Шов кесарево сечение беременности разошелся ощущения. Внутренний шов после кесарева

После рождения ребенка в организме молодой матери происходят серьезные изменения, которые в большей степени локализуются в матке. Длительное время после родов половая система женщины приходит в норму. Восстановление матки занимает не меньше нескольких месяцев. В это время необходимо соблюдать правила ежедневной гигиены и вовремя посещать гинеколога, чтобы избежать возможных осложнений.

Родить естественным путем может не каждая женщина. В наше время число молодых мам, давших жизнь своему ребенку путем кесарева сечения, неуклонно растет. Такие роды уже не считаются трудными, врачи делают операцию с помощью частичного или полного обезболивания. Но после рождения малыша таким образом молодой маме потребуется больше терпения, ведь матка после кесарева сечения восстанавливается дольше, чем после физиологических родов.

После родов матка становится больше в размерах, а ее внутренний слой похож на цельную кровоточащую раневую поверхность. Дно матки имеет диаметр 10 см, сразу после родоразрешения оно расположено на 5 см ниже пупка. Постоянные сокращения мышечного слоя органа постепенно приводят к уменьшению его объема и восстановлению слизистого слоя.

Сокращения матки сразу после родов нельзя назвать сильными, напротив, мышечные волокна сокращаются слишком слабо. И вид родов не играет при этом никакой роли. Постепенно сократительная способность детородного органа нарастает, но сокращения матки после кесарева сечения все равно будут слабее. Поэтому она восстанавливается дольше. Общая продолжительность послеродового периода после кесарева сечения составляет два месяца. В это время из половых путей женщины выходят лохии - кровянистые выделения из матки.

Во время хирургического вмешательства, связанного с разрезом мышечного слоя матки, сосуды, нервные окончания и мышечные волокна теряют свою целостность, поэтому орган не может сокращаться также быстро, как после естественных родов. Если инволюция матки после кесарева сечения протекает крайне медленно, врач может назначить роженице специфическую медикаментозную терапию.

Виды швов на матке после кесарева сечения

Во время операции на брюшной стенке и матке врач делает поперечный или продольный разрез. Впоследствии ткани на этом месте рубцуются, формируется шрам, который не всегда имеет эстетичный внешний вид. К тому же рубцовые изменения после операции при нарушении правил ухода могут стать источником серьезных осложнений, например, провоцируя инфекции детородных органов.

Для швов в медицине применяются материалы синтетического и натурального происхождения. Существуют саморассасывающиеся материалы, которые не требуют удаления. В остальных случаях швы принято убирать на 6 день после операции. Качество шовного материала, а также его количество и техника хирургического вмешательства напрямую оказывают влияние на скорость восстановления органов и то, как будет выглядеть шов в будущем.

Внутренние швы накладываются непосредственно на стенку детородного органа. на матке после кесарева сечения требует особой прочности и соблюдения всех условий для его последующего заживления. Обычно врач для внутреннего шва использует саморассасывающие материалы.

В зависимости от способа разреза, швы бывают следующих видов:

вертикальный - накладывается вниз от пупка к лобковой области при соответствующем вертикальном разрезе;
поперечный - накладывается по линии бикини, называется лапаротомией Джоу-Кохена;
дугообразный - разрез осуществляется в зоне кожных покровов над лобковой костью, носит название лапаротомия Пфанненштиля.

Как правило, при плановой операции врачи практикуют лапаротомию по Пфанненштилю. Шов, наложенный на разрез, будет обладать косметическими свойствами, то есть после заживления в скором времени он станет трудноразличим на кожном покрове. К тому же такой шов на матке после кесарева сечения быстрее и успешнее заживает, а кровопотеря после родов будет минимальной.

При экстренной операции, когда речь идет о спасении матери или ребенка, об эстетике думать некогда. Врач проводит продольное рассечение детородного органа и затем накладывает на него прочные узловые швы. Этот шов нельзя назвать эстетическим, но у него есть свои плюсы - он производится быстро.

Восстановление матки после кесарева сечения

Какими бы ни были роды, каждой роженице необходим покой и отдых. В первые часы после женщина пребывает в палате под постоянным контролем со стороны медицинского персонала. Шов после операции систематически обрабатывают антисептиками и меняют повязки, а также следят за появлением признаков расхождения шва на матке после кесарева сечения.

На низ живота роженице накладывают ледяной пузырь, поскольку холод является стимулятором мышечных сокращений матки и уменьшает вероятность послеродового кровотечения. Также пациентке назначается медикаментозная терапия, задачами которой являются обезболивание и восстановление работы органов пищеварения.

После оперативных родов возобновлять половую жизнь рекомендуется не ранее, чем через полных два месяца. Планированием следующей беременности можно заняться через полтора года после операции. Рубец на матке сформируется окончательно через год после кесарева.

После выписки из роддома женщине рекомендуется посетить гинеколога для проведения УЗИ-исследования и последующего контроля за восстановлением половой системы. При этом врач должен подобрать для пациентки подходящий контрацептив, поскольку зачатие и вынашивание беременности во время заживления шва на матке после кесарева сечениянедопустимо.

В будущем, во время планирования новой беременности, женщине должна быть проведена гистерография - рентгеновское исследование матки в нескольких проекциях, и гистероскопия - визуальное изучение детородного органа с помощью эндоскопа изнутри.

Эти процедуры позволяют оценить состояние маточного рубца и его возможное поведение при следующих беременностях. Также они необходимы, если речь идет о развитии миомы матки после кесарева сечения. Эти манипуляции можно проводить спустя 8 месяцев после рождения ребенка.

Любые физические нагрузки запрещены в течение 2 месяцев после родов. Подъем тяжестей, физкультура и спорт - все находится под запретом. При перенапряжении мышечных волокон брюшного пресса возможно расхождение шва на матке после кесарева сечения, что препятствует нормальному заживлению послеоперационного рубца.

Успех послеродового восстановления матки после кесарева сечения напрямую связан с особенностями протекания беременности, возрастом женщины, состоянием ее здоровья и техникой выполнения хирургического вмешательства.

Возможные осложнения после кесарева сечения

Оперативные роды являются хирургической операцией, поэтому осложнения могут быть разными.

Хирургические осложнения:

травма мочевого пузыря, кишечника;
повреждение параметрия, сосудистых пучков;
травма предлежащей части ребенка;
гематома после кесарева сечения на матке;
пришивание к матке мочевого пузыря;
кровотечения внутреннего или наружного характера.

Анестезиологические осложнения:

синдром Мендельсона - аспирация дыхательных путей;
портокавальный синдром;
неудача при проведении интубации трахеи.

Послеоперационные осложнения:

субинволюция матки после кесарева сечения (нарушение ее сократительной способности);
гнойно-септические состояния: эндометрит, перитонит, сепсис;
тромбоз вен, тромбофлебит;
спаечный процесс, характеризующийся сращениями между различными органами брюшной полости.

