Клинические признаки обструкции мочевых путей. Места локализации обструкции мочеточника, признаки заболевания и способы лечения Обструкция мочевых путей

Обструкцией мочевыводящих путей называется такое состояние организма, когда имеется какое-либо препятствие оттоку мочи на разных уровнях. Такая патология требует скорейшего вмешательства, поскольку осложнения и последствия могут быть самыми плачевными. Чаще других заболевают женщины и пожилые мужчины.

Виды обструкции и причины ее возникновения

Ниже будут рассмотрены основные уровни обструкции и те этиологические факторы, что ее провоцируют.

Обструкция на уровне мочеточника

Данный вид поражения встречается достаточно часто и имеет ряд опасных для организма черт.

• Через здоровый мочеточник моча свободно проходит в мочевой пузырь и у пациента сохраняется диурез. Это несколько маскирует заболевание, и обращаются к врачу несколько позже.
• Повышение давления в чашечно-лоханочной системе, не обнаруженное вовремя, может привести к развитию гидронефроза и необратимой почечной недостаточности.

Врожденные нарушения

• Стеноз различных сегментов мочеточника.
• Ретрокавальный мочеточник (располагается за полой веной и сдавливается ею).
• Уретероцеле.

Приобретенные нарушения

• Опухоль как самого мочеточника (редко), так и расположенных рядом органов (чаще).
• Перемещение камня из почечной лоханки в мочеточник.
• Воспалительное заболевание, сопровождающееся отеком и утолщением стенок.
• Фиброз мочеточника.
• Отложение кристаллов уратов.
• Закупорка сгустком крови.
• Сдавливание беременной маткой.
• Сдавливание опухолью матки.
• Воспалительные заболевания матки и ее придатков.
• Случайная перевязка мочеточника во время операций на тазовых органах.

Обструкция на уровне шейки мочевого пузыря

В таком случае нарушается отток мочи из мочевого пузыря и повышенное давление сказывается сразу на обеих почках.

Врожденные аномалии развития

• Обструкция шейки мочевого пузыря.
• Уретероцеле.

Приобретенные отклонения

• Опухоли мочевого пузыря и расположенных рядом органов (доброкачественные и злокачественные).
• Конкременты в мочевом пузыре.

Обструкция на уровне мочеиспускательного канала

Врожденная патология

• Клапаны в задней или передней части мочеиспускательного канала.
• Стриктуры уретры.
• Стеноз.

Приобретенные нарушения

• Стриктуры, сформировавшиеся в результате воспалительных заболеваний мочеиспускательного канала.
• Камни, попадающие в уретру из почек и мочевого пузыря.
• Последствия травм.
• Опухоли уретры.
• Приобретенный фимоз.

Клинические проявления обструкции мочевыводящих путей

• Боль в боку – это самый частый признак обструкции. Она возникает в результате растяжения элементов чашечно-лоханочной системы вследствие повышения давления на их стенку мочи. Боль может быть выражена в различной степени в зависимости от того, насколько быстро нарастает давление (скорость секреции мочи) и насколько снижена проходимость путей. Если обструкция острая (камень), то боль очень выражена, мучительная, иррадиирует в низ живота и наружные половые органы.

Если же стеноз развивается постепенно, то организм начинает приспосабливаться. Здоровая почка (в случае поражения одного органа) берет на себя дополнительную нагрузку. Ткань же почки с пораженной стороны может истончаться, увеличивая объем лоханок и чашечек. В конечном же итоге в почке практически не остается нефронов и она не может справляться со своей функцией.

• Затрудненное мочеиспускание и начало мочеиспускания.
• Подтекание из уретры мочи после акта мочеиспускания.
• Учащенное мочеиспускание.
• Отсутствие мочи – очень грозный симптом.
• Повышение артериального давления – следствие снижения функции почек. Развивается в случае отсутствии лечения или при его малой эффективности.

Диагностика обструкции мочевыводящих путей в Израиле

Прежде всего, врачи собирают подробный анамнез и оценивают все жалобы пациента. После проводится общий осмотр, и назначаются исследования.

• Общий и биохимический анализы крови. По их результатам можно судить о том, насколько почки справляются со своей функцией. В случае с почечной недостаточностью в крови постепенно увеличивается содержание соединений азота.
• Анализы мочи – позволяют судить о концентрационной способности почек, дают информацию о химическом составе мочи.
• Пальцевое ректальное исследование (для мужчин) – позволяет выявить гипертрофированную предстательную железу, сжимающую уретру.
• Гинекологическое исследование позволяет исключить опухоли органов женской половой сферы.
• Обзорный рентгенологический снимок брюшной полости – позволяет обнаружить рентгенпозитивные камни и нефрокальциноз.
• Катетеризация мочевого пузыря – лечебное и диагностическое мероприятие, позволяющее получить мочу и обеспечить ее отток в ряде случаев.
• Ультразвуковое исследование.
• Экскреторная урография – введение в кровоток пациента контрастного препарата и выполнение серии снимков, на которых видно, как почки выводят его из организма.
• – очень точный метод, похожий по своему принципу на предыдущий, но только отслеживается выведение меченых атомов.
• Ретроградная и антероградная пиелография.
• Цистоуретероскопия – осмотр изнутри мочевого пузыря при помощи специального аппарата, вводимого в организм через уретру.
• Микционная цистоуретрография – снимки пузыря во время его сокращений. Позволяет обнаружить заброс мочи из пузыря в мочеточник.
• КТ и МРТ позволяют исключить или подтвердить сдавливание органов мочевыводящей системы извне опухолями.

