Из за чего бывает разрыв матки. Причины и симптомы свидетельствующие о разрыве матки

Ищенко Ирина Георгиевна Врач акушер-гинеколог, врач УЗИ-диагностики, кандидат медицинских наук, специалист в области эстетической гинекологии Запись на приём

Врач акушер-гинеколог, высшей категории, эндокринолог, врач УЗИ-диагностики, специалист в области эстетической гинекологии Запись на приём

Разрыв матки во время беременности или родов — это тяжелейшее осложнение беременности и родов, которое может привести к летальному исходу, как для матери, так и для плода.

В настоящее время причиной большинства случаев разрыва матки считается несостоятельность рубца на матке при беременности. Рубец на матке может возникнуть вследствие перенесенного кесарева сечения и некоторых других медицинских манипуляций на матке.

В прошлом наиболее частыми причинами разрывов матки, кроме несостоятельности рубца на матке, являлись большое количество родов и акушерская травма вследствие затянутых родов, неправильное предлежание плода, извлечение ребенка при ягодичном предлежании, мануальная дилатация (расширение) шейки матки и инструментальные вагинальные роды.

Сейчас, когда большинство этих факторов можно выявить еще во время беременности при помощи УЗИ, а затянутые роды и осложненные вагинальные роды могут быть разрешены при помощи кесарева сечения, количество случаев разрывов матки при родах в значительной мере сократилось.

Разрыв матки во время родов, как и любой другой разрыв, может быть самопроизвольным или насильственным. Самопроизвольный разрыв матки возникает без внешнего воздействия, а насильственный разрыв матки является следствием постороннего вмешательства.

Разрыв матки может классифицироваться как полный, когда он захватывает все оболочки матки, и неполный, когда разрыв захватывает эндометрий и миометрий, в то время как периметрий остается неповрежденным.

0Array ( => Беременность => Гинекология) Array ( => 4 => 7) Array ( =>.html => https://ginekolog.policlinica.ru/prices-ginekology.html) 4

От разрыва матки следует отличать расхождение шва после кесарева сечения: оно представляет собой частичное разъединение рубца с минимальным кровотечением. При этом брюшина и оболочки плода остаются целыми.

Разрыв матки — крайне опасное для жизни матери и плода осложнение. Например, в США уровень материнской смертности при разрыве матки ежегодно составляет 5%. Причинами летального исхода становятся геморрагический шок, сепсис, легочная эмболия, паралитическая кишечная непроходимость и почечная недостаточность. Уровень смертности плода при разрыве матки еще более высок и может достигать 61,5%. И даже в случае благоприятного исхода и рождения живого ребенка у него в большинстве случаев наблюдается высокий уровень постнатальной заболеваемости, особенно типичны неврологические нарушения.

Для того чтобы спасти мать и ребенка, при разрыве матки необходима немедленная постановка диагноза и лечение. Идентификация или подозрение на разрыв матки должно сопровождаться немедленными действиями акушерской команды. Необходимо произвести катетеризацию вен и выполнить переливание кристаллоидов, скорее всего, понадобится переливание крови и точно — экстренное кесарево сечение.

Различают угрожающий, начавшийся и совершившийся разрыв матки.

При угрожающем разрыве матки симптомы могут быть различны. Если угрожающий разрыв матки связан с несоответствием размеров плода и таза матери, то, как правило, на фоне бурной родовой деятельности после излития околоплодных вод появляются признаки перерастяжения нижнего маточного сегмента. При этом матка вытягивается в длину, ее контуры напоминают песочные часы, круглые маточные связки напряжены и болезненны.

При пальпации нижнего маточного сегмента появляются напряжение и болезненность. Плод почти целиком расположен в перерастянутом нижнем сегменте матки. Роженица беспокойна, мечется, кричит, пытается тужиться при высоко расположенной предлежащей части плода. Быстро наступает внутриутробная асфиксия плода.

Для угрожающего разрыва матки по рубцу характерны истончение и локальная болезненность рубца в области намечающегося разрыва. Родовая деятельность при этом слабая, но схватки болезненны.

Начавшийся разрыв матки характеризуется теми же признаками, что и угрожающий разрыв матки, но к ним добавляется появление кровянистых выделений из влагалища, примесь крови в моче, асфиксия плода.

Совершившийся разрыв матки диагностируется совершенно безошибочно из-за типичной клинической картины. В момент разрыва роженица ощущает сильную боль в животе, родовая деятельность прекращается, появляются признаки шока. Плод быстро погибает внутриутробно.

Скидка на первичную диагностикупо ортокератологии

НовинкаТест на установление отцовства и материнства

гастроэнтерологиядиагностический комплекс - 5 000 рублей

Иногда разрыв матки диагностируется после окончания родов или в течение первых дней послеродового периода. Такая ситуация крайне опасна для родильницы из-за риска развития сепсиса или перитонита. Поэтому при подозрении на возможность разрыва матки (при задержке плаценты и невозможности ее ручного отделения, после трудных акушерских операций) необходимо провести ручное исследование матки, чтобы выявить разрыв.

При любом типе разрыва матки родовую деятельность необходимо срочно прекратить с помощью глубокого общего наркоза. Родоразрешение проводится немедленно.

Если при угрожающем или начавшемся разрыве матки есть шанс спасти плод, делается экстренное кесарево сечение. Совершившийся разрыв матки требует немедленного чревосечения без предварительного удаления плода. Одновременно с этим применяются меры против шока и коллапса. После операции разрыв зашивается.

Риск повторного разрыва матки довольно высок, поэтому женщине предлагается стерилизация, но, разумеется, применить ее можно только с согласия самой пациентки.

Разрыв матки — редкое осложнение родов, особенно в настоящее время, когда большинство факторов риска можно выявить заранее. Поэтому для профилактики разрыва матки по рубцу (наиболее частый вариант) во время родов, женщины, перенесшие кесарево сечение или другие операции на матке, входят в группу риска, и наблюдение за ними в течение беременности должно быть особенно тщательным.

То же самое касается женщин имеющих узкий таз, неправильное положение плода, крупный плод и другие осложнения, опасные в отношении разрыва матки. Госпитализация таких женщин в роддом проводится, как правило, не менее чем за две недели до родов, и чаще всего роды проходят с помощью планового кесарева сечения.

В медицинском центре «Евромедпрестиж» акушеры-гинекологи проводят тщательную диагностику беременной женщины с целью предотвращения осложнений во время родов. Врачи нашего центра также консультируют будущих родителей по вопросам подготовки к родам, способов родоразрешения, профилактики разрывов, послеродового периода.

Содержание статьи

Разрывы матки относятся к самым тяжелым повреждениям родовых путей, возникновение которых даже при своевременном распознавании и оказании медицинской помощи не всегда гарантирует сохранение жизни больных. За последние 70 лет значительно уменьшилась частота разрывов матки. По данным И. 3. Иванова (1901), разрывы матки по городским стационарам имели место в 100 из 100 000 родов. Через 35 лет этот показатель снизился почти в 3 раза. Следует отметить, что частота разрывов матки в менее квалифицированных учреждениях песколько выше. В 1964 г. частота разрывов матки составляла 20 на 100 000 родов, а в 1972 г.- 14,6.
В городских (врачебных) акушерских стационарах частота разрывов матки выше, чем в сельских (неврачебных) стационарах. Это объясняется тем, что в сельские стационары поступают женщины с нормальным течением беременности без заболеваний внутренних органов.
Разрыв матки может возникать во время беременности и в родах. По нашим данным, охватывающим 500 наблюдений разрывов матки (1964-1972 гг.), частота их в родах составляет 76, а во время беременности - 24%. По данным Л. С. Персианинова (1952), из 262 случаев разрыва матки только в 9,1% он имел место у беременных. В сроки беременности от 16 до 28 пед разрыв матки возникает исключительно редко, так как к этому времени обычно нет максимального растяжения мышечной стенки матки, как к концу беременности и в родах, когда дефекты структуры органа в связи с растяжением могут являться анатомической основой для разрыва. По нашим данным, у большинства беременных разрыв произошел между 34 и 40 нед беременности. Разрыв матки в родах в значительной степени зависит от структуры мышечной стенки матки в связи с большим повышением внутриматочного давления и возможными дополнительными растяжениями при проведении оперативного родоразрешения (поворот, щипцы, вакуум-экстракция плода, извлечение плода за тазовый конец).
Разрыв матки может быть самопроизвольным и насильственным. В группу самопроизвольных относят разрывы, возникновение которых но связано с применением оперативных методов родоразрешения или воздействием бытовых, дорожных и производственных травм. К насильственным относятся такие разрывы, при которых имело моего очевидное внешнее воздействие на матку. При определении вида разрыва матки - насильственный или спонтанный возможны ошибки, особенно в случаях применения родоразрешающих операций. Мы уже отметили нышо, что при нарушении условий и техники проведения оперативного родоразрешения возможны повреждения мягких родовых путей, в том числе и разрывы матки. Однако нередко операция может происходить при начавшемся или происшедшем разрыве матки. Поэтому правильный и глубокий анализ каждого случая разрыва матки с целью отнесения его в ту или иную категорию нередко представляет значительные трудности. Из 500 случаев разрывов матки насильственные разрывы матки имели место в 12,1%. В акушерских стационарах Украины в последние годы отмечается постепенное снижение частоты насильственных разрывов, что свидетельствует о более высоком уровне квалификации акушеров-гинекологов и акушерок акушерских учреждений республики. По данным отечественных авторов, удельный вес самопроизвольных разрывов колеблется в пределах 75-88%.
По степени повреждения тканей матки разрывы делятся на полные и неполные. Существует еще клиническая категория, предшествующая наступлению разрыва, получившая название «угроза разрыва». При этом состоянии нередко уже имеются выраженные морфологические изменения структуры миометрия в связи с перерастяжением мышечных структур нижнего сегмента, однако дефект ткани, соответствующий разрыву, отсутствует. Высокая степень растяжимости мышцы матки во время беременности и в родах сопряжена с соответствующей растяжимостью интрамуральных сосудов за счет расправления их петлевидной формы, а также нервных структур, функция которых может в значительной степени нарушаться, что является одной из причин нарушения сокращения миометрия в раннем послеродовом периоде. При полном разрыве происходит разрыв всех структурных образовании матки: эндометрия, миометрия и серозного покрова. При этом возникает сообщение между полостью матки и брюшной полостью. Содержимое матки (плод, плацента, сгустки крови) могут свободно перемещаться в брюшную полость, а кишечник и сальник - в полость матки. При неполном разрыве обычно сохраняется серозный покров матки. Однако в эту группу разрывов следует относить глубокие трещины миометрия, когда небольшая мышечная пластинка отделяет полость матки от серозного покрова или параметрального пространства. Полные разрывы матки наблюдаются в 82,4%, неполные - 17,6%. За последние годы этот показатель остается почти стабильным. Чем больше повреждение тканей матки, тем тяжелее клиническая картина. Однако следует учитывать повреждение сети сосудов в место разрыва. Венозная сеть полностью повреждается в пределах разрыва миометрия. Артерии более эластичны и нередко их крупные ветви остаются неизмененными.
Разрывы могут возникать в морфологически измененной матке (рубцы после кесарева сечения, консервативной миомэктомии или перфорации, метрофлебитов) и интактной матке. Чем больше выражены изменения в матке, тем чаще отмечается ее повреждение в родах. Разрывы обычно имеют строго очерченную локализацию: а) нижний сегмент по левому или правому ребру; б) тело или дно матки (редко) и в) отрыв матки от сводов влагалища - colporrhexis. Нередко наблюдаются разрывы шейки маткп, переходящие на нижний сегмент тела матки с сохранением целости стенки влагалища в области свода.
По степени развития клинической картины разрывы делятся на: а) угрожающие, б) начавшиеся и в) совершившиеся. Мы ужо отметили выше, что угроза разрыва матки в анатомическом отношении характеризуется различными степенями перерастяжения мышечной ткани. Если при доношенной беременности толщина нижнего сегмента матки в родах составляет 3-5 мм и более, то к моменту, предшествующему разрыву, она может достигать 1 мм. При такой толщине миометрия для его полного разрыва необходимо лишь небольшое усилие. К начавшемуся разрыву относится тот период времени, в течение которого происходит завершение разрыва. При наличии рубца на матке у беременных время от начала разрыва до его завершения может исчисляться часами и даже сутками; в родах этот период резко сокращается и может даже отсутствовать (одномоментный разрыв). Разрывы матки могут сочетаться с повреждением мочевого пузыря, крайне редко - кишечника и лонного сочленения. Мы их делим на «чистые», когда повреждается только матка, и сочетанные, когда повреждаются соседние или смежные органы (влагалище, промежность, мочевой пузырь, кишка).

