Этиология и патогенез, классификация аппендицита. Острый аппендицит

Острый аппендицит - полиэтиологическое заболевание. В основе воспалительного процесса лежит бактериальный фактор. По своему характеру флора может быть специфической и неспецифической.

Специфическое воспаление отростка может быть при туберкулезе, дизентерии, брюшном тифе. Кроме того, заболевание может быть вызвано простейшими: балантидиями, патогенными амебами, трихомонадами.

Однако, в преобладающем большинстве случаев острый аппендицит связан с неспецифической инфекцией смешанного характера: кишечная палочка, стафилококк, стрептококк, анаэробные микроорганизмы. Наиболее характерным возбудителем является кишечная палочка. Эта микрофлора постоянно находится в кишечнике, не только не оказывая вредного влияния, но являясь необходимым фактором нормального пищеварения. Лишь при появлении неблагоприятных условий возникающих в червеобразном отростке, она проявляется свои патогенные свойства.

Способствующими факторами являются:

Обструкция просвета червеобразного отростка, вызывающая застой содержимого или образование замкнутой полости. Закупорка может быть обусловлена копролитами, лимфоидной гипертрофией, инородными телами, гельминтами, слизистыми пробками, деформациями отростка.

Сосудистые нарушения, приводящие к развитию сосудистого застоя, тромбозу, появлению сегментарного некроза.

Нейрогенные нарушения, сопровождающиеся усилением перистальтики, растяжением просвета, повышенным слизеобразованием, нарушениями микроциркуляции.

Существуют также общие факторы, способствующие развитию острого аппендицита:

Алиментарный фактор.

Существование в организме очага инфекции, из которого происходит гематогенное распространение.

Заболевания, сопровождающиеся выраженными иммунными реакциями.

Под влиянием этиологических факторов начинается серозное воспаление, нарушается в еще большей степени микроциркуляция, развивается некробиоз. На этом фоне усиливается размножение микроорганизмов, повышается концентрация бактериальных токсинов. В результате, серозное воспаление сменяется деструктивными формами, развиваются осложнения.

Классификация острого аппендицита.

Классификация острого аппендицита носит клинико-морфологический характер и основана на степени выраженности и разнообразности воспалительных изменений и клинических проявлений.

Формы острого аппендицита.

Острый простой (поверхностный, катаральный) аппендицит.

Острый деструктивный аппендицит.

Флегмонозный (с перфорацией и без перфорации)

Гангренозный (с перфорацией и без перфорации)

Осложнения острого аппендицита:

Дооперационные осложнения:

Перитонит (местный, разлитой, диффузный, общий)

Аппендикулярный инфильтрат

Периаппендикулярный абсцесс

Флегмона забрюшинной клетчатки

Сепсис, генерализованная воспалительная реакция

Пилефлебит

Послеоперационные осложнения (ранние и поздние) [И.М. Матяшин и соавт. 1974 г.]:

Осложнения со стороны операционной раны:

Инфильтрат

Нагноение

Гематома

Лигатурный свищ

Осложнения со стороны брюшной полости:

Инфильтрат

Абсцесс брюшной полости (илеоцекальный, дугласова пространства, межпетлевой, поддиафрагмальный)

Непроходимость кишечника

Перитонит

Кишечный свищ

Желудочно-кишечные и внутрибрюшинные кровотечения

Осложнения, не связанные с операционной областью:

Со стороны органов дыхания (ОРВИ, бронхит, пневмония)

Прочие осложнения (миокардит, перикардит, пиелонефрит, психофункциональные нарушения).

Острый аппендицит без упоминания о локализованном или разлитом перитоните

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Острый аппендицит другой и неуточнённый (K35.8)

Гастроэнтерология

Общая информация

Краткое описание

Острый аппендицит - это острое неспецифическое воспаление червеобразного отростка.

Примечание

9. Специфическое острое воспаление отростка при туберкулезе, бациллярной дизентерии, брюшном тифе.

Период протекания

Минимальный период протекания (дней): не указан

Максимальный период протекания (дней): 2

Типичное развитие острого аппендицита (процесс прогрессирует и не имеет тенденции к обратному развитию):
- катаральная стадия острого аппендицита: длительность в большинстве случаев составляет 6-12 часов.
- флегмонозный аппендицит - через 12 часов от начала заболевания.
- гангренозный - спустя 24-48 часов.
- прободение червеобразного отростка при прогрессирующем аппендиците наступает, как правило, через 48 часов.

Примечание. Указанные сроки характерны для большинства случаев прогрессирующего острого аппендицита, но они не абсолютны. В клинической практике нередко встречаются те или иные отклонения в течении заболевания.

Классификация

Классификация острого аппендицита (Колесов В. И., 1972 г.)

1. Аппендикулярная колика.

2. Простой (поверхностный, катаральный) аппендицит.

3. Деструктивный аппендицит:
- флегмонозный;
- гангренозный;
- перфоративный.

4. Осложненный аппендицит:
- аппендикулярный инфильтрат;
- абсцессы брюшной полости (периаппендикулярный, межкишечный, тазовый, поддиафрагмальный);
- забрюшинная флегмона;
- перитонит;
- пилефлебит;
- сепсис.

Морфологическая классификация видов острого аппендицита

1. Простой (ранее назывался катаральным).

2. Поверхностный.

3. Деструктивный:

Флегмонозный;
- апостематозный;

Флегмонозно-язвенный;
- гангренозный;

Перфоративный.

Варианты расположения червеобразного отростка:

1. Типичное.

2. Медиальное.

3. Тазовое.

4. Восходящее - по ходу правого бокового канала.

5. Подпеченочное.

6. Ретроцекальное.

7. Ретроперитонеальное.

8. Левостороннее.

Этиология и патогенез

Этиология острого аппендицита окончательно не установлена.

Механическая теория
Согласно данной теории, развитие острого аппендицита связано с нарушением эвакуации содержимого из просвета червеобразного отростка. В результате обтурации просвета отростка возникает переполнение просвета слизистым секретом дистальнее уровня обтурации; повышается внутрипросветное давление и наблюдается чрезмерное развитие микроорганизмов. Этот процесс вызывает воспаление слизистой оболочки и подлежащих слоев, тромбоз сосудов и в дальнейшем - некроз стенки червеобразного отростка. Диаметр отростка увеличивается до 17-18 и более мм (в норме - 4-6 мм), он становится напряженным.

Обтурацию просвета отростка и нарушение эвакуации могут вызывать:

Инфекционная теория связывает возникновение острого аппендицита с активацией кишечной флоры и нарушением барьерной функции слизистой аппендикса.

Факторы, снижающие резистентность стенки или способствующие ее повреждению:
- каловые камни;
- гельминты;
- инородные тела;
- хронический колит;
- дискинезия кишечника;
- перегибы и перекрут отростка.

Нервно-рефлекторная теория объясняет возникновение острого аппендицита расстройством трофических процессов в стенке аппендикса, возникшим в результате патологических кортико-висцеральных и висцеро-висцеральных рефлексов. Эти процессы обуславливают функциональный спазм и парез артерий, питающих червеобразный отросток, а затем приводят к их тромбозу. Одновременно наблюдается замедление оттока лимфы и венозной крови. Развивающиеся дистрофические и нейробиотические изменения нарушают защитный барьер слизистой оболочки отростка, что способствует инвазии микробной флоры.

Аллергическая теория
Согласно данной теории воспаление червеобразного отростка рассматривается как местное проявление реакции гиперчувствительности III типа (классический феномен Артюса) и IV типа (реакция гиперчувствительности замедленного типа) с аутоиммунным компонентом. Развитие гиперчувствительности сопровождается ослаблением защитного барьера слизистой оболочки червеобразного отростка, в результате чего наблюдается проникновение условно-патогенной микрофлоры в его стенку из просвета кишки гематогенным или лимфогенным путем.

Сосудистая теория связывает острый аппендицит с системными васкулитами.

Эндокринная теория предполагает, что АПУД-системаАПУД-система (син. диффузная нейроэндокринная система, рассеянная эндокринная система) - система клеток, отвечающих за потребление проаминов в ходе метаболизма и участвующих в процессе декарбоксилирования. Особенно много их в слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта и поджелудочной железе, где они способны образовывать большое количество иейроаминов и олигопептидов, обладающих гормональным действием
отростка начинает вырабатывать большое количество секретина, который является основным медиатором воспаления и обладает прямым повреждающим действием на орган.

Алиментарная теория (роль запоров и "ленивого кишечника") связывает развитие острого аппендицита с низким содержанием растительных волокон и преобладанием мясной пищи в рационе пациентов. Такой рацион обуславливает уменьшение транзита кишечного содержимого и снижение перистальтики кишечника, в том числе и червеобразного отростка.

Эпидемиология

Признак распространенности: Очень распространено

Аппендицит может проявляться в любом возрасте, однако чаще отмечается у пациентов в возрасте 10-30 лет.
Заболеваемость острым аппендицитом составляет 4-5 случаев на 1000 человек в год.
Острый аппендицит занимает первое место среди острых хирургических заболеваний органов брюшной полости (75-89,1% случаев).
Мужчины и женщины болеют одинаково часто, за исключением возрастной группы от 12-14 до 25 лет, в которой соотношение заболеваемости мужчин и женщин составляет 3:2.

У детей острый аппендицит может встречаться во всех возрастных группах, включая новорожденных. Крайне редко отмечается в грудном возрасте, но в дальнейшем частота острого аппендицита постепенно увеличивается, достигая максимума к 10-12 годам. На ясельный возраст приходится около 5% случаев, на дошкольный - 13%, на школьный - более 80% случаев острого аппендицита у детей.

Острый аппендицит является наиболее частой причиной неотложных хирургических вмешательств у беременных. Частота острого аппендицита у беременных: 1 случай на 700-2000 беременных.

Факторы и группы риска

Факторы риска доподлинно не определены, предположительно к ним относятся:
- возраст 15-30 лет;
- инфекционные энтероколитыЭнтероколит - воспаление слизистой оболочки тонкой и толстой кишки.
;
- глистная инвазия;
- замедленная перистальтика кишечника;
- каловые камни;
- снижение местного иммунитета;
- воспалительные заболевания органов малого таза и брюшной полости.

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

Тахикардия, лихорадка 37,5-38,5 С, обложенный язык, сухость во рту, ограничение подвижности, болезненность в животе при кашле, локальная болезненность и охранительные рефлексы в правой подвздошной области, напряжение мышц живота, эпизод диареи, тошнота, однократная рвота, диспепсия, дизурия, приведение ног к туловищу в лежачем положении, болезненность справа при ректальном обследовании

Cимптомы, течение

Общие симптомы

Острый аппендицит имеет разнообразные клинические проявления. Это обусловлено различными вариантами его расположения и формами воспалительных изменений аппендикса (см. раздел "Классификация"), частым развитием осложнений, неодинаковым состоянием реактивности организма больных. В связи с этим острый аппендицит может повторять клиническую картину практически всех хирургических заболеваний брюшной полости и забрюшинного пространства, а также ряда терапевтических заболеваний.

В подавляющем числе наблюдений отмечаются описанные ниже проявления острого аппендицита (выраженность клинических проявлений усиливается при нарастании степени воспалительных изменений в аппендиксе).

1. Боль - основной и наиболее ранний симптом. Боль появляется на фоне общего благополучия без видимой причины. Характер боли зависит от формы воспаления и локализации червеобразного отростка.
В типичном случае начало воспаления характеризуется болями в центре живота, около пупка, в эпигастрииЭпигастрий - область живота, ограниченная сверху диафрагмой, снизу горизонтальной плоскостью, проходящей через прямую, соединяющую наиболее низкие точки десятых ребер.
. Отмечаются так называемые "блуждающие" боли.
В начальном периоде боли неинтенсивные, тупые и постоянные (схваткообразные боли наблюдаются только в отдельных случаях).
Через время от 2 до 8 часов боль смещается в правую подвздошную ямку и усиливается.


При прогрессировании воспаления, а в особенности - при перфорации аппендикса, боль становится разлитой.

Отмечается усиление боли при кашле, обусловленное толчкообразными движениями внутренних органов вследствие повышения внутрибрюшного давления на воспаленную брюшину аппендикса.

