Аномалии и варианты развития почек. Узи аномалии почек Фетальная дольчатость почки на узи

Гиперэхогенные включения обычно обнаруживаются во время УЗИ почек. Они представляют собой определенного рода участки ткани с большими акустическими уплотнениями, которые могут являться простыми камнями от мочекаменной болезни либо быть опасными образованиями в виде доброкачественной или злокачественной опухоли. Это структуры, более плотные по сравнению с окружающими тканями органа, отлично отбивающие ультразвук и тем самым создающие гиперэхогенность. На мониторе аппарата УЗИ они обозначаются белыми пятнами.

Что представляют собой гиперэхогенные включения?

На УЗИ почек такие новообразования визуализируются в виде мелких линейных, точечных или объемных структур с большим показателем эхогенности. Они располагаются в пределах почечной ткани. В медицинской практике отмечается, что такие гиперэхогенные включения являются своеобразными кальцификатами, из которых выделяют микрокальцификаты – точечные частицы без сопровождения акустической тени. Если в узелковом образовании диагностируется наличие микрокальцификата, то многие доктора говорят о развитии злокачественной опухоли.

Довольно часто специалисты приходят именно к такому мнению, т. к. гиперэхогенные образования в основном начинают проявлять себя именно в опухолях злокачественной направленности. В злокачественной опухоли выделяют три разновидности структур:

тельца псаммомные – составляют половину эхогенного образования;
кальцификаты – всего 30 %;
участки склероза – 70 %.

В доброкачественной опухоли почек полностью отсутствуют псаммомные тельца, кальцификаты также можно встретить довольно редко. В основном это склерозные участки.

Разновидности гиперэхогенных включений. Диагностика

Только специалист способен обнаружить в почках гиперэхогенные включения во время диагностики. Это могут быть камни или песок в почках. На сегодня известно несколько разновидностей таких включений:

точечные включения, которые визуализируются довольно ярко: они мелкие и не имеют акустической тени;
большие образования, у которых также отсутствует акустическая тень. В почках они образуются редко, врачи в основном диагностируют их во время УЗИ почек. Они могут локализоваться не только в злокачественной, но и доброкачественной опухоли;
крупные образования, в составе которых имеется акустическая тень. Они полностью соответствует склеротическим частям.

Гиперэхогенные включения в почках можно обнаружить с помощью УЗИ почек или заподозрить их наличие по выраженным симптомам:

повышенной температуре,
изменению цвета мочи,
частым коликам в области почек,
сильным болям в животе или ниже пояса или постоянному болевому синдрому в паху,
рвоте и тошноте.

Данные симптомы похожи на проявления других болезней, поэтому при первых подозрениях на камни в почках, следует незамедлительно обратиться к врачу. Чтобы не запускать заболевание, необходимо каждые полгода проходить полное обследование, сдавать на анализ кровь, мочу, кал. Тем самым можно не только предотвратить развитие каких-либо заболеваний, но и избежать некоторых болезней.

Для профилактики камней в желудке необходимо чаще употреблять жидкость: воду, шиповник, чай с травами (мята, душица, рябина и др.). Это позволит очистить организм от шлаков и солей посредством частого мочеиспускания.

Заболевания, вызванные гиперэхогенными включениями почек. Лечение

В большинстве случаев гиперэхогенные включения почек проявляются в виде:

воспалительного процесса: карбункул, абсцесс почки.
кистообразных наростов (обычно в своем составе имеют жидкость).
кровоизлияния в почку (своеобразные гематомы).
опухоли почек (доброкачественной или злокачественной).

Если врач заподозрил вышеперечисленные заболевания, он отправляет пациента на комплексное обследование с применением МРТ. В некоторых тяжелых случаях требуется биопсия почки.

Гиперэхогенные включения вылечить непросто, но возможно. Камни выводят двумя основными способами. Первый метод основывается на частом мочеиспускании, для чего применяются специальные мочегонные травы или лекарственные средства, которые прописывает врач. Второй метод – выведение камней с помощью лазерных лучей, когда происходит их дробление. С помощью первого метода можно лечить небольшие образования камней, не более 5 мм. В случае запущенной болезни почку удаляют, затем назначают химиотерапию, для того чтобы удалить оставшиеся образования. В таких радикальных ситуациях необходимо постоянное соблюдение диеты.

Запомните: поставить точный диагноз сможет только специалист. На основе УЗИ почек и результатов анализов он назначит соответствующее лечение. Никогда не занимайтесь самолечением – так вы можете усугубить ситуацию.

Паренхима почки и ее патологии

Случается, что вы слышали слово и даже интуитивно понимаете, о чем речь, но четко сформулировать свои познания не можете. Мне кажется, что «паренхима» как раз из таких слов.

Возникающую неопределенность можно понять, ведь этот термин не обозначает что-то определенное. Исторически сложилось так, что термин «паренхима» введен для отличия совокупности тканей, которые наполняют орган, от его внешней оболочки и внутренних перемычек, которые отходят от этой оболочки. Этот термин описывает различные по происхождению или функциональности структуры, которые находятся в пространстве между соединительно-тканным каркасом органа, который называют строма. Схематически строение органа можно представить так: снаружи орган покрыт оболочкой из соединительно ткани, нередко содержащей гладкомышечные волокна.

От этой оболочки в толщу органа отходят перегородки – трабекулы, по которым внутрь проникают нервы, лимфатические и кровеносные сосуды. Просвет между этими перегородками заполнено рабочей частью органа – паренхимой. Она различна у разного рода органов: паренхима печени – железистая ткань, у селезенки – ретикулярная соединительная. Паренхима может иметь различную структуру и в пределах одного органа, например, как корковый и мозговой слой. Органы, богатые паренхимой, называют паренхиматозными.

Внутренняя организация почек

Основываясь на сказанном выше, можно точно сказать, что почка – паренхиматозный орган. Снаружи у нее фиброзная капсула, содержащая множество миоцитов и эластичных волокон. Сверху этой оболочки находиться еще капсула из жировой клетчатки. Весь этот комплекс вместе с надпочечниками окружен тонкой соединительнотканной фасцией.

Паренхима почки, что это такое? На продольном разрезе можно увидеть, что мякоть органа представлена как бы двумя слоями, различными по цвету. Снаружи находится более светлый корковый слой, а более темный мозговой расположен ближе к центру. Эти слои взаимно проникают в друг друга. Части мозгового вещества в корковом называют «пирамиды» – они похожи на лучи, а части корковой паренхимы образует между ними «столбы Бертена». Своей широкой частью пирамиды обращены к корковому слою, а узкой частью (почечным сосочком) – к внутреннему пространству. Если взять одну пирамиду с прилегающим корковым веществом, то мы получим почечную долю. У ребенка до 2-3 лет из-за того, что корковый слой еще недостаточно развит, дольки хорошо определяются, т.е. почка имеет дольчатую структуру. У взрослых дольчатость практически исчезает.

Оба слоя почечной паренхимы сформированы различными отделами нефронов.

Нефрон – это мини фильтр, состоящий из разных функциональных отделов:

почечного тельца (клубочек в капсуле – «капсула Боумена»);
канальца (в нем определяют проксимальный отдел, петлю с нисходящей и восходящей частью – «петля Генле» и дистальный отдел).

Корковое вещество образовано почечными тельцами, проксимальными и дистальными частями нефрона. Мозговой слой и его выпячивания в виде лучей образован нисходящими и восходящими частями петель корковых нефронов.

Посреди можно увидеть чашечно-лоханочную систему. После фильтрации и обратного всасывания, происходящего в нефронах, моча сквозь почечные сосочки попадает в малые, а затем в большие почечные чашки и лоханку, переходящую в мочеточник. Эти структуры сформированы слизистой, мышечной и серозной тканями. Расположены они в специальном заглублении, имеющем название «почечный синус».

Измеряемые показатели

Как и любой орган, почки имеют свои нормы показателей здоровья. И если для оценки функциональности почек используют лабораторные методы исследования мочи и наблюдение за ритмом мочеиспускания, то о целостности органа, его приобретенных или врожденных аномалиях можно судить по данным обследования УЗИ, КТ (компьютерная томография) или МРТ. Если полученные показатели вписываются в норму, значит, почечная ткань не пострадала, но это не дает повода говорить о сохранении ее функций.

