Страница 29 из 43

ИВЛ необходима больному только до тех пор, пока его самостоятельное дыхание недостаточно или сопровождается слишком большими энергозатратами. Неоправданное продление искусственного дыхания ничего, кроме вреда, принести не может. Однако решить вопрос о своевременности прекращения ИВЛ, особенно длительной, не всегда просто. Пожалуй, второй по частоте ошибкой при проведении ИВЛ в практике интенсивной терапии является преждевременное отключение респиратора. Это легко может вызвать повторное развитие гипоксии и свести на нет все предшествующие усилия. Приводим наблюдение.
Больной 41 года оперирован по поводу опухоли средней доли правого легкого. Во время лобэктомии возникло массивное кровотечение и наступила клиническая смерть. Сердечную деятельность удалось восстановить прямым массажем сердца через 4-5 мин. После окончания операции, переливания 1500 мл крови и 1750 мл плазмозаменителей больной со стабильной гемодинамикой переведен в отделение послеоперационной интенсивной терапии, где продолжена ИВЛ. Через 7 ч восстановилось сознание, появилась реакция на эндотрахеальную трубку, в связи с чем ИВЛ прекращена и произведена экстубация трахеи. Функции дыхания не определяли анализ газов и КОС крови не производили.
Через 4 ч после экстубации больной перестал отвечать на вопросы, слабо реагировал на оклик. При осмотре пульс 132 в минуту, артериальное давление 140/60 мм рт. ст., РO2 капиллярной крови 60 мм рт. ст., РсO2 38 мм рт. ст. Произведена повторная интубация трахеи, возобновлена ИВЛ. Состояние несколько улучшилось, тахикардия уменьшилась, однако полного восстановления сознания не наступило.
Через 2 сут больной выполняет простые указания, фиксирует взор, иногда проявляет признаки понимания обращенной к нему речи и узнает окружающих. Гемодинамика стабильная, в легких справа дыхание ослаблено, на рентгенограмме признаки начинающейся правосторонней нижнедолевой пневмонии. При отключении респиратора самостоятельное дыхание ритмичное, 18 в минуту, «средней глубины» (?). При ИВЛ с (FiO2=0,6) РO2 капиллярной крови 95 мм рт.ст., через 15 мин после отключения - 70 мм рт. ст. В этих условиях вновь произведена экстубация трахеи. Через 2 ч в истории болезни отмечено: «Спонтанное дыхание адекватное». Однако постепенно исчезли все признаки сознания, что было расценено, как отек мозга. Дегидратационная терапия (маннитол, лазикс) не улучшила состояния. Через 11 ч после повторного прекращения ИВЛ произведены трахеостомия и искусственное дыхание возобновлено. Добиться улучшения состояния не удалось. На 12-е сутки после операции больной умер.
Патологоанатомическое исследование: отек и набухание головного мозга, двусторонняя очаговая бронхопневмония, фибринозный плеврит справа.
При решении вопроса о возможности перевода больного на самостоятельное дыхание многие авторы считают основным контроль за клиническими симптомами и газами крови. Существует мнение, что если частота дыхания не превышает 30 в минуту, а РасO2 в течение 1 ч не превышает 35-40 мм рт. ст., то ИВЛ можно прекратить. Однако ряд исследователей полагают, что после отключения респиратора может наблюдаться постгипервентиляционная гипоксия и вообще РасO2 в первые часы после прекращения ИВЛ слишком непостоянно и изменчиво, чтобы служить достоверным критерием адекватности самостоятельного дыхания. По* данным Е. В. Вихрова (1983), отсутствие гиперкапнии при самостоятельном дыхании вообще не может служить основанием для полного прекращения ИВЛ.
Считаем необходимым подчеркнуть, что прекращение ИВЛ - весьма ответственный момент. После длительного искусственного дыхания отключение респиратора может вызвать неблагоприятные изменения гемодинамики - снижение сердечного выброса, повышение сосудистого сопротивления в малом круге кровообращения и увеличение шунтирования справа налево в легких. В период перехода к самостоятельному дыханию больной нуждается не в меньшем, а, может быть, даже в большем внимании и уходе.
ИВЛ можно прекращать только при значительном регрессе основного патологического процесса, вызвавшего нарушения дыхания. Необходимо ликвидировать гиповолемию и грубые нарушения метаболизма.
Если продолжительность ИВЛ не более 24 ч, то прекратить ее можно чаще всего одномоментно. Основными условиями, при которых можно пробовать отключить респиратор являются:
восстановление ясного сознания;
стабильная гемодинамика не менее 2 ч, пульс реже 120 в минуту, скорость выделения мочи не менее 50 мл/ч без применения диуретиков;
отсутствие выраженной анемии (содержание гемоглобина не менее 90 г/л), гипокалиемии (калия в плазме не менее 3,5 ммоль/л) метаболического ацидоза (BE не менее -4 ммоль/л).
Перед отключением респиратора необходимо еще раз сосчитать пульс, измерить артериальное давление, определить газы и КОС крови. Сразу после прекращения ИВЛ, через 5, 10 и 20 мин самостоятельного дыхания следует вновь определить пульс и число дыханий, измерить артериальное давление, МОД и ЖЕЛ. Нарастающая тахикардия и артериальная гипертензия, прогрессирующее увеличение МОД, дыхание более 30 в минуту, ЖЕЛ ниже 15 см3/кг являются противопоказаниями к продолжению самостоятельного дыхания. Если состояние остается стабильным, не ухудшается, и ЖЕЛ превышает 15 см3/кг, наблюдение следует продолжить. Через 30 и 60 мин надо повторить анализ газов и КОС крови. РO2 капиллярной крови ниже 75 мм рт. ст. (в условиях ингаляции кислорода) и прогрессирующее снижение РсO2, а также нарастающий метаболический ацидоз служат показаниями к возобновлению ИВЛ. Обязателен повторный контроль газов и КОС крови, показателей внешнего дыхания через 3; 6 и 9 ч после экстубации трахеи. После прекращения ИВЛ полезно в течение 11 /2-2 ч дать больному дышать кислородом с сопротивлением выдоху 5-8 см вод. ст. при помощи специальной маски или какого-либо другого приспособления. Нельзя забывать, что видимость благополучия со стороны дыхания еще не обязательно означает отсутствие дыхательной недостаточности и скрытой гипоксии.
При длительности ИВЛ в течение нескольких суток прекращать ее сразу чаще всего нецелесообразно. Условиями, при которых можно начинать перевод на самостоятельное дыхание, наряду с перечисленными выше являются:
отсутствие воспалительных изменений в легких (или значительный их регресс), септических осложнений, гипертермии;
отсутствие синдрома гиперкоагуляции;
хорошая переносимость больным кратковременных прекращений ИВЛ (при изменении положения тела, отсасывании, смене трахеостомической канюли);
РаO2 не ниже 80 мм рт. ст. при Fi0, не более 0,3 в течение суток;
восстановление кашлевого рефлекса и кашлевого толчка.
Ценным методом, позволяющим судить об адекватности самостоятельного дыхания после прекращения ИВЛ, является электроэнцефалография. Г. В. Алексеева (1984) установила, что при преждевременном отключении респиратора, несмотря на ясное сознание больного и отсутствие клинических признаков дыхательной недостаточности, на ЭЭГ через 10-15 мин начинает регистрироваться уплощение альфа-ритма, может появиться бета-активность. Если ИВЛ не возобновляют, то через 40-60 мин снижается РаO2 и развиваются признаки дыхательной недостаточности. В наиболее тяжелых случаях сразу вслед за уплощением альфа-ритма появляются медленные волны в диапазоне тета-ритма. Вслед за тем может наступить нарушение сознания вплоть до комы. При возобновлении ИВЛ быстро восстанавливаются сознание и альфа-ритм на ЭЭГ. Особенно неблагоприятным следует считать появление дельта-ритма, что является предвестником быстро наступающей декомпенсации дыхания и утраты сознания. Таким образом, можно считать, что изменения на ЭЭГ являются ранним показателем напряжения и истощения компенсаторных механизмов, несоответствия возможностей больного увеличенной работе дыхания.
Перед прекращением длительной ИВЛ следует постепенно снизить Fi02 и провести психологическую подготовку больного. В период прекращения искусственного дыхания контроль за состоянием больного осуществляется так, как описано выше, но наряду с перечисленными тестами большое значение приобретают исследования D(A-а)O2: она должна быть не более 350 мм рт. ст. при дыхании 100% кислородом и Vd/Vt не более 0,5. При попытке вдоха из замкнутого пространства больной должен создавать разрежение не менее -30 см вод.ст. (табл. 9).
Даже при хороших клинических и инструментальных показателях первый период самостоятельного дыхания не должен превышать 1,5-2 ч, после чего ИВЛ следует возобновить на 4-5 ч и снова сделать перерыв. Начинать отключение респиратора можно только в утренние и дневные часы. На ночь ИВЛ должна быть возобновлена, а на следующий день следует вновь прервать ее под описанным выше контролем.

Искусственная вентиляция легких. Особенности выполнения искусственной вентиляции лёгких Искусственная вентиляция легких определение виды

Пневмония – широко распространенное и опасное заболевание дыхательных путей, имеющее инфекционный характер. При этом заболевании нарушается легочная ткань, а в альвеолах скапливается воспалительная жидкость.

Пневмония является третьим по распространенности инфекционным осложнением и составляет 15–18%. Чаще встречаются только инфекции мягких тканей и болезни органов мочевыделительной системы. Особенно часто воспалением легких болеют те, кто находится в отделениях интенсивной терапии хирургического профиля: патология наблюдается у каждого четвертого. Эта проблема связана длительностью пребывания пациентов в ОИТ.

Связь ИВЛ и пневмонии

Пневмония при ИВЛ – это сугубо больничная инфекция из группы . Она составляет одну пятую от всех случаев воспаления легких в медицинских учреждениях. Из-за подобных патологий увеличивается стоимость и длительность лечения.

Кроме того, из всех больничных болезней именно пневмония является основной причиной летального исхода. Столь опасные последствия связаны с тем, что болезнь осложняет уже имеющееся у пациента критическое состояние, для лечения которого требуется ИВЛ.

В англоязычных медицинских справочниках пневмония, возникшая в связи с ИВЛ, обозначается термином ventilator-associated pneumonia или сокращенно VAP. Некоторые отечественные авторы в своих трудах используют его перевод: «вентилятор-ассоциированное повреждение легких».

Пневмония может возникнуть как во время использования ИВЛ, так и после. Прогноз при пневмонии, возникшей после использования аппарата ИВЛ, обычно благоприятный. Тяжело приходится людям старше 65 лет, у которых после болезни могут возникнуть осложнения.

Основные причины ИВЛ пневмонии

При некоторых патологиях искусственная вентиляция легких – необходимая мера, но ее длительное применение может привести к осложнениям. Чем дольше человек проводит на аппарате ИВЛ, тем выше вероятность возникновения пневмонии.

Воспаление легких после ИВЛ возникает по следующим причинам:

влажность дыхательной смеси, воздействующей на дыхательный тракт, повреждают эпителий, из-за чего отмирают альвеолы;
неправильный уровень давления в аппарате способен повредить легкие и вызвать разрыв альвеол и бронхов;
избыточная подача кислорода травмирует мембрану в легких;
больной много курит;
была установлена трахеостома;
пациент старше 65 лет;
хроническое лечение болезней органов дыхания или врожденные пороки дыхательных путей;
наличие очагов инфекции, которая распространяется через систему кровообращения;
операции на грудной клетке в анамнезе;
абдоминальный сепсис;
кишечная недостаточность, приводящая к инфицированию легких;
использование при лечении антибиотиков;
многократные оперативные вмешательства;
больной находится на ИВЛ более трех суток.

За первые трое суток риск развития воспаления легких на аппарате искусственной вентиляции легких очень мал. После 72-х часов он резко повышается, и к четвертым суткам шанс заболеть составляет около 50%, а на десятый день – уже 80%. Через две недели после пребывания на ИВЛ практические у всех пациентов наблюдается пневмония.

Исследования показали, что факторы, определяющие риск развития пневмонии, повышают и вероятность летального исхода. Уровень смертности выше у больных с сердечно-сосудистыми и легочными заболеваниями, гнойно-воспалительными очагами в брюшной полости.

Возбудители патологии

По статистике, возбудители пневмонии после искусственной вентиляции легких чаще всего относятся к группе грамотрицательных бактерий. Они являются виновниками заболевания примерно в 60% случаев. Примерами подобных бактерий являются палочка Фридлендера, кишечная палочка, протей мирабилис, палочка Пфайффера, легионелла и синегнойная палочка.

В каждом пятом случае возбудителем воспаления легких являются грамположительные бактерии из рода стафилококков, а именно золотистый стафилококк и пневмококк.

Изредка болезнь возникает из-за грибковых микроорганизмов (кандида альбиканс, аспергилл), вирусов (грипп, аденовирус) и бактерии класса микоплазмы.