При ретроцекальном или забрюшинном расположении аппендикса боль определяется в поясничной области, по правому боковому каналу; при подпеченочном - в правом подреберье; при тазовом - над лоном, в глубине таза.
ИррадиацияИррадиация - распространение болевых ощущений за пределы пораженного участка или органа.
боли не характерна для острого аппендицита, но при ретроцекальной локализации отростка боль распространяется в правое бедро, а при тазовом расположении - в промежность.

2. Диспепсические явления (наблюдаются у 30-40% пациентов):
2.1 В начале заболевания типична однократная рвота. Наличие рвоты характерно для деструктивной формы острого аппендицита. В редких случаях рвота предшествует возникновению боли.
2.2 Вследствие интоксикации организма появляется сухость во рту.
2.3 Тошнота возникает вслед за появлением боли и чаще бывает без рвоты.

Тошнота и рвота возникают рефлекторно вследствие раздражения брюшины.

3. Дизурические расстройства возникают при расположении воспалительно измененного аппендикса в непосредственной близости от мочевого пузыря, мочеточника, почки (наболее часто - при тазовой или ретроперитонеальной локализации отростка) и при вовлечении данных органов в воспалительный процесс.
Дизурические расстройства проявляются частым болезненным мочеиспусканием или, наоборот, задержкой мочеиспускания, микрогематуриейМикрогематурия - наличие в моче эритроцитов, выявляемое лишь при микроскопическом исследовании
или макрогематуриейМакрогематурия - наличие в моче крови, видимой невооруженным глазом
.

4. Нарушение функции кишечника :
- диарея (более часто), связанная с раздражением стенки прямой или сигмовидной кишки воспалительно измененным аппендиксом, прилегающим к ним;
- задержка стула (более редко) имеет кратковременный характер и наблюдается в начале приступа острого аппендицита или при развитии перитонита .

5. Общее состояние больных в начале острого аппендицита - удовлетворительное; прогрессирование воспаления сопровождается возникновением общей слабости и недомогания. У больных снижается аппетит и повышается температура тела до 37-38,5 о С).
Типичным является симптом "токсических ножниц" - температура отстает от пульса. В некоторых случаях повышение температуры не наблюдается. Разница между ректальной и кожной температурой составляет более чем 1 о С (симптом Ленандера). При развитии гнойного перитонитаПеритонит - воспаление брюшины.
или осумковании абсцесса отмечается значительный размах температуры или постоянно высокая температура.
В соответствии с повышением температуры учащается пульс, однако данное соответствие исчезает при перитоните.

Катаральный острый аппендицит
Симптомы:

Симптом Ровзинга - возникновение или усиление болей в правой подвздошной области при сдавлении сигмовидной кишки и толчкообразном давлении на нисходящий отдел ободочной кишки;
- симптом Ситковского - возникновение или усиление болей в правой подвздошной области в положении пациента на левом боку;
- симптом Бартомье-Михельсона - усиление болезненности при пальпации слепой кишки в положении пациента на левом боку.

Флегмонозный острый аппендицит
Дополнительные к проявляющимся на катаральной стадии симптомы:
- симптом Щёткина-Блюмберга - резкое усиление боли в животе при быстром снятии пальпирующей руки с передней брюшной стенки после надавливания;

Симптом Воскресенского - болезненность в правой подвздошной области при движении рукой с умеренным давлением на живот от эпигастрия к правой подвздошной области через натянутую рубашку (врач натягивает рубашку больного за нижний край для равномерного скольжения).

Гангренозный острый аппендицит (без перфорации)
Основные проявления:
- некроз стенки червеобразного отростка;
- развитие гнилостного воспаления;
- боли в животе снижаются или совсем исчезают в связи с отмиранием нервных окончаний в воспаленном аппендиксе;
- постепенное нарастание симптомов системной воспалительной реакции вследствие всасывания из брюшной полости большого количества бактериальных токсинов;
- нередко отмечается повторная рвота;
- живот умеренно вздут (наиболее часто);
- перистальтика ослаблена или отсутствует;
- выраженные симптомы раздражения брюшины;
- температура тела зачастую нормальная либо ниже нормы (до 36 о С);

При исследовании живота отмечается менее интенсивное напряжение брюшной стенки в правой подвздошной области по сравнению с флегмонозной стадией, однако при попытке глубокой пальпации боль резко усиливается.

Атипичные формы острого аппендицита

Клинические проявления:

1. ЭмпиемаЭмпиема - значительное скопление гноя в какой-либо полости тела или в полом органе
червеобразного отростка (1-2% случаев острого аппендицита).
Данная форма острого аппендицита морфологически близка флегмонозному аппендициту, но отличается от него в клиническом отношении.
При эмпиеме червеобразного отростка тупые боли в животе начинаются непосредственно в правой подвздошной области (характерное для флегмонозного аппендицита смещение болей из центра живота или эпигастрия вправо и вниз не наблюдается). Боли прогрессируют медленно и становятся максимально сильными только на 3-5-й день заболевания. К этому времени боли зачастую становятся пульсирующими. Может отмечаться однократная или двукратная рвота.
В начальный период общее состояние больного удовлетворительное с нормальной или немного повышенной температурой тела. При развитии пульсирующих болей отмечаются озноб и повышение температуры до 38-39 о С.
Объективное исследование не выявляет напряжения брюшной стенки и другие симптомы раздражения брюшины. Как правило, положительны симптомы Ровзинга, Ситковского, Бартомье-Михельсона. При глубокой пальпации правой подвздошной области отмечается значительная болезненность. У пациентов худощавого телосложения возможно прощупать болезненный и резко утолщенный аппендикс.

2. Ретроцекальный острый аппендицит (в среднем 5% случаев острого аппендицита).
В 2% случаев данной формы аппендикс располагается полностью забрюшинно. Одновременно с этим червеобразный отросток, находящийся позади слепой кишки, может соприкасаться с печенью, правой почкой и поясничными мышцами. Такое положение обуславливает особенности клинических проявлений острого аппендицита.
Начало заболевания характеризуется болями в эпигастральной области или по всему животу. В дальнейшем боли локализуются в области правого бокового канала или в поясничной области.
Тошнота и рвота менее типичны, чем при обычном положении аппендикса.
Зачастую в начальной стадии наблюдается полужидкий кашицеобразный стул со слизью (2-3 раза), возникающий из-за раздражения слепой кишки тесно прилежащим к ней воспаленным отростком.
В случае близкого расположения аппендикса и почки или мочеточника могут возникать дизурические явления.
Объективное исследовании живота не всегда выявляет типичные симптомы аппендицита (даже при деструкции аппендикса); не выражены и симптомы раздражения брюшины. Отмечается болезненность в области правого бокового канала или несколько выше гребня подвздошной кости. При исследовании поясничной области нередко обнаруживают напряжение мышц в треугольнике ПтиПоясничный треугольник (син. Пти треугольник) - участок задней брюшной стенки, ограниченный снизу подвздошным гребнем, медиально - краем широчайшей мышцы спины, латерально - наружной косой мышцей живота; место выхода поясничных грыж
.
Характерный симптом ретроцекального аппендицита - усиление болезненности при давлении на слепую кишку и одновременном поднимании выпрямленной в коленном суставе правой ноги (симптом Образцова).

3. Тазовый острый аппендицит .
Тазовое (низкое) расположение аппендикса встречается у 16% мужчин и у 30% женщин. Ввиду того, что у женщин нередко встречаются воспалительные заболевания гениталий, распознавание острого аппендицита у пациенток с тазовым расположением червеобразного отростка затруднено.
Заболевание имеет типичное начало. Боли возникают в эпигастральной области или по всему животу, а через несколько часов локализуются над лобком или над паховой связкой справа.
Тошнота и рвота не характерны.
Во многих случаях отмечаются частый стул со слизью и дизурические расстройства, связанные с близким расположением аппендикса, прямой кишки и мочевого пузыря.
В связи с ранним отграничением воспалительного процесса изменения температуры тела при тазовом аппендиците менее выражены, чем при обычной локализации червеобразного отростка.

Объективное исследование при тазовом аппендиците не всегда выявляет напряжение мышц брюшной стенки и другие симптомы раздражения брюшины. Симптомы Ровзинга, Ситковского, Бартомье-Михельсона нехарактерны, но в ряде случаев положителен симптом Коупа (болезненное напряжение внутренней запирательной мышцы). Следует иметь в виду, что симптом Коупа может быть положительным и при других воспалительных процессах в области малого таза (при гинекологических заболеваниях).
При подозрении на тазовый аппендицит осуществляют вагинальное и ректальное исследования. Они позволяют выявить болезненность в области дугласова пространстваПрямокишечно-маточное углубление (син. дугласов карман, дугласово пространство) - углубление в париетальной брюшине, расположенное между маткой и прямой кишкой, по бокам ограниченное прямокишечно-маточными складками брюшины
, а также выпотВыпот - скопление жидкости (экссудата или транссудата) в серозной полости.
в брюшной полости или воспалительный инфильтратИнфильтрат - участок ткани, характеризующийся скоплением обычно не свойственных ему клеточных элементов, увеличенным объемом и повышенной плотностью.
.

4. Подпеченочный острый аппендицит .
Высокое медиальное (подпеченочное) расположение аппендикса встречается редко и значительно затрудняет диагностику острого аппендицита.
У пациентов отмечаются болезненность и напряжение мышц в области правого подреберья, а также другие симптомы раздражения брюшины. Такая локализация проявлений больше указывает на острый холецистит, а не на острый аппендицит. При постановке диагноза следует обратить внимание на наличие типичного для приступа острого аппендицита анамнеза. Помимо этого при остром аппендиците не удается пальпировать какое-либо патологическое образование в животе (за исключением случаев аппендикулярного инфильтрата), а большинстве случаев острого холецистита пальпируется увеличенный желчный пузырь.

5. Левосторонний острый аппендицит .
Данная форма острого аппендицита встречается очень редко. Она возможна при обратном расположении внутренних органов (situs viscerum inversus) или в случае мобильной слепой кишки, имеющей длинную брыжейкуБрыжейка - складка брюшины, посредством которой внутрибрюшинные органы прикрепляются к стенкам брюшной полости.
. Характерные для аппендицита симптомы в данном случае отмечаются в левой подвздошной области.
При подвижной слепой кишке аппендэктомияАппендэктомия - хирургическая операция удаления червеобразного отростка
может быть выполнена из обычного правостороннего доступа. При истинном обратном расположении внутренних органов необходимо произвести разрез в левой подвздошной области. В связи с этим, при наличии клинических проявлений левостороннего острого аппендицита, в первую очередь следует исключить обратное расположение внутренних органов, а после дифференцировать аппендицит от других острых заболеваний органов брюшной полости.

6. Острый аппендицит при беременности.
Имеет стертую клиническую картину "острого живота" в результате следующих факторов:
- гормональные, метаболические и физиологические изменения;

Смещение внутренних органов растущей маткой: аппендикс и слепая кишка смещаются краниально, брюшная стенка поднимается и отодвигается от отростка;
- прогрессирующее ослабление мышц передней брюшной стенки за счет их растяжения растущей маткой.

У беременных при остром аппендиците наблюдается острая боль в животе, приобретающая постоянный ноющий характер. В типичных случаях расположения аппендикса боль перемещается в правый боковой отдел живота, правое подреберье.
Характерен положительный симптом Тараненко - усиление боли в животе при повороте с левого бока на правый.
Высокую диагностическую ценность имеют ректальное и вагинальное исследования.

7. Острый аппендицит у детей .
Начало острого аппендицита у маленьких детей зачастую остается незаметным для родителей, поскольку ребенку сложно точно объяснить первоначальные боли и описать их локализацию. В результате от начала заболевания до его выявления проходит определенный отрезок времени, что создает впечатление внезапного и бурного возникновения аппендицита.

В начальный период для маленьких детей характерно преобладание общих явлений над местными. У детей младшей возрастной группы, в отличие от детей старшего возраста, более часто наблюдаются многократная рвота, высокая температура, жидкий стул (выраженность данных явлений зависит от особенностей индивидуальной резистентности).
Как правило, рвота появляется через 12-16 часов от начала заболевания. Часто отмечается фебрильная температура. Диарея возникает не менее чем в 25% случаев. Поскольку у детей до 3 лет данные явления обычны при любом заболевании, возможна постановка ошибочного диагноза.