В норме размеры этого органа взрослого человека достигают 10-120 мм в длину и 40-60 мм по ширине. Часто размеры правой почки меньше, чем левой. При нестандартном телосложении (слишком крупном или хрупком) оценивают не размер, а объем почки. Его нормальный показатель в цифровом выражении должен вдвое превышать массу тела ±20 мл. К примеру, при весе в 80 кг норма объема от 140 до 180 мл.

Эхоструктура почки

УЗИ оценивает органы и ткани по их способности отражать или пропускать ультразвуковые волны. Если волны свободно проходят (структура полая или заполнена жидкостью), то говорят о ее анэхогенности, эхонегативности. Чем плотнее ткань, тем лучше она отражает ультразвук, тем лучше ее эхогенность. Камни, например, показывают себя как структуры, у которых эхогенность повышена (гиперэхогенны).

В норме на УЗИ у почки неоднородная структура:

пирамиды – гипоэхогенны;
корковое вещество и столбы – изоэхогенны (одинаковые между собой);
синусы – гиперэхогенны за счет соединительной, фиброзной, жировой тканей и находящихся там сосудов и вершин пирамид. Чашечно-лоханочный комплекс в норме не визуализируется.

Псевдопатологии

В некоторых случаях при УЗИ то, что, на первый взгляд, кажется патологией, ею не является. Так, часто увеличенные столбы Бертена достаточно глубоко выходят за паренхиму в почечный синус. Кажется, что эта паренхиматозная перемычка буквально делит почку надвое. Однако все структуры, из которых состоит перемычка, являются нормальной почечной тканью. Часто увеличенные столбы Бертена или такие перемычки принимают за опухоль.

Не следует относить к патологии различные варианты строения чашечно-лоханочной системы. Вариантов их конфигурации – великое множество, даже у одного человека строение правой и левой почек – индивидуально. Это относится и к анатомическому строению паренхимы почек.

Неоднозначно можно рассматривать частичное удвоение почки. При этом паренхиматозная перетяжка делит синус на два как бы обособленных отдела, но полного раздвоения лоханок не происходит. Это состояние считается вариантом нормы и в основном дискомфорта не приносит.

Заболевания, отражающиеся на паренхиме почек

Туберкулез

Обычно поражение почек происходит на фоне общего заболевания организма. Микобактерия туберкулеза попадает в почки с током крови, реже лимфы или через мочевой тракт. Как правило, болезнь поражает сразу оба органа и когда в одной из почек она прогрессирует, то в другой в это время находится в дремлющем состоянии.

Специфическое изменение паренхимы характеризуется появлением туберкулезных бугорков в корковом веществе. Далее, процесс переходит на мозговое вещество и почечные сосочки. Ткани изъязвляются, образуются каверны (полости), вокруг этих полостей продолжают возникать туберкулезные бугорки, создающие еще большую площадь распада ткани. Когда этот процесс перебрасывается на почечный синус и мочеточник, происходит выключение функций почки с нарушением мочевыделения.

Кроме прямого поражения паренхимы почек, туберкулез провоцирует образование кальцинатов. Кальцинат – процесс замещения поврежденной ткани, необратимое изменение, обусловленное отложением солей кальция.

Лечение кальцинатов не предполагает его «дробления» или же медикаментозного разрушения. Они сами по себе способны рассосаться после излечения от основного заболевания, вызвавшего повреждения тканей.

Терапия туберкулеза почек предполагает противотуберкулезные препараты – Изониазид, Стрептомицин и Рифампициндля внутривенного введения, с переходом на пероральные формы. Лечение длительное – год-полтора. Вместе с тем производится хирургическое удаление поврежденной ткани почки.

Опухолевый процесс

Опухоль почек встречается довольно часто, поскольку ее могут вызвать разнообразные причины:

Относительно природы почек опухоли могут быть первичными – возникать в самой почке или вторичными – прорастать из других органов. По характеру роста опухоли разделяют на доброкачественные и злокачественные. Среди злокачественных новообразований почек первое место занимает гипернефроидный (почечно-клеточный) рак, располагающийся в основном в корковом слое. Однако может встречаться и в мозговом веществе и синусе. Также выделяют негипернефроидный рак и саркому. Различие – в природе ткани, из которой развивается опухоль.

Обособленно стоят смешанные опухоли. Они наиболее часто встречаются у детей, поскольку развиваются из еще недифференцированных тканей в эмбриональной стадии. В таких смешанных опухолях на клеточном уровне определяются участки жировой, мышечной и нервной тканей.

На УЗИ злокачественное образование имеет неправильную форму, без четких границ с возможным включением сосудов. Также могут присутствовать кальцинаты и кисты в местах некроза паренхимы.

Достоверно отличить доброкачественные опухли от злокачественных возможно только с помощью биопсии.

Мочекаменная болезнь

Образование камней – физико-химический процесс, в ходе которого из перенасыщенного солевого раствора формируются кристаллы. В почках это процесс регулируется специальными ферментами, при отсутствии которых нарушается функция канальцев нефронов, происходит повышение содержания солей в моче, условия их растворения меняются и они выпадают в виде осадка. Камни вызывают склероз и атрофию почечной лоханки, откуда процесс может распространиться на паренхиму. Ее функциональные единицы погибают и замещаются жировой тканью, а капсула почки утолщается.

Крупные камни способны блокировать отток мочи из лоханки через мочеточник. Вследствие нарастающего внутрипочечного давления происходит расширение мочеточника, а далее – чашечно-лоханочного комплекса. При длительной закупорке протока мочеточника свою функциональную способность теряет не только пораженная почка, но и второй орган тоже.

Симптомы поражения паренхимы и перспективы лечения

Повреждение почечной паренхимы сказывается на ее функциях – фильтрационной и выделительной, что незамедлительно отображается на состоянии всего организма.

Появляется слабость и признаки интоксикации; повышается температура; изменяется цвет кожи, она становиться сухой; нарушается ритм и объем мочеиспусканий; повышается артериальное давление; образуются отеки на лице, руках и ногах; изменяются лабораторные показатели мочи, а невооруженным взглядом в ней определяется помутнение, гной или кровь.

Врач-уролог имеет в своем арсенале разнообразные инструментальные и лабораторные методы исследования, чтобы определить причину заболевания почек и назначить адекватное лечение.

Хорошей новостью является то, что почка способна функционировать при сохранении даже 1/3 части органа. Восстановление паренхимы происходит не за счет образования новых нефронов, а за счет увеличения сохранившихся под действием нейрогуморальной регуляции. Для этого необходимо прекратить действие повреждающего фактора. Тогда в органе создаются условия для восстановления микроциркуляции и гемодинамики, что лежит в основе возобновления функции почки. К сожалению, если ткань почки склерозирована и нет возможности ее васкуляризации (прорастания сосудами), то и функции восстановить невозможно.

Современная ультразвуковая диагностика заболеваний почек невозможна без четкого понимания нормальной эхоанатомии почки, основанном на сопоставлении эхографической картины и гистоморфологического субстрата.

Вопросы нормальной эхоанатомии почки достаточно полно освещены в зарубежных учебниках, монографиях, статьях и недостаточно освещены в отечественной литературе.

Почки расположены забрюшинно. Правая почка – на уровне Th-12-L-4, левая почка расположена выше – на уровне Th-11-L3 позвонка. Однако определять положение почки относительно позвонков достаточно неудобно, поэтому в эхографической практике в качестве ориентира для определения положения почки используются гипоэхогенная акустическая "тень" от двенадцатого ребра, купол диафрагмы (или диафрагмальный контур печени), ворота селезенки, контрлатеральная почка. В норме акустическая "тень" от двенадцатого ребра пересекает (при продольном сканировании со стороны спины параллельно длинной оси почки) правую почку на уровне границ верхней и средней трети, левую почку – на уровне ворот почки. Верхний полюс правой почки расположен на уровне или несколько ниже верхнедиафрагмального контура правой доли печени. Верхний полюс левой почки расположен на уровне ворот селезенки. Расстояния от верхнего полюса правой почки до контура диафрагмы и от верхнего полюса левой почки до ворот селезенки зависят от степени развития паранефральной клетчатки обследуемого.

