Синдром обкрадывания мозга. Синдром рикошета: один из феноменов отмены зависимости Синдром коронарного обкрадывания

Взаимодействие лекарственных средств- изменение фармакологического эффекта одного или нескольких ЛС при одновременном или последовательном их применении (усиление эффекта - синергисты , уменьшение эффекта - антагонисты).

Аспекты фармакотерапии

1. подбор препаратов для совместного применения (для усиления терапевтического эффекта и снижения побочного действия целесообразно назначать ЛС с разным механизмом действия);

2. достижение избирательности действия:

Модификация структуры - синтез ЛС аналогичных природным биологически активным веществам (гормоны, ферменты);

Избирательная доставка ЛС - совершенствование технологии изготовления лекарственных форм с целенаправленной доставкой ЛС в поражённый орган.

Количественные аспекты фармакотерапии:

1. дозы ЛС;

2. широта терапевтического действия - диапазон между минимальной токсической и минимальной терапевтической дозой;

3. эффективность действия ЛС - способность ЛС оказывать максимально возможное действие.

Синергизм - вид взаимодействия ЛС, характеризующийся усилением фармакологического эффекта или побочного действия одного или нескольких ЛС.

Виды синергизма:

1. сенситизирующее действие ЛС (формула взаимодействия - 0 + 1 = 1,5) - усиление фармакологического эффекта лишь одного из комбинации препаратов (поляризующая смесь - глюкоза и инсулин усиливают действие калия, аскорбиновая кислота усиливает действие железа);

2. аддитивное действие ЛС (формула взаимодействия - 1 + 1 = 1,75) - вид взаимодействия, при котором фармакологический эффект комбинации ЛС больше, чем эффект каждого отдельного препарата, входящего в комбинацию, но меньше математической суммы их эффекта (сальбутамол + теофиллин);

3. суммация эффекта (формула взаимодействия - 1 + 1 = 2) - вид взаимодействия, при котором фармакологический эффект комбинации ЛС равен математической сумме эффектов каждого из совместно назначенных препаратов (этакриновая кислота + фуросемид);

4. потенцирование эффекта (формула взаимодействия - 1 + 1 = 3) - вид взаимодействия, при котором фармакологический эффект комбинации ЛС больше математической суммы эффектов каждого отдельного препарата (преднизолон + норадреналин, преднизолон + эуфиллин).

Антагонизм ЛС (формула взаимодействия - 1 + 1 = 0,5) - ослабление или блокирование фармакологического действия одного или нескольких препаратов, входящих в комбинацию ЛС (нитраты + β 1 -адреноблокаторы - снижение рефлекторной тахикардии, вызываемой нитратами; вяжущие и слабительные вещества; гипотензивные и гипертензивные средства).

Синергизм и антагонизм оказывают как положительное, так и вредное действие на организм пациента (аминогликозиды + петлевые диуретики - взаимное усиление ототоксического побочного действия; тетрациклины + аминогликозиды - нивелирование противомикробной активности).

Фармацевтическое или физико-химическое взаимодействие - это взаимодействие, характеризующееся физико-химическими процессами, происходящими при совместном применении ЛС до введения их в организм больного (в шприце, в капельнице, на месте инъекции, в просвете ЖКТ). Не совместимы комбинации: натрия гидрокарбонат + валериана + папаверин; ландыш + пустырник + экстракт боярышника; эуфиллин + димедрол; эуфиллин + строфантин; холестирамин + непрямые антикоагулянты или сердечные гликозиды или ацетилсалициловая кислота. Физико-химическое взаимодействие может протекать без внешних признаков, но возможно образование осадка в растворах, изменение их цвета, выделение газа.

Фармакодинамическое взаимодействие - это взаимодействие ЛС на уровне рецепторов.

Виды взаимодействия на уровне рецепторов:

1. конкуренция ЛС за связывание с рецептором (атропин - пилокарпин);

2. изменение кинетики связывания ЛС на уровне рецептора - изменение одним препаратом транспорта или распределения другого препарата (симпатолитик октадин - трициклические антидепрессанты);

3. взаимодействие ЛС на уровне медиаторов (три типа воздействия):

Блокада одним ЛС последующих этапов действия другого препарата на уровне одного биологического процесса (метилдофа - пентамин);

Нарушение одним ЛС возможного взаимодействия медиатора с рецептором (прозерин - атропин);

Нарушение одним ЛС путей метаболизма, распределения, связывания или транспорта медиатора, участвующего в реализации эффекта другого ЛС (эфедрин - антидепрессант ниаламид);

4. изменение чувствительности рецептора под влиянием комбинации ЛС (фторотан - адреналин, сердечные гликозиды - β-адреноблокаторы).

Физиологическое взаимодействие - взаимодействие ЛС на уровне физиологических систем организма путём комплексного терапевтического воздействия на разные звенья патогенеза одного и того же патологического процесса (при гипертонической болезни - мочегонные препараты + антагонисты кальция + ингибиторы АПФ; комбинированные противозачаточные средства).

