Анестезия при кесаревом сечении: виды, последствия, какая лучше, противопоказания. Плановое кесарево сечение под общим наркозом – стоит ли опасаться? (мой опыт)

Выбор анестезии при

кесаревом сечении

Добрый день, дорогие настоящие и будущие мамы, я сама мама и к тому же человек, имеющий медицинское образование, читаю ваши посты, и там вы задаетесь вопросами на медицинские аспекты вашей беременности и родов и хотите получить достоверную и понятную информацию. Поэтому я решила помочь вам в этом. Сегодня я бы хотела поднять одну волнительную и интересную тему:

Как только беременной женщине сообщают о том, что ей придется рожать путем кесарева сечения, тут же возникает вопрос: «А какой будет наркоз?» И самым страшным нам представляется само это слово и то, какой способ обезболивания применят к нам.Давайте попробуем разобраться в видах наркоза, их особенностях, тонкостях и последствиях.

Для проведения оперативного родоразрешения применяют несколько видов анестезии:

1. Общий наркоз.

2. Эпидуральная (самая популярная) анестезия.

3. Спинальная анестезия.

Давайте подробнее остановимся на каждом методе.

Общий наркоз

Это хоть и действенный, но и самый тяжелый метод. Он включает три стадии: сначала вам делают внутривенный укол. Вы погружаетесь в сон и начинается вторая стадия: вам в трахею вставляют специальную трубку, по которой поступает наркоз. На последней стадии вам вводят особый лекарственный препарат, расслабляющий мышцы в организме. И тогда начинается операция, при этом вы без сознания и совершенно ничего не ощущаете.

Сейчас общий наркоз используют при экстренном кесаревом сечении, когда отсутствует возможность другого обезболивания.

Плюсы общего наркоза:

1. Вы спите и не мешаете врачам.

2. Полное обезболивание.

3. Быстрое погружение в наркоз.

4. Нет риска резкого падения давления.

5. Имеется возможность «удлинить» действие.

И, конечно же, мы должны упомянуть о минусах этого метода:

1. Гипоксия (дефицит кислорода).

2. Риск аспирации содержимым желудка (содержимое желудка попадает в нижние дыхательные пути).

3. Повышается артериальное давление.

Показания к проведению общего наркоза:

1. Экстренное кесарево сечение.

2. Противопоказание к спинальной анестезии.

3. Невозможность спинальной анестезии при ожирении или после перенесенных операций в области позвоночника.

4. Отказ роженицы от регионарной анестезии.

Противопоказания

Противопоказаний практически не существует.

Конечно же, при общем наркозе, каким бы качественным он ни был, есть несколько побочных эффектов, касающихся как здоровья мамы, так и здоровья малыша, а именно:

1. Последствия наркоза (головная боль, тошнота, слабость, головокружение, провалы в памяти), проходят спустя несколько часов.

2. Боль в горле, першение, кашель вследствие раздражения трахеи трубкой, микротравмы и прочее, что также доставляет дискомфорт в послеоперационный период, т.к. покашливание вызывает напряжение мышц живота и добавляет болевые ощущения.

3. Аллергия.

Побочные эффекты для малыша:

1. Сонливость, вялость ребенка.

2. Нарушения дыхания.

3. Токсическое воздействие на мозг и развитие перинатальной энцефалопатии.

Конечно же, надо заметить, что современная медицина и фармацевтика стараются применять и разрабатывать более совершенные препараты для обезболивания, позволяющие использовать меньшие дозы препаратов и тем самым снизить побочные эффекты.

Эпидуральная анестез ия

Выполняется обычно при плановой операции. Примерно за полчаса до операции делается прокол кожи над позвоночником на уровне поясницы. Игла входит в пространство, где выходят нервные корешки спинного мозга, в нее вводится катетер, по которой будет поступать препарат. Затем игла удаляется и остается сам катетер, его приклеивают к коже лейкопластырем. Вводимое лекарство вызывает потерю чувствительности тела от груди до области колен.

Плюсы эпидуральной анестезии

1. Вы в сознании и может видеть своего малыша сразу после рождения.

2. Нет падения АД.

3. Есть возможность продлить обезболивание.

4. Качественное обезболивание при минимальном воздействии на ребенка.

Волшебное словосочетание «эпидуральная анестезия», так часто появляющееся в рассказах многих рожениц, вселяет в нас уверенность, что это самое лучшее изобретение человечества. Нельзя не согласиться, что этот вид наркоза по-своему хорош, например, тем, что позволяет женщине «присутствовать» при родах, слышать первый крик малыша, видеть его первые секунды появления в нашем мире. Но все в жизни имеет две стороны, и у этого метода есть свои недостатки.

Минусы эпидуральной анестезии

1. Случается, что анестезия не срабатывает.

2. Это достаточно сложная манипуляция, требующая умения.

3. Риск развития спинального блока.

4. Возможность развития гипоксии плода.

Показания для проведения эпидуральной анестезии

1. Гестоз.

2. Болезни сердечно-сосудистой системы роженицы.

Противопоказания для регионарной анестезии при кесаревом сечении

1. Проблемы с позвоночником.

2. Гипотония.

3. Воспаление в месте предполагаемого прокола.

4. Гипоксия плода.

5. Кровотечение у мамы.

6. Нарушение в свертывающей системе крови у матери.

7. Острые заболевания.

8. Аллергия.

9. Поперечное или косое положение плода.

10. Большой вес ребенка и узкий таз матери.

Выспросите, чем же опасно снижение артериального давления матери при проведении эпидуралки? Проблема в том, что нарушается плацентарный кровоток, и у ребенка развивается кислородное голодание, которое повреждает клетки мозга, что грозит нарушениями в работе центральной нервной системы.

Спинальная анестезия

Как и эпидуральная, спинальная анестезия относится к регионарным видам обезболивания родов. При спинальной анестезии лекарство после прокола иглой межпозвоночных связок вводится в спинномозговую жидкость. Эта анестезия может быть проведена как в плановом порядке, так и в экстренном. Роженице обработают область вокруг предстоящего прокола, затем сделают укол, чтобы обезболить место введения иглы.Производится прокол, препарат вводится в спинномозговую жидкость. Удаляют иглу, накладывают салфетку и закрепляют ее пластырем.

Плюсы спинальной анестезии

1. Безопасно для ребенка.

2. Быстро действует.

3. Отлично обезболивает.

4. Маленькая доза лекарств.

5. Роженица слышит первый крик своего малыша и может сразу же приложить его к груди

6. Для врача проще проводить эту анестезию, чем эпидуральную, и меньше вероятность ошибок и осложнений.

Минусы спинальной анестезии

1. Вероятно резкое падение артериального давления.

2. Ограниченное время воздействия обезболивания и нет возможности добавить лекарства при необходимости.

Осветив выше изложенные данные, хочется затронуть еще один аспект, который беспокоит женщин, ожидающих применение общего наркоза: возможно ли его использование при кашле и простудных заболеваниях?

При простуде (фарингите и трахеите) происходит воспаление дыхательных путей, что приводит к их повышенной чувствительности, в том числе и к наркозу. При введении эндотрахеальной трубки или при попадании наркозного газа на слизистые оболочки могут произойти резкий спазм и развитие острой дыхательной недостаточности, что является грозным осложнением, опасным для жизни пациентки и плода. Крайне нежелательно и условно противопоказано применение общего наркоза при простудных явлениях, и естественно, что в каждом конкретном случае врач анестезиолог решает вопрос о безопасности и целесообразности применения этого типа обезболивания при респираторном заболевании у роженицы. Подробно рассмотрев все виды используемой анестезии, нужно сказать, что выбор обезболивания всегда проводиться совместно с врачом-анестезиологом (исключая экстренные ситуации, когда решается вопрос жизни и смерти) и только после изучения всех аспектов здоровья женщины и ребенка, но каким бы образом вам ни проводился наркоз, задача медиков уменьшить побочные эффекты и помочь вам скорее родить.

Операция кесарева сечения проводится исключительно под наркозом, поскольку является полостной. Обезболивание хирургического вмешательства обсуждается заранее, если операция плановая. И женщина может выбирать тот или иной вид анестезии, но не всегда. Иногда это должен делать только врач. В данной статье мы расскажем о том, какие варианты выбора существуют, чем они отличаются, в чем их преимущества и недостатки, а также опишем ситуации, при которых женщина не может делать самостоятельный выбор.

Что учитывается при выборе?

Операция включает в себя рассечение передней брюшной стенки, матки, извлечение ребенка и ручное отделение плаценты, после чего накладывают сначала внутренние швы на матку, а потом внешние на разрез в области брюшины. Длится хирургическое вмешательство от 20 минут до часа (в особого тяжелых и сложных случаях), а потому под местным поверхностным наркозом такая операция выполнена быть не может.

Сегодня при проведении кесарева сечения используют два вида анестезии - эпидуральную (и как разновидность - спинальную или спинную) и общий наркоз. При экстренном кесаревом сечении, которое проводят для спасения жизни ребенка и матери, если в естественных родах что-то пошло не так, обычно по умолчанию применяют общий наркоз. Вопрос о выборе метода обезболивания при кесаревом сечении обычно решается предварительно только тогда, когда операция планируется заранее.

В этом случае врачи оценивают массу факторов. В первую очередь, состояние беременной и плода, возможное влияние медикаментов, которые применяются для обезболивания, на ребенка и маму. Учесть нужно определенные противопоказания и показания к разным видам анестезии. Регионарная (эпидуральная) анестезия имеет противопоказания, тогда как к общему наркозу противопоказаний нет.

Эпидуральная анестезия

Таким способом сегодня обезболивается до 95% всех операций кесарева сечения в российских родильных домах. Суть метода заключается в том, что введение лекарственного препарата, что приводит к потере болевой чувствительности в нижней части тела, делают через тонкий катетер, вводимый в эпидуральное пространство позвоночника.

В результате такого введения блокируется передача нервных импульсов в головной мозг по спинномозговому каналу. Когда в цепочке ЦНС возникает такой «пробел», мозг просто не воспринимает и не связывает происходящее нарушение целостности тканей при операции как повод для активизации центра боли.

Область применения такого наркоза достаточно широка, но при естественных родах для облегчения боли и при кесаревом сечении подобная анестезия считается менее опасной, чем при обезболивании шейного отдела позвоночника или рук для проведения операций на верхней части туловища.

Как правило, анестезиологи вводят особые, тщательно очищенные растворы, которые изначально предназначаются исключительно для такого применения. Для облегчения боли в естественных родах могут ввести лидокаин, ропивакаин. Но для проведения кесарева сечения такого обезболивания будет недостаточно. Одновременно с лидокаином может быть введено определенное количество опиатов, например, промедола, морфина или бупренорфина. Нередко применяется кетамин.

Дозировку веществ определяет анестезиолог с учетом состояния здоровья, веса и возраста женщины, но для спинного наркоза опиатов всегда требуется меньше, чем при внутривенном обезболивании, а эффекта удается добиться более продолжительного.

Как делают?

Женщина лежит на боку с оголенной спиной, слегка поджав ноги и приведя вперед плечи. Анестезиолог одним из существующих методов определяет, куда именно нужно ввести катетер. Для этого обычно пользуются шприцем, наполненным воздухом, что подсоединен к катетеру. Если поршень встречает существенное сопротивление, значит, катетер находится в связочном пространстве. Если сопротивление неожиданно утрачивается, можно говорить о верном обнаружении эпидурального пространства, куда и предстоит медленно ввести лекарственные препараты.

Введение носит ступенчатый характер. Это означает, что сначала доктор вводит тестовую дозу. Через три минуты состояние оценивают, и если появились первые признаки анестезии, утраты чувствительности, вводят в несколько ступеней остальные части положенной для конкретной женщины дозировки.

Женщина может предварительно поинтересоваться у анестезиолога, который за сутки до операции обязательно встретится с ней, названием препаратов, которые планируется вводить. Но о дозировке лучше не спрашивать, поскольку ее расчет чрезвычайно сложен и основан на многочисленных факторах.

Операция начинается после того, как происходит полная блокада нижней части тела. Перед лицом женщины устанавливается ширма, чтобы она не видела манипуляций хирургов. На протяжении всей операции роженица может общаться с врачами, увидеть главный момент - первый вдох и первый крик своего малыша.

После этого врачи приступят к наложению швов, а малыша вполне могут на несколько минут оставить рядом с мамой, чтобы она могла полюбоваться долгожданным крохой вволю.

Плюсы и минусы

Осложнения после такого обезболивания возможны, но на практике они встречаются лишь в 1 случае на 50 тысяч родов. Какими же могут быть неожиданные и негативные проявления? Бывает, что блокады нервных окончаний не происходит, чувствительность сохраняется, и такое, по статистике, случается у одной женщины на 50 операций. В этом случае анестезиолог срочно принимает решение об общем обезболивании.

Если у женщины есть проблемы со свертываемостью крови, то в месте введения катетера может развиться гематома. Анестезиолог при введении иглы может случайно проколоть твердую спинномозговую оболочку, что чревато утечкой спинномозговой жидкости и последующими проблемами с сильными головными болями.

Неточные движения неопытного доктора могут привести к травмированию субарахноидального пространства, а также к развитию паралича. Противники общего наркоза говорят о том, что при эпидуральной анестезии вводимые препараты не оказывают никакого действия на ребенка, в отличие от тотального медикаментозного сна, в который погружают роженицу при общем наркозе. Это не так. Лекарства, которые вводятся для блокады боли, могут вызвать снижение сердечного ритма у малыша, а также состояние гипоксии или нарушения дыхания у него уже после рождения.

На боли в спине и онемение ног многие роженицы жалуются довольно продолжительное время после операции. Официально считается, что временем выхода из спинальной анестезии является промежуток около 2 часов. На практике выход более долгий.

К достоинствам эпидурального обезболивания можно отнести стабильность работы сердца и сосудов женщины на протяжении всей операции. Существенный минус в том, что блокируются все-таки не все нервные рецепторы. Женщина не будет чувствовать непосредственно боли, но неприятные ощущения временами ей пережить все-таки придется.

Многие женщины с опаской относятся к такой анестезии, поскольку пугают даже не осложнения, а сама необходимость присутствовать при собственной операции - психологически это довольно сложно.

Нередко женщины считают эпидуральную анестезию и спинномозговую одним и тем же видом. По сути, для пациентки никакой разницы нет, в обоих случаях препарат вводят в спину. Но при спинномозговой введение более глубокое, а потому чувствительность снижается эффективнее.

Если вопрос принципиальный, уточните, куда доктор планирует делать наркоз - в эпидуральное пространство позвоночника или в подпаутинное. В остальном все будет протекать точно так же.

Общий наркоз

Ранее это был единственный вид обезболивания операции кесарева сечения. Сейчас к общей анестезии прибегают все реже. Официально объясняется это тем, что общий наркоз вредит ребенку и женщине. Неофициально известно, что стоимость препаратов для спинального или эпидурального наркоза ниже, а потому Минздравом в России настоятельно рекомендовано анестезиологам всеми силами убеждать женщин выбрать регионарную анестезию. Вопрос этот сложный и неоднозначный.

Общий наркоз при операции КС обычно применяется эндотрахеальный. При нем женщина ничего не чувствует, не слышит и не видит, она спокойно спит на протяжении всего хирургического вмешательства, не волнуясь сама, и не дергая вопросами врачей, которые помогают ее малышу появиться на свет.

Как делают?

Подготовка к такому наркозу начинается заблаговременно. Вечером, накануне дня, на который назначена операция, проводятся меры премедикации - женщине нужно расслабиться, хорошо выспаться, а потому ей перед сном назначается прием дозы барбитуратов или других серьезных седативных средств.

На следующий день уже в операционной женщине вводят дозу атропина, чтобы исключить остановку сердца в момент нахождения в медикаментозном сне. Анальгетики вводят внутривенно. На этом этапе женщина, не успев испугаться происходящего, засыпает.

Когда она уже будет находиться в состоянии сна, ей введут специальную трубку в трахею. Интубация необходима для обеспечения легочного дыхания. По трубке в легкие будут подавать кислород с примесью азота, а порой и наркотических паров на протяжении всей операции.

Сон будет глубоким, анестезиолог на протяжении всего вмешательства будет следить за состоянием роженицы, измерять давление, пульс, другие показатели. При необходимости дозы вводимых препаратов поддержки будут увеличиваться или уменьшаться.

Незадолго до окончания операции по команде хирурга анестезиолог начинает снижать дозы миорелаксантов и анестетиков, наркотических веществ. Когда дозы «обнуляются», начинается процесс плавного пробуждения. На этой стадии извлекают трубку из трахеи, поскольку возможность дышать самостоятельно, без аппарата искусственной вентиляции легких, возвращается одной из первых.

Плюсы и минусы

Психологически общий наркоз куда комфортнее, чем регионарная анестезия. Женщина не видит происходящего и не слышит разговоров врачей, которые кого угодно порой могут повергнуть в шок, а уже про лежащего на операционном столе пациента и подавно. Из состояния расслабления и заторможенности женщина выходит довольно легко, но окончательно от наркоза отходят лишь 3-4 дня спустя. Окончательным выходом считается полное прекращение действия проведенной анестезии на всех уровнях физиологических и биохимических процессов в организме.

Большой плюс - полное отсутствие противопоказаний, то есть такой метод используют для всех, кому требуется хирургическое вмешательство, не оглядываясь на возможные негативно влияющие факторы. Качество обезболивания находится на высоте.

Никаких ощущений - ни приятных, ни болевых женщины чувствовать не будет. К возможным осложнениям эндотрахеального наркоза можно отнести вероятные травмы гортани, языка, зубов (в момент введения и вывода трубки), ларингоспазм, развитие индивидуальной аллергической реакции. Достаточно часто у женщин после такого наркоза в течение нескольких дней болит горло, наблюдается сухой кашель (что особенно мучительно со свежими швами на животе!).

Если женщина решит выбрать общий наркоз, она должна понимать, что с ребенком встретится не сразу. Увидеть малыша она сможет только через несколько часов, когда она из палаты интенсивной терапии, куда помещают всех прооперированных рожениц, будет переведена в послеродовую.

Впрочем, в некоторых ситуациях этот вопрос решается на месте - женщина может попросить операционную бригаду показать ей малыша сразу после того, как она придет в себя. Правда, запомнит ли сама новоиспеченная мама этот момент или нет, никто гарантировать не станет.

Когда вопрос решает только врач?

Если женщина, которой предстоит плановое кесарево сечение, настроена на определенный вид наркоза, она может сообщить об этом своему лечащему врачу, который обязательно передаст информацию анестезиологу. Женщина подписывает информированное согласие о том, что она согласна на эпидуральную анестезию либо пишет отказ от регионарного наркоза.

Указывать причины, по которым принято решение в пользу общего наркоза, беременная не должна. Она вообще может не обосновывать свое решение даже в разговоре с врачом.

По закону, в случае письменного отказа роженицы от эпидурального или спинального наркоза, для нее автоматически используют общую анестезию. Тут второго решения быть не может. Но вот обратная ситуация, когда женщина хотела бы находиться в сознании во время операции, может повернуться по-разному.

У эпидуральной анестезии есть свои противопоказания. И как бы женщина ни умоляла доктора сделать ей угол в спину перед операцией, в просьбе будет отказано, если:

ранее были травмы или имеются деформации позвоночника;
в области предполагаемого введения иглы есть признаки воспаления;
у роженицы низкое и пониженное давление;
у женщины началось кровотечение или есть подозрение на начавшееся кровотечение;
имеется состояние гипоксии плода.

Для женщин с такими особенностями считается лучшим общий наркоз.

Не станут спрашивать мнения пациентки о предпочтительном виде анестезии и в том случае, если имеется выпадение петель пуповины, при наличии у женщины системной инфекции, при необходимости удалить матку после извлечения малыша (по показаниям). Таким роженицам также проводится только общий наркоз. Других вариантов даже не рассматривается.

Нередко во время беременности или родов возникают показания, диктующие необходимость оперативного родоразрешения, то есть . Безусловно, в настоящее время никто «резать на живую» женщину не станет, поэтому применяются различные методы обезболивания операции. Какой способ будет использован в том или ином случае, зависит от выбора беременной, показаний и противопоказаний, и, конечно, от предпочтений анестезиолога.

Виды анестезии, используемые при кесаревом сечении

Для производства операции кесарево сечение применяются 2 вида обезболивания – это общая анестезия (наркоз) и регионарная. Регионарная анестезия в свою очередь делится на эпидуральную (перидуральную) анестезию и спинномозговую анестезию. Каждый способ, с помощью которого возможно максимально безболезненное для женщины и безопасное для плода его извлечение, имеет свои преимущества и недостатки.

Общая анестезия

Общая анестезия заключается во введении лекарственных препаратов внутривенно, при этом пациентка находится без сознания и теряет тактильную чувствительность. Так как больная не может выполнять самые простые действия, в том числе и дышать, в виду влияния миорелаксантов, расслабляющих скелетную и гладкую мускулатуру, то ей проводится искусственная вентиляция легких. Для проведения ИВЛ производят интубацию трахеи, то есть в ее просвет вводят пластиковую трубку, по которой кислород из аппарата ИВЛ поступает в легкие. Поэтому такой наркоз анестезиологи называют эндотрахеальным (ЭТН).

В современных условиях общий наркоз стал применяться все реже, что вполне обосновано, но существуют ситуации, когда его нельзя заменить регионарной анестезией.

Показания к общей анестезии при кесаревом сечении:

наличие у женщины аллергии на препараты, используемые для регионарной анестезии;
категорический отказ пациентки от спинномозговой или перидуральной анестезии;
некоторые акушерские ситуации, например, поперечное расположение плода или выпадение петли пуповины;
анатомические изменения позвоночника (операции на позвоночнике, его травмы);
ожирение женщины;
требуется немедленная операция и обезболивание (кровотечение, );
истинное приращение плаценты.

Плюсы общей анестезии при кесаревом сечении:

практически моментальное обезболивание, что позволяет в кратчайшие сроки начать операцию (особенно актуально при экстренном кесаревом сечении);
значительно лучше переносится женщиной;
выключает сознание в 100%;
полная релаксация мускулатуры, что обеспечивает оптимальные условия роботы хирургу;
стабильность артериального давления и пульса, контроль дыхания пациентки;
при необходимости можно пролонгировать наркоз посредством дополнительного введения анестетиков;
методикой ЭТН владеют все анестезиологи, что нельзя сказать о навыках региональной анестезии.

Минусы общей анестезии при кесаревом сечении

К недостаткам общего наркоза относятся его осложнения и последствия, как для матери, так и для ребенка. В первую очередь, введение наркотических препаратов действует на плод, он находится в состоянии наркотического сна. Также общая анестезия обуславливает развитие депрессии ЦНС ребенка, что сказывается в его заторможенности и даже возникновении ишемическо-гипоксической энцефалопатии в последующее время. Поэтому общий наркоз не желательно применять при и острой гипоксии плода (хотя в настоящее время разработаны специальные препараты, минимизирующие риски). Многие родильницы после ЭТН жалуются на першение в горле и кашель, что обусловлено повреждением слизистой трахеи во время ее интубации. Состояние неприятное, но проходит через пару дней. Также существует определенный риск аспирационного синдрома (регургитация содержимого желудка в дыхательные пути), что чревато дыхательной недостаточностью и развитием пневмонии, тяжело поддающейся лечению. Кроме того, во время общего наркоза возможно повышение кровяного давления и возникновение тахикардии.

Эпидуральная анестезия

Эпидуральная анестезия при кесаревом сечении Суть эпидуральной анестезии (ЭДА) заключается во введении в эпидуральное пространство анестетических препаратов. Эпидуральное пространство располагается между твердой мозговой оболочкой и межпозвонковыми связками, которые соединяют остистые отростки позвонков. «Укол» делается именно в области связок, между позвоночными отростками. Таким образом, достигается онемение нижней части тела.

Плюсы эпидуральной анестезии

женщина находится в полном сознании и слышит первый крик ребенка, а также имеется возможность его увидеть;
возможность продления анестезии, если операция затягивается, а также обезболивание раннего послеоперационного периода (в эпидуральное пространство вводится постоянный катетер);
минимальный риск воздействия лекарственных препаратов на плод;
относительно стабильное функционирование сердечно-сосудистой системы;
хорошее обезболивание;
в некоторой степени сохраняется двигательная активность;
отсутствует риск аспирационного синдрома и травматизации слизистой трахеи.

Минусы эпидуральной анестезии

технически сложная процедура;
длительность (до 20 минут) от проведения анестезии до начала операции;
риск внутрисосудистого введения препарата (вплоть до судорог и летального исхода);
введение анестетика субарахноидально (под паутинную оболочку) и развитие спинального блока, что требует немедленной реанимации пациентки;
сохраняется риск неадекватного обезболивания.

Спинномозговая анестезия

Отличия спинальной (спинномозговой) и эпидуральной анестезии Суть спинномозговой анестезии (спинальной анестезии или СМА) заключается во введении анестетика в пространство вокруг спинного мозга, который омывает спинномозговая жидкость. То есть иглой прокалывается то же самое место между позвонками, что и при проведении ЭДА, только используется более тонкая игла, которая при СМА должна миновать твердую оболочку спинного мозга.

Плюсы спинномозговой анестезии

обезболивание достигается в 100% случаев в отличии от ЭДА;
анестезия наступает значительно быстрее, через 5, максимум 7 минут (хирурги не ждут и начинают мыться на операцию);
в техническом плане СМА проще ЭДА;
дешевизна метода в отличие от перидуральной анестезии;
отсутствуют риски системного воздействия анестетика на женщину;
роженица находится в сознании, может услышать и увидеть новорожденного;
хорошее расслабление мышц (оптимальные условия для хирургов);
отсутствие негативного действия препаратов на плод;
менее болезненная манипуляция (игла тоньше, чем при ЭДА).

Минусы спинномозговой анестезии

из-за быстрого действия анестетика резко падает уровень кровяного давления (этот момент предупреждают профилактически);
нередки случаи возникновения постпункционной головной боли в течение нескольких дней (поэтому пациентке после операции рекомендуется находиться в горизонтальном положении не менее 24 часов);
непродолжительность обезболивания (не более 2 часов) и отсутствие возможности пролонгировать СМА;
возможны осложнения в виде болей в спине в течение нескольких месяцев.

Эпидуральная анестезия при используется как основой тип обезболивания. Данный вид региональной анестезии обладает высокой эффективностью, имеет малые побочные эффекты. Рассмотрим его подробнее, выделив показания, особенности проведения и противопоказания.

Эпидуральная анестезия – показания

Эпидуральная анестезия при кесаревом проводится при желании самой роженицы. Многие будущие мамы, которым назначено плановое сечение, отдают предпочтение непосредственно данному типу анестезии. При таком обезболивании женщина остается в сознании, слышит первый крик своего малыша, однако абсолютно ничего не ощущает. Существуют и факторы, при наличии которых эпидуральная анестезия является обязательной для кесарева. Среди таковых:

наличие ;
высокое артериальное давление;
заболевания печени и почек;
выраженная миопия;
сахарный диабет;
противопоказания к общему наркозу;
чрезмерная родовая деятельность;
патологические состояния матки.

Как проходит кесарево сечение с эпидуральной анестезией?

Женщины, готовясь к операции, нередко интересуются у врачей, как делают кесарево сечение с эпидуральной анестезией. До начала оперативного вмешательства беременная присаживается на кушетку, или ложится на бок. Область позвоночного столба, куда вводится игла, тщательно обрабатывают антисептиком. После наступления анестезии, врачи выполняют разрез в нижней части живота, несколько выше лобка. На операционную рану накладывают расширители, открывая доступ к плоду.

После аккуратного вскрытия плодного пузыря, врачи приступают к извлечению плода наружу. После успешного окончания данного этапа, младенцу перерезают пуповину и накладывают зажим. Маме дают Окситоцин, для отделения последа. После этого проводят ушивание. На месте шва через несколько месяцев остается рубец, который практически не заметен, не доставляет маме неудобств.

Как делается эпидуральная анестезия при кесаревом сечении?

Эпидуральный наркоз при кесаревом сечении вводится зачастую в положении сидя. При этом пациентке предлагают занять позицию: ноги развести в коленях, положить лодыжки на кровать, согнуть спину, наклонив шейный отдел. Альтернативным является расположение женщины лежа на боку (чаще на правом). Однако врачебная практика показывает, что легче проводить введение анестетика в положении пациентки сидя.

Анестетик, с помощью специальной иглы, вводят в пространство между стенкой позвоночного канала и твердой оболочкой спинного мозга (эпидуральное пространство). Через иглу вводят специальную, тонкую стерильную трубку (катетер), которую оставляют для введения анестетика. Эпидуральная анестезия, при проводимом кесаревом сечении предполагает дозирование препарата: увеличение концентрации или прекращение его подачи.

Больно ли делать эпидуральную анестезию при кесаревом?

Такая процедура, как эпидуральный наркоз, практически безболезнена для самой пациентки. Перед проколом врачи проводят местное обезболивание. Небольшой дискомфорт, легкую боль беременная может почувствовать только в момент прокола. В остальном процедура не вызывает боли, отлично переносится женщинами в положении. Переживания будущей мамы, относительно болезненности такой манипуляции, как эпидуральная анестезия при кесаревом сечении, являются беспочвенными.

Сколько длится кесарево сечение при эпидуральной анестезии?

Кесарево сечение под эпидуральной анестезией длится не более получаса. При этом, в среднем, от момента введения до извлечения плода наружу из живота, проходит 10-15 минут. Остальное время затрачивается на ушивание послеоперационной раны. Одновременно женщине вводят гормон для отхождения и рождения плаценты. В целях профилактики инфицирования маме дают и антибактериальные препараты.

Кесарево под эпидуральной анестезией – ощущения

При правильном проведении обезболивания, женщина ничего не чувствует в процессе операции. Ощущения при кесаревом сечении под эпидуральной анестезией связаны с началом действия анестетика. После укола, беременная женщина начинает отмечать тепло, чувство тяжести в ногах. Через некоторое время будущая мама полностью не ощущает нижнюю часть туловища – все, что ниже места введения препарата. Легкое онемение распространяется по всему телу. Это явление может сопровождаться легкими покалываниями, чувством мурашек по коже, которое исчезает после полного обезболивания.

Сколько отходит эпидуральная анестезия после кесарева?

Эпидуральный наркоз при кесаревом действует порядка 2 часов. Непосредственно на протяжении такого времени врачи запрещают женщине вставать после операции. При таком типе анестезии кровоток в нижних конечностях замедляется. Из-за этого, если попытаться встать, возникает слабость в ногах – существует большая вероятность падения. Кроме того, зачастую после операции возникают головные боли, головокружения, которые ухудшают самочувствие новоиспеченной мамы.

Эпидуральная анестезия при кесаревом сечении ― последствия

Последствия после эпидуральной анестезии при кесаревом сечении зачастую связаны с несоблюдением противопоказаний к ее поведению или с нарушением самого алгоритма обезболивания. При этом осложнения могут отмечаться, как со стороны мамы, так и младенца. Следи последствий эпидуральной анестезии для роженицы (в период родов) стоит отметить:

травмирование твердой оболочки спинного мозга;
снижение частоты пульса;
появление тошноты и рвоты;
аллергическая реакция на анестетик.

Нарушения могут развиться у новоиспеченный мамы в послеродовом периоде:

боли в спине и голове;
нарушение ;
снижение чувствительности ног;
нарушения работы ЦНС.

Плохо выполнения эпидуральная анестезия при кесаревом сечении может отразится и на состоянии младенца:

уменьшение частоты сердечных сокращений (брадикардия);
нарушение процесса дыхания;
нарушение сосательного рефлекса;
дезориентация;
энцефалопатия.

Болит спина после эпидуральной анестезии при кесарево

Эпидуральная анестезия при кесаревом, последствия которой названы выше, нередко оборачивается для женщины болью в спине уже после рождения ребенка. Причин тому может быть множество. Опасной является эпидурит – воспалительный процесс в эпидуральном пространстве. Развивается такое осложнение из-за длительного нахождения катетера в спине или когда часть его осталась. Кроме того, боль может обостряться после операции из-за имеющейся позвоночной грыжи.

Другие причины боли в области спины, связаны непосредственно с неправильным проведением такой процедуры, как эпидуральная анестезия при кесаревом сечении, реакцией организма на анестетик. Из-за отсутствия большого опыта врач может травмировать инъекционной иглой твердую оболочку, где расположены нервные корешки. Отдельно необходимо выделить фантомную боль, которая связана непосредственно с психологическим состоянием пациентки.

Головные боли после эпидуральной анестезии при кесаревом

Рассказывая про последствия и осложнения эпидуральной анестезии при кесаревом сечении, необходимо выделить и частые головные боли после операции. Их появление связано с воздействием анестетического компонента на организм. Такая реакция наблюдается у 50 % пациенток, перенесших эпидуральное обезболивание. Продолжительность болезненных ощущений – от нескольких часов до нескольких недель. Головная боль может быть вызвана и изменением внутричерепного давления, из-за истечения спинномозговой жидкости в эпидуральное пространство (при повреждении оболочки мозга).

Такие ситуации требуют хирургического вмешательства. Операция заключается в повторном проколе и отсасывании жидкости с помощью специального аппарата. После манипуляции на месте прокола ставится кровяная заплатка. Взятая из вены кровь пациентки вводиться в месте осуществляемого прокола. В результате отток спинномозговой жидкости блокируется. Облегчение самочувствия женщина отмечает уже на следующие сутки после процедуры.

При всех кесаревых сечениях жизненно важно, чтобы акушер четко довел до сведения всего персонала степень ургентности. Предлагается следующая классификация:

Немедленное: есть непосредственная угроза жизни матери и плода.
Экстренное: ухудшение состояния матери и плода, не представляющее непосредственной угрозы их жизни.
Срочное: состояние матери и плода стабильное, но необходимо срочное родоразрешение.
Плановое: родоразрешение назначается на время, устраивающее и женщину, и персонал.

При любом экстренном кесаревом сечении пациентка должна быть переведена в операционную как можно быстрее. Мониторинг плода следует продолжать до начала обработки кожи живота. В большинстве центров общая анестезия применяется, когда необходимо «немедленное» кесарево сечение, но уже «экстренное» кесарево сечение выполняется под региональной анестезией.

При дистрессе плода ожидается, что решение о времени родоразрешения буде принято менее чем за 30 мин. Однако родоразрешение до этого лимита времени не гарантирует успешного исхода, равно как и выход за этот лимит не означает непременной катастрофы. Каждый случай требует индивидуального подхода, и классификация ургентности постоянно пересматривается.

Региональная анестезия при кесаревом сечении

Региональная анестезия при кесаревом сечении вначале поддерживалась предпочтениями женщин. Однако и в самом деле региональная анестезия почти в 16 раз безопаснее общей.

К преимуществам региональной анестезии относят:

При родах могут присутствовать и мать, и отец.
Повышенная безопасность матери с минимальным риском аспирации и низким риском анафилаксии.
Новорожденный бодрее, быстрее крепнет и берет грудь.
Применяется меньше медикаментов, чем после общей анестезии.
Лучше послеоперационная анальгезия, более ранняя мобилизация.

Существуют три методики - эпидуральная, спинальная и комбинированная спинально-эпидуральная. Эпидуральная чаще всего применяется женщинам, уже получавшим этот вид анальгезии родов. Спинальная методика наиболее популярна для планового кесарева сечения, хотя в некоторых центрах предпочитают комбинированную спинальную/эпидуральную.

Независимо от избранной методики, тщательно собирают анамнез и обследуют пациентку. Следует проверить:

Группу крови и наличие антител. Рутинно заблаговременное совмещение крови не требуется, если не ожидается кровотечения или не обнаружены антитела, влияющие на совместимость.
Ультразвуковое исследование для уточнения положения плаценты. Низколежащая передняя плацента создает угрозу кровотечения, особенно если сочетается с рубцом от кесарева сечения в прошлом.

Необходимо разъяснить выбранные методики. Хотя для анестезиологов кесарево сечение под региональной анестезией становится рутиной, оно редко бывает рутиной для женщины - очень важно успокоить и поддержать ее. Необходимо упомянуть и о вероятных осложнениях, в частности о возможности дискомфорта во время операции и его коррекции. Боль во время региональной анестезии в настоящее время стала ведущей причиной судебных исков в акушерской анестезиологии. Все разъяснения о возможных осложнениях, данных пациентке, необходимо документировать.

Новорожденный после региональной анестезии обычно бодрее, чем после общей. Тем не менее скорость развития симпатэктомии, имеющей место во время спинальной анестезии (в противоположность эпидуральной анестезии) приводит к более выраженному снижению сердечного выброса и АД роженицы, что может ассоциироваться с более выраженным ацидозом плода при рождении.

В ситуациях, когда внезапные изменения постнагрузки могут быть опасны (например, при стенозирующих заболеваниях клапанов сердца), скорость развития действия спинального блока может быть замедлена следующими действиями:

Тщательной укладкой пациентки во время развития блока.
Применением интратекального катетера и получением блока дробными болюсами.
Применением комбинированного спинально-эпидурального подхода с введением интратекально малых доз местного анестетика. Соответственно эпидуральный катетер обеспечит длительное применение.

В то время как медленное развитие блока может быть желательным при плановом кесаревом сечении, для экстренного необходимо, чтобы блок наступил быстро. Спинальная анестезия обеспечивает лучшее качество анальгезии, ее действие развивается быстрее, чем при эпидуральной.

Эпидуральная анестезия при кесаревом сечении

Преимущества

Можно обеспечить анальгезию в родах болюсным введением в эпидуральный катетер
Стабильное АД
Можно использовать для послеоперационной анальгезии

Недостатки

Медленное развитие действия
Большие доза МА
Качество блока ниже, чем при спинальной

Показания к кесареву сечению под эпидуральной анестезией:

Женщины, которым эпидуральный катетер уже был установлен для анальгезии родов.
Тяжелая преэклампсия.
Специфические заболевания матери (например, болезни сердца), при которых быстрые изменения системного сосудистого сопротивления могут быть проблемой.

Методика

Анамнез/обследование/разъяснения и согласие.
Устанавливают эпидуральный катетер в межпозвонковом промежутке L3/4 или L2/3.

Затем дробно болюсно вводят тест-дозу местного анестетика и опиоида:

5-8 мл болюсно 2% лидокаина с 1:200 000 адреналина каждые 2-3 мин до максимума 20 мл (смесь 19 мл 2% лидокаина с 1 мл 1:10 000 адреналина предпочтительнее заранее приготовленных смесей, содержащих консерванты и имеющих более низкие показатели pH и, таким образом, замедленное развитие блока) или
5 мл 0,5% бупивакаина или левобупивакаина или ропивакаина каждые 4-5 мин максимум до 2 мг/кг в течение 4 ч (одиночные энантиомеры местных анестетиков предлагают преимущество большей безопасности; тем не менее лидокаин все же безопаснее и ропивакаина и левобупивакаина).

Опиоиды (например, 100 мкг фентанила или 2,5 мг диаморфина) улучшают качество анальгезии, и низкий уровень блока может быть эффективен, если добавлен опиоид.

Устанавливают блок от S4 до Т4 (уровень сосков), измеряемый легкими прикосновениями. Всегда проверяют крестцовые дерматомы, так как эпидурально введенные местные анестетики иногда не достигают каудальных отделов. Потеря ощущения легкого прикосновения - более надежный индикатор блока, чем потеря ощущения холода. Уровень полученного блока и адекватность периоперационной анальгезии документируют.

Пациентку укладывают с наклоном на левый бок или подложив под правый бок валик - «клин». Вспомогательная оксигенация маской (очень важно у тучных пациенток, у которых в положении на спине может развиться гипоксия, а также полезно для плода, имеющего признаки дистресса).

Гипотензию лечат:

инфузией жидкостей;
6 мг эфедрина в/в болюсно (если необходимо избегать тахикардию, можно ввести 50 мкг фенилэфрина, но весьма вероятна рефлекторная брадикардия);
увеличением смещения матки влево.

Сразу после родоразрешения вводят 5- 10 ЕД синтоцинона в/в болюсно. Если необходимо избегать тахикардию, приемлема медленная инфузия 30-50 ЕД синтоцинона в 500 мл кристаллоидов.
В конце операции дают НПВС, если нет противопоказаний (100 мг диклофенака ректально).

Спинальная анестезия при кесаревом сечении

Преимущества

Быстрое развитие действия
Хорошее качество анальгезии
Проста в исполнении

Недостатки

Одномоментное введение
Ограниченная длительность
Трудно что-то сделать, если не адекватна
Возможны быстрые изменения АД и сердечного выброса

Спинальная анестезия - наиболее часто применяемая методика при плановом кесаревом сечении. Ее действие развивается быстро, продуцируется плотный блок, и, при введенных интратекально опиоидах, возможна длительно действующая послеоперационная анальгезия. Тем не менее гипотензия встречается значительно чаще, чем при эпидуральной анестезии.

Методика

Анамнез/обследование/разъяснение и согласие.
Обеспечить выполнение антацидной профилактики.
Обеспечить в/в доступ 16 G или крупнее. Дать преднагрузку 10-15 мл/кг кристаллоидов.

Иглой 25 G или меньше с «карандашным кончиком» выполняют спинальную анестезию в промежутке L3/4. Сориентировав отверстие иглы краниально, вводят раствор анестетика (например, 2,5 мл 0,5 гипербарического бупивакаина с 250 мкг диаморфина, 15 мкг или 100 мкг морфина). Применение морфина имеет незначительные преимущества во время операции, но продуцирует продленную анальгезию после операции. Однако его применение сопряжено с более частыми случаями тошноты и рвоты, плюс теоретически повышающийся риск угнетения дыхания.

Быстрое развитие блока может сопровождаться ацидемией плода. Замедление скорости развития блока может быть желательно для неургентных кесаревых сечений. Оно может быть достигнуто применением «оксфордского положения» и гипербарического местного анестетика. При этой методике спинальную инъекцию выполняется женщине, лежащей полностью на боку со слегка опущенным головным концом стола, но с подушками, подложенными ей под голову и плечо так, чтобы верхняя часть грудной клетки и шейный отдел позвоночника были приподняты.

Это обеспечивает горизонтальное положение позвоночника, по которому и будет распространяться гипербарический местный анестетик. Распределение выше Т4-Т6 предупреждается изгибом позвоночника в этом месте вверх. После субарахноидальной инъекции женщину поворачивают в положение полностью на правом боку с выполнением такой же методики подкладывания под бок клина, до тех пор, пока блок не станет достаточно адекватным для выполнения операции.

«Оксфордское положение» минимизирует аортокавальную окклюзию и делает развитие блока более медленным, чем при методиках «укладывание из положения на бок» и «укладывания из положения сидя».

Комбинированная спинальная/эпидуральная анестезия при кесаревом сечении (КСЭА)

Преимущества

Быстрое развитие действия
Хорошее качество анальгезии
Возможны интраоперационные манипуляции
Эпидуральный катетер можно использовать для послеоперационной анальгезии

Недостатки

Быстрые изменения АД и сердечного выброса
Технически труднее, с повышенной частотой неудач спинального введения
Нетестированный эпидуральный катетер

В некоторых центрах КСЭА стала методикой выбора. К показаниям относят:

Длительные операции.
Возможность оставить эпидуральный катетер для послеоперационной анальгезии.
Ситуации, когда лимитирование скорости развития действия особенно важно. Небольшие интратекальные дозы местного анестетика можно затем добавлять через эпидуральный катетер по потребности.

Методика

Анамнез / обследование / разъяснение и согласие.
Обеспечить выполнение антацидной профилактики.
Обеспечить в/в доступ 16G или крупнее. Дать преднагрузку 10-15 мл/кг кристаллоидов.

Интратекальное введение можно выполнить, проведя спинальную иглу через иглу эпидуральную (методика «игла через иглу») или через полностью отдельную от эпидуральной спинальную пункцию, либо в другом, либо в том же промежутке.

Методика «игла-через- иглу» ассоциируется с повышенной частотой неудач в достижении СМЖ спинальной иглой, но зато выполняется только одна пункция. Если применяется «раздельная методика», сначала устанавливают эпидуральный катетер в связи с возможными задержками при локализации эпидурального пространства иглой Туохи после спинальной пункции. Риск повреждения эпидурального катетера спинальной иглой скорее теоретический.

При любой методике необходима повышенная осторожность при спинальной пункции выше L3/4, так как описаны случаи повреждения при этом спинного мозга.

Методика игла-через-иглу

Укладывают пациентку и локализуют эпидуральное пространство иглой Туохи. Длинную (12 см) иглу с карандашным кончиком 25 G или мельче проводят по игле Туохи в интратекальное пространство. Раствор анестетика вводят, сориентировав отверстие иглы краниально (например, 2,5 мл 0,5% гипербарического бупивакаина с 250 мкг диаморфина или 15 мкг фентанила или 100 мкг морфина).

Вводят эпидуральный катетер. Тщательно аспирируют на наличие СМЖ. Тестирование катетера местным анестетиком до того, как прекратит свое действие интратекальная доза, может быть ненадежным. Тем не менее интраоперационное применение катетера выглядит оправданным, так как анестезиолог постоянно имеет дело с последствиями интратекального введения. Это может быть не так, если для послеоперационной анальгезии в катетер, в конце процедуры, но до окончания действия блока, введен опиоид.

Раздельная методика

Укладывают пациентку и выполняют эпидуральную катетеризацию. После этого выполняют спинальное введение в L3/4 или ниже иглой 25G или менее с карандашным кончиком.
Если блок неадекватен, в эпидуральный катетер вводят местный анестетик или 10 мл физиологического раствора. Последний действует, сдавливая дуральный мешок, вызывая каудальное распространение интратекально введенного местного анестетика.
Далее - как при проведении эпидуральной анестезии кесарева сечения.

Неадекватная анестезия

Каждую пациентку необходимо предупредить о возможном дискомфорте во время операции, и это должно быть задокументировано. От 1 до 5% попыток региональной анестезии неадекватны для операции. Большинство должны быть распознаны еще до ее начала. Необходимо тщательное документирование всех действий, особенно если боль возникла после начала операции, Этих пациенток следует обязательно наблюдать в послеоперационном периоде, успокоить и дать дополнительные разъяснения, если нужно.

Неадекватный блок перед операцией

Эпидуральный

Если блока нет - неправильно установлен катетер. Его переустанавливают либо переходят на спинальную анестезию.
Если развивается частичный, но неадекватный блок, эпидуральный катетер можно сместить или слегка подтянуть. Если достигнут токсический лимит местного анестетика, плановую операцию можно отменить, но для экстренной потребуется общая анестезия либо спинальная. Если выбрана спинальная, необходима исключительная осторожность при ее выполнении и наблюдение за уровнем блока, так как он может оказаться высоким или даже тотальным. Применяют нормальную спинальную дозу гипербарического местного анестетика - она обеспечит адекватную анестезию, но распределение контролируют тщательным позиционированием.

Спинальный

Если блока нет, то спинальную пункцию можно повторить.
Если развился частичный, но неадекватный блок, то можно установить эпидуральный катетер и добиваться развития блока медленными болюсными инъекциями.
При необходимости - ОА.

Неадекватный блок во время операции

В этой ситуации жизненно важен хороший контакт матери и хирурга. Если возможно - операцию надо остановить. Идентифицируют вероятную причину болей, (например, неадекватно блокированные крестцовые нервные корешки, боль с брюшины и т. д.). Стараются дать матери реалистичное представление о длительности и тяжести боли. Лечат, как изложено далее. Если пациентка требует ОА, ей идут навстречу всегда, за очень редким исключением. Если анестезиолог чувствует, что выраженность боли неприемлема, он сам должен убедить пациентку в необходимости ОА.

Спинальный

Пациентку соответствующим образом успокаивают. Лечат:

Ингаляцией закиси азота.
Внутривенно опиоид (например, 25-50 мкг фентанила, при необходимости - повторно). О введении опиоида необходимо информировать педиатра, хотя такие дозы последствий для плода обычно не влекут.
Применение местных анестетиков хирургом (следить за общей дозой).

Эпидуральный/КСЭА

Лечат, как и при спинальной, но в эпидуральный катетер вводят опиоид (например, 100 мкг фентанила) и/или увеличивают дозу местного анестетика эпидурального.

Жидкостная преднагрузка - традиционный компонент региональной анестезии. Выполняет две функции:

Поддерживает внутрисосудистый объем пациентки, вероятная кровопотеря которой может составить 500-1000 мл.
Уменьшает частоту случаев гипотензии, ассоциирующихся с региональной анестезией.

Тем не менее эффективность профилактики гипотензии остается дискутабельной. Объемы растворов кристаллоидов в 30 мл/кг и более предотвращают гипотензию ненадежно. У некоторых женщин, в частности с тяжелой преэклампсией, объемная преднагрузка вредна, так как увеличивает давление наполнения и снижает коллоидно-осмотическое давление, что предрасполагает к отеку легких. Неэффективность преднагрузки может быть отчасти следствием быстрого перераспределения жидкости во внесосудистое пространство.

Есть свидетельства того, что коллоиды, такие как крахмал, могут быть более эффективными, хотя они дороги, несут некоторый риск анафилактических реакций и могут вторгаться в механизмы свертывания. Таким образом для рутинного применения они не рекомендованы.

Своевременной (т. е. введенной непосредственно перед или в процессе выполнения региональной методики для минимизации перераспределения).
Ограниченной 10-15 мл/кг кристаллоидов Превышения следует избегать, так как они дают вреда больше, чем пользы.
Более 10-15 мл/кг - только по клиническим показателям.
Если избыточная жидкостная нагрузка может оказаться вредной, стоит подумать о применении коллоидов.

Экстренное кесарево сечение нельзя задерживать ради проведения преднагрузки.

Общая анестезия при кесаревом сечении

Общая анестезия при плановом кесаревом сечении в настоящее время редкость, что оставляет мало возможности для обучения. Большая часть осложнений связана с ведением дыхательных путей, так как неудачная интубация в акушерской анестезиологии случается значительно чаще, чем в неакушерской (1:250 против 1:2000 соответственно). Все акушерские операционные должны быть оснащены всем необходимым на случай трудной интубации, и все акушерские анестезиологи должны быть знакомы с алгоритмом действий при этом.

Показания к общей анестезии

Просьба роженицы.
Неотложность операции. (В опытных руках, и при наличии бригады, владеющей навыками действий для быстрого выполнения региональной анестезии, спинальная или эпидуральная болюсная могут быть выполнены так же быстро, как и общая.)
Региональная анестезия противопоказана (коагулопатия, гиповолемия роженицы и т. д.).
Неудача при выполнении региональной анестезии.
Дополнительная операция, планируемая одновременно с кесаревым сечением.

Методика

Анамнез и обследование. Особенно дыхательные пути - шкала Маллампати, тироментальное расстояние.
Антацидная профилактика.
Установить соответствующий мониторинг.
Положение на спине с левым боковым наклоном либо клин под правый бок.

Преоксигенируют 3-5 мин или, в экстренных случаях, четыре максимальных вдоха с высоким потоком кислорода через контур респиратора. Лицевая маска должна обеспечивать герметичность. В конце беременности ФОЕЛ снижается, повышается частота дыхания и потребление кислорода. Это уменьшает время, необходимое для денитрогенизации (вымывание азота), но также снижает время от апноэ до артериальной десатурации.

Выполняют быструю последовательную индукцию. Доза препарата для индукции должна быть достаточной (5-7 мг/кг тиопентала). Методика изолированного предплечья предполагает, что сохранение сознания с ретроградной амнезией может быть не редким, если доза препарата для индукции снижена. Эндотрахеальная трубка 7,0 мм адекватна для вентиляции и может облегчить интубацию.

Вентилируют смесью 50% кислорода в закиси азота. При подозрении на дистресс плода - 75% кислорода или больше. ЕТСО2 поддерживают на уровне 4,0-4,5 кПа.

При помощи «избыточного давления» ингаляционного анестетика пытаются повысить его концентрацию во вдыхаемом объеме, по крайней мере, до 0,75 МАК (например, 2% изофлюрана в течение 5 мин, затем уменьшить до 1,5%, еще 5 мин).

После родов:

В/в болюсно вводят 5-10 ЕД синтоцинона. Если необходимо остерегаться тахикардии, применяют медленную в/в инфузию 30-50 ЕД синтоцинона в 500 мл кристаллоида.
Назначают опиоид (например, 15 мг морфина).
Вентилируют смесью, содержащей 35% кислорода в закиси азота. Для уменьшения релаксации матки концентрацию ингаляционного анестетика можно снизить до 0,75 МАК.

В конце операции вводят НПВС (например, 100 мг диклофенака ректально). Двусторонняя блокада пахового нерва также эффективна для послеоперационной анальгезии.
Экстубируют по пробуждении в положении с опущенным головным концом стола на левом боку.
При необходимости дополнительную анальгезию обеспечивают внутривенно.

Влияние общей анестезии на плод

Большинство препаратов для анестезии, за исключением мышечных релаксантов, быстро проходят через плаценту. Тиопентал обнаруживается в крови плода через 30 с после введения его матери, а пик концентрации в пупочной вене наступает приблизительно через минуту. Концентрации в пупочной артерии и пупочной вене сравниваются за 8 мин.

Опиоиды. введенные до родоразрешения, могут вызвать депрессию плода, которую, впрочем, можно быстро нивелировать налоксоном (например 200 мкг в/м). Если к введению опиоидов до родоразрешения есть специфические показания, следует предупредить педиатра. Гипотензия, гипоксия, гипокапния и избыточная материнская секреция катехоламинов могут быть вредны для плода.

Неудачная интубация

Если интубация не удалась, но масочная вентиляция возможна, то необходимо принимать решение, продолжать ли попытку выполнить кесарево сечение. Предлагается следующая классификация:

Класс 1: от операции зависит жизнь матери.
Класс 2: региональная анестезия невозможна (коагулопатия, кровотечение и т. д.).
Класс 3: тяжелый дистресс плода (например, выпадение пуповины).
Класс 4: различная выраженность дистресса плода с восстановлением.
Класс 5: плановая операция.

В случаях, относящихся к 1 классу, операция должна быть выполнена, к классу 5 - мать следует разбудить. Решение по случаям внутри этих двух экстремальных точек должно принимать в расчет дополнительные факторы, такие как степень контроля за дыхательными путями, ожидаемые трудности при выполнении региональной анестезии и опытность анестезиолога.

Антацидная профилактика

Опыты на лабораторных животных дают основания полагать, что для минимизации риска аспирации содержимое желудка должно быть объемом менее 25 мл, оно не должно содержать частиц и иметь pH выше 2,5. Для достижения этого существуют следующие способы:

Плановая операция

150 мг ранитидина орально за 2 и 12 ч перед операцией.
10 мг метоклопрамида орально за 2 часа перед операцией.
30 мл 0,3 М натрия цитрата орально непосредственно перед операцией. (pH >2,5 после 30 мл 0,3 М натрия цитрата держится немногим более 30 мин. Если общая анестезия будет начата позднее, дозу следует повторить.)

Экстренная операция

Если профилактика не была выполнена ранее:

50 мг ранитидина медленно в/в непосредственно перед операцией.
10 мг метоклопрамида в/в непосредственно перед операцией.
30 мл 0,3 М натрия цитрата орально непосредственно перед операцией.

Послеоперационная анальгезия

Большинство женщин после родов имеют хорошую мотивацию и быстро активизируются. Тем не менее эффективная анальгезия позволяет еще более ускорить активизацию. Послеоперационная анальгезия базируется на двух основных группах препаратов - опиоидах и НПВС. Способ их введения зависит от интраоперационной анестезиологической методики.

Опиоиды

Можно использовать в/в АКП или в/м опиоиды, хотя они и не столь эффективны, как нейроаксиальная анальгезия. Небольшое количество опиоида может попасть новорожденному с молоком матери, но, как правило, этот эффект пренебрежим. Опиоиды интратекально/эпидурально:

Действие фентанила, введенного в начале операции, длится немного дольше, чем действие местного анестетика, и практически не распространяется на послеоперационный период. Если эпидуральный катетер оставлен на месте, введение в него фентанила может быть назначено в виде инфузии или дробно после операции болюсно (50-100 мкг каждые 2 ч в две — три дозы).

Можно ожидать, что интратекально введенный диаморфин (250 мкг) обеспечит анальгезию в течение 6-18 ч. Более 40% женщин после операции никаких более опиоидов не потребуют. Зуд вполне типичен (60-80%), хотя тяжело протекают только 1-2% случаев. Лечить можно налоксоном 200 мкг в/м или однасетрон 4 мг в/в или в/м.

Эпидурально введенная однократная доза диаморфина (2,5 мг в 10 мл физиологического раствора) обеспечит 6- 10 ч анальгезии. Если эпидуральный катетер оставлен на месте можно вводить дробно.

Интратекально введенный морфин 100 мкг без консервантов, обеспечивает длительно действующую анальгезию (12- 18 ч). Дозы, превышающие 150 мкг, ассоциируются с учащением побочных эффектов без усиления анальгезии. Низкая липофильность морфина может повышать опасность отсроченной депрессии дыхания. Эпидурально введенный морфин (2-3 мг) обеспечивает анальгезию на 6-24 ч, но зуд также характерен, и рвота бывает в 20-40% случаев.

НПВС

Очень эффективны для послеоперационной анальгезии, снижают потребность в опиоидах. Насколько возможно, их следует назначать на регулярной основе.

Клонидин

Альфа2-адренэргический агонист клонидин, введенный интратекально (75-150 мкг) или эпидурально (150-600 мкг), действует пресинаптически в задних рогах спинного мозга и, возможно, центрально в стволе мозга, продуцируя анальгезию. Возможные побочные эффекты - седация и гипотензия.

Задержка плаценты

Обеспечить венозный доступ канюлей 16G или крупнее.
Оценить общий объем и темп кровопотери, стабильность сердечно-сосудистой системы. Точно оценить кровопотерю трудно. При высоком темпе продолжающейся кровопотери необходимо срочно совмещать донорскую эритромассу и, если необходимо, удалять плаценту под общей анестезией.

Если кровопотеря менее 1 л и пациентка гемодинамически стабильна, то возможно применение как общей, так и региональной анестезии. В целом региональная анестезия предпочтительнее, но при подозрении на гиповолемию ее лучше не применять.

Не забыть об антацидной профилактике.
Для общей анестезии будет необходима быстрая последовательная индукция и интубация трубкой с манжетой для защиты дыхательных путей от возможной регургитации.

Региональная анестезия может быть достигнута как болюсными введениями в уже установленный эпидуральный катетер, так и выполнением спинальной анестезии (например, 2 мл 0,5% гипербарического бупивакаина интратекально). Традиционно крестцовый блок до Тh10 рассматривался как достаточный, но последние данные показывают, что уровень Тh7 более надежно обеспечивает анальгезию.

Иногда бывает необходима релаксация матки. Под общей анестезией это может быть достигнуто повышением концентрации галогенизированных ингаляционных анестетиков, под региональной анестезией эффективно в/в введение 0,1 мг глицерила тринитрата (разводят 1 мг в 10 мл физиологического раствора и вводят 1 мл болюсно по потребности). При обеих методиках возможна преходящая гипотензия.

После рождения плаценты вводят 10ЕД синтоцинона ± инфузия синтоцинона.
В конце операции вводят НПВС, если к ним нет противопоказаний.

Сводная таблица режимов дозирования

Роды

Эпидуральная нагрузочная доза – 20 мл 0,1% бупивакаин + 2 мкг/кг фентанила
Эпидуральная инфузия – 10 мл/час 0,1% бупивакаин + 2 мкг/кг фентанила
Болюс – 10-20 мл 0.1 % бупивакаин + 2 мкг/кг фентанила
КСЭА – Интратекально: 1 мл 0,25% бупивакаина с 5-25 мкг/мл фентанила Эпидурально: болюсы или инфузия как описано выше
ЭАКП – 5 мл 0,1% бупивакаина + 2 мкг/мл фентанила с запертым интервалом 10-15 мин

Кесарево сечение

Спинальная – 2,5 мл 0,5% бупивакаина в 8% декстрозе («тяжелый») + 250 мкг диаморфина
Эпидуральная – 20 мл 2% лидокаина с 1:200 000 адреналина (1 мл 1:10 000)
КСЭА – Обычная спинальная доза (уменьшают, если нужно замедлить развитие блока). По потребности эпидурально болюсно вводят 5 мл 2% лидокаина

Анальгезия после кесарева сечения

Общая анестезия – Двусторонняя блокада пахового нерва в конце операции. В/в дробно морфин до достижения комфорта. Опиоид парэнтерально (в/м или АКП, если доступно)
Общая или региональная – 100 мг диклофенака ректально в конце операции, позднее еще 75 мг диклофенака орально каждые 12 ч. Простые анальгетики по потребности (кокодамол, кодидрамол и др.)
Региональная – Эпидурально диаморфин (2:5 мг) в 10 мл физраствора через 4 ч по потребности

КАТЕГОРИИ