Этиология и патогенез разрывов матки

На протяжении многих десятилетий главенствующей теорией разрывов матки являлась теория Бандля, который в 1875 г. описал клиническую картину разрыва при наличии механического препятствия (узкий таз) для продвижения плода по родовому каналу. Механическая теория Бандля объясняла возможность наступления разрыва матки в результате перерастяжения нижнего сегмента в родах при фиксации шейки матки головкой у костного кольца входа в малый таз. Фиксация шейки матки при активной родовой деятельности приводит к постепенному растяжению нижнего сегмента, резкому смещению контракционного кольца вверх и последующему разрыву. При отсутствии ущемления шейки матки во входе в малый таз чаще возникает отрыв матки (ее шейки) от сводов влагалища - colpoporhexis. Скорость растяжения зависит от продолжительности родов и интенсивности схваток. При этом механизме разрыва ему предшествует перерастяжение нижнего сегмента матки в результате длительной родовой деятельности, клинически проявляющееся смещением контракционного кольца до уровня пупка и даже выше, с типичной картиной угрозы разрыва матки (боли, беспокойное состояние, частый пульс, угроза асфиксии плода).
Я. Ф. Ворбов (1911) доказал возможность разрыва матки без предварительного перерастяжения ее нижнего сегмента, в результате морфологических изменений миометрия, которые возникли при предыдущих родах (абортах). По данным этого автора, морфологически измененная мышца матки не может обеспечить сокращения нормальной силы, вследствие чего разрыву предшествует не бурная родовая деятельность, как это имеет место при разрывах по механизму Бандля, а слабость схваток и потуг. Разрыв нижнего сегмента по Вербову есть следствие не перерастяжения, а паралича нижнего сегмента матки.
Морфологические исследования Н. 3. Иванова и других авторов подтвердили наличие изменений миометрия при разрывах матки, которые возникают в период, предшествующий наступлению беременности (механичоскио повреждения в результате акушерских и гинекологических операций, воспалительные процессы).
Теория Я. Ф. Вербова явилась новым этапом в учении об этиологии разрывов матки и способствовала распознаванию так называемых бессимптомных разрывов, возникновению которых не предшествуют клинические проявления, характерные для ущемления тканей шейки матки, и чрезмерное перерастяжение нижнего сегмента. Однако автор необоснованно отрицал механическую теорию Бандля. Механические факторы в происхождении разрывов матки и до настоящего времени занимают ведущее место. Наши клинические, морфологические и биохимические исследования, проведенные в течение последнего десятилетия, дали возможность выявить совершенно новые факторы в возникновении разрывов матки, получивших название «биохимическая травма миометрия». При затяжных родах, вследствие гуморальных (гормональных) нарушений и утомления матки, при несоответствии величины плода и размеров таза в мышечных клетках происходит нарушение энергетического метаболизма, одним из основных проявлений которого является угнетение окислительных процессов. Основным последствием нарушения дыхательной функции миометрия является нарастающее уменьшение выхода энергии, обеспечивающей механическую активность мышечных клеток и накопление значительных количеств недоокисленных соединений углеводно-липидного обмена (молочная, пировиноградная и жирные кислоты). Возникает клеточный, а затем органный ацидоз, наличие которого приводит к увеличению проницаемости мембран тех ферментов, функция которых проявляется в строго определенных пределах рН. Если родовая деятельность но прекращается медикаментозными средствами на этом этапе, со дальнейшее течение влечет не только функциональное ослабление органа (слабость сокращений), но и структурные изменения, степень которых нарастает с увеличением продолжительности родов. Снижается эластичность миометрия, мышца теряет свою обычную окраску и свойства: становится серовато-матовой, дряблой, легко рвется. Нарастает хрупкость органа. При зашивании раны матки после кесарева сечения у таких рожениц возникают значительные трудности. Захватывание краев раны пинцетом, прошивание их и натяжение при завязывании лигатур приводит к отрыву или прорезыванию мышечных элементов и серозного покрова. Миометрии напоминает ткань, подвергшуюся термической или химической (уксусной кислотой) обработке («вареная мышца»). Мышечные клетки находятся в состоянии набухания, хотя сохраняют основную гистологическую структуру. В результате нарушения проницаемости сосудов накапливается жидкость в межклеточном пространстве, что способствует ухудшению кровообращения в сети капилляров и прекапилляров, усилению кислородного голодания тканей. Вследствие этого повышается хрупкость органа, а это может быть причиной разрыва при спонтанно протекающих родах и особенно при применении оперативных методов родоразрешения. Морфологически измененная матка при нарушении энергетического метаболизма в ее клеточных структурах теряет способность к нормальному растян«ению и сокращению, поэтому достаточно значительно меньшее усилие для ее разрыва. Разрыв происходит на фоне ослабленных сокращений или дискоординированной родовой деятельности. У этой категории рожениц часто наблюдается нарастающее общее утомление в родах, беспокойное поведение, повышенная эмоциональная реакция на болевые раздражения и лечебные мероприятия. Знание патогенеза патологических проявлений данного состояния является основой для эффективной профилактики разрывов матки и других осложнений родового акта (асфиксия плода).
Из изложенного выше следует, что разрыв матки может произойти в результате: 1) перерастяжения нижнего сегмента матки; 2) морфологических изменений миометрия в период, предшествующий данной беременности; 3) неполноценности рубца после перенесенного в прошлом кесарева сечения; 4) нарушений энергетического метаболизма и последующих морфологических изменений в миометрии (Н. С. Бакшеев).