Чаще всего роды, проведенные оперативным путем, осложняются массивной кровопотерей. Безусловно, кровотечения не избежать при любом виде родов. Но если при естественном родоразрешении женщина может потерять не больше 400 мл крови (конечно, при условии, что не возникнут какие-либо осложнения), то во время оперативного родоразрешения эта цифра достигает 1000 мл.

Подобная кровопотеря обусловлена обширным повреждением сосудистой стенки матки, что возникает во время разреза в процессе операции. Если женщина потеряет больше 1 литра крови, то, скорее всего, ей понадобится срочное переливание. В 8 ситуациях из 1000 массивная потеря крови оборачивается резекцией или удалением матки. В 10 из 1000 случаев женщинам требуется помощь реанимационной бригады.

Что касается лохий, которые в норме выводятся из матки в течении нескольких недель, то женщину должны насторожить следующие симптомы:

Если выделения после операции были, но внезапно через несколько суток исчезли - нужно срочно сообщить об этом врачу. Это осложнение может возникнуть потому, что шейка матки закрыта после кесарева сечения из-за спазма, либо ее полость наполнена кровяными сгустками, препятствующему нормальному очищению органа. Застойные явления в детородном органе могут стать причиной размножения патогенной микрофлоры и вызвать эндометрит и сепсис - тяжелейшие последствия родов.
Если лохии идут дольше 2 месяцев и становятся обильнее - нужно вызывать неотложную помощь. Скорее всего, матка после родов не смогла сократиться в нужном объеме, и появилась вероятность гипотонического кровотечения.

Не стоит бояться оперативных родов, если врач настаивает на их проведении - своими действиями он старается предупредить негативные последствия, а иногда спасти жизнь и здоровье женщине и ее ребенку. Следующую беременность лучше планировать не ранее, чем через 2 года после оперативных родов, предоставив организму достаточно сил и возможностей для реабилитации.

Полезное видео о повторных родах после кесарева сечения

Одним из осложнений после кесарева сечения является расхождение шва. Разойтись может внешний шов, и это сразу станет очевидным, а может нарушиться целостность внутреннего, и увидеть это можно будет только при помощи диагностов. Расхождение может случиться и после операции, и годы спустя, когда женщина захочет снова ощутить радость материнства. В этой статье мы расскажем о том, почему расходятся швы, что делать, если это случилось, и как не допустить такой ситуации.

Внутренний и внешний швы

В ходе оперативных родов хирург рассекает не только брюшную стенку, но и переднюю стенку матки. Сразу после рождения плода и извлечения плаценты на каждый разрез накладывают свои швы. Для швов внутри и снаружи используются различные техники ушивания, а также особые материалы.

Когда операция проходит планово, наиболее часто делают горизонтальное сечение чуть выше лобка (в нижнем сегменте матки). Экстренное кесарево сечение может быть проведено с рассечением брюшной стенки как горизонтально, так и вертикально – это зависит от того, насколько срочно требуется извлечь ребенка.

При формировании внутреннего шва хирург не имеет права на ошибку – края раны должны максимально точно совпадать. Даже незначительное смещение может привести к образованию грубого и несостоятельного рубца. Нити для ушивания матки обычно саморассасывающиеся, эти швы потом снимать или обрабатывать не надо. Чаще всего матку шьют однорядным непрерывным швом.

Внешние швы могут быть наложены стежками. Материалы для внешнего шва могут быть различными – шелковые хирургические нити, саморассасывающиеся нити, скобы из медицинского сплава. В последнее время в ряде клиник практикуется новый метод спаивания шва жидким азотом, то есть без применения нитей вообще.

Внешние швы могут быть косметическими или обычными. Первые потом смотрятся более эстетично. Если говорить о внешних швах, то горизонтальное сечение по Пфанненштилю всегда более предпочтительно, поскольку вероятность его расхождения значительно ниже, чем при корпоральном сечении (вертикально от пупка до лобковой зоны). Заживают горизонтальные внешние швы лучше, чем вертикальные.

Процесс заживления проходит по-разному. Внутренние швы на матке заживают около 8 недель. После этого времени начинается долгое, почти двухлетнее формирование прочного и надежного рубца. Если в этот процесс не вмешаются негативные факторы, он будет вполне крепким и сможет без проблем выдержать вынашивание следующего ребенка и даже в некоторых случаях физиологические роды самым что ни на есть естественным путем.

Если при формировании образуется больше грубой соединительной ткани, то рубец может быть несостоятельным. Это будет представлять опасность его расхождения в будущем, если женщина забеременеет.

Внешний шов заживает чуть более недели, после чего швы снимают, если они не саморассасывающиеся. Вертикальный шов после корпорального кесарева сечения заживает около 2 месяцев и требует более внимательного ухода.

Виды нарушения

Все проблемы с состоянием шва могут условно быть разделены на ранние и поздние. Ранние – это те, которые дают о себе знать в ближайшие дни или недели после операции. К поздним можно отнести проблемы, значительно удаленные во времени от момента хирургического вмешательства.

Ранние осложнения могут быть такими:

кровотечение из области внешнего шва;
кровотечение внутреннее;
образование гематом в области рубцов;
воспалительный процесс (как внутренний, так и внешний);
расхождение внутреннего или внешнего шва.

Поздние осложнения – это образование свищей, грыж и расхождение матки по рубцу в период следующей беременности или в родах.

Причины расхождения

Причин, которые могут привести к расхождению швов как внутри, так и снаружи, достаточно много, но лидирующее место отводится нарушению рекомендованного в реабилитационный период режима. Так, и внешние, и особенно внутренние швы могут пострадать из-за неправильной двигательной активности родильницы.

Вставать после операции рекомендуется лишь через 8-10 часов, но некоторые пытаются сделать это раньше, что и приводит к раннему травмированию зашитых областей. Неаккуратные попытки встать, сесть после операции, а в последующем игнорирование требования ограничить подъем тяжестей 3-4 килограммами являются основной причиной, по которой разошелся шов.

Причиной расхождения послеоперационных швов может быть и инфекция. Инфицированной может оказаться и внутренняя, и внешняя раневые поверхности. Вообще, инфекционные осложнения после кесарева сечения – одни из самых грозных и наиболее вероятных, несмотря на стерильность в операционной и технический прогресс. Воспаление или нагноение нарушают процесс срастания краев раны, что вполне может выразиться в нарушении целостности шва.

Еще одна причина, не самая распространенная, но весьма вероятная – иммунная реакция организма женщины на хирургический материал, которым наложены швы. Иммунитет понять вообще довольно сложно, а потому никогда нельзя заранее сказать, приживутся ли швы, особенно внутренние саморассасывающиеся. Если иммунитет начнет отторгать их, неминуемо начнется воспалительный процесс, который и приведет к нарушению целостности рубца. Определенная негативная иммунная реакция может возникнуть и на внешний шовный материал.

Причиной нарушения состояния внутренних швов может быть и слишком активные сокращения матки после операции. Но гипертонус репродуктивного органа после операции встречается довольно редко.