Лечение обструкции мочевыводящих путей в Израиле

Израильские медики осознают, насколько опасна обструкция путей и сразу принимают все необходимые меры по ее устранению. В противном случае у пациента может с большой долей вероятности развиться почечная недостаточность, что вынудит человека регулярно проходить диализ и сильнейшим образом снижает качество жизни.

• Если обструкция острая, то пациенту проводится нефростомия, уретеростомия, катетеризация – все мероприятия, которые позволяют обеспечить отток мочи из организма.
• Катетеризация мочеточника может проводиться на относительно длительный период времени. Это обеспечивает отток жидкости из почки и предохраняет ее корковое и мозговое вещество от атрофии.
• Лечение антибиотиками показано в тех случаях, если обструкция сочетается с инфекционным заболеванием мочеполового тракта.

Методы лечения могут отличаться радикально, поскольку все зависит от того, что вызвало затруднение отхождения мочи из организма.

• Конкременты могут удаляться хирургическим путем или дробиться при помощи литотрипсии.
• Стриктуры уретры устраняются при помощи хирургического вмешательства. У мужчин очень часто лечение сводится к удалению гипертрофированной ткани простаты. В израильских клиниках активно применяются малоинвазивные методики, которые позволяют вылечить пациента без разрезов кожных покровов.
• Если обструкция обусловлена опухолью, сдавливающей органы мочевыделительной системы, то устранить ее удается путем удаления новообразования.
• В редких случаях обструкция обусловлена функциональными нарушениями мочевыделительных органов. В таком случае вылечить пациента можно и при помощи препаратов, не прибегая к операции.

Лечиться в наших клиниках – значит доверить свое здоровье в самые надежные руки!

Профессор Ю.А.Пытель. Это очень меткое выражение, поскольку именно мочевой пузырь страдает в результате сдавления (обструкции) растущей аденомой. Изменения, происходящие в детрузоре из-за повышенной функциональной нагрузки и старения органа, определяют выраженность нарушений функций пузыря и возможность их восстановления в результате лечения.

Изображение мужского мочевого пузыря

Обструкция мочевого пузыря

При сдавлении увеличивающейся простатой начального отдела уретры и шейки мочевого пузыря нарушается отток мочи из него.

При аденоме предстательной железы гладкомышечные элементы, богатые нервными окончаниями, занимают в среднем около 40% объема железы. В процессе роста и прогрессирования аденомы наблюдаются постоянное раздражение этих рецепторов и ответное повышение тонуса гладкомышечных структур шейки мочевого пузыря, задней уретры и предстательной железы. Этот механизм ответственен за развитие динамической обструкции (двигательных нарушений) мочевого пузыря при аденоме предстательной железы .

В начале развития патологического процесса и появления минимальных признаков обструкции мочевого пузыря компенсаторно увеличивается сократительная способность детрузора. Это ведет к временному поддержанию адекватного мочеиспускания.

Дальнейшее прогрессирование роста аденомы сопровождается механическим сдавлением шейки мочевого пузыря, а чрезмерное повышение тонуса мышечного аппарата приводит к тому, что, несмотря на усилия мочевого пузыря, их становится недостаточно для поддержания нормального мочеиспускания. Наблюдается повышение давления в полости мочевого пузыря, а также существенное его повышение во время мочеиспускания. Все это вместе с нарастающей обструкцией (сдавлением) мочевого пузыря ведет к постепенному истощению сократительной способности детрузора.

Прогрессирующая обструкция мочевого пузыря, плохое кровоснабжение детрузора вследствие его утолщения рубцовые изменения в стенке мочевого пузыря приводят к еще большим функциональным нарушениям. Резко снижается тонус мочевого пузыря и уменьшается его сократительная способность, что делает затруднительным или невозможным самостоятельное мочеиспускание.

Степень выраженности описанных изменений в мочевом пузыре играет важную роль в развитии проявлений аденомы предстательной железы, прогрессировании заболевания и его прогнозе.

Таким образом, среди причин и механизмов развития аденомы предстательной железы невозможно выделить что-либо одно. Старение мужского организма, гормональный дисбаланс, активация факторов роста и другие причины вносят свой вклад в формирование этого заболевания. Каждый фактор в отдельности и их сочетание на определенных этапах развития мужского организма могут играть ведущую роль в развитии аденомы предстательной железы. Однако очевидно, что аденома предстательной железы как болезнь возникает при взаимодействии трех факторов: увеличения железы, признаков обструкции мочевого пузыря и симптомов нарушения мочеиспускания.