Клиника разрывов матки

Клинические проявления состояний, предшествующих разрыву матки, различны при описанных выше причинах данной патологии. При возникшем разрыве матки у большинства рожениц и родильниц наблюдается картина травматического шока или кровотечеиия, или сочетание того и другого состояния. Однако у ряда рожениц возникший разрыв матки не имеет характерных признаков и при недостаточной наблюдательности врача может длительно оставаться нераспознанным. Эти клинические формы разрывов получили название бессимптомных, что отражает но отсутствие симптомов возникшей тяжелой патологии, а указывает на недостаточное знание патогенеза и микросимптомов возникшего состояния или поверхностный анализ сложившейся акушерской ситуации. Клиническая картина, предшествующая разрыву матки вследствие перерастяжения матки по механизму, описанному Бандлем, характеризуется длительной родовой деятельностью с частыми, сначала нормальной продолжительности, схватками, а затем короткими и резко болезненными. Ко времени наступления разрыва определяется полное открытие шейки матки, края которой могут быть цианотичными и отечными. Разрыв этого генеза обычно не происходит при неполном открытии шейки матки. Нижний сегмент матки резко болезненный. Контракционное кольцо смещается до уровня пупка и выше, вследствие чего матка приобретает форму песочных часов, с перетяжкой в области расположения контракционного кольца. У некоторых рожениц отмечается паретическое состояние кишечника (вздутие, задержка отхождения газов), задержка мочи, сухой язык, частый пульс, субфебрильная температура, беспокойное поведение, угроза внутриутробной асфиксии плода. Разрыв матки проявляется типичным травматическим шоком: заторможенность двигательных реакций, холодный пот, нитевидный пульс, снижение артериального давления (часто оно не определяется), частое, неравномерное дыхание, нарастающее безразличие к окружающему. Если разрыв произошел в первом или втором периоде родов до вколачивания предлежащей части в полость малого таза, плод может перемещаться в брюшную полость вместе с последом или без него. Сердцебиение не прослушивается. Пальпируется свободно перемещающийся в брюшной полости плод и сократившаяся матка. Наружное кровотечение из влагалища обычно пебольшое, так как вытекающая из сосудов кровь скопляется в параметрии (при неполном разрыве) или брюшной полости (в случае полного разрыва). Состояние больных прогрессивно ухудшается, особенно при повреждении крупных веточек или основной ветви маточной артерии. Разрыв может произойти и в конце второго периода спонтанных родов. При этом описанная картина клинических проявлений разрыва может проявляться вскоре после рождения плода, еще до отделения последа. Разрыв может по времени совпадать с родоразрешающей операцией. Из общего числа (380) рожениц с разрывами матки у 36,4% его происхождение связано с затрудненными родами в связи с клинически узким тазом. Учитывая тенденцию к увеличению весовых категорий плодов за последние годы, разрывы этого генеза вряд ли будут уменьшаться. Однако классические проявления разрыва по механизму Бандля мы обнаружили лишь и единичных случаях, когда роды вели самостоятельно молодые, недостаточно опытные акушерки. В условиях квалифицированного врачебного стационара эта патология в современных условиях маловероятна.
Разрыву матки по механизму Я. Ф. Вербова предшествует нормальная или слабая и продолжительная родовая деятельность. Возникшее затруднение в продвижении предлежащей части или дополнительные усилия по растяжению матки при оперативных методах родоразрешения увеличивают возможность разрыва. Однако следует помнить, что разрыв в этом случае может произойти при небольшой продолжительности родов и даже при родах недоношенным плодом.
Возникновение разрыва зависит от степени морфологической неполноценности ткани матки и места расположения очага структурных изменений миометрия. У большинства рожениц, у которых разрыв произошел по данному механизму, степень повреждения матки была значительно меньшей, чем при разрывах вследствие перерастяжения нижнего сегмента. Этим можно объяснить менее бурное развитие клинических проявлений возникшей травмы матки. Из 500 рожениц с разрывами матки у 87,6% они наступили спонтанно, при отсутствии операционных рубцов (после кесарева сечения) и оперативных вмешательств, которые могли бы создавать дополнительные условия по растяжению матки. Обращает на себя внимание наличие у большинства женщин патологического течения родов. Преждевременные роды и разрывы при недоношенной беременности отмечены у 27,4% женщип, перенашивание беременности (свыше 42 нед) -у 9,6%, слабость родовой деятельности - у 28,6 %, бурная родовая деятельность - у 5,4%, поперечные и косые положения плода у 14,7%. Перенесли аборты 84 % женщин, имевших разрывы, причем многие из них - многократно. Разрывы матки у перворожающих наблюдаются очень редко, по нашим данным - у 2,4% общего числа рожениц этой группы. Вторые роды имели место у 44,2%, третьи и последующие- у 53,4% женщин с разрывами матки. Представленные данные подтверждают положение Я. Ф. Вербова и Н. 3. Иванова о влиянии факторов, связанных с патологическим течением родов, а по нашим дапным, и абортов, на функциональное состояние матки и ее структуру, значительно повышающих «хрупкость» тканей во время родов. Особую группу составляют роженицы, перенесшие кесарево сечение (38,4%). Разрывы матки по рубцу, который расположен в теле матки, в 15 раз происходят чаще, чем при наличии рубца в нижнем сегменте (32,2 и 2,2%). Разрывы матки значительно чаще имеют место у той категории рожениц, которые перенесли в прошлом корпоральное кесарево сечение, особенно когда послеоперационный период осложнился лихорадочным течением. Заживление раны матки в области ее тела, где ткани подвияшы, происходит значительно хуже, чем в области нижнего сегмента. Даже при отсутствии инфекции в полости матки и в области раны возможность образования дефектного рубца большая, что увеличивает вероятность разрыва его при последующей беременности и родах. Неполноценный послеоперационный рубец матки может разрываться не только в поздние сроки беременности и в родах, но и в ранние сроки беремепности. Имплантация оплодотворенного яйца в области рубца может приводить к полному ого разрушению протеолитическими ферментами ворсин вследствие отсутствия в ого клеточных структурах аптифермоптоп, блокирующих протоолип. Возникает спонтанная перфорация матки в области рубца или разрыв последнего как следствие значительной деструкции ворсинами хориопа. Разрыв может произойти во время беременности и при спонтанных родах. Клиника разрыва по рубцу у большинства беременных и рожениц не имеет выраженных проявлений, поэтому оп длительное время может оставаться нераспознанным. Вначале могут отмечаться локальные боли в области рубца, небольшое выпячивание его, чего не отмечалось при предыдущих осмотрах. Наличие крови в моче надо всегда рассматривать как возможное проявление разрыва матки и пропитывания околопузырной клетчатки кровью. Кровь, пропитывая ткани мочевого пузыря, проникает в его полость. Некоторые беременные ощущают момент наступления разрыва и могут указать его локализацию. Следует отметить, что указанные симптомы обычно проявляются на фоне вполне удовлетворительного общего состояния беременных и рожепиц. Даже разрыв всего рубца, если не происходит выпадения плода и плаценты в брюшную полость, может в течении определенного, иногда значительного промежутка времени, не проявляться шоком и нарастающей анемией. Кровотечение из тканей рубца, как правило, небольшое, если разрыв не распространяется на неповрежденную часть матки. Однако полностью бессимптомных разрывов матки нет. При тщательном анализе акушерской ситуации можно всегда выявить признаки начавшегося разрыва, или, во всяком случае, заподозрить возможность его возпикновепия.
К четвертой группе разрывов матки мы относим разрывы, возникающие вследствие структурных изменений в миометрии при нарушении энергетического метаболизма. Эти изменения возникают только в родах, которые осложняются аномалией сократительной функции (слабость родовой деятельности, бурная родовая деятельность). Мы уже отметили выше, что у 28,6% рожениц из числа имевших разрыв матки отмечалась слабость родовой деятельности и у 5,4% - бурная родовая деятельность, когда нередко возникают те же условия для повреждения тканевых структур матки продуктами нарушенного метаболизма, что и при слабости родов. При нарушении функции матки разрыву нередко предшествуют первичная или вторичная слабость родовой деятельности и увеличение продолжительности родов. В этой группе более половины рожениц подвергаются различным видам акушерских операций (щипцы, вакуум-экстракция плода, кожно-головные щипцы, разрозы шейки матки, метрейриз и кольпейриз, извлечение плода за тазовый конец, разрезы промежности), а также стимуляции родов по различным схемам. Почти у 70% рожениц имела место внутриутробная асфиксия плода и безуспешное применение «триады» Николаева. Разрыв наступает на фоне общего утомления, а нередко истощения физических и духовных сил роженицы, наличия эндометрита в родах, субкомпенсированного или декомпенсированного ацидоза у матери и утробной сморти плода. Разрывы этого генеза с момента их появления проявляются очень тяжелой клинической картиной шока, из которого вывести больных чрезвычайно трудно. Нарастающая анемия ухудшает прогноз. Если состояние роженицы ухудшается в первом периоде родов, диагностировать разрыв довольно трудно, так как оно может быть следствием бактериального шока, эмболии околоплодными водами и сосудистого коллапса. Нарастающее ухудшение состояния является основанием для применения кесарева сечения во всех случаях, когда в результате тщательного анализа сложившейся акушерской ситуации нельзя исключить возможность наступившего разрыва матки. Во втором периоде родов родоразрешение должно быть проведено через естественные родовые пути, если даже нельзя гарантировать жизнь ребепка. После рождения плода для уточнения диагноза необходимо провести ручное отделение плаценты, если она еще не выделилась, и обследование полости матки. Обследование полости матки следует производить во всех случаях оперативного родоразрешения или ухудшения состояния родильниц после спонтанных родов с целью исключения возможного разрыва матки. При обследовании полости матки (операцию проводят под общим обезболиванием) нередко допускаются ошибки в распознавании разрывов левой боковой стенки матки, так как врач обычно использует для этой цели правую руку. Под глубоким наркозом врач должен повернуть правую руку, введенную в полость матки, ладонной поверхностью к левой боковой стенке и тщательно ее обследовать. Не распознать разрыв и даже трещину матки пельзя, если проводящий эту операцию врач уже имеет представление о характере ее внутренней поверхности.
При удовлетворительном состоянии родильниц с разрывом матки или кратковременном ухудшении их состояния последний может остаться нераспознанным. Обычно уже к концу первых суток и реже - на вторые возникают явления быстро нарастающего перитонита: вздутие живота вследствие пареза кишечника и задержки газов, положительный симптом Щеткина - Блюмберга, частый пульс, сухой язык, нередко землисто-серый цвет лица и цианоз, лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. К этому времени не всегда можно войти в полость матки рукой для установления разрыва. Для этой цели следует осторожно обследовать полость матки маточным зондом или длинным зажимом с небольшим марлевым тампоном, смоченным в дезинфицирующем растворе. Шарик марлевого тампона предохраняет от возможной перфорации матки в процессе ее обследования.

Профилактика разрывов матки

Профилактика разрывов должна включать следующие мероприятия:
1) тщательное обследование беременных в женской консультации и необходимое лечение при выявлении патологии. При сохранении патологического состояния - своевременная (за 10-15 дней до начала родов) госпитализация в акушерское учреждение, где имеются врачи наиболее высокой квалификации;
2) рациональное питание беременных с целью регламентации веса матери и плода;
3) уменьшение частоты корпорального кесарева сечения, после которого нередко остается дефектный рубец на матке;
4) строгий врачебный контроль за ведением родов в случаях крупного плода, сужения таза, дряблой, перерастянутой матки, переношенной беременности и неправильных положений плода;
5) проведение операций наиболее квалифицированным врачом данного учреждения со строгим учетом условий и бережного проведения операций;
6) профилактика слабости родовой деятельности и рациональное ее лечение;
7) сосредоточение всех рожениц с отягощенным акушерским анамнезом, которые перенесли в прошлом аборты и оперативные вмешательства на матке, в учренедениях наилучшей квалификации.

Лечение разрывов матки

Разрыв матки лечат только хирургическим методом. Операцию производят сразу же после установления диагноза. Одновременно проводят весь комплекс противошоковых мероприятий и возмещение кровопотери. Используют интубационный наркоз, который дает возможность идеально осуществлять дыхание больного и проводить операцию с минимальным применением токсичных наркотических препаратовПри линейных разрывах матки и отсутствии внутриматочной ипфекции, а также при небольших сроках безводного периода (не свыше 12 ч) зашивают место разрыва после иссечения краев раны. Техника зашивания раны матки такая же, как и после кесарева сечения. При наличии рваной раны, размозжения тканей, обширных кровоизлияний в толщу миометрия следует удалять тело матки (надвлагалищная ампутация). Шейку зашивают наглухо, а при подозрении на наличие инфекции в матке или эндометрит шейку оставляют открытой. В брюшную полость вводят тонкую дренажную трубку сбоку от раны, через которую в послеоперационном периоде вводят растворы антибиотиков. Если разрыв распознан поздно, когда уже имеются явления перитонита, тело матки удаляют с последующим дренированием брюшной полости через канал открытой шейки матки.
Летальность при разрывах матки тем выше, чем позже проводится операция от момента возникновения разрыва. Большое значение в уменьшении летальности имеют противошоковые мероприятия и своевременное переливание свежекопсорвированной крови, плазмы и плазмозаменителей. Эти мероприятия надо начинать немедленно с момента установления диагноза, в процессе подготовки больной к операции и при ее проведении. Из числа умерших у 25% смерть наступила на операционном столе, что указывает на очень тяжелое состояние больных. Разрыв не распознан при жизни у 3,8 % женщин. Они погибли в очень короткие промежутки времени после родов или в родах. Ошибочно устанавливались другие причины смерти.
Летальность при разрывах матки по акушерским учреждениям различного профиля составляет за последние годы 12,8-18,6% и находится в прямой зависимости от уровня квалификации врачей и акушерок этих учреждений. Чем позже произведена операция от момента разрыва, тем выше летальность, даже при условии применения полного объема мероприятий по восстановлению физиологических функций организма. Л. С. Персианинов (1952) указывает, что при поздней госпитализации больных с разрывом матки летальность достигает 73% от числа всех больных этой группы, поступивших с разрывом матки, происшедшем ранее. Снижение летальности от разрывов матки за последнее десятилетие является следствием более своевременного распознавания разрыва, применения эффективных методов борьбы с шоком и острой кровопотерей, а также более совершенных методов обезболивания и восстановления жизненных функций больных.

– это патологическое состояние, которое характеризуется нарушением целостности стенок матки во время родовой деятельности. К основным клиническим проявлениям относятся резко болезненные усиленные схватки, нарушение мочеиспускания, признаки кровопотери и эректильной или торпидной фазы шока. Диагностика разрывов матки основывается на предварительном сборе анамнеза и выявлении характерных симптомов, при необходимости – данных УЗИ. Терапевтическая тактика заключается в родоразрешении путем кесарева сечения, срединной лапаротомии или плодоразрушающих операций с остановкой кровотечения, сшиванием разрыва или экстирпацией матки в дальнейшем.

Лечение разрыва матки

Терапевтическая тактика при разрыве матки сводится к максимально быстрому родоразрешению и остановке кровотечения. Во всех случаях данное состояние является прямым показанием к немедленному оперативному вмешательству. Вне зависимости от стадии проводится восполнение ОЦК путем внутривенной инфузии препаратов крови или кровезаменителей и профилактика бактериальных осложнений при помощи антибактериальных средств.

При состоянии угрожающего разрыва матки осуществляется немедленное прекращение родовой активности матки. Это обеспечивается медикаментозной миорелаксацией на фоне общего обезболивания. Далее в зависимости от наличия признаков жизнедеятельности плода выполняется кесарево сечение или краниотомия. При начавшемся и совершившемся разрыве матки показана срединная лапаротомия с целью полноценной ревизии брюшной и маточной полостей. Также такой доступ позволяет провести иссечение краев и сшивание небольших разрывов или экстирпацию при массивных повреждениях, инфицировании или множественном размозжении тканей. При неполных разрывах матки проводится опорожнение гематомы и выполнение гемостаза.

Прогноз и профилактика разрыва матки

Прогноз для женщины при разрыве матки напрямую зависит тяжести повреждений, объема кровопотери и современности оказания помощи. Прогноз для ребенка при полном разрыве матки, как правило, остается неблагоприятным, что обусловлено отслойкой плаценты . Превентивные меры по отношению к разрывам матки подразумевают предварительное исключение всех обстоятельств, при которых оказывается чрезмерное воздействие на стенки органа. Для этого беременной необходимо регулярно посещать женскую консультацию и проходить полноценное обследование. При наличии факторов, которые потенциально могут вызвать разрыв матки, способ родоразрешения подбирается индивидуально лечащим акушером-гинекологом.

