Некротический язвенный энтероколит. Некротический энтероколит: причины, симптомы, диагностика и лечение Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Язвенно-некротический энтероколит (ЯНЭК) - внутриутробное патологическое состояние кишеч­ника, которое вызвано гипоксически-ишемическим повреждением, продолжающееся в постнатальном периоде развитием местного ишемически-гипоперфузионного процесса, некроза и образования язв.

Частота язвенно-некротического энтеро­колита составляет 4-28% от числа всех новорожденных, госпита­лизированных в отделение реанимации. В Соединенных Штатах Америки (США) при ежегодном рождении око­ло 4 млн детей от 1200 до 9600 новорожденных заболевают язвенно-­некротическим энтероколитом. Наиболее низкая распространенность Я ПЭК в Японии и Скандинавских странах, где он в 10-20 раз ниже, чем и США.

Факторы риска язвенно-некротического энтеро­колита

Антенатальные факторы :

Хроническая фетоплацентарная недостаточность,

Хроническая внутриутробная гипоксия плода;

Задержка внутриутробного развития.

Постнатальные факторы :

Масса тела при рождении ниже 1500 г;

Гестационный возраст ниже 32 нед;

Энтеральное кормление молочными смесями;

Необходимость проведения искусственной вентиляции легких;

Синдром дыхательных расстройств.

Вероятность риска возникновения заболевания при взаимодействии таких факторов, как хроническая внутриутробная гипоксия, гестационный возраст менее 32 недель и энтеральное вскармливание молочными смесями, в 12,3 раза выше.

Стадии язвенно-некротического энтеро­колита

Стадия 1 включает новорожденных с подозрением на заболева­ние. У этих детей легкие системные и желудочно-кишечные рас­стройства. Рентгенологическое исследование выявляет умеренное расширение петель кишечника, но у большинства пациентов от­мечаются нормальные рентгенологические данные. Отмечаются нарушение питания, отказ от приема пищи, особенно у новорож­денных с низкой массой тела.

В стадии 2 диагноз язвенно-некротического энтеро­колита подтверждается наличием пневматоза кишечника при рентгенологическом исследовании живота. Уме­ренная болезненность при пальпации передней брюшной стенки в стадии 2А становится более выраженной в стадии 2В. Состояние детей ухудшается, появляются признаки метаболического ацидоза, в лабораторных анализах крови - тромбоцитопения. Появление передней брюшной стенки, усиление подкожной, венозной сети в области пупка и по ходу пупочной вены свидетельствуют о развивающемся перитоните.

Более тяжелое или прогрессирующее заболевание классифициру­ется как стадия 3, которая характеризуется клинической неста­бильностью с прогрессирующим ухудшением функции жизненно важных органов, дыхательной недостаточностью, синдромом дис­семинированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром) и шоком. В стадии 3А кишечник интактный, в то время как в ста­дии 3В наблюдается перфорация кишечника.

Диагностика язвенно-некротического энтеро­колита

Рентгенологическое исследование служит неотъем­лемой частью комплексного обследования новорожденного с язвенно-некротическим энтеро­колитом.

Растяжение кишечника и отек его стенки проявляется в виде множественных заполненных газом перерастянутых петель ки­шечника с уровнями жидкости.

Пневматоз кишечника определяется как патологический про­цесс, характеризующийся вздутием кишечной стенки вследствие образования в ней пузырьков газа.

Наличие газа в воротной вене - скопление газа по направле­нию воротной вены в виде линейных образований, который рас­пространяется из кишечника по брыжеечным венам,

Пневмоперитонеум - свободный газ в брюшной полости свиде­тельствует о перфорации кишечника.

Неподвижные и расширенные петли кишечника в каком- либо отделе брюшной полости на серии рентгенограмм в течение 24-36 ч служат признаком развивающегося некроза кишки.

Лечение язвенно-некротического энтеро­колита

Консервативное лечение язвенно-некротического энтеро­колита

При подозрениях на язвенно-некротический энтеро­колит или на на­чальных стадиях его проявления схема лечения может быть пред­ставлена в следующем виде:

Отмена энтерального кормления

Декомпрессия ЖКТ

Инфузионная терапия

Парентеральное питание

Рациональная антибиотикотерапия

Селективная деконтаминация кишечника

Иммуностимулирующая терапия

Десенсибилизирующая терапия

Хирургическое лечение язвенно-некротического энтеро­колита

Клиническое ухудшение состояния ребенка определяет­ся нестабильностью жизненно важных функций и может про­являться системной артериальной гипотензией, олигурией, вялостью и адинамией, остановками дыхания, нарастающим метаболическим ацидозом. Наличие перечисленных симптомов, несмотря на интенсивную терапию, служит показанием для хи­рургического лечения;

Гиперемия и отек передней брюшной стенки, сильная постоян­ная при пальпации живота служат признаками перитонита и абсолютным показанием к оперативному лечению;

Пневмоперитонеум - классический критерий, определяющий показания к или ;

Рентгенологический признак наличия газа в портальной венозной системе обладает высокой специфичностью и прогно­стической ценностью положительного результата для некроза кишки;

Сниженное газонаполнение кишечника и наличие жидко­сти в брюшной полости рассматриваются как признаки скры­той перфорации кишки и развивающегося перитонита;

Неподвижные расширенные петли кишечника определя­емые на серии рентгенологического исследования в течение суток, только у 57% пациентов служат показанием к операции. Клинически стабильные пациенты с указанным признаком вы­здоравливают при интенсивной терапии;

Положительный результат лапароцентеза оценивается на­личием свободной воспалительной жидкости в брюшной поло­сти и служит свидетельством некроза кишки. Диагностическая чувствительность теста оказалась самой высокой (87%) по срав­нению с ранее перечисленными критериями;

Лабораторные исследования крови, включающие оценку количества лейкоцитов, тромбоцитов, определение отношения количества юных нейтрофильных гранулоцитов к общему ко­личеству сегментоядерных лейкоцитов, обладающих достаточно высокой диагностической чувствительностью (64%) и специ­фичностью (100%) и, следовательно, могут определять пока­зания к хирургическому лечению. Диагностическая ценность перечисленных критериев повышается пои их комбинации. Тесты считаются положительными при количестве лейкоцитов менее 9000 мм \ тромбоцитов менее 200 000 мм3, при показателе отношения метамиелоцитов к общему количеству сегментоядерных лейкоцитов более 5.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

Многие желудочно-кишечные заболевания в неонатальном периоде могут привести к язвенно-некротическому энтероколиту (ЯНЭК).