Признаки и симптомы

С определением проблем в состоянии шва внешнего обычно не возникает вопросов. Область наложения нитей покрасневшая, могут наблюдаться гематомы, из раны сочится сукровица или кровь, может наблюдаться выделение гноя. При этом температура тела обычно повышается. Зона ушивания болит, шов «горит», тянет, беспокоит даже в положении лежа. Расхождение само по себе проявляется образованием отверстия определенного размера (в зависимости от того, сколько стежков не прижились или отторглись в результате воспаления либо механической травмы).

Сложнее понять, что проблемы есть со внутренним швом. При этом картина будет несколько смазанной и похожей на ряд других осложнений после операции. Но опытный врач в первую очередь заподозрит именно расхождение рубцов и проверит эти подозрения при помощи определенных диагностических методов.

При проблемах с заживлением шва на матке у женщины будет держаться высокая температура. Выделения из половых органов будут значительно более обильными, чем после обычной неосложненной операции, в них могут присутствовать большие фрагменты шовного материала. Общее состояние беременной будет стремительно ухудшаться. Снижается артериальное давление, могут наблюдаться эпизоды потери сознания, учащенное сердцебиение. Кожные покровы становятся бледными, повышается потливость.

Появление шишек на области внешнего рубца игнорировать нельзя. Это может быть как грыжа, так и свищ, если сами шишки наполнены гноем и сукровицей.

Расхождение при повторной беременности

Опасность шва после кесарева сечения на матке кроется в том, что он может не выдержать вынашивание следующей беременности и разойтись. Особенно риски расхождения повышаются при:

беременности, наступившей слишком быстро после первой операции (прошло менее 2 лет);
несостоятельном неоднородном внутреннем рубце;
крупном плоде.

Для контроля за растяжением внутреннего рубца на матке во время беременности женщина неоднократно делает УЗИ с определением толщины и зон утончения внутреннего шва. Но остановить начавшийся разрыв матки, увы, невозможно.

Чем опасно такое расхождение, совершенно очевидно – гибелью плода и его матери. Причем женщина погибает от массированного кровотечения в брюшную полость, а плод – от острой внезапной гипоксии, которая наступает из-за нарушения маточно-плацентарного кровотока в момент разрыва матки.

Первая стадия – стадия угрожающего разрыва, никак не может ощущаться. Симптомов она не имеет, и только специалист ультразвуковой диагностики способен определить это состояние. В этом случае женщине проводят экстренное кесарево сечение.

Начавшийся разрыв шва на матке характеризуется резкой абдоминальной болью, не исключено развитие болевого шока. Падает артериальное давление, появляется тахикардия. У малыша резко замедляется обычный сердечный ритм.

Свершившийся разрыв может сопровождаться развитием тяжелого, обильного кровотечения. Если это происходит в период родов, если женщина решилась рожать с рубцом на матке самостоятельно, то также проводится экстренное кесарево сечение. Матку в большинстве случаев удаляют.

Как себя вести в подобных случаях?

Учитывая всю серьезность ситуации, при обнаружении любых проблем со швами женщине нужно незамедлительно сообщить о них врачу. Если проблемы обнаруживаются в роддоме, у женщины повышается температура, становятся более обильными послеродовые выделения, есть признаки неблагополучия внешнего рубца, то скрывать это от медперсонала нельзя. Женщине будет оказана помощь. Если проблема обнаруживается уже дома, после выписки, женщине нужно принять горизонтальное положение, вызвать «скорую помощь» и дождаться приезда бригады. Не стоит ходить по поликлиникам и женским консультациям самостоятельно, поскольку расхождение может увеличиться, а если речь идет о внутреннем шве, счет идет на часы.

При вызове «неотложки» нужно сообщить о том, что вы подозреваете расхождение рубца и подробно описать свое самочувствие на текущий момент. Это важно, ведь в этом случае в бригаду врачей обязательно будет включен дежурный акушер.

Инфекционные поражения швов обычно лечат антибиотиками, причем как системно, так и местно. При внутреннем расхождении женщине проводят хирургическую операцию по наложению новых швов или удалению матки, если ушить разрыв не представляется возможным.

При обнаружении разрыва внутреннего рубца на любой стадии во время последующей беременности она не может быть пролонгирована. Проводится родоразрешающая операция. Если ребенок сильно недоношен, он, увы, может не выжить. Если женщину поздно доставили в медицинское учреждение, она, к сожалению, также может не выжить.

Профилактика

Проблемы со швами легче предотвратить, чем лечить. Учитывая всю серьезность последствий расхождения послеоперационных швов, женщина должна четко соблюдать рекомендации после операции кесарева сечения:

поднимать тяжести категорически запрещено, ограничение – 3-4 кг в течение как минимум полугода;
приседать, падать, резко подпрыгивать нельзя, пресс не стоит качать до полугода после операции;
после выписки наружный шов нужно обрабатывать каждый день – подсушивать перекисью водорода, зону вокруг него смазывать зеленкой;
до снятия швов нужно обязательно носить хирургическую повязку на ране, после снятия решение о ношении ее принимается индивидуально в зависимости от состояния шва;

О том, как ухаживать за швом после кесарева сечения, смотрите в следующем видео.

В результате кесарева сечения на теле матке остается шов, который со временем трансформируется в рубец. Он может вызвать осложнения при повторной беременности и родах, поэтому должен своевременно обследоваться врачом. После оценки структуры и вида рубца гинеколог принимает решение о возможности природных родов после операции.

Что такое рубец и причины его появления

Маточный рубец представляет собой структурное образование, в состав которого входят волокна миометрия (мышечной ткани матки) и соединительная ткань. Получается он в результате нарушения целостности маточной стенки и последующей её пластики медицинским швом.

Как правило, разрез в матке зашивают специальным непрерывным швом (двухрядным или однорядным). В процессе применяются саморассасывающиеся шовные нити: Капроаг, Викрил, Монокрил, Дексон и другие. Швы заживают и полностью рассасываются за несколько недель или месяцев, что зависит от индивидуальной способности организма к регенерации тканей. После родов гинеколог обязательно контролирует процесс заживления шва с помощью УЗИ, чтобы предотвратить внутреннее воспаление.

Приблизительно через 6–12 месяцев на месте шва формируется рубец. Процесс его образования длительный, так как во время кесарева сечения повреждается не только слизистая поверхность, но и нервные окончания. Именно поэтому несколько дней после операции рекомендуется принимать системные обезболивающие препараты, которые не влияют на процесс лактации.

Кроме операции кесарева, существуют и другие факторы появления шрама на матке.

