Стимуляторы эритропоэза витамин в12 особенности действия применение. Стимуляторы эритропоэза
Средства, влияющие на эритропоэз, лейкопоэз и процессы регенерации.
А. Средства, влияющие на кроветворение
I. Средства, влияющие на эритропоэз:
1. Стимуляторы эритропоэза
а) применяемые для лечения гипохромных анемий - железа закисного сульфат, Ferri lactas - порошок, капс. 1 г; Sol. Fercoveni - амп. по 5 мл; коамид;
б) применяемые для лечения гиперхромных анемий - (Cyanocobalaminum - амп. по 1 мл 0,003%, 0,01%, 0,02%, 0,05% р-ров, табл. по 0,00005 г В12 и 0,0005 г В9, по 0,00005 г В12 и 0,0008 г В9, покрытые оболочкой; фолиевая кислота)
2. Угнетающие эритропоэз - раствор радиоактивного фосфата натрия.
II. Средства, влияющие на лейкопоэз:
а) стимуляторы лейкопоэза (Pentoxylum - порошок, табл., покр. обол., по 0,025 и 0,2 г; натрия нуклеинат, лейкоген, метилурацил.
б) ингибиторы лейкопоэза - циклофосфан, новэмбехин.
Железа сульфат, ферковен, цианокобаламин, фолиевая кислота, эритропоэтины альфа и бета, молграмостим, метилурацил, противоопухолевые препараты.
ЖЕЛЕЗА ЗАКИСНОГО СУЛЬФАТ (Ferrosi sulfas).
Синонимы: Железа сульфат, Железный купорос, Ferrum sulfuricum oxydulatum.
Принимают после еды.
Сульфат закисного железа в чистом виде применяют редко, но он является составной частью ряда железосодержащих комплексных препаратов.
В небольших количествах он входит в состав некоторых комбинированных поливитаминных таблеток (см. Глутамевит, Компливит, Олиговит и др.).
ФЕРКОВЕН (Fercovenum).
Препарат железа для внутривенного введения. Содержит железа сахарат, кобальта глюконат и раствор углеводов.
Применяют при лечении гипохромных анемий различной этиологии, особенно при плохой переносимости и недостаточной всасываемости препаратов железа, принимают внутрь, а также в случаях, когда требуется быстро ликвидировать дефицит железа в организме. Наличие в препарате кобальта способствует усилению эритропоэза (см. Коамид).
Вводят в вену 1 раз в день ежедневно в течение 10 - 15 дней. Вводят медлено (в течение 8 - 10 мин). Раствор не должен попадать под кожу.
Дефицит железа в организме и количество препарата на курс лечения можно рассчитать по формуле: дефицит железа в миллиграммах равен: [масса больного (кг) х 2, 5] х {16, 5 - }.
Сверх тех количеств, которые получаются при расчете, вводить препарат не следует.
Для поддержания эффекта, достигнутого введением ферковена, в дальнейшем применяют препараты железа внутрь.
При первых введениях в вену ферковена и при передозировке препарата, возможны побочные явления: гиперемия лица, шеи, ощущение сжатия в грудной клетке, боли в пояснице. Побочные явления снимаются обычно при введении под кожу аналгетика и 0, 5 мл 0, 1 % раствора атропина.
Применяют только в стационаре.
Противопоказан при гемохроматозе, заболеваниях печени, коронарной недостаточности, гипертонической болезни II и III стадий.
ЦИАНОКОБАЛАМИН (Суаnосоbalaminum).
ВИТАМИН В 12 (Vitaminum В 12).
Со a -[ a -(5, 6-Диметилбензимидазолил)-Со b -кобамидцианид, или a -(5, 6диметил-бензимидазолил)-кобамидцианид.
Cинонимы: Actamin B12, Almeret, Anacobin, Antinem, Antipernicin, Arcavit B12, Bedodec, Bedoxyl, Bedumil, Berubigen, Biopar, Catavin, Cobastab, Cobavite, Cobione, Curibin, Cycobemin, Cycoplex, Cytacon, Cytamen, Cytobex, Cytobion, Dancavit B12, Distivit, Dobetin, Dociton, Dodecavit, Emobione, Grisevit, Hepagon, Lentovit, Megalovel, Novivit, Pernapar, Redamin, Reticulogen, Rubavit, Rubivitan, Rubramin, Vibicon и др.
Характерной химической особенностью молекулы цианокобаламина является наличие в ней атома кобальта и циано-группы, образующих координационный комплекс.
Витамин В 12 (цианокобаламин) тканями животных не образуется. Его синтез в природе осуществляется микроорганизмами, главным образом бактериями, актиномицетами, сине-зелеными водорослями. В организме человека и животных синтезируется микрофлорой кишечника, откуда поступает в органы, накапливаясь в наибольших количествах в почках, печени, стенке кишечника. Синтезом в кишечнике потребность организма в витамине В 12 полностью не обеспечивается; дополнительные количества поступают с продуктами животного происхождения. Витамин В 12 содержится в разных количествах в лечебных препаратах, получаемых из печени животных (см. Витогепат).
В организме цианокобаламин превращается в коферментную форму аденозилкобаламин, или кобамамид (см.), который является активной формой витамина В 12 .
Цианокобаламин обладает высокой биологической активностью. Является фактором роста, необходим для нормального кроветворения и созревания эритроцитов; участвует в синтезе лабильных метильных групп и в образовании холина, метионина, креатина, нуклеиновых кислот; способствует накоплению в эритроцитах соединений, содержащих сульфгидрильные группы. Оказывает благоприятное влияние на функцию печени и нервной системы.
Цианокобаламин активирует свертывающую систему крови; в высоких дозах вызывает повышение тромбопластической активности и активности протромбина.
Он активирует обмен углеводов и липидов. При атеросклерозе несколько понижает содержание холестерина в крови, повышает лецитинхолестериновый индекс.
Цианокобаламин оказывает выраженный лечебный эффект при болезни Аддисона - Бирмера, агастрических анемиях (после резекции желудка), при анемиях в связи с полипозом и сифилисом желудка, при анемиях, сопровождающих энтероколиты, а также при других пернициозноподобных анемиях, в том числе обусловленной инвазией широким лентецом, при беременности, спру и т. д.