ЯНЭК группа риска

Это заболевание чаще встречается у детей с очень низкой массой тела при рождении: 90% случаев ЯНЭК приходится на недоношенных детей. Также ЯНЭК может развиться у 10% детей, госпитализированных в отделения реанимации новорожденных. Смертность колеблется от 10 до 50%. Возраст, в котором начинается ЯНЭК, зависит от массы тела при рождении и гестационного возраста. Чем более недоношен и незрел ребенок (меньше 26 нед гестации), тем больше он подвержен продолжительному риску развития ЯНЭК и его раннему началу.

Причины язвенно-некротического энтероколита

Этиология ЯНЭК полностью не установлена. По-видимому, множество факторов (включая гипоксию, ацидоз, гипотензию) могут привести к ишемическому повреждению слизистого барьера тонкой кишки. Вторично в патогенез может быть вовлечена бактериальная инвазия измененной слизистой оболочки тонкой кишки. Поэтому изменение биоценоза кишечника, заключающееся в повышении количества условно-патогенных микробов с одновременным снижением бифидобактерий и лактобацилл указывает на риск развития ЯНЭК. Многие состояния могут способствовать развитию ЯНЭК, включая врожденные , гипоплазию левого сердца, коарктацию аорты, полицитемию, наличие пупочного катетера, трансфузии, перинатальную асфиксию, преэклампсию у матери.

У детей с открытым артериальным протоком также велик риск развития ЯНЭК. В этом случае оксигенированная кровь шунтируется от кишечника. Имеют значение также медиаторы воспаления, фактор, аймвирующий тромбоциты, и свободные кислородные радикалы. Фактором риска для ЯНЭК может быть раннее начало энтерального питания, так как в процессе кормления требуются изменение тока крови и кислород. ЯНЭК редко встречается у детей, которые не получали энтерального питания. При искусственном вскармливании гиперосмолярная формула смеси способствует развитию ЯНЭК.

Также у глубоконедоношенных, незрелых детей недостаточны продукция соляной кислоты, подвижность кишечника, продукция энзимов. Незрелость слизистой оболочки приводит к недостаточной продукции слизи, а незрелость местной иммунной системы - к резкому снижению секреторного IgA. Представляет интерес возможная роль орального назначения иммуноглобулина для профилактики ЯНЭК.

Симптомы ЯНЭК

Клиническая картина заболевания представлена очень широко и часто определяется степенью зрелости организма. Вздутие, увеличение живота - обычно один из ранних и наиболее существенных клинических симптомов. Также изменяется общее состояние ребенка, появляются приступы апноэ, гипотермия, нарушения микроциркуляции, срыгивание. Часто обнаруживаются кровь в стуле, брадикардия, сонливость, шок.

Лабораторно иногда определяются тромбоцитопения, нейтропения, метаболический ац доз. Однако не у каждого пациента имеются все перечисленные симптомы, и клиническг картина может быть очень разнообразной.

Диагноз устанавливают с помощью рентгенологического исследования, при котором характерно обнаружение интестинапьного пневматоза. Неспецифические рентгенологически признаки: утолщение кишечной стенки, дилатация петель кишечника, асцит. Редуцированый стул вследствие мальабсорбции углеводов может быть ранним проявлением ЯНЭК. Достоверным методом оценки степени тяжести патологического процесса в кишечнике и прогноза заболевания служит определение содержания секреторного IgA в копрофильтратах.

Лечение язвенно-некротического энтероколита

При подозрении на ЯНЭК энтеральное кормление должно быть прекращено на длительный период времени. Внутривенный доступ должен обеспечивать снабжение пациента жидкостью, электролитами, питательными веществами. Должно быть начато антибактериальное лечение. назначают внутривенно с учетом чувствительности к ним кишечной микрофлоры. Продолжительность отлучения от энтерального кормления зависит от клинического состояния пациентов. Так, если вздутие живота и интестинальный пневматоз выражены, длительность парентерального питания составляет до 2 нед, при небольших клинически) и рентгенологических изменениях - 48-72 ч. Необходим динамический рентгенологические контроль органов брюшной полости для обнаружения перфорации кишечника. Внезапное по явление апноэ, брадикардии, изменение цвета брюшной стенки, ее отек или нарастание окружности живота должны привести к подозрению на перфорацию кишечника. При наличии перфорации кишечника должно быть немедленно проведено хирургическое вмешательство.

Лабораторные исследования включают развернутый анализ крови, в котором чаще всего выявляются нейтропения, тромбоцитопения. Таким детям для поддержания кровообращения и артериального давления требуются большие объемы жидкости, электролитов, препаратов крови. У детей с тяжелым метаболическим ацидозом развивается вторичная недостаточность кровообращения и может потребоваться искусственная вентиляция легких.

У детей, подвергшихся хирургическому вмешательству, имеется риск развития синдрома короткой кишки и различных осложнений, связанных с полным парентеральным питанием.

У некоторых детей воспаление слизистой оболочки приводит к трансмуральному некрозу и при отсутствии перфорации - к фибробластной трансформации грануляционной ткани и стриктурам. Стриктуры в дистальных отделах тонкой и толстой кишки - частые осложнения ЯНЭК. Если развиваются симптомы частичной обструкции, гипотрофия, для уточнения диагноза необходимо проведение рентгеноконтрастного исследования.

