Постхолецистэктомический синдром: причины, симптомы, диагностика и лечение. Постхолецистэктомический синдром

На территории России по поводу желчнокаменной болезни каждый год в медицинские учреждения обращаются примерно 1 млн. человек. Число ежегодно выполняемых холецистэктомий в целом по России занимает второе место, уступая лишь числу аппендэктомий. В Москве и других крупных городах проводится около 7000 операций на 100 000 населения в год.

Большинство этих операций в последние годы выполняются с помощью малоинвазивных технологий (хирургия малых доступов, эндовидеохирургия, транслюминальная хирургия). Так как количество операций по поводу ЖКБ постоянно растет, соответственно увеличивается и число больных с различными послеоперационными проблемами. По данным разных авторов, 1-2 из каждых 10 оперированных пациентов после выполнения холецистэктомии продолжают испытывать дискомфорт со стороны желудочно-кишечного тракта, боли, нарушения процесса пищеварения, повторные болевые приступы. Гастроэнтерологи объединяют такие симптомы термином "постхолецистэктомический синдром" (ПХЭС). Появление рецидива болей в половине случаев наступает в течение первого года после операции, однако может появляться и в отдаленные сроки.

Терминология и классификация

Термин ПХЭС был введен в 30-е годы ХХ века американскими хирургами и используется до настоящего времени. Он объединяет большую группу патологических состояний в гепатопанкреатодуоденальной зоне, которые существовали до холецистэктомии, сопутствовали холециститу, осложнили его или возникли после операции. Во многом это объединение связано с тем, что при повторном обращении больного с жалобами после перенесенной холецистэктомии редко удается правильно поставить диагноз без многокомпонентного, комплексного обследования. При этом обобщающий термин ПХЭС используется в качестве временного диагноза в процессе обследования больного в соответствии с дифференциально-диагностическим алгоритмом. В дальнейшем, в большинстве случаев, удается выяснить причину жалоб больного и более общий термин уступает место конкретному диагнозу.

Все патологические состояния, которые наблюдаются у пациентов после удаления желчного пузыря, делят на две основные группы в зависимости от причин их возникновения:

• функциональные нарушения,
• органические поражения.

В свою очередь, к органическим относят:

• поражения желчных путей;
• поражения желудочно-кишечного тракта, среди которых следует выделить заболевания печени, поджелудочной железы и 12- двенадцатиперстной кишки;
• заболевания и причины, не связанные с желудочно-кишечным трактом.

Но сам ПХЭС, то есть состояние, возникшее после операции по удалению желчного пузыря, встречается крайне редко. Оно вызвано адаптационной перестройкой желчевыводящей системы в ответ на выключение из нее желчного пузыря - эластичного резервуара, в котором собирается и концентрируется желчь. В остальных случаях имеются заболевания, симулирующие ПХЭС.

Современные гастроэнтерологические исследования свидетельствуют, что у половины больных причиной жалоб служат функциональные нарушения пищеварения. Органические нарушения, которые находят у трети обращающихся, только в 1,5% случаев действительно являются следствием выполненной операции, и лишь 0,5% пациентов с установленным диагнозом ПХЭС требуют повторного оперативного вмешательства. Если установлен диагноз ПХЭС, неизбежно возникают вопросы, связанные с юридической и страховой ответственностью за нарушения, возникшие после оказания медицинской помощи. Поэтому среди многообразия патологических состояний, проходящих под маркой ПХЭС, предложено выделяют две основные группы в зависимости от характера причинно-следственных связей с предшествующей холецистэктомией:

• заболевания, не связанные с перенесенной операцией, - как правило,это диагностические ошибки;
• заболевания, являющиеся непосредственным следствием хирургического вмешательства, то есть операционная ошибка.

К диагностическим ошибкам относят:

• Не выявленные до операции сопутствующие заболевания или заболевания по своей клинической картине похожие на проявления желчнокаменной болезни. Это ситуации, когда произошла диагностическая ошибка и, хотя в результате операции и был убран заполненный конкрементами желчный пузырь, но истинный источник болей устранен не был.
• Заболевания других органов, расположенных в этой же области, которые никак не связаны с оперативным вмешательством, но по возникшим жалобам напоминают рецидив желчнокаменной болезни и после операции беспокоят больного.

К операционным ошибкам относят

• Резидуальный холедохолитиаз (оставленные в желчных протоках камни).
• Папиллостеноз (сужение области впадения желчных протоков в кишку).
• Опухоли желчных протоков и головки поджелудочной железы.
• Повреждения желчных протоков во время операции.

Большинство таких ошибок вызвано неполным дооперационным обследованием и следующим за ним несоответствием объема оперативного вмешательства характеру и стадии основного патологического процесса. Это, прежде всего, проявляется в лечении осложненных форм желчнокаменной болезни, когда выполняется только стандартная холецистэктомия вместо более расширенных вариантов вмешательства. В этом случае имеет место ошибка по формуле “неполный диагноз - недостаточный объем операции”.

И, наконец, самой опасной является группа прямых ятрогенных хирургических осложнений. Симптоматика ПХЭС у пациентов с различными абдоминальными расстройствами появляется в разные периоды после холецистэктомии, а иногда представляет собой продолжение тех же расстройств, которые были до операции и не прекратились после нее. Многообразие симптоматики и разные сроки ее появления определяются теми конкретными причинами, которые лежат в основе этих нарушений.