Размеры почек, по данным Н.С. Игнашина, составляют на продольном срезе 10-12 см и 3,5 – 4,5 см, на поперечном срезе – 5-6 см и 3,5 – 4,5 см. Суммарная толщина паренхимы составляет 1,2 – 2,0 см в среднем сегменте, 2,0 – 2,5 см в области полюсов почки. Нормальный объем почки составляет 300 см3. По данным В.Н. Демидова, длина почки 7,5 – 12 см, ширина 4,5 – 6,5 см, толщина 3,5 – 5 см. По данным М.П. Бурых и специалистов, проводивших анатомо-эхографические корреляции, длина почки составляет 10,41 + 1,3 см, ширина почки 5,45 ± 1,3 см, толщина – 3,63 ± 0,5 см.

Форма среза нормальной почки во всех проекциях бобовидная или овальная. Контур почки обычно ровный, а при наличии сохранившейся фетальной дольчатости почки – волнистый (это вариант нормального строения почки). Достаточно часто в норме определяется локальное выбухание контура в области латерального края почки (при этом определяется так называемая "горбатая" почка) либо в области края почечного синуса, что симулирует опухоль почки. Эти состояния описываются как псевдоопухоли и также являются вариантами нормального строения почки. Одним из отличительных признаков псевдоопухолевых "выбуханий" паренхимы при сохранившейся фетальной дольчатости почки в отличие от опухоли является сохранение параллельности наружного и внутреннего контура паренхимы, сохранение нормальной эхоструктуры паренхимы.

На рис. 18 представлена эхограмма нормальной почки взрослого человека.

Эхографические характеристики почечной капсулы и паренхимы нормальной почки являются общепринятыми. По периферии ультразвукового среза почки видна фиброзная капсула в виде гиперэхогенной ровной, непрерывной структуры толщиной 2 – 3 мм, далее определяется слой паренхимы. Ворота почки располагаются эхографически в виде "разрыва" медиального контура паренхимы почки, при этом при сканировании со стороны передней брюшной стенки вверху развертки визуализируется расположенная спереди анэхогенная трубчатая структура – почечная вена, расположенна сзади гипоэхогенной почечной артерии. Паренхима неоднородна и состоит из двух слоев: коркового вещества и медуллярного (или вещества пирамидок почки). Морфологическим субстратом коркового вещества почки (коры почки) является преимущественно клубочковый аппарат, извитые канальцы, интерстициальная ткань, содержащая кровеносные, лимфатические сосуды, нервы. Медуллярное вещество содержит петли Генле, собирательные трубочки, протоки Беллини, интерстициальную ткань. Корковое вещество почки расположено по периферии ультразвукового среза почки толщиной 5 – 7 мм, а также образует инвагинации в виде колонок (columnae Bertini) между пирамидками. На рис. 19, 20 представлены схематичес- кое изображение слоев паренхимы и методика измерения толщины элементов паренхимы. Нередко колонка Бертина достаточно далеко выходит за внутренний контур паренхимы в центральную часть почки – в почечный синус, деля почку более или менее полно на две части. Образующаяся своеобразная паренхиматозная "перемычка", так называемая гипертрофи-рованная колонка Бертина, является нерассосавшейся паренхимой полюса одной из долек почек, которые в процессе онтогенеза сливаются, образуя почку взрослого человека. Эта перемычка состоит из коркового вещества, колонок Бертина, пирамидок почки. Все элементы перемычки являются нормальной тканью паренхимы без признаков гипертрофии или дисплазии.

Поэтому существующее в литературе название "гипертрофированная колонка Бертина" не отражает морфологической сути субстрата, и, вероятно, более точным можно считать определение Ж.К. Ена с соавторами, назвавших данное образование паренхиматозной перемычкой. Эхогенность коркового вещества почки обычно чуть ниже либо сопоставима с эхогенностью паренхимы нормальной печени. Пирамидки почки определяются в виде структур треугольной формы со сниженной по сравнению с корой эхогенностью. При этом вершина пирамидки (сосочек пирамидки) обращена к почечному синусу – в центральную часть среза почки, а основание пирамидки прилегает к корковому веществу паренхимы, расположенному по периферии среза (см. рис. 19). Пирамидки почки имеют толщину 8 – 12 мм (толщина пирамидок определяется как высота треугольной структуры, вершина которой обращена к почечному синусу), хотя нормальные размеры пирамидок в значительной степени зависят от уровня диуреза. В норме выражена эхографическая дифференциация коры и пирамид: эхогенность коркового вещества значительно выше эхогенности пирамидок почки. Нередко эта разница в эхогенности является причиной ложноположительной диагностики гидрокаликозов, когда очень темные, низкой эхогенности пирамидки принимаются начинающими врачами ультразвуковой диагностики за дилатированные чашечки. Современные гистоморфологические исследования паренхимы почки и сопоставление их с эхографической картиной позволяют предположить, что выраженная эхографическая кортикомедуллярная дифференциация обусловлена значительной разницей в количестве жировых вакуолей в эпителии тубуллярных структур коры и пирамидок. Однако объяснить различную эхогенность коры и пирамидок только разным содержанием жировых вакуолей в эпителии канальцевых структур нельзя, так как известно, что эхогенность пирамидок почки при высоком уровне диуреза значительно ниже, чем эхогенность пирамидок той же почки в обычных условиях, количество же жировых вакуолей в зависимости от уровня диуреза не меняется. Также нельзя объяснить низкую эхогенность пирамидок наличием жидкости в канальцевых структурах, так как разрешающая способность ультразвукового аппарата при любых условиях не позволяет дифференцировать просвет канальца и жидкость в нем. Можно предположить, что низкая эхогенность медуллярного вещества связана:

1) с большим содержанием гликозаминогликанов в интерстициальной ткани, где происходит большинство функциональных процессов, обеспечивающих ионообмен, реабсорбцию воды и электролитов, транспорт мочи; гликозаминогликаны способны "связывать" жидкость, по словам авторов гипотезы, "очень быстро набухая и отбухая";

2) наличием гладкомышечных волокон в интерстициальной ткани, окружающей выводные протоки почечного сосочка.

У детей эхогенность коркового вещества значительно выше, чем у взрослых, что объясняется более компактным расположением клубочков и меньшим количеством интерстициальной ткани. Пирамидки занимают по площади большее место, чем у взрослых. Морфометрические исследования показали, что у новорожденных кора и пирамидки занимают около 90 % объема почки, у взрослых процент снижается до 82 %.

В центре эхографического среза почки определяется гиперэхогенный комплекс овальной или округлой формы (в зависимости от плоскости сканирования), почечный синус, размеры и эхогенность которого дифференцируются в значительной степени в зависимости от возраста обследуемого и его диетических привычек.

Если эхографические характеристики и интерпретация изображения нормальной паренхимы являются общепринятыми в медицинской практике и в научных разработках, то интерпретация центрального эхокомплекса значительно различается у разных авторов. В практической работе, а также в научных статьях некоторых авторов происходит смысловая идентификация центрального эхокомплекса и чашечно-лоханочной системы почки. Однако проведение современных гистоморфологических и эхографических корреляций нормальной почки убедительно доказало, что центральный эхокомплекс является суммарным отображением не чашечно-лоханочной системы, а всей совокупности элементов почечного синуса. Путем сравнения анатомических и эхографических данных было установлено, что именно почечный синус, а не чашечно-лоханочная система, как считалось ранее, является морфологическим субстратом центрального эхокомплекса.

Очень мало написано о почечном синусе как анатомическом целом, хотя существуют множественные данные медицинских исследований, описывающие различную патологию почечного синуса. При получении изображения многие состояния дают сходную картину. Может иметь место ложная диагностика при попытке постановки диагноза без учета различных возможностей.

