Число ректовагинальных свищей не превышает 5% всех свищей прямой кишки. Однако, учитывая полиэтиологичность заболевания, количество больных с ректовагинальными свищами значительно выше. Истинные показатели частоты заболевания неизвестны, так как эти пациентки по-прежнему остаются «многопрофильными» и получают помощь в гинекологических, проктологических, общехирургических стационарах либо не лечатся вообще.

По имеющимся в настоящее время данным, известно, что 88% ректовагинальных свищей возникают после акушерской травмы, при этом травма промежности с последующим формированием свища отмечается в 0,1% родов через естественные родовые пути. Кроме того, ректовагинальные свищи являются перианальным осложнением у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника в 0,2-2,1% наблюдений. Частота формирования ректовагинального свища после различных низких резекций прямой кишки превышает 10%.

В последние годы количество послеоперационных ректовагинальных свищей значительно возросло за счет использования различных степлеров при хирургическом лечении геморроя и применения синтетических имплантатов при хирургической коррекции тазового пролапса. Частота формирования ректовагинальных свищей после такого хирургического лечения отмечается в 0,15% случаев. Если вопрос о частоте заболевания может считаться открытым и дискутабельным, то трудности его хирургического лечения общепризнаны. Красноречивым доказательством сказанного служит то, что для ликвидации находящегося в видимой легкой доступности свища и при кажущейся технической простоте самого вмешательства предложено более 100 методов различных операций. Несмотря на это, результаты лечения остаются неудовлетворительными, рецидив заболевания отмечается в 20-70% случаев.

Определение
Ректовагинальный свищ - патологическое соустье между прямой кишкой и влагалищем.

Профилактика
Профилактика формирования ректовагинальных свищей заключается в следующем.
- Улучшение качества акушерских пособий, сокращение послеродовых осложнений.

При возникающих акушерских осложнениях показано правильное и своевременное их лечение (ушивание разрывов) и адекватное послеродовое и послеоперационное ведение.
- Улучшение качества хирургической помощи больным с заболеваниями анального канала и дистальной части прямой кишки:
- правильный выбор оперативного лечения;
- правильная техника выполнения данных вмешательств.
- Улучшение качества периоперационного ведения пациентов.
- Своевременное выявление и правильное ведение пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника.
- Правильный подбор дозы лучевой терапии.

Скрининг
Специализированный скрининг на наличие ректовагинального свища не показан.

Классификация
По этиологическому фактору:
Посттравматические:
- послеродовые;
- послеоперационные:
- низкие резекции прямой кишки (с аппаратными анастомозами и без межкишечных соустий);
- операции по поводу геморроя (степлерные резекции и др.);
- операции по поводу тазового пролапса (степлерная трансанальная резекция прямой кишки - STARR и др.);
- дренирование абсцессов малого таза;
- ранения инородными предметами и половые девиации.

Перианальные проявления (болезнь Крона, язвенный колит):
- воспалительные (парапроктиты, бартолиниты);
- опухолевая инвазия.
- Постлучевые.
- Ишемические (локальная ишемия, вызванная применением ректальных суппозиториев с сосудосуживающими препаратами, нестероидные противовоспалительные средства и др.).

По уровню расположения свищевого отверстия в кишке:
- Интрасфинктерные ректовагинальные свищи.
- Транссфинктерные ректовагинальные свищи.
- Экстрасфинктерные ректовагинальные свищи.
- Ректовагинальные свищи высокого уровня.

Формулировка диагноза
При формулировании диагноза следует отразить этиологию заболевания, уровень расположения свищевого отверстия в кишке (указывается только при высоком расположении свищевого отверстия, при низком свище указывается отношение свищевого хода к анальному сфинктеру), а также наличие или отсутствие полостей, затеков по ходу свища и их локализацию.

Если свищ - проявление осложнений воспалительных заболеваний кишечника, то вначале полностью формулируется диагноз основного заболевания. Ниже приведены примеры формулировок диагноза.
- Послеродовый ректовагинальный свищ высокого уровня.
- Транссфинктерный ректовагинальный свищ с подкожным затеком.
- Болезнь Крона в форме колита с поражением восходящей, сигмовидной и прямой кишки, хроническое непрерывное течение, тяжелая форма. Перианальные проявления в виде ректовагинального свища высокого уровня. Гормональная зависимость.

Диагностика
КЛИНИЧЕСКИЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ
К основным клиническим симптомам ректовагинального свища относятся выделение кишечных компонентов через влагалище, при низких свищах возможно наличие наружного свищевого отверстия на коже промежности либо в преддверии влагалища, дискомфорт, боли в области заднего прохода. При наличии обострения гнойно-воспалительного процесса в параректальной клетчатке (учитывая анатомическое строение ректовагинальной перегородки, отмечается крайне редко) возможно появление общих воспалительных симптомов, таких как повышение температуры тела, лихорадка. При любых ректовагинальных свищах обследование больного необходимо дополнять проктографией, эндоректальной ультрасонографией для определения уровня локализации свищевого отверстия в прямой кишке, оценки расположения гнойных полостей.

