В чем отличия между омепразолом и пантопразолом? Омепразол или пантопразол: острые моменты дискуссии Преимущества рабепразола по сравнению с другими ИПП.

ИПП, или ингибиторы протонной помпы, относятся к группе фармакологических препаратов, используемых в терапии желудочных патологий. Лекарственные средства быстро устраняют симптомы, спровоцированные избыточной выработкой хлористоводородной кислоты. Наибольшей эффективностью обладают современные представители ИПП: Рабепразол, Омепразол, Лансопразол, Пантопразол и . Они используются в составе комплексного лечения различных видов гастритов и язвенных повреждений. Перед назначением ингибиторов протонной помпы гастроэнтеролог изучает результаты лабораторных и инструментальных исследований. При назначении дозировок и определении продолжительности лечения врач учитывает общее состояние здоровья пациента и наличие заболеваний в анамнезе.

Омепразол - самый известный представитель группы ингибиторов протонной помпы

Особенности фармакологических препаратов

Долгое время для повышения pH желудочного сока использовались антациды. При попадании в организм человека действующие вещества препаратов вступают в химическую реакцию с хлористоводородной кислотой. Образующиеся в результате нейтральные продукты выводятся из пищеварительного тракта при каждом опорожнении кишечника. Но у антацидов есть серьезные недостатки:

• отсутствие длительного терапевтического действия;
• неспособность воздействовать на основную причину заболевания.

Поэтому синтезирование первого представителя ингибиторов протонной помпы () совершило прорыв в терапии язв и гастритов. Если антациды помогают снизить уровень уже выработанной соляной кислоты, то ИПП препятствует ее продуцированию. Это позволяет избежать развития у человека диспепсических расстройств - избыточного газообразования, тошноты, рвоты, изжоги и кислой отрыжки. Несомненным достоинством ингибиторов протонной помпы становится возможность долго поддерживать максимальную терапевтическую концентрацию в системном кровотоке. Только через 15-20 часов париетальные клетки желудка начинают вновь вырабатывать хлористоводородную кислоту.

Для активизации представителей ИПП в пищеварительном тракте требуется различное время:

• быстрее всех оказывает лечебное действие Рабепразол;
• самым замедленным действием обладает Пантопразол.

Есть у ингибиторов протонной помпы и общие свойства. Например, после проникновения в желудочно-кишечный тракт все ИПП подавляют продуцирование едкой кислоты более чем на 85%.

Предупреждение: «При выборе препарата для лечения гастритов или язвенных повреждений врачи учитывают индивидуальную чувствительность пациентов к действующему веществу определенного ингибитора протонной формы. Она проявляется довольно своеобразно - даже при недавнем приеме таблеток pH желудочного сока резко снижается. Такая концентрация кислоты определяется приблизительно в течение часа, а затем наступает резкое улучшение самочувствия человека».

Действие лекарственных средств в организме человека

ИПП - это предшественники лекарственных средств. Терапевтическое действие начинается только после присоединения к ним протона водорода в желудочно-кишечном тракте. Активная форма препаратов воздействует непосредственно на ферменты, отвечающие за выработку хлористоводородной кислоты. Ингибиторы протонной помпы не сразу начинают проявлять свои лечебные свойства, а только по мере накопления основных соединений в тканях и их конвертации в сульфенамиды. Скорость снижения выработки хлористоводородной кислоты может варьироваться в зависимости от вида препарата.

Но такая разница возможна только в первые дни использования ИПП. В процессе проведенных клинических исследований было доказано, что спустя неделю применения любых ингибиторов протонной помпы их терапевтическая эффективность выравнивается. Это становится возможным благодаря схожему химическому составу лекарственных средств. Все ИПП относятся к замещенным производным бензимидазола и образованы в результате реакции слабой кислоты. После активации в тонком отделе кишечника препараты начинают воздействовать на железистые клетки слизистой оболочки желудка. Это происходит следующим образом:

• ИПП проникают в канальцы париетальных клеток, превращаясь в тетрациклические сульфенамиды;
• протонная помпа содержит цистеиновые рецепторы, с которыми и связываются сульфенамиды с помощью дисульфидных мостиков;
• начинает подавляться действие (H+,K+) -АТФаз, расположенных на апикальных мембранах железистых клеток;
• замедляется, а затем и полностью приостанавливается перенос протонов водорода в полость желудка.

После ингибирования (H+,K+) -АТФазы становится невозможным продуцирование хлористоводородной кислоты клетками слизистой оболочки желудка. Проведение антисекреторной терапии показано пациентам при любых формах гастритов, даже с пониженной кислотностью. Это необходимо для быстрой регенерации поврежденных тканей - основной причины болей в эпигастральной области.

Совет: «Нельзя пропускать прием ИПП или прерывать лечение. Обязательным условием быстрой регенерации тканей является постоянное присутствие препаратов в организме человека. Заживление и рубцевание изъязвлений происходит спустя несколько недель после начала приема ингибиторов протонной помпы».

Ингибиторы протонной помпы с Пантопразолом усиливают действие антибиотиков

Все виды ингибиторов протонной помпы

Гастроэнтерологи используют для лечения желудочно-кишечных патологий пять представителей ингибиторов протонной помпы, отличающихся друг от друга действующими веществами. При неэффективности одного ИПП врач заменяет его другим препаратом. На прилавках аптек каждый вид антисекреторного средства представлен множеством структурных аналогов российского и зарубежного производства. Они могут иметь серьезные ценовые отличия, несмотря на одинаковые дозировки и количество капсул.

Выбирая между аналогами одного из представителей ИПП, гастроэнтеролог нередко рекомендует пациенту более дорогостоящий препарат. Не стоит обвинять врача в какой-либо корысти - такое предпочтение в большинстве случаев оправдано. Например, у российского препарата Омепразола есть аналоги:

• индийский Омез;
• Ультоп производства Словении.

Многие пациенты не почувствуют разницу, принимая эти препараты, так как они проявляют примерно одинаковый терапевтический эффект. Но у некоторых людей выздоровление наступит после курсового лечения Ультопом. Это объясняется не только качеством действующего вещества, но и разными вспомогательными ингредиентами, использованными для формирования капсул и таблеток. Блокаторы протонной помпы - препараты, требующие индивидуального подхода при назначении дозировок и продолжительности курсового лечения.

Омепразол - самый распространенный и широко используемый ингибитор протонного насоса в лечении патологий желудочно-кишечного тракта. Он купирует воспалительные процессы на слизистых оболочках, способствует быстрой регенерации повреждений. Его эффективность доказана в терапии пациентов, у которых диагностировано злокачественное новообразование в желудке, провоцирующее повышенную выработку хлористоводородной кислоты. Омепразол значительно усиливает бактерицидное действие антибиотиков при их одновременном назначении. Через час после приема препарата в крови обнаруживается его максимальная концентрация, которая сохраняется в течение 2,5-4 часов.

Лансопразол

Биодоступность этого представителя группы ИПП приближается к 90%. Механизм действия Лансопразола отличается от других препаратов конструкцией радикалов, которые обеспечивают антисекреторный эффект. Лекарственное средство способствует формированию образованию специфических иммуноглобулинов к Helicobacter pylori. В результате рост грамотрицательной бактерии успешно подавляется. Этот ингибитор протонного насоса не оказывает никакого влияния на моторику пищеварительного тракта. К структурным аналогам Лансопразола относятся: Ланцид, Эпикур, Ланзап.

Пантопразол

В отличие от других ИПП Пантопразол может использоваться продолжительное время в терапии гастритов и язвенных повреждений. Такой способ не провоцирует развития побочных действий. Пантопразол применяется независимо от значений pH желудочного сока, так как это не оказывает влияние на его терапевтическую эффективность. Несомненное достоинство ингибитора протонной помпы - отсутствие диагностированных обострений заболевания после его курсового приема. Пантопразол выпускается производителями в виде капсул для перорального приема и инъекционных растворов. Самые известные структурные аналоги препарата - Кросацид, Контролок, Нольпаза.

Рабепразол

Это противоязвенное средство отличается от Омепразола строением пириднового и имидазольного колец, что позволяет Рабепразолу более эффективно связывать протоны и ионы калия. Ингибитор протонного насоса выпускается в виде капсул, покрытых кишечнорастворимой оболочкой. После применения Рабепразола язвенные повреждения полностью излечиваются спустя месяц после начала приема лекарственного средства. Гастроэнтерологи включают препарат в терапевтическую схему гастритов, спровоцированных Helicobacter pylori. К структурным аналогам Рабепразола относятся: Золиспан, Хайрабезол, Берета.

Эзомепразол

Благодаря наличию только одного S-изомера Эзомепразол не так быстро метаболизируются гепатоцитами, как другие ингибиторы протонного насоса. Препарат длительное время находится в системном кровотоке в максимальной терапевтической концентрации. Лечебное действие Эзомепразола продолжается около 15 часов, что является самым высоким показателем среди всех ИПП. Наиболее известные аналоги этого препарата - Эманера, Нексиум.

Преимущества ингибиторов протонной помпы

Производители выпускают ингибиторы протонной помпы в виде капсул, таблеток, растворов для парентерального применения. Инъекционные препараты используются при обострении желудочных патологий, когда требуется быстро снизить выработку хлористоводородной кислоты. Действующие вещества твердых лекарственных форм покрыты прочной оболочкой. Она необходима для защиты ингибиторов протонной помпы от воздействия агрессивного желудочного сока. Без оболочки основное соединение препаратов быстро бы разрушилось, не успев оказать никакого терапевтического воздействия.

