Распространенная форма дифтерии. Дифференциальный диагноз дифтерии

Дифтерия - острое инфекционное заболевание, вызываемое бактериями дифтерии, передающееся преимущественно воздушно-капельным путем, характеризующееся воспалением, чаще всего слизистых оболочек рото- и носоглотки, а также явлениями общей интоксикации, поражением сердечно-сосудистой, нервной и выделительной систем.

Возбудитель дифтерии – токсигенный штамм дифтерийного микроба. Имеет вид палочки с утолщением на концах. Микробы располагаются в виде буквы V. Они выделяют опасные яды – экзотоксин и нейраминидазу. К тому же они расщепляют цистин и ферментируют глюкозу, способны восстановить нитраты в нитриты.

В связи со способностью микроорганизмов ферментировать крахмал заболевание разделили на три клинические формы: первая – легкая, при которой крахмал не ферментируется, вторая – средняя, промежуточная, третья – тяжелая, со способностью к ферментированию крахмала. Но по сути такой зависимости вообще не существует. Токсины способны продуцировать только самые крупные особи микроорганизма.

Возбудитель дифтерии

Почему развивается дифтерия, и что это такое? Инкубационный период при дифтерии колеблется от 3 до 7 дней. Проявления дифтерии разнообразны и зависят от локализации процесса и его тяжести.

Источником инфекции является человек. Передача возбудителя осуществляется преимущественно воздушно-капельным путем, но заражение возможно и контактно-бытовым путем (через инфицированные предметы). Для дифтерии характерна осенне-зимняя сезонность. В современных условиях, когда болеют в основном взрослые люди, дифтерия встречается в течение всего года.

Возбудитель дифтерии – дифтерийная палочка, носителем которой является заболевший человек или человек, носящий инфекцию во время инкубационного периода дифтерийной палочки, а также в течение некоторого времени после выздоровления.

Симптомы дифтерии

Инкубационный период при дифтерии составляет от 2 до 10-ти дней. При проникновении дифтерийной палочки в организм на месте ее внедрения развивается очаг воспаления, в котором размножается возбудитель, выделяя токсин.

С лимфой и кровью токсин разносится по всему организму, вызывая поражение как слизистой оболочки (или кожи) в месте внедрения возбудителя, так и внутренних органов и систем. Поскольку возбудитель чаще всего проникает в глотку, местные изменения чаще всего возникают в ней. Кроме того, воспалительный очаг может развиться в носу, гортани, ухе, на половых органах, глазах, раневой поверхности кожи.

Признаки дифтерии зависят от места локализации возбудителя. Среди общих симптомов, характерных для всех форм болезни, можно выделить следующие:

толстые серые налеты, покрывающие горло и миндалины;
боль в горле и охриплость голоса;
и отек вокруг них (т.н. «бычья шея»);
затрудненное или частое дыхание;
выделения из носа;
лихорадку и озноб;
общее недомогание.

Симптоматики дифтерии в зависимости от клинической формы:

Чаще всего (в 90% всех случаев заболеваемости) встречается дифтерия ротоглотки . Продолжительность инкубационного периода - от 2-х до 10 дней (от момента контакта человека с бактерионосителем). При проникновении палочки Леффлера на слизистую оболочки рта, она повреждает ее и вызывает некротизацию тканей. Этот процесс проявляется сильным отеком, образованием экссудата, который в дальнейшем заменяется фибриновыми пленками. Трудноотделяемый налет покрывает миндалины, может выходить за их пределы, распространяясь на соседние ткани.
При дифтерийном крупе может быть поражена гортань, бронхи, трахеи . Возникает сильный кашель, который приводит к тому, что голос становится осиплым, человек бледнеет, ему трудно дышать, нарушается ритм сердца, цианоз. Становится слабым пульс, резко падает артериальное давление, расстройства в сознании, может беспокоить судорожное состояние. Опасна форма тем, что может привести к удушью и смерти.
Дифтерия носа . В случаи с дифтерией носа, характерной будет совсем незначительная интоксикация организма, сукровичные выделения, серозно–гнойные выделения, затрудненное дыхание носом. В таком виде дифтерии, слизистая оболочка носа: отёчна, гиперемирована, с язвочками, с эрозиями или фибринозными наложениями (легко сниматься, выглядят как клочья). Также на коже вокруг носа, провялиться раздражения и корочки. В основном, дифтерия носа проявляется в сочетании с: дифтерией ротоглотки, иногда глаз, и (или) гортани.
При распространенной дифтерии сначала повышается температура тела до тридцати восьми градусов и выше. Больные меньше двигаются, ощущают усталость, иногда возникают приступы тошноты и рвоты. Налет на миндалинах уже через пару дней распространяется по всей ротовой полости – на язык, глотку, небо. Лимфатические узлы значительно увеличены, они болезненны при прощупывании.
Токсическая форма - осложнение нелеченных предыдущих форм. Температура тела поднимается до 40 °С, появляются симптомы интоксикационного синдрома: озноб, разбитость, суставная боль, першение в горле. У больным возникает рвота, возбуждение, эйфория и бред. Кожа бледнеет, а слизистая оболочка зева отекает и краснеет. Возможно полное закрытие просвета гортани. Фибринозный налет покрывает большую часть слизистой оболочки ротоглотки, при этом пленки становятся грубыми и толстыми. У больных появляется цианоз губ, учащается сердцебиение, падает кровяное давление, изо рта исходит неприятный, гнилостный запах.

Лечение дифтерии на ранней стадии обеспечивает полное выздоровление, безо всяких осложнений, хотя продолжительность излечения зависит от тяжести инфекции. При отсутствии своевременного лечения возможны серьезные осложнения, в том числе на сердце, которые могут привести к коме, параличу или даже летальному исходу.

Диагностика

Диагностировать дифтерию бывает сложно, потому что симптомы сходны с рядом других заболеваний - , и т.д. Для того, чтобы с точностью установить диагноз и назначить должное лечение, необходимы лабораторные исследования:

Бактериологический (мазок из ротоглотки). С помощью этого метода выделяют возбудителя и устанавливают его токсические свойства;
Серологический. Определяются Ig G и M, указывающие на напряжённость иммунитета, которые говорят об остроте протекаемого воспалительного процесса;
Метод ПЦР используется для установления ДНК возбудителя.

Требуется также проведение диагностики осложнений, вызываемых дифтерией.

Дифтерия: фото

Как выглядят люди с диагнозом дифтерия, фото представлено ниже.

Нажмите для просмотра

[свернуть]

Осложнения

Причинами развития осложнений являются воздействие токсинов дифтерийной палочки на организм и позднее введение сыворотки:

миокардит;
инфекционно-токсический шок;
ДВС-синдром;
поражение надпочечников;
полиорганная недостаточность;
дыхательная недостаточность;
поли- или мононевриты;
токсический нефроз;
сердечно-сосудистая недостаточность;
и др.

Время появления вышеописанных осложнений зависит от вида дифтерии и степени ее тяжести. Например, токсические миокардиты могут развиваться на 2-3 неделе заболевания, а невриты и полирадикулоневропатии – на фоне заболевания или через 1-3 месяца после полного выздоровления.

Лечение дифтерии

Независимо от тяжести протекания дифтерии лечение у детей и взрослых проводят в условиях стационара (в больнице). Госпитализация обязательна для всех больных, а также больных с подозрением на дифтерию и бактерионосителей.

При подтверждении наличия дифтерии немедленно вводят антитоксическую противодифтерийную сыворотку, которая помогает нейтрализовать экзотоксин в крови. Доза противодифтерийной сыворотки определяется тяжестью болезни. При подозрении на локализованную форму можно отсрочить введение сыворотки до уточнения диагноза. Если же врач подозревает токсическую форму дифтерии, то лечение сывороткой должно быть начато немедленно. Сыворотка вводится внутримышечно или внутривенно (при тяжёлых формах).

В комплексе с сывороткой назначают антибактериальные препараты. Из всего спектра наиболее популярен эритромицин (а также пенициллин, ампиокс, ампициллин, тетрациклин), который уничтожает возбудителя. Уже на этой стадии человек не просто начинает выздоравливать, но его организм больше не подвергается действию дифтерийной палочки, что является самым главным на момент установления диагноза.

Еще один важный аспект при лечении дифтерии – ослабление интоксикации организма. Для этого применяют введение полиионных растворов, глюкокортикоидов, калиевой смеси. Если подобные меры не приносят результат, то показана чистка крови (плазмаферез).