УСТАНОВЛЕНИЕ ДИАГНОЗА
Диагноз уcтанавливают на основании сочетания данных анамнеза, клинической картины и типичных изменений, выявляемых при ультразвуковом и/или рентгенологическом исследовании. Для этого врачу необходимо провести следующее.

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ НАЛИЧИИ РЕКТОВАГИНАЛЬНОГО СВИЩА
Клинические методы
Сбор анамнеза . Выявляют этиологические факторы возникновения заболевания: роды и особенности их течения; наличие в анамнезе оперативных вмешательств на органах малого таза; проведение лучевой терапии; оценивается кишечная симптоматика.

Осмотр больного проводят на гинекологическом кресле в положении, как для литотомии. При этом оценивают расположение и сомкнутость заднепроходного отверстия, наличие рубцовой деформации промежности и заднего прохода, состояние кожных покровов перианальной, крестцово-копчиковой области и ягодиц. Оценивают состояние наружных женских половых органов. При пальпации определяют наличие рубцового и воспалительного процесса области промежности, наличие гнойных затеков, состояние подкожной порции наружного сфинктера.

Вагинальное исследование . Определяют наличие, уровень расположения свищевого отверстия во влагалище, наличие и выраженность рубцового процесса во влагалище, наличие гнойных затеков в полости таза. Оценка анального рефлекса используется для изучения сократительной способности мышц сфинктера. Нормальный рефлекс - при штриховом раздражении перианальной кожи происходит полноценное сокращение наружного сфинктера; повышенный - когда одновременно со сфинктером происходит сокращение мышц промежности; ослабленный - реакция наружного сфинктера малозаметна.

Пальцевое исследование прямой кишки . Определяют наличие, уровень расположения свищевого отверстия в кишке, а также наличие и протяженность рубцового процесса в области свищевого отверстия и в ректо-вагинальной перегородке. Выявляются гнойные затеки в полости таза. Оценивают состояние анального сфинктера, сохранность и состояние мышц тазового дна. Определяются также анатомические соотношения мышечных и костных структур тазового кольца. Во время исследования оцениваются тонус и волевые усилия сфинктера заднего прохода, характер его сокращений, наличие зияния заднего прохода после извлечения пальца.

Бимануальное исследование . Оценивают состояние ректовагинальной перегородки, подвижность передней стенки прямой кишки и задней стенки влагалища относительно друг друга. Определяются наличие и выраженность гнойных затеков и рубцового процесса в ректовагинальной перегородке и полости таза. Определяют характер свищевого хода: трубчатый либо губчатый.

Зондирование свищевого хода . Определяют характер свищевого хода, его протяженность, отношение свищевого хода к анальному сфинктеру. Проба с красителем (выполняется только при наличии наружного свищевого отверстия). Выявляют сообщение наружного свищевого отверстия с просветом прямой кишки, прокрашивают дополнительные свищевые ходы и полости.

Инструментальные методы
Аноскопия . Осматривают зону аноректальной линии, нижнеампулярный отдел прямой кишки, оценивают состояние стенок анального канала, визуализируют свищевое отверстие.

Ректороманоскопия . Осматривают слизистую оболочку прямой кишки и дистального отдела сигмовидной кишки. Оценивают характер сосудистого рисунка, наличие воспалительных изменений в дистальном отделе толстой кишки. Визуализируют зону свищевого отверстия.

Кольпоскопия . Оценивают состояние стенок влагалища, шейки матки. Визуализируют зону свищевого отверстия.

Колоноскопия . Оценивают состояние слизистой оболочки толстой кишки, новообразований и т. п.

Рентгенологические методы
Проктография ; ирригоскопия. Выявляют уровень выхода контраста из прямой кишки во влагалище, протяженность свищевого хода при его трубчатом характере, наличие и распространенность гнойных затеков. Также определяют рельеф слизистой оболочки прямой кишки, величину ректоанального угла, состояние тазового дна, наличие суженных и расширенных участков, каловых камней, аномальное расположение отделов толстой кишки и т. д.

Микробиологические исследования
Исследование кишечной и влагалищной микрофлоры . У пациенток с ректовагинальным свищом производится исследование степени чистоты влагалища.

Функциональные исследования состояния запирательного аппарата прямой кишкиПрофилометрия - метод оценки давления в просвете полого органа при протягивании измерительного катетера. Аноректальная профилометрия обеспечивает регистрацию давления в разных плоскостях по всей длине анального канала. С помощью компьютерной программы строят график распределения величин давления и проводят подсчет максимальных, средних величин давления, а также коэффициента асимметрии. Программа обработки предусматривает анализ данных давления на любом уровне поперечного сечения анального канала. Аноректальная манометрия является простым, неинвазивным способом измерения тонуса внутреннего и наружного анального сфинктера и длины зоны высокого давления в анальном канале, что доказано несколькими крупными исследованиями.