Причины "постхолецистэктомического синдрома"

1. Наиболее частой причиной ПХЭС являются камни желчевыводящих протоков (холедохолитиаз). Здесь важно отличить истинные рецидивы желчнокаменной болезни, когда конкременты в желчных протоках вновь образуются после выполненной холецистэктомии, и ложные, когда имеются резидуальные (оставшиеся, сохранившиеся) конкременты. Подавляющее большинство камней желчных протоков - это камни, не удаленные во время первой операции. “Забытые” камни составляют от 4 до 12% всех выполняемых холецистэктомий. В последние годы, после широкого внедрения в практическую медицину лапароскопических и эндоскопических технологий, стала изменяться хирургическая тактика лечения пациентов с желчнокаменной болезнью. В наше время холедохолитиаз не является противопоказанием к лапароскопической холецистэктомии и в отношении этой категории больных стандартным подходом считается двухэтапное лечение: эндоскопическая папиллосфинктеротомия и удаление конкремента из холедоха с последующей лапароскопической холецистэктомией. Возможна и обратная последовательность этапов, когда в холедохе выявляется одиночный конкремент небольших размеров, оставляемый для удаления эндоскопическим методом в послеоперационном периоде.

2. Изменения большого дуоденального сосочка (БДС) как органического, так и функционального характера. Именно с этим нередко связано появление рецидивов болей после операции, температуры или желтухи, хотя желчный пузырь уже удален.

Причины функциональные. Выполненная холецистэктомия приводит к временному (до 6 месяцев) усилению тонуса сфинктера БДС у 85% больных. Подобное состояние чаще всего связано с одномоментным исчезновением рефлекторного влияния со стороны желчного пузыря на сфинктер. В дальнейшем, при отсутствии патологических изменений в органах гепатодуоденопанкреатической системы, тонус сфинктера нормализуется, восстанавливается нормальный пассаж желчи.

Органическое поражение БДС (стеноз) можно обнаружить почти у четверти больных, оперированных на желчных путях. Чаще он развивается в результате травматических повреждений при прохождении камней или расположении их в ампуле. Сначала появляется отек БДС, а при длительном воздействии и травматизации рубцовые изменения, приводящие к его сужению. Методом выбора для лечения стеноза БДС рубцового характера является эндоскопическая папиллосфинктеротомия.

У 5% пациентов, перенесших удаление желчного пузыря, причиной ПХЭС является недостаточность БДС, приводящая к нарушению запирательной функции и зиянию устья. В основе ее лежат дистрофические изменения стенки 12-перстной кишки с атрофией слизистой оболочки и деформацией клапанного аппарата. Свободное поступление содержимого 12-перстной кишки (рефлюкс) в желчные протоки через зияющий БДС приводит к холангиту и панкреатиту. Клиническая картина складывается из болей в эпигастрии и диспептических расстройств в виде чувства тяжести и вздутия, которые возникают после приема пищи. Фибродуоденоскопия позволяет выявить зияющий БДС. Более ценные сведения могут быть получены при рентгеноскопии желудка и дуоденографии: бариевая взвесь поступает в желчные протоки, иногда видна перерастянутая ампула БДС.

При выявлении данной патологии лечение начинают с консервативного устранения воспалительных изменений в 12-перстной кишке. Обнаружение органических причин, обуславливающих дуоденостаз и дуоденобилиарный рефлюкс, является показанием к хирургическому лечению.

3. Стриктуры и повреждения желчных протоков. Послеоперационные стриктуры желчных протоков осложняют 1-2%оперативных вмешательств, выполняемых на желчевыводящих путях. Сужение протока возникает либо в результате воспалительных изменений его стенки, либо является следствием находящегося в нем камня. Но иногда оно возникает из-за внешних причин: в результате вовлечения их в рубцовую ткань при язвенной болезни 12-перстной кишки, перихоледохеальном лимфадените или других воспалительных явлениях в этой области. Существует еще одна причина, приводящая к сужению протоков - первичный склерозирующий холангит.

Основными проявлениями рубцовой непроходимости желчевыводящих протоков являются желтуха, холангит, наружный желчный свищ и жалобы, обусловленные развитием вторичного билиарного цирроза печени и портальной гипертензии.
Лечение стриктур протоков может быть только хирургическим. Выбор способа оперативного вмешательства, главным образом, зависит от локализации рубцовой стриктуры, ее протяженности и степени обструкции, выраженности воспалительных изменений. Операция должна обеспечивать полноценную декомпрессию желчевыделительной системы, быть, по возможности, физиологичной, малотравматичной и исключать рецидив заболевания.

4. Холангит является одним из самых серьезных осложнений желчнокаменной болезни. Если желчь плохо выводится, возникает ее застой, и повышается давление в желчевыводящих путях. Это создает условия для восходящего распространения инфекции. В таком случае холецистэктомия удалит лишь один очаг инфекции, а протоки останутся инфицированными.

5. Следующая группа причин ПХЭС - оставленная хирургом «избыточная культя» пузырного протока и “остаточный” желчный пузырь. Специфической симптоматики для этого варианта осложнений нет. Также характерны боль в правом подреберье, повышение температуры, бывает желтуха. Как правило, рецидив болей возникает только тогда, когда оставленная часть желчного пузыря или избыточная культя содержат камни или замазку из сгущенной желчи.

Обнаружить подобные дефекты операции возможно с помощью ультразвукового исследования (УЗИ) органов брюшной полости. Более эффективно и детально представление о проблеме даст выполнение МР-холангиографии. Благодаря этому исследованию можно уточнить длину избыточной культи пузырного протока, а также получить представление о ширине протоков. Появившаяся симптоматика и обнаружение избыточной культи или остаточного желчного пузыря являются показанием к проведению повторной операции и их удалению, потому что в них могут содержаться конкременты, замазкообразные массы, гранулемы, невриномы, которые являются источником воспаления. Однако даже при выявлении избыточной культи пузырного протока необходимо производить тщательное обследование всей гепатопанкреатодуоденальной зоны, чтобы не пропустить другую возможную причину имеющихся жалоб.

6. Опухоли желчных протоков как причина ПХЭС составляют 2,3-4,7%. Они могут быть не обнаружены при проведении первой операции или появиться позднее. Их отличает медленный рост, не резкое нарастание болевой симптоматики. Наиболее информативным для правильной постановки диагноза является МР- холангиография и МСКТ брюшной полости с болюсным контрастированием.