Фармакокинетическое взаимодействие - изменение одним ЛС концентрации в плазме крови другого ЛС за счёт изменения скорости его всасывания, распределения, связывания с белками плазмы крови, метаболизма и/или выведения.

Особенности взаимодействия ЛС на месте всасывания. Взаимодействие ЛС в основном происходит при энтеральном пути введения, но возможно и при парентеральном способе.

Факторы, влияющие на взаимодействие ЛС в ЖКТ:

1. изменение pH желудочного сока (антациды - уменьшение всасывания непрямых антикоагулянтов, нестероидных противовоспалительных препаратов, сульфаниламидов, барбитуратов);

2. наличие катионов в ЖКТ (присутствие в кишечнике катионов Ca ++ , Fe ++ , Al +++ , Mg ++ замедляет всасывание многих ЛС; сульфат железа - тетрациклины, запивание парацетамола молоком);

3. прямое взаимодействие ЛС в просвете ЖКТ (холестирамин - непрямые антикоагулянты);

4. нарушение моторики ЖКТ (наркотики, холинолитики, антидепрессанты замедляют эвакуацию желудочного содержимого и моторику кишечника и изменяют скорость всасывания многих ЛС; замедление моторики кишечника увеличивает концентрацию в крови сердечных гликозидов, глюкокортикостероидов; слабительные средства снижают эффект многих ЛС);

5. особенности кровоснабжения ЖКТ (при сердечной недостаточности - снижение всасывания ЛС);

6. взаимодействие ЛС с пищей (каптоприл, ацетилсалициловая кислота совместно с пищей - снижение эффекта; пропранолол, лобеталол - усиление эффекта; острые приправы, раздражающие слизистую оболочку ЖКТ ЛС - снижение эффекта).

При парентеральном способе введения усиление эффекта новокаина в комбинации с адреналином.

Особенности взаимодействия ЛС на уровне распределения.

Факторы, влияющие на взаимодействие ЛС:

1. скорость кровотока (при сердечной недостаточности сердечные гликозиды усиливают эффект мочегонных; снижение эффекта мочегонных препаратов при гипотонии);

2. состояние микроциркуляторного русла;

9. лекарственная устойчивость;

10. парамедикаментозное побочное действие ЛС.

4. По тяжести течения:

1. фатальные, т.е. способные привести к смертельному исходу (например, анафилактический шок);

2. тяжёлые, требующие немедленной отмены ЛС и проведения коррекционных мероприятий;

3. средней тяжести, не требующие коррекционных мероприятий (необходима лишь отмена ЛС, например, при крапивнице);

4. лёгкие, не требующие отмены препарата (например, седативный эффект клонидина).

Побочное действие лекарственных средств, связанное с их фармакологическими свойствами возникает при приёме ЛС в терапевтической дозе вследствие воздействия ЛС на различные рецепторы органов и тканей организма (пропранолол - спазм бронхов, нифедипин - запоры, сердечные гликозиды - повышение периферического сопротивления).

Токсические осложнения, обусловленные относительной и абсолютной передозировкой ЛС, характеризуются чрезмерным повышением концентрации ЛС в плазме крови и/или органах и тканях вследствие приёма чрезмерного количества ЛС или нарушения его фармакокинетики (снижение связи с белком, замедление биотрансформации, снижение экскреции и т.д.).

Виды токсического действия ЛС:

1. местное действие (абсцесс, флебит);

2. общее (генерализованное, системное) действие - проявляется при передозировке ЛС, при кумулировании отдельных ЛС в терапевтической дозе, при нарушении функционального состояния органа экскреции;

3. органоспецифическое действие:

Нейротоксическое (ломефлоксацин, циклосерин);

Гепатотоксическое (линкозамиды);

Нефротоксическое (аминогликозиды, кризанол, бийохинол, бисмоверол);

Ототоксическое (аминогликозиды);

Гематотоксическое (цитостатики);

Офтальмотоксическое (амиодарон);

Мутагенное действие (иммуносупрессоры);

Онкогенное действие.

Побочное действие ЛС, вызываемое повышенной тканевой чувствительностью проявляется идиосинкразией и аллергическими реакциями.

Идиосинкразия - это врождённая гиперчувствительность к ЛС, обусловленная, как правило, наследственными энзимопатиями и развивается на первый приём ЛС.

Аллергические реакции - иммунопатологические реакции, развивающиеся на повторный приём ЛС у сенсибилизированных людей.

Типы аллергических реакций:

1. реакции гиперчувствительности немедленного типа (реагиновый тип с участием IgE, взаимодействующих с рецепторами тучных клеток, выделяющих биологически активные вещества: гистамин, брадикинин, простагландин, серотонин): анафилактический шок, отёк Квинке, острая крапивница и др. - вакцины, сыворотки, местные анестетики, пенициллин;

2. цитотоксические реакции (образование антител к комплексам «ЛС + белок» на мембранах форменных элементов крови): тромбоцитопении, гемолитическая анемия - пенициллины, цефалоспорины, хинидин, салицилаты;

3. иммунокомплексные реакции (образование иммунных комплексов с участием IgM и IgG в эндотелиальных клетках сосудов): васкулиты, альвеолиты, нефриты, сывороточная болезнь;

4. реакции гиперчувствительности замедленного типа (образование сенсибилизированных Т-лимфоцитов с наличием антиген-специфических рецепторов и выделение биологически активных веществ (лимфокининов) при взаимодействии ЛС с ними): аллергические пробы Манту и Пирке и др.