У детей младшего возраста локализация боли вначале может быть неопределенной; как правило, дети указывают на область пупка. Боль в большинстве случаев достаточно интенсивная, поэтому дети часто принимают вынужденное положение на правом боку с приведенными к туловищу ногами. Выбрав это положение, ребенок лежит спокойно и не жалуется, но у него можно заметить страдальческое, настороженное выражение лица.

Болезненность, локализованная в правой подвздошной области, выявляется у 2/3 больных; у остальных отмечается болезненность, разлитая по всему животу. Важно правильно и тщательно обследовать живот с целью определения локальной болезненности и характера болей.
При пальпации определить возросшую интенсивность боли можно по выражению лица ребенка и характеру плача. При переходе руки с левой половины на правую подвздошную область на лице ребенка появляется гримаса боли, а плач становится громче.
Если ребенок сопротивляется осмотру, симптом мышечной защиты лучше определять во время сна, во время которого мышечное напряжение и болезненность при ощупывании живота сохраняются. При отсутствии острого аппендицита живот можно свободно пальпировать во всех отделах, он остается мягким и безболезненным. При наличии аппендицита справа живота наблюдается мышечная защита и ребенок просыпается от боли.
Характерные для острого аппендицита симптомы Щёткина-Блюмберга, Ровзинга, Раздольского, Воскресенского и другие у маленьких детей часто неинформативны.

Возможные варианты клинической картины острого аппендицита у детей:
- ребенок с водянистой диареей и рвотой (острый аппендицит может выступать как осложнение гастроэнтерита);
- мальчик с блуждающими болями в животе, отказывающийся от любимой еды;
- ребенок 8-и лет без болей, со спутанным сознанием.

8. Острый аппендицит у лиц пожилого и старческого возраста .
В связи с возрастными атрофическими изменениями в аппендиксе, в данной возрастной группе заболевание регистрируется в 2-3 раза реже, чем у молодых.
В 30-50 % случаев, наряду с типичными вариантами течения, возможна стертая клиническая картина (даже в случае тяжелых деструктивных изменений в отростке). При этом боли, диспепсические и дизурические расстройства выражены слабо, отмечается нормальная или незначительно повышенная температура тела, тахикардия отсутствует. Физикальный осмотр не выявляет характерное защитное напряжение мышц живота.
Вследствие стертых клинических проявлений больные нередко обращаются за медицинской помощью уже при развитии осложнений: перитонитаПеритонит - воспаление брюшины.
- аппендикулярного инфильтрата и абсцесса, которые часто могут сопровождаться острой кишечной непроходимостью.
Наличие тяжелых сопутствующих патологий значительно отягощает течение послеоперационного периода, что может приводить к летальному исходу.

Диагностика

1. Рентгенологические методы (обзорная рентгенография, ретроградная контрастная рентгенография) имеют очень низкую диагностическую значимость и проводятся исключительно с целью дифференциальной диагностики.

2. УЗИ. Чувствительность тщательно выполненного ультразвукового исследования составляет 75-90%, специфичность - 86-100%, положительная прогностическая ценность - 89-93%, общая точность - 90-94%. Помимо этого с помощью УЗИ возможно идентифицировать альтернативные диагнозы. Ценность метода ограничивается субъективным восприятием картины и техническими погрешностями при подготовке и проведении исследования.

3. Компьютерная томография (КТ). Чувствительность составляет 90-100%, специфичность - 91-99%, положительная прогностическая ценность - 95-97%, точность - 94-100%.
КТ-признаки острого аппендицита (чаще всего):
- увеличенный аппендикс;
- утолщение стенки аппендикса;
- периаппендикулярное воспаление.

С помощью КТ могут быть легко идентифицированы следующие альтернативные диагнозы:
- колит;
- дивертикулит;
- непроходимость тонкого кишечника;
- воспалительные заболевания кишечника;
- кисты придатков;
- острый холецистит;
- острый панкреатит;
- обструкция мочеточника.
По понятным причинам метод не рекомендуется беременным; ограничено применение у детей и небеременных женщин детородного возраста.

4. Диагностическая лапароскопия необходима для уточнения диагноза в сомнительных случаях. При ее применении было показано снижение количества ненужных аппендэктомий.
Метод наиболее эффективен для диагностики острого аппендицита у женщин, так как у 10-20% пациенток с первичным диагнозом острого аппендицита боли связаны с гинекологической патологией.
Лапароскопию следует проводить с таким расчетом, чтобы в случае необходимости можно было незамедлительно приступить к экстренной операции, в том числе к лапароскопической аппендэктомии. Тем не менее, диагностическая лапароскопия является инвазивной процедурой, примерно с 5% осложнений, большинство из которых являются анестезиологическими.

Шкалы диагностики

На сегодняшний день наиболее известной является шкала Альварадо (Alvarado Score for Acute Appendicitis), которая основана на балльной оценке ряда параметров (включая клинические симптомы и лабораторные тесты).
Данная шкала проста и экономична в применении. Однако, ввиду определенных недостатков, клиницисты используют данную шкалу только как ориентир для включения в диагностический алгоритм дополнительных инструментальных методов обследования.

Шкала Alvarado

Симптомы	Баллы
Миграция боли в правую подвздошную ямку	1
Отсутствие аппетита	1
Тошнота, рвота	1
Болезненность в правой подвздошной ямке	2
Положительные симптомы раздражения брюшины	1
Повышенная температура	1
Лейкоцитоз	2
Смещение лейкоцитарной формулы влево	1
Всего	10

Оценка по шкале Alvarado

Лабораторная диагностика

1. Общий анализ крови . У 70-90% пациентов с острым аппендицитом выявляется лейкоцитоз, уровень которого зависит от морфологической стадии заболевания, возраста пациента и других факторов. Лейкоцитоз имеет низкую специфичность в диагностике острого аппендицита, поскольку встречается и при других заболеваниях с симптомами "острого живота".
Необходимо иметь в виду, что у пожилых людей и лиц с иммунодефицитом в начальной стадии острого аппендицита возможно отсутствие изменений в периферической крови (лейкоцитоз, нейтрофилез, повышение СОЭ).

2. Общий анализ мочи осуществляется с целью дифференциальной диагностики.
Согласно некоторым исследованиям, уровень 5-HIAA (5-гидроксииндолуксусная кислота, U-5-HIAA, 5-ОИУК) в моче может быть надежным маркером воспаления червеобразного отростка. При воспалении большое количество серотонина, продуцируемого клетками аппендикса, выделяется в кровь и превращается в 5-гидроксииндолуксусную кислоту, которая затем выделяется с мочой.
Значение 5-HIAA в 10 мкмоль/л принимается как точка отсечки. Чувствительность теста - 84%, специфичность - 88%. Положительные прогностические значения составляют 90%, отрицательные - 81%. Таким образом U-5-HIAA дает более высокую точность диагностики, чем у других обычных лабораторных тестов. При прогрессировании воспаления до некроза аппендикса, концентрация 5-HIAA уменьшается. Это снижение может быть предупреждением о перфорации червеобразного отростка.

3. Биохимия проводится с целью дифференциальной диагностики.

4. Тесты на беременность , в частности, человеческий хорионический гонадотропин (HCG) обязательны. Положительный тест (беременность) не исключает возможности развития острого аппендицита.

У детей и молодых людей достаточно точным подтверждением диагноза острого аппендицита считается лабораторная триада: лейкоцитоз, нейтрофилез, повышение уровня С-реактивного белка. В группе пациентов старше 60 лет чувствительность и специфичность данной комбинации для подтверждения диагноза снижаются.

Дифференциальный диагноз

Острый аппендицит в связи с чрезвычайной вариабельностью расположения червеобразного отростка и нередким отсутствием специфической симптоматики приходится дифференцировать почти со всеми острыми заболеваниями органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Острый гастроэнтерит
В отличие от острого аппендицита, начало острого гастроэнтерита характеризуется довольно сильными схваткообразными болями в верхних и средних отделах живота. Почти во всех случаях при расспросе больного выявляется провоцирующий фактор в виде изменения диеты. Практически одновременно с возникновением болей появляется многократная рвота вначале съеденной пищей, а позже желчью. При значительном поражении слизистой оболочки желудка в рвотных массах может наблюдаться примесь крови. Через несколько часов на фоне схваткообразных болей нередко возникает частый жидкий стул. Температура тела, как правило, нормальная или субфебрильная.

Объективное исследование живота: отсутствуют локализованная болезненность, симптомы раздражения брюшины и симптомы, типичные для острого аппендицита.

Аускультация живота: усиленная перистальтика.
Пальцевое ректальное исследование: наличие жидкого кала с примесью слизи, нависание и болезненность передней стенки прямой кишки отсутствуют.
Лабораторная диагностика: умеренный лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг отсутствует или выражен незначительно.

Острый панкреатит
Начало острого панкреатита характеризуется резкими болями в верхних отделах живота (чаще опоясывающего характера). Зачастую отмечается иррадиация болей в спину. Наблюдается многократная рвота желчью, не приносящая облегчения.
В начальной стадии острого панкреатита больные беспокойны, но по мере усиления интоксикации они становятся вялыми и адинамичными. Бурное прогрессирование заболевания может вызвать коллапс.
Отмечается бледность кожного покрова, иногда - акроцианоз. Пульс значительно учащен. Температура остается нормальной (по крайней мере в течение первых часов).

Объективное исследование. Болезненность в эпигастральной области иногда выражена не сильно, что не соответствует тяжести общего состояния пациента. В правой подвздошной области болезненность в большинстве случаев отсутствует. Симптомы, симулирующие острый аппендицит, могут появиться только на поздних стадиях острого панкреатита, по мере распространения выпота из сальниковой сумки и правого подреберья в сторону правого бокового канала и подвздошной области.

Установлению правильного диагноза способствуют:
- анамнез заболевания;
- наличие максимальной болезненности в эпигастральной области;
- характерные для острого панкреатита симптомы: отсутствие пульсации брюшной аорты в эпигастрии, наличие болезненной резистентности брюшной стенки чуть выше пупка и болезненности в левом реберно-позвоночном углу.

Дифференциальной диагностике в трудных случаях помогает лабораторное исследование содержания амилазы в крови и моче.
УЗИ и лапароскопия позволяют выявлять специфичные для панкреатита признаки.

Прободение язвы желудка или двенадцатиперстной кишки
Данное осложнение язвенной болезни имеет характерную клиническую картину. Точный диагноз устанавливается при наличии классической триады (желудочный анамнез, "кинжальная" боль в эпигастрии, распространенное мышечное напряжение). Также патогномоничным для прободной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки симптомом является часто обнаруживаемое исчезновение печеночной "тупости". Помимо этого, прободение язвы очень редко сопровождается рвотой.

Затруднения могут возникать при дифференциальной диагностике острого аппендицита и прикрытого прободения язвы. При прикрытом прободении содержимое желудка, попавшее в брюшную полость, и появившийся выпот постепенно опускаются в правую подвздошную ямку и задерживаются там. Таким же образом происходит смещение болей: после прикрытия прободения боли стихают в эпигастрии и появляются в правой подвздошной области.
Вследствие такого ложного симптома Кохера-Волковича возможно ошибочное заключение о наличии острого аппендицита. Ошибкам в диагностике способствует также и то, что в правой подвздошной области отмечаются мышечное напряжение и другие симптомы раздражения брюшины.

Осуществляется оценка ближайшего и отдаленного анамнеза заболевания. В пользу прободной язвы свидетельствуют:
- существующий желудочный дискомфорт;
- прямые указания на предшествующую язвенную болезнь;
- начало заболевания не с тупых, а с очень резких болей в эпигастрии;
- не частая рвота.
Разрешить сомнения помогает перкуторное или рентгенологическое выявление свободного газа в брюшной полости.

Острый холецистит
Острый холецистит начинается с очень острых болей в правом подреберье с типичной иррадиацией в правое плечо и лопатку. Также начало заболевания, как правило, характеризуется наличием желчной (печеночной) колики, которая нередко сопровождается многократной рвотой пищей и желчью.

Анамнез. При расспросе больного обычно выясняется, что приступы болей случались неоднократно, а их возникновение связано с изменением обычной диеты (прием большого количества жирной пищи, алкоголя и пр.). В некоторых случаях удается установить наличие преходящей желтухи, появлявшейся вскоре после приступа болей.