Для правильного выбора лечебной тактики важно знать, какой именно микроорганизм стал причиной пневмонии при ИВЛ. В каждом лечебном учреждении имеются свои бактерии, отличающиеся по антибиотикорезистентности. Исходя из этого знания, врач может предположить, какая именно бактерия вызвала воспаление легких и подобрать антибиотики, подходящие для борьбы именно с этим возбудителем.

Методы диагностики

При постановке диагноза вентилятор-ассоциированноого повреждения легких врач ориентируется на жалобы больного, его физическое состояние после ИВЛ и результаты анализов.

К симптомам, свидетельствующим о возможном возникновении воспаления легких, относятся:

продуктивный кашель;
болевые ощущения в грудной полости;
и одышка;
острая дыхательная недостаточность;
интоксикация организма.

При прослушивании больного с помощью фонендоскопа врач слышит сухие или влажные хрипы и звук трения плевры.

Для постановки диагноза нужны результаты бактериологического анализа крови и анализа мокроты. А также потребуется рентген грудной клетки, на котором будет видно, насколько болезнь успела поразить легкие: определяется присутствие инфильтратов и их расположение, наличие плеврального выпота и образования патологических очагов в легких.

Методы терапии

В качестве терапии при вентиляционной пневмонии применяются . Как только болезнь обнаружена, врач назначает общего спектра в максимально допустимой дозе, чтобы не дожидаться результатов анализов. При выборе антибиотика учитывается аллергия пациента и побочные эффекты. После бактериологического исследования больному назначаются антибиотики более узкого действия. Обычно лекарства относятся к следующим группам:

пенициллины;
цефалоспорины;
макролиды;
аминогликозиды;
линкозамиды;
карбапенемы.

Врач назначает методы терапии, исходя из состояния больного и тяжести заболевания. Если бактериологическое исследование не смогло определить возбудитель пневмонии, больному прописывается сразу несколько препаратов.

После двух недель приема антибиотик меняют, чтобы повысить эффективность лечения.

Кроме антибиотиков, проводится также дезинтоксикационная терапия, направленная на удаление из организма скопившихся в нем токсинов. Больному прописывают медикаменты, укрепляющие иммунитет и снижающие температуру. Если наблюдается продуктивный кашель, то для отхода мокроты из легких назначаются отхаркивающие препараты.

Антибактериальная терапия проводится до полного выздоровления, то есть до тех пор, пока рентген грудной клетки, общее состояние пациента и анализы не придут в норму.

Кроме антибиотиков, целесообразным является назначение противогрибковых препаратов и витаминов.

Иногда пневмония повторяется несколько раз. Если при этом страдает один и тот же участок легкого, используются хирургические методы лечения.

Профилактика болезни

Чтобы снизить риск развития пневмонии после применения аппарата искусственной вентиляции легких, врачи прибегают к следующим мерам:

обязательная дезинфекция аппарата ИВЛ после того как им пользовался предыдущий пациент;
смена и санация трубок для интубации каждые 48 часов;
санация бронхов после извлечения интубационной трубки;
прием медикаментов, уменьшающих выработку желудочного сока;
сочетание парентерального и энтерального питания;
установка назогастрального зонда.

Если врачи будут придерживаться вышеуказанных правил, риск возникновения воспаления легких на аппарате искусственной вентиляции легких существенно снизится.

Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.

Типы искусственной вентиляции легких

1. Что такое искусственная вентиляция лёгких?

Искусственная вентиляция лёгких (ИВЛ) – это форма вентиляции, призванная решать ту задачу, которую в норме выполняют дыхательные мышцы. Задача включает в себя обеспечение оксигенации и вентиляции (удалении углекислого газа) пациента. Существует два главных типа ИВЛ: вентиляция с положительным давлением и вентиляция с отрицательным давлением. Вентиляция с положительным давлением может быть инвазивной (через эндотрахеальную трубку) или неинвазивной (через лицевую маску). Возможна также вентиляция с переключением фаз по объёму и по давлению (см. вопрос 4). К многочисленным разным режимам ИВЛ относятся управляемая искусственная вентиляция (CMV в английской аббревиатуре – ред.), вспомогательная искусственная вентиляция (ВИВЛ, ACV в английской аббревиатуре), перемежающаяся принудительная (мандаторная) вентиляция (IMV в английской аббревиатуре), синхронизированная перемежающаяся принудительная вентиляция (SIMV), вентиляция с контролируемым давлением (PCV), вентиляция с поддерживающим давлением (PSV), вентиляция с инвертированным отношением вдоха и выдоха (иИВЛ, IRV), вентиляция сбросом давления (PRV в английской аббревиатуре) и высокочастотные режимы.

Важно делать отличие между эндотрахеальной интубацией и ИВЛ, поскольку одно необязательно подразумевает другое. Например, больной может нуждаться в эндотрахеальной интубации для обеспечения проходимости дыхательных путей, однако при этом оставаться ещё способным самостоятельно поддерживать вентиляцию через эндотрахеальную трубку, обходясь без помощи ИВЛ.

2. Каковы показания к ИВЛ?

ИВЛ показана при многих расстройствах. В то же время, во многих случаях показания не являются строго очерченными. К главным причинам применения ИВЛ относятся неспособность к достаточной оксигенации и утрата адекватной альвеолярной вентиляции, что может быть связано либо с первичным паренхиматозным поражением лёгких (например, при пневмонии или отёке лёгких), либо с системными процессами, опосредованно поражающими функцию лёгких (как это происходит при сепсисе или нарушениях функции центральной нервной системы). Дополнительно к этому, проведение общей анестезии часто подразумевает ИВЛ, потому что многие препараты оказывают угнетающий эффект на дыхание, а миорелаксанты вызывают паралич дыхательных мышц. Главная задача ИВЛ в условиях дыхательной недостаточности – поддержание газообмена до тех пор, пока не будет устранен патологический процесс, вызвавший эту недостаточность.

3. Что такое неинвазивная вентиляция и каковы показания для неё?

Неинвазивная вентиляция может проводиться или в режиме отрицательного, или в режиме положительного давления. Вентиляция с отрицательным давлением (обычно с помощью танкового – «железные лёгкие» – или кирасного респиратора) изредка применяется у пациентов с нейромышечными расстройствами или хроническим усталостью диафрагмы вследствие хронического обструктивного заболевания лёгких (ХОЗЛ). Оболочка респиратора обхватывает туловище ниже шеи, а создаваемое под оболочкой отрицательное давление приводит к возникновению градиента давлений и газотока из верхних дыхательных путей в лёгкие. Выдох происходит пассивно. Этот режим вентиляции позволяет отказаться от интубации трахеи и избежать связанных с нею проблем. Верхние дыхательные пути должны быть свободны, однако это делает их уязвимыми для аспирации. В связи с застоем крови во внутренних органах может возникать гипотония.

Неинвазивная вентиляция с положительным давлением (NIPPV в английской аббревиатуре – ред.) может проводиться в нескольких режимах, включая масочную вентиляцию с непрерывным положительным давлением (НПД, CPAP в английской аббревиатуре), с двухуровневым положительным давлением (BiPAP), масочную вентиляцию с поддерживающим давлением или комбинацию этих методов вентиляции. Этот тип вентиляции может быть использован у тех больных, которым нежелательна интубация трахеи – больные с терминальной стадией заболевания или с некоторыми типами дыхательной недостаточности (например, обострением ХОЗЛ с гиперкапнией). У больных с терминальной стадией заболевания, имеющих дыхательные расстройства, проведение NIPPV является надёжным, эффективным и более комфортным, по сравнению с другими методами, средством поддержки вентиляции. Метод не столь сложен и позволяет пациенту сохранять самостоятельность и словесный контакт; окончание неинвазивной вентиляции, когда оно будет показано, сопряжено с меньшим стрессом.

4. Опишите наиболее распространённые режимы ИВЛ: CMV, ACV, IMV.

Эти три режима с обычным переключением по объёму, по сути, представляют собой три разных способа откликания респиратора. При CMV вентиляция пациента целиком контролируется с помощью предварительно установленного дыхательного объёма (ДО) и заданной частоты дыхания (ЧД). CMV применяется у пациентов, полностью утративших способность совершать попытки дыхания, что, в частности, наблюдается во время общей анестезии при центральном угнетении дыхания или вызванном миорелаксантами параличе мышц. Режим ACV (ВИВЛ) позволяет пациенту вызывать искусственный вдох (почему и содержит слово «вспомогательный»), после чего осуществляется подача заданного дыхательного объёма. Если по каким-то развивается брадипноэ или апноэ, респиратор переходит на резервный управляемый режим вентиляции. Режим IMV, первоначально предложенный в качестве средства отучения от респиратора, допускает спонтанное дыхание пациента через дыхательный контур аппарата. Респиратор проводит ИВЛ с установленными ДО и ЧД. Режим SIMV исключает аппаратные вдохи во время продолжающихся спонтанных дыханий.

Дебаты вокруг преимуществ и недостатков ACV и IMV продолжают оставаться жаркими. Теоретически, в виду того, что не каждый вдох происходит с положительным давлением, IMV позволяет снизить среднее давление в дыхательных путях (Рaw) и уменьшить, таким образом, вероятность баротравмы. Кроме того, при IMV больного легче синхронизировать с респиратором. Возможно, что ACV чаще вызывает респираторный алкалоз, поскольку пациент, даже испытывающий тахипноэ, получает с каждым вдохом заданный ДО полностью. Любой из типов вентиляции требует определённой работы дыхания от пациента (обычно большей при IMV). У пациентов же с острой дыхательной недостаточностью (ОДН) работу дыхания на начальном этапе и до тех пор, пока патологический процесс, лежащий в основе расстройства дыхания, не начнёт регрессировать, целесообразно сводить к минимуму. Обычно в таких случаях необходимо обеспечить седацию, изредка – миорелаксацию и CMV.

5. Каковы первоначальные настройки респиратора при ОДН? Какие задачи решаются с помощью этих настроек?

Большинство пациентов с ОДН нуждаются в полной заместительной вентиляции. Главными задачами при этом становятся обеспечение насыщения артериальной крови кислородом и предотвращение связанных с искусственной вентиляцией осложнений. Осложнения могут возникать из-за увеличенного давления в дыхательных путях или длительного воздействия повышенной концентрации кислорода на вдохе (FiO2) (см. ниже).

Чаще всего начинают с режима ВИВЛ , гарантирующего поступление заданного объёма. Однако всё более популярными становятся прессоциклические режимы.

Необходимо выбрать FiO2 . Обычно начинают с 1,0, медленно снижая до минимальной концентрации, переносимой пациентом. Длительное воздействие высоких значений FiO2 (> 60-70%) может проявиться токсическим действием кислорода.

Дыхательный объём подбирается с учётом массы тела и патофизиологических механизмов повреждения лёгких. В настоящее время приемлемым считается установка объёма в пределах 10–12 мл/кг массы тела. Однако при состояниях, подобных острому респираторному дистресс-синдрому (ОРДС), объём лёгких снижается. Поскольку высокие значения давлений и объёмов могут ухудшать течение основного заболевания, используют меньшие объёмы – в пределах 6–10 мл/кг.

Частота дыхания (ЧД), как правило, устанавливается в диапазоне 10 – 20 дыханий в минуту. Для пациентов, нуждающихся в большом объёме минутной вентиляции, может потребоваться частота дыхания от 20 до 30 дыханий в минуту. При частоте > 25 удаление углекислого газа (СO2) существенно не улучшается, а частота дыхания > 30 предрасполагает к возникновению газовой ловушки вследствие сокращенного времени выдоха.

Положительное давление в конце выдоха (ПДКВ; см. вопрос 6) на начальном этапе обычно устанавливается невысоким (например, 5 см Н2О) и может быть постепенно увеличено при необходимости улучшения оксигенации. Небольшие значения ПДКВ в большинстве случаев острого повреждения лёгких помогают поддерживать воздушность альвеол, склонных к коллапсу. Современные данные свидетельствуют о том, что невысокое ПДКВ позволяет избежать воздействия противоположно направленных сил, возникающих при повторном раскрытии и спадении альвеол. Эффект от действия таких силы может усугублять повреждение лёгких.

Объёмная скорость вдоха, форма кривой надува и соотношение вдоха и выдоха (I/E) часто устанавливаются врачом респираторной терапии, однако смысл этих установок должен быть также понятен и врачу интенсивной терапии. Пиковая объёмная скорость вдоха определяет максимальную скорость надува, осуществляемого респиратором во время фазы вдоха. На первоначальном этапе удовлетворительным обычно считается поток, равный 50–80 л/мин. Соотношение I/E зависит от установленного минутного объёма и потока. При этом, если время вдоха определяется потоком и ДО, то время выдоха – потоком и частотой дыхания. В большинстве ситуаций оправдано соотношение I:E от 1/2 до 1/3. Однако пациенты с ХОЗЛ могут нуждаться даже в более продолжительном времени выдоха для его адекватного осуществления.