Аборт. После выскабливания в полости полого органа может появиться перфорация стенок и фиброз, в результате чего в ткани остаются мелкие шрамы.
Удаление образований: доброкачественных (кисты, полипы, миомы) или злокачественных (рак матки). Такие операции всегда сопровождаются нарушением целостности маточных стенок.
Разрыв матки. Повреждение полого органа может случиться при гиперстимуляции родов, стремительных патологических родах, многоплодной беременности и т. д.
Разрывы промежности, родовых путей, маточной шейки. При разрыве шейки 3 степени, полученном в процессе естественных родов, повреждаются маточные стенки, что требует наложения швов.
Лечение эрозии. Любая терапия патологии (включая хирургическое или лазерное удаление, приём препаратов) приводит к образованию шрама на месте эрозии.
Внематочная беременность. Для удаления плода из маточной трубы или шейки применяется хирургическое иссечение, в результате чего на стенке полого органа остаются рубцы.
Пластические восстановительные процедуры. Шов появляется и после пластики матки, например, в результате ампутации рога.

В течение года после кесарева сечения крайне нежелательно прерывать новую беременность методом выскабливания, так как в процессе врач может повредить свежий рубец .

Виды рубцов на матке

Маточные рубцы после кесарева сечения отличаются по структуре и способу формирования. От их формы и вида зависит возможность последующих естественных родов, риск патологий беременности, разрывов и т. д.

По структуре рубец может быть состоятельным и несостоятельным. А в зависимости от способа проведения разреза формируется поперечный или продольный шов.

Состоятельный и несостоятельный рубец

Состоятельный послеоперационный шрам является естественным и нормальным с достаточным уровнем эластичности. В его составе преобладают мышечные, а не соединительные клетки, что делает шрам наиболее приближенным к естественной ткани маточной стенки. Такой рубец может выдержать давление плода при повторной беременности и его прохождение по родовым путям. Толщина образования должна составлять в норме от 5 миллиметров. Во время последующей беременности он будет постепенно истончаться, и 3 мм будет считаться хорошим показателем толщины. Многие врачи утверждают, что даже при 1 мм в конце 3 триместра риск расхождения шва незначителен.

Как выглядит полноценный рубец на матке после кесарева сечения

Если сформированный рубец после кесарева сечения имеет толщину до 1 мм, то говорят о его несостоятельности. Такое образование неоднородно по структуре, имеет различные углубления или утолщения по периметру, нити. В нем преобладает соединительная неэластичная ткань там, где должна быть мышечная вместе с активным сплетением сосудов. Неполноценный истончённый рубец является противопоказанием для повторной беременности, так как по мере увеличения матки его ткань не растянется, а порвётся. В результате может развиться внутриутробное кровотечение и опасные последствия для здоровья. К сожалению, истончение рубца на матке не контролируется и не поддается терапии.

Существуют факторы риска, которые провоцируют формирование несостоятельного шрама:

корпоральное КС (разрез проводится вдоль матки, а также КМЭ с рассечением ее тканей);
воспаление шва в процессе послеоперационной реабилитации;
новая беременность в первые два года после КС;
аборт с выскабливанием в течение реабилитационного периода (около года).

Чтобы шрам полноценно сформировался следует выждать рекомендованный срок до повторной беременности или аборта - не менее 2 лет. В течение этого времени желательно предохраняться с помощью гормональной или барьерной контрацепции (кроме внутриматочной спирали).

Толщина несостоятельного рубца после кесарева сечения - опасность планирования последующей беременности

Поперечный и продольный

В процессе планового КС выполняется поперечный разрез в нижнем отделе матки. При этом получаются аккуратные и ровные края разреза, которые потом легко сопоставить и срастить с помощью шовного материала.

Продольный разрез применяется в случае срочного родоразрешения методом КС (внутреннее кровотечение, острая гипоксия плода, обвитие пуповины и т. д.). При этом края разреза трудно сопоставляются, и рана может зажить неравномерно.

Ведение беременности и родов если присутствует рубец

Гинекологи назвали оптимальный период между кесаревым сечением и планированием новой беременности - 2 года. За это время формируется хороший состоятельный рубец, которые сохраняет эластичность. Делать перерыв более 4 лет также не рекомендуется, так как со временем снижается способность шва к растяжению (мышечные волокна постепенно ослабляются и атрофируются). Необходимо учитывать, что продольный рубец легче поддаётся дегенеративным изменениям.

Какие риски следует ожидать беременным с послеоперационным шрамом на матке.

Неправильное предлежание плаценты (краевое, низкое, полное).
Патологическое сращивание плаценты с миометрием, базальным или наружным слоем матки.
Прикрепление плодного яйца в зоне шрама, что сильно повышает риск выкидыша или преждевременных родов.

Если женщина забеременела, но рубец истончился и стал неполноценным, то её кладут в стационар на сохранение уже с 34 недели. При полноценном рубце наблюдение необходимо за пару недель до ПДР. Лечащий врач оценивает состояние стенок матки и принимает решение о возможности и целесообразности природных родов, тактике их ведения и т. д.

Повторное кесарево сечение

Известно, что при несостоятельном шраме на матке в большинстве случаев проводят плановое КС. Как правило, после предыдущей операции остаются все те же относительные показания к хирургическому родоразрешению, например:

анатомически или клинически (крупный ребенок) узкий таз;
повреждения родовых путей;
истмико-цервикальная недостаточность шейки;
многоводие;
многоплодная беременность;
предлежание плаценты;
ягодичное предлежание ребенка.

В этих случаях назначается плановое кесарево, а состоятельность рубца не имеет значения.

Также абсолютными показаниями для каждого последующего КС являются:

рубец после продольного КС;
послеоперационные шрамы на матке в количестве более одного;
подтвержденная на УЗИ несостоятельность рубца;
размещение плаценты или малыша в зоне послеоперационного шрама, что повышает вероятность разрыва маточных тканей во время естественных схваток;
слабая или отсутствующая родовая деятельность у пациенток с состоятельным рубцом.

Многие пациентки переживают, что после каждой операции кесарева увеличивается риск невынашивания беременности и самопроизвольного аборта. На практике уже после второго КС на рубце встает вопрос о возможной стерилизации женщины методом перевязки маточных труб для гарантированного предотвращения беременности. С каждой новой операцией риск неполноценности рубца возрастает, что грозит опасными последствиями для жизни и здоровья женщины. А как известно большинство женщин игнорирует регулярные посещения узиста в послеродовом периоде и беременеет при неполноценном шраме.

Естественные роды

После КС природную родовую деятельность допускают при соблюдении требований:

не более одной полостной операции на матке за всю историю болезни;
поперечный состоятельный шрам, что подтверждено УЗИ и гинекологическим обследованием;
расположение плаценты и прикрепление плода вне зоны рубца;
правильное предлежание плода;
одноплодная беременность;
отсутствие показаний для планового КС, осложнений и патологий беременности.

Согласно медицинской статистике, только 30% пациенток имеют состоятельный шрам после операции и возможность последующих естественных родов. Последние проводятся в специализированном роддоме, где располагается не только родильный зал, но также акушерский стационар с хирургической, неонатальной и анестезиологической службой. В случае разрыва матки роженице в течение 10 минут должны оказать экстренную хирургическую помощь - это важное условие природных родов . Процесс обязательно сопровождается кардиомониторингом, который позволяет фиксировать сердечную деятельность плода для оперативного выявления гипоксии.