Электромиография наружного сфинктера и мышц тазового дна - метод, позволяющий оценить жизнеспособность и функциональную активность мышечных волокон и определить состояние периферических нервных путей иннервирующих мышцы запирательного аппарата прямой кишки. Результат исследования играет важную роль в прогнозировании эффекта от пластических операций.

Эндоректальное ультразвуковое исследование
УЗИ позволяет определить характер свищевого хода, его протяженность, отношение к анальному сфинктеру, наличие и характер гнойных затеков. Также выявляются локальные изменения в мышечных структурах запирательного аппарата прямой кишки, наличие и протяженность его дефектов, состояние мышц тазового дна. Доказана несомненная эффективность трансанального УЗИ в определении дефектов внутреннего и наружного сфинктера. Следует отметить, что при свищах прямой кишки информативность ультразвуковой диагностики не уступает магнитно-резонансной терапии.

Магнитно-резонансная томография малого таза . Наряду с эндоректальным УЗИ магнитно-резонансная томография малого таза - метод выбора для оценки расположения свищевого хода по отношению к анальному сфинктеру, уточнения локализации свищевого отверстия во влагалище и кишке, диагностики гнойных затеков, выявления дополнительных свищевых ходов.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Учитывая характерную клиническую картину, дифференциальную диагностику следует проводить лишь со свищами между другими отделами желудочно-кишечного тракта и женскими половыми органами (коловагинальные свищи, энтеровагинальные свищи). Наиболее важно выявить этиологические причины формирования ректовагинального свища.

Лечение
КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

В единичных исследованиях описаны случаи закрытия ректовагинального свища на фоне:
- ограничения пассажа кала в зоне свищевого отверстия (высокие клизмы, диета);
- санации прямой кишки и влагалища, воздействия на выстилку свищевого хода физическими (выскабливание), химическими (щелочные растворы), биологическими (ферментативные препараты) методами;
- применения аутогемотерапии в зоне свища и т. п. Исследования проведены на крайне малых группах пациенток, отдаленные результаты не описаны.

При свищах, являющихся следствием воспалительных заболеваний кишечника, пациенткам показано специфическое противовоспалительное лечение.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Показания. Наличие ректовагинального свища служит показанием к хирургическому лечению.Выбор метода хирургического лечения ректовагинального свища зависит от уровня расположения свищевого хода в кишке, сложности свища (характер свищевого хода, наличие гнойных затеков), взаимоотношения свищевого хода и анального сфинктера, состояния запирательного аппарата прямой кишки (наличие дефектов сфинктера по передней окружности). Условно можно выделить методы, применяющиеся при лечении низких ректовагинальных свищей, и способы для ликвидации высоких ректовагинальных соустий.

Хирургическое лечение низких ректовагинальных свищей
1. Иссечение свища в просвет кишки.
Показания. Выполняют больным при интрасфинктерных и транссфинктерных свищах (подкожная порция анального сфинктера).

Методика . Выполняют иссечение свища в просвет кишки. Излечения больных удается добиться в 70-96,6% наблюдений.

2. Иссечение свища. Сфинктеропластика.
Показания. Выполняют больным при высоких транссфинктерных и экстрасфинктерных свищах при расположении свищевого отверстия в кишке ниже или на уровне зубчатой линии, при наличии дефекта сфинктера по передней полуокружности.

Методика . Выполняют иссечение свища в просвет кишки. Выделяются и мобилизуются концы сфинктера и без натяжения, ушиваются конец в конец. Хорошие результаты лечения возможны только при адекватной мобилизации обоих концов сфинктера. Излечения больных удается добиться в 41-100% наблюдений.

3. Сегментарная проктопластика (низведение слизисто-мышечного лоскута).
Показания. Выполняют больным при экстрасфинктерных свищах с расположением свищевого отверстия в кишке на уровне зубчатой линии или несколько выше (в пределах границ хирургического анального канала).Методика. Выполняют иссечение свища до свищевого отверстия в кишке. Мобилизуют и низводится слизисто-мышечный лоскут с его фиксацией в анальном канале. Излечения больных удается добиться в 50-70% наблюдений.

Хирургическое лечение высоких ректовагинальных свищей
1. Операция Мартиуса (транспозиция луковично-пещеристой мышцы в ректовагинальную перегородку между ушитыми дефектами прямой кишки и влагалища. Варианты операции: перемещение фрагмента жировой ткани на сосудистой ножке из области большой половой губы либо паховой складки).

Методика . Расщепляют ректовагинальную перегородку, иссекаются свищевые отверстия в кишке и влагалище. Дефекты стенок влагалища и прямой кишки ушиваются. Выделяют луковично-пещеристую мышцу на сосудистой ножке (фрагмент жировой ткани на сосудистой ножке из области большой половой губы либо паховой складки), осуществляют ее транспозицию в ректовагинальную перегородку. Излечения больных удается добиться в 50-94% наблюдений.