Обструкция мочевых путей у детей чаще всего бывает врожденной, хотя описаны и приобретенные случаи. Последствия обструкции мочевых путей у плода могут быть довольно тяжелыми. Обструктивные нарушения могут быть изолированными или сочетаться с аномалиями других органов и систем, что заставляет проводить тщательный поиск сопутствующих дефектов у ребенка с обструкцией мочевых путей.

Обструктивную патологию, включая гидронефроз с нормальными или увеличенными размерами мочевого пузыря, можно выявить еще до родов с помощью такого распространенного метода, как УЗИ.

У многих детей с подозрением на пренатальный гидронефроз после рождения уже не находят ультразвуковых признаков обструкции; эта особенность связана с высоким диурезом у плода. Признаки обструкции мочевых путей у новорожденных включают пальпируемое в брюшной полости объемное образование, отсутствие самостоятельного мочеиспускания в течение первых суток после рождения, а также вялое мочеиспускание у мальчиков.

В более старшем возрасте обструктивные нарушения могут проявляться частыми инфекциями мочевых путей, образованием в брюшной полости с болевым синдромом или без него, расстройствами мочеиспускания, полиурией или задержкой роста.

Последствия обструкции мочевых путей у плода :
- Почечная недостаточность
- Маловодие: синдром Поттер, в том числе гипоплазия легких

Водно-электролитные нарушения:
Потеря NaCl
Нарушение концентрирования мочи
Гиперкалиемия
Почечный канальцевый ацидоз

Артериальная гипертония
- Инфекции мочевых путей
- Задержка роста

Чаще всего (приблизительно в 65% случаев) врожденная обструкция мочевых путей развивается в области лоханочно-мочеточникового сегмента. Она может быть одно- и двусторонней, в первом случае часто сочетаясь с другими аномалиями (например, мультикистозом почек или пузырно-мочеточниковым рефлюксом). Механическая или функциональная обструкция на уровне пузырно-мочеточникового сегмента наблюдается примерно в 15 % случаев. Она также может быть одно- и двусторонней, сочетаться с другой патологией мочевых путей.

Ее наиболее частое проявление - уретероцеле, врожденное кистовидное выпячивание дистальной части мочеточника в мочевой пузырь. Клапаны задней части мочеиспускательного канала встречаются сравнительно реже (в 2% случаев обструкции мочевых путей), однако приводят к более тяжелым последствиям. У таких детей (почти исключительно мальчиков) отмечается двусторонний гидронефроз с постепенным развитием почечной недостаточности.

Синдром Игла-Барретта включает дефект мышц брюшной стенки, и аномалии мочевых путей (чаще всего мегалоцистис и гидроуретеронефроз). При этом синдроме с неясной этиологией обструкции исходно может не быть, но в результате обычно развивается более или менее выраженное поражение паренхимы почек. Врожденные и приобретенные аномалии спинного мозга очень часто сочетаются с нарушением мочеиспускания, что может сопровождаться симптомами обструкции мочевых путей.

Иногда у детей (гораздо реже, чем у взрослых) наблюдаются и приобретенные обструктивные нарушения . Опухоли (такие, как нефробластома, лимфома, нейробластома, рабдомиосаркома и другие новообразования полости таза и забрюшинного пространства), воспалительные инфильтраты (при аппендикулярном абсцессе, туберкулезе, болезни Крона), травмы, спайки являются основными причинами приобретенной обструкции мочевых путей.

При обструкции мочевых путей важно исключить другие аномалии, а также осложнения, требующие неотложного лечения (например, инфекции мочевых путей). При УЗИ мочевого пузыря и почек необходимо оценивать толщину стенок мочевого пузыря, объем остаточной мочи, размеры мочеточников, наличие и степень гидронефроза, толщину кортикального слоя почек, наличие кист или других участков аномальной эхогенности как проявлений дисплазии.

В случае одностороннего гидронефроза должны быть тщательно измерены продольные размеры интактной почки, так как ее компенсаторный рост начинается уже в утробе матери. Радиоизотопные исследования (обычно с 99mТс-диэтилентриаминопентаацетатом или 99mТс-мертиатидом) используются для оценки СКФ и канальцевого транспорта в каждой почке. В/в введение фуросемида через 20-30 мин после инъекции изотопа повышает информативность исследования, помогая выявить возможные обструктивные нарушения.

Если Т1/2 изотопа превышает 20 мин, это указывает на препятствие оттоку мочи. При микционной цистоуретрографии можно выявить пузырно-мочеточниковый рефлюкс, оценить толщину стенок мочевого пузыря, размеры заднего сегмента мочеиспускательного канала, расстройства мочеиспускания. При первичном обследовании обязательно определять содержание в плазме электролитов, креатинина и АМК, хотя в первые сутки после рождения эти показатели во многом определяются функцией почек матери. Данные анализа мочи (плотность, протеинурия, бактериурия, клеточный состав) помогают выявить повреждение паренхимы почек или сопутствующую инфекцию.

Замедление роста почки в случае обструкции мочевых путей - специфическая педиатрическая ситуация, требующая особого подхода к выбору методов лечения. К сожалению, не существует точных способов предугадать тяжесть поражения почек при возникновении той или иной степени обструкции на той или иной стадии развития. Тяжелая двусторонняя обструкция, несомненно, требует оперативного вмешательства, но общепризнанных показаний к хирургическому лечению умеренно выраженной односторонней обструкции нет.

