Виды язвенной болезни. Язва желудка

Хроническое заболевание, при котором на слизистой желудка формируются язвы, называется язвенной болезнью. Патология хорошо поддается консервативному лечению, но только при соблюдении назначенной врачом диеты. Без терапии язвенная болезнь приводит к кровотечениям, перфорации и даже раку желудка.

Цель и задачи классификации язвы желудка

Современные ученые очень глубоко исследовали язвенные заболевания, поэтому такие патологии имеют многоплановую классификацию. Она необходима для составления тактики лечения по устранению изъязвлений. Классификация язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки одна и та же, поскольку механизмы развития патологий не отличаются.

Виды язвы желудка

По МКБ-10 заболевание имеет код К25. Из его подвидов выделяют 4 острых, 4 хронических и одну неуточненную форму. Каждой присвоено свое обозначение – к коду К25 через точку добавляют цифру от 0 до 9. Острые и хронические формы делятся на язвы, которые протекают с кровотечением или без, с прободением/без него или с двумя патологиями сразу.

По причине развития

Все причины развития язвенного поражения слизистой желудка делятся не инфекционные и неинфекционные. Классификация патологии с учетом этиологических факторов:

Вид язвенной болезни	Описание
Ассоциированная с Helicobacter pylori	Развивается вследствие поражения пищеварительного тракта бактерией Хеликобактер пилори. Она вырабатывает токсины, которые повреждают слизистую. Считается, что около 60% людей инфицированы этой бактерией, но язву она вызывает только при ослаблении местного иммунитета.
Не ассоциированная с Helicobacter pylori	Никак не связана с бактерией Хеликобактер пилори. Причиной может выступать усиленная выработка соляной кислоты.
Симптоматическая	Возникает из-за действия ульцерогенных факторов. Основные виды симптоматической формы заболевания: Стрессовая. Возникает на фоне тяжелых переживаний. Шоковая. Развивается в результате тяжелых ожогов, инфаркта, инсульта, обширных травм. Лекарственная. Связана с негативным воздействием медикаментов: кортикостероидов, салицилатов, антикоагулянтов, нестероидных противовоспалительных средств, нитрофуранов. Эндокринная. Развивается вследствие недостатка фосфора и кальция.

По характеру течения

Язвенная болезнь желудка у разных пациентов может протекать в той или иной степени тяжести, которая зависит от выраженности симптомов. С учетом этого медики составили следующую классификацию заболевания:

В зависимости от количественных и качественных особенностей

С учетом количества дефектов слизистой язвы бывают одиночными или множественными. Классификация заболевания в зависимости от размеров изъязвлений:

• Малая. Диаметр до 5 мм.
• Средняя. Изъязвление достигает 20 мм в диаметре.
• Большая. Размер язвенного дефекта до 30 мм.
• Гигантская. Такое изъязвление в диаметре превышает 30 мм.

По локализации язвенных дефектов

В самом желудке язва может иметь разную локализацию. Более опасными считаются повреждения в области перехода органа в 12-перстную кишку, поскольку дефект вызывает застой пищевого комка. В целом, с учетом местоположения выделяют язвенное поражение следующих отделов желудка

• кардиального;
• субкардиального;
• тела желудка;
• антрального;
• пилорического.

Другие классификационные признаки

Отдельно стоит отметить классификацию язвы по Джонсону. Она используется при выборе метода хирургического лечения. По этой классификации выделяют:

• I тип. Это медиогастральная язва, возникающая в 60% случаев.
• II тип. Это сочетанная язва желудка и 12-перстной кишки. По статистике, встречается у 20% пациентов.
• III тип. Сюда относят пилородуоденальную форму заболевания. Частота ее возникновения тоже 20%.

Для составления тактики лечения специалистами были составлены еще несколько классификаций. Они основаны на различиях в особенностях течения язвенной болезни:

Классификационный признак	Виды язвы желудка
Тип течения	острая (диагноз обнаружен впервые); хроническая (отмечаются обострения).
Клиническая форма	типичная; атипичная (бывает с атипичным болевым синдромом, безболевой или бессимптомной).
По уровню желудочной секреции	с повышенной секрецией; с пониженной секрецией; с нормальной секрецией.
По фазе заболевания	болезнь на стадии ремиссии; патология на стадии обострения.
Состояние изъязвления	активное обострение; формирование рубца; ремиссия.

Классификация осложненной язвенной болезни

При определении тактики лечения учитывают и осложнения, которые сопровождают патологию. Самые распространенные последствия язвенной болезни:

• Кровотечение. Частота возникновения – 15–20%. Кровотечение бывает острым или хроническим, по характеру течения имеет 4 степени тяжести.
• Пенетрация. Чаще сопровождает другие осложнения. Патология представляет собой распространение изъязвлений в соседние органы и ткани: печень, поджелудочную, сигмовидную кишку и пр.
• Стеноз привратника. Возникает на фоне запущенной стадии патологии, вызывает сужение просвета в области привратника, что препятствует нормальному поступлению в желудок воды и пищи.
• Малигнизация. Это злокачественное перерождение. По разным данным язва вызывает рак в 2–12% случаев.
• Перфорация. Возникает у 4–10% пациентов. Это сквозное повреждение стенки желудка на месте изъязвления. Состояние опасно развитием перитонита.

Во врачебной практике, наряду с классической клинической картиной язвенной болезни, иногда встречаются особые варианты заболевания, отличающиеся атипичным расположением дефекта слизистой, некоторыми патогенетическими особенностями, а также своеобразием симптомов, что вызывает определенные диагностические трудности. К этой группе относятся язвы привратника, гигантские и постбульбарные язвы.

Язвы привратника . Язвы привратника весьма трудны для рентгеновского распознавания, но, по мнению большинства отечественных исследователей, они встречаются не так редко и составляют 12-14% всех язв желудка и 2,1 - 6,6% общего числа больных, страдающих язвенной болезнью (Г. А. Густерин, 1954; В. А. Фанарджян, 1954; С. А. Рейнберг и М. М. Сальман, 1963).В клинической картине преобладает болевой синдром в сочетании с диспепсическими расстройствами. Боли, как правило, носят ритмический характер, чаще имеют место поздние, иногда голодные и ночные боли с иррадиацией в спину или верхний отдел поясницы. В некоторых случаях боли приобретают двухволновый характер. Боли могут сопровождаться тошнотой и рвотой. Последняя у части больных обусловлена механическими препятствиями, вызванными отеком вокруг язвы или Рубцовыми изменениями в канале привратника, но в большинстве случаев рвота носит рефлекторный характер.