Профилактика

Неспецифичекая профилактика заключается в соблюдении следующих правил:

Своевременно выявлять и изолировать больных и бактерионосителей.
Проводить текущую и заключительную дезинфекцию.
Однократно обследовать всех лиц, находившихся в контакте с больным.
Следить за больными с ангиной в течение трех суток.
Проводить ежегодный медосмотр школьников.
Наблюдать за реконвалесцентами дифтерии в течение 3 месяцев после выписки из инфекционного отделения.

Прививка от дифтерии

Наиболее эффективная профилактика дифтерии - активная вакцинация. Это введение небольшого количества бацилл, которые стимулируют организм вырабатывать антитела. Хотя эти антитела не мешают инфицироваться дифтерией в дальнейшем, но они способны нейтрализовать причины осложнений - бактериальный токсин, и, таким образом, ослаблять прогрессирование заболевания (антитоксический иммунитет).

Сделать прививку против дифтерии можно в любом прививочном кабинете. Вакцинация против дифтерии входят в Национальный календарь профилактических прививок. Вакцинацию детям проводят в три этапа (в 3, 4,5 и 6 месяцев). В 18 месяцев, 6-7 и 14 лет проводят ревакцинации. После этого дети и взрослые должны прививаться от дифтерии каждые 10 лет.

После перенесённого заболевания формируется нестойкий иммунитет, и приблизительно через 10-11 лет человек может заболеть вновь. Повторное заболевание носит нетяжёлый характер и переносится легче.

Прогноз

В случае локализованных форм дифтерии легкого и среднетяжелого течения, а также при своевременном введении антитоксической сыворотки прогноз для жизни благоприятен. Усугублять прогноз может тяжелое течение токсической формы, развитие осложнений, позднее начало лечебных мероприятий.

В настоящее время ввиду развития средств помощи больным и массовой иммунизации населения смертность от дифтерии – не более 5%.

В данной статье дана полная информация, что такое дифтерия, ее причины и симптомы. Описаны особенности заболевания и его признаки. Отдельно представлена информация, как и какими методами проводится лечение.

Описание заболевания

Дифтерия относится к группе инфекционных заболеваний острого бактериального характера. В основном поражается верхняя часть путей дыхания, в 95 процентах страдает носоглотка. Однако заболевание может локализоваться и в половых органах. В области проникновения возбудителя дифтерии развивается фиброзное воспаление.

Бактерия, спровоцировавшая заболевания, выделяет сильный яд. Он относится к наиболее опасным. В результате происходит интоксикация организма.

Согласно данным эпидемиологии, дифтерия появилась еще до н. э. Тогда от заболевания умирало до 90 процентов людей. Болезнь носила название «сирийской язвы». Сейчас летальные исходы редки, благодаря специальной сыворотке.

Передается дифтерия воздушно-капельным путем, последняя эпидемия была зафиксирована в 90-х гг. Воспаление развивается не только в месте проникновения бактерии, но и захватывает другие ткани и органы. В первую очередь отражается на сердечнососудистой и нервной системах. При наличии симптомов, причин болезни, профилактику и лечение необходимо начинать как можно раньше.

Классификация заболевания

Классификация дифтерии в первую очередь различается от места проникновения возбудителя заболевания. Оно делится на воспаление:

носа;
путей дыхания;
кожи;
гортани;
половых органов;
ротоглотки;
глаз.

В 95 процентах случаев основная форма дифтерии – воспаление ротоглотки, остальные встречаются редко. По характеру протекания делится на:

токсическое;
типичное (пленочное);
геморрагическое;
гипертоксическое (фульминационное);
катаральное.

Дифтерия протекает в легкой, средней или тяжелой форме. Вылечить последнюю иногда невозможно. Заболевание ротоглотки может быть нескольких видов – локализованным, токсическим или распространенным. Гипертоксическая форма встречается редко и в часто приводит к летальному исходу вследствие высокого уровня интоксикации. Локализованная делится на катаральную, островчатую и пленчатую. Встречаются и комбинированные формы дифтерии.

Возбудитель воспаления

Заболевание вызывается грамположительной бактерией в виде крупной изогнутой палочки. На ее концах находятся зерна волютина, что придает микробу вид булавы. Иначе он называется палочкой Леффлера. Она вырабатывает особый эзотоксин, который по токсичности может сравниться только с ботулиническим и столбнячным. Он устойчив к внешней среде, спокойно переносит заморозку.

Даже в высохшем виде жизнедеятельность сохраняется до двух недель, в молоке и воде может существовать до трех. Однако бактерии (другое название – коринебактерии дифтерии) плохо переносят дезинфицирующие растворы и высокую температуру.

Например, спирт убивает палочки за минуту, 10-ти процентная перекись – за 10 мин, как и нагревание более 60 градусов. Бактерию быстро уничтожают растворы, содержащие хлор и ультрафиолетовое облучение. Бацилла Леффлера:

связывает бактерии с клетками;
разрушает миелиновую оболочку нервов;
нарушает белковый синтез, что губит клетки;
разрушает соединительные ткани и сосудистые стенки, что приводит к просачиванию через них крови.

Бактерии крепятся к клеткам с помощью ворсинок. Затем начинается активное размножение. В это время заболевшему дифтерией необходимо срочно ввести специальную сыворотку.

Механизм развития заболевания

Пока бактерии множатся, в кровь не проникают. Патогенез дифтерии начинается с увеличения температуры и отеков тканей. После этого токсин попадает в кровь. Ткани начинают наполняться фиброзной жидкостью. Затем формируется фибрин, а из его волокон – серовато-жемчужная пленка. Она немного приподнимается над поверхностью. Снимается с большим трудом, оставляя под собой кровоточащую рану – некроз слизистой.

Дифтерийный токсин быстро распространяется вместе с лимфой, по ходу поражая системные узлы. Затем добирается до сердца, надпочечников и почек и захватывает нервные клетки. Прочно закрепляется в пораженных местах. Если больному не ввести специальную сыворотку против дифтерии, то все перечисленные органы обречены.

Протекание заболевания во многом зависит от токсина. Если его вырабатывается очень много, то патология переходит в тяжелую стадию с множеством осложнений. Однако своевременное лечение еще может остановить поражение органов и систем.

Кроме воспаления ротоглотки часто возникает дифтерия гортани.

Причины заболевания

Основная причина заболевания – передача бактерий здоровому человеку от больного по воздуху. Этот период длится, как только у инфицированного наступает окончание инкубационного периода и до прекращения выделений бактерий.

Заразиться можно и от бессимптомного носителя вируса. При этом у человека на слизистой присутствуют бактерии, но организм не реагирует на токсин, поэтому заболевание не развивается. Однако заразить других носитель может запросто. Другие причины возникновения дифтерии:

нарушение личной гигиены (использование постельного, посуды и т.д. после больного);
инфицирование через продукты.

Восприимчивость к заболеванию невысока – инфекция передается толь в 15-20 процентах случаев. В зоне риска находятся не привитые и люди со слабым здоровьем. Дети до 12 месяцев дифтерией практически не болеют, чаще всего у них есть врожденный иммунитет. Однако в период от 1-го до 5-ти лет становятся очень восприимчивы к возбудителю. Переносят заболевание тяжело.

В зоне риска чаще всего оказываются воспитанники д/домов, школьник, беженцы, новобранцы или больные в психоневрологических отделениях. В основном причины вспышек инфекции – нарушение гигиены, низкий иммунитет, неправильное питание, а также повышенная концентрация людей в одном месте и плохое медобслуживание.

Дифтерия может регистрироваться в течение всего года. В основном от заболевания страдают взрослые. Детский сезонный пик дифтерии приходится на осень-зиму.

Инкубация и пути передачи

Инкубационный период дифтерии – это промежуток от проникновения бактерии в организм до начальных признаков заболевания. Этот период может длиться от двух до десяти дней. В это время бактерии начинают быстро размножаться и захватывают весь организм. Возбудитель проникает через слизистые:

кожи;
носа;
глаз;
гортани;
глотки.

После этого бактерия цепляется к клеткам и активизируется процесс размножения. Источником инфицирования может быть уже заболевший человек, или бессимптомный носитель. Дифтерия различается по риску заражения (период, когда человек наиболее опасен):

транзиторная (1-7 дней);
длительная (15-30 суток);
кратковременная (от 7-ми до 15-ти суток);
затяжная (от месяца и более).

Есть несколько путей передачи дифтерии:

Основной – воздушно-капельный. Бактерии попадают в организм другого человека с частицами воздуха. Это происходит во время чихания, разговора, кашля.
При контактно-бытовом пути инфекция распространяется через инфицированные бактериями различные бытовые предметы (постельное, полотенца, посуду, игрушки и т.д.).
При пищевом заражение происходит через молочные продукты.