После природных родов врач обязательно пальпирует маточные стенки для исключения трещин и неполных разрывов в зоне шрама. Во время осмотра применяется временный внутривенный наркоз. Если в процессе обследования было обнаружено полное или частичное расхождение стенок шва, то назначают срочную операцию по ушиванию разрыва, что позволит предотвратить внутрибрюшное кровотечение.

Разрыв матки по старому рубцу

Является наиболее распространенной причиной повреждения целостности матки при родах. К сожалению, зачастую он происходит без определенной симптоматики, поэтому повышается риск послеродовых осложнений.

Какие факторы могут указать на расхождение старого рубца:

истончение (толщина менее 1 мм) и перерастяжение шрама;
гипертонус матки;
сильные боли внизу живота;
аритмичные схватки;
вагинальные кровотечения;
колебания сердечного ритма плода.

Уже после произошедшего разрыва шрама присоединяются следующие симптомы:

острые невыносимые боли в животе;
лихорадка;
резкое падение давления;
рвота;
ослабление или полное прекращение родовой деятельности.

В медицине выделили 3 стадии разрыва маточных стенок по шраму.

Угрожающий. Целостность стенок полого органа еще не нарушена, но трещина в шраме наблюдается. Беременная может ощущать боли внизу живота справа, особенно при пальпации зоны шва. Перечисленные симптомы являются показаниями к плановому КС. Если патология обнаружена в процессе родов, то отмечаются болезненные и слабые схватки, которые практически не способствуют раскрытию шейки. Врачи останавливают родовую деятельность и проводят экстренное КС.
Начавшийся. У беременной в области разрыва маточного шрама формируется гематома (полость с кровью), которая может выходить из влагалища в виде кровянистых сгустков. Беременная отмечает маточный тонус, боли в зоне рубца. Узист может диагностировать слабую сердечную деятельность, гипоксию плода. В родовом периоде матка постоянно находится в напряжении и не расслабляется, могут возникнуть сильные боли в животе и пояснично-крестцовом отделе, вагинальные кровотечения. Потуги также слабые и болезненные.
Свершившийся. Развивается внутреннее кровотечение и классические симптомы: бледность кожных покровов, расширение зрачков и западание глаз, тахикардия или аритмия, поверхностное дыхание, рвота, спутанность или потеря сознания. Полный разрыв матки нередко приводит к тому, что ребенок вместе с последом оказывается в брюшной полости.

Вторая и третья стадия разрыва предполагают проведение кесарева сечения, в результате чего происходит извлечение ребенка и последа, а на место разрыва накладывают надежный шовный материал. Иногда повреждения маточных стенок занимают большую площадь и угрожают здоровью женщины, что является показанием для экстренной ампутации полого органа. После КС пациентку переводят в реанимационное отделение.

Если рубец разорвался при беременности и природных родах, какие можно ожидать последствия:

преждевременные роды;
острая гипоксия ребенка, нарушение его дыхательной функции;
геморрагический шок у матери (состояние вызвано внутренним кровотечением);
внутриутробная гибель плода;
выкидыши на ранних сроках;
удаление матки.

Мониторинг состояния маточного рубца

Первый год после КС пациентка должна посещать специалистов для контроля за рассасыванием швов и формированием рубца. Это необходимо, чтобы выявить возможные риски и патологии при новой беременности и родах.

Для оценки структуры рубца применяются следующие методики.

УЗИ. Основное исследование, которое позволяет достоверно определить габариты рубца (толщину и длину), форму, местоположение, структуру (наличие нишей или выпуклостей). Именно благодаря УЗИ определяется состоятельность рубца, а также может быть выявлена трещина или угрожающий разрыв.
Гистерография. Рентгенологическое обследование полого органа является точным, но не вполне безопасным. Оно применяется в случае, когда нужно рассмотреть внутреннюю структуру шрама и оценить риски разрывов.
Гистероскопия. Малоинвазивное исследование полости органа, для чего применяют прибор гистероскоп. Позволяет точнее определить форму шрама, его цвет, качество кровеносной сети в тканях.
МРТ матки. Данный метод применяется для дополнительной оценки пропрорций мышечной и соединительной ткани в структуре шрама.

Рубцы после КС: количество, можно ли убрать

Медицинская статистика показывает, что если первые роды были проведены с помощью операции, то последующие с большой вероятностью будут иметь показания к ней. При этом многие пациентки переживают, сколько шрамов на матке останется после каждого проведённого кесарева сечения.

В норме при последующей операции врач проводит иссечение старого рубца, удаляет спайки и формирует новый. Таким образом он уменьшает площадь возможных повреждений во время каждого оперативного вмешательства. Но бывают ситуации, когда приходится делать новый второй, третий и т. д. шов на матке. Например, если у женщины многоплодная беременность или крупный плод, что привело к перерастяжению матки и изменению её положения. Или же следующее кесарево сечение может быть не плановым, а экстренным, что потребует от врача наложения не поперечного, а второго продольного шва. Также такая ситуация возможна при тазовом предлежании плода.

Трудно предугадать, сколько шрамов на матке и животе останется после ряда КС. Каждый случай индивидуальный, и зачастую врач принимает решение уже в процессе операции.

Также пациентки интересуются, можно ли убрать все эти рубцы для того, чтобы нормально забеременеть и выносить ребёнка. В первую очередь, возможность удаления будет зависеть от состоятельности рубца.

Образуется в 3 стадии. На первой появляется первичный рубец - красновато-розовый, неровный. На второй он уплотняется и приобретает фиолетовый оттенок. На третьей рубец обрастает соединительной тканью и белеет (процесс занимает около года). По прошествии указанного периода врач с помощью УЗИ или МРТ оценивает состоятельность шрама.

Если рубец окажется несостоятельным, а новая беременность представляет опасность для жизни женщины, то врач может предложить гистероскопическую метропластику - операцию по иссечению старого шрама на матке. Под наркозом с помощью специальных приборов врач иссекает рубец и формирует новый с помощью надёжного шовного материала. При отсутствии спешки, характерной для операции кесарева сечения, хирург может сделать ровные края шва, которые легко сопоставляются, оставляя высокую вероятность формирования состоятельного толстого рубца. То есть убрать шрам на матке можно, но только строго по медицинским показаниям.

Рубец на матке является обязательным последствием проведения операции кесарева сечения. Он не считается противопоказанием для новой беременности, но формирование должно проходить под контролем врача. При несостоятельном или истончившемся рубце требуется специальная тактика ведения беременности и родов, что позволит предотвратить разрыв матки.

Гистологически измененный участок маточной стенки, сформировавшийся после ее повреждения в ходе оперативных и диагностических вмешательств или травм. У небеременных женщин клинически не проявляется. При гестации и родах может осложниться разрывом с соответствующей симптоматикой. Для оценки состояния рубцовой ткани применяют гистерографию, гистероскопию, УЗИ тазовых органов. При угрожающем разрыве рекомендованы методы динамического наблюдения за состоянием плода (КТГ, допплерография маточно-плацентарного кровотока, УЗИ плода). Патология не подлежит лечению, но является одним из ключевых факторов, влияющих на выбор естественного или оперативного родоразрешения.

Осложнения

Рубцовое изменение маточной стенки становится причиной аномалий в расположении и креплении плаценты - ее низкого расположения, предлежания, плотного крепления, приращения, врастания и прорастания. У таких беременных чаще наблюдаются признаки фетоплацентарной недостаточности и гипоксии плода . При значительных размерах рубца и его локализации в истмико-корпоральном отделе повышается угроза отслойки плаценты , самопроизвольного аборта и преждевременных родов . Наиболее серьезной угрозой для беременных с рубцовыми изменениями маточной стенки является разрыв матки при родах. Такое патологическое состояние зачастую сопровождается массивной внутренней геморрагией, ДВС-синдромом , гиповолемическим шоком и в подавляющем большинстве случаев – антенатальной гибелью плода .

Диагностика

Ключевой задачей диагностического этапа у больных с предполагаемым рубцом на матке является оценка его состоятельности. Наиболее информативными методами обследования в таком случае считаются:

Гистерография . О несостоятельности рубцовой ткани свидетельствует измененное положение матки в полости таза (обычно с ее значительным смещением вперед), дефекты наполнения, истончение и зазубренность контуров внутренней поверхности на участке возможного рубца.
Гистероскопия . В области рубцевания может отмечаться втяжение, свидетельствующее об истончении миометрия, утолщение и белесоватая окраска при наличии большого массива соединительной ткани.
Гинекологическое УЗИ . Соединительнотканный рубец отличается неровным или прерывистым контуром, миометрий обычно истончен. В маточной стенке определяется много гиперэхогенных включений.

Полученные в ходе исследований данные учитывают при планировании следующей беременности и разработке плана ее ведения. С конца 2-го триместра таким беременным раз в 7-10 дней выполняют УЗИ рубца на матке. Рекомендованы УЗИ плода, допплерография плацентарного кровотока . При подозрении на угрожающий разрыв по рубцу в родах с помощью наружного акушерского исследования оценивают форму матки и ее сократительную активность. В ходе УЗИ определяют состояние рубцовой ткани, выявляют участки истончения миометрия или его дефекты. Для наблюдения за плодом применяют ультразвуковое исследование с допплерометрией и кардиотокографию . Дифференциальную диагностику проводят с угрожающим абортом, преждевременными родами, почечной коликой , острым аппендицитом . В сомнительных случаях рекомендован осмотр уролога и хирурга .

Лечение рубца на матке

В настоящее время каких-либо специфических способов лечения рубцовых изменений на матке не существует. Акушерская тактика и предпочтительный способ родоразрешения определяются состоянием рубцовой зоны, особенностями течения гестационного периода и родов. Если при эхографии было определено, что плодное яйцо прикрепилось к стенке матки в области послеоперационного рубца, женщине рекомендуют прервать беременность при помощи вакуум-аспиратора. При отказе пациентки от аборта обеспечивается регулярный контроль над состоянием матки и развивающегося плода.

Прогноз и профилактика

Выбор правильной акушерской тактики и динамическое наблюдение за беременной сводит к минимуму вероятность осложнений во время беременности и в процессе родов. Женщине, перенесшей кесарево сечение или гинекологические хирургические вмешательства, важно планировать беременность не ранее чем через 2 года после хирургического вмешательства, а при ее наступлении регулярно посещать акушера-гинеколога и выполнять его рекомендации. Для профилактики повторного разрыва необходимо обеспечить грамотное обследование пациентки и постоянное наблюдение за рубцом, выбрать оптимальный способ родоразрешения с учетом возможных показаний и противопоказаний.

Ряд исследований подтверждает, что родить второго ребенка естественным путем могут от 70 до 80% женщин, чьи первые роды закончились операцией кесарева сечения. В большинстве случаев естественные роды после кесарева более безопасны для матери и ребенка, чем повторная операция. Однако, многие женщины, настроенные на естественные роды после КС, сталкивались с резкой критикой таких родов со стороны акушеров и врачей. Действительно, и сейчас многие медики продолжают считать, что вагинальные роды с рубцом на матке недопустимы, так как серьезно повышают риск расхождения рубца. Давайте разберемся, так ли это на самом деле?

Повторные роды с рубцом на матке в основном проходят без особых осложнений. Тем не менее, в 1-2 % из ста такие роды могут закончиться частичным или полным расхождением шва. Другие исследования оценили вероятность разрыва матки в 0,5%, при условии, что роды не возбуждались медикаментозно. Также одним из факторов, повышающим риск разрыва, по некоторым данным, является возраст матери и слишком короткий промежуток между беременностями.

Расхождение шва на матке при повторных родах – потенциально опасное состояние, как для матери, так и для ребенка, и требует немедленного хирургического вмешательства. К счастью, разрыв матки, если операция была сделана горизонтальным разрезом в нижнем ее сегменте, явление достаточно редкое, которое происходит меньше чем у 1% женщин, рожающих естественным путем после кесарева. Большинство операций проводится в нижнем маточном сегменте, шрам от этого типа операции в меньшей степени подвержен риску разрыва при последующей беременности, схватках и родах.

Важно знать, что разрыв матки случается и у тех женщин, которых никогда не оперировали. В этом случае разрыв матки может быть связан с ослаблением маточной мускулатуры после нескольких беременностей, чрезмерным использованием стимулирующих препаратов в родах, предшествующими хирургическими операциями на матке или с использованием щипцов.

Разрыв матки во время родов может быть самопроизвольным и насильственным (ошибка врача), также разрыв бывает полным или частичным. Некоторые разделяют разрывы на три категории: спонтанные, вследствие травм и произошедшие по рубцу. Чаще всего разрыв все же происходит из-за несостоятельности рубца на матке, оставшегося от предыдущей операции кесарева сечения.

Вероятность расхождения рубца во многом зависит также от типа разреза, который был сделан во время операции. При классическом разрезе, который делается вертикально между пупком и лобковой костью, риск расхождения рубца выше, чем при горизонтальном.

Классический вертикальный разрез в верхней части матки сейчас применяется достаточно редко и только в экстренных случаях. Такой тип шва используется в случае угрозы жизни плода, поперечного положения ребенка или в других экстренных случаях, когда от быстроты реагирования зависит спасение матери и ребенка. Риск разрыва подобного шва составляет от 4 до 9%. У матерей с классическим швом на матке, которые имеют нескольких детей, риск расхождения рубца выше.

Американская коллегия акушеров и гинекологов (ACOG), Общество акушеров и гинекологов Канады (SOGC) и Королевская коллегия акушеров и гинекологов Британии (RCOG) рекомендуют женщинам с классическим разрезом на матке при повторных беременностях проводить кесарево сечение.