Почечный синус – это определенная анатомическая структура, окружающая и включающая в себя собирательную систему почек. Она граничит с латеральной стороны с пирамидками почки и кортикальными колонками. Медиально-почечный синус сообщается с панефральным пространством через почечные ворота. Элементами почечного синуса являются лимфатические, нервные, реноваскулярные структуры, окруженные жировой и фиброзной тканью. Уменьшение процентного содержания паренхимы в объеме почки у взрослого человека по сравнению с новорожденным происходит именно за счет увеличения объема почечного синуса, имеющего место в результате "возрастного" разрастания клетчатки почечного синуса. Жировая ткань почечного синуса практически отсутствует у новорожденного, что эхографически проявляется отсутствием отраженных эхо-сигналов от почечного синуса либо в минимально выраженном центральном эхокомплексе в виде нежной, ветвистой, слабоэхогенной структуры. В отличие от почки взрослого более выражен медуллярный слой, центральный эхокомплекс представлен меньшей по площади и по эхогенности ветвистой структурой. К 10-летнему возрасту почечный синус формируется практически полностью. Аналогичные данные получены при МР-иссле- дованиях почек здоровых детей (интенсивный сигнал на Т 1-взвешенных изображениях, соответствующий клетчатке синуса, появляется в возрастной группе детей старше 10 лет. В норме наблюдается возрастное увеличение количества клетчатки почечного синуса. В некоторых случаях отмечается патологическое разрастание клетчатки (в 0,66 – 10 % случаев) – синусный фибролипоматоз. Наиболее часто синусный липоматоз встречается после пятидесяти лет. Обнаружено, что соотношение переднезаднего размера почки к переднезаднему размеру почечного синуса в обеих почках у лиц и мужского, и женского пола находится в обратной корреляции с возрастом. Значительной корреляции с половым признаком не выявлено. Кроме возраста, причинами развития липоматоза могут быть: ожирение, стероидная терапия, синдром Кушинга. Замещающий фибролипоматоз имеет место чаще в результате выраженной почечной атрофии на фоне мочекаменной болезни. В таких случаях камни выявляются у 3/4 пациентов. Если при эхографии выявляется увеличение центрального эхокомплекса на фоне коралловидного нефролитиаза, то, как правило, это следствие замещающего фибролипоматоза на фоне мочекаменной болезни и хронического пиелонефрита. На нефротомограммах липоматоз почечного синуса невозможно отличить от кист почечного синуса – имеется классическая картина вытянутых и изогнутых шеек чашечек. В некоторых работах приводятся наблюдения эхонегативных образований в проекции почечного синуса, якобы связанных с процессом почечного липоматоза. По мнению И.С. Амиса, анализировавшего причины расхождения данных эхографии и нефротомографии, эти ошибки связаны с неправильной интерпретацией рентгенонегативных зон в проекции почечного синуса при нефротомографии. Это предположение подтверждено в аналогичных случаях при компьютерной томографии и пункции. Почечная эхография помогает отличить липоматоз почечного синуса от кист. При синусном липоматозе отмечается увеличение и повышение эхогенности почечного синуса.

Итак, эхогенность центрального комплекса обусловлена, прежде всего, наличием и количеством жировой клетчатки почечного синуса. Однако кроме отражений высокой интенсивности в центральном эхокомплексе присутствуют мелкие зоны пониженной эхогенности и анэхогенные зоны. Достаточно долгое время считалось, что эти зоны являются отражениями элементов чашечно-лоханочной системы. Крайне противоречивы и немногочисленны данные о нормальных эхографических размерах чашечно-лоханочной системы у взрослых обследуемых. Так, в 1982 г. А. Дейна сообщает о "синдроме эхографической невидимости чашечно-лоханочной системы". И.С. Амис называет дилатацией чашечно-лоханочной системы любое "расщепление" чашечно-лоханочной системы эхонегативной полоской. К.К. Хейден, Л.И. Свишук допускают в норме наличие только тонкого слоя жидкости в чашечно-лоханочной системе. При этом наличие расширения лоханки и чашечковых структур и их слияние в виде "дерева" является, по мнению данных авторов, признаком гидронефроза. Т.С. Хихаши, сопоставляя данные эхографии, доплерографии и экскреторной урографии, пришел к выводу, что классификация гидронефрозов П.Ш. Илленбодена, описывающего эхографически выявляемые гидронефрозы по степеням как расщепление центрального эхокомплекса в виде: а) ветвистой структуры дерева, б) структуры лилии, в) структуры клевера, г) в виде бутона розы, приводит к ложноположительной диагностике гидронефрозов. По мнению данных авторов, расщепление центрального эхокомплекса в виде дерева соответствует нормальным сосудистым структурам, эхонегативная структура в виде лилии соответствует нормальной лоханке или, возможно, обструктивному процессу, структуры в виде бутона розы – начальной форме гидронефроза, в виде клевера – выраженному гидронефрозу. При этом ложноположительная диагностика гидронефрозов имела место в 11 %, ложноотрицательная – в 22 % случаев. Количественных оценок размеров нормальной чашечно-лоханочной системы в работе данных авторов не приводится. Хотя И. Хаш пытался использовать размер лоханки в качестве индекса, определяющего степень гидронефрозов, данные, определяющие переднезадний размер лоханки в качестве дифференциально-диагностического критерия нормы и патологии, не приводились. Ф.С. Вилл считает нормой переднезадний размер лоханки в 30 мм, что с нашей точки зрения совершенно неприемлемо. В.Н. Демидов, Ю.А. Пытель, А.В. Амосов определяют нормальный переднезадний размер лоханки в 1 – 2,5 см. Г.М. Имнаишвили считает, что в норме допустима визуализация чашечек в виде анэхогенных, округлой формы образований до 5 мм в диаметре. Лоханка может визуализироваться в виде двух гиперэхогенных линейных структур, идущих по направлению к воротам почки.

Достаточно любопытны данные Т.Ч. Тцей и соавторов. Исследование данных авторов было предпринято с целью установить эхографические размеры нормальной почечной лоханки у детей и определить корреляцию между ее размером и наличием той или иной почечной патологии, а также зависимость размеров лоханки от возраста. Обнаружено, что верхней границей нормы переднезаднего размера у детей является 10 мм, и только 1,7 % нормальных лоханок почки превышал размер 10 мм. Корреляционный анализ не выявил статистически достоверных различий в размере почечной лоханки в разных возрастных группах, хотя средние значения размера в группе нормы и в группе патологии статистически отличались (р Потенциальными причинами ложноположительной диагностики гидронефрозов, по данным Т.Ч. Тцея и других авторов, являются: перерастяжение мочевого пузыря, увеличение потока мочи (при действии диуретиков, контрастирующих веществ, при диабетической полиурии, гипергидратации), атония лоханки при острых воспалениях, кистозные изменения в почке, имитирующие гидронефроз. Причинами ложноотрицательной диагностики являются: дегидратация, острая обструкция без дилатации, обструкция дистальных отделов мочевого тракта, повреждение собирательной системы, неправильная интерпретация нормального изображения. Для определения возможностей эхографии, фармакоэхографии с диуретиком в визуализации чашечно-лоханочной системы, а также для определения эхографических размеров нормальной лоханки и чашечек нами проводились исследования в группах здоровых лиц при различных питьевых режимах и степенях наполнения мочевого пузыря. При сопоставлении эхографической картины почечного синуса в В-режиме и в режиме цветного доплеровского картирования было установлено, что в условиях водной депривации (при исследовании натощак) и при пустом мочевом пузыре всем эхонегативным зонам в почечном синусе соответствовали зоны определяемого кровотока. Элементы чашечно-лоханочной системы в виде ан- или гипоэхогенных структур не определялись. При этом в подгруппе лиц до 30 лет наиболее крупные эхонегативные структуры соответствовали венозным сосудам почечного синуса и имели средний диаметр 5,6 + 1 мм, в средней возрастной подгруппе (до 50 лет) – 4,9 ± 0,4 мм, в старшей возрастной подгруппе лиц венозные структуры визуализировались не так отчетливо, и их средний диаметр составлял 3,8 ± 0,1 мм. Ветви почечной артерии, как правило, определялись в виде гораздо более мелких гипоэхогенных зон в пределах почечного синуса. Практически все эхонегативные зоны соответствовали зонам определяемого кровотока.

В группе здоровых лиц с обычным питьевым режимом (1,5 л жидкости за сутки) и средним наполнением мочевого пузыря (до 250 мл) у 8 % обследуемых визуализировались чашечковые структуры с диаметром не более 5 мм.