Наиболее признанная точка зрения предполагает раннюю хирургическую коррекцию с целью предотвратить поражение развивающейся почки . С другой стороны, без особого риска для больного можно отложить операцию при условии тщательного наблюдения за течением гидронефроза, ростом почки, ее функцией и степенью компенсаторной гипертрофии второй почки.

Обструкция мочевыводящих путей - это патологическое состояние, при котором происходит нарушение оттока мочи. Непроходимость может возникнуть на любом уровне мочевыводящей системы, начиная от почек и заканчивая мочеиспускательным каналом. По статистике, патологию чаще диагностируют у людей старше 50 лет.

Непроходимость мочевыводящих путей может быть как врожденной, так и приобретенной. В первом случае задержку оттока мочи провоцируют различные аномалии развития, например:

• сужение шейки мочевого пузыря;
• выпячивание стенки уретры - дивертикул;
• аномальное сужение мочеточников;
• фимоз;
• полипозные разрастания;
• уретероцеле - шарообразные выпячивания на стенках мочеточника;
• аномальное развитие передних и задних клапанов мочеиспускательного канала.

Причинами приобретенной формы обструкции могут стать следующие патологии:

• опухоли в мочевыделительной системе и расположенных вблизи органах;
• сбой в работе нервной системы (диабетическая нейропатия);
• фиброз;
• миома шейки матки;
• кровяные сгустки в мочеточнике;
• грыжи;
• гидронефроз почек;
• воспалительные процессы в органах малого таза;
• беременность (сдавливание мочеточника маткой);
• мочекаменная болезнь;
• перемещение камней из почек в мочеточник;
• аденома предстательной железы;
• травмы мочеиспускательного канала.

Обструкция мочевыводящей системы может развиваться как в острой, так и хронической форме. Кроме этого, патология может быть как односторонней, так и двухсторонней, в зависимости от того, поражена 1 почка или сразу обе.

По статистике, у пожилых людей причиной непроходимости чаще всего становятся опухоли, у детей - врожденные аномалии, а у молодых людей - мочекаменная болезнь.

Клиническая картина

Нередко обструктивная закупорка мочевых путей развивается бессимптомно. А первые признаки возникают уже на фоне запущенного воспалительного процесса. Когда симптомы присутствуют, их интенсивность в первую очередь зависит от области локализации, степени и формы обструкции, например:

• хроническая форма патологии нередко сопровождается болезненными ощущениями в боку и частыми позывами к мочеиспусканию;
• при острой непроходимости происходит повышение давления жидкости, в результате которого возникает растяжение почек, мочевого пузыря или мочеточника, сопровождающееся острой болью;
• если обструкция сопровождается закупоркой канала камнями, то возникают внезапные приступы резкой боли (почечные колики);
• при проникновении инфекции в мочевой пузырь повышается температура тела, в моче могут присутствовать следы крови и гноя;
• при врожденных аномалиях развития нередко возникают расстройства пищеварительной системы, например, рвота, тошнота, диарея.

Боль является одним из первых признаков патологии. При ее появлении следует незамедлительно обратиться к врачу. Заподозрить обструкцию на ранних этапах можно у пациентов, имеющих в анамнезе мочекаменную болезнь или инфекционные заболевания мочевыводящей системы.

Методы диагностики

Для постановки правильного диагноза следует обратиться к урологу. После полного сбора анамнеза врач выпишет направления для проведения таких исследований, как:

• цистоскопия;
• УЗИ брюшной полости и органов малого таза;
• общий и биохимический анализы крови;
• анализ мочи;
• компьютерная томография (КТ);
• рентгеноскопия;
• катетеризация мочевого пузыря;
• экскреторная урография.

УЗИ позволит врачу оценить состояние почек, желчного и мочевого пузыря, матки. Обследование поможет определить наличие камней, полипов и других патологических изменений в почках.

С помощью цистоскопии обследуют мочевой пузырь. Процедуру проводят под наркозом при помощи специального аппарата - цистоскопа. Во время экскреторной урографии больному вводят в кровоток контрастное вещество. Затем делают рентгеновские снимки, которые позволяют обнаружить участки с обструкцией.

Компьютерная томография позволяет выявить опухоли или камни, в отличие от обычной рентгеноскопии, снимок органа выводится в трехмерном изображении. Анализ мочи показывает ее химический состав и помогает оценить работу почек. Катетеризация мочевого пузыря не только проводится с диагностической, но и терапевтической целью: в тех случаях, когда требуется обеспечить принудительный отток мочи по мочеиспускательному каналу.

Лечение и возможные последствия

Терапевтический курс при обструкции мочевыводящих путей в первую очередь направлен на устранение причины, спровоцировавшей патологию. При сдавливании канала опухолью или увеличенной простатой врачи назначают гормональную терапию. Также лечение медикаментами проводят в тех случаях, когда непроходимость вызвана нарушениями функций мочевыводящей системы.

