Рожистое воспаление ноги код по мкб 10. Острое рожистое воспаление ноги: симптомы болезни и ее лечение

Рожистое воспаление начали замечать еще в средние века, когда это заболевание называли огнем святого Антония. Название произошло от имени христианского святого, к которому обращались за исцелением.

В одиннадцатом веке во Франции был основан орден святого Антония – религиозная организация, которая занималась уходом за больными с различными кожными инфекциями.

Раньше рожистое воспаление чаще встречали на лице, но в последнее время эту инфекцию обнаруживают на коже голеней. Рожистое воспаление голени по МКБ-10 зашифровано кодом A46.

Ее возбудителем является микроорганизм, который называют стрептококком группы А.

Распространение инфекции

Рожистое воспаление – это инфекция, которая очень быстро распространяется внутри кожи по лимфатическим сосудам. По направлению к лимфатическим узлам появляются красные полосы, проекции путей лимфооттока. Ближайшие лимфоузлы увеличиваются и становятся болезненными.

Предрасполагающие факторы

К факторам, которые способствуют распространению рожи, относят:

• затруднение оттока лимфы и отеки на ноге;
• операция на венах;
• нарушение иммунитета у больных диабетом, алкоголизмом или ВИЧ-инфекцией;
• аномалии кровеносных сосудов в нижних конечностях;
• паралич нижней конечности;
• нарушение работы почек, сопровождающееся отеками;
• бродяжничество.

Рожа начинается с попадания инфекции в рану на коже. Это может быть укол, ссадина или царапина.

В 80% случаях рожистое воспаление локализуется на голенях. Чаще оно возникает у женщин. Пик заболеваемости приходится на возраст 60-80 лет. Это связано с различными хроническими заболеваниями, которые нарушают кровообращение в ногах или снижают иммунитет.

Осложнения

При своевременном лечении антибиотиками рожистое воспаление очень быстро уменьшается, и больной выздоравливает. Часто выздоровление происходит и без лечения, но существует вероятность осложнений, которые могут закончиться смертью.

К осложнениям рожи относят:

1. Гангрену с последующей ампутацией.
2. Формирование хронического отека.
3. Образование рубцов.
4. Заражение крови.
5. Скарлатину.
6. Формирование абсцесса.
7. Эмболию сосудов.
8. Менингит.
9. Смерть.

Чаще всего случается формирование абсцесса, гангрены и воспаления вен (тромбофлебит).

Если у больного были предрасполагающие факторы, то рецидив случится с вероятностью около 20%.

Этиология (причины) рожи

Возбудитель - β-гемолитический стрептококк группы А (Streptococcus pyogenes). β-гемолитический стрептококк группы А - факультативный анаэроб, устойчивый к воздействию факторов внешней среды, но чувствительный к нагреванию до 56 °C в течение 30 мин, к воздействию основных дезинфекционных средств и антибиотиков.

Особенности штаммов β-гемолитического стрептококка группы А, вызывающих рожу, в настоящее время изучены не полностью. Предположение о том, что они продуцируют токсины, идентичные скарлатинозному, не подтвердилось: вакцинация эритрогенным токсином не даёт профилактического эффекта, а антитоксическая противоскарлатинозная сыворотка не влияет на развитие рожи.

В последние годы выдвинуто предположение об участии в развитии рожи других микроорганизмов. Например, при буллёзно-геморрагических формах воспаления с обильным выпотом фибрина наряду с β-гемолитическим стрептококком группы А из раневого содержимого выделяют Staphylococcus aureus, β-гемолитические стрептококки групп B, C, G, грамотрицательные бактерии (эшерихии, протей).

Эпидемиология рожи

Рожа - широко распространённое спорадическое заболевание с низкой контагиозностью. Низкая контагиозность рожи связана с улучшением санитарно-гигиенических условий и соблюдением правил антисептики в медицинских учреждениях. Несмотря на то что больных рожей нередко госпитализируют в отделения общего профиля (терапия, хирургия), среди соседей по палате, в семьях больных повторные случаи рожи регистрируют редко. Примерно в 10% случаев отмечена наследственная предрасположенность к заболеванию. Раневую рожу в настоящее время встречают крайне редко. Практически отсутствует рожа новорождённых, для которой характерна высокая летальность.

Источник возбудителя инфекции обнаруживают редко, что связано с широким распространением стрептококков в окружающей среде. Источником возбудителя инфекции при экзогенном пути заражения могут быть больные стрептококковыми инфекциями и здоровые бактерионосители стрептококка. Наряду с основным, контактным механизмом передачи инфекции возможен аэрозольный механизм передачи (воздушно-капельный путь) с первичным инфицированием носоглотки и последующим заносом возбудителя на кожу руками, а также лимфогенным и гематогенным путём.

При первичной роже β-гемолитический стрептококк группы А проникает в кожу или слизистые оболочки через трещины, опрелости, различные микротравмы (экзогенный путь). При роже лица - через трещины в ноздрях или повреждения наружного слухового прохода, при роже нижних конечностей - через трещины в межпальцевых промежутках, на пятках или повреждения в нижней трети голени.

К повреждениям относят незначительные трещины, царапины, точечные уколы и микротравмы.

По данным статистики, в настоящее время заболеваемость рожей в Европейской части России составляет 150–200 на 10 000 населения. В последние годы отмечен подъём заболеваемости рожей в США и ряде стран Европы.

В настоящее время у пациентов в возрасте до 18 лет регистрируют лишь единичные случаи рожи. С 20-летнего возраста заболеваемость возрастает, причём в возрастном интервале от 20 до 30 лет мужчины болеют чаще, чем женщины, что связано с преобладанием первичной рожи и профессиональным фактором.

Основная масса больных - лица в возрасте 50 лет и старше (до 60–70% всех случаев). Среди работающих преобладают работники физического труда. Наибольшую заболеваемость отмечают среди слесарей, грузчиков, шофёров, каменщиков, плотников, уборщиц, кухонных рабочих и лиц других профессий, связанных с частой микротравматизацией и загрязнением кожи, а также резкими сменами температуры. Относительно часто болеют домохозяйки и пенсионеры, у которых обычно наблюдают рецидивирующие формы заболевания. Подъём заболеваемости отмечают в летне-осенний период.

Постинфекционный иммунитет непрочный. Почти у трети больных возникает повторное заболевание или рецидивирует форма болезни, обусловленная аутоинфекцией, реинфекцией или суперинфекцией штаммами β-гемолитического стрептококка группы А, которые содержат другие варианты М-протеина.

Специфической профилактики рожи не разработано. Неспецифические меры связаны с соблюдением правил асептики и антисептики в лечебных учреждениях, с соблюдением личной гигиены.

Патогенез рожи

Рожа возникает на фоне предрасположенности, которая имеет, вероятно, врождённый характер и представляет собой один из вариантов генетически детерминированной реакции ГЗТ. Чаще рожей болеют люди с группой крови III(B).

Очевидно, генетическая предрасположенность к роже обнаруживает себя лишь в пожилом возрасте (чаще у женщин), на фоне повторной сенсибилизации к β-гемолитическому стрептококку группы А и его клеточным и внеклеточным продуктам (факторам вирулентности) при определённых патологических состояниях, в том числе связанных с инволюционными процессами.

При первичной и повторной роже основной путь заражения - экзогенный. При рецидивирующей роже возбудитель распространяется лимфогенно или гематогенно из очагов стрептококковой инфекции в организме. При частых рецидивах рожи в коже и регионарных лимфатических узлах возникает очаг хронической инфекции (L-формы β-гемолитического стрептококка группы А). Под влиянием различных провоцирующих факторов (переохлаждение, перегревание, травмы, эмоциональные стрессы) происходит реверсия L-форм в бактериальные формы стрептококка, которые вызывают рецидивы заболевания. При редких и поздних рецидивах рожи возможны реинфекция и суперинфекция новыми штаммами β-гемолитического стрептококка группы А (М-типы).

К провоцирующим факторам, способствующим развитию заболевания, относят нарушения целостности кожных покровов (ссадины, царапины, расчёсы, уколы, потёртости, трещины и др.), ушибы, резкую смену температуры (переохлаждение, перегревание), инсоляцию, эмоциональные стрессы.

Предрасполагающими факторами считают:

· фоновые (сопутствующие) заболевания: микозы стоп, сахарный диабет, ожирение, хроническую венозную недостаточность (варикозная болезнь вен), хроническую (приобретённая или врождённая) недостаточность лимфатических сосудов (лимфостаз), экзему и др.;
· наличие очагов хронической стрептококковой инфекции: тонзиллит, отит, синусит, кариес, пародонтоз, остеомиелит, тромбофлебит, трофические язвы (чаще при роже нижних конечностей);
· профессиональные вредности, связанные с повышенной травматизацией, загрязнением кожных покровов, ношением резиновой обуви и др.;
· хронические соматические заболевания, вследствие которых снижается противоинфекционный иммунитет (чаще в пожилом возрасте).

Таким образом, первый этап патологического процесса - внедрение β-гемолитического стрептококка группы А в участок кожи при её повреждении (первичная рожа) или инфицировании из очага дремлющей инфекции (рецидивирующая форма рожи) с развитием рожистого воспаления. Эндогенно инфекция может распространяться непосредственно из очага самостоятельного заболевания стрептококковой этиологии.

Размножение и накопление возбудителя в лимфатических капиллярах дермы соответствует инкубационному периоду заболевания.

Следующий этап - развитие токсинемии, вызывающей интоксикацию (характерно острое начало болезни с повышения температуры и озноба).

В дальнейшем формируется местный очаг инфекционно-аллергического воспаления кожи с участием иммунных комплексов (формирование периваскулярно расположенных иммунных комплексов, содержащих С3-фракцию комплемента), нарушается капиллярное лимфо- и кровообращение в коже с формированием лимфостаза, образованием геморрагий и пузырей с серозным и геморрагическим содержимым.

В завершающей стадии процесса происходит элиминация бактериальных форм β-гемолитического стрептококка с помощью фагоцитоза, образуются иммунные комплексы, и больной выздоравливает.

Кроме того, возможно формирование очагов хронической стрептококковой инфекции в коже и регионарных лимфатических узлах с наличием бактериальных и L-форм стрептококка, что становится причиной хронического течения рожи у части больных.

Важными особенностями патогенеза часто рецидивирующей рожи считают образование стойкого очага стрептококковой инфекции в организме больного (L-формы); изменение клеточного и гуморального иммунитета; высокий уровень аллергизации (гиперчувствительность IV типа) к β-гемолитическому стрептококку группы А и его клеточным и внеклеточным продуктам.

Необходимо подчеркнуть, что болезнь возникает лишь у лиц, имеющих к ней врождённую или приобретённую предрасположенность. Инфекционно-аллергический или иммунокомплексный механизм воспаления при роже определяет его серозный или серозно-геморрагический характер. Присоединение гнойного воспаления свидетельствует об осложнённом течении болезни.

При роже (особенно при геморрагических формах) важное патогенетическое значение приобретает активация различных звеньев гемостаза (сосудисто-тромбоцитарного, прокоагулянтного, фибринолиза) и калликреин-кининовой системы. Развитие внутрисосудистого свёртывания крови наряду с повреждающим действием имеет важное протективное значение: очаг воспаления отграничивается фибриновым барьером, препятствующим дальнейшему распространению инфекции.

При микроскопии местного очага рожистого воспаления отмечают серозное или серозно-геморрагическое воспаление (отёк; мелкоклеточная инфильтрация дермы, более выраженная вокруг капилляров). Экссудат содержит большое количество стрептококков, лимфоцитов, моноцитов и эритроцитов (при геморрагических формах). Морфологическим изменениям свойственна картина микрокапиллярного артериита, флебита и лимфангита.

При эритематозно-буллёзной и буллёзно-геморрагической формах воспаления происходит отслойка эпидермиса с образованием пузырей. При геморрагических формах рожи в местном очаге отмечают тромбоз мелких кровеносных сосудов, диапедез эритроцитов в межклеточное пространство, обильное отложение фибрина. В периоде реконвалесценции при неосложнённом течении рожи отмечают крупно- или мелкопластинчатое шелушение кожи в области очага местного воспаления. При рецидивирующем течении рожи в дерме постепенно происходит разрастание соединительной ткани - в результате нарушается лимфоотток и развивается стойкий лимфостаз.

Клиническая картина (симптомы) рожи

Инкубационный период при экзогенном заражении длится от нескольких часов до 3–5 дней. У подавляющего большинства больных отмечают острое начало заболевания.

Симптомы интоксикации в начальном периоде возникают раньше местных проявлений на несколько часов - 1–2 сут, что особенно характерно для рожи, локализующейся на нижних конечностях. Возникают головная боль, общая слабость, озноб, миалгия, тошнота и рвота (25–30% больных). Уже в первые часы болезни пациенты отмечают повышение температуры до 38–40 °С. На участках кожи, где впоследствии возникнут локальные поражения, некоторые больные ощущают парестезии, чувство распирания или жжения, болезненность. Нередко возникает болезненность при пальпации увеличенных регионарных лимфатических узлов.

Разгар заболевания наступает через несколько часов - 1–2 сут после появления первых признаков. При этом общетоксические проявления и лихорадка достигают своего максимума; возникают характерные местные симптомы рожи. Чаще всего воспалительный процесс локализуется на нижних конечностях (60–70%), лице (20–30%) и верхних конечностях (4–7% больных), редко - лишь на туловище, в области молочной железы, промежности, наружных половых органов. При своевременно начатом лечении и неосложнённом течении заболевания продолжительность лихорадки составляет не более 5 сут. У 10–15% больных её длительность превышает 7 сут, что свидетельствует о генерализации процесса и неэффективности этиотропной терапии. Самый длительный лихорадочный период наблюдают при буллёзно-геморрагической роже. У 70% больных рожей обнаруживают регионарный лимфаденит (при всех формах болезни).

Температура нормализуется и интоксикация исчезает раньше, чем происходит регресс местных симптомов. Локальные признаки заболевания наблюдают до 5–8-го дня, при геморрагических формах - до 12–18-го дня и более. К остаточным явлениям рожи, сохраняющимся на протяжении нескольких недель или месяцев, относят пастозность и пигментацию кожи, застойную гиперемию на месте угасшей эритемы, плотные сухие корки на месте булл, отёчный синдром.

О неблагоприятном прогнозе и вероятности раннего рецидива свидетельствуют длительное увеличение и болезненность лимфатических узлов; инфильтративные изменения кожи в области угасшего очага воспаления; продолжительный субфебрилитет; длительное сохранение лимфостаза, который следует рассматривать как раннюю стадию вторичной слоновости. Гиперпигментация кожи нижних конечностей у больных, перенёсших буллёзно-геморрагическую рожу, может сохраняться всю жизнь.

Клиническая классификация рожи (Черкасов В.Л., 1986)

По характеру местных проявлений:
– эритематозная;
– эритематозно-буллёзная;
– эритематозно-геморрагическая;
– буллёзно-геморрагическая.
По степени тяжести:
– лёгкая (I);
– среднетяжёлая (II);
– тяжёлая (III).
По кратности течения:
– первичная;
– повторная (при повторении заболевания через два года; иной локализации процесса);
– рецидивирующая (при наличии не менее трёх рецидивов рожи в год целесообразно определение «часто рецидивирующая рожа»).
По распространённости местных проявлений:
– локализованная;
– распространённая (мигрирующая);
– метастатическая с возникновением отдалённых друг от друга очагов воспаления.
Осложнения рожи:
– местные (абсцесс, флегмона, некроз, флебит, периаденит и др.);
– общие (сепсис, ИТШ, тромбоэмболия лёгочной артерии и др.).
Последствия рожи:
– стойкий лимфостаз (лимфатический отёк, лимфедема);
– вторичная слоновость (фибредема).

Эритематозная рожа может быть самостоятельной клинической формой или начальной стадией других форм рожи. На коже появляется небольшое красное или розовое пятно, которое через несколько часов превращается в характерную рожистую эритему. Эритема - чётко отграниченный участок гиперемированной кожи с неровными границами в виде зубцов, языков. Кожа в области эритемы напряженная, отёчная, горячая на ощупь, она инфильтрирована, умеренно болезненна при пальпации (больше по периферии эритемы). В ряде случаев можно обнаружить «периферический валик» - инфильтрированные и возвышающиеся края эритемы. Характерны увеличение, болезненность бедренно-паховых лимфатических узлов и гиперемия кожи над ними («розовое облачко»).