7. Заболевания 12-перстной кишки. Почти всегда у больных с заболеваниями желчевыводящих путей, поджелудочной железы и печени (в 72,5-98,5% случаев) обнаруживают изменения со стороны 12-перстной кишки в виде отека и гиперемии слизистой оболочки, ее атрофии или нарушения моторной функции кишки. После устранения источника воспаления эти расстройства могут уменьшаться, однако в большинстве случаев без адекватного лечения хронический гастрит и дуоденит прогрессируют и создают условия для диагностирования ПХЭС. Клинические проявления заключаются в чувстве тяжести и болях в эпигастральной области, диспептических явлениях.

При рентгенологическом обследовании определяется нарушенная перистальтика с замедлением пассажа бариевой взвеси по кишке или, наоборот, ускоренная эвакуация со спастическими перистальтическими волнами и дуоденогастральным рефлюксом. При фиброгастродуоденоскопии выявляются признаки выраженного гастродуоденита.

Хроническое нарушение дуоденальной проходимости (ХНДП) встречается в 0,45-5,7 % случаев. Его клинические проявления маскируются жалобами, похожими на заболевания других органов. Выраженный болевой синдром, часто приступообразного характера, может быть расценен как проявление холецистита или панкреатита. При декомпенсированной форме дуоденостаза присоединяется обильная с примесью желчи. При фиброгастродуоденоскопии слизистая оболочка желудка и 12-перстной кишки атрофична, имеется дуоденогастральный рефлюкс. Наиболее информативным для выявления данной формы заболевания 12-перстной кишки является ренгенологическое исследование.

Дивертикулы 12-перстной кишки встречаются в 2-3% случаев. Обычно они располагаются на внутренней стенке кишки в средней трети нисходящей части, где мышечный каркас стенки ослаблен в результате проходящих в этой области сосудов и протоков. Клинические симптомы проявляются в виде болей, реже - рвоты. Иногда присоединяется желтуха с явлениями холангита. В диагностике ведущее значение имеет рентгенологическое исследование (дуоденография). При ФГДС уточняют размеры дивертикула, состояние слизистой оболочки и место расположения БДС. Лечение данного заболевания хирургическое.

8. Хронический панкреатит. Хронический панкреатит у больных, перенесших холецистэктомию, встречается довольно часто. Именно при ЖКБ имеется большое количество факторов, приводящих к поражению не только желчевыводящих путей, но и близлежащих органов. У большинства больных снижается внешнесекреторная функция поджелудочной железы, возникает ферментативная недостаточность.

Во всех случаях технически правильно выполненная холецистэктомия способствует улучшению оттока панкреатического сока и частичному восстановлению внешнесекреторной функции железы. В первую очередь восстанавливается секреция трипсина (к 6-му месяцу), тогда как нормализацию показателей активности амилазы можно ожидать только через 2 года. Однако, при далеко зашедшей стадии фиброзных изменений хронический панкреатит начинает проявляться после операции как самостоятельное заболевание с обострениями и ремиссиями.

Обычно боли характеризуются как опоясывающие, сопровождаются расстройствами пищеварения, потому что нарушается внешнесекреторная функция поджелудочной железы, снижается ее ферментативная активность. Позже, в связи с фиброзом ткани железы, могут присоединиться нарушения внутрисекреторной функции инсулярного аппарата. Поэтому при обследовании таких больных, помимо общепринятых биохимических показателей с определением амилазы и липазы, необходимо изучение ферментативной активности панкреатического сока, сахарной кривой и теста на толерантность к глюкозе, а также рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта и желчных протоков.

9. Прочие причины. Нарушение кишечного всасывания, дисбактериоз и колит могут симулировать рецидив болей после операции. Надо помнить и о гемолитической болезни, протекающей с анемией, желтухой и спленомегалией, о заболеваниях правой половины толстой кишки, правой почки и пояснично-крестцового отдела позвоночника, вызывающих у 15-63% пациентов болевой синдром, не связанный с патологическими изменениями желчевыводящей системы.

Таким образом, необходимо тщательное обследование больных с ПХЭС, включающее помимо общеклинических и биохимических анализов, ультразвукового исследования органов гепатопанкреатодуоденальной зоны, фиброгастродуоденоскопии и рентгеноконтрастного исследования органов желудочно-кишечного тракта, рентгеноконтрастные исследования желчевыводящих путей (КТ, РХПГ или ЧЧХГ) для выяснения истинной причины рецидива болей и выбора адекватной тактики лечения.

Принципы обследования больного с постхолецистэктомическим синдромом

Прежде всего, необходима преемственнность и рациональное взаимодействие амбулаторно-поликлинического, общехирургического и специализированного звеньев оказания медицинской помощи. Все больные после холецистэктомии подлежат диспансерному наблюдению у гастроэнтеролога как для раннего выявления неблагоприятных результатов, так и для проведения профилактических мероприятий: лечебное питание, физкультура, диета растительного характера с ограничением белков и жиров животного происхождения, использование желчегонных средств, снижающих литогенность желчи.

Другим положением является обязательная консультация оперирующего хирурга после завершения реабилитации. При этом оперирующий хирург получает важную информацию о непосредственных и отдаленных результатах хирургического лечения. Для больного это ценно тем, что именно в руках хирурга находится ценная информация о преморбидном статусе, особенностях и деталях самой операции, данных вспомогательных до- и интраоперационных методов исследований.

Еще одним важным условием при обследовании больных с ПХЭС является принцип поиска патологии от наиболее частых причин, к более редким и выполнение исследований от простого к сложному, от неинвазивных, но часто менее информативных методов к более травматичным, но дающим более важную информацию о заболевании.

Вместе с тем, на фоне планируемой программы обследования, включающей многочисленные методы и занимающей, по понятным причинам, длительный период времени, необходимо выделять ситуации, требующие срочного направления больного в стационар. Хирургическая настороженность должна быть тем выше, чем меньше времени прошло с момента операции. Это, прежде всего, относится к болевому синдрому, сопровождаемому желтухой, лихорадкой, ознобом, тошнотой и рвотой, то есть тогда, когда мы можем заподозрить у больного острый холангит.