Для того чтобы избежать давления при избытке жидкости в организме, проводят катетеризацию мочеточника или мочевого пузыря. После принудительного оттока жидкости пациенту нередко прописывают курс антибактериальных препаратов широкого спектра действия. Такая мера необходима для снижения риска развития инфекционных процессов.

Оперативное вмешательство проводят при наличии полипов, больших опухолей или рубцов, препятствующих стабильному оттоку мочи. Кроме этого, операция может потребоваться, если у пациента:

• почечная недостаточность;
• рецидив инфекционного процесса;
• камни в почках, не поддающиеся дроблению.

При острой почечной недостаточности больному удаляют пораженную почку. В отдельных случаях для устранения обструкции прибегают к лучевой терапии.

Барри М. Бреннер, Эдгар Л. Милфорд, Джулиан Л. Сейфтер (Barry At . Brenner , Edgar L . Milford , Julian L . Seifter )

Затруднение оттока мочи, сопровождающееся стазом и увеличением давления в мочевых путях, нарушает функцию почек и мочевых путей и приводит к острой и хронической почечной недостаточности. При своевременном устранении причин, вызывающих затруднения оттока мочи, эти функциональные нарушения обычно исчезают. Однако длительная обструкция может привести к атрофии почек и снижению способности их к экскреции, а также повысить риск местного инфицирования и образования камней. Поэтому своевременная диагностика и быстрое проведение адекватного лечения будут способствовать устранению причин, вызвавших нарушение оттока мочи, и восстановлению функции мочевых путей.

Этиология. Затруднение оттока мочи может возникнуть как в результате механического сужения мочевых путей, так и вследствие функциональных нарушений, не связанных с фиксированной окклюзией в системе выведения мочи. Повреждения, вызывающие механическую обструкцию, могут произойти на любом уровне мочевых путей, от почечных чашечек до наружного отверстия мочеиспускательного канала. Чаще всего препятствие оттоку мочи локализуется в естественных участках сужения мочевых путей, таких как мочеточнико-лоханочные и мочеточнико-пузырные соединения, шейка мочевого пузыря и отверстие мочеиспускательного канала. Если блокада происходит выше мочевого пузыря, то развивается одностороннее расширение мочеточника (гидроуретер) и чашечно-лоханочной системы почек (гидронефроз); если место блокады располагается на уровне мочевого пузыря или ниже его, то, как правило, наблюдаются двусторонние изменения.

У детей преобладают врожденные пороки развития, включая выраженное сужение мочеточнико-лоханочного соединения, патологическую (ретрокавальную) локализацию мочеточника и задних клапанов мочеточника. Последний порок развития является самой распространенной причиной развития двустороннего гидронефроза у мальчиков. У детей может наблюдаться также дисфункция мочевого пузыря, вторичная по отношению к врожденной стриктуре мочеиспускательного канала, стенозу наружного отверстия мочеиспускательного канала или сужению шейки мочевого пузыря. У взрослых обструкция мочевых путей бывает обусловлена главным образом приобретенными дефектами, такими как опухоли лоханки, камни и стриктура мочеиспускательного канала. К развитию скрытого одностороннего гидронефроза может привести перевязка или повреждение мочеточника во время хирургических операций в полости малого таза или на ободочной кишке. Обструктивная нефропатия может возникнуть в результате внешних по отношению к мочевым путям опухолевых процессов (рак шейки матки или ободочной кишки, лимфома в забрюшинном пространстве) или воспалительных Процессов, одним из которых является болезнь Ормонда - процесс неясной этиологии, который чаще всего наблюдается у мужчин среднего возраста и иногда приводит к двустороннему нарушению проходимости мочеточников. Ретроперитонеальный фиброз, встречающийся у некоторых больных, принимающих лекарственный препарат метисергид для облегчения болей при мигрени, следует отличать от других, связанных с изменениями в забрюшинном пространстве причин обструкции мочеточников, в частности, от вызванной лимфомами и опухолями, локализующимися в полости малого таза.

Функциональное нарушение тока мочи обычно возникает в результате повреждений мочеточника или мочевого пузыря. К числу наиболее часто встречающихся функциональных повреждений относятся нейрогенный мочевой пузырь, часто с адинамичным мочеточником, и везико-уретеральный рефлюкс. Рефлюкс мочи из мочевого пузыря в мочеточник (и) чаще встречается у детей, чем у взрослых, и может привести к развитию тяжелых форм одностороннего или двустороннего гидроуретера и гидронефроза. Частой причиной развития везико-уретерального рефлюкса у детей является аномальное введение мочеточника в мочевой пузырь. Рефлюкс, возникающий в отсутствие инфекционного заболевания мочевых путей или обструкции шейки мочевого пузыря, обычно не вызывает повреждения паренхимы почек и часто прекращается самопроизвольно с возрастом. Хирургическая коррекция места впадения мочеточника в мочевой пузырь показана в случае тяжелого рефлюкса и при малой вероятности его самопроизвольного прекращения, при ухудшении функции почек или рецидивах инфекционных заболеваний мочевых путей, несмотря на проведение антимикробной терапии.