Показатели желудочной секреции чаще всего приближаются к таковым у больных с язвой двенадцатиперстной кишки. При сочетании язв привратника с антральным гастритом кривая желудочной секреции приобретает лестничный восходящий характер. У подобных больных часты кровотечения, но редко встречаются перфорации. Язвы чаще всего располагаются на малой кривизне и задней стенке пилорического канала.

Обнаружение ниши имеет решающее значение в распознавании пилорических язв, в то время как косвенные рентгеновские признаки не играют существенной диагностической роли (С. А. Рейнберг и М. М. Сальман, 1963). Пилорические язвы не склонны к малигнизации.

Постбульбарные язвы . Постбульбарные внелуковичные язвы могут располагаться в верхней части, в области верхнего изгиба или в начальном отрезке нисходящей части двенадцатиперстной кишки. Первые сообщения о таких язвах но данным аутопсии относятся к 60-м годам прошлого столетия (Klings, 1860; Heckford, 1866; Robison, 1868). Первый обзор клинических наблюдений был опубликован Perry и Schaw (1894). Согласно данным большинства исследователей частота постбульбарных язв колеблется от 5 до 20% (С. А. Рейнберг и М. М. Сальман, 1964; Bergner и Gold, 1964; В. М. Майоров, 1968). Постбульбарные язвы преобладают у мужчин. Средний возраст больных на 10 лет превышает таковой при расположении язвы в луковице.

В клинической картине следует отметить некоторое своеобразие в характере болей. Последние могут локализоваться в правом верхнем квадранте живота или в области спины. Они возникают чаще в конце дня, не всегда сохраняют периодический характер, теряют связь с приемом пищи. Боли могут быть очень упорными и не купироваться обычными лекарственными средствами и теплом.

Основными особенностями постбульбарных язв являются: 1) наклонность к частым кровотечениям; 2) сочетание со стенозом двенадцатиперстной кишки или функциональным пилороспазмом, с мучительными болями и повторными рвотами; 3) наклонность к пенетрации в поджелудочную железу и общий желчный проток.

Постбульбарные язвы встречаются чаще, чем диагностируются. Точная диагностика возможна лишь с помощью рентгенолога, при условии тщательного исследования всех отделов двенадцатиперстной кишки (см. главу «Рентгеновское исследование»).

Гигантская язва . Под гигантской или большой язвой желудка или двенадцатиперстной кишки подразумеваются язвы, имеющие при рентгеновском исследовании диаметр ниши не менее 3 см.

Гигантские язвы малой кривизны желудка редко бывают злокачественными, но могут сопровождаться атипическими клиническими проявлениями в виде депрессии, выраженной кахексии, болей, напоминающих по своему характеру скорее почечную колику или панкреатит. В. С. Афанасьева (1966) к особенностям клинической картины таких язв относит нормальные или пониженные цифры кислотности и небольшую пальпаторную зону болезненности, не соответствующую истинной величине язвы. Гигантские язвы наиболее часто наблюдаются у лиц пожилого возраста. Клиницисту приходится дифференцировать гигантские язвы от рака желудка или поджелудочной железы.

Язвы большой кривизны могут быть гигантскими или просто большими (диаметр меньше 3 см). Многие авторы считают, что на большой кривизне могут располагаться как злокачественные опухоли с изъязвлением, так и доброкачественные язвы (Comfort, 1957; Findley, 1961).

От гигантских язв большой кривизны следует отличать доброкачественные язвы обычных размеров той же локализации. По данным Findley (1961), проанализировавшего огромный материал - 7 больниц Калифорнии за 10 лет (1951-1960), из 1600 случаев язв желудка язвы большой кривизны встретились у 2,75% больных. Lentinen (1970) считает, что язвы большой кривизны, как правило, являются следствием длительного приема лекарственных средств (аспирин, реопирин, стероидные гормоны).

Гигантские язвы двенадцатиперстной кишки имеют некоторые клинические особенности. У большинства больных заболевание сопровождается острыми болями, обусловленными частым вовлечением в патологический процесс поджелудочной железы и желчного пузыря. Интенсивность болей не снижается под влиянием спазмолитических средств, антацидов. Боли могут сопровождаться рвотами, часто не связанными с приемом пищи. Отмечается выраженное похудание и гипопротеинемия, причина которых остается неясной. Гигантские язвы могут протекать скрыто и проявляться лишь тем или иным осложнением. Диагноз ставится после рентгеновского исследования. Эти формы могут протекать неблагоприятно, плохо поддаются консервативному лечению и требуют оперативного вмешательства.

Под острой язвой желудка следует понимать язву желудка (ЯЖ) любой этиологии, имеющую морфологию острой язвы.
Острую язву желудка (ОЯЖ) следует морфологически отличать от эрозии и хронической язвы желудка.
Некоторые авторы также понимают под этим термином впервые выявленную ЯЖ или стадию протекания язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (в т.ч. и хеликобактерной этиологии).

Нетравматические дефекты слизистой оболочки желудка (СОЖ) могут быть представлены различными морфологическими субстратами.
Эрозия представляет собой неглубокий дефект (повреждение) слизистой оболочки в границах эпителия и образуется при некрозе участка слизистой оболочки.
Эрозии, как правило, множественны и локализуются преимущественно по малой кривизне тела и пилорического отдела желудка, реже - в двенадцатиперстной кишке. Эрозии могут иметь различную форму и размер - от 1-2 мм до нескольких сантиметров. Дно дефекта покрыто фибринозным налетом, края мягкие, ровные и не отличаются от окружающей слизистой оболочки по виду.
Заживление эрозии происходит путем эпителизации (полная регенерация) за 3-4 дня без образования рубца, при неблагоприятном исходе возможен переход в острую язву.