Эритематозно-буллёзная рожа возникает через несколько часов - 2–5 сут на фоне рожистой эритемы. Развитие пузырей вызвано повышенной экссудацией в очаге воспаления и отслойкой эпидермиса от дермы, скопившейся жидкостью. При повреждении поверхности пузырей или их самопроизвольном разрыве из них истекает экссудат; на месте пузырей появляются эрозии; если пузыри остаются целыми, они постепенно ссыхаются с образованием жёлтых или коричневых корок.

Эритематозно-геморрагическая рожа возникает на фоне эритематозной рожи через 1–3 дня после начала заболевания: отмечают кровоизлияния различных размеров - от небольших петехий до обширных сливных экхимозов. Буллёзно-геморрагическая рожа развивается из эритематозно-буллёзной или эритематозно-геморрагической формы в результате глубокого повреждения капилляров и кровеносных сосудов сетчатого и сосочкого слоёв дермы. Происходят обширные кровоизлияния в кожу в области эритемы. Буллёзные элементы заполнены геморрагическим и фибринозно-геморрагическим экссудатом. Они могут быть разных размеров; имеют тёмную окраску с просвечивающими жёлтыми включениями фибрина. Пузыри содержат преимущественно фибринозный экссудат. Возможно возникновение обширных, плотных при пальпации уплощённых пузырей вследствие значительного отложения в них фибрина. При активной репарации у больных на месте пузырей быстро образуются бурые корки. В остальных случаях можно наблюдать разрыв, отторжение покрышек пузырей вместе со сгустками фибринозно-геморрагического содержимого и обнажение эрозированной поверхности. У большинства больных она постепенно эпителизируется. При значительных кровоизлияниях в дно пузыря и толщу кожи возможен некроз (иногда с присоединением вторичной инфекции, образованием язв).

В последнее время чаще регистрируют геморрагические формы болезни: эритематозно-геморрагическую и буллёзно-геморрагическую.

Критериями тяжести рожи считают выраженность интоксикации и распространённость местного процесса.

К лёгкой (I) форме относят случаи с незначительной интоксикацией, субфебрильной температурой, локализованным (чаще эритематозным) местным процессом.

Среднетяжёлой (II) форме свойственна выраженная интоксикация. Больные жалуются на общую слабость, головную боль, озноб, мышечные боли, иногда - на тошноту, рвоту, повышение температуры до 38–40 °С. При обследовании обнаруживают тахикардию; почти у половины больных - гипотензию. Местный процесс может иметь как локализованный, так и распространённый (захватывает две анатомические области и более) характер.

К тяжёлой (III) форме относят случаи с сильной интоксикацией: с интенсивной головной болью, повторной рвотой, гипертермией (свыше 40 °С), затемнением сознания (иногда), менингеальными симптомами, судорогами. Обнаруживают значительную тахикардию, гипотензию; у лиц пожилого и старческого возраста при поздно начатом лечении возможно развитие острой сердечно-сосудистой недостаточности. К тяжёлой форме также относят распространённую буллёзногеморрагическую рожу с обширными пузырями при отсутствии резко выраженной интоксикации и гипертермии.

При различной локализации болезни её течение и прогноз имеют свои особенности. Нижние конечности - самая распространённая локализация рожи (60–75%). Характерны формы болезни с развитием обширных геморрагий, больших пузырей и последующим образованием эрозий, других дефектов кожи. Для данной локализации наиболее типичны поражения лимфатической системы в виде лимфангитов, периаденитов; хронически рецидивирующее течение. Рожу лица (20–30%) обычно наблюдают при первичной и повторной форме болезни. При ней относительно редко отмечают рецидивирующее течение.

Своевременно начатое лечение облегчает течение болезни. Нередко возникновению рожи лица предшествуют ангина, ОРЗ, обострение хронического синусита, отита, кариес.

Рожа верхних конечностей (5–7%), как правило, бывает на фоне послеоперационного лимфостаза (слоновости) у женщин, оперированных по поводу опухоли молочной железы.

Одна из основных особенностей рожи как стрептококковой инфекции - тенденция к хронически рецидивирующему течению (25–35% случаев). Различают рецидивы поздние (спустя год и более после предыдущего заболевания с той же локализацией местного воспалительного процесса) и сезонные (ежегодные на протяжении многих лет, чаще всего в летне-осенний период). Поздние и сезонные рецидивы (результат реинфекции) по клиническому течению похожи на типичную первичную рожу, но развиваются обычно на фоне стойкого лимфостаза и других последствий предыдущих заболеваний.

Ранние и частые (три и более за год) рецидивы считают обострениями хронически протекающего заболевания. Более чем у 90% больных часто рецидивирующая рожа протекает на фоне различных сопутствующих заболеваний в сочетании с нарушениями трофики кожи, снижением её барьерных функций, местным иммунодефицитом.

У 5–10% больных наблюдают местные осложнения: абсцессы, флегмоны, некроз кожи, пустулизацию булл, флебит, тромбофлебит, лимфангит, периаденит. Наиболее часто подобные осложнения возникают у больных с буллёзно-геморрагической рожей. При тромбофлебите поражаются подкожные и глубокие вены голени.

Лечение таких осложнений проводят в отделениях гнойной хирургии.

К общим осложнениям (0,1–0,5% больных) относят сепсис, ИТШ, острую сердечно-сосудистую недостаточность, тромбоэмболию лёгочной артерии и др.

Летальность при роже составляет 0,1–0,5%.

К последствиям рожи относят стойкий лимфостаз (лимфедему) и собственно вторичную слоновость (фибредему). Стойкий лимфостаз и слоновость в большинстве случаев появляются на фоне функциональной недостаточности лимфообращения кожи (врождённой, посттравматической и другой). Возникающая на этом фоне рецидивирующая рожа значительно усиливает нарушения лимфообращения (иногда субклинические), приводя к осложнениям.

Успешное противорецидивное лечение рожи (включая повторные курсы физиотерапии) значительно уменьшает лимфатический отёк. При уже сформировавшейся вторичной слоновости (фибредема) эффективно лишь хирургическое лечение.

Диагностика рожи

Диагноз рожи основан на характерной клинической картине:

· острое начало с выраженными симптомами интоксикации;
· преимущественная локализация местного воспалительного процесса на нижних конечностях и лице;
· развитие типичных местных проявлений с характерной эритемой, возможным местным геморрагическим синдромом;
· развитие регионарного лимфаденита;
· отсутствие выраженных болей в очаге воспаления в покое.

У 40–60% больных в периферической крови отмечают умеренно выраженный нейтрофильный лейкоцитоз (до 10–12×109/л). У отдельных пациентов с тяжёлым течением рожи наблюдают гиперлейкоцитоз, токсическую зернистость нейтрофилов. Умеренное повышение СОЭ (до 20–25 мм/ч) регистрируют у 50–60% больных с первичной рожей.

Вследствие редкого выделения β-гемолитического стрептококка из крови больных и очага воспаления проводить обычные бактериологические исследования нецелесообразно. Определённое диагностическое значение имеют повышение титров антистрептолизина О и других противострептококковых антител, бактериальные антигены в крови, слюне больных, отделяемом из буллёзных элементов (РЛА, РКА, ИФА), что особенно важно при прогнозировании рецидивов у реконвалесцентов.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику при роже проводят более чем с 50 хирургическими, кожными, инфекционными и внутренними заболеваниями. В первую очередь необходимо исключить абсцесс, флегмону, нагноение гематомы, тромбофлебит (флебит), дерматит, экзему, опоясывающий лишай, эризипелоид, сибирскую язву, узловатую эритему (табл. 17-35).

Таблица 17-35. Дифференциальная диагностика рожи

Нозологическая форма	Общие симптомы	Дифференциальные симптомы
Флегмона	Эритема с отёком, лихорадка, воспалительная реакция крови	Возникновение лихорадки и интоксикации одновременно с местными изменениями или позже их. Тошнота, рвота, миалгия не характерны. Очаг гиперемии не имеет чётких границ, более яркий в центре. Характерны резкая болезненность при пальпации и самостоятельные боли
Тромбофлебит (гнойный)	Эритема, лихорадка, локальная болезненность	Умеренная лихорадка и интоксикация. Часто - варикозная болезнь вен. Участки гиперемии по ходу вен, пальпируемых в виде болезненных тяжей
Опоясывающий лишай	Эритема, лихорадка	Возникновению эритемы и лихорадки предшествует невралгия. Эритема расположена на лице, туловище; всегда односторонняя, в пределах 1–2 дерматомов. Отёк не выражен. На 2–3-й день возникают характерные пузырьковые высыпания
Сибирская язва (рожистоподобный вариант)	Лихорадка, интоксикация, эритема, отёк	Процесс локализуется чаще на руках и голове. Местные изменения предшествуют лихорадке; границы гиперемии и отёка нечёткие, отсутствует местная болезненность; в центре - характерный карбункул
Эризипелоид	Эритема	Отсутствие интоксикации. Эритема локализуется в области пальцев, кисти. Отёк слабо выражен; отсутствует местная гипертермия. Отдельные очаги сливаются между собой; часто поражаются межфаланговые суставы
Экзема, дерматит	Эритема, инфильтрация кожи	Лихорадка, интоксикация, болезненность очага, лимфаденит отсутствуют. Характерны зуд, мокнутие, шелушение кожи, мелкие пузырьки

Показания к консультации других специалистов

Консультации терапевта, эндокринолога, отоларинголога, дерматолога, хирурга, офтальмолога проводят при наличии сопутствующих заболеваний и их обострений, а также при необходимости дифференциальной диагностики.

Пример формулировки диагноза

А46. Эритематозная рожа лица средней тяжести, первичная.

Показания к госпитализации

Тяжёлое течение.
Частые рецидивы.
Тяжёлые сопутствующие заболевания.
Возраст старше 70 лет.

При развитии рожи у больных, находящихся в терапевтических и хирургических стационарах, необходимо перевести их в специализированные (инфекционные) отделения. При нетранспортабельности пациента возможно лечение в боксе под контролем врача-инфекциониста.

Лечение рожи

Режим. Диета

Режим зависит от тяжести течения. Диета: общий стол (№ 15), обильное питьё. При наличии сопутствующей патологии (сахарный диабет, заболевание почек и др.) назначают соответствующую диету.

Медикаментозное лечение

Этиотропная терапия

При лечении больных в условиях поликлиники целесообразно назначать один из нижеперечисленных антибиотиков внутрь: азитромицин - в 1-й день по 0,5 г, затем в течение 4 дней - по 0,25 г один раз в день (или по 0,5 г в течение 5 дней); спирамицин - по 3 млн МЕ два раза в сутки; рокситромицин - по 0,15 г два раза в день; левофлоксацин - по 0,5 г (0,25 г) два раза в день; цефаклор - по 0,5 г три раза в день. Курс лечения 7–10 дней. При непереносимости антибиотиков применяют хлорохин по 0,25 г два раза в сутки в течение 10 дней.

В условиях стационара препарат выбора (при переносимости) - бензилпенициллин в суточной дозе 6 млн ЕД внутримышечно в течение 10 дней.

Препараты резерва - цефалоспорины I поколения (цефазолин в суточной дозе 3–6 г и более внутримышечно в течение 10 дней и клиндамицин в суточной дозе 1,2–2,4 г и более внутримышечно). Эти препараты обычно назначают при тяжёлом, осложнённом течении рожи.

При тяжёлом течении заболевания, развитии осложнений (абсцесс, флегмона и др.) возможно сочетание бензилпенициллина (в указанной дозе) и гентамицина (по 240 мг один раз в день внутримышечно), бензилпенициллина (в указанной дозировке) и ципрофлоксацина (800 мг внутривенно капельно), бензилпенициллина и клиндамицина (в указанных дозах). Оправдано назначение комбинированной антибактериальной терапии при буллёзно-геморрагической роже с обильным выпотом фибрина. При этих формах болезни из местного воспалительного очага часто выделяют и другие патогенные микроорганизмы (β-гемолитические стрептококки групп В, С, D, G; золотистый стафилококк, грамотрицательные бактерии).

Патогенетические средства

При выраженной инфильтрации кожи в очаге воспаления показан приём НПВС (диклофенак, индометацин) в течение 10–15 дней. При тяжёлом течении рожи проводят парентеральную дезинтоксикационную терапию (поливидон, декстран, 5% раствор глюкозы, полиионные растворы) с добавлением 5–10 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты, 60–90 мг преднизолона. Назначают сердечно-сосудистые, мочегонные, жаропонижающие средства.

Патогенетическая терапия местного геморрагического синдрома эффективна при рано начатом (в первые 3–4 дня) лечении, когда она предупреждает развитие обширных геморрагий и булл.

Выбор препарата проводят с учётом данных коагулограммы. При выраженной гиперкоагуляции показано лечение гепарин-натрием (подкожное введение в дозе 10–20 тыс. ЕД или 5–7 процедур электрофореза) и пентоксифиллином по 0,2 г три раза в сутки в течение 2–3 нед. При отсутствии гиперкоагуляции рекомендуют введение непосредственно в очаг воспаления методом электрофореза ингибитора протеаз - апротинина (курс лечения 5–6 дней).

Лечение больных с рецидивирующей рожей

Лечение этой формы заболевания проводят в условиях стационара. Обязательно назначение резервных антибиотиков, не применявшихся при лечении предыдущих рецидивов. Назначают цефалоспорины I поколения внутримышечно по 0,5–1 г 3–4 раза в сутки. Курс антибактериальной терапии - 10 дней. При часто рецидивирующей роже целесообразно 2-курсовое лечение. Сначала назначают антибиотики, оптимально действующие на бактериальные формы и L-формы стрептококка. Таким образом, для первого курса антибиотикотерапии используют цефалоспорины (10 дней), после 2–3-дневного перерыва проводят второй курс лечения линкомицином - по 0,6 г три раза в день внутримышечно или по 0,5 г внутрь три раза в день (7 дней). При рецидивирующей роже показана иммунокорригирующая терапия (метилурацил, нуклеинат натрия, продигиозан, тимуса экстракт, азоксимера бромид и др.). Целесообразно исследование иммунного статуса в динамике.

Местную терапию проводят при буллёзной форме с локализацией процесса на конечностях. Эритематозная форма не требует применения местных средств (повязки, мази), а многие из них противопоказаны (ихтаммол, мазь Вишневского, мази с антибиотиками). Неповреждённые пузыри осторожно надрезают у одного из краёв и после выхода экссудата накладывают повязки с 0,1% раствором этакридина или 0,02% раствором фурацилина, меняя их несколько раз в день. Тугое бинтование недопустимо. При обширных мокнущих эрозиях местное лечение начинают с марганцевых ванн для конечностей и в последующем накладывают перечисленные выше повязки. Для лечения местного геморрагического синдрома при эритематозно-геморрагической роже используют 5–10% линимент бутилгидрокситолуола (два раза в сутки) или 15% водный раствор димефосфона (пять раз в сутки) в виде аппликаций на протяжении 5–10 дней.

Дополнительные методы лечения

В остром периоде рожи традиционно назначают субэритемные дозы ультрафиолетового облучения на область воспаления и воздействие токами ультравысокой частоты на область регионарных лимфатических узлов (5–10 процедур). Если в период реконвалесценции сохраняются инфильтрация кожи, отёчный синдром, регионарный лимфаденит, назначают аппликации озокерита или повязки с подогретой нафталанной мазью (на нижние конечности), аппликации парафина (на лицо), электрофорез лидазы (особенно в начальных стадиях формирования слоновости), кальция хлорида, радоновые ванны, магнитотерапию.