Снижения I:E можно добиться увеличением скорости надува. При этом высокая скорость вдоха может увеличивать давление в дыхательных путях, а иногда ухудшать распределение газа. При более медленном потоке возможно снижение давления в дыхательных путях и улучшение распределения газа за счёт роста I:E. Увеличенное (или «обратное», как будет упоминаться ниже) отношение I:E повышает Рaw, а также усиливает побочные проявления со стороны сердечно-сосудистой системы. Укороченное время выдоха плохо переносится при обструктивных заболеваниях дыхательных путей. Кроме прочего, тип или форма кривой надува имеют незначительное влияние на вентиляцию. Постоянный поток (прямоугольная форма кривой) обеспечивает надув с установленной объёмной скоростью. Выбор нисходящей или восходящей кривой надува может приводить к улучшению распределения газа при росте давления в дыхательных путях. Пауза на вдохе, замедление выдоха и периодические удвоенные по объёму вдохи – всё это также можно установить.

6. Объясните, что такое ПДКВ. Как подобрать оптимальный уровень ПДКВ?

ПДКВ дополнительно устанавливают при многих типах и режимах вентиляции. В этом случае давление в дыхательных путях в конце выдоха остаётся выше атмосферного. ПДКВ направлено на предотвращение коллапса альвеол, а также восстановление просвета спавшихся в состоянии острого повреждения лёгких альвеол. Функциональная остаточная ёмкость (ФОЕ) и оксигенация при этом увеличиваются. Изначально ПДКВ устанавливают приблизительно на уровне 5 см Н2О, а увеличивают до максимальных значений – 15–20 см Н2О – небольшими порциями. Высокие уровни ПДКВ могут отрицательно сказаться на сердечном выбросе (см. вопрос 8). Оптимальное ПДКВ обеспечивает наилучшую артериальную оксигенацию с наименьшим снижением сердечного выброса и приемлемым давлением в дыхательных путях. Оптимальное ПДКВ соответствует также уровню наилучшего расправления спавшихся альвеол, что можно быстро установить у кровати больного, увеличивая ПДКВ до той степени пневматизации лёгких, когда их растяжимость (см. вопрос 14) начнёт падать.

Отслеживать давление в дыхательных путях после каждого повышения ПДКВ несложно. Давление в дыхательных путях должно расти только пропорционально устанавливаемому ПДКВ. Если давление в дыхательных путях начнёт расти быстрее, чем устанавливаемые значения ПДКВ, это будет указывать на перерастяжение альвеол и превышение уровня оптимального раскрытия спавшихся альвеол. Непрерывное положительное давление (НПД) является формой ПДКВ, реализуемой с помощью дыхательного контура при спонтанном дыхании пациента.

7. Что такое внутреннее или ауто-ПДКВ?

Впервые описанное Pepe и Marini в 1982 г., внутреннее ПДКВ (ПДКВвн) означает возникновение положительного давления и движения газа внутри альвеол в конце выдоха при отсутствии искусственно создаваемого наружного ПДКВ (ПДКВн). В норме объём лёгких в конце выдоха (ФОЕ) зависит от результата противоборства эластической тяги лёгких и упругости грудной стенки. Уравновешивание этих сил в обычных условиях приводит к отсутствию градиента давлений или воздушного потока в конце выдоха. ПДКВвн возникает вследствие двух главных причин. Если ЧД излишне высока или время выдоха слишком укорочено, при ИВЛ здоровым лёгким остаётся недостаточно времени для того, чтобы закончить выдох до начала следующего дыхательного цикла. Это приводит к накапливанию воздуха в лёгких и появлению положительного давления в конце выдоха. Поэтому пациенты, вентилируемые большим минутным объёмом (например, при сепсисе, травме) или с высоким I/E соотношением, имеют угрозу развития ПДКВвн. Эндотрахеальная трубка небольшого диаметра также может затруднять выдох, способствуя ПДКВвн. Другой главный механизм развития ПДКВвн связан с поражением самих лёгких.

Больные с повышенным сопротивлением дыхательных путей и растяжимостью лёгких (например, при астме, ХОЗЛ) имеют высокий риск ПДКВвн. Вследствие обструкции дыхательных путей и связанным с этим затруднением выдоха, такие пациенты склонны испытывать ПДКВвн и при спонтанном дыхании, и при ИВЛ. ПДКВвн обладает теми же побочными эффектами, что и ПДКВн, однако требует в отношении себя большей настороженности. Если респиратор, как это обычно бывает, имеет открытый в атмосферу выход, то единственный способ обнаружения и измерения ПДКВвн заключается в закрытии выходного отверстия выдоха на время мониторинга давления в дыхательных путях. Такая процедура должна стать привычной, особенно в отношении пациентов высокого риска. Лечебный подход опирается на этиологию. Изменение параметров респиратора (наподобие снижения ЧД или увеличения скорости надува со снижением I/E) может создать условия для полного выдоха. Кроме того, может помочь терапия основного патологического процесса (например, с помощью бронходилататоров). У пациентов с ограничением потока выдоха при обструктивном поражении дыхательных путей положительный эффект был достигнут применением ПДКВн, обеспечившим уменьшение газовой ловушки. Теоретически ПДКВн может действовать как распорка для дыхательных путей, позволяющая осуществить полный выдох. Однако, поскольку ПДКВн добавляется к ПДКВвн, могут возникать тяжёлые расстройства гемодинамики и газообмена.

8. Каковы побочные действия ПДКВн и ПДКВвн?

Баротравма – из-за перерастяжения альвеол.
Снижение сердечного выброса, которое может быть обусловлено с несколькими механизмами. ПДКВ повышает внутригрудное давление, вызывая рост трансмурального давления в правом предсердии и падение венозного возврата. Кроме того, ПДКВ ведёт к подъёму давления в лёгочной артерии, что затрудняет выброс крови из правого желудочка. Следствием дилатации правого желудочка может стать пролабирование межжелудочковой перегородки в полость левого желудочка, препятствующее наполнению последнего и способствующее снижению сердечного выброса. Всё это проявит себя гипотонией, особенно тяжёлой у больных с гиповолемией.

В обычной практике срочная эндотрахеальная интубация проводится у пациентов с ХОЗЛ и дыхательной недостаточностью. Такие больные пребывают в тяжёлом состоянии, как правило, несколько дней, в течение которых они плохо питаются и не восполняют потери жидкости. После интубации лёгкие пациентов энергично раздуваются для улучшения оксигенации и вентиляции. Ауто-ПДКВ быстро нарастает, и в условиях гиповолемии возникает тяжёлая гипотония. Лечение (если превентивные меры не увенчались успехом) включает интенсивные инфузии, обеспечение условий для более продолжительного выдоха и устранение бронхоспазма.
Во время ПДКВ возможна также ошибочная оценка показателей сердечного наполнения (в частности, центрального венозного давления или давления окклюзии лёгочной артерии). Давление, передающееся с альвеол на лёгочные сосуды, может приводить к ложному увеличению этих показателей. Чем более податливы лёгкие, тем большее давление передаётся. Поправку можно сделать с помощью эмпирического правила: из измеренной величины давления заклинивания лёгочных капилляров (ДЗЛК) надо вычесть половину величины ПДКВ, превышающей 5 см Н2О.
Перерастяжение альвеол избыточным ПДКВ сокращает кровоток в этих альвеолах, увеличивая мёртвое пространство (МП/ДО).
ПДКВ может увеличивать работу дыхания (при триггерных режимах ИВЛ или при спонтанном дыхании через контур респиратора), поскольку больному придётся создавать большее отрицательное давление для включения респиратора.
К другим побочным эффектам относятся увеличение внутричерепного давления (ВЧД) и задержка жидкости.

9. Опишите типы вентиляции с ограничением по давлению.

Возможность проведения ограниченной по давлению вентиляции – в триггерном (вентиляция с поддерживающим давлением) или принудительном режиме (вентиляция с управляемым давлением) – появилась на большинстве респираторов для взрослых лишь в последние годы. Для вентиляции новорождённых применение режимов с ограничением по давлению является рутинной практикой. При вентиляции с поддерживающим давлением (PSV) пациент начинает вдох, чем вызывает подачу газа респиратором до заданного – призванного увеличить ДО – давления. Искусственный вдох заканчивается после того, как поток на вдохе упадёт ниже предустановленного уровня, обычно – ниже 25% от максимального значения. Обратите внимание, что давление поддерживается до тех пор, пока поток не станет минимальным. Такие характеристики потока хорошо соответствуют требованиям внешнего дыхания пациента, в результате чего режим переносится с бóльшим комфортом. Данный режим спонтанной вентиляции может быть использован у больных, находящихся в терминальном состоянии, для снижения работы дыхания, затрачиваемой на преодоление сопротивления дыхательного контура и увеличение ДО. Поддержка давлением может применяться совместно с режимом IMV или самостоятельно, с ПДКВ или НПД и без них. Кроме того, было доказано, что PSV ускоряет восстановление спонтанного дыхания после ИВЛ.

При вентиляции с управляемым давлением (PCV) фаза вдоха прекращается после достижения заданного максимального давления. Дыхательный объём зависит от сопротивления дыхательных путей и податливости лёгких. PCV может применяться самостоятельно или в комбинации с другими режимами, например, иИВЛ (IRV) (см. вопрос 10). Характерный для PCV поток (высокий начальный с последующим падением), вероятно, обладает свойствами, улучшающими податливость лёгких и распределение газа. Было высказано мнение, что PCV можно использовать в качестве безопасного и удобного для пациента начального режима вентиляции больных с острой гипоксической дыхательной недостаточностью. В настоящее время на рынок стали поступать респираторы, обеспечивающие минимально гарантированный объём при режиме с управляемым давлением.

10. Имеет ли значение при вентиляции пациента обратное соотношение вдоха и выдоха?

Тип вентиляции, обозначаемый акронимом иИВЛ (IRV), применяется с определённым успехом у больных СОЛП. Сам режим воспринимается неоднозначно, поскольку предполагает удлинение времени вдоха свыше обычного максимума – 50% времени дыхательного цикла при прессоциклической или волюметрической вентиляции. По мере увеличения времени вдоха, соотношение I/E становится инвертированным (например, 1/1, 1.5/1, 2/1, 3/1). Большинство врачей интенсивной терапии не рекомендуют превышать соотношение 2/1 из-за возможного ухудшения гемодинамики и риска баротравмы. Хотя и было показано улучшение оксигенации при удлинении времени вдоха, на эту тему не выполнено ни одного проспективного рандомизированного исследования. Улучшение оксигенации может объясняться несколькими факторами: увеличением среднего Рaw (без увеличения пикового Рaw), раскрытием – в результате замедления инспираторного потока и развития ПДКВвн – дополнительных альвеол, имеющих бóльшую временную константу вдоха.

Более медленный поток на вдохе может снижать вероятность развития баро- и волотравмы. Тем не менее, у больных с обструкцией дыхательных путей (например, с ХОЗЛ или астмой), из-за усиления ПДКВвн, данный режим может иметь отрицательное воздействие. Учитывая то, что при иИВЛ больные часто испытывают дискомфорт, может потребоваться их глубокая седация или миорелаксация. В конечном счёте, несмотря на отсутствие неопровержимо доказанных преимуществ метода, следует признать, что иИВЛ может иметь самостоятельное значение в терапии запущенных форм СОЛП.

11. Оказывает ли ИВЛ влияние на различные системы организма, кроме сердечно-сосудистой системы?

Да. Повышенное внутригрудное давление может вызывать или способствовать подъёму ВЧД. В результате длительной назотрахеальной интубации возможно развитие синуситов. Постоянная угроза для больных, находящихся на искусственной вентиляции, заключена в возможности развития госпитальной пневмонии. Достаточно распространёнными являются желудочно-кишечные кровотечения из стрессовых язв, что требует профилактической терапии. Увеличенное образование вазопрессина и сниженный уровень натрийуретического гормона могут привести к задержке воды и соли. Неподвижно лежащие больные, находящиеся в критическом состоянии, подвержены постоянному риску тромбоэмболических осложнений, поэтому здесь вполне уместны профилактические меры. Многие больные нуждаются в седации, а в некоторых случаях – в миорелаксации (см. вопрос 17).

12. Что такое управляемая гиповентиляция с допустимой гиперкапнией?

Управляемая гиповентиляция – это метод, нашедший применение у пациентов, нуждающихся в такой ИВЛ, которая могла бы предотвратить перерастяжение альвеол и возможное повреждение альвеолярно-капиллярной мембраны. Современные данные свидетельствуют, что высокие значения объёмов и давлений могут вызывать или предрасполагать к повреждению лёгких вследствие перерастяжения альвеол. Управляемая гиповентиляция (или допустимая гиперкапния) реализуют стратегию безопасной, ограниченной по давлению вентиляции лёгких, придающей приоритетное значение давлению раздутия лёгких, а не уровню рСО2. Проведённые в связи с этим исследования больных с СОЛП и астматическим статусом показали уменьшение частоты баротравмы, числа дней, потребовавших интенсивной терапии, и летальности. Для поддержания пикового Рaw ниже 35–40 см вод.ст., а статического Рaw – ниже 30 см вод.ст., ДО устанавливают приблизительно в пределах 6–10 мл/кг. Малый ДО оправдан при СОЛП – когда лёгкие поражены негомогенно и вентилироваться способен лишь небольшой их объём. Gattioni и др. описали три зоны в поражённых лёгких: зону ателектазированных патологическим процессом альвеол, зону коллабированных, но ещё способных раскрыться альвеол и небольшую зону (25–30% от объёма здоровых лёгких) способных вентилироваться альвеол. Традиционно задаваемый ДО, существенно превышающий доступный для вентиляции объём лёгких, может вызвать перерастяжение здоровых альвеол и этим усугубить острое повреждение лёгких. Термин «лёгкие ребёнка» был предложен именно в связи с тем, что лишь малая часть объёма лёгких, способна вентилироваться. Вполне допустим постепенный подъём рСО2 до уровня 80–100 мм рт.ст.. Снижение рН ниже 7.20–7.25 может быть устранено введением буферных растворов. Другой вариант – подождать, пока нормально функционирующие почки компенсируют гиперкапнию задержкой бикарбоната. Допустимая гиперкапния обычно хорошо переносится. К возможным неблагоприятным следствиям относится расширение мозговых сосудов, повышающее ВЧД. Действительно, внутричерепная гипертензия является единственным абсолютным противопоказанием для допустимой гиперкапнии. Кроме того, при допустимой гиперкапнии могут встречаться повышенный симпатический тонус, лёгочная вазоконстрикция и сердечные аритмии, хотя все они редко приобретают опасное значение. У пациентов с исходным нарушением функции желудочков может иметь серьёзное значение угнетение сократимости сердца.

13. Какими ещё методами контролируют рСО2?

Существует несколько альтернативных методов контроля рСО2. Пониженное образование СО2 может быть достигнуто глубокой седацией, миорелаксацией, охлаждением (естественно, избегая гипотермии) и снижением количества потребляемых углеводов. Простым методом увеличения клиренса СО2 является трахеальная инсуффляция газа (ТИГ). При этом через эндотрахеальную трубку вводят небольшой (как для проведения отсасывания) катетер, проводя его до уровня бифуркации трахеи. Через этот катетер подают смесь кислорода и азота со скоростью 4–6 л/мин. Это приводит к вымыванию газа мёртвого пространства при неизменных минутной вентиляции и давлении в дыхательных путях. Среднее снижение рСО2 составляет 15%. Данный метод хорошо подходит той категории больных с травмой головы, в отношении которой может быть с пользой применена управляемая гиповентиляция. В редких случаях используют экстракорпоральный метод удаления СО2.

14. Что такое податливость лёгких? Как её определить?

Податливость – это мера растяжимости. Она выражается через зависимость изменения объёма от заданного изменения давления и для лёгких вычисляется по формуле: ДО/(Рaw – ПДКВ). Статическая растяжимость равна 70–100 мл/см вод.ст. При СОЛП она меньше 40–50 мл/см вод.ст. Податливость является интегральным показателем, не отражающим регионарных различий при СОЛП – состоянии, при котором поражённые участки чередуются с относительно здоровыми. Характер изменения податливости лёгких служит полезным ориентиром в определении динамики ОДН у конкретного больного.

15. Является ли вентиляция в положении на животе методом выбора у больных со стойкой гипоксией?

Исследования показали, что в положении на животе у большинства пациентов с СОЛП существенно улучшается оксигенация. Возможно, это связано с улучшением вентиляционно-перфузионных отношений в лёгких. Тем не менее, из-за усложнения сестринского ухода вентиляция в положении на животе не стала привычной практикой.

16. Какого подхода требуют больные, «борющиеся с респиратором»?

Возбуждение, расстройство дыхания или «борьба с респиратором» должны быть серьёзно приняты во внимание, поскольку ряд причин является жизнеугрожаемыми. Для того, чтобы избежать необратимого ухудшения состояния больного, необходимо быстро определиться с диагнозом. Для этого сначала отдельно анализируют возможные причины, связанные с респиратором (аппарат, контур и эндотрахеальная трубка), и причины, относящиеся к состоянию больного. Причины, связанные с состоянием больного, включают гипоксемию, обструкцию дыхательных путей мокротой или слизью, пневмоторакс, бронхоспазм, инфекционные процессы, подобные пневмонии или сепсису, лёгочную эмболию, ишемию миокарда, желудочно-кишечное кровотечение, нарастающую ПДКВвн и беспокойство.

К причинам, связанным с респиратором, относят утечку или разгерметизацию контура, неадекватный объём вентиляции или недостаточную FiO2, проблемы с эндотрахеальной трубкой, включая экстубацию, обструкцию трубки, разрыв или деформацию манжетки, неправильную настройку чувствительности триггера или объёмной скорости вдоха. До тех пор, пока с ситуацией не удалось полностью разобраться, необходимо проводить ручную вентиляцию больного 100% кислородом. Без промедления следует провести аускультацию лёгких и проверить показатели жизненно важных функций (включая данные пульсоксиметрии и СО2 в конце выдоха). Если позволяет время, следует выполнить анализ газов артериальной крови и рентгенографию грудной клетки.

Для контроля проходимости эндотрахеальной трубки и удаления мокроты и слизистых пробок допустимо быстрое проведение катетера для отсасывания через трубку. При подозрении на пневмоторакс с гемодинамическими расстройствами, следует безотлагательно, не дожидаясь рентгенографии грудной клетки, выполнить декомпрессию. В случае адекватной оксигенации и вентиляции пациента, а также стабильной гемодинамики, возможен более тщательный анализ ситуации, а при необходимости – седация больного.

17. Следует ли использовать миорелаксацию для улучшения условий ИВЛ?

Миорелаксация широко используется для облегчения ИВЛ. Это способствует умеренному улучшению оксигенации, снижает пиковое Рaw и обеспечивает лучшую сопряжённость больного и респиратора. А в таких специфических ситуациях, как внутричерепная гипертензия или вентиляция в необычных режимах (например, иИВЛ или экстракорпоральный метод), миорелаксация может приносить ещё большую пользу. Недостатками миорелаксации являются потеря возможности неврологического обследования, утрата кашля, возможность непреднамеренной миорелаксации больного в сознании, многочисленные проблемы, связанные с взаимодействием препаратов и электролитов, и возможность продлённого блока.

Кроме того, нет научных доказательств, что миорелаксация улучшает исходы критических состояний пациентов. Использование миорелаксантов следует хорошо продумать. Пока не выполнена адекватная седация больного, миорелаксацию следует исключить. Если же миорелаксация представляется абсолютно показанной, её следует проводить только после окончательного взвешивания всех за и против. Чтобы избежать продлённого блока, применение миорелаксации, по возможности, следует ограничивать 24–48 часами.

18. Действительно ли есть польза от раздельной вентиляции лёгких?

Раздельная вентиляция лёгких (РИВЛ) представляет собой независимую друг от друга вентиляцию каждого лёгкого обычно с помощью двухпросветной трубки и двух респираторов. Изначально возникшая с целью улучшения условий проведения торакальных операций, РИВЛ была распространена на некоторые случаи в практике интенсивной терапии. Здесь кандидатами для раздельной вентиляции лёгких могут стать пациенты с односторонним поражением лёгких. Показано, что данный вид вентиляции улучшает оксигенацию у пациентов с односторонними пневмониями, отёками и ушибами лёгких.

Защита здорового лёгкого от попадания содержимого поражённого лёгкого, достигаемая изоляцией каждого из них, может стать спасительной для жизни пациентов с массивным кровотечением или абсцессом лёгких. Кроме того, РИВЛ может оказаться полезной у больных с бронхоплевральным свищом. Применительно к каждому лёгкому могут быть установлены индивидуальные параметры вертиляции, включая значения ДО, скорости потока, ПДКВ и НПД. Нет никакой необходимости в синхронизации работы двух респираторов, поскольку, как показывает практика, стабильность гемодинамики лучше достигается при асинхронной их работе.

Анестезиология и реаниматология: конспект лекций Марина Александровна Колесникова

Лекция № 15. Искусственная вентиляция легких

Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) обеспечивает газообмен между окружающим воздухом (или определенной смесью газов) и альвеолами легких, применяется как средство реанимации при внезапном прекращении дыхания, как компонент анестезиологического пособия и как средство интенсивной терапии острой дыхательной недостаточности, а также некоторых заболеваний нервной и мышечной систем.

Современные методы искусственной вентиляции легких (ИВЛ) можно разделить на простые и аппаратные. Простой метод ИВЛ обычно применяется в экстренных ситуациях (апноэ, при патологическом ритме, дыхании агонального типа, при нарастающей гипоксемии и (или) гиперкапнии и грубых нарушениях метаболизма). Простыми являются экспираторные способы ИВЛ (искусственного дыхания) изо рта в рот и изо рта в нос. Аппаратные методы применяют при необходимости длительной ИВЛ (от одного часа до нескольких месяцев и даже лет). Большими возможностями обладает респиратор «Фаза-50». Для педиатрической практики выпускается аппарат «Вита-1». Респиратор подсоединяют к дыхательным путям больного через интубационную трубку или трахеостомическую канюлю. Аппаратную ИВЛ проводят в нормочастотном режиме, который составляет от 12 до 20 циклов в 1 мин. В практике имеются ИВЛ в высокочастотном режиме (более 60 циклов в 1 мин), при котором выраженно уменьшается дыхательный объем (до 150 мл и менее), снижается положительное давление в легких в конце вдоха, а также внутригрудное давление, улучшается приток крови к сердцу. Также при высокочастотном режиме облегчается привыкание (адаптация) больного к респиратору.

Существует три способа высокочастотной ИВЛ: объемная, осцилляционная и струйная. Объемную проводят обычно с частотой дыхания 80-100 в 1 мин, осцилляционную ИВЛ – 600-3600 в 1 мин, что обеспечивает вибрацию непрерывного или прерывистого газового потока. Наибольшее распространение получила струйная высокочастотная ИВЛ с частотой дыхательных движений 100–300 в мин, при которой в дыхательные пути посредством иглы или катетера диаметром 1–2 мм вдувается струя кислорода под давлением 2–4 атм.

Струйная ИВЛ проводится через интубационную трубку или трахеостому (одновременно осуществляется подсасывание атмосферного воздуха в дыхательные пути) и через катетер, который заведен в трахею через носовой ход или чрескожно (пункционно). Последнее важно в тех ситуациях, когда нет условий для осуществления интубации трахеи. Искусственную вентиляцию легких можно проводить в автоматическом режиме, но это допустимо в тех случаях, когда самостоятельное дыхание у больного полностью отсутствует или подавлено фармакологическими препаратами (миорелаксантами).

Осуществляется также проведение вспомогательной ИВЛ, но в данном случае сохраняется самостоятельное дыхание больного. Подается газ после осуществления слабой попытки больного произвести вдох, либо больной синхронизируется к индивидуально подобранному режиму работы аппарата. Существует также режим периодической принудительной вентиляции легких (ППВЛ), который применяется в процессе постепенного перехода от искусственной вентиляции легких к самостоятельному дыханию. В данном случае больной дышит самостоятельно, но дополнительно в дыхательные пути подается непрерывный поток газовой смеси. На этом фоне с установленной периодичностью (от 10 до 1 раза в минуту) аппарат осуществляет искусственный вдох, совпадающий (синхронизированная ППВЛ) или не совпадающий (несинхронизированная ППВЛ) с самостоятельным вдохом больного. Постепенное урежение искусственных вдохов позволяет подготовить пациента к самостоятельному дыханию. Дыхательные контуры приведены в таблице 10.

Таблица 10

Дыхательные контуры

Ручная вентиляция с помощью мешка или маски легко доступна и часто достаточна для адекватного раздувания легких. Успешность ее, как правило, определяется правильным подбором размеров маски и опытностью оператора, а не тяжестью патологии легких.

Показания

1. Реанимация и подготовка пациента за короткий промежуток времени к последующей интубации.

2. Периодическое проведение ИВЛ мешком и маской с целью профилактики постэкстубационных ателектазов.

3. Ограничения к ИВЛ мешком и маской.

Оборудование

Используется обычный дыхательный мешок и маска с установленным мановакуометром или самораздувающийся дыхательный мешок с кислородной камерой.

Техника проведения

1. Необходимо разместить плотно маску на лице больного, придав голове больного срединное положение с фиксацией подбородока пальцем. Маска не должна лежать на глазах.

2. Частота дыханий – обычно 30–50 в 1 мин.

3. Давление вдоха – обычно 20–30 см вод. ст.

4. Большее давление (30–60 см вод. ст.) допустимо при первичной реанимации в родовой деятельности женщины.

Оценка эффективности

1. Возврат ЧСС к нормальным цифрам и исчезновение центрального цианоза.

2. Экскурсия грудной клетки должна быть хорошей, дыхание проводится одинаково хорошо с обеих сторон.

3. Исследование газового состава крови обычно требуется и проводится при длительной реанимации.

Осложнения

1. Пневмоторакс.

2. Вздутие живота.

3. Гиповентиляционный синдром или эпизоды апноэ.

4. Раздражение кожи лица.

5. Отслойка сетчатки (при накладывании маски на глаза и создании длительно высокого пикового давления).

6. Вентиляция маской и мешком может ухудшить состояние пациента, если он активно сопротивляется процедуре.

Аппаратная ИВЛ

Показания

2. Кома в остром периоде, даже без признаков дыхательной недостаточности.

3. Судороги, не купируемые стандартной противосудорожной терапией.

4. Шок любой этиологии.

5. Нарастание в динамике синдрома угнетения ЦНС при гипервентиляционном синдроме.

6. При родовой спинальной травме у новорожденных – появление на фоне одышки форсированного дыхания и крепитирующих распространенных хрипов.

7. РО 2 капиллярной крови менее 50 мм рт. ст. при спонтанном дыхании смесью с FiO 2 0,6 и более.

8. РСО 2 капиллярной крови более 60 мм рт. ст. или менее 35 мм рт. ст. при спонтанном дыхании.

Оборудование: «ФАЗА-5», «ВP-2001», «Infant-Star 100 или 200», «Sechrist 100 или 200», «Babylog 1», «Stephan» и др.

Принципы лечения

1. Оксигенация при ригидных легких может быть достигнута повышением концентрации вдыхаемого кислорода, повышением давления вдоха, повышением PEEP, удлинением времени вдоха, увеличением давления плато.

2. Вентиляция (выведение СО 2) может быть усилена увеличением дыхательного объема, увеличением частоты, удлинением времени выдоха.

3. Подбор параметров ИВЛ (частоты, давления вдоха, плато вдоха, соотношения вдоха и выдоха, РЕЕР) будет меняться в зависимости от характера основного заболевания и реакции пациента на проводимую терапию.

Цели проведения ИВЛ

1. Кислород: достичь pO 2 50-100 мм рт. ст.

2. Удержать pСО 2 в пределах 35–45 мм рт. ст.

3. Исключения: в некоторых ситуациях показатели рО 2 и pСО 2 могут отличаться от вышеуказанных:

1) при хронической легочной патологии более высокие значения рСО 2 переносимы;

2) при сильных пороках сердца переносятся меньшие цифры pО 2 ;

3) в зависимости от терапевтического подхода в случае легочной гипертензии переносимы большие или меньшие цифры pСО 2 .

4. Показания и параметры ИВЛ всегда должны быть документированы.

Техника проведения

1. Начальные параметры ИВЛ: давление вдоха 20–24 см вод. ст.; РЕЕР от 4–6 см вод. ст.; частота дыханий 16–24 в 1 мин, время вдоха 0,4–0,6 с, ДО от 6 до 10 л/мин, МОВ (минутный объем вентиляции) 450–600 мл/мин.

2. Синхронизация с респиратором. Как правило, больные синхронны с респиратором. Но возбуждение может ухудшить синхронизацию, в таких случаях может потребоваться медикаментозная терапия (морфин, промедол, оксибутират натрия, миорелаксанты).

Обследование

1. Важной составляющей обследования являются неоднократные анализы газов крови.

2. Физикальный осмотр. Контроль адекватности проведения ИВЛ.

При проведении экстренной ИВЛ простым методом достаточно наблюдать за цветом кожи и движениями грудной клетки пациента. Стенка грудной клетки должна расширяться при каждом вдохе и опадать при каждом выдохе, но если поднимается эпигастральная область, значит, вдуваемый воздух поступает в пищевод и желудок. Причиной чаще бывает неправильное положение головы больного.

При проведении длительной аппаратной ИВЛ необходимо судить об ее адекватности. Если спонтанное дыхание больного не подавлено фармакологическими препаратами, то одним из основных признаков адекватности проводимой ИВЛ является хорошая адаптация больного к респиратору. При наличии ясного сознания у больного не должно быть ощущения недостатка воздуха, дискомфорта. Дыхательные шумы в легких должны быть одинаковыми с обеих сторон, а кожные покровы должны иметь обычную окраску.

Осложнения

1. Наиболее частыми осложнениями механической вентиляции являются: разрыв альвеол с развитием интерстициальной эмфиземы, пневмоторакса и пневмомедиастенита.

2. Другими осложнениями могут быть: бактериальное обсеменение и инфицирование, обтурация интубационной трубки или экстубация, однолегочная интубация, пневмоперикардит с тампонадой сердца, снижение венозного возврата и уменьшение сердечного выброса, хронизация процесса в легких, стеноз и обструкция трахеи.

На фоне ИВЛ возможно применение ряда анальгетиков, которые должны обеспечивать достаточный уровень и глубину анестезии в дозах, введение которых в условиях самостоятельного дыхания сопровождалось бы гипоксемией. Поддерживая хорошее обеспечение крови кислородом, ИВЛ способствует тому, что организм справляется с операционной травмой. При многих операциях на органах грудной клетки (легких, пищеводе) применяют раздельную интубацию бронхов, что позволяет при оперативных вмешательствах выключать одно легкое из вентиляции для того, чтобы облегчить работу хирурга. Такая интубация также предотвращает затекание в здоровое легкое содержимого из оперируемого легкого.

При операциях на гортани и дыхательных путях используют чрескатетерную струйную высокочастотную ИВЛ, которая облегчает осмотр операционного поля и позволяет поддерживать адекватный газообмен при вскрытой трахее и бронхах. В условиях общей анестезии и мышечной релаксации пациент не в состоянии реагировать на возникшую гипоксию и гиповентиляцию, поэтому важное значение приобретает контроль за содержанием газового состава крови (постоянный мониторинг показателей парциального давления кислорода и парциального давления двуокиси углерода) чрескожным путем при помощи специальных датчиков.

В случае клинической смерти или агонии ИВЛ – обязательный компонент реанимационного мероприятия. Прекращать проведение ИВЛ можно только после того, как сознание полностью восстановлено и самостоятельное дыхание полноценно.

В комплексе интенсивной терапии ИВЛ является наиболее эффективным методом лечения острой дыхательной недостаточности. Ее проводят через трубку, которую вводят в трахею через нижний носовой ход или трахеостому. Особое значение имеет уход за дыхательными путями, их адекватное дренирование.

Вспомогательную ИВЛ применяют сеансами в течение 30–40 мин для лечения больных с хронической дыхательной недостаточностью.

ИВЛ используют у больных, находящихся в состоянии комы (травма, операция на головном мозге), а также при периферическом поражении дыхательной мускулатуры (полирадикулоневрит, травма спинного мозга, боковой амиотрофический склероз). Широко используют ИВЛ и при лечении больных с травмой грудной клетки, различными отравлениями, нарушениями мозгового кровообращения, столбняком, ботулизмом.

Из книги Анестезиология и реаниматология автора Марина Александровна Колесникова

55. Искусственная вентиляция легких Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) обеспечивает газообмен между окружающим воздухом (или определенной смесью газов) и альвеолами легких, применяется как средство реанимации при внезапном прекращении дыхания, как компонент

Из книги Безопасность жизнедеятельности автора Виктор Сергеевич Алексеев

25. Промышленная вентиляция и кондиционирование Вентиляция– обмен воздуха в помещениях, осуществляемый при помощи различных систем и приспособлений.По мере пребывания человека в помещении качество воздуха в нем ухудшается. Наряду с выдыхаемым углекислым газом в

Из книги Госпитальная педиатрия: конспект лекций автора Н. В. Павлова

ЛЕКЦИЯ № 18 Врожденные и наследственные заболевания легких Порок развития – это аномалия в большинстве случаев внутриутробного развития, повлекшая за собой грубые изменения строения и функции органа или ткани.Классификация пороков развития бронхолегочной

Из книги Детская хирургия: конспект лекций автора М. В. Дроздова

ЛЕКЦИЯ № 3. Острые заболевания легких и плевры Поражения дыхательных путей, требующие неотложной помощи, многообразны. Сюда относятся врожденные пороки развития легочной ткани (лобарная эмфизема, врожденные кисты легкого), воспалительные заболевания легких и плевры

Из книги Внутренние болезни: конспект лекций автора Алла Константиновна Мышкина

ЛЕКЦИЯ № 28. Хронические обструктивные болезни легких (ХОБЛ) Хронические обструктивные болезни легких – гетерогенная группа легочных заболеваний, которые объединяются расстройством функции внешнего дыхания легких по обструкционному типу.Диагностируются на поздних

Из книги Пропедевтика внутренних болезней: конспект лекций автора А. Ю. Яковлева

ЛЕКЦИЯ № 31. Эмфизема легких Эмфизема легких – состояние, характеризующееся увеличением размеров воздушных пространств, расположенных дистальнее терминальных или нереспираторных бронхиол, вследствие расширения или разрушения их стенок.Этиология. Причиной

Из книги Общая хирургия: конспект лекций автора Павел Николаевич Мишинькин

ЛЕКЦИЯ № 15. Перкуссия, пальпация и аускультация легких 1. Топографическая перкуссия легких. Ширина полей Кренига. Высота верхушек легких. Подвижность нижнего легочного края Задачами топографической перкуссии являются определение границ легких с обеих сторон и

Из книги Методичка по первой помощи автора Николай Берг

ЛЕКЦИЯ № 17. Заболевания легких 1. Пневмония Пневмония – заболевание, характеризующееся воспалительными изменениями в легочной ткани. При этом в легочных альвеолах происходит накопление воспалительного экссудата.Этиология. В подавляющем большинстве случаев

Из книги Новейшие победы медицины автора Гуго Глязер

ЛЕКЦИЯ № 16. Гнойно-воспалительные заболевания легких и плевры. Абсцесс и гангрена легкого 1. Абсцесс и гангрена легкого. Этиология и патогенез Абсцесс легкого представляет собой ограниченный очаг гнойного воспаления легочной ткани. Наиболее часто возбудителем гнойного

Из книги Энциклопедия целебного чая автора У. ВэйСинь

ЛЕКЦИЯ № 17. Гнойно-воспалительные заболевания легких и плевры. Гнойный плеврит – эмпиема плевры 1. Эмпиема плевры. Общие вопросы этиологии и патогенеза. Классификация эмпием плевры Эмпиемой называется скопление гноя в полостях организма. Воспаление плевральной

Из книги Реальные рецепты против целлюлита.5 мин в день автора Кристина Александровна Кулагина

ИСКУССТВЕННАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЕГКИХ Если в ходе первоначальной оценки пострадавшего установлено, что он находится без сознания и не дышит, необходимо приступить к искусственной вентиляции легких.Здоровый человек при спокойном дыхании вдыхает около 500 мл воздуха. Это, так

Из книги Энергетика дома. Создание гармоничной реальности автора Владимир Киврин

Искусственная почка Несколько лет назад в химическом институте венского университета разыгралась трагедия. Студент пожаловался своему товарищу на сильную головную боль.- Так прими лекарство от головной боли, - сказал его товарищ, - у меня есть таблетка, проглоти

Из книги Нормальная физиология автора Николай Александрович Агаджанян

Искусственная ароматизация чая Искусственная ароматизация чая широко распространена в Китае, где ароматизируют, в основном, зеленый байховый чай и чай оолонг. Китайцы считают, что запах цветов более гармонично сочетается с естественным ароматом зеленого байхового чая,

Из книги автора

Искусственная углекислая ванна Эта процедура активизирует обмен веществ, стимулирует кровообращение в подкожной жировой клетчатке и коже. В связи с этим она очень эффективна при мероприятиях, направленных на снижение веса, и способствует уменьшению

Из книги автора

Вентиляция легких и легочные объемы Величина легочной вентиляции определяется глубиной дыхания и частотой дыхательных движений.Количественной характеристикой легочной вентиляции служит минутный объем дыхания (МОД) – объем воздуха, проходящий через легкие за 1 минуту.

Критерий	В условиях ИВЛ	После отключения респиратора
Клинические признаки	Ясное сознание, стабильное артериальное давление, пульс реже 100 в минуту, диурез не менее 50 мл/ч, отсутствие пневмонии, сепсиса, гипертермии, восстановление откашливания	Частота дыхания не более 30 в минуту, нет прогрессирующей тахикардии, артериальной гипертонии и жалоб на нехватку воздуха
Лабораторные данные		РO2 капиллярной крови не ниже 75 мм рт. ст., РсO2 не имеет тенденции к снижению, метаболический ацидоз не нарастает
Функции дыхания и газообмена		МОД не нарастает, ЖЕЛ больше 15 см3/кг, объем форсированного выдоха больше 10 см3/кг, разрежение при вдохе из замкнутого пространства более -30 см вод. ст., Vp/Vx менее 0,5, D(A-а)о.. при Fi0 = 1,0 не более 300 мм рт. ст.

Увеличивая и учащая периоды самостоятельного дыхания, достигают прекращения ИВЛ на все дневное время, а затем на целые сутки. После продолжительной ИВЛ (более 6-7 сут) период перехода к самостоятельному дыханию продолжается обычно 2-4 сут.
Переход к самостоятельному дыханию может быть облегчен путем использования метода перемежающейся принудительной вентиляции легких (ППВЛ), описанного в главе III. ППВЛ особенно показана больным, которым длительно проводили ИВЛ в режиме ПДКВ.
При использовании для ППВЛ респиратора РО-6 рекомендуется начинать с частоты принудительных вдохов около 20 в минуту (клавиша «2с»). Затем каждые 20- 30 мин урежают принудительные вдохи до 3-4 в минуту, все время поддерживая в дыхательных путях положительное давление не менее 5 см вод. ст. Такие сеансы ППВЛ с постоянным урежением аппаратных вдохов занимают обычно 3-31 /2 ч; их можно повторять 2-3 раза в сутки.
Как показали исследования [Вихров Е. В., Кассиль В. Л., 1984], ППВЛ облегчает адаптацию больного к самостоятельному дыханию и предупреждает развитие его декомпенсации. При переходе от ИВЛ к ППВЛ РасO2 повышается до субнормальных величин, сохраняется хорошая оксигенация артериальной крови без повышения энергетических затрат. Аналогичные данные получены R. G. Hooper и М. Browning (1985). Как правило, больные, подготовленные к прекращению ИВЛ, субъективно хорошо переносят сеансы ППВЛ. После проведения ППВЛ с наиболее редким режимом принудительных вдохов в течение 1 - 11 /2 ч можно под описанным выше контролем вообще отключить респиратор. На следующий день очередное прекращение ИВЛ желательно также начинать с сеанса ППВЛ, но урежать принудительные вдохи можно намного быстрее - каждые 10-15 мин. Если же ППВЛ сопровождается ухудшением состояния больного и уменьшение частоты принудительных вдохов невозможно, то больной не готов к прекращению ИВЛ.
Некоторые больные в первые 2-3 сут плохо переносят удлинение периодов отключения респиратора больше чем на 30-40 мин не из-за ухудшения состояния, а по чисто субъективным причинам. В таких случаях мы не рекомендуем сразу удлинять перерывы ИВЛ. Лучше участить их до 8-10 раз в день, а потом постепенно и незаметно для больного прибавлять время самостоятельного дыхания.
После длительной ИВЛ (более 4-6 нед) некоторые больные привыкают не столько к гипокапнии, сколько к постоянному механическому растяжению легких. В связи с этим уменьшение дыхательного объема вызывает у них ощущение нехватки воздуха даже при относительно низком Расог, а прекращение ИВЛ приводит к изнуряющей гипервентиляции. В таких ситуациях Л. М. Попова (1983), К. Suwa и Н. Н. Bendixen (1968) рекомендуют увеличивать мертвое пространство респиратора. Действительно, постепенно увеличивая его от 50 до 200 см3, удается добиться повышения РасO2 до 35-38 мм рт. ст., после чего больные намного легче переходят на самостоятельное дыхание. Увеличение мертвого пространства аппарата достигается включением между тройником, соединяющим шланги вдоха и выдоха, и адаптером трахеостомической канюли дополнительных отрезков шланга увеличивающейся длины, а следовательно, и объема.

Все же к жалобам больного на усталость, ощущение нехватки воздуха следует относиться внимательно и не форсировать процесс прекращения ИВЛ.
Если же снижение Рсо, и умеренное уменьшение Ро капиллярной крови во время первого отключения респиратора не сопровождаются никакими клиническими признаками ухудшения состояния больного, то мы рекомендуем не спешить с возобновлением ИВЛ, а повторить исследование через 1* /2-2 ч. Нередко за это время наступает адаптация к новым условиям существования и функции внешнего дыхания улучшаются. Но если при хорошем самочувствии ЖЕЛ снижается, то необходимо возобновить ИВЛ.
Следует иметь в виду, что отключение респиратора с увлажнителем и обогревателем вдыхаемого воздуха может способствовать высыханию и охлаждению слизистой оболочки дыхательных путей и нарушению их проходимости. Во время самостоятельного дыхания рекомендуется подводить кислород к отверстию трахеостомической канюли через паровой ингалятор или увлажнитель УДС-1П. Не следует также чрезмерно затягивать деканюляцию. Вопрос о ней можно ставить после того, как больной провел сутки (включая ночь) без ИВЛ. Обязательным условием деканюляции является восстановление акта глотания1. Перед удалением канюли из трахеи больной должен быть осмотрен отоларингологом.
*Т. В. Гейронимус (1975) рекомендует дать больному воду, окрашенную метиленовым синим, а затем проверить содержимое трахеи на предмет наличия в нем красителя.
Если ИВЛ продолжалась более 5 сут, то целесообразно провести деканюляцию в несколько этапов: 1) заменить канюлю с раздувной манжеткой пластмассовой без манжетки и меньшего диаметра; 2) если состояние больного не ухудшилось, то на следующий день заменить эту трубку канюлей минимального диаметра; 3) на 2-е сутки вынуть канюлю и стянуть кожную рану лейкопластырем. Пластырь необходимо менять не реже 3-4 раз в сутки.
В процессе замены канюль и после деканюляции больном должен находиться также под наблюдением отоларинголога. После полного удаления трубки из трахеи пациента следует научить разговаривать и откашливаться, придавливая повязку пальцем. Рана после трахеостомии быстро заживает вторичным натяжением.
Стремление врача как можно скорее прекратить ИВЛ вполне понятно, но не всегда оправдано. Решать этот вопрос следует на основании объективных тестов, вполне доступных в современном отделении реанимации и интенсивной терапии. Чтобы избежать преждевременного отключения респиратора со всеми его опасными последствиями, необходимо учитывать комплекс параметров и их динамику. Чем тяжелее состояние больного до начала ИВЛ и чем длительнее период гипоксии, тем медленнее происходит привыкание организма к самостоятельному дыханию. Иногда прекращение ИВЛ занимает значительно больше времени, чем непрерывная респираторная терапия. Следующее наблюдение хорошо иллюстрирует это положение.
Больной 50 лет поступил в отделение реанимации 17.10.74 г. с диагнозом: диффузный пневмосклероз с развитием бронхоэктазов, легочное сердце. В течение многих лет страдает бронхиальной астмой. При поступлении: сознание сохранено, жалуется на нехватку воздуха. Резкий цианоз кожных покровов, акроцианоз. Дыхание 40 в минуту, поверхностное. Артериальное давление 160/110 мм рт.ст., пульс 130 в минуту. В легких дыхание ослаблено во всех отделах, масса сухих и влажных хрипов. На рентгенограмме эмфизема легких, пневмосклероз, застойный легочный рисунок, остаточные явления отека легких Рсо, капиллярной крови 71,5-68,9 мм рт. ст.
На 2-е сутки с момента поступления, несмотря на интенсивную терапию, состояние ухудшилось: появилась резкая заторможенность, артериальное давление повысилось до 190/110 мм рт. ст., РсO2 135 мм рт. ст. Произведена трахеостомия, начата ИВЛ. Через несколько часов начало восстанавливаться сознание, артериальное давление снизилось до 140/80 мм рт.ст., РсO2 68 мм рт.ст. В течение ближайших 5 сут состояние постепенно значительно улучшилось. РсO2 снизилось до 34-47 мм рт. ст. Fi0 удалось уменьшить с 1,0 до 0,4. На
е сутки впервые произведено пробное отключение респиратора. Через 20 мин больной стал жаловаться на ощущение нехватки воздуха, пульс участился с 76 до 108 в минуту, артериальное давление повысилось со 140/70 до 165/100 мм рт. ст. ИВЛ возобновили и повторили попытку на следующий день. Однако через 30 мин снова развилась тахикардия, дыхание участилось до 34 в минуту, Рсо7 снизилось с 39 до 30 мм рт. ст. Начиная с 9-х суток после начала ИВЛ, 3-4 раза в день больному давали дышать самостоятельно в течение 30-40 мин. Только на 20-е сутки периоды самостоятельного дыхания удалось удлинить до 1 1/2-2 ч. Период прекращения ИВЛ занял 26 дней. Больной выписан 16.02.75 г.
Это наблюдение еще раз показывает, что прекращение ИВЛ - сложный процесс, требующий от врача и среднего медперсонала терпения и исключительного внимания к больному. Мы считаем необходимым напомнить об этом, потому что к моменту прекращения ИВЛ состояние больного значительно улучшается по сравнению с моментом начала ИВЛ. Легко может возникнуть неоправданная уверенность в том, что ничего не случится. Однако это так: ухудшение в период прекращения ИВЛ может свести на нет многодневные усилия всего коллектива и вызвать ряд опасных для жизни больного осложнений.

Завертайло Л.Л., Ермаков Е.А., Семенькова Г.В., Мальков О.А., Лейдерман И.Н.

Окружная больница "Травматологический центр" г. Сургут

Сургутский государственный университет

Список сокращений

ИВЛ искусственная вентиляция легких

МОГ метаболически обусловленная гиперкапния

ОДН острая дыхательная недостаточность

ОРИТ отделение реанимации и интенсивной терапии

ЧСС число сердечных сокращений

A/CMV управляемая вентиляция

СPAP постоянное положительное давление в дыхательных путях

f частота дыхательных движений

FiO2 инспираторная фракция кислорода

IMV перемежающаяся принудительная вентиляция

MMV принудительная минутная вентиляция

t температура тела

PaCO2 парциальное давление углекислоты в артериальной крови

PaO2 парциальное давление кислорода в артериальной крови

РЕЕР положительное давление конца выдоха

PSV режим поддержки давлением

RSBI индекс частота/объём дыхания

SaO2 насыщение гемоглобина кислородом в артериальной крови

SIMV синхронизированная перемежающаяся принудительная вентиляция

TSB пробные попытки самостоятельного дыхания

Vt дыхательный объем

Актуальность проблемы

Одной из важных проблем респираторной медицины является перевод пациента на самостоятельное дыхание после длительной искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Снижение вентиляционной поддержки пациентов должно происходить с учетом восстановления состоятельности респираторной системы. Тем не менее, процедура прекращения респираторной поддержки зачастую оказывается более сложной, чем сама ИВЛ . По литературным данным ИВЛ проводится у 30% пациентов в критическом состоянии. Примерно у двух третей пациентов вентиляционную поддержку можно прекратить без использования специальных технологий. Проблему представляет оставшаяся треть пациентов, попытки перевода на самостоятельное дыхание у которых могут занимать до 40% - 50% от всей продолжительности вентиляционной поддержки . ИВЛ является в достаточной мере инвазивной методикой, что делает актуальным ее своевременное прекращение. С клинической точки зрения очень важно точно определить момент готовности пациента к переводу на самостоятельное дыхание. Неоправданно длительная вентиляция, приводит к развитию осложнений со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой системы, избыточным экономическим затратам, повышению смертности. Преждевременное прекращение ИВЛ может вызвать острую сердечно-сосудистую недостаточность. Является причиной повторной интубации трахеи, и всех осложнений последующей пролонгированной ИВЛ, в результате чего перевод пациента на самостоятельное дыхание еще больше задерживается. По данным различных авторов частота повторной интубации варьирует в достаточно широких пределах - от 3 до 22.6%. Попытки решения проблемы прекращения респираторной поддержки до настоящего времени носят эмпирический характер, а предложенные методики недостаточно стандартизированы . Для обозначения процесса перевода пациента на самостоятельное дыхание в англоязычной литературе используются два термина: weaning (отлучение) и liberate (освобождение) .

Показанием к ИВЛ является неспособность пациента совершать работу дыхания вследствие ее резкого увеличения, или вследствие снижения способности пациента эффективно дышать, а также в силу комбинации этих двух причин. Многочисленные острые патологические состояния повышают работу дыхания, критически снижая податливость легочной ткани либо грудной клетки, повышая сопротивление в дыхательных путях, или увеличивая продукцию углекислого газа. Работу дыхания отражает кислородная цена дыхания, которая в покое у здорового составляет от 1% до 3% всего потребляемого организмом кислорода. Состоятельность системы внешнего дыхания зависит от силы и выносливости дыхательных мышц, сохранности дыхательного центра, целостности нейрональных связей между дыхательным центром мозга и дыхательными мышцами, состояния нейромышечной проводимости .