Острая язва представляет собой глубокий дефект слизистой оболочки, который проникает до собственно мышечной пластинки слизистой оболочки и глубже. Причины образования острой язвы аналогичны таковым при эрозиях. Острые язвы чаще одиночны; имеют округлую или овальную форму; на разрезе имеют вид пирамиды. Размер острых язв - от нескольких мм до нескольких см. Локализуются на малой кривизне. Дно язвы покрыто фибринозным налетом, она имеет ровные края, не возвышается над окружающей слизистой оболочкой и не отличается от нее по цвету. Зачастую дно язвы имеет грязно-серую или черную окраску вследствие примеси гематина-гидрохлорида.
Микроскопически: слабо или умеренно выраженный воспалительный процесс в краях язвы; после отторжения некротических масс на дне язвы - тромбированные или зияющие сосуды. При заживлении острой язвы в течение 7-14 дней образуется рубец (неполная регенерация). При редком неблагоприятном исходе возможен переход в хроническую язву.

Хроническая язва - характерно выраженное воспаление и разрастание рубцовой (соединительной) ткани в области дна, стенок и краев язвы. Язва имеет округлую или овальную (реже линейную, щелевидную или неправильную) форму. Ее размер и глубина могут быть различными. Края язвы плотные (каллезная язва), ровные; подрытые в проксимальном ее отделе и пологие в дистальном.
Морфология хронической язвы в период обострения: размеры и глубина язвы увеличиваются.
В дне язвы выделяют три слоя:
- верхний слой - гнойно-некротическая зона;
- средний слой - грануляционная ткань;
- нижний слой - рубцовая ткань, проникающая в мышечную оболочку.
Гнойно-некротическая зона уменьшается в период ремиссии. Грануляционная ткань, разрастаясь, созревает и превращается в грубо-волокнистую соединительную (рубцовую) ткань. В области дна и краев язвы усиливаются процессы склероза; дно язвы эпителизируется.
Рубцевание язвы не приводит к излечению от язвенной болезни, поскольку обострение заболевания может произойти в любое время.

Под острой язвой, как правило, этиологически понимают симптоматическую, стрессорную язву с характерной морфологией, не склонную к хронизации.
Иногда под острой язвой желудка могут понимать впервые выявленную язву желудка без учета ее морфологии. Данный подход представляется не совсем корректным и допустим только в случае невозможности сколько-нибудь достоверно (визуально, гистологически, этиологически) определить или предположить морфологию или этиологию выявленной язвы.

Острую язву желудка отличает от хронической хеликобактерассоциированной язвы помимо морфологических особенностей еще и то, что почти всегда удается выявить провоцирующий фактор, при исключении которого заживление язвы и выздоровление происходит достаточно быстро.

Термин пептическая язва , употребляемый в иностранной литературе, позволяет достаточно широко трактовать этиологию язв желудка, включая туда язву желудка, например, при синдроме Золлингера-ЭллисонаСиндром Золлин­ге­ра-Элли­сона (син. гастринома) - сочетание пептических язв желудка и двенадцатиперстной кишки с аденомой панкреатических островков, развивающейся из ацидофильных инсулоцитов (альфа-клеток)
, приеме НПВС и прочем, которые отечественная медицина традиционно относит к симптоматическим язвам.

Примеры диагнозов:
1. Острый калькулезный холецистит, холецистэктомия (дата); острые стрессовые множественные эрозии и небольшие острые язвы антрального отдела желудка, осложненные кровотечением средней степени тяжести.
2. Ревматоидный артрит; три крупные острые лекарственные (прием HПВС - индометацина) язвы передней стенки тела желудка.

Период протекания

Минимальный период протекания (дней): 1

Максимальный период протекания (дней): не указан

Классификация

Классификация симптоматических язв желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК)

1. Основные виды:

Стрессовые;

Лекарственные;

Эндокринные;

Симптоматические язвы, возникшие на фоне заболеваний внутренних органов.

2. Морфологическая характеристика изъязвления:

Эрозия;

Острая язва;

Хроническая язва.

3. Число дефектов слизистой оболочки:

Одиночные (1-3);

Множественные (более 3).

4. Размер язв (эрозий):

Небольшие (менее 0,5 см);

Средние (0,5-1 см);

Крупные (1,1-3 см);

Гигантские (более 3 см).

5. Локализация:

Желудок: кардия, субкардиальный отдел, тело желудка, антральный отдел, пилорический канал, передняя стенка, задняя стенка, малая кривизна, большая кривизна;

Двенадцатиперстная кишка: луковица, постбульбарный отдел, передняя стенка, задняя стенка, малая кривизна (верхняя стенка), большая кривизна (нижняя стенка).

6. Осложнения:

Кровотечение;

ПерфорацияПерфорация - возникновение сквозного дефекта в стенке полого органа.
;

ПенетрацияПенетрация - осложнение язвенной болезни в виде распространения инфильтративно-деструктивного процесса (проникновение с разрушением) из желудка или двенадцатиперстной кишки в толщу соседнего органа - печени, поджелудочной железы, сальника
.

Этиология и патогенез

1. Стрессовые язвы
Возникновение острых стрессовых симптоматических язв связано с тяжелыми травмами, тяжелыми острыми заболеваниями различных органов, сложными оперативными вмешательствами. В данных случаях стрессовыми ситуациями для организма выступают шок, коллапс (резкое падение артериального давления), кислородное голодание тканей организма, острая недостаточность функции печени или почек.
Риск появления язвы возрастает при совместном воздействии нескольких указанных факторов.

Развитие язвы происходит вследствие нарушения взаимодействия факторов агрессии и факторов защиты слизистой оболочки желудка и ДПК, когда факторы агрессии начинают преобладать над факторами защиты.

Механизм развития язв
Происходит выброс в кровь стрессовых гормонов (глюкокортикостероидов и катехоламинов), которые стимулируют выброс соляной кислоты, уменьшают продукцию желудочной слизи, способствуют нарушению микроциркуляции крови в стенке желудка и ДПК. В результате нарушения кровообращения в мелких сосудах, происходят мелкие или крупные кровоизлияния в слизистую оболочку. Далее в месте кровоизлияния образуется эрозия - происходит разрушение поверхностного слоя слизистой оболочки в условиях ее сниженной защиты. Постепенно углубляясь, эрозия достигает мышечного слоя желудка или ДПК и превращается в язву.
Наиболее часто подобные симптоматические стрессовые язвы образуются на слизистой оболочке дна и тела желудка, реже в ДПК.