Наличие такой защиты обеспечивает попадание ИПП в тонкий отдел кишечника и происходит высвобождение действующего вещества в щелочной среде. Такой путь проникновения позволяет проявлять лекарственным средствам максимальные терапевтические свойства. К несомненным достоинствам препаратов относятся:

• быстрое и эффективное устранение изжоги и болей в области эпигастрия у пациентов с повышенной выработкой желудочного сока и пищеварительных ферментов;
• более длительное и интенсивное снижение продуцирования хлористоводородной кислоты по сравнению с антацидными лекарственными средствами и антагонистами Н2-рецепторов;
• самая высокая эффективность в терапии пациентов с гастродуоденитами, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки;
• наличие короткого периода полувыведения и незначительный почечный клиренс;
• быстрая абсорбция в тонком отделе кишечника;
• высокий уровень активации даже при низких значениях pH.

Ингибиторы протонной помпы - препараты, которые гастроэнтерологи всегда включают в терапевтическую схему, если при проведении лабораторных исследований у пациентов были обнаружены Helicobacter pylori. Эти грамотрицательные бактерии часто становятся причиной развития язв и гастритов. Патогенные микроорганизмы снабжены жгутиками, с помощью которых они.

Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.

Пантопразол в терапии кислотозависимых заболеваний

Э.П. Яковенко, А. В. Яковенко, Ю.В. Илларионова, Н.А. Агафонова, С.А. Лаврентьева, А.Н. Иванов,
А.С. Прянишникова, Л.П. Краснолобова
Кафедра гастроэнтерологии факультета усовершенствования врачей ГБОУ ВПО
"Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова"
Минздравсоцразвития России, Москва

Ингибитор протонной помпы (ИПП) пантопразол блокирует базальную и стимулированную секрецию соляной кислоты в желудке путем ингибирования фермента Н+/К+-АТФазы. Согласно данным литературы и результатам собственных исследований, антисекреторный эффект пантопразола сравним с таковым других ИПП. Основными отличительными свойствами пантопразола является отсутствие взаимодействия с одновременно принимаемыми лекарственными средствами, препарат не накапливается в организме, при его приеме не требуется коррекции дозы для пациентов пожилого возраста с наличием почечной и печеночной недостаточности, его эффект не зависит от генетически детерминированной скорости метаболизма в печени. Представлены современные схемы терапии с использованием пантопразола при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, инфекции Helicobacter pylori, гастропатиях, ассоциированных с приемом нестероидных противовоспалительных средств, для профилактики и лечения стрессовых язв и гастродуоденальных кровотечений.

Ключевые слова: кислотозависимые заболевания, ингибиторы протонной помпы, пантопразол, лекарственные взаимодействия

Pantoprazole, proton pump inhibitor (PPI), blocks basal and stimulated secretion of hydrochloric acid in the stomach by inhibiting the H+/K+-ATPase. According to the literature data and own research results, antisecretory effect of pantoprazole is comparable with that of other PPIs. The main distinguishing features of pantoprazole are the lack of interaction with simultaneously taken drugs, the drug does not accumulate in the body, dose adjustment for elderly patients with the presence of renal and hepatic failure is not required, and its effect does not depend on the genetically determined metabolic rate in the liver. Modern medical regimens with pantoprazole for the treatment of gastroesophageal reflux disease, Helicobacter pylori infection, NSAID-associated gastropathy, and for the prevention and treatment of stress ulcers and gastroduodenal bleeding are presented.

Key words: acid-related diseases, proton pump inhibitors, pantoprazole, drug-drug interactions

Кислотозависимые заболевания (КЗЗ), в патогенезе которых существенную роль играет соляная кислота, являются самыми распространенными в практике гастроэнтеролога и встречаются более чем у 30 % населения России. Основными из них остаются гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), пептические язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, гастропатии, вызванные приемом нестероидных противовоспалительных средств (НПВС-зависимые гастропатии), неязвенная диспепсия, хронический гастрит, панкреатит . В настоящее время трудно представить терапию КЗЗ без использования ингибиторов протонной помпы (ИПП), в группу которых входят омепразол, эзомепразол, пантопразол, лансопразол и рабепразол.

Все ИПП являются производными бензимидазола и различаются радикалами в пиридиновом и бензимидазольном кольцах, а также некоторыми фармакокинетическими и фармакодинамическими свойствами. В то же время все ИПП обладают сходным механизмом действия - способностью угнетать базальную и стимулированную секрецию соляной кислоты в желудке путем ингибирования фермента Н+/К+-АТФазы (или протонной помпы), локализованного на поверхности париетальной клетки, обращенной в просвет желудочных желез. Н+/К+-АТФаза является ключевым ферментом в транспортной системе, принимающей участие в переносе ионов водорода из цитоплазмы париетальной клетки в просвет секреторных канальцев и обмена их на ионы калия из внеклеточного пространства. В последующем ионы С1 по градиенту концентрации также поступают в просвет секреторных канальцев, где и происходит образование соляной кислоты. ИПП, являющиеся слабым основанием, накапливаются в кислой среде секреторных канальцев вблизи протонной помпы. В последующем происходит протонирование атома пиридинового кольца молекулы ИПП и превращение ее в активное вещество - сульфенамид, который ковалентно связывается с одним или более цистеиновыми остатками на каталитической (а) субъединице протонного насоса, что приводит к его необратимому ингибированию и прекращению синтеза соляной кислоты. В результате ИПП вызывают выраженное угнетение секреции соляной кислоты, продолжающееся в течение более длительного периода, чем время их циркуляции в плазме крови, и для восстановления кислотной продукции требуется синтез новых протонных помп . ИПП различаются по месту и числу связей с цистеином на каталитической α-субъединице протонного насоса. При этом только пантопразол специфически связывается с участком, включающим пятый и шестой трансмембранные сегменты α-субъединицы протонного насоса, а также с цистеином 822, который располагается глубоко в транспортном домене протонного насоса, что делает его не доступным для глутатиона и дитиотреитола, способных устранять ингибирование протонной помпы. В связи с этим пантопразол имеет более продолжительное действие, чем другие ИПП .

Для пантопразола характерны высокая и стаби л ьная биодоступность (77 %), которая способствует достижению максимального кислотосупрессивного эффекта начиная с первой принятой дозы препарата, а также постоянная линейная предсказуемая фармакокинетика, что позволяет поддерживать максимальный уровень депрессии кислотной продукции в течение всего времени приема препарата . При этом более оптимальное ингибирование секреции соляной кислоты достигается при приеме 40 мг препарата утром, чем при приеме в той же дозе вечером . По результатам суточного мониторирования интрагастрального уровня рН кислотодепрессивный эффект пантопразола в дозе 40 мг оказался более выраженным, чем омепразола в дозе 20 мг , сходен с таковым при приеме лансопразола 30 мг/сут и несколько ниже, чем при приеме двойной дозы (40 мг) эзомепразола . В то же время антисекреторный эффект пантопразола существенно не различался при энтеральном или внутривенном его введении в дозе 40 мг .

Мы провели сравнительное исследование кислотосупрессивного эффекта эквивалентных доз оригинальных препаратов эзомепразола (Нексиум, Astra Zeneca) - 20 мг, рабепразола (Париет, Janssen-Cilag) - 20 мг и пантопразола (Контролок, Никомед) - 40 мг при энтеральном их приеме в 8 часов утра пациентами с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Результаты исследования представлены в таблице.

Таблица. Сравнительная оценка кислотодепрессивного эффекта эзомепразола, рабепразола и пантопразола

Таким образом, кислотодепрессивный эффект пантопразола (Контролока) существенно не отличался от других оригинальных ИПП - эзомепразола и рабепразола.

В клиническом плане помимо кислотодепрессивного эффекта чрезвычайно значимыми свойствами, которые учитываются при выборе ИПП, являются низкий уровень взаимодействия с другими лекарственными средствами, отсутствие кумулятивного эффекта при длительном применении, а также наличие лекарственной формы препарата для парентерального введения. Последняя необходима для профилактики и терапии стрессовых эрозивно-язвенных поражений и кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, предупреждения кислотоаспирационного синдрома во время анестезии, а также для лечения пациентов, для которых неприемлем энтеральный путь введения препарата (тошнота, рвота, диарея, стенозы пищевода, привратника, нарушения глотания и др.).

Известно, что ИПП, как и большинство других лекарств, метаболизируются в печени с участием ферментов системы цитохрома Р450, в частности изоэнзимов CYP2C19 и CYP3A4, в связи с чем они могут вступать во взаимодействия, изменяя фармакодинамические и фармакокинетические эффекты препаратов, принятых одновременно. При этом следует отметить, что пантопразол по сравнению с другими ИПП обладает меньшей аффинностью к этим изоферментам , следовательно, имеет наиболее узкий спектр лекарственных взаимодействий. В ряде фармакологических и клинических исследований показано, что пантопразол (Контролок) не взаимодействует с антацидами, антипирином, кофеином, клопидогрелом, оральными контрацептивами, этанолом, глибекламидом, левотироксином, метопрололом, пироксикамом, теофиллином, амоксициллином, кларитромицином, диклофенаком, напроксеном, диазепамом, карбамазепином, дигоксином, нифедепином, варфарином, циклоспорином, такролимусом и др., что позволяет использовать его в лечении и профилактике эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки у пациентов, получающих одновременно несколько препаратов . Данные о лекарственных взаимодействиях оказались чрезвычайно важными при ведении кардиологических больных, получающих в течение длительного времени антиагреганты, антикоагулянты и другие препараты в сочетании с ИПП. В частности, показано, что среди пациентов, перенесших инфаркт миокарда, одновременный прием клопидогрела и любого ИПП, кроме пантопразола, существенно увеличивает частоту развития повторного инфаркта миокарда в ранние сроки наблюдения .