В третьей группе здоровых лиц использовалась фармакоэхографическая проба с фуросемидом в качестве способа визуализации чашечно-лоханочной системы (ЧЛС); при этом изучались возможности фармакоэхографии в получении четкой эхографической картины ЧЛС. Термин "фармакоэхография" введен А.В. Амосовым и Г.М. Имнаишвили в 1988 г. Фармакоэхография, по определению данных авторов, – это исследование уродинамики с помощью диуретических медикаментозных средств под ультразвуковым контролем. До пробы авторы определяют размеры чашечно-лоханочной системы, оценивают состояние паренхимы. Затем пациенту вводится 20 мг фуросемида или буфенокс в дозе 2 мл 0,025 % раствора внутривенно с последующим проведением ультразвукового исследования в течение 30 мин или более. Действие препаратов начинается спустя 2 – 3 мин и продолжается относительно короткое время. Авторы считают, что при ненарушенном пассаже мочи четкость изображения и размеры чашечек и лоханки не изменяются после введения диуретика. При нарушенном пассаже мочи, при нарушениях уродинамики при УЗИ начинают выявляться ретенционные изменения в чашечно-лоханочной системе.

В более поздних работах фармакоэхография используется в качестве метода диагностики и дифференциальной диагностики стенозов лоханочно-мочеточникового сегмента для определения степени поражения и степени обратимости изменений при обструктивных нефропатиях, в целях дифференциальной диагностики истинной обструкции мочевых путей у плода, диагностики кист почечного синуса. В качестве диуретика используется также магнитол.

В наших исследованиях предлагается использование фармакоэхографии в качестве способа визуализации чашечно-лоханочной системы нормальной почки. При этом фуросемид вводится внутривенно либо внутримышечно из расчета 0,5 мг на килограмм веса больного на фоне высокой гидратации (обследуемым за час до исследования предлагается прием жидкости в объеме 0,8 – 1,0 л). При внутривенном введении препарата эф- фект наступает "на кончике иглы". Чашечно-лоханочная система начинает визуализироваться в виде гипоэхогенной древовидной структуры, расщепляющей центральный гиперэхогенный эхокомплекс. В данном случае роль своеобразного контраста, позволяющего визуализировать ЧЛС на фоне жировой клетчатки синуса, выполняет жидкость, более полно заполняющая полости чашечно-лоханочной системы. Обратите внимание на то, как изменилась эхографическая картина ворот почки после введения фуросемида – в воротах почки визуализируются уже три анэхогенные структуры: почечная вена, артерия и сзади расположенная лоханка. При внутримышечном способе введения среднее время начала визуализации увеличивается и составляет 10,2 ± 5,3 мин.

Резюмируя все вышесказанное об эхоанатомии нормальной почки, подчеркнем наиболее важные моменты:

– нормальная почка имеет не обязательно ровный, но всегда четкий (благодаря наличию капсулы) контур;

– оценка положения почки осуществляется относительно рядом расположенных органов, а также относительно костных ориентиров (в основном – 12-го ребра);

– при оценке эхоструктуры и эхогенности почки определяется наличие или отсутствие кортико-медуллярной дифференциации, дифференциации паренхимы и почечного синуса, оцениваются эхогенность и эхоструктура каждого элемента паренхимы и почечного синуса;

– центральный эхокомплекс среза почки является суммарным отражением элементов почечного синуса, при этом гиперэхогенный компонент комплекса обусловлен, прежде всего, жировой клетчаткой почечного синуса; гипо- и анэхогенные образования при исследовании натощак обусловлены наличием сосудистых элементов;

При оценке анэхогенного очагового образования почки сонографист должен убедиться в наличии диагностических критериев, соответствующих простой кисте. Если образование не соответствует этим критериям, оно не является простой кистой. Киста диагностируется как сложная, если она обладает признаками, указывающими на наличие перегородок, взвеси или утолщение стенки. Сложная киста может иметь признаки инфицирования, кровоизлияния, разрастания опухоли, что в свою очередь потребует дополнительных исследований. При исследовании сложной кисты врач должен провести несколько последовательных ультразвуковых сканирований, а также соотнести данные ультразвука и компьютерной томографии или аспирационной биопсии.

Поликистоз почек . Поликистоз почек у взрослых часто сопровождается их двусторонним увеличением. При этом в почках определяются множественные кисты. Кисты выявляются и в печени (в 33% случаев), менее часто - в поджелудочной железе и селезенке. Некоторые кисты являются сложными и содержат эхогенные комплексы, обусловленные инфицированием или кровоизлиянием.

Колонки Бертена . Колонки Бертена являются одним из вариантов нормальной анатомии почек. Они выглядят как продолжение коркового слоя почки в почечный синус. Эти структуры не следует ошибочно принимать за опухоли почек. Колонки являются продолжением коркового вещества почки, и их эхоструктура является такой же, как эхоструктура коркового вещества. В этих колонках нередко можно видеть пирамиды медуллярного слоя.

Гидронефроз . Умеренное расширение чашечно-лоханочной системы почек с расширением больших и малых чашечек выражается в появлении анэхогенных пальцевидных структур на протяжении всего почечного синуса. Причиной гидронефроза могут явиться камни мочеточника, отек его стенок или новообразования. Мочеточник обычно не визуализируется даже при значительном гидронефрозе.

Карцинома почки . Большая часть карцином почек выглядит как солидное очаговое образование. Эти опухоли могут быть изоэхогенными или гипоэхогенными; небольшие карциномы почек часто гиперэхогенны. Менее часто подобные образования определяются в виде сложных кист. При проведении УЗИ почки, содержащей образование, необходимо визуализировать почечные вены и нижнюю полую вену для исключения наличия в их просвете опухолевого тромба. Сочетание ультразвуковых данных и данных КТ повышает точность описания опухоли.

Во время УЗИ проводится тщательное и систематическое сканирование. При сканировании в продольной плоскости всегда перемещайте датчик от одного края почки к другому (от медиального к латеральному, от латерального к медиальному); кроме этого, визуализируйте и оцените все структуры при сканировании в поперечной плоскости. Такая методика исследования снижает вероятность того, что очаговое образование почки будет пропущено.

Нижний полюс почки не полностью визуализирован из-за тени, падающей от ребра. При недостаточной визуализации перемещайте датчик (и/или пациента) для того, чтобы добиться полноценного вида нижнего полюса. После этого в нижнем полюсе почки визуализируется большое солидное образование.

Учебное видео УЗИ почек в норме

Оглавление темы "УЗИ поджелудочной железы и мочеполовой системы":

Строение почек

Почки расположены забрюшинно в поясничной области на уровне двух последних грудных и двух первых поясничных позвонков. Правая почка, как правило, на 1-2 см ниже левой.

Паренхима почки состоит из коркового слоя и пирамид. Почечные столбы (колонны Бертини) между пирамидами состоят из коркового вещества. Пирамида и покрывающее ее корковое вещество образуют почечную дольку. На вершине пирамиды открываются отверстия сосочковых канальцев.

Почечный синус содержит чашечно-лоханочный комплекс (ЧЛК), сосуды, нервы, соединительную ткань и жир. Маленькая чашечка садится на вершину пирамиды как молокоотсос на сосок. Моча активно поступает в маленькие и большие чашечки → почечную лоханку → мочеточник → мочевой пузырь → уретру.

Нажимайте на картинки, чтобы увеличить.

УЗИ почек

Используют конвексный датчик 2,5-7,5 МГц. При подозрении на патологию исследование проводят с наполненным мочевым пузырем при появлении позыва на мочеиспускание. После мочеиспускания почки осматривают повторно.

Нас интересует расположение, размер, эхогенность, эхоструктура почек, а так же проходимость мочевыводящих путей. Как оценить размер почек у детей и взрослых подробнее смотри .

Мочевой пузырь и дистальный отдел мочеточника на УЗИ

В положении пациента лежа на спине в надлобковой области выводим мочевой пузырь. Оцените наполнение мочевого пузыря и дистальный отдел мочеточников. В норме дистальный отдел мочеточника не видно. Мочеточник более 7 мм в диаметре — мегауретер.

Рисунок. На УЗИ расширенный дистальный отдел мочеточника (1, 2, 3). Про уретероцеле (3) подробнее смотри .

Эхогенность почек

В положении пациента на спине по среднеключичной и переднеподмышечной линии выводим правую почку в соседстве с печенью, а левую почку вблизи селезенки. Оцените эхогенность почек. Корковый слой почки в норме изо- или гипоэхогенный по отношению к печени и гипоэхогенный по отношению к селезенке.

Рисунок. Эхогенность органов сравнивают на одном срезе. На УЗИ нормальная почка по соседству с печенью (1) и селезенкой (2). У детей до 6 месяцев паренхима почек в норме может быть гиперэхогенной по сравнению с печенью (3).