Для применения в качестве лекарственного препарата получают витамин В 12 методом микробиологического синтеза.
Витамин В 12 является высокоэффективным противоанемическим препаратом. Этот препарат с успехом применяют для лечения злокачественного малокровия, при постгеморрагических и железодефицитных анемиях, апластических анемиях у детей, анемиях алиментарного характера, анемиях, вызванных токсическими и лекарственными веществами, и при других видах анемий.
Назначают также при лучевой болезни, дистрофии у недоношенных и новорожденных детей после перенесенных инфекций, при спру (вместе с фолиевой кислотой), заболеваниях печени (болезнь Боткина, гепатиты, циррозы), полиневритах, радикулите, невралгии тройничного нерва, диабетических невритах, каузалгиях, мигрени, алкогольном делириуме, амиотрофическом боковом склерозе, детском церебральном параличе, болезни Дауна, кожных заболеваниях (псориаз, фотодерматозы, герпетиформный дерматит, нейродермиты и др.) .
Цианокобаламин вводят внутримышечно, подкожно, внутривенно и интралюмбально.
Витамин В 12 плохо всасывается при приеме внутрь. Всасывание несколько улучшается при назначении вместе с фолиевой кислотой.
При анемиях, связанных с дефицитом витамина В 12 вводят 1 раз в 2 дня. Одновременно назначают фолиевую кислоту.
При спру, лучевой болезни, диабетической невропатии и других заболеваниях витамин В 12 назначают обычно по 60 - 100 мкг ежедневно в течение 20 - 30 дней.
Для лечения фуникулярного миелоза, амиотрофического бокового склероза, рассеянного склероза вводят иногда в спинномозговой канал.
Лечение витамином В 12 сочетают в необходимых случаях с назначением других лекарственных средств.
При выраженном полиневритическом синдроме назначают одновременно витамин В 1; при секреторной недостаточности желудка систематически принимают желудочный сок или разведенную соляную кислоту.
Если в процессе лечения цветовой показатель становится низким, а также при гипохромных анемиях назначают дополнительно препараты железа.
Цианокобаламин, как правило, хорошо переносится. При повышенной чувствительности к препарату могут отмечаться аллергические явления, нервное возбуждение, боли в области сердца, тахикардия. При их возникновении следует временно прекратить прием препарата, а в дальнейшем назначать его в малых дозах.
В случае лечения цианокобаламином необходимо систематически проводить анализ крови. При тенденции к развитию эритро- и лейкоцитоза дозу уменьшают или временно прекращают лечение. В процессе лечения необходимо контролировать свертываемость крови и соблюдать осторожность у лиц со склонностью к тромбообразованию. Нельзя вводить витамин В 12 больным с острыми тромбоэмболическими заболеваниями.
У больных со стенокардией витамин В 12 следует применять с осторожностью и в меньших дозах.
Не рекомендуется совместное введение (в одном шприце) растворов витаминов В 12 , В 1 и В 6 так как содержащийся в молекуле цианокобаламина ион кобальта способствует разрушению других витаминов. Следует также учитывать, что витамин В 12 может усилить аллергические реакции, вызванные витамином В 1 .
Цианокобаламин противопоказан при острой тромбоэмболии, эритремии, эритроцитозе.
КИСЛОТА ФОЛИЕВАЯ (Acidum folicum) [Название "фолиевая кислота" (от folium - лист) связано с тем что первоначально она была выделена из листьев шпината.].
N-амино]бензоилL(+)-глутаминовая кислота.
Синонимы: Витамин В, Птероилглутаминовая кислота, Cytofol, Folacid, Folacin, Folamin, Folcidin, Foldine, Folic Acid, Folicil, Folsan, Folvit, Millafol, Piofolin и др.
Фолиевая кислота входит в группу витаминов В. Она содержится в свежих овощах (бобы, шпинат, томаты и др.), а также в печени и почках животных. В организме человека образуется микрофлорой кишечника.
Для медицинских целей получают синтетическим путем. Синтетический препарат представляет собой желтый или желто-оранжевый кристаллический порошок. Практически нерастворим в воде и спирте; легко растворим в растворах едких щелочей. Гигроскопичен. Разлагается на свету.
В организме фолиевая кислота восстанавливается до тетрагидрофолиевой кислоты, являющейся коферментом, участвующим в разных метаболических процессах. Она необходима для нормального образования клеток крови, включая процессы созревания мегалобластов и образования нормобластов.
Недостаток фолиевой кислоты тормозит переход мегалобластической фазы кроветворения в нормобластическую.
Вместе с витамином В 12 стимулирует эритропоэз, участвует также в синтезе аминокислот (метионина, серина и др.), нуклеиновых кислот, пуринов и пиримидинов, в обмене холина.
Применяют для стимулирования эритропоэза при макроцитарных анемиях (мегалобластические анемии у беременных и др.), а также при спру. В лечении апластической анемии препарат малоэффективен. При спру фолиевая кислота уменьшает или устраняет клинические проявления болезни, нормализует кроветворение (при этом заболевании одновременно назначают цианокобаламин и аскорбиновую кислоту, препараты печени, гемотерапию). Фолиевую кислоту применяют также при анемиях и лейкопениях, вызванных лекарственными веществами и ионизирующей радиацией, при анемиях, возникающих вследствие резекции желудка и кишечника, при алиментарных макроцитарных анемиях новорожденных. В связи с благоприятным влиянием на функцию кишечника ее рекомендуют для лечения хронических гастроэнтеритов и туберкулеза кишечника.
При пернициозной анемии фолиевую кислоту следует назначать только вместе с витамином В 12 . Хотя фолиевая кислота может несколько улучшить кроветворение, она не предупреждает развития неврологических осложнений (фуникулярного миелоза и др.).
Для профилактики фолиевой недостаточности, связанной с несбалансированным или неудовлетворительным питанием, назначают фолиевую кислоту внутрь.