Пантопразол (Контролок) в отличие от омепразола и эзомепразола не аккумулируется в организме после приема повторных доз. Так, после внутривенного введения пантопразола в дозе 30 мг/сут в течение 5 дней показатели фармакокинетики оказались сравнимыми с таковыми, полученными после внутривенного введения первой дозы. При фармакокинетических исследованиях пантопразола при пероральном приеме в дозах от 10 до 80 мг и при внутривенном введении в дозе 240 мг его содержание в сыворотке крови имело линейный характер. Эти свойства пантопразола существенно отличаются от таковых, выявленных при внутривенном введении омепразола, при повышении дозы которого в том же диапазоне площадь под кривой "концентрация-время" (AUC) изменяется непропорционально, а период полувыведения увеличивается уже после однократного внутривенного введения . Кроме того, оказалось, что различия в фармакокинетике пантопразола у лиц с замедленным и ускоренным метаболизмом, который оценивается по генетически детерминированной активности изофермента 5-мефенитоин-4"-гидроксилазы, не имеют какой-либо клинической значимости . Важным свойством пантопразола (Контролока), делающим его в определенных ситуациях препаратом выбора в терапии КЗЗ, является отсутствие необходимости коррекции дозы для пациентов пожилого возраста, а также с почечной и печеночной недостаточностью.

В настоящее время накоплен большой клинический опыт в использовании пантопразола в терапии КЗЗ. Имеется достаточно публикаций, посвященных оценке эффективности классической тройной антихеликобактерной терапии, в которую включался пантопразол в дозе 40 мг 2 раза в сутки в сочетании с приемом 2 раза в сутки двух препаратов из нижеперечисленных: амоксициллин 1 г, кларитромицин 500 мг, метронидазол 400 или 500 мг в течение 7-14 дней. Частота эрадикации Helicobacterpylori (HP) с использованием тройной терапии, включившей пантопразол, варьировался в пределах 71-93,8 % при ITT (intention-to-treat)-анализе (в расчете на всех пациентов, включенных для терапии по протоколу исследования) и 86-100 % при РР (рег-рrotocol)-анализе (в расчете на пациентов, закончивших лечение по протоколу исследования). При этом группой авторов показано, что при использовании тройной терапии, включившей пантопразол, частота эрадикации была более эффективной, чем схема терапии, включившая омепразол В то же время следует отметить, что на частоту эрадикации Н. pylori влияет не столько выбор ИПП, сколько резистентность патогена к антибактериальному компоненту использованной схемы тройной терапии. Кроме того, следует учитывать, что эффективность антихеликобактерной терапии различается при различных клинических проявлениях ЯР-инфекции и штаммах Н. pylori. Результаты ряда проведенных исследований свидетельствуют, что штаммы Н. pylori, позитивные на цитокин-ассоциированный ген (CagA), чаще выявляемые у пациентов с язвой двенадцатиперстной кишки, легче поддаются эрадикации, чем CagA-негативные, которые чаще обнаруживаются у пациентов с неязвенной диспепсией .

Результаты проведенных многочисленных исследований подтвердили эффективность пантопразола в лечении и поддержании ремиссии эрозивной и неэрозивной ГЭРБ. Так, в ходе рандомизированных двойных слепых или открытых исследований было установлено, что при лечении эрозивной ГЭРБ (степени II и III по Savary-Miller) эффективность пантопразола в дозе 40 мг/сут была сопоставимой с таковой омепразола в дозах 20 и 40 мг/сут, лансопразола 30 мг/ сут и эзомепразола 40 мг/сут, оказалась существенно выше по сравнению с эффективностью ранитидина в дозе 300 мг/сут или фамотидина 40 мг/сут . Аналогичные результаты были получены при использовании пантопразола в профилактике рецидивов ГЭРБ. Так, было показано, что пантопразол в дозе 20 или 40 мг/сут в течение 12-24 месяцев предотвращал развитие рецидивов рефлюкс-эзофагита у большинства пациентов, у которых на фоне ранее проведенной терапии было достигнуто заживление язв и эрозий слизистой оболочки пишевода. При этом в профилактической терапии эффективность 20 и 40 мг пантопразола существенно не различалась .

Пантопразол нашел широкое применение в терапии и профилактике НПВС-ассоциированных гастропатий. Так, в рандомизированном сравнительном исследовании D. Olteanu и соавт. было установлено, что через 4 недели от начала терапии рубцевание НПВС-ассоциированных язв наблюдалось среди 87 % пациентов, принимавших пантопразол в дозе 40 мг/ сут и среди 75 % принимавших омепразол в дозе 20 мг/ сут. Через 8 недель язвы зарубцевались у всех пациентов, получавших вышеуказанные ИПП . Высокая эффективность пантопразола в дозе 40 мг/сут в профилактике НПВС-ассоциированных гастропатий была подтверждена пациентами, у которых было достигнуто рубцевание ранее существующих язв и на момент начала профилактической терапии при эндоскопическом исследовании выявлялась нормальная или гиперемированная слизистая оболочка с наличием менее 5 очаговых петехий в верхних отделах желудочно-кишечного тракта. Кроме того, имелся минимум один фактор риска развития эрозивно-язвенных поражений, к числу которых относятся гастрит или язвенная болезнь в анамнезе, применение одного или более НПВС, прием кортикостероидов или антикоагулянтов, пожилой возраст и др. .

Парентеральное введение ИПП является обязательным компонентом терапии, направленной на профилактику повторных кровотечений из язв желудка и двенадцатиперстной кишки после эндоскопического гемостаза. В многочисленных исследованиях было установлено, что внутривенное введение пантопразола существенно снижало частоту рецидивов кровотечений через 48 и 72 часа, число эпизодов переливания крови через 72 часа и смертность через 14 дней .

Анализ литературных данных и результаты собственных исследований позволяют представить оптимальные схемы терапии основных КЗЗ с использованием пантопразола.

Неэрозивная ГЭРБ . Пантопразол назначают по 20 мг 1 раз в сутки (за 30 минут до завтрака) в течение 4-8 недель с последующим приемом в режиме "по требованию".

Эрозивная ГЭРБ . Пантопразол принимают по 40 мг 1 раз в сутки (за 30 минут до завтрака) в течение 4-8 недель с переходом на поддерживающую терапию, предусматривающую ежедневный прием препарата в дозе 20 мг/сут 6-12 месяцев и в последующем прием "по требованию" в дозе 20 мг/ сут .

Современные схемы эрадикации Н. pylori включают ИПП +2 антибиотика, в большинстве случаев - в сочетании с препаратом висмута . В качестве ИПП может быть использован пантопразол в дозе 40 мг 2 раза в сутки. Ниже представлено несколько схем, при назначении которых эрадикация Н. pylori превышает 80 %.

Предлагаемые в настоящее время схемы терапии первой линии, как правило, являются четырехкомпонентными.

Эмпирическая терапия : пантопразол (Контролок) 40 мг +амоксициллин 1000 мг + кларитромицин 500 мг + тинида-зол 500 мг или метронидазол 500 мг. Все препараты принимают дважды в сутки в течение 10-14 дней.

Последовательная терапия : пантопразол (Контролок) 40 мг + амоксициллин 1000 мг дважды в сутки в течение 5-7 дней, затем пантопразол (Контролок) 40 мг + кларитромицин 500 мг + тини-дазол 500 мг или метронидазол 500 мг дважды в сутки в течение 5-7дней. Общая продолжительность терапии - 10-14 дней.

Висмутсодержащая квадротерапия : пантопразол 40 мг 2 раза в сутки + висмута субцитрат 240 мг + тетрациклина гидрохлорид 500 мг (оба 4 раза в сутки) + метронидазол 500 мг или тинидазол 500 мг 3 раза в сутки в течение 10, но предпочтительнее 14 дней. Другая схема: пантопразол (Контролок) 40 мг + амоксициллин 1000 мг + кларитромицин 500 мг + висмута субцитрат 240 мг. Все препараты принимают дважды в сутки в течение 10-14 дней.

При неэффективности вышеуказанных методов эрадикационной терапии предлагаются резервные схемы: ИПП + левофлоксацин 500 мг 1 раз в сутки + амоксициллин 1000 мг 2 раза в сутки 14 дней или ИПП + рифабутин 150 мг + амоксициллин 1000 мг 2 раза в сутки 14 дней.

При язвенной болезни, ассоциированной с Н. pylori, продолжительность приема пантопразола 40 мг/сут составляет при дуоденальной язве 2-4, при желудочной - 4-8 недель.

Для профилактики развития стрессовых язв пантопразол (Контролок) назначают внутривенно по 40 мг каждые 12 часов до стабилизации состояния больного и перевода на энтераль-ное питание. В связи с тем что кисло-тоассоциированные поражения слизистой оболочки желудка возникают в течение 24 часов от начала стрессовой ситуации, парентеральное введение Контролока должно начинаться сразу после поступления больного в палату интенсивной терапии, а при проведении плановых операций для профилактики кислотно-аспирационного синдрома - перед или во время анестезии .

