Высокая ампутация шейки матки техника операции. Удаление шейки матки

Операция по удалению шейки матки (трахелэктомия) – это малотравматичное хирургическое вмешательство, направленное на лечение серьезных заболеваний органа с сохранением возможности деторождения. В статье предоставлена информация о ходе, продолжительности и методах проведения данной манипуляции. Также можно узнать о подготовке к ней и особенностях послеоперационного периода.

Трахелэктомия заключается в иссечении шейки матки, 2 см верхней части влагалища и окружающей клетчатки. Открытие доступа к оперативным манипуляциям осуществляется 2 способами: вагинальным и лапароскопическим (через проколы в брюшной полости). Хирургическое вмешательство проводится под местным или общим наркозом. Иногда применяется эпидуральная анестезия, обезболивающая всю нижнюю часть тела. Разрезы осуществляются как с помощью скальпеля, так и посредством современного оборудования (лазера, ультразвука, криодеструкции, радиоволн, электрического тока). Большинство из этих методик исключают появление рубцов на прооперированном эпителии. Чаще всего трахелэктомию проводят вагинальным способом, при котором шейку матки притягивают к влагалищу и производят необходимые разрезы. Использование этого метода не оставляет шрамов на брюшной стенке.

Операция по удалению шейки матки назначается в случаях, когда другие методы лечения не приносят результата и появляется угроза жизни и здоровью пациентки.

Основные показания к операции:

Важно! Ампутация шейки матки при миоме практикуется только при подозрении на злокачественный процесс и при неэффективности других методов лечения. Если врач настаивает на удалении доброкачественного новообразования вместе с органом, имеет смысл проконсультироваться с другими специалистами. Избавиться от миомы шейки матки можно менее радикальными способами.

Виды трахелэктомии

По степени сложности трахелэктомию делят на простую, в ходе которой отсекают шейку и часть влагалища, и радикальную, когда дополнительно удаляют лимфоузлы малого таза и ткани, окружающие матку.

По технике выполнения различают клиновидную, конусообразную и высокую ампутацию. Клиновидная трахелэктомия состоит в вырезании ткани в форме клина на передней и задней губах шейки с последующим сшиванием оставшегося эпителия. Эту технику применяют для устранения гипертрофированных и кистозных желез подслизистого эпителия. Конусообразная ампутация подразумевает удаление ткани в форме воронки, захватывающей слизистую оболочку цервикального канала. Выполняется при хроническом воспалении слизистой оболочки шейки, травмировании в родах, дисплазии. При высокой ампутации отсекается вся шейка матки вместе с внутренним зевом. К данной манипуляции прибегают в случаях рака, глубоких разрывов органа, фолликулярной гипертрофии.

Перед трахелэктомией пациентке назначаются такие обследования и анализы:

За 48 часов до трахелэктомии необходимо начать очищение кишечника слабительными препаратами. За 8 часов до манипуляции запрещается есть и пить. В день операции удаляются волосы с лобка и промежности и ставится клизма.

Продолжительность операции

В зависимости от вида манипуляции удаление пораженных участков и реконструкция органа может занять от 30 минут до нескольких часов. От масштаба вмешательства, тяжести заболевания и квалификации врача также зависит, сколько времени займет операция. Удаление шейки через влагалище обычно занимает до 60 минут, лапароскопическим методом – до 2 часов. При злокачественных образованиях ампутация маточной шейки может идти более 2,5 часов. При необходимости забора тканей на гистологический анализ и в случае возникновения осложнений продолжительность операции увеличивается. Самой простой манипуляцией на шейке матки считается конизация, в ходе которой хирург убирает участок пораженной ткани в форме конуса. Такое вмешательство подразумевает отсечение не всей шейки, а только ее части, и длится 15-40 минут.

Более сложный вид хирургической манипуляции – , при которой происходит извлечение шейки вместе с телом матки, а фаллопиевы трубы и яичники остаются. Операция проводится при раке, стремительном росте доброкачественных образований, осложненном эндометриозе, полипозе. Гистерэктомия может продолжаться от 40 минут до 4 часов (на поздних стадиях онкологии).

Реабилитационный период

Первые сутки после трахелэктомии женщина проводит в послеоперационной палате под контролем врачей. В течение 7-10 дней она находится в стационаре, где принимает обезболивающие средства и антибиотики, предотвращающие инфекцию.

В течение 1,5-2 месяцев после удаления шейки матки женщине запрещено:

вести половую жизнь;
вводить тампоны и проводить спринцевание;
интенсивно тренироваться и поднимать тяжести более 3 кг;
принимать ванны, пользоваться сауной и бассейном.

Планировать беременность разрешается спустя минимум полгода после операции.

Восстановление после полостной операции по удалению шейки может достигать 3 месяцев.

Через 2 недели после трахелэктомии полагается осмотр гинеколога. В первые 5 лет после операции следует обязательно проходить кольпоскопию и сдавать мазок на раз в 3 месяца.

Чего ожидать после удаления шейки матки?

Последствием трахелэктомии бывают , которые являются нормой и могут продолжаться до 6 недель. При появлении или гнойных выделений с неприятным запахом, а также высокой температуры нужно срочно обратиться к врачу.

Редко могут возникнуть осложнения в виде инфицирования швов, тромбоза вен, кровотечений, отсутствия менструаций, повреждения мочевого пузыря. Если в ходе операция произошло укорочение влагалища, половой акт может сопровождаться болью.