Длительное применение фолиевой кислоты (особенно в больших дозах) не рекомендуется, так как возможно снижение концентрации в крови витамина В 12 .
МОЛГРАМОСТИМ (Моlgramostim).
Синонимы: Лейкомакс, Leucomax [название препарата фирмы "Sandoz" (Швейцария)].
Молграмостим обладает определенной иммунотропной активностью; он стимулирует рост Т-лимфоцитов (но не В-лимфоцитов). Основным специфическим свойством молграмостима является его способность стимулировать лейкопоэз, поэтому он используется как антилейкопеническое средство.
До последнего времени не было достаточно эффективных специфических антилейкопенических средств. В определенной степени стимулируют лейкопоэз препараты лейкоген, метилтиоурацил, пентоксил, батилол (см.). Для стимуляции лейкопоэза используют также иммуностимулирующие препараты тималин, натрия нуклеинат и др.
Создание в последнее время молграмостима явилось важным вкладом в терапию лейкопении. Этот препарат представляет собой рекомбинантный (полученный методом генной инженерии) человеческий гранулоцитно-макрофагальный колониестимулирующий фактор. Таким образом, молграмостим является эндогенным фактором, участвующим в регуляции кроветворения и функциональной активности лейкоцитов. Он стимулирует пролиферацию и дифференциацию предшественников кроветворных клеток, а также рост гранулоцитов, моноцитов; увеличивает содержание зрелых клеток в крови.
Препарат лейкомакс (молграмостим) является высокоочищенным водорастворимым белком, состоящим из 127 остатков аминокислот. Применяют лейкомакс для лечения и профилактики лейкопении при патологических состояниях, сопровождающихся нарушением миелоидного кроветворения. Препарат ускоряет восстановление миелоидного кроветворения; способствует профилактике потенциальных инфекционных осложнений лейкопении.
Дозы и схема введения препарата зависят от показаний и течения патологического процесса.
При апластической (гипопластической) анемии вводят под кожу один раз в день. Терапевтический эффект наступает обычно через 2 - 4 дня, после чего дозу подбирают индивидуально так, чтобы поддержать количество лейкоцитов на желаемом уровне, обычно не выше 10*10 9 /л.
При лейкопении, возникшей при химиотерапии опухолей, вводят под кожу один раз в день. Препарат начинают вводить через 1 день после завершения цикла химиотерапии. Одновременно с химиотерапией, лейкомакс не применяют. Вводят лейкомакс в указанных дозах в течение 7 - 10 дней.
Цикл химиотерапии повторяют через 48 ч после прекращения введения лейкомакса.
Применяют лейкомакс также при лечении больных СПИДом. Эффект, как правило, наблюдается на 2 - 4-й день. Затем дозу подбирают индивидуально (через каждые 3 - 5 дней), чтобы поддержать количество лейкоцитов на желаемом уровне, обычно не выше 10*10 9 /л.
При трансплантации костного мозга вводят по 5 - 10 мкг/кг лейкомакса в день. Инфузию производят в течение 4 - 6 ч. Введение продолжают до стабилизации в течение 3 дней числа нейтрофилов на уровне не менее 1*10 9 /л.
МЕТИЛУРАЦИЛ (Мethyluracilum). 2, 4-Диоксо-6-метил-1, 2, 3, 4-тетрагидро-пиримидин.
Синоним: Метацил.
По химическому строению метилурацил относится к производным пиримидина. Согласно экспериментальным данным, ряд препаратов этой группы (метилурацил, пентоксил и др.) обладает анаболической и антикатаболической активностью. Эти препараты ускоряют процессы клеточной регенерации; ускоряют заживление ран, стимулируют клеточные и гуморальные факторы защиты. Они оказывают также противовоспалительное действие. Характерной особенностью соединений этого ряда является стимуляция эритро- и особенно лейкопоэза, в связи с чем их обычно относят к группе стимуляторов лейкопоэза.
Как стимулятор лейкопоэза метилурацил назначают при агранулоцитарной ангине, алиментарно-токсической алейкии, хроническом бензольном отравлении, лейкопении в результате химиотерапии злокачественных новообразований, при рентгено- и радиотерапии, и других состояниях, сопровождающихся лейкопенией.
Необходимо учитывать, что метилурацил, как и другие стимуляторы лейкопоэза, целесообразно применять при легких формах лейкопении. При поражениях средней тяжести применение стимуляторов кроветворения показано лишь в случае возобновлений нарушенной регенерации кровяных клеток; при тяжелых поражениях кроветворной системы метилурацил не применяют.
Назначают также при вяло заживающих ранах, ожогах, переломах костей.
Имеются данные об эффективности метилурацила при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и хроническом гастрите. Полагают, что терапевтический эффект связан с нормализацией нуклеинового обмена в слизистой оболочке. Применяют также при гепатитах, панкреатитах.
Принимают метилурацил внутрь во время или после еды.
Курс лечения при заболеваниях желудочно-кишечного тракта продолжается обычно 30 - 40 дней, в других случаях может быть менее продолжительным.
При местных повреждениях (поражениях кожи, проктитах, сигмоидитах и др.), возникающих при лучевой терапии, назначает внутрь и местно.
Местно при ранах, ожогах, трофических язвах применяют 10 % метилурациловую мазь. Для лечения ректитов, сигмоидитов, язвенных колитов применяют свечи, содержащие метилурацил. Могут применяться также микроклизмы. Местного раздражающего действия на ткани метилурацил не оказывает.
Имеются указания, что метилурацил в виде мази (5 %) и крема оказывает фотозащитное действие у больных фотодерматозами.
Метилурацил обычно хорошо переносится; при введении свечей в прямую кишку иногда ощущается кратковременное легкое жжение; при приеме внутрь возможны аллергические кожные реакции (уртикарная сыпь), иногда головная боль, головокружение.
Препарат противопоказан при острых и хронических лейкемических формах лейкоза (особенно миелоидных), лимфогранулематозе, злокачественных заболеваниях костного мозга.
Метилурацил входит в состав мазей "Левомеколь" и "Левосин".
Губка "Метуракол" (Sроngia "Меthuracolum").