В последние годы установлена высокая эффективность низкоинтенсивной лазеротерапии в лечении местного воспалительного синдрома при различных клинических формах рожи. Отмечено нормализующее действие лазерного излучения на изменённые показатели гемостаза у больных с геморрагической рожей. Обычно в одной процедуре используют сочетание высокой и низкой частоты лазерного излучения. В острой стадии болезни (при выраженном воспалительном отёке, геморрагиях, буллёзных элементах) применяют лазерное излучение низкой часто- ты, в стадии реконвалесценции (для усиления репаративных процессов в коже) - лазерное излучение высокой частоты. Длительность воздействия на одно поле излучения составляет 1–2 мин, а длительность одной процедуры - 10–12 мин.

При необходимости перед процедурой лазеротерапии (в первые дни лечения) обрабатывают очаг воспаления раствором перекиси водорода для удаления некротизированных тканей. Курс лазеротерапии 5–10 процедур. Начиная со второй процедуры проводят лазерное воздействие (при использовании инфракрасной лазеротерапии) на проекцию крупных артерий, регионарные лимфатические узлы.

Бициллинопрофилактика рецидивов рожи - составная часть комплексного лечения больных, страдающих рецидивирующей формой заболевания.

Профилактическое внутримышечное введение бициллина-5 (1,5 млн ЕД) или бензатина бензилпенициллина (2,4 млн ЕД) предупреждает рецидивы болезни, связанные с реинфекцией стрептококком. При сохранении очагов эндогенной инфекции эти препараты предупреждают реверсию L-форм стрептококка в исходные бактериальные формы, что способствует предупреждению рецидивов. За 1 ч до введения бициллина-5 или бензатина бензилпенициллина рекомендуют назначение антигистаминных препаратов (хлоропирамин и др.).

При частых рецидивах (не менее трёх за последний год) целесообразен метод непрерывной (круглогодичной) бициллинопрофилактики на протяжении одного года и более с 3-недельным интервалом введения препарата (в первые месяцы интервал может быть сокращён до 2 нед). При сезонных рецидивах препарат вводят за 1 мес до начала сезона заболеваемости у больного с 3-недельным интервалом на протяжении 3–4 мес ежегодно. При наличии значительных остаточных явлений после перенесённой рожи препарат вводят с интервалом 3 нед на протяжении 4–6 мес.

Прогноз

Прогноз при роже обычно благоприятный, однако у лиц с тяжёлыми сопутствующими заболеваниями (сахарный диабет, сердечно-сосудистая недостаточность) возможен летальный исход.

Примерные сроки нетрудоспособности

Продолжительность стационарного и амбулаторного лечения составляет 10–12 дней при первичной, неосложнённой роже и до 16–20 дней - при тяжёлой, рецидивирующей роже.

Диспансеризация

Диспансеризацию проводят пациентам:
· с частыми, не менее трёх за последний год, рецидивами рожи;
· с выраженным сезонным характером рецидивов;
· имеющим прогностически неблагоприятные остаточные явления при выписке из отделения (увеличенные регионарные лимфатические узлы, сохраняющиеся эрозии, инфильтрация, отёчность кожи в области очага и др.).

Сроки диспансеризации определяют индивидуально, но они должны составлять не менее одного года после перенесённого заболевания с периодичностью осмотра не менее одного раза в 3–6 мес.

Реабилитация больных, перенёсших рожу (особенно при рецидивирующем течении, наличии фоновых заболеваний), включает два этапа.

Первый этап - период ранней реконвалесценции (сразу после выписки из специализированного отделения). На этом этапе, в зависимости от состояния больного, рекомендуют:
· парафино- и озокеритолечение;
· лазеротерапию (преимущественно в инфракрасном диапазоне);
· магнитотерапию;
· высокочастотную и ультравысокочастотную электротерапию (по показаниям);
· местную дарсонвализацию;
· ультравысокочастотную терапию;
· электрофорез с лидазой, йодом, кальция хлоридом, гепарином натрия и др.;
· радоновые ванны.

Необходимые лечебные мероприятия проводят дифференцированно, учитывая возраст больных (60–70% всех случаев - люди старше 50 лет), наличие тяжёлых сопутствующих соматических заболеваний.

Важный фактор, который необходимо учитывать при проведении реабилитационных мероприятий, - наличие у больных грибковых заболеваний кожи (в большинстве случаев). В связи с этим существенный элемент комплексной реабилитации после перенесённой рожи - терапия грибковых заболеваний кожи.

Лечебные мероприятия можно проводить на фоне бициллинопрофилактики.

Второй этап - период поздней реконвалесценции.

В зависимости от состояния больного, наличия фоновых заболеваний в этом периоде можно использовать вышеописанный комплекс физиотерапевтических процедур. Периодичность проведения реабилитационных курсов (1–2 раза или более в год) определяет врач.

Рожа: Краткое описание

Рожа - инфекционно — аллергическое заболевание кожи и подкожной клетчатки, поражающее поверхностную лимфатическую систему кожи, вызываемое  — гемолитическим стрептококком группы A.

Код по международной классификации болезней МКБ-10:

Рожа - острое стрептококковое заболевание, характеризующееся поражением кожи с образованием резко ограниченного воспалительного очага, а также лихорадкой и симптомами общей интоксикации, частыми рецидивами.

Рожа: Причины

Факторы риска

Любой воспалительный процесс кожи Наличие рубцов на коже (операции, травмы) Лимфостаз Трофические язвы голени Иммунодефицитные состояния, истощение Предрасположенность к заболеванию Сенсибилизация кожи к Аг стрептококка.

Патогенез. В результате воздействия стрептококков и их токсинов развивается серозное или серозно — геморрагическое воспаление в коже, осложняющееся при тяжёлом течении гнойной инфильтрацией соединительной ткани и некрозом. Развиваются лимфангоит, артериит, флебит. Воздействие стрептококков на организм в целом проявляется интоксикацией, токсическим поражением внутренних органов, формированием вторичных гнойных осложнений.

Патоморфология

Отёк Вазодилатация, расширение лимфатических сосудов Инфильтрация нейтрофилами, лимфоцитами и другими воспалительными клетками Набухание эндотелия Обнаружение грамположительных кокков Десквамация эпидермиса При прогрессировании процесса, образуются пузыри, наполненные экссудатом В тяжёлых случаях - некрозы кожи.

Классификация воспаления голени

На фото тяжелая форма рожистого воспаления

Рожа распространяется по телу человека по-разному. На основе скорости ее развития и выраженности симптомов медики классифицируют болезнь на несколько подразделов.

По степени тяжести рожа бывает:

• легкая, со слабо выраженными признаками;
• средняя, с явно выраженными симптомами, но без осложнений;
• тяжелая, с сильными осложнениями и трудным течением заболевания.

Диагностика, лечение и профилактика рожи. Лечение рожистого воспаления на ноге. Фото

Симптоматика рожистого воспаления

Рожа на голеностопном суставе

Рожа: Диагностика

Лабораторные исследования

Лейкоцитоз (обычно > 15 109/л) со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ Стрептококки высевают только на ранних стадиях Антистрептолизин О, антистрептогиалуронидаза, антистрептокиназа Положительный посев гемокультур.

Дифференциальная диагностика

Эризипелоид (менее выраженная интоксикация, имеется зуд) Контактный дерматит (отсутствует повышение температуры тела) Ангионевротический отёк (отсутствует повышение температуры тела) Скарлатина (высыпания более распространённые, не сопровождаются отёком) СКВ (локализация - лицо, менее выражен подъём температуры тела, наличие АНАТ) Полихондрит хрящей ушной раковины Дерматофития Туберкулоидная лепра Флегмона.

Рожа: Методы лечения

Рожистое воспаление голени требует длительного и настойчивого лечения. Как правило, показаний для госпитализации таких больных нет.

Достаточно, чтобы врач осуществлял постоянный контроль над пациентом. Лечение можно проводить разными методами, а иногда используют комплексный подход.

Основным способом лечения является медикаментозный метод.

В первые 10 дней при повышенной температуре врач назначает жаропонижающие препараты (например, Парацетамол), нужно принимать большое количество жидкости (теплый чай с малиной, с лимоном).

Необходимо соблюдать постельный режим и правильное питание (увеличить употребление таких фруктов, как яблоки, груши, апельсины; если нет аллергии, то можно есть мед).

Кроме того, врач должен назначить лечение антибиотиками, на которых у пациента нет аллергии (7-10 дней). Для этого используются такие антибиотики, как Пенициллин, Эритромицин. Антибиотик можно применять и местно, т/е на пораженный участок наносится порошок, полученный путем измельчения таблеток. Воспаления кожи устраняют противовоспалительными средствами.

Помимо местного лечения антибиотиками, лечить рожистое воспаление голени можно и такими средствами, как мазь, например, Эритромициновая мазь. Но в некоторых случаях такие препараты противопоказаны.

Правильно назначить мазь вам сможет ваш лечащий врач. Дополнительно можно назначать курс витаминов (групп A, B, C, E) и биостимуляторов.

Лечит рожистые воспаления и физиотерапия (ультрафиолетовое облучение, криотерапия). Рожистые воспаления подлежат обязательному лечению, в противном случае это влечет за собой различные серьезные последствия (заражение крови, слоновая болезнь некроз, тромбофлебит).

Лечение

Тактика ведения

Противомикробная терапия Симптоматическое лечение болевого и лихорадочного синдромов

Симптомы, фото и лечение рожистого воспаления ноги

Дезинтоксикационная терапия.
Препараты выбора Феноксиметилпенициллин по 250– 500 мг каждые 6 ч (детям 25– 50 мг/кг/сут в 4 приёма) не менее 10 дней. улучшение обычно наступает в первые 24– 48 ч При тяжёлом и осложнённом течении - препараты группы пенициллина парентерально по 1– 2 млн ЕД каждые 4– 6 ч При хроническом рецидивирующем течении некоторые клиницисты рекомендуют во время ремиссии профилактическое применение антибиотиков в небольших дозах.

Альтернативные препараты

Эритромицин по 250 мг 4 р/сут (детям 30– 40 мг/кг/сут в 4 приёма) Цефалоспорины.

Местное лечение Неосложнённая и эритематозная формы - влажно — высыхающие повязки с р — рами нитрофурала или этакридина Буллёзная форма - после первичной обработки буллы прикладывают повязки с р — ром нитркфурала или этакридина. В последующем назначают повязки с эктерицидом, бальзамом Шостаковского Флегмонозно — некротическую форму ведут как обычные флегмоны Местное лечение чередуют с физиотерапевтическими процедурами (УФО, УВЧ).

Осложнения

Тромбозы подлежащих сосудов Гангрена конечности Сепсис Скарлатина Пневмония Менингит.

Течение и прогноз

Полное выздоровление при адекватном лечении Хроническая лимфедема (слоновость) или рубцы при хроническом рецидивирующем течении.

Возрастные особенности

Дети У детей первого года жизни этиологическим фактором могут быть стрептококки группы В, характерно вовлечение кожи передней брюшной стенки Для детей старшего возраста характерна локализация на лице, волосистой части головы, голенях Пожилые Повышение температуры тела может быть не столь выраженным Высокая частота осложнений У ослабленных пациентов с заболеваниями сердца возможно развитие сердечной недостаточности.

Профилактика

Лечение. Наиболее эффективны антибиотики пенициллинового ряда.

При первичной роже и редких рецидивах назначают пенициллин о дозе 500 000 ЕД через 6 ч в течение 7 — 10 дней, в конце курса дополнительно вводят бициллин — 5 (1500000 ЕД в/м).

Симптомы и лечение в домашних условиях

При значительных остаточных явлениях для профилактики рецидивов бициллин — 5 необходимо вводить в течение 4 — 6 мес (по 1 500 000 ЕД через 4 нед). При непереносимости пенициллина можно назначать эритромицин (по 0,3 г 5 раз в день) или тетрациклин (по 0,3 — 0,4 г 4 раза в день), длительность курса 7 — 10 дней.

При упорных и частых рецидивах антибиотики комбинируют с кортикостероидами (преднизолон по 30 мг/сут).

Источники

• https://dermatologiya.su/gnoynichkovye/mkb-10-rozhi-goleni
• http://www.MedSecret.net/infekcii/streptokokki/618-rozha
• http://badacne.ru/rozha/rozha-mkb.html

Лечебные мероприятия при рожистом воспалениив большинстве случаев проводят на дому или в амбулаторных условиях. Больным показано обильное питье, рациональное питание. Показаниями для госпитализации являются тяжелое течение болезни, распространенный местный процесс, его буллезно-геморрагический характер и рецидивирующая рожа.
 Основной патогенетической терапией рожи является назначение антибиотиков. Чаще всего используют один из приведенных антибактериальных средств: олететрин по 0,25 г 4-6 раз в сутки, метациклина гидрохлорид по 0,3 г 2-3 раза в сутки, эритромицин или олеандомицина фосфат в суточных дозах до 2 г, комбинированный химиопрепарат бактрим (бисептол), сульфатон - по 2 таблетки 2 раза в день утром и вечером после еды. В условиях стационара и при тяжелом течении болезни показано внутримышечное введение бензилпенициллина, при рецидивирующей роже - цефалоспоринов (цефазолин, клафоран и), линкомицина гипохлорида. Продолжительность приема антибиотиков – 8 - 10 дней. Патогенетическое лечение так же включает нестероидные противовоспалительные препараты, аскорутин для укрепления сосудистой стенки, комплекс витаминов. При частых рецидивах заболевания показана неспецифическая стимулирующая и иммунокорригирующая терапия (пентоксил, метилурацил, нуклеинат натрия), а также продигиозан, левамизол. Два последних препарата назначают только в стационаре. При рецидивирующем характере течения болезни в ряде случаев применяют аутогемотерапию.
 Местное лечение рожи проводится лишь при ее буллезных формах и локализации процесса на конечностях. Пузыри надрезают у одного из краев и на очаг воспаления накладывают повязки с раствором этакридина лактата (1:1000) или фурацилина (1:5000), меняя их несколько раз в день. В последующем применяются повязки с эктерицидом, винилином. В остром периоде болезни можно использовать физиотерапию: УФ-облучение и УВЧ-терапию, а после стихания острого воспалительного процесса повязки с нафталанной мазью, аппликации с парафином и озокеритом, радоновые ванны, электрофорез лидазы или хлористого кальция для предупреждения стойкого лимфостаза. Больных выписывают не ранее 7-го дня после нормализации температуры тела. Перенесшие рожу находятся на учете в кабинете инфекционных болезней в течение 3 месяцев, а страдающие рецидивирующей рожей не менее 2 лет.
 Хирургическое лечение осложнений при роже. При развитии некроза пациенту производится некрэктомия после стабилизации общего состояния. Рану покрывают дальцекс-трипсином с антисептиком, тералгином, альгипором, мазью на гидрофильной основе (левомеколь) или химиотерапевтическими средствами (димексид, йодопирон). При дефектах больших размеров, после появления плотных зернистых грануляций и ликвидации острых явлений проводят повторную операцию - аутодермопластику, смысл которой заключается в закрытии дефекта кожного покрова, при этом донором и реципиентом становится сам пациент. При флегмонах и абсцессах разрез проводят по кратчайшему пути, рассекают кожу, подкожную клетчатку и вскрывают полость гнойника. После эвакуации детрита полость промывают антисептиками, осушают, разводят края раны крючками и выполняют ревизию. Иссекают все нежизнеспособные ткани. Рану, как правило, не ушивают, накладывают стерильную повязку. При гнойных лимфаденитах, абсцедирующихся флебитах и парафлебитах и других очагов гнойно-воспалительного характера показано лечение хирургического плана - вскрытие скоплений гноя, удаление некротизированных тканей, дренирование раны.

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2016

Краткое описание

Одобрено
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан
от «9» июня 2016 года
Протокол № 4

Рожа (англ. еrysipelas) - инфекционная болезнь человека, вызываемая β-гемолитическим стрептококком группы А и протекающая в острой (первичной) или хронической (рецидивирующей) форме с выраженными симптомами интоксикации и очагового серозного или серозно-геморрагического воспаления кожи и слизистых оболочек .

Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9 (в случае количества кодов более 5 - выделить в приложение к клиническому протоколу):

МКБ-10		МКБ-9
Код	Наименование	Код	Наименование
А46.0	Рожа	035	Рожа

Дата разработки протокола: 2016 год.