Для инфицирования здорового человека достаточно лишь одного контакта с зараженным или бессимптомным носителем.

Важно! Дифтерия не передается парентеральным или трансмиссивным путем. Кровь такого больного опасности для окружающих не представляет.

Симптомы дифтерии

Дифтерия в основном поражает ротоглотку. На фото горла видно, что в ней находятся гланды (миндалины). Это скопление лимфоцитов, отвечающих за распознавание и ликвидацию вредоносных бактерий.

Однако когда при вдохе на миндалины попадает дифтерийная палочка, она сразу цепляется к клеткам и начинается воспалительный процесс. Симптомы патологии разной формы зависит от силы бактерий и иммунитета человека. Имеется общий список симптомов дифтерии у взрослых:

боль, возникающая в горле;
общее недомогание;
увеличение лимфоузлов;
толстые серые пленки, покрывающие места поражения;
озноб;
охриплость голоса;
различные выделения;
лихорадка;
частое или затрудненное дыхание.

Симптомы дифтерии у детей такие же, как у взрослых, за исключением грудного периода. Степень проявления зависит от вовремя сделанной прививки. Без нее дети находятся в зоне повышенного риска, вплоть до осложнений и летального исхода. У новорожденных воспаление может проявиться в районе пупка. В период грудного вскармливания поражается нос, после 12-ти месяцев – гортань и ротоглотка. Признаки дифтерии у детей до года появляются крайне редко.

Локализованная форма

Локализованная форма диагностируется у привитых людей. Симптоматика развивается быстро, но в длительный или тяжелый характер переходит редко. Признаки заболевания:

На слизистых появляется блестящая желтовато-серая пленка в горле. Она может покрывать поверхность полностью или частично, отделяется с трудом и быстро восстанавливается снова.
В горле появляется режущая или колющая боль. Ощущения усиливаются во время глотания, в покое немного снижается.
Температура повышается до 38-38,5 градусов;

В шейном отделе увеличиваются лимфоузлы. При пальпации болезненных ощущений не появляется. Чувствуется общее недомогание в виде слабости, болях в мышцах и голове, сонливости, снижается аппетит.

Катаральная форма

Катаральная дифтерия ротоглотки диагностируется редко. Симптомы заболевания практически отсутствуют. Может только наблюдаться покраснение слизистой миндалин или небольшая отечность. Иногда появляются слабые боли в горле, которые усиливаются при глотании.

Распространенная форма

Главный симптом распространенной формы – разрастание пленок и налета на стенки глотки, оболочку язычка или дужек. Среди других признаков – вялость и сонливость, мышечные спазмы и боли в голове. В горле они более сильные. Температура возрастает до 39 градусов, иногда выше. В этом случае требуется медицинское вмешательство.

Токсическая форма

Токсическая дифтерия сопровождается сильным возрастанием температуры. В первые сутки она поднимается до 40 градусов и выше. Другие симптомы:

Отсутствие аппетита.
Вялость.
Сонливость.
Бледность кожных покровов.
Мышечные спазмы и сильная слабость.
Ломота в теле.
Постоянные головные боли.
Слизистые язычка, ротоглотки и гланд опухшие и покрасневшие. Через пару дней на этом месте образуется серый налет, который легко снимается, но также быстро и восстанавливается. Еще через 2 суток он преобразовывается в плотную пленку, закрывая все слизистые. При этом губы и язык сухие, изо рта чувствуется противный запах.
Боли, возникающие в горле.
Отек шеи. При движении головы возникает сильная боль.
Увеличение лимфоузлов. Все они очень болезненны, если до них дотронуться, и во время движений головой.

Происходит увеличение сокращений сердца зависит от температуры. Каждый градус дополнительно дает 10 ударов/мин. При данной форме патологии токсины редко воздействуют напрямую на сердце.

Фульминантная форма (гипертоксическая)

Гипертоксическая форма очень опасна. Она развивается молниеносно и может спровоцировать летальный исход уже через пару дней. Температура тела повышается до 41 и более градусов. В этом случае требуется неотложная помощь.

Появляются непроизвольные постоянные судороги и болезненные спазмы мышц. Происходит нарушение сознания разной формы – от сонливости до комы. Наблюдается коллапс, сильное отекание слизистой ротоглотки. Она покрывается серой пленкой. Снижается количество мочи.

Геморрагическая форма

При геморрагической форме наблюдаются кровотечения из носа в ротоглотке, деснах, ХКТ и под кожей. Эти симптомы появляются через 4 дня после начала воспаления. Причина – нарушение свертываемости крови, распирание сосудов, их ломкость и проницаемость. Они повреждаются при малейшем внешнем воздействии.

Дифтерийный круп

Дифтерийный круп – это набор симптомов при воспалении путей дыхания и гортани. В месте проникновения возбудителя заболевания постепенно развивается некроз. Слизистые сильно отекают, на них появляются пленки, дыхание затрудняется. Каждая стадия развития имеет свои симптомы:

На катаральной температура повышается до 38-38,5 градусов, появляются признаки общей интоксикации (головные боли, сильная слабость), лающий кашель, осиплый голос.
На стенотической на вдохе вытягиваются межреберные промежутки. Появляется затрудненное, шумное дыхание и тихий кашель. Синеют губы, учащается сердцебиение. Появляется непонятное беспокойство и страз смерти.

На асфиксической стадии изменяется дыхание. Появляется сонливость и вялость. Кожа приобретает синюшный оттенок. Температура тела заметно снижается. Кал и моча отходят непроизвольно. Ощущаются судороги, расширяются зрачки, не наблюдается их сужение на свет. Это говорит о повреждении головного мозга.

Дифтерия носа

При дифтерии носа симптомы появляются постепенно и выражены слабо. Заболевание проявляется в виде незначительного повышения температуры до 37, 5 градусов, хотя может оставаться в норме. Нарушается дыхание носом из-за отека слизистой и суживания ходов. Из ноздрей появляются слизистые выделения, переходящие в гной с кровью. Кожа вокруг носа краснеет, шелушится.

Дифтерии глаз

Дифтерийный конъюнктивит обычно поражает только один глаз. Очень редко появляется небольшая слабость и повышение температуры до 37,5 градусов. На слизистых появляется серо-желтый налет, который плохо отделяется. Может распространиться по всему глазному яблоку. Веки отекают, уплотняются, при пальпации ощущается болезненность. Глазные щели сильно сужаются. Из них начинают сочиться слизистые выделения, переходящие в кровяные и гнойные.

Дифтерия половых органов и кожи

Через здоровую кожу без повреждений бактерии проникнуть не могут. Если они попали в организм через ранки, то симптомы появляются очень редко. Основной – толстая сероватая дифтерийная пленка, покрывающая поврежденный участок. Отделяется тяжело и быстро образовывается снова. При этом кожа вокруг отекает, а при прикосновении болит.

Дифтерия половых органов возникает у женщин и девочек. Слизистые воспаляются, отекают и сильно болезненны. Постепенно на них образуются язвы с серым плотным налетом, который очень трудно отделяется.

Дифтерия уха

Дифтерическое воспаление уха развивается на фоне прогрессировании воспаления гортани. Сопровождается ослаблением слуха на пораженной стороне. Человек ощущает боль и шум в ушах. После разрыва барабанной перепонки начинают выделяться гной с кровью. При обследовании уха видны коричневато-серые пленки.

Диагностика заболевания

Только с помощью визуального осмотра диагноз «дифтерия» не установить. Симптоматика заболевания схожа со многими другими. При подозрительных признаках проводится лабораторная диагностика дифтерии:

При бактериологическом методе берется мазок из ротоглотки. Он делается на границе здоровых и поврежденных пленкой тканей. Определить дифтероиды в мазке возможно в первые 2-4 часа с момента изъятия материала. Данный метод позволяет определить и токсические характеристики бактерий.
Серологическим способом выявляется степень иммунитета, анти- токсичные и бактериальные антитела. После полученных данных делаются выводы об остроте заболевания.
Генетическим методом определяется ДНК возбудителя. Это способ называется ПЦР.

Дополнительно проводится ЭКГ, фонокардиограмма, УЗИ сердца. Проверяется активность лактетдегидрогиназы, аспартатаминотрансферазы, креатинофосфокиназы. При подозрении на нефроз делается биохимия крови, общие анализы крови и мочи, УЗИ почек.

Лечение

Лечение дифтерии проводится медикаментозно. Сразу устанавливается карантин. В первую очередь для лечения используется антитоксическая сыворотка. Это единственное наиболее эффективное средство. Применяется для лечения любых форм заболевания. Больному дифтерией вводят противодифтерийную сыворотку, которая содержит анатоксин, вырабатываемый в лошадиной крови.

Сначала она обрабатывается специальными ферментами. После этого применяется для инъекций человеку. Перед уколом проводится проба на переносимость препарата. Противодифтерийная сыворотка вводится под кожу или внутримышечно в количестве 10-120 тыс МЕ.

При токсической форме дифтерии укол делается в вену. Однако когда токсин уже начал действовать, и клетки повреждены, то сыворотка не подействует. Она эффективна лишь в первые три дня заболевания.

Одновременно проводится лечение антибиотиками. Они нарушают в бактериях процесс синтеза белка, препятствуют размножению патогенных микроорганизмов.

Высокий уровень антибиотиков уничтожают дифтерийную палочку. Лечат заболевание с помощью Эритромицина, Азитромицина и Кларитромицина.

Дополнительно назначаются:

Дезинтоксикационные растворы (Ацесоль), стимулирующие печень для устранения токсинов, ускоряющие вывод мочи.
Витамины В (1,6,12) и фолиевая кислота нормализуют нервную систему. Используются для предупреждения параличей и нефритов.
Ноотропы (Пирацетам и Луцетам) улучшают мозговое питание, повышают устойчивость ЦНС к токсину.
Глюкокортикостероиды (Преднизолон) защищает нервные волокна, что предупреждает развитие параличей. Одновременно устраняется отек гортани.
Десенбилизирующие препараты (Эбастин) уменьшают аллергические проявления на токсин и снижают интенсивность воспаления.

Если диагностированы признаки дифтерии у взрослых, при нарушении дыхания их состояние помогают облегчить ингаляции на основе гидрокортизона. Или проводятся процедуры с влажным кислородом. При лечении дифтерии у детей дополнительно прополаскивают горло дезрастворами из соды, марганцовки или фурацилина.

Назначается диета № 2. Пища должна быть перетертой или жидкой, теплой. Супы готовятся на слабом бульоне, мясо – нежирных сортов, рекомендуются вареные овощи, кисломолочные продукты. Из рациона исключаются свежий хлеб, молочные супы, жирная рыба. Нельзя давать больному копчености, маринады, жирную пищу. Исключаются кондитерские изделия и сырые овощи.

Осложнения

Основные осложнения дифтерии – инфекционный токсический шок, нефроз и болезнь надпочечников. Со стороны центральной нервной системы наблюдается появление невритов и полирадикулоневропатии. Сердечнососудистая система реагирует на болезнь в виде миокардита. Наиболее тяжелые последствия при гипер- и токсической форме. В большинстве вариантов они приводят к летальному исходу.

Профилактика

К основным мерам профилактики дифтерии относится прививка на основе специальной сыворотки. Могут применяться:

Д.Т.Вакс;
АКДС;
Тетракок;
Инфанрикс.

Метод вакцинации широко используется в педиатрии. В прививках содержится измененный токсин, провоцирующий выработку антител. После своевременно сделанного укола, в случае заражения бактерии будут обезврежены. Первая вакцинация делается у ребенка в 3 месяца, затем в 6 и в 18. Ревакцинация АДС проводится в 7 и 14 лет. Потом – через каждые 10 лет.

Для профилактики дифтерии необходимо обследование контактировавших с больным людей. Проводить ежедневную дезинфекцию. Обязательно изолирование больных. За переболевшими первое время осуществляется наблюдение. У больных ангиной обязательно берется на анализ мазок с миндалин.

Смотрите видео:

Чаще всего дифтерия диагностируется в легкой форме. Этому способствует вовремя проведенная вакцинация. При тяжелых формах заболеваний это может привести к серьезным осложнением и летальному исходу.

В древние времена о дифтерии говорили - удушающая болезнь. В некоторых источниках она описана под названием «смертельная язва глотки» из-за специфического плёнчатого налёта в горле и большого количества смертельных исходов. Но с появлением и активным внедрением вакцин против дифтерии эта инфекционная болезнь стала встречаться редко, а количество смертельных случаев от неё практически не наблюдается.

Что такое дифтерия, и как она лечится? Чем опасна эта болезнь даже в наши дни и какие меры профилактики уберегут от заражения ею? Давайте это выясним.

Что за болезнь - дифтерия

К какой группе инфекционных заболеваний относится дифтерия? Это бактериальный острый инфекционный процесс или болезнь, которая поражает верхние дыхательные пути. Возбудителями дифтерии являются коринебактерии (Сorinebacterium diphtheriae) или палочка Леффлера.

Как происходит заражение

Есть три основных типа бактерии, вызывающих заболевание зева. Наиболее опасна из них и чаще приводит к острому инфекционному заболеванию - Corinebacterium diphtheriae gravis, выделяющая в организме человека экзотоксин.

Источником инфекции является больной человек или бактерионоситель. Начиная с момента активного проявления дифтерии и до полного выздоровления человек выделяет в окружающую среду бактерии, поэтому в случае нахождения больного человека в доме нужно его изолировать. Бактерионосители представляют серьёзную угрозу, так как долго могут выделять патогенные микроорганизмы в окружающую среду.

Возбудитель заболевания устойчив ко многим факторам, но быстро погибает при воздействии влаги и света или дезинфицирующих растворов. Кипячение одежды, с которыми соприкасался больной дифтерией человек, убивает палочку Леффлера в течение нескольких секунд.

Как передаётся дифтерия? Болезнь передаётся воздушно-капельным путём от больного человека к здоровому или через предметы во время контакта с заражённым материалом. В последнем случае большую роль играет жаркий климат и отсутствие регулярной полноценной уборки в помещении. Выделяют ещё один путь передачи инфекции - пищевой через заражённые продукты. Так, часто случается, если готовил блюда бактерионоситель или больной острым инфекционным процессом человек.

Дифтерия - это не вирусное заболевание, только бактерии приводят к её развитию.

Классификация дифтерии

В зависимости от места распространения инфекции выделяют несколько форм дифтерии.

Локализованная, когда проявления ограничиваются только местом внедрения бактерии.
Распространённая. В этом случае налёт выходит за пределы миндалин.
Токсическая дифтерия. Одна из наиболее опасных форм болезни. Для неё характерно бурное течение, отёк многих тканей.
Дифтерия других локализаций. Такой диагноз ставится, если входными воротами инфекции были нос, кожа, половые органы.

Ещё один вид классификации - по виду осложнений, сопровождающих дифтерию:

поражение сердца и сосудов;
появление параличей;
нефротический синдром.

Неспецифические осложнения - это присоединение вторичной инфекции в виде пневмонии, бронхита или воспаления других органов.

Симптомы дифтерии

Инкубационный период дифтерии может колебаться от двух до 10 суток, в среднем - 5 дней. Это именно то время в развитии болезни, когда ещё нет выраженных клинических проявлений, но бактерии уже попали в организм человека и начали поражать внутренние органы. С последнего дня инкубационного периода человек становится заразным для окружающих людей.

Классическое течение заболевания - локализованная дифтерия зева. Для неё характерны следующие симптомы.

Слабость, общее недомогание, вялость, снижается аппетит.
Появляются головные боли и незначительные затруднения при глотании пищи.
Повышается температура тела до 38–39 °C. Особенность её при этом заболевании - она проходит самостоятельно спустя всего трое суток, независимо от наличия других признаков болезни.
Симптомом дифтерии у взрослого в период развития болезни является образование налёта в области миндалин. Он бывает нескольких разновидностей в виде сероватой гладкой блестящей плёнки, могут быть небольшие островки белого или сероватого цвета. Налёт плотно спаян с окружающими тканями, его тяжело снять, так как на этом месте возникают капли крови. Налёт появляется вновь спустя некоторое время после попытки от него избавиться.
Катаральная форма дифтерии характеризуется покраснением и увеличением миндалин.

Ещё один важный вид дифтерии - токсическая форма заболевания. В её течении есть свои особенности.

Осложнения

Осложнения токсической дифтерии чаще развиваются на 6–10 день заболевания.

Осложнения могут быть следующие.

Воспаление сердечной мышцы или миокардит. Больные люди слабые, жалуются на появление болей в области живота, периодической рвоты. Учащается пульс, нарушается ритм сердца, снижается артериальное давление.
Периферические параличи. Развиваются на второй либо четвёртой неделе течения болезни. Это чаще паралич мягкого нёба и нарушение аккомодации (способность видеть предметы на разном расстоянии). Больной человек жалуется о нарушении глотания и расстройстве зрения.
Нефротический синдром, когда в анализе мочи есть выраженные изменения, но сохраняются основные функции печени.
В тяжёлых случаях бывают смертельные исходы из-за шока или асфиксии.

Лечение

Из-за большой вероятности получения осложнений лечение дифтерии нужно проводить только в условиях стационара. Лечение народными методами - неэффективно!

Лечение дифтерии у детей и взрослых заключается во введении антитоксической противодифтерийной лошадиной сыворотки (ПДС). Дозировка зависит от течения заболевания.

Дополнительно в зависимости от показаний назначают антибиотики (но они не всегда эффективны), чаще при развитии вторичной инфекции. Применяют антисептики для полоскания горла, дезинтоксикационная терапия при токсической форме. Если развивается круп - закупорка дыхательных путей, то назначают успокоительные средства, а в т
яжёлых случаях применяются гормональные препараты.

Исход лечения зависит от своевременного раннего обращения к врачам.

Профилактика дифтерии

Основная профилактика дифтерии - это выявление бактерионосителей и своевременные плановые прививки. Вводят их в детском возрасте в комплексных вакцинах - (от дифтерии, коклюша и столбняка). Иммунизация проводится всем детям за исключением случаев, когда она противопоказана.

В каком возрасте делают прививку от дифтерии? Первая вакцина вводится через три месяца после рождения ребёнка, затем в 4,5 и 6 месяцев. В 18 месяцев проводят первую ревакцинацию, следующая должна быть проведена в 6 лет, а третья в 14. Календарь прививок в последние десятилетия претерпевал некоторые изменения. Поэтому в некоторых случаях последняя ревакцинация в подростковом возрасте могла быть проведена в 15 или 16 лет.

Когда проводят вакцинацию от дифтерии взрослым? Всем ранее непривитым взрослым или тем, у кого не сохранились данные о проведённых прививках (они в этом случае считаются непривитыми), вводят АДС-М-анатоксин двукратно. Это 0,5 мл препарата с уменьшенным содержанием антигенов, который вводится внутримышечно или глубоко подкожно. Интервал между введением препарата - 1,5 месяца, сокращение не допускаются. Если не получилось ввести препарат в положенные сроки, вакцинацию проводят в ближайшее время. Ревакцинация дифтерии взрослым в таком случае проводится однократно через 9–12 месяцев. Затем вакцинопрофилактику проводят через каждые 10 лет, планируя её проведение заранее. Если раньше для проведения ревакцинации максимальный возраст составлял 66 лет, то в настоящее время таких ограничений нет.

Когда и где делают прививку от дифтерии взрослым? Вакцинацию проводят в поликлинике, за которой закреплён человек в случае, когда он полностью здоров.

Какие существуют вакцины от дифтерии?

Детям до 6 лет вводится АКДС.
АДС - адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин.
АД-М - дифтерийный анатоксин с уменьшенным содержанием антигена.

Каждая из этих вакцин вводится по строгим показаниям.

Дифтерия - это опасное заболевание, которого боятся даже в наше время. Сложно предугадать его последствия, особенно если диагноз не был выставлен своевременно. Чтобы навсегда избавиться от инфекции - нужно проводить профилактику.

Доброго времени суток, дорогие читатели!

Сегодня мы рассмотрим с вами дифтерию и все, что с ней связано – симптомы, причины, формы, диагностику, лечение, профилактику и другие аспекты этого заболевания.

Что такое дифтерия?

При сильной интоксикаци, токсических формах и тяжелом течении болезни, назначают:

гормональные препараты – «Преднизолон» (2-20 мг/кг), «Допамин (200-400 мг в 400 мл 10% раствора глюкозы);
«Трентал» (2 мг/кг в 50 мл 10% раствора глюкозы, внутривенно капельно);
«Трасилол» (до 2000—5000 ЕД/кг в сутки, внутривенно капельно);
плазмаферез.

При введении противодифтерийной сыворотке, для недопущения аллергических реакций назначается прием антигистаминных препаратов: « », « », « ».

При нарушении дыхания из-за сужения просвета бронхов, а также при их спазмах, назначается – «Эуфиллин».

При гипоксии, через носовой катетер применяют увлажнённый кислород.

Полезна и санация ротоглотки ингаляциями на основе , эвкалипта, полоскания содой.

Важно! Лечение дифтерии народными средствами допускается только после консультации с лечащим врачом!

Бедренец камнеломковый. Смешайте с измельченный до порошкообразного состояния сухой корень бедренца камнеломкового. Сделайте из смеси маленькие шарики (примерно по 0,5 г) и принимайте по одному такому шарику каждые 4 часа, запивая водой.

Ряска. Смешайте 1 ст. ложку измельченной в порошок сушенной ряски с мёдом. Принимайте смесь по 2 ч. ложки 3-4 раза в день, за 20 минут до приема пищи.

Черноголовка. Залейте 1 ст. ложку черноголовки обыкновенной 200 мл кипятка, дайте средству настояться в течение часа, после процедите и принимайте настой в качестве полоскания ротоглотки, 6-7 раз в день.

Росянка. Залейте 2 ч. ложки росянки 200 мл кипятка, настойте средство в течение часа, процедите его и принимайте по 1-2 ст. ложки 3-5 раз в день, за 20 минут до еды.

Осина. Залейте 1 ст. ложку измельченной коры и ветвей осины стаканом кипятка, после поставьте средство на маленький огонь и проварите его в течение часа, после настойте отвар в течение еще минут 45, процедите и принимайте по 1-2 ст. ложки до 5 раз в день, за 30 минут до еды.

Сбор. Сделайте сбор из 2 частей коры ивы, 2 частей и 1 части травы душицы, после чего 1 ст. ложку сбора залейте 400 мл кипятка, настойте средство около 30 минут, процедите его и пейте в течение дня, но в подогретом состоянии.

Профилактика дифтерии включает в себя следующие мероприятия:

Вакцинация – применение прививок, содержащих адсорбированный дифтерийный анатоксин (АКДС-анатоксин, АКДС-вакцина, АДС, АДС-м, комбинированные аналоги), однако после применения данных прививок, у многих детей развивались серьезные проблемы со здоровьем, поэтому выбор делать прививку или нет лежит на плечах родителей. Цель вакцинации при дифтерии – создать длительный иммунитет против дифтерийной палочки. Вакцинацию проводят 3-кратно, с 3х месячного возраста, каждые 30-40 дней. Ревакцинацию проводят через 9-12 месяцев со дня 3й прививки. Взрослым делают прививки каждые 10 лет, до 56-летнего возраста. Эффективность вакцинации против дифтерии и безопасность прививки для здоровья человека напрямую зависит от качества вакцинных препаратов.
Ежегодный плановый осмотр детей и людей, работающих в больших коллективах;
Изоляцию больных при подозрении или диагностировании дифтерии в условиях стационара;
Дезинфекция мест и предметов обихода больного;
Соблюдение ;
Избегать касания лица грязными руками;
Наблюдение лечащим врачом за пациентом, больного на , чтобы при появлении признаков дифтерии, сразу же направить больного на стационарное лечение, для недопущения распространения инфекции.

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2017

Дифтерия (A36), Дифтерия неуточненная (A36.9)

Краткое описание

Одобрено
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «12» мая 2017 года
Протокол №22

Дифтерия (diphtheria) — острая антропонозная инфекционная болезнь с аэрозольным механизмом передачи возбудителя, характеризующаяся преимущественным поражением ротоглотки и дыхательных путей с развитием фибринозного воспаления в месте внедрения возбудителя и токсическим поражением сердечно-сосудистой системы, нервной системы и почек.

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код(ы) МКБ-10:

Дата разработки протокола: 2017 год.

Сокращения, используемые в протоколе:

ВОП	-	врач общей практики
ГОТ	-	глутамат оксалоацетат трансаминаза
ИТШ	-	инфекционно-токсический шок
ИФА	-	иммуноферментный анализ
КИЗ	-	кабинет инфекционных заболеваний
КФК	-	креатинфосфокиназа
ЛДГ	-	лактатдегидрогеназа
ОАК	-	общий анализ крови
ОАМ	-	общий анализ мочи
ОПН	-	острая почечная недостаточность
ПДС	-	противодифтерийная сыворотка
ПМСП	-	первичная медико-санитарная помощь
РИФ	-	реакция иммунофлюоресценции
РЛА	-	реакция латекс-агглютинации
РНГА	-	реакция непрямой гемагглютинации
РПГА	-	реакция пассивной гемагглютинации
СОЭ	-	скорость оседания эритроцитов
УЗИ	-	ультразвуковое исследование
ЭКГ	-	электрокардиография

Пользователи протокола : врачи скорой неотложной помощи, фельдшеры, врачи общей практики, терапевты, инфекционисты, анестезиологи-реаниматологи, оториноларингологи, невропатологи, кардиологи, дерматовенерологи, акушер-гинекологи, организаторы здравоохранения.

Шкала уровня доказательности:

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортных или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP	Наилучшая клиническая практика.

Классификация

По локализации процесса:
· дифтерия ротоглотки (зева);
- локализованная (островчатая, пленчатая);
- распространенная;
- токсическая (субтоксическая, токсическая I, II, III степени, гипертоксическая);
· дифтерия дыхательных путей:
- дифтерия гортани (дифтерийный круп локализованный);
- дифтерийный круп распространенный (дифтерийный ларинготрахеобронхит);
· дифтерия носа;
· дифтерия глаза;
· дифтерия половых органов;
· дифтерия кожи;
· комбинированная форма дифтерии.

По степени тяжести:
· лёгкая;
· среднетяжёлая;
· тяжёлая.

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии :

Жалобы и анамнез:
Нетоксические формы дифтерии ротоглотки начинаются с умеренно выраженных симптомов интоксикации:
· вялости;
· повышения температуры (до 38-39°С в течение 2-4 дней);
· боли в горле, в основном, при глотании;
· головной боли;
· бледности кожных покровов.

Л окализованная дифтерия ротоглотки - фибринозные налеты не выходят за пределы небных миндалин:
при островчатой форме в ротоглотке отмечается:
· увеличение, отечность миндалин и небных дужек;
· неяркая гиперемия с цианотичным оттенком;
· формирование фибринозного выпота в глубине крипт и на выпуклой поверхности миндалин;
· отек преобладает над инфильтрацией, приводя к равномерному шарообразному увеличению миндалин, сглаженности их поверхностной структуры.
при пленчатой форме :
· вначале налеты имеют вид полупрозрачной розовой пленки;
· затем пропитываются фибрином;
· к концу первых, началу вторых суток становятся фибринозными пленками с гладкой поверхностью беловато-серого цвета и перламутровым блеском;
· в последующем образуется толстая пленка, плотная, чаще сплошная, трудно снимающаяся;
· при насильственном отторжении под пленкой на поверхности миндалин видны кровоточащие эрозии;
· опущенная в воду пленка не растворяется, тонет и не утрачивает своей формы, на стекле не растирается;
· длительность налетов составляет 6-8 суток;
· увеличиваются поднижнечелюстные (углочелюстные, тонзиллярные) лимфатические узлы до 1-2 см, малоболезненные или безболезненные, эластичные.

Специфическое воспаление за пределами миндалин на язычке, мягком небе, слизистой полости рта, интраканаликулярно в гортани, полости носа, больше выражены:
· отечность, гиперемия миндалин, небных дужек;
· увеличение регионарных лимфоузлов;
· болевые ощущения;
· течение благоприятное;
· в 12,5% развитие осложнений в виде нетяжелых полинейропатий.

Дифтерия гортани - постепенное начало;
· субфебрильная температура при слабо выраженной общей интоксикации;
· отсутствие катаральных явлений.

Три стадии крупа при дифтерии гортани:
1. Стадия катаральная (крупозного кашля) - резкий, громкий кашель, который скоро становился грубым, лающим, а затем теряет звучность, делается осиплым.
2. Стадия стеноза (стенотическая) - афония, беззвучный кашель, удлинение вдоха, дыхание шумное с втяжением податливых мест грудной клетки, психомоторное возбуждение, нарастающая гипоксия.
3. Асфиксическая стадия - тонус дыхательного центра падает, появляется сонливость, адинамия. Дыхание учащено, но поверхностно, конечности холодные, пульс частый, нитевидный, иногда парадоксальный. Летальный исход наступает в результате истощения центров дыхания и нарушений кровообращения.

Токсическая форма дифтерии ротоглотки - острейшее развитие симптомов:
· повышение температуры до 39-40°С;
· головная боль;
· озноб;
· выраженная общая слабость;
· анорексия;
· бледность кожных покровов;
· повторная рвота;
· боль в животе;
· периоды возбуждения сменяются прогрессирующей адинамией;
· раннее распространение налетов за пределы миндалин;
· появление неприятного приторно-сладкого запаха изо рта;
· регионарные лимфатические узлы значительно увеличены и болезненны.

При субтоксической дифтерии ротоглотки:
· налеты ограничены миндалинами или распространены на язычок, мягкое небо, заднюю стенку глотки;
· отечность мягких тканей ротоглотки;
· отек шейной клетчатки односторонний, незначительно распространен, преимущественно в области лимфатических узлов.

Для токсической дифтерии ротоглотки характерен отек подкожной клетчатки шеи, тестоватой консистенции, появляется на 2 - 3 сутки заболевания, распространяется спереди вниз, затем на лицо, затылок и спину, цвет кожи над отеком не изменен:
· отек до середины шеи - токсическая форма 1 степени;
· распространение отека до ключицы - 2 степени;
· ниже ключицы - токсическая форма 3 степени.

Дифтерия носа характеризуется затруднением носового дыхания:
· появлением слизистых, серозно-слизистых, сукровичных выделений из носа;
· раздражением крыльев носа и кожи верхней губы;
· на слизистой носа типичные дифтеритические пленки, иногда эрозии;
· пленчатые налеты могут распространяться на раковины и дно носа;
· самочувствие нарушается незначительно;
· интоксикации нет;
· температура тела нормальная или субфебрильная;
· заложенность носовых ходов и сукровичное отделяемое из носа в течение 2 - 3 недель.

Дифтерия глаз может быть локализованной (с поражением только слизистых век), распространенной (с поражением глазного яблока) и токсической (с отеком подкожной клетчатки вокруг глаз):
· веки отекают, становятся плотными на ощупь, открываются с трудом;
· отделяемое серозно-кровянистое, вначале скудное, затем обильное, через 3-5 дней - гнойное;
· на соединительной оболочке век грязно-серые, плотно сидящие налеты, резко выражен отек;
· повышается температура;
· нарушается самочувствие больного;
· умеренно выражены симптомы интоксикации;
· в части случаев поражается роговая оболочка, что приводит к нарушению зрения.

Дифтерия кожи чаще встречается у детей первого года жизни, локализуется в кожных складках - на шее, в паховых складках, подмышечных впадинах, за ушной раковиной.

Дифтерия наружных половых органов встречается преимущественно у девочек дошкольного и школьного возраста.

Типичная локализованная пленчатая форма - гиперемия с цианотичным оттенком, фибринозные пленки, увеличение паховых лимфатических узлов.
Распространенная форма - воспалительный процесс переходит на промежность, кожу вокруг ануса.
Токсическая форма - отек половых губ (1-й степени), подкожной клетчатки паховых областей, лобка и бедер (2 -3-й степени).

Физикальное обследование:

Локализованные формы:
дифтерия ротоглотки:
· неяркая гиперемия слизистой ротоглотки;
· умеренный отек миндалин и небных дужек;
· пленчатые налеты на миндалинах;
· умеренно увеличенные и слабо болезненные региональные лимфоузлы;
· налеты однородно фибринозные, в начале формирования;
· рыхлые паутинообразные либо желеобразные (прозрачные или мутнеющие);
· легко снимаются;
· сформированные налеты плотные;
· снимаются с трудом и кровоточивостью.
дифтерия носоглотки:
· увеличение заднешейных лимфоузлов;
· обнаружение фибринозных налетов при задней риноскопии.
дифтерия носа:
· сукровичные выделения, чаще односторонние;
· катарально-язвенное воспаление или фибринозные пленки, изначально появляющиеся на перегородке носа.
дифтерия глаз:
· резкий отек век;
· обильное слизисто-гнойное отделяемое;
· гиперемия конъюнктивы;
· пленка на конъюнктиве одного или обоих век.
дифтерия гениталий:
· катарально-язвенный или фибринозно-некротический уретрит или вульвит.

Распространенные формы:
дифтерия ротоглотки:
· налеты распространяются на небные дужки, язычок, нижние отделы мягкого неба, боковые и заднюю стенки глотки;
· региональный лимфаденит умеренный;
· токсического отека слизистых оболочек ротоглотки и подкожной клетчатки шеи нет.
дифтерия носа:
· распространение налетов в придаточные пазухи носа.
дифтерия глаз:
· кератоконъюнктивит.
дифтерия гениталий:
· налеты за пределами вульвы и головки полового члена.

Токсические формы:
дифтерия ротоглотки :
· токсический отек слизистых ротоглотки с максимальным распространением на твердое небо и в гортаноглотку;
· цвет слизистых оболочек - от яркой гиперемии до резкой бледности, с цианозом и желтоватым оттенком;
· возможна обширная или ограниченная геморрагическая имбибиция, фибринозные налеты сначала формируются на миндалинах, затем на местах токсического отека за их пределами, при III степени и гипертоксической - с геморрагическим пропитыванием;
· тонзиллярные лимфоузлы увеличенные, болезненные и плотные;
· повышение температуры до 39-40 0 С;
· бледность;
· при токсической III степени и гипертоксической - делириозное возбуждение с гиперемией лица.

Таблица 1. Критерии определения случая дифтерии [ 3 ].

Определение	Клинические критерии
Подозрительный случай	а): острое начало болезни с повышения температуры, болей в горле; тонзиллит, назофарингит, либо ларингит с трудно снимающимися пленчатыми налетами на миндалинах, стенке глотки и/или в полости носа
Вероятный случай	а) + б): заболевание, по клинической картине соответствующее дифтерии
Подтвержденный случай	а) + б) + в): вероятный случай, подтвержденный лабораторными методами (с выделением токсигенного штамма из носа, ротоглотки и других мест, в которых могут быть налеты, возникающие при дифтерии) или эпидемиологически связанный с другим, лабораторно подтвержденным случаем дифтерии

Лабораторные исследования :
· Общий анализ крови: умеренный лейкоцитоз, нейтрофилез, палочкоядерный сдвиг.
· Общий анализ мочи: альбуминурия, цилиндрурия, повышение удельного веса.
· Бактериологическое исследование: является обязательным для подтверждения диагноза с выделением токсигенной C. diphtheriae. Результат бактериологического исследования с определением возбудителя и оценкой его токсигенных и биологических свойств может быть получен не ранее чем через 48-72 часа.
· Молекулярно-генетический метод (ПЦР): обнаружение гена токсигенности tox+ в ДНК выделенной культуры при клинически подозрительных поражениях.
· Серологические методы (РНГА, РПГА, ИФА, РЛА) : уточнение напряженности противодифтерийного иммунитета, определение дифтерийного токсина; диагноз может быть подтвержден четырехкратным и более увеличением уровня антитоксина в парных сыворотках крови, взятых с интервалом 2 недели.
· Бактериологическое исследование аутопсийного материала.

Инструментальные исследования:
· ЭКГ; ЭхоКГ - изменения свидетельствуют о поражении миокарда;
· Рентгенография органов грудной клетки;
· УЗИ органов брюшной полости, почек;
· Рентгенограмма придаточных пазух;
· Электронейромиография;
· Ларингоскопия с использованием видеоэндоскопических технологий.

Показания для консультации специалистов:
· консультация инфекциониста, отоларинголога для установления предварительного диагноза дифтерии.

Алгоритм диагностики дифтерии :

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований [ 3 ]

Таблица 2. Дифференциальная диагностика локализованной дифтерии ротоглотки

Клинические признаки	Дифференцируемые заболевания
Клинические признаки	дифтерия ротоглотки локализованная форма	стрептококковая ангина	инфекционный мононуклеоз	ангина Симановского-Венсана
Симптомы интоксикации	Умеренные: вялость, температура субфебрильная, иногда повышается до 38-39 0 С	Резко выражены: острое начало, слабость, ломота в теле, головная боль, температура тела до 40 0 С	Слабо выражены, зависят от тяжести течения	Отсутствуют. Температура субфебрильная
Внешний вид	Лицо бледное	Гиперемия лица, блеск глаз, иногда бледный носогубный треугольник	Лицо бледное, одутловатое. Дыхание через нос затруднено	Обычный
Сроки появления тонзиллита	1-2-е сутки. Процесс чаще двусторонний	Конец 1-х суток. Процесс чаще двусторонний	3-5-е сутки болезни. Процесс двусторонний	1-е сутки - процесс односторонний
Гиперемия слизистой оболочки миндалин	Застойно-синюшная	Яркая	Значительная	Отсутствует
Боль в горле	Умеренная, с первых часов болезни нарастает в течение суток	Значительная, появляется к концу 1-х суток	Значительная	Нет или умеренная
Отек небных миндалин	Умеренный	Умеренный	Значительный	Умеренный отек одной из миндалин
Налет (наложения) на небных миндалинах	Формируется в первые часы болезни, к концу 1-х суток, пленчатый, выступает над поверхностью тканей, после снятия слизистая оболочка кровоточит	Наложения гнойные (фолликулярные, лакунарные), не выступают над поверхностью тканей. Легко снимаются	Наложения выступают над поверхностью тканей, рыхлые, никогда не выходят за пределы миндалин, могут иметь дифтеритический характер	Наложения рыхлые, гнойные, располагаются на поверхности язвы, при снятии обнажается кровоточащий дефект
Болезненность пораженных лимфатических узлов	Умеренный	Значительная	Значительная	Незначительная
Изменение гемограммы	Незначительный нейтрофильный лейкоцитоз	Нейтрофильный лейкоцитоз, резкий сдвиг лейкоцитарной формулы влево	Лейкоцитоз, лимфоцитоз, увеличение количества одноядерных клеток, атипичные мононуклеары	Небольшой нейтрофильный лейкоцитоз

Таблица 3. Дифференциальная диагностика токсической дифтерии ротоглотки :

Клинические признаки	Дифференцируемые заболевания
Клинические признаки	дифтерия ротоглотки токсическая форма	паратонзиллярный абсцесс	эпидемический паротит	некротическая ангина при остром лейкозе
Развитие	Острое, бурное. Температура тела высокая, до 40 0 С, озноб, головная боль, разбитость, тошнота	Острое, может быть постепенное, температура тела высокая, держится до вскрытия абсцесса	Может быть острое и постепенное. Температура тела может быть нормальной	Острое, температура тела высокая
Боль в горле	Сильная, с первых часов болезни, нарастает в течение суток	Резко выражен тризм жевательной мускулатуры. Улучшение после вскрытия абсцесса	Часто возникает при жевании с иррадиацией в ухо	Умеренная
Гиперемия. Отек слизистой оболочки и шейной клетчатки	Застойная гиперемия. Отек миндалин появляется в 1-е сутки, одно-или двусторонний диффузного характера. Отек шейной клетчатки со 2-го дня болезни	Отек слизистой оболочки односторонний, локальное выбухание, флюктуация, нет отека шейной клетчатки	Отек шеи тестоватой консистенции, безболезненный	Неяркая гиперемия, отек слизистой оболочки глотки незначительный
Налет	Формируется с первых часов болезни. Серый, плотный, спаян с подлежащими тканями, слизистая оболочка кровоточит при снятии налета	Характерно наличие налета и отека мягкого неба с одной и той же стороны	Нет	Нет
Реакция лимфатических узлов при пальпации	Выраженная болезненность	Резкая болезненность	Болезненные	Болезненные
Другие особенности	В крови лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг	В анамнезе повторные ангины, хронический тонзиллит	В процесс могут вовлекаться другие органы (панкреатит, менингит, орхит)	В терминальной стадии уменьшение количества лейкоцитов, возможны профузное кровотечение, кровоизлияния на коже и слизистых оболочках

Медицинский туризм

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Медицинский туризм

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Лечение (амбулатория)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ :
· в амбулаторных условиях лечение дифтерии не проводится;
· оказание помощи по неотложным показаниям в зависимости от превалирующего синдрома заболевания с последующей транспортировкой и госпитализацией больного в инфекционный стационар.

Немедикаментозное лечение: нет.

Медикаментозное лечение: нет.

Хирургическое лечение: нет.

Дальнейшее ведение:
Мониторинг состояния пациента проводится врачами КИЗ/врачами общей практики путем диспансеризации.

Диспансерное наблюдение реконвалесцентов:
· реконвалесценты дифтерии и носители токсигенных коринебактерий дифтерии подлежат наблюдению в течение 3 месяцев после выписки из стационара;
· первичный осмотр реконвалесцента проводится участковым врачом или врачом КИЗ совместно с отоларингологом и кардиоревматологом. Производится ежемесячный осмотр и бактериологическое обследование на дифтерию, исследование мочи и крови, электрокардиография через 7-10 дней после выписки из стационара, выявление и лечение заболеваний ротоглотки и носа;
· диспансерное наблюдение носителей токсигенных коринебактерий дифтерии включает ежемесячный осмотр участковым врачом, врачом КИЗ, бактериологическое обследование и осмотр отоларинголога с целью выявления и лечения хронической патологии ротоглотки и носа;
· снятие с учета реконвалесцента дифтерии проводится не ранее 3 месяцев после выписки из стационара, при наличии 2 отрицательных анализов на дифтерию.

в амбулаторных условиях лечение не проводится.

Критерии эффективности диспансерного наблюдения и лечения лиц, перенесших дифтерию :
· прекращение выделения возбудителя;
· восстановление нарушений функций различных органов и систем организма.

Лечение (стационар)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ : все выявленные больные дифтерией, с подозрением на дифтерию, бактерионосители токсигенного возбудителя дифтерии получают лечение в условиях стационара.

Немедикаментозное лечение:
· Режим: в остром периоде болезни и в более поздние сроки при наличии признаков поражения сердца и нервной системы показан постельный режим.
· Диета: стол № 10, в зависимости от состояния больного используют зондовое или парентеральное питание.

Медикаментозное лечение:
Этиотропная терапия.
Основное средство лечения - ПДС, которая нейтрализует дифтерийный токсин, циркулирующий в крови (эффективна только в ранние сроки болезни). Доза сыворотки и путь введения зависят от формы дифтерии и тяжести течения болезни.

Лечение дифтерии ПДС:

Форма дифтерии	Первая доза, тыс. МЕ	Курс лечения, тыс. МЕ
*Локализованная дифтерия ротоглотки:*
Островчатая	10-15	10-20
Пленчатая	15-40	30-50
Распространенная дифтерия ротоглотки	30-50	50-70
Субтоксическая дифтерия ротоглотки	40-60	60-100
*Токсическая дифтерия ротоглотки:*
I cтепени	60-80	100-180
II cтепени	80-100	150-220
III cтепени	100-150	220-350
Гипертоксическая дифтерия ротоглотки	150-200	350-450
Локализованная дифтерия носоглотки	15-20	20-40
Локализованный круп	15-20	30-40
Распространенный круп	30-40	60-80 (до 100)
Локализованная дифтерия носа	10-15	20-30

При комбинированных формах дифтерии количество вводимой ПДС суммируется в зависимости от локализации патологического процесса.
Критерии отмены серотерапии, свидетельствующие о прекращении токсинообразования:
· уменьшение отека слизистых оболочек;
· отсутствие свежесформированных налетов;
· исчезновение их геморрагического пропитывания;
· уменьшение и легкая отторгаемость налетов без кровотечения;
· отчетливая обратная динамика реакции регионарных лимфоузлов- уменьшение размеров, плотности и болезненности.
Преждевременная отмена сыворотки является одной из причин развития тяжелых осложнений.
При средней тяжести и тяжёлых формах, а также при дифтерии дыхательных путей для подавления возбудителя применяют один из перечисленных препаратов: пенициллины, макролиды (эритромицин, кларитромицин), — в средних терапевтических дозах в течение 5-8 сут..

Патогенетическая терапия: неспецифическая дезинтоксикация организма путем внутривенного введения коллоидных и кристаллоидных растворов (10% раствор декстрозы, 0,9% раствор хлорида натрия).

Симптоматическая терапия включает в себя:
· жаропонижающие:
Ацетаминофен 500 мг;
Диклофенак натрия 75-150 мг/сут

Перечень основных лекарственных средств:
· Сыворотка противодифтерийная лошадиная очищенная концентрированная (дифтерийный анатоксин), раствор для внутримышечного и подкожного введения - по 10000 ME в ампулах;
· Декстроза 5% - 100, 200, 400 мл
· Раствор натрия хлорида 0,9% - 100, 200, 400 мл.

Перечень дополнительных лекарственных средств:
· Эритромицин - таблетки, покрытые пленочной кишечнорастворимой оболочкой по 0,2; 0,25 г;
· Кларитромицин - таблетки, покрытые оболочкой, по 0,25 г, 0,5 г;
· Хлоргексидин - раствор для местного и наружного применения
· Ацетаминофен таблетки 500 мг
· Диклофенак натрия таблетки, покрытые оболочкой 25мг, 50 мг, 100мг.

Таблица сравнения препаратов:

Класс	МНН	Преимущества	Недостатки	УД
J06 Иммунные сыворотки и иммуноглобулины	Сыворотка противодифтерийная лошадиная очищенная концентрированная (дифтерийный анатоксин)	Является лекарственным средством выбора	Редко - аллергические реакции	А
J01FA Макролиды	Эритромицин	Активен в отношении грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов	Диспептические явления, при длительном применении нарушения со стороны печени	В
J01FA Макролиды	Кларитромицин	Активен в отношении грамположительных, анаэробных бактерий	Диспептические явления, аллергические реакции	В

Хирургическое вмешательство:
· трахеотомия/интубация трахеи при прогрессировании стеноза гортани.
Показания: прогрессирование стеноза гортани
Противопоказания: нет.

Индикаторы эффективности лечения:
· стойкая нормализация температуры в течение 3 дней и более;
· отсутствие интоксикации;
· отсутствие воспалительного процесса в ротоглотке и/или иной локализации;
· отсутствие отека подкожной клетчатки;
· купирование поражений нервной, сердечной систем, почек;
· двухкратно отрицательные бактериологические посевы на токсигенную коринебактерию дифтерии из ротоглотки и/или иных локализаций с интервалом в 1-2 дня не ранее 3 дня отмены антибиотиков.

Госпитализация

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Показания для плановой госпитализации: нет.

Показания для экстренной госпитализации: обязательной госпитализации подлежат все выявленные больные дифтерией, с подозрением на дифтерию, бактерионосители токсигенного возбудителя дифтерии.

Информация

Источники и литература

Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2017
1. 1) Инфекционные болезни: национальное руководство/Под ред. Н.Д.Ющука, Ю.Я.Венгерова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 1056 с. – (Серия «Национальные руководства»). 2) Public health control and management of diphtheria (in England and Wales)(external link) Public Health England 2015. 3) Диагностика типичного случая инфекционной болезни (стандартизованный пациент). Учебное пособие. Под редакцией академика РАН Н.Д.Ющука, профессора Е.В.Волчковой. Москва 2017г. 4) Клинические рекомендации (протокол лечения) оказания медицинской помощи детям больным дифтерией. ФГБУ НИИДИ ФМБА РОССИИ, 2015г. 5) http://медпортал.com/infektsionnyie-zabolevaniya 6) Диагностика и лечение токсической дифтерии. Корженкова М.П., Берко А.И., Малышев Н.А., Гальвидис И.А., Яковлева И.В. Лечащий врач №6, 2010г. 7) Корженкова М.П., Платонова Т.В., Черкасова В.В., Малышев Н.А. и др. Особенности клиники дифтерии в условиях циркуляции возбудителя высокой степени токсигенности. Ранняя диагностика гипертоксической и токсической дифтерии: Пособие для врачей. - М., 2002. - 40 с. 8) Корженкова М.П., Малышев Н.А., Берко А.И., Арсеньев В.А. Дифтерия (клиника, диагностика, лечение): Методические рекомендации. - М., 2008. - 54 с. 9) Е. Г. Фокина. Забытая болезнь «Дифтерия». Лечащий врач №11, 2016г. 10) Updated Recommendation for Use of Tetanus Toxoid, Reduced Diphtheria Toxoid and Acellular Pertussis (Tdap) Vaccine in Adults 65 Years and Older-Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), 2012. MMWR. 2012;61(25):468-70. 11) https://www.cdc.gov/diphtheria/clinicians.html

Информация

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
1) Кошерова Бахыт Нургалиевна - доктор медицинских наук, профессор, РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет», проректор по клинической работе и непрерывному профессиональному развитию, главный внештатный инфекционист МЗ РК.
2) Абуова Гульжан Наркеновна - кандидат медицинских наук, РГП на ПХВ «Южно-Казахстанская государственная фармацевтическая академия», и.о. профессора, заведующая кафедрой инфекционных болезней и дерматовенерологии.
3) Нурпеисова Айман Женаевна - главный внештатный инфекционист по Костанайской области, заведующая гепатологического центра, врач инфекционист КГП «Поликлиника №1» Управления здравоохранения Костанайской области.
4) Юхневич Екатерина Александровна - РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет», клинический фармаколог.

Указание на отсутствие конфликта интересов: отсутствует.

Список рецензентов:
1) Кульжанова Шолпан Адлгазиевна - доктор медицинских наук, профессор, РГП на ПХВ Медицинский университет «Астана», заведующая кафедрой инфекционных болезней.

Условия пересмотра: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Мобильное приложение "Doctor.kz"

Ищете врача или клинику? "Doctor.kz" поможет!

Бесплатное мобильное приложение "Doctor.kz" поможет вам найти: где принимает нужный врач, где пройти обследование, где сдать анализы, где купить лекарства. Самая полная база клиник, специалистов и аптек по всем городам Казахстана.

Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.

Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.

Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

КАТЕГОРИИ