Обследование больного с предполагаемым диагнозом постхолецистэктомического синдрома, безусловно следует начинать с УЗИ брюшной полости. Результат исследования позволит исключить выраженные анатомические изменения органов гепатопанкреатобилиарной системы и сделать дальнейшие исследования более целенаправленными.

Что касается КТ , то ее применение в целях выявления холедохолитиаза при отсутствии патологических изменений печени и поджелудочной железы - нерационально и менее информативно. В то же время, возможности КТ трудно переоценить при органических изменениях органов гепатопанкреатодуоденальной зоны. МРТ , особенно выполненная в режиме МР-холангиографии, может дать достаточно важную информацию относительно состояния желчевыводящих путей, а также протоковой системы поджелудочной железы. И все же, несмотря на большие возможности современных диагностических методов, существует группа больных, у которых не удается выявить причину жалоб после перенесенной холецистэктомии.

Лечение

Лечение больных с ПХЭС должно быть комплексным и направлено на устранение тех функциональных или структурных нарушений со стороны печени, желчевыводящих путей, желудочно-кишечного тракта и поджелудочной железы, которые лежат в основе страдания и явились поводом для обращения к врачу. Образ жизни и питание играют существенную роль в развитии ЖКБ. Поэтому диета, режим приема пищи, двигательный режим являются важнейшими условиями реабилитации после операции холецистэктомии.

Назначается диета, которая:

1) не должна провоцировать печеночную колику и оказывать вредное влияние на поджелудочную железу;

2) должна положительно влиять на желчевыделение и на внешнесекреторную функцию поджелудочной железы;

3) способствует снижению литогенных свойств желчи;

4) улучшает обменные процессы печени.

Медикаментозная терапия также обычно включает сочетание лекарственных средств разных классов. Основа лечения - это нормализация пассажа желчи по общему печеночному, общему желчному протокам и панкреатического сока по главному панкреатическому протоку. Для устранения имеющей место у большинства больных относительной ферментативной недостаточности, улучшения переваривания жиров обосновано адекватное ферментное сопровождение курса лечения.

Выявление эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта подразумевает проведение антисекреторной терапии, а при диагностике хеликобактериоза - эрадикационной терапии.

Купирование метеоризма может достигаться назначением пеногасителей, комбинированных препаратов, сорбентов, препаратов микрокристаллической целлюлозы. Нередко ЖКБ сопровождается нарушением кишечного биоценоза, приводящего к кишечной диспепсии. В этих случаях целесообразно проведение деконтаминационной терапии. Затем проводится лечение пробиотиками и пребиотиками.

Безусловно, подобное комплексное обследование и лечение правильнее всего проводить в одном учреждении. Наша клиника располагает всеми необходимыми диагностическим возможностями для полноценного обследования, лечения и проведения реабилитационных и профилактических мероприятий.

Расскажем про симптомы и лечение постхолецистэктомического синдрома. Это патологическое состояние может развиваться после удаления желчного пузыря. Клиническая картина проявляется болями и другими неприятными симптомами.

Мучает какая-то проблема? Введите в форму "Симптом" или "Название болезни" нажмите Enter и вы узнаете все лечении данной проблемы или болезни.

Сайт предоставляет справочную информацию. Адекватная диагностика и лечение болезни возможны под наблюдением добросовестного врача. У любых препаратов есть противопоказания. Необходима консультация специалиста, а также подробное изучение инструкции! .

Симптомы и лечение

К постхолецистэктомическому синдрому не относятся последствия операций, которые были проведены с нарушениями, послеоперационный панкреатит или холангит.

Не входят в эту группу больные с камнями в желчных протоках и при их сдавливании. Развитию заболевания подвержено около 15% пациентов.

У людей старшего возраста эта цифра достигает порядка 30%. Женщины болеют в 2 раза чаще мужчин.

Характерные симптомы

Симптоматика развития синдрома следующая:

1. Болевые приступы. По различию интенсивности будут, как сильно выраженными, так и утихающими. Тупые или режущие боли развиваются почти у 70% больных.
2. Диспепсический синдром определяется тошнотой, рвотой, изжогой, диареей, вздутием живота. Отрыжка наблюдается с привкусом горечи.
3. Синдром мальабсорбции развивается по причине нарушения секреторной функции. Пища плохо всасывается в 12-перстной кишке.
4. Снижается масса тела, причем темпами, не характерными для особенностей организма больного.
5. Гиповитаминоз становится следствием плохой усвояемости полезных продуктов и витаминов.
6. Повышение температуры характерно в моменты острых состояний.
7. Желтуха является признаком поражения печени и нарушением ее функционирования.

Особенности лечения ПХЭС

Принципы лечения должны быть основаны на проявлении симптоматической картины.

Синдром развивается ввиду нарушений в деятельности органов пищеварения.

Вся лечебная терапия подбирается только в строгом индивидуальном порядке. Гастроэнтеролог назначает лекарственные препараты, поддерживающие лечение основной патологии.

Купировать болевые приступы помогают Мебеверин или Дротаверин. В хирургическом лечении методы определяет врачебный консилиум.

Причины болезни

Операция провоцирует определенную перестройку в работе желчевыводящей системы. Главный риск в развитии синдрома касается людей, которые долго страдали от желчнокаменной болезни.

В результате этого в организме развиваются разные патологии других органов. К ним относятся гастрит, гепатит, панкреатит, дуоденит.

Если больного, перед операцией, обследовали правильно и сама холецистэктомия была проведена в техническом плане безупречно, синдром не имеет место у 95% пациентов.


Возникает постхолецистэктомический синдром по причинам:

• Инфекционных процессов в желчевыводящих путях;
• Хронического панкреатита — вторичного;
• При спайках в области, расположенной ниже печени, провоцирующих ухудшение работы холедоха;
• Гранулемы или невриномы в области послеоперационного шва;
• Новые камни в желчевыводящих протоках;
• Неполное удаление желчного пузыря;
• Травмы в районе пузыря и протоков в результате хирургических манипуляций.

Патологические нарушения в циркуляции желчи напрямую зависят от желчного пузыря.

Если его удаляют, то происходит сбой в резервуарной функции и возможны ухудшения общего самочувствия.

Не всегда специалисты могут точно определить причины развития этого синдрома. Они разнообразны, и не все из них изучены до конца.

Кроме описанных причин, установить настоящую бывает невозможно. Синдром может возникнуть как сразу после проведенной операции, так и через много лет.

Классификация по Гальперину

Повреждения желчных протоков бывают ранние и поздние. Ранние еще называют свежими, получены во время самой операции по удалению желчного пузыря. Поздние образуются в результате последующих вмешательств.

Повреждения протоков, незамеченные сразу после операции, провоцируют сложности со здоровьем.

Синдром может проявляться в любом периоде выздоровления.

Известный врач-хирург Э.И. Гальперин в 2004 г. Предложил классификацию повреждений желчевыводящих протоков, которые являются одной и главных причин развития постхолецистэктомического синдрома.

Первая классификация определяется сложностью повреждений и характеру истечения желчи:

1. Тип А развивается при вытекании желчного содержимого из протока или печеночных ветвей.
2. Тип В характеризуется значительными повреждениями протоков, при усиленном выделении желчи.
3. Тип С наблюдается в случае патологической непроходимости желчных или печеночных протоков, если произошло их клипирование или перевязка.
4. Тип D имеет место при полном пересечении желчных протоков.
5. Тип Е самый тяжелый тип, при котором развивается вытекание желчного содержимого наружу или в брюшную полость, развивается перитонит.

Вторая зависит от времени, при котором повреждения были обнаружены:

• Повреждения, в ходе самой операции;
• Повреждения, которые были распознаны в послеоперационном периоде.

Эта классификация важна для тщательной диагностики и выявления методов хирургического лечения постхолецистэктомического синдрома.

Клинические и ультразвуковые признаки

При диагностике синдрома необходимо проанализировать анамнез заболевания и жалобы больного. Как долго длится симптоматическая картина, на каком периоде после операции возникли симптомы.

Консилиум врачей выявляет сложность и длительность предыдущих оперативных вмешательств.

Имеет значение, какая степень развития желчнокаменной болезни была перед удалением желчного пузыря для определения основных методов лечения.

Специалистам важно выяснить о наследственной предрасположенности к болезням желудочно-кишечного тракта.

Лабораторное обследование включает следующий перечень:

1. Клинический анализ крови необходим для определения наличия воспалительных поражений, выявления уровня лейкоцитов и возможного малокровия.
2. Биохимический анализ крови проводится для контроля за уровнем пищеварительных ферментов, которые могут свидетельствовать о нарушениях в функционировании печени, поджелудочной железы или о дисфункции сфинктера Одди.
3. Общий анализ мочи для предупреждения осложнений в мочеполовой системе.
4. Копрограмма и анализ кала на яйцеглист.

УЗИ брюшной полости необходимо для тщательного изучения состояния желчных протоков, печени, кишечника. Метод позволяет обнаружить застои желчи в протоках и наличие их деформации.

Ретроградная холецистопанкреатография показана при подозрении на наличие камней в желчных протоках, возможно их одновременное удаление. Компьютерная томография помогает выявить разные повреждения и образование опухолей различной локализации.

Видео

Дифференциальная диагностика патологии

Для постановки точного и правильного диагноза потребуется дифференциальная диагностика. Посредством этого метода исследований можно с точностью до 100 процентов отличить заболевание от другого.

Схожая симптоматическая картина течения болезни может свидетельствовать о разных болезнях, требующих разного лечения.

Эти различия порой бывают сложно определимыми и требующими подробного изучения всего анамнеза.

Дифференциальная диагностика состоит из 3 этапов:

1. На первом этапе важно собрать все эти о заболевании, изучение анамнеза и причин, провоцирующих развитие, необходимое условие для компетентного выбора методов диагностики. Причины у некоторых заболеваний будут одинаковыми. Аналогично синдрому могут развиваться и иные проблемы с пищеварительным трактом.
2. На втором этапе необходим осмотр больного и выявление симптоматики болезни. Этап имеет первостепенное значение, особенно при оказании первой помощи. Отсутствие лабораторных и инструментальных исследований затрудняют постановку диагноза, а скорую помощь врачи должны оказать.
3. На третьем этапе этот синдром исследуется лабораторно и с помощью иных методов. Устанавливается окончательный диагноз.

В медицине существуют компьютерные программы, облегчающие работу врачей. Они позволяют провести дифференциальную диагностику полностью или частично.

Врачи советуют в лечении синдрома опираться на устранение причин, вызывающих болевые ощущения. Функциональные или структурные нарушения в работе желудочно-кишечного тракта, печени или желчевыводящих путей чаще провоцируют приступообразные боли.

Для их устранения показаны препараты-спазмолитики:

• Дротаверин;
• Мебеверин.

Ферментная недостаточность это причина проблем с пищеварением, и вызывает болевые ощущения.

Тогда показан прием ферментных лекарств:

• Креон;
• Фестал;
• Панзинорм форте.

В результате операции нарушается кишечный биоценоз.


Возникает необходимость восстановления кишечной микрофлоры с помощью антибактериальных препаратов:

• Доксициклин;
• Фуразолидон;
• Интетрикс.

Курсовая терапия этими лекарствами обязательна в течение 7 суток.

Затем необходимо лечение с помощью средств, активирующих бактериальный уровень:

• Бифидумбактерин;
• Линекс.

Лекарственная терапия проводится с учетом основной патологии, вызывающей синдром.

Показания к применению любых препаратов возможно только на основе рекомендаций гастроэнтеролога. Принципы медикаментозного лечения могут заменяться хирургическими манипуляциями.

Характерные признаки обострения

После удаления желчного пузыря в организме процесс камнеобразования не прекращается. Особенно, если ранее провоцирующими факторами служили серьезные патологии печени и поджелудочной железы.

Обострения постхолецистэктомического синдрома могут происходить на фоне несоблюдения диеты. Опасно переедание и жирная пища.

Пищевая система больного не может справиться с перевариванием тяжелых продуктов. Обострение развивается диареей, повышением температуры, ухудшением общего самочувствия.

Самый опасный симптом — это болевой приступ. Он может наступить внезапно, и отличатся сильной, чаще нарастающей локализацией почти по всему животу.

Неправильный прием лекарственных препаратов, игнорирование рекомендаций врачей, применение народных средств тоже вызывают обострение. Тяжелое течение характеризуется сложностью в диагностике и лечении.

Еще одной причиной обострения иногда становится закупорка протоков новыми камнями.

Факторе болевой приступ развивается внезапно и сильно. Обезболивающие препараты не помогают.
Больной потеет, развивается головокружение, случаются обмороки. Требуется срочная госпитализация.

Срочная диагностика важна уже в первые часы после обострения. Лечениебудет заключаться в проведении операции.

Особенности питания и диеты

Необходимым условием для лечения заболевания является соблюдение рационального питания. Для улучшения работы пищеварительной системы показано питание по принципу диеты №5.


Ее основные особенности заключаются в выполнении требований:

• Оптимальный режим питания — дробными частями, не реже 6 раз в течение дня;
• Противопоказаны горячие и холодные блюда;
• Обязательное включение продуктов, содержащих клетчатку, пектин, липотропные вещества;
• Употребление жидкости не менее 2 литров в день;
• Жиры и белки должны составлять около 100 г;
• Углеводы около 450 г;
• Запрещены к употреблению продукты жареные, жирные и копченые;
• Показаны к употреблению блюда: овощные и крупяные супы, нежирные сорта мяса в отварном или запеченном виде;
• Не рекомендованы зеленые овощи, сдоба, сладкие блюда, жирные молочные продукты, бобовые и грибы.

Обратите внимание на достаточный прием витаминов, особенно группы А, К, Е, Д и фолиевой кислоты. Обязательно повышенный прием препаратов железа.

Врачи советуют снижать массу тела медленными темпами. Любые физические и эмоциональные нагрузки противопоказаны.

Необходимость хирургического лечения

Консервативное лечение будет неэффективным, если в протоках образуются крупные камни. Тогда назначается хирургическая операция. Показан этот метод и при быстрой потере веса, сильных болевых приступах, сочетающихся с рвотой.

Наиболее щадящий метод — эндоскопическая папиллосфинктеротомия.

Посредством хирургических методов проводится восстановление желчных протоков и их дренирование. Диагностические операции назначают реже, когда уже упомянутые способы выявить проблему не помогли.

Хирургические операции назначают при развитии рубцов на уже прооперированных ранее участках. Хирургическое лечение синдрома сопровождается различными осложнениями.

Некачественные швы, разошедшиеся по краям раны, провоцируют распространение желчи по организму. Нужно их повторное наложение. Попадание инфекции в операционную рану станет причиной гнойного поражения.

Все профилактические меры должны заключаться во внимательном осмотре больного в первые дни после хирургического лечения. Важно избегать воспалительных процессов в поджелудочной железе, желудке и желчевыводящих путях.

5 / 5 ( 5 votes )

Постхолецистэктомический синдром (ПХЭС) - что это? Некоторые полагают, что это какое-то определенное заболевание. Нет, это не так. Это целый комплекс клинических проявлений, который может наблюдаться либо после удаления (резекции) желчного пузыря (ЖП), либо в результате любых других оперативных мероприятий, проведенных на желчных протоках. Причем, синдром может сформироваться сразу после хирургического вмешательства, а может проявиться и спустя пару-тройку месяцев или лет.

На заметку! У женщин ПХЭС развивается чаще, чем у мужчин.

Порой у больных сохраняются проявления патологии, которые наблюдались и до операции, но, могут появляться и новые. Причем, симптомы постхолецистэктомического синдрома и лечение болезни напрямую зависят от первопричины патологии и тех изменений, которые произошли в желчевыделительной системе.

На заметку! Не всегда резекция ЖП является причиной страданий пациентов. Иногда эта симптоматика может быть связана с патологиями желудка, печени, 12-перстной кишки или поджелудочной железы.

Классификация постхолецистэктомический синдрома

ПХЭС подразделяют на три группы:

• Никаким образом не связанные с резекцией ЖП. Просто подобные симптомы могут быть вызваны патологиями сопутствующего характера.
• Непосредственно связанные с таким оперативным вмешательством, как удаление желчного пузыря. Это могут быть шовные гранулемы, послеоперационный панкреатит или травмы желчного протока.

• Сбои моторного характера (например, спазм сфинктера Одди или дискинезия).

Возможные причины возникновения ПХЭС

Причины постхолецистэктомического синдрома:

• Нарушения в работе билиарной системы (в распределении желчи).
• Появление некоторого новообразования мышечного характера в районе сопряжения желчного протока и 12-перстной кишки Одди).
• Дисбактериоз.
• Нарушения тонуса и моторики желчевыводящих путей (ЖВП), их дискинезия.
• Скопление жидкости в полости, образовавшейся после операции.
• Наличие в желчных протоках конкрементов.
• Инфицирование 12-перстной кишки.
• Киста общего желчного протока, которая представляет собой его расширение. Происходит слияние этой аномалии с панкреатическим протоком.
• Патологии печени (например, гепатит или цирроз).
• Проблемы, связанные с органами пищеварения.
• Неправильная предоперационная подготовка пациента.
• Ошибки хирургов, допущенные в ходе оперативного вмешательства (например, травмирование сосудов желчного пузыря или его протоков).
• Неправильная диагностика.
• Сбой в функционировании ЖП (например, нарушение в процессе оттока желчи в кишечник или уменьшение ее количества).
• «Оккупация» ЖКТ патогенной микрофлорой.
• Нарушение циркуляции желчи, когда она не может попасть по определенным протокам в 12-перстную кишку, это может быть связано с их закупоркой или частичным сужением.
• Патологии, которые имели место либо до оперативного вмешательства на ЖВП, либо развившиеся после (например, панкреатит поджелудочной железы, язва 12-перстной кишки, дуоденогастральный рефлюкс, характеризующийся забросом содержимого кишечника обратно в желудок, синдром раздраженной кишки).

Симптоматика

При появлении любого симптома (из приведенных ниже) сразу же обращайтесь за помощью в медицинское учреждение, где вам проведут полную диагностику и назначат необходимое лечение:

• Повторяющиеся приступы боли (в правом подреберье или подложечной области, отдающие либо в лопатку справа, либо в спину), которые длятся около 20 минут и более. Причем, интенсивность болевых ощущений усиливается в ночное время или после очередного приема пищи.
• Нарушения в работе ЖКТ.
• Диарея, проявляющаяся в виде жидкого и водянистого стула, который может повторяться порядка 10 раз в сутки.

• Наличие жировых включений в составе кала.
• Слабость, сонливость и быстрая утомляемость, связанные со сбоями в работе ЦНС.
• Недостаточное поступление витаминов в организм (по сравнению с их расходованием), развивающийся гиповитаминоз.
• Отрыжка с горьким привкусом.
• Скопление пищеварительных газов в кишечнике в избыточном количестве (метеоризм).
• «Урчание и бурление» в животе.
• Изжога.
• Недостаток микроэлементов.
• Зуд кожных покровов.
• Быстрое снижение веса (1 стадия - потеря порядка 5-8 кг; 2 стадия до 8-10 кг; 3 стадия - больше 10 кг).
• Непереносимость жирной пищи.
• Наличие трещин в уголках губ. Происходит из-за нарушения процесса всасывания питательных веществ в тонкой кишке (мальабсорбции).
• Желтуха.
• Тошнота, порой, переходящая в рвоту.

• Гипергидроз (повышенная потливость).
• Гипертермия до 38-39 градусов.

Классификация болевых ощущений

Кратко о постхолецистэктомическом синдроме, а если быть точнее, то о видах боли, которые могут быть:

• Панкреатического характера. Провоцирует болевые ощущения сбой в работе сфинктера Вестфаля, который обеспечивает разобщение 12-перстной кишки и протоков, подходящих к другим органам пищеварения. Ощущается боль в подреберье слева, переходящая в область спины и уменьшающаяся при наклоне тела вперед.
• Желчного характера. Провоцируют боль нарушения в работе Фатерова сосочка, через который в 12-перстную кишку поступает и желчь. Боль локализуется в подреберье справа и в верхней области живота, она может отдавать в лопатку справа и в спину.
• Желчно-панкреатического характера. В результате дисфункции сфинктера Одди (в нормальном состоянии он способствует поступлению желчи и панкреатического сока в 12-перстную кишку, а также предотвращает обратный выброс содержимого кишечника через протоки) появляются опоясывающие все тело болевые ощущения.

Диагностика

Лечение постхолецистэктомического синдрома во многом зависит от правильно поставленного диагноза. При обращении больного в медицинское учреждение врач внимательно выслушивает все жалобы, осуществляет сбор анамнеза (то есть, информации о перенесенных болезнях, наследственных предрасположенностях, а также режиме и рационе питания) и визуальный осмотр пациента. Далее, чтобы точно определить причину недуга, специалист назначает пациенту следующее:

• Общий клинический анализ крови. Делают это для того, чтобы исключить возможное наличие воспалительных процессов.
• Биохимический анализ плазмы, помогающий определить количество липазы, билирубина, ферментов (амилазы) и щелочной фосфатазы.
• УЗИ брюшной полости.
• Рентгенологическое исследование желудка с барием.
• СКТ (спиральную компьютерную томографию), дающую точную картину состояния сосудов и органов в брюшной полости.
• Гастроскопию, чтобы исключить какие-либо патологии ЖКТ.
• ЭРПХГ Исследование, позволяющее наблюдать протоки поджелудочной железы и желчных путей с помощью рентгеновской установки.
• ЭКГ, чтобы исключить нарушения в работе сердечной мышцы.
• Сцинтиграфию. Метод позволяет определить наличие (или отсутствие) нарушений в циркуляции желчи. В организм пациента вводят изотопы радиоактивного характера, испускающие определенные излучения. В результате этого появляется возможность получения двумерного изображения.

На заметку! Если информации для постановки диагноза недостаточно, то больному могут провести диагностическое оперативное вмешательство. Делают это крайне редко.

Терапия

Лечение ПХЭС (постхолецистэктомического синдрома) с помощью медикаментозных лекарственных средств:

• Спазмолитики, позволяющие снять боль (например, «Но-шпа» или «Спазмалгон»).
• Препараты желчегонного характера, способствующие образованию желчи и ее оттоку («Холензим», «Аллохол» или «Никодин»).
• Холинолитики, блокирующие холинорецепторы.
• Препараты, имеющие в своем составе ферменты, улучшающие процесс пищеварения (например, «Эрмиталь», «Гастенорм форте» или «Нормоэнзим»).
• Такие средства антибактериального характера, как «Доксициклин», «Фуразолидон» или «Метронидазол».
• Пробиотики, способствующие восстановлению естественной микрофлоры (например, «Бифиформ», «Линекс» или «Аципол»).
• Прокинетики, хорошо стимулирующие моторную функцию пищеварительной трубки и препятствующие образованию волн, которые мешают нормальной перистальтике («Мотилиум», «Тримедат» или «Необутин»).
• Гепатопротекторы, оказывающие положительное действие на работу печени.
• Сорбенты. Они не позволяют токсинам всасываться в кровь. Такие сорбенты, как активированный уголь, «Сорбекс» (в капсулах) или «Карболонг» способствуют удалению отравляющих веществ из организма человека.
• Кишечные антисептики, устраняющие такой симптом, как брожение (например, «Интетрикс, «Стопдиар» или «Энтерофурил).
• Не стоит забывать и про поливитаминные или витаминные комплексы.
• Нитроглицерин. Расслабляет гладкую мускулатуру желчных протоков (например, нормализует работу сфинктера Одди) и всего ЖКТ.
• Лекарственные средства, входящие в группу антацидов. Нейтрализуют соляную кислоту, имеющуюся в желудочном соке и, тем самым, способствуют нормализации кислотности в желудке.