Разрывы матки встречаются в 0,1-0,5% всех родов, но это состояние угрожает жизни матери и плода и может стать причиной смерти. Уровень современной медицины позволяет спрогнозировать и снизить вероятность осложнения, однако это не изменяет статистику. Объяснение кроется в причинах, предрасполагающих к разрыву матки в родах.

Факторы риска и основные причины

Существует несколько теорий, которые пытаются объяснить происхождение травмы. Основоположником одной из них является Бандль, который связывал патологию с механическими причинами. Он описывал процесс как перерастяжение нижнего сегмента матки, которое возникает из-за большого размера плода и одновременно узкого таза роженицы. Но теория не могла объяснить, почему травма случается при рождении ребенка небольшого размера.

Эту теорию дополнили исследования Я. Ф. Вербова, который считал, что для возникновения дефекта стенки необходимы патологически измененные ткани. Состояние возникает на фоне хронического эндометрита, после многократных абортов и выскабливаний, эндометриоза или рубцовых изменений.

В настоящее время причины разрыва матки значительно расширены. Считается, что гистологические изменения в стенке предрасполагают к образованию дефекта, а механические или насильственные действия запускают процесс.

К гистологическим причинам относят следующие:

• после операций (кесарево сечение, пластика врожденной аномалии, удаление миоматозного узла, перфорация);
• хронический воспалительный процесс;
• плотное прикрепление плаценты;
• дистрофические изменения после частых выскабливаний;
• инфантилизм и врожденные аномалии развития;
• биохимические изменения при затяжных родах.

Дефект может образоваться не только на месте рубца или измененной стенки, травма встречается в области рудиментарного рога. В таком случае разрыв происходит в сроке 16-20 недель беременности при условии, что плод прикрепился в области рудиментарного рога. Клинические проявления патологии напоминают трубный аборт.

Механические причины объединяют случаи, которые приводят к несоответствию размеров плода и таза женщины:

• клинически или анатомически узкий таз;
• гидроцефалия;
• лобное предлежание или задний вид лицевого;
• нарушение вставления головки;
• поперечное или косое положение плода;
• опухоли миометрия;
• родовой канал с рубцовыми изменениями;
• опухоли или костные деформации в тазу.

Появление осложнения иногда спровоцировано насильственными действиями, которые являются результатом неверного применения хирургических или акушерских манипуляций:

• наложение акушерских щипцов;
• прием Кристеллера;
• извлечение плода за тазовый конец;
• внутренний поворот;
• выведение головки Мориссо-Левре;
• освобождение запрокинутых ручек при тазовом предлежании;
• плодоразрушающие операции.

К насильственным причинам относят случайные травмы, которые могут возникать вне родов.

Особенности механизма

Дискоординированый тип родовой деятельности становится одной из частых причин осложнения. Состояние развивается в результате родостимуляции, к которой отсутствуют показания, или при индивидуальных особенностях организма (о показаниях и противопоказаниях родовой стимуляции читайте ). К ним относится нарушение равновесия в вегетативной нервной системе с преобладанием влияния парасимпатического отдела. Такой разрыв происходит в родах на фоне повышенного тонуса миометрия. Схватки при стимуляции становятся чаще и не ослабляются.

Давление в матке изменяется скачкообразно, вместо постепенного расхождения мышечных волокон они резко растягиваются. При наличии патологических изменений образуется трещина.

Разрыв, который происходит преимущественно из-за механического препятствия, протекает по другому механизму. Плод не может продвигаться по родовому каналу, поэтому миометрий смещается ко дну, а нижний сегмент натягивается. Головка ребенка прижимает шейку к костям таза, развивается застой крови и отек. Минимальная толщина стенки матки с вероятностью разрыва в этом состоянии составляет несколько миллиметров. Когда ткани больше не могут натягиваться, запускается следующий процесс:

• разрыв стенок сосудов;
• образование гематомы;
• формирование трещины;
• в заключении происходит неполный или полный разрыв матки.

Механизм насильственного разрыва во время родов связан с дополнительным воздействием на матку, которая уже находится в критическом состоянии. Перерастяжение нижнего сегмента при состоянии клинически узкого таза и давление на маточное дно приведет к усилению натяжения тканей и появлению дефекта.

Принято считать, что здоровый миометрий не подвержен образованию разрыва. Если у здоровой женщины возникает несоответствие размера головки плода и родовых путей, то в норме роды остановятся. Патологически измененные ткани после аборта, выскабливания, воспаления характеризуются наличием соединительной ткани, нарушением кровоснабжения. Гистологические изменения происходят на клеточном уровне, поэтому их иногда невозможно заметить во время обследования.

Такая измененная стенка способна растягиваться во время беременности, может выдержать сокращения при нормальных родах, но не способна перенести дополнительную нагрузку.

После любой операции на внутренних половых органах, которая сопровождалась разрезом стенки, часть мышечных клеток по краю раны гибнет. В момент заживления раневая поверхность заполняется новыми миоцитами и соединительной тканью, но восстановления структуры не происходит. Если после формирования рубца прошло недостаточно времени, а беременность наступила, то неполноценность его тканей может стать причиной разрыва матки по рубцу.

Варианты родовой травмы

Различают несколько различных вариантов разрыва матки, которые легли в основу разных подходов к классификации патологического состояния. Исходя из особенностей механизма формирования, выделяют:

• самопроизвольный – возникает без внешнего воздействия из-за патологических изменений в стенке и нарушений родовой деятельности;
• насильственный – при проведении акушерских манипуляций и операций.

Клиническое течение определяет стадию:

• угрожающий;
• начинающийся;
• свершившийся.

Характер повреждений может быть различным:

1. Трещиной называют небольшой надрыв участка маточной стенки.
2. Неполный разрыв – это появление дефекта только в слизистой и мышечной оболочке. Внешняя серозная остается целой. Такой тип повреждения чаще наблюдается на боковых поверхностях нижнего сегмента или по ребру матки. Травма сопровождается внутренним кровотечением с образованием огромной гематомы между связками матки.
3. Полный дефект встречается чаще всего. Он характеризуется повреждением всех слоев стенки.

Разрывы матки: рис. 1 — по рубцу после кесарева сечения; рис. 2 — неполный, в нижнем сегменте с развитием гематомы

Чаще всего надрыв происходит в нижнем сегменте. Этот участок больше всего истончается в родах. Но возможна и другая локализация:

• в маточном дне;
• по боковым стенкам;
• в теле;
• отрыв матки от сводов влагалища.

Разрыв матки – это состояние, которое связано с периодом вынашивания плода. Поэтому причины разрыва вне беременности нельзя рассматривать с такой точки зрения. Нарушения целостности стенки у небеременных чаще относят к перфорации.

Клинические проявления разных стадий процесса

Признаки разрыва матки многообразны и зависят от стадии процесса. Для клинических проявлений имеет значение механизм и время, в которое происходит травма. Иногда при выраженных изменениях стенки симптомы на начальном этапе минимальны, происходит постепенное расползание тканей, которое тяжело диагностировать.

Угрожающий

При наличии несостоятельного рубца или воспалительных изменений тканей может произойти в сроке после 30 недель гестации. Растяжение миометрия в этот период достигает максимума. У женщины появляются следующие симптомы:

• иррадиирующая боль внизу живота и пояснице, которую невозможно четко локализовать;
• снижение артериального давления;
• скудные кровянистые выделения из половых путей;
• снижение жизненных показателей плода.

В период родоразрешения угрожающий разрыв проявляется иной симптоматикой:

• стремительная родовая деятельность;
• перерастяжение нижнего сегмента и изменение формы живота;
• резкая болезненность при касании матки;
• сильный вагинальный отек и отечность половых органов;
• непрекращающееся подтекание околоплодных вод.

Симптомы родовой травмы могут быть более стертыми из-за частого применения обезболивающих средств.

Начавшийся

Для следующего этапа характерны все перечисленные выше симптомы, но они могут наблюдаться в разных сочетаниях и будут более выраженные.

Схватки приобретают резкую болезненность, иногда сопровождаются судорогами. Резкая боль в животе в области матки сохраняется вне схваток. Состояние женщины возбужденное, зрачки расширены, появляется чувство страха. Кровянистые выделения из половых путей скудные, может быть задержка мочеиспускания или примеси крови в моче. Головка плода перестает продвигаться по родовым путям, над лоном появляется заметное выбухание.

Ухудшается состояние плода. Он может стать чрезмерно активным. По данным КТГ происходи замедление или ускорение сердечного ритма, тоны становятся приглушенные. Если на этом этапе не оказана помощь, то гибель плода наступает в 80% случаев.

Свершившийся

Симптомы произошедшего соответствуют клиническим признакам массивного кровотечения. Но сначала появляется резкая боль в животе. Женщина может ощутить, будто внутри что-то разорвалось. Схватки при этом резко прекращаются, а плод затихает и гибнет. Форма живота изменяется, под кожей ощущаются части тела плода. Состояние женщины тяжелое, преобладают признаки кровотечения:

• снижение давления;
• бледность кожи;
• сухость во рту;
• слабость, потеря сознания;
• тахикардия;
• плохо прощупывается пульс.

Из половых путей усиливается кровотечение. Матка принимает неправильную форму, смещается вверх. Разрыв по рубцу придает выбухающую конфигурацию, появляется выпячивание по передней стенке. При неполном разрыве и формировании гематомы она пальпируется как объемное образование, которое примыкает к боковой поверхности.

Если надрыв произошел в период изгнания плода, то ребенок может остаться живым и не иметь признаков кислородного голодания. Но сразу после рождения состояние роженицы резко ухудшается, начинается массивное кровотечение, появляются признаки геморрагического шока.

Диагностические приемы

Еще в период вынашивания проводится обследование беременных и определение их в группу по риску аномалий родовой деятельности. Если в анамнезе имеются сведения об абортах, хроническом эндометрите, предыдущих родах путем кесарева сечения или операциях, это увеличивает шансы получить травму.

Обязательно проводится оценка состоятельности рубца. Роды через естественные пути после первого кесарева не противопоказаны, но чаще всего в постсоветских странах предпочитают провести второе кесарево.

Во все времена разрывы матки относятся к одним из самых тяжелых осложнений в акушерстве, так как они всегда сопровождаются кровотечением, тяжелым сочетанным шоком (травматическим и геморрагическим), нередко смертью плода, а иногда и женщины. Среди причин материнской смертности разрывы матки занимают 7-8-е место, но их частота существенно не снижается, составляя 0,1-0,5 % от всех родов.

Отсутствие снижения частоты разрывов матки объясняется рядом причин.

• В основе разрыва матки лежат патологические изменения миометрия, которые являются следствием перенесенных абортов, самопроизвольных выкидышей, воспалительных заболеваний и Рубцовых изменений. Здоровая ткань матки в родах практически не рвется, но при наличии морфологических изменений в стенке матки может произойти "расползание" нарушенной тканевой структуры или ее разрыв.
• Повысилась частота кесарева сечения до 20-25 % (а по отдельным родовспомогательным стационарам - до 30 % и выше), реконструктивно-пластических операций, удаления глубокорасположенных миоматозных узлов (конгломерата узлов) лапароскопическим методом, что увеличивает число женщин репродуктивного возраста с наличием рубца на матке. При этом состоятельность рубца не всегда возможно правильно оценить.
• В последние годы наметилась тенденция к форсированному ведению родов, укорочению их продолжительности. С этой целью нередко применяют родостимуляцию без учета возможности патологических изменений мышечной стенки матки. Искусственное усиление родовой деятельности часто сопровождается дискоординированной гипердинамической родовой деятельностью, которая в свою очередь может явиться непосредственной причиной разрыва матки.
• Возросла частота аномальных форм костного таза, являющихся по сути "стертыми" формами узких тазов, которые трудно диагностируют, а иногда и вовсе не распознают.
• К сожалению, до настоящего времени имеют место насильственные разрывы матки в результате действий для перемещения плода (из тазового предлежания в головное) или при его извлечении (высокие или атипичные акушерские щипцы, надавливание на дно матки).