Пользователи протокола : инфекционисты, терапевты, врачи общей практики, врачи скорой неотложной помощи, фельдшера, хирурги, дерматовенерологи, акушер-гинекологи, физиотерапевты.

Шкала уровня доказательности :

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследование случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандоминизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.

Классификация

Клиническая классификация рожи (Черкасов В.Л., 1986) .

По кратности течения:
· первичная;
· повторная (при повторении заболевания через два года и более после первичного заболевания или в более ранние сроки, но при иной локализации процесса);
· рецидивирующая (рецидивы возникают в период от нескольких дней до 2-х лет при одной и той же локализации процесса. Часто рецидивирующая рожа - 3 рецидива и более в год при одной и той же локализации процесса). Ранние рецидивы рожи возникают в первые 6 месяцев от начала болезни, поздние - после 6 месяцев.

По характеру местных проявлений:
· эритематозная;
· эритематозно-буллёзная;
· эритематозно-геморрагическая;
· буллёзно-геморрагическая.

По локализации местного процесса:
· лица;
· волосистой части головы;
· верхних конечностей (по сегментам);
· нижних конечностей (по сегментам);
· туловища;
· половых органов.

По степени тяжести:
· лёгкая (I);
· среднетяжёлая (II);
· тяжёлая (III).

По распространённости местных проявлений:
· локализованная (местный процесс захватывает одну анатомическую область (например, голень или лицо));
· распространённая (мигрирующая) (местный процесс захватывает несколько смежных анатомических областей);
· метастатическая с возникновением отдалённых друг от друга очагов воспаления например, голень, лицо и т.д.).

Осложнения рожи:
· местные (абсцесс, флегмона, некроз, флебит, периаденит и др.);
· общие (сепсис, ИТШ, тромбоэмболия лёгочной артерии, нефрит и др.).

Последствия рожи:
· стойкий лимфостаз (лимфатический отёк, лимфедема);
· вторичная слоновость (фибредема).
В развернутом клиническом диагнозе указывается наличие сопутствующих заболеваний.

Примеры формулировки диагноза:
Первичная рожа правой половины лица, эритематозно-буллёзная форма, средней степени тяжести.
Рецидивирующая рожа левой голени и стопы, буллезно-геморрагическая форма, тяжелой степени тяжести. Осложнения: Флегмона левой голени. Лимфостаз.
Сопутствующее заболевание: Эпидермофития стоп.

Диагностика (амбулатория)

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ**

Диагностические критерии

Жалобы:
· повышение температуры тела до 38 - 40°С;
· озноб;
· головная боль;
· слабость, недомогание;
· мышечные боли;
· тошнота, рвота;
· парестезии, чувство распирания или жжения, неинтенсивные боли, покраснение в области кожи.

Анамнез:
· острое начало болезни.

Провоцирующие факторы:
· нарушения целостности кожных покровов (ссадины, царапины, расчёсы, уколы, потёртости, трещины и др.);
· ушибы;
· резкая смена температуры (переохлаждение, перегревание);
· инсоляция;
· эмоциональные стрессы.

Предрасполагающие факторы:
· фоновые (сопутствующие) заболевания: микозы стоп, сахарный диабет, ожирение, хроническая венозная недостаточность (варикозная болезнь вен), хроническая (приобретённая или врождённая) недостаточность лимфатических сосудов (лимфостаз), экзема и др.;
· наличие очагов хронической стрептококковой инфекции: тонзиллит, отит, синусит, кариес, пародонтоз, остеомиелит, тромбофлебит, трофические язвы (чаще при роже нижних конечностей);
· профессиональные вредности, связанные с повышенной травматизацией, загрязнением кожных покровов, ношением резиновой обуви и др.;
· хронические соматические заболевания, вследствие которых снижается противоинфекционный иммунитет (чаще в пожилом возрасте).

Физикальное обследование:

Эритематозная форма рожи:
· эритема (четко отграниченный участок гиперемированной кожи с неровными границами в виде зубцов, языков пламени, «географической карты»);
· инфильтрация, напряжение кожи, умеренная болезненность при пальпации (больше по периферии), местное повышение температуры в области эритемы;
· "периферический валик" в виде инфильтрированных и возвышающихся краев эритемы;
· отек кожи, распространяющийся за пределы эритемы;
· региональный лимфаденит, болезненность при пальпации в области региональных лимфоузлов, лимфангит;
· преимущественная локализация местного воспалительного процесса на нижних конечностях и лице;
· отсутствие выраженных болей в очаге воспаления в покое.

Эритематозно-буллезная форма рожи:
· пузыри (буллы) на фоне рожистой эритемы (см. выше).

Эритематозно-геморрагическая форма рожи :
· кровоизлияния различных размеров (от небольших петехий до обширных сливных геморрагий) в кожу на фоне рожистой эритемы (см. выше).

Буллезно-геморрагическая форма рожи :
· пузыри (буллы) разных размеров на фоне рожистой эритемы, заполненные геморрагическим или фиброзно-геморрагическим экссудатом;
· обширные кровоизлияния в кожу в области эритемы.

Критерии тяжести рожи:
· выраженность симптомов интоксикации;
· распространенность и характер местного процесса.

Легкая (I) форма:
· субфебрильная температура тела, слабо выражены симптомы интоксикации, длительность лихорадочного периода 1-2 дня;
· локализованный (чаще эритематозный) местный процесс.

Среднетяжелая (II) форма:
· повышение температуры тела до 38 - 40°С, длительность лихорадочного периода 3-4 дня, умеренно выражены симптомы интоксикации (головная боль, озноб, мышечные боли, тахикардия, гипотония, иногда тошнота, рвота),
· локализованный или распространенный процесс, захватывающий две анатомические области.

Тяжелая (III) форма:
· температура тела 40°С и выше, длительность лихорадочного периода более 4-х дней, выражены симптомы интоксикации (адинамия, сильная головная боль, повторная рвота, иногда бред, спутанность сознания, изредка явления менингизма, судороги, значительная тахикардия, гипотония);
· выраженный местный процесс, нередко распространенный, часто с наличием обширных булл и геморрагий, даже при отсутствии резко выраженных симптомов интоксикации и гипертермии.

Лабораторные исследования :
· общий анализ крови (ОАК): умеренный лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом формулы влево, умеренное повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ);
· общий анализ мочи (ОАМ): в тяжелых случаях - олигурия и протеинурия, в осадке мочи - эритроциты, лейкоциты, гиалиновые и зернистые цилиндры.

Инструментальные исследования: не специфичны.

Диагностический алгоритм: (схема)

Диагностика (стационар)

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ**

Диагностические критерии на стационарном уровне[ 1,2]

Жалобы:
· лихорадка (Т 38-40 о С);
· озноб;
· слабость;
· вялость;
· недомогание;
· головная боль;
· нарушение сна;
· снижение аппетита;
· ломота в теле;
· тошнота и рвота;
· нарушение сознания;
· судороги;
· парестезии, чувство распирания или жжения, неинтенсивные боли, покраснение, наличие высыпаний в области кожи.

Анамнез:
· острое начало болезни.
Наличие провоцирующих факторов:
· нарушения целостности кожных покровов (ссадины, царапины, раны, расчёсы, уколы, потёртости, трещины и др.);
· ушибы;
· резкая смена температуры (переохлаждение, перегревание);
· инсоляция;
· лучевая терапия;
· эмоциональные стрессы.
Наличие предрасполагающих факторов:
· фоновые (сопутствующие) заболевания: микозы стоп, сахарный диабет, ожирение, хроническая венозная недостаточность (варикозная болезнь вен), хроническая (приобретённая или врождённая) недостаточность лимфатических сосудов (лимфостаз), экзема и др.;
· наличие очагов хронической стрептококковой инфекции: тонзиллит, отит, синусит, кариес, пародонтоз, остеомиелит, тромбофлебит, трофические язвы (чаще при роже нижних конечностей);
· профессиональные вредности, связанные с повышенной травматизацией, загрязнением кожных покровов, ношением резиновой обуви и др.;
· хронические соматические заболевания, вследствие которых снижается противоинфекционный иммунитет (чаще в пожилом возрасте).

Физикальное обследование:
· Местный процесс (возникает через 12-24 часа от начала заболевания) - боль, гиперемия и отек пораженного участка кожи (в области лица, туловища, конечностей и в отдельных случаях - на слизистых оболочках).

Эритематозная форма:
· Пораженный участок кожи характеризуется эритемой, отеком и болезненностью. Эритема равномерной яркой окраски с четкими границами с тенденцией к периферическому распространению, возвышается над интактной кожей. Ее края неправильной формы (в виде «языков пламени», «географической карты»). В последующем на месте эритемы может появляться шелушение кожи.

Эритематозно-буллезная форма:
· Начинается так же, как и эритематозная. Однако спустя 1-3 суток с момента заболевания на месте эритемы происходит отслойка эпидермиса и образуются различных размеров пузыри, заполненные серозным содержимым. В дальнейшем пузыри лопаются и на их месте образуются коричневого цвета корки. После их отторжения видна молодая нежная кожа. В отдельных случаях на месте пузырей появляются эрозии, способные трансформироваться в трофические язвы.

Эритематозно-геморрагическая форма:
· На фоне эритемы появляются кровоизлияния в пораженные участки кожи.

Буллезно-геморрагическая форма:
· Протекает подобно эритематозно-буллезной форме, однако образующиеся в процессе заболевания на месте эритемы пузыри заполнены не серозным, а геморрагическим экссудатом.
· Регионарный лимфаденит (увеличение и болезненность регионарных по отношению к пораженному участку кожи лимфатических узлов).
· Лимфангит (продольной формы изменения кожи, сопровождающиеся гиперемией, уплотнением и болезненностью).

Критерии тяжести рожи:
· выраженность симптомов интоксикации;
· распространенность и характер местного процесса.

Легкая (I) форма:
· субфебрильная температура тела, слабо выражены симптомы интоксикации, длительность лихорадочного периода 1-2 дня;
· локализованный (чаще эритематозный) местный процесс.

Среднетяжелая (II) форма:
· повышение температуры тела до 38 - 40°С, длительность лихорадочного периода 3-4 дня, умеренно выражены симптомы интоксикации (головная боль, озноб, мышечные боли, тахикардия, гипотония, иногда тошнота, рвота);
· локализованный или распространенный процесс, захватывающий две анатомические области.

Тяжелая (III) форма:
· температура тела 40°С и выше, длительность лихорадочного периода более 4-х дней, выражены симптомы интоксикации (адинамия, сильная головная боль, повторная рвота, иногда бред, спутанность сознания, изредка явления менингизма, судороги, значительная тахикардия, гипотония);
выраженный местный процесс, нередко распространенный, часто с наличием обширных булл и геморрагий, даже при отсутствии резко выраженных симптомов интоксикации и гипертермии.

Лабораторные исследования
· ОАК: лейкоцитоз, нейтрофилез с палочкоядерным сдвигом, тромбоцитопения, увеличение СОЭ.
· ОАМ: протеинурия, цилиндрурия, микрогематурия (при тяжелом течении заболевания в результате токсического поражения почек).
· С-реактивный белок: повышение содержания.
· биохимический анализ крови (по показаниям): определение содержания общего белка, альбумина, электролитов (калий, натрий), глюкозы, креатинина, мочевины, остаточного азота).
· коагулограмма: при нарушениях в сосудисто-тромбоцитарном, прокоагулянтном, фибринолитическом звеньях у больных с тяжелыми геморрагическими формами рожи - определение времени свертывания крови, активированного частичного тромбопластинового времени, протромбинового индекса или отношения, фибриногена, тромбинового времени.
· сахар крови (по показаниям);
· иммунограмма (по показаниям).

· ЭКГ (по показаниям);
· рентгенография органов грудной клетки (по показаниям);
· УЗИ органов брюшной полости, почек (по показаниям).

Диагностический алгоритм

Перечень основных диагностических мероприятий:
· ОАК;
· ОАМ.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
· биохимический анализ крови: С-реактивный белок, общий белок, альбумин.
При развитии ОПН - калий, натрий, глюкоза, креатинин, мочевина, остаточный азот;
При нарушениях в сосудисто-тромбоцитарном звене: коагулограмма -время свертывания крови, активированное частичное тромбопластиновое время, протромбиновый индекс или отношение, фибриноген, тромбиновое время.
·сахар крови (по показаниям);
·иммунограмма (по показаниям).

Инструментальные исследования
·ЭКГ (по показаниям);
·рентгенография органов грудной клетки (по показаниям);
·УЗИ органов брюшной полости, почек (по показаниям).

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований

Диагноз		Обследования	Критерии исключения диагноза
Флегмона	Общие симптомы: острое начало, выраженные симптомы интоксикации, лихорадка, эритема с отеком, изменения в общем анализе крови (нейтрофильный лейкоцитоз, повышение СОЭ)	Консультация хирурга	В месте локализации процесса возникает сильная, иногда пульсирующая боль, резкая болезненность при пальпации. Гиперемия кожи не имеет чётких границ, более яркая в центре, развивается на фоне чрезмерно плотного инфильтрата. Позднее инфильтрат размягчается и выявляется флюктуация. Характерен гиперлейкоцитоз с значительным нейтрофильным сдвигом влево, значительно повышенной СОЭ.
Тромбофлебит подкожных вен		консультация хирурга/сосудистого хирурга,	Боли, участки гиперемии по ходу вен, пальпируемых в виде болезненных тяжей. Часто в анамнезе - варикозная болезнь вен. Температура тела обычно субфебрильная, интоксикация и явления регионарного лимфаденита отсутствуют.
Опоясывающий лишай	Эритема, лихорадка		Возникновению эритемы и лихорадки предшествует невралгия. Эритема расположена на лице, туловище, по ходу ветвей того или иного нерва, чаще всего ветвей тройничного, межреберных, седалищного, что определяет размеры участка поражения кожи, всегда односторонняя, в пределах 1-2 дерматомов. Отёк не выражен. На 2-3-й день на фоне эритемы возникают многочисленные пузырьки, наполненные серозным, геморрагическим, иногда гнойным содержимым. На месте пузырьков постепенно образуются желто-бурые или черные корочки; заболевание нередко принимает затяжное течение, сопровождается упорными невралгиями.
Сибирская язва (кожная форма)	Лихорадка, интоксикация, эритема, отёк	Консультация инфекциониста	Границы гиперемии и отёка нечёткие, отсутствует местная болезненность; в центре — характерный сибиреязвенный карбункул, «студневидный» оттек, его дрожание (симптом Стефанского). Эпид. анамнез: работа с тушами убойных животных или со вторичным сырьем.
Эризипелоид (рожа свиней)	Эритема	Консультация инфекциониста или дерматолога	Отсутствие интоксикации, лихорадки, регионального лимфаденита. Эритема локализуется в области пальцев, кистей рук, красного, розовато-красного или багрово-красного цвета. Края эритемы более яркие, по сравнению с центром, отек незначительный. На фоне эритемы иногда появляются везикулярные элементы. Эпид.данные: микротравмы кожи при обработке мяса или рыбы, пребывания в природных очагах эризипелоида.
Экзема, дерматит	Эритема, инфильтрация кожи	Консультация дерматолога	Зуд, мокнутие, шелушение кожи, мелкие пузырьки на фоне гиперемии кожи. Отсутствуют региональный лимфаденит, лихорадка, интоксикация, болезненность очага.
Узловая эритема	Острое начало, лихорадка, симптомы интоксикации, эритема, в анамнезе-хронический тонзиллит	Консультация ревматолога, дерматолога	Формирование в области голеней, реже бедер и предплечий, изредка на животе, ограниченных, не сливающихся между собой, плотных, болезненных узлов, несколько возвышающихся над поверхностью кожи, с локальным покраснением кожи над ними. Кожа над узлами ярко-розовой окраски, в дальнейшем приобретает синюшный оттенок. Характерны боли в конечностях, в коленных и голеностопных суставах.