Риск разрыва матки при вертикальном нижнем и горизонтальном нижнем разрезах примерно одинаков, то есть составляет где-то от 1 до 7 %. Форма рубца на матке может варьироваться и повышать риск его расхождения. Иногда женщинам делают разрез на матке похожий на латинскую букву T или J, или даже на перевернутую T (такой вид разреза встречается очень редко). Считается, что от 4 до 9% Т-подобных шрамов могут разойтись.

Каковы симптомы разрыва матки?

Разрыв матки во время беременности или родов – тяжелейшее осложнение, которое может привести к гибели матери и плода. Сегодня основной причиной разрыва матки считается несостоятельность рубца, оставшегося от предыдущих родов или других медопераций на матке. Самая главная сложность диагностики разрыва матки состоит в том, что разрыв очень сложно заранее спрогнозировать. Разрыв может произойти и во время беременности, и в родах или даже спустя несколько дней после них. Риск разрыва матки увеличивается после применения окситоцина, а также из-за большого количества родов у матери. Опытный врач может по косвенным признакам определить расхождение рубца во время схваток или потуг.

Для предотвращения разрыва матки некоторые исследования предлагают измерять толщину рубца ультразвуком или следить за интенсивностью схваток во время родов. Тем не менее, подобный способ ведения родов с рубцом на матке не имеет под собой серьезной доказательной базы, которая бы позволила применять этот метод повсеместно.

Различают угрожающий, начавшийся и совершившийся разрыв матки. Существует ряд признаков, при появлении которых можно говорить о начавшемся или произошедшем разрыве матки. При клинической картине совершившегося разрыва матки наблюдается ухудшение состояния роженицы, появляются сильные боли, возможно развитие вагинального кровотечения. Также о разрыве матки может свидетельствовать:

∙ резкая и сильная боль между схватками;
∙ ослабление схваток или снижение их интенсивности;
∙ боль в брюшине;
∙ регресс в продвижении головки (головка ребенка начинает двигаться обратно в родовые пути);
∙ выпячивание под лобковой костью (голова ребенка вылезла за пределы шва);
∙ резкий приступ боли в области предыдущего рубца.

Необычное сердцебиение плода, различные замедления в сердечном ритме или брадикардия (низкий пульс) могут быть признаками разрыва рубца. Бывает, что даже после расхождения рубца родовая деятельность не прекращается, снижение интенсивности схваток также отсутствует. Иногда случается, что разрыв произошел, а клинические симптомы отсутствуют полностью или частично.

Существуют методики диагностики разрыва рубца при помощи электронного прибора по наблюдению за состоянием плода. Некоторые акушеры наблюдают роды с рубцом на матке с помощью фетоскопа или с помощью допплеровского исследования, однако эффективность этих методов не доказана. Различные медицинские учреждения рекомендуют все же проводить подобные роды с использованием прибора электронного мониторинга состояния плода.

Как часто происходит разрыв рубца на матке?

У женщин, которых уже оперировали, разрыв матки происходит в области рубца. Многочисленные исследования доказывают, что для рожениц, у которых в анамнезе было одно кесарево сечение в нижнем сегменте матки, риск разрыва составляет от 0,5% до 1%. Женщины с множественными кесаревыми сечениям рискуют чуть больше.

Вот цифры, которые показывают количество запланированных и проведенных естественных родов после кесарева сечения в одном из американских госпиталей за десятилетний период.

Количество предыдущих КС Успешные естественные роды после КС Процент расхождения рубца Перинатальная смертность
10 880 запланированных естеств. родов после одного КС 83% 0.6% 0.018%
1 586 запланированных естеств. родов после двух КС 76% 1.8% 0.063%

241 запланированных естеств. родов после трех КС 79% 1.2% 0

Источник: Miller, D.A., F.G. Diaz, and R.H. Paul. 1994. Obster Gynecol 84 (2): 255-258 В группу исследуемых входили женщины с ягодичным предлежанием, беременные двойней, а также те, чьи роды проходили с использованием окситоцина.

При самостоятельном начале родов у женщин с рубцом на матке риск разрыва матки составляет меньше одного процента. Это приблизительно столько же или даже меньше количества других осложнений, которые могут возникнуть в родах.

Медики подтверждают, что риск расхождения рубца после одного кесарева сечения не выше, чем вероятность возникновения любого другого непредвиденного осложнения в родах (к последним можно отнести дистресс плода, кровотечение у матери из-за преждевременной отслойки плаценты или выпадение пуповины).

В 2000 году из зарегистрированных 4 миллионов родов, закончившихся рождением ребенка, Американский национальный центр статистики в области здравоохранения зафиксировал определенное количество осложнений в родах. В нижеприведенной таблице проведен сравнительный анализ риска расхождения рубца при попытке естественных родов после одного кесарева сечения в нижнем сегменте с риском развития других непрогнозируемых осложнений в родах.

Зафиксированные осложнения в родах в США Количество на 1000 родов
Выпадение пуповины 1,9
Внутриутробное страдание плода 39,2
Отслойка плаценты 5,5

Источник: CDC: NCHS: Births: Final Data for 2000

Разрыв матки при естественных родах после кесарева сечения Количество на 1000 родов
Из ста женщин, рожающих естественным путем после кесарева, разрыв матки происходил в среднем в 0,09% – 0,8% случаев (данные, основанные на мировом систематическом обозрении подобных родов) 0.9 – 8

Источник: Enkin et all 2000. A Guide to Effective Care in Pregnancy and Childbirth

Согласно исследованиям Вермонтского/Хемпширского проекта по ведению естественных родов после кесарева, расхождение шва возможно где-то у 5 женщин из 1000. При втором плановом кесаревом сечении подобный исход возникает у 2 рожениц из 1000. Врачи Королевского колледжа акушеров и гинекологов Британии подтверждают, что разрыв матки – очень редкое осложнение, но риск его возникновения повышается у женщин, которые планируют рожать вагинальным путем после кесарева (35 случаев на 10 000 при естественных родах с рубцом на матке) по сравнению с 12 случаями на 10 000 родов при плановом повторном кесаревом сечении.

Когда расходится шов на матке …

Расхождение рубца на матке при попытке естественных родов случается достаточно редко, но если все же случается – единственное спасение – проведение срочного кесарева сечения.

Чем больше времени врачу требуется для установления диагноза, тем выше вероятность того, что ребенок и/или плацента пройдут сквозь стенку матки в брюшную полость. Это серьезно повышает вероятность обширного кровотечения, а у ребенка может вызвать неврологические нарушения и очень редко смерть.

Поэтому при начавшемся или свершившемся разрыве матки по рубцу во время беременности или в родах, женщине проводится операция кесарева сечения, в ходе которой вынимают ребенка и ушивают разрыв. Разрыв по рубцу не всегда сопровождается появлением симптомов классического разрыва матки, так как начинается постепенно.

Авторы «Гида по беременности и родам», уважаемого международного издания, заявляют, что любое медицинское учреждение, в котором принимают роды и которое имеет оборудование для оказания экстренной медицинской помощи, может принимать роды у женщин с рубцом на матке.