Внимание!
Использование материалов сайта "www.сайт " возможно только с письменного разрешения Администрации сайта. В противном случае любая перепечатка материалов сайта (даже с установленной ссылкой на оригинал) является нарушением Федерального закона РФ "Об авторском праве и смежных правах" и влечет за собой судебное разбирательство в соответствии с Гражданским и Уголовным кодексами Российской Федерации.

	ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ Лечим аденоиды У малютки часто воспалялось горло и иногда он с трудом дышал носиком. Когда обратились к врачу, он определил аденоидные вегетации. Коллоидное серебро, которое нам порекомендовали, не дало эффекта. Как справиться с заболеванием? . Недуг лечат консервативным или хирургическим...

2.3.1. Рентгенологическое исследование

23.2. Ультразвуковая диагностика

2.3.3. Эндоскопические методы

2.3.4. Ангиография

2.3.5. Компьютерная томография в детской хирургии

2.3.6. Радиоизотопная диагностика

2.4.2. Особенности выполнения оперативных вмешательств у детей

2.5. Общие принципы обезболивания, интенсивной терапии и реанимационных мероприятий

2.5.1. Общие принципы анестезии

2.5.2. Интенсивная терапия

2.5.3. Сердечно-лёгочная реанимация

86 ❖ Хирургические болезни детского возраста ❖ Раздел I

2.8.3. Оперативная артроскопия

2.8.4. Хирургические манипуляциипод контролем ультразвука

2.8.5. Рентгеноэндоваскулярная хирургия

3.1.1. Незаращение верхней губы

3.1.5. Атрезия хоан

Глава 3 ф Пороки развития и заболевания лица, мозгового ф 121

1.1.7. Короткая уздечка языка

3.2.2. Гидроцефалия

Глава 3 ф Пороки развития и заболевания лица, мозгового ❖ 161

4.1.1. Цианоз

4.1.2. Кашель

4.1.3. Кровохарканье

4.1.6. Рвота

4.1.7. Дисфагия

4.1.8. Боль в груди

4.1.9. Клиническое обследование ребёнка

4.4.2. Приобретённые стенозы трахеи и бронхов

4.5. Пороки развития лёгких

4.5.1. Агенезия и аплазия лёгкого

4.5.2. Гипоплазия лёгкого

4.5.3. Врождённая локализованная эмфизема

4.5.5. Лёгочная секвестрация

Глава 4 ф Пороки развития и заболевания грудной клетки ф 203 Бронхоскопия

212 Ф Хирургические болезни детского возраста о- Раздел II Плащевидный гнойный плеврит

4.8. Пороки развития и заболевания пищевода 4.8.1. Атрезия пищевода

4.8.2. Врождённый трахеопищеводный свищ

4,8.3. Ахалазия пищевода

Глава 4 ❖ Пороки развития и заболевания грудной клетки ф 241 Профилактическое бужирование

4.8.6. Рубцовые сужения пищевода

4.8.7. Перфорация пищевода

4.9. Пороки развития и заболевания диафрагмы 4.9.1. Диафрагмальные грыжи

Глава 4 ❖ Пороки развития и заболевания грудной клетки ф 330

4.9.2. Травматические диафрагмальные грыжи

Целомические кисты перикарда Тератодермоидные опухоли

Глава 4 ❖ Пороки развития и заболевания грудной клетки ❖ 346

5.1.2. Рвота

Глава 5 ❖ Пороки развития и заболевания брюшной стенки о- 279

Глава 5 ❖ Пороки развития и заболевания брюшной стенки ❖ 357

5.2.2. Неполный свищ пупка

5.2.3. Дивертикул подвздошной кишки (дивертикул Меккеля)

Глава 5 ф Пороки развития и заболевания брюшной стенки ❖ 363

290 ❖ Хирургические болезни детского возраста ф Раздел II

Глава 5 ❖ Пороки развития и заболевания брюшной стенки ❖ 368

5.5. Гастрошизис

5.6. Вентральная грыжа

5.9. Врождённая кишечная непроходимость

Глава 5 ❖ Пороки развития и заболевания брюшной стенки ф 307

5.9.1. Семиотика и диагностика врождённой кишечной непроходимости

5.9,2. Атрезия двенадцатиперстной кишки

Глава 5 ф Пороки развития и заболевания брюшной стенки ф 315

5.9.5. Синдром Ледда

5.9.6. Атрезия тонкой кишки

5.9.7. Удвоения пищеварительного тракта (энтерокистомы)

324 ❖ Хирургические болезни детского возраста ф Раздел II

5.9.9. Синдром пальпируемой опухоли брюшной полости и забрюшинного пространства

Глава 5 ❖ Пороки развития и заболевания брюшной стенки ф 417

5.10. Врождённый пилоростеноз

5.12.2. Инвагинация кишечника Общие сведения

Глава 5 ф Пороки развития и заболевания брюшной стенки ф 446

5.12.3. Динамическая кишечная непроходимость

5.12.4. Обтурационная кишечная непроходимость

Глава 5 ф Пороки развития и заболевания брюшной стенки «❖» 351

Глава 5 ф Пороки развития и заболевания брюшной стенки ф 353

5.13.2. Киста поджелудочной железы

5.14. Заболевания печени и жёлчного пузыря

5.14.1. Атрезия жёлчных ходов

Глава 5 ф Пороки развития и заболевания брюшной стенки ❖ 357

5.14.2. Киста общего жёлчного протока

5.14.3. Острый холецистит

5.14.4. Хронический калькулёзный холецистит

5.15. Портальная гипертензия

5.16. Заболевания селезёнки

5.16.1. Наследуемый микросфероцитоз (семейная гемолитическая анемия Минковского-Шоффара)

5.16.2. Приобретённая гемолитическая анемия

5.16.3. Врождённая (семейная)несфероцитарная гемолитическая анемия

5.16.4. Тромбоцитопеническая пурпура(болезнь Верльхофа)

5.16.5. Аномалии развития и кисты селезёнки Аномалии развития селезёнки

5.17. Болезнь Гиршпрунга

5.18. Аноректальные пороки развития

402 ❖ Хирургические болезни детского возраста о- Раздел II Свищ в половую систему