Условия прекращения респираторной поддержки

Показаниями для прекращения респираторной поддержки пациента являются следующие клинические критерии: завершение острой фазы заболевания; достижение стабильного клинического, неврологического и гемодинамического статуса; отсутствие или значительный регресс воспалительных изменений в легких, отсутствие бронхоспазма, восстановление кашлевого рефлекса и кашлевого толчка; устранение осложнений со стороны других органов и систем, поддающихся коррекции, септических осложнений, гиперкоагуляции, лихорадки . Должны быть снижены вентиляционные потребности путем устранения факторов, повышающих продукцию СО2: дрожь, боль, ажитация, травма, ожоги, сепсис, избыточное питание . Вышеперечисленные условия могут быть обобщены следующим образом: стабильность сердечно-сосудистой системы: ЧСС норма, нет или минимальные дозы вазопрессоров; нормотермия, t < 38°C; отсутствие ацидоза; гемоглобин 80-100г/л; достаточный уровень сознания, сумма баллов по шкале комы Глазго > 13 баллов; прекращено введение седативных препаратов; стабильный водно-электролитный и метаболический статус . Важными условиями прекращения ИВЛ являются уменьшение величины сопротивления дыхательных путей, которое достигается подбором оптимального диаметра эндотрахеальной трубки или трахеостомической канюли, своевременным тщательным удалением бронхиального секрета, адекватным питанием и тренировкой дыхательных мышц . Адекватное восстановление защитных рефлексов, дыхательных путей и сотрудничество пациента наравне с нормальными показателями оксигенации крови и механики дыхания являются необходимыми факторами прекращения респираторной поддержки .

Критерии готовности пациента к переводу на самостоятельное дыхание

Определение подготовленности пациента к переводу на самостоятельное дыхание требует проведения ряда диагностических тестов. В качестве основных критериев чаще всего используются показатели кислородного статуса организма, несмотря на то, что единого мнения относительно их значений не существует - см. табл. 1 .

Таблица 1

Критерии готовности пациента к прекращению ИВЛ

Для оценки состоятельности системы внешнего дыхания используется величина максимального отрицательного инспираторного давления (при вдохе из закрытой маски) - не менее 30 мм рт.ст. . Наилучшим, по нашему мнению, критерием является измерение окклюзионного давления (тест Р01) и способность пациента создавать разрежение (усилие вдоха) не менее - 20 см. вод ст. Сущность теста Р01 заключается в том, что при вдохе из лицевой маски с помощью специального клапана перекрывают поток воздуха и измеряют разрежение у рта через 0,1 секунду после начала вдоха. Тест характеризует центральную инспираторную активность, не зависит от механики вдоха, но требует специального оснащения. В норме величина Р01 составляет 1-1,8 см вод. ст. . В качестве дополнительных критериев рекомендованы: частота дыхания < 35 в минуту ; дыхательный объём > 5 мл/кг ; спонтанная вентиляция < 10-15 л/мин; жизненная емкость легких (ЖЕЛ) > 10-15 мл/кг ; максимальная произвольная вентиляция больше, чем удвоенная вентиляция в покое; отношение частоты дыхания к объему дыхания <105, тест Р01< 6 см H2O, произведение Р01 и индекса RSBI < 450 (RSBI - индекс частота/объём дыхания) . В силу различных причин перечисленные выше показатели не обладают большой прогностической ценностью, за исключением индекса RSBI .

Показатель RSBI вычисляют по формуле

RSBI = f/Vt ,

где f - частота дыхания (дыханий в минуту); Vt - дыхательный объем (литров). Определение данного индекса можно выполнить во время самостоятельного дыхания пациента через Т-образную систему. Если величина RSBI составляет мене 100, пациент может быть экстубирован, при этом вероятность перевода на самостоятельное дыхание без осложнений составляет 80 - 95 % . При величине RSBI > 120 пациенту понадобится продолжение респираторной поддержки . Индекс RSBI имеет несколько преимуществ: его легко определить, не зависит от усилий и сотрудничества пациента, имеет высокую прогностическую ценность, и по счастливой случайности - круглую пороговую величину 100, которую легко запомнить . Необходимо учитывать, что почти все из предложенных критериев готовности пациента к прекращению респираторной поддержки основаны на односторонней оценке либо работы дыхания, либо состоятельности системы внешнего дыхания, поэтому неудивительно, что они не представляют абсолютной диагностической ценности .

Факторы, препятствующие прекращению респираторной поддержки

Продолжительность протезирования функции внешнего дыхания не должна превышать время, необходимое для коррекции соответствующей патологии. Тем не менее, зачастую длительность ИВЛ увеличивается в силу ряда факторов: невентилляционных (злоупотребление седативными препаратами, недостаточность питания, недостаточная психологическая поддержка, недостаточная кардиальная поддержка), вентиляционных (гипервентиляция, гиповентилляция, недостаточная профилактика осложнений). Существует прямая зависимость сложности процесса прекращения респираторной поддержки от продолжительности ИВЛ. Наиболее общей причиной безуспешных попыток "отлучения" являются несостоятельность системы внешнего дыхания . К основным механизмам развития несостоятельности относят снижение вентиляционной способности (уменьшение активности дыхательного центра, дисфункция диафрагмы, снижение силы и выносливости дыхательных мышц, нарушение механических свойств грудной клетки), повышение вентиляционных потребностей, увеличение работы дыхания . Критерием неадекватного спонтанного дыхания является PaО2 < 100 мм рт. ст. при FiO2 > 0,5 . Основными причинами неудач попыток "отлучения" также считаются нарушения газообмена, сердечно - сосудистой системы, психологическая зависимость от респиратора и недостаточность системы внешнего дыхания пациента. При этом важной клинической проблемой является левожелудочковая недостаточность, основными причинами развития которой являются смена положительного внутригрудного давления на отрицательное, рост продукции катехоламинов, увеличение работы дыхания. Отрицательное внутриплевральное давление во время самостоятельного дыхания повышает и постнагрузку левого желудочка и конечно- диастолическое давление левого желудочка. Оба этих фактора могут вызывать ишемию миокарда вследствие увеличения потребности в кислороде. Повышение продукции катехоламинов и увеличение работы дыхания замыкают порочный круг ишемии миокарда, которая в итоге приводит к отеку легких и артериальной гипоксемии . Нарушения центральной нервной системы вследствие травм, кровоизлияний, инфекций (менингит, энцефалит), заболевания спинного мозга могут вызывать значительные сложности "отлучения" вследствие неблагоприятного сочетания таких факторов, как неэффективный механизм кашля и снижение нейро-респираторного драйва. Активность дыхательного центра значимо снижается в условиях метаболического алкалоза. Необходимо учитывать избыточное назначение седативных препаратов - у многих пациентов в критическом состоянии присоединяется почечная и печеночная недостаточность, которая замедляет элиминацию седативных препаратов, вызывая пролонгированную седацию и мышечную атрофию . Дисфункция диафрагмы является следствием травмы (повреждения высоких отделов спинного мозга), часто развивается после хирургических операций на верхнем этаже брюшной полости, а также вследствие полинейропатии либо миопатии, как осложнений сепсиса и полиорганной недостаточности. Многочисленные клинические причины снижают силу и выносливость дыхательных мышц. Значение придаётся изменению геометрии диафрагмы, трансдиафрагмального давления. Белково-энергетическая недостаточность, снижение активности дыхательной мускулатуры, общее снижение двигательной активности, бездеятельность вследствие постельного режима, повышенный мышечный катаболизм являются причинами тяжелой мышечной дисфункции. В эксперименте на животных показано, что процесс атрофии в диафрагме протекает с большей скоростью, чем в скелетных мышцах . Сила и адекватная функция мышц зависит от поддержания нормальных уровней фосфора, кальция, магния, калия. Гипервентиляция приводит к атрофии дыхательных мышц. Гиповентилляция - к утомлению дыхательных мышц, для восстановления которых может потребоваться до 48 часов. Клинические признаки утомления - частое поверхностное дыхание и парадоксальное сокращение мышц брюшного пресса .

Эффекты нутритивной недостаточности

Пациенты на ИВЛ подвержены энергетической и белковой недостаточности в большей степени, чем пациенты, находящиеся на самостоятельном дыхании. Те или иные признаки недостаточности питания наблюдаются у 60% пациентов с острой дыхательной недостаточностью. В критическом состоянии в процессы катаболизма включается белок мышц, обеспечивающих вдох и выдох, прежде всего - межреберных мышц и диафрагмы . Недостаточность питания уменьшает мышечную массу диафрагмы у здоровых и больных. По данным аутопсий умерших от различных заболеваний, масса мышцы диафрагмы снижалась до 60% от нормы. К патофизиологическим механизмам дисфункции дыхательных мышц в условиях БЭН относят: белковый катаболизм; атрофию волокон II типа, утрату гликолитических и окислительных энзимов; уменьшение высоко-энергетичных фосфатных связей; увеличение внутриклеточного кальция; изменение электрофизиологических свойств клетки; снижение активности калий-натриевого насоса; ухудшение проницаемости для ионов клеточной мембраны; изменение электролитного состава межклеточной жидкости. Тонус, и сократительная способность дыхательных мышц снижаются более драматично, чем происходит потеря веса. Недостаточность питания ухудшает нейрореспираторный драйв. Сочетание слабости дыхательных мышц и ослабления респираторного драйва способно увеличивать продолжительность ИВЛ у пациентов, которым планируется перевод на самостоятельное дыхание .

Метаболически обусловленная гиперкапния (МОГ) - значимое осложнение нутритивной поддержки у пациентов с острой дыхательной дисфункцией. МОГ проявляется повышением продукции СО2 с последующей гиперкапнией, усугублением диспноэ, прогрессированием острой дыхательной недостаточности (ОДН), и пролонгацией "отлучения" от респиратора. Причиной МОГ всегда является избыток углеводов или углеводных калорий. В отличие от здоровых субъектов пациенты с острой дыхательной дисфункцией или с фиксированной минутной вентиляцией не способны к компенсаторному увеличению минутного объема дыхания. В этой ситуации МОГ усугубляет респираторный дистресс-синдром, ОДН, и является одной из причин проблем с прекращением респираторной поддержки .

Методики "отлучения" от респиратора

В настоящее время сложился консенсус о том, что существующие методики перевода пациента с ИВЛ на самостоятельное дыхание несовершенны . Основная направленность известных методов "отлучения" - восстановление дыхательной мускулатуры, сила которой снижается во время длительной ИВЛ . В прошлом, когда ИВЛ осуществлялась примитивными респираторами, процедура "отлучения" была значительным событием, пациента приходилось седатировать и жестко вентилировать до тех пор, пока не становилась возможной безопасная экстубация. Отчасти проблему синхронизации решали режимы вентиляции принудительная минутная вентиляция (MMV) и перемежающаяся принудительная вентиляция (IMV), тем не менее, они допускали борьбу пациента с респиратором, т.н. файтинг (fighting) за счёт суммирования дыхательного усилия пациента и заданного объема аппаратного вдоха. Методика IMV предоставила пациенту возможность самостоятельно дышать между аппаратными вдохами, что позволило начинать процедуру "отлучения" от респиратора одновременно с началом ИВЛ. В современных респираторах предусмотрены два режима, которые прямо предназначены для прекращения респираторной поддержки - синхронизированная перемежающаяся принудительная вентиляция (SIMV) и вентиляция с поддержкой давлением (PSV). Оба режима обеспечивают возможность синхронизации, снижения дыхательных усилий, и уменьшения вентиляционной поддержки по мере улучшения состояния пациента. В тоже время почти все отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) в финальной фазе респираторной поддержке используют методику пошагового снижения респираторной поддержки . Наиболее часто применяемыми методиками "отлучения" являются синхронизированная перемежающаяся принудительная вентиляция (SIMV), вентиляция с поддержкой давлением (PSV), попытки самостоятельного дыхания через Т- образную систему или постоянное положительное давление в дыхательных путях (CPAP) .

Чередование спонтанного дыхания и искусственной вентиляции легких

Чередование спонтанного дыхания и ИВЛ самый "старый" метод "отлучения". В англоязычной литературе пробные попытки самостоятельного дыхания определяют как trials of spontaneous breathing (TSB). Известны два подхода к отлучению от респиратора по данной методике. Первый заключается в постепенном увеличении пробных попыток самостоятельного дыхания с возобновлением ИВЛ между ними. Продолжительность первых попыток от 5 минут, с интервалом между ними - 1-3 часа. В последующие сутки длительность эпизодов самостоятельного дыхания увеличивают и делают более частыми, период "отлучения" продолжается 2-4 суток . Показано, что попытка перевода на самостоятельное дыхание 1 раз в день не менее эффективна, чем несколько раз в день . Теоретически, однократные в течение суток попытки перевода на самостоятельное дыхание с продолжительным последующим отдыхом являются наиболее выгодными с точки зрения устранения неблагоприятных эффектов продолжительной ИВЛ на дыхательные мышцы. Однако для этого необходимо выполнение трех условий - достаточной нагрузки, специфичности и обратимости. Достаточная нагрузка достигается тем, что пациент дышит, преодолевая внутреннее сопротивление, специфичность также удовлетворяется, поскольку попытки перевода на самостоятельное дыхание стимулируют выносливость дыхательных мышц. И, наконец, ежедневное выполнение пробных попыток самостоятельного дыхания препятствуют регрессу адаптационных изменений . Второй подход заключается в том, что пациента переводят на самостоятельное дыхание, и в случае успеха пробной попытки самостоятельного дыхания выполняют экстубацию без последующих маневров по отлучению от ИВЛ.