По мере стабилизации состояния парентеральное введение препарата прекращают и больного переводят на энтеральный прием пантопразола по схеме "последняя инъекция + первая таблетка препарата". В связи с разными фармакокинетическими и фар-макодинамическими свойствами ИПП (например, максимальный кислотодепрессивный эффект достигается при использовании пантопразола с приема первой дозы, а омепразола - на 7-е сутки) необходимо в пероральной терапии использовать пантопразол.

В среднем для рубцевания стрессовых эрозивно-язвенных поражений требуется четырехнедельный курс терапии ИПП .

Таким образом, в настоящее время пантопразол (Контролок) является одним из эффективных ИПП, используемых в лечении КЗЗ. В связи с тем что различия между ИПП в отношении как их клинической эффективности в эквивалентных дозах, так и побочных эффектов, по-видимому, невелики, важным фактором, который влияет на выбор препарата, является его индивидуальная способность вступать в лекарственные взаимодействия. Особое значение это приобретает для лиц пожилого возраста, одновременно принимающих много медикаментов, а также для пациентов, использующих препараты с узким диапазоном терапевтического действия. В таких случаях предпочтение необходимо отдавать пантопразолу, для которого вероятность развития лекарственных взаимодействий является минимальной. Кроме того, наличие у данного препарата лекарственных форм как для энтерального, так и для внутривенного применения позволяет расширить показания к его применению и обеспечивает безопасный переход с парентерального на пероральный прием.

Литература

1. Modlin I, Sachs G. Acid related diseases. Biology and treatment. Schnetztor-Verlag Gmbh, Konstanz., 1998. 142 p.
2. Sachs G. Proton pump inhibitors and acid-related diseases. Pharmacotherapy 1997; 17 (1) 0:22-37.
3. Shin J.M., Sachs G. Restoration of acid secretion following treatment with proton pump inhibitors. Gastroenterology 2002; 123:1588-97.
4. Fitton A., Wiseman L. Pantoprazole: a review of its pharmacological properties and therapeutic use in acidrelated disorders. Drugs 1996;5 (3):460-82.
5. Mussig S, Witzel L, Luhmann R, et al. Morning and evening administration of pantoprazole: a study to compare the effect on 24-hour intragastric pH. Eur J Gastroenterol Hepatol 1997;9(6):599-602.
6. Dammann H.G., Burkhardt F. Pantoprazole versus omeprazole: influence on meal-stimulated gastric acid secretion. Eur J Gastroenterol Hepatol 1999:11(11):1277-82.
7. Geus W.P., Mathot R.A., Mulder P.G., et al. Pharmacodynamics and kinetics of omeprazole MUPS 20 mg and pantoprazole 40 mg during repeated oral administration in Helicobacter pylori- negative subjects. Aliment Pharmacol Ther2000;14(8):l057-64.
8. Florent C., Forestier S. Twenty-four-hour monitoring of intragastric acidity: comparison between lansoprazole 30mg and pantoprazole 40 mg. Eur 1 Gastroenterol Hepatol 1997; 9(2): 195-200.
9. Simon B., Mueller P., Gatz G., et al. Equivalent effect of pantoprazole 40 mg o.d. and esome-prazole 40 mg o.d. on intra-esophageal pH in patients with symptomatic GFRD abstract. Am J Gastroenterol 2001 ;96
10. Hartmann M., Ehrlich A., Fuder H., etal. Equipotent inhibition of gastric acid secretion by equal doses of oral or intravenous pantoprazole. Aliment Pharmacol Ther 1998,12(10):1027-32.
11. Reill L., Erhardt F., Fischer R., et al. Effect of oral pantoprazole on 24-hour intragastric pH, serum gastrin profile and drug metabolising enzyme activity in man - a placebo-controlled comparison with ranitidine (abstract no.F252). Gut 1993;34(Suppl. 4):63.
12. Huber R., Hartmann M., Bliesath H., et al. Pharmacokinetics of pantoprazole in man. Int J Clin Pharmacol Ther 1996;34(5):185-94.
13. Juurlink D.N., Gomes T., Ко ОТ, etal. A population-based study of the drug interaction between proton pump inhibitors and clopidogrel. CMAJ 2009;180:713-18.
14. Fontes-Carvalho R, Albuquerque A, Araujo C, et all. Omeprazole, but not pantoprazole, reduces the antiplatelet effect of clopidogrel: a randomized clinical crossover trial in patients after myo-cardial infarction evaluating the clopidogrel-PPIs drug interaction. Eur 1 Gastroenterol Hepatol 2011;23:396-404.
15. Andersson T, Cederberg C, Heggelund A. Тhe pharmacokinetics of single and repeated once daily dose of 10, 20 and 40 mg omepra-zole as enteric coated granules. Drug Invest 1991;3:45-52.
16. Tanaka M, Ohkubo T, Otani K, et al. Metabolic disposition of pantoprazole, a proton pump inhibitor, in relation to 5-mephenytoin 4-hydrox-ylation phenotype and genotype. Clin Pharmacol Ther !997;62(6):619-28.
17. Dominguez-Martin A, Dominguez-Munoz A, Munoz S, et al. Efficacy of six days triple therapy with pantoprazole plus clarithromycin and amoxycillin versus omeprazole plus clarithromycin and amoxycillin for H.pylori eradication (abstract no. G0438). Gastroenterology l998;l5(114Suppl.2):107.
18. Broutet N, Marais A, Lamouliatte H, et al. сад А Status and eradication treatment outcome of anti-Helicobacter pylori triple therapies in patients with nonulcer dyspepsia. J Clin Microbiol 2001 ;39(4):1319-22.
19. W. Eissele ft, Gatz G, Hole U. Equivalent efficacy of pantoprazole 40 mg and esomeprazole 40 mg in patients with GERD. Can J Gastroenterol 2002;16(Suppl.A):95.
20. Vicari F, Belin J, Marek L. Pantoprazole40 mg versus omeprazole 20 mg in the treatment of reflux oesophagitis: results of a French multicentric double-blind comparative trial. Gastroenterology 1998;15(114Suppl.2):324.
21. Koerner T, Schuetze R, Van Leendert ft, et al. Comparable efficacy of pantoprazole 40mg vs. omeprazole MUPS 40mg in patients with GERD ll/lll. Gut 2002;51 (III): 166.
22. Dupas JL, Houcke P, Samoyeau ft. Pantoprazole versus lansoprazole in French patients with reflux esophagitis. French Collaborative Pantoprazole Study Group. Gastroenterol Clin Biol 2001 ;25(3):245-50.
23. Plein K, Hotz J, Wurzer Ft, et al. Pantoprazole 20 mg is an effective maintenance therapy for patients with gastro-oesophageal reflux disease. Eur J Gastroenterol Hepatol 2000; 12(4):425-32.
24. Olteanu D, Balan C, Andronescu A, et al. Efficacy of pantoprazole as compared to omeprazole and misoprostol in NSAID associated gastric ulcer . Gastroenterology 1999;116(Suppl. V Pt2):A104202.
25. Altana Pharma AG. Summary of product characteristics (SPC) pantoprazole 20 mg tablet . Available from URL: www.altanaphar-ma.com .
26. Rimbara E, Fischbach LA, Graham DY. Optimal therapy for Helicobacter pylori infections. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2011 ;8:79-88.
27. Tryba M, Cook D. Current guidelines on stress ulcer prophylaxis. Drugs 1997; 54:581-96.
28. Яковенко Э.П., Яковенко А.В., Илларионова Ю.В. и др. Ингибиторы протонной помпы в профилактике терапии стрессовых язв // Лечащий врач 2010. № 2. С. 52-5.

(по материалам зарубежных медицинских изданий)

Пантопразол представляет собой ингибитор "протонного насоса" (Н+, К+-АТФазы). Снижает уровень базальной и стимулированной (независимо от вида раздражителя) секреции соляной кислоты в желудке. При язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Helicobacter pylori, такое снижение желудочной секреции повышает чувствительность микроорганизмов к антибиотикам. Пантопразол обладает собственной противомикробной активностью в отношении Helicobacter pylori. Продолжительность действия пантопразола, так же как и других препаратов из этой группы, зависит от скорости регенерации новых молекул "протонного насоса", а не от времени циркуляции препарата в организме. Пантопразол хорошо абсорбируется, в минимальной степени подвергается метаболизму первого прохождения. Абсолютная биодоступность пантопразола составляет около 77%. Клинические свойства пантопразола были изучены при его применении у 11.000 пациентов. Пантопразол оказался эффективным препаратом для лечения эрозивного эзофагита, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Кроме того, было установлено, что препарат является эффективным в качестве дополнительного средства при его комбинации с антибиотиками при эрадикации Helicobacter pylori. Пантопразол позволяет контролировать уровень кислотообразования при синдроме Золлингера-Эллисона. Препарат хорошо переносится. К числу его побочных эффектов относят головную боль, диарею и боль в животе. Рекомендуемая доза при лечении эрозивного эзофагита составляет 40 мг в сутки (per os) на протяжении 8 недель. У пациентов с выраженным гастроэофагеальным рефлюксом, которые не в состоянии принимать препарат в таблетированной форме, панторпазол вводится внутривенно по 40 мг на протяжении 15 минут один раз в сутки.