Американская коллегия акушеров и гинекологов рекомендует предоставлять женщинам, рожающим самостоятельно после кесарева, врача, способного провести экстренную операцию, анестезиолога и другой персонал, который может потребоваться в случае экстренного оперативного вмешательства. Сообщество акушеров и гинекологов Канады (SOGC) рекомендует постоянный мониторинг вагинальных роды с рубцом и немедленную лапаротомию (хирургический разрез брюшной полости) при подозрении на расхождение рубца. Также рекомендован «немедленный доступ к операционной и переливание крови на месте».

Несмотря на это, многие клиники США заявляют, что у них нет возможности «немедленного» адекватного реагирования в случае расхождения рубца, поэтому они свободно отказывают женщинам, стремящимся родить естественным путем после кесарева.

Сторонники естественных родов с рубцом на матке настаивают на улучшении подхода к качеству оказываемой медицинской помощи женщинам после кесарева. Они считают, что поддерживать женщин, которые хотят родить сами после первого кесарева сечения более правильно, чем отговаривать их, печатая рассказы о неудачных попытках вагинальных родов с рубцом.

Доктор Брюс Л. Фламм, известный исследователь в области естественных родов с рубцом на матке, предостерегает американских медиков от поспешных выводов и советует поддерживать естественные роды у женщин с предыдущим КС в анамнезе. По его мнению, нежелание врачей поддерживать желание женщины родить самой и политика «второго кесарева после первого» будут способствовать «проведению дополнительных 100 000 операций в год. «Вряд ли такое большое количество операций будет проведено без каких-либо серьезных осложнений, в том числе без материнских смертей», – считает Фламм.

Расхождение рубца, чем это грозит матери и ребенку?

Большинство исследователей, изучающих случаи расхождения шва при повторных естественных родах, сходятся во мнении, что постоянный мониторинг подобных родов, своевременная диагностика расхождения рубца и вовремя сделанная экстренная операция сводят к минимуму тяжелые осложнения. Одно из проведенных исследований в крупной калифорнийской клинике доказывает, что последствия для детей значительно более обнадеживающие, если адекватные меры были приняты в первые 18 минут или меньше после начавшегося разрыва матки.

Возможность сделать экстренное кесарево серьезно уменьшает риск гибели плода из-за расхождения шва. В ходе изучения данных о детской смертности при расхождении рубца было установлено следующее:

Число женщин, рожавших с рубцом на матке Количество детей, умерших вследствие разрыва матки Врачи
17 613 5 Др. Рагет, 2000 г.
10000 3 Др. Розен, 1991 г.
5022 0 Др. Фламм, 1994 г.

Представители Вермонтского/Нью-Хемпширского центра по поддержке естественных родов с рубцом на матке пришли к выводу, что предельный риск детской смертности при попытке родить естественным образом составляет где-то 6 детей на 10 000, тогда как потерять ребенка при плановом кесаревом сечении могут 3 женщины на 10 000.

Женщины, которых тщательно наблюдают во время беременности, и которых в родах ведут опытные врачи в роддоме, оборудованном для оказания экстренной помощи, обычно рожают без серьезных последствий для себя и ребенка.

Те женщины, которые хотят рожать дома после кесарева, должны помнить, что риск расхождения рубца не миф. Домашние роды с рубцом на матке не рекомендуются в таких странах, как США, Канада, Великобритания.

Женщины, собирающие рожать вагинальным путем после кесарева в негосударственных лечебных заведениях должны поинтересоваться, есть ли в этой клинике экстренные реанимационные ресурсы и возможность проведения немедленной операции в случае непредвиденных осложнений.

Может ли риск расхождения шва быть сведен к минимуму?

Несмотря на то, что практически невозможно точно предугадать, у какой из женщин, рожающих после кесарева, произойдет расхождение шва, тем не менее, можно определить те факторы, которые могут увеличить риск разрыв матки. К последним относятся:

∙ Во время родов используется окситоцин или другие препараты, стимулирующие выработку простагландинов.
∙ Предыдущее кесарево сечение закончилось наложением однослойного шва (такой тип шва налагался раньше для сокращения времени проведения операции), тогда как более надежен метод двойного ушивания стенки матки.
∙ Женщина забеременела и рожает с рубцом на матке меньше чем через два года после первого кесарева.
∙ Возраст роженицы старше 30 лет.
∙ В предыдущее КС был сделан классический вертикальный разрез.
∙ Женщина имеет в анамнезе два или более КС.

Согласно данным Американской коллегии акушеров и гинекологов, для возбуждения родовой деятельности у женщин после КС не рекомендуется использовать простагландины. Коллегия заявляет, что использование мизопростола в родах серьезно повышает риск разрыва матки, это лекарство не должно быть использовано при родах с рубцом.

Информированный выбор – информированный отказ

По существующему американскому законодательству, женщина, родившая первого ребенка через операцию КС, имеет право попробовать родить самостоятельно или выбрать повторное кесарево сечение.

В России согласно закону об «Охране здоровья граждан» (раздел VI. Права граждан при оказании медико-социальной помощи, ст. 30) каждый человек при обращении за любой медицинской помощью имеет право на:

1) уважительное и гуманное отношение со стороны медицинского и обслуживающего персонала;
2) выбор врача, в том числе семейного и лечащего врача, с учетом его согласия, а также выбор лечебно – профилактического учреждения в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования;
3) обследование, лечение и содержание в условиях, соответствующих санитарно – гигиеническим требованиям;
4) проведение по его просьбе консилиума и консультаций других специалистов;
5) облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными способами и средствами;
6) сохранение в тайне информации о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья, диагнозе и иных сведений, полученных при его обследовании и лечении
7) информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство в соответствии со статьей 32 настоящих Основ; 8) отказ от медицинского вмешательства в соответствии со статьей 33 настоящих Основ;
9) получение информации о своих правах и обязанностях и состоянии своего здоровья в соответствии со статьей 31 настоящих Основ, а также на выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья;
10) получение медицинских и иных услуг в рамках программ добровольного медицинского страхования;
11) возмещение ущерба в соответствии со статьей 68 настоящих Основ в случае причинения вреда его здоровью при оказании медицинской помощи;
12) допуск к нему адвоката или иного законного представителя для защиты его прав;
13) допуск к нему священнослужителя, а в больничном учреждении на предоставление условий для отправления религиозных обрядов, в том числе на предоставление отдельного помещения, если это не нарушает внутренний распорядок больничного учреждения.

В случае нарушения прав пациента он может обращаться с жалобой непосредственно к руководителю или иному должностному лицу лечебно – профилактического учреждения, в котором ему оказывается медицинская помощь, в соответствующие профессиональные медицинские ассоциации и лицензионные комиссии либо в суд.

Помните, что в независимости от вашего материального положения и социального статуса, каждая женщина имеет право задавать вопросы, получать полную информацию о возможных последствиях, обсуждать свои предстоящие роды с врачом, и на основании этого делать осознанный выбор – рожать естественно после КС или выбрать повторную операцию.

стырила с сайта 123ks.ru

КАТЕГОРИИ