Клинические признаки. Появление болей - это тот симптом, который чаще всего вынуждает больного обратиться за медицинской помощью. Боли при обструкции мочевых путей обусловлены растяжением собирательной системы или почечной капсулы. На степень тяжести болей больше влияет скорость растяжения, а не степень его. Острая надпузырная обструкция, обусловленная застрявшим в мочеточнике камнем, вызывает мучительные боли, обычно называемые почечными коликами. Эти боли имеют довольно стойкий характер с небольшими колебаниями интенсивности и часто иррадиируют в нижнюю часть живота, яички или половые губы. Более медленно развивающиеся процессы, вызывающие обструкцию, такие как хроническое сужение мочеточнико-лоханочного соединения, вызывают лишь слабые боли или даже совсем не вызывают их, и тем не менее могут закончиться тотальной деструкцией пораженной почки. Боли в боку, возникающие только при мочеиспускании, служат патогномоничным признаком везико-уретерального рефлюкса.

Азотемия при обструкции мочевых путей развивается в том случае, если экскреторная функция нарушена полностью. Это может произойти при непроходимости выходного отверстия мочевого пузыря, двусторонней непроходимости почечных лоханок или мочеточников или же при их одностороннем поражении у больного с одной функционирующей почкой. Полная двусторонняя обструкция возможна в том случае, если острая почечная недостаточность сопровождается анурией. Любого больного с необъяснимой иными причинами почечной недостаточностью или больного, в анамнезе которого имелись сведения о почечнокаменной болезни, гематурии, увеличении предстательной железы, хирургической операции в полости таза, травме или опухоли, необходимо обследовать для выявления обструкции мочевых путей.

Такие симптомы, как полиурия и никтурия, обычно сопровождают хроническую частичную обструкцию мочевых путей и развиваются в результате нарушения концентрационной способности почки. Устранить это нарушение введением экзогенного вазопрессина обычно не удается, и поэтому оно представляет собой одну из форм приобретенного нефрогенного вазопресеинрезистентного несахарного диабета. Нарушения транспорта хлорида натрия в восходящем отделе петли нефрона (у страдающих азотемией больных) и осмотический (мочевина) диурез через нефрон ведут к уменьшению гипертоничности мозгового вещества почек и, следовательно, к нарушению концентрационной способности их. Поэтому частичная обструкция мочевых путей может сопровождаться увеличением, а не уменьшением объема выводимой мочи. В действительности большие колебания объема выводимой мочи у больного с азотемией всегда должны повышать вероятность перемежающейся или частичной обструкции мочевых путей. Если поступление в организм жидкости у таких больных будет недостаточным, то у них могут развиться тяжелая гипогидратация и гипернатриемия. Больные с обструкцией мочевых путей на уровне мочевого пузыря или ниже его обычно жалуются на то, что в начале мочеиспускания им необходимо натуживаться, после окончания акта мочеиспускания замечаются истечение мочи по каплям, частые позывы и недержание мочи (ощущение переполнения мочевого пузыря).

Помимо нарушения концентрационной способности почек и развития азотемии, частичная двусторонняя обструкция мочевых путей часто приводит и к другим расстройствам функции почек, включая приобретенный дистальный почечный канальцевый ацидоз, гиперкалиемию и избыточное выведение из организма солей. Морфологические изменения, сопровождающие эти нарушения функции канальцев, характеризуются обширным тубулоинтерстициальным поражением почек и появляются в ранней стадии обструктивных нарушений. Сначала развивается отек интерстиция и его инфильтрация воспалительными одноядерными клетками, затем - фиброз интерстиция; сморщивание и атрофия сосочков и мозгового вещества, предшествующие развитию таких же процессов в корковом веществе почек.

Возможность обструкции мочевых путей всегда следует рассмотреть у больных с инфекционным заболеванием мочевых путей или почечнокаменной болезнью. Уростаз способствует размножению микроорганизмов, образованию кристаллов, особенно кристаллов смешанной фосфорнокислой соли магния и аммония (струвита). При остром и подостром течении односторонней обструкции часто наблюдают гипертензию, возникающую вследствие повышенного высвобождения ренина пораженной почкой. Хронический односторонний или двусторонний гидронефроз при увеличении объема внеклеточной жидкости или при других заболеваниях почек может привести к развитию выраженной гипертензии. Полицитемия, представляющая собой редкое осложнение обструктивной уропатии, вероятно, является вторичной по отношению к повышенной выработке эритропоэтина в пораженной почке.

Диагностика. В анамнезе часто имеются упоминания о жалобах на затрудненное мочеиспускание, боли, инфекционные заболевания или колебания объема выводимой мочи. При пальпации и перкуссии живота часто можно получить данные, свидетельствующие об увеличении размеров почки и растяжении мочевого пузыря. Путем тщательного ректального обследования можно выявить увеличение или бугристость предстательной железы, нарушение тонуса сфинктера прямой кишки или наличие объемных образований в прямой кишке или в полости малого таза. Следует обследовать половой член с целью выявления признаков стеноза наружного отверстия мочеиспускательного канала или фимоза. У женщин поражения влагалища, матки и прямой кишки, ответственные за обструкцию мочевых путей, обычно выявляются при осмотре и пальпации.