Мелкопористые пластины белого цвета из сухого коллагена или коллагеновой массы, содержащие в 1 г по 0, 05 г метилурацила.
Применяют в качестве местного средства при лечении трофических язв, пролежней, длительно не заживающих язв, поверхностных ожогов.
Накладывают на раневую поверхность (после удаления некротических масс и обработки антисептиком); перевязки делают 1 раз в 2 - 3 дня. За этот срок губка обычно рассасывается.
При высыхании губки и ее стягивании возможны болевые ощущения; в этих случаях губку смачивают 0, 25 % раствором новокаина или раствором антисептика (фурацилина и др.). Если появляются аллергические реакции, губку удаляют.
Эритропоэз – это процесс творения красных кровяных телец, то есть эритроцитов. Физиология эритропоэза подразумевает самый мощный процесс образования клеток в организме человека. Если у взрослого человека творение эритроцитов происходит в костном мозге, но у развивающего плода кроветворение осуществляется в печени и селезенке. Такое же может наблюдаться и у взрослого человека, но только при наличии определенных патологических процессов.
Когда происходит нарушения эритропоэза, эритроциты транспорт газов больше не способны обеспечивать в нормальном режиме. Выделяют несколько основных видов эритропоэза:
- Нормальный . Стволовая клетка проходит через все этапы развития, в результате чего образуется 16 красных кровяных телец.
- Терминальный . В данном случае происходит минимально-допустимое количество делений клеток.
- Неэффективный . Молодая клетка разрушается еще на этапе своего созревания, что не позволяет образовать полноценный эритроцит.
- Мегалобластический . Происходит синтез неполноценных клеток, что вызвано дефицитов витамина В12 и фолиевой кислоты в организме человека.
Как происходит регуляция эритропоэза?
Даже по сегодняшний день специалистами до конца не изучен процесс кроветворения. Основная роль здесь отводиться эритропоэтину, который отвечает за созревание красных кровяных телец. Эритропоэтин является гормоном, который синтезируется печенью и контролирует процесс кроветворения, кратко эритропоэз. Если в организме человека наблюдается дефицит такого гормона, то начинает развиваться нормохромная анемия. Она характеризуется нормальным уровнем гемоглобина в эритроцитах, но сниженным количеством самых кровяных клеток. В результате низкого количества эритроцитов, концентрация гемоглобина очень сильно снижается. Чтобы вылечить этот патологией процесс, пациентам выписывают средства стимулирующие эритропоэз. Если наблюдается и дефицит железа в организме, то средства влияющие на эритропоэз могут не продемонстрировать свою эффективность.
Выделяют всего девять стадий процесса кроветворения. Для удобства, в Интернете представлена схема эритропоэза, которая позволяет визуализировать процесс творения эритроцитов. Все стадии эритропоэза отличаются своими особенностями, при этом на каждой происходит трансформация одной клетки в другую. На первой стадии стволовая клетка трансформируется в гемоцитобласт, а на последней, девятой, формируется полноценная красная кровяная клетка, то есть эритроцит.
Что нарушает процесс кроветворения?
Есть огромное количество факторов, которые могут нарушить процесс кроветворения, то есть эритропоэз:
- Дефицит железа в организме.
- Дефицит фолиевой кислоты.
- Недостаток витаминов группы В, в частности витамина В12. Именно этот витамин влияет на эритропоэз непосредственным образом.
- Дефицит других микроэлементов, которые также активно принимают участие в процессе кроветворения, в частности никель, цинк, медь и другие.
- Повышенные физические нагрузки на организм.
- Кровотечения.
- Курение и заболевания легких.
- Почечная недостаточность, заболевания костного мозга.
- Злокачественные опухоли, хронические инфекционные заболевания.
- Гормональные сбои.
Малокровие или анемии — патология эритропоэза. Именно малокровие чаще всего диагностируют у пациентов, у которых нарушен процесс кроветворения. Помимо этого, могут развиваться и более серьезные патологии, например лейкоз кроветворной системы и прочее.
Прежде, чем лечить патологические процессы кроветворения, пациенту необходимо пройти тщательно обследование, которое назначает лечащий врач. Специалист сравнивает эритропоэз в норме и при патологии. Обязательно проводится лабораторная оценка гормональной регуляции эритропоэза, которая позволяет определить сложность положения, а также ближе подойти к ответу на вопрос – что стало причиной нарушения эритропоэза.
Основные стимуляторы эритропоэза
Когда в крови снижается содержание эритроцитов, у человека диагностируют малокровие. Для лечения такого недуга используют препараты стимулирующие эритропоэз. Все препараты синтезированы с помощью генной инженерии и применяются при анемии, которая может возникнуть по множеству причин, начиная от почечной недостаточности и заканчивая дефицитом железа. Именно железодефицитная анемия чаще всего диагностируется у пациентов. Эффект от использования препаратов стимуляторов эритропоэза будет наблюдаться уже через неделю после начала их приема, а вот сам процесс кроветворения нормализируется через 3-4 месяца.
Большая участь отведена железосодержащим препаратам, которые используются при железодефицитной анемии. Физиология регуляции эритропоэза подразумевает выполнение следующих процессов:
- Устраняется дефицит железа, тем самым нормализируется процесс образования гемоглобина, а также синтез красных кровяных телец.
- Применяется принцип обратной связи, которые позволяет увеличить количество синтезируемых костных мозгом эритроцитов.
Также могут использоваться витамины. В основном пациенту выписывают фолиевую кислоту и цианокобаламин (тот же витамин В12). Последний назначается при пернициозной анемии, которая носит злокачественный характер. Возникает такая анемия в результате нарушения процесса всасывания организмом витамина В12.
Отдельно стоит отметить обратное нарушение эритропоэза, когда костным мозгом вырабатывается избыточное количество красных кровяных телец. Чаще всего такое наблюдается во время развития опухолей в костном мозге, которые носят злокачественный характер. В данном случае, чтобы нормализовать процесс кроветворения, используют средства угнетающие эритропоэз. Используя такие препараты, снижается количество не только синтезируемых эритроцитов, но и тромбоцитов. Подобное лечение происходит только под пристальным наблюдением специалистов.
