследования пациента, нередко играющие важную роль в постановке правильного диагноза.

Как известно, физикальные методы исследования относятся к числу объективных методов и включают осмотр, пальпацию, перкуссию и аскультацию.

Осмотр пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы служит первым приемом объективного исследования больного и осуществляется на протяжении всего обследования. Осмотр необходимо проводить при достаточном освещении и в определенной последовательности, которая включает:

оценку состояния;

оценку уровня сознания;

оценку положения;

оценку общего вида пациента;

осмотр лица и области шеи;

исследование подкожной жировой клетчатки;

осмотр кожи, фаланг пальцев рук и ног, области сердца.

Состояние пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями может быть удовлетворительным, средней тяжести и тяжелым.

Сознание пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями подразделяется на ясное, неясное, ступор, сопор, кому.

Положение пациента с сердечно-сосудистыми заболеваниями может быть активным, вынужденным и пассивным.

В кардиологической практике вынужденное положение, как правило, занимают пациенты с тяжелой сердечной недостаточностью (положение ортопноэ или с высоким изголовьем), оно заключается в том, что пациент сидит на кровати или в кресле с опущенными ногами, откинувшись на его спинку. При этом положении у данных пациентов происходит уменьшение одышки, связанное с депонированием большого объема крови в венах нижних конечностей и уменьшением ее притока в малый круг кровообращения.

Общий вид пациента (habitus ) включает оценку телосложения, походки, наличие видимых дефектов тела, нарушения координации движения, степень развития подкожной жировой клетчатки.

Как известно, избыточное развитие подкожной жировой клетчатки относится к независимым факторам риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, поэтому оценка данного показателя должна в обязательном порядке включаться в обследование кардиологического пациента. Для оценки степени ее развития определяют толщину кожной складки на различных участках тела, чаще у нижнего угла лопатки (в норме 1-1,5 см) и на передней брюшной стенке (в норме до 2 см).

Рис. 2. Определение толщины кожной складки (а, б)

Увеличение толщины кожной складки - это один из признаков ожирения. Степень ожирения рассчитывается по формуле для определения индекса массы тела:

индекс массы тела = вес (кг)/рост (м 2).

Данные об интерпретации значений индекса массы тела представлены в таблице 1.

Таблица 1. Интерпретация значений индекса массы тела

Интерпретация значения индекса массы тела	Индекс массы тела, кг/м 2	Риск сердечно-сосудистых заболеваний
Дефицит массы тела	<18,5	Низкий
Нормальная масса тела	18,5-24,9	Обычный
Избыточная масса тела	25-29,9	Повышенный
Ожирение I степени	30-34,9	Высокий
Ожирение II степени	35-39,9	Очень высокий
Ожирение III степени	>40	Чрезвычайно высокий

При осмотре лица прежде всего оценивается внешний вид, который может иметь характерные особенности при различных заболеваниях. У кардиологических пациентов при митральных пороках сердца может наблюдаться facies mitralis - неестественный румянец лица с сопутствующим цианозом губ, кончика носа и мочек ушей.

При осмотре области шеи у кардиологических пациентов можно выявить набухание яремных вен и их видимую пульсацию, связанные с застоем крови в большом круге кровообращения. О положительном венном пульсе говорят, когда во время систолы желудочков происходят набухание и пульсация яремных вен. Его возникновение связано с повышением давления в правом предсердии и затруднении опорожнения яремных вен во время систолы правого желудочка (например, при недостаточности трикуспидального клапана).

При осмотре области шеи также можно выявить усиленную пульсацию сонных артерий (симптом "пляски каротид"), возникающую при недостаточности аортального клапана.

При исследовании состояния подкожной жировой клетчатки можно выявить наличие отеков, которые у кардиологических пациентов обычно вначале определяются на нижних конечностях, а затем по мере прогрессирования заболевания распространяются на область передней брюшной стенки, на верхние конечности вплоть до развития анасарки, представляющей собой распространенные отеки со скоплением свободной жидкости в полостях.

Измерение окружности голеней проводится на симметричных участках с помощью сантиметровой ленты. Также важно провести измерения на одинаковых расстояниях от костных ориентиров с обеих сторон. При необходимости подобные измерения проводят в динамике. Это исследование может быть информативным при тромбофлебите глубоких вен голени, сопровождающемся нарушением оттока крови по глубоким венам и развитием одностороннего отека. В этом случае будет наблюдаться увеличение объема и окружности пораженной нижней конечности.

Рис. 3. Отеки нижних конечностей

Осмотр кожи включает в себя оценку напряжения, эластичности, степени влажности, а также наличия сыпи и рубцов. Цвет кожи зависит преимущественно от кровенаполнения и количества пигмента. Нормальный цвет кожи - бледно-розовый.

У пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями можно увидеть цианоз кожи и видимых слизистых оболочек, обусловленный недостаточным насыщением крови кислородом.

У пациентов с тяжелой хронической сердечной недостаточностью может определяться выраженный цианоз, когда синюшную окраску приобретают также и периферические отделы конечностей, кончик носа и мочки ушей (акроцианоз).

Осмотр кардиологического пациента должен обязательно включать осмотр разгибательных поверхностей крупных суставов , а также осмотр век с целью выявления ксантом и ксантелазм.

Ксантома представляет собой очаговое отложение в коже, внутренних органов и тканях холестерина и триглицеридов. Ксантомы, как правило, локализуются на коже разгибательных поверхностей суставов, в области шеи, ягодиц, подбородка.

Довольно часто ксантомы могут локализоваться на ахилловом сухожилии, а также сухожилиях разгибателей ладоней и стоп (сухожильные ксантомы). Локализация ксантомы на веках или в периорбитальной области указывает на наличие ксантелазм.

Ксантелазма представляет собой доброкачественное образование в виде слегка возвышающейся бляшки, как правило, имеющее желтоватую окраску. Наиболее частая локализация - на верхнем веке у внутреннего угла глаза.

У пациентов с врожденными или приобретенными пороками сердца при осмотре области сердца можно обнаружить "сердечный горб", представляющий собой выбухание левой половины грудной клетки в области сердца как следствие кардиомегалии.

Также при осмотре области сердца может определяться пульсация левожелудочкового толчка в области срединно-ключичной линии в пятом межреберье, которая при гипертрофии и дилатации левого желудочка может определяться вплоть до средней подмышечной линии и смещаться вниз в пятое-восьмое межреберье. Видимая пульсация правожелудочкового толчка в третьем-пятом межреберье слева от грудины обычно обусловлена его гипертрофией и дилатацией. Развитие аневризмы левого желудочка может сопровождаться видимой пульсацией в третьем-четвертом межреберье слева между парастернальной и срединно-ключичной линией по левому контуру сердца. При значительной аневризме легочной артерии иногда определяется видимая пульсация во втором межреберье слева от грудины. При значительной аневризме аорты иногда выявляется выпячивание в яремной ямке.

После завершения осмотра грудной клетки и области сердца переходят к пальпации области сердца.

ПАЛЬПАЦИЯ ОБЛАСТИ СЕРДЦА

Пальпация области сердца позволяет оценить левожелудочковый и правожелудочковые толчки, выявить сердечное дрожание.

Под левожелудочковым толчком понимаются ритмичные толчкообразные движения верхушки сердца в сочетании с придаточным смещением прилегающих к ней мягких тканей.

Пальпация левожелудочкового толчка производится в различных положениях больного (стоя, лежа на спине, на левом боку с отведенной кверху и согнутой в локтевом суставе левой рукой).

Правила определения левожелудочкового толчка

Указательный, средний и безымянный пальцы правой руки помещают в четвертое, пятое и шестое межреберья соответственно приблизительно на уровне левой средней подмышечной линии (у женщин предварительно отводят левую грудную железу вверх и вправо), основание кисти обращено к грудине.