2. Транспозиция нежной мышцы бедра в ректовагинальную перегородку между ушитыми дефектами прямой кишки и влагалища.
Показания. Высокие ректовагинальные свищи, рецидивные ректовагинальные свищи, ректовагинальные свищи при болезни Крона.

Методика . Расщепляют ректовагинальную перегородку, иссекают свищевые отверстия в кишке и влагалище. Дефекты стенок влагалища и прямой кишки ушивают. Выделяют нежную мышцу бедра на сосудистой ножке, осуществляют ее транспозицию в ректовагинальную перегородку. Излечения больных удается добиться в 50-92% наблюдений.

3. Ушивание дефекта либо резекция сегмента кишки, несущего свищевое отверстие абдоминальным (лапароскопическим) либо комбинированным доступом.
Показания. Высокие (средне- и верхнеампулярный отдел прямой кишки) ректовагинальные свищи, часто рецидивирующие высокие ректова-гинальные свищи, ректовагинальные свищи при болезни Крона с высоким уровнем поражения и распространенным гнойным процессом.

Методика . Абдоминальным (лапароскопическим) либо комбинированным доступом мобилизуют прямую кишку (объем мобилизации проксимальных отделов толстой кишки определяется после интраоперационной ревизии) и заднюю стенку влагалища дистальнее свища. Выполняют иссечение свища и патологически измененных тканей в области свищевых отверстий. Выполняют раздельное ушивание дефектов стенки влагалища и прямой кишки. При выраженных проявлениях гнойно-воспалительного процесса, больших размерах дефекта стенки кишки, выраженных рубцовых изменениях с деформацией стенки кишки выполняют резекцию сегмента прямой кишки, несущего свищевое отверстие. Формируют ректоректальный (колоректальный) либо ректоанальный (колоанальный) анастомоз. Излечение больных описано в 75-100% наблюдений.

4. Ликвидация свища расщепленным влагалищно-прямокишечным лоскутом.
Показания. Высокие ректовагинальные свищи любой этиологии.

Методика . Свищ иссекают в пределах здоровых тканей. Затем производят расщепление ректовагинальной перегородки и мобилизацию задней стенки влагалища и передней стенки прямой кишки в проксимальном направлении от раны. Затем формируют ложе для фиксации низведенного расщепленного лоскута во влагалище и в прямой кишке. Расщепленную ректовагинальную перегородку низводят в виде рукава и фиксируют к анальному сфинктеру, в прямой кишке и во влагалище.

Предварительные результаты. Излечение больных отмечено в 92% наблюдений.

Роль кишечной стомы в лечении ректовагинальных свищейВопрос о формировании стомы должен решаться строго индивидуально в каждом конкретном случае. При высоких и сложных ректовагинальных свищах, независимо от этиологии, формирование превентивной кишечной стомы позволяет существенно снизить риск развития послеоперационных осложнений, улучшить результаты лечения.

Чего нельзя делать:
- Недопустимо выполнение оперативных вмешательств без тщательного объективного обследования пациентки.
- Недопустимо выполнение операций у пациенток с ВЗК без назначения специфической терапии.
- Недопустимо выполнение пластических операций на фоне выраженного гнойно-воспалительного процесса.
- Недопустимо выполнение операций по поводу высоких и сложных свищей без отключения пассажа кишечного содержимого в зоне операции.
- Недопустимо проведение пластических операций вне специализированных центров хирургами с недостаточным опытом.

Прогноз
Операции по поводу ректовагинальных свищей требуют знания анатомии, физиологии и клинического опыта. Поэтому плановое лечение пациенток с ректовагинальными свищами следует проводить только в специализированных стационарах.

Основные осложнения после операции - это рецидив свища и недостаточность анального сфинктера. Причинами рецидива могут быть как ошибки в выборе метода операции, так и технические погрешности, а также дефекты в послеоперационном ведении больного. Хирургическое лечение больных с ректовагинальными свищами в специализированных клиниках позволяет добиться излечения уже после первой операции в 70-100% случаев. Исключение составляют пациенты, страдающие болезнью Крона, а также с постлучевыми свищами. Рецидив заболевания у этой категории пациенток после первого оперативного вмешательства отмечается в 50% наблюдений.

Больные с прямокишечно-влагалищными свищами всегда жалуются на выделение газов и (или) каловых масс из влагалища. Если свищ небольшой, выделения наблюдаются только иногда, когда кал мягкий или жидкий. Больные с большими свищами угнетены постоянным выделением из влагалища каловых масс, дурным запахом и раздражением тканей промежности.

Большинство прямокишечно-влагалищных свищей, располагающихся в дистальных отделах прямой кишки, образуется вследствие повреждений промежности во время родов и ошибок при выполнении эпизиотомии. Во многих случаях свищи бывают результатом неудачных попыток восстановления промежности после эпизиотомии III или IV степени, когда расходятся высоко и глубоко наложенные швы, а ткани нижних участков промежности и сфинктера прямой кишки срастаются хорошо.