Разрывы матки наблюдаются главным образом у многорожавших, повторнобеременных с отягощенным акушерским анамнезом и очень редко у первобеременных женщин. В последнем случае речь может идти о разрыве рудиментарного рога матки (при аномалиях ее развития: двурогая, двойная). Такие разрывы происходят во время беременности (20-26 нед).

Разрыв матки всегда свидетельствует о недостатках в организации акушерской помощи на всех этапах наблюдения за беременной:

• отсутствии профилактики макросомии плода у женщин невысокого роста, коренастого телосложения, с сужением размеров костного таза;
• своевременно недиагностированных низкорасположенных миоматозных узлах больших размеров;
• форсированном ведении родов у женщин с отягощенным акушерским анамнезом;
• неправильной оценке состоятельности или несостоятельности рубца на матке;
• родостимуляции при дискоординированной родовой деятельности, сопровождающейся гипертонусом миометрия, быстрым скачкообразным повышением внутриматочного давления; при слабости родовых схваток и потуг, которые являются следствием структурной неполноценности стенки матки;
• грубом насильственном извлечении плода при кесаревом сечении, наличии препятствий со стороны костного таза, родовых путей, а также перерастянутого нижнего сегмента;
• своевременно недиагностированной той или иной степени несоразмерности головки плода и таза матери.

Что провоцирует / Причины Разрывов матки при беременности:

Основными составляющими факторами, способствующими развитию такого тяжелого осложнения, как разрыв матки, являются сочетание патоморфологических изменений миометрия с наличием затруднений в продвижении плода, применением родостимулирующих средств, которые нередко приводят к дискоординированной родовой деятельности, а также в ряде случаев с насильственными действиями по извлечению плода.

Основные причины разрывов матки следующие.

• Морфологическая структурная неполноценность стенок матки в результате Рубцовых, воспалительных и дистрофических изменений, а также микроразрывов, которые могут иметь место при сильном перерастяжении полости матки или при осложненном течении предыдущих родов и абортов.
• Механические и функциональные препятствия (затруднения) при раскрытии шейки матки (маточного зева) или продвижении плода по родовому каналу.
• Гипердинамический дискоординированный характер родовой деятельности, в том числе при попытке форсированного родоразрешения (родостимуляция).
• Разрыв матки в результате насильственных действий в родах.
• Разрыв рудиментарного рога матки.

Чаще всего имеет место сочетание вышеперечисленных причин.

Остановимся несколько подробнее на основных причинах и факторах риска разрывов матки.

Патогенез (что происходит?) во время Разрывов матки при беременности:

Морфологическая структурная неполноценность миометрия. Здоровая ткань матки в родах, как правило, разорваться не может. Родовая деятельность у молодой первобеременной женщины скорее остановится, но матка не разорвется. Разрывы матки в подавляющем большинстве случаев являются следствием патоморфологических структурных изменений, развившихся после абортов, самопроизвольных выкидышей, выскабливания стенок матки острыми хирургическими инструментами, а также следствием перенесенных воспалительных заболеваний, микротравм.

Основной причиной разрыва матки остается рубец после кесарева сечения, миомэктомии, перфорации матки.

Процессы повреждения миометрия заключаются в одновременном развитии воспалительных и Рубцовых изменений. При этом они чаще протекают бессимптомно, сопровождаются длительной персистенцией инфекции, деструкцией соединительной ткани (фиброз, рубцевание). В первую очередь повреждаются сосуды, повышается их проницаемость, образуются периваскулярные отеки, микротромбоз и кровоизлияния.

Под действием медиаторов воспаления происходит реорганизация цитоскелета миоцитов, ослабление межклеточных контактов. Мышечная ткань матки характеризуется чрезвычайно развитой сосудистой сетью. Вокруг каждого мышечного волокна в средней оболочке матки имеются до 3-4 капилляров. При чрезмерном усилении родовой деятельности нарушается артериальный приток и венозный отток крови. Возникает резкое полнокровие, нарушение микроциркуляции, микротромбоз, десквамация эндотелия. Таким образом, повреждающие факторы воздействуют прежде всего на сосудистую систему матки, нарушают кровоснабжение, микрокровоток, со временем происходит изменение внеклеточного матрикса, дистрофические изменения в мышечной ткани. При воспалительном процессе в матке происходит накопление макрофагов и воспалительных цитокинов, что придает воспалительному процессу устойчивый характер.

Процессы морфологических изменений ткани матки могут протекать по типу острого воспаления (эндомиометрит) или бессимптомно. Матка сохраняет способность к растяжению и сокращению, но дополнительные нагрузки в родах в виде искусственного усиления схваток и потуг или при бурной родовой деятельности, возникающей для преодоления препятствия, могут вызвать разрыв неполноценного участка матки.

Основными морфологическими повреждающими факторами являются гипоксия, снижение кровоснабжения миометрия (ишемия), воспаление, механические воздействия. Все эти повреждения вызывают метаболические нарушения: снижение окислительного фосфорилирования и образования АТФ, уменьшение синтеза сократительных белков, усиление анаэробного гликолиза, повышенный расход энергетических запасов. Поэтому при неполноценной структуре матки часто развивается первичная и/или вторичная слабость родовой деятельности.

После разреза стенки матки (кесарево сечение, миомэктомия, удаление трубного угла матки) происходит гибель ограниченного количества мышечных и соединительнотканных клеток, и в полной мере структура миометрия не восстанавливается. В месте соединения краев разреза сохраняется накопление коллагена, соединительная ткань сохраняет ячеистое строение, в отдельных участках, где имелась воспалительная реакция, снижена микроваскуляризация. Таким образом, чрезмерная нагрузка, возникающая при бурной дискоординированной родовой деятельности, на неполноценные участки миометрия может вызывать их расползание или разрыв.

Любая регенерация паренхиматозных клеток не может в полной мере восстановить первоначальную архитектонику миометрия. Поэтому, естественно, роды у женщин с рубцом на матке возможны и безопасны только при их абсолютно физиологическом течении, когда не требуется каких-либо дополнительных вмешательств (родостимуляция, обезболивание, искусственное извлечение плода).

При попытке усиления силы схватки (потуги) или повышения базального тонуса матки при наличии Рубцовых или дистрофических изменений миометрия возможен разрыв неполноценной мышечной ткани.

Конечно, разрыв матки у женщин с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом, наличием рубца после оперативных вмешательств, дистрофических изменений матки после перенесенного эндомиометрита происходит довольно редко даже при неоптимальном ведении родов, но, главное, он возможен. В связи с этим очень важно учитывать акушерскую ситуацию (крупный плод, переношенная беременность, "незрелая" шейка матки к сроку родов), которая может многократно усилить риск развития этого осложнения или, напротив, снизить его до минимума.

Слабость родовой деятельности при неполноценной структуре миометрия чаще всего свидетельствует о невозможности развития более сильных схваток для преодоления препятствия в родах при узком тазе, крупном плоде. Попытки активизации родов с помощью окситоцических препаратов у женщин с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом и неполноценной структурой миометрия нередко приводят к разрыву матки.

Искусственное усиление родовой деятельности может сопровождаться дискоординированными схватками, резким повышением внутриматочного давления, гипертонусом матки. Происходит разрыв соединений между гладкомышечными волокнами в местах наименьшего сопротивления (очаги воспаления, дистрофии, склерозирования и атрофии).

При морфологических исследованиях препаратов удаленных маток в связи с их разрывами обнаруживают обширные поля рубцовой ткани, очаги ячеистой крупноволокнистой соединительной ткани, диффузный межмышечный и периваскулярный склероз в сочетании с отеком и воспалительной инфильтрацией.

Нередко выявляется врастание ворсин хориона в рубец на матке, если плацента локализуется в области предыдущего разреза матки.

Механические препятствия в родах. Ко второй группе причин, которые являются важным слагаемым в сумме отягощающих факторов по риску разрыва матки в родах, относятся механические и функциональные препятствия для раскрытия шейки (маточного зева) или продвижения плода по родовому каналу:

• анатомическая, или функциональная, ригидность шейки матки (дистоция) - рубцовые изменения после диатермокоагуляции, старых разрывов, наличие нераспознанного миоматозного узла в нижнем сегменте матки, его центрипетальный рост, большие размеры;
• узкий таз;
• высокая степень несоразмерности головки плода и таза матери (крупный плод, заднетеменное асинклитическое вставление, разгибательное предлежание, отсутствие конфигурации головки плода при переношенной беременности, гидроцефалия).

При наличии значительного препятствия для продвижения плода и усиленной сократительной активности матки происходит постепенное смещение основной массы мускулатуры матки кверху, к дну ее (процесс контракции и ретракции), а нижний сегмент матки истончается и перерастягивается (дистракция). Шейка матки ущемляется между головкой плода и стенками таза, происходит отек ее ткани. Наконец, степень перерастяжения и истончения нижнего сегмента превышает возможный предел и происходит разрыв сосудов (гематома, кровотечение), трещина, неполный или полный разрыв матки.

Изменения стенки матки следует рассматривать как фактор, предрасполагающий к разрыву, а механическое препятствие - как фактор, непосредственно вызывающий перерастяжение нижнего сегмента матки и его разрыв.

В связи с этим правильная оценка анамнестических данных, акушерской ситуации, течения родов, характера родовой деятельности и других факторов риска перерастяжения матки позволяют правильно выбрать метод родоразрешения (кесарево сечение в плановом или экстренном порядке) и избежать разрыва матки.

Гипердинамический некоординированный характер родовой деятельности. Гипердинамическая дискоординированная родовая деятельность возникает при непоказанной родостимуляции, при нарушении вегетативного равновесия с преобладанием парасимпатических (холинергических) влияний. На фоне повышенного базального тонуса матки схватки становятся частыми (более 5 за 10 мин), неравномерными по силе и продолжительности, болезненными и непродуктивными. Изменяется механизм раскрытия маточного зева. Вместо постепенного растяжения гладкомышечных и соединительнотканных волокон, которые располагаются циркулярно и спиралеобразно, происходит их разрыв, доходящий до внутреннего зева и распространяющийся на нижний сегмент матки. При этом разрыв нижнего сегмента матки может быть неполным. Образуется гематома, которая постепенно пропитывает миометрий и околоматочную клетчатку. При отсутствии своевременной диагностики нарушается сократительная активность матки, начинается гипотоническое кровотечение.

Дискоординированная и гипердинамическая (усиленная) родовая деятельность сопровождается резким скачкообразным повышением внутри-амниотического давления, несвоевременным (дородовым и ранним) излитием околоплодных вод, большим расходом энергии, что также способствует разрыву патологически измененного миометрия.

Насильственные разрывы матки (разрыв матки в результате насильственных действий в родах). К насильственным факторам разрыва матки в родах относят чрезмерно сильное давление на дно матки (прием Кристеллера), которое изменяет степень упругости миометрия и распространение сократительной волны, что вызывает расслоение между гладкомышечными волокнами в месте их наименьшего сопротивления.