Виды стрессовых язв:
- язва Курлинга (Керлинга) - возникает у пациентов с обширными или глубокими ожогами, при ожоговой болезни;
- язва Кушинга - формируется у больных с тяжелыми заболеваниями центральной нервной системы (тяжелая черепно-мозговая травма, геморрагический инсульт - кровоизлияние в мозг, оперативное вмешательство на мозге);
- язвы при тяжелых оперативных вмешательствах;
- язвы при инфаркте миокрада;
- язвы при тяжелых травмах;
- язвы при сепсисе при оценках по APACHE >15 баллов и по MODS >8 баллов.

2. Медикаментозные или лекарственные язвы

Представляют собой язвенные поражения желудка и ДПК под воздействием ульцерогенных (вызывающих язву) лекарственных препаратов.
Механизм развития подобных язв может быть различным.
Одни препараты (аспирин, НПВПНестероидные противовоспалительные препараты (нестероидные противовоспалительные средства/агенты, НПВП, НПВС, НСПВП, NSAID) - группа лекарственных средств, обладающих обезболивающим, жаропонижающим и противовоспалительным эффектами, уменьшают боль, лихорадку и воспаление.
- диклофенак, бруфен, индометацин и прочие) подавляют образование защитных гормонов (некоторых видов тканевых гормонов - простагландинов) в слизистой оболочке желудка и снижают выработку желудочной слизи.
Другие препараты (хлорид калия, сульфаниламиды, НПВПНестероидные противовоспалительные препараты (нестероидные противовоспалительные средства/агенты, НПВП, НПВС, НСПВП, NSAID) - группа лекарственных средств, обладающих обезболивающим, жаропонижающим и противовоспалительным эффектами, уменьшают боль, лихорадку и воспаление.
) непосредственно повреждают слизистую оболочку желудка.
Определенные лекарственные средства (кофеин, синтетические гормоны коры надпочечников - глюкокортикоиды, резерпин) стимулируют усиленное образование соляной кислоты обкладочными клетками желудка. Помимо этого глюкокортикостероиды стимулируют секрецию пепсина и гастрина, что еще больше повышает агрессивность желудочного содержимого.

Формированию язв способствуют антикоагулянты, препараты наперстянки, нитрофурановые препараты.

Лекарственные язвы чаще всего развиваются в желудке, во многих случаях они бывают множественными и сочетаются с эрозиями. Лекарственные язвы, как правило, быстро заживают после отмены лекарственного препарата. Такие язвы по большей части бывают острыми.

3. Энодокринные причины (вызывают по большей части хронические язвы)

3.1 Гиперпаратиреоз представляет собойзаболевание, при котором в паращитовидных железах происходит избыточная продукция паратгормона или паратирина, регулирующего обмен кальция в организме. Гормон паращитовидных желез приводит к повышению продукции соляной кислоты в желудке. Секрецию соляной кислоты и гастрина также стимулирует избыточное количество кальция в крови.
Язвы при гиперпаратиреозе образуются чаще всего на слизистой ДПК и обычно имеют тяжелое течение. Язвы существуют длительно и сопровождаются выраженными болевыми ощущениями; они плохо поддаются лечению и склонны к осложнениям (перфорация, кровотечения), частым рецидивам.
Для данного заболевания характерны изменения скелета, появление кальцификатов в мягких тканях, повышенное выделение кальция и фосфора с мочой, гипофосфатемия (ниже 0,8 ммоль/л) и высокая (до 3-4 ммоль/л) гиперкальциемия.

3.2. Синдром Золлингера-Эллисона.

3.3. Синдром Иценко-Кушинга.

3.4. Сахарный диабет можно отнести как к эндокринологическим (этиологически), так и к гипоксическим (патогенетически) причинам ЯЖ.

4. Симптоматические ЯЖ при других заболеваниях

4.1 Хронические "гипоксические или ишемические язвы", сопутствующие атеросклерозу, гипертонической болезни, сердечной застойной недостаточности . Сюда же, с известными оговорками, можно отнести и острую язву желудка при болезни Дьелафуа, когда эрозия слизистой оболочки, прилежащей к спиралевидной широкой артерии, является следствием давления ее ствола или локального гастрита с нарушением трофикиТрофика - совокупность процессов клеточного питания, обеспечивающих сохранение структуры и функции ткани или органа.
и последующей эрозией стенки. Ее возможной причиной является необычно извитая и расширенная артерия подслизистого слоя желудка, но при этом даже при целенаправленном исследовании, как правило, не удается выявить признаки васкулитаВаскулит (син. ангиит) - воспаление стенок кровеносных сосудов
, атеросклероза или сформированной аневризмы. Соседние вены и сосуды среднего калибра напоминают картину артериовенозных аномалий - ангиодисплазийАнгиодисплазия - аномальное скопление мелких кровеносных сосудов в стенке кишечника, которые в ряде случаев могут кровоточить.
. Теории этиологии и патогенеза болезни Дьелафуа, как одной из причин острой язвы желудка, противоречивы.

4.2 Хроническая обструктивная болезнь легких, хронические пневмонии, эмфизема легких.
На фоне хронических заболеваний легких могут формироваться острые и хронические симптоматические язвы. Главными причинами в их возникновении выступают гипоксия и циркуляторные расстройства. Такие язвы, в отличие от других видов симптоматических язв, более редко осложняются кровотечением.