Среди других хирургических операций, которые могут привести к образованию свищей, следует упомянуть заднюю кольпорафию, рассечение стенок влагалища с целью дренирования абсцессов или гематом в области малого таза, а также удаление геморроидальных узлов.

При раке прямой кишки, шейки матки и влагалища в процесс иногда вовлекается ректовагинальная перегородка, при этом возникают условия, способствующие образованию прямокишечно-влагалищных свищей. Кроме того, причиной их появления могут быть последствия лучевой терапии злокачественных новообразований половых органов или желудочно-кишечного тракта.

Все больные с прямокишечно-влагалищными свищами имеют в анамнезе одну или более из перечисленных выше причин, за исключением очень редких случаев врожденных анатомических дефектов ректовагинальной перегородки.

Диагностика прямокишечно-влагалищных свищей

Дефект слизистой оболочки влагалища легко обнаружить после протирания тампоном его стенок, особенно если он заполнен каловыми массами или окрашен ими. При расположении свища в верхних отделах влагалища для его выявления можно воспользоваться зеркалами. При установлении месторасположения небольших свищей могут возникать определенные трудности. Даже при очень маленьких свищах обычно можно обнаружить небольшое втяжение или изменение характера слизистой оболочки влагалища. Точно определить локализацию свищевого хода возможно с помощью осторожного исследования подозрительного участка слизистой оболочки тонким проволочным зондом. Наличие сообщения между прямой кишкой и влагалищем можно подтвердить, обнаружив кончик зонда в прямой кишке при ректальном исследовании. Иногда при очень маленьком свищевом ходе его трудно обнаружить даже с помощью такого зонда. В этих случаях введение метиленовой сини во влагалище позволяет выявить его сообщение с прямой кишкой с помощью ректоскопии.

Лечение прямокишечно-влагалищных свищей

Хирургическое лечение прямокишечно-влагалищных свищей может быть как простым, так и очень сложным. Прежде, чем попытаться произвести пластику стенки влагалища, необходимо выждать 4-6 мес с момента ее повреждения. Подготовка кишечного трансплантата перед операцией закрытия свища является делом выбора каждого хирурга, хотя некоторые авторы считают это необходимым. Небольшие свищи можно закрыть одним или двумя кисетными швами, а также по методу Латзко. Цель операции - сопоставление и восстановление всех слоев здоровых тканей, расположенных между влагалищем и прямой кишкой, насколько это технически возможно. Залогом ее успеха является точное определение расположения свищевого хода. В тех случаях когда свищ большой или располагается непосредственно над сфинктером прямой кишки, в нашей клинике производят эпизиотомию IV степени, а затем (после иссечения свищевого хода) разрез послойно ушивают. При больших свищах, а также возникших в результате лучевой терапии или после повторных пластических операций, может появиться необходимость отведения каловых масс с операционного поля путем наложения временной фистулы. Помимо этого, при закрытии больших или радиационно-индуцированных свищей может понадобиться применение методики Martius - формирование бульбокавернозной подушки. Почти все прямокишечно-влагалищные свищи можно закрыть с помощью трансвагинального доступа, хотя иногда (при высоком расположении свища) более удобным бывает абдоминальный подход.

Свищ во влагалище – это патологическое образование в виде фистул, которые соединяют органы мочеполовой системы с кишечником. Заболевание диагностируется при гинекологическом осмотре. Содержимое кишечника и мочевыводящего канала попадает во влагалище. Это приносит психологический и физиологический дискомфорт женщине. В первую очередь патология отражается на функционировании мочевыводящей системы.

Что такое свищи влагалища

Свищ – это аномальный канал, формирующийся на разных участках влагалища во время внутриутробного развития или в результате травмы. Стенки влагалища находятся в непосредственной близости к кишечнику и мочевому пузырю. При возникновении дефектов стенок моча и кал попадают в полость влагалища. В большинстве случаев отклонение носит приобретенный характер.

Классификация внутренних свищей по форме и расположению

Разновидность и клиническое проявление заболевания зависят от причины его появления. По форме свищи подразделяют на толстокишечно-влагалищные, пузырновагинальные, тонкокишечно-влагалищные, ректовагинальные и уретровагинальные. Лечение подбирается с учетом вида патологии. По месту нахождения свищи делят на следующие типы:

• низкие (в нижней части влагалища);
• средние (расположенные в средней трети органа);
• высокие (находящиеся высоко в своде влагалища).

Возникновение пузырно-влагалищных свищей провоцирует оперативное вмешательство при родовой деятельности или в целях диагностики. При проведении кесарева сечения возможно повреждение мочевого пузыря. В результате этого повышается вероятность формирования аномальных ходов. Прямокишечно-влагалищные соустья чаще всего имеют врожденный характер. Урогенитальные свищи представляют собой результат выпадения передней стенки влагалища, кистозных образований и недержания мочи.

Причины формирования свищей влагалища

Чаще всего свищи появляются в результате повреждения стенок влагалища при хирургических манипуляциях или излишне активном половом акте.