Функции крови
Транспортная;
Дыхательная;
Регуляторная;
Защитная.
Гемопоэз (лат.haemopoiesis
Эритропоэз
Лейкопоэз (лат. leucopoesis, leucopoiesis); лейко
4. Плазмозамещающие жидкости.
ЛС, влияющие на эритропоэз
Цианокобаламин
Фолиевая кислота
Эритропоэтин –
Эпоэтин альфа и эпоэтин бета
Фибринолитические средства
Естественным фибринолитиком является фибринолизин (плазмин) - фермент, разрушающий нити фибрина. В качестве фибринолитических средств используются вещества, стимулирующие превращение профибринолизина в фибринолизин - алтеплаза, стрептокиназа, анистреплаза, урокиназа. Вводятся внутривенно.
Алтеплаза (активаза, актилизе) - рекомбинантный препарат тканевого активатора профибринолизина. Действует только в области тромба (в присутствии фибрина); способствует растворению тромба.
Алтеплазу вводят внутривенно в первые часы при инфаркте миокарда, ишемическом инсульте, при острой тромбоэмболии легочной артерии.
При применении препарата возможны кровотечения, связанные с растворением физиологических тромбов.
Стрептокиназа - фибринолитик, выделенный из культуры гемолитического стрептококка. С профибринолизином образует комплекс, который способствует превращению профибринолизина в фибринолизин в области тромба и в плазме крови. Фибринолизин, образованный в плазме крови, разрушает фибриноген, поэтому уменьшается агрегация тромбоцитов. Продукты превращения фибриногена снижают свертываемость крови.
Стрептокиназу вводят внутривенно капельно при остром инфаркте миокарда, эмболии легочной артерии, тромбозе глубоких вен.
Побочные эффекты: кровотечения, реакции гиперчувствительности (крапивница; иногда анафилактический шок), брадикардия, снижение артериального давления, нейропатия.
Анистреплаза - комплекс стрептокиназы с профибринолизином. Вводят внутривенно. Длительность действия 4-6 ч.
Урокиназа - препарат естественного фибринолитика, получаемый из культуры клеток почек человека. Способствует превращению профибринолизина в фибринолизин в области тромба и в плазме крови. Вводят внутривенно капельно при тромбоэмболии легочной артерии, остром инфаркте миокарда (при инфаркте миокарда более эффективно внутрикоронарное введение), тромбозе периферических артерий.
Основные побочные эффекты фибринолитических средств - кровотечения. Препараты противопоказаны при геморрагических диатезах, язвенной болезни, опухолях мозга, тяжелых заболеваниях печени, при недавних травмах, в течение 10 дней после хирургических операций.
Антиагреганты
Агрегация тромбоцитов - начальный этап образования тромба. При поверхностном повреждении эндотелия артериальных сосудов происходит адгезия тромбоцитов, которые в виде монослоя защищают место повреждения. При более глубоком повреждении интимы сосудов коллаген стенки сосудов и тромбин начинают агрегацию тромбоцитов.
Антиагреганты предупреждают агрегацию тромбоцитов, т.е. начальный этап образования тромба. Используются для профилактики тромбообразования, в частности, у больных с коронарной недостаточностью (нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда), при ишемическом инсульте.
Их применяют для профилактики тромбообразования и снижения риска инфаркта миокарда. Принимают их постоянно, 1 раз в день, преимущественно в первой половине дня, после еды. Они действуют на этапе свертывания крови, во время которого происходит слипание тромбоцитов. Они угнетают (ингибируют) процесс склеивания кровяных пластинок, и свертывания не происходит.
Препараты:
- Ацетилсалициловая кислота и ее производные (Аспирин Кардио, Кардиомагнил, Ацекардол, Аспикор, Кардиаск, Тромбопол, Тромбо АСС,)
Блокаторы АДФ-рецепторов: Клопидогрел (Плагрил, Плагрил А, Зилт, Плавикс)
Ингибиторы фосфодиэстразы: Дипиридамол (Курантил), пентоксифиллин(агапурин, трентал) - обладающий также сосудорасширяющими свойствами.
Д/з: лекция, матрица: гепарин, фибриноген, викасол, губка гемостатическая, кислота аминокапроновая, кальция хлорид. Схема-классификация: лекарственные средства, влияющие на свертываемость крови.
Тема 1.12. Лекарственные средства, влияющие на функции органов кроветворения. Занятие №4. Плазмозамещающие и дезинтоксикационные растворы. Средства парентерального питания. Классификация, их значение в экстренных ситуациях. Характеристика препаратов, синонимы и аналоги, показания и способ применения, противопоказания, побочные действия, особенности назначении и реализации.
При больших кровопотерях (сложные операции), ожогах и отравлениях, травмах и некоторых инфекционных заболеваниях (холера), шоке и других тяжелых состояниях возникает необходимость в переливании крови.
Однако переливание крови не всегда возможно и доступно. Высокий уровень инфицирования населения вирусами (в том числе гепатотропными), стремительное распространение ВИЧ и недостаточный уровень диагностики инфицирования вирусом иммунодефицита человека привели к повышению риска заражения больных при применении донорской крови и ее компонентов в инфузионной терапии. При массовых поражениях населения в условиях мирного или военного времени, а также во время природных или техногенных катастроф применение консервированной крови и ее компонентов весьма проблематично.
В ряде случаев, помимо донорской крови, используют плазмозамещающие растворы.
Плазмозамещающие растворы - лечебные средства, восполняющие дефицит плазмы крови или отдельных ее компонентов.
Плазмозамещающие растворы, близкие по составу к плазме крови и вводимые в больших количествах, называют инфузионными. Эти растворы способны некоторое время поддерживать жизнедеятельность организма или изолированных органов, не вызывая развития патологических сдвигов гомеостаза.
Показания к применению: кровопотери, шок, интоксикации, нарушение белкового обмена, кислотно-щелочного равновесия, электролитного и водного баланса.