5.19.2. Полипы прямой кишки

5.19.3. Трещина заднего прохода

5.19.4. Геморрой

5.19.5. Парапроктит

5.19.5.1. Острый парапроктит Клиническая картина и диагностика

5.19.5.2. Хронический парапроктит. Параректальные свищи

Глава 5 ф Пороки развития и заболевания брюшной стенки ❖ 532

6.1.2. Изменения в анализах мочи

6.1.4. Обследование ребёнка

6.3. Аномалии почек и мочеточников

6.3.1. Агенезия почки

6.3.5. Галетообразная почка

6.3.6. Асимметричные формы сращения

6.3.10. Эктопия устья мочеточника

6.3.11. Гидронефроз

6.3.12. Мегауретер

6.5.2. Инфравезикальная обструкция

6.5.3. Гипоспадия

6.5.4. Гермафродитизм

6.6. Недержание мочи

6.7.2. Парафимоз

6.7.3. Аномалии развития яичка Анорхизм

6.7.4. Крипторхизм

6.7.5. Водянка оболочек яичка и семенного канатика

6.7.6. Паховая грыжа

Глава 6 ф Пороки развития и заболевания органов ❖ 513

6.7.7. Варикоцеле

6.7.8. Синдром отёчной мошонки

6.8.2. Цистит

6.9. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс

6.10. Мочекаменная болезнь

7.2. Принципы диагностики и лечения гнойной хирургической инфекции

7.3. Флегмона новорождённых

Глава 7 ф Гнойная хирургическая инфекция о- 547

7.7. Лимфаденит

7.8. Панариций

7.9.2. Хронический остеомиелит

7.9.3. Атипичные формы остеомиелита

7.9.4. Особенности остеомиелита у детей первых месяцев жизни

7.10. Острый аппендицит

Глава 7 4- Гнойная хирургическая инфекция ❖ 753

Глава 7 ф Гнойная хирургическая инфекция ф 757

Глава 7 ❖ Гнойная хирургическая инфекция ❖ 761

598 ❖ Хирургические болезни детского возраста ❖ Раздел II

Глава 7 ❖ Гнойная хирургическая инфекция ф 767

Глава 7 ф Гнойная хирургическая инфекция ф 771

7.12.2. Аппендикулярный перитонит

Глава 7 ф Гнойная хирургическая инфекция ❖ 774

Глава 7 ф Гнойная хирургическая инфекция ф 778

7.12.3. Перитонит у новорождённых

Глава 7 ф Гнойная хирургическая инфекция ф 617

7.12.4. Некротический энтероколит

Глава 7 ф Гнойная хирургическая инфекция ф 627

7.13.1. Острый парапроктит

7.13.2. Хронический парапроктит. Параректальные свищи

Глава 7 ❖ Гнойная хирургическая инфекция 629

7.12.4. Некротический энтероколит

Одна из наиболее частых причин постнатального перфоративно-го перитонита (60% всех перфораций) - геморрагический или сеп­тический инфаркт, развивающийся в результате нарушения крово­обращения в стенке ЖКТ.

Среди детей периода адаптации некротический энтероколит встре­чают у 0,25%, а среди детей, требующих интенсивной терапии в нео-натальном периоде, - у 4%.

Некротический энтероколит - заболевание полиэтиологическое. В раннем неонатальном периоде заболевание развивается у детей, пе­ренёсших тяжёлую неонатальную гипоксию и асфиксию; также оно может быть осложнением инфузионной терапии и заменного пере­ливания крови, проводимого через пупочную вену, может развиться при декомпенсации тяжёлого врождённого порока сердца и деком-пенсированной форме болезни Гиршпрунга.

Нерациональное использование антибиотиков также способству­ет развитию энтероколита. Наряду с непосредственным повреждаю­щим действием некоторых антибиотиков (ампициллина, тетрацик­лина) на слизистую оболочку кишечника существенное значение имеет подавление колонизационной резистентности сапрофитной флоры с развитием тяжёлого дисбактериоза.

Несмотря на разнообразие этиологических факторов в патогенезе некротического энтероколита лежат тяжёлые микроциркуляторные нарушения в стенке ЖКТ.

Происходит централизация кровообращения со спазмом мезенте-риальных сосудов (вплоть до полной остановки кровообращения), раз­решающаяся парезом кишечника с кровоизлияниями. Морфологичес­ки выявляют крупные или мелкие инфаркты кишечной стенки. Более частое поражение недоношенных детей объясняют низкой резистен­тностью их капилляров к перепадам давления в сосудистом русле.

Преимущественно возникает поражение дистального отдела под­вздошной кишки и углов толстой (илеоцекального, печёночного, се­лезёночного, сигмовидного). Процесс начинается с некроза слизис­той оболочки, а затем распространяется на подслизистый, мышечный и серозный слои, заканчиваясь перфорацией (рис. 7-18).

Клиническая картина и диагностика

В клинической картине некротического энтероколита у детей, пе­ренёсших хроническую перинатальную гипоксию и инфицирование, отмечают чёткую стадийность течения заболевания.

Стадия I

Стадию I можно расценивать как продромальную. Состояние де­тей группы риска, перенёсших перинатальную гипоксию и инфици­рование, ближе к тяжёлому за счёт неврологических расстройств, нарушения дыхания и сердечно-сосудистой деятельности. Со сторо­ны ЖКТ выявляют симптомы дискинезии. Отчётливо выражены вя­лое прерывистое сосание, срыгивание во время и после кормления молоком, изредка жёлчью, недоедание, аэрофагия, вздутие живота, беспокойство ребёнка во время поглаживания живота при отсутствии симптомов раздражения брюшины, задержка отхождения мекониаль-ного стула, быстрая потеря массы тела.

Рентгенологически отмечают повышенное равномерное газонапол­нение всех отделов ЖКТ с незначительным утолщением стенок кишок.