Но иногда они являются врожденным дефектом строения органов. В этом случае проблема формируется в утробе в результате токсических отравлений или недостатка полезных веществ. Симптоматика напрямую зависит от факторов, провоцирующих заболевание. К возможным причинам патологии относят:

• родовые травмы;
• воспалительный процесс;
• осложнения после хирургической операции;
• механические повреждения;
• врожденные аномалии.

Послеродовые травмы

Одна из самых распространенных причин формирования свищей – родовые травмы. Риск развития патологии увеличивается при осложненной родовой деятельности. При тяжелом прохождении ребенка по родовым путям ткани влагалища разрываются. Чаще всего разрывы локализуются на задней стенке влагалища. Поврежденные участки сшиваются с помощью специальных медицинских инструментов. Но со временем на этом месте могут образоваться дефекты. Поэтому в послеродовой период женщинам особенно важно регулярно посещать кабинет гинеколога.

В гинекологии понятие «ректовагинальный свищ», который также называют фистулой, относят к патологическим изменениям, не существующим в норме. Редко фистула носит врожденный характер, но в большинстве случаев свищ относят к приобретенным заболеваниям с разнообразным видом причин возникновения при единственной методике лечения – хирургической.

Ректовагинальный свищ: что это такое

С точки зрения медицинской терминологии, свищом называют канал в перегородке, соединяющей полости органов между собой или с пространством внешней среды. В гинекологии узкий канал, вскрытый изнутри эпителием, является повреждением прямокишечно-влагалищной перегородки. Результат развития патологического состояния – образование прохода из влагалища в пространство прямой кишки.

Следствием неприродного просвета между камерами становится отхождение каловых масс со слизью и газами через влагалище.

Заболевание сопровождают боли по зоне промежности, болезненность при половом акте, дизурические расстройства.

Что известно о врожденной патологии

Описание заболевания включено в 10-ю версию МКБ, представляющую собой перечень Международной Классификации Болезней. Описание врожденного ректовагинального свища входит в цепочку классов врожденных аномалий женских половых органов – 5 позиция, номер Q52.2. Протокол содержит полную информацию для медицинских работников о заболевании женской половой сферы.

Факторы, провоцирующие появление болезни

Обнаружение ректовагинальных свищей у взрослых считается довольно редким явлением, в МКБ-10 его код N82.3. Врожденный дефект у детей женского пола успешно устраняют в детском возрасте оперативным путем.

Причины приобретенной патологии следующие:

• родовые травмы – механический разрыв перегородки из-за прохождения плода крупного размера, некоторых акушерских манипуляций;
• затяжной родовой процесс с отмиранием мягких тканей по причине прижатия к тазовой кости головка малыша, что приводит к недостатку питания и влаги;
• воспаление инфицированных ранок, как результата послеродовых разрывов, даже при правильном их сшивании, что замедляет заживление дефектов после родов;
• травмирование прямой кишки при повреждении перегородки во время операций по резекции опухолей либо по ходу полового акта анальным способом;
• воспалительные заболевания кишечника и мочеполовых органов, прорыв во влагалище гнойных масс, осложнения после болезни Крона, а также дивертикулеза.

Послеродовой тип ректовагинального свища чаще отличается простым строением – расположение дефектов в прямой кишке и вагине аналогичное. Более сложную форму имеют фистулы травматической природы, образовавшиеся по причине колита либо на почве острой формы парапроктита. В этом случае вскрытие воспаленной клетчатки прямой кишки происходит во влагалище, вызывая повреждение барьера свищом разветвленной структуры с камерами гнойного экссудата.

На фото ректовагинальный свищ

Условия формирования свищевого устья

В свете структуры органов (влагалище и прямая кишка) их расположенные по соседству стенки плотно соприкасаются между собой по протяженной траектории. Внутривлагалищное давление значительно меньше внутрикишечного. Это приводит к выпадению слизистой оболочки стенок прямой кишки в полость вагины через ректовагинальное сообщение, возникшее по любой из причин.

Результатом выворота кишечника становится выброс в пространство вагины кишечного содержимого.

Временно образовавшийся свищ через 7-8 дней превращается в постоянную проблему, оборачивающуюся срастанием слизистых оболочек прямой кишки со стенками влагалища по месту дефекта.

Классификация

Типы ректовагинальных каналов в межполосной перегородке принято классифицировать по месту расположения свищевой трубки в пространстве прямой кишки относительно linea pectinea (ануса):

• высокий тип – устье свища над отверстием заднего прохода на 60 мм и более;
• средний тип – канал свища локализуется выше ануса на 60 мм, но не ниже 30 мм;
• низкий тип – вход в трубку обнаруживается ниже 30 мм под задним проходом.

Большая часть дефектов отличается губовидной структурой. Отверстия классических видов свищей совпадают в обеих полостях, имея короткий и прямой канал. Иную топографо-анатомическую картину имеют разветвленные свищи, формирующиеся в ректальной области. Фистулы трубчатой структуры опоясаны гнойными сумками либо затеками, инфицирующими окружающую клетчатку.