Насильственные разрывы матки чаще всего возникают в результате дополнительного воздействия на перерастянутый нижний сегмент при постороннем вмешательстве, т. е. добавочный фактор является непосредственной причиной, которая усугубляет уже имеющуюся критическую ситуацию.

Такая ситуация наблюдается при попытке поворота плода при поперечном его положении и излитии околоплодных вод (запущенное поперечное положение плода), при наложении высоких акушерских щипцов при некотором несоответствии головки плода размерам таза.

К насильственному разрыву матки следует отнести неумелое применение родостимулирующих препаратов, превышение общепринятых дозировок, родостимуляцию при гипертонусе, вызывающую бурные схватки и потуги.

Следует принимать во внимание, что при грубом механическом воздействии на матку (удар в живот, насильственное извлечение плода за ножку при узком тазе, коллизии близнецов) насильственный разрыв возможен даже при нормальном строении миометрия, но такие случаи в настоящее время практически не наблюдаются.

Разрыв рудиментарного рога матки. Разрыв рудиментарного рога матки возможен во время беременности, если плодное яйцо проникло через маточную трубу в полость матки. При чрезмерном растяжении тонкой ткани рудиментарного рога матки в 16-22 нед происходит разрыв по типу разрыва маточной трубы (резкая болезненность, внутрибрюшное кровотечение, геморрагический и травматический шок).

Классификация разрывов матки

Существует множество классификаций разрывов матки, каждая из которых имеет достоинства и недостатки. В нашей стране получила широкое распространение классификация, предложенная Л. С. Персианиновым (1964), в которой разрывы матки подразделяются по ряду признаков.

• По времени происхождения:
  • разрывы во время беременности;
  • разрывы во время родов.
• По патогенетическому признаку.
• Самопроизвольные разрывы матки (происходящие без каких-либо вмешательств извне):
  • механические (при наличии механического препятствия для рождения плода);
  • гистопатические (при патологических изменениях маточной стенки);
  • механогистопатические (при сочетании механического препятствия для родоразрешения и патологических изменений маточной стенки).
• Насильственные разрывы матки:
  • травматические (от грубого вмешательства во время родов или во время беременности и родов от случайной травмы);
  • смешанные (от внешнего воздействия при наличии перерастяжения нижнего сегмента).
• По клиническому течению:
• угрожающий разрыв;
• начавшийся разрыв;
• свершившийся разрыв.
• По характеру повреждения:
  • трещина (надрыв);
  • неполный разрыв (не проникающий в брюшную полость, захватывающий только слизистую и мышечную оболочки) происходит в тех местах матки, где брюшина рыхло соединена с мышечной оболочкой, обычно в боковых отделах нижнего сегмента матки, по ее ребру. Подобный разрыв сопровождается образованием гематомы в рыхлой клетчатке таза, чаще между листками широкой связки матки или под ее брюшинным покровом. Гематома может достигать печеночной области;
  • полный разрыв - проникающий в брюшную полость, захватывает все мышечные слои. Полные разрывы встречаются в 9-10 раз чаще, чем неполные.
• По локализации:
  • разрыв в дне матки;
  • разрыв в теле матки;
  • разрыв в нижнем сегменте;
  • отрыв матки от сводов влагалища.

Классификация разрывов матки по МКБ-10 (1998):

• Разрыв матки до начала родов
• Разрыв матки во время родов

Разрыв передней стенки нижнего сегмента матки чаще всего происходит по рубцу после кесарева сечения и может быть полным и неполным.

При раннем распознавании и быстром оперативном вмешательстве разрыв матки по рубцу сопровождается небольшой кровопотерей.

Иногда наблюдаются размозжение краев раны, обширные кровоизлияния в области нижнего сегмента, в пузырно-маточной складке, отек околопузырной клетчатки.

Эти разрывы могут дополнять разрывы шейки матки III степени, обширные повреждения влагалища, что свидетельствует о влиянии на происхождение разрыва дискоординированной родовой деятельности, а также механического и насильственного факторов.

Разрыв передней стенки нижнего сегмента матки с переходом на боковые отделы или разрывы матки по боковой поверхности также имеют смешанный генез. В их развитии участвуют механический, насильственный, морфопатический факторы. Как правило, они сопровождаются истончением нижнего сегмента, повреждением крупных сосудов (верхняя часть маточной артерии и влагалищная артерия), обширными повреждениями шейки матки и влагалища, атонией матки. Нередко формируется межсвязочная гематома с ее значительным распространением (околопузырная клетчатка, забрюшинное пространство). Длина боковых разрывов нижнего сегмента матки составляет 5-10-15 см, обычно больше при разрывах по левому краю и меньше при разрывах по правому краю. Эти разрывы обычно неполные, редко полные.

Разрывы в области боковых отделов нижнего сегмента матки имеют неблагоприятное течение, сопровождаются массивной кровопотерей и высокой материнской смертностью. Разрывы передней стенки тела матки встречаются при наличии рубцов после ушивания перфорации матки при аборте, корпорального кесарева сечения и других оперативных вмешательств. Почти всегда эти разрывы являются гистопатическими, всегда полными, чаще располагаются в продольном направлении, имеют длину от 3-4 до 15 см и более, т. е. могут продолжаться от дна до границы тела и нижнего сегмента, пересекая всю переднюю стенку матки. Реже разрывы имеют косое направление от трубного угла до границы тела и нижнего сегмента с противоположной стороны, и в этих случаях разрывы имеют большую протяженность (10-16 см).

Разрывы передней стенки тела матки чаще разрывов других локализаций сопровождаются рождением частей плода или всего плода в брюшную полость. При этом имеется значительная кровопотеря, что связано с атонией матки и кровотечением из поврежденной ткани миометрия.

Разрывы задней стенки тела матки, как правило, полные, локализация разрывов зависит от их генеза: при морфопатологических изменениях миометрия в связи с имевшимися в прошлом операциями, осложнениями аборта (консервативная миомэктомия, перфорация матки и др.) они обычно расположены в области тела матки, ближе к дну, протяженность их сравнительно небольшая (3-6 см).

При механическом насильственном генезе разрыв миометрия происходит в нижнем отделе матки, чаще имеет поперечное направление, большую протяженность, вплоть до отрыва матки от заднего и бокового влагалищного сводов с переходом на боковые отделы матки (обычно на ее левый край), на шейку матки, т. е. имеет сложный ход. В этих случаях края разрыва размозжены, возможно формирование обширных межсвязочных гематом и массивное наружное кровотечение. Прогноз этих разрывов крайне неблагоприятен.

Разрыв в дне матки, в области трубных углов имеет только морфопатологический генез (операция по поводу трубной беременности с иссечением маточного угла, перфорация матки при аборте, консервативная миомэктомия и др.). Все разрывы этой локализации полные, длина их редко превышает 4-6 см, сопровождаются развитием геморрагического и травматического шока.

Симптомы Разрывов матки при беременности:

Клиника угрожающего разрыва матки претерпела известные изменения, стала более стертой, лишенной многих ярких, ранее описанных признаков. Поэтому при ведении беременных женщин и рожениц необходимо учитывать все данные, которые могут помочь в оценке риска и угрозы разрыва матки.

Клиника угрожающего разрыва матки при диспропорции размеров плода и таза матери

Хорошо известны классические описания клиники угрожающего разрыва матки в случаях механического препятствия рождению плода:

• бурная родовая деятельность;
• изменение формы матки за счет перерастяжения нижнего сегмента;
• напряжение круглых связок;
• повышенный тонус матки;
• резкая болезненность при пальпации матки;
• высокое стояние контракционного кольца, которое имеет еще и косое направление;
• отсутствие продвижения головки плода;
• большая родовая опухоль;
• ущемление передней губы шейки матки и ее отек;
• отек влагалища, наружных половых органов;
• беспокойное поведение роженицы;
• постоянное подтекание околоплодных вод.

Для развития этой классической картины угрожающего разрыва матки необходимо определенное время. Между тем выжидательная тактика в течение 1,5-2 ч для функциональной оценки таза в настоящее время устарела, и вопрос о диспропорции между плодом и тазом матери должен решаться уже в первом периоде родов. С точки зрения современного акушерства, развитие всей классической клиники угрожающего разрыва матки возможно только при длительном наблюдении, неправильном ведении родов. В настоящее время симптоматика угрожающего разрыва матки более стертая, что зависит от широкого применения обезболивающих препаратов.

Ни один случай разрыва матки не протекает бессимптомно. Врач видит и описывает клинику угрожающего разрыва матки, но не оценивает ее должным образом, "не узнает" угрозу разрыва матки. Опорой для диагноза должны служить не только клинические признаки диспропорции между плодом и тазом матери, но и наличие факторов риска, указывающих на несостоятельность стенок матки, в частности отягощенный акушерский и гинекологический анамнез, осложненное течение настоящей беременности и патологическое течение родов.

Клиника угрожающего разрыва матки при наличии рубца или патоморфологических изменений миометрия

Типичным осложнением беременности при неполноценной структуре миометрия являются угрожающие преждевременные роды в сроки 30-35 нед, когда имеет место максимальное растяжение матки. Чаще всего отмечаются:

• боли внизу живота и в пояснице, иногда без четкой локализации;
• ухудшение состояния плода;
• артериальная гипотония;
• небольшие кровянистые выделения из половых путей;
• гипертонус матки.

При наличии неполноценного (несостоятельного) рубца на матке может появиться локальная болезненность, если рубец располагается на передней стенке матки, или имеют место неясные разлитые боли в пояснице и крестце, если неполноценный участок матки локализуется на задней стенке матки.

Начало родов при гистопатических изменениях матки чаще всего носит патологический характер: несвоевременное излитие околоплодных вод в сочетании с "незрелой" или "недостаточно зрелой" шейкой матки; патологический прелиминарный период; дискоординированная болезненная родовая деятельность или сниженный тонус, невозбудимость матки, переходящая в упорную слабость родовой деятельности. Частым осложнением являются аномалии родовой деятельности.

Чрезмерно сильная родовая деятельность может развиться в ответ на неадекватную родостимулирующую терапию. Первоначальная слабость, а затем бурная родовая деятельность, и наоборот, являются типичными вариантами патологии сократительной деятельности матки, приводящей к разрыву матки.

Симптомы угрозы разрыва патологически измененного миометрия и дискоординации родовой деятельности имеют очень большое сходство (неравномерность схваток по силе, продолжительности и частоте; гипертонус и болезненность схваток, затруднение и прекращение самопроизвольного мочеиспускания, даже если нет диспропорции головки плода и таза матери и др.).

Разрыв матки может произойти как в первом, так и во втором периоде родов. Если разрыв матки произошел в периоде изгнания плода, то он может родиться живым. Сразу после разрыва матки ухудшается общее состояние роженицы: появляется резкая слабость, бледность кожных покровов, пульс становится мягким, легко сжимаемым, нитевидным, снижается артериальное давление (шок).

Клиника совершившегося разрыва матки отличается разнообразием, и в то же время можно выделить несколько обязательных симптомов.

Неизбежный спутник разрыва матки - резкая боль в животе. Боль может носить самый разнообразный характер. Возможна схваткообразная боль внизу живота и в пояснице, которую ошибочно принимают за родовую деятельность, в то время как она отражает начавшийся и прогрессирующий разрыв матки.

В ряде случаев при совершившемся разрыве матки появляется резкая внезапная боль, возникающая на высоте схватки. Роженица ощущает, что что-то внутри "разорвалось". Родовая деятельность прекращается. Изменяется форма матки, под кожей живота ощущаются мелкие части плода. Сердцебиение плода отсутствует (плод быстро умирает). Имеются признаки кровотечения в брюшной полости. Из половых путей появляются кровяные выделения. Моча с примесью крови.