Стадия II

Стадия II характеризуется клиническими проявлениями некроти­ческого энтероколита. У новорождённых на 5-9-е сутки жизни со­стояние ухудшается, нарастают симптомы динамической кишечной непроходимости, дефицит массы тела составляет 10-15% за счёт де­гидратации. Ребёнок плохо сосёт, срыгивает с примесью жёлчи, на­растает вздутие живота, появляется локальная болезненность, чаще в правой подвздошной области. Отхождение каловых масс учащено, происходит скудными порциями, с примесью слизи и зелени. Окраска стула определяется характером патологической микрофлоры кишеч­ника. Так, для стафилококкового дисбактериоза характерен выражен­ный общий токсикоз, а в жидком пенистом стуле - слизь и зелень. Для грамотрицательной инфекции более характерны выраженная дегидратация, скудный пористый бледно-жёлтого цвета стул со сли­зью и большим водяным пятном.

На обзорной рентгенограмме органов брюшной полости отмеча­ют повышенное неравномерное газонаполнение ЖКТ с зоной зате­нения, соответствующей области максимального поражения кишеч­ника. Желудок вздут, с уровнем жидкости. Характерно утолщение

теней кишечных стенок за счёт их отёка, воспаления и межпетлевого выпота. Ригидность кишечных стенок приводит к выпрямлению их контуров. Появляется субмукозный кистозный пневматоз кишечной стенки (рис. 7-19). В тяжёлых случаях выявляют газ в портальной си­стеме печени (рис. 7-20).

Рис. 7-19. Макропрепарат. Субмукозный пневматоз стенки толстой кишки.

Прогрессирующая дегидратация и потеря массы тела ещё больше нарушают микроциркуляцию кишечной стенки и способствуют про-грессированию некротического процесса. Нарушения барьерной фун­кции кишечной стенки сопровождаются выраженным инфекцион­ным токсикозом.

Стадия III

В III стадии (предперфорации) выражен парез кишечника. Про­должительность стадии не более 12-24 ч. Состояние очень тяжёлое, выражены симптомы токсикоза и эксикоза, характерны упорная рвота жёлчью и «каловыми» массами, резкое вздутие, болезненность и на­пряжение по всему животу. Перистальтика вялая, но выслушивается. Кал и газы не отходят. Анус сомкнут. При ректальном осмотре (паль­цевом, зондовом) выделяется алая кровь.

Рентгенологически за счёт гидроперитонеума нарастает затенение брюшной полости, наружные контуры кишечных петель теряют чёт­кость очертаний (рис. 7-21).

Стадия IV

Стадия IV (разлитого перфоративного перитонита) характеризу­ется симптомами перитонеального шока и паралича кишечника. Осо­бенность перфоративного перитонита при некротическом энтероко­лите - значительная площадь поражения кишечника, выраженность спаечно-воспалительного процесса в брюшной полости, умеренность пневмоперитонеума (рис. 7-22).

Более благоприятное осложнение некротического энтероколита - отграниченный перитонит, наблюдаемый в трети случаев на фоне проводимого лечения. У ребёнка с клиническими симптомами энте­роколита в брюшной полости (чаще в подвздошной области) появля­ется плотный инфильтрат с чёткими контурами, умеренно болезненный. На фоне проводимой консервативной терапии возможно как полное рассасывание инфильтрата, так и его абсцедирование с формировани­

ем кишечного свища на передней брюшной стенке. При проведении дифференциальной диагностики возникают большие сложности, так как клинические проявления сходны с острым аппендицитом.

Геморрагический инфаркт кишечника

Геморрагический инфаркт кишечника - наиболее тяжёлая фор­ма некротического энтероколита, развивающаяся, как правило, пос­ле тяжёлой асфиксии в родах или введения в сосуды пуповины лекарственных препаратов. Он возникает в 15% случаев всех энте­роколитов.

Клиническая картина. Состояние детей после рождения очень тяжёлое за счёт симптомов угнетения ЦНС, нарушения мозгового

798 Ф Хирургические болезни детского возраста Ф Раздел II

кровообращения, тяжёлой дыхательной и сердечной недостаточ­ности. С рождения отмечают вздутие живота, задержку отхождения мекония. На 2-3-й сутки появляется рвота с примесью жёлчи, уве­личиваются вздутие, напряжение и болезненность живота, перисталь­тика кишечника отсутствует, стул и газы не отходят, из прямой киш­ки выделяется слизь с кровью.

Диагностика. На обзорной рентгенограмме органов брюшной по­лости отмечают затенение брюшной полости за счёт гидроперитоне-ума. В случае перфорации кишки виден свободный воздух под купо­лом диафрагмы.

Лечение

Лечение некротического энтероколита в I стадии, как правило, консервативное, посиндромное. Необходимо уменьшить объём энте-рального кормления, инфузионной терапией скомпенсировать водно-электролитные нарушения, скорригировать проявления дискинезии назначением прометазина, дротаверина, неостигмина метилсульфа-та. При появлении симптомов инфекционного токсикоза назначают рациональную антибактериальную терапию и деконтаминацию ки­шечника. Своевременная терапия предотвращает дальнейшее разви­тие патологического процесса.

При II и III стадиях интенсивная консервативная терапия должна включать следующие пункты.

Декомпрессия ЖКТ (при II стадии пауза на 6-12 ч, при III - пол­ное исключение приёма жидкости через рот в течение 12-24 ч с по­стоянной аспирацией застойного содержимого через зонд). Можно начинать поить ребёнка водой только при условии полного восста­новления пассажа по кишечнику и при отсутствии застоя в желуд­ке. Через сутки после этого начинают кормить ребёнка сцеженным грудным молоком по 5-10 мл через 2 ч.

Инфузионная терапия, направленная на регидратацию, восста­новление микроциркуляции, ликвидацию нарушений гомеостаза и кислотно-основного состояния.

Антибактериальную терапию проводят по принципу деэскалаци-онной терапии.

♦ Системные антибиотики подбирают с учётом предшествовавшей терапии, с парентеральным применением цефалоспоринов пос­ледних поколений или антибиотиков группы карбапенемов. Ле-

чение сопровождают микробиологическим мониторингом с це­лью своевременной целенаправленной коррекции.

Особенно важна при некротическом энтероколите деконтамина-ция, так как в условиях нарушения барьерной функции кишеч­ника пероральное введение антибиотиков снижает массивность транслокации микробов во внутреннюю среду организма. Эффек­тивный режим деконтаминации - введение внутрь полимикси-на М по 10 мг/кг/сут в 3 приёма или амикацина по 20 мг/кг/сут в 3 приёма (для воздействия на грамотрицательную флору), в ком­бинации с фузидиевой кислотой по 60 мг/кг/сут или рифампи-цином по 10 мг/кг/сут в 3 приёма (для подавления множествен­но-резистентных стафилококков и стрептококков). Для подавления анаэробов назначают метронидазол по 15 мг/кг/сут, нистатин или флуконазол для профилактики грибковой супер­инфекции.

Лечение антимикробными препаратами контролируют микроби­ологически каждые 4-5 дней, и в случае неэффективности про­водят коррекцию терапии. При достижении положительного эффекта антибиотики своевременно отменяют, не допуская «пе­релечивания» больного и развития суперинфекции. Для закреп­ления эффекта на этапе восстановления биоценоза рекомендуют назначение биопрепаратов (бактисубтил, хилак форте, лактобак-терии ацидофильные), ферментных препаратов (сычужные фер­менты, Aspergillus oryzae препарат и др.).

Стимулирующая и симптоматическая терапия, включающая пере­ливания гипериммунной плазмы, введение иммуноглобулинов, ви­таминов. После исследования показателей иммунного статуса на­значают иммунокорригирующую терапию.

В первых трёх стадиях возможно консервативное излечение не­кротического энтероколита. Летальность составляет 17-34%, глав­ным образом у глубоко недоношенных детей.

Оперативное лечение показано на IV стадии в случае перфоратив-ного перитонита и на III стадии предперфорации, если в течение бли­жайших 6-12 ч интенсивной терапии отсутствует положительная ди­намика со стороны ЖКТ.

Операцией выбора считают выключение поражённого отдела ки­шечника путём наложения колостомы на здоровый вышележащий от­дел. После выздоровления реконструктивную операцию выполняют через 1-2 мес. Несмотря на проводимую интенсивную терапию леталь­ность при разлитом перитоните данной этиологии составляет 80-90%.

Парапроктит - воспаление клетчатки вокруг прямой кишки зад­него прохода - может быть острым и хроническим. В детском возра­сте возникает обычно в период новорождённое™ и в первые месяцы жизни. При посеве гноя чаще всего находят ассоциацию кишечной палочки со стафилококком или стрептококком. Инфекция возника­ет обычно со стороны слизистой оболочки прямой кишки. Об этом свидетельствуют длительное незаживление свищей после вскрытия гнойника и часто обнаруживаемые отверстия в морганиевых крип­тах, сообщающихся с параректальной клетчаткой.

Предрасполагающими моментами у детей бывают микротравма слизистой оболочки прямой кишки и заболевания кожи в области промежности и заднего прохода (мацерация, трещины), а также на­личие врождённых параректальных свищей и длинных мешочкооб-разных крипт.

Микротравмы слизистой оболочки прямой кишки часто возника­ют при запоре, диарее и некоторых нарушениях пищеварения. Час­тицы кала, кусочки непереваренной пищи застаиваются в моргание­вых криптах, травмируя слизистую оболочку. При диарее, особенно с частыми тенезмами, более плотные частицы кала также вызывают микротравму морганиевых крипт. Наконец, значительное растяже­ние каловыми массами прямой кишки может привести к микронад­рывам. Усугубляющий момент - повышенный тонус анального сфин­ктера, когда возникают благоприятные условия для длительной задержки плотного кишечного содержимого и повышения ректаль­ного внутрикишечного давления.

Возможны также повреждения слизистой оболочки наконечником клизмы, инородными телами, а также вследствие травмы промежно­сти, хотя такие случаи у детей наблюдают редко.

В ряде случаев острый парапроктит развивается на почве врож­дённого параректального свища, когда происходит скопление секре­та в свищевом ходе с последующим его нагноением и вовлечением в процесс окружающей клетчатки. Для врождённых свищей характер­но рецидивирующее течение заболевания.

Парапроктитом чаще болеют мальчики. Меньшую склонность к заболеванию девочек можно объяснить большой эластичностью и податливостью тазового дна, что уменьшает давление в прямой кишке.

Энтероколит - это неспецифическое воспалительное заболевание толстого и тонкого кишечника различного генеза, сопровождающееся болезненными ощущениями в области живота и диспептическими явлениями.

Вследствие этого формируется воспаление в стенке тонкой (энтерит), толстой (колит) кишки или обоих отделах (энтероколит). В процесс может вовлекаться желудок и другие органы, вследствие чего будет наблюдаться разные симптомы.

Важно знать, что во время заболевания кишечник не может полноценно выполнять свою функцию, поэтому у пациента может отмечаться и другие признаки патологии.

Энтероколит может протекать в двух основных формах

1. Острый. Характеризуется воспалением поверхностных слоев кишечника. Чаще всего провоцируется агрессивными раздражителями (ожог, травма и прочее).
2. Хронический. Такая форма обоснована, если от начала заболевания прошло более 6 мес. В этом случае полностью меняется структура слизистой оболочки и воспалительный процесс перемещается на глубокие слои. Ворсинки менее выражены, нарушается активность ферментных комплексов, вследствие чего снижается пристеночное пищеварение и всасывание.

Пять причин, провоцирующие энтероколит

Следует отметить, что энтероколит развивается не у всех, так как должны создаться определённые условия:

• снижение общего иммунитета (концентрации IgA, количества макрофагов и других факторов защиты);
• генетическая предрасположенность (чаще у женщин);
• сопутствующие заболевания ЖКТ (например, атрофические гастриты).

В зависимости от типа повреждения, могут встречаться различные формы энтероколита: катаральный, язвенный, язвенно-некротический и другие.

Симптомы

Трудно выделить признаки, которые в точности указывали бы, что у пациента энтероколит. Все симптомы не специфичны и отражают лишь степень тяжести этой патологии.

Основные симптомы

• Боль в животе - ключевой симптом патологии ЖКТ. Боль усиливается при ощупывании, носит приступообразный характер и локализуется в области пупка и по фланкам.
• Диарея или запор. При хронической форме эти состояния могут сменить друг друга.
• Общие проявления. Речь идёт о лихорадке, слабости, боли в мышцах.
• Метеоризм. Больные жалуются на вздутие живота и о хождение газов. Это связано с нарушением процессов пищеварения.
• Копрологические изменения. Кал может изменять свой цвет, консистенцию, могут появляться жировые вкрапления, прожилки крови и слизь. Все это может смутить пациента, и он обратиться к врачу.

Диагностика

Для постановки диагноза энтероколит большую роль представляют признаки заболевания и эпидемиологические данные (с кем и когда контактировал больной, какую пищу принимал и прочее). Также показаны дополнительные анализы и инструментальные методы:

• общий анализ крови и печеночные пробы;
• бактериологические и копрологические исследования кала;
• рентгенография с барием;
• при необходимости КТ;
• ректороманоскопия.

Эффективное лечение энтероколита: восемь ключевых шагов

Комплексных подход к лечению энтероколита должен включать в себя влияние на все звенья патологического процесса и симптомы. Терапия острых форм данного заболевания проводится строго под контролем врача в инфекционном стационаре. Хронический энтероколит у взрослых можно лечить и в домашних условиях. А с некротическим вариантом (который более характерен для новорожденных) борются педиатры и детские хирурги.

Лечение включает в себя следующие моменты:

1. Диета. С исключением продуктов питания с раздражающим на кишечник действием, жирного, молочного. Диета продолжается около 1,5 месяцев.
2. Прием антибиотиков либо противогрибковых средств. Это этиотропное (направлено на саму причину заболевания) лечение.
3. Ферменты – устраняют симптомы болезни.
4. Поливитамины. В любом случае происходит нарушение всасывания в кишечнике питательных веществ и витаминов.
5. Пробиотики. Улучшают перистальтику кишечника. И лактобактерии (нормализуют микрофлору).
6. Сорбенты. Для улучшения выведения токсинов из ЖКТ, образующихся в результате нарушения пищеварения.
7. Растительные препараты.
8. Стероидное лечение (15-30 мг в день по Преднизолону).

Диета при энтероколите

В стационаре пациентам с энтероколитом всегда назначается диета №4. Кроме этого подобного питания следует придерживаться как минимум 1,5 месяца до того, как произойдет полное восстановление кишечника.

Особенности питания взрослых пациентов при энтероколите

• базис рациона - это супы, сваренные из мелко нарезанных сезонных овощей, каши на воде (кроме перловой и манной);
• диета предусматривает дробный прием пищи, небольшими порциями, 4-5 раз в день, переедание запрещено;
• блюда должны готовиться на пару (в пароварке, мультиварке) с ограничением добавления жира;
• не употреблять продукты, увеличивающие гниение (образование индола) в кишечнике;
• при диарее - частое и дробное питье в виде крепкого чая, отваров из сухофруктов;
• несмотря на наличие продуктов-исключения диета пациентов должна состоять из продуктов богатыми витаминами.

Важно также помнить и о продуктах питания, которые следует исключить из рациона на время лечения, как острого, так и хронического энтероколита:

• диета исключает молочные продукты (молоко, масло, сыр);
• жирное мясо и жирную рыбу (в том числе и супы на жирном мясе);
• любые тяжело усвояемые углеводы;
• сладости (кроме меда, его можно через 2 недели после исчезновения клинических проявлений заболевания);
• алкоголь и другие спирт содержащие вещества;
• острые специи и приправы.

Фрукты желательно вводить в рацион пациентов, перенесших острый энтероколит, через две недели после отмены антибиотиков, постепенно, начиная с яблок, бананов.

Медикаментозное лечение

Лечение острого энтероколита у взрослых, как правило, начинают с промывания желудка, слабительных либо очистительных клизм. Первые пару дней таким пациентам назначается постельный режим, дезинтоксикационная терапия (инфузии растворов и оральная гидратация), сорбенты.

Лечение при хроническом энтероколите

• антибактериальные препараты широкого спектра действия (например, Фталазол по 1-2 г каждые четыре-шесть часов в первые 1-3 дня, далее - половину дозы, Фуразолидон по 0,1-0,15 г четыре раза в сутки);
• лактобактерии и пробиотики, чтобы устранить симптомы дисбактериоза (Линекс по две капсулы трижды в день, Бификол);
• сорбенты (Энтеросгель, Полисорб 1,2 г растворить в воде, принимать 3-4 раза в сутки до еды);
• нарушения водно-электролитного баланса корректируют внутривенным введением физраствора натрий хлорида, глюконата кальция, панангина (по 20 мл трижды в день);
• растительные препараты (австралийский Эктис из экстрактов растений).

В зависимости от того, какие симптомы наблюдаются у пациента, в это лечение могут добавляться еще пункты. Любая коррекция терапии производится лечащим врачом.

Народные методы лечения энтероколита

Энтероколит - это заболевание, с которым сталкивались люди еще долгое время до появления фармакологии как таковой. Тогда приходилось лечиться растительными средствами, и самые эффективные методы передавались из поколения в поколения вплоть до наших дней.

Популярные средства

• при запорах у взрослых рекомендуют перед сном применять слабительный чай из кинзы, корня солодки и коры крушины (по 10 г семян кинзы и корня солодки, плюс 80 г коры крушины залить стаканом горячей воды и кипятить в течение 10 минут, перед употреблением процедить);
• в случае поноса поможет свежевыжатый морковный сок натощак по 1/3 стакана трижды в день (не только остановит диарею, но и поможет восполнить дефицит витамина А);
• противоболевой эффект имеет настой из мускатного ореха по 50 мл три раза в день до еды (1 г ореха измельчают в порошок, заливают стаканом кипятка, настаивают 60 минут;
• для нормализации работы кишечника применяют по паре капель 4-6 раз в сутки эфирного масло мирта.

Энтероколит - это заболевание, требующее длительной и комплексной терапии. Для выздоровления пациенты должны модифицировать свой рацион питания, принимать лекарственные препараты, а также регулярно употреблять поливитамины. Некоторым больным с энтероколитом (например, некротизирующим) показано даже хирургическое лечение.

Некротический энтероколит новорожденных (НЭК) – это неспецифическое заболевание воспалительного характера, которое вызывается инфекционными агентами на фоне повреждения слизистой оболочки кишечника или ее функциональной незрелости. Симптомы включают соматические реакции и абдоминальные проявления. При длительном течении наблюдаются признаки перфорации кишечника и клиника перитонита. Диагностика НЭК сводится к физикальному обследованию, оценке симптомов по шкале Walsh и Kliegman и рентгенографии. Лечение зависит от стадии заболевания, может быть как консервативным, так и хирургическим.

Общие сведения

Большинство осложнений некротического энтероколита новорожденных, как правило, развиваются после проведенного хирургического лечения. Наиболее часто после оперативного вмешательства возникает кишечный свищ , синдром «укороченной кишки», хроническая диарея , демпинг-синдром , обезвоживание, синдром мальабсорбции , стриктура толстого кишечника, абсцесс, задержка физического развития. Также при НЭК могут встречаться патологические состояния, вызванные полным парентеральным питанием: дефицит витамина D (рахит), поражение печени (гепатит) и костей (деминерализация).

Диагностика НЭК новорожденных

Диагностика некротического энтероколита новорожденных включает в себя сбор анамнеза, клиническое, лабораторное и инструментальное обследование. Анамнестические данные могут помочь педиатру и детскому хирургу установить возможную этиологию, проследить за динамикой заболевания. При объективном осмотре выявляются присутствующие на данный момент клинические симптомы – абдоминальные, соматические и генерализованные проявления. Специфических лабораторных тестов для подтверждения НЭК не существует. Информативными являются следующие данные, полученные при проведении лабораторных исследований: лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, лейкопения и тромбоцитопения в ОАК, ацидоз и гипоксемия при определении газового состава крови, гиперкалиемия и гипонатриемия в электролитном спектре, диспротеинемия и выявления С-реактивного протеина в белковом спектре, обнаружение крови в кале при пробе Грегерсена. С целью выявления инфекционного возбудителя проводится бактериальный посев, ИФА и ПЦР.

Ведущую роль в диагностике некротического энтероколита новорожденных играют инструментальные методы: рентгенография, УЗИ, КТ и МРТ. Они дают возможность визуализировать отек стенок кишечного тракта, плюс-ткань, наличие воздуха в брюшной полости, в просвете портальной или печеночной вен, а также отсутствие перистальтики на серии последовательных снимков. В педиатрии для подтверждения диагноза «некротический энтероколит новорожденных» и определения стадии заболевания применяется шкала Walsh и Kliegman. При использовании данной шкалы учитываются присутствующие у ребенка соматические симптомы, проявления со стороны желудочно-кишечного тракта и рентгенологические признаки. В зависимости от количества и выраженности проявлений выделяют подозреваемый НЭК (1а и 2а ст.), явный НЭК (2а и 2б ст.), прогрессирующий НЭК (3а и 3б ст.). Это имеет существенное значение при выборе тактики лечения.

Дифференциальная диагностика некротического энтероколита новорожденных проводится с такими патологиями как неонатальный сепсис , пневмония , пневмоперитонеум, кишечная непроходимость различного генеза, аппендицит новорожденного, бактериальный перитонит и спонтанная перфорация кишечника.

Лечение НЭК новорожденных

Тактика лечения некротического энтероколита новорожденных зависит от тяжести состояния ребенка и стадии заболевания. Детям с 1а, 1б и 2а стадиями показана консервативная терапия. С момента постановки диагноза отменяется энтеральное питание и проводится постановка назо- или орогастрального зонда с целью декомпрессии. Ребенок переводится на полное парентеральное питание (TPN) в соответствии с клиническими протоколами. Параллельно назначаются антибактериальные препараты из групп пенициллинов (ампициллин) и аминогликозидов II поколения (гентамицин) в комбинации с медикаментами, действующими на анаэробную микрофлору (метронидазол). При неэффективности выбранной антибиотикотерапии применяют цефалоспорины III-IV поколения (цефтриаксон) в сочетании с аминогликозидами III поколения (амикацин). Таким детям рекомендованы пробиотики и эубиотики для нормализации кишечной микрофлоры. Также проводят СВЧ-терапию, вводят иммуномодуляторы и гамма-глобулины.

Детям с 2б, 3а и 3б стадиями показано хирургическое вмешательство. Объем операции зависит от распространенности поражения кишечника. Как правило, проводится экономная резекция пораженного участка с формированием энтеростомы или колостомы . При локальных формах НЭК возможно наложение анастомоза по типу «конец в конец». После операции назначается инфузионная терапия и медикаментозное лечение, аналогичное более ранним стадиям.

Прогноз и профилактика НЭК новорожденных

Исход НЭК зависит от тяжести общего состояния ребенка и стадии заболевания. Так как данные показатели почти всегда отличаются нестабильностью, прогноз считается сомнительным даже на фоне полноценного лечения. Профилактика некротического энтероколита новорожденных включает в себя антенатальную охрану здоровья плода, рациональное ведение беременности, грудное вскармливание в физиологических объемах. Согласно некоторым исследованиям, риск развития заболевания снижается при использовании эубиотиков, пробиотиков и IgA у детей из группы риска. При высоком риске преждевременных родов применяют глюкокортикостероиды с целью профилактики РДС.