Иногда после хирургического вмешательства на органе остаются рубцы. Это может стать угрозой здоровью женщины, если она будет рожать, так как повышается риск разрыва и кровотечения. Рубцовая ткань легко устраняется с помощью радиоволновой хирургии. Процедура безболезненная, не оставляет ран, ожогов и проводится прибором Сургитрон.

Беременность посте трахелэктомии возможна, но в некоторых случаях могут появиться проблемы. Сужение или закрытие шеечного канала и уменьшение выработки слизистого секрета может препятствовать зачатию. Иногда возникают сложности с вынашиванием из-за потери маткой оптимального положения. Избежать этого поможет установка пессариев – специальных поддерживающих устройств.

Частичная или полная ампутация шейки матки делает невозможными естественные роды. После манипуляции на месте шейки остается , неспособная созревать, т.е. укорачиваться и расширяться для прохождения ребенка. Родить женщина сможет только посредством .

Все чаще диагностируются у пациенток репродуктивного возраста. Но гинекология не стоит на месте и появляются новые методы лечения, сохраняющие способность женщины родить ребенка. Важное значение имеет регулярный контроль за здоровьем репродуктивной системы и своевременное выявление заболеваний. Ведь чем раньше начать лечить болезнь, тем больше шансов сохранить орган и не потерять возможность стать матерью.

Лечение заболеваний шейки матки чаще осуществляют хирургическим путем — с помощью скальпеля, электроножа или лазера. Скальпелем проводят ампутации шейки матки (высокую, клиновидную, конусовидную, расширенную). Операцию по частичному иссечению части органа называют резекцией, отсечение периферической его части — ампутацией.

Чтобы понять, как удаляют шейку матки (ШМ) – нужно знать ее анатомическую структуру. Состоит этот орган из гладких мышечных волокон, канала (эндоцервикса), двух частей: одна находится во влагалище, вторая — над ним. Влагалищная часть шейки матки покрыта многослойным плоским эпителием, цервикальный канал – однорядным цилиндрическим.

Злокачественные новообразования шейки матки локализуются в переходной зоне, на границе этих двух эпителиев. К предраковым заболеваниям относят эктропион, лейкоплакию, эритроплакию, дисплазию. Рак шейки матки бывает первичным и вторичным (распространяется из первичной опухоли, находящейся в матке).

При нулевой стадии рака у женщин фертильного возраста делают конусовидную конизацию шейки матки с экстренным гистологическим исследованием по слоям, что позволяет определить распространение инвазии и сохранить ее здоровую часть.

При Iа1 стадии — высокую ножевую цервиксэктомию, Iа2 — трахелэктомию (удаление шейки матки, тазовых лимфатических узлов и клетчатки, подшивание стенок влагалища к внутреннему зеву сохраненной матки).

Трахелэктомия

Цервиксэктомия, ампутация шейки матки – синонимы трахелэктомии. Операцию проводят в Японии, США, Восточной Европе. При ампутации производится удаление ШМ, но сама матка, маточные трубы и яичники не удаляются. Вмешательство проводится вагинальным доступом (радикальная вагинальная трахелэктомия) и абдоминальным (радикальная абдоминальная трахелэктомия).

Источник: MyShared.ru

Показания:

Плоскоклеточный рак шейки матки.
Аденокарцинома.
Желание женщины, больной раком шейки матки, сохранить детородную функцию.

Операцию проводят при условии:

Верхняя треть эндоцервикса не вовлечена в опухолевый процесс (подтверждено при МРТ и цервикоскопии).
Нет метастазов в тазовые лимфоузлы и клетчатку.
Размеры опухоли не более 20 мм.
Стадия заболевания — IA2, IB1, глубина прорастания не более 1 см.
Возраст пациентки репродуктивный, фертильная функция не реализована.

Перед вмешательством проводят стандартное предоперационное обследование, кольпоскопию, цервикогистероскопию, МРТ, биопсию, сонографию. За 12 часов до операции рекомендуют прекратить прием пищи, очистить кишечник с помощью клизмы, принять душ, удалить волосы на лобке и наружных половых органах. На ночь дают медикаментозный сон.

Радикальную вагинальную трахелэктомию проводят в крупных медицинских центрах опытные хирурги, владеющие методикой вагинальной лапароскопии. Сложность вмешательства ограничивает его применение.

Абдоминальная

Чаще оперируют женщин через абдоминальный доступ, на операционном столе проводят гистологическое исследование лимфоузлов – при наличии микрометастазов расширяют объем оперативного вмешательства (удаляют матку и придатки). Этапами цервиксэктомии являются:

Нижнесрединная лапаротомия (продольный разрез брюшной полости от лобка до пупка).
Осмотр органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза.
Удаление тазовых лимфоузлов.
Создание свободного пространства в области перешейка между боковой стенкой матки и сосудами, ее кровоснабжающими.
Перевязка и отсечение маточных артерий.
Перпендикулярное отсечение шейки от тела матки на расстоянии 10мм от внутреннего зева, но не менее 5 мм от края опухоли.
Биопсия и экстренная гистология края резекции ШМ.
Выделение мочеточников.
Отсепаровывание мочевого пузыря тупым путем до границы соединения верхней и средней трети влагалища.
Создание доступа к влагалищно-прямокишечному пространству.
Перевязка и отсечение крестцово-маточных связок.
Резекция кардинальных связок.
Наложение зажимов на паравагинальную клетчатку, боковые отделы влагалища.
Пересечение стенок влагалища, перевязка кровоточащих сосудов.
Направление удаленного препарата (ШМ, часть влагалища с клетчаткой, связки) на экстренное гистологическое исследование.
Формирование соединения между культей шейки матки и влагалищем.
Дренирование малого таза через брюшную стенку.
Ушивание послеоперационной раны, наложение асептической повязки.