Дифференциальной диагноз при локализации рожи на лице

Диагноз	Обоснование для дифференциальной диагностики	Обследования	Критерии исключения диагноза
Отек Квинке	Общие симптомы: эритема, отек	Консультация аллерголога	Внезапное начало, гиперемия и плотный отек, при надавливании которого ямка не образуется. Анамнез: связь с употреблением тех или иных продуктов питания, медпрепаратов и т.д.
Периостит верхней челюсти.	Эритема, отек, локальная болезненность	Консультация стоматолога/челюстно-лицевого хирурга	Формирование поднадкостничного абсцесса, отек околочелюстных мягких тканей, боль области пораженного зуба с иррадиацией в ухо, висок, глаз.
Абсцедирующийфурункул носа	Эритема, отек, лихорадка	Консультация лор-врача	Через 3-4 дня на верхушке инфильтрата может появиться гнойник, представляющий собой стержень фурункула.

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Азитромицин (Azithromycin)

Амоксициллин (Amoxicillin)

Бензилпенициллин (Benzylpenicillin)

Ванкомицин (Vancomycin)

Варфарин (Warfarin)

Гентамицин (Gentamicin)

Гепарин натрия (Heparin sodium)

Декстроза (Dextrose)

Диклофенак (Diclofenac)

Ибупрофен (Ibuprofen)

Имипенем (Imipenem)

Индометацин (Indomethacin)

Клавулановая кислота (Clavulanic acid)

Клиндамицин (Clindamycin)

Левофлоксацин (Levofloxacin)

Лоратадин (Loratadine)

Мебгидролин (Mebhydrolin)

Меглюмин (Meglumine)

Меропенем (Meropenem)

Натрия хлорид (Sodium chloride)

Нимесулид (Nimesulide)

Парацетамол (Paracetamol)

Пентоксифиллин (Pentoxifylline)

Преднизолон (Prednisolone)

Рокситромицин (Roxithromycin)

Спирамицин (Spiramycin)

Сульфаметоксазол (Sulphamethoxazole)

Тейкопланин (Teicoplanin)

Триметоприм (Trimethoprim)

Хифенадин (Quifenadine)

Хлоропирамин (Chloropyramine)

Цетиризин (Cetirizine)

Цефазолин (Cefazolin)

Цефотаксим (Cefotaxime)

Цефтриаксон (Ceftriaxone)

Цефуроксим (Cefuroxime)

Ципрофлоксацин (Ciprofloxacin)

Эноксапарин натрия (Enoxaparin sodium)

Эритромицин (Erythromycin)

Группы препаратов согласно АТХ, применяющиеся при лечении

Лечение (амбулатория)

ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ**

Тактика лечения .
В амбулаторных условиях осуществляется лечение легких форм рожи.

Немедикаментозное лечение

Постельный режим
Диета: общий стол (№ 15), обильное питьё. При наличии сопутствующей патологии (сахарный диабет, заболевание почек и др.) назначают соответствующую диету.

Медикаментозное лечение

Этиотропная терапия. При лечении больных в условиях поликлиники целесообразно назначать один из нижеперечисленных антибиотиков:
· 1 000000 ЕД х 6 раз/сутки, в/м, 7-10 дней [УД - А];
или
· амоксициллин/клавуланат внутрь по 0,375- 0,625 г через 2-3/раз в сутки 7-10 дней [УД - А];
или макролиды:
· эритромицин внутрь по 250-500 мг 4 раза/сутки 7-10 дней [УД - А];
· азитромицин внутрь - в 1-й день по 0,5 г, затем в течение 4 дней - по 0,25 г один раз в день (или по 0,5 г в течение 5 дней) [УД - А],
или
· спирамицин внутрь - по 3 млн. МЕ два раза в сутки (курс лечения 7-10 дней) [УД - А]
или
· рокситромицин внутрь - по 0,15 г два раза в день (курс лечения 7-10 дней) [УД - А]или др.
или фторхинолоны:
· левофлоксацин внутрь - по 0,5 г (0,25 г) 1-2 раза в день (курс лечения 7-10 дней) [УД - А].

Патогенетическая терапия:
Нестероидные противовоспалительные препараты (противопоказаны при геморрагических формах рожи):
· индометацин по 0,025 г 2-3 раза в сутки, внутрь, в течение 10-15 дней [ УД - В]
или
· диклофенак по 0,025 г 2-3 раза в сутки, внутрь, в течение 5-7 дней [УД - В]
или
· нимесулид по 0,1 г 2-3 раза в сутки, внутрь, в течение 7-10 дней [ УД - В]
или
· ибупрофен по 0,2г, 2-3 раза в сутки, внутрь в течение 5-7 дней [УД - В].

Симптоматическая терапия при лихорадке,

или
парацетамол 500 мг, внутрь [УД - В].

Десенсибилизирующая терапия :
· мебгидролин внутрь по 0,1-0,2 г 1- 2 раза в сутки[УД - С];
или
· хифенадин внутрь по 0,025 г — 0,05 г 3—4 раза в сутки[УД - D];
или

или

или
· лоратадин по 0,01г внутрь 1 раз в сутки [УД-B].

Антибактериальная терапия:
· бензилпенициллина натриевая соль, порошок для приготовления раствора для внутримышечного введения во флаконе 1000000 ЕД [УД - А];
или
· амоксициллин/клавуланат 375мг, 625 мг, внутрь [УД - А];
или
· азитромицин250 мг, внутрь [УД - А];
или
· эритромицин 250мг, 500 мг, внутрь [УД - А];
или
· спирамицин 3 млн. МЕ, внутрь [УД - А];
или
· рокситромицин 150мг, внутрь [УД - А];
или
· левофлоксацин 250 мг, 500 мг, внутрь [УД - А].

или

или
· нимесулид 100 мг внутрь [УД - В];
или
· ибупрофен 200 мг, 400 мг, внутрь [УД - А];
или
· парацетамол 500 мг, внутрь [УД - А];
или

или

или

или

или
· цетиризин 5-10 мг, внутрь [УД - В].

Таблица сравнения препаратов

Класс	МНН	Преимущества	Недостатки	УД
Антибиотик,			Неустойчив к бета-лактамазам. «-» м/о.	А
Антибиотик, комбинированный пенициллин	амоксициллин/клавуланат	Обладает широким спектром антибактериального действия.	Побочные явления (очень редки и выражены слабо): нарушение функции желудочно-кишечного тракта (тошнота, диарея, рвота), аллергические реакции (эритема, крапивница)	А
Макролиды	эритромицин	Активен в отношении грам «+», грам «-» м/о.	Низкая активность к Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Shigella spp., Salmonella spp., Bacteroides fragilis, Enterobacter spp. и др.	А
	азитромицин	Активен в отношении грам«+». Быстро всасывается из ЖКТ, что обусловлено его устойчивостью в кислой среде и липофильностью.	Низкая активность к анаэробным патогенам	А
	спирамицин	Активен в отношении Streptococcusspp.(в т.ч. Streptococcus pneumoniae)		А
	рокситромицин	Активен в отношении грам «+», грам «-» м/о.	низкая активность к анаэробным патогенам	А
Фторхинолоны	левофлоксацин	Активен в отношении грам «+», грам «-» м/о.	низкая активность к анаэробным патогенам.	А
Антигиcтаминные препараты	мебгидролин		абсолютное противопоказание - язвенная болезнь желудка, двенадцатиперстной кишки, гиперацидный гастрит, неспецифический язвенный колит.	С
	хифенадин	Антигистаминное и противоаллергическое действие.		D
	хлоропирамин			C
	лоратадин			B
	цетиризин			В
НПВС	индометацин	Сильно выраженная противовоспалительная активость	Частое развитие нежелательных реакций может привести к развитию аспириновой бронхиальной астмы	В
	диклофенак	Сильно выраженная противовоспалительная активность	Повышенный риск развития сердечно-сосудистых осложнений.	В
	нимесулид			В
	Ибупрофен		Повышенный риск возникновения токсической амблиопии.	В
	Парацетамол		Гепатотоксическое и нефротоксическое действие (при длительном приеме в больших дозах)	В

· консультация эндокринолога: при сопутствующих заболеваниях - сахарном диабете, ожирении;
· консультация ревматолога: для дифференциальной диагностики с узловатой эритемой;
· консультация акушер-гинеколога: при роже у беременных женщин;
· консультация клинического фармаколога для коррекции и обоснования лечения;

Профилактические мероприятия :

На ПМСП: первичная профилактика:
· информирование пациента по предупреждению микротравм, опрелостей, переохлаждений, тщательное соблюдение личной гигиены, грибковых и гнойничковых заболеваний кожи.

Вторичная профилактика (рецидивов и осложнений):
· своевременная и полноценная этиотропная и патогенетическая терапия первичного заболевания и рецидивов;
· лечение выраженных остаточных явлений - эрозии, сохраняющейся отечности в области местного очага, последствий рожи (стойкого лимфостаза, слоновости);
· лечение длительно и упорно протекающих хронических заболеваний кожи, приводящих к нарушению ее трофики и появлению входных ворот для инфекции;
· лечение очагов хронической стрептококковой инфекции (хронических тонзиллитов, синуситов, отитов и др.);
· лечение нарушений лимфо- и кровообращения в коже в результате первичных и вторичных лимфостазов и слоновости; хронических заболеваний периферических сосудов; лечение ожирения, сахарного диабета (частая декомпенсация которого наблюдается при роже);
· бициллинопрофилактика.
Профилактическое введение бициллина-5 осуществляется в дозе 1500000 ЕД 1 раз в 3-4 недели реконвалесцентам после полноценной терапии рожи в остром периоде болезни. Перед его введением за 15-20 минутдля предупреждения аллергических осложнений рекомендуется инъекция десенсибилизирующих препаратов.
Существуют следующие методы бициллинопрофилактики:
· круглогодичная (при частых рецидивах) на протяжении 2-3 лет с интервалом введения препарата 3 недели (в первые месяцы интервал может быть сокращен до 2 недель);
· сезонная (в течение 4 месяцев три сезона). Препарат начинают вводить за месяц до начала сезона заболеваемости;
· однокурсовая для предупреждения ранних рецидивов на протяжении 4-6 месяцев после перенесенного заболевания.

Мониторинг состояния пациента: проводится врачами КИЗ/врачами общей практики с привлечением врачей других специальностей путем диспансеризации.

Диспансеризации подлежат:
· 1 группа - лица, у которых возникают частые, не менее 3 за последний год, рецидивы рожи;
· 2 группа - лица, имеющие выраженный сезонный характер рецидивов;
· 3 группа - лица с прогностически неблагоприятными остаточными явлениями при выписке из стационара.

Для 1-й группы:
· Регулярный, не реже 1 раза в 3 месяца, врачебный осмотр больных, что позволяет своевременно выявлять ухудшение их состояния, нарастание явлений лимфостаза, обострение хронических сопутствующих заболеваний кожи и очагов хронической стрептококковой инфекции, способствующих развитию рецидивов рожи.
· Систематическое лабораторное обследование больных, включающее клинический анализ крови, определение уровня С-реактивного белка. Профилактическое круглогодичное (непрерывное) на протяжении 2-3 лет введение Бициллина-5 по 1,5 млн. ЕД 1 раз в 3-4 недели, в/м (за 1 час до введения бициллина - 5 необходимо назначение антигистаминных препаратов).
· Повторное физиотерапевтическое лечение при наличии стойкого лимфостаза.
· Санация очагов хронической ЛОР-инфекции.
· Лечение кожной опрелости, микозов и других сопутствующих заболеваний кожи.
· Лечение в специализированных лечебных учреждениях хронических заболеваний сосудов, эндокринных заболеваний.
· Трудоустройство больных при неблагоприятных условиях работы. Диспансерное наблюдение больных этой группы целесообразно в течение 2-3 лет (при отсутствии рецидивов). В максимальных сроках наблюдения (3 года) нуждаются больные с особо отягощенными сопутствующими заболеваниями (трофическими язвами, другими дефектами кожи, лимфореей, глубокими трещинами кожи при гиперкератозе, папилломатозе, перенесшие операции по поводу слоновости).

Для 2-й группы:
· Регулярный врачебный осмотр не реже 1 раза в 6 месяцев.
· Ежегодное лабораторное обследование перед сезоном рецидива (клинический анализ крови, определение уровня С-реактивного белка).
· Профилактическое сезонное введение бициллина-5 (1,5 млн. ЕД 1 раз в сутки, в/м (за 1 час до введения бициллина - 5 необходимо назначение антигистаминных препаратов) за 1 месяц до начала сезона заболеваемости у больного с 3-недельным интервалом на протяжении 3-4 месяцев ежегодно 3 сезона.
· При наличии соответствующих показаний - санация очагов хронической ЛОР-инфекции, лечение сопутствующих хронических заболеваний кожи и др.

Для 3-й группы:
· Врачебный осмотр через 1-4 месяца при необходимости и через 6 месяцев после перенесенного заболевания.
· Лабораторное обследование в начале и конце диспансерного наблюдения (клинический анализ крови, определение уровня С-реактивного белка).
· Физиотерапевтическое лечение прогностически неблагоприятных остаточных явлений рожи.
· Курсовое профилактическое введение бициллина-5 интервалом 3 недели на протяжении 4-6 месяцев.

Критерии эффективности диспансерного наблюдения и лечения лиц, перенесших рожу :
· предупреждение рецидивов болезни, снижение их количества;
· купирование отечного синдрома, стойкого лимфостаза, других остаточных явлений и последствий болезни.

Лечение (скорая помощь)

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

В случае возможности амбулаторного лечения - передать актив в поликлинику по месту проживания больного.

Госпитализация в стационар по показаниям.

Транспортировать больного машиной скорой помощи в положении лежа с учетом болевого синдрома и признаков интоксикации.
Для снижения температуры тела и купирования болевого синдрома-введение 2,0 мл 50% раствора анальгина (можно в комбинации с 1% раствором димедрола 2,0).

Лечение (стационар)

ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ**

Тактика лечения

Немедикаментозное лечение

Постельный режим - до нормализации температуры, при поражении нижних конечностей - в течение всего периода заболевания.
Диета №15- полноценная, легкоусвояемая пища, обильное питье. При наличии сопутствующей патологии (сахарный диабет, заболевание почек и др.) назначают соответствующую диету.

Медикаментозное лечение

Этиотропная терапия

Стандартная схема лечения среднетяжелых форм	Стандартная схема лечения тяжелых форм	Стандартная схема лечения рецидивирующей рожи, тяжелой формы и осложнений	Альтернатив	Альтернатив ная схема лечения тяжелой формы и осложнений №2
Бензилпенициллина натриевая соль 1000000 ЕД х 6 раз/сут. в/м, 10 дней Препарат резерва : Цефтриаксон1,0 - 2,0г х 2 раза/сут., в/м, в/в, 7-10 дней или цефазолин 2-4 г/сутки, в/м,7-10 дней или цефуроксим 2,25-4,5 г/сутки в 3 приема в/м, в/в, 7-10 дней или цефотаксим 2-8 г/сутки в 2-4 приема в/в или в/м, 7-10 дней.	Бензилпенициллина натриевая соль 1000000 ЕД х 6-8 раз/сут. в/м, в/в, 10 дней + Ципрофлоксацин 200 мг х 2 раза/сут. в/в кап., 10 дней (разовая доза м.б. увеличена до 400 мг); или цефазолин по 1,0 г 3-4 раза в сутки, 10 дней; илицефтриаксон2,0 - 4,0 г/сут., в/м, в/в, 10 дней или цефуроксим по 0,75-1,5 г 3 раза в сутки в/м, в/в, 10 дней или цефотаксим по 1-2 г 2-4 раза в сутки в/в или в/м,10 дней	Цефтриаксон 2,0 х 2 раза/сут., в/м, в/в, 10 дней + Клиндамицин 300 мг х 4 раза в сут. в/м, в/в 10 дней	1.Бензилпенициллина натриевая соль 1000000 ЕД х 6-8 раз/сут. в/м, 10 дней + Гентамицина сульфат 80 мг х 3 раза в сутки в/м, 10 дней.	Бензилпенициллина натриевая соль 1000000 ЕД х6-8 раз/сут. в/м, 10 дней + Клиндамицин 300 мг х4 раза в сут. в/м, в/в (разовая доза м.б. увеличена до 600 мг), 10 дней

При непереносимости антибиотиков классов пенициллина и цефалоспоринов используются один из антибиотиков других классов (макролиды, тетрациклины, сульфаниламиды и ко-тримоксазол, рифимицины).
Препараты резерва для лечения тяжелых форм рожи - карбапенемы (имипенем, меропенем), гликопептиды (ванкомицин, тейкопланин).

Лечение рецидивирующей формы рожи проводится в условиях стационара. Обязательное назначение резервных антибиотиков, не применявшихся при лечении предыдущих рецидивов - цефалоспорины:
· цефазолин 1,0 г 3-4 раза в сутки, 10 дней;
или
· цефтриаксон 1,0 - 2,0г х 2 раза/сут., в/м, в/в, 10 дней;
или
· цефуроксим по 0,75-1,5 г 3 раза в сутки в/м, в/в, 10 дней;
или
· цефотаксим по 1-2 г 2-4 раза в сутки, в/в, в/м, 10 дней.
При часто рецидивирующей роже 2 курса лечения:
1 курс: цефалоспорины (10 дней), перерыв 3-5 дня,
2 курс: антибиотики бактериостатического действия (препарат выбора - антибиотики ряда линкозамидов: линкомицин по 0,6-1,2г 1 - 2 раза в день внутримышечно или по 0,5 г внутрь три раза в день или другие), 7 дней.

Патогенетическая терапия:

Детоксикационная терапия (количество жидкости строго контролировать по показателям суточного диуреза, объем вводимой жидкости с учетом степени тяжести):
При средней степени тяжести инфекционного процесса больным - обильное питье из расчета 20-40 мл/кг.
При тяжелой степени инфекционного процесса - парентеральное введение изотонических (0,9% раствор хлорида натрия, 400; 0,5% раствора декстрозы, 400,0 и др.) и коллоидных (меглюмина натрия сукцинат, 400,0) растворов в соотношении 3-4:1 в общем объеме 1200-1500 мл в течение 3-5 дней.

Нестероидные противовоспалительные препараты (одновременно с антибиотикотерапией с учетом противопоказаний, курс 7-10 дней):
· индометацин по 0,025 г 2-3 раза в сутки, внутрь [ УД - В];
или
· диклофенак по 0,025 г 2-3 раза в сутки, внутрь, в течение 5-7 дней [УД - В];
или
· нимесулид по 0,1 г 2-3 раза в сутки, внутрь, в течение 7-10 дней [УД - В];
или
· ибупрофен по 0,2 г, 2-3 раза в сутки, внутрь в течение 5-7 дней [УД - В].

Десенсибилизирующая терапия:
· мебгидролин внутрь по 0,1-0,2 г 1- 2 раза в сутки [УД - С];
или
· хифенадин внутрь по 0,025 г — 0,05 г 3—4 раза в сутки [УД - D];
или
· хлоропирамин внутрь по 0,025 г 3-4 раза в сутки [УД - С];
или
· цетиризин внутрь по 0,005-0,01г 1 раз в сутки, 5-7 дней [УД-B];
или
· лоратадин по 0,01 г внутрь 1 раз в сутки [УД-B].

Глюкокортикостероиды назначаются при упорно рецидивирующей рожей, с развитием лимфостаза: преднизолон внутрь, по 30 мг в сутки с постепенным ее снижением суточной дозы (курсовая доза 350-400 мг)[УД - В].

Для улучшения микроциркуляции и реологических свойств крови, с антиагрегантной целью (с учетом показателей коагулограммы):
· пентоксифиллин 2% р-р 100 мг/5 мл, 100 мг в 20-50 мл 0,9% натрия хлорида, в/в курс от 10 дней до 1 месяца [УД - В];
или
· гепарин подкожно (через каждые 6 часов) 50-100 ЕД/кг/сутки 5-7 дней [УД - А];
или
· варфарин2,5-5 мг/сут, внутрь;
или
· эноксапарин натрия 20-40 мг 1 раз/сутки п/к.

Симптоматическая терапия

При лихорадке:
один из нижеперечисленных препаратов:
· ибупрофен 200 мг, 400 мг, по 3-4 раза в день [УД - В];
или
· диклофенак 75 мг/2 мл, в/м [УД - В];
или
· парацетамол 500 мг, внутрь, с интервалом не менее 4 часов [УД - В];
или
· парацетамол (1г/6,7мл)1,5г-3 г в сутки в/в [УД - В].

Перечень основных лекарственных средств
· бензилпенициллина натриевая соль, для внутримышечного введения 1000000 ЕД;
· или цефтриаксон, для инъекций для внутримышечного и внутривенного введения 1г.
· или ципрофлоксацин, для инфузий 0,2%, 200 мг/100 мл; 1% раствор по 10 мл (концентрат, подлежащий разведению);
· или гентамицина сульфат, 4% для инъекций 40 мг/1 мл в ампулах 2 мл;
· клиндамицин, для внутримышечного и внутривенного введения 150 мг/мл, в 2 мл.
· или цефазолин, для внутримышечного и внутривенного введения, 0,5г, 1,0 г, 2,0г.
· или линкомицин, для внутримышечного и внутривенного введения, 300 мг, 600 мг.
· или цефуроксим, в/в и в/м введения, 750мг, 1,5г.
· или цефотаксим, в/в и в/м введения, 1,0 г.

Перечень дополнительных лекарственных средств
· натрия хлорида 0,9% - 100, 200, 400 мл
· декстрозы 5% - 400 мл;
· мегглюмина сукцинат для инфузий 400,0
· индометацин 25 мг, внутрь [УД - В];
или
· диклофенак 25 мг,100мг, внутрь [УД - В];
или
· нимесулид 100 мг внутрь[УД - В];
или
· ибупрофен 200 мг, 400 мг, внутрь [УД - В];
или
· парацетамол 500 мг, внутрь [УД - В];
· мебгидролин, 100 мг, внутрь [УД-С];
или
· хифенадин, 25 мг, внутрь [УД-D];
или
· хлоропирамин 25 мг, внутрь [УД - С];
или
· лоратадин 10 мг, внутрь [УД - В];
или
· цетиризин 5-10 мг, внутрь [УД - В];
· преднизолон5 мг, внутрь [УД - А];
· пентоксифиллин 2% р-р 100 мг/5 мл, 100 мг в 20-50 мл 0,9% натрия хлорида, ампулы.
· гепарин, 1 мл/5000 ЕД, ампулы 1,0 мл, 5,0 мл, по 5,0 мл.
или
· варфарин 2,5мг, внутрь;
или
· эноксапарин натрия 20-40 мг, шприцы для п/к.

Таблица сравнения препаратов:

Класс	МНН	Преимущества	Недостатки	УД
Антибиотик, биосинтетические пенициллины	бензилпенициллина натриевая соль	Активен в отношении грам «+» кокков (стрептококков)	Неустойчив к бета-лактамазам. Низкая активность в отношении большинства грам «-» м/о.	А
Антибиотик, цефалоспорин III поколения	цефтриаксон	Активен в отношении грам «+», грам «-» м/о. Устойчив к бета-лактамазным ферментам. Хорошо проникает в ткани и жидкости. Период полувыведения 8-24ч.	Низкая активность к анаэробным патогенам.	А
Антибиотик, цефалоспорин I поколения	цефазолин	Активен в отношении грам «+», и некоторых грам «-» м/о., Spirochaetaceae и Leptospiraceae.	НеэффективенвотношенииP. aeruginosa, индолположительныхштаммовProteusspp., M. tuberculosis, анаэробныхмикроорганизмов	А
Антибиотик, цефалоспорин II поколения	цефуроксим	Оказывает бактерицидное действие. Высокоактивен в отношении грам «+», и некоторых грам «-» м/о.	Неактивен в отношении Clostridium difficile, Pseudomonas spp., Campylobacter spp., Acinetobacter calcoaceticus, Listeria monocytogenes, устойчивые к метициллину штаммы Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Legionella spp., Streptococcus (Enterococcus) faecalis, Morganella morganii, Proteus vulgaris, Enterobacter spp., Citrobacter spp., Serratia spp., Bacteroides fragilis.	А
Антибиотик, цефалоспорин III поколения	цефотаксим	Антибиотик широкого спектра действия. Оказывает бактерицидное действие., Высокоактивен в отношении грам «+», грам «-» м/о.	Устойчив к большинству бета-лактамаз грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов.
Фторхинолоны	ципрофлоксацин	Активен в отношении некоторых грам «+», грам «-» м/о. антисинегнойный препарат	Умеренная активность к Str.pn. При подозрении или наличии инфекции вызванной Pseudomonas aeruginosa	A
Антибиотик, аминогликозид	гентамицина сульфат	Потенцирует действие b-лактамных антибиотиков	Низкая активность к анаэробным патогенам. Ото-нефротоксическое действие	А
Антибиотик, линкозамид	клиндамицин	Бактериостатик, активен в отношении грам «+», грам «-» м/о (Strept.,Staph.)	НизкаяактивностькClostridium sporogenesиClostridiumtertium	А
Антибиотик, линкозамид	линкомицин	Бактериостатик, активен в отношении грам «+», грам «-» м/о (Strept.,Staph.), Corynebacteriumdiphtheriae, анаэробных бактерий Clostridiumspp., Bacteroidesspp., Mycoplasmaspp.	Низкая активность к большинству грамотрицательных бактерий, грибам, вирусам, простейшим.	А
Антигиcтаминные препараты	мебгидролин	Антигистаминное и противоаллергическое действие	Побочные эффекты: повышенная утомляемость, головокружение, парестезии; при использовании высоких доз — замедление скорости реакций, сонливость, нечеткость зрительного восприятия; редко — сухость во рту, тошнота, изжога, раздражение слизистой оболочки желудка, боль в эпигастральной области, рвота, запор, нарушение мочеиспускания. гранулоцитопения, агранулоцитоз.	С
	хифенадин	Антигистаминное и противоаллеогическое действие.	Оказывает умеренное антисеротониновое действие.	D
	хлоропирамин	В сыворотке крови не накапливается, следовательно, даже при длительном применении не вызывает передозировки. Благодаря высокой антигистаминной активности, наблюдается быстрый лечебный эффект.	Побочные эффекты - сонливость, головокружение, заторможенность реакций и др. - присутствуют, хотя и выражены слабее. Лечебный эффект кратковременный, чтобы его продлить, хлоропирамин комбинируют с Н1-блокаторами, не обладающими седативными свойствами.	C
	лоратадин	Высокая эффективность при терапии аллергических заболеваний, не вызывает развития привыкания, сонливости.	Случаи появления побочных эффектов редки, они проявляются тошнотой, головной болью, гастритом, возбуждением, аллергическими реакциями, сонливостью.	B
	цетиризин	Эффективно предупреждает возникновение отеков, уменьшает капиллярную проницаемость, купирует спазм гладкой мускулатуры, не обладает антихолинергическим и антисеротониновым действием.	Неправильное применение препарата может привести к головокружению , мигрени, сонливости, аллергическим реакциям.	В
НПВС	индометацин		Частое развитие нежелательных реакций. может привести к развитию аспириновой бронхиальной астме	В
	диклофенак	Сильная выраженная противовоспалительная активность	Повышение риска развития сердечно-сосудистых осложнений.	В
	нимесулид	Оказывает противовоспалительное, анальгезирующее, жаропонижающее и антиагрегантное действие.	При передозировке могут развиться опасные для жизни состояния: падение давления, сбои сердечного ритма, дыхания, острая почечная недостаточность.	В
	ибупрофен	Преобладает анальгезирующее и жаропонижающее действие	Повышение риска возникновения токсической амблиопии.	В
	парацетамол	Преимущественно «центральное» анальгезирующее и жаропонижающее действие	Гепатотоксическое и нефротоксическое действие(при длительном приеме в больших дозах)	В

Хирургическое вмешательство

В остром периоде при эритематозно-буллезной форме рожистого воспаления:
· вскрытие неповрежденных пузырей, удаление экссудата, наложение повязки с жидкими антисептиками (0,02% раствор фурацилина, 0,05% раствор хлоргексидина, 3% раствор перекиси водорода).

При обширных мокнущих эрозиях:
· местное лечение - марганцевые ванны для конечностей, затем наложение повязки с жидкими антисептиками.

При гнойно-некротических осложнениях рожистого воспаления:
· хирургическая обработка раны - иссечение некротизированных тканей, наложение повязки с жидкими антисептиками.
Категорически противопоказаны мазевые повязки (ихтиоловая мазь, бальзам Вишневского, мази с антибиотиками) в острый период болезни.

Другие виды лечения

Физиолечение
Субэритемные дозы УФО на область воспаления и токи ультразвуковой частоты на область региональных лимфатических узлов (5-10 процедур);
Метод низкоинтенсивной лазеротерапии с противовоспалительной целью, для нормализации микроциркуляции в очаге воспаления, восстановления реологических свойств крови, усиления репаративных процессов от 2 до 12 сеансов, с интервалами 1-2 суток.

Показания для консультации специалистов:
· консультация хирурга: для дифференциальной диагностики с абсцессом, флегмоной; при тяжелых формах рожистого воспаления (эритематозно-буллезной, буллезно-геморрагической), хирургических осложнениях (флегмона, некроз);
· консультация ангиохирурга: при развитии хронической венозной недостаточности, тромбофлебитов, трофических язв;
· консультация дерматовенеролога: для дифференциальной диагностики с контактными дерматитами, микозами стоп;
· консультация реаниматолога: определение показаний для перевода в ОАРИТ;
· консультация эндокринолога: при сопутствующих заболеваниях - сахарном диабете, ожирении.
· консультация оториноларинголога: при заболеваниях ЛОР-органов;
· консультация клинического фармаколога для коррекции и обоснования терапии;
· консультация физиотерапевта: для назначения физиолечения;
· консультация аллерголога при дифференциальной диагностике с отеком Квинке.

Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:
При развитии осложнений:
· инфекционно-токсическая энцефалопатия;
· инфекционно-токсический шок;
· вторичные пневмонии и сепсис (у лиц, страдающих иммунодефицитом).

Индикаторы эффективности лечения:

Клинические индикаторы:

При первичной роже:

· купирование местного воспалительного процесса;
· восстановление трудоспособности.
При рецидивирующей роже:
· купирование общетоксического синдрома (нормализация температуры тела);
· ликвидация или уменьшение отечного синдрома, стойкого лимфостаза, других остаточных явлений и последствий болезни;
· уменьшение количества рецидивов.

Лабораторные индикаторы :
· Нормализация показателей ОАК.

Госпитализация

Показания для плановой госпитализации: нет.

Показания для экстренной госпитализации (инфекционный стационар/отделение или хирургическое отделение):
- среднетяжелое и тяжелое течение рожи независимо от локализации процесса (особенно буллезно-геморрагическая форма рожи);
- наличие тяжелых сопутствующих заболеваний независимо от степени интоксикации, характера местного процесса и его локализации;
- возраст больных старше 70 лет заболеваний независимо от степени интоксикации, характера местного процесса и его локализации;
- течение рожи на фоне стойких нарушений лимфообращения и заболевания периферических сосудов конечностей, выраженных дефектов кожи (рубцов, язв и т.д.) независимо от степени интоксикации, характера местного процесса и его локализации;
- частые рецидивы рожи и ранние рецидивы независимо от степени интоксикации, характера местного процесса и его локализации;
- осложнения рожи.

Информация

Источники и литература

1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗСР РК, 2016
   1. 1) Инфекционные болезни: национальное руководство /Под ред. Н.Д. Ющука, Ю.Я. Венгерова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009, С. 441–53. 2) Черкасов В.Л. Рожа. Руководство по внутренним болезням: том Инфекционные болезни /Под ред. В.И. Покровского. М., 1996. С. 135–150. 3) Амиреев С.А., Бекшин Ж.М., Муминов Т.А. и др. Стандартные определения случаев и алгоритмы мероприятий при инфекционных болезнях. Практическое руководство, 2-ое издание дополненное. - Алматы, 2014 г.- 638 с. 4) Еровиченков А.А. Рожа. Стрептококки и стрептококкозы /Под ред. В.И. Покровского, Н.И. Брико, Л.А. Ряпис. М., 2006. С.195–213. 5) Ряпис Л.А., Брико Н.И., Ещина А.С., Дмитриева Н.Ф. Стрептококки: общая характеристика и методы лабораторной диагностики /Под ред. Н.И. Брико. М.,2009. 196с. 6) Erysipelas, a large retrospective study of aetiology and clinical presentation/Anna Bläckberg, Kristina Trell, and Magnus Rasmussen. BMC Infect Disease. 2015. 7) A systematic review of bacteremias in cellulitis and erysipelas/ Gunderson CG1, Martinello RA. JournalofInfection 2012 Feb.4. 8) Глухов А.А. Современный подход к комплексному лечению рожистого воспаления/Фундаментальные исследования.-№.10.-2014.С. 411-415.

Информация

Сокращения, используемые в протоколе:

ИТШ	инфекционно-токсический шок
КИЗ	кабинет инфекционных заболеваний
МНО	международное нормализованное отношение
ОАК	общий анализ крови
ОАМ	общий анализ мочи
ОПН	острая почечная недостаточность
СОЭ	скорость оседания эритроцитов
СРБ	С-реактивный белок
УЗИ	ультразвуковое исследование
УФО	ультрафиолетовое облучение
ЭКГ	электрокардиограмма

Список разработчиков:
1) Кошерова Бахыт Нургалиевна - доктор медицинских наук, профессор, РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет», проректор по клинической работе и непрерывному профессиональному развитию, главный внештатный взрослый инфекционист МЗСР РК.
2) Кулжанова Шолпан Адлгазыевна - доктор медицинских наук, АО «Медицинский университет Астана», заведующая кафедрой инфекционных болезней и эпидемиологии.
3) Ким Антонина Аркадьевна - кандидат медицинских наук, РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет», доцент, заведующая кафедрой инфекционных болезней и дерматовенерологии.
4) Муковозова Лидия Алексеевна - доктор медицинских наук, РГП на ПХВ «Государственный медицинский университет города Семей» профессор кафедры неврологии и инфекционных болезней.
5) Нурпеисова Айман Женаевна - КГП «Поликлиника №1» Управление здравоохранения Костанайской области, заведующая отделением, врач-инфекционист, главный внештатный инфекционист Костанайской области.
6) Худайбергенова Махира Сейдуалиевна - АО "Национальный научный центр онкологии и трансплантологии", врач - клинический фармаколог.

Конфликт интересов: отсутствует.

Список рецензентов: Дуйсенова Амангуль Куандыковна - доктор медицинских наук, профессор, РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова», заведующая кафедрой инфекционных и тропических болезней.

Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Прикреплённые файлы

Внимание!

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

Рожистое воспаление – это бактериальная инфекция, которая поражает верхний слой кожи и распространяется через поверхностные лимфатические сосуды. Участок рожи представляет собой болезненное плотное пятно ярко-красного цвета с отграниченными краями. Именно четкий контур очага позволяет отличить эту инфекцию от других заболеваний.

Рожистое воспаление начали замечать еще в средние века, когда это заболевание называли огнем святого Антония. Название произошло от имени христианского святого, к которому обращались за исцелением.

В одиннадцатом веке во Франции был основан орден святого Антония – религиозная организация, которая занималась уходом за больными с различными кожными инфекциями.

Раньше рожистое воспаление чаще встречали на лице, но в последнее время эту инфекцию обнаруживают на коже голеней. Рожистое воспаление голени по МКБ-10 зашифровано кодом A46.

Ее возбудителем является микроорганизм, который называют стрептококком группы А.

Распространение инфекции

Рожистое воспаление – это инфекция, которая очень быстро распространяется внутри кожи по лимфатическим сосудам. По направлению к лимфатическим узлам появляются красные полосы, проекции путей лимфооттока. Ближайшие лимфоузлы увеличиваются и становятся болезненными.

Предрасполагающие факторы

К факторам, которые способствуют распространению рожи, относят:

• затруднение оттока лимфы и отеки на ноге;
• операция на венах;
• нарушение иммунитета у больных диабетом, алкоголизмом или ВИЧ-инфекцией;
• аномалии кровеносных сосудов в нижних конечностях;
• паралич нижней конечности;
• нарушение работы почек, сопровождающееся отеками;
• бродяжничество.

Рожа начинается с попадания инфекции в рану на коже. Это может быть укол, ссадина или царапина.

В 80% случаях рожистое воспаление локализуется на голенях. Чаще оно возникает у женщин. Пик заболеваемости приходится на возраст 60-80 лет. Это связано с различными хроническими заболеваниями, которые нарушают кровообращение в ногах или снижают иммунитет.

Осложнения

При своевременном лечении антибиотиками рожистое воспаление очень быстро уменьшается, и больной выздоравливает. Часто выздоровление происходит и без лечения, но существует вероятность осложнений, которые могут закончиться смертью.

К осложнениям рожи относят:

1. Гангрену с последующей ампутацией.
2. Формирование хронического отека.
3. Образование рубцов.
4. Заражение крови.
5. Скарлатину.
6. Формирование абсцесса.
7. Эмболию сосудов.
8. Менингит.
9. Смерть.

Чаще всего случается формирование абсцесса, гангрены и воспаления вен (тромбофлебит).

Если у больного были предрасполагающие факторы, то рецидив случится с вероятностью около 20%.

Развитие

Рожа может проявиться как следствие перенесенной стрептококковой ангины или серьезной травмы.

Примерно за 48 часов до проявлений на коже у больного появляется недомогание, озноб и повышение температуры тела. Потом присоединяются кожные симптомы, зуд, жжение, болезненность и отек.

Общие симптомы могут выступать ломотой в мышцах, тошнотой и головной болью.

На голени появится ярко-красный очаг с четко очерченными краями. Кожа станет горячей, блестящей и чувствительной.

Четкие контуры позволяют отличить рожистое воспаление от таких инфекций кожи, как флегмона.

При прогрессировании инфекции на коже голени могут появляться пузыри и участки омертвения.

При выздоровлении покраснение кожи уменьшается, появляется шелушение и постепенно на голени останется только участок пигментации.

По внешним проявлениям рожистое воспаление на голени может быть похоже на следующие заболевания:

• аллергический дерматит;
• флегмону;
• узловатую эритему;
• опоясывающий лишай;
• некротизирующий фасциит;
• скарлатину;
• болезнь Лайма;
• системную красную волчанку.

Диагностика

Диагноз рожистого воспаления на коже голени не представляет сложностей. Никаких микробиологических исследований обычно не проводят.

Дополнительное инструментальное исследование также не показано.

Лечение

Нужно меньше двигать больной ногой, держать ее в приподнятом положении и прикладывать холодные компрессы 4 раза в день первые 48 часов.

Если усилилась боль, повысилась температура тела или увеличилось покраснение, следует незамедлительно обратиться к врачу.

С целью контроля над течением рожи полезно обвести четкий красный край воспалительного очага любым маркером. Так будет заметно расширение или уменьшение инфицированной зоны.

При своевременном назначении антибиотиков рожистое воспаление кожи голени проходит без осложнений. Без лечения это заболевание быстро прогрессирует.

Кроме антибиотиков показаны следующие препараты:

• жаропонижающие таблетки и инъекции;
• обильное питье;
• холодные компрессы;
• приподнятое положение ноги, покой;

Обычно рожистое воспаление лечат в домашних условиях. Госпитализация необходима для лечения детей раннего возраста, пожилых и больных с пониженным иммунитетом.

Антибиотики

Для того, чтобы не вызывать устойчивость микроорганизмов к антибактериальным средствам, рекомендуют лечить инфекции препаратами с узким спектром действия.

Рожистое воспаление вызывают стрептококки. Эти микроорганизмы чувствительны к обычному пенициллину.

Назначают пенициллин в таблетках или ампулах для инъекций на пять дней. Если состояние улучшается медленно, лечение продолжают дольше.

При аллергии на пенициллин назначают антибиотики из группы цефалоспоринов первого поколения, которые имеют узкий спектр действия и минимум побочных эффектов.

Существуют современные антибактериальные средства из группы макролидов, которые могут быть эффективнее и безопаснее пенициллина при лечении рожи.

Рожистое воспаление может протекать легко, но сама природа этого заболевания связана с быстрым образованием отека на голени. Поэтому больному важно знать, что на время выздоровления следует обеспечить покой пораженной ноге. Это условие ускорит восстановление и предотвратит осложнения.

Если рожистое воспаление рецидивирует, пациенту следует изменить образ жизни. Нужно научиться правильно дезинфицировать мелкие повреждения кожи и тщательно лечить поверхностные инфекции.

Каждый повторный эпизод рожистого воспаления на голени потребует ношения компрессионного трикотажа в течение месяца даже для людей без хронических заболеваний. Также может понадобиться профилактическое назначение пенициллина длительного действия.

Рожа с воспалением и эритемой кожного покрова – частое заболевание, которое поражает в основном людей в возрасте, значительно чаще встречается у женщин. Наиболее высокая частота локализации воспаления на нижних конечностях, но встречаются болезненные изменения на лице и руках. Клинические наблюдения свидетельствуют о том, что эта патология поражает в основном людей с 3 группой крови.

Рожа является инфекционно-аллергическим процессом, который вызывается стрептококковой инфекцией. Поражаются слои кожи, подкожная клетчатка, а также поверхностные лимфатические протоки.

Этот процесс – своеобразная реакция на стрептококк, который передается контактным или воздушно-капельным способом заражения.

Код рожистого воспаления голени по МКБ-10 (Международной классификации болезней 10 пересмотра) – А46 . Период инкубации инфекции от начала внедрения возбудителя до первых клинических признаков составляет от 2 дней до недели.

Воспаление наружного покрова рожистого характера вызывается бета-гемолитическим стрептококком, воздействие которого провоцирует интоксикацию и местные изменения на отдельных участках кожи. Контакт с микроорганизмом не предусматривает обязательного заболевания, для этого необходимы следующие факторы:

• снижение иммунитета;
• аллергическая готовность организма;
• нарушение целостности кожного покрова (потертости, порезы, царапины);
• уменьшение интенсивности метаболических процессов в связи с возрастными изменениями кожи.

Часто заболевание развивается у мужчин с рабочими специальностями, которые много времени проводят на открытом воздухе в антисанитарных условиях и подвержены кожным микротравмам.

После перенесенной патологии не формируется пожизненный иммунитет, поэтому в течение жизни существует возможность заболеть несколько раз.

Вероятность заболеть рожей голени резко возрастает в теплое время года, когда часто случаются укусы комаров и мошек, повреждения кожи.

Формы рожистого воспаления нижних конечностей
По степени течения патологического процесса выделяют такие формы:

• острая первичная;
• рецидивирующая;
• повторная.

По глубине и механизму поражения кожного покрова различают следующие виды недуга:

• эритематозный;
• эритематозно-буллезный;
• эритематозно-геморрагический;
• буллезно-геморрагический.

В зависимости от степени выраженности болезненных проявлений при рожистом воспалении выделяют:

Рецидивирующий характер рожи развивается при наличии сопутствующих заболеваний:

• грибковые поражения;
• венозная недостаточность нижних конечностей;
• нарушение лимфообращения (лимфостаз);
• ожирение;
• сахарный диабет, осложнившийся ангиопатией и нейропатией.

Наличие в организме очагов стрептококковой инфекции провоцирует развитие рожи с воспалением кожи голени.

Начало заболевания проявляется общей интоксикацией организма. Пациент предъявляет следующие жалобы:

• повышение температуры тела до 38-39 градусов;
• боль в голове;
• тошнота, рвотные позывы и отсутствие аппетита;
• болезненность мышц;
• слабость.

После ухудшения общего состояния появляются изменения на коже. При эритематозной форме – резкая гиперемия и отечность пораженных участков, которые имеют четкие края. Воспаление шелушится, появляется зуд и жжение.

При эритематозно-буллезной форме через несколько часов (в редких случаях – дней) после покраснения развивается отслоение эпидермиса и появляются волдыри с жидкостью, которые впоследствии лопаются.

При буллезно-геморрагическом проявлении пузыри наполнены кровянистым содержимым.

Эритематозно-геморрагический вариант сопровождается кровоизлияниями в месте воспаления.

Постановка диагноза обычно не вызывает затруднений, так как проявления заболевания типичны. Местные симптомы (покраснение кожи с резкими границами в виде эритемы, отек, жжение) сочетается с общей интоксикацией (повышение температуры тела, озноб, боль в голове и мышцах).

В клиническом анализе крови появляется умеренный лейкоцитоз (при течении средней тяжести) и повышение СОЭ до 18-20 мм в час. Тяжелое течение сопровождается токсической зернистостью лейкоцитов.

Серологические анализы показывают повышение титров антистрептококковых антител. Бактериологический посев крови на стрептококк брать нецелесообразно, так как возбудитель в большинстве случаев не высевается.

Для диагностики сопутствующих патологических состояний необходима консультация следующих специалистов:

Часто рецидивы рожи голени развиваются на фоне хронического алкоголизма. Без лечения основной проблемы трудно справиться с воспалительным процессом.

Для улучшения состояния пациента потребуется комплекс лечебных мероприятий, направленных на восстановление защитных сил организма и борьбу с инфекцией.

Появление первых признаков воспаления требует назначения постельного режима. Пациент должен находиться в лежачем положении с приподнятой пострадавшей конечностью. Это способствует активизации венозного кровообращения и лимфооттоку, а также уменьшению воспаления.

Диетические рекомендации при роже призывают отдать предпочтение высококалорийному питанию со сбалансированным соотношением белков, жиров и углеводов. Пища должна содержать достаточное количество витаминов, микроэлементов и аминокислот. Питаться следует часто (4-5 раз в день) небольшими порциями. Необходимо избегать переедания. Потребуется также соблюдать питьевой режим (до 2 л жидкости в сутки).

Пациенты с легким течением заболевания могут лечиться амбулаторно. Случаи со среднетяжелым и тяжелым протеканием болезни, а также рецидивирующие формы требуют обязательной госпитализации.

Основой лекарственного воздействия является назначение антибиотиков, которые подавляют активность стрептококка:

Антибактериальные препараты дополняют действие антибиотиков:

Для ликвидации воспалительных изменений на коже необходимы нестероидные противовоспалительные средства (Ибупрофен, Диклофенак). В тяжелых случаях потребуется назначение стероидных гормональных препаратов (Дексаметазон, Преднизолон).

Для уменьшения проявлений общей интоксикации потребуется применение дезинтоксикационных растворов для капельного введения:

В качестве жаропонижающего средства при необходимости может быть назначен Парацетамол.

Для повышения защитных сил организма необходима витаминотерапия (препараты группы В, С, Е). С целью уменьшения проницаемости сосудов оправдано назначение Аскорутина.

Госпитализация пациентов с этой формой заболевания обязательна. В качестве антибактериальной терапии необходима двухфазная схема лечения антибиотиками.

На первом этапе назначают лекарственные средства из группы цефалоспоринов:

Длительность курса составляет 10-12 дней. Через 4-5 дн. назначают Линкомицин, период терапии на втором этапе составляет 6-8 дней.

На протяжении лечения антибиотиками необходим прием кишечных пробиотиков (Линекс, Бифидум-бактерин) и противогрибковых препаратов (Фуцис, Нистатин).

Для стимуляции венозного кровообращения назначают средства венотонического действия (Троксевазин, Детралекс). Лекарства с антиоксидантным воздействием на ткани способствуют улучшению трофических процессов:

• Ретинола ацетат;
• Токоферола ацетат;
• Янтарная кислота.

Для получения заметного результата обязательна санация хронических очагов инфекции.

Дополнением к антибактериальной терапии является физиотерапевтическое лечение: оно способствует улучшению трофических процессов и кровообращения в месте поражения. Могут быть назначены следующие процедуры:

• магнитотерапия;
• электрофорез с лидазой;
• лазеротерапия инфракрасного спектра;
• воздействие токами ультравысокой частоты.

Указанные процедуры улучшают состояние пациента, способствуют профилактике осложнений, связанных с нарушением лимфообращения.

При эритематозной форме местное лечение с применением повязок, примочек и компрессов не требуется.

Применение всех средств на мазевой основе при роже категорически противопоказано.

При буллезной форме, которая сопровождается образованием пузырей, их вскрывают. На раневую поверхность накладывают повязки с раствором риванола или фурацилина. Строго противопоказано накладывание тугих повязок, так как они нарушают кровообращение и лимфоотток.

Лечебные мероприятия, назначенные несвоевременно и в недостаточном объеме, а также нарушения режима могут привести к развитию осложнений.

Наиболее опасны ситуации, которые сопровождаются дестабилизацией общего состояния на фоне рожи:

• сепсис;
• тромбоэмболия легочной артерии;
• пневмония.

Осложнения местного характера с воспалением других структур усугубляют течение рожи:

• флегмона;
• гангрена;
• некроз мягких тканей ноги;
• флебит и тромбофлебит;
• нарушение лимфооттока (слоновость).

Развитие осложнений часто приводит к необходимости хирургического вмешательства.

Первичные формы воспаления по типу рожи требуют оформления больничного листа на 10-12 дней. Рецидивирующие случаи предусматривают утрату трудоспособности на 18-20 дн.

Для предотвращения болезни потребуется соблюдение следующих рекомендаций:

• избегать переохлаждения и резких перепадов температур;
• обрабатывать дезинфицирующими средствами любые повреждения;
• соблюдать гигиенические требования;
• своевременно санировать хронические инфекционные очаги (кариозные зубы, воспаление миндалин) и грибковые изменения;
• поддерживать защитные свойства организма общеукрепляющими средствами.

Большое значение имеет своевременное адекватная терапия хронического нарушения венозного кровообращения, сахарного диабета, алкоголизма.

Рожа с воспалением кожи голени – своеобразная реакция организма на воздействие стрептококка группы А. Полноценное лечение и соблюдение рекомендаций специалиста по образу жизни позволяет в большинстве случаев добиться выздоровления и избежать неприятных последствий.

источник

Включена: инфекция, вызванная Mycobacterium leprae

Исключены: отдаленные последствия лепры (B92)

Включена: листериозная пищевая инфекция

Исключена: неонатальный (диссеминированный) листериоз (P37.2)

Исключена: стрептококковая ангина (J02.0)

При необходимости указания септического шока используют дополнительный код (R57.2).

Исключены:

• в период родов (O75.3)
• последовавший за:
  • иммунизацией (T88.0)
• неонатальный (P36.0-P36.1)
• постпроцедурный (T81.4)
• послеродовый (O85)

При необходимости указания на септический шок используют дополнительный код (R57.2).

Исключены:

• бактериемия БДУ (A49.9)
• в период родов (O75.3)
• последовавший за:
  • абортом, внематочной или молярной беременностью (O03-O07, O08.0)
  • иммунизацией (T88.0)
  • инфузией, трансфузией или терапевтической инъекцией (T80.2)
• сепсис (вызванный) (при):
  • актиномикозный (A42.7)
  • сибиреязвенный (A22.7)
  • кандидозный (B37.7)
  • Erysipelothrix (A26.7)
  • экстраинтестинальный иерсиниозный (A28.2)
  • гонококковый (A54.8)
  • вирусом герпеса (B00.7)
  • листериозный (A32.7)
  • менингококковый (A39.2-A39.4)
  • неонатальный (P36.-)
  • постпроцедурный (T81.4)
  • послеродовый (O85)
  • стрептококковый (A40.-)
  • туляремийный (A21.7)
• септический(ая):
  • мелиоидоз (A24.1)
  • чума (A20.7)
• синдром токсического шока (A48.3)

источник

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2016

Рожа (англ. еrysipelas) – инфекционная болезнь человека, вызываемая β-гемолитическим стрептококком группы А и протекающая в острой (первичной) или хронической (рецидивирующей) форме с выраженными симптомами интоксикации и очагового серозного или серозно-геморрагического воспаления кожи и слизистых оболочек .

Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9 (в случае количества кодов более 5 – выделить в приложение к клиническому протоколу):

МКБ-10		МКБ-9
Код	Наименование	Код	Наименование
А46.0	Рожа	035	Рожа

Дата разработки протокола: 2016 год.

Пользователи протокола : инфекционисты, терапевты, врачи общей практики, врачи скорой неотложной помощи, фельдшера, хирурги, дерматовенерологи, акушер-гинекологи, физиотерапевты.

Шкала уровня доказательности :

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследование случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандоминизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.

Клиническая классификация рожи (Черкасов В.Л., 1986) .

По кратности течения:
· первичная;
· повторная (при повторении заболевания через два года и более после первичного заболевания или в более ранние сроки, но при иной локализации процесса);
· рецидивирующая (рецидивы возникают в период от нескольких дней до 2-х лет при одной и той же локализации процесса. Часто рецидивирующая рожа – 3 рецидива и более в год при одной и той же локализации процесса). Ранние рецидивы рожи возникают в первые 6 месяцев от начала болезни, поздние – после 6 месяцев.

По характеру местных проявлений:
· эритематозная;
· эритематозно-буллёзная;
· эритематозно-геморрагическая;
· буллёзно-геморрагическая.

По локализации местного процесса:
· лица;
· волосистой части головы;
· верхних конечностей (по сегментам);
· нижних конечностей (по сегментам);
· туловища;
· половых органов.

По степени тяжести:
· лёгкая (I);
· среднетяжёлая (II);
· тяжёлая (III).

По распространённости местных проявлений:
· локализованная (местный процесс захватывает одну анатомическую область (например, голень или лицо));
· распространённая (мигрирующая) (местный процесс захватывает несколько смежных анатомических областей);
· метастатическая с возникновением отдалённых друг от друга очагов воспаления например, голень, лицо и т.д.).

Осложнения рожи:
· местные (абсцесс, флегмона, некроз, флебит, периаденит и др.);
· общие (сепсис, ИТШ, тромбоэмболия лёгочной артерии, нефрит и др.).

Последствия рожи:
· стойкий лимфостаз (лимфатический отёк, лимфедема);
· вторичная слоновость (фибредема).
В развернутом клиническом диагнозе указывается наличие сопутствующих заболеваний.

Примеры формулировки диагноза:
Первичная рожа правой половины лица, эритематозно-буллёзная форма, средней степени тяжести.
Рецидивирующая рожа левой голени и стопы, буллезно-геморрагическая форма, тяжелой степени тяжести. Осложнения: Флегмона левой голени. Лимфостаз.
Сопутствующее заболевание: Эпидермофития стоп.

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ**

Диагностические критерии

Жалобы:
· повышение температуры тела до 38 — 40°С;
· озноб;
· головная боль;
· слабость, недомогание;
· мышечные боли;
· тошнота, рвота;
· парестезии, чувство распирания или жжения, неинтенсивные боли, покраснение в области кожи.

Анамнез:
· острое начало болезни.

Провоцирующие факторы:
· нарушения целостности кожных покровов (ссадины, царапины, расчёсы, уколы, потёртости, трещины и др.);
· ушибы;
· инсоляция;
· эмоциональные стрессы.

Предрасполагающие факторы:

Физикальное обследование:

Эритематозная форма рожи:
· эритема (четко отграниченный участок гиперемированной кожи с неровными границами в виде зубцов, языков пламени, «географической карты»);
· инфильтрация, напряжение кожи, умеренная болезненность при пальпации (больше по периферии), местное повышение температуры в области эритемы;
· «периферический валик» в виде инфильтрированных и возвышающихся краев эритемы;
· отек кожи, распространяющийся за пределы эритемы;
· региональный лимфаденит, болезненность при пальпации в области региональных лимфоузлов, лимфангит;
· преимущественная локализация местного воспалительного процесса на нижних конечностях и лице;
· отсутствие выраженных болей в очаге воспаления в покое.

Читайте также: К какому списку относится димедрол

Эритематозно-буллезная форма рожи:
· пузыри (буллы) на фоне рожистой эритемы (см. выше).

Эритематозно-геморрагическая форма рожи :
· кровоизлияния различных размеров (от небольших петехий до обширных сливных геморрагий) в кожу на фоне рожистой эритемы (см. выше).

Буллезно-геморрагическая форма рожи :
· пузыри (буллы) разных размеров на фоне рожистой эритемы, заполненные геморрагическим или фиброзно-геморрагическим экссудатом;
· обширные кровоизлияния в кожу в области эритемы.

Критерии тяжести рожи:

Легкая (I) форма:

Среднетяжелая (II) форма:
· повышение температуры тела до 38 – 40°С, длительность лихорадочного периода 3-4 дня, умеренно выражены симптомы интоксикации (головная боль, озноб, мышечные боли, тахикардия, гипотония, иногда тошнота, рвота),

Тяжелая (III) форма:
· выраженный местный процесс, нередко распространенный, часто с наличием обширных булл и геморрагий, даже при отсутствии резко выраженных симптомов интоксикации и гипертермии.

Лабораторные исследования :
· общий анализ крови (ОАК): умеренный лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом формулы влево, умеренное повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ);
· общий анализ мочи (ОАМ): в тяжелых случаях – олигурия и протеинурия, в осадке мочи – эритроциты, лейкоциты, гиалиновые и зернистые цилиндры.

Инструментальные исследования: не специфичны.

Диагностический алгоритм: (схема)

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ**

Диагностические критерии на стационарном уровне[ 1,2]

Жалобы:
· лихорадка (Т 38-40 о С);
· озноб;
· слабость;
· вялость;
· недомогание;
· головная боль;
· нарушение сна;
· снижение аппетита;
· ломота в теле;
· тошнота и рвота;
· нарушение сознания;
· судороги;
· парестезии, чувство распирания или жжения, неинтенсивные боли, покраснение, наличие высыпаний в области кожи.

Анамнез:
· острое начало болезни.
Наличие провоцирующих факторов:
· нарушения целостности кожных покровов (ссадины, царапины, раны, расчёсы, уколы, потёртости, трещины и др.);
· ушибы;
· резкая смена температуры (переохлаждение, перегревание);
· инсоляция;
· лучевая терапия;
· эмоциональные стрессы.
Наличие предрасполагающих факторов:
· фоновые (сопутствующие) заболевания: микозы стоп, сахарный диабет, ожирение, хроническая венозная недостаточность (варикозная болезнь вен), хроническая (приобретённая или врождённая) недостаточность лимфатических сосудов (лимфостаз), экзема и др.;
· наличие очагов хронической стрептококковой инфекции: тонзиллит, отит, синусит, кариес, пародонтоз, остеомиелит, тромбофлебит, трофические язвы (чаще при роже нижних конечностей);
· профессиональные вредности, связанные с повышенной травматизацией, загрязнением кожных покровов, ношением резиновой обуви и др.;
· хронические соматические заболевания, вследствие которых снижается противоинфекционный иммунитет (чаще в пожилом возрасте).

Физикальное обследование:
· Местный процесс (возникает через 12-24 часа от начала заболевания) — боль, гиперемия и отек пораженного участка кожи (в области лица, туловища, конечностей и в отдельных случаях – на слизистых оболочках).

Эритематозная форма:
· Пораженный участок кожи характеризуется эритемой, отеком и болезненностью. Эритема равномерной яркой окраски с четкими границами с тенденцией к периферическому распространению, возвышается над интактной кожей. Ее края неправильной формы (в виде «языков пламени», «географической карты»). В последующем на месте эритемы может появляться шелушение кожи.

Эритематозно-буллезная форма:
· Начинается так же, как и эритематозная. Однако спустя 1-3 суток с момента заболевания на месте эритемы происходит отслойка эпидермиса и образуются различных размеров пузыри, заполненные серозным содержимым. В дальнейшем пузыри лопаются и на их месте образуются коричневого цвета корки. После их отторжения видна молодая нежная кожа. В отдельных случаях на месте пузырей появляются эрозии, способные трансформироваться в трофические язвы.

Эритематозно-геморрагическая форма:
· На фоне эритемы появляются кровоизлияния в пораженные участки кожи.

Буллезно-геморрагическая форма:
· Протекает подобно эритематозно-буллезной форме, однако образующиеся в процессе заболевания на месте эритемы пузыри заполнены не серозным, а геморрагическим экссудатом.
· Регионарный лимфаденит (увеличение и болезненность регионарных по отношению к пораженному участку кожи лимфатических узлов).
· Лимфангит (продольной формы изменения кожи, сопровождающиеся гиперемией, уплотнением и болезненностью).

Критерии тяжести рожи:
· выраженность симптомов интоксикации;
· распространенность и характер местного процесса.

Легкая (I) форма:
· субфебрильная температура тела, слабо выражены симптомы интоксикации, длительность лихорадочного периода 1-2 дня;
· локализованный (чаще эритематозный) местный процесс.

Среднетяжелая (II) форма:
· повышение температуры тела до 38 – 40°С, длительность лихорадочного периода 3-4 дня, умеренно выражены симптомы интоксикации (головная боль, озноб, мышечные боли, тахикардия, гипотония, иногда тошнота, рвота);
· локализованный или распространенный процесс, захватывающий две анатомические области.

Тяжелая (III) форма:
· температура тела 40°С и выше, длительность лихорадочного периода более 4-х дней, выражены симптомы интоксикации (адинамия, сильная головная боль, повторная рвота, иногда бред, спутанность сознания, изредка явления менингизма, судороги, значительная тахикардия, гипотония);
выраженный местный процесс, нередко распространенный, часто с наличием обширных булл и геморрагий, даже при отсутствии резко выраженных симптомов интоксикации и гипертермии.

Лабораторные исследования
· ОАК: лейкоцитоз, нейтрофилез с палочкоядерным сдвигом, тромбоцитопения, увеличение СОЭ.
· ОАМ: протеинурия, цилиндрурия, микрогематурия (при тяжелом течении заболевания в результате токсического поражения почек).
· С-реактивный белок: повышение содержания.
· биохимический анализ крови (по показаниям): определение содержания общего белка, альбумина, электролитов (калий, натрий), глюкозы, креатинина, мочевины, остаточного азота).
· коагулограмма: при нарушениях в сосудисто-тромбоцитарном, прокоагулянтном, фибринолитическом звеньях у больных с тяжелыми геморрагическими формами рожи – определение времени свертывания крови, активированного частичного тромбопластинового времени, протромбинового индекса или отношения, фибриногена, тромбинового времени.
· сахар крови (по показаниям);
· иммунограмма (по показаниям).

· ЭКГ (по показаниям);
· рентгенография органов грудной клетки (по показаниям);
· УЗИ органов брюшной полости, почек (по показаниям).

Диагностический алгоритм

Алгоритм диагностического поиска при наличии у больного эритемы

Перечень основных диагностических мероприятий:
· ОАК;
· ОАМ.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
· биохимический анализ крови: С-реактивный белок, общий белок, альбумин.
При развитии ОПН — калий, натрий, глюкоза, креатинин, мочевина, остаточный азот;
При нарушениях в сосудисто-тромбоцитарном звене: коагулограмма –время свертывания крови, активированное частичное тромбопластиновое время, протромбиновый индекс или отношение, фибриноген, тромбиновое время.
·сахар крови (по показаниям);
·иммунограмма (по показаниям).

Инструментальные исследования
·ЭКГ (по показаниям);
·рентгенография органов грудной клетки (по показаниям);
·УЗИ органов брюшной полости, почек (по показаниям).

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований

Диагноз		Обследования	Критерии исключения диагноза
Флегмона	Общие симптомы: острое начало, выраженные симптомы интоксикации, лихорадка, эритема с отеком, изменения в общем анализе крови (нейтрофильный лейкоцитоз, повышение СОЭ)	Консультация хирурга	В месте локализации процесса возникает сильная, иногда пульсирующая боль, резкая болезненность при пальпации. Гиперемия кожи не имеет чётких границ, более яркая в центре, развивается на фоне чрезмерно плотного инфильтрата. Позднее инфильтрат размягчается и выявляется флюктуация. Характерен гиперлейкоцитоз с значительным нейтрофильным сдвигом влево, значительно повышенной СОЭ.
Тромбофлебит подкожных вен		консультация хирурга/сосудистого хирурга,