Средства противошоковой терапии. Противошоковая аптечка

/. Устранение нарушений центральной нервной системы (нейролептанальгезия (НЛА), центральные аналгетики, диазепины и др.

2. Оксигенотерапия.

3. Искусственная вентиляция легких, непрямой массаж сердца.

4. Устранение тканевой гипоксии: (гипербарическая оксигенация (ГБО) по
возможности), анаболические гормоны, аспаргиновая кислота, глютаминовая
кислота и др.

5. Плазмозаменители (по показаниям).

6. Введение эритромасс (попоказаниям).

7. Увеличение сократительной функции миокарда (сердечные гликозиды, нитраты,
корт ико ст еро ид ы).

8. Улучшение реологических свойств крови (антикоагулянты, дезагреганты,
реополиглюкины и др.).

9. Ликвидация ацидоза и нормализация водно- электролитного балланса (содовые
растворы, растворы калия, кальция, глюкозо -инсулиновые, гемодиализ и др.).

10. Дезинтоксикационные мероприятия (форсированный диурез, гемосорбция,
перитонеальный диализ).

11. Лечение печеночно - почечной недостаточности.

12. Почасовой диурез.

Контрольные вопросы к лекции.

1. Что входит в понятие «шок»?

2. Перечислите основные причины, приводящие к шоковым состояниям.

3. Опишите клинические признаки анафилактического шока, варианты течения.

4. Какова последовательность терапевтических мероприятий при этом шоке?

5. Дайте клиническую картину травматического шока.

6. Каков должен быть объем помощи при тяжелых механических повреждениях с
целью профилактики развития шокового состояния?

7. Какое положение необходимо придать больному в бессознательном состоянии при
транспортировке?

8. Ваша лечебная тактика при кардиогенном шоке?

9. В зависимости от пускового механизма, какие виды шоковых состояний вы

Домашнее задание.

1.В. А. Михельсон стр. 139-149. + справочник.

2.Справочник по неотложной помощи, разделы: кардиогенный, анафилактический,

ожоговый и травматический шоки.

3. «Уход за больными», техника проведения следующих мероприятий:

методика проведения неиролептанальгезии, техника наложения артериального и

венозного жгутов, катетеризация.

Задания для самоконтроля:

1. Эректильная фаза травматического шока характеризуется:
а). Резким падением АД.

б). Двигательным возбуждением. в). Заторможенностью. г). Речевым возбуждением.

2. Торпидная фаза:

а). Резким побледнением кожных покровов. б). Внезапной потерей сознания, в). Прогрессирующее падение АД. г). Заторможенность.

д). Прогрессирующее учащение пульса, пульс нитевидный. 2. Последовательность первой помощи при травматическом шоке: а). Больного уложить, б). Обезболивание, в). Остановка кровотечения. г). Улучшить доступ кислорода. д). Сердечные гликозиды.

е). Восполнение объема циркулирующей крови (ОЦК). ж). Транспортная иммобилизация. з). Сосудосуживающие и сосудистые препараты. и). Дать нашатырный спирт.

Задача № 1.

Мужчина, 30 лет, пострадал в результате автодорожной катастрофы. Сознание отсутствует. Пульс на сонных артериях не пальпируется. Дыхание отсутствует. На уровне пояса у пострадавшего широкий кожаный ремень. Какие действия необходимо предпринять?

1. Немедленно начать проведение искусственной вентиляции легких, непрямого
массажа сердца, не теряя времени на снятие пояса.

2. Проводить искусственную вентиляцию легких и непрямой массаж сердца после
освобождения от пояса во избежание разрыва печени и селезенки.

3. Повернуть пострадавшего на правый бок.

4, Не трогать пострадавшего до прибытия ГАИ.

Задача № 2.

Вы работаете на ФАПе. К вам обратилась женщина К., 38 лет, которой врачом -хирургом рекомендовано провести курс пенициллина внутримышечно по поводу фурункула левого плеча. После инъекции пенициллина больная почувствовала резкую общую слабость, зуд, чувство жара во всем теле, озноб, беспокойство, возбуждение, головную боль, затрудненное дыхание, затем - потеря сознания, появились судороги.

1. Что случилось с больной?

2. Какова неотложная помощь фельдшера?

3. Какова на Ваш взгляд была допущена ошибка фельдшера в данной ситуации?

4. Дальнейшая тактика фельдшера? Прогноз?

Тема 8; Интенсивная терапия при острых отравлениях.

Цель изучения темы:

Знать клинические проявления острых отравлений и принципы оказания
неотложной помощи с учетом таблицы ядов и противоядии;

Уметь оказать доврачебную помощь при острых отравлениях.

План.

1. Основы токсикологии: определение этого раздела медицины, виды отравлений, характер действия ядов, пути проникновения ядов в организм, диагностика острых отравлений. Основные клинические симптомы, наблюдаемые при острых отравлениях. Таблица ядов и противоядий.

Шок - синдром гипоциркуляции с нарушением перфузии тканей, возникающим в ответ на механические повреждения и другие патологические воздействия, а также их непосредственные осложнения, приводящие к декомпенсации жизненно важных функций.

Объем и характер противошоковых мероприятий при оказании различных видов медицинской помощи.

При шокогенной травме активная противошоковая терапия должна быть начата даже при отсутствии в первые часы выраженных клинических проявлений шока.

При этом в некоторых случаях сочетается патогенетическая и симптоматическая терапия (например, внутривенные инфузии для коррекции ОЦК и введение вазопрессоров при падении артериального давления ниже критического уровня).

Остановка кровотечения.

Продолжающееся кровотечение приводит к угрожающему увеличению дефицита ОЦК, восполнить который без полноценного гемостаза невозможно. При оказании каждого вида медицинской помощи в рамках имеющихся возможностей гемостатические мероприятия должны быть выполнены максимально быстро и полноценно, без чего вся противошоковая терапия не может быть эффективной.

Обезболивание.

Афферентная болевая импульсация является одним из важнейших звеньев в патогенезе развития шока. Адекватное обезболивание, устраняя одну из главных причин шока, создает предпосылки для успешной коррекции гомеостаза при развившемся шоке, а выполненное в ранние сроки после повреждения - для его профилактики.

Иммобилизация повреждений.

Сохранение подвижности в области повреждений приводит к усилению как болевого синдрома, так и кровотечения из поврежденных тканей, что, безусловно, способно вызвать шок или усугубить его течение. Помимо непосредственной фиксации поврежденной зоны, целью иммобилизации является также бережная транспортировка при эвакуации пострадавших.

Поддержание функции дыхания и сердечной деятельности.

Коррекция нарушенного гомеостаза при шоке требует определенного времени, однако критическое падение уровня артериального давления и угнетение функции дыхания, характерные для декомпенсированного шока, могут быстро привести к смерти. И терапия, непосредственно направленная на поддержание дыхания и сердечной деятельности, являясь по сути симптоматической, позволяет выиграть время для патогенетического лечения.

Устранение непосредственного воздействия шокогенного фактора.

К этой группе мероприятий относится освобождение пострадавших из-под завалов, тушение пламени, прекращение воздействия электрического тока и прочие подобные действия, не нуждающиеся в отдельной расшифровке и обосновании их необходимости.

Однако при массивных травмах и разрушениях конечностей кровообращение часто не удается нормализовать до тех пор, пока не будет ампутирован размозженный сегмент, обработана рана, остановлено кровотечение, на обработанную рану наложена защитная асептическая повязка и иммобилизирующая шина.

В составе циркулирующих в крови субстанций, обладающих интоксикационными свойствами, обнаружены токсические амины (гистамин, серотонин), полипептиды (брадикинин, каллидин), простагландины, лизосомальные ферменты, тканевые метаболиты (молочная кислота, электролиты, адениловые соединения, ферритин). Все перечисленные вещества обладают прямым угнетающим влиянием на гемодинамику, газообмен и тем самым усугубляют клинические проявления шока.

Они нарушают антимикробные барьеры, способствуют формированию необратимых последствий шока. Учитывая это обстоятельство, показания к ампутации конечности в отдельных случаях выставляются, невзирая на наличие шока, и рассматриваются как элемент противошоковых мероприятий.

Терапия, направленная на нормализацию ОЦК и коррекцию нарушений метаболизма:

Инфузионно-трансфузионная терапия.

Для современной трансфузиологии характерно научно обоснованное ограничение гемотрансфузии. С целью коррекции ОЦК широко применяют кристаллоидные и коллоидные растворы, а также компоненты крови, в большом количестве имеющиеся в арсенале современной медицины. При этом преследуется цель не только возмещения ОЦК, но и борьбы с генерализованной дегидратацией тканей и коррекции нарушенных водного и электролитного балансов.

В условиях декомпенсации обычно необходим контроль кислотно-основного состояния крови (рН и щелочного резерва), так как вместо ожидаемого метаболического ацидоза при шоке нередко встречается метаболический алкалоз , особенно через 6-8 ч после травмы. При этом алкалоз возникает тем чаще, чем позже восполнен дефицит ОЦК.

Коррекция тонуса сосудов.

Необходимость коррекции сосудистого тонуса связана с тем, что его величина в большой мере определяет не только параметры системного кровообращения (например, сердечный выброс и артериальное давление), но и распределение потоков крови по нутритивному и шунтовому путям, что существенно изменяет степень оксигенации тканей.

При затянувшемся спазме периферических сосудов и введении значительных объемов жидкости показано применение препаратов, активно снижающих общее периферическое сопротивление, уменьшающих возврат венозной крови к сердцу и тем самым облегчающих его работу.

Гормонотерапия.

Введение больших доз (гидрокортизон - 500-1000 мг) глюкокортикоидов, особенно в первые минуты лечения, оказывает положительное инотропное влияние на сердце, уменьшает спазм почечных сосудов и проницаемость капилляров; устраняет адгезивные свойства форменных элементов крови; восстанавливает сниженную осмолярность внутри- и внеклеточного жидкостных пространств.

Патогенез

Пусковые механизмы шока могут быть различными, но общим для всех форм шока является критическое снижение перфузии в тканях, приводящее к нарушению функции клеток, а в далеко зашедших случаях – к их гибели.

Важнейшее патофизиологическое звено шока – расстройство капиллярного кровообращения, приводящее к тканевой гипоксии, ацидозу и в конечном итоге – к необратимому состоянию.

резкое снижение ОЦК;

стадии шока:

компенсированная

декомпенсированная

необратимая

Классификация шока

гиповолемический:

геморрагический -

негеморрагический -

Ø ожогами;

кардиогенный: низкая

Ø аневризма желудочков;

Ø септический -

Ø анафилактический -

Ø нейрогенный -

обструктивный

Ø тампонада сердца;

Ø миксома предсердий.

Общая диагностика

Критерии шока:

Геморрагический шок

Клиническая картина:

. Клинические признаки кровопотери могут отсутствовать. У больного, находящегося в горизонтальном положении, нет симптомов кровопотери. Единственным признаком может быть увеличение частоты пульса не менее чем на 20 в минуту, возникающее при вставании с постели. АД в границах нормы или незначительно снижено(90 – 100 мм. рт. ст.); ЦВД 40 – 60 мм. вод. ст; Ht 0,38 – 0,32; кожа сухая, бледная, холодная; диурез >

. Пульс > 130 уд/мин; АД < 70мм.рт.ст.; ЦВД 0мм.вод.ст.;ЧД 30 – 40 в мин.; шоковый индекс > <70 г/л; Ht <0,22; ступор, резкая бледность, пульс часто не определяется.

< 50мм.рт.ст (по методу Короткова почти не определяется); пульс (на магистральных артериях) > 150 или < 40 в мин.; ЦВД – 0мм.вод.ст. или отрицательный.

Алгоритм действия
при геморрагическом шоке:

Диагностика.

Ø профилактика РДС,

Ø профилактика ДВС- синдрома,

Ø профилактика ОПН.

1. Диагностика.

Дефицит ОЦК от 40 до 70%

Клиническая симптоматика:

1. Сознание:

Ø спутанность сознания до комы - дефицит ОЦК > 40%

Пульс > 120 - 140.

Артериальное давление < 80 мм рт. ст.

Пульсовое давление - низкое.

Частота дыхания - > 30 - 35 в мин.

Диурез < 0.5 мл/кг - час.

Шоковый индекс > 1.

Лечение септического шока

надежное устранение основного этиологического фактора или заболевания, запустившего и поддерживающего патологический процесс.

коррекция критических состояний расстройств: гемодинамики, газообмена, гемореологических нарушений, гемокоагуляции, водно-электролитных сдвигов, метаболической недостаточности и т.д.

непосредственное воздействие на функцию пораженного органа, вплоть до временного протезирования, следует начинать рано, до развития необратимых изменений.

антибактериальная терапия, иммунокоррекция и адекватное хирургическое лечение септического шока.

При лечении больных с септическим очагом в пределах брюшной полости или малого таза можно прибегнуть к комбинации гентамицина и ампициллина (50 мг/кг в сутки) или линкомицина.

При подозрении на грамположительную инфекцию часто используется ванкомицин (ванкоцин) до 2 г/сут.

При определении чувствительности к антибиотикам терапия может быть изменена. В случаях, когда удалось идентифицировать микрофлору, выбор антимикробного препарата становится прямым. Возможно использование монотерапии с помощью антибиотиков, имеющих узкий спектр действия.

В некоторых случаях наряду с антибиотиками в антибактериальную комбинацию препаратов могут быть включены и мощные антисептики: диоксидин до 0,7 г/сут, метронидазол (флагил) до 1,5 г/сут, солафур (фурагин) до 0,3–0,5 г/сут.

γ-глобулин или полиглобулин, специфические антитоксические сыворотки (антистафилококковые, антисинегнойная).

реологические инфузионные среды (реополиглкжин, плазмастерил, HAES-стерил, реоглюман), а также курантил, компламин, трентал.

в качестве протекторов повреждения клеточных структур целесообразно использовать антиоксиданты (токоферол, убихинон).

для ингибирования протеаз крови – антиферментные препараты (гордокс – 300 000–500 000 ЕД, контрикал – 80 000-150 000 ЕД, трасилол - 125 000-200 000 ЕД).

применение средств, ослабляющих действие гуморальных факторов септического шока, – антигистаминных препаратов (супрастин, тавегил) в максимальной дозе.

Патогенез

Важнейшие механизмы развития шока:

резкое снижение ОЦК;

нарушение сосудистой регуляции.

уменьшение производительности сердца;

стадии шока:

компенсированная - перфузия жизненно важных органов сохраняется за счет
компенсаторных механизмов; как правило, не наблюдается выраженной гипотен-
зии вследствие увеличения общего сосудистого сопротивления;

декомпенсированная - компенсаторные механизмы не в состоянии поддерживать достаточную перфузию, запускаются и прогрессируют все патогенетические механизмы развития шока;

необратимая - повреждения носят необратимый характер, развивается массовая гибель клеток и полиорганная недостаточность.

Классификация шока

гиповолемический:

геморрагический - шок от кровотечения, которое может возникать при травме, патологии пищеварительного канала, во время операции и т. д.

негеморрагический - возникает вследствие обезвоживания организма, вызванного:

Ø ожогами;

Ø полиурией (несахарный диабет, полиурическая стадия острой недостаточности почек);

Ø недостаточностью коры надпочечников;

Ø потерей жидкости в «третье пространство» (перитонит, непроходимость кишок, асцит);

Ø патологией пищеварительной системы: рвота, диарея, потери через зонд в пищеварительном канале, свищи, панкреатит;

кардиогенный: низкая перфузия тканей при кардиогенном шоке обусловлена снижением сердечного выброса вследствие резкого нарушения насосной функции сердца из-за:

Ø резкого снижения сократительной способности миокарда (острый инфаркт миокарда, поражающий до 40-50 % сердечной мышцы, острый миокардит различной этиологии, контузия миокарда, кардиомиопатии в конечной стадии);

Ø повреждение клапанного аппарата сердца, сосочковых мышц;

Ø аневризма желудочков;

Ø фармакологическая/токсическая депрессия миокарда ((β-6локаторы, блокаторы кальциевых каналов, трициклические антидепрессанты);

дистрибутивный/вазопереферический (в основе этого вида шока лежит перераспределение жидкости в организме, как правило, из внутрисосудистого сектора во внесосудистый):

Ø септический - шок в ответ на септицемию и действие бактериальных токсинов;

Ø анафилактический - вид аллергической реакции немедленного типа, возникающей на повторное введение в организм аллергена и сопровождающейся расстройствами функции ЦНС, артериальной гипотензией, повышением проницаемости эндотелия сосудов, спазмом гладких мышц, в частности развитием бронхиолоспазма;

Ø нейрогенный - возникает в результате нарушения вазомоторной функции симпатической автономной нервной системы, что приводит к периферической вазодилатации и перемещению крови в периферические участки;

обструктивный - возникает вследствие внешнего сдавливания или внутренней обтурации крупного сосуда или сердца:

Ø перегиб магистральных сосудов (напряженный пневмоторакс и др.);

Ø массивные эмболии малого круга кровообращения;

Ø сдавливание магистрального сосуда извне (опухоль, гематома, аортокавальная компрессия беременной маткой);

Ø тампонада сердца;

Ø закупорка магистрального сосуда (тромбоз);

Ø миксома предсердий.

Общая диагностика

Критерии шока:

Ø а) симптомы критического нарушения капиллярного кровообращения пораженных органов (бледные, цианотичные, мраморного вида, холодные, влажные кожные покровы, симптом «бледного пятна» ногтевого ложа, нарушения функций легких, ЦНС, олигурия);

Ø б) симптомы нарушенного центрального кровообращения (малый и частый пульс, иногда брадикардия, снижение систолического АД и уменьшение амплитуды последнего).

Геморрагический шок

Клиническая картина:

Потеря 15% ОЦК или менее(компенсированная степень тяжести) . Клинические признаки кровопотери могут отсутствовать. У больного, находящегося в горизонтальном положении, нет симптомов кровопотери. Единственным признаком может быть увеличение частоты пульса не менее чем на 20 в минуту, возникающее при вставании с постели. АД в границах нормы или незначительно снижено(90 – 100 мм. рт. ст.); ЦВД 40 – 60 мм. вод. ст; Ht 0,38 – 0,32; кожа сухая, бледная, холодная; диурез > 30 мл/час. Симптом белого пятна положительный.

Потеря от 20 до 25% ОЦК (субкомпенсированная степень) . Основной симптом – ортостатическая гипотензия – снижение систолического АД не менее чем на 15мм.рт.ст. В положении лежа АД обычно сохранено, но может быть несколько снижено.Пульс 110 – 120 уд/мин; АД 70 – 80мм.рт.ст; ЦВД 30 – 40мм.рт.ст; бледность, беспокойство, холодный пот, олигурия до 25 – 30 мл/час; ЧД до 30 в мин; шоковый индекс 1 – 1,7; Нb 70 – 80 г/л; Ht 0,22 – 0,3.

Потеря от 30 до 40% ОЦК (декомпенсированная степень) . Пульс > 130 уд/мин; АД < 70мм.рт.ст.; ЦВД 0мм.вод.ст.;ЧД 30 – 40 в мин.; шоковый индекс > 2; олигурия(диурез 5 -15 мл/час); Hb <70 г/л; Ht <0,22; ступор, резкая бледность, пульс часто не определяется.

Потеря более 40% ОЦК(необратимая степень тяжести). Терминальное состояние: кома, кожа серого цвета, дыхание поверхностное, аритмичное,брадипноэ; АД < 50мм.рт.ст (по методу Короткова почти не определяется); пульс (на магистральных артериях) > 150 или < 40 в мин.; ЦВД – 0мм.вод.ст. или отрицательный.

Алгоритм действия
при геморрагическом шоке:

Диагностика.

Проведение неотложной противошоковой интенсивной терапии.

Обеспечение оптимального анестезиологического пособия при оперативном вмешательстве, устраняющем источник кровотечения.

Профилактика возникновения полиорганной недостаточности, как осложнения шока и интенсивной терапии:

Ø профилактика РДС,

Ø профилактика ДВС- синдрома,

Ø профилактика ОПН.

Протекторная терапия в фазе гиперкатаболизма.

1. Диагностика.
Декомпенсированный геморрагический шок.

Дефицит ОЦК от 40 до 70%

Кровопотеря от 2-х до 3.5 литров.

Клиническая симптоматика:

1. Сознание:

Ø беспокойство или спутанность сознания - дефицит ОЦК - 30 - 40% ,

Ø спутанность сознания до комы - дефицит ОЦК > 40%

Пульс > 120 - 140.

Артериальное давление < 80 мм рт. ст.

Пульсовое давление - низкое.

Частота дыхания - > 30 - 35 в мин.

Диурез < 0.5 мл/кг - час.

Шоковый индекс > 1.

неотложная противошоковая терапия

Венозный доступ адекватный для быстрого введения больших объемов сред:cava - катетеризация одно- или двусторонняя, кубитальные вены одна или две.

NB! В критическом состоянии анестезиолог обязан выбрать тот метод венозного доступа, которым он владеет безупречно это может быть cava- катетеризация по методу Сельдингера, венесекция v. Bazilicae, кубитальных вен и т.д.

Немедленное струйное введение 7.5% раствора хлористого натрия в дозе 4 мл/кг с последующим струйным введением 400 мл коллоидного раствора (реополиглюкин,рефортан, стабизол).

Переход на струйное введение кристаллоидных или коллоидных растворов до стабилизации систолического артериального давления на цифрах 80 - 90 мм рт. ст. Общая доза кристаллоидов до 20 мл/кг массы, коллоидов - 8 - 10 мл/кг массы. СТАБИЛЬНЫЕ цифры артериального давления уже позволяют проводить оперативное вмешательство, направленное на остановку кровотечения.

Подготовка к переливанию эритроцитосодержащих сред (эритроцитарная масса, свежецитраная кровь) с полным соблюдением всех правил переливания крови:

Ø определение группы крови больного,

Ø определение группы крови доноров,

Ø пробы на совместимость по системе АВО и Rh - фактору.

Переливание эритроцитосодержащих сред следует производить после стабилизации систолического артериального давления на цифрах 80 - 90 мм рт. ст.

Переливание крови следует производить срочно при снижении Ht ниже 25%.

Переливание кристаллоидных и коллоидных растворов должно всегда сопровождаться инотропной поддержкой и введением глюкокортикоидов.

Доза глюкокортикоидов: гидрокортизон - 40 мг/кг,

преднизолон, (метилпреднизолон) - 8 - 10 мг/кг (допустимо до 30 мг/кг)

дексаметазон - 1 мг/кг.

Инотропная поддержка осуществляется следующими адреномиметическими препаратами:

дофамин - 2 - 5 мкг/кг- мин.
норадреналин - 2 - 16 мкг/мин.
добутрекс - 2 - 20 мкг/мин

Общие принципы противошоковой терапии:

Остановка кровотечения (временная, окончательная; если нужно - хирургический гемостаз, который должен выполняться как можно быстрее).

Согревание больного.

Создание напряженного объёма крови (НОК).

Фармакологическая инотропная поддержка.

Добутрекс (добутамин), болюс - 5 мкг/кг, поддержание – 5 – 10 мкг/кг×мин. Допамин болюс – 5 мкг/кг; поддержание 5 – 8 мкг/кг×мин. Допамин и добутамин всегда вызывает тахикардию в условиях отсутствия НОК.

Вазопрессорная поддержка. В условиях отсутствия НОК и при систолическом АД ниже 70 мм рт. ст. для вазопрессорной поддержки используют норадреналин из расчета 0,12 – 0,24 мкг/кг×мин.

Применение глюкокортикоидов и инсулина.

Ø Если по ходу восстановления НОК на фоне применения допмина выявляются признаки рефракторного течения шока, в противошоковый комплекс ИТ необходимо включать глюкокортикоиды (15 мг/кг преднизолона) в сочетании с инсулином (из расчета 1 ед на 5 мг преднизолона). Практически сразу вводят всю дозу глюкокортикоидов и под контролем уровня глюкозы в течение 1-2 ч дробно вводят инсулин, не допуская гипогликемии.

Поддержание НОК.

Ø После появления напряженного объема проводят инфузию для стабилизации НОК из расчета: (20 мл + патологические потери + диурез) за 10 мин. На каждые 100 мл кристаллоидов целесообразно дополнительно использовать 10 мл 6% ГЭК.

Ø Общее количество кристаллоидов, применяемых для профилактического замещения объема плазмы, в сумме составляет: (120 мл + патологические потери + диурез) за час.

При условии неадекватного дыхания и необходимости в общем обезболивании применять интубацию трахеи и искусственную нормокарбонатемическая вентиляция легких с ЧД – 7–12 в мин. и альвеолярной вентиляцией в пределах 4,8–5,2 л/мин с FiO 2 не более 0,4; при РДС и отеке легких FiО 2 увеличивается до ликвидации артериальной гипоксемии.

При условии тяжелого метаболического ацидоза (рН < 7,1; ВЕ < - 10 ммоль/л) – необходимо применение ощелачивающих растворов (натрия гидрокарбонат).

При необходимости обезболивания , применять только средства, которые не вызывают кардио- и сосудистодепрессивного эффекта.

Для обеспечения эффективного уровня общего белка и коллоидно-онкотического давления используется 5-10% р-р альбумина, нативная плазма, 6-10% р-р этилированного крахмала или 8% раствор желатина (желатиноль). Критической следует считать концентрацию общего белка в плазме крови менее 55 г/л.

Для восстановления эффективного уровня Hb и транспорта О 2 используются отмытые эритроциты, обедненная лейкоцитами эритроцитарная масса и, как исключение, обычная эритроцитарная масса.

Прежде, чем разобрать алгоритм действий оказания медицинской неотложной помощи при анафилактическом шоке у взрослых и детей, рассмотрим такое понятие как «анафилаксия».

Анафилаксия – это патологический процесс, развивающийся при введении антигена (чужеродного белка) и проявляющийся в виде повышенной чувствительности при повторном контакте с этим аллергеном. Это состояние является проявлением гиперчувствительности немедленного типа , при котором реакция между антигеном и антителами происходит на поверхности клеток.

Причины

Важнейшее условие возникновения анафилаксии – это состояние повышенной чувствительности организма (сенсибилизация) к повторному введению чужеродного белка.

Этиология . В каждом живом организме при введении ему внутрь чужеродного белка (антигена) начинают вырабатываться антитела. Они являются строго специфичными образованиями и действуют только против одного антигена.

При возникновении реакции между антигеном и антителами в живом организме высвобождается большое количество гистамина и серотонина, это объясняет происходящую активную реакцию.

Анафилактические реакции шока

Анафилактические реакции протекают бурно, с вовлечением сосудистого аппарата и гладкомышечных органов. Они подразделяются на два вида:

генерализованные (анафилактический шок);
локализованные (отек, крапивница, бронхиальная астма).

Особой формой является так называемая сывороточная болезнь, постепенно – в сроки, когда начинается выработка антител против введенного антигена (от одного до нескольких дней) – развивающаяся после однократного введения большой дозы чужеродной сыворотки.

Анафилактический шок

Повторное введение чужеродного белка в сенсибилизированный организм может привести к тяжелому состоянию – анафилактическому шоку.

Клиника

Клиническая картина анафилактического шока различна у разных людей и может широко варьировать. Анафилактический шок может протекать в легкой форме и проявляться нерезко выраженными общими симптомами (крапивница, бронхоспазм, одышка).

Гораздо чаще картина шока выглядит более грозно и, если помощь не оказана своевременно, может закончиться смертью больного.

В первые минуты анафилактического шока артериальное давление резко повышается, затем начинает снижаться и, в конце концов, падает до нуля. Может быть, выраженный кожный зуд с последующей крапивницей, отек лица и верхних конечностей. Появляются приступообразные боли в животе, тошнота, рвота, понос. Сознание больного спутанно, возникают судороги, резкое повышение температуры тела, может наступить непроизвольная дефекация и мочеотделение.

При отсутствии срочной помощи смерть наступает от удушья и нарушения работы сердца.

Основные симптомы

Анафилактический шок характеризуется следующими основными симптомами: вскоре после контакта с аллергеном (иногда через несколько секунд) больной становится:

беспокоен,
бледен,
жалуется на пульсирующую головную боль,
головокружение,
шум в ушах.

Тело его покрыто холодным потом, он испытывает страх смерти.

Первая неотложная помощь при анафилактическом шоке

Прекратить введение лекарственных веществ.
Обколоть место введения Адреналином 0,15‑0,75 мл 0,1 %‑ного раствора в 2–3 мл изотонического раствора хлорид натрия.
Придать телу пациента горизонтальное положение, приложить грелки к ногам, голову повернуть на бок, выдвинуть нижнюю челюсть, язык зафиксировать, по возможности, начать подачу кислорода.
Немедленно вводить :

Адреналин 0,1 % – 5 мл внутривенно струйно;
Преднизолон 0,5–1 мл на 1 кг веса, 40–60 мл гидрокортизона или 2,5 мл дексометазона (кортикостероиды блокируют реакцию антиген – антитело);
Кордиамин 2,5 % – 2 мл;
Кофеин 10 % – 2,0 (инъекции Адреналина и Кофеина, повторять через каждые 10 мин. до повышения АД);
при тахикардии 0,05 %‑ный раствор Строфантина или 0,06 %‑ный раствор Корглюкона ;
антигистаминные средства: Супрастин 2 % – 20 мл, Димедрол 1 % – 5,0 мл, Пипольфен 2,5 % – 2,0 мл. Через 20 мин инъекцию повторить.

При бронхоспазме и ишемических болях – 2,4 % – 10,0 мл Эуфиллина с 10–20 мл 40 %‑ной глюкозы или внутримышечно 2,4 % – 3 мл;
при значительном снижении АД осторожно, медленно – Мезатон 1 % – 1,0 мл;
при явлениях ССН и отеке легких – внутримышечно 0,5 % – 0,5 мл Строфантина с 10 мл 40 %‑ной глюкозы или с 10 мл физраствора 2,4‑10,0 мл, можно вводить лазикс внутривенно 1 % – 4,8 ампулы;
при отеке, когда нет сердечно‑сосудистой недостаточности, применяют диуретики быстрого действия: 2 %‑ный раствор Фурасемида внутривенно по 0,03–0,05 мл на 1 кг веса;
при судорогах и сильном возбуждении: Дроперидол 2 % – 2,0 мл или Седуксен 0,5–3,5 мл;
при нарушении дыхания – внутривенно Лобелин 1 % – 0,5–1 мл;
при остановке сердца внутрисердечно вводят Адреналин 0,1 % – 1,0 мл или хлорид кальция 10 % – 1,0 мл. Проводят закрытый массаж сердца и искусственное дыхание.

Лечение бронхиальной астмы у детей обязательно должно быть комплексным. Первое, чего должен добиться лечащий врач, – это восстановление бронхиальной проходимости.

Алгоритм оказания действий неотложной помощи при анафилактическом шоке

Анафилактический шок чаще развивается:

в ответ на парентеральное введение лекарственных препаратов, таких как пенициллин, сульфаниламиды, сыворотки, вакцины, белковые препараты, рентгеноконтрастные вещества и прочее;
при проведении провокационных проб с пыльцевыми и реже пищевыми аллергенами;
возможно возникновение анафилактического шока при укусах насекомых.

Симптомы анафилаксии шока

Клиническая картина анафилактического шока развивается всегда быстро. Время развития : через несколько секунд или минут после контакта с аллергеном:

угнетение сознания,
падение артериального давления,
появляются судороги,
непроизвольное мочеиспускание.

Молниеносное течение анафилактического шока заканчивается летальным исходом. У большинства же больных заболевание начинается с появления:

чувства жара,
гиперемии кожи,
страха смерти,
возбуждения или, наоборот, депрессии ,
головной боли,
боли за грудиной,
удушья.

Иногда развивается:

отек гортани по типу отека Квинке со стридорозным дыханием,
появляются кожный зуд,
уртикарные высыпания,
ринорея,
сухой надсадный кашель.

Артериальное давление резко падает,
пульс становится нитевидным,
может быть, выражен геморрагический синдром с петехиальными высыпаниями.

Смерть может наступить от:

острой дыхательной недостаточности вследствие бронхоспазма и отека легких,
острой сердечно-сосудистой недостаточности с развитием гиповолемии
или отека мозга.

Алгоритм неотложной помощи и первые действия медсестры!

Прекращение введения лекарств или других аллергенов, наложение жгута проксимальнее места введения аллергена.
Помощь следует оказывать на месте: с этой целью необходимо уложить больного и зафиксировать язык для предупреждения асфиксии.
Ввести 0,5 мл 0,1% раствора адреналина подкожно в месте введения аллергена (или в месте укуса) и внутривенно капельно 1 мл 0,1% раствора адреналина. Если артериальное давление остается низким, через 10-15 мин введение раствора адреналина следует повторить.
Большое значение для выведения больных из анафилактического шока имеют кортикостероиды. Преднизолон следует вводить в вену в дозе 75-150 мг и более; дексаметазон – 4-20 мг; гидрокортизон – 150-300 мг; при невозможности ввести кортикостероиды в вену их можно ввести внутримышечно.
Ввести антигистаминные препараты: пипольфен – 2-4 мл 2,5% раствора подкожно, супрастин – 2-4 мл 2% раствора или димедрол – 5 мл 1% раствора.
При асфиксии и удушье ввести 10-20 мл 2,4% раствора эуфиллина внутривенно, алупент – 1-2 мл 0,05% раствора, изадрин – 2 мл 0,5% раствора подкожно.
При появлении признаков сердечной недостаточности ввести коргликон – 1 мл 0,06 раствора в изотоническом растворе хлорида натрия , лазикс (фуросемид) 40-60 мг внутривенно струйно быстро в изотоническом растворе натрия хлорида .
Если аллергическая реакция развилась на введение пенициллина , ввести 1000000 ЕД пенициллиназы в 2 мл изотонического раствора натрия хлорида .
Введение гидрокарбоната натрия – 200 мл 4% раствора и противошоковых жидкостей.

При необходимости проводят реанимационные мероприятия, включающие закрытый массаж сердца, искусственное дыхание, интубацию бронхов. При отеке гортани – трахеостомия.

После выведения больного из анафилактического шока следует продолжать введение десенсибилизирующих препаратов, кортикостероидов. дезинтоксикационных, дегидратационных средств в течение 7-10 дней.

Алгоритм и стандарт оказания неотложной помощи при анафилактическом шоке с описанием поэтапно

Обычный человек, без медицинского образования и без наличия специальных лекарственных средств, не сможет оказать помощь в полном объеме. Это обусловлено тем, что неотложная помощь предусматривает четкий алгоритм действий и четкую последовательность введения определенных медикаментов. Этот полный алгоритм действий может осуществлять только врач-реаниматолог или сотрудник бригады скорой помощи.

Первая доврачебная помощь

Первая помощь, которая может осуществляться человеком без соответствующей подготовки, должна начинаться с вызова врача для оказания квалифицированной помощи.

При анафилактическом шоке также следует произвести обычный комплекс мероприятий первой помощи, который будет направлен на проверку проходимости дыхательных путей и обеспечение притока свежего воздуха A (airway) и B (Breathing).

А . Можно, например, уложить человека на бок, повернуть на бок голову, снять зубные протезы, чтобы избежать попадания рвотных масс и языка.
В . В случае судорог нужно придерживать голову и предотвратить травму языка.

Остальные этапы (C – Circulation and bleeding, D – Disability, E – Expose/environment) без медицинского образования провести сложно.

Алгоритм медицинской помощи

Алгоритм действий подразумевает не только определенный комплекс медикаментов, а строгую их последовательность. При любом критическом состоянии, произвольное, несвоевременное или неправильное введение лекарственных средств может ухудшить состояние человека. В первую очередь должны использоваться медикаменты, которые будут восстанавливать жизненно важные функции организма, такие как дыхание, артериальное давление и сердцебиение.

При анафилактическом шоке начинают введение лекарственных средств внутривенно, затем внутримышечно и только потом перорально. Внутривенное введение лекарств позволяет добиться быстрого результата.

Введение адреналина

Неотложная помощь должна начинаться с внутримышечного введения раствора адреналина.

Следует помнить, что целесообразно вводить небольшие количества адреналина для более быстрого оказания эффекта в разные участки тела. Именно это лекарственное вещество обладает мощным сосудосуживающим эффектом, его инъекция препятствует дальнейшему ухудшению сердечной и дыхательной деятельности. После введения адреналина нормализуется артериальное давление, улучшается дыхание и пульс.

Дополнительного стимулирующего эффекта можно достичь путем введения раствора кофеина или кордиамина.

Введение эуфиллина

Для восстановления проходимости дыхательных путей и устранения спазма используется раствор эуфиллина. Данное лекарственное средство достаточно быстро устраняется спазм гладкой мускулатуры бронхиального дерева.

Когда восстанавливается проходимость дыхательных путей, человек ощущает некоторое улучшение.

Введение стероидных гормонов

В случае анафилактического шока необходимым компонентом является введение стероидных гормонов (преднизолон, дексаметазон). Данные лекарственные средства уменьшает отек тканей, количество легочного секрета, а также проявления кислородной недостаточности тканей всего организма.

Кроме того, стероидные гормоны обладают выраженной способностью угнетать иммунные реакции, в том числе и аллергические.

Для усиления собственно противоаллергического эффекта вводятся антигистаминные растворы (тавегил, супрастин, тавегил).

Устранение аллергена

Следующий необходимый этап неотложной помощи после нормализации давления и дыхания - это устранение действия аллергена.

В случае анафилактического шока это может быть пищевой продукт, вдыхаемый аэрозоль какого-либо вещества, укус насекомого или введение лекарственного средства. Для прекращения дальнейшего развития анафилактического шока необходимо извлечь жало насекомого из кожи, промыть желудок, если аллерген попал вместе с пищевым продуктом, использовать кислородную маску, если ситуация спровоцирована аэрозолем.

Помощь в больнице

Следует понимать, что после проведения первых неотложных мероприятий при анафилактическом шоке оказание помощи не заканчивается. Для дальнейшего лечения требуется госпитализировать человека в больницу для продолжения лечения.

В условиях больницы может назначаться лечение:

массивная инфузионная терапия кристаллоидными и коллоидными растворами;
лекарствами, стабилизирующими сердечную и дыхательную деятельность;
а также в обязательном порядке - курс таблетированных противоаллергических средств (фексофенадин, дезлоратадин).

Неотложная помощь может заканчиваться только когда полностью восстанавливается деятельность дыхательной и сердечной системы.

Алгоритм дальнейшего лечения предусматривает в дальнейшем тщательное выяснение причины (конкретного аллергена), вызвавшего развитие неотложной ситуации, для предотвращения повторного развития анафилактического шока.

Аптечка при анафилактическом шоке и новый приказ

Аптечка при анафилактическом шоке должна быть полностью укомплектована в соответствии с новым приказом министерства здравоохранения Российской Федерации. Аптечка неотложной помощи должна всегда находиться в свободном доступе для возможного использования по назначению.

Приказ №291 от 23.11.2000

Приказ №291 подробно излагает все этапы оказания медицинской помощи: от доврачебного этапа до этапа оказания квалифицированной медицинской помощи в условиях стационара. Детально описан алгоритм диагностики анафилактического шока и, что более важно, меры по его профилактике. Приказ №291 описывает пошаговые действия человека, без специальных медицинских навыков, в процессе оказания помощи на доврачебном уровне.

При анафилактическом состоянии важна не только скорость, но и порядок действий. Именно поэтому приказ №291 четко разграничивает алгоритм первичных и вторичных действий медицинского работника. Указан также ориентировочный состав аптечки, которая должна быть в наличии во всех медицинских учреждениях.

Приказ №626 от 04.09.2006

Приказ №626 четко регламентирует медицинские манипуляции и частоту их использования при анафилактическом шоке. При этом приказ №626 не указывает, какие именно моменты должен осуществлять врач, а какие, например, фельдшер. Это может привести к несогласованности действий и осложнить оказание неотложной помощи. Изложенная информация - это определенный стандарт действий, созданный на основе зарубежных тенденций. Состав аптечки по приказу №291 очень приблизительный и неточный.

Состав, набор и укладка аптечки при анафилактическом шоке

В 2014 году сделана попытка усовершенствовать, в большей степени, процесс подготовки к оказанию неотложных мероприятий при анафилактическом шоке. Детально изложен состав аптечки, с указанием не только препаратов , но и расходных материалов. Предусматривается наличие таких составляющих:

адреналин - для локального обкалывания и введения внутримышечно, чтобы обеспечить почти мгновенный сосудосуживающий эффект;
глюкокортикостероиды (преднизолон) - для создания мощного системного противоотечного, противоаллергического и иммуносупрессорного действия;
антигистаминные средства в виде раствора для внутривенного введения (первого поколения, такие как тавегил или супрастин) - для максимально быстрого противоаллергического эффекта;
второй антигистаминный препарат (димедрол ) - для усиления действия тавегила ии супрастина, а также для седации (успокаивания) человека;
эуфиллин (бронхолитик) - для устранения спазма бронхов;
расходные материалы : шприцы, объем которых должен соответствовать имеющимся растворам; вата и марля; этиловый спирт;
венозный (чаще кубитальный или подключичный) катетер - для постоянного доступа к вене;
физиологический раствор для применения растворов на этапе вторичной помощи.
медикаменты.

Состав аптечки 2014 не предусматривает наличие (и последующее использование) диазепама (средства, угнетающего нервную систему) и кислородной маски. Новый приказ не регламентирует медикаменты по этапам оказания неотложной помощи.

В случае анафилактического шока вышеуказанные лекарственные средства следует использовать немедленно. Поэтому в любом кабинете должна быть укомплектованная аптечка, тогда анафилактический шок, внезапно возникший у человека, будет успешно купирован. Читайте также отдельную страницу, посвященную домашней аптечке и аптечке для ребенка (детской) .

Видео: Мероприятия неотложной помощи при анафилактическом шоке

Елисеев О.М. (составитель). Справочник по оказанию скорой и неотложной помощи. – СПб.: Изд. ТОО “Лейла”, 1996.
Ужегов Г. Н. Официальная и народная медицина. Самая подробная энциклопедия. – М.: Изд-во Эксмо, 2012.

ТШ при современных боевых поражениях развивается у 20-25% раненых. Под травматическим шоком понимается тяжелая форма общей реакции организма на травму, боевую, преимущественно огнестрельную или взрывную травму. ТШ составляет одно из основополагающих понятий и является важным компонентом диагноза боевого повреждения, определяющим характер лечебно-диагностических мероприятий в системе этапного лечения раненых с эвакуацией по назначению.

Патогенез:

Острая кровопотеря: снижение ОЦК, снижение МОК, гипотензия и снижения перфузии тканей, сопровождающаяся их нарастающей гипоксией. Кровопотеря, превышающая 1000 мл, выявляется у 50%, а 1500 мл - у 35% раненых, поступающих в состоянии шока. При шоке III степени тяжести массивная кровопотеря, превышающая 30% ОЦК (1500 мл), встречается у 75-90% раненых.

Снижение уровня систолического АД: недост. эфф. насосной функции сердца, что может быть обусловлено циркуляторной гипоксией сердечной мышцы, ушибом сердца при закрытой или открытой травме груди, а также - ранней посттравматической эндотоксемией. Снижение АД при ТШ связано также с циркуляторным, сосудистым фактором.

Патологическая афферентная импульсация.

Функциональные расстройства, связанные с конкретной локализацией повреждения.

Главные естественные компенсаторные механизмы могут быть представлены в следующей последовательности:

Увеличение минутного объема кровообращения на фоне снижения объема циркулирующей крови за счет увеличения частоты сердечных сокращений;

Централизация кровообращения путем повышения тонуса периферических сосудов и внутреннего перераспределения ограниченного ОЦК в интересах органов, испытывающих наибольшую функциональную нагрузку в экстремальной ситуации;

Увеличение глубины и частоты внешнего дыхания как механизм компенсации развивающейся гипоксии;

Интенсификация тканевого метаболизма в целях мобилизации дополнительных энергетических ресурсов.

Степень тяжести шока	Клинические критерии	Прогноз
I степень (шок легкой степени)	Повреждение средней тяжести, чаще изо-лированное. Общее состояние средней тяжести или тяжелое. Умеренная затор-моженность, бледность. ЧСС=90-100 в 1 минуту, систолическое АД не ниже 90 мм рт. ст. Кровопотеря до 1000 мл (20% ОЦК)	При своевременном оказании помощи - благоприятный
II степень (шок средней тяжести)	Повреждение обширное, нередко мно-жественное или сочетанное. Общее состояние тяжелое. Сознание сохранено. Выраженная заторможенность, блед-ность. ЧСС 100-120 в 1 минуту, систолическое АД 90-75 мм рт.ст. Кровопотеря до 1500 мл (30% ОЦК)	Сомнительный
III степень (тяжелый шок)	Повреждения обширные, множественные или сочетанные, нередко – с поврежде-нием жизненно важных органов. Состояние крайне тяжелое. Оглушение или сопор. Резкая бледность, адинамия, гипорефлексия. ЧСС 120-160 в 1 минуту, слабого наполнения, систолическое АД 70 – 50 мм рт. ст. Возможна анурия. Кровопотеря 1500-2000 мл (30-40% ОЦК)	Очень серьезный или неблагоприятный

В терминальном состоянии различают предагональную его фазу, агонию и клиническую смерть. Для предагонального состояния характерны отсутствие пульса на периферических сосудах, снижение систолического АД ниже 50 мм рт. ст., нарушение сознания до уровня сопора или комы, гипорефлексия, агональный характер дыхания. Во время агонии пульс и АД не определяются, тоны сердца глухие, сознание утрачено (глубокая кома), дыхание поверхностное, имеет агональный характер. Клиническая смерть фиксируется с момента полной остановки дыхания и прекращения сердечной деятельности. Если не удается восстановить и стабилизировать жизненные функции в течение 5-7 минут, наступает гибель наиболее чувствительных к гипоксии клеток коры головного мозга, а затем - биологическая смерть.

Лечение травматического шока должно быть ранним, комплексным и адекватным. Основные задачи лечения :

1) Устранение расстройства внешнего дыхания, достигаемое восстановлением проходимости верхних дыхательных путей, ликвидацией открытого пневмоторакса, дренированием напряженного пневмоторакса и гемоторакса, восстановлением костного каркаса грудной клетки при множественных переломах, ингаляцией кислорода или переводом на ИВЛ.

2) Остановка продолжающегося наружного или внутреннего кровотечения.

3) Восполнение кровопотери и восстановление ОЦК с последующим устранением других факторов неэффективной гемодинамики. Применение вазоактивных и кардиотропных препаратов производится по строгим показаниям после восполнения ОЦК или (при необходимости) параллельно с его восполнением. Инфузионная терапия имеет целью также устранение нарушений кислотно-основного состояния, осмолярного, гормонального и витаминного гомеостаза.

4) Прекращение патологической афферентной импульсации из очагов повреждения, что достигается применением аналгетиков или адекватной общей анестезии, выполнением проводниковых новокаиновых блокад, иммобилизацией поврежденных сегментов тела.

5) Выполнение неотложных оперативных вмешательств, включаемых в комплекс противошоковых мероприятий и направленных на остановку кровотечения, устранение асфиксии, повреждений жизненно важных органов.

6) Устранение эндотоксикоза путем применения различных методов экстракорпоральной и интракорпоральной детоксикации.

8) Ранняя антибиотикотерапия, начиная с передовых этапов медицинской эвакуации. Особо показана такая терапия у раненых с проникающими ранениями живота, с открытыми переломами костей и с обширным повреждением мягких тканей.

9) Коррекция выявленных в динамике общесоматических расстройств, отражающих индивидуальные особенности общей реакции организма на тяжелую травму.

Первая врачебная помощь: раненым, поступающим в состоянии шока, особенно при шоке II-III степени тяжести, необходимо проведение комплекса мероприятий, обеспечивающих устранение непосредственной жизненной угрозы и последующую транспортировку на следующий этап эвакуации. При наличии показаний осуществляются дополнительные мероприятия по надежному устранению расстройств внешнего дыхания: интубация трахеи, крикоконикотомия или трахеостомия, ингаляция кислорода с помощью табельных аппаратов, торакоцентез с клапанным устройством при напряженном пневмотораксе. Осуществляется контроль жгута и при возможности - временная остановка наружного кровотечения в ране. Исправляется транспортная иммобилизация с использованием стандартных средств. Повторно вводятся аналгезирующие препараты. При сочетанных повреждениях опорно-двигательного аппарата показано выполнение проводниковых блокад с использованием местных анестетиков. Если имеются выраженные признаки острой кровопотери - осуществление инфузионной или инфузионно-трансфузионной терапии в объеме 500-1000 мл. При наличии соответствующих условий инфузионная терапия продолжается в ходе дальнейшей транспортировки. Всем раненым вводится столбнячный анатоксин, а по показаниям применяются антибиотики широкого спектра действия.

При оказании квалифицированной и специализированной медицинской помощи противошоковые мероприятия должны быть выполнены в полном объеме, что требует достаточно высокой квалификации анестезиологов, хирургов и всего медицинского персонала.

Восстановление функции системы дыхания . Непременным условием эффективности мероприятий данного направления противошоковой помощи является устранение механических причин дыхательных расстройств - механической асфиксии, пневмоторакса, гемоторакса, парадоксальных движений грудной стенки при образовании реберного клапана, аспирации крови или рвотных масс в трахеобронхиальное дерево.

Наряду с этими мероприятиями в зависимости от конкретных показаний выполняются:

Обезболивание путем проведения сегментарной паравертебральной или вагосимпатической блокады;

Постоянная ингаляция увлажненного кислорода;

Интубация трахеи и ИВЛ при дыхательной недостаточности III степени (частота дыхательных движений 35 и более в минуту, патологические ритмы дыхания, цианоз и потоотделение, ощущение нехватки воздуха).

При дыхательной недостаточности вследствие ушибов легких требуется:

Ограничение объема внутривенной инфузионно-трансфузионной терапии до 2-2,5 л с переключением требуемого дополнительного объема на интрааортальные инфузии;

Длительная многоуровневая аналгезия посредством ретроплевральной блокады (введение через каждые 3-4 часа 15 мл 1% раствора лидокаина через катетер, установленный в ретроплевральном пространстве), центральной аналгезии внутривенным введением фентанила 4-6 раз сутки по 0,1 мг и нейровегетативной блокады внутримышечным введением дроперидола 3 раза в сутки;

Применение реологически активных препаратов в режиме гемодилюции (0,8 л 5% раствора глюкозы, 0,4 л реополиглюкина), дезагрегантов (трентал), прямых антикоагулянтов (до 20000 ЕД гепарина в сутки), эуфиллина (10,0 мл 2,4% раствора внутривенно 2-3 раза в сутки), салуретиков (лазикс 40-100 мг в сутки до 50-60 мл мочи в час), а при достаточной выделительной функции почек - осмодиуретиков (маннитол 1 г/кг веса в сутки) либо онкодиуретиков (альбумин 1 г/кг веса в сутки), а также глюкокортикоидов (преднизолон 10 мг/кг веса) и аскорбиновой кислоты по 5,0 мл 5% раствора 3-4 раза в сутки.

В случае развития респираторного дистресс-синдрома взрослых или жировой эмболии ведущее значение в лечении дыхательных расстройств приобретает ИВЛ с повышенным давлением в конце выдоха до 5-10 см вод. ст. аппаратом типа «Фаза-5» на фоне проведения мероприятий, рекомендованных при ушибе легкого. Но при этом доза глюкокортикоидов увеличивается до 30 мг/кг веса в сутки.

Восстановление функции системы кровообращения. Обязательным условием эффективности мероприятий интенсивной терапии является остановка наружного или внутреннего кровотечения, а также - устранение повреждения и тампонады сердца.

Последующее возмещение кровопотери осуществляется, исходя из следующих принципов: для кровопотери до 1 л - кристаллоидные и коллоидные кровозамещающие растворы общим объемом 2-2,5 л в сутки; при кровопотере до 2 л - возмещение ОЦК за счет эритроцитной массы и кровезаменителей в соотношении 1:1 общим объемом до 3,5-4 л в сутки; при кровопотере, превышающей 2 л, возмещение ОЦК осуществляется, главным образом, за счет эритроцитной массы в соотношении с кровезаменителями 2:1, а общий объем вводимой жидкости превышает 4 л; при кровопотере, превышающей 3 л, восполнение ОЦК проводится за счет больших доз эритроцитной массы (в пересчете на кровь - 3 л и более), гемотрансфузия осуществляется быстрым темпом в две крупные вены, либо в аорту через бедренную артерию. При этом необходимо помнить, что кровь, излившаяся в полости тела, подлежит реинфузии (если нет противопоказаний). Возмещение утраченной крови наиболее эффективно в первые двое суток. Адекватное возмещение кровопотери сочетается с использованием препаратов, стимулирующих тонус периферических сосудов: допмина в дозе 10-15 мкг/кг в минуту или норадреналина в дозе 1,0-2,0 мл 0,2% раствора в 400,0 мл 5% раствора глюкозы со скоростью 40-50 капель в минуту.

Наряду с этим, в целях стабилизации гемодинамики, применяются глюкокортикоиды, дезагреганты и реологически активные препараты в дозах, указанных в подразделе 1.

Коррекция свертывающей системы крови определяется степенью выраженности синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС): при ДВС I степени (гиперкоагуляция, изокоагуляция) используются гепарин 50 Ед/кг 4-6 раз в сутки, преднизолон 1,0 мг/кг 2 раза в сутки, трентал, реополиглюкин; при ДВС II степени (гипокоагуляция без активации фибринолиза) применяется гепарин до 30 Ед/кг (в сутки не более 5000 Ед), преднизолон 1,5 мг/кг 2 раза в сутки, альбумин, плазма, реополиглюкин, эритроцитная масса не более 3 суток консервации; при ДВС III степени (гипокоагуляция с начинающейся активацией фибринолиза) используются преднизолон 1,5 мг/кг 2 раза в сутки, контрикал 60 000 Ед в сутки, альбумин, плазма, эритроцитная масса малых сроков консервации, фибриноген, желатина, дицинон; при ДВС IV степени (генерализованный фибринолиз) применяются преднизолон до 1,0 г в сутки, контрикал 100 000 Ед в сутки, плазма, фибриноген, альбумин, желатина, дицинон, щелочные растворы. Кроме того, местно через дренажи в серозные полости вводится на 30 минут смесь: 5% раствор эпсилон-аминокапроновой кислоты 100 мл, 5,0 мл адроксона, 400-600 Ед сухого тромбина.

При сердечной недостаточности, обусловленной повреждением сердца, необходимо ограничение внутривенной инфузионно-трансфузионной терапии до 2-2,5 л в сутки (остальной необходимый объем вводится в аорту через бедренную артерию). Кроме того, в составе инфузионных сред применяются поляризующие смеси (400 мл 10% раствора глюкозы с добавлением 16 ЕД инсулина, 50 мл 10% раствора хлорида калия, 10 мл 25% раствора сульфата магния), осуществляется введение сердечных гликозидов (1 мл 0,06% раствора коргликона или 0,5 мл 0,05% раствора строфантина 2-3 раза в сутки), а при прогрессирующей сердечной недостаточности производится инотропная поддержка допмином (10-15 мкг/кг в минуту) или добутрексом (2,5-5,0 мкг/кг в минуту), а также - введение нитроглицерина (по 1 мл 1% раствора 2 раза в сутки в разведении капельно медленно). Введение гепарина производится подкожно по 5000 Ед 4 раза в сутки.

Восстановление функции центральной нервной системы. Хирургическое пособие при ранениях и травмах головы на этапе оказания квалифицированной медицинской помощи ограничивается остановкой наружного кровотечения из покровных тканей и восстановлением внешнего дыхания путем интубации трахеи или трахеостомии. Далее осуществляется подготовка к эвакуации раненых в госпитальную базу, где хирургическое вмешательство выполняется на специализированном уровне в исчерпывающем объеме.

При энцефалопатиях различного генеза (последствия гипоксии, сдавления головного мозга) или избыточной афферентной импульсации из множественных очагов повреждений проводятся следующие мероприятия интенсивной терапии:

Инфузионная терапия в режиме умеренной дегидратации общим объемом до 3 л в сутки с использованием кристаллоидных растворов, 30% раствора глюкозы (на 250 мл 38 ЕД инсулина общим объемом 500-1000 мл), реополиглюкина или реоглюмана; при развитии отека головного мозга дегидратация осуществляется за счет салуретиков (лазикс 60-100 мг), осмодиуретиков (маннитол 1 г/кг веса в виде 6-7% раствора), онкодиуретиков (альбумин 1 г/кг веса);

Полноценная центральная аналгезия путем внутримышечного введения фентанила по 0,1 мг 4-6 раз в сутки, дроперидола 5,0 мг 3-4 раза в сутки, внутривенного введения натрия оксибутирата 2,0 г 4 раза в сутки;

Парентеральное введение следующих препаратов: пирацетам 20% 5,0 мл 4 раза в сутки внутривенно, сермион (ницероголин) 4,0 мг 3-4 раза в сутки внутримышечно, солкосерил 10,0 мл внутривенно капельно в первые сутки, в последующие - по 6,0-8,0 мл;

Пероральное введение глютаминовой кислоты по 0,5 г 3 раза в сутки;

Постоянная ингаляция увлажненного кислорода.

В случае развития ранней полиорганной недостаточности мероприятия интенсивной терапии обретают синдромный характер.

Важнейшим компонентом лечения шока является выполнение неотложных и срочных оперативных вмешательств, направленных на остановку продолжающегося наружного или внутреннего кровотечения, устранение асфиксии, повреждения сердца или других жизненно важных органов, а также - полых органов живота. При этом мероприятия интенсивной терапии проводятся в качестве предоперационной подготовки, анестезиологического обеспечения самой операции и продолжаются в послеоперационном периоде.

Адекватное лечение шока имеет целью не только устранение этого грозного последствия тяжелой боевой травмы. Оно закладывает основу лечения в постшоковом периоде до определения непосредственного исхода ранения. При этом весь патологический процесс до излечения раненого рассматривается в последние годы с позиций концепции травматической болезни.

В полной мере концепция травматической болезни реализуется на этапе оказания специализированной медицинской помощи, где лечение тяжелых последствий травмы и осложнений, включая реабилитацию раненых, осуществляется в зависимости от локализации повреждений и их характера до окончательного исхода.

КАТЕГОРИИ