При проведении объективного исследования следует иметь в виду, что при высоком положении аппендикса максимальная болезненность и напряжение мышц локализуются в латеральных отделах правого подреберья, а при холецистите эти признаки выявляют медиальнее.
При остром холецистите зачастую пальпируется увеличенный и резко болезненный желчный пузырь.
Температура тела значительно выше по сравнению с аппендицитом.
УЗИ позволяет выявить типичные для воспаления желчного пузыря признаки (увеличение объема пузыря, толщины его стенок, слоистость стенок и пр.).

Правосторонняя почечная колика
Начинается не с тупых, а с чрезвычайно острых болей в правой поясничной или правой подвздошной области. Нередко на фоне болей возникает рвота, которая носит рефлекторный характер. В типичных случаях боли иррадиируют в правое бедро, промежность, половые органы.
Отмечаются дизурические расстройства в виде болезненного учащенного мочеиспускания. Следует иметь в виду, что дизурические расстройства наблюдаются и при остром аппендиците (в случае близкого соседства воспаленного аппендикса с правой почкой, мочеточником или мочевым пузырем), но менее выражены, чем при почечной колике.

Анамнез. В отличие от почечной колики, при аппендиците никогда не бывает очень сильных приступообразных болей с указанной ранее иррадиацией.

Физикальное обследование. У пациента с почечной коликой не выявляются интенсивная болезненность в животе и симптомы раздражения брюшины.

Для окончательной постановки диагноза проводят лабораторное исследование мочи, срочную экстренную урографию или хромоцистоскопию.

В некоторых случаях эффективна обычная обзорная рентгенография мочевых путей, которая может выявить тень рентгеноконтрастного конкремента.
УЗИ позволяет обнаружить у ряда больных конкременты в проекции правого мочеточника, увеличение размеров правой почки.

Правосторонний пиелит (пиелонефрит)
Заболевание, как правило, имеет подострое начало и характеризуется тупыми распирающими болями в пояснично-подвздошной или мезогастральной области. Рвота и дизурия в начале заболевания нередко отсутствуют. Через 1-2 дня после начала заболевания наблюдается резкий подъем температуры тела до 39 о С и выше).

Анамнез. Пиелит в основном является следствием нарушенного мочеотделения, обусловленного мочекаменной болезнью, беременностью, аденомой простаты и другими заболеваниями.

Объективное исследование. Резкая болезненность при пальпации живота и симптомы раздражения брюшины не выявляются даже при наличии явных признаков гнойной интоксикации. При пиелите нередко присутствует болезненность в мезогастральной области, подвздошной области и положительный симптом Образцова.

Исследование мочи при пиелите позволяет выявить пиурию.
Обзорная и контрастная урография при пиелите выявляют нередко имеющуюся у больного одно- или двустороннюю пиелэктазию, что также можно установить при УЗИ.

Прерванная внематочная беременность и апоплексия правого яичника
Данные заболевания в ряде случаев могут имитировать клиническую картину острого аппендицита. В отличие последнего, они характеризуются внезапным появлением резких болей в нижних отделах живота. Отмечаются признаки кровопотери: головокружение, слабость, бледность кожного покрова, тахикардия.

Анамнез. Задержка менструации (внематочная беременность) или середина менструального цикла (апоплексия).

Гипертермия и лейкоцитоз отсутствуют, выявляют анемию.

При пальпации живота напряжение мышц передней брюшной стенки не выявляют, но отдергивание руки сопровождается усилением болей (симптом Куленкампфа).

Острый аднексит
Представляет собой воспалительное поражение придатков матки, имеющее схожие с острым аппендицитом проявления.
Отличия:
- отсутствие симптома Кохера-Волковича;
- наличие выделений из половых путей;
- часто высокая температура.

Объективное исследование: несоответствие достаточно выраженных признаков интоксикации минимальным проявлениям со стороны живота; симптом Щёткина-Блюмберга в основном отрицателен.

Вагинальное исследование выявляет увеличенные и болезненные придатки, болезненность при тракции шейки матки.
УЗИ и лапароскопия также имеют большое значение для выявления заболеваний женской половой сферы.
;

Перитонит;

Сепсис.

Послеоперационные осложнения:

1. По клинико-анатомическому принципу:

1.1 Осложнения со стороны операционной раны:
- кровотечение из раны;
- гематома;
- серомаСерома - скопление серозной жидкости. Возникает в связи с пересечением лимфатических капилляров, лимфа которых собирается в полости между подкожной жировой клетчаткой и апоневрозом, что особенно выражено у тучных людей при наличии больших полостей между этими тканями
;
- инфильтрат;
- нагноение;
- послеоперационные грыжи;
- расхождение краев раны без/с эвентрациейЭвентрация - выпадение внутренних органов из брюшной полости через дефект ее стенки (часто - через операционную рану)
;
- келоидные рубцы;
- невриномы ;
- эндометриоз рубцов.

1.2 Острые воспалительные процессы брюшной полости:
- инфильтраты и абсцессы илеоцекальной области;
- абсцессы прямокишечно-маточного углубления;
- межкишечные абцессы;
- забрюшинные флегмоны;
- поддиафрагмальный абсцесс;
- подпеченочный абсцесс;
- местный перитонит;
- распространенный перитонит;
- культит.

1.3 Осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта:
- динамическая кишечная непроходимость;

- кишечные свищи;
- желудочно-кишечное кровотечение;
- спаечная болезнь.

1.4 Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы:
- сердечно-сосудистая недостаточность;
- тромбофлебит;
- пилефлебитПилефлебит - воспаление воротной вены; возникает как осложнение гнойных процессов в брюшной полости, например острого гнойного аппендицита.
;
- эмболия легочной артерии;
- кровотечение в брюшную полость.

1.5 Осложнения со стороны дыхательной системы:
- бронхит;
- пневмония;
- плевритПлеврит - воспаление плевры (серозная оболочка, покрывающая легкие и выстилающая стенки грудной полости)
(сухой, экссудативный);
- абсцесс и гангрена легких;
- ателектазАтелектаз - состояние легкого или его части, при котором альвеолы не содержат или почти не содержат воздуха и представляются спавшимися.
легких.

1.6 Осложнения со стороны выделительной системы:
- острая задержка мочи;
- острый цистит;
- острый пиелитПиелит - воспаление почечной лоханки
;
- острый нефрит;
- острый пиелоцистит.

1.7 Прочие осложнения (острый паротит, послеоперационный психоз и т. д.).

2. По срокам развития:

2.1 Ранние осложнения - возникают в течение первых 2-х недель с момента операции. В эту группу входит большинство осложнений со стороны послеоперационной раны и практически все осложнения со стороны смежных органов и систем.

2.2 Поздние осложнения - заболевания, развившиеся по истечении 2-х-недельного послеоперационного периода:
2.2.1 Со стороны послеоперационной раны:
- инфильтраты;
- абсцессы;
- лигатурные свищи;
- послеоперационные грыжи;
- келоидные рубцы;
- невриномыНевринома - доброкачественная опухоль, развивающаяся из клеток шванновской оболочки (оболочка миелинового нервного волокна)
рубцов.

2.2.2 Острые воспалительные процессы в брюшной полости:
- инфильтраты;
- абсцессы;
- культит.

2.2.3 Со стороны желудочно-кишечного тракта:
- острая механическая кишечная непроходимость;
- спаечная болезнь.

Лечение за рубежом

Обусловленное внедрением в его стенку патогенной микроб­ной флоры. Основным путем инфицирования стенки отростка является энтерогенный. Гематогенный и лимфогенный варианты инфицирования встречаются чрезвычайно редко и не играют решающей роли в патогенезе заболевания.

Классификация: Большинством хирургов принята следующая классификация аппенди¬цита.

1. Острый неосложненный аппендицит:

а) катаральный (простой, поверхностный),

б) деструктивный (флегмонозный, гангренозный).

2. Острый осложненный аппендицит: перфорация отростка, аппендику¬лярный инфильтрат, абсцессы (тазовый, поддиафрагмальный, межкишеч¬ный), перитонит, забрюшинная флегмона, сепсис, пилефлебит.

3. Хронический аппендицит (первично-хронический, резидуальный, реци¬дивирующий).

Классификация острого аппендицита
(В.С. Савельев, 1986)

Катаральный аппендицит

Флегмонозный аппендицит

Гангренозный аппендицит

Перфоративный аппендицит

При Катаральном аппендицит: Отек червеобразного отростка (нарушение микроциркуляции)Гиперемия (сосудистое полнокровие) Нарушение целостности слизистой оболочки

Флегмонозный аппендицит:Распространение инфекции на все слои кишечной стенки Отек распространяется в брюшную полость,На серозной оболочке фибриновые наложения

Гангренозный аппендицит:Некроз кишечной стенки на фоне флегмонозного воспаления, Бактериально загрязненный выпот в брюшной полости

Этиология. Непосредственной причиной воспаления являются разнообразные мик­роорганизмы (бактерии, вирусы, простейшие), находящиеся в отростке. Среди бактерий чаще всего (90%) обнаруживают анаэробную неспорообразуюшую флору (бактероиды и анаэробные кокки). Аэробная флора встреча­ется реже (6-8%) и представлена прежде всего кишечной палочкой, клебсиеллой, энтерококками и др. (цифры отражают соотношение содержания анаэробов и аэробов в химусе толстой кишки).

Продолжающаяся в этих условиях секреция слизи приводит к тому, что в ограниченном объеме полости отростка (0,1-0,2 мл) развивается и резко возрастает внутриполостное давление. Увеличение давления в полости ап¬пендикса вследствие растяжения ее секретом, экссудатом и газом приводит к нарушению сначала венозного, а затем и артериального кровотока.

При нарастающей ишемии стенки отростка создаются условия для бур¬ного размножения микроорганизмов. Выработка ими экзо- и эндотокси¬нов приводит к повреждению барьерной функции эпителия и сопровож¬дается локальным изъязвлением слизистой оболочки (первичный аффект Ашоффа). В ответ на бактериальную агрессию макрофаги, лейкоциты, лимфоциты и другие иммунокомпетентные клетки начинают выделять од¬новременно противовоспалительные и антивоспалительные интерлейки-ны, фактор активации тромбоцитов, адгезивные молекулы и другие ме¬диаторы воспаления, которые при взаимодействии друг с другом и с клет¬ками эпителия в состоянии ограничить развитие воспаления, не допустить генерализацию процесса , появление системной реакции организма на воспаление.

Клиника: Клиническая картина острого аппендицита вариабельна и зависит от степени воспалительных изменений в стенке отростка, особенностей локализации аппендикса в брюшной по­лости, возраста, физического состояния больных, их реактивности, наличия или отсутствия осложнений сопутствующих заболеваний.

Считают, что для острого аппендицита свойственна определенная после¬довательность в появлении симптомов:

1) боль в эпигастрии или околопупочной области;

2) анорексия, тошнота, рвота;

3) локальная болезненность и защитное напряжение мышц при пальпа¬ции живота в правой подвздошной области;

4) повышение температуры тела;

5) лейкоцитоз. Жалобы. При остром неосложненном аппендиците в начале болезни внезапно появляется абдоминальный дискомфорт: ощущение вздутия, распирания живота, колик или неопределенной боли в эпигастрии или в околопупочной области. Отхождение стула или газов на короткий период облегчает состояние пациента. С течением времени (1-3 ч) интенсив­ность боли нарастает, меняется ее характер. Вместо приступообразной, ноющей, колющей появляется постоянная, жгучая, распирающая, давя­щая боль. Как правило, это соответствует фазе миграции боли из эпигаст-рия в правый нижний квадрант живота (симптом Кохера-Волковича). В этот период резкие движения, глубокое дыхание, кашель, тряская езда, ходьба усиливают локальную боль, которая может заставить больного при­нять вынужденное положение (на правом боку с приведенными к животу ногами).