Исследуя мочу и осадок мочи, можно выявить гематурию, пиурию и бактериурию. Однако патологические элементы в осадке мочи часто отсутствуют даже тогда, когда обструкция мочевых путей вызывает развитие азотемии и обширные поражения структуры почек. Чтобы выявить наличие нефрокальциноза или непроницаемого для рентгеновских лучей камня на любом уровне собирательной системы, следует выполнить обзорную рентгенографию брюшной полости. При подозрении на обструкцию мочевых путей следует провести ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря для оценки их размеров, а также для определения состояния чашечно-лоханочной системы и мочеточников. Если размеры этих структур в пределах нормы, можно исключить функционально значимую обструкцию мочевых путей при дифференциальной диагностике. Ультразвуковое исследование поможет также выявить образования в полости малого таза, служащие причиной обструкции.

Внутривенную урографию часто проводят в тех случаях, если при ультразвуковом исследовании были выявлены обструктивные изменения. Если у больного нет азотемии, то введение стандартной дозы рентгеноконтрастного вещества обычно обеспечивает получение адекватной информации. Однако при наличии у больной почечной недостаточности для надлежащего исследования почек обычно требуется проведения пиелографии с нефротомографией с использованием высоких доз рентгеноконтрастного вещества (капельное вливание). Если имеется обструкция, изображение на нефрограмме часто появляется не сразу, а структуры выглядят более плотными, чем на изображении при отсутствии обструкции (более медленный ток жидкости в канальцах приводит к повышению реабсорбции воды нефронами и более высокой концентрации рентгеноконтрастного вещества внутри канальцев). Почка, пораженная острым обструктивным процессом, обычно слегка увеличена, чашечки, лоханки и мочеточники выше места обструкции расширены. Однако мочеточник не извилистый, каким он бывает при хронической обструкции. По сравнению с нефрограммой. изображение на пиелограмме может быть очень неясным, особенно если почечная лоханка сильно расширена, что приводит к разведению контрастного вещества. Рентгенографическое обследование рекомендуется продолжать до тех пор, пока не будет определено место обструкции или не будет выведено из организма рентгеноконтрастное вещество. Для того чтобы точно определить место обструкции, может потребоваться выполнение рентгеновских снимков даже через 48 ч после введения рентгеноконтрастного средства.

У больных с подозрением на интермиттирующую мочеточнико-лоханочную обструкцию (функциональную или механическую) рентгенологическое обследование следует выполнить во время приступа болей, поскольку на пиелограмме, сделанной в бессимптомные периоды, обычно не бывает никаких изменений. Гидратация или вливание маннитола часто помогают спровоцировать симптоматический приступ болезни. Для диагностики везико-уретерального рефлюкса, а также обструкции шейки мочевого пузыря и мочеиспускательного канала большую ценность имеет микционная цисто-уретрография. У больных с обструкцией на уровне мочевого пузыря или ниже его в стенке мочевого пузыря имеется утолщение, образуются трабекулы и дивертикулы. На снимках, сделанных после акта мочеиспускания, выявляется остаточная моча. Если эти рентгенологические исследования не обеспечат получение достаточной для постановки диагноза информации, то эндоскопическое визуальное исследование, проведенное урологом, часто дает возможность точно определить поражения мочеиспускательного канала, предстательной железы, мочевого пузыря и устья мочеточников. Иногда для обнаружения возможного поражения мочеточника или почечной лоханки следует выполнить ретроградную или антеградную пиелографию. Эти диагностические исследования могут оказаться предпочтительнее внутривенной урографии у больных с азотемией, у которых плохая экскреторная функция мешает адекватной визуализации собирательной системы. Кроме того, внутривенная урография связана с риском индуцированного рентгеноконтрастным веществом поражения почек у некоторых больных с почечной недостаточностью, сахарным диабетом и миеломной болезнью, особенно если внутривенная урография выполняется в условиях гипогидратации организма. По этим причинам ретроградная и антеградная пиелография часто может иметь преимущества перед внутривенными исследованиями при диагностике у больных с азотемией. При ретроградном исследовании выполняется катетеризация пораженного мочеточника под цистоскопическим контролем, в то время как при анте-градном исследовании катетер вводят непосредственно в почечную лоханку посредством чрескожной пункции лоханки под ультразвуковым или флюороскопическим контролем. Несмотря на то что анте-градное исследование имеет дополнительное преимущество, обеспечивая немедленную и уверенную декомпрессию при одностороннем обструктивном поражении, многие урологи сначала предпринимают ретроградное исследование, а к антеградному методу прибегают только в случае безуспешного ретроградного введения катетера или если имеются противопоказания для выполнения цистоскопии или общего обезболивания у данного больного.