Характерный симптом - вздутие живота, которое может появиться в раннем послеродовом периоде. При полных разрывах матки со скоплением в брюшной полости крови имеются симптомы раздражения брюшины. Главным симптомом совершившегося разрыва матки является снижение артериального давления.

При рождении плода в брюшную полость легко определяются части плода, расположенные как бы непосредственно под передней брюшной стенкой. Состояние больной при разрыве матки очень тяжелое, отмечается вынужденное положение, при перемене которого имеет место усиление болей, ухудшение общего состояния.

При пальпации разорвавшейся матки наблюдаются следующие симптомы: усиливающиеся болезненность, напряжение и плохое расслабление матки. Болезненность может быть по всей поверхности матки или локальной - в области нижнего сегмента. Отсутствуют четкие контуры "послеродовой" матки, или матка принимает неправильную форму, поднимается вверх, в подреберье. При разрыве по рубцу на передней стенке матки появляется выбухание, выпячивание. При неполном разрыве матки и образовании межсвязочной гематомы пальпируется резко болезненное образование, тесно примыкающее к боковой поверхности матки. Последняя обычно отклонена в противоположную сторону.

Кровотечение является обязательным симптомом разрыва матки. Оно может быть наружным, внутренним и сочетанным.

Совершившийся разрыв матки во время беременности. При совершившемся разрыве матки во время беременности иногда возникают диагностические трудности. Характерными симптомами являются признаки внутреннего кровотечения и раздражения брюшины, вынужденное положение, вздутие живота, положительный френикус-симптом. Плод умирает. Прогрессируют гиповолемия (головокружение, слабость, артериальная гипотензия, жажда, сухость во рту, сухой обложенный язык) и др. Разрыв матки во время беременности происходит по рубцу, чаще всего в максимальные сроки растяжения полости матки (30-35 нед). Быстро развивается геморрагический шок.

Диагностика Разрывов матки при беременности:

Лечение Разрывов матки при беременности:

Тактика врача при угрожающем разрыве матки

Угрожающий разрыв матки - это состояние, предшествующее самопроизвольному разрыву матки, но разрыва матки еще не произошло. В связи с этим необходимо немедленно прекратить родовую деятельность путем введения пациентки в наркоз и произвести экстренное родоразрешение. При наличии живого плода при любой акушерской ситуации - нижнесрединная лапаротомия, кесарево сечение, ревизия матки и брюшной полости. При мертвом плоде и наличии условий (полное открытие и расположение головки плода в полости малого таза) - плодоразрушающая операция с последующим контрольным исследованием стенок матки.

При угрозе разрыва матки противопоказано родоразрешение через естественные родовые пути: наложение акушерских щипцов, вакуум-экстракция плода, извлечение за ножку и паховый сгиб.

Нередко после установления диагноза угрожающего разрыва матки в период подготовки к операции происходит разрыв матки. Поэтому, как только установлен диагноз надвигающейся катастрофы, следует немедленно начинать наркоз до перевода роженицы в операционную. Предупредить переход угрожающего разрыва в совершившийся разрыв матки можно лишь при выключении родовой деятельности и немедленном родоразрешении.

Нельзя применять попытки извлечь плод через естественные родовые пути, даже если головка находиться в полости малого таза, так как угрожающий разрыв тотчас же перейдет в совершившийся.

После кесарева сечения и ревизии матки и брюшной полости перед зашиванием разрыва в толщу матки вводят 1,0 мл простина Е2 или F2 (для того чтобы матка хорошо сократилась и кровотечение уменьшилось). Внутривенно струйно или частыми каплями (60 капель/мин) вводят витаминно-энергетический комплекс для повышения сократительной способности матки и восстановления энергетических затрат. Комплекс содержит 150 мл 40 % раствора глюкозы (15 ЕД инсулина подкожно), 15 мл 5 % раствора аскорбиновой кислоты, 10 мл 10 % раствора глюконата кальция, 150 мл кокарбоксилазы, 2 мл АТФ, 2 мл витамина В6.

Тактика врача при совершившемся разрыве матки

Лечение при совершившемся разрыве матки включает: неотложное оперативное вмешательство (чревосечение), анестезиологическое пособие с ИВЛ, а также проведение противошоковых мероприятий (трансфузионно-инфузионная терапия, устранение нарушений гемокоагуляции).

Оперативное лечение разрыва матки. Производят следующие операции: зашивание разрыва, надвлагалищную ампутацию и экстирпацию матки.

При небольшом линейном разрыве, отсутствии кровотечения, хорионамнионита, метроэндометрита допустимо зашивание разрыва, которое при необходимости может быть дополнено стерилизацией.

Однако следует учитывать, что патологически измененная ткань может плохо срастаться. В настоящее время применяют прочные синтетические и полусинтетические нити, которые не рассасываются в течение месяца. При операциях по поводу разрыва матки необходимо дренирование брюшной полости.

При обширной травме, неполном разрыве матки, наличии забрюшинной гематомы, разрыве с повреждением сосудистых пучков, выраженном инфекционном процессе в матке и др., необходимо расширение объема операции (экстирпация, надвлагалищная ампутация матки, перевязка внутренних подвздошных артерий).

Существенное значение имеет время начала операции: так как продолжительность жизни больных с разрывом матки в среднем не превышает 3 ч, что зависит от быстрого развития тяжелого шока.

Лапаротомию необходимо производить в экстренном порядке в ближайшие минуты после установления диагноза. Транспортировка больных недопустима.

При совершившемся разрыве матки нельзя производить попытки родоразрешения через естественные родовые пути. При всех акушерских ситуациях показана только лапаротомия без попытки извлечения плода (даже если предлежащая часть находится в полости малого таза).

Показано комбинированное обезболивание, включающее наркоз, длительную ИВЛ, а иногда введение раствора новокаина под париетальную брюшину, сальник и другие рефлексогенные зоны.

Следует считать ошибкой, если после контрольного ручного исследования "послеродовой" матки и установления диагноза разрыва матки допущено пробуждение больной от наркоза. Даже кратковременное отсутствие анестезиологического пособия усугубляет степень шока.

Объем хирургического вмешательства определяется следующими факторами: обширностью разрыва матки (степень повреждения ткани) и состоянием больной.

Чем тяжелее состояние больной, тем быстрее необходимо закончить операцию. Обширные разрывы тканей матки, как правило, должны быть показанием к удалению матки. При линейных разрывах и в случаях, где возможно иссечение поврежденных тканей, нужно сохранить матку.

Начавшийся и совершившийся разрыв матки требует чревосечения независимо от состояния плода. Одновременно с операцией необходимо провести комплекс противошоковых и противоанемических мероприятий.

При неполном разрыве матки, если имеется обширная подбрюшинная гематома, необходимо сначала рассечь брюшину, удалить сгустки и жидкую кровь, наложить лигатуры на поврежденные сосуды. После надежного гемостаза накладывают швы на рану. При затруднении остановки кровотечения рекомендуется перевязка внутренних подвздошных артерий, так как маточные артерии найти трудно из-за гематом параметрия. Операцию по поводу разрыва матки должен делать опытный хирург.

Программа инфузионно-трансфузионной терапии

Самым тяжелым последствием разрыва матки является болевой шок и внутрибрюшное кровотечение, которое часто приводит и к развитию геморрагического шока. Поэтому своевременная и адекватная инфузионно-трансфузионная терапия в сочетании с оперативным вмешательством является самым эффективным и надежным средством спасения больной. Инфузионная терапия должна быть начата немедленно и проводиться во время и после операции. Нельзя упрощенно рассматривать эту задачу, как только восстановление ОЦК. Необходимо учитывать весь комплекс защитно-приспособительных реакций, возникающих в ответ на травму, кровопотерю и операционную агрессию.

Если разрыв матки произошел в стационаре, диагноз установлен своевременно и врач немедленно приступил к операции, артериальное давление у пациентки может быть несколько снижено (90/60 мм рт. ст.), но не критическим.

Компенсация болевой реакции и кровопотери в пределах 1 л осуществляется за счет централизации кровообращения, при которой происходит стимуляция симпатико-адреналовой системы, вазоконстрикция, усиление ударного объема, возрастание минутного объема сердца. Вазоконстрикция на определенное время (кратковременно) обеспечивает приспособление сосудистого русла к уменьшенному ОЦК. Общее сосудистое сопротивление повышается. Как защитная реакция развивается переход жидкости из интерстициального пространства в сосудистое русло (гемодилюция). Происходит это вследствие снижения периферического венозного давления и изменения тока жидкости из венозных сосудов в интерстициальные ткани. Аутогемодилюция не только в определенной степени восстанавливает объем сосудистого русла, но и вымывает застойные эритроциты из депо; все это частично восстанавливает микроциркуляцию и кислородный обмен, но на непродолжительное время (в первые 20-30 мин после разрыва матки).

Централизация кровообращения обеспечивает в первую очередь кровоснабжение жизненно важных органов - мозга, сердца, печени. В других органах и тканях (почки, надпочечники, мышечная система, кожа) перфузия крови снижается, капиллярный кровоток частично выключается, окислительно-восстановительные процессы какое-то время обеспечиваются переходом на анаэробный неэкономный гликолиз, истощающий запасы гликогена в печени. Если у больной имеют место предшествующая гипопротеинемия, нарушение микроциркуляции и системы гемостаза, адаптация может быть кратковременной.

При разрыве матки возникают кровопотеря, гиповолемия, нарушение микроциркуляции, тканевая гипоксия, метаболический ацидоз, инициирующие изменения свертывающей системы крови, которые являются основой для развития ДВС-синдрома, вторичного фибринолиза и гипокоагуляции.

Следует принять во внимание, что при разрыве матки кровотечение остановить невозможно, оно продолжается. В связи с этим все мероприятия проводят параллельно друг другу: бригада хирургов начинает экстренную операцию, другая (анестезиологов-реаниматологов) - интенсивную инфузионно-трансфузионную терапию.

Схема действия следующая.

• Оценить важнейшие показатели - частоту пульса, артериальное давление, частоту дыхания, уровень сознания, и на их основе - степень тяжести кровопотери и ее ориентировочный объем. Осуществить подачу кислорода (интраназальный катетер, масочная спонтанная или искусственная вентиляция легких). Катетеризация мочевого пузыря.
• Одновременно пунктировать и катетеризировать вену, начать с локтевой вены, катетеризировать центральную вену. Взять кровь на исследование групповой принадлежности, общий анализ (гемоглобин, гематокритное число, эритроциты, тромбоциты), биохимическое исследование (креатинин, калий, натрий, хлориды, КОС, общий белок) и на определение показателей свертывания крови (протромбин, АЧТВ, тромбиновое время, фибриноген, время свертывания).
• Перелить в течение 30-60 мин 1 л СЗП, а также коллоидные растворы (полиглюкин, препараты гидроксиэтилированного крахмала). Чаще всего начинают переливание коллоидных растворов, но как только разморожена плазма, необходимо ее введение.

При сохранении проявлений гипокоагуляционной кровоточивости продолжить введение СЗП, доведя объем ее трансфузии до 2 л.

При общем объеме кровопотери более 2 л или потери крови до 30 % от ОЦК, нестабильных показателей гемодинамики, нарастающей бледности необходимо переливание эритроцитов. Все растворы переливают теплыми.

Несмотря на негативные стороны гемотрансфузий, необходимо подчеркнуть, что консервированная донорская (а в очень тяжелых случаях - теплая донорская) кровь является практически единственным средством восстановления в организме реципиента транспорта кислорода и угольной кислоты (углекислоты).