Введение

Препараты из группы ингибиторов протонного насоса относятся к числу лекарств, наиболее широко применяемых в США. Они позволили кардинально повлиять на лечение заболеваний, связанных с повышенной секрецией соляной кислоты. Первый препарат из этой лекарственной группы появился в США в 1989 году. За истекшее время показания к их применению значительно расширились.

Механизм действия пантопразола такой же, как и у других препаратов из группы ингибиторов "протонного насоса".

Пантопразол является первым из ингибиторов "протонного насоса", который выпускается как для перорального, так и для внутривенного применения.

В США основным показанием для назначения пантопразола считается лечение эрозивных эзофагитов, ассоциированных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (1,2).

Фармакология

Ингибиторы "протонного насоса" действуют за счет селективного ингибирования Н+, К+-АТФазы в секреторных канальцах париетальных клеток , таким образом они блокируют конечный этап секреции соляной кислоты. При этом секреция соляной кислоты блокируется независимо от вида раздражителя (3).

Так же как и другие ингибиторы "протонного насоса", пантопразол ингибирует АТФазу только во время секреции соляной кислоты. Ингибиторы "протонного насоса" связываются с Н+, К+-АТФазой и необратимо блокируют транспорт ионов водорода.

Фармакокинетика

Продолжительность действия ингибиторов "протонного насоса" зависит от скорости регенерации новых "протонных насосов", а не от продолжительности нахождения препарата в организме. Среднее время полужизни пантопразола после его однократного внутривенного введения в дозе 40 мг составляет около одного часа (4), однако, несмотря на это, подавление секреции соляной кислоты сохраняется примерно в течение трех суток. Это обусловлено достижением определенного баланса между количеством вновь синтезируемых молекул "протонного насоса" и количеством ингибированных молекул (5).

Пантопразол неустойчив к воздействию кислоты, поэтому он выпускается в таблетках с кишечно-растворимой оболочкой. Пантопразол отличается быстрым всасыванием и его максимальная концентрация достигается примерно через 2,5 часа после однократного или повторного приема per os. Пантопразол в незначительной степени подвергается метаболизму первого прохождения. Его абсолютная биодоступность составляет около 77%. Препарат можно принимать вне зависимости от приема пищи или антацидных средств . Объем распределения равен примерно 11,0-23,6 литрам, а процент связывания с белками около 98%. В печени пантопразол подвергается экстенсивному метаболизму при участии цитохромной системы Р-450 . Пантопразол не аккумулируется в организме и повторные приемы препарата в течение суток не влияют на его фармакокинетику. Нет необходимости в специальном подборе дозы пантопразола у пожилых пациентов или у пациентов с почечной недостаточностью, а также с умеренно выраженной печеночной недостаточностью. Время полу-жизни пантопразола у пациентов с тяжелым циррозом печени увеличивается до 7-9 часов (6). Пока не опубликованы данные относительно особенностей фармакокинетики пантопразола у лиц моложе 18 лет (1).

Показания

Согласно позиции FDA (американского агентства по контролю за использованием лекарственных средств) показанием к назначению пантопразола является краткосрочный (до 16 недель) курс лечения эрозивного эзофагита на фоне гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) (1,2). Кроме того, пантопразол применяют для поддерживающей терапии эрозивного эзофагита, для лечения острых язв желудка и двенадцатиперстной кишки и для их поддерживающей терапии, для лечения патологических гиперсекреторных состояний, а также в сочетании с антибиотиками для лечения Helicobacter pylori.

Внутривенное введение пантопразола показано для краткосрочного курса (7-10 суток) лечения ГЭРБ у больных, которые не могут принимать таблетированные формы препарата.

В настоящее время проводятся дополнительные исследования, направленные на оценку эффективности внутривенных форм пантопразола при лечении синдрома Золлингера-Эллисона, при профилактике стрессорных язв (у пациентов, находящихся в отделениях реанимации), а также при профилактике аспирационной пневмонии у больных, которым выполняются плановые хирургические вмешательства.

Клиническая эффективность

Эрозивный эзофагит при ГЭРБ

Эрозивный эзофагит является одной из наиболее тяжелых клинических форм ГЭРБ - хронического состояния, при котором происходит рефлюкс кислого желудочного содержимого в пищевод. Симптомы ГЭРБ, выраженные в различной степени, имеют место более чем у 40% взрослого населения по меньшей мере два раза в неделю. В случае если своевременно не предпринять соответствующих мер, повреждение пищевода, вызванное ГЭРБ, может стать причиной более тяжелых осложнений, включая стриктуру пищевода, геморрагии, а также предраковое состояние, известное как "пищевод Баррета", и рак пищевода (2).

Были проведены сравнительные исследования клинической эффективности пантопразола, антагонистов Н2-рецепторов гистамина и омепразола у пациентов с рефлюкс-эзофагитом II-й или III-й степени тяжести (по шкале Savary-Miller) (таблица 1). В результате этих исследований было установлено, что пантопразол является более эффективным, чем антагонисты Н2-рецепторов в плане заживления язв и контроля симптоматики (10,11).

Табл. 1. Плацебо-контролируемые исследования эффективности пантопразола при эрозивном эзофагите на фоне ГЭРБ

Источник	Дизайн исследования	Количество наблюдений	Результаты	Исходное состояние больных
Koopetal (10)	Р.МЦ. Продолжительность 8 недель. ПАНТ 40 мг один раз в сутки (n=149) против РАН 150 два раза в сутки (n=69)	Включено в исследование: 249. Исключено: 31	ПАНТ более эффективен при заживлении в срок 4 нед(69% чв.57%, p=0.054). Статистическая достоверность достигнута через 8 нед (82% vs. 67%, р<0.01). К 4 неделе ПАНТ более эффективно купировал три симптома: изжогу, отрыжку кислым, одинофагию.	У пациентов был эндоскопически подтвержденный острый рефлюкс-эзофагит II или III степени тяжести (по классификации Savary и Miller)
Bochenek (11)	Р.Пр. Продолжительность: 8 недель. ПАНТ 10 мг один раз в день (n=149); ПАНТ 20 мг один раз в день (n=149); ПАНТ 40 мг один раз в день (n=149); НИЗ 150 мг два раза в день (n=69) или плацебо	Нет данных	Эндоскопически подтвержденные проценты заживления в пяти группах через 4 недели составили: 42%, 57%, 70%, 21% и 14% соответственно). К 8 неделям показатели заживления составили: 59%, 76%, 83%, 37% и 32%. К концу 4 и 8 недель лечения у пациентов, получавших ПАНТ, симптомы ГЭРБ встречались существенно реже (р<0.01).Процент заживления язв был существенно выше при любой дозировке ПАНТ, чем при приеме НИЗ или плацебо (р<0.001, точный метод Фишера)	По данным эндоскопии у пациентов был эрозивный эзофагит 2 степени (по шкале Hetzel-Dent)
Corinalde-sietal. (12)	Р.МЦ. Продолжительность 8 нед. ПАНТ 40 мг один раз в день (n=103), ОМП 20 мг один раз в день (тт=105)	Включено: 241. Исключено: 33	Показатели заживления для ПАНТ и ОМП составили 78,6% vs.79% через 4 нед. И 94,2% и 91,4% через 8 нед, (р)0.05).В обеих группах отмечена одинаковая степень купирования симптомов: изжоги,отрыжки кислым, боли при глотании.
Mossneretal. (13)	РМЦ. Продолжительность: 8 нед. ПАНТ 40 миг один раз в сутки (n=170), ОМП 20 мг один раз в сутки (n=86)	Включено: 286. Исключено: 30	Проценты заживления через 4 нед. приеме ПAHT и OMП составили 74% мз.78% (р=0.57). Показатели заживления через 8 нед, составили 90% vs. 94% (р=0.34). Через 4 нед. полное купирование симптомов было у 83% пациентов из группы ПАНТ и 86% пациентов из группы ОМП (p=0.72). Не выявлено существенных отличий между группами в процентах заживления или купирования симптомов.	У пациентов был рефлюкс-эзофагит II или III степени (шкала Savary-Miller)

ГЭРБ- гастро-эзофагеальная рефлексная болезнь;

ПАНТ - пантопразол;

Р - рандомизированное;

ОМП - омепразол;

МЦ - многоцентровое.

В двух рандомизированных многоцентровых исследованиях было показано, что прием 40 мг пантопразола один раз в сутки и прием 20 мг омепразола один раз в сутки обеспечивают равнозначный клинический эффект при рефлюкс-эзофагите средней и тяжелой степени выраженности (12,13).

В другом сравнительном клиническом исследовании был сделан акцент на изучении особенностей фармакодинамики пантопразола и омепразола у здоровых добровольцев. Было продемонстрировано, что ежедневный прием 40 мг пантопразола обеспечивает более быстрое наступление эффекта и более существенное подавление желудочной секреции, чем ежедневный прием 20 мг омепразола (14). Вместе с тем, пока что не удалось показать, что эти фармакодинамические различие нашли значимое отражение в результатах сравнительных исследований эффективности указанных препаратов при лечении эзофагита.

Клиническое исследование, проведенное Van Rensburg и соавт (15), было посвящено сравнительной оценке клинической эффективности и переносимости пантопразола в суточных дозах 40 мг и 80 мг. Было установлено, что через 4 недели лечения полное заживление было зафиксировано у 78% и 72% больных соответственно, а через 8 недель - у 95% и 94% больных (p>0,05). Эти результаты коррелируют с результатами хорошо спланированного фармакодинамического исследования, проведенного на здоровых добровольцах, которое показало, что суточная доза пантопразола в 40 мг не уступает по эффективности суточным дозам в 80 и 120 мг (16).