Чаще всего плазмозамещающие растворы делят на 6 групп, согласно основным функциям крови, осуществляющим направленность их действия.
Функции крови
Транспортная;
Дыхательная;
Регуляторная;
Защитная.
Кровь состоит на 55% из плазмы, остальное количество приходится на форменные элементы: эритроциты (3,5*10/12), лейкоциты (3,8*10/9), тромбициты (180-320*10/9).
Гемопоэз (лат.haemopoiesis ), кроветворение - это процесс образования, развития и созревания клеток крови - лейкоцитов, эритроцитов, тромбоцитов у позвоночных. Классифицируют эмбриональный (внутриутробный) гемопоэз и постэмбриональный гемопоэз.
Эритропоэз (от греч. «erythro - «красный», и греч. poiesis - «делать») - это одна из разновидностей процесса гемопоэза (кроветворения), в ходе которой образуются красные кровяные клетки (эритроциты). Эритропоэз стимулируется уменьшением доставки кислорода к тканям, которое детектируется почками.
Лейкопоэз (лат. leucopoesis, leucopoiesis); лейко - + греч. poiesis выработка, образование; син.: лейкогенез, лейкоцитопоэз) - образование лейкоцитов; обычно протекает в кроветворной ткани костного мозга.
Средства, влияющие на кроветворение. Все ЛС делят на:
1. Средства, регулирующие кроветворение;
2. Средства, действующие на процесс свертывания крови;
3. Средства, влияющие на тромбообразование;
4. Плазмозамещающие жидкости.
1. Средства, регулирующие кроветворение – стимулируют или тормозят образование форменных элементов крови, влияют на образование гемоглобина.
Выделяют две основные группы:
Средства, влияющие на эритропоэз;
Средства, влияющие на лейкопоэз.
ЛС, влияющие на эритропоэз
Анемия – состояние, при которм снижено количество эритроцитов и/или гемоглобина. Различают гипохромная анемия (снижен гемоглобин, цветовой показатель меньше 1, железодифицитное состояние); гиперхромная анемия (дефицит эритроцитов по сравнению с гемоглобином выше, цветовой показатель больше 1, из-за недостатка витамина В12 и фолиевой кислоты.
А) ЛП, при гипохромной (железодефицитной) анемии. Гипохромные анемии обычно связаны с недостаточным усвоением железа, которое входит в состав гемоглобина. Норма железа 2,5 г.
Препараты: железа сульфат – Тардиферон, Актиферрин, (Сорбифер дурулес, Ферроплекс (аскорбиновая кислота) Ферро-фольгамма (В12, фолиевая кислота), Фенюльс (аскорбиновая кислота, рибофлавин, тиамин, никотинамид, пиродоксин, пантетеновая кислота), Мальтофер, Феррум лек.
Особенности всасывания железа. Всасывется в виде железа (2+) – закисная форма. В слизистой оболочке кишечника железо с белком аппоферритином образует комплекс ферритин, который обеспечивает прохождение железа через кишечный барьер в кровь. В крови транспорт железа происходит с помощью белка трансферритина, который синтезируется в клетках печени. Основная часть железа используется на биосинтез гемоглобина в костном мозге.
Данные препараты восполняют дефицит железа в организме.
Б) ЛП, при гиперхромной анемии. При дефиците витамина В12 и фолиевой кислоты развивается пернициозная (злокачественная) анемия, для которой характерно поражение нервной системы.
Цианокобаламин (витамин В 12) применяют при пернициозной (злокачественной) анемии, связанной с отсутствием в желудке внутреннего фактора Касла, который способствует всасыванию цианокобаламина. Препарат вводят под кожу, внутримышечно или внутривенно. В первую очередь необходим клеткам костного мозга.
Фолиевая кислота (витамин В с) эффективна при макроцитарной (фолиеводефицитной) анемии.
При недостатке В12 и Вс нарушается синтез ДНК, страдает костный мозг, в результате чего образуются большие эритроциты с высоким содержанием гемоглобина. (суточная потребность в витаминах 3-7 мкг.
Стимуляторы эритропоэза. Препараты эритропоэтина.
Эритропоэтин – гликопротеин, фактор роста, регулирует эритропоэз, образуется в почках и печени. Используют рекомбинантные препараты эритропоэтина человека, полученные методом генной инженерии.
Эпоэтин альфа и эпоэтин бета - применяют при анемиях, связанных с поражением костного мозга СПИДом, онкозаболеваниях, у недоношенных детей), хронической почечной недостаточностью. Вводят под кожу или внутривенно.
Средства, стимулирующие эритропоэз
1. Применяемые при гипохромной анемии
А. При железодефицитной анемии
а) Препараты железа Железа закисного сульфат Феррум Лек Ферковен
б) Препараты кобальта Коамид
Б. При анемии, возникающей при некоторых хронических заболеваниях Эпоэтин альфа
2. Применяемые при гиперхромной анемии Цианокобаламин Кислота фолиевая
Из стимуляторов эритропоэза, применяемых при гипохромной анемии, основную роль играют препараты железа.
Основой развития гипохромной анемии является недостаточная продукция гемоглобина эритробластами костного мозга в связи с дефицитом железа или с нарушением его метаболизма.
Применяют препараты железа при железодефицитной гипохромной анемии (например, при хронических кровотечениях, нарушениях всасывания железа, при беременности). Внутрь назначают железа закисного сульфат (FeSO47H2O).
Принимают этот препарат в таком виде, чтобы избежать контакта железа с полостью рта (например, в капсулах, драже с соответствующим покрытием). Такая необходимость обусловлена тем, что при взаимодействии железа с сероводородом (образуется при кариесе зубов и других заболеваниях полости рта) выделяется сульфид железа, который окрашивает зубы в черный цвет.
Применяют также комбинированные препараты железа, например драже «Ферроплекс» (содержит железа закисного сульфат и кислоту аскорбиновую), ферамид (комплексное соединение железа с никотинамидом). Создан также препарат пролонгированного действия ферро-градумет (таблетки, покрытые оболочкой и содержащие железа закисного сульфат в полимерной губкообразной массе - градумете; последняя обеспечивает постепенное всасывание железа).