Критерием адекватности восполнения дефицита ОЦК являются ЦВД и почасовой диурез. Пока ЦВД не достигнет 10-12 см вод. ст. и почасовой диурез не станет более 30 мл/ч, пациентка нуждается в продолжении инфузионной терапии.

Соотношение объемов переливания СЗП и эритроцитов составляет, как правило, 3:1. Содержание гемоглобина 80 г/л при адекватной доставке кислорода и обеспечении систолического артериального давления 90 мм рт. ст. в условиях нормоволемии и остановки кровотечения позволяет уменьшить интенсивность трансфузионной терапии.

Переливание концентрата тромбоцитов показано при снижении их уровня ниже 50,0 . 109/л, появлении геморрагии и петехиальной кровоточивости на коже (терапевтической дозой является переливание 4-6 доз концентрата тромбоцитов).

Следует осуществлять постоянный контроль за показателями гемодинамики, оксигенации, данными коагулограммы, количества тромбоцитов, концентрационными показателями крови, ЭКГ, КОС, что необходимо для коррекции трансфузионной терапии.

При переливании более 4 доз эритроцитной массы или СЗП (со скоростью более 1 дозы за 15-20 мин) показано введение 10 мл 10 % раствора хлорида кальция для предупреждения цитратной интоксикации и гипокальциемии.

Нередко однократной трансфузии 1-2 л СЗП оказывается недостаточно, так как перелитые факторы свертывания быстро потребляются и кровоточивость может восстановиться, что требует повторной трансфузии СЗП (обычно через несколько часов). Объем СЗП зависит от динамики показателей коагулограммы, стабильности показателей гемостаза. Критериями успешности терапии являются уровень протромбина, фибриногена, АЧТВ, количество тромбоцитов. Все эти показатели при достаточной и эффективной терапии должны иметь отчетливую тенденцию к нормализации.

Опасно вызвать перегрузку правых отделов сердца. Слишком интенсивная объемная трансфузионная терапия, стремление "стабилизировать артериальное давление на нормальных цифрах" может привести к циркуляторным перегрузкам, срыву первичной тромбоцитарной пробки, увеличению объема кровопотери, снижению уровня тромбоцитов и плазменных факторов свертывания.

Умеренная артериальная гипотония (артериальное давление в пределах 90/60-110/70 мм рт. ст.), объемная инфузионная терапия, обеспечивающая достаточную органную перфузию (критерий - почасовой диурез и сатурация крови), являются физиологически оправданными, необходимыми и достаточными.

Тяжесть острой массивной кровопотери определяется в основном возникающим дефицитом плазменных факторов свертывания в циркуляции и потерей ОЦК.

Адекватное и быстрое восстановление расходуемых плазменных факторов свертывания и восполнение объема циркулирующей жидкости является наиболее важной целью трансфузионной тактики. Назначение коллоидных растворов и кристаллоидов чаще всего обеспечивает достижение нормоволемии и адекватную оксигенацию тканей при условии, что уровень гемоглобина не ниже 80 г/л.

Переливание СЗП не должно быть стандартным, оно имеет целью восполнение плазменных, прежде всего лабильных (V и VIII) факторов свертывания. Переливание эритроцитов назначают при наличии циркуляторной гипоксии, которая характеризуется выраженной бледностью кожи и конъюнктивы, тахикардией, одышкой и участием лестничных мышц и крыльев носа в акте вдоха при условии обеспечения адекватной доставки кислорода и достигнутой нормоволемии (но не массивной гемодилюции).

Если имеет место выраженное повышение ЦВД, ограничивающее объем переливания СЗП, показано проведение плазмафереза в объеме 800-1000 мл. С удаляемой плазмой из циркуляции выводятся ПДФ, циркулирующие эндотоксины, протеолитические ферменты.

Объем инфузии на первом этапе определяется ex juvanticus и ориентировочно должен составлять при шоке I степени 30 мл/кг, II степени - 50 мл/кг, III степени - 60 мл/кг массы. Итак, при массе тела пациентки 70 кг объем инфузионной терапии составляет соответственно 2100, 3500 и 4200 мл в 1-е сутки интенсивной терапии.

Следует отметить, что решающим критерием эффективности инфузионно-трансфузионной терапии является не столько ее объем, сколько скорость инфузии, которая определяет реакцию гемодинамики на терапию.

Растворы вводят с такой объемной скоростью, которая позволяет добиться максимально быстрой нормализации систолического артериального давления, при этом оно не должно быть ниже 70 мм рт. ст., что позволяет сохранить адекватный кровоток в органах жизнеобеспечения. Наиболее типичными вариантами реакции пострадавших с шоком на инфузионно-трансфузионную терапию являются следующие.

1. Вариант I . Систолическое артериальное давление и ЦВД в ответ на форсированное введение жидкости быстро достигают нормальных значений, что, как правило, имеет место при легком шоке и является прогностически благоприятным признаком.
2. Вариант II . Систолическое артериальное давление на фоне активной инфузионной поддержке, в том числе с использованием коллоидных плазмозаменителей и глюкокортикостероидов, начинает постепенно восстанавливаться и стабильно удерживается выше критических значений, а ЦВД остается ниже нормы.
3. Вариант III . Систолическое артериальное давление и ЦВД остаются критическими, несмотря на струйную инфузию плазмозамещающих препаратов, глюкокортикостероидов, естественных коллоидов. Подобная реакция сердечно-сосудистой системы имеет место при крайне тяжелом течении шока и вынуждает прибегать к назначению препаратов, обладающих положительным инотропным и вазоконстрикторным действием. Для проведения инфузионно-трансфузионной терапии у этой категории пострадавших используют две, а иногда и три вены.

Отсутствие стабилизации гемодинамики является показанием к внутривенной инфузии адреномиметических препаратов (дофамин, мезатон, норадреналин), доза и скорость введения которых определяются индивидуально.

Прогноз даже при современном состоянии родовспоможения при разрыве матки остается неблагоприятным для плода. Исход для матери определяется объемом кровопотери и тяжестью шокового состояния. В связи с ростом частоты кесарева сечения и увеличением числа беременных, имеющих рубец на матке, ведение беременности и родов у них имеет особую специфику.

Профилактика Разрывов матки при беременности:

Большую роль в профилактике разрыва матки играет женская консультация. При взятии беременной на учет необходимо оценить ее анамнез, количество беременностей и родов, их исходы, массу тела рожденных детей, перенесенные операции на матки и их характер. Особого внимания заслуживают женщины с рубцом на матке после кесарева сечения, миомэктомии, операции по поводу внематочной беременности. Следует ознакомиться с выпиской из стационара, где указаны объем операции, течение послеоперационного периода, данные морфологического исследования.

Важно выявить факторы риска морфологической несостоятельности миометрия: осложненные аборты, повторные выскабливания матки, хронические и острые воспалительные заболевания органов малого таза, наличие дополнительного рога матки и другие аномалии ее развития.

Необходимо проводить профилактику макросомии плода. С этой целью рекомендуют правильное питание: уменьшенное потребление продуктов, содержащих сахар.

Очень важно выявить сужение костного таза и его аномальные формы. Чаще всего они имеются у низкорослых женщин или при андроидном типе телосложения.

При влагалищном исследовании определяют уплощение крестца, сужение поперечных размеров, так называемый длинный таз. Если расстояние от верхней границы лобкового симфиза до седалищного бугра превышает 10,5 см, роды могут осложниться затрудненным продвижением головки, что потребует применения родостимуляции. Сочетание структурной неполноценности стенки матки с узким тазом, затрудненным продвижением головки и форсированным родоразрешением является основным компонентом разрывов матки.

Госпитализация женщин с факторами риска в стационар должна быть не позднее чем за 7- 10 дней до предполагаемого срока родов.

В дородовом отделении родильного дома проводят углубленное исследование состояния беременной и ее плода. Повторно оценивают все существующие факторы риска для решения вопроса о времени и методе родоразрешения. Заранее следует решить следующие вопросы.

• Возможно ли родоразрешение через естественные родовые пути и с каким риском для матери и плода?
• Если риск высокий, следует планировать кесарево сечение до начала родовой деятельности, но близко к предполагаемому сроку родов?
• При среднем риске в плане ведения родов указывают на необходимость ведения родов без использования корригирующей терапии (имеются в виду родостимуляция, обезболивание), т. е. роды ведут через естественные родовые пути при их физиологическом развитии и течении. Отклонение от нормального течения родов (несвоевременное излитие околоплодных вод, "незрелая" шейка матки, слабость или дискоординированность родовой деятельности) являются показанием к кесареву сечению.
• При низком риске (но риске!) подчеркивают возможность корригирующей терапии, но без повторной родостимуляции, увеличения дозировки родостимулирующих средств, а также необходимо своевременно выявлять дополнительные осложняющие факторы (формирование заднего вида при крупном плоде у роженицы с отягощенным акушерско-гинекологическом анамнезом или разгибательное предлежание головки плода). Во всех этих случаях указывают на целесообразность пересмотра тактики ведения родов от консервативной к кесареву сечению.
• При наличии рубца на матке роды ведут через естественные родовые пути только при их абсолютно нормальном течении, при головном предлежании, при полной соразмерности головки плода и таза матери, когда не требуется дополнительного обезболивания (кроме эпидуральной анестезии).

Применение наркотических аналгезирующих средств может нивелировать клиническую картину угрозы разрыва матки, а родостимуляция - вызвать разрыв несостоятельного участка матки. До настоящего времени отсутствуют абсолютно достоверные критерии полноценности рубца на матке. Особое внимание следует уделять предупреждению разрыва матки в родах у женщин с факторами риска (отягощенный акушерский анамнез, узкий таз, рубец на матке).

• Необходимо следить за синхронностью открытия маточного зева и продвижением головки плода. Так, при нормальных родах и открытии маточного зева на 6 см головка должна находиться малым сегментом во входе малого таза, при открытии 8 см - большим сегментом, при полном открытии - в полости малого таза.
• Второй период родов (с момента полного открытия шейки матки) не должен превышать 2-3 ч у первородящих, 1 -2 ч у повторнородящих. Если за это время плод не родится, то в большинстве случаев показано кесарево сечение или влагалищная операция в зависимости от конкретных условий.
• Предупреждение насильственных разрывов матки заключается в отказе от поворотов плода из тазового предлежания в головное и наоборот, попыток извлечь плод при неполном открытии маточного зева. Следует учитывать опасность повреждения нижнего сегмента матки при родоразрешающих операциях при высокостоящей головке.
• Профилактика глубоких разрывов шейки матки, которые могут продолжиться на нижний сегмент матки, заключается в назначении спазмолитиков при ригидности и дистоции шейки матки, правильном ведении родов, бережном оперативном родоразрешении, которое можно производить только при полном открытии маточного зева.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Разрывы матки при беременности:

Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о Разрывов матки при беременности, ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору – клиника Euro lab всегда к Вашим услугам! Лучшие врачи осмотрят Вас, изучат внешние признаки и помогут определить болезнь по симптомам, проконсультируют Вас и окажут необходимую помощь и поставят диагноз. Вы также можете вызвать врача на дом . Клиника Euro lab открыта для Вас круглосуточно.

Как обратиться в клинику:
Телефон нашей клиники в Киеве: (+38 044) 206-20-00 (многоканальный). Секретарь клиники подберет Вам удобный день и час визита к врачу. Наши координаты и схема проезда указаны . Посмотрите детальнее о всех услугах клиники на ее .

(+38 044) 206-20-00

Если Вами ранее были выполнены какие-либо исследования, обязательно возьмите их результаты на консультацию к врачу. Если исследования выполнены не были, мы сделаем все необходимое в нашей клинике или у наших коллег в других клиниках.