Попытки самостоятельного дыхания через Т-образную трубку

Пациент дышит самостоятельно, Т-образный переходник присоединяют непосредственно к трахеостомической канюле, либо интубационной трубке - см. рис. 1. В проксимальное колено системы подают увлажненную кислородную смесь, поток её должен быть достаточным для того чтобы предотвратить попадание выдыхаемого газа из дистального колена Т- системы в легкие. Пациент нуждается во внимательном наблюдении в этот период: в случае появления признаков усталости - тахипное, тахикардия, аритмии, гипер- гипотензии попытку прекращают. Продолжительность первой попытки может составлять 10-30 минут в день с последующим увеличением каждый раз на 5-10 минут . К преимуществам данной методики относят быстроту "отлучения" (быстрее, чем другие методы), простоту методики, отсутствие увеличенной работы дыхания вызванной необходимостью включения клапана "по требованию" респиратора. К недостаткам - отсутствие контроля выдыхаемого объема и аварийной сигнализации . Необходимо учитывать, тот факт, что продолжительные попытки дыхания через Т-систему могут осложниться развитием ателектаза, механизм которого - отсутствие "физиологического" положительного давления в конце выдоха (РЕЕР) и недостаточное раздувание периферических отделов легких, В этом случае показан режим СРАР с РЕЕР 5 см Н2О .

Рисунок 1.

Самостоятельное дыхание с помощью Т-системы .

Синхронизированная перемежающаяся принудительная вентиляция

Основой метода SIMV является постепенное увеличение работы дыхания пациента. SIMV -первый альтернативный подход к попытке "отлучения" по сравнению со спонтанным дыханием через Т-образную систему. Методика заключается в уменьшении респираторной поддержки ступенчатым сокращением частоты аппаратных вдохов (по 1-3 за каждый шаг) с контролем газов в артерии через 30 мин. после каждого изменения параметров поддержки до тех пор, пока остаются в приемлемых пределах парциальное давление углекислоты в артериальной крови (РаCO2) и частота дыхания. Поскольку частота принудительных вдохов уменьшается, работа дыхания прогрессивно возрастает, причём не только в интервалах самостоятельного дыхания, но также и в циклах вспомогательной вентиляции. Когда достигается частота аппаратных вдохов 2-4 в минуту, искусственная вентиляция легких может быть прекращена . К преимуществам данной методики относят отсутствие необходимости изменения конфигурации дыхательного контура, уменьшение борьбы пациента с респиратором ("fighting"), мышечной усталости и быстрота "отлучения". Тем не менее, исследований подтверждающих справедливость данных положений - немного. Первоначально предполагалось, что степень отдыха дыхательных мышц пропорциональна вкладу респиратора в дыхательном цикле. Впоследствии были получены данные о том, что респиратор не приспосабливается к изменению дыхательных усилий пациента от вдоха к вдоху, что может приводить к мышечной усталости, либо препятствовать её уменьшению. Более того, наличие клапана "по требованию" в дыхательном контуре может приводить к неконтролируемому росту работы дыхания - вдвое и выше .

Вентиляция с поддержкой давлением

Вентиляция легких с поддержкой давлением (PSV) обычно используется для компенсации работы дыхания, затрачиваемой на преодоление сопротивления дыхательного контура и интубационной трубки . Суть метода заключается в усилении самостоятельных дыхательных попыток пациента с помощью установленного врачом уровня положительного давления с тем, чтобы достичь величины объема вдоха 4-6 мл/кг и частоты дыхания менее 30 в минуту при приемлемых значениях РаCO2 и РаO2. Отлучение выполняют, ступенчато уменьшая по 3-6 см вод. ст. уровень заданного положительного давления. Экстубация достигается при уровне поддержки 5-8 см вод. ст. . Однако проблема заключается в том, что компенсационный уровень поддержки давлением колеблется в широком диапазоне от 3 до 14 см вод. ст., отсутствует возможность его точного определения для каждого пациента, в этой связи любой прогностический показатель способности пациента поддержать самостоятельную вентиляцию после экстубации может ввести в заблуждение .

Литературные данные сравнительных исследований различных методик прекращения респираторной поддержки противоречивы. В проспективном рандомизированном мультцентровом исследовании (1992-1993 гг., 546 пациентов с острой дыхательной недостаточностью на ИВЛ, 13 ОРИТ Испании) сравнили четыре метода прекращения респираторной поддержки: 1) IMV, 2) PSV, 3) TSB 1 раз в сутки, 4) повторные TSB в течение суток. Согласно результатам исследования, наименьшая продолжительность периода прекращения респираторной поддержки наблюдалась в группах пациентов, которым проводили однократные и повторные TSB в течение суток. Продолжительность прекращения респираторной поддержки в группе IMV была в три, а в группе PSV в два раза больше, чем в группах пациентов, которым проводили только TSB, причем различия оказались статистически достоверными . Противоположные результаты получены в другом проспективном рандомизированном исследовании (1999-2000 гг., 260 пациентов ОРИТ, Хорватия), цель которого было сравнение методик TSB и PSV у пациентов с продолжительностью ИВЛ более 48 часов. Авторы получили данные о том, что методика PSV является более эффективной по таким показателям, как частота успешной экстубации, продолжительность отлучения и пребывания в ОРИТ .

Упражнения на увеличение силы и выносливости дыхательных мышц

Основным фокусом реабилитационных мероприятий в процессе отмены ИВЛ является увеличение силы и выносливости дыхательных мышц. Разделение упражнений на увеличение силы и выносливости клинически полезно, но несколько искусственно. Упражнения по увеличению силы заключаются в выполнении работы с высокой интенсивностью за короткий промежуток времени. Упражнения по увеличению выносливости - удлинение интервалов, в течение которых выполняется работа с высокой интенсивностью. Методика упражнений заключается в переключении режима ИВЛ с CMV на IMV/SIMV, снижении числа аппаратных вдохов до общей частоты (респиратор + пациент) равной 20. Через 30 минут или при достижении частоты дыхания 30-35 в минуту пациенту даётся отдых. Упражнения проводятся 3-4 раза в день .

Брюшное (диафрагмальное) дыхание энергетически выгоднее, чем реберно-грудной тип дыхания, поэтому на этапе реабилитации пациента оправданы усилия по тренировке диафрагмы. Смысл упражнений заключается в эффекте длина - напряжение диафрагмы, когда напряжение на выдохе приводит к более активному сокращению на вдохе. С этой целью на эпигастральную область помещают груз, вес которого постепенно возрастает. В результате сопротивление на вдохе увеличивается, активизируя работу диафрагмы. Вес груза может достигать нескольких килограммов. Активизации диафрагмы также способствуют придание положения Тределенбурга и стягивание живота ремнем .

Проблема утомления дыхательных мышц

Утомление или изнурение дыхательных мышц клинически проявляется прогрессивным снижением силы дыхательных мышц после каждого периода упражнений, парадоксальным сокращением дыхательных мышц во время вдоха и частым поверхностным дыханием, выявляется тестом Р0.1 . Изнурение дыхательных мышц может развиться в результате упражнений по увеличению силы и выносливости. Патофизиология изнурения - истощение АТФ, и даже структурное повреждение мышц в крайних случаях. Изнурение устраняется путем предоставления отдыха дыхательным мышцам на 24-48 часов, для чего пациента переводят в режим вентиляции CMV .

Увеличение "мертвого пространства" респиратора

После четырёх - шести недель ИВЛ пациенты адаптируются к гипокапнии и перерастяжению легких, поэтому в период "отлучения" низкое РаСО2 вызывает острое чувство нехватки воздуха, в этой связи в период "отлучения" рекомендуется искусственно увеличивать мертвое пространство от 50 до 200 см3 включением дополнительного шланга между тройником и пациентом. Данный метод позволяет дозировано увеличивать содержание СО2 в артериальной крови и стимулировать углубление дыхания, поэтому он показан пациентам с нарушенной центральной регуляцией дыхания, а также для тренировки дыхательных мышц .

Концепция дозированной вентиляционной поддержки

Как альтернатива пошаговой методике "отлучения" от респиратора в настоящее время предложена концепция дозированной вентиляционной поддержки (titration of ventilatory support), в основе которой положены возможности современных респираторов плавного изменения степени вентиляционной поддержки от полного замещения респираторной функции пациента до поддержки спонтанного дыхания. Таким образом, процедура "отлучения" в пределах данной концепции начинается с первого дня респираторной поддержки .

Рисунок 2

Алгоритм "отлучения" пациента от респиратора

Таблица 2

Клинические критерии для начала процедуры "отлучения"

Таблица 3

Критерии успешности попытки спонтанного дыхания

Собственный опыт

В нашем отделении мы используем алгоритм процедуры отлучения, заимствованный из данных литературы - см. рис. 2, табл. 2, 3 .

Список литературы

1. Андроге Г. Д., Тобин М. Д. Дыхательная недостаточность. М.: Медицина, 2003. 510 с.

2. Гальперин Ю.С., Кассиль В. Л. Режимы искусственной и вспомогательной вентиляции легких. Классификация и определение. Вестник интенсивной терапии. 1996. № 2-3. С. 34-52.

3. Зильбер А.П. Дыхательная недостаточность. М.: Медицина, 1989. 512 с.

4. Кассиль В.Л. Искусственная вентиляция легких в интенсивной терапии. М.: Медицина. 1987. 254 с.

5. Колесниченко А.П., Грицан А.И. Основы респираторной поддержки в анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии. Красноярск: КрасгМА. 2000. 216 с.

6. Alagesan D r. Ken. Weaning from Mechanical Ventilation - Present and Future. 8th World Congress of Intensive & Critical Care Medicine in Sydney, November 2001.

7. Chang S. Y. Mechanical ventilation weaning methods and extubation success. 2nd Year Research Elective Resident"s Journal. 1997-1998. Vol. 2, P.57-61.

8. Esteban A., Frutos -Vivar F., Tobin M. J. A Comparison of four methods of weaning patients from mechanical ventilation. The New England Journal of Medicine. 1995. Vol. 332, N 6. P. 345-350.

9. Frutos -Vivar F., Esteban A. When to wean from a ventilator: An evidence-based strategy. Clevelend Clinic Journal of Medicine. 2003. Vol. 70, N 5. P. 383-398.

10. Huang Y.C., Yen C.E., Cheng C.H., Jih K.S., Kan M. N. Nutritional status of mechanically ventilated critically ill patients: comparison of different types of nutritional support. Clin Nutr. 2000. Vol. 19, N 2. P. 101-107.

11. Kracman S.L. Martin U. D"alonzo G. Weaning from mechanical ventilation: an update. JAVA. 2001. Vol. 101, N 7. P. 387-390.

12. Kyle U.G., Genton L., Heidegger C.P, et. al. Hospitalized mechanically ventilated patients are at higher risk of enteral underfeeding than non-ventilated patients. Clin Nutr. 2006. Vol. 22, N 4. P. 161-169.

13. MacIntyre N. R., Cook D. J., Ely W. E., Epstein S. K., Fink J. B., Heffner J. E., Hess D., Hubmayer R. D., Scheinhorn D. J. Evidence-Based Guidelines for Weaning and Discontinuing Ventilatory Support. Chest. 2001. Vol. 120, N 6. P. 375-395.

14. Matic I., Majeri?-Kogler V. Comparison of Pressure Support and T-Tube Weaning from Mechanical Ventilation: Randomized Prospective Study. Croatian Medical Journal. 2004. Vol. 45, N 2. P. 162-164.

15. Mancebo J. Weaning from mechanical ventilation // Eur Respir J. 1996. N 9. P. 1923-1931.

16. Morgan G. E., Maged S. M., Murray M. J. Clinical Anesthesiology, 4-th edition. Critical Care. New York: Lange Medical Books/Mc-Graw-Hil, 2006. 1105 p.

17. Oh T. E. Weaning off mechanical ventilation // J Hong Kong Medic Assoc. 1992. Vol. 44, N 2. P. 58-64.

18. Pingleton S.K. Enteral nutrition in patients with respiratory disease. Eur Respir J. 1996. N 9. P. 364-370.

19. Saady N.M., Blackmore C.M., Bennett E.D. High fat, low carbohydrate, enteral feeding lowers PaCO2 and reduces the period of ventilation in artificially ventilated patients. Intensive Care Med. 1989. Vol.15, N 5. P. 290-295.

20. Sabas V.R., Guiang J.P., Lanzona I.A. Trials of spontaneous breathing through T-tube. Phil. J. Internal Medicine. 2001. N 39. P. 48-52.

КАТЕГОРИИ