Алгоритм обследования : Опрос Системный осмотр Детальное обследование органов брюшной полости с проведением специальных проб Применение дополнительных лабораторных и инструментальных методов обследования (лапароскопия, УЗИ)

При обзорной рентгеноскопии органов брюшной полости у 80% боль­ных можно выявить один или несколько косвенных признаков острого ап­пендицита: уровень жидкости в слепой кишке и терминальном отделе под­вздошной кишки (симптом "сторожащей петли"), пневматоз подвздошной и правой половины ободочной кишки, деформация медиального контура слепой кишки, нечеткость контура m. ileopsoas. Значительно реже выявляют рентгенопозитивную тень калового камня в проекции червеобразного отро­стка. При перфорации аппендикса иногда обнаруживают газ в свободной брюшной полости. Лапароскопические признаки острого аппендицита можно также разде­лить на прямые и косвенные. К прямым признакам относят видимые изме­нения отростка, ригидность стенок, гиперемию висцеральной брюшины, мелкоточечные кровоизлияния на серозном покрове отростка, наложения фибрина, инфильтрация брыжейки. Непрямые признаки - наличие мутно­го выпота в брюшной полости (чаще всего в правой подвздошной ямке и малом тазу), гиперемия париетальной брюшины в правой подвздошной об­ласти, гиперемия и инфильтрация стенки слепой кишки.

1. 
   Особенности клиники в зависимости от варианта положения червеобразного отростка. Особенности проявлений острого аппендицита у детей , беременных женщин и стариков. Методы диагностики их результативность

Самым частым вариантом атипических форм является ретроцекальный аппендицит. В этом случае отросток может тесно предле­жать к правой почке, мочеточнику, поясничным мышцам. Заболевание на­чинается обычно с боли в эпигастрии или в правой половине живота. Если происходит ее миграция, то она локализуется в правой боковой или пояс­ничной области. Боль постоянная малоинтенсивная, как правило, усилива­ется при ходьбе и движении в правом тазобедренном суставе. Развивающая­ся контрактура правой подвздошно-поясничной мышцы может приводить к хромоте на правую ногу. Тошнота и рвота бывают реже, но раздражение купола слепой кишки обусловли­вает возникновение 2-3-кратного жидкого и кашицеобразного стула. Ир­ритация почки или стенки мочеточника приводит к возникновению дизу­рии. При объективном исследовании отмечают отсутствие ключевого сим­птома - повышения тонуса мышц передней брюшной стенки, но выявляют ригидность поясничных мышц справа. Зона максимальной болезненности локализуется около гребня подвздошной кости или в правой боковой облас­ти живота. Симптом Щеткина-Блюмберга на передней брюшной стенке сомнителен, его можно вызвать лишь в области правого поясничного тре­угольника (Пти). Характерными для ретроцекального аппендицита являют­ся симптом Образцова и болезненность при перкуссии и пальпации пояс­ничной области справа. При исследовании лабораторных данных следует обратить внимание на анализ мочи, где обнаруживают лейкоциты, свежие и выщелоченные эритроциты.

Низкое или тазовое расположение отростка у женщин в 2 раза чаще, чем у мужчин. Отрос­ток может располагаться или над входом в малый таз, или на дне прямоки­шечно-пузырного (маточного) углубления, непосредственно в полости ма­лого таза. В этих условиях боль часто начинается по всему животу, а затем локализуется в первом случае - в лонной области, реже - в левой паховой; во втором - над лоном либо в правой подвздошной области, непосредст­венно над паховой складкой.

Близость воспаленного отростка к прямой кишке и мочевому пузырю не­редко вызывает императивный , частый, жидкий стул со слизью (тенезмы), а также учащенное болезненное мочеиспускание (дизурию). Живот при осмотре правильной формы, участвует в акте дыхания. Сложность диагности­ки в том, что напряжение мышц живота и симптом Щеткина-Блюмберга могут отсутствовать. Диагноз уточняется при ректальном исследовании, по­скольку уже в первые часы обнаруживают резкую болезненность передней и правой стенок прямой кишки (симптом Куленкампффа). В связи с частым ранним отграничением воспалительнго процесса тем­пературная и лейкоцитарная реакции при тазовом аппендиците выражены слабее, чем при типичной локализации отростка.

Медиальное расположение отростка встречается у 8-10% больных с атипичными формами аппендицита. При этом отросток смещен к средней линии и располагается близко к корню брыжейки тонкой кишки. Именно поэтому аппендицит при срединном расположении органа харак­теризуется бурным развитием клинических симптомов.

Боль в животе вначале носит разлитой характер, но затем локализуется в области пупка или правом нижнем квадранте живота, сопровождаясь мно­гократной рвотой и высокой лихорадкой. Локальная болезненность, напря­жение мышц живота и симптом Щеткина-Блюмберга наиболее ярко выра­жены около пупка и справа от него. Вследствие рефлекторного раздражения корня брыжейки рано возникает и быстро нарастает вздутие живота из-за пареза кишечника. На фоне увеличивающейся дегидратации появляется ли­хорадка.

При подпеченочном варианте острого аппендицита боль, первоначально появившаяся в подложечной области, перемещается затем в правое подреберье, обычно локализуясь латеральнее проекции желчного пузыря - по переднеподмышечной линии. Пальпация этой области позволяет установить напряжение широких мышц живота, сим­птомы раздражения брюшины, иррадиацию боли в подложечную область. Симптомы Ситковского, Раздольского, Ровсинга бывают положительными. Верифицировать высокое расположение купола слепой кишки можно при об­зорной рентгеноскопии органов брюшной полости. Полезную информацию может дать УЗ И.

Левосторонний острый аппендицит наблюдают крайне ред­ко. Эта форма обусловлена обратным расположением внутренних органов или избыточной подвижностью правой половины ободочной кишки. Кли­нические проявления заболевания отличаются только локализацией всех местных признаков аппендицита в левой подвздошной области. Диагности­ка заболевания облегчается, если врач обнаруживает декстракардию и рас­положение печени в левом подреберье.

Острый аппендицит у детей имеет клинические особенности в младшей возрастной группе (до 3 лет). Незаконченное созревание иммунной системы и недоразвитие большого сальника способствуют быстрому развитию деструктивных изменений в червеобразном отростке. Отличительным признаком развития болезни является преобладание об­щих симптомов над местными. Клиническим эквивалентом боли у детей младшего возраста считают изменение их поведения и отказ от приема пи­щи. Первым объективным симптомом часто бывает лихорадка и многократная рвота. отмечают частый жидкий стул, который вместе со рвотой приводит к развитию ранней дегидратации.

При осмотре обращают внимание на сухость слизистых оболочек полос­ти рта и тахикардию свыше 100 ударов в 1 мин. Осмотр живота целесообразно проводить в состоянии медикаментозного сна. С этой целью ректаль-но вводят 2% раствор хлоргидрата из расчета 10 мл/год жизни больного. Осмотр во сне позволяет выявить провоцируемую боль , проявляющуюся сгибанием правой ноги в тазобедренном суставе и попыткой оттолкнуть ру­ку хирурга (симптом "правой ручки и правой ножки"). Кроме того, обнару­живают мышечное напряжение, которое во время сна удается дифференци­ровать от активной мышечной защиты. Ту же реакцию, что и пальпация жи­вота, вызывает и перкуссия передней брюшной стенки, проводимая слева направо. В крови у детей до 3 лет обнаруживают выраженный лейкоцитоз (15-18 10 9 /л) с нейтрофильным сдвигом.

У больных пожилого и старческого возраста , стертость клини­ческих проявлений острого аппендицита, с другой - преобладание деструк­тивных форм.

Заболевание прогрессирует с большой скоростью

Симптомокомплекс имеет стертую картину (не выражено напряжение мышц при положительных симптомах Воскресенского и Ситковского; формула крови изменяется незначительно)

Гангрена отростка может развиться через 6-12 часов от начала заболевания

При обследовании следует обратить внимание на выраженное общее не­домогание, сухость слизистых оболочек полости рта на фоне вздутия живо­та, обусловленного парезом кишечника. Хотя вследствие возрастной релак­сации брюшной стенки мышечное напряжение над очагом поражения вы­ражено незначительно, кардинальный симптом - локальную болезнен­ность при пальпации и перкуссии над местом расположения червеобразного отростка - обычно выявляют. Часто симптомы Щеткина-Блюмберга, Вос­кресенского, Ситковского, Ровсинга выражены нечетко, имеют стертую форму. Температура тела даже при деструктивном аппендиците остается нормальной или повышается до субфебрильных значений. Количество лей­коцитов также нормально или повышено до 8-12* 10 9 /л, нейтрофильный сдвиг не выражен. У стариков чаще, чем у лиц среднего возраста, возникает аппендикулярный инфильтрат, характеризующийся медленным вялотеку­щим течением.

Острый аппендицит у беременных 1) изм-ся положение ч.о. (за счет увеличения матки)

2) трудно определить напряжение мышц, т.к. матка их растягивает

3) берем. женщина при обследов. наход-ся в положении на левом боку (матка при этом смещ-ся влево и правая подвздошная область освобожд-ся при пальпации) + per rectum.

4) Труден диагноз в родах

5) Воспалительный экссудат легко распр-ся по всем отделам брюшной полости, т.к. ч.о. оттеснен кверху беременной маткой , лежит свободно между петлями кишек, большой сальник оттеснен кверху - условие для перитонита.

6) Можно удалить маточную трубу вместо ч.о.

7) После операции м.б. выкидыш.

8) Во втором триместре беременности гидратация тканей значительно увелич-ся, поэтому рана заживает труднее.

Не выражены симптомы Щеткина-Блюмберга и Воскресенского (матка прикрывает купол слепой кишки), изменение формулы крови может быть физиологическимВыражен симптом Бартомье-Михельсона Особ-ти течения острого аппендицита у беременных (как правило, с 4 мес. берем-ти):

1. 
   Лечение острого аппендицита, показания и противопоказания к аппендэктомии, выбор метода обезболивания и оперативного доступа. Подготовка больных к операции, ведение послеоперационного периода.

Лечение. Лечебная тактика при остром аппендиците заключается в воз­можно более раннем удалении червеобразного отростка. В целях профилактики гнойно-септических осложнений всем больным до и после операции вводят антибиотики широкого спектра действия, воз­действующие как на аэробную, так и на анаэробную флору. При неосложненном аппендиците наиболее эффективными препаратами считают цефалоспорины 4-го поколения ("Зинацеф", "Цефуроксим") в сочетании с лин-козамидами ("Далацин", "Клиндамицин") или метронидазолом ("Метрогил", "Трихопол"). При осложненном остром аппендиците целесообразно назна­чать карбопенемы ("Тиенам", "Имипенем", "Меронем") или уреидопенициллин.

ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИИ
комплекс признаков

Типичная клиническая картина возникновения болей в животе

Боли в правой подвздошной области, усиливающиеся при проведении проб

Наличие перитонеальных симптомов

Реактивные изменения со стороны крови

Признаки кишечной непроходимости

Ультразвуковые и рентгенологические признаки воспаления червеобразного отростка

Противопоказаний к аппендэктомии не существует, кроме случаев агонального состояния больного, когда проведение операции уже не целесообразно. Проти­вопоказанием к лапароскопии служит беременность. Однако при использо­вании безгазового метода (отсутствие инсуффляции газа в брюшную по­лость) она проста и безопасна.

Экстренность вмешательства не предполагает достаточного времени для подготовки пациента , поэтому обычно проводится необходимый минимум обследований (общий анализ крови, мочи, коагулограмма, консультации узких специалистов, УЗИ, рентген). Женщинам для исключения острой патологии придатков матки необходим осмотр гинеколога, возможно – с ультразвуковым исследованием. При высоком риске тромбоза вен конечностей, последние бинтуются перед операцией эластичными бинтами.

Перед операцией катетеризируеся мочевой пузырь, удаляется содержимое из желудка, если больной ел позднее 6 часов перед операцией, при запорах показана клизма. Подготовительный этап должен длиться не более двух часов.

Аппендэктомию выполняют под общим (внутривенным или эндотрахе-альным) или под местным обезболиванием. Ее проводят открытым или ла­пароскопическим методом. При лапароскопической аппендэктомии изме­няется только оперативный доступ. Методика удаления отростка такая же, как при обычной операции. Достоинствами эндоскопической аппендэктомии являются одновременное решение диагностической и лечебной задач, малая травматичность, уменьшение числа осложнений (нагноение ран). В связи с этим сокращается послеоперационный период и длительность реа­билитации. Продолжительность лапароскопической операции несколько больше, чем открытой. При "открытой" аппендэктомии чаще используют косопеременный дос­туп, при этом середина разреза проходит через точку Мак-Бернея; реже ис­пользуют параректальный доступ. При подозрении на распространенный гнойный перитонит целесообразно производить срединную лапаротомию , которая позволяет провести полноценную ревизию и выполнить любую операцию на органах брюшной полости, если возникает такая необходи­мость.