Лечение и прогноз. У больного с любой формой обструкции мочевых путей, осложненной инфекционным заболеванием, необходимо как можно скорее устранить причину затруднения оттока мочи, чтобы предотвратить развитие генерализованного сепсиса и прогрессирующего повреждения почек. В качестве временной меры, в зависимости от места обструкции, успешного дренирования мочи часто оказывается возможным достичь посредством нефростомии, уретеростомии или катетеризации мочеточника, мочеиспускательного канала или введения катетера через прокол в надлобковой области. Если инфекционного заболевания нет, то во многих случаях нет необходимости в немедленном хирургическом вмешательстве даже при наличии полной обструкции и анурии (благодаря возможности проведения диализа), по крайней мере до тех пор, пока не будут восстановлены до нормы кислотно-основное равновесие, водный и электролитный баланс, а также состояние сердечнососудистой системы. Тем не менее следует как можно быстрее установить место обструкции из-за возможности развития сепсиса, что вызовет необходимость немедленного урологического вмешательства. Выборочное устранение обструкции обычно рекомендуется у больных с задержкой мочи, рецидивирующими инфекционными заболеваниями мочевых путей, стойкими болями или прогрессирующим снижением функции почек. Иногда механическую обструкцию удается устранить с помощью лучевой терапии в случае ретроперитонеальной лимфомы. Кроме того, частое мочеиспускание и одновременное применение больным холинергических лекарственных средств помогут снизить тяжесть функциональной обструкции, связанной с нейрогенным мочевым пузырем.

В том случае, если обструкцию удалось устранить, прогноз относительно восстановления функции почки будет зависеть главным образом от того, развилось или нет необратимое повреждение почки. Если устранить обструкцию не удается, состояние больного будет зависеть главным образом от характера обструкции - полная она или частичная, односторонняя или двусторонняя, а также от того, имеется ли у больного сопутствующее инфекционное поражение мочевых путей. Полная обструкция и инфекция мочевых путей могут вызвать тотальную деструкцию почки в течение нескольких дней. Результаты экспериментальных исследований, проведенных на собаках, показали, что при устранении полной обструкции, наблюдающейся в течение 1 и 2 нед, скорость клубочковой фильтрации восстанавливается соответственно до 60 и 30% от ее нормального уровня; после устранения обструкции, длившейся 8 нед, восстановления не происходит. Тем не менее, если нет четких признаков необратимости повреждений, следует сделать все возможное, чтобы способствовать осуществлению декомпрессии мочевых путей в надежде хотя бы на частичное восстановление функции почек.

Для тех больных, которым проводят цистэктомию по поводу рака мочевого пузыря, предпочитаемым в настоящее время способом отведения мочи считают создание искусственного мочевого пузыря из участка подвздошной кишки. При доброкачественном течении болезни созданием искусственного мочевого пузыря из участка сигмовидной кишки можно добиться того, что мочеточниковый рефлюкс и вторичная по отношению к нему хроническая почечная недостаточность будут менее выраженными. Эти способы предпочтительнее уретеросигмоидостомии - процедуры, осложняющейся высокой частотой случаев обструкции мочеточников, рефлюксом, гипокалиемическим метаболическим ацидозом, пиелонефритом и опухолями, образующимися на мочеточниковом конце анастомоза.

Постобструктивный диурез. Устранение двусторонней (но не односторонней) полной обструкции мочевых путей обычно приводит к постобструктивному диурезу, характеризующемуся полиурией, которая может быть весьма значительной. Моча при этом гипотонична и содержит большое количество хлорида натрия. Натрийурез обусловлен, по крайней мере отчасти, экскрецией накопленной в организме мочевины, которая действует как плохо реабсорбируемое растворенное вещество и уменьшает реабсорбцию соли и воды в канальцах (осмотический диурез). Весьма вероятно, что дополнительный вклад в снижение суммарной реабсорбции хлорида натрия вносит увеличение внутри-канальцевого давления, особенно в дистальных отделах нефрона. Было высказано предположение о том, что во время вызванной обструкцией уремии накапливаются другие натрийуретические факторы (помимо мочевины), которые угнетают реабсорбцию соли и воды в канальцах после восстановления тока мочи. У большинства больных этот диурез физиологичен и приводит к надлежащей экскреции избытков соли и воды, задержанных в организме во время нарушения оттока мочи. Когда объем внеклеточной жидкости и ее состав нормализуются, диурез снижается самопроизвольно. Поэтому возмещение происходящих с мочой потерь должно служить только целям предотвращения гиповолемии, гипотензии или нарушения концентраций электролитов в сыворотке крови. Наблюдаемый в постобструктивном периоде диурез иногда вызывается или поддерживается ятрогенным увеличением объема внеклеточной жидкости, вызванным внутривенным введением избыточных количеств жидкостей. Избежать этого осложнения обычно удается, если проследить за тем, чтобы объем вводимой в организм жидкости составлял не более двух третей жидкости, теряемой с мочой. Однако у некоторых больных после устранения обструкции могут произойти столь тяжелые потери соли и воды с мочой, что они могут привести к глубокой гипогидратации и сосудистому коллапсу. Выраженный диурез у этих больных, возможно, является следствием нарушения реабсорбционной функции канальцев. Соответствующее лечение таких больных включает в себя внутривенное введение больших количеств сольсодержащих растворов для возмещения потерь натрия и воды.

T.P. Harrison. Principles of internal medicine. Перевод д.м.н. А. В. Сучкова, к.м.н. Н. Н. Заваденко, к.м.н. Д. Г. Катковского