Форма почек на УЗИ

Чтобы увидеть верхний полюс почки, попросите пациента сделать глубокий вдох. Форма почки бобовидная — выпуклая с латеральной и вогнутая с медиальной стороны. Как вариант нормы расценивают эмбрионально-дольчатую почку, а так же горбатую левую почку.

Рисунок. На УЗИ (1) и КТ (2, 3) контур почек волнистый. У эмбриона почка развивается из отдельных долек, которые сливаются по мере их роста. Дольчатое строение почек хорошо видно у плода и новорожденных, в единичных случаях сохраняется у взрослых.

Рисунок. Можно встретить горбатую левую почку — выпуклый неровный наружный контур из-за гипертрофии паренхимы в средней трети почки. Считают, что «горб» формируется у плода под давлением нижнего края селезенки.

Рисунок. Сканирование со стороны передней брюшной стенки позволяет не пропустить перешеек между почками. Перешеек спереди от позвоночника является доказательством сращения почек — подковообразная почка. Варианты анатомии подковообразных почек смотри .

Видео. На УЗИ подковообразная почка

Эхоструктура почек

В нормальной почке пирамиды гипоэхогенные, корковое вещество и колонны Бертини изоэхогенны друг другу. В синусе располагается в норме невидимый ЧЛК, гиперэхогенная соединительная и жировая ткань, гипоэхогенные сосуды и вершины пирамид.

Когда различают пирамиды, корковое вещество, почечные колонны, то эхоструктура паренхимы почки не изменена. Если их не видно, то эхоструктура изменена за счет отсутствия четкой корково-мозговой дифференциации.

Рисунок. На УЗИ почка с неизмененной эхоструктурой: гипоэхогенный по отношению печени корковый слой и колонны Бертини, почти анэхогенные пирамиды, гиперэхогенный синус.

Рисунок . У 37% здоровых новорожденных в первые сутки жизни на УЗИ определяются симптом «белых пирамидок». Преципитация белка Тамма-Хорсфалла и мочевой кислоты вызывает обратимую обструкцию канальцев. К 6 неделям жизни проходит без лечения.

Рисунок. На УЗИ здоровая почка: вдоль основания пирамид (кортикомедуллярный переход) определяются линейные гиперэхогенные структуры с гипоэхогенной дорожкой в центре. Это дугообразные артерии, которые ошибочно расценивать как нефрокальциноз или камни.

Видео. Дугообразные артерии почки на УЗИ

Рисунок. На УЗИ нижний полюс почки отделяет гиперэхогенная фиброзная перемычка; лоханка нижнего сегмента 7 мм. Это вариант нормального строения почки. Почка может быть деформирована, поэтому ее размер и длина немного меньше противоположной. Небольшое расширение лоханки под перемычкой сохраняется пожизненно.

Видео. На УЗИ фиброзная перемычка в почке (вариант строения)

Бывает колонна Бертини врезается в центральную часть почки, разделяя ее полно или неполно на две части. Такая паренхиматозная перемычка — это паренхима полюса одной из эмбриональных долек, которые сливаясь образуют почку; состоит из коры, пирамид, колонн Бертини — все элементы без признаков гипертрофии или дисплазии. Термин гипертрофия колонны Бертини не отражает морфологию структуры, точнее считать данное образование паренхиматозной перемычкой.

Рисунок. На УЗИ округлое образование разделяет почечный синус на два сегмента с общей лоханкой; междолевые артерии огибают образование; эхогенность и интенсивность сосудистого рисунка внутри близка корковой зоне. Заключение: Гипертрофия колонны Бертини или неполная паренхиматозная перемычка. Это вариант нормального строения почки. Термин «неполное удвоение ЧЛК» неверный, т.к. неполная паренхиматозная перемычка не является признаком удвоения ЧЛК.

Рисунок. На УЗИ синус почки разделяет полная паренхиматозная перемычка (1, 2). В таких случаях разграничить удвоение почки от гипертрофии колонны Бертини поможет экскреторная урография. Удвоенная почка покрыта общей фиброзной капсулой. Полное удвоение предполагает наличие двух лоханок, двух мочеточников и двух сосудистых пучков. Неполноудвоенная почка (3) питается одним сосудистым пучком, мочеточник может быть удвоен вверху и впадать в мочевой пузырь одним или двумя устьями. Удвоение ЧЛК и мочеточников — фактор риска развития патологии (пиелонефрита, гидронефроза и др.).

Рисунок. На УЗИ синус почек широкий, неоднородной эхоструктуры (1, 2). На фоне гиперэхогенного жира гипоэхогенный очаг округлой формы (2), при ЦДК междолевые сосуды проходят через гипоэхогенную зону без смещения (3) — это гипоэхогенный жир. При ожирении липоматоз синуса можно ошибочно принять за атрофию паренхимы.

Мочеточник, малые и большие чашечки в норме не видно на УЗИ. Существует три типа расположения лоханок: интра-, экстраренальный и смешанный (частично внутри почки, частично вне ее). При интраренальном строение просвет лоханки в раннем возрасте до 3 мм, в 4-5 лет — до 5 мм, в пубертате и у взрослых — до 7 мм. При экстраренальном и смешанном типе строения — 6, 10 и 14 мм, соответственно. При переполненном мочевом пузыре лоханка может увеличиваться до 18 мм, но через 30 минут после мочеиспускания сокращается.

Рисунок. Независимо от наполнения мочевого пузыря на УЗИ видно лоханку смешанного (1, 2) и экстраренального (3) расположения.

Рисунок. У детей до 1 года на УЗИ синус почки определяется слабо, анэхогенные пирамиды можно ошибочно принять за расширенный ЧЛК (1). На УЗИ в воротах почки линейная гипоэхогенная структура похожа на расширенную лоханку (2); при ЦДК видно, что это сосуды (3).

Аномалии расположения почек на УЗИ

Аномалии расположения почек возникают при нарушении перемещения первичной почки из таза в поясничную область. Почти всегда форма почки изменена, а ворота открыты вперед.

При грудной дистопии почка обычно входит в состав диафрагмальной грыжи. При поясничной дистопии лоханка находится на уровне L4, при подвздошной — L5-S1. Тазовая почка находится позади или чуть выше мочевого пузыря. При перекрестной дистопии мочеточник впадает в мочевой пузырь в обычном месте, а почка смещена контрлатерально.

Рисунок. Дистопия почек по отношению к скелету: грудная справа (1), двусторонняя поясничная (2), тазовая слева (3), поясничная справа и тазовая слева (4), поясничная удвоенной левой почки (5), перекрестная (6).

Рисунок. Дистопия почек по отношению друг к другу и их сращение между собой: сращение верхних концов (1), нижних концов и удвоение левой почки (2), средних частей тазово-дистопированных почек (3), боковых частей тазово-дистопированных почек (4), разных концов (5), под углом (6).

Рисунок. На УЗИ почечное ложе слева пустое (1). Обе почки расположены справа, срастаются полюсами (2, 3). Заключение: Аномалия взаиморасположения почек — I-образная удвоенная правая почка.

Рисунок. На УЗИ в малом тазу (мочевой пузырь — акустическое окно) определяются почки связанные узким перешейком (1, 3); дифференцировка паренхимы сохранена, кровоток прослеживается до капсулы (2, 3). Заключение: Аномалия взаиморасположения почек — сращение нижних полюсов тазово-дистопированных почек.

Подвижность почек на УЗИ

Отметим на коже уровень верхнего полюса почки в положении пациента лежа на животе и стоя. Перед повторным измерением попросите пациента попрыгать.

В норме на вдохе почки опускаются на 2-3 см. У взрослых о патологической подвижности почки можно говорить, если на УЗИ в положении стоя почка смещается на 5 см. У детей смещение на 1,8-3% от роста указывает на избыточную подвижность, смещение >3% — косвенный признак нефроптоза. Нефроптоз устанавливают по рентгену — это движение почки более чем 2 высоты тела позвонков.

Как на УЗИ отличить нефроптоз от дистопии? В норме ПА отходит от аорты сразу ниже ВБА, при поясничной дистопии — вблизи бифуркации аорты, при тазовой дистопии — от подвздошной артерии.