4.3. Язвы при гепатитах и циррозах печени .
Симптоматические язвы желудка и ДПК при заболеваниях печени и желчных путей встречаются в 2-6 раз чаще, чем язвенная болезнь. Особенно распространены т. н. гепатогенные язвы при циррозе печени.
Развитие язвенных поражений преимущественно связано с протеканием активного процесса в печени и нарушением ее функции, в особенности после операции портокавального шунтирования.
Формирование гепатогенных язв обуславливается снижением инактивацииИнактивация - частичная или полная потеря биологически активным веществом или агентом своей активности.
эндогенных стимуляторов желудочной секреции (гастрина и гистамина), а также расстройством трoфики слизистой оболочки гастродуоденальной зоны из-за нарушения кровотока в портальной системе.
Выявление симптоматических язв затрудняется тем, что у больных хроническими заболеваниями печени клиника гепатогенных язв часто бывает малосимптомной и атипичной. Массивное кровотечение часто бывает первым симптомом. Оно может возникнуть из небольших дефектов слизистой оболочки.
Симптоматические язвы при данной патологии имеют вялое, торпидное течениеТорпидное течение - вялое, скрытое, без явных симптомов, длительно не проявляющихся.
. Они могут возникать с одинаковой частотой как в желудке, так и в ДПК.
Наличие симптоматических язвенно-эрозивных изменений у больных с активной формой хронического гепатита и циррозом печени значительно отягощает течение и затрудняет лечение данных заболеваний, которые сами по себе являются прогностически неблагоприятными.
Гастродуоденальные язвы встречаются при хроническом панкреатите в 10-20% случаев. Формирование "панкреатогенных" язв связано с уменьшением интрадуоденального поступления бикарбонатов при далеко зашедшей внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы. Локализуются они в основном в ДПК и в постбульбарной области.

4.4 Заболевания почек при хронической почечной недостаточности . При подобных заболеваниях также могут выявляться гастродуоденальные симптоматические язвы. Наиболее часто отмечается их возникновение после осуществления программного гемодиализа или пересадки почки. Причиной образования язв служат уремическая интоксикация, гипергастринемия, связанная с уменьшением разрушения гастрина в почках, а также массивное применение в этих случаях медикаментозных препаратов.

4.5. За исключением хеликобактерной инфекции, прочие инфекционные агенты непосредственно поражают желудок с образованием язвы крайне редко. Такие инфекции описаны у иммунокомпрометированных пациентов (СПИД, терапия цитостатиками, лучевая болезнь).

4.6. Туберкулезные язвы желудка обычно возникают в терминальной стадии легочного туберкулеза.

4.7. Язвы желудка при химическом ожоге желудка (как осложнение травмы).

4.8. "Старческие" симптоматические язвы желудка и ДПК представляют собой крупные язвы, возникающие у лиц обычно старше 60 лет на фоне атеросклероза. Для "старческих язв" характерен короткий анамнез, стертая и малотипичная клиническая картина. Несмотря на большие (зачастую гигантские) размеры, такие язвы быстро заживают при соответствующем лечении.

4.9. Аллергические язвы у детей - обычно острые эрозии и язвы.

Примечание. Возникновению симптоматических язв желудка нередко способствует сочетание предрасполагающих факторов.

Эпидемиология

Признак распространенности: Редко

Соотношение полов(м/ж): 2

1. Стрессорные язвы (около 80 % всех острых язв) диагностируются как правило у пациентов в отделениях реанимации или хирургии.
Язвы Курлинга встречаются у больных с тяжёлыми ожогами (в т.ч. с ожоговым шоком) в 11-78% случаев.

Язвы Кушинга, представляющие собой изменения на слизистой гастродуоденальной области, связанные с травмой или опухолью головного мозга, оперативным вмешательством на нем, встречаются в 14-75% случаев.

2. Медикаментозные язвы.
При применении кортикостероидов язвы наблюдаются у 7-31% пациентов в зависимости от препарата, дозировки и продолжительности лечения.
При лечении кортикостероидами больных различными заболеваниями (всего 1361 человек), язвы были отмечены в 7,1% случаев (другие авторы приводят данные в 7-8%). Эти цифры выше по сравнению с частотой возникновения язвенной болезни у больных, не леченных кортикостероидами, и значительно превышают частоту возникновения спонтанных язв (0,15-0,38%) в год.
Отдельные авторы приводят следующую частоту развития язвы желудка и ДПК при применении некоторых стероидных гормонов:
- преднизон и преднизолон - 16,6%;
- гидрокортизон - 7%;
- триамсинолон - 7%;
- дексаметазон - 4%.
Существует зависимость частоты возникновения кортикостероидных язв и болезни, по поводу которой было назначено кортикостероидное лечение. Появляться кортикостероидные язвы могут в любом возрасте, у мужчин - немного чаще, чем у женщин.

Прием НПВС является наиболее частой причиной острой симптоматической ЯЖ у пожилых людей (45-68% случаев). НПВС вообще считаются второй по частоте причиной (после хеликобактерной инфекции) возникновения любых (острых и хронических) язв желудка.

3. Реже всего встречаются симптоматические язвы при эндокринных заболеваниях (синдром Золлингера-Эллисона - не более чем у 4 на 1 млн. населения в год).

4. Симптоматические язвы при различных заболеваниях обнаруживаются у 10-30% пациентов.
В крупных центрах экстренной хирургии болезнь (язва) Дьелафуа встречается у 1-2 больных в год. Подобная язва может дебютировать в любом возрасте (описаны случаи развития у детей). Истинная рапространенность в популяции неизвестна.

Факторы и группы риска

При симптоматических гастродуоденальных язвах отсутствуют четкие этиологические факторы, как при язвенной болезни (наследственная предрасположенность, нервно-психические нагрузки, алиментарный фактор, вредные привычки, воздействие Helicobacter pylori).
Этиопатогенетически они связаны с основными (фоновыми) заболеваниям или экстремальным воздействием.

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

Боль в эпигастрии, диспепсия

Cимптомы, течение

Основные проявления острых язв желудка:
1. Как "классический" так и "атипичный" язвенный болевой синдром при симптоматических язвах может отсутствовать (у пожилых, истощенных, при болезни Дьелафуа и пр.), быть минимальным, маскироваться, извращаться болевым синдромом другой этиологии. Это связано с неправильной "оценкой" болевых импульсов мозгом; изменением или блокированием болевого импульса более сильным источником боли; "истощением" путей и субстратов проведения и оценки болевой чувствительности.
2. Диспептические расстройства при острой язве желудка обычно также менее выражены.
3. Наиболее частым проявлением симптоматической язвы, к сожалению, являются ее осложнения (в первую очередь кровотечения, перфорации).

4. Необходимо также дифференцировать хеликобактерную и симптоматическую этиологию острой язвы желудка (ОЯЖ). От этого зависит терапия неосложненной острой язвы желудка и риск развития осложнений.

Диагностика

Диагностика ОЯЖ базируется на совокупности данных клинического обследования, результатов инструментальных, морфологических и лабораторных методов исследования. Учитываются возможные этиологические факторы (стрессорные, симптоматические, наличие хеликобактерной инфекции).

Инструментальная диагностика. Диагностика факта наличия язвы

Обязательные исследования

Основное значение имеет эндоскопическое исследование , которое позволяет диагностировать наличие ЯЖ, уточнить ее локализацию, морфологию и определить стадию заболевания. Чувствительность метода составляет около 95%.

В случае невозможности проведения ЭГДС осуществляется рентгеноскопия желудка , которая позволяет обнаружить язву примерно в 70% случаев. Диагностическую точность повышает метод двойного контрастирования. Кратер язвы (ниша) имеет вид углубления на контуре стенки желудка или стойкого контрастного пятна. Складки желудка конвергируют к основанию язвы, окруженному широким воспалительным валом (линия Хемптона). Кратер язвы гладкий, округлой или овальной формы.
Рентгеновское исследование чаще используется с целью выявления осложнений (рубцовых деформаций, пенетрации) при хронических ЯЖ.

Большое значение имеет диагностика хеликобактериоза.

Диагностика H.pylori (как основной причины ЯБЖ)

Инвазивные методы:
- окраска биоптата по Гимзе, Warthin-Starry;
- CLO-test - определение уреазы в биоптате слизистой;
- бакпосев биоптата.

Неинвазивные методы:
- определение антигена в стуле (хроматография с моноклональными антителами);
- дыхательный тест с мочевиной меченой изотопом углерода (С13-14);
- серологические методы (определение антител к H.pylori).

Препараты висмута, ингибиторы протонной помпы и прочие подавляют активность H.pylori, что приводит, например, к ложноотрицательным результатам уреазного теста, гистологчекого исследования, определения антигена в кале. Таким образом, диагностические методы следует применять в среднем через 4 недели после окончания терапии антибиотиками или спустя 2 недели после окончания другой противоязвенной терапии (ИПП). Возможно также повышение достоверности исследований путем их умножения - например, множественные биопсии из более чем 2 участков желудка увеличивают специфичность этого метода диагностики.

Изменения в биоптате при некоторых симптоматических язвах:

1. Диабетическая природа изъязвлений возможна при наличии у больного сахарного диабета и подтверждается при морфологическом исследовании биоптата (обнаружение микроангиопатии - утолщение базальной мембраны капилляров с гиалинозом сосудистой стенки).
2. При гиперпаратиреозеГиперпаратиреоз (син. гиперпаратиреоидизм) - болезнь эндокринной системы, обусловленная избыточной секрецией паратгормона и характеризующаяся выраженным нарушением обмена кальция и фосфора.
характерно появление кальцификатов в мягких тканях.
3. При "гипоксических" язвах, как правило, отсутствуют воспалительные изменения слизистой оболочки.

4. Для язв при диффузных заболеваниях соединительной ткани (ювенильном ревматоидном артрите, системной красной волчанке, системной склеродермии, дерматомиозите) характерно выявление нарушений микроциркуляции слизистых оболочек наряду с признаками иммунопатологического процесса при морфологическом исследовании биоптата.

Дополнительные исследования

Проводят суточную рН-метрию, исследование интрагастральной протеолитической активности желудка. Для оценки моторной функции желудка применяют ультразвуковое, электрогастрографическое, рентгенологическое исследования, а также антродуоденальную манометрию.
УЗИ органов брюшной полости проводят для диагностики сопутствующей патологии гепатобилиарной системы и поджелудочной железы.

Лабораторная диагностика

Обязательные исследования : общий анализ крови и мочи, копрограммаКопрограмма - запись результатов исследования кала.
, анализ кала на скрытую кровь, определение группы крови и резус-фактора.

Дополнительные исследования носят цель определить вероятную причину возникновения ОЯЖ (основное заболевание) и провести дифдиагностику (например, исследование антител к париетальным клеткамПариетальная клетка - клетка желудка, секретирующая соляную кислоту и внутренний фактор Кастла (фермент, переводящий поступающую с пищей неактивную форму витамина B12 в активную, т.е. усвояемую).
слизистой оболочки желудка).

Дифференциальный диагноз

Следует дифференцировать со следующими нозологическими единицами:
1. Первично-язвенная форма рака.
2. Хроническая язва желудка в стадии обострения.
3. Механическая травма слизистой гастральным зондом, эндоскопом и т.д.
4. Химический ожог желудка.
5. Начальный период хеликобактерного гастрита, дуоденита, ЯБЖ (доязвенный) .

Трудности в дифференциации симптоматических язв и изъязвлений желудка при язвенной болезни обусловлены тем, что начальной стадии язвенной болезни может соответствовать острое начало, при котором язва ни макроскопически, ни гистологически не отличается от острой симптоматической язвы.
Клинически острое начало ЯБЖ и ДПК в виде довольно интенсивной боли в эпигастральной и пилородуоденальной области, тошноты, изжоги, ухудшения аппетита отдельные авторы наблюдали, например, более чем у половины подростков.

Осложнения

- кровотечение;
- перфорация (пенетрация);
- малигнизацияМалигнизация - приобретение клетками нормальной или патологически измененной ткани (например, доброкачественной опухоли) свойств клеток злокачественной опухоли.
;
- хронизация процесса.

Лечение за рубежом

Среди медиков мира отсутствует единая классификация язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, которая бы устраивала учёных в одинаковой степени. относится к полиморфным заболеваниям, часто подверженным хронизации и развитию осложнений. В различные временные периоды учёными предлагалось множество классификаций, которые строились по разнообразным клиническим, патоморфологическим и патогенетическим критериям нарушений деятельности желудка и двенадцатиперстной кишки. Градация язвенного процесса сходна с патологическими состояниями при язве сигмовидной кишки.

Зарубежная западная литература часто содержит термин пептическая язва. Западные медики и исследователи чётко разграничивают в практической деятельности понятия пептической язвы желудка и пептической язвы двенадцатиперстной кишки. Изобилие классификаций заболевания лишний раз подчёркивает, насколько неполны и несовершенны описанные градации.

Согласно указанной классификации подразделяются виды болезни:

• Язва желудка.
• Острая, имеющая неуточнённое расположение.
• Развившаяся на желудке после проведения резекции.

Для повседневной клинической практики подобная классификация дефектов желудка и двенадцатиперстной кишки недостаточна. Её принято использовать с целью учёта и ведения медицинской статистики. Чтобы классификация была пригодна для практической деятельности, необходимо доработать и расширить списки, требуется учитывать локализацию язвы в области прямой либо сигмовидной кишки.

Действующая классификация

Распространённой классификацией, применяемой в практических целях, стала нижеописанная.

Общие принципы классификации

1. Общая клиническая и морфологическая характеристика заболевания, совпадающая с номенклатурой, предложенной всемирной организацией здравоохранения.
2. Язвенная болезнь, поражающая преимущественно желудок.
3. Поражения двенадцатиперстной кишки.
4. Язвенная болезнь, имеющая неуточнённое местонахождение – язвенные поражения, поражающие одновременно оба органа, либо когда не удаётся установить достоверно точной локализации язвенного поражения. Часто причиной бывает иррадиация болей при поражении сигмовидной кишки.
5. Пептическая, которая развивается у пациентов, перенёсших ранее резекцию желудка. Разновидность называют ещё гастроеюнальной или язвой анастомоза, соединяющего оставшуюся часть желудка с тонким кишечником.

Классификация по клиническим признакам

Клиническая классификация язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки предусматривает разделение язв на острые и хронические. К острым относятся диагностированные впервые, не достигшие « возраста» трёх месяцев. Процессы, которые старше трёх месяцев либо развиваются повторно, принято относить к разряду хронических.

Классификация по течению заболевания

1. Латентное течение – когда клинических симптомов язвы субъективно пациент не ощущает. В подобном случае становится диагностической находкой при обследовании по поводу патологического процесса в области сигмовидной кишки.
2. Лёгкое течение – при котором клинические проявления носят стёртый характер, рецидивы заболевания не появляются по несколько лет.
3. Заболевание средней тяжести характеризуется появлением рецидивов около 1-2 раз в течение каждого года.
4. При тяжёлом течении заболевания рецидивы возникают чаще трёх раз в году, крайне высока частота возникновения осложнений.

Градация болезни по фазе

1. Фаза характеризуется ухудшением состояния, усилением клинической симптоматики, появлением выраженного болевого синдрома. Часто обострение возникает в осенние либо весенние месяцы и бывает спровоцировано нарушением диеты, стрессом, приёмом лекарств, раздражающих желудок.
2. На фоне лечения наступает фаза подострая, или затухающая.
3. Ремиссия – период исчезновения острой симптоматики клинического благополучия пациента.

Морфологическая классификация

На основании гистологического анализа профессионалы в области патоморфологии предлагают классификацию по морфологическим критериям:

1. Болезнь может носить острый и хронический характер.
2. По размерам дефекты могут быть небольшими (до полсантиметра в диаметре), иметь средние размеры (от половины до одного сантиметра) и крупные (размер которых достигает трёх сантиметров в диаметре). Язвы с диаметром, превышаюзим 3 сантиметра, называют гигантскими.

Классификация по стадиям

1. Активная язва вызывает острую клиническую симптоматику, сильно кровоточит, приводит к ряду осложнений.
2. Рубцующаяся язва постепенно затягивается соединительной тканью, прекращается кровоточивость, эпителий восстанавливается.
3. Стадия красного рубца характеризуется образованием активных хорошо кровоснабжающихся грануляций, которые легко повредить. Отсюда возможно развитие рецидива либо кровотечения из грануляций.
4. Фаза белого рубца характеризуется образованием грубой рубцовой соединительной ткани, содержащей мало кровеносных сосудов и нервов.
5. Рассматривают также категорию дефектов, которые длительно не заживают.

Классификация по расположению

По локализации процессы подразделяют на желудочные и дуоденальные. Каждый вид делится на несколько подвидов.

Язвы в желудке

1. Поражение кардиального отдела желудка.
2. Процесс в субкардиальном отделе желудка.
3. Язва, поражающая тело желудка.
4. Поражение антрального отдела.
5. Поражение малой либо большой кривизны.

Язвы дуоденального отдела

В двенадцатиперстной кишке язвенный процесс может развиваться в луковице или в постбульбарном отделе. Язва поражает переднюю либо заднюю стенку двенадцатиперстной кишки. Разделяют локализацию по малой и большой кривизне.

Классификация нарушений физиологических функций гастродуоденальной системы

При составлении классификации учитываются функциональные нарушения, затрагивающие моторику и секреторную деятельность органов.

Часто встречающиеся виды язвы желудка подробно описаны в международной клинической классификации болезней 10 пересмотра. В указанной классификации отражаются патогенетические, морфологические и клинические разновидности язвенной болезни желудка.

Атипичные и симптоматические язвы

Помимо основных групп, классификация язвенной болезни включает острые дефекты, вызванные воздействием химических фактором (к примеру, стероидных гормонов, нестероидных противовоспалительных препаратов, гормонов щитовидной железы).

Атипичные формы протекают с нестандартным болевым синдромом либо вовсе без такового, однако показывают прочие клинические симптомы.

Процессы, обусловленные воздействием стрессовых факторов, не относят к язвенной болезни, считают симптомами прочих острых или хронических заболеваний. Проявления рубцуются при устранении неблагоприятного фактора, не склонны к рецидиву, если не повторяется воздействие агрессивного фактора.

На сегодняшний день язвенные болезни встают на пути все у большего количества людей, а вопрос их лечения еще актуальнее. Но главный фактор в успешном излечении от недуга – правильное определение вида болезни. Поэтому тема данной статьи – виды язв. А также какие виды опасны для жизни.

В наиболее общем понятии, язва является рубцом, который имеет гнойный или воспалительный характер, и находится на кожном покрове или слизистой оболочке.

В случае с желудком, язва – недуг, который носит хронический характер, с поражением слизистых стенок желудка.

Разбиение болезни по общим признакам

Медицина шагнула далеко в своем развитии и довольно глубоко исследовала язвенные болезни. На данный момент существует множество классификаций этого недуга.

Перед тем как перейти к подробному подразделению, давайте выделим основные группы:

• стрессовая (вызывает кровь из места язвенного дефекта и возникает на фоне тяжелых переживаний);
• лекарственная (поражение желудка за счет вредных для здоровья препаратов);
• эндокринная (обусловлена недостаточностью кальция и фосфора).

Разделение язвенных болезней по локализации воспалительных процессов

В наиболее общем подходе можно обособить два вида язв по месту локализации. Это наружная, располагающаяся на теле, которую можно идентифицировать визуально, и внутренняя, которая обнаруживается в желудке или двенадцатиперстной кишке. Более подробное распределение внутренней язвы на подвиды таково:

• дефект кишки, локализованный в области луковицы. А также поражение кишечного отдела в зоне, за которой следует двенадцатиперстная кишка;
• разрушение различных желудочных областей;
• совмещенная - язва желудка и двенадцатиперстной кишки, которая одновременно располагается в нескольких местах.

Группировка язв в зависимости от характера их проявления:

• Острая форма – это формирование язвенного дефекта в желудочной зоне, который образуется в течение короткого времени. Данная язвенная болезнь желудка обычно диагностируется у мужчин молодого возраста.
• Неосложненная язва желудка – заболевание, которое не несет угрозы для жизни человека, но также уменьшает работоспособность. При игнорировании лечения данной формы недуга может перетечь в обостренную патологию.
• Обостренная язвенная болезнь – обладает такими симптомами, как: желудочные или кишечные кровотечения, тошнота, изжога, сильные болевые ощущения и покалывания в зоне правого ребра. Требует незамедлительного обращения к врачу.
• Пентирирующая язвенная форма – попадание язвы в ткани и органы, которые находятся по соседству. Первая стадия — поражения язвой всех слоев, входящих в состав органа. Вторая – соединение с подлежащими тканями. И последняя – стадия пенетрации, которая находится на окончательном этапе.
• Пилоростеноз желудка – заболевание, ухудшающее попадание пищи в желудок и кишечник, а также делает просвет пищеварительного тракта более узким.

Подразделение по признаку размера, образовавшихся дефектов

Классификация язвенной болезни по размерному фактора такова:

• маленькие по диаметру (до 50 мм);
• средние (от 50 до 200 мм);
• большие по размеру (200–300 мм);
• гигантские (от 300 мм и больше).

Разграничения по деятельности желудка и двенадцатиперстной кишки при недуге

Понятие язва схоже по своей сути с термином рана, но дефект язвы глубоко поражает желудок и двенадцатиперстную кишку, нарушая их работоспособность. Язвенная болезнь заживает только с образованием рубца, в отличие от раны. Имеется целый ряд язв, каждая из которых приводит к разным последствиям:

• Увеличенное содержание кислоты в желудочном соке. Об этом говорит возникновение жжения в области пищевода, ухудшение аппетита, раздражительность и другие симптомы.
• Уменьшение кислотной концентрации. Вызывает появление бродильных процессов в животе, неблагоприятный запах изо рта, большое число газов в кишечнике.
• Повышенная скорость движений стенки кишечника и транспортировки по нему содержимого.
• Замедленная кишечная моторика.

Другие разновидности

Для язвы характерна также индивидуальная чувствительность больного. Выявив определенные болевые ощущения и симптомы, необходимо обратиться к специалистам, поскольку некоторые виды язв небезопасны для человеческой жизни.

Перфорированная язвенная болезнь желудка – опасное осложнение, которое возникает при образовании глубокого отверстия в стенке пищевода. Брюшная полость при этом значительно воспаляется. Такой недуг опасен возможностью прорыва язвы за пределы желудка в брюшную полость и сопровождается выходом содержимого.

Главные симптомы – сильные болевые ощущения в брюшной зоне в совокупности с одновременным падением артериального давления, а затем рвота. Она возникает из-за общего заражения организма болезнетворными микробами, которые попали в кровь.

Каллезная разновидность, как правило, долгое время не вызывает рубцы и необычайно опасна для человека, поскольку является причиной рака желудка. Для нее характерны постоянные боли, увеличение желудочной секреции, тошнота и рвота, снижение веса, замедление обменных процессов, бледность.

Без хирургического вмешательства при каллезной язве не обойтись. Если же вы не прибегнете к нему, то в лучшем случае удастся только на короткий промежуток времени устранить симптомы. Каллезная язва является продолжением острой.

Зеркальный вид – воспалительный процесс задевает слизистую оболочку и вызывает углубление, которое включает в себя несколько слоев пищеварительного канала. В этом случае отсутствует симптоматика и существуют два источника поражения, размещающиеся один над одним. При этом воспаленные правые и левые стенки мышечного мешка, что очень рискованно для жизни.

Хронический тип – переход от обостренной формы, если длительное время не возникают рубцы, к хронической форме выявить довольно сложно. Это возможно только при систематических обследованиях у врача.

При функциональных расстройствах пищеварения, тошноты, интенсивных брюшных болевых ощущениях, неприятном запахе во рту и изжоге задумайтесь о возможном возникновении хронического вида язвы.

Язвы желудка, образующиеся на почве различных заболеваний

Самые разнообразные виды язв получают постоянную прописку в теле человека в результате данных патологий:

• утрата способности почек производить и выделять мочу, что приводит к вторичному повреждению всех систем организма;
• гибель печеночной ткани, которая вызывает узлы из рубцовой ткани, и изменение ее структуры;
• вирусные воспалительные поражения печени;
• заболевания поджелудочной железы, повышенное кровяное давление и сужение просвета артерий.

Не нужно забывать и об этих недугах, которые являются поводом возникновения язв. Если их своевременно диагностировать и принять меры, то лечение различных видов язвенной болезни не пригодится.

Вам также может быть интересно