Более чем у 90% больных с эрозивным эзофагитом удается достигнуть заживления при помощи краткосрочных курсов терапии ингибиторами "протонного насоса", однако для профилактики рецидивов необходима поддерживающая терапия (17).

В специально проведенном многоцентровом клиническом исследовании, длившемся на протяжении года, была изучена профилактическая эффективность и безопасность поддерживающей терапии при помощи приема 40 мг пантопразола в сутки. Исследование было проведено на тех пациентах, у кого удалось достигнуть заживления рефлюкс-эзофагита при помощи терапии омепразолом или пантопразолом (18). Данные эндоскопии показали, что частота рецидивов составила 2% и 6% через 6 и 12 месяцев соответственно. У 24% больных были отмечено побочные явления, чаще всего понос, тошнота, рвота и головокружение.

В проспективном рандомизированном многоцентровом исследовании были изучены результаты длительной поддерживающей терапии 40 мг или 20 мг пантопразола один раз в сутки на протяжении 12 месяцев. Исследование проводилось на 396 пациентах, у которых было достигнуто полное заживление эзофагита II-й и III-й степени тяжести (19). По данным эндос копии рецидивы через шесть месяцев лечения 40 мг или 20 мг пантопразола в сутки имели место у 7% против 16%, а через 12 месяцев у 19% против 29%. Авторы приходят к выводу, что назначение пантопразола в суточной дозе 20 мг является эффективным и безопасным в целях поддерживающей терапии у пациентов, у которых удалось купировать острый период рефлюкс-эзофагита.

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки

Провели сравнительную оценку пантопразола, ранитидина и омепразола при лечении острой язвы двенадцатиперстной кишки (табл.2). Оказалось, что пантопразол обеспечивает более эффективное заживление и контроль над клинической симптоматикой, по сравнению с ранитидином (20,21). Вместе с тем, показано что пантопразол и омепразол клинически одинаково эффективны (22,23).

Savarino и соавт. провели проспективное, рандомизированное, многоцентровое исследование 64 пациентов с язвой двенадцатиперстной кишки. В этом исследовании проводилась 24-часовая оценка кислотности желудочного сока и степень рубцевания язв. Перед началом 2-х недельного курса терапии пантопразолом (20 мг один раз в сутки, 40 мг один раз в сутки и 40 мг два раза в сутки), а также после его завершения всем пациентам выполняли эндоскопическое исследование и мониторирование рН в полости желудка. Заживление язв было достигнуто в 94%, 88% и 95% соответственно. Суточное мониторирование рН позволило выявить дозозависимый эффект, при этом оказалось, что прием 40 мг пантопразола два раза в сутки является более эффективным, чем прием 40 мг пантопразола один раз в сутки (р <0.01) и 20 мг один раз в сутки (р<0.001). Вместе с тем, полученные данные нуждаются в уточнении, так как было исследовано относительно небольшое количество больных. Кроме того, практически все обследованные пациенты были носителями Н.pylori.

Язвенная болезнь желудка

Клиническая эффективность пантопразола при лечении язв желудка была сопоставлена с таковой у ранитидина и омепразола (табл.3). Пантопразол обеспечивал более высокие показатели заживления, чем ранитидин (25). Вместе с тем, его эффективность оказалась одинаковой с эффективностью омепразола (26).

Хеликобактерная инфекция

Изучили эффективность применения пантопразола в комбинации с антимикробными средствами при эрадикации Н.pylori у пациентов с подтвержденной язвой двенадцатиперстной кишки или гастритом. Ранее было установлено, что ингибиторы "протонного насоса" являются синергистами к антибиотикам, применяемым для эрадикации Н. pylori (3). В результате проведенных исследований было установлено, что эффективность комбинации пантопразола с антимикробными средствами при краткосрочном (7-14 суток) курсе эрадикации Н.pylori превышает 90%.

Были проведены рандомизированные клинические исследования, сопоставляющие клиническую эффективность омепразола и пантопразола при их применении в качестве одного из составляющих в комбинированной терапии хеликобактерной инфекции (29). Антибактериальная терапия была одинаковой во всех случаях и была представлена амоксициллином по 1 г два раза в сутки и кларитромицином по 500 мг два раза в сутки на протяжении десяти дней. Доза омепразола составляла 20 мг два раза в день; доза пантопразола - 40 мг один раз в день или по 40 мг два раза в день. По истечении 10-дневного курса лечения пациенты не получали никакой терапии за исключением антацидов, если они были нужны. Эффективность лечения оценивали по степени эрадикации Н. pylori и по степени заживления язв через 4 недели и через 6 месяцев после завершения курса терапии (табл. 4).

Табл. 4. Сравнительная оценка эффективности пантопразола и омепразола при их ислользовании в трехкомпонентном протоколе

ОМП 40 = омепразол 20 мг 2 раза в сутки;

ПАНТ 40 = пантопразол 40 мг один раз в сутки;

ПАНТ 80 = пантопразол 40 мг 2 раза в сутки.

Установили, что эффективность эрадикации Н. pylori во всех случаях превысила 90%. При этом не было выявлено статистически достоверного различия между подгруппами, в которых пациенты принимали ингибиторы "протонного насоса" два раза в сутки. Эффективность более низкой дозы пантопразола уступала эффективности более высокой дозировки этого препарата (р<0.01) (29).

В другом исследовании было показано, что комбинированная терапия, включающая высокую дозу пантопразола, продолжающаяся 7 суток позволяет обеспечить эрадикацию Н.pylori в 93% (30).

В несколько меньшем по объему проспективном рандомизированном исследовании, проведенном на 50 пациентах с язвенной болезнью или диспепсией неязвенной этиологии, у которых была выявлена Н.pylori, было установлено, что клиническая эффективность 40 мг пантопразола при приеме один раз в день была эквивалентна 40 мг омепразола при приеме один раз в сутки. При этом оба препарата назначались на протяжении недели в комбинации с 50 мг кларитромицина два раза в сутки и 500 мг метронидазола два раза в сутки (31). Эрадикация Н.pylori была достигнута у 100% больных, которые получали пантопразол, и у 88% больных, получавших омепразол (р=0.235).

Были изучены и другие варианты лечения с использованием пантопразола. В частности оказалось, что комбинация пантопразола (40 мг в сутки), кларитромицина (500 мг два раза в сутки) и метронидазола (500 мг три раза в сутки) оказалась более эффективной, чем комбинация пантопразола (40 мг в сутки) и кпаритромицина (500 мг три раза в сутки) (32). При этом пациенты продолжали получать лечение пантопразолом по 40 мг в день на протяжении двух недель после завершения курса антибактериальной терапии. Эффективность курса трехкомпонентной терапии в плане эрадикации Н.pylori составила 95%, тогда как эффективность курса двухкомпонентной терапии - 60% (р<0.001).

Кроме того, была проведена сравнительная оценка эффективности пантопразола и ранитидина при их использовании в составе комбинированной терапии для эрадикации Н.pylori. Было установлено, что процент эрадикации Н. pylori был выше у тех пациентов, которые получали пантопразол. Процент эрвдикации и процент заживления язв составили 82,5% и 100% (при приеме 40 мг пантопразола один раз в сутки в комбинации 500 мг кларитромицина два раза в сутки); 94,8% и 100% (при приеме 40 мг пантопразола один раз в сутки в комбинации с 500 мг кларитромицина два раза в сутки и 1 г амоксициллина два раза в сутки); 67,6% и 96% (при приеме 120 висмута суцитрата три раза в сутки в комбинации со 150 мг рокситромицина два раза в сутки и 250 мг метронидазола два раза в сутки и 300 мг ранитидина перед сном (37). Таким образом, было установлено, что трехкомпонентный протокол, включавший применение пантопразола, оказался существенно более эффективным в плане эрадикации инфекции, чем два других исследованных протокола.

Синдром Золлингера-Эллисона

Проведено исследование, в котором была оценена эффективность пантопразола (80 мг в/в два раза в день) в плане контроль кислотообразования у больных с синдромом Золлингера-Эллисона. В исследование было включено 14 пациентов, которые были переведены с перорального на внутривенный путь введения препарата. У 13 из этих 14 больных удалось добиться полного контроля над образованием соляной кислоты. Ранее все указанные пациенты получали с хорошим эффектом омепразол или лансопразол в дозах 60 мг два раза в сутки или выше. Данное наблюдение подтверждает, что переход на внутривенную форму пантопразола позволяет эффективно контролировать продукцию соляной кислоты у пациентов с синдромом Золлингера Эллисона (38).

Острое желудочно-кишечное кровотечение

До последнего времени было принято считать, что терапия, направленная на подавление продукции соляной кислоты, не может оказать позитивного действия при желудочно-кишечном кровотечении, так как она не позволяет достигнуть нейтральных значений рН, необходимых для обеспечения физиологического гемостаза. Появление в клинической практике пантопразола, который может быть применен в достаточно большой дозе при его внутривенном введении, может изменить эту ситуацию. Однако пока что отсутствуют достаточные клинические данные, подтверждающие это. Необходимы дальнейшие исследования для определения оптимальной дозы препарата и уточнения, у каких именно пациентов он может помочь в данном конкретном случае (39,40).