Рисунок. При тазовой дистопии на внутривенной урографии в положении лежа мочеточник короткий, почка в тазу (1, 2). При нефроптозе на внутривенной урографии в положении лежа почка определяется в типичном месте (3), в положении стоя почка значительно приспускается (4).

Берегите себя, Ваш Диагностер !

Видео. Почки на УЗИ лекции Владимира Изранова

Опухоли почек составляют 2-3% всех злокачественных новообразований. Наиболее часто они возникают в возрасте 40-60 лет. Среди всех опухолей почек в 80-90% отмечается почечно-клеточный рак. В последние годы вероятность его обнаружения возрастает, что связано как с ростом числа всех злокачественных образований, так и с ранней доклинической диагностикой. Распознать злокачественные образования, прежде всего, позволяют постоянно совершенствующиеся и широко применяющиеся ультразвуковые исследования почек.

Первое сообщение о применении ультразвука в диагностике опухолей почек опубликовано в 1963 г. Дж. Дональдом (J. Donald) . С тех пор точность ультразвуковой диагностики опухолей почек возросла с 85-90% до 96-97,3% . При использовании современных , работающих в режимах тканевой и второй гармоник, а также цветового доплеровского и и динамической эхоконтрастной ангиографии, чувствительность ультразвукового исследования (УЗИ) составляет 100% при специфичности 92 и предсказуемости положительного теста 98%, и отрицательного - 100% .

В литературе часто встречаются публикации, посвященные ошибкам не только ультразвуковой, но и других методов лучевой диагностики. Существует точка зрения, что до 7-9% всех объемных процессов в почках не могут быть дифференцированы до операций по поводу кист, опухолей, абсцессов и т.д. . Картину опухоли почки при ультразвуковых и других лучевых методах диагностики могут симулировать многие процессы. Среди них: разнообразные аномалии почек; "сложные" или смешанные кисты; острые и хронические неспецифические воспалительные процессы (карбункул, абсцесс, хронический, в том числе ксантогранулематозный пиелонефрит); специфические воспалительные процессы (туберкулез, сифилис, грибковые поражения почек); изменения в почках при лейкозах и лимфомах, в том числе и при ВИЧ-инфекции; инфаркты почки; организовавшиеся гематомы и другие причины.

В данном сообщении речь пойдет только об аномалиях почек, которые в литературе определяются термином псевдоопухоли . При них клинические проявления почти всегда отсутствуют или определяются сопутствующими заболеваниями, а установление правильного диагноза возможно только методами лучевой диагностики (рис. 1).

Рис. 1. Варианты псевдоопухолей, имитирующие опухоль.

а) Фетальная долчатость, "горбатая" почка.

б) Гипертрофия столба Бертена, увеличенная "губа" над воротами почек.

Материалы и методы

За 1992-2001 гг. наблюдалось 177 пациентов с различным строением паренхимы почек по типу псевдоопухолей почек. Всем неоднократно проводилось ультразвуковое сканирование почек, ультразвуковая доплерография (УЗДГ) сосудов почек - 78, в том числе с использованием режимов второй и тканевой гармоник и - 15, экскреторная урография (ЭУ) - 54, рентгеновская компьютерная томография (РКТ) - 36, почечная сцинтиграфия или эмиссионная компьютерная томография (ЭКТ) с 99 m Тс - 21.

Результаты исследований

Фетальная дольчатость почки (см. рис.1) с множественными выбуханиями по латеральному контуру почки в данном сообщении не рассматривалась, так как не вызывала необходимости дифференциальной диагностики с опухолью почки. Среди 177 больных с псевдоопухолями почек у 22 (12,4%) выявлен вариант дольчатой почки -"горбатая" почка" (рис. 2).

Рис. 2. Псевдоопухоль "горбатая" левая почка.

а) Эхограммы.

б) Серия компьютерных томограмм.

У 2 (1,2%) больных отмечена увеличенная "губа" над воротами почки (рис. 3а-в).

Рис. 3 (a-в). Псевдоопухоль увеличенная "губа" почек с обеих сторон.

а) Эхограмма.

б) Экскреторная урограмма.

в) КТ с контрастным усилением.

Наиболее частой причиной псевдоопухоли была "гипертрофия" столбов Бертена или "перемычки" паренхимы почек - у 153 (86,4%) пациентов (рис. 3 г-е). "Перемычки" паренхимы были отмечены не только при различных удвоениях чашечно-лоханочных систем почек, но и при различных их сращениях и незавершенных поворотах почек.

Рис. 3 (г-е). Псевдоопухоль гипертрофия Бертена (неполная "перемычка" паренхимы) в среднем отделе правой почки.

г) Эхограмма.

д) Экскреторная урограмма.

е) КТ с контрастным усилением.

В проведении дифференциальной диагностики псевдоопухолей и опухолей почек нуждалось 37 (21%) пациентов. С этой целью проводились, прежде всего, повторные "нацеленные" УЗ-сканирования с использованием различных дополнительных ультразвуковых методик в условиях урологической клиники, а также других методов лучевой диагностики, указанных выше. Только у одного пациента с псевдоопухолью почки для исключения диагноза опухоли произведена эксплоративная люмботомия с интраоперационной биопсией под ультразвуковым контролем. У остальных 36 больных диагноз псевдоопухолей почек был подтвержден с помощью лучевых исследований и ультразвукового мониторинга.

Трудности и ошибки лучевой диагностики при псевдоопухолях почек обычно возникали на первых догоспитальных этапах диагностики. У 34 (92%) пациентов они были связаны как с объективными трудностями трактовки необычных эхографических данных, так и их неправильной трактовкой из-за недостаточной квалификации специалистов и сравнительно низкого уровня диагностической аппаратуры. У 3(8%) пациентов отмечены ошибочная трактовка данных рентгеновской компьютерной томографии, когда было отмечено расхождение их с данными повторных УЗ-сканирований и рентгеновской компьютерной томографии в урологической клинике.

Опухоли почек, имевших сочетания их с псевдоопухолью в одной почке, верифицированы у 2 больных после нефрэктомии, а псевдоопухоли - у одного пациента при биопсии под ультразвуковым контролем во время эксплоративной люмботомии; у остальных - при ультразвуковом мониторинге в сроки от 1 до 10 лет.

Обсуждение

Одна из самых частых причин, симулирующих опухоль почки при ультразвуковом исследовании, так называемая псевдоопухоль, в литературе наиболее часто определяется термином гипертрофия столба Бертена.

Как известно, по периферии ультразвукового среза почки корковое вещество образует инвагинации в виде столбов (сolumnae Bertin) между пирамидками. Нередко столб Бертена достаточно глубоко выходит за внутренний контур паренхимы в центральную часть почки - в почечный синус, деля почку более или менее полно на две части. Образующаяся своеобразная паренхиматозная "перемычка" является нерассосавшейся паренхимой полюса одной из долек почек, в процессе онтогенеза сливающихся в почку взрослого человека. Анатомическим субстратом "перемычек" являются так называемые соединительнотканные дефекты паренхимы или пролабирование последней в синус почки . В состав ее входят корковое вещество, столбы Бертена, пирамидки почек .

Все элементы "перемычки" являются нормальной тканью паренхимы без признаков гипертрофии или дисплазии. Они представляют собой удвоение нормального коркового вещества почки или добавочный слой его, расположенный латеральнее чашечек . Последний является вариантом анатомического строения паренхимы, в частности, кортикомедуллярных взаимоотношений паренхимы и синуса почки . Наиболее четко они могут прослеживаться на ультразвуковых и на компьютерно-томографических срезах почки .

Отсутствие гипертрофии или дисплазии паренхимы при так называемой гипертрофии столбов Бертена или "перемычках" паренхимы подтвердили и проведенные гистологические исследования биопсийного материала у одного больного с "перемычками" паренхимы, принимавшимися до эксплоративной люмботомии за опухоль почки, а также у двух пациентов при морфологическом исследовании почек, удаленных по поводу сочетания в одной почке опухоли и псевдоопухоли ("перемычки" паренхимы).

В связи с этим, на наш взгляд, наиболее часто встречающийся в литературе, термин гипертрофия столбов Бертена не отражает морфологической сути субстрата. Поэтому мы так же, как и ряд авторов считаем, что более правильным является термин "перемычка" паренхимы. Впервые в отечественной литературе по ультразвуковой диагностике он применен нами в 1991 г. . Необходимо отметить, что термин "перемычка" паренхимы имел в литературе и другие названия (таблица) .