Длительность ампутации около 3.5-4 часов, среднее пребывание в стационаре пятнадцать суток. Послеоперационные осложнения развиваются у 25% больных, к ним относятся гематомы, лимфокисты, воспалительные процессы, кровотечения. В течение двух послеоперационных месяцев пациентке рекомендуют исключить половую жизнь, подъем тяжестей, посещение открытых водоемов. Первые два года после вмешательства каждые три месяца проводят обследование – кольпоскопию, ПАП-тест, сонографию органов малого таза.

Вагинальная

Цервиксэктомию можно осуществить при влагалищном доступе, с помощью микрохирургических инструментов для лапароскопии. До выполнения влагалищных этапов операции проводят абдоминальную лапароскопию, удаляют тазовые лимфатические узлы, исследуют и принимают решение об объеме оперативного вмешательства в пользу вагинальной трахелэктомии при отсутствии метастазов.

Операционное поле обрабатывают, проводят обезболивание и вводят зеркала во влагалище, делают разрез по часовой стрелке на 20 мм ниже ШМ, после чего отсепаровывают клетчатку между маткой, мочевым пузырем, прямой кишкой. Выделяют мочеточники, удаляют клетчатку, перевязывают и отсекают маточную артерию, шейку матки. Все остальные этапы идентичны таковым при абдоминальной ампутации.

Последствия

После таких операций сохраняется менструальная функция, самостоятельно беременеет в течение года больше половины женщин, 60% из них рожают в срок. Только 10% беременностей прерываются в сроках до тридцати двух недель. Для профилактики истмико-цервикальной недостаточности накладывают на псевдошейку матки циркулярный шелковый шов, который снимают перед родами. Родоразрешение проводят путем операции кесарево сечение.

Высокая

Показаниями к этой операции являются фолликулярная гипертрофия и удлинение шейки матки, эктропион. С целью обследования пациенткам назначают общеклинические анализы крови и мочи, коагулограмму. Определяют РВ, гепатиты, ВИЧ, проводят сонографию, ФЛГ, кольпоскопию, биопсию шейки матки, ПАП-тест, исследуют влагалищные мазки на чистоту флоры, при необходимости проводят осмотр других специалистов.

Женщину размещают на специальном столе с подставками для ног, как на гинекологическом кресле. Обрабатывают операционное поле. Вмешательство состоит из нескольких этапов:

Разведение влагалища с помощью зеркал.
Фиксация ШМ.
Зондирование полости матки.
Расширение цервикального канала.
Разрез влагалища по кругу на уровне сводов.
Отслаивание мочевого пузыря.
Наложение зажимов, прошивание, отсечение клетчатки, крестцово-маточных связок и сосудов.
Рассечение ШМ боковыми разрезами на переднюю и заднюю половины до предполагаемого уровня ампутации.
Отсечение передней части под острым углом со стороны эндоцервикса.
Отсепаровка рассеченного края передней стенки влагалища, соединение переднего края влагалищной раны с передним краем слизистой канала ШМ отдельными швами. Такую манипуляцию проводят с задней частью шейки матки и задней стенкой влагалища.
Прошивание боковых частей разреза.
Проверка проходимости цервикального канала.
Послеоперационная обработка ШМ.
Введение катетера в мочевой пузырь.
Тампонада влагалища на 24 часа.

В первые несколько суток после операции нет ограничений в приеме пищи, при движении. Со вторых суток проводят ежедневную обработку швов.

Клиновидная

Данное оперативное вмешательство проводят при умеренной фолликулярной гипертрофии, деформации, опущении шейки матки, эктропионе, хроническом эндоцервикозе. Ампутацию делают под проводниковой и инфильтрационной анестезией.

Первые четыре этапа операции выполняют, как при предыдущем вмешательстве. Затем производят разрез по боковым стенкам ШМ, отсекают заднюю губу со стороны слизистой цервикального канала в виде клина. Накладывают швы, проделывают аналогичные действия с передней губой, боковые поверхности раны прошивают отдельно. Рану обрабатывают антисептиками, выпускают мочу катетером. Ведение послеоперационного периода, как при высокой цервиксэктомии.

Конусовидная

Операция показана женщинам, страдающим хроническим осложненным эндоцервицитом с перерождением мышечной ткани шейки матки в соединительную, с частыми рецидивами полипов, длительно незаживающей эрозией, лейкоплакией, эритроплакией, дисплазией, раке in situ.

Первые четыре этапа ампутации выполняются, как при предыдущем вмешательстве, после чего производят по кругу разрез слизистой экзоцервикса на один сантиметр выше зоны поражения, ее смещают вверх на 2 см от края разреза. На боковые поверхности шейки матки накладывают по одному шву.

Обоюдоострым скальпелем, направленным в сторону эндоцервикса и вверх иссекают ткань в виде конуса, удаляют его из операционной раны. Кровоточащие сосуды прошивают. Отсепарованную часть слизистой влагалищной части шейки матки подшивают к слизистой цервикального канала. Обрабатывают рану, катетеризируют мочевой пузырь.

В настоящее время эта операция производится редко, ввиду большой травматичности и имеющихся новых альтернативных методов резекции шейки матки. Предпочтение отдают радиоволновой (аппарат Сургитрон) и лазерной хирургии. С помощью этих методов делают конизацию ШМ с наименьшей травматичностью окружающих тканей и быстрым последующим восстановлением раневой поверхности.