Симптоматика патологического состояния

Выраженность признаков, сигнализирующих об образовании ректовагинального свища, зависит от размеров и места локализации межполосного канала. Основным и самым неприятным симптомом женской патологии пациентки называют эвакуацию через влагалище каловых масс с гноем из прямой кишки. Самым распространенным признаком болезни считается неконтролируемое вагинальное отхождение газов (кишечных).

Другие симптомы ректовагинального свища таковы:

• воспаление беспокоит женщину болями по зоне промежности, особенно при интимной близости, заставляя отказываться от сексуальных контактов;
• появление сопутствующего свища () вызывает наполнение влагалища мочой, принося большие неудобства пациентке;
• не менее изнурительны дизурические расстройства вместе с неприятным запахом испражнений даже при качественной гигиене.

Молодым женщинам подобные симптомы приносят физические и моральные страдания, ухудшая интимную жизнь и семейные отношения, развитие психоневрологических расстройств. Присутствие постоянного очага инфекции в полости влагалища учащает обострения воспалительных процессов в женских половых путях (кольпит), а также заболеваний мочевыводящей системы.

Особенности методов диагностики

Если гинеколог подозревает формирование ректовагинального свища, по ходу опроса пациентки врач выясняет развитие клинической картины с уточнением количества и типа заболеваний, числа родов, наличия операций.

Для диагностики свищевой патологии потребуется комплекс информативных обследований:

• Осмотр на гинекологическом кресле с использованием системы зеркал позволяет визуализировать заднюю стенку влагалища для обнаружения канала. По ходу мануального исследования выявляют сам свищ и рубцы в его окружении.
• Способ двуручного обследования пространства вагинального и прямой кишки дополняет гинекологический осмотр. Это возможность обнаружения соустья в плоскости передней прямокишечной стенки, соединяющего кишку с влагалищем.
• Методом ректороманоскопии продолжают детальный обзор слизистой оболочки внутри прямой кишки в поисках ректовагинального свищевого отверстия. Применение эндоскопа позволяет установить диаметр и направление трубки, взять биоптат.
• Наиболее информативной считается фистулография, особенно при формировании трубчатых свищей. Благодаря насыщению фистулы контрастным веществом удается обнаружить на снимках точное количество трубок, а также затеканий и полостей.

В случае разветвления свищевых ходов при выраженном рубцевании тканей могут потребоваться результаты дополнительных методик диагностики. Во время ректального УЗИ обследования определяют вероятность наружных или внутренних повреждений толстой кишки. Современная диагностика методом колоноскопии позволяет оценить состояние толстого кишечника на всем его протяжении, давление в его просвете замеряют во время манометрии.

Если врач подозревает, что причиной ректовагинального свища могли стать сопутствующие патологии (болезнь Крона, опухоль, дивертикулез и др.), необходимо провести дифференциальную диагностику совместно с проктологом и онкологом.

Как лечить патологию?

Избавиться от ректовагинального свища можно только путем хирургического вмешательства. Если с момента повреждения ректально-вагинальной перегородки прошло не более 18 часов, целостность перегородки восстанавливают ушиванием раны при одновременном иссечении ее краев. Лечение полностью сформированных свищей довольно сложная.

При множестве разработанных методик, чаще всего от дефекта тканей избавляют следующие операции:

Ректально влагалищный свищ. Мочеполовые и влагалищно-прямокишечные свищи Ректовагинальный свищ - прямое сообщение между прямой кишкой или анальным каналом и влагалищем. В результате более высокого давления в прямой кишке кал и газы могут отходить через влагалище. Количество отделяемого зависит от диаметра и протяженности свищевого хода, его локализации, консистенции стула, внутрикишечного давления. Большинство ректовагинальных свищей - приобретенные, например, в результате родов или хирургических вмешательств в аноректальной области (пластика ректоцеле, геморроидэктомия, НПР), лучевых повреждений, периректальных или промежностных абсцессов (криптогландулярного происхождения или при болезни Крона). Лечение (вид операции и время) зависит от тяжести симптомов, этиологических факторов, состояния тканей (например, после недавнего вмешательства, лучевой терапии и т.д.) и уровня свища (доступен ли со стороны промежности или нет?): необходимо отличать ректовагинальный свищ от коловагинального/энтеровагинального свища (высокий). а) Эпидемиология . Общая заболеваемость неизвестна в связи с разнообразием этиологических факторов. Повреждения во время родов приводят к образованию ректовагинального свища в 0,1-1% случаев, облучение - в 1-6%, болезнь Крона - в 5-10%. б) Симптомы прямокишечно-влагалищного свища : Отхождение газов или стула через влагалище. Сопутствующие симптомы: боль, кровотечение, изменения стула, диарея, лихорадка/сепсис, инфекция мочевых путей, раздражение перианальной кожи и вульвы. Мелкие свищи могут быть бессимптомными. в) Дифференциальный диагноз : - Коловезикальный свищ. - Ректовагинальный свищ: Абсцесс (острый парапроктит, абсцесс бартолиниевых желез и т.д.). Посттравматический: акушерская травма, инородное тело и т.д. Послеоперационный: геморроидэктомия, пластика при ректоцеле, НПР, колпроктэктомия и т.д. Опухоли. . Постлучевой (в частности, после перенесенной брахитерапии). Венерический лимфогранулематоз. Врожденные ректовагинальные свищи (например, в сочетании с атрезией ануса). г) Патоморфология . Зависит от заболевания, приведшего к образованию свища. д) Обследование при ректовагинальном свище Необходимый минимальный стандарт : Анамнез: точное описание и последовательность развития симптомов? Предшествующие заболевания, операции, время возникновения => обоснованное предположение о внутрибрюшном или тазовом происхождении свища? Предшествующие попытки ликвидации свища? Клиническое обследование: исследование прямой кишки и влагалища, аноскопия/ ректороманоскопия, обследование живота => дифференциация между ректовагинальным свищом низкого/среднего уровня и высоким ректовагинальным/коловагинальным свищом. Дополнительные исследования (необязательные) : Проба с воздухом: кольпоскопия (введение воздуха в прямую кишку через ректороманоскоп в положении Тренделенбурга при заполненном физиологическим раствором влагалище => поступление пузырьков воздуха со стороны влагалища?). Проба с тампоном, введенным во влагалище: введение около 200 мл физиологического раствора с 0,5 ампулы метиленовой сини в прямую кишку. Проверка тампона через 30 минут => тест считается положительным при наличии краски на верхушке тампона и чистом основании. Возможны ложноположительный, отрицательный и ложноотрицательный результаты. Методы визуализации: проктография, вагинография, КТ/МРТ. Эндоскопия (колоноскопия, фибросигмоидоскопия): 1) обследование; 2) скрининг в соответствии со стандартами. е) Классификация : Высокий: коловагинальный, энтеровагинальный, высокий ректовагинальный свищ. Средний: ректовагинальный свищ. Низкий: ректовагинальный, ановагинальный свищ. ж) Лечение без операции прямокишечно-влагалищного свища : Средства, закрепляющие стул. Если у пациента уже выполнено отведение мочи/кала => выжидательная тактика (3-6 месяцев) и повторное обследование. а - закрытие прямокишечно-влагалищного свища ускорено интерпозицией луковицы преддверия влагалища и окружающей ее жировой клетчатки. б - на поперечном разрезе показано расположение неоваскулярной жировой прослойки з) Операция при ректовагинальном свище Показания . Любой симптомный ректовагинальный свищ. Хирургический подход : - Выжидательная тактика: проксимальная стома для выигрыша во времени (например, выраженная симптоматика, недавно перенесенная операция) => соответствующая реконструкция и ликвидация свища в плановом порядке через 3-6 месяцев. - Окончательные паллиативные меры без ликвидации свища и реконструкции: колостома, БПЭ. - Первичная/вторичная ликвидация свища (в зависимости от этиологии и времени): промежностный или абдоминальный доступ: Низведение лоскута из стенки прямой кишки. Рассечение свища с послойным ушиванием и реконструкцией ректовагинальной перегородки. Установка коллагеновой пломбы. Проведение лигатуры. Промежностный доступ с интерпозицией: например, коллагеновой пластинки, мышц - нежной мышцы, прямой мышцы живота, бульбокавернозной мышцы (лоскут по Martius). Трансабдоминальный доступ: НПР/БАР с колоанальным анастомозом, интерпозиция сальника. Показания к простому рассечению свища или пластике лоскутом влагалища отсутствуют. и) Результаты лечения прямокишечно-влагалищного свища . Зависят от этиологических факторов, состояния тканей, количества предшествующих попыток ликвидации свища, нутритивного статуса, варианта реконструкции. к) Наблюдение и дальнейшее лечение . Повторный осмотр больного через 2-4 недели после начала лечения или выполненной операции. Если проблемы, связанные со свищом, устранены => закрытие стомы в плановом порядке. Дальнейшее наблюдение зависит от заболевания, вызвавшего образование свища.

В чем опасность

Как и после любого хирургического вмешательство, после операции по удалению ректовагинальной фистулы могут быть осложнения. В зависимости от вида манипуляции частота появления рецидивирующего свища колеблется в пределах 10-30 %. На ожидание стойкого результата отводится 3-4 месяца, в противном случае необходимо проведение повторного радикального вмешательства. При достижении положительного итога женщина может планировать беременность, приготовившись к кесаревому сечению.

Меры профилактической защиты от ректовагинальных свищей несложные – важно вовремя и до конца вылечивать гинекологические заболевания, выявленные в ходе регулярных осмотров. Также следует уделить особое внимание терапии воспаленного кишечника под контролем проктолога. Отсутствие свищей в толще ректовагинальной перегородки исключает появление гнойных очагов.
Лечение ректовагинального свища методом установки пробки: