Общая хирургия гемотрансфузия. Гемотрансфузия (переливание крови): задачи, показания, виды, проведение, о компонентах

Трансфузиология (transfusio - переливание, logos - учение) - наука о переливании крови, её компонентов и препаратов, кровезаменителей с лечебной целью путём воздействия на состав крови, биологических жидкостей организма.

Переливание крови - мощное средство лечения самых различных заболеваний, а при ряде патологических состояний (кровотечение, анемия, шок, большие хирургические операции и др.) - единственное и пока незаменимое средство спасения жизни больных. Кровь, её компоненты и препараты, полученные из крови, широко применяют не только хирурги, травматологи, акушеры, гинекологи, но и терапевты, педиатры, инфекционисты, врачи других специальностей.

Интерес врачей к переливанию крови для лечения больных известен давно - о таких попытках упоминают Цельс, Гомер, Плиний и др.

В Древнем Египте за 2000-3000 лет до н.э. пытались переливать кровь здоровых людей больным, причём эти попытки носили порой курьёзный, иногда трагический характер. Большой интерес представляло переливание крови молодых животных, чаще ягнят, больному или немощному старику. Кровь животных предпочитали по тем соображениям, что они не подвержены человеческим порокам - страстям, излишествам в еде, питье.

В истории переливания крови можно выделить три периода, резко различающиеся во времени: 1-й период продолжался несколько тысячелетий - с древних времен до 1628 г., когда с открытием Гарвеем кровообращения начался 2-й период. Наконец, 3-й - самый короткий, но наиболее значительный период, связан с именем К. Ландштайнера, открывшего в 1901 г. закон изогемагглютинации.

Второй период в истории переливания крови характеризовался совершенствованием техники гемотрансфузии: кровь переливали из вены в вену, используя серебряные трубочки, а также использовали шприцевой метод; объём переливаемой крови определяли по убывающему весу ягненка. На основе учения Гарвея французский учёный Жан Дени в 1666 г. впервые произвёл переливание крови человеку, хотя и неудачно. Эмпирический подход к переливанию крови позволил всё же накопить определённый опыт. Так, появление беспокойства, покраснения кожных покровов, озноба, дрожания расценивалось как несовместимость крови, и переливание крови сразу прекращали. Число удачных гемотрансфузий было невелико: к 1875 г. описано 347 случаев трансфузии крови человека и 129 - крови животных. В России первое успешное переливание крови после кровотечения при родах осуществил в 1832 г. Г. Вольф в Петербурге.

О большой перспективе гемотрансфузий в 1845 г. писал И.В. Буяльский, считая, что со временем они займут достойное место среди операций в экстренной хирургии.

В 1847 г. вышла работа А.М. Филомафитского «Трактат о переливании крови как о единственном средстве во многих случаях спасти угасающую жизнь», в которой с позиций науки того времени излагались показания, механизм действия, методики переливания крови. Естественно, и изложенный механизм, и практические рекомендации основывались в основном на эмпирических методах исследования и не обеспечивали безопасности переливания крови. С 1832 г. до конца XIX века было проведено всего 60 гемотрансфузий, из них 22 - С.П. Коломниным, современником Н.И. Пирогова.

Современный период в учении о переливании крови начинается с 1901 г. - времени открытия К. Ландштайнером групп крови. Выявив различные изоагглютинационные свойства крови людей, он установил три разновидности (группы) крови. Я. Янским в 1907 г. была выделена IV группа крови. В 1940 г. К. Ландштайнер и А.С. Винер открыли резусфактор (Rh-фактор).

Группы крови разделяют с учётом наличия в эритроцитах человека антигенов (агглютиногенов А и В) и соответственно в сыворотке крови антител (агглютининов α и β). При контакте одноимённых агглютиногенов и агглютининов происходит реакция агглютинации (склеивания) эритроцитов с последующим их разрушением (гемолизом). В крови каждого человека могут находиться лишь разноимённые агглютиноген и агглютинин. По Янскому выделены четыре группы крови, в клинической практике используют понятие «группа крови по системе АВ0».

Важный этап в гемотрансфузиологии - открытое А. Юстеном (Hustin А, 1914) свойство цитрата натрия (лимоннокислого натрия) предотвращать свёртываемость крови. Это послужило основной предпосылкой для развития непрямого переливания крови, так как представилась возможность заготавливать кровь впрок, хранить её и использовать по мере необходимости. Цитрат натрия как основная часть консервантов крови используется и до настоящего времени.

Вопросам переливания крови в нашей стране уделялось много внимания - известен вклад хирургов XIX века Г. Вольфа, С.П. Коломнина, И.В. Буяльского, А.М. Филомафитского, а также живших в советское время В.Н. Шамова, С.С. Юдина, А.А. Багдасарова и др. Научная разработка вопросов переливания крови и практическое применение метода начались в нашей стране после первых публикаций В.Н. Шамова (1921). В 1926 г. был организован Институт переливания крови в Москве. В 1930 г. в Харькове и в 1931 г. в Ленинграде начали работать аналогичные институты, в настоящее время такие институты имеются и в других городах. В областных центрах методическую и организационную работу выполняют областные станции переливания крови. Особый вклад в разработку и внедрение в практику метода переливания трупной крови внесли В.Н. Шамов и С.С. Юдин.

В настоящее время трансфузиология оформилась в самостоятельную науку (учение о переливании крови) и выделилась в отдельную врачебную специальность.

Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.

К переливанию крови (гемотрансфузии) многие относятся достаточно легкомысленно. Казалось бы, что может быть опасного в том, чтобы взять подходящую по группе и другим показателям кровь здорового человека и перелить больному? Между тем, процедура эта не так проста, как может показаться. В наше время она тоже сопровождается рядом осложнений и неблагоприятных последствий, поэтому требует повышенного внимания со стороны врача.

Первые попытки перелить кровь больному были предприняты еще в XVII веке, но выжить удалось лишь двоим. Знания и развитие медицины средних веков не позволяли подбирать подходящую для трасфузии кровь, что неминуемо влекло гибель людей.

Успешными стали попытки перелить чужую кровь лишь с начала прошлого столетия благодаря открытию групп крови и резус-фактора, которые определяют совместимость донора и реципиента. От практики введения цельной крови сейчас практически отказались в пользу трансфузии отдельных ее составляющих, что безопаснее и эффективнее.

Впервые институт по переливанию крови был организован в Москве в 1926 году. Трансфузиологическая служба сегодня - важнейшее подразделение в медицине. В работе врачей-онкологов, онкогематологов, хирургов гемотрансфузии - неотъемлемый компонент лечения тяжело больных.

Успех от переливания крови целиком и полностью определяется тщательностью оценки показаний, последовательностью выполнения всех этапов специалистом в области трансфузиологии. Современная медицина позволила сделать гемотрансфузию максимально безопасной и распространенной процедурой, но осложнения все еще случаются, и летальный исход - не исключение из правил.

Причиной ошибок и негативных последствий для реципиента может стать низкий уровень знаний в области трансфузиологии со стороны врача, нарушение техники операции, некорректная оценка показаний и рисков, ошибочное установление групповой и резус-принадлежности, а также индивидуальной совместимости больного и донора по ряду антигенов.

Понятно, что любая операция несет риск, не зависящий от квалификации врача, форс-мажорные обстоятельства в медицине никто не отменял, но, тем не менее, персонал, участвующий в переливании, начиная от момента определения группы крови донора и заканчивая непосредственно инфузией, должен очень ответственно подходить к каждому своему действию, не допуская поверхностного отношения к работе, спешки и, тем более, отсутствия достаточных знаний даже, казалось бы, в самых незначительных моментах трансфузиологии.

Показания и противопоказания к переливанию крови

Переливание крови многим напоминает простую инфузию подобно тому, как это происходит при введении физраствора, медикаментов. Между тем, гемотрансфузия - это, без преувеличения, трансплантация живой ткани, содержащей множество разнородных клеточных элементов, несущих чужеродные антигены, свободные белки и другие молекулы. Как бы хорошо ни была подобрана кровь донора, она все равно не будет идентичной для реципиента, поэтому риск есть всегда, и первоочередная задача врача - убедиться, что без переливания не обойтись.

Специалист при определении показаний к гемотрансфузии должен быть уверен, что иные способы лечения исчерпали свою эффективность. Когда есть хоть малейшее сомнение в том, что процедура будет полезной, от нее стоит отказаться совсем.

Цели, преследуемые при переливании, – это восполнение потерянной крови при кровотечении либо повышение свертываемости за счет донорских факторов и белков.

Абсолютными показаниями являются:

Сильная острая кровопотеря;
Шоковые состояния;
Не останавливающееся кровотечение;
Выраженная анемия;
Планирование оперативных вмешательств, сопровождающихся кровопотерями, а также требующих применения аппаратуры для искусственного кровообращения.

Относительными показаниями к процедуре могут стать анемии, отравления, гематологические заболевания, сепсис.

Установление противопоказаний - важнейший этап в планировании переливания крови, от которого зависит успех лечения и последствия. Препятствиями считаются:

Декомпенсированная недостаточность сердца (при воспалении миокарда, ишемической болезни, пороках и др.);
Бактериальный эндокардит;
Артериальная гипертензия третьей стадии;
Инсульты;
Тромбоэмболический синдром;
Отек легких;
Острый гломерулонефрит;
Выраженная печеночная и почечная недостаточность;
Аллергии;
Генерализованный амилоидоз;
Бронхиальная астма.

Врач, планирующий гемотрансфузию, должен выяснить у пациента подробные сведения об аллергии, назначались ли ранее переливания крови или ее компонентов, каким было самочувствие после них. В соответствии с этими обстоятельствами выделяют группу реципиентов с повышенным трансфузиологическим риском . Среди них:

Лица с проведенными в прошлом переливаниями, особенно, если они протекали с побочными реакциями;
Женщины с отягощенным акушерским анамнезом, выкидышами, родившие младенцев с гемолитической желтухой;
Больные, страдающие раком с распадом опухоли, хроническими нагноительными заболеваниями, патологией системы кроветворения.

При неблагоприятных последствиях от предыдущих переливаний, отягощенном акушерском анамнезе можно думать о сенсибилизации к резус-фактору, когда у потенциального реципиента циркулируют антитела, атакующие «резусные» белки, что может повлечь массивный гемолиз (разрушение эритроцитов).

При выявлении абсолютных показаний, когда введение крови равнозначно сохранению жизни, некоторыми противопоказаниями приходится жертвовать. При этом правильнее применять отдельные составляющие крови (к примеру, отмытые эритроциты), а также необходимо обеспечить меры по профилактике осложнений.

При склонности к аллергии проводят десенсибилизирующую терапию перед гемотрансфузией (хлорид кальция, антигистаминные препараты - пипольфен, супрастин, кортикостероидные гормоны). Риск ответной аллергической реакции на чужую кровь меньше, если ее количество будет минимально возможным, в составе будут только недостающие больному компоненты, а объем жидкости восполнится за счет кровезаменителей. Перед планируемыми операциями может быть рекомендована заготовка собственной крови.

Подготовка к переливанию крови и техника процедуры

Переливание крови - это операция, хоть и не типичная в представлении обывателя, ведь она не предполагает разрезов и наркоза. Процедура проводится только в стационаре, ведь там есть возможность оказания неотложной помощи и реанимационных мероприятий при развитии осложнений.

Перед планируемой гемотрансфузией тщательно обследуют пациента на предмет патологии сердца и сосудов, функции почек и печени, состояния органов дыхания для исключения возможных противопоказаний. Обязательно проводится определение группы крови и резус-принадлежности, даже если пациент точно знает их сам или ранее они уже где-то определялись. Ценой ошибки может стать жизнь, поэтому уточнение этих параметров еще раз - обязательное условие трансфузии.

За пару дней до гемотрансфузии проводится общий анализ крови, а перед ней пациенту следует очистить кишечник и мочевой пузырь. Процедура обычно назначается с утра до еды либо после не обильного завтрака. Сама операция не составляет большой технической сложности. Для ее проведения пунктируют подкожные вены рук, для долгих трансфузий используют крупные вены (яремную, подключичную), в экстренных ситуациях - артерии, куда также вводят другие жидкости, восполняющие объем содержимого в сосудистом русле. Все подготовительные мероприятия, начиная от установления группы крови, пригодности переливаемой жидкости, расчета ее количества, состава - один из наиболее ответственных этапов переливания.

По характеру преследуемой цели выделяют:

Внутривенное (внутриартериальное, внутрикостное) введение трансфузионных сред;
Обменное переливание - при интоксикациях, разрушении красных клеток крови (гемолиз), острой почечной недостаточности проводят замещение части крови пострадавшего на донорскую;
Аутогемотрансфузии - вливание собственной крови, изъятой при кровотечениях, из полостей, а после - очищенной и законсервированной. Целесообразно при редкой группе, сложностях с подбором донора, трансфузиологических осложнениях ранее.

процедура переливания крови

Для гемотрансфузий используются одноразовые пластиковые системы со специальными фильтрами, препятствующими проникновению свертков крови в сосуды реципиента. Если кровь хранилась в полимерном мешке, то из него и будут ее вливать при помощи одноразовой капельницы.

Содержимое емкости аккуратно перемешивают, на отводящую трубку накладывают зажим и отрезают, предварительно обработав раствором антисептика. Затем соединяют трубку мешка с капельной системой, фиксируют вертикально емкость с кровью и наполняют систему, следя за тем, чтобы в ней не образовалось пузырьков воздуха. Когда кровь появится на кончике иглы, ее возьмут для контрольного определения группы и совместимости.

После прокола вены или соединения венозного катетера с концом капельной системы начинается собственно переливание, которое требует тщательного наблюдения за пациентом. Сначала вводят примерно 20 мл препарата, затем на несколько минут процедуру приостанавливают, чтобы исключить индивидуальную реакцию на вводимую смесь.

Тревожными симптомами, указывающими на непереносимость крови донора и реципиента по антигенному составу, будут одышка, тахикардия, покраснение кожи лица, снижение артериального давления. При их появлении гемотрансфузию сразу же прекращают и оказывают пациенту необходимую лечебную помощь.

Если подобных симптомов не возникло, то пробу повторяют еще два раза, чтобы убедиться в отсутствии несовместимости. В случае хорошего самочувствия реципиента переливание можно считать безопасным.

Скорость гемотрансфузии зависит от показаний. Допускается как капельное введение со скоростью около 60 капель ежеминутно, так и струйное. При гемотрансфузии игла может затромбироваться. Ни в коем случае нельзя проталкивать сгусток в вену больного, следует прекратить процедуру, извлечь иглу из сосуда, заменить ее на новую и пунктировать другую вену, после чего можно продолжить введение крови.

Когда почти вся донорская кровь поступила к реципиенту, в емкости оставляют небольшое ее количество, которое хранится двое суток в холодильнике. Если на протяжении этого времени у реципиента разовьются какие-либо осложнения, то оставленный препарат будет использован для уточнения их причины.

Вся информация о переливании обязательно фиксируется в истории болезни - количество использованной жидкости, состав препарата, дата, время процедуры, результат тестов на совместимость, самочувствие пациента. Данные о гемотрансфузионном препарате есть на этикетке емкости, поэтому наиболее часто эти этикетки вклеиваются в историю болезни с уточнением даты, времени и самочувствия реципиента.

После операции несколько часов положено соблюдать постельный режим, каждый час первые 4 часа контролируется температура тела, определяется пульс. На следующие сутки берутся общие анализы крови и мочи.

Любое отклонение в самочувствии реципиента может свидетельствовать о посттрансфузионных реакциях, поэтому персонал тщательно следит за жалобами, поведением и внешним видом больных. При ускорении пульса, внезапной гипотонии, болях в грудной клетке, лихорадке высока вероятность негативной реакции на переливание или осложнений. Нормальная температура в первые четыре часа наблюдения после процедуры – свидетельство того, что манипуляция произведена успешно и без осложнений.

Трансфузионные среды и препараты

Для введения в качестве трансфузионных сред могут быть использованы:

Цельная кровь - очень редко;
Замороженные эритроциты и ЭМОЛТ (эритроцитная масса, обедненная лейкоцитами и тромбоцитами);
Лейкоцитная масса;
Тромбоцитарная масса (хранится три дня, требует тщательного подбора донора, желательно - по антигенам системы HLA);
Свежезамороженная и лечебные виды плазмы (антистафилококковая, антиожоговая, против столбняка);
Препараты отдельных факторов свертывания и белков (альбумин, криопреципитат, фибриностат).

Цельную кровь вводить нецелесообразно ввиду большого ее расхода и высокого риска трансфузионных реакций. Кроме того, когда больной нуждается в строго определенной составляющей крови, нет смысла «нагружать» его дополнительными чужеродными клетками и объемом жидкости.

Если страдающему гемофилией необходим недостающий VIII фактор свертывания, то для получения его нужного количества потребуется ввести не один литр цельной крови, а концентрированный препарат фактора - это всего несколько миллилитров жидкости. Для восполнения белка фибриногена требуется еще больше цельной крови - около десятка литров, готовый же белковый препарат содержит нужные 10-12 грамм в минимальном объеме жидкости.

При анемии пациент нуждается, прежде всего, в эритроцитах, при нарушении свертывания, гемофилии, тромбоцитопении - в отдельных факторах, тромбоцитах, белках, поэтому эффективнее и правильнее использовать концентрированные препараты отдельных клеток, белков, плазму и т. д.

Играет роль не только количество цельной крови, которое неоправданно может получить реципиент. Гораздо больший риск несут многочисленные антигенные компоненты, способные вызвать тяжелую реакцию при первом введении, повторном переливании, наступлении беременности даже через большой промежуток времени. Именно это обстоятельство и заставляет трансфузиологов отказываться от цельной крови в пользу ее компонентов.

Допускается применение цельной крови при вмешательствах на открытом сердце в условиях экстракорпорального кровообращения, в экстренных случаях при сильной кровопотере и шоках, при обменных переливаниях.

совместимость групп крови при переливании

Для гемотрансфузий берут одногруппную кровь, совпадающую по резус-принадлежности с таковыми у ее получателя. В исключительных случаях можно использовать I группу в объеме, не превышающем пол-литра, или 1 литр отмытых эритроцитов. В экстренных ситуациях, когда нет подходящей группы крови, больному с IV группой может быть введена любая другая с подходящим резусом (универсальный реципиент).

До начала гемотрансфузии всегда определяется пригодность препарата для введения реципиенту - срок и соблюдение условий хранения, герметичность емкости, внешний вид жидкости. При наличии хлопьев, дополнительных примесей, явлений гемолиза, пленки на поверхности плазмы, кровяных свертков препарат использовать запрещено. В начале проведения операции специалист обязан еще раз проверить совпадение группы и резус-фактора обоих участников процедуры, особенно, если известно, что у реципиента в прошлом были неблагоприятные последствия от переливания, выкидыши или резус-конфликт при беременности у женщин.

Осложнения после переливания крови

В целом, переливание крови считается безопасной процедурой, но только тогда, когда техника и последовательность действий не нарушены, четко определены показания и выбрана правильная трансфузионная среда. При погрешностях на любом из этапов гемотрансфузионной терапии, индивидуальных особенностях реципиента возможны посттрансфузионные реакции и осложнения.

Нарушение техники манипуляции может привести к эмболиям и тромбозам. Попадание воздуха в просвет сосудов чревато воздушной эмболией с симптомами нарушения дыхания, синюшностью кожи, болями за грудиной, падением давления, что требует реанимационных мероприятий.

Тромбоэмболия может быть следствием как образования сгустков в переливаемой жидкости, так и тромбоза в месте введения препарата. Мелкие свертки крови обычно подвергаются разрушению, а крупные способны привести к тромбоэмболии ветвей легочной артерии. Массивная тромбоэмболия сосудов легких смертельно опасна и предполагает немедленную медицинскую помощь, желательно - в условиях реанимации.

Посттрансфузионные реакции - естественное следствие введения чужеродной ткани. Они редко представляют угрозу жизни и могут выражаться в аллергии на компоненты переливаемого препарата либо в пирогенных реакциях.

Посттрансфузионные реакции проявляются лихорадкой, слабостью, возможны зуд кожи, боли в голове, отеки. Пирогенные реакции составляют едва ли не половину всех последствий переливания и связаны с попаданием распадающихся белков и клеток в кровоток реципиента. Они сопровождаются лихорадкой, болями в мышцах, ознобом, синюшностью кожи, учащением пульса. Аллергия обычно наблюдается при повторных гемотрансфузиях и требует применения антигистаминных средств.

Посттрансфузионные осложнения могут быть достаточно тяжелыми и даже фатальными. Самым опасным осложнением является попадание в кровоток реципиента несовместимой по группе и резусу крови. В таком случае неминуем гемолиз (разрушение) эритроцитов и шок с явлениями недостаточности многих органов - почек, печени, головного мозга, сердца.

Главными причинами трансфузионного шока считают ошибки врачей при определении совместимости либо нарушение правил гемотрансфузии, что еще раз указывает на необходимость повышенного внимания персонала на всех этапах подготовки и проведения операции переливания.

Признаки гемотрансфузионного шока могут проявиться как сразу же, в начале введения препаратов крови, так и через несколько часов после процедуры. Симптомами его считаются бледность и цианоз, выраженная тахикардия на фоне гипотонии, беспокойство, озноб, боли в животе. Случаи шока требуют экстренной медицинской помощи.

Бактериальные осложнения и заражение инфекциями (ВИЧ, гепатиты) весьма редки, хоть и не исключаются полностью. Риск заразиться инфекцией минимален благодаря карантинному хранению трансфузионных сред в течение полугода, а также тщательному контролю ее стерильности на всех этапах заготовки.

Среди более редких осложнений - синдром массивной гемотрансфузии при введении 2-3 литров в короткий промежуток времени. Следствием попадания значительного объема чужой крови может быть нитратная или цитратная интоксикация, нарастание калия в крови, что чревато аритмиями. Если используется кровь от многочисленных доноров, то не исключена несовместимость с развитием синдрома гомологичной крови.

Чтобы избежать негативных последствий, важно соблюдать технику и все этапы операции, а также стремиться использовать как можно меньше и самой крови, и ее препаратов. При достижении минимального значения того или иного нарушенного показателя, следует переходить к восполнению объема крови за счет коллоидных и кристаллоидных растворов, что тоже эффективно, но более безопасно.

Видео: группы крови и переливание крови

Министерство Здравоохранения и социального развития Читинская Государственная Медицинская Академия Федерального Агентства по надзору в сфере здравоохранения и социального развития

Кафедра общей хирургии

С.Ю.ЧИСТОХИН

Лекции по общей хирургии

для студентов 3 курса

ЧГМА – 2009

Лекция 1. Кровотечения…………………………………………………….3

Лекция 2. Группы крови. Резус-фактор……………………………………5

Лекция 3. Техника переливания компонентов крови……………………..7 Лекция 4. Осложнения после трансфузии. Кровезаменители…………..10 Лекция 5. Детоксикация в хирургии……………………………………...12 Лекция 6. Общая анестезия (наркоз)……………………………………...15 Лекция 7. Местная анестезия……………………………………………...17 Лекция 8. Операция. Постоперационный период………………………..22

Лекция 9. Травмы…………………………………………………………..26

Лекция 10. Обморок, коллапс, шок………………………………………...30 Лекция 11. Переломы костей……………………………………………… 33

Лекция 12. Вывихи……………………………………………………..…...40

Лекция 13. Черепно-мозговые травмы….…………………………..……..41

Лекция 14. Травмы груди…………………………………………..………45 Лекция 15. Травмы живота…………………………………….…..……….47 Лекция 16. Ожоги………………………………………………..………….50 Лекция 17. Отморожения……………………………………...……………54

Лекция 18. Раны. Раневой процесс…………………………...……………56 Лекция 19. Местная гнойная инфекция…………………………………....61 Лекция 20. Гнойные заболевания глубоких клетчаточных пространств..65

Лекция 21. Остеомиелиты………………………………………………......68 Лекция 22. Сепсис………………………………………………………..… 71

Лекция 23. Анаэробные инфекции: гангрена, столбняк……………...…..74 Лекция 24. Некрозы. Язвы. Свищи…………………………………………77

Лекция 25. Опухоли….………………………………………………………82

Лекция 26. Пластическая хирургия……………………………………..…..84

Лекция 1 Кровотечения

Кровотечение – это состояние, характерное для различных травм. Это любой выход крови из сосудистого русла.

Кровотечение – истечение крови из кровеносных сосудов при повреждении или нарушении проницаемости их стенки.

Классификация

В зависимости от причины:

1. Haemorragia per rexin – механическое повреждение, разрыв сосуда. Механические повреждения сосудов могут происходить при открытых и закрытых травмах (разрывы, ранения), ожогах, отморожениях.

2. Haemorragia per diabrosin – аррозионные кровотечения, возникающие при нарушении целостности стенки сосудов вследствие прорастания опухоли или еѐ распада, при разрушении сосуда изъязвлением, при деструктивном воспалении.

3. Haemorragia per diapedesin – диапедезные кровотечения – просачивание через ненормально расширенные поры стенок сосудов. Возникают вследствие повышенной проницаемости мелких сосудов, которая наблюдается при авитаминозе С, геморрагическом васкулите, уремии, сепсисе, скарлатине, оспе.

4. Кровотечения вследствие нарушения химического состава крови, изменения свѐртывающей и противосвѐртывающей систем крови.

По виду кровоточащего сосуда:

1. Артериальное – кровь течет быстро, пульсирующей струей, ярко алого цвета. Чем больше сосуд, тем сильнее струя и тем больше кровопотеря.

2. Венозное – пульсирующая струя тѐмно-вишнѐвого цвета.

3. Капиллярное – в виде капелек на поверхности кожи. Кровоточит вся раневая поверхность.

4. Паренхиматозное – кровь смешанного цвета, возникает при повреждении паренхиматозных органов – печени, почек, селезѐнки, лѐгких, мышц, кости в губчатой зоне. Кровотечение обильное, т.к. сосуды не спадаются, сливаются со стромой.

По отношению к внешней среде:

1. Наружное – кровотечение, при котором кровь изливается во внешнюю среду. При данном кровотечении видна локализация повреждения, откуда изливается кровь, и само кровотечение. Цвет крови разный в зависимости от вида кровоточащего сосуда (алый, вишнѐвый).

2. Внутреннее – кровь изливается в полости и ткани организма. Источник кровотечения не визуализируется. Истечение крови можно увидеть, если она вытекает во внешнюю среду. При лѐгочных кровотечениях вытекает алая пенистая кровь, при желудочнодуоденальных – рвота «кофейной гущей» (haematotemsis). Мелена (чѐрный стул) наблюдается при кровотечениях из верхних отделов

кишечника. Если кровь выделяется с калом – это признак кровотечения из прямой или сигмовидной кишки.

Внутричерепные кровотечения (haematocranium) – эпидуральные, субдуральные, внутрижелудочковые, внутримозговые.

Haemothorax – кровотечения в грудную полость.

Haemopericardium – кровотечение в полость перикарда.

Haemophthaim – кровотечение в глазницу.

Haemomediastinum – гематома вокруг аорты.

Haemoretroperitoneum

По времени возникновения:

1. Острые – переносятся тяжело, т.к. компенсаторные реакции срабатывают не сразу.

2. Подострые.

3. Хронические – геморрагические кровотечения:

Первичные – возникают непосредственно после повреждения сосуда.

Вторичные (повторные) – возникают через какой-либо промежуток времени после остановки первичного кровотечения. Делятся на ранние (через 1 сутки, возобновляются из-за неправильно наложенного шва и т.п.) и поздние (через 5-6 суток, возобновляются из-за разрушения тромбов эритроцитами).

Кровопотеря

1. Лѐгкая – 500-700 мл у мужчин, до 1000 мл у женщин. Снижение ОЦК на 10 – 12 %.

2. Средняя – до 1,5 л у мужчин, до 2,0 л у женщин. Снижение ОЦК на 15 – 20 %. Тахикардия до 100 уд/мин, снижение АД до 90-100 мм рт ст, бледность кожи, холодные конечности.

3. Тяжѐлая – до 2,0 л у мужчин, до 2,5 л у женщин. Снижение ОЦК на 20 – 30 %. Беспокойное поведение, цианоз, бледность, увеличение ЧДД, холодный пот. Пульс 120 уд/мин, АД – 80-90 мм рт ст, олигурия.

4. Крайне тяжѐлая - > 2,0 л у мужчин, > 2,5 л у женщин. Снижение ОЦК более 30%. Ступор, резкая бледность, тахикардия (130140/мин), АД 30 мм рт ст и ниже, пульс нитевидный, акроцианоз, анурия.

Клиническая картина кровопотерь

Жалобы: слабость, головокружение, головные боли, снижение слуха, мелькание мушек перед глазами.

Anamnesis morbi: когда началось кровотечение, чем сопровождалось. Anamnesis vitae: собрать сведения о свѐртывающей системе, о наличии

коагулопатий, голодании, эндокринной патологии, диабета.

Status praesens objectivus:

Сознание – ясное при лѐгкой кровопотере, спутанное при средней. Обмороки, коллапс – при тяжѐлых кровопотерях.

Состояние – соответствует тяжести кровопотери. При крайне тяжѐлой кровопотере – прадагональное и агональное состояние.

Положение – при средней кровопотере – гиподинамия, при тяжѐлой – адинамия.

Цвет кожи. Кожа, слизистые оболочки, склера бледные, без оттенков.

Дыхание – везикулярное, укорочен вдох и выдох. Одышка – тахипноэ

> 35/мин (тяжѐлые кровопотери), 28-32/мин (средние).

ССС: при аускультации тоны сердца глухие, при тяжѐлой кровопотере

– неуловимы. Нормокардия (пульс 90/мин) – лѐгкая степень, умеренная тахикардия 115/мин (средняя кровопотеря), пульс > 140/мин (нитевидный – при тяжѐлой кровопотере).

АД снижено:

- лѐгкая гипотония – 90-100,

- средняя гипотония – 60-90,

- тяжѐлая гипотония – меньше 60.

Мочевыделительная система: снижение диуреза:

- лѐгкая – нормурия,

- средняя – олигурия (< 500 мл/сут., <50 мл/ч).

- тяжѐлая – анурия.

Диагностика

ОАК: снижение количества эритроцитов, гемоглобина, гематокрита. Лейкоцитоз.

Лекция 2 Группы крови. Резус – фактор.

Система АВО – самая сильная из всех антигенных систем организма.

В организме существует около 300 антигенных систем. Сила системы определяется способностью к агглютинации.

II – Аβ (ААβ, АОβ)

III – Вα (ВВα, ВОα)

А, В, О – агглютиногены (антигены на мембране эритроцитов); α, β – агглютинины (антитела в плазме крови).

Агглютинация – явление, заключающееся в склеивании эритроцитов при наличии в крови одноимѐнных антигенов и антител (А и α, В и β).

Определение групповой принадлежности

1 способ – способ стандартных сывороток. Сыворотки готовят из донорской крови. У сывороток известна концентрация, срок хранения, серийный номер. Сыворотка представляет собой дефибринизированную плазму. Титры сывороток окрашивают разными красителями:

I – естественный цвет (бесцветная сыворотка);

II – сыворотка синего цвета, на флаконе – 2 полоски по диагонали;

III – сыворотка окрашена красным кралителем, на флаконе – 3 полоски по диагонали;

IV – сыворотка ярко жѐлтого цвета, 4 полоски по диагонали.

Если агглютинации нет ни в одной лунке, в крови нет А и В антигенов, значит данная кровь I группы.

Если агглютинация произошла в 1 и 3 лунке, значит в крови есть А-антиген и это кровь II группы.

Если агглютинация произошла с 1 и 2 сывороткой, значит в крови есть В- антиген. Это кровь III группы.

Если агглютинация произошла с 1, 2, 3 сыворотками, в крови есть и А, и В антигены. Это кровь IV группы.

2 способ – способ стандартных эритроцитов. Эритроциты готовятся из донорской крови. Из вены берут 3-4 мл крови, центрифугируют, осадок эритроцитов отмывают в физиологическом растворе. Хранятся эритроциты недолго, поэтому готовятся ex tempori. Для определения берут известные эритроциты и неизвестную сыворотку.

« - » - агглютинации нет;

« + » - агглютинация есть.

3 способ – метод цоликлонов. Цоликлоны – это моноклональные антитела.

Эти АТ производят в культуре тканей, в клетках гибридомы. Цоликлон антиА – аналог α-агглютинина, красного цвета;

Цоликлон антиВ – аналог β-агглютинина синего цвета.

Резус-фактор. Система резус-фактор (Rh) открыта К. Ланштейнером. Данная система состоит из 3 фрагментов гликопротеидной природы: Д, С, Е.

Д – самый сильный фрагмент, является настоящим антигеном, вызывает агглютинацию.

С – неполный антиген, гаптен.

Е – гаптен, отвечает за конглютинацию.

Все фрагменты могут быть доминантными и рецессивными. Существует 8 сочетаний фрагментов:

Донор является положительным по Rh, если у него хотя бы один антиген доминантный (сочетания: СДЕ, СДе, сДЕ, сДе, СдЕ, Сде, сдЕ. Донор отрицателен при наличии всех рецессивных генов: сде.

Реципиент – либо положительный, либо отрицательный, определяется по антигену Д. Если он доминантный, реципиент положительный (первая колонка генотипов); если рецессивный – реципиент отрицательный (вторая колонка генотипов).

Резус-принадлежность определяется экспресс-способом на чашке Петри с помощью антирезусной сыворотки (лошадиная). Уникальную сыворотку можно приготовить из крови Rh - женщины с IV группой крови, которая была беременна Rh + плодом.

К антиД-сыворотке добавляют эритроциты, ставят в термостат (45ºС) на 7-10 минут. Затем наблюдают за результатом:

Если агглютинация произошла, фрагмент Д присутствует, кровь резус-положительная;

Если агглютинации нет, фрагмент Д отсутствует, кровь резусотрицательная.

Все антигенные системы термолабильны. Чем меньше температура, тем активнее агглютинация. Резус-система – термостабильная система.

Лекция 3 Техника переливания компонентов крови

Трансфузиология – наука о переливании крови, еѐ компонентов и препаратов, кровезаменителей с лечебной целью путѐм воздействия на состав крови. Переливание крови – мощное средство лечения различных заболеваний, единственное средство спасения больных при ряде патологических состояний (кровотечения, анемия, шок, большие хирургические операции).

Гемотрансфузия восполняет утраченный ОЦК. Перелитая кровь выполняет следующие функции: заместительную, гемостатическую, дезинтоксикационную, иммунокорригирующую.

Цельную кровь не переливают!!! Переливают только компоненты крови.

Компоненты крови – это разделѐнные клетки и плазма крови. К ним относятся:

1. Эритроцитарная масса – отмытые от остатков плазмы эритроциты в консерванте и физиологическом растворе. Эритроцитарная взвесь – соотношение 1:1. Показания: кровотечения, острая кровопотеря, шок, заболевания системы крови, анемия, сепсис.

2. Лейкоцитарная масса – отмытые от обломков клеток лейкоциты. Это среда с высоким содержанием лейкоцитов с примесью эритроцитов и тромбоцитов и плазмы. От одного донора можно получить незначительное количество лейкоцитов, поэтому смешивается лейкоцитарная масса нескольких доноров. Показания: лейкопения, агранулоцитоз, угнетение кроветворения, сепсис.

3. Тромбоцитарная масса – получают из плазмы консервированной донорской крови. Показания: тромбоцитопении, заболевания системы крови, лучевая терапия.

4. Плазма:

Свежезамороженная плазма – может быть изготовлена на всех станциях переливания крови. Плазма замораживается в холодильниках промышленного типа при температуре -25-30ºС. Хранится в течение нескольких месяцев.

Быстрозамороженная плазма – готовится на центральных (очень крупных) станциях переливания крови. Заморозка происходит

мгновенно при температуре сжиженных газов (-180-270ºС). Такая плазма сохраняет 99% свойств, хранится до 10 лет.

Нативная плазма не применяется при переливании крови, хранится всего 20 – 30 дней.

Переливание плазмы показано при дефиците ОЦК, шоке, кровопотере, ожоговой болезни, гемофилии, перитоните, сепсисе. Противопоказание – тяжѐлые аллергические заболевания.

Препараты крови – молекулярный уровень переработки донорской крови. Это разделѐнные на молекулы отдельные составные части крови. К ним относятся отдельные факторы свѐртывания крови – фибриноген, протромбин, VII и VIII факторы; эритропоэтин; альбумин, глобулин, протеин; криопреципитат;

Показания к гемокомпонентной терапии (трансфузии):

Относительные – отменены!

Абсолютные – по жизненным экстремальным показаниям в целях восполнения ОЦК. Применяется при тяжѐлых и крайне тяжѐлых

кровопотерях, тяжѐлом шоке.

Переливание плазмы производят при коагулопатиях врождѐнного и приобретѐнного характера (хирургическое вмешательство, продолжающееся кровотечение).

Криопреципитат – отдельно выделенная группа факторов свѐртывания крови из плазмы. Применяется при тромбоцитопениях.

При наличии противопоказаний переливать компоненты и преператы крови не следует.

Рецепиенту переливают компоненты крови из гемокона – кровяного контейнера размером 20*15 см.

На этикетке гемокона указывают наличие или отсутствие в крови НВsAg и антиВГС, систему Келл-Келлано. 7 – 8% людей являются Келл-положительными, более 90% - Келл-отрицательными.

1. Проводят пробу на группу крови.

2. Проба на совместимость. Из гемокона берут каплю крови и смешивают с 10 каплями сыворотки пациента на чашке Петри («холодовая проба на чашке Петри»). Если в течение 10 мин не наступит агглютинации, кровь совместима, можно переливать.

3. Проба на Rh-совместимость. В пробирку наливают сыворотку пациента и устанавливают еѐ под углом 45-60º. В пробирку добавляют 1 каплю 35%-го р-ра полиглюкина и каплю крови из хвостика гемокона. Кровь совместима, если сыворотка остаѐтся прозрачной, без хлопьев.

4. Проба in vivo. В порт гемокона вставляется капельная система. В течение 10 – 15 минут производят струйное (1 капля в секунду) вливание крови пациенту из гемокона. Делают перерыв 5 мин. так делают 3 раза, с 5-минутными выжиданиями. Дополнительно вливают физиологический раствор. Если отсутствуют патологические реакции со стороны организма пациента, вливают оставшуюся кровь.

Виды трансфузий (способы переливания крови):

Внутривенные – 98-99% всех вливаний. Кровь вливают в периферические вены (кубитальные), центральные вены (при катетеризации подключичной вены и других крупных магистральных вен), в сагиттальный синус (через родничок, для детей 1 года жизни).

Внутриартериальное введение компонентов крови – при очень больших операциях, травмах. Вливают под давлением 100 мм рт ст.

Внутрикостное – в губчатое вещество костей – подвздошную, бугристость большеберцовой кости, пяточную кость. Выполняется под местной анестезией. Вливают капельно любые компоненты крови.

Цельную донорскую кровь не переливают. Но возможна аутогемотрансфузия – переливание собственной крови. Она может быть:

- Заготовлена заранее. Перед крупными операциями. За 7 – 9 дней до операции у пациента берут 0,5 л крови и накануне – ещѐ 0,5 л. Во время операции в момент кровопотери кровь вливается обратно.

- Реинфузия. Если во время операции в какую-либо полость организма изливается кровь, еѐ можно собрать, отфильтровать и влить пациенту во время той же операции. Собранная кровь годна для вливания только при условии, что она стерильна.

Лекция 4 Осложнения после трансфузии. Кровезаменители.

Выделяют реакции и осложнения после трансфузии.

Являются вариантами нормы. Например, гипертермическая реакция – повышение температуры тела пациента. Реакции могут быть лѐгкими, средними и тяжѐлыми.

Лѐгкая реакция – пациента практически ничего не беспокоит. Температура тела повышается на 1 – 1,5ºС (до 38,1ºС).

Средняя реакция – температура 38 – 39,5ºС, ознобы, ухудшение самочувствия, слабость. При средних реакциях применяют лѐгкие гипотермические воздействия, влажное обѐртывание, препараты кальция, перманганат калия, тиосульфат натрия (внутривенно медленно), антигисаминные препараты – Н1 -блокаторы (димедрол, диазолин, тавегил, кларитин).

Тяжѐлая реакция – температура около 40ºС, ознобы, пот, лихорадка. У пациента резко ухудшается самочувстсвие, наблюдается головокружение, слабость, тахикардия, АД не меняется, пульс сохранѐн. В данном случае вводят средние дозы преднизолона (3-5 ампул), антигистаминные препараты (2-4 мл). Применяют внутривенное вливание охлаждѐнного физиологического раствора, прохладное влажное обѐртывание.

Осложнения

Шоки

- Технические ошибки и неудачи (тромбоэмболии, тромбофлебиты,

- Передача трансмиссивных инфекций

Виды шока:

Посттрансфузионный шок по АВО-несовместимости. В основе патогенеза данного вида шока лежит одномоментный массивный

гемолиз эритроцитов и воздействие на хемо- и барорецепторы сосудистого русла. У пациента наблюдается беспокойство,

Переливание крови является мощным средством лечения самых различных заболеваний, а при ряде патологических состояний (кровотечение, анемия, шок, большие хирургические операции и др.) - единственным и пока незаменимым средством спасения жизни больных. Кровь, ее компоненты и препараты, полученные из крови, широко применяют не только хирурги, травматологи, акушеры, гинекологи, но и терапевты, педиатры, инфекционисты, врачи других специальностей.

История переливания крови своими корнями уходит в глубь веков. Люди издавна оценили значение крови для жизнедеятельности организма, и первые мысли о применении крови с лечебной целью появились задолго до нашей эры. В древности в крови видели источник жизненной силы и с ее помощью искали исцеления от тяжелых болезней. Значительная кровопотеря служила причиной смерти, что неоднократно подтверждалось в ходе войн и стихийных бедствий. Все это способствовало возникновению идеи о перемещении крови из одного организма в другой.

Интерес врачей к переливанию крови для лечения больных известен давно: попытки переливать кровь предпринимались в глубокой древности, о чем упоминают Цельс, Гомер, Плиний и др.

Для всей истории переливания крови характерна волнообразность развития с бурными подъемами и спадами. В истории переливания крови можно выделить 3 периода, резко различающиеся во времени:

первый период (эмпирический) - от древних времен до 1628 г., продолжающийся несколько тысячелетий.

второй период (анатомо-физиологический) - связан с открытием Гарвеем законов кровообращения в 1628 г.

третий период (научный) - самый короткий, но наиболее значительный период связан с именем К. Ландштейнера, открывшего закон изогемагглютинации в 1901 г.

ЭМПИРИЧЕСКИЙ ПЕРИОД

Эмпирический период в истории переливания крови был самым длительным по продолжительности и самым бедным по фактам, освещающим историю применения крови с лечебной целью. В Древнем Египте за 2000-3000 лет до н. э. предпринимали попытки переливать кровь здоровых людей больным. Эти попытки носили порой курьезный и даже трагический характер.

Большой интерес представляло переливание крови молодых животных, чаще ягнят, больному или немощному старику. Предпочтение крови животных отдавалось по тем соображениям, что они не подвержены человеческим порокам - излишествам в еде, питье, не подвержены сильным страстям. Имеются сведения, что еще во время древнеегипетских войн за войсками гнали стада баранов для использования их крови при лечении раненых воинов. В сочинениях древнегреческих поэтов также есть сведения о применении крови с целью лечения больных. О полезности смешивать соки больных людей с кровью здоровых писал Гиппократ. Он рекомендовал пить кровь здоровых людей больным эпилепсией, душевнобольным. Римские патриции пили свежую кровь погибших гладиаторов прямо на аренах римского цирка с целью омоложения.

Первое упоминание о переливании крови имеется в трудах Либавия, опубликованных в 1615 г., где он описывает процедуру переливания крови от человека человеку с помощью соединения их сосудов серебряными трубочками, но нет данных, подтверждающих, что такое переливание крови было кому-нибудь сделано.

АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЙ ПЕРИОД

Начало анатомо-физиологического периода в истории переливания крови связывается с открытием Уильямом Гарвеем в 1628г. законов кровообращения. Основываясь на исследованиях А.Везалия и его последователей, У.Гарвей установил, что сердце представляет собой своеобразный насос, а артерии и вены - единую систему сосудов. В своем классическом труде «Exertitatio anatomica de motu cordis et sangui ni s in animalibus » (1628г) он впервые выделил большой и малый круги кровообращения, опроверг господствующие со времени Галена представления о том, что в сосудах легких циркулирует воздух. Признание открытия Гарвея произошло не без борьбы, но именно оно создало предпосылки для дальнейшего развития хирургии, да и всей медицины. С этого момента благодаря правильному пониманию принципов движения крови в живом организме вливание лечебных растворов и переливание крови получило анатомо-физиологическое обоснование.

Второй период в истории переливания крови характеризовался совершенствованием техники гемотрансфузии: кровь переливали из вены в вену, для переливания использовали серебряные трубочки; применяли шприцевой метод переливания крови; объем переливаемой крови определяли по убывающему весу ягненка.

В 1666г. выдающийся английский анатом и физиолог Р. Лоуэр успешно перелил с помощью серебряных трубочек кровь от одной собаки другой, что послужило толчком к применению этой манипуляции у человека. Р. Лоуэру принадлежит приоритет первых опытов по внутривенному вливанию лечебных растворов. В вены собакам он вводил вино, пиво и молоко. Полученные хорошие результаты от переливания крови и введения некоторых жидкостей позволили Лоуэру рекомендовать их применение у людей.

На основе учения Гарвея французский ученый Жан Дени в 1666г. впервые произвел переливание крови человеку, хотя и неудачно.

Годом позже в 1967г . во Франции Ж. Дени осуществил первое переливание крови от животного человеку. Он перелил кровью ягненка душевнобольному юноше, погибающему от многократных кровопусканий - модного тогда метода лечения. Юноша выздоровел. Однако при том уровне развития медицины успешными и безопасными гемотрансфузии, естественно, быть не могли.

Эмпирический подход к переливанию крови позволил все же накопить определенный опыт. Так, появление беспокойства, покраснения кожных покровов, озноба, дрожания расценивалось как несовместимость крови, и переливание крови сразу же прекращалось. Число удачных гемотрансфузий было невелико: к 1875г. было описано 347 трансфузий крови человеку и 129 - крови животных.

Переливание крови четвертому больному закончилось его смертью. Ж. Дени был привлечен к суду, а переливание крови было запрещено. В 1675г. Ватикан издал запретный вердикт, и исследования по трансфузиологии были прекращены почти на целое столетие. Всего в XVII столетии во Франции, Англии, Италии и Германии было проведено 20 переливаний крови больным, но затем на долгие годы этот метод был забыт.

Попытки произвести переливание крови возобновились лишь в конце XVIII века. А в 1819г. английский физиолог и акушер Дж. Блендель произвел первое переливание крови от человека человеку и предложил аппарат для гемотрансфузий, которым он пользовался для лечения обескровленных рожениц. Всего он со своими учениками произвел 11 переливаний крови, причем кровь для переливания забиралась у родственников пациентов. Уже в то время Блендель заметил, что в некоторых случаях при гемотрансфузии у больных возникают реакции, и пришел к выводу, что при их возникновении переливание следует сразу прекратить. При вливании крови Блендель использовал подобие современной биологической пробы.

Пионерами русской медицинской науки в области трансфузиологии считаются Матвей Пэкэн и С. Ф. Хотовицкий . Они в конце XVIII - начале XIX века детально описали технику переливания крови, влияние перелитой крови на организм больного.

В 1830г. московский химик Герман предложил внутривенно вливать подкисленную воду для лечения холеры. В Англии врач Латта в 1832г . во время эпидемии холеры произвел внутривенное вливание раствора поваренной соли. Эти события стали началом применения кровезамещающих растворов.

В России первое успешное переливание крови после кровотечения при родах было сделано в 1832г . в Петербурге Г. Вольфом.

О большой перспективе гемотрансфузий в 1845г. писал И. В. Буяльский, считая, что со временем они займут достойное место среди операций в экстренной хирургии. В 1847г. вышла книга А М. Филоматитского «Трактат о переливании крови как о единственном средстве во многих случаях спасти угасающую жизнь», в которой с позиций науки того времени излагались вопросы показаний, механизма действия, методики переливания крови. Естественно, изложенный механизм действия крови и практические рекомендации по применению переливания крови основывались в основном на эмпирических методах исследования и не обеспечивали безопасности переливания крови. В 1832г. и до конца XIXв. проведено всего 60 гемотрансфузий, из них 22 С. П. Коломниным - современником Н. И. Пирогова.

НАУЧНЫЙ ПЕРИОД

Научный период в истории переливания крови и кровезамещающих препаратов связан с дальнейшим развитием медицинской науки, возникновением учения об иммунитете, появлением иммуногематологии, предметом изучения которой стала антигенная структура крови человека, и ее значение в физиологии и клинической практике. Важнейшими событиями этого периода явились:

1901г. - открытие венским бактериологом Карлом Ландштейнером трех групп крови человека (А, В, С). Он разделил всех людей на три группы по способности сыворотки и эритроцитов их крови давать явление изогемагглютинации (склеивание эритроцитов).

1902г. - сотрудники Ландштейнера А. Декастелло и А. Штурли нашли людей, группа крови которых отличалась от эритроцитов и сывороток упомянутых трех групп. Эту группу они рассматривали как отклонение от схемы Ландштейнера.

1907г. - чешский ученый Я. Янский доказал, что новая группа крови является самостоятельной и все люди по иммунологическим свойствам крови делятся не на три, а на четыре группы, и обозначил их римскими цифрами (I, II, III и IV). По Янскому выделены 4 группы крови;

Первыми указали на значение групповой совместимости крови донора и реципиента как важнейшее условие «приживления» перелитой крови Гриле (1907) и Оттенберг (1908).

Группы крови разделяются с учетом наличия в эритроцитах человека антигенов - агглютиногенов А и В и соответственно в сыворотке крови антител - агглютининов а и ß. При контакте одноименных агглютиногенов и агглютининов происходит реакция агглютинации (склеивания) эритроцитов с последующим их разрушением (гемолизом).

Важным этапом в гемотрансфузиологии является открытие А.Юстеном [Нustin А., 1914] свойство цитрата натрия (лимоннокислого натрия) предотвращать свертываемость крови. 1910-1915 гг. - открытие способа стабилизации крови. В работах В.А.Юревича и Н.К.Розенгарта (1910), Юстена (1914), Левисона (1915), Аготе (1915) был разработан способ стабилизации крови лимоннокислым натрием, связывающим ионы кальция и таким образом препятствующим свертыванию крови. Это послужило основной предпосылкой для развития непрямого переливания крови, так как представилась возможность заготавливать кровь впрок, хранить ее и использовать по мере необходимости. Цитрат натрия как основная часть консервантов крови используется и до настоящего времени.

1919г. - В.Н.Шамов, Н.Н.Еланский и И.Р.Петров получили первые стандартные сыворотки для определения группы крови и произвели первое переливание крови с учетом изогемагглютинирующих свойств донора и реципиента.

1926г. - в Москве был создан первый в мире Институт переливания крови (ныне Центральный институт гематологии и переливания крови). Вслед за этим стали открываться подобные институты во многих городах, появились станции переливания крови и была создана стройная система службы крови и система донорства, обеспечивающие создание банка (запаса) крови, ее тщательное медицинское обследование и гарантию безопасности как для донора, так и для реципиента.

1940г. - открытие К.Ландштейнером и А.Винером резус-фактора - второй по значимости антигенной системы, играющей важную роль в иммуногематологии. Практически с этого момента во всех странах стали интенсивно изучать антигенный состав крови человека.

В 1953 г. - открыты тромбоцитарные антигены,

В 1954 г. - лейкоцитарные антигены (Ж.Доссе, Франция),

В 1956 г. - выявлены антигенные различия глобулинов крови.

Во второй половине XX века стали разрабатываться способы консервирования крови, внедряются в практику препараты направленного действия, полученные методом фракционирования крови и плазмы.

В это же время начинается интенсивная работа по созданию кровезаменителей. Получены препараты, высокоэффективные по своим заместительным функциям и лишенные антигенных свойств. Благодаря успехам химической науки появилась возможность синтезировать соединения, моделирующие отдельные компоненты плазмы и форменные элементы крови, возник вопрос о создании искусственной крови и плазмы. С развитием трансфузиологии в клинике разрабатываются и применяются новые методы регулирования функций организма при оперативных вмешательствах, шоке, кровопотере, в послеоперационном периоде.

Вопросами переливания крови в России и в СССР хирурги уделяли много внимания. Известен вклад хирургов XIX в. Г.Вольфа, С. П. Коломнина, И.В. Буяльского, А.М.Филомафитского, русских ученых В. Н. Шамова, С. С. Юдина, А. А. Багдасарова и др. Научная разработка вопросов переливания крови и практическое применение метода начались в нашей стране после первых публикаций В. Н. Шамова (1921). В 1926г. был организован институт переливания крови в Москве. В 1930г. в Харькове и в 1931г. в Ленинграде начали работать аналогичные институты, в настоящее время такие институты имеются и в других городах. В областных центрах методическую и организационную работу выполняют областные станции переливания крови. Особый вклад в разработку и внедрение в практику метода переливания трупной крови внесли В. Н. Шамов и С. С. Юдин.

Современная трансфузиология обладает многими эффективными методами коррекции состава и функции крови, способна влиять на функции различных органов и систем пациента.

Инфузия (infusio) - вливание, трансфузия (transfiisio) - переливание, гемотрансфузия (heamotransfusio) - переливание крови.

Донор - дающий кровь, реципиент - принимающий кровь.

Существует ряд хирургических заболеваний и состояний организма, при которых инфузионная терапия является единственным лечением, а в некоторых случаях обязательным наряду с другими методами (острая кровопотеря, перитонит, сепсис, кишечная непроходимость, холецистит и панкреатит, все виды шока, отравления и т.д.).

Наиболее распространенные пути парентерального введения трансфузионных сред:

внутривенный;
внутриартериальный;
внутрикостный;
прямокишечный.

Переливание крови

В инфузионной терапии переливание крови, ее компонентов и препаратов имеет большое значение.

Переливание крови может быть прямое (из вены в вену) и непрямое (кровь собирают, консервируют, хранят, переливают).

Если используется собственная кровь, такой метод называется аутогемотрансфузией. Ее забор осуществляется заблаговременно до операции, и переливание производится по мере необходимости во время операции или в раннем периоде после операции.

Переливание во время операции крови, собранной из серозных полостей, называется реинфузией. Применяется при массивных кровотечениях, при разрывах селезенки, внематочной беременности, ранениях грудной клетки. Собранная кровь процеживается через 4-8 слоев марли. В качестве стабилизатора используются стандартные гемоконсерванты или гепарин.

Мысль о переливании крови зародилась в далекой древности, однако это стало возможным после открытия групп крови. Начало учения о группах крови относится к 1900 г., когда профессор Шотока заметил явление агглютинации. Через год К. Ландштайнер это явление назвал изоагглютинацией и объяснил его. Он разделил всех людей по групповой принадлежности на 3 группы. Через 6 лет (1907 г.) Я. Янским была открыта четвертая (IV) группа крови. Буквенное обозначение групп крови введено в 1928 г. В 1940 г. К. Ландштайнер установил наличие специфического белка в крови обезьян и назвал его резус-фактором. Он обнаружил этот белок у 85 % людей и назвал их резус-положительными, а людей, не имеющих его, - резус-отрицательными.

Под группами крови подразумевается различное сочетание антигенных свойств эритроцитов, называемых агглютининоге- нами (АГ), и антител (АТ) по отношению к ним - агглютининов плазмы крови людей.

Антиген (АГ) - вещество, способное стимулировать иммунный ответ. Им могут быть белок, опухолевая клетка, токсин, вирус и т.д. Применительно к группам крови АГ - полипептиды, они появляются в эритроцитах в течение первых трех месяцев жизни и способны стимулировать иммунный ответ (вызывать образование антител).

Антитело (АТ) - специфические белки, синтезируемые в ответ на появление антигена, связаны гамма- и бета-глобулинами плазмы крови и появляются в течение первого года жизни.

Существует два групповых агглютининогена - А и В и два групповых антитела -аир.

Реакция агглютинации - взаимодействие одноименных АГ и АТ; данная реакция рассматривается как реакция иммунитета. Если у донора есть А, а у реципиента а, то при смешивании крови происходит реакция - кровь несовместима.

Агглютинируются только эритроциты сывороткой реципиента, а не наоборот.

Главное отличие системы «резус» от системы АВО в том, что в крови людей содержатся только агглютининогены этой системы, а антител к ним подобно системе АВО в норме нет.

Антитела могут образоваться только:

при переливании резус-отрицательному реципиенту резус-положительной донорской крови. Первое переливание обычно благополучное, но возникают трудности с определением резус-принадлежности в последующем, повторные переливания заканчиваются анафилактическим шоком;
во время беременности резус-отрицательной женщины резус-положительным плодом. Последствием этой сенсибилизации является гемолитическая болезнь новорожденных или внутриутробная смерть плода.

Показания к переливанию крови в настоящее время резко сужены, так как существует много растворов, заменяющих функции крови. Практически единственным показанием для гемотрансфузии является острая кровопотеря более 25 % - 30 % ОЦК.

Противопоказания к переливанию крови:

тяжелые нарушения печени, почек;
аллергические заболевания и состояния;
активная форма туберкулеза;
тромбозы, эмболии;
злокачественное полнокровие.

Правила переливания крови:

обязательно сравнить запись группы крови и резус- принадлежности в истории болезни реципиента и на флаконе донора;
проверить годность переливаемой крови;
независимо от проверки документации выполняются следующие пробы:
- на групповую принадлежность;
- на индивидуальную совместимость;
- на резус-совместимость;
- на биологическую совместимость.

Пробы на совместимость по группам системы АВО и резус- принадлежности проводятся отдельно и не могут заменить одна другую.

Если переливается кровь из разных флаконов одного и того же донора индивидуальная, резус-совместимость и биологическая проба проводятся с кровью из каждого флакона.

Повторное переливание крови требует перепроверки группы крови больного.

При гемотрансфузиях переливают только одноименную группу крови.

Подготовка больного к переливанию крови включает:

определение общего анализа крови и мочи накануне переливания;
определение группы крови, резус-принадлежности крови больного;
измерение АД, пульса, температуры;
проведение пробы на совместимость крови;
опорожнение мочевого пузыря.

После переливания крови необходимо:

соблюдение больным постельного режима в течение 4 ч;
трехкратное, с интервалами в 1 ч, измерение АД, пульса, температуры;
контрольное исследование мочи через сутки после переливания.

Определение групп крови возможно по стандартным сывороткам, стандартным эритроцитам или моноклональным реагентам.

Требования к стандартным сывороткам:

агглютинация должна начинаться через 15-20 с и быть выражена к 2 мин;
не давать реакции с I группой крови;
иметь титр не менее 1: 32;
соответствовать срокам годности;
на этикетке должны быть указаны время и место приготовления, группа крови, титр, срок годности.

При комнатной температуре сыворотки хранятся 4 месяца. Срок годности их определяется по контрольным эритроцитам. Вскрытые флаконы хранятся при температуре 4-8 °С, закрытые пробками.

Титр сыворотки - максимальное разведение, при котором еще возможна реакция агглютинации.

В крови человека агглютининогены встречаются по одному или по два. В табл. 1 приведено цифровое изображение групп крови.

Таблица 1. Сочетание аглютиногенов и агглютининов в различных группах крови

Группа крови определяется с помощью двух серий стандартных сывороток (для избежания ошибок и погрешностей) каждой группы и записывается врачом в историю болезни, затем перепроверяется врачом-лаборантом. Резус-принадлежность определяется врачом-лаборантом.

Определение группы крови проводят при хорошем освещении и комнатной температуре (15-20 °С).

Оснащение:

белые пластины со смачиваемой поверхностью;
стандартные сыворотки в двух сериях;
штатив с двумя рядами гнезд под сыворотки;
пипетки для каждого флакона каждой серии;
флакон с физиологическим раствором;
песочные часы;
стеклянные палочки или предметные стекла;
иглы.

Техника определения группы крови с помощью стандартных сывороток. Производится забор крови из пальца, на пластинке слева направо подписываются ячейки с номерами групп крови. Пишутся инициалы и фамилия лица, у которого определяется группа крови. В каждую ячейку наносится большая капля соответствующей сыворотки в двух сериях пипеткой, которую тотчас помещают во флакон, из которого она была взята. Кровь для исследования берут из кончика ногтевой фаланги 3^1-го пальца (рис. 3), у новорожденных - из 1 -го пальца стопы. Укол производится стерильной разовой иглой после обработки пальца антисептиком, и рядом с каждой нанесенной на

Рис. 3.

Рис. 4.

блюдце каплей стандартной сыворотки наносятся маленькие капельки (в 10 раз меньше капли сыворотки) исследуемой крови.

Стеклянной пластинкой, каждый раз новой, кровь и сыворотка перемешиваются (рис. 4). Пластинка на 1- 2 мин оставляется в покое, а затем периодически покачивается.

По мерс наступления агглютинации, но не ранее третьей минуты, в ячейки с наступившей агглютинацией добавляют по капле физиологического раствора хлорида натрия и продолжают периодическое покачивание пластинки до истечения 5 мин.

При отсутствии агглютинации во всех ячейках исследуемая кровь относится к I (0) группе (рис. 5, я); при агглютинация в

1- й и 3-й ячейках - ко II (рис. 5, б); при агглютинация в 1-й и
2- й ячейках - к III (рис. 5, в); при агглютинации во всех трех ячейках - к IV (рис. 5, г).

Однако для исключения неспецифической агглютинабель- ности исследуемых эритроцитов необходимо провести контрольное исследование крови со стандартной сывороткой IV группы. Только при отсутствии агглютинации кровь соответствует IV группе.

Определение групповой принадлежности пациента с помощью моноклональных реагентов. Моноклональные реа-

Рис. 5. а - агглютинации нет; б - агглютинация с сыворотками в 1-й и 3-й ячейках; в - агглютинация с сыворотками в 1-й и 2-й ячейках; г - агглютинация с сыворотками во всех

трех ячейках

генты изготавливаются трех групп, каждая из которых окрашивается в разный цвет:

анти-А - синий;
анти- - красный;
анти-АВ - бесцветный.

Температура хранения: +2...+8 °С.

Техника определения групп крови с помощью моноклональных реагентов. На пластину индивидуальными пипетками наносят по большой капле реагенты анти-А, анти- и анти-АВ под соответствующими надписями. Рядом с каплями реагентов наносят по одной маленькой капле исследуемой крови. Стеклянной палочкой капли перемешивают и, покачивая пластину, ведут в течение 5 мин наблюдение за реакцией.

Положительный результат выражается в агглютинации эритроцитов, быстро склеивающихся в крупные хлопья. При отрицательной реакции капля остается равномерно окрашенной без признаков агглютинации.

При положительном результате реакции агглютинации со всеми реагентами необходимо исключить спонтанную неспецифическую агглютинацию исследуемых эритроцитов. Для этого на пластине необходимо смешать одну каплю физиологического раствора с одной каплей исследуемых эритроцитов. Кровь можно отнести к группе АВ (IV) только при отсутствии агглютинации эритроцитов в физиологическом растворе.

Оценка результатов реакции агглютинации с моноклонами анти-А и анти- приведена в табл. 2.

Таблица 2. Агглютинация эритроцитов с моноклонами в зависимости

от групп крови

Если нет агглютинации с моноклонами анти-А и анти- - группа крови I; при наличии агглютинации только с анти-А - группа крови II; при агглютинации только с анти- - группа крови III; если агглтинация с обоими реагентами - группа крови IV.

Индивидуальная совместимость. Пробы на совместимость проводятся с сывороткой (не плазмой!) крови реципиента.

Для получения сыворотки берут 5 мл крови без стабилизатора в пробирку, которую тут же подписывают (ФИО, группа, дата) и центрифугируют. Сыворотку можно получить и путем отстаивания взятой крови. Через 1-2 мин пробирку с кровью сильно встряхивают. Для отделения сгустка крови от стенок его обводят стеклянной палочкой (жидкая часть - сыворотка).

Кровь донора берут из флакона через иглу и помещают большую каплю на борт пластинки, пластинку сразу подписывают. Затем маленькая капля крови стеклянной палочкой смешивается с сывороткой реципиента в соотношении 1:10. Реакция проводится при комнатной температуре. Результат определяется через 5 мин. Физиологический раствор при этой пробе не применяется.

Резус-совместимость. При определении резус-совместимости следует подписать пробирку: ФИО и группа крови реципиента, номер флакона донора. Затем на дно пробирки пастеровской пипеткой внести 2 капли сыворотки реципиента, 1 каплю крови донора и 1 каплю 33 %-ного раствора полиглюкина. Перемешивание полученной в пробирке смеси осуществляют наклонами пробирки (не встряхивая), поворачивая ее таким образом, чтобы содержимое растекалось по стенке в нижней ее трети.

По истечении 5 мин в пробирку добавляется 2-3 мл изотонического 0,9 %-ного раствора хлорида натрия и перемешивается путем 2-3-кратного переворачивания пробирки.

Равномерное окрашивание содержимого пробирки без признаков агглютинации говорит о совместимости крови донора и крови больного.

Резус-совместимость можно определить и другим способом: на чашку Петри нанести 1 каплю сыворотки реципиента, смешать с 1/10 капли крови донора из флакона. Поставить на водяную баню при температуре 46^18 °С на 10 мин. При наличии агглютинации кровь по резус-фактору несовместима.

Биологическая проба. Струйно внутривенно вводится кровь (плазма и т. д.) по 10-15 мл с интервалами 3 мин. Троекратное повторение пробы без реакции дает право продолжать переливание.

Биологическая проба позволяет исключить возможную несовместимость крови по другим (кроме системы АВО и резус- системы) системам и группам антигенов.

КАТЕГОРИИ