Классификация аллергических реакций:

1. По интенсивности клинических проявлений:

1. фатальные (смертельные): анафилактический шок;

2. тяжёлые: синдром Морганьи - Адамса - Стокса - хинидин;

3. средней тяжести: приступ бронхиальной астмы - аспирин;

4. лёгкие.

2. По времени возникновения:

1. острые (секунды - часы): анафилактический шок, отёк Квинке;

2. подострые (часы - 2 суток): тромбоцитопении;

3. замедленные или отсроченные (сутки): сывороточная болезнь.

Побочное действие лекарственных средств, вызванное изменением функционального состояния организма, возникает у пациентов, страдающих заболеванием каких-либо органов, при назначении ЛС в терапевтических дозах (сердечные гликозиды - аритмии при инфаркте миокарда; холинолитики, морфин - острая задержка мочи при аденоме предстательной железы; при заболеваниях печени и почек - различные побочные действия).

Синдром отмены лекарственных средств возникает при внезапном прекращении приёма длительно употребляющих определённых ЛС (клофелин - гипертонический криз, пропранолол, неодикумарин, нитраты - ухудшение состояния больного).

Синдром «обкрадывания» характеризуется параллельным ухудшением функционального состояния других органов или систем организма наряду с улучшением состояния основного органа (курантил - приступ стенокардии при атеросклерозе коронарных артерий).

Синдром «рикошета» характеризуется изменением фармакологического эффекта на противоположный (мочевина - отёк тканей).

Лекарственная зависимость характеризуется патологической потребностью в приёме ЛС.

Различают психическую и физическую лекарственную зависимость.

Психическая зависимость - состояние, характеризующееся немотивированной потребностью в приёме какого-либо ЛС с целью предотвращения психического дискомфорта вследствие прекращения приёма ЛС, но не сопровождающегося развитием абстиненции.

Физическая зависимость - состояние, характеризующееся развитием синдрома абстиненции вследствие прекращения приёма ЛС (психотропные препараты) или после введения его антагониста. Абстиненция (абстинентный синдром) характеризуется симптомами: беспокойство, депрессия, потеря аппетита, спастические боли в животе, головная боль, потливость, слезотечение, чихание, лихорадка, «гусиная» кожа.

Лекарственная устойчивость - состояние, характеризующееся отсутствием фармакологического эффекта, даже при назначении токсической дозы ЛС.

Парамедикаментозное действие ЛС обусловлено не их фармакологическими свойствами, а эмоциональной, психогенной реакцией пациента на тот или иной препарат (замена коринфара на адалат - головокружение, слабость).

4.6. Синдром «обкрадывания»

В широком смысле слова под синдромом «обкрадывания» по­нимают такой вид побочного действия, когда ЛС, улучшающее функциональное состояние органа, вызывает параллельное ухуд­шение функционального состояния других органов или систем организма. Наиболее часто синдром «обкрадывания» наблюдается на уровне циркуляторного кровеносного русла в тех случаях , ког­да расширение под влиянием вазодилататоров одних сосудистых областей и, следовательно, улучшение кровотока в них, приво­дит к ухудшению кровотока в других прилегающих к ним сосуди­стых областях. Конкретно этот вид побочного действия ЛС можно рассмотреть на примере синдрома коронарного «обкрадывания».

Синдром коронарного «обкрадывания» развивается в тех случаях, когда две ветви коронарной артерии, отходящие от одного маги­стрального сосуда, например, от левой коронарной артерии, имеют разную степень стеноза (сужения). При этом одна из ветвей пора­жена атеросклерозом незначительно и сохраняет способность рас­ширяться или сужаться в ответ на изменение потребности мио­карда в кислороде. Другая же ветвь существенно поражена атеро-склеротическим процессом и поэтому постоянно максимально рас­ширена, даже при низкой потребности миокарда в кислороде. На­значение в этой ситуации пациенту какого-либо артериального вазодилататора, например, дипиридамола, может вызвать ухуд­шение питания той области миокарда, которая кровоснабжается пораженной атеросклерозом коронарной артерией, т.е. спровоци­ровать приступ стенокардии (рис. 10).

Рис. 10. Схема развития синдрома коронарного «обкрадывания»: А, Б, А", Я"-Диаметры коронарной артерии

Пораженная атеросклерозом ветвь коронарной артерии А мак­симально расширена для того, чтобы обеспечить адекватное кро­воснабжение ирригируемого ею участка миокарда (см. рис. 10, а). После введения коронаролитика, т.е. ЛС, расширяющего коро­нарные артерии, например, дипиридамола, коронарные сосуды расширяются и, следовательно, объемная скорость коронарного кровотока по ним возрастает. Однако сосуд А был до этого уже максимально расширен (диаметр А равен диаметру Л"). Сосуд же, расположенный рядом, расширяется (диаметр Б меньше диамет­ра Б"), в результате чего объемная скорость кровотока в сосуде Б" возрастает, а в сосуде А", согласно законам гидродинамики, су­щественно уменьшается. При этом возможна ситуация, когда на­правление крови по сосуду А" изменится и она начнет оттекать в сосуд Б" (см. рис. 10, 6).

4.7. Синдром «рикошета»

Синдром «рикошета» - это такой вид побочного действия ЛС, когда в силу каких-либо причин эффект препарата изменяется на противоположный. Например, осмотическое мочегонное ЛС мо­чевина вследствие повышения осмотического давления вызывает переход жидкости из отечных тканей^в кровеносное русло, резко увеличивает объем циркуляции крови (ОЦК), что влечет за собой увеличение кровотока в клубочках почек и, как следствие, боль­шую фильтрацию мочи. Однако мочевина может накапливаться в тканях организма, повышать в них осмотическое давление и , в конце концов, вызывать обратный переход жидкости из циркуля-торного русла в ткани, т.е. не уменьшать, а усиливать их отек.

4.8. Лекарственная зависимость

Под лекарственной зависимостью понимают вид побочного действия Л С, который характеризуется патологической потреб­ностью в приеме ЛС , как правило, психотропных, с тем, чтобы избежать синдрома абстиненции или нарушений психики, возни­кающих при резком прекращении приема данных ЛС. Выделяют психическую и физическую лекарственную зависимость.

Под психической зависимостью понимают состояние пациента, характеризующееся немотивированной потребностью в приеме ка­кого-либо ЛС, чаще психотропного, с целью предотвращения пси­хического дискомфорта вследствие прекращения приема препа­рата, но не сопровождающегося развитием абстиненции.

Физическая зависимость - это состояние пациента, характери­зующееся развитием синдрома абстиненции вследствие прекра­щения приема ЛС или после введения его антагониста. Под абсти­ненцией или абстинентным синдромом понимают состояние па­циента, возникающее после прекращения приема какого-либо пси­хотропного ЛС и характеризующееся беспокойством, депрессией, потерей аппетита, спастическими болями в животе, головной болью, дрожанием, потливостью, слезотечением, чиханием, «гу­синой» кожей, повышением температуры тела и т.д.

4.9. Лекарственная устойчивость

Лекарственной устойчивостью называют состояние, при кото­ром отсутствует эффект от приема ЛС, не преодолеваемый увели­чением дозы и сохраняющийся даже при назначении такой дозы ЛС, которая всегда вызывает побочное действие. Механизм этого феномена не всегда ясен, не исключено, что в его основе лежит не устойчивость организма пациента к какому-либо ЛС, а сниже­ние индивидуальной чувствительности к препарату, обусловлен­ное генетическими или функциональными особенностями конк­ретного больного.

4.10. Парамедикаментозное действие лекарственных средств

Парамедикаментозное действие ЛС обусловлено не их фарма­кологическими свойствами, а эмоциональной, психогенной ре­акцией пациента на тот или иной препарат.

у Например, пациент длительно принимал антагонист ионов кальция нифедипин, выпускаемый фирмой AWD (Германия) под названием «коринфар». В аптеке, где он обычно покупал этот пре­парат, препарата, выпускаемого фирмой AWD, не оказалось, и

пациенту предложили нифедипин под названием «адалат», вы­пускаемый фирмой Bayer (Германия). Однако прием адалата выз­вал у пациента сильное головокружение, слабость и т.д. В этом случае можно говорить не о собственном побочном действии ни-федипина, а о парамедикаментозной, психогенной реакции, ко­торая возникла у пациента подсознательно в связи с нежеланием поменять коринфар на аналогичный препарат.

ГЛАВА 5 ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

В условиях практического здравоохранения медикам очень час­то приходится сталкиваться с ситуацией , когда одновременно одному и тому же больному приходится назначать одновременно несколько ЛС. Это во многом обусловлено двумя принципиаль­ными причинами.

L В настоящее время ни у кого не вызывает сомнений, что эффективная терапия многих заболеваний может быть осуществ­лена только при комбинированном применении ЛС. (Например, гипертоническая болезнь, бронхиальная астма, язвенная болезнь желудка, ревматоидный артрит и многие, многие другие.)

2. Ввиду увеличения продолжительности жизни населения все время увеличивается количество пациентов, страдающих сочетан-ной патологией, включающей в себя два , три и более заболеваний, что, соответственно, требует назначения одновременно и/или пос­ледовательно нескольких ЛС.

Одновременное назначение нескольких ЛС одному пациенту называется полипрагмазией. Естественно, что полипрагмазия мо­жет быть рациональной, т.е. полезной для больного, и наоборот, наносить ему вред.

Как правило, в практических условиях назначение нескольких ЛС одновременно для лечения одного конкретного заболевания преследует 3 основные цели:

повышение эффективности терапии;

уменьшение токсичности ЛС за счет уменьшения доз комби­нируемых препаратов;

предупреждение и коррекция побочных эффектов ЛС.

При этом комбинируемые ЛС могут воздействовать как на одни и те же звенья патологического процесса, так и на разные звенья патогенеза.

Например, комбинация двух антиаритмиков этмозина и ди-зопирамида, относящихся к IА классу антиаритмических средств, т.е. препаратов, обладающих близкими механизмами действия и реализующих свои фармакологические эффекты на уровне одно­го и того же звена патогенеза нарушений сердечного ритма, обес-

печивает высокий уровень антиаритмического эффекта (66-92 % больных). Причем этот высокий эффект достигается у большин­ства пациентов при использовании препаратов в уменьшенных на 50 % дозах. Необходимо отметить, что при монотерапии (те­рапии одним препаратом), например, наджелудочковой экстра-систолии, дизопирамид в обычной дозе был активен у 11 % боль­ных, а этмозин - у 13 %, а при монотерапии половинной дозой положительного эффекта не удалось добиться ни у одного из пациентов.

Помимо воздействия на одно звено патологического процес­са комбинацию ЛС очень часто используют для коррекции раз­ных звеньев одного и того же патологического процесса. Напри­мер, при лечении гипертонической болезни возможно примене­ние комбинации блокаторов кальциевых каналов и мочегонных средств. Блокаторы кальциевых каналов обладают мощными ва-зодилатирующими (сосудорасширяющими) свойствами, в основ­ном в отношении периферических артериол, понижают их то­нус и, тем самым, способствуют снижению АД . Большинство мочегонных средств понижают АД путем увеличения экскреции (выведения) ионов Na + с мочой, снижения ОЦК и внеклеточ­ной жидкости и уменьшения сердечного выброса, т.е. две раз­ные группы ЛС, воздействуя на различные звенья патогенеза гипертонической болезни, усиливают эффективность антигипер-тензивной терапии.

Примером комбинирования ЛС для предупреждения побочных эффектов может служить назначение нистатина для предупрежде­ния развития кандидоза (грибковых поражений слизистых) при длительном лечении антибиотиками группы пенициллина, тетра­циклина, неомицина и т.д., или же назначение препаратов, со­держащих ионы К + , для предупреждения развития гипокалиемии на фоне лечения сердечными гликозидами пациентов с сердеч­ной недостаточностью.

Знание теоретических и практических аспектов взаимодействия ЛС между собой необходимо каждому практическому медицинс­кому работнику, так как они, с одной стороны, позволяют за счет рациональной комбинации Л С усиливать эффект проводи­мой терапии, а с другой стороны , избежать осложнений, возни­кающих при использовании нерациональных комбинаций ЛС, в результате которых усиливается их побочное действие вплоть до летальных исходов.

Итак, под взаимодействием ЛС понимают изменение фарма­кологического эффекта одного или нескольких ЛС при одновре­менном или последовательном их применении. Результатом тако­го взаимодействия может быть усиление фармакологических эф­фектов, т.е. комбинируемые препараты являются синергистами, или уменьшение фармакологического эффекта, т.е. взаимодейству­ющие препараты являются антагонистами.

Временное улучшение может быть получено при уменьшении по­требности миокарда в кислороде с помощью лекарственных препа­ратов (β-блокаторов ) или за счет улучшения коронарного кровотока (нитраты, антагонисты кальция ). При этом, однако, могут появиться повторные ишемические эпизоды.

Единственным реальным спо­собом лечения гибернирующего миокарда является своевременная реваскуляризация , выполненная в сроки до развития необратимых морфологических изменений в миокарде.

Фиксированная и динамическая обструкция коронарных артерий

Фиксированная коронарная обструкция вызывает постоянное снижение кровотока, как правило, соответствующее степени атеро­склеротического сужения коронарных артерий. Клинические проявления ишемии миокарда у больных с фиксированной коронарной обструкцией, как правило, развиваются при сужении коронарной артерии, превыша­ющем 70%.

Динамическая об­струкция связана: (1) с повышением тонуса и спазмом коронарной артерии, (2) тромбообразованием. Присоединение динамического компонента обструкции приводит к появлению эпизодов ишемии даже при гемодинамиче­ски незначимом сужении коронарной артерии.

Для характеристики тяжести коронарной обструкции большое значение имеет не только степень сужения коронарных артерий в покое, но и выраженность снижения коронарного резерва. Под коронарным резервом понимают способность коронарных сосудов к дилатации и, как следствие, увеличению крово­тока при повышении нагрузки на сердце.

Развитие динамической обструкции при атеросклеротическом поражении коронарных сосудов обусловлено нарушением реак­тивности коронарных артерий и активацией тромбогенных меха­низмов. Этим про­цессам способствует системная эндотелиальная дисфункция, возни­кающая, например, при гипергомоцистеинемии, сахарном диабете, дислипопротеинемии и других заболеваниях.

Нарушения реактивности пораженных атеросклерозом коро­нарных артерий обусловлены следующими механизмами:

Снижение образования вазодилататоров;

Уменьшение биодоступности вазодилататоров;

Повреждением гладкомышечных клеток коронарных сосудов.

Повышение тромбогенности при атеросклеротическом повреждении коронарных артерий и ишемии объясняется следующими факторами:

Повышением образования тромбогенных факторов (тканевого тромбопластина, ингибитора активатора плазминогена, фактора Виллебранда и др.);

Уменьшением образования атромбогенных факторов (антитромбина III, протеинов C и S, простациклина, NО, тканевого активатора плазминогена и др.).

Значение динамической обструкции повышается при повреждении эндотелия и дестабилизации атеросклеротической бляшки, что приводит к ак­тивации тромбоцитов, развитию локального спазма и острых тром­ботических окклюзионных осложнений, в частности, острого коро­нарного синдрома.

Таким образом, атеросклеротическое поражение коронарных со­судов, помимо механического уменьшения просвета сосуда (фиксиро­ванной обструкции), может быть причиной динамической обструкции.

Феномен обкрадывания

Феномен обкрадывания коронарного русла заключается в резком уменьшении коронарного кровотока в зоне миокарда, снабжаемого кровью из частично или полностью обтурированной коронарной артерии при увеличении количества вазодилататоров, а также при физической нагрузке.

Феномен обкрадывания возникает в результа­те перераспределения кровотока и может формироваться как в пре­делах бассейна одной эпикардиальной артерии (внутрикоронарное обкрадывание), или между бассейнами кровоснабжения различных коронарных артерий при наличии коллатерального кровотока между ними (межкоронарное обкрадывание).

При внутрикоронарном обкрадывании в состоянии покоя имеется компенсаторное макси­мальное расширение артерий субэндокардиального слоя с потерей их чувствительности к вазодилататорам, в то время как артерии эпикардиального (наружного) слоя еще сохраняют способность к расширению под действием вазодилататоров. При физической нагрузке или преобладания гуморальных вазодилататоров происходит быстрое расширение арте­рий эпи­карда. Это приводит к уменьшению сопротивления на отрезке «постстенотический участок - эпикардиальные артериолы» и перераспределению кровотока в пользу эпикар­да с обеднением субэндокардиального кровоснабжения.

Рис. 1.9. Механизм феномена внутрикоронарного обкрадывания

(по Gewirtz Н., 2009).

При межкоронарном феномене обкрадывания выделяют «до­норский» отдел сердца, получающий кровь из нормальной артерии, и «акцепторный» отдел, лежащий в зоне васкуляризации стенозированной артерии. «Донорский» отдел в покое кровоснабжает регион-«акцептор» за счет коллатералей. В этих условиях артериолы «акцепторного» региона находятся в состоянии субмаксимальной дилатации и практически нечувствительны к вазо­дилататорам, а артерии «донорского» региона в полной мере сохра­няют способность к дилатации. Возникновение вазодилататорного стимула приводит к расширению артериол региона-«донора» и пере­распределению кровотока в его пользу, что вызывает ишемию акцеп­торного региона. Чем более развиты коллатерали между нормальным и ишемизированным отделами сердца, тем больше вероятность межкоронарного обкрадывания.

Рис. 1.9. Механизм феномена межкоронарного обкрадывания

Обкрадывания синдром - общее название клинических синдромов, обусловленных неблагоприятным перераспределением крови между органами и тканями через коллатерали, приводящим к возникновению или усугублению их ишемии. Так, при окклюзии верхней брыжеечной артерии, имеющей анастомозы с системой чревного ствола, может наблюдаться синдром мезентериального обкрадывания: отток крови по анастомозам вызывает ишемию органов, кровоснабжаемых ветвями чревного ствола, клинически проявляющуюся брюшной жабой. Боль в животе при ходьбе, проходящая в покое, у больных с поражением подвздошных и брыжеечных артерий может возникать в результате активно функционирующего брыжеечно-подвздошно-бедренного коллатерального кровообращения. Синдром мозгового обкрадывания с развитием ишемии участка ткани мозга возникает в результате усугубления недостаточности кровообращения в поражённом сосудистом бассейне вследствие перераспределения кровотока в пользу смежного, обычно более сохранного сосудистого бассейна. Например, при закупорке на определённом уровне подключичной артерии кровоснабжение в поражённой руке компенсируется за счёт позвоночной артерии с противоположной стороны, что приводит к развитию синдрома обкрадывания головного мозга. В этом случае при увеличении функциональной нагрузки на руку возникают головокружение, нарушение равновесия, преходящие нарушения зрения. Усугубление ишемии в поражённом участке мозговой ткани возможно также при использовании сосудорасширяющих лекарственных средств, влияющих гл. обр. на интактные сосуды (напр., папаверина). При стенокардии синдром коронарного обкрадывания также может развиться при использовании некоторых лекарственных средств. Например, дипиридамол, расширяя преим. непоражённые сосуды сердца, ухудшает кровоснабжение ишемизированного участка миокарда. Внутривенное его введение используют в диагностических целях для провокации ишемии миокарда, выявляемой с помощью радионуклидного исследования.

Клиническая картина характеризуется обычно симптомами вертебро-базилярной сосудистой недостаточности и явлениями ишемии верхней конечности.

Доминирующей, как правило, является сосудистомозговая недостаточность, которая обычно проявляется кратковременными приступообразными, в течение нескольких минут, кризами: головная боль, головокружение, кратковременные приступы потери сознания, потемнение в глазах, выпадение полей зрения, ощущение вращения предметов, парестезии, шаткая походка, дизартрия. Приступы обычно проходят, не оставляя стойких неврологических нарушений.

Типичным является ухудшение состояния или появление мозговых симптомов при увеличении притока крови к верхней конечности, например после нагрузки верхней конечности.

Признаки ишемии верхних конечностей обычно выражены нерезко в виде утомляемости, слабости, онемения, зябкости, умеренной боли при нагрузке конечностей.

При клиническом исследовании неврологических симптомов обычно не выявляют, но обнаруживают признаки артериальной недостаточности верхних конечностей - снижение температуры кожи, снижение артериального давления, шум в области шеи при аускультации.

Точный топический диагноз и характер реверсии кровотока устанавливают по данным ангиографии.

Дифференциальная диагностика имеет целью установление причины, вызвавшей вертебро-базилярную сосудистую недостаточность: окклюзионное поражение сосудов, патологическая извитость, аномалия, компрессия позвоночной артерии или still-синдром. Это необходимо для выбора метода хирургического лечения. Кроме того, важно выявить возможное множественное поражение брахиоцефальных артерий.

Необходимо исключить внутричерепные опухоли, кровоизлияние в мозг, внутричерепные аневризмы, эмболию сосудов мозга и внечерепных артерий, синдром Меньера, заболевания глаз, спондилез и другую патологию шейного отдела позвоночника.

Решающее значение для установления диагноза имеют данные аортоартериографии, а также другие клинические и специальные методы исследования (рентгенография черепа и шейного отдела позвоночника, исследование глазного дна и неврологического статуса).



Синдром рикошета развивается на фоне длительного приема препаратов различных групп и последующей его резкой отмены. Обычно при постепенном снижении дозировки до полного прекращения приема феномена отмены лекарственных средств не происходит, но для некоторых групп препаратов существуют определенные риски и на фоне планомерного снижения дозы. К таким относятся антигистаминные, гормональные препараты и антидепрессанты.

Спектр медикаментозных препаратов

Особенности феномена

Первые сведения о синдроме отмены препаратов и неблагоприятного воздействия значительного снижения активных веществ в плазме крови относятся еще ко временам становления медицины. Споры о связи ухудшения состояния здоровья пациента и отмены лекарственных средств не утихают до сих пор. Синдром рикошета заключается в растормаживании регуляторных механизмов. Если на фоне приема лекарственные средства подавляли различные патогенные реакции, то после прерывания курса происходит выраженное обострение этих реакций. Многие специалисты синонимизируют понятие «феномен рикошета» и «синдром отмены», но объединить эти понятия однозначно нельзя, так как у них совершенно разные механизмы действия:

• феномен отмены — недостаточность органов, тканей или систем в результате прекращения заместительной медикаментозной терапии;
• синдром «рикошета» (отдачи, реверса) — обострение реакций органов или систем при их патологии на фоне отмены медикаментозной терапии.

Синдром рикошета больше является разновидностью феномена отмены, чем синонимом. Несмотря на это, многие клиницисты вполне обусловлено объединяют оба термина в один и придают ему равные значения. Синдром отмены возникает при длительной медикаментозной коррекции психических заболеваний или метаболических нарушений. Подобные реакции часто встречаются после отмены медикаментов, которые оказывают на организм подавляющее или угнетающее воздействие той или иной степени.

Аспекты медикаментозного лечения

Важным моментом в организации ведения отдельного пациента является выбор лекарственных препаратов, которые будут активизировать необходимые рецепторы, угнетать патогенные явления или состояния, а также улучшать самочувствие пациента. Алгоритм любого назначения включает в себя следующие нюансы:

• выбор фармакологической группы;
• выбор представителя фармакологической группы;
• дженерики (аналоги) или оригиналы;
• составление адекватной дозировки.

Алгоритм полностью построен на лабораторных и инструментальных исследованиях по конкретному заболеванию, общих жалобах пациента, его клиническом анамнезе. Учитывают общий соматический статус пациента, его возраст, психо-физическое развитие и психо-эмоциональное состояние. При длительном приеме некоторых препаратов важно учесть и финансовую возможность больного. Например, если пациент вынужден пожизненно принимать дорогие оригиналы препарата, а у него не всегда есть возможность обеспечивать себя таковым, то систематические перерывы в приеме могут повлиять на лечение и общее состояние, вплоть до развития синдрома «рикошета».

Факторы развития

Существует ряд специфических факторов, не связанных с привычным пониманием синдрома «рикошета», но имеющих место быть в клинической практике. В превалирующих случаях подобный феномен наблюдается на фоне приема препаратов, которые имеют короткий период полувыведения и выведения из организма. Интенсивность синдрома в этом случае зависит от быстроты выведения активного вещества из плазмы крови. Состояние может развиваться и тогда, когда сами препараты не оказывают никакого действия на существующую проблему. Такое привыкание возникает при длительном неэффективном приеме группы кардиологических препаратов, в составе которых превалируют нитраты. При прерывистом лечении патологическое состояние наступает довольно часто при самостоятельных назначениях, неадекватном составлении дозировки и при недисциплинированности пациента. Бывает и другой тип прерывистой терапии, когда синдром может наступить в промежуток между приемами следующих доз (например, если очередная доза должна быть принята спустя 5 часов после первой, то в этот временной промежуток феномен может и возникнуть). В крайне редких случаях описан синдром рикошета в результате первичного и единственного приема лекарственного средства из-за стремительного снижения его концентрации в крови.

Важно! Предполагающим фактором к развитию феномена отмены препарата является и способ введения. Так, при внутривенном (парентеральном) введении патология развивается намного чаще. При пероральном приеме и других способах поглощения медикаментов организмом концентрация активного вещества в плазме крови снижается постепенно.

Этиологические факторы

Абстинентный синдром достаточно сложный из-за трудности моментального перестроения организма на существование без медикаментозных препаратов. Вещества-провокаторы зависимости часто относятся к психоактивным, поэтому у многих пациентов возникают нервные расстройства, эмоциональная нестабильность. Подобные состояния могут вызвать глубокую депрессию. Антидепрессанты относятся именно к такой группе препаратов, вызывают стойкие нарушения сознания, психики. Отмена гормональных препаратов часто приводит к гормональным нарушениям, метаболическим расстройствам. К основным причинам возникновения синдрома отдачи являются:

• некорректное назначение дозировки;
• психические заболевания пациента;
• медикаментозное замещение функции органа или системы;
• прочие зависимости на фоне лекарственной (токсические, алкогольные и прочие).

Это интересно! Лишь в гинекологии синдром отмены является положительным моментом. При длительном отсутствии беременности женщинам назначают гормональные препараты, прием которых потом исключают. На фоне синдрома отмены происходит гормональный всплеск, стимулируется овуляция, что значительно повышает шансы женщины забеременеть. При прерывании медикаментозного курса возникает синдром отмены, что не зависит от снижения воздействия действующих веществ.

Признаки и проявления

Симптоматический комплекс абстинентного синдрома развивается по сценарию сопутствующего заболевания. При психических расстройствах и длительном приеме антидепрессантов пациенты испытывают обострение имеющихся патологий. То же относится и к гормональным заболеваниям. Среди основных общих симптомов выделяют:

• снижение работоспособности;
• подавленность и апатия;
• эмоциональные расстройства;
• ухудшение самочувствия по основному диагнозу;
• развитие депрессивного синдрома;
• снижение функции внутренних органов и систем;
• потоотделение и одышка;
• тахикардия, дрожание конечностей.

Апатия и безучастие при отмене психоактивных препаратов

Важно! Психологический фактор в синдроме отмены играет немаловажную роль, так как зачастую сама мысль об отмене препарата способствует зацикливанию на этом событии. В период «феномена рикошета» привыкание к препарату замещает все другие первоочередные потребности (половая близость, общение, питание).

Признаки отмены гормональных препаратов

Синдром отдачи после отмены гормональных медикаментов провоцирует развитие некоторых специфических признаков. После длительного лечения глюкокортикостероидами происходят снижение надпочечниковой функции, снижение фракции сердечного выброса, вплоть до остановки сердца. На сегодняшний день синдрома рикошета после прерывания курса можно избежать путем соблюдения четких схем. Отменять препараты этой группы необходимо с постепенным снижением дозы.

Признаки отмены антидепрессантов

Лечение психозависимых состояний всегда сопряжено с рисками возникновения синдрома отмены, так как антидепрессанты напрямую влияют на вегетативную систему человека, контролирует рецепторы головного мозга и поведенческие реакции. Среди основных симптомов выделяют:

• бессонница и беспокойство;
• судорожный синдром:
• тремор конечностей;
• учащение сердцебиения.

Важно! Сегодня это чаще происходит из-за недисциплинированности пациента в соблюдении схемы приема препаратов. При адекватной дозировке и полноценном врачебном ведении пациента такие явления возникают все реже. Несмотря на это, стоит помнить, что абстинентный синдром может развиваться по агрессивному сценарию, вплоть до летального исхода.

Профилактические мероприятия

Профилактика заключается в выборе профильного врача и соблюдения всех правил по приему назначенных препаратов. Важно не заниматься самолечением и увлекаться бесконтрольным приемом любых лекарственных средств. Особенно это касается пациентов с отягощенных клиническим анамнезом.

Консультация врача по поводу схемы приема препарата

Некоторые пациенты вынуждены пожизненно принимать некоторые заместительные препараты для восполнения утраченной функции органов, тканей или систем. Синдром рикошета — это зависимость от лекарственного препарата с выраженными симптомами существующей патологии. Состояние требует коррекции путем назначения аналогичных, более мягких препаратов, травяных чаев, витаминных комплексов или обычным ожиданием. При любых беспокоящих состояниях следует обращаться к специалистам.