Препараты железа могут приводить к развитию запора. Объясняется это связыванием сероводорода кишечника, который является физиологическим стимулятором его моторики.
Если всасывание железа из пищеварительного тракта нарушено, используют препараты для парентерального введения, например ферковен (содержит железа сахарат, кобальта глюконат и раствор углеводов), феррум Лек (комплекс железа с мальтозой для внутримышечного введения и железа сахарат для внутривенного введения) и др.
При гипохромной анемии применяют также некоторые препараты кобальта. Одним из них является коамид. По химической структуре представляет собой комплексное соединение кобальта с амидом никотиновой кислоты. Кобальт стимулирует эритропоэз и способствует усвоению железа для образования гемоглобина. Вводят коамид подкожно.
За последние годы арсенал противоанемических средств пополнился человеческим рекомбинантным эритропоэтином, являющимся фактором роста, регулирующим эритропоэз. По химической структуре это гликопротеин. В организме эритропоэтин в основном образуется в перитубулярных интерстициальных клетках почек (90%) и в печени (10%). Стимулирует пролиферацию и дифференцировку красных кровяных клеток. Соответствующие препараты выпускаются под названием эпоэтин альфа (эпоген, эпрекс) и эпоэтин бета (рекормон).
При гиперхромной анемии применяют цианокобаламин и кислоту фолиевую, участвующие в синтезе нуклеиновых кислот.
Цианокобаламин (витамин В12) назначают при злокачественной (пернициозной) анемии.
При дефиците цианокобаламина эритропоэз протекает по мегалобластическому типу: эритробласт → гиперхромный мегалобласт → мегалоцит.
Возникновение пернициозной анемии связано с нарушением всасывания цианокобаламина, поскольку у таких больных отсутствует внутренний фактор Касла (по химической структуре - гликопротеин). В обычных условиях он вырабатывается слизистой оболочкой желудка и обеспечивает всасывание цианокобаламина в тонкой кишке.
Цианокобаламин при злокачественной анемии нормализует картину крови, а также устраняет или ослабляет неврологические нарушения и поражения слизистой оболочки языка. Ахлоргидрия желудочного сока сохраняется.
Кислоту фолиевую (витамин Вс) назначают при макроцитарной анемии.
При дефиците кислоты фолиевой образуются макроциты: эритробласт - гиперхромный макронормобласт - макроцит.
В организме кислота фолиевая превращается в фолиниевую, которая и обладает физиологической активностью.
Эти препараты используют для лечения анемий.
Анемия - состояние, характеризующееся уменьшением количества эритроцитов (ниже 3,91012/л у женщин и 4,01012/л у мужчин) и/или гемоглобина (ниже 120 г/л) в периферической крови.
Анемии могут развиваться вследствие массивной острой или хронической кро- вопотери (постгеморрагические анемии), при повышенном разрушении эритроцитов в периферической крови (гемолитические анемии); вследствие нарушения кроветворения.
Одним из основных признаков, по которым классифицируются анемии, является цветовой показатель, отражающий степень насыщения эритроцитов гемоглобином. В норме цветовой показатель равен 0,85-1 (насыщение эритроцитов гемоглобином около 100%). В зависимости от величины этого показателя различают гипохромные анемии, при которых дефицит гемоглобина превышает дефицит эритроцитов (цветовой показатель значительно меньше 1) и гипер- хромные анемии, при которых отмечается больший дефицит эритроцитов по сравнению с гемоглобином (цветовой показатель больше 1). Гипохромные анемии характерны прежде всего для железодефицитных состояний, а гипер- хромные анемии развиваются при недостаточности витамина В12 или фолиевой кислоты.
- Препараты, применяемые при гипохромных (железодефицитных) анемиях
В организме здорового человека содержится 2-5 г железа. Большая часть его (2/3) входит в состав гемоглобина, миоглобина и некоторых ферментов, а 1/3 находится в депо - костном мозге, селезенке, печени.
Всасывание железа происходит преимущественно в верхних отделах тонкого кишечника. В кишечнике взрослого человека из пищи всасывается порядка 1-
- мг железа в сутки, что соответствует физиологическим потребностям. Общая потеря железа составляет порядка 1 мг в сутки.
Транспорт поступившего в кровь железа осуществляется с помощью белка трансферрина, синтезируемого клетками печени и относящегося к (3-глобулинам. Этот транспортный белок доставляет железо к различным тканям.
Основная часть железа используется для биосинтеза гемоглобина в костном мозге, часть железа - для синтеза миоглобина и ферментов, оставшееся железо депонируется в костном мозге, печени, селезенке.
Железо из организма выводится со слущенным эпителием слизистой оболочки ЖКТ (невсосавшаяся часть железа), с желчью, а также почками и потовыми железами. Женщины теряют больше железа, что связано с его потерей во время менструаций, а также потерей с молоком во время лактации.
При железодефицитной гипохромной анемии применяют препараты железа.
а) препараты железа для энтерального применения
Железа закисного сульфат (FeS04-7H20) представляет собой двухвалентное ионизированное железо, которое хорошо всасывается из ЖКТ в кровь. В чистом виде препарат применяется редко, но он входит в состав комбинированных препаратов. В состав препарата Ферроплекс входит аскорбиновая кислота, восстанавливающая окисное железо (Fe3+) в закисное железо (Fe2+). Конферон содержит поверхностно-активное вещество диоктилсульфосукцинат натрия, способствующее всасыванию железа. Тардиферон содержит кислоту аскорбиновую и фермент мукопротеазу, повышающий биодоступность ионов железа. В пролонгированном препарате Ферро-градумент сульфат железа закисного находится в специальной полимерной губкообразной массе (градументе), что обеспечивает постепенное выделение железа и всасывание его в ЖКТ в течение нескольких часов.
В некоторых других препаратах железо сочетается с витаминами и различными биологически активными добавками.
Имеются препараты, в которых железо представлено в виде хлорида (Сироп алоэ с железом), фумарата (Хеферол, Ферретаб), лактата (Гемостимулин).