После лапаротомии купол слепой кишки вместе с отростком выводят в рану, перевязывают сосуды брыжейки отростка, затем накладывают расса­сывающуюся лигатуру на его основание. После этого отросток отсекают и погружают его культю в слепую кишку кисетным и Z-образным швами. Ес­ли купол слепой кишки воспален и наложение кисетного шва невозможно , культю отростка перитонизируют линейным серозно-мышечным швом, за­хватывая только неизмененную ткань слепой кишки. У детей до 10 лет куль­тю отростка перевязывают нерассасывающимся материалом, а видимую слизистую оболочку выжигают электрокоагулятором или 5% раствором йо­да. Некоторые хирурги у детей инвагинируют культю аппендикса. При ла­пароскопической аппендэктомии на основание отростка накладывают ме­таллическую клипсу. Погружения культи отростка в слепую кишку не про­изводят.

Послеоперационный период

В случаях неосложненных форм аппендицита и благоприятного течения операции пациент сразу может быть доставлен в хирургическое отделение, в иных случаях – послеоперационную палату или отделение реанимации и интенсивной терапии. В период реабилитации большое значение имеет уход за раной и ранняя активизация больного, позволяющая вовремя «включить» в работу кишечник и избежать осложнений. Перевязки осуществляют через день, при наличии дренажей – ежедневно.

В первые сутки после вмешательства больного может беспокоить боль и повышение температуры тела. При осложненных формах аппендицита показана антибактериальная терапия. Очень важная роль при вмешательствах на органах брюшной полости отводится диете и режиму питания

1. 
   Осложнения острого аппендицита. Классификация. Клинические проявления. Диагностика. Лечение.

4455 0

Острый аппендицит — воспаление червеобразного отростка слепой кишки, одно из самых распространённых хирургических заболеваний. Наиболее часто острый аппендицит встречают в возрасте от 20 до 40 лет, женщины болеют в 2 раза чаще мужчин. Летальность составляет 0,1-0.3%, послеоперационные осложнения встречают в 5-9% случаев.

Этиология

Причины возникновения острого аппендицита до сих пор окончательно не установлены. Определённую роль играет алиментарный фактор. Пища, богатая животным белком, способствует нарушению эвакуаторной функции кишечника, что следует считать предрасполагающим фактором в развитии заболевания. В детском возрасте некоторую роль в возникновении аппендицита играет глистная инвазия.

Основной путь инфицирования стенки отростка энтерогенный. Гематогенный и лимфогенный варианты инфицирования встречают достаточно редко, они не играют решающей роли в генезе заболевания. Непосредственными возбудителями воспаления становятся разнообразные микроорганизмы (бактерии, вирусы, простейшие), находящиеся в отростке. Среди бактерий чаще всего (до 90%) обнаруживают анаэробную неспорообразующую флору (бактероиды и анаэробные кокки). Аэробную флору встречают реже (6-8%), она представлена кишечной палочкой, клебсиеллой, энтерококками и др.

Классификация

Клинико-морфологические формы аппендицита:

• катаральный;
• флегмонозный;
• гангренозный.

Осложнения :

• перфорация;
• разлитой перитонит;
• аппендикулярный инфильтрат;
• абсцессы брюшной полости (периаппендикулярный, тазовый, поддиафрагмальный, межкишечный);
• забрюшинная флегмона;
• пилефлебит.

Формы острого аппендицита отражают степень (стадию) воспалительных изменений в червеобразном отростке. Каждая из них имеет не только морфологические отличия, но и присущие ей клинические проявления.

Билет 1. Вопрос 1. Острый аппендицит. Этиология, патогенез, классификация, клиника, лечение.

Острый аппендицит - это неспецифическое воспаление червеобразного отростка.

Этиопатогенез

Заболевание полиэтиологично. Можно выделить несколько моментов:

Нейрогенная теория - нарушение нервной регуляции отростка приводит к развитию спазма мышц и сосудов, что приводит к нарушению" кровообращения в отростке с развитием отека стенки отростка;

Непосредственное раздражения нервных окончаний отростка инородными телами (глистная инвазия, копролиты), что приводит к обструкции проксимального отдела отростка и слизь, которая продолжает вырабатываться в отростке, приводит к его перерастяжению, что обусловлено повышением давления в нем, и как результат нарушается кровообращение в стенке отростка;

Инфекционный момент - инфекция может попасть в отросток как гематогенно, так и лимфогенно, что при наличии нарушения кровообращения в нем приведет к его воспалению

Растяжение стенок отростка с его отеком и ухудшением кровообращения в нем приводит к тому, что слизистая отростка теряет устойчивость к микроорганизмам, которые постоянно находятся в нем, и развивается воспаление.

Классификация

1. Острый катаральный аппендицит.

2. Острый флегмонозный аппендицит (простой, флегмонозно-язвенный, эмпиема червеобразного отростка, апостематозный аппендицит с перфорацией и без).

3. Острый гангренозный аппендицит: первичный с перфорацией или без, вторичный.

Типичная клиника острого аппендицита. Развивается остро, на фоне благополучия. Появляются боли в правой подвздошной области. Носят ноющий и режущий характер, редко колика и схваткообразного характера. Боли усиливаются при вовлечении париетальной брюшины. Бывает рвота 1-2 раза, которая не облегчает состояния, рвота всегда вторична, а боль первична. Вначале состояние удовлетворительное. При движении (ходьба, повороты, наклоны) боль усиливается. Больной может принимать положения на спине или на правом боку с приведенными ногами. Резкий подъем температуры не характерен, обычно не более 38°С. Тахикардия. Язык суховат, м.б. обложен белым, серо-грязным налетом. При осмотре живота во время дыхания правая подвздошная область отстает.

Примерно у 30% больных боли сначала возникают в подложечной области" (симптом Волковича-Дьяконова), а затем через 2-4 часа перемещаются в правую подвздошную область (симптом Кохера).

При поверхностной пальпации в правой повздошной области определяется защитное мышечное напряжение.

Симптом Щеткина-Блюмберга. При пальпации правой подвздошной области резко отпускаем руку, что приводит к резкому усилению боли.

Симптом Ровзинга - встречается у 70%. При пережатии сигмы производят толчкообразные движения выше места пережатия, что приводит к появлению болей в правой повздошной области.

Симптом Ситковского - при повороте на левый бок боли в правой подвздошной области усиливаются.

Симптом Бартомье-Мехельсона - при пальпации правой подвздошной области в положении на левом боку боль усиливается и перемещается ближе к пупку. Этот симптом имеет значение при пальпации тучных людей, так как слепая кишка становится более доступной.

Симптом Воскресенского (рубашки). По натянутой рубашке проводят резкие скользящие движения от эпигастрия вниз вправо и влево.

Симптом Образцова. Пальпируют правую подвздошную область и, не отпуская руку, просят больного поднять правую ногу. Этот симптом нельзя использовать при значительном напряжении брюшной стенки, что опасно разрывом измененного отростка.

Симптом Менделя. Производят поколачивание в разных точках. Поколачивание в правой подвздошной области усиливает боль.

Симптом Раздольского. При перкуссии правой подвздошной области боль усиливается.

Лечение острого аппендицита

Ранняя экстренная операция;

Ограничение: наличие инфильтрата и требующие предоперационная подготовки; обезболив. - общее или местное; местное + Н Л А;

Закрытие брюшной полости наглухо или с дренажами;

Послеоперационный период: профилактика осложнений

Этиология

Чаще всего наблюдается распространенный гнойный перитонит. Частыми причинами его являются:

Деструктивный аппендицит;

Деструктивный формы острого холецистита;

Заболевания желудка и 12-перстной кишки;

Язва, рак, осложнившиеся перфорацией;

Острый панкреатит;

Перфорация дивертикулов и рака ободочной кишки;

Тромбоз сосудов брыжейки тонкой и толстой кишки, проникающие ранения, несостоятельность анастомозов.

Важная роль в патогенезе перитонита принадлежит иммунологической защите, осуществляемой лимфоцитами кишечника, пейеровыми бляшками, лимфатическими узлами брыжейки, клетками лизотемия сальника и брюшины, а также иммунологлобулинами.

Если защитные механизмы не обеспечивают рассасывание экссудата и остатков крови в зоне операции, то жидкость легко инфицируется, формируется отграниченный перитонит. При слабости защитных сил организма микробная агрессия нарастает, воспаление прогрессирует, распространяется по брюшине, формируется экссудат, развивается диффузный перитонит.

Брюшина (лат. peritoneum ) - тонкая полупрозрачная серозная оболочка, покрывающая внутренние стенки брюшной полости и поверхность внутренних органов. Брюшина имеет гладкую блестящую поверхность, образована двумя листками - висцеральным (покрывающим органы) и париетальным (пристеночным), переходящими друг в друга с формированием замкнутого мешка - полости брюшины (лат. cavum peritonei ).

Полость брюшины представляет собой систему заполненных серозным содержимым щелевидных пространств, образованных как между отдельными участками висцерального листка, так и между висцеральным и париетальным листком. Листки брюшины образуют вдающиеся внутрь складки, формирующие брыжейки полых органов, большой и малый сальник.

Различают органы, покрытые брюшиной со всех сторон (интраперитонеально – желудок, матка), с трёх сторон (мезоперитонеально - печень) и с одной стороны (экстраперитонеально – подж железа). При этом сосуды и нервы, направляющиеся к органам брюшной полости из забрюшинного пространства, не прободают брюшину, а залегают в щелевидных пространствах между листками брыжейки - дупликатуры брюшины, соединяющей висцеральную брюшину органа с париетальной

Билет 3 Вопрос 2. Гастродуоденальные кровотечения. Причины (язвенная болезнь, эрозивный гастрит, синдром Маллори-Вейса, варикозное расширение вен пищевода, опухоли и др.), клиника, диагностика, дифференциальный диагноз, лечение.

Причины Язвенная болезнь - 71,2% Варикозное расширение вен пищевода - 10,6% Геморрагический гастрит - 3,9% Рак и лейомиома желудка - 2,9% Прочие: синдром Мэллори–Вейсса, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, ожоги и травмы - 10,4%.

Клиническая картина Анамнез. Хронические заболевания желудка, двенадцатиперстной кишки, печени, крови Жалобы на слабость, головокружение, сонливость, обморочные состояния, жажду, рвоту свежей кровью или кофейной гущей, дёгтеобразный стул Объективные данные. Бледность кожи и видимых слизистых оболочек, сухой язык, частый и мягкий пульс, АД при незначительной кровопотере вначале повышено, затем нормальное. При значительной кровопотере пульс прогрессивно учащается, АД снижается, ЦВД снижается уже на ранних стадиях. При ректальном исследовании - дёгтеобразный стул Лабораторные данные. В первые 2–4 ч - небольшое повышение Hb с последующим снижением. Снижение Hb и Ht (результат гемодилюции) прогрессирует с продолжением кровопотери, ОЦК снижается с нарастанием кровопотери

Диагностика ФЭГДС: выявляют источник кровотечения и его характер, оценивают риск рецидива при остановившемся кровотечении Радионуклидное исследование основано на введении в кровь сывороточного альбумина (метка - радиоактивные изотопы йода или технеция) с последующим поиском/исследованием радиоактивности в зоне кровотечения. Метод применим (и показан) лишь при продолжающемся скрытом кровотечении.

Дифференциальная диагностика . За пищеводно-желудочное кровотечение иногда ошибочно принимают легочное (при котором часть выкашливаемой крови может заглатываться и затем со рвотой в измененном виде типа кофейной гущи выделяться наружу), а за кишечное - кровотечение у женщин из матки. Дифференциальную диагностику следует также проводить с острыми кровотечениями в брюшную полость (при разрыве печени, селезенки, внематочной беременности и т. д.), когда ведущей является клиническая картина внезапно развивающегося коллапса у больного с патологией пищеварительного тракта (пептическая язва, дивертикул, опухоль и т. д.), Нужно помнить, что при кровотечениях из желудочно-кишечного тракта обычно проходит некоторое время, хотя и относительно небольшое, прежде чем кровь будет выделяться во внешнюю среду.