Таблица . Термины, применявшиеся для описания "перемычек" паренхимы почек (по Yeh HC, Halton KP, Shapiro RS et al., 1992).

Происхождение или природа ткани	Термины	Авторы
Гипертрофированная или необычно широкая ткань	Гипертрофированный столб Бертена	Lafortune M et al., 1986 Wolfman NT et al., 1991 Leekman RN et al., 1983
	Фокальная кортикальная гиперплазия	Popky GL et al., 1969
	Широкая аркада	Hodson CJ et al., 1982
Неправильно расположенная или перемещенная ткань	Лобарный дисморфизм	Carghi A et al., 1971 Dacie JE, 1976
	Неправильное положение почечной доли	Carghi A et al., 1971
	Складки кортикальной массы	King MC et al., 1968
	"Почка" в пределах почки	Hodson CJ et al., 1982
	Кортикальная инвагинация и пролабирование столбов Бертена	Lopez FA, 1972
Масса или псевдомасса	Почечный псевдотумор	Felson B et al., 1969 Lopez FA, 1972
	Гломерулярная зона псевдотумора	Hartman GW et al., 1969
	Почечно-кортикальный узелок	Wolfman NT et al., 1991
	Первичный кортикальный узелок	Thornbury JR et al., 1980
	Интермедиальная кортикальная масса	Netter F et al., 1979
Эмбриональная аномалия	Аберрантная долька почечной ткани	Meaney TF, 1969
	Доброкачественная кортикальная "цезура"	Flynn VJ et al., 1972
	Кортикальный островок почки	Flynn VJ et al., 1972
Развившаяся (совершенная) аномалия	Несвершившаяся попытка дупликации почечной паренхимы	Dacie JE, 1976
Сверхкомплектная доля	Добавочная почечная доля	Palma LD et al., 1990

Многолетний опыт экскреторной урографии показал, что чашечно-лоханочные системы имеют крайне большое количество вариантов строения. Они практически индивидуальны не только для каждого человека, но и для левой и правой почек у одного субъекта. С развитием и все более широким использованием УЗИ и РКТ, позволяющим прослеживать как внутренние, так и наружные контуры паренхимы почек, на наш взгляд, аналогичное положение складывается и в отношении вариантов анатомического строения паренхимы почек. Сопоставление эхо- и компьютерно-томографических данных с урографическими при различных вариантах псевдоопухолей почек показало, что между анатомическим строением паренхимы и чашечно-лоханочных систем почек имеется взаимосвязь. Она выражается в конгруэнтности медиального контура паренхимы в эхо- или компьютерно-томографическом изображении с латеральным контуром чашечно-лоханочных систем, условно проведенным на экскреторных урограммах или на компьютерных томограммах с контрастным усилением . Этот симптом прослеживается при обычном строении паренхимы и чашечно-лоханочных систем, а также при "перемычке" паренхимы почки, предсталяющей собой вариант анатомического строения. При опухоли почки, являющейся приобретенным патологическим процессом, конгруэнтность контуров паренхимы и чашечно-лоханочных систем почек нарушается (рис. 4).

Рис. 4. Симптом конгруэнтности контуров паренхимы и чашечно-лоханочной системы почки при неполной "перемычке" паренхимы (объяснение в тексте).

Выводы

Таким образом, впервые выявленные при УЗИ типичные эхографические картины "перемычки" паренхимы почки, "горбатой" почки и увеличенной "губы" над воротами почки без признаков расширения чашечно-лоханочных систем не требуют дальнейшего обследования.

При необходимости дифференциальной диагностики псевдоопухолей и опухолей почек, которая потребовалась у 37(21%) пациентов, мы предлагаем следующий алгоритм их диагностики (рис. 5).

Рис. 5. Алгоритм лучевой диагностики при псевдоопухоли почки.

Повторное УЗИ квалифицированными специалистами на более высокого класса с использованием УЗДГ, методик картирования, тканевой и второй гармоник.
Рентгеновская компьютерная томография с контрастным усилением или экскреторная урография с сопоставлением уро- и эхографических данных и данных повторного "нацеленного" УЗИ.
Методы выбора - почечная сцинтиграфия или эмиссионная компьютерная томография с 99 m Тс (возможны ложноотрицательные результаты при маленьких опухолях).
При остающихся подозрениях на злокачественную опухоль - биопсия под ультразвуковым контролем (диагностическое значение имеет только положительный результат).
При отрицательном результате биопсии или отказе больного от биопсии и оперативной ревизии почки проводится ультразвуковой мониторинг с частотой не реже одного раза в 3 месяца в первый год наблюдения, а затем 1-2 раза в год.

Литература

Демидов В.Н., Пытель Ю.А., Амосов А.В.// Ультразвуковая диагностика в урологии. М.: Медицина, 1989. С.38.
Hutschenreiter G., Weitzel D. Sonographic: einewertwolle erganzung der urologichen Diagnostic // Aktuel. Urol. 1979. Vol. Bd 10 N 2. P. 45-49.
Надарейшвили А.К. Диагностические возможности ультразвукового исследования у больных опухолью почки // 1-й съезд Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине: Тезисы докладов. Москва. 22-25 октября 1991 года. С.121.
Буйлов В.М. Комплексное применение и алгоритмы ультразвукового сканирования и рентгенодиагностики при заболеваниях почек и мочеточников: Дис. ... докт. мед. наук. М., 1995. С. 55.
Современная ультразвуковая диагностика объемных образований почек / А.В. Зубарев, И.Ю. Насникова, В.П. Козлов и др. // 3-й съезд Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине: Тезисы докладов. Москва. 25-28 октября 1999 г. С.117.
US, CT, Х-ray diagnosis of Renal Masses / R.K. Zeman, J.J. Croman, A.T. Rosenfield et al. // Radiographics. 1986. Vol.6. P. 351-372.
Thomsen H.S., Pollack H.M. The Genitourinary System // Global TextBook of Radiology. (Ed.) Petterson H. 1995. P. 1144-1145.
Лопаткин Н.А., Люлько А.В. Аномалии мочеполовой системы. Киев: Здоров"я, 1987. С. 41-45.
Mindel H.J. Pitfalls in Sonography of Renal Masses // Urol. Radiol. 1989. 11. 87. N 4. Р. 217-218.
Бурых М.П., Акимов А.Б., Степанов Э.П. Эхография почки и ее чашечно-лоханочного комплекса в сопоставлении с данными анатомического и рентгенологического исследований // Арх.Анат.Гистол.Эмбриол. 1989. Т.97. N9. С.82-87.
Junctional Parenchyma: Revised Definition of Hypertrophic Column of Bertin / H-Ch. Yeh, P.H. Kathleen, R.S. Shapiro et al. // Radiology. 1992. N 185. Р.725-732.
Бобрик И.И., Дуган И.Н. Анатомия почек человека при ультразвуковом исследовании // Врач. дело. 1991. N 5. С. 73-76.
Хитрова А.Н., Митьков В.В. Ультразвуковое исследование почек: Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. М.: Видар, 1996. Т. 1. С. 201-204, 209, 212.
Builov V. Junctional parenchyma or hypertrophic column of Bertini: the congruence of their contours and calyceal-pelvic system //Abstracts of ECR"99, March 7-12. 1999. Vienna Austria.-Europ. Radiol. Supp.1. Vol.9. 1999. S.447.
Буйлов В.М., Турзин В.В. Эхотомография и экскреторная урография в диагностике "перемычек" паренхимы почек // Вестн. рентгенол.радиол. 1992. N 5-6. С. 44-51.
Буйлов В.М., Турзин В.В. Диагностическое значение атипичных "перемычек" паренхимы при сонографии почек // 1-й съезд Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине: Тезисы докладов. Москва. 22-25 октября 1991 года. С. 121.
Буйлов В.М. Вопросы терминологии и симптом конгруэнтности контуров "гипертрофированных" колонн Бертини или "перемычек" паренхимы и чашечно-лоханочных систем почек // Вестн. рентгенол. и радиол. 2000. N 2. С. 32-35.
Буйлов В.М. Алгоритм лучевой диагностики псевдоопухолей почек // Тезисы докл. 8-го Всеросс. съезда рентгенологов и радиологов. Челябинск-Москва. 2001. С. 124-125.

КАТЕГОРИИ