Побочные эффекты и токсичность препарата

Клинические исследования, проведенные на здоровых добровольцах и пациентах с ГЭРБ, показали, что внутривенные и таблетированные формы пантопразола хорошо переносятся как при краткосрочном, так и при длительном его применении. В двух контролируемых клинических исследованиях, которые были выполнены в США с использованием пантопразола в суточной дозе 10 и 40 мг, не было выявлено зависимости частоты возникновения побочных эффектов от дозы препарата. К числу наиболее часто встречающихся побочных эффектов относят головную боль, диарею и боли в животе. Побочные эффекты, перечисленные в таблице 5, были отмечены примерно у 1% пациентов с ГЭРБ, которые получали пантопразол в рамках клинических исследований, проводившихся в США (1).

По мере более широкого распространения пантопразола появились сообщения о таких побочных эффектах как анафилаксия, отек Квинке, панкреатит, а также дерматологические реакции.

Лекарственное взаимодействие

Пантопразол метаболизируется в печени, преимущественно с участием ферментов, входящих в цитохромную систему Р-450 . Клинические исследования, в которых изучалось возможное взаимодействие пантопразола с другими препаратами, метаболизируемыми в цитохромной системе Р-450, не выявили необходимости корректировки дозы пантопразола при его применении совместно с антипирином, кофеином, карбамазепином, цисапридом, диазепамом, диклофенаком , дигоксином, этанололом, эстрвдиолом, метопрололом, нифедипином , фенитоином, теофиллином или варфарином. Кроме того, не было обнаружено лекарственного взаимодействия с наиболее часто назначаемыми антацидами (41,42).

Режим дозирования

При эрозивном эзофагите у взрослых наиболее часто назначают пантопразол по 40 мг один раз в день per os на протяжении восьми недель. В случае, если полного заживления добиться не удалось, может быть рекомендован дополнительный 8-ми недельный курс. К настоящему времени нет данных относительно безопасности и эффективности пантопразола при его более длительном (свыше 16 недель) применении.

Не требуется проводить корректировку дозы у пожилых пациентов, а также у пациентов с почечной недостаточностью или с умеренно выраженной печеночной недостаточностью. Кроме того, нет необходимости корректировать дозу пантопразола у пациентов, находящихся на гемодиализе (43).

Таблетки с пролонгированным высвобождением пантопразола следует проглатывать целиком, вне зависимости от приема пищи или антацидов. В большинстве клинических исследований пантопразол назначали для приема перед едой.

Таблетированные формы пантонразола

Пантопразол в дозе по 40 мг выпускается в таблетках с пролонгированным высвобождением. Эти таблетки имеют кишечно-растворимую оболочку. Их не следует разламывать, разжевывать или дробить.

Внутривенные формы нантонразопа

Пантопразол выпускается также в форме раствора в ампулах, содержащих 40 мг активного вещества. Его можно применять с физиологическим раствором. Вводить раствор пантопразол следует на протяжении 15 мин.

Особые замечания

Препараты из группы "ингибиторов протонного насоса" более эффективно, чем Н2-блокаторы подавляют гиперсекрецию соляной кислоты и излечивают заболевания, связанные с этим патологическим состоянием. Пантопразол является таким же действенным и безопасным, как другие препараты из этой группы. Незначительные отличия в фармакокинетике среди таблетированных форм ингибиторов "протонного насоса" не оказывают существенного влияния на их клиническую эффективность (4,48,49). В отношении пантопразола наиболее значимым является то, что в настоящее время он выпускается также в форме для внутривенного введения. Это имеет особое значение при лечении желудочно-кишечных кровотечений.

Табл. 2. Плацебо-контролируемые клинические исследования эффективности пантопразола при язве двенадцатилерстной кишки

Источник	Дизайн исследования	Количество наблюдений	Результаты	Исходное состояние больных
Cremaretal. (20)	Р.МЦ. Продолжительность 4 недели. ПАНТ 40 мг один раз в сутки. РАН 300 мг.	Включено: 276. Исключено: 26	По данным эндоскопии ПАНТ превосходит РАН в показателях заживления через 2 нед (73% vs. 45%, р<0.001) и в улучшении симптоматики (84% vs. 72%, р<0.05) через 4 недели, Показатели заживления через 4 недели статистически достоверно не отличались: 92% и 84% (р=0.073)	У пациентов была эндоскопически подтвержденная язва 12-ти перстной кишки.
Chenetal. (21)	Р. Продолжительность лечения: 4 нед. ПАНТ 40 мг один раз в день перед завтраком, РАН 300 мг	Включено: 160. Исключено: 26	Отмечена тенденция к лучшему заживлению в группе ПАНТ через 2 нед. (61%vs. 51%), которая достигла статистической достоверности через 4 нед. (97% vs. 77%, р< 0.01). В группе ПАНТ чаще встечались безболевые обострения язвы (84% vs. 60%, р<0.01)	У пациентов имела место эндоскопически подтвержденная язва 12-ти перстной кишки
Rehneretal. (22)	Р.МЦ. Продолжительность: 4 нед. ПАНТ 40 мг один раз в сутки, ОМП 20 мг один раз в сутки	Включено: 286. Исключено: 10	Процент заживления при ПАНТ и ОМП составил 71% vs. 74% (р>0.05) через 2 нед. и 96% vs. 91% (р>0.05) через 4 недели. Улучшение симптоматики через 2 нед. у 85% vs. 86% (р>0.05)	У пациентов была эндоскопически подтвержденная язва 12-ти перстной кишки
Bekeretal. (23)	Р.МЦ. Продолжительность: 4 нед. ПАНТ 40 мг один раз в день; ОМП 20 мг один раз в день	Включено: 270. Исключено: 15.	Процент заживления язв при ПАНТ и ОМП составил 71% vs. 65% через 2 недели (р=0.31) и 95% vs. 89% через 4 нед (p=0.09).Купирование боли через 2 нед у 81% vs. 82% (p=0.87)	У всех пациентов была эндоскопически подтвержденная язва 12-ти перстной кишки.

ПАНТ - пантопразол;

ОМП - омепразол;

РАН - ранитидин;

Р - рандомизированное;

МЦ - многоцентровое.

Таблица 3. Плацебо-контролируемое исследование пантопразола при острых язвах желудка

Источник	Дизайн исследования	Количество наблюдений	Результаты	Исходное состояние
Hotzetal (25)	Р.МЦ. Продолжительность: 4 нед. ПАНТ 40 мг один раз в день; РАН 300 мг.	Включено: 248. Исключено: 27.	Показатели заживления через 2 недели(37% vs.19%, р<0.01), 4 нед. (87% vs. 58%, р<0.001) и 8 нед (97% vs. 80%, р<0.001)	У пациентов были эндоскопически подтвержденные язвы желудка
Witzetal. (26)	Р.МЦ. Продолжительность: 8 нед. ПАНТ 40 мг один раз в день. ОМП 20 мг один раз в день.	Включено: 243.	Полное заживление язв при ПАНТ составило 88% против 77% при ОМП (р<0.05). ПАНТ и ОМП обеспечили быстрое купирование болей. Полное заживление язв через 4 нед было более отчетливым при ПАНТ, чем при ОМП Через 8 нед не было существенных отличий между группами.	У всех пациентов были эндоскопически подтвержденные язвы желудка

ПАНТ - пантопразол;

РАН - ранитидин;

Р - рандомизированное;

МЦ - многоцентровое;

ОМП - омепразол.

Табл. 5. Наиболее частые побочные эффекты пантопразола

Побочный эффект	Исследование 300 - США 1% частоты)		Исследование 301 - США (% частоты)
	Пантопразол (n=521)	Плацебо (n=82)	Плацебо (n=161)	Низатидин (n=82)
Головная боль	6	6	9	13
Диарея	4	1	6	6
Метеоризм	2	2	4	0
Боль в животе	1	2	4	4
Сыпь	1	0	2	0
Отрыжка	1	1	0	0
Нарушения сна	1	2	1	1
Гипергликемия	1	0	1	0

Список литературы

1. Protonix (pantoprazole sodium) delayed-release tablets package insert. Philadelphia: Wyeth Laboratories; 2000.

2. FDA approves tablet formulation of Protonix (pantoprazole sodium), а new proton pump inhibitor for the treatment of erosive esophagitis. Madison, NJ: American Home Products; 2000 Feb 2.

3. Sachs G. Proton pump inhibitors and acid-related diseases. Pharmacotherapy. 1997;17(1):22-37.

4. Bliesath H, Huber R, Hartmann H et al. Dose linearity of the pharmacokinetics of the new Н+, К+-ATPase inhibitor pantoprazole after single intravenous administration. Int J Clin Pharmacol Ther. 1996;34(suppl 1):S18-24.

5. Hartmann М, Ehrlich А, Fuder H et al. Equipotent inhibition of gastric acid secretion by equal doses of oral or intravenous pantoprazole. Aliment Pharmacol Ther. 1998;12:1027-32.

6. Huber R, Hartmann М, Bliesath Н et al. Pharmacokinetics of pantoprazole in man. Int J Clin Pharmacol Ther. 1996; 34(suppl 1): S7-16.

7. Wurzer Н, Schutze К, Bethke T et al. Efficacy and safety of pantoprazole in patients with gastroesophageal reflux disease using an intravenous-oral regimen. Hepatogastroenterology. 1999;46:1809-15.

8. Wurzer H, Schutze К, Kratochvil Р et al. Clinical efficacy and safety of intravenous pantoprazole in gastro esophageal reflux disease (GERD). Digestion. 1998;59(suppl 3):604. Abstract.