Препараты железа для приема внутрь (таблетки, капсулы, драже) предупреждают контакт железа с эмалью зубов и ее разрушение.
Некоторые компоненты пищи (танин чая, фосфорная кислота, фитин, соли кальция и др.) образуют с железом в просвете ЖКТ трудно всасывающиеся комплексы, поэтому препараты железа следует принимать натощак (за 1 ч до еды) или через 2 ч после еды.
Препараты железа применяются длительно до насыщения депо железа и исчезновения явлений анемии, поэтому необходим контроль за уровнем железа в плазме крови. Побочные эффекты железа проявляются в виде анорексии, тошноты, рвоты, болей в животе, металлического привкуса во рту, запоров (обусловлены связыванием железа с сероводородом, который является стимулятором моторики кишечника).
Препараты железа противопоказаны при гемолитической анемии, хронических заболеваниях печени и почек, хронических воспалительных заболеваниях. Из- за возможного раздражающего действия на слизистую оболочку ЖКТ препараты железа противопоказаны при язвенной болезни желудка, язвенном колите.
При нарушении всасывания железа из пищеварительного тракта используют препараты для парентерального введения.
6) препараты железа для парентерального применения
Феррум Лек - комплекс железа с мальтозой (железа полиизомальтозат) в ампулах по 2 мл (для внутримышечного введения) и железа сахарат в ампулах по 5 мл (для внутривенного введения). Препараты применяются в случаях острого дефицита железа в организме, а также при плохой переносимости и нарушении всасывания препаратов железа для энтерального введения. В вену препараты вводят медленно. Внутримышечно вводят через день.
При парентеральном введении препаратов железа могут возникать как местные (спазм вен, флебиты, абсцессы), так и системные реакции (артериальная гипотензия, загрудинные боли, артралгии, боли в мышцах, лихорадка и др.).
- Препараты, применяемые при гиперхромных анемиях
В результате метаболических превращений витамина В]2 в организме образуется его коферментная форма - метилкобаламин, которая необходима для образования тетрагидрофолиевой кислоты, активной формы фолиевой кислоты.
Тетрагидрофолиевая кислота участвует в синтезе дезокситимидина, который в виде монофосфата включается в ДНК. Поэтому при недостаточности цианокобалами- на, а также при недостаточности фолиевой кислоты нарушается синтез ДНК. При нарушении синтеза ДНК в первую очередь страдает костный мозг, в котором идет активный процесс деления клеток. В результате нарушения клеточного деления эритробласты увеличиваются в размерах, превращаясь в мегалобласты, образуются крупные эритроциты с большим содержанием гемоглобина (дефицит эритроцитов преобладает над дефицитом гемоглобина, цветовой показатель больше 1). Развивается мегалобластная анемия.
Кроме того, витамин В12 участвует в синтезе миелина, поэтому при недостаточности витамина В]2 нарушается синтез миелина и возникают неврологические нарушения, связанные с поражением нервной системы (пернициозная анемия). Пернициозная (злокачественная) анемия возникает при нарушении всасывания цианокобаламина из-за отсутствия внутреннего фактора Касла при патологии желудка (атрофический гастрит, опухолевые заболевания и др.). Для устранения неврологической симптоматики при пернициозной анемии эффективен только цианокобаламин.
Цианокобаламин вводят внутримышечно, подкожно или внутривенно при пернициозной анемии (по 0,1-0,2 мг 1 раз в 2 дня). Из побочных эффектов наблюдаются аллергические реакции, нервное возбуждение, боли в области сердца, тахикардия. Цианокобаламин противопоказан при острой тромбоэмболии, эритроцитозе.
При дефиците фолиевой кислоты развивается макроцитарная гиперхромная анемия. Это может быть связано с недостаточным поступлением фолиевой кислоты в организм (недостаточное содержание в рационе, нарушение всасывания при синдроме мальабсорбции и др.), с применением антагонистов фолиевой кислоты (метотрексат, триметоприм, триамтерен, пириметамин и др.), повышенной потребностью ее (беременность) и др. В этих случаях назначают фолиевую кислоту. Кроме того фолиевую кислоту применяют вместе с витамином В12 при пернициозной анемии (при этом фолиевая кислота не может быть использована без цианокобаламина, поскольку она не устраняет неврологическую симптоматику пернициозной анемии, патологические изменения со стороны нервной системы могут даже усилиться).
Фо лиевая кислота назначается внутрь по 0,005 г в сутки. Продолжительность курса лечения 20-30 дней. Возможны аллергические реакции. Подробнее о фолиевой кислоте и витамине В|2 см. в гл. 32 «Витамины».
- Препараты эритропоэтина
В клинической практике используются рекомбинантные препараты эритропоэтина человека, полученные методом генной инженерии - эпоэтин-а (Эп- рекс, Эпоген), эпоэтин-р (Рекормон). Применяются при анемиях, связанных с хронической почечной недостаточностью, поражениями костного мозга, хроническими воспалительными заболеваниями, СПИДом, злокачественными опухолями, при анемии у недоношенных детей. Препараты вводят подкожно и внутривенно. Дозируются в МЕ/кг массы тела. Эффект развивается через 1-2 нед, кроветворение нормализуется через 8-12 нед. При применении препаратов возможны боли в грудной клетке, отеки, повышение артериального давления, гипертензивный криз с явлениями энцефалопатии (головная боль, головокружение, спутанность сознания, судороги), тромбозы.
- Средства, угнетающие эритропоэз
В основе эритремии лежит повышенная пролиферация всех ростков кроветворения, особенно эритроидного ростка, что сопровождается значительным увеличением числа эритроцитов в периферической крови. Радиоактивный 32Р из Na2 Н32Р04 накапливается в костномозговой ткани и нарушает образование эритроцитов. Применение препарата приводит не только к снижению числа эритроцитов, но и тромбоцитов. Препарат вводится внутрь или внутривенно и дозируется в милликюри. Лечение проводят под тщательным гематологическим контролем.
Противопоказаниями являются анемия, лейкопения, тромбоцитопения, сердечная недостаточность, нарушения функции печени и почек.