Для гемостатической терапии применяют медикаменты, повышающие свертываемость крови, и средства, уменьшающие кровоток в области кровотечения. К этим мероприятиям относят:

1) внутримышечное и внутривенное дробное введение плазмы по 20 – 30 мл через каждые 4 ч;

2) внутримышечное введение 1%-ного раствора викасола до 3 мл в сутки;

3) внутривенное введение 10%-ного раствора хлорида кальция;

4) аминокапроновая кислота (как ингибитор фибриполиза) внутривенно капельно по 100 мл 5%-ного раствора через 4 – 6 ч.

Применение гемостатических средств необходимо контролировать по времени свертываемости крови, времени кровотечения, фибринолитической активности и концентрации фибриногена.

В последнее время наряду с общей гемостатической терапией для остановки гастродуоденальных кровотечений используют метод местной гипотермии желудка. При выполнении эндоскопического исследования производят клипирование кровоточащего сосуда или его коагулирование.

При кровотечении из аррозированных варикозно-расширенных вен пищевода наиболее эффективно применение пищеводного зонда с пневмобаллонами Блейкмора.

В комплексе мероприятий при острых гастродуоденальных кровотечениях важное место принадлежит переливанию крови в целях компенсации кровопотери

Срочное оперативное лечение показано при неостанавливающемся кровотечении.

ОСЛОЖНЕНИЯ.

Острая перфорация кишки наблюдается не часто, возникновение этого осложнения напрямую связано с активностью воспалительного процесса и протяженностью поражения кишки, это самое грозное осложнение язвенного колита имеющее наибольшую летальность.

Стриктуры прямой или толстой кишки. Непроходимость вызванная стриктурами доброкачественного генеза встречается приблизительно у 10% больных с неспецифическим язвенным колитом.

Токсический мегаколон (Острая токсическая дилятация толстой кишки)
Рак на фоне неспецифического язвенного колита.

Клиника зависит от формы неспецифического язвенного колита и наличия или отсутствия осложнений.

При острой (молниеносной) форме (у 10% больных) неспеци­фического язвенного колита отмечаются понос (до 40 раз в сутки) с выделением крови и слизи, иногда - гноя, сильные боли по всему животу, тенезмы, рвота, высокая температура тела. Состояние больного тяжелое. Снижается артериальное давление, нарастает тахикардия. Живот вздут, болезнен при пальпации по ходу толстой кишки. В крови выявляется лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, снижение уровня гемоглобина, гематокрита, коли­чества эритроцитов. В результате поноса, сопровождающегося потерей больших количеств жидкости, быстро наступают значи­тельная потеря массы тела, нарушения водно-электролитного обме­на и кислотно-щелочного состояния, авитаминоз.

У подавляющего большинства больных имеется хроническая рецидивирующая форма неспецифического язвенного колита, (у 50%), характеризующаяся сменой периодов обострений и ремиссий, причем периоды ремиссий могут достигать нескольких лет

Обострение заболевания провоцирует эмоциональный стресс, переутомление, погрешность в диете, применение антибиотиков, слабительных и др. В периоды обострения заболевания клиниче­ская картина напоминает таковую при острой форме процесса. Затем все проявления болезни стихают, исчезает понос, уменьшает­ся количество крови, гноя и слизи в испражнениях, постепенно патологические выделения прекращаются. Наступает ремиссия за­болевания, во время которой никаких жалоб больные не предъявляют.

Осложнения: кровотечение, перфорация, токсическая дилатация кишки, стеноз, малигнизация.

Диагностика - основана на оценке данных анамнеза, жа­лоб больного, результатов ректороманоскопии, ирригографии, ко-лоноскопии.

Дифференциальный диагноз проводят с дизентерией, проктитом, болезнью Крона.

Лечение : консервативная терапия неспецифического язвен­ного колита включает диету с преобладанием белков, ограничением количества углеводов, исключением молока, десенсибилизирующие и антигистаминные препараты (димедрол, пипольфен, супрастин); витамины (А, Е, С, К, группы В); бактериостатические препараты (этазол, фталазол, сульгин, энтеросептол). Хорошие результаты дает лечение салазопиридазином, который обладает антимикроб­ным и десенсибилизирующим действием. При отсутствии эффекта от проводимой терапии и при острой форме заболевания целесооб­разно использование стероидных гормонов (преднизолон, дексаме-тазон).

Хирургическое лечение показано при развитии осложнений, угрожающих жизни больного (профузное кровотечение, перфора­ция кишки, токсическая дилатация). Показания к хирургическому лечению возникают также при непрерывном или рецидивирующем течении заболевания, не купирующемся консервативными меропри­ятиями, при развитии рака.

При токсической дилатации толстой кишки выполняют илео- или колостомию. В остальных ситуациях прибегают к резекции пораженного отдела кишки, колэктомии или колопроктэктомии, завершающейся наложением илеостомы.

Лечение

В зависимости от причины инвагинации (которая, как правило, существенно различается для разных возрастных групп) её лечение может быть консервативным или оперативным. У детей грудного возраста инвагинация в большинстве случаев разрешается при помощи консервативных мероприятий. В данный момент применяется консервативный метод лечения кишечной инвагинации- нагнетание воздуха в толстый кишечник через газоотвод посредством манометрической груши. данный метод эффективен при тонко-толстокишечных инвагинации на сроках до 18 часов. Тонко-тонкокишечную инвагинацию как правило таким способом расправить не удается.

Билет 6 Вопрос 3. Хирургическое лечение острого холецистита. Показания к оперативному вмешательству, предоперационная подготовка, типы операций. Показания и противопоказания к лапароскопической холецистэктомии.

Обезболивание. В современных условиях основным видом обезболивания при операциях по поводу острого холецистита и его осложнений является эндотрахеальный наркоз с релаксантами. В условиях общей анестезии сокращаются сроки выполнения операции, облегчаются манипуляции на общем желчном протоке, обеспечивается профилактика интраоперационных осложнений. Местную анестезию можно применять только при наложении холецистостомы.

Хирургические доступы. Для доступа к желчному позырю и внепеченочным желчным протокам предложено множество разрезов передней брюшной стенки, но наибольшее распространение получили разрезы Кохера, Федорова, Черни и верхнесрединная лапаротомия. Оптимальными являются разрезы в правом подреберье по Кохеру и Федорову.

Объем оперативного вмешательства. При остром холецистите он определяется общим состоянием больного, тяжестью основного заболевания и наличием сопутствующих изменений во внепеченочных желчных протоках. В зависимости от этих обстоятельств характер операции может заключаться в холецистостомии или холецистэктомии.

Окончательное решение об объеме оперативного вмешательства принимается только после тщательной ревизии внепеченочных желчных протоков, которая проводится с помощью простых и доступных методов исследования (осмотр, пальпация, зондирование через культю пузырного протока или вскрытый общий желчный проток), включая интраоперационную холангиографию. Проведение интраоперационной холангиографии является обязательным элементом операции по поводу острого холецистита. Лишь по данным холангиографии можно достоверно судить о состоянии желчных протоков, их расположении, ширине, наличии или отсутствии камней и стриктур. На основании холангиографических данных аргументируют вмешательство на общем желчном протоке и выбора способа коррекции его поражения.

Холецистэктомия. Удаление желчного пузыря является основной операцией при остром холецистите, ведущей к полному выздоровлению больного. Применяют, как известно, два способа холецистэктомии – от шейки и от дна. Н

Холецистостомия. Несмотря на паллиативный характер этой операции, она и в настоящее время не утратила своего практического значения. Как малотравматичная операция, холецистостомия применяется у наиболее тяжелых и ослабленных больных, когда степень операционного риска особенно высока

Показания к проведению холецистэктомии с использованием лапароскопической техники:

6. хронический калькулезный холецистит;

7. полипы и холестероз желчного пузыря;

8. острый холецистит (в первые 2-3 сут от начала заболевания);

9. хронический бескаменный холецистит;

10. бессимптомный холецистолитиаз (крупные и мелкие конкременты).

Противопоказания . В качестве основных противопоказаний к лапароскопической холецистэктомии следует рассматривать:

4. выраженные легочно-сердечные нарушения;

5. нарушения свертывающей системы крови;

6. поздние сроки беременности;

7. злокачественное поражение желчного пузыря;

8. перенесенные операции на верхнем этаже брюшной полости.

Билет 7. Вопрос 1. Острый аппендицит. Подготовка к операции. Послеоперационное ведение больных. Пути снижения летальности.

У больных с острым аппендицитом, ущемленной грыжей, при внематочной беременности после обследования и получения согласия на операцию предоперационная подготовка ограничивается введением морфина и сердечных средств;

9. При неосложненном течении раны после аппендэктомии но поводу гангренозного аппендицита первичные отсроченные швы накладываются на третьи-четвертые сутки.

10. Общий анализ крови назначается через сутки после операции и перед выпиской.

11. При всех формах острого аппендицита швы снимаются на 7-е - 8-е сутки, за день до выписки больных на лечение в поликлинике.

12. В условиях больнично-поликлинических комплексов при отработанных контактах с хирургами поликлиник выписка может осуществляться в более ранние сроки, до снятия швов.

13. После эндовидеохирургических операций выписка может осуществляться, начиная с 3-4 суток.

14. Лечение развивающихся осложнений осуществляется в соответствии с их характером

Снижение летальности - лапароскопия

Причины заболевания

Развитию заболевания способствует застой жёлчи. Основная причина холангита - хроническое воспаление жёлчного пузыря с последующим распространением инфекции на жёлчевыводящие пути.

Клиника : Заболевание обычно начинается с болевого приступа, напоминающего печеночную колику (проявление холедохолитиаза), после чего быстро проявляется механическая желтуха, повышение температуры, кожный зуд. При осмотре иктеричность кожных покровов, на коже следы расчесов, язык влажный, обложен, живот не вздут. При пальпации живота некоторая ригидность мышц в правом подреберье, болезненность, при глубокой пальпации определяется увеличение размеров печени, край ее закруглен. Температура иногда гектического типа, озноб. В крови-лейкоцитоз со сдвигом влево. Гипербилирубинемия в основном за счет прямого билирубина, повышение щелочной фосфатазы, умеренное повышение печеночных ферментов (АЛТ, ACT) за счет токсического поражения печеночной паренхимы. Существенную помощь в установлении диагноза холангита может оказывать ультразвуковое исследование печени и желчевыводящих путей.

Для диагностики сужения крупных желчевыводящих протоков проводится ретроградная (эндоскопическая) холангиография

Лечение холангита

Больной с подозрением на холангит нуждается в срочной госпитализации, так как лечение преимущественно оперативное. На доврачебном этапе назначают спазмолитические и противовоспалительные средства, антибиотики широкого спектра действия, не обладающие гепатотоксическими свойствами.

Тактика ведения больных холангитом представляет значительные трудности, они обусловлены наличием гнойного процесса, механической желтухи и острого деструктивного холецистита. Каждый из этих моментов требует скорейшего разрешения, однако больные с механической желтухой не переносят длительных и травматичных оперативных вмешательств. Поэтому целесообразно в первую очередь обеспечить адекватный отток желчи, что одновременно уменьшает клинические проявления холангита, интоксикацию. Вторым этапом выполняют радикальное вмешательство, направленное на ликвидацию причины возникновения холангита.

В стационаре проводят дезинтоксикационную и антибактериальную терапию и готовят больного к оперативному вмешательству. Наибольшее распространение при остром холангите получили эндоскопические методы дренирования желчных протоков, обеспечивающего нормальный отток желчи. Прогноз катарального холангита при своевременном лечении благоприятный. При гнойном, дифтеритическом и некротическом холангите прогноз более серьезный и зависит от выраженности морфол. изменений, общего состояния больного, а также от фактора, вызвавшего холангит. При длительно текущем хроническом холангит может развиться билиарный цирроз печени или абсцедирующий холангит, прогноз которого неблагоприятный. Профилактика заключается в своевременном выявлении и лечении заболеваний желчевыводящих путей и области большого дуоденального сосочка.

С целью декомпрессии желчных путей проводят эндоскопическую папиллосфинктеротомию после предварительной ретроградной холангиографии. При резидуальных камнях холедоха после папиллосфинктеротомии иногда отмечается отхождение конкрементов из желчевыводящих путей, явления холангита купируются и вопрос о необходимости повторной операции отпадает. Прогноз серьезный.

Клиническая картина.

Симптомы дивертикулеза толстой кишки могут длительно не проявляться и часто его обнаруживают случайно при обследовании больных.
Клинически выраженный неосложненный дивертикулез толстой кишки проявляется:
- болями в животе;
- нарушениями функции кишечника;
Боли носят разнообразный характер, от легкого покалывания до сильных коликообразных приступов. Многие больные ощущают легкие или умеренные, но постоянные боли. Чаще они определяются в левой половине живота или над лоном.
У большинства больных боли уменьшаются после стула, однако у некоторых больных акт дефекации усиливает боль.
Нарушение функции кишечника проявляется чаще в виде запоров, причем длительное отсутствие стула значительно усиливает болевой синдром. Реже отмечается жидкий стул (диарея), не носящая постоянного характера. Часто больные жалуются на неустойчивый стул, иногда это сочетается с тошнотой или рвотой.

Осложнения:

18. Дивертикулит

19. Перфорация дивертикула

20. Кишечная непроходимость.

21. Кишечное кровотечение –

Диагностика

Выявление дивертикулеза возможно только с помощью инструментальных методов исследования. Ведущими являются:
- ирригоскопия;
- колоноскопия;
- ректороманоскопия;
Размеры и количество выявленных дивертикулов варьирует от единичных до множественных, распространенных по всей толстой кишке, диаметром от 0,2-0,3 до 2-3 см и более.
Необходимо проводить дифференциальную диагностику с опухолью толстой кишки.

Консервативное лечение.

Бессимптомный дивертикулез толстой кишки, обнаруженный случайно, не требует специального лечения. Таким больным рекомендуют диету, богатую растительной клетчаткой.
При дивертикулезе с клиническими проявлениями:
- диета (пищевые волокна);
- спазмолитики и противовоспалительные средства;
- бактериальные препараты и продукты;
- антибиотики (при дивертикулите);
- кишечные антисептики;
Диету необходимо соблюдать постоянно, медикаментозную терапию - курсами 2-6 недель - 2-3 раза в год. У многих больных такое лечение дает стойкий длительный эффект.

Хирургическое лечение.

Показано 10-20% больных с дивертикулезом толстой кишки.
Показания к срочной операции:
- перфорация дивертикула в свободную брюшную полость;
- прорыв перифокального абсцесса в свободную брюшную полость;
- кишечная непроходимость;
- профузные кишечные кровотечения.
Показания к плановой операции:
- хронический инфильтрат симулирующий злокачественную опухоль;
- толстокишечные свищи;
- хронический дивертикулит с частыми обострениями;
- клинически выраженный дивертикулез, неподдающийся комплексному консерв. лечению.

АППЕНДИКУЛЯРНЫЙ ИНФИЛЬТРАТ

- Это ограниченный перитонит, вызван. воспалением ч.о.

Развивается на 3-5 сутки после перенесенного острого приступа. В рез-те воспалит. реакции пропотевает фибрин, котор. приклеивает сальник, петли тонкой кишки, придатки матки, что ограничивает ч.о. в подвздошной области. Затем органы сами подверг-ся воспалению, образ-ся инфильтрат (опухоль).

Стадии: 1) ограничение в брюшной полости

2) воспалит. инфильтрация тканей

3) рассасывание (ост-ся спайки) или нагноение (м.б. дренирование абсцесса в брюшн. полость, кишку или наружу).

В правой подвздошной области пальпируется опухолевидное образование - гладкое, небугристое, подвижное.

Необ-мо диффер-ть с опухолью в слепой кишке (иррегоскопия - неровность контура и дефект наполнения), в яичнике, матке. (См. вопрос дальше)

Лечение: строгий постельный режим, пища без наличия большого кол-ва клетчатки, двусторонняя паранефральная блокада 0.25 % р-ром новокаина по Вишневскому, антибиотики, при стихании процесса - клизмы с теплым р-ром соды, ДДТ, УВЧ. Через 4-6 нед. в планов. порядке - аппендэктомия (можно на 10 сут. после лечения в стационаре).

Клиническая картина

Начало заболевания - типичный приступ острого аппендицита.

При наличии признаков острого аппендицита в течение 2-3 сут следует предполагать образование аппендикулярного инфильтрата.

Пальпация - болезненное неподвижное опухолевидное образование в правой подвздошной области, нижний его полюс определяется при вагинальном или ректальном исследовании.

Клинические признаки распространённого перитонита отсутствуют.

2 варианта развития клинической картины: Проводимое лечение аппендикулярного инфильтрата неэффективно Повышение температуры тела до 39-40 °С Увеличение инфильтрата в размерах (приближается к передней брюшной стенке) Нарастание интенсивности пульсирующей боли Появление признаков раздражения брюшины Увеличение разницы между температурой тела, измеренной в подмышечной впадине и прямой кишке Проводимое лечение аппендикулярного инфильтрата даёт временный эффект -местная симптоматика сглаживается, но через 2-3 сут (на 5-7 день болезни) процесс начинает прогрессировать Гиперемия кожи и флюктуация - поздние признаки.

В некоторых случаях - явления непроходимости кишечника.

Лабораторные исследования Постепенно нарастающий лейкоцитоз с ядерным сдвигом влево Значительное (до 30-40 мм/ч) увеличение СОЭ.

Специальные методы исследования Ректальное или вагинальное исследование - выраженная болезненность, иногда можно пропальпировать нижний полюс образования Обзорная рентгенография органов брюшной полости - уровень жидкости в правой половине брюшной полости УЗИ позволяет установить размер абсцесса и его точную локализацию.

Лечение - оперативное: вскрытие и дренирование полости абсцесса Обезболивание - общее Доступ определяется локализацией абсцесса Правосторонний боковой внебрюшинный Через прямую кишку Через задний свод влагалища

Удаление червеобразного отростка не считают обязательной процедурой Полость абсцесса промывают антисептиками

Дренажи Двухпросветные трубки для промывания и активной аспирации содержимого в послеоперационном периоде Сигарообразные дренажи Дренажи из гидратцеллюлозной мембраны В послеоперационном периоде - дезинтоксикационная и антибактериальная терапия. Диета. В начальном периоде - диета № 0.

Осложнения Вскрытие абсцесса в свободную брюшную полость, просвет кишки, на коже правой подвздошной области Сепсис Пилефлебит Абсцесс печени

Прогноз серьёзный, зависит от своевременности и адекватности оперативного вмешательства.

Дивертикулы Пищевода.

Наиболее частая локализация - шейный отдел пищевода (70%), уровень бифуркации трахеи (20%) и наддиафрагмаль-ный отдел пищевода (10%). Бифуркационные дивертикулы относят к тракционным, остальные - к пульсионным (см. Болезнь дивертикумрная).

Дивертикул шейного отдела пищевода возникает в результате слабости задней стенки глоточно-пищеводного перехода (лаймеровский треугольник) - с одной стороны и дискинезии перстневидно-глоточной мышцы - с другой.

Среди дивертикулов шейного отдела пищевода наиболее часто возникает дивертикул Цёнкера. Это расположенное выше области перстневидно-глоточной мышцы мешковидное выпячивание слизистой оболочки пищевода, формирующееся сначала на задней его стенке, а затем переходящее на боковые. Довольно часто мешковидный дивертикул, заполненный пищевыми массами, вызывает извне сдавление и обструкцию пищевода. Дивертикулы больших размеров требуют хирургического лечения,

Бифуркационные дивертикулы считают тракционными. Они образуются вследствие натяжения спаек околопищеводной клетчатки в средней и дистальной частях пищевода; полагают, что они возникают вторично при воспалительных процессах, например при туберкулёзе (рубцевание лимфатических узлов, гранулём).

Наддиафрагмальные дивертикулы обычно расположены в нижней трети пищевода над пищеводным отверстием диф-рагмы. Они исходят чаще всего из правой стенки пищевода, но растут влево.

Клиническая картина

Дивертикул Цёнкера. Основной симптом - дисфагия При больших размерах дивертикула после приёма пищи возникает ощущение давления и распирания в области шеи, одновременно кпереди от левой грудино-клю-чично-сосцевидной мышцы появляется пальпируемое образование Постепенно наполняющийся пищей дивертикул может сдавливать пищевод и вызвать его обструкцию При опорожнении дивертикула возникает регургитация остатков пищи в ротовую полость, сопровождаемая специфическим шумом, - проходимость пищевода восстанавливается При надавливании на дивертикул также происходит регургитация остатков пищи; кислое желудочное содержимое при этом не выделяется. Регургитация может происходить и по ночам (на подушке остаются следы пищи и слизи), появляется неприятный запах изо рта, кашель, голос приобретает булькающий оттенок.

Бифуркационный дивертикул. Клиническая картина аналогична дивертикулам шейного отдела и провоцируется пробой Вальсалъвы

Наддиафрагмальные дивертикулы чаще бессимптомны.

Лечение. Оперативное лечение показано при больших дивертикулах, склонных к развитию осложнений.

Этиология

К эндогенным факторам относятся, прежде всего, пол и возраст.

Существенную роль играет, по-видимому, и конституциональный фактор.

Из экзогенных факторов главную роль играют, по-видимому, особенности питания, связанные с географическими, национальными и экономическими особенностями жизни населения.

Симптомы

Симптом Ортнера:

признак о. холецистита; больной в положении на спине. При постукивании ребром ладони по краю реберной дуги справа определяется болезненность

Мерфи - Равномерно надавливая большим пальцем руки на область желчного пузыря (точка Кера- место пересечения наружного края правой прямой мышцы живота и правой реберной дуги, или точнее, с найденным ранее нижним краем печени), предлагают больному сделать глубокий вдох; при этом у него захватывает дыхание и отмечается значительная боль в этой области.

Симптом Мюсси-Георгиевского (френикус-симптом):

Диагностика

Самым популярным методом диагностики ЖКБ является ультразвуковое исследование. В случае проведения УЗИ квалифицированным специалистом необходимость в дополнительных обследованиях отсутствует. Хотя, для диагностики может использоваться также холецистоангиография, ретроградная панкреатохолангиорентгенография. Компьютерная томография и ЯМР томография дороже, но с не меньшей точностью позволяют диагностировать течение болезни.

Терапия

Рекомендуется диета Пёвзнера № 5. Для консервативного лечения может использоваться ударно-волновая литотрипсия, применение рекомендуется при отсутствии холестицита и совокупном диаметре камней до 2 см, хорошей сократимости жёлчного пузыря (не менее 75 %). Эффективность ультразвуковых методов достаточно мала, менее 25 %, так как в большинстве случаев камни недостаточно хрупкие. Из малоинвазивных методов применяется лапараскопическая холицистэктомия. Эти методы не всегда позволяют достичь желаемого результата, поэтому выполняется лапаротомическая холецистэктомия «от шейки». Классическая полостная операция по удалению желчного пузыря, холецистэктомия, была впервые выполнена в 1882 году в Берлине.

Удаление желчного пузыря в 99 % случаев снимает проблему холестицита. Как правило, это не оказывает заметного влияния на жизнедеятельность, хотя в некоторых случаях это приводит к постхолецистэктомическом синдрому (клинические симптомы могут сохраняться у 40 % больных после проведения стандартной холецистэктомии по поводу камней желчного пузыря ). Летальность операций различается в разы для острых (30-50%) и хронических форм заболевания (3-7%).

ЛЕЧЕНИЕ

Предоперационная подготовка длится не более 2 - 3 ч и на­правлена на уменьшение интоксикации и коррекцию деятельности жизненно важных органов. Для уменьшения интоксикации и восста­новления водно-электролитного обмена больному вводят растворы гемодеза, глюкозы, Рингера.

Оперативный доступ должен обеспечить возможность осмотра всей брюшной полости. Отвечает такому требованию срединная лапаротомия выше и ниже пупка с обходом его слева. Если источник перитонита точно известен, то возможны и другие доступы (например, нижнесрединный, в правом подреберье и др.). После этого осуществ­ляют оперативный прием, который включает ликвидацию источника перитонита. Завершение операции заключается в санации и дрениро­вании брюшной полости.

Большое значение для