9. Paul J, Metz D, Maton Р et al. Pharmacodynamic equivalence of oral and IV pantoprazole in GERD patients. Am J Gastroenterol. 1998;93:1622. Abstract.

10. Коор H, Schepp W, Dammann HG et al. Comparative trial of pantoprazole and ranitidine in the treatment of reflux esophagitis: results of а German multicenter study. J Clin Gastroenterol. 1995;20(3):192-5.

11. Bochenek W. Pantoprazole heals erosive esophagitis more effectively and provides greater symptomatic relief than placebo or nizatidine in gastroesophageal reflux disease patients. Paper presented at Digestive Disease Week. Orlando, FL; 1999 Мау 16-19.

12. Corinaldesi R, Valentini М, Belaiche J et al. Pantoprazole and omeprazole in the treatment of reflux oesophagitis: а European multicentre study. Aliment Pharmacol Ther. 1995;9;667-71.

13. Mossner J, Holscher AH, Herz В et al. А double-blind study of pantoprazole and omeprazole in the treatment of reflux oesophagitis: а multicentre trial. Aliment Pharmacol Ther. 1995;9:321-6.

14. Dammann HG, Burkhardt F. Pantoprazole versus omeprazole; influence on meal-stimulated gastric acid secretion. Eur J Gastroenterol Hepatol. 1999;11:1277-82.

15. Van Rensburg CJ, Honiball PJ, Grundling HD et al. Efficacy and tolerability of pantoprazole 40 mg versus 80 mg in patients with reflux oesophagitis. Aliment Pharmacol Ther. 1996;10:397-401.

16. Коор H, Kuly S, Flug Metal. Intragastric pH and serum gastrin during administration of different doses of pantoprazole in healthy subjects. Eur J Gastroenterol Hepatof. 1996;8:915-8.

17. Vigneri S, Termini R, Leandro G et al. А comparison of five maintenance therapies for reflux esophagitis. N Engl J Med. 1995;333:1106-10.

18. Mossner J, Коор Н, Porst H et al. Oneyear prophylactic efficacy and safety of pantoprazole in controlling gastro-oesophageal reflux symptoms in patients with healed reflux oesophagitis. Aliment Pharmacol Ther. 1997;11:1087-92.

19. Escourrou J, Deprez Р, Saggioro А et al. Maintenance therapy with pantoprazole 20 mg prevents relapse of reflux oesophagitis. Aliment Pharmacol Ther. 1999; 13:1481-91.

20. Cremer М, Lambert R, Lamers CBHW et al. А double-blind study of pantoprazole and ranitidine in treatment of acute duodenal ulcer: а multicenter trial. Dig Dis Sci. 1995;40:1360-4.

21. Chen Т-S, Chang F-Y, Ng W-W et al. The efficacy of the third pump inhibitor - pantoprazole - in the short-term treatment of Chinese patients with duodenal ulcer. Hepatogastroenterology. 1999;46:2372-8.

22. Rehner М, Rohner HG, Schepp W. Comparison of pantoprazole versus omeprazole in the treatment of acute duodenal ulceration - а multicentre study. Aliment Pharmacol Ther. 1995; 9:411-6.

23. Beker JА, Bianchi Porro G, Bigard М-А et al. Double-blind comparison of pantoprazole and omeprazole for the treatment of acute duodenal ulcer. Eur J Gastroenterol Hepatol. 1995; 7:407-10.

24. Savarino V, Mela GS, Zentilin Р et al. Comparison of 24-h control of gastric acidity by three different dosages of pantoprazole in patients with duodenal ulcer. Aliment Pharmacol Тher 1998; 12:1241-7.

25. Hotz J, Plein К, Schonekas H et al. Pantoprazole is superior to ranitidine in the treatment of acute gastric ulcer. Scand J Gastroenterol. 1995;30:111-5.

26. Witzel L, Gutz H, Huttemann W et al. Pantoprazole versus omeprazole in the treatment of acute gastric ulcers. Aliment Pharmacol Ther. 1995;9(1):19-24.

27. Nаkао М, Malfertheiner Р. Growth inhibitory and bactericidal activities of lansoprazole compared with those of omeprazole and pantoprazole against Helicobacter pylori. Helicobacter. 1998;3(1):21-7.

28. Chiba N, Rao BV, Rademaker JW et al. Meta-analysis of the efficacy of antibiotic therapy in eradicating Helicobacter pylori. Am J Gastroenterol. 1992;87:1716-27.

29. Catalano F, Branciforte G, Catanzaro R et al. Comparative treatment of Helicobacter pylori-positive duodenal ulcer using pantoprazole at low and high doses versus omeprazole in triple therapy. Helicobacter. 1999;4(3):178-84.

30. Dajani Al, Awad S, Ukabam S et al. Oneweek triple regime therapy consisting of pantoprazole, amoxicillin and clarithromycin for cure of Helicobacter pylori-associated upper gastrointestinal diseases. Digestion. 1999;60:298-304.

31. Adamek RJ, Szymanski С, Pfaffenbach В. Pantoprazole versus omeprazole in one week low-dose triple therapy for cure of H. pylori infection. Am J Gastroenterol. 1997;92;1949-50. Letter.

32. Adamek RJ, Bethke TD. Cure of Helicobacter pylori infection and healing of duodenal ulcer: comparison of pantoprazole-based one-week modified triple therapy versus two-week dual therapy. Am J Gastroenterol. 1998;93:1919-24.

33. Ellenrieder V, Fensterer H, Waurick Metal. Influence of clarithromycin dosage on pantoprazole combined triple therapy for eradication of Helicobacter pylori. Aliment Pharmacol Ther. 1998;12:613-8.

34. Louw JA, Van Rensburg CJ, Hanslo Detal. Two-week course of pantoprazole combined with 1 week of amoxycillin and clarithromycin is effective in Helicobacter pylori eradication and duodenal ulcer healing. Aliment Pharmacol Ther. 1998;12:545-50.

35. Vcev А, Stimac D, Ivandic Aetal. Pantoprazole, amoxycillin and either azithromycin or clarithromycin for eradication of Helicobacter pylori in duodenal ulcer. Aliment Pharmacal Тher 2000;14:69-72.

36. Lamouliatte H, Samoyeau R, De Mascarel Aetal. Double vs single dose оf pantoprazole in combination with clarithromycin and amoxycillin for 7 days, in eradication of Helicobacter pylori in patients with non-ulcer dyspepsia. Aliment Pharmacol Ther. 1999;13:1523-30.

37. Svoboda Р, Kantorova I, Ochmann J et al. Pantoprazole-based dual and triple therapy for the eradication of Helicobacter pylori infection: а randomized controlled trial. Hepatogastroenterology. 1997;44:886-90.

38. Metz DC, Forsmark CE, Soffer Е et al. Zollinger-Ellison syndrome patients can replace oral proton pump inhibitors with intravenous pantoprazole without losing control of acid output. Paper presented at Digestive Disease Week. Orlando, FL; 1999 Мау 16-19.

39. Brunner G, Luna Р, Hartmann Metal. Optimizing the intragastric pH as а supportive therapy in upper Gl bleeding. Yale J Biol Med. 1996;69:225-31.

40. Bustamante M, Stollman N. The efficacy of proton-pump inhibitors in acute ulcer bleeding: а qualitative review. J Clin Gastroenterol. 2000;30(1):7-13.

41. Zech К, Steinijans VW,Huber R et al. Pharmaco kinetics and drug interactions - relevant factors for the choice of а drug. Int J Clin Pharmacol Ther. 1996;34(suppl 1):S3-6.

42. Unge Р, Andersson Т. Drug interactions with proton pump inhibitors. Drug Saf. 1997;16(3):171-9.

43. Kliem V, Bahlmann J, Hartmann Metal. Pharmacokinetics of pantoprazole in patients with end-stage renal failure. Nephrol Dial Transplant. 1998; 3:1189-93.

44. Red book. Montvale, NJ: Medical Economics; 2000.

45. Boath EH, Blenkinsopp А. The rise and rise of proton pump inhibitor drugs: patients perspectives. Soc Sci Med. 1997;45:1571-9.

46. Gerson LB, Robbins AS, Garber А et al. А cost-effectiveness analysis of prescribing strategies in the management of gastroesophageal reflux disease. Am J Gastroenterol. 2000;95:395-407.

47. Byrne MF, Murray FE. Formulary management of proton pump inhibitors. Pharmacoeconomics. 1999;16:225-46.

48. Florent С, Forestier S. Twenty-four-hourmonitoring of intragastric acidity: comparison between lansoprazole 30 mg and pantoprazole 40 mg. Eur J Gastroenterol Hepatol. 1997;9:195-200.

49. Hartmann М, Theis U, Huber R et al. Twenty-four-hour intragastric pH profiles and pharmacokinetics following single and repeated oral administration of the proton pump inhibitor pantoprazole in comparison to omeprazole. Aliment Pharmacol Ther. 1996;10:359-66.

50. Tsai W-L, Poon S-К, YU H-К et al. Nasogastric lansoprazole is effective in suppressing gastric acid secretion in critically ill patients. Aliment Pharmacol Ther. 2000;14:123-7.

Противоязвенный препарат пантопразол: фармакодинамика, фармакокинетика и результаты клинического применения
Медицинские новости SUN Pharmaceutical Industries Ltd. Информационный бюллетень для врачей. Июнь 2006.