Экстирпация, или трахелэктомия – это операция по удалению шейки матки, которая относится к малотравматическим хирургическим вмешательствам и назначается при ряде патологий половых органов.

Ампутация шейки матки осуществляется в следующих случаях:

на ранних стадиях рака (повреждена только шейка, а окружающие ее органы полностью здоровы);
при гипертрофии шейки матки - она возникает при наличии патологических процессов половой системы (опущения матки, воспалительных процессов);
при хроническом эндоцервиците;
при эктропионе – разрыв матки при сложных родах или абортах на поздних сроках;
при наличии эрозий, которые не поддаются лечению;
если есть деформации шейки, например, рубцы, врожденные аномалии.

Подготовка к операции по удалению шейки матки предполагает сдачу анализов (кровь, моча). Если есть подозрение, что на шейке образовалась злокачественная опухоль, то нужно пройти магнитно-резонансную и компьютерную томографию, а также биопсию. Также кровь будет проверяться на наличие онкомаркеров. Если в организме есть воспалительные процессы, то операция возможна только после их полного излечения.

За 1-2 дня до операции нужно принять слабительное, чтобы очистить кишечник. Также можно сделать очистительную клизму. Еще нужно удалить волосы на лобке и в области промежности.

Виды и порядок проведения операции по ампутации шейки матки

Ампутация шейки матки осуществляется двумя способами:

лапароскопически;
через влагалище.

Также дополнительно может применяться лазер, электрический ток, ультразвук, радиолучи, холод. Длительность операции в среднем составляет около получаса. Если есть какие-либо осложнения (например, кровотечение), то она может длиться дольше.

Применяется общий и местный наркоз. Очень популярной в последнее время стала региональная анестезия: укол делают в спинномозговой канал, в результате чего отключается чувствительность всей нижней части тела. После того, как пациентка заснула под анестезией, врачи приступают к операции.

Удаление шейки матки может осуществляться тремя методами:

по Шредеру, когда ткани передней и задней губы шейки иссекаются клином;
по Штурмдорфу – удаленная часть представляет собой воронку (конус), которая идет в глубину шейки;
высокая ампутация – полное удаление шейки, при этом на слизистой оболочке влагалища хирург делает надрезы.

Во время проведения операции, в зависимости от сложности патологии, может удаляться только шейка матки или же шейка вместе с частью влагалища. Дальше доктор накладывает швы. В большинстве случаев используются саморассасывающие нити, реже – капроновые.

Все остальные органы сохраняются, что в будущем позволяет женщине забеременеть и родить здорового малыша.

Даже при правильно проведенной операции могут быть такие осложнения:

рецидив – через некоторое время заболевание может образоваться снова;
повреждение мочевого пузыря – чаще всего возникает, если до операции он был не опустошен;
соскальзывание лигатур, которое впоследствии может стать причиной кровотечений;
высокий риск инфицирования (сепсис, нагноение, перитонит);
выпадение петель кишечника через влагалище;
некроз купола влагалища.

Если такие последствия нельзя вылечить консервативно, понадобится дополнительное хирургическое вмешательство.

Восстановление после ампутации шейки матки

Примерно одну-две недели пациентка находится на стационарном лечении под контролем врача. Среди симптомов, которые испытывает женщина после операции, стоит отметить сонливость, вялость, апатия, быстрая утомляемость. Первые дни будут наблюдаться болезненные ощущения в нижней части живота, поэтому прописываются обезболивающие. Еще могут появляться выделения темно-коричневого цвета. Также пациентка будет принимать антибактериальные препараты, чтобы исключить вероятность инфицирования. На первое время ей устанавливается мочевой катетер.

После выписки реабилитация не заканчивается, а продолжается еще примерно 1-1,5 месяца в домашних условиях. На протяжении этого времени нужно придерживаться следующих правил:

Нельзя купаться в открытых водоемах, бассейнах, посещать сауну или баню.
Воздержаться от сексуальных отношений.
Нельзя использовать тампоны, если наблюдаются разного рода выделения.
Не меньше, чем полгода нужно предохраняться от возможной беременности.
Не поднимать тяжести весом более 4-5 кг.
Часто гулять, но прогулки не должны быть слишком долгими.
Примерно с 3-4 недели стоит выполнять легкие упражнения йоги, пилатеса.
Через две недели после ампутации шейки матки обязательно нужно посетить врача.
Дальнейшие обследования и сдача анализов у гинеколога осуществляется в такой последовательности:
- через 1,5 месяца после операции гинекологический осмотр, мазок для цитологического анализа, кольпоскопия, МРТ (при необходимости):
- каждые три месяца на протяжении года мазок на цитологию;
- если показанием к операции была онкологическая опухоль, то обследование нужно проходить каждый квартал на протяжении 5 лет.

Можно ли родить ребенка после удаления шейки матки

Все операции по ампутации шейки матки направлены на то, чтобы остановить патологический процесс в половой системе и сохранить репродуктивную функцию. Если заболевание было выявлено на ранних сроках, то в большинстве случаев именно так и происходит. Если патология очень сложная, то, естественно, процент вероятности забеременеть и родить ребенка значительно меньше.

Бесплодие может быть одним их последствий операции, если цервикальный канал сузился, а это в свою очередь повлияло на уменьшение количества шеечной слизи. Также причиной может быть непроходимость фаллопиевых труб. Если эти патологии невозможно вылечить, что при отсутствии противопоказаний забеременеть можно с помощью экстракорпорального оплодотворения или искусственной инсеминации.

Также бывают случаи, когда женщина без труда беременеет, но выносить ребенка не может, так как шейка очень слабая и не может выдерживать плод. В таких случаях на шейку накладывают специальные швы и используют пессарии (специальные приспособления для поддержания матки).

Начните свой путь к счастью - прямо сейчас!

Существуют различные методы операции ампутации шейки матки; выбор метода зависит от характера и распространения патологического процесса в шейке матки, вызывающих необходимость оперативного вмешательства. Так, например, при фолликулярной гипертрофии можно ограничиться ампутацией влагалищной части матки путем клиновидных иссечений (эксцизий) из обеих губ маточного зева. При хроническом эндоцервиците , сопровождающемся образованием рецидивирующих шеечных полипов, целесообразно произвести конусовидную ампутацию шейки матки.

При значительной гипертрофии и удлинении шейки матки, выступающей из половой щели и вызывающей ощущение выпадения матки, может понадобиться так называемая высокая ампутация шейки матки. При высоко идущем старом разрыве шейки матки, сопровождающемся эктропионом и вызывающем тягостные ощущения, также может быть применена высокая ампутация шейки матки, особенно если больная вышла из детородного возраста.

Высокая ампутация шейки матки может быть показана и при значительной фолликулярной гипертрофии шейки матки, когда не только влагалищная, но и надвлагалищиая ее часть пронизана множеством ретенционных кист, придающих шейке аденоматозный характер.

Клиновидная ампутация, относительно простая в техническом отношении операция, может быть применена врачом, не являющимся еще законченным специалистом. Что же касается двух других методов операции, особенно конусовидной ампутации, то эти операции не только технически сложнее, но при производстве их и в послеоперационном периоде часто наблюдаются кровотечения. Поэтому они не под силу начинающему хирургу. Эти операции начинающие хирурги могут делать только в порядке учебы, при непременном руководстве опытного хирурга.

Подготовка к операции ампутации шейки матки, обычная для влагалищных операций. Если операция предпринимается при хроническом эндоцервиците, то наличие острого и подострого процесса является противопоказанием к операции; если имеется повышенная или гнойная секреция из шеечного канала, то подготовку к операции надо начать за несколько дней, в течение которых проводят консервативное лечение имеющегося хронического эндоцервицита - влагалищные спринцевания с лекарственными растворами, лекарственные влагалищные ванночки, тампоны и пр.

Непосредственно перед операцией, кроме обычной для влагалищных операций подготовки, необходимо также удалить слизь из шеечного канала зондом, обернутым тонким слоем стерильной ваты или марли, смоченными 10% раствором соды. После удаления слизи шеечный канал смазывают йодной настойкой.

Техника клиновидной ампутации влагалищной части шейки матки . Подготовка к операции, обычная для влагалищных операций. После дезинфекции наружных половых органов, влагалища и шейки матки влагалищную часть матки обнажают зеркалами и губы маточного зёва каждую отдельно захватывают крепкими пулевыми щипцами или четырехзубчатыми щипцами. Для того чтобы хорошо низвести шейку матки ко входу во влагалище, заднее зеркало заменяют коротким операционным зеркалом. После низведения шейки матку зондируют, шеечный канал расширяют первыми номерами металлических расширителей. Пулевые щипцы, которыми захвачена задняя губа маточного зева, хирург берет левой рукой, а щипцы, которыми захвачена передняя губа, держит помощник. Свободной правой рукой оперирующий берет прямые ножницы, одну браншу которых вводит в шеечный канал и последовательно, сначала на одной, затем на другой стороне рассекает симметрично с боков влагалищную часть матки, не доходя до влагалищных сводов. Глубина разреза должна соответствовать величине Подлежащей удалению влагалищной части. После того как гипертрофированная влагалищная часть будет рассечена в горизонтальном направлении на две равные половины, отсекают (ампутируют) обычно сначала переднюю половину шейки в вертикальном направлении, но не по прямой плоскости, а в виде клина. Тотчас после клиновидного иссечения передней половины шейки накладывают швы, которыми одновременно достигается гемостаз и формируется передняя губа маточного зева. Для этого мы пользуемся крепкими кетгутовыми лигатурами и соответственно большими и крепкими иглами (шейка матки в этих случаях отличается толщиной и значительной плотностью). Большей частью бывает достаточно трех швов. Швы следует проводить так, чтобы схватить все раневое ложе. Когда все швы проведены и хирург приступает к завязыванию каждого из них, начиная со среднего, то помощник двумя хирургическими пинцетами старается хорошо приладить друг к другу края слизистой, покрывающей влагалищную часть к слизистой шеечного канала. Наложенные лигатуры не отрезают; они служат «держалкой», пока не будет закончена ампутация задней половины влагалищной части матки. Ее производят по такому же способу, как и переднюю. После того как будут образованы обе губы нового маточного зева, накладывают по два шва на боковые стороны разреза. Когда все это будет закончено, необходимо проверить прежде всего гемостаз. Для этого прекращают натяжение шейки лигатурой, которая служила «держалкой», и смотрят, не просачивается ли где-нибудь между лигатурами кровь. В случае необходимости накладывают добавочные лигатуры. Если гемостаз полный, то отрезают лигатуры, но не слишком коротко, чтобы иметь возможность, в случае надобности, если через несколько часов все-таки обнаружится кровотечение, подтянуть за них шейку и наложить шов на кровоточащий участок. Во влагалище вводят марлевый тампон, присыпанный белым стрептоцидом, и оставляют его до следующего дня.

При значительной гипертрофии шейки матки и чрезмерном ее удлинении клиновидная ампутация шейки, как уже указывалось, недостаточна для устранения вызываемых гипертрофией симптомов; в таких случаях приходится прибегать к высокой ампутации.

Техника высокой ампутации шейки матки . Подготовку к операции, низведение влагалищной части матки производят также, как и при клиновидной ампутации. Из слизистой оболочки влагалищных сводов выкраивают лоскут или манжетку, как это делают хирурги из кожи конечности при ее ампутации с тем, чтобы затем прикрыть раневую поверхность ампутационной культи. Для этого на уровне перехода влагалищных сводов на шейку матки скальпелем проводят круговой разрез через толщу влагалищной стенки. Мочевой пузырь отслаивают от шейки матки немного выше того уровня, на котором предполагается ампутировать шейку. Для того чтобы дойти до мышечной стенки маточной шейки сбоку, необходимо перерезать клетчатку, лежащую в основании широкой связки; в этой клетчатке проходит нисходящая веточка маточной артерии, которую надо предварительно перевязать. Для этого, после того как боковой влагалищный свод будет перерезан, обкалывают кетгутовой лигатурой слой клетчатки, лежащий непосредственно под влагалищной стенкой, находят нисходящую веточку маточной артерии, перевязывают ее отдельной кетгутовой лигатурой и перерезают. Затем отодвигают влагалищный свод от боковой стенки шейки. Задний влагалищный свод также отделяется от шейки матки, которая постепенно полностью отделяется от влагалищных сводов. Когда вся шейка матки будет полностью выделена до необходимого уровня и кровотечение из клетчатки остановлено, приступают к отсечению самой шейки. Для этого отсекаемую часть шейки сначала рассекают пополам в горизонтальном направлении боковыми разрезами, начиная от наружного маточного зева до намеченного уровня ампутации, а затем отсекают переднюю половину шейки. Когда она будет отсечена, тремя крепкими кетгутовыми лигатурами на больших и крепких иглах соединяют передний край влагалища с краем слизистой оболочки шеечного канала. Лигатуры нужно проводить под все раневое ложе и завязывать их одну за другой, начиная со средней. При этом надо следить, чтобы лигатура не прошла через слизистую задней стенки шеечного канала, так как это может повлечь к закрытию шеечного канала. Получается новообразованная передняя губа маточного зева. Затем приступают к образованию задней губы зева: отсекают заднюю половину шейки и на культю накладывают швы так же, как и после отсечения передней половины, после чего накладывают боковые швы. Гемостаз должен быть полным. В случае необходимости накладывают дополнительные швы.

Техника конусовидной ампутации шейки матки . Этот метод, применяемый для лечения застарелого, хронического, неподдающегося консервативному лечению воспаления слизистой оболочки шеечного канала, является более сложным в техническом отношении и более опасным в смысле возможных осложнений, чем простая ампутация шейки. Поэтому такую операцию мы считаем доступной только опытному специалисту. Операция заключается в иссечении вместе с конусом из мышечной стенки значительной части слизистой оболочки шеечного канала, не доходя все же до внутреннего маточного зева. Оригинальную и важную часть операции составляет способ наложения швов.

После подготовки к операции и извлечения щипцами шейки в преддверие влагалища или даже наружу производят круговой разрез на влагалищной части матки, на месте прикрепления к ней влагалищных сводов. Из этого разреза стенку влагалища отсепаровывают на 1,5-2 см от шейки матки. Это будет основанием конуса, который постепенно углубляется в толщу мышечной стенки шейки матки. Иссекаемый конус захватывает также значительную часть патологически измененной слизистой оболочки шеечного канала. Чтобы удержать на месте шейку до полного удаления конуса, надо захватить щипцами спереди и сзади края влагалищной раны. После удаления конуса приступают к остановке кровотечения (очень важный момент, так как при этом методе швы не проводят под все раневое ложе). Как только будет остановлено кровотечение, зажимы заменяют лигатурами. Затем переходят к наложению швов. Многие применяют шелковые лигатуры, мы предпочитаем крепкий кетгут. Первый шов проводят через передний край влагалищной стенки, отступя от него на 1 см; оба конца лигатуры выкалывают из шеечного канала через толщу образовавшейся в шейке воронки наружу через стенку влагалища, отступив на 2-2,5 см от края разреза. При этом надо следить, чтобы не проколоть стенку мочевого пузыря, так как это может повести к образованию мочевого свища. Опасность появления свища возрастает, когда из шейки матки иссекают конус значительной величины. В случае такой необходимости мы советуем прежде чем провести шов отделить от передней стенки шейки матки мочевой пузырь на небольшом протяжении, и только после этого, отодвинув мочевой пузырь кверху, провести через толщу шейки и переднюю стенку влагалища этот шов. При завязывании шва край отделенной стенки влагалища сам собой втянется в воронку и покроет полностью раневую поверхность культи спереди. Это облегчается, если помощник двумя хирургическими пинцетами вворачивает край влагалищной стенки в воронку в то время, когда хирург завязывает узел. Такой же шов проводят и сзади. После того как спереди и сзади будут завязаны два основных шва, приступают к наложению боковых швов, так же как при клиновидной ампутации шейки, но обязательно проводят эти швы через всю толщу культи, под все раневое ложе. В результате наложения швов ввернутая в воронку слизистая влагалища выстилает новый шеечный канал.

При точном соблюдении показаний к операции и хорошей технике конусовидная ампутация шейки матки дает хорошие результаты и избавляет больную от тягостных симптомов, которыми сопровождается застарелый, не поддающийся консервативным методам лечения эндоцервицит и цервицит. При некотором навыке в производстве этой операции ее выполнение несложно для квалифицированного хирурга. Вместе с тем необходимо указать на те осложнения, которыми эта операция иногда сопровождается. Прежде всего - это послеоперационные кровотечения, имевшие в отдельных случаях угрожающий характер. Вот почему здесь еще раз необходимо подчеркнуть важность тщательного гемостаза. Причиной неудачного исхода операции может явиться возникновение стриктур в шеечном канале, которые образуются при слишком глубоком иссечении конуса шейки матки, достигающем внутреннего маточного зева, а также при недостаточной величине лоскута отсепарованной влагалищной слизистой, которого может не хватить для замены иссекаемой слизистой шеечного канала.

Развитие и внедрение в гинекологическую практику более безопасного метода - диатермокоагуляции еще больше ограничивает применение этого метода операции.

Ведение послеоперационного периода при всех методах ампутации шейки матки несложно: никаких местных процедур, кроме обычного туалета наружных половых органов. Вставать с постели и ходить мы разрешаем больной не ранее 7-8-го дня во избежание кровотечения, которое может наступить при быстром рассасывании кетгутовой лигатуры. Выписываем больную из клиники не раньше 10-го дня после операции. Если нет особых показаний, мы ни при выписке, ни в послеоперационном периоде не осматриваем больную через влагалище. После выписки, если у больной имеются выделения, можно применять осторожные (под низким давлением) спринцевания тепловатым раствором (37-38°) марганцовокислого калия. Половая жизнь после операции ампутации шейки матки разрешается не ранее, чем через полтора месяца и после того, как пройдет менструация . После менструации больную можно осмотреть через влагалище.

Обезболивание при ампутации шейки матки необходимо потому, что при этой операции требуется полное низведение влагалищной части матки в преддверие влагалища, что, за исключением случаев выпадения матки, всегда сопровождается болью.

При операции могут быть применены различные методы обезболивания: общий наркоз, спинномозговая анестезия и местное обезболивание. Так как операция небольшая и непродолжительная, то мы применяем либо ингаляционный эфирный наркоз, либо местную инфильтрационную анестезию 0,5% раствором новокаина. При последнем способе для достижения хорошего действия необходимо обильно пропитать новокаиновым раствором область параметральной клетчатки, заключенной между листками брюшины.

Свернуть

Для устранения той или иной проблемы в гинекологии могут назначаться хирургические вмешательства. Они носят разнообразный характер, сильно отличаются по степени тяжести, специфики и характеру выполнения. Одно только удаление шейки матки может выполняться тремя разными способами, один из которых – ампутация шейки матки по Штурмдорфу, будет рассмотрен в данной статье. В каких же случаях показано проведение именно таким методом, в чем его суть и как осуществляется такое вмешательство? Обо всем это рассказано в данном материале.

Определение

Ампутация шейки матки – это процесс хирургического удаления ее тканей, который может выполняться различными методами. Метод Штурмдорфа заключается в иссечение конусовидного участка тканей того или иного размера с последующим формированием и восстановлением шейки матки. Такой метод предпочитают многие врачи, так как он обладает достаточно высокой эффективностью, но при этом легко переносится пациентками и сохраняет их репродуктивную функцию.

В зависимости от характера и степени распространенности патологического процесса, могут удаляться различные объемы тканей. В связи с этим выделяют низкую, среднюю и высокую ампутации шейки.

Показания

Проведение такого вмешательства показано в следующих случаях:

Рак шейки матки;
Рецидивирующая эрозия, не поддающаяся лечению и доставляющая дискомфорт;
Лейкоплакия, дисплазия, не поддающаяся лечению;
Множественные папилломы и/или кисты, удалять которые по одной невозможно или нецелесообразно;
Некоторые типы гипертрофии органа;
Деформации органа, врожденные или приобретенные.

Также существуют и некоторые другие индивидуальные показания.

Противопоказания

Но иногда запрещено проводить данное вмешательство. Например, в следующих случаях:

Наличие инфекционного или воспалительного процесса, как системного, так и в репродуктивных органах;
Значительное ослабление иммунитета;
Кровотечения из матки, причина которых не установлена;
Плохая свертываемость крови;
Непереносимость наркоза.

Часто перед операцией нужно лечение или иная медикаментозная подготовка.

Подготовка

Для того чтобы операция прошла без каких-либо существенных осложнений для организма, к ней необходимо тщательно подготовиться. Для этого проводится ряд диагностических процедур, направленных на установление отсутствия или наличия противопоказаний для вмешательства. Проводятся следующие исследования:

Исследования крови: общий и биохимический анализы с целью подтвердить или опровергнуть наличие в организме какого-либо скрытого воспалительного процесса, анализ на ВИЧ, сифилис, гепатит – стандартная процедура при подготовке к хирургическому вмешательству, коагулограмма для определения степени свертываемости крови;
Мазок из влагалища и осмотр у гинеколога доля определения наличия скрытых или явных инфекционных и/или воспалительных процессов в репродуктивной системе во избежание инфицирования в ходе операции. Также назначается УЗИ малого таза;
Электрокардиограмма и осмотр терапевта осуществляются для установления степени переносимости общего или эпидурального наркоза.

При отсутствии противопоказаний вмешательство переносится хорошо.

Если операция проводится в срочном порядке, то некоторые из этих исследований можно пропустить. Но если порядок плановый, то необходимо пройти все исследования.

Ход вмешательства

Вся операция занимает около 40 минут и выполняется под эпидуральной, а в некоторых случаях и под местной анестезией. Госпитализация короткая – всего несколько дней. По своей сути такое вмешательство представляет собой конусовидное усечение, высокое или среднее, в зависимости от объема удаляемой ткани. Проводится такая манипуляция в несколько этапов:

Введение анестезии и санация влагалища и шейки матки, обнажение шейки матки путем применения зеркал;
С помощью специального зонда определяется длина шейки матки до зева, так как вмешательство не должно затронуть его;
Проводится анестезия новокаином в области свода влагалища, как только она начинает действовать, устанавливаются расширители на цервикальный канал;
На полтора сантиметра проводится циркулярный разрез, при этом края шейки расходятся на 6-7 мм;
На боковые поверхности шейки накладывается по одному шву с целью обеспечения качественного гемостаза;
Острие скальпеля направлено вверх в сторону цервикального канала, ампутация проводится путем выполнения им круговых движений;
Сразу после рассечения шейки, зажимы размещаются на ее ближней губе;
Завершается усечение тканей;
На вторую губу также накладывается зажим;
Производится гемостаз, ушивание кровеносных сосудов;
На переднюю и заднюю гуду накладываются специфические швы, восстанавливающие укороченную шейку;
Шейка матки и влагалище обрабатываются антисептиком и гинекологические инструменты снимаются.

Дополнительно необходимо установить катетер в уретру для того, чтобы точно избежать попадания на оперированный участок мочи. Этот катетер остается в уретре на протяжении нескольких дней после вмешательства.

Технически, высокая ампутация шейки матки по Штурмдорфу от низкой отличается только объемом удаляемых тканей и степенью укорочения шейки в результате такого вмешательства.

Восстановление

Первые сутки пациентка проводит в послеоперационной палате, затем еще 5-6 дней в обычной. Противопоказана гиподинамия – необходимо начинать ходить уже в первые сутки после вмешательства. Питание должно быть нормальным, но натуральным и не вызывающим усиленного газообразования и запоров, что может негативно повлиять на состояние швов. В течение раннего восстановительного периода швы должны ежедневно (начиная со вторых суток) обрабатываться перманганатом калия.

Весь реабилитационный период длиться от месяца до полутора, в зависимости от характера выполнения вмешательства и индивидуальных особенностей организма, таких как скорость восстановления. На весь этот период запрещена половая жизнь, использование тампонов и вагинальных свечей, спринцевания, нанесения вагинальным способом препаратов, не прописанных врачом. Также нельзя плавать, перегреваться на пляжах и в соляриях, принимать ванны. Нужно тщательно соблюдать гигиену, но только с помощью душа и без применения химических средств, особенно на раннем этапе.

Запрещена гиподинамия, но и значительно перенапрягаться не стоит. Нельзя поднимать тяжести. Питание должно быть здоровым и правильным, легко усваиваться.

Последствия

Вмешательство потенциально имеет как общие операционные, так и специфические последствия. К общим операционными относятся такие возможные осложнения, как:

Кровотечения;
Воспаление и инфицирования шва;
Инфицирование соседних органов в ходе данного вмешательства;
Осложнения после наркоза, вплоть до остановки дыхания;
Развитие воспаления;
Спаечный процесс и/или деформации в результате формирования рубца.

Специфической особенностью такого вмешательства является то, что спаечный процесс и процесс образования рубцов могут сказаться на репродуктивной функции, значительно ее ущемляя. В редких случаях развивается даже бесплодие.

Беременность

Операция специально разработана таким образом, чтобы репродуктивная функция сохранялась. При этом особенности протекания беременности будут отличаться в зависимости от того, какая именно ампутация проводилась – средняя, низкая или высокая. Если в результате проведения вмешательства удалено мало тканей и шейка укоротилась незначительно, то она, в большинстве случаев, способна вынести нагрузку весом плода при беременности и опасность преждевременных родов отсутствует.

Если же укорочение произошло сильное, то шейка, часто, не может выдержать давление плода и появляется вероятность ранних родов в результате этого. В этом случае на шейку накладывается шов или устанавливается гинекологический пессарий. Роды проходят, в общем случае, благоприятно.

Если вмешательство выполнено грамотно, а восстановительный период прошел с выполнений всех рекомендаций, то препятствий к зачатию после такого вмешательства, обычно, не бывает. Исключение составляют случаи индивидуальной склонности к образования спаек и рубцов, которые могут перекрывать цервикальный канал. В этом случае рекомендуется искусственная инсеминация или экстракорпоральное оплодотворение. Планировать беременность можно начинать по согласованию с врачом, не ранее, чем через полгода после вмешательства.

Стоимость

На стоимость такого вмешательства влияют несколько факторов. В первую очередь это регион и состав услуг, то есть входит ли в стоимость только операция, или же последующая госпитализация и предстоящее обследование тоже. Примерные цены на данную услугу по регионам приведены в таблице.

На цену также может влиять уровень известности и статуса медицинского центра.

Заключение

Несмотря на достаточно высокую травматичность вмешательства, оно все же является более щадящим, чем некоторые другие способы хирургического лечения шейки матки. Следует понимать, что врач назначает хирургическое вмешательство только тогда, когда другие методы недоступны, при этом подбирается наименее травматичный метод из всех, которые будут эффективны в данной ситуации. Потому, отказываться от вмешательства не стоит. Его назначение часто говорит о том, что другого выбора уже нет.

←Предыдущая статья Следующая статья →

КАТЕГОРИИ