При обнаружении пульсации указательный и средний палец кисти помещают в эту зону и определяют характеристики толчка.

Пальпацию левожелудочкового толчка можно облегчить наклоном туловища больного вперед или же во время глубокого выдоха. В этом случае сердце более плотно прилегает к грудной стенке.

Обращают внимание на локализацию (местоположение), площадь, силу, высоту, характер и резистентность (упругость) левожелудочкового толчка.

Площадь толчка определяется областью грудной клетки, в которой имеется пульсация. В зависимости от этого толчок бывает локализованным (прикрывается подушечкой одного или двух пальцев) и разлитым (располагается в нескольких межреберьях). У разлитого толчка определяют эпицентр пульсации.

Сила толчка измеряется тем сопротивлением, которое оказывает левый желудочек пальпирующим его пальцам. По силе различают слабые, средней силы и усиленные (приподнимающие) толчки .

Под высотой подразумевают амплитуду грудной клетки, производимую левым желудочком во время систолы. Левожелудочковый толчок бывает средней высоты и высокий (куполообразный).

По характеру верхушечный толчок может быть положительным (т.е. при сердечном сокращении грудная стенка движется вперед) и отрицательным (при сокращении сердца грудная стенка движется внутрь). Отрицательный левожелудочковый толчок определяется при наличии плевроперикардиальных спаек.

Резистентность левожелудочкового толчка определяется плотностью и толщиной сердечной мышцы, а также силой, с которой она выпячивает грудную стенку. Резистентность измеряется давлением, которое оказывает левый желудочек на пальпирующий палец, и силой, которую необходимо приложить для его преодоления. Высокая резистентность встречается при гипертрофии левого желудочка.

Локализация левожелудочкового толчка. В норме левожелудочковый толчок определяется в пятом межреберье на расстоянии 0,5-1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии.

У кардиологических пациентов при выраженной гипертрофии левого желудочка с его дилатацией отмечается смещение толчка влево вплоть до средней подмышечной линии и вниз в шестое-седьмое межреберье, с увеличением его площади и силы. Такие изменения наблюдаются у больных с выраженной недостаточностью аортального клапана. При недостаточности митрального клапана происходит смещение левожелудочкового толчка влево и (реже) вниз.

Правожелудочковый толчок обусловлен сокращением прилегающего к грудной стенке правого желудочка. Правожелудочковый толчок наиболее доступен при пальпации в положении пациента лежа на спине.

Правила определения правожелудочкового толчка

Предварительно производят осмотр грудной клетки в области абсолютной сердечной тупости.

Если там обнаруживают пульсацию, производят пальпацию и оценку характеристик толчка (локализация, площадь, сила, эпицентр пульсации).

При отсутствии видимой пульсации осуществляют пальпацию, помещая (на выдохе больного) указательный, средний и безымянный пальцы правой руки врача соответственно в третьем, четвертом и пятом межреберье слева от грудины между стернальной и парастернальной линией.

Резко выраженный правожелудочковый толчок указывает на значительную гипертрофию правого желудочка и может встречаться при легочной гипертензии (митральный стеноз, дефект межжелудочковой перегородки, эмфизема легких) или при стенозе устья легочной артерии.

Сердечное дрожание представляет собой вибрацию мягких тканей, обусловленную проведением на переднюю поверхность грудной клетки колебаний, возникающих при сердечных сокращениях. Механизм его образования связан с прохождением крови через узкое отверстие и возникновением низкочастотных колебаний, которые передаются на поверхность грудной клетки. Сердечное дрожание появляется при пороках сердца. В зависимости от периода сердечного цикла, когда возникает и пальпируется сердечное дрожание, выделяют систолическое, диастолическое и систоло-диастолическое дрожание.

Систолическое сердечное дрожание пальпируется:

при стенозе устья аорты во втором межреберье у правого края грудины;

стенозе устья легочной артерии во втором межреберье у левого края грудины;

дефекте межжелудочковой перегородки в четвертом межреберье у левого края грудины.

Диастолическое сердечное дрожание пальпируется:

при митральном стенозе в области верхушки (рис. 7 г);

стенозе правого атриовентрикулярного отверстия в области мечевидного отростка справа от грудины (рис. 7 д).

Систолодиастолическое дрожание возможно пропальпировать при открытом артериальном (боталловом) протоке во втором межреберье слева от грудины.

Пальпаторно также можно выявить шум трения перикарда (см. соответствующий раздел). При ощупывании околосердечной области иногда определяется так называемый симптом двух молоточков (первый удар соответствует усиленному I тону и пальпируется на верхушке сердца, а второй удар служит эквивалентом акцента II тона на легочной артерии и ощущается во втором межреберье слева от грудины), который наблюдается у больных митральным стенозом. При появлении ритма галопа в области верхушки сердца можно пропальпировать характерный толчок, соответствующий патологическому III тону.

ПЕРКУССИЯ СЕРДЦА

Перкуссия сердца должна проводиться по определенным правилам:

в вертикальном положении пациента;

при определении границ относительной сердечной тупости используется тихая перкуссия, а при определении границ абсолютной сердечной тупости - тишайшая;

перкуссия сердца должна быть припечатывающей, т.е. первый перкуторный удар короткий, отрывистый, второй перкуторный удар - длительный, задерживается на плессиметре;

палец-плессиметр при перкуссии сердца всегда располагается параллельно предполагаемой границе;

отметка границы при перкуссии всегда проводится по краю пальца, обращенного в сторону ясного (громкого) звука;

перкуторные удары наносятся по ногтевому валику.

С помощью перкуссии сердца оцениваются:

границы относительной сердечной тупости;

границы абсолютной сердечной тупости;

ширина сосудистого пучка;

конфигурация сердца.

Границы относительной тупости сердца определяются последовательно справа, сверху, а затем слева по моменту появления укорочения перкуторного звука.

Правила определения правой границы относительной тупости сердца

Вначале определяют высоту стояния правого купола диафрагмы по правой срединно-ключичной линии, которая влияет на положение сердца и соответствует нижним границам правого легкого.

Перкуссию ведут по межреберью в направлении края грудины (рис. 8).

Отметку границы осуществляют по стороне пальца, обращенного в сторону ясного перкуторного звука.

Правая граница в норме располагается в четвертом межреберье по правому краю грудины с максимальным удалением от него не более 1,5 см.

Для диагностики имеет значение смещение границы вправо или кнаружи.

Причины смещения правой границы

Внесердечные - гидроторакс или пневмоторакс левосторонний.

Кардиальные - все заболевания, сопровождающиеся гипертрофией и дилатацией правого желудочка и правого предсердия.

Правила определения верхней границы относительной тупости сердца

Палец-плессиметр устанавливают в первом межреберье таким образом, чтобы его кончик располагался на левой парастернальной линии.

Перкуссию проводят сверху вниз по ребрам и межреберьям до появления притупленного звука (рис. 9).

Отметку границы осуществляют по верхнему краю пальца-плессиметра, обращенного к ясному перкуторному звуку.

Верхняя граница относительной тупости сердца образована ушком левого предсердия.

В норме она располагается в третьем межреберье по левой парастернальной линии.

Диагностическое значение имеет ее смещение вверх, что наблюдается при гипертрофии и дилатации левого предсердия (митральный стеноз и недостаточность митрального клапана).

Правила определения левой границы относительной тупости сердца

Вначале необходимо определить левожелудочковый толчок, который служит ориентиром.

Перкуссию начинают отступя кнаружи на 2 см от определенного левожелудочкового толчка.

В том случае, если левожелудочковый толчок обнаружить не удается, перкуссию проводят в пятом межреберье, начиная от передней подмышечной линии по направлению к грудине.

В этом случае палец-плессиметр располагают параллельно искомой границе, проводят тихую перкуссию до появления притупления (рис. 10).

Отметку левой границы относительной тупости сердца делают по наружному краю пальца-плессиметра, обращенного к ясному перкуторному звуку.

Данная граница образована левым желудочком.

В норме определяется в пятом межреберье на 0,5-1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии и совпадает с левожелудочковым толчком.

Для диагностики важно смещение этой границы влево. В патологии причинами этого бывают все заболевания, сопровождающиеся формированием гипертрофии и дилатации левого желудочка. Значительно реже умеренное смещение влево может быть связано с выраженной гипертрофией правого желудочка .

Для выявления границ абсолютной тупости сердца (участка сердца, не прикрытого легкими) применяется тишайшая перкуссия. При этом ориентируются на переход притупленного перкуторного звука в тупой от границ относительной тупости сердца. Однако следует сказать, что информация об абсолютной тупости имеет ограниченное значение и на практике ее границы редко определяют.

Правила определения границ сосудистого пучка

Границы сосудистого пучка определяют с помощью тихой перкуссии по концевой фаланге во втором межреберье справа и слева.

Палец-плессиметр устанавливается параллельно соответствующему краю грудины по срединно-ключичным линиям.

Перкуссию проводят в сторону грудины до появления притупленного звука.

Границы отмечают по наружному краю пальца-плессиметра, обращенного к ясному перкуторному звуку.

В норме правая и левая границы сосудистого пучка располагаются по соответствующим краям грудины, а размер его поперечника составляет 4-6 см.

Сосудистый пучок образуют справа верхняя полая вена и дуга аорты, слева - легочная артерия.

Расширение тупости сосудистого пучка может возникать при опухоли средостения.

Увеличение тупости во втором межреберье справа возможно при расширении или аневризме аорты, во втором межреберье слева - при расширении легочной артерии.

Для определения конфигурации сердца применяют методику ортоперкуссии по М.Г. Курлову.

Вначале определяют правый контур сердца, затем - левый. Правый контур сердца в норме образован с первого межреберья до III ребра верхней полой веной, а ниже до V ребра - правым предсердием. Левый контур сердца образован с первого межреберья до II ребра нисходящей дугой аорты, во втором межреберье - стволом легочной артерии, на уровне III ребра - ушком левого предсердия, а книзу до пятого межреберья - левым желудочком. Определив конфигурацию сердца, можно измерить длинник и поперечник сердца. Исходная точка длинника - место пересечения правого контура сердца с нижним краем III ребра, а конечная точка - наиболее удаленная точка левого контура сердца в пятом межреберье. В норме размер длинника у мужчин составляет 12-14 см, у женщин - 11-13 см. Поперечник сердца представляет собой сумму перпендикуляров, опущенных на переднюю срединную линию из наиболее удаленных точек правого и левого контуров сердца. В норме у мужчин размер поперечника сердца составляет 10-12 см, у женщин - 9-11 см. Между длинником и поперечником слева можно измерить величину угла, которая дает представление о положении сердца. В результате определения контура у пациента можно сделать заключение о причинах, которые вызвали его изменение. В то же время следует отметить, что в настоящее время в связи с довольно большим субъективизмом в оценке результатов определения конфигурации сердца данная методика применяется в клинической практике сравнительно редко.

АУСКУЛЬТАЦИЯ СЕРДЦА

Выслушивание сердца - один из наиболее ценных физикальных методов его исследования.

При проведении аускультации сердца необходимо соблюдать определенные правила и методические приемы:

при проведении аускультации необходимо соблюдение тишины;

исследование больного осуществляется в разных положениях (вертикальное и горизонтальное, в случае необходимости на левом боку), если требуется, то при задержке дыхания;

в некоторых случаях во время аускультации пациенту предлагают сделать несколько приседаний, подняться по лестнице или пройтись по коридору;

врач располагается справа от пациента таким образом, чтобы можно было свободно и правильно приложить фонендоскоп (стетоскоп) к местам выслушивания;

в некоторых случаях (например, для выявления ритма галопа) бывает целесообразным воспользоваться методикой непосредственной аускультации (ухом врача).

При проведении аускультации необходимо знать проекцию отверстий сердца и клапанов на переднюю грудную стенку и места наилучшего выслушивания:

митральный клапан проецируется в месте прикрепления III ребра к грудине слева;

аортальный клапан - по середине грудины на уровне III реберных хрящей;

клапан легочной артерии - во втором межреберье у левого края грудины;

трехстворчатый клапан - на середине линии, соединяющей места прикрепления к грудине хрящей III ребра слева и V ребра справа.

Места наилучшего выслушивания тонов и шумов сердца не всегда совпадают с анатомической локализацией их источников (клапанов и закрываемых ими отверстий). Места выслушивания клапанов следующие:

митральный клапан - область левожелудочкового толчка (пятое межреберье на расстоянии 0,5-1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии);

клапан аорты - второе межреберье у правого края грудины, а также зона Боткина-Эрба (третье-четвертое межреберье у левого края грудины);

клапан легочной артерии - второе межреберье у левого края грудины;

трехстворчатый клапан - нижняя треть грудины у основания мечевидного отростка.

Таким образом, для аускультации сердца существуют соответствующие точки, выслушиваемые в определенной последовательности. Предложен различный порядок выслушивания этих точек, однако наиболее распространен тот, который отражает убывающую частоту поражения клапанов сердца.

Выслушивание сердца проводится в следующей последовательности (рис. 11 ):

1-я точка - верхушка сердца;

2-я точка - второе межреберье справа от грудины;

3-я точка - второе межреберье слева от грудина;

4-я точка - основание мечевидного отростка;

5-я точка или зона Боткина-Эрба (третье-четвертое межреберье слева от грудины).

Рис.11.Точки аускультации сердца

Аускультация сердца позволяет выявить два вида звуковых явлений - тоны и шумы, которые различаются по слуховому восприятию. Однако в любом случае для характеристики того или иного звука следует определить:

эпицентр звука;

отношение к фазам сердечной деятельности;

громкость или интенсивность;

продолжительность.

При аускультации сердца здорового человека во всех точках обязательно выслушиваются I и II тоны . Они различны по своим аускультативным свойствам, поэтому основная задача исследователя - научиться их диагностировать.

Говоря о механизмах образования сердечных тонов, бессмысленно рассматривать вибрации стенок сердца, клапанов, стенок сосудов и крови отдельно, ибо в действительности они образуют взаимосвязанную кардиогемодинамическую систему . Механизм образования I тона достаточно сложен, к настоящему времени имеется несколько точек зрения на этот счет.

Основные составляющие компоненты I тона:

мышечный (сокращение миокарда в начале систолы);

клапанный (вибрация атриовентрикулярных клапанов, клапанов аорты и легочной артерии при повышении внутри желудочкового давления, а также вибрация хорд);

сосудистый (вибрация начальных отделов аорты и легочной артерии вследствие их растяжения поступающей кровью под высоким давлением).

Основные составляющие компоненты II тона:

клапанный (вибрация закрытых клапанов аорты и легочной артерии, формирующейся разницей давлений на поверхности клапанных мембран, обращенных в просвет сосуда и в полость желудочков);

сосудистый (колебания стенок аорты и легочной артерии).

При аускультации сердца прежде всего исследователь должен научиться распознавать I и II тоны. Как говорилось ранее, оба тона выслушиваются во всех точках аускультации и характеризуются разными свойствами.

Свойства I тона:

определяется в начале систолы (звучит после длительной паузы);

совпадает с верхушечным толчком;

несколько опережает пульсацию сонных артерий;

громче II тона в области верхушки сердца и у основания мечевидного отростка справа от грудины;

продолжительный, низкий.

Свойства II тона:

выслушивается в начале диастолы (звучит после короткой паузы);

громче I тона во втором межреберье справа и слева от грудины;

короткий, высокий;

не связан с пульсацией сонных артерий.

Изменения тонов сердца:

усиление;

ослабление;

раздвоение.

Интерпретация основных изменений тонов сердца:

об усилении I тона говорят в том случае, когда его громкость в 1-й и 4-й точках аускультации оказывается увеличенной по отношению к II тону по сравнению с нормой;

об ослаблении II тона сердца в зоне аорты или легочной артерии говорят в том случае, если громкость II тона оказывается сниженной по сравнению с I тоном во 2-й или 3-й точках асукультации соответственно;

в тех случаях, когда при сравнительной аускультации во 2-й или 3-й точке выявляется преобладание II тона, говорят о его усилении или акценте в зоне аорты или легочной артерии;

наибольшее диагностическое значение имеет изолированное изменение тонов сердца.

Основные изменения тонов сердца и их причины

Изменение тонов сердца			Внесердечные причины	Кардиальные причины
I тон	Усиление		Острая постгеморрагическая анемия (уменьшение кровенаполнения желудочков вследствие тахикардии в сочетании со снижением вязкости крови)	Тахикардия, экстрасистолия, фибрилляция предсердий (уменьшение кровенаполнения желудочков после короткой диастолы)
				Митральный стеноз (усиление клапанного компонента, хлопающий I тон)
				Полная атриовентрикулярная блокада ("пушечный тон Стражеско")
	Ослабление		-	Недостаточность митрального и трехстворчатого клапанов
				Выраженная гипертрофия левого желудочка (артериальная гипертензия, стеноз устья аорты)
	Раздвоение		Физиологическое раздвоение - наблюдается к концу вдоха и в начале выдоха и обусловлено увеличением асинхронизма в закрытии створчатых клапанов
				Ранний систолический щелчок с более поздним сосудистым компонентом при атеросклерозе аорты
				Кажущееся раздвоение при наличии IV тона
II тон	Усиление	В зоне аорты	-	Артериальная гипертензия
				Уплотнение аорты
		В зоне легочной артерии	Вариант нормы у молодых лиц	Легочная гипертензия (митральные пороки сердца, сердечная недостаточность)
	Ослабление	В зоне аорты	-
				Выраженный стеноз устья аорты (уменьшение выброса и медленного нарастания давления в аорте)
		В зоне легочной артерии
				Выраженный стеноз устья легочной артерии
	Раздвоение		Вариант нормы у молодых лиц	Повышение давления в аорте или в легочной артерии
				Блокада одной из ножек пучка Гиса
Оба тона	Усиление		Тонкая грудная клетка	Лихорадочное состояние (тахикардия)
			Увеличение площади прилегания сердца к передней стенке грудной клетки	Тахикардия при физической работе и психоэмоциональном напряжении
			Большое количество воздуха в желудке
	Ослабление		Чрезмерное развитие подкожной клетчатки	Наличие жидкости в полости перикарда
			Эмфизема легких	Значительное снижение сократительной функции миокарда (инфаркт миокарда, диффузный миокардит)

Помимо основных I и II тонов, в некоторых ситуациях можно выслушать дополнительные тоны или экстратоны - III, IV и тон открытия митрального клапана (OS) .

Характеристики III тона:

возникает в конце периода быстрого наполнения;

происхождение до настоящего времени окончательно не установлено;

по наиболее распространенной точке зрения, бывает результатом низкочастотной вибрации миокарда в конце быстрого наполнения;

при аускультации выслушивается через короткий интервал времени после II тона в конце протодиастолы;

выявляется в 1-й и 5-й точках аускультации;

III тону, как правило, сопутствует уменьшение громкости I тона;

при тяжелых поражениях сердца может выслушиваться трехчленный ритм (наличие I, II и дополнительного III тонов сердца). Это звуковое явление, напоминающее топот скачущей лошади, получило название "ритм галопа". Особенно хорошо он прослушивается при положении пациента лежа на левом боку.

Характеристики IV тона:

диастолический;

выслушивается в пресистолу перед I тоном;

выслушивается чаще в 1-й точке аускультации;

ухом воспринимается наличие I, II тонов с IV тоном как мелодию "тра´-та";

возникновение связывают с вибрацией миокарда желудочков при усиленном сокращении предсердий;

обнаруживается при заболеваниях, сопровождающихся повышением конечно-диастолического давления в левом желудочке - стеноз устья аорты, артериальная гипертензия, диффузный миокардит, постинфарктный кардиосклероз и др.

Характеристики тона открытия митрального клапана (OS):

звук, выявляемый после II тона в протодиастолу;

выслушивается только в патологии у больных с митральным стенозом;

эпицентр аускультации этого звука находится в области верхушки и точке Боткина, но нередко он может выявляться во всех точках аускультации;

ухом мы воспринимаем наличие I, II тонов с тоном открытия митрального клапана как мелодию "та´-та-та", или "ритм перепела"; в данном примере выслушивается также диастолический шум.

возникновение OS связывают с большим градиентом давления между предсердием и желудочком, характерным для этого порока, и уплотнением клапана вследствие воспалительного процесса.

Другие изменения ритмического рисунка тонов сердца:

▪ значительно изменяется ритмический рисунок тонов сердца при резком учащении сердечных сокращений (до 140 в минуту и более), что может наблюдаться при пароксизмальной тахикардии;

▪ при этом за счет укорочения диастолической паузы и приближения ее продолжительности к систолической нормальный ритм сердца ("та-та-м", "та-та-м") превращается в маятникообразный ритм или эмбриокардию ("та-та-та-та-та-та");

▪ в ряде случаев при аускультации сердца на фоне редких и "глухих" тонов появляется одинокий, очень громкий тон, который получил название "пушечного тона" Стражеско;

▪ механизм возникновения данного тона связывают с одновременным сокращением предсердий и желудочков сердца при полной атриовентрикулярной блокаде, когда в какой-то из кардиоциклов происходит совпадение их сокращений.

После характеристики тонов сердца оценивают частоту сердечных сокращений (в одну минуту) и их ритм:

▪ при правильном сердечном ритме подсчет числа сердечных сокращений проводят за 30 с с последующим умножением полученной величины на 2;

▪ при неправильном ритме сердца (экстрасистолия, фибрилляция предсердий) подсчет частоты сердечных сокращений проводят в течение одной минуты;

В диагностике заболеваний сердца большую роль отводят правильной оценке сердечных шумов. Сердечными шумами называют своеобразные патологические звуковые явления, возникающие вследствие поражений клапанов и закрываемых ими отверстий (табл. 3 ).

Таблица 3. Классификация шумов сердца

Шумы сердца				Примеры
Внутрисердечные	Органические	Систолические	Шумы изгнания
			Шумы регургитации
		Диастолические	Шумы изгнания
			Шумы регургитации
	Функциональные	Систолические		Систолический шум при анемиях
		Диастолические		Шум Грехэма Стилла Шум Остина Флинта
	Акцидентальные	Систолические
Внесердечные				Шум трения перикарда Плевроперикардиальный шум Кардиопульмональный шум

Гемодинамика

Наряду с нормальным потоком крови из левого желудочка в аорту (рис. 12, сплошная стрелка) регургитация потока крови из левого желудочка в полость левого предсердия во время систолы (рис. 12, пунктирная стрелка).

Рис. 12. Гемодинамика при недостаточности митрального клапана

Характеристика шума

Эпицентр в области верхушки сердца.

Систолический шум.

Частая иррадиация в левую подмышечную область.

Может занимать всю систолу (постоянный шум) или часть систолы (убывающий шум) - зависит от степени выраженности недостаточности митрального клапана).

Ослабление I тона сердца.

Гемодинамика

Укорочение и деформация створок клапана вследствие воспалительного процесса (при органическом поражении).

Наряду с нормальным потоком крови из правого желудочка в легочную артерию (рис. 13, сплошная стрелка) регургитация потока крови из правого желудочка в полость правого предсердия во время систолы (рис. 13, пунктирная стрелка).

Рис. 13. Гемодинамика при недостаточности трикуспидального клапана

Характеристика шума

Эпицентр у основания мечевидного отростка справа от грудины.

Систолический шум.

Чаще всего сливается с I тоном (шум регургитации).

Без иррадиации.

Усиливается на вдохе.

В ряде случаев ослабление I тона сердца.

Гемодинамика

Сужение отверстия клапана аорты при его кальцинозе, воспалительном процессе или аномалиях развития (двустворчатый аортальный клапан).

Затруднение нормального тока крови из левого желудочка в аорту вследствие сужения отверстия клапана (рис. 14, пунктирная стрелка).

Рис. 14. Гемодинамика при стенозе устья аорты

Характеристика шума

Эпицентр во втором межреберье у правого края грудины.

Грубый систолический шум.

Иррадиация в яремную ямку, над сонными артериями.

Усиливается при наклоне вперед.

Гемодинамика

Сужение отверстия клапана легочной артерии преимущественно при срастании створок клапана по комиссурам (чаще врожденный порок), выраженном кальцинозе створок.

Затруднение нормального тока крови из правого желудочка в легочную артерию вследствие сужения отверстия клапана (рис. 15, пунктирная стрелка).

Рис. 15. Гемодинамика при стенозе устья легочной артерии

Характеристика шума

Эпицентр во втором межреберье слева от грудины.

Систолический шум.

Возникает после I тона (шум изгнания).

Без иррадиации.

Шум постепенно нарастает к середине систолы, затем уменьшается ко II тону (ромбовидный шум).

Гемодинамика

Наличие отверстия в межжелудочковой перегородке.

Перемещение крови через данное отверстие из левого желудочка в правый (по градиенту давления) (рис. 16, пунктирная стрелка).

Рис. 16. Гемодинамика при дефекте межжелудочковой перегородки

Характеристика шума

Эпицентр в третьем-четвертом межреберье у левого края грудины.

Как правило, систолический шум.

Громкий и грубый шум.

Как правило, сливается с I тоном.

Шум имеет одинаковую громкость на протяжении всей систолы (пансистолический).

Может определяться акцент II тона в зоне легочной артерии.

Гемодинамика

Сужение отверстия митрального клапана вследствие развития спаечного процесса между его створками.

Затруднение нормального тока крови из левого предсердия в левый желудочек вследствие сужения отверстия клапана (рис. 17, пунктирная стрелка).

Рис. 17. Гемодинамика при митральном стенозе

Характеристика шума

Выслушивается в зоне верхушки и в зоне Боткина-Эрба.

Шум выслушивается в конце первой трети диастолы (поздний протодиастолический) и в конце диастолы (пресистолический). При выраженном стенозе шум может занимать всю диастолу.

Часто выслушивается щелчок открытия митрального клапана после II тона.

Гемодинамика

Сужение отверстия трикуспидального клапана вследствие развития спаечного процесса между его створками.

Затруднение нормального тока крови из правого предсердия в правый желудочек вследствие сужения отверстия клапана (рис. 18, пунктирная стрелка).

Рис. 18. Гемодинамика при стенозе правого атриовентрикулярного отверстия

Характеристика шума

Выслушивается у основания мечевидного отростка справа от грудины.

Возникает после II тона (шум изгнания).

Диастолический шум.

Шум убывает к середине диастолы, затем к концу диастолы нарастает.

Гемодинамика

Укорочение и деформация створок аортального клапана (при органической недостаточности).

После окончания изгнания крови в аорту происходит регургитация (обратное движение) крови из аорты в левый желудочек в диастолу (рис. 19, пунктирная стрелка).

Рис. 19. Гемодинамика при недостаточности аортального клапана

Характеристика шума

Диастолический шум.

Выслушивается во втором межреберье у правого края грудины (эпицентр) и в третьем-четвертом межреберье у левого края грудины (зона Боткина-Эрба).

Гемодинамика

Укорочение и деформация створок клапана легочной артерии (при органической недостаточности).

После окончания изгнания крови в легочную артерию происходит регургитация (обратное движение) крови из легочной артерии в правый желудочек в диастолу (рис. 20, пунктирная стрелка).

Рис. 20. Гемодинамика при недостаточности клапана легочной артерии

Характеристика шума

Сливается со II тоном (шум регургитации).

Диастолический шум.

Выслушивается во втором межреберье у левого края грудины.

Шум, как правило, носит убывающий характер.

Функциональные шумы

Возникают при морфологически неизмененных клапанах сердца, без нарушений их строения.

Высокоизменчивые.

Как правило, мягкие, дующие.

Как правило, систолические.

Выслушиваются обычно в области верхушки сердца или в зоне легочной артерии.

Встречаются при анемиях, лихорадочных состояниях, дисфункции папиллярных мышц, при относительной недостаточности клапанов сердца за счет дилатации полостей левого и правого желудочков, легочной артерии, аорты.

Описаны лишь два вида диастолических функциональных шумов: Грехэма Стилла и Остина Флинта.

Шум Грехэма Стилла

Диастолический шум.

Выслушивается в зоне легочной артерии во втором межреберье у левого края грудины.

Связан со II тоном (шум регургитации).

Возникает при относительной недостаточности клапана легочной артерии за счет выраженной легочной гипертензии (например, при тяжелом митральном стенозе).

Шум Остина Флинта

Диастолический шум.

Выслушивается в области верхушки.

Возникает при тяжелой органической недостаточности аортального клапана.

Наиболее вероятный механизм появления шума заключается в формировании относительного митрального стеноза за счет приподнимания створки митрального клапана струей аортальной регургитации.

Шум трения перикарда

Возникает, как правило, у больных фибринозным перикардитом, может возникать при выраженном обезвоживании организма (холера, малярия), при уремии, а также при сращении перикардиальных листков и образовании на них бугорков.

В основе появления шума лежит уменьшение количества перикардиальной жидкости и отложение фибрина (появление бугорков) на перикардиальных листках.

Шум возникает при движении измененных перикардиальных листков при работе сердца.

Шум напоминает царапанье неровных поверхностей.

При аускультации часто определяется как близкий к уху.

Систолодиастолический шум, может усиливаться во время систолы.

Непостоянен как по локализации, так и по продолжительности.

Как правило, без иррадиации.

Усиливается при надавливании фонендоскопом (стетоскопом) и при наклоне вперед.

Плевроперикардиальный шум

Возникает в результате воспалительных изменений в плевре, прилегающей к перикарду.

Шум связан с сокращением сердца и соответственно уменьшением его объема, что сопровождается расправлением прилегающего края легкого.

Шум появляется при наличии воспаления плевральных листков (шум трения плевры) и выслушивается одновременно с сокращениями сердца.

Выслушивается по левому контуру сердца.

Имеет четкую связь с дыханием.

Сочетается с шумом трения плевры.

Кардиопульмональный шум

Возникает при уменьшении объема сердца в систолу и формировании полости отрицательного давления, заполняющегося легкими.

Шум производится воздухом, заполняющим альвеолы, синхронно с деятельностью сердца.

Усиливается во время вдоха.

Как правило, систолический, однако может быть систолодиастолическим при сращении плевральных листков вдоль легочного края, граничащего с сердцем.

Как правило, выслушивается по переднему краю долей легких (на границе с сердцем).

В редких случаях может выслушиваться в зоне аорты и легочной артерии в диастолу за счет уменьшение диаметра этих сосудов в диастолу.

ИССЛЕДОВАНИЕ СОСУДОВПри отсутствии разницы пульса дальнейшее его исследование проводят на одной из артерии. (pulsus paradoxsus , или pulsus respiration intermittens ), когда во время вдоха он становится очень слабым или вовсе исчезает (при слипчивом медиастиноперикардите, спайках перикарда и диафрагмы).

Наполнение пульса

О наполнении пульса судят по пульсовому изменению объема пальпируемой артерии.

Для определения наполнения пульса после надавливания на артерию проксимальный палец быстро отпускается, а дистальный палец в это время ощутит наполнение артерии кровью.

Пульс, дающий ощущение обильного наполнения, называется полным (pulsus plenus ), а противоположный ему - пустым (pulsus vacuus ).

Напряжение пульса

Напряжение пульса - сопротивление артерии нажиму давящего пальца.

Для определения напряжения пульса необходимо поместить на лучевую артерию 2-3 пальца правой руки. Проксимальный палец надавливает на артерию, а дистальный палец в это время пальпирует пульс.

низким или малым (pulsus parvus ).

Очень слабый пульс (мягкий и пустой) называется нитевидным (pulsus filiformis ).

Форма (скорость) пульса

Форма (скорость) пульса зависит от быстроты изменения объема пальпируемой артерии.

Быстрое растяжение и такое же быстрое спадение стенки артерии приводит к появлению скорого пульса (pulsus celer ). Скорый пульс может наблюдаться при кратковременном психогенном возбуждении сердечной деятельности, при недостаточности аортального клапана, гипертиреозе.

Медленный подъем и медленный спад пульсовой волны способствует возникновению медленного пульса (pulsus tardus ). Он наблюдается при стенозе устья аорты.

Виды пульса

При пульсе низкого напряжения и достаточного наполнения зачастую вслед за главной пульсовой волной следует отчетливая вторая волна, которая как эхо следует за первой. Такой пульс называется дикротическим (pulsus dycroticus ) , и он часто наблюдается при инфекционных заболеваниях (брюшной тиф и др.).

При частом пульсе вторая волна нередко приходится на подъем следующей основной волны. Такой пульс носит название анакротического (pulsus anacroticus ).

При некоторых заболеваниях (например, при недостаточности клапана аорты) можно обнаружить так называемый капиллярный (артериолярный) пульс (симптом Квинке).

Он объясняется быстрым изменением объема мелких артериол (быстрым расширением и спадением их стенок) во время систолы и диастолы сердца.

Для выявления капиллярного пульса необходимо несильно надавить на кончик ногтя (до образования белого пятна) или можно потереть кожу лба. При наличии капиллярного пульса во всех случаях появляется ритмичное побледнение и покраснение исследуемого участка.

Аускультация артерий

При проведении аускультации артерий чаще всего ограничиваются выслушиванием сонной, подключичной, плечевой и бедренной артерий.

Сонную артерию выслушивают кнутри от грудино-ключично-сосцевидной мышцы на уровне верхнего края щитовидного хряща.

Подключичную артерию выслушивают под ключицей в области дельтовидно-грудного треугольника (ямка Моренгейма).

Плечевую артерию выслушивают в локтевом сгибе при вытянутой руке.

Бедренную артерию выслушивают под пупартовой связкой, в положении больного лежа при немного ротированном кнаружи бедре.

У здорового человека можно выслушать два тона на сонной и подключичной артериях, которые связаны с напряжением стенки артерий во время систолы (I тон) и проведением звуковых колебаний со створок клапана аорты при их закрытии (II тон).

При аускультации других артерий тоны, как правило, не выслушиваются.

Если II тон на аорте отсутствует (недостаточность аортального клапана), то он не выслушивается и над артериями.

В редких случаях при недостаточности аортального клапана на бедренной артерии можно обнаружить два тона (двойной тон Траубе), появление которых объясняют колебаниями стенок бедренной артерии во время систолы и диастолы сердца.

Кроме этого, тоны на периферических артериях могут возникать при выраженной гипертрофии левого желудочка и при тиреотоксикозе вследствие усиленной пульсации сосудов.

При выслушивании артерий в некоторых случаях могут определяться и шумы (чаще систолические), которые иногда носят проводной характер (на сонных и подключичных артериях при стенозе устья аорты), в ряде случаев возникают при ускорении кровотока и снижении вязкости крови (аневризма артерии) или при сужении артерии (за счет сдавления извне).

При недостаточности аортального клапана на бедренной артерии при небольшом ее сдавлении фонендоскопом может выслушиваться так называемый двойной шум Дюрозье . Первая фаза этого шума возникает во время систолы в результате сужения просвета артерии при сдавлении, вторая фаза - во время диастолы за счет обратного тока крови.

Осмотр вен

У здоровых людей, особенно у мужчин, занимающихся тяжелым физическим трудом, зачастую можно обнаружить расширение вен на руках, причем эти вены при подъеме рук вверх быстро спадаются.

При развитии у больных правожелудочковой недостаточности расширенные вены верхних конечностей плохо спадаются при возвышенном положении рук.

Расширение вен голеней наблюдается у многорожавших женщин, что может приводить к появлению локальных отеков на нижних конечностях, появлению гиперпигментации и трофических расстройств.

Венозный застой, возникающий в результате компрессии вены извне (опухолью) или ее закупоркой (тромбом), приводит к расширению коллатералей, представляющих собой систему венозных анастомозов.

При опухолях средостения в результате сдавления верхней полой вены может происходить расширение вен шеи, грудной клетки и верхних конечностей.

При тромбозе нижней полой вены, при развитии портальной гипертензии появляется расширение вен боковой поверхности брюшной стенки, связывающих системы верхней и нижней полых вен (симптом "головы медузы").

При развитии воспалительных изменений стенки вены (флебит, тромбофлебит) во время пальпации можно выявить инфильтраты по ходу вены в виде плотных и болезненных тяжей. Чаще всего это становится возможным при исследовании поверхностных вен стопы, голени, бедра (ветви большой подкожной вены ноги).

Аускультация вен

У здорового человека при аускультации вен каких-либо звуковых явлений выслушать не удается.

При резко выраженной анемии над луковицей яремной вены (bulbus v. jugularis ) в надключичной области, чаще справа, можно выслушать непрерывный (почти вне зависимости от сокращения сердца) низкий музыкальный шум ("шум волчка").

Этот шум усиливается при глубоком вдохе и повороте головы в противоположную сторону. Появляется он в результате ускоренного протекания крови с пониженной вязкостью через луковицу яремной вены, стенки которой плотно прикреплены к окружающим тканям и представляют постоянное расширение кровяного русла.

Особого диагностического значения этот шум не имеет, тем более, что в ряде случаев он может наблюдаться и у здоровых людей.

Измерение артериального давления

Артериальное давление представляет собой силу, с которой кровь воздействует на стенки сосудов.

Величина артериального давления зависит от сердечного выброса, периферического сосудистого сопротивления, количества и вязкости крови, объема сосудистого русла.

Различают артериальное давление систолическое, диастолическое, пульсовое и среднее.

Систолическое артериальное давление возникает в артериальной системе вслед за систолой сердца в момент максимального подъема пульсовой волны.

Диастолическое артериальное давление возникает в период диастолы сердца, когда происходит спадение пульсовой волны.

Пульсовое давление представляет собой разницу между систолическим и диастолическим давлением.

Среднее артериальное давление - усредненное по времени кардиоцикла давление, характеризующее движущую силу кровотока.

Методика измерения артериального давления

В практической медицине для измерения артериального давления применяют аускультативный метод Н.С. Короткова с помощью сфигмоманометра (тонометра).

Прежде чем приступать к измерению артериального давления у пациента, необходимо убедиться в исправности самого аппарата (целостность манжетки, сохранность груши и т.д.). При использовании ртутного тонометра следует обратить внимание, чтобы уровень ртути в стеклянной трубке соответствовал нулевой отметке.

При выборе манжетки нужно помнить, что оптимальная ее ширина должны составлять 13-14 см, а длина - 50 см.

Перед наложением манжетки из нее предварительно необходимо выпустить воздух, край манжетки, к которому примыкает резиновая трубка, должен быть обращен книзу и располагаться на 2-3 см выше локтевой ямки.

Манжетка закрепляется таким образом, чтобы между ней и кожей можно было поместить один палец.

Рука пациента (несколько согнутая в локтевом суставе) лежит на ровной поверхности с ладонью обращенной вверх, мышцы ее должны быть расслаблены.

Мембрана фонендоскопа прикладывается к локтевой ямке достаточно плотно, но без сильного давления.

Далее (при закрытом вентиле) начинают нагнетать воздух в манжетку, создавая давление на 20-30 мм рт.ст. выше того уровня, при котором исчезают все звуки на сосуде и перестает определяться пульс ниже места компрессии.

Последующее "сбрасывание" давления в манжетке должно осуществляться медленно (примерно со скоростью 3-5 мм рт.ст. в секунду).

После определения уровня систолического давления, которому соответствует момент появления четких тонов Короткова, последующий сброс давления может быть более быстрым (примерно 5-10 мм рт.ст. на каждый выслушиваемый тон).

Диастолическое давление соответствует тому давлению в манжетке, при котором тоны начинают резко стихать.

При первом измерении артериального давления у пациента желательно определить его на обеих руках, поскольку полученные показатели могут отличаться друг от друга. В ряде случаев может потребоваться повторное (с интервалом в несколько минут) троекратное измерение артериального давления (особенно у возбужденных больных) с последующим определением средних величин.

Для диагностики некоторых заболеваний большое значение имеет определение артериального давления на нижних конечностях. В данном случае манжетка накладывается на бедро, а воронку фонендоскопа помещают на подколенную артерию. Больной при этом находится в положении лежа на животе. Полученные цифры систолического давления (измеренные таким образом на бедренной артерии) примерно на 10-40 мм рт.ст. превышают систолическое давление на плечевой артерии, а диастолическое давление набедренной артерии оказывается таким же, как и на плечевой артерии.

Отклонение артериального давления от нормы наблюдается достаточно часто.

Повышение артериального давления выше нормы (до 140 и 90 мм рт.ст. и более) носит название гипертонии.

Стойкое повышение артериального давления наблюдается при эссенциальной гипертонической болезни и симптоматических гипертензиях.

Снижение артериального давления носит название гипотония. Наблюдается она при острой сосудистой недостаточности, инфаркте миокарда, диффузном миокардите.

Резкое увеличение пульсового давления (в результате умеренного повышения систолического давления и выраженного снижения диастолического давления) характерно для недостаточности аортального клапана (во время диастолы часть крови возвращается обратно к сердцу, что приводит к быстрому снижению диастолического давления), для гипертиреоза (в результате снижения тонуса артериол).

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Физикальное обследование

Физикальное обследование --комплекс медицинских диагностических мероприятий, выполняемых врачом с целью постановки диагноза. Все методы, относящиеся к физикальному обследованию, осуществляются непосредственно врачом с помощью его органов чувств. К ним относится:

§ Пальпация

§ Перкуссия

§ Аускультация

Данные методы требуют минимального оснащения врача оборудованием, и могут быть использованы в любых условиях. В настоящее время с помощью данных методик проводится первичное обследование больного и, основываясь на полученных результатах, выставляется предварительный диагноз, который впоследствии подтверждается или опровергается с помощью лабораторных и инструментальных обследований.

Если в начале XX века физикальные методы обследования были единственной возможностью врачу получить данные о состоянии больного, то к концу XX века ситуация изменилась, практически все данные физикального обследования можно получить с помощью инструментальных методов.

В настоящее время, в связи с этой тенденцией, постепенно утрачиваются навыки физикального обследования, особенно остро это выражено в странах с хорошей оснащенностью высокотехнологичным медицинским оборудованием. Однако, даже в этих странах физикальное обследование не утратило своей значимости как базовый метод, позволяющий определиться с предполагаемым заболеванием. Опытный клиницист, используя только физикальные методы исследования и сбор анамнеза, во многих случаях может выставить правильный диагноз. В случае невозможности постановки диагноза лишь на основании данных физикального обследования, проводится углубленная диагностика и дифференциальная диагностика с привлечением лабораторных и инструментальных методов исследования

Физикальные методы подчас дают больше сведений, чем инструментальные. Симптомы заболевания, выявляемые с помощью клинического метода, являются тем первичным фактическим материалом, на основании которого строится диагноз.

При клиническом Обследовании больного, как замечают И. Н. Осипов, П. В. Копнин (1962), шире всего используется зрение, с помощью которого осуществляется осмотр. Зрительные раздражения имеют очень низкий порог, ввиду чего даже очень малое раздражение уже способно вызвать зрительные восприятия, которые вследствие незначительного разностного порога, дают возможность человеческому глазу различать нарастание или уменьшение светового раздражения на весьма небольшую величину. Перкуссия и аускультация основаны на слуховых восприятиях, пальпация и частично непосредственная перкуссия -- на осязании, которое дает возможность определить также влажность и температуру кожи. Некоторое значение в диагностике может иметь и обоняние, а врачи древности на вкус даже обнаруживали присутствие сахара в моче при диабете. Большинство симптомов, выявляемых с помощью зрения, как-то цвет кожи, телосложение, грубые изменения скелета, высыпания на коже и слизистых, выражение лица, блеск глаз и многие другие относятся к категории достоверных признаков.

Общий осмотр:

Оценка общего состояния больного

Положение в постели

Состояние сознания

Выражение лица

Возраст (по внешнему виду)

Телосложение (конституция)

Антропометрические данные: рост, вес, ИМТ кг/м2

Термометрия.

Кожные покровы и видимые слизистые

Волосистые покровы

Состояние ногтей

Состояние питания: подкожная жировая клетчатка

Регионарные лимфатические узлы

Мышечная система

Костная система

Суставы

Размер и консистенция щитовидной железы

Оценка некоторых неврологических симптомов

Пальпация (от лат. palpatio «ощупывание») -- метод медицинского обследования больного. Как способ изучения свойств пульса, пальпация упоминается ещё в трудах Гиппократа. В качестве метода исследования внутренних органов, пальпация получила широкое распространение в Европе лишь cо второй половины XIX века после работ Р.Лаэннека, И.Шкоды, В.П.Образцова и др

Пальпация основана на осязательном ощущении, возникающем при движении и давлении пальцев или ладони ощупывающей руки. С помощью пальпации определяют свойства тканей и органов: их положение, величину, форму, консистенцию, подвижность, топографические соотношения, а также болезненность исследуемого органа.

Различают поверхностную и глубокую пальпацию. Поверхностную пальпацию проводят одной или обеими ладонями, положенными плашмя на исследуемую область кожи, суставов, сердца и т. п. Сосуды (их наполнение, состояние стенки) ощупывают кончиками пальцев в месте их прохождения. Глубокую пальпацию осуществляют специальными приёмами, различными при исследовании желудка, кишечника (скользящая пальпация, по Образцову), печени, селезёнки и почек, прямой кишки, влагалища и др.

Аускультация (лат. auscultatio ) -- метод физикальной диагностики в медицине, ветеринарии, экспериментальной биологии, заключающийся в выслушивании звуков, образующихся в процессе функционирования органов. Метод аускультации был открыт Рене Лаэннек еще в 1816 году

Аускультация бывает прямая -- прикладывание уха к прослушиваемому органу, и непрямая -- с помощью специальных приборов (стетоскоп, фонендоскоп)

Виды: физикальный обследование диагностика

Выделяют:

обзорную аускультацию , при которой происходит ознакомление со звуковой картиной работы органов у данного больного в общих чертах. При обзорной аускультации врач, осуществляющий исследование, последовательно перемещает головки прибора симметрично вдоль топографических линий и/или анатомических ориентиров тела исследуемого, выявляя наличие патологических изменений в звуковой картине. Ставится задача обнаружить само наличие патологических изменений, подробное ознакомление с каждым из них на этом этапе нецелесообразно, т.к. расходует лишнее время. -Сравнительную аускультацию , позволяющую более точно ознакомиться со звуковой картиной, имеющейся над конкретными образованиями и выявить самые незначительные изменения звука благодаря синхронности восприятия; -топическую аускультацию , осуществляющую уточнение границ патологических очагов и анатомических образований; - стереоаускультацию , позволяющую слышать полноценную развёрнутую звуковую картину происходящего в исследуемом органе или в полости:- динамическую аускультацию , которая позволяет исследовать динамические процессы в органах - прохождение волн перистальтики в ЖКТ, пульсовых волн в сосудах, работу сердца. - активную аускультацию , при которой исследователь активно механически воздействует на исследуемые органы - прижимает артерии, стимулирует перистальтику кишечника.

Перкуссия заключается в постукивании отдельных участков тела и анализе звуковых явлений, возникающих при этом. По характеру свойств звука врач определяет топографию внутренних органов, физическое состояние и отчасти их функцию.

Перкуссию как самостоятельный метод изобрел австрийский врач Леопольд Ауенбруггер

Различают непосредственную и посредственную перкуссию. Непосредственная производится нанесением удара по грудной стенке, а посредственная состоит в том, что перкуторный удар наносится по плессиметру.

Конкретное практическое значение имеет разделение перкуссии на глубокую и поверхностную . Глубина перкуссии определяется силой перкуторного удара. Чем сильнее перкуторный удар, тем более глубоко энергия колебания проникает в изучаемый орган. Таким образом, глубокая перкуссия -- это громкая , а поверхностная -- тихая . С помощью глубокой перкуссии можно диагностировать физического состояния органа в глубоких отделах.

Размещено на Allbest.ru

Подобные документы

Особенности диагностики бронхиальной астмы. Основные жалобы больного при поступлении. Сопутствующие заболевания и осложнения. Анализ общего состояния. План обследования для уточнения диагноза. Данные лабораторных и инструментальных методов обследования.

история болезни , добавлен 15.09.2015


Схема истории болезни: результаты обследования и обоснование диагноза. Постановка предварительного, дифференциального и обоснованного диагноза, заключительного эпикриза. Проведение субъективного, физического и параклинического обследования больного.

презентация , добавлен 06.02.2014


Особенности диагностики гипертонической болезни. Жалобы больного на момент поступления. История заболевания и жизни больного. Функциональное состояние организма. Данные объективного обследования. Обоснование клинического диагноза, план лечения больного.

история болезни , добавлен 23.05.2014


Анамнез жизни и жалобы больного при поступлении. Обследование общего состояния пациента. Данные лабораторных и дополнительных методов исследования. Постановка основного диагноза: острый парапроктит. Выбор методов лечения, обоснование проведения операции.

история болезни , добавлен 26.09.2012


Схема проведения обследования больных в клинике ортопедической стоматологии. Трудности при ортопедическом лечении больных. Получение представления о физическом и психическом состоянии больного и особенностях его челюстно-лицевой системы при обследовании.

презентация , добавлен 17.12.2014


История аускультации - метода исследования внутренних органов, основанного на выслушивании звуковых явлений, связанных с их деятельностью. Приборы для ее проведения. Аускультация сердца, легких, живота. Основные правила данного диагностического метода.

презентация , добавлен 27.04.2014


Выявление злокачественных опухолей на раннем этапе их развития. Деление процесса развития опухоли на 3 этапа. Физикальное и дополнительные методы обследования больного. Синдром малых признаков. Осмотр и обследование полости рта. Метастазирование в кости.

реферат , добавлен 01.03.2009


Диагностика туберкулеза органов дыхания по протоколу: жалобы, анамнез, физикальное обследование. Основные задачи лабораторной диагностики заболевания. Техника проведения пробы Манту. Схема выявления микобактерий классическими микробиологическими методами.

презентация , добавлен 09.05.2017


Предварительный диагноз на основании общего состояния и жалоб больного. План обследования, перечень лабораторных анализов, установление клинического диагноза. Диагностика дистопии почек, основные методы лечения, диета. Прогноз для жизни больного.

история болезни , добавлен 26.02.2013


Жалобы больного при поступлении, анамнез его жизни и заболевания. Данные объективного исследования общего состояния больного. Данные лабораторных и инструментальных методов обследования. Окончательный клинический диагноз: острый инфаркт миокарда.

Физический осмотр должен проводиться врачом, имеющим лицензию, медсестрой и ассистентом врача. Жизненные показатели (температура, ЧСС, артериальное давление, дыхание), полное обследование, электрокардиограмма с 12 отведениями, тест на стресс, сердечные шумы, антропометрические измерения, лабораторные (биохимические) данные, тест нейрологической функции (включая рефлексы) и определение физической подготовленности - все это компоненты такого осмотра.

Периодичность физического осмотра зависит от индивидуального анамнеза обследуемого, возраста и самочувствия. План рекомендованной частоты медосмотров, разработанный Национальной конференцией по профилактической медицине.

До занятий организованным спортом в средней школе или колледже спортсмены обычно проходят физическое обследование.

Специфические цели предварительного осмотра спортсменов (ПОС) следующие;

Определить общее состояние здоровья спортсмена;

Выявить любые условия, которые могут ограничить участие спортсмена в занятиях спортом, или его предрасположенность к повреждению;

Определить физическую подготовленность спортсмена;

Оценить физическую зрелость спортсмена;

Дать советы, связанные с вопросами здоровья и личной жизни;

Удовлетворить правовые нормы и вопросы страхования.

ПОС следует проводить за 4-6 недель до начала соревновательного сезона. Это позволит определить проблемы, выявленные во время физического осмотра, и справиться с любыми остаточными явлениями повреждений до начала сезона. ИСАК требует проведения только одного ПОС при первом вступлении спортсмена в спортивную программу колледжа.

Другие организации по осмотру

Другие организации рекомендуют всеобъемлющий ПОС всякий раз, когда спортсмен переходит на новый “уровень”. Большинство спортивных программ требует, чтобы атлеты прошли годовую программу контроля здоровья для выявления любых проблем, которые могли развиться со времени начального ПОС.

ПОС обычно проводится с помощью одного или нескольких методов: личным врачом спортсмена, врачом массового осмотра или многими врачами в пункте осмотра. Какой метод использовать, зависит от специфических целей осмотра, а также от наличия времени и ресурсов. Graffe et al. и Hergenrolder дают подробное описание этих методов и показаний к их применению.

Компоненты предварительного осмотра подобны тем, которые характерны для проверки здоровья и медицинского определения состояния взрослого спортсмена и описаны выше. На предварительном осмотре спортсменов следует тщательно ознакомиться с анамнезом и историей питания и обратить особое внимание на ранее перенесенные спортивные травмы. Для женщин-спортсменок необходимо глубокое ознакомление с историей менструаций. Кроме того, всех женщин-спортсменок следует проверить на предмет беспорядочного питания и/или патологического контроля массы тела. Хотя многие школы не имеют средств для обеспечения женщинам проверки плотности минералов в костной ткани, необходимо знать о случаях переломов.

ПОС должен также включать оценку общего состояния систем организма и тщательное обследование опорно-двигательного аппарата, общую оценку областей повышенного риска повреждений для специфических видов спорта, а также осмотра мест предыдущих травм. Оценка роста и зрелости настоятельно рекомендуется для спортсменов-подростков. Подробное описание компонентов ПОС для спортсменов различных видов спорта имеется.