Помимо терапии медикаментозными препаратами врач дает рекомендации касательно возможных физических нагрузок (назначает ЛФК), рациона и режима питания и возможности использования определенных рецептов народной медицины. Современное лечение ПХЭС может предполагать и хирургическое вмешательство. Это возможно, конечно, если есть весомые показания.

На заметку! В Москве лечение постхолецистэктомического синдрома можно осуществить в таких клиниках, как «Столица» (на Ленинском проспекте), «Атлас» (на Кутузовском проспекте) или «Европейский» (на улице Щепкина).

Народная медицина

Фитотерапия может существенно облегчить состояние больного, страдающего ПХЭСом после удаления такого важного органа, как желчный пузырь. Помните: все мероприятия, связанные с применением рецептов народной медицины, должны происходить параллельно с основной терапией медикаментозными средствами. Вот несколько простых способов лечения постхолецистэктомический синдром травами:

• Сбор №1. Применяется для восстановления работы желчевыводящих путей. Смешивайте траву сушеницу, шишки хмеля, цветки календулы и корень валерианы в пропорции 2:1:2:1. О том, как заваривать рассказано ниже, сразу для трех сборов. Употреблять 2-3 раза в сутки по 1/3 стакана. Курс терапии - порядка 1 месяца.
• Сбор №2. Рекомендован для устранения воспалительного процесса в желчных протоках и застоя желчи. Смешивается корень аира, кукурузные рыльца, траву чистотела, птичьего горца и золототысячник в пропорции 3:2:1:2:2. Принимайте настойку 2 раза в год (продолжительность одного курса - 30 дней).
• Сбор №3. Подходит в том случае, если беспокоит плохое функционирование желчных путей и сфинктера Одди. Смешивается корень девясила, цветы ромашки и зверобой в пропорции 1,5:1:1.

Важно! Все вышеописанные сборы завариваются следующим образом: травяную смесь (1 столовая ложка) заливают кипятком (200 мл), настаивают минут 15-20, процеживают и пьют до приема пищи (минут за 20) или после (через 60 минут). Курс терапии каждого сбора - не больше 1 месяца.

• В комплексе с медикаментозным лечением постхолецистэктомического синдрома можно пить настои трав, которые способствуют снятию воспаления и спазмов, а также обладают седативным и иммуномодулирующим эффектами. Например, отличным средством является отвар, приготовленный из цветков календулы, березовых листьев, спорыша и плодов шиповника.
• Еще один рецепт, позволяющий справиться с ПХЭС. Смешиваются плоды шиповника, корень птичьего горца и синюхи, крапиву и володушку золотистую в пропорции 2:1:1:2:1. Залейте зеленую массу (2 столовые ложки) горячей водой (500 мл), настаивайте под крышкой 4-5 часов, процедите и употребляйте 3 раза в сутки по 150 мл.
• При первых симптомах сразу начинайте лечение постхолецистэктомического синдрома, например, отваром из таких трав, как лапчатка, мелисса, чистотел и мята перечная. Смешайте их в равных пропорциях, затем готовую зеленую смесь (1 столовая ложка) залейте крутым кипятком (200 мл), настаивайте под крышкой в течение 2-3 часов, процедите и пейте два раза в день по ½ стакана.
• Чтобы нормализовать работу ЖКТ рекомендуется: в случае диареи - смешать айвовый сироп (50 мл) с соком хвоща полевого (50 мл) и выпить эту порцию за три приема в течение суток; в случае запора - выпивать трижды в сутки по одной чайной ложке растительного масла (лучше кунжутного).
• Измельченный свежий плющ (50 г) заливается сухим красным вином (0,5 л), настаивается смесь неделю, следует употреблять ее после каждого приема пищи (по 1-2 глотка).

Лечение постхолецистэктомического синдрома «Урсосаном»

Средство отлично справляется с ПХЭС. Основным активным компонентом лекарства является урсодеоксихолевая кислота. В аптечной сети препарат представлен в форме твердых капсул, внутри которых находится порошок белого цвета.

В профилактических целях повторного холелитиаза после ПХЭС больным назначают по одной капсуле (250 мг) 2 раза в сутки (лечиться таким образом необходимо в течение 1-2 месяцев). Принимать препарат надо либо после еды, либо в ее процессе. Причем, капсулы разжевывать не надо. Запивать рекомендовано большим количеством воды.

Существуют определенные противопоказания при лечении постхолецистэктомического синдрома таким препаратом, как «Урсосан»:

• повышенная индивидуальная чувствительность к основному и дополнительным компонентам;
• воспалительные процессы острого характера в кишечнике и желчных протоках;
• цирроз печени;
• желчные камни;
• определенные сбои в функционировании поджелудочной железы, печени и почек;
• хронический гепатит;
• отсутствие ЖП;
• беременность;
• панкреатит;
• кормление грудью.

Важно! «Урсосан» можно принимать исключительно по назначению врача. Самолечение опасно для вашего здоровья.

Питание при ПХЭС

• Употреблять в день порядка 2 литров воды.
• Калорийность потребляемых продуктов не должна превышать 300 ккал.
• Следует отказаться от острых, пряных, кислых и обладающих ярко выраженным желчегонным действием продуктов, а также жирных и жареных блюд.
• Количество жиров в сутки должно составлять около 50-60 г; белков - 100 г, а углеводов - 400 г.
• Не забывайте включать в свой рацион витамины группы В и А.
• Питаться в течение дня надо порядка 5-7 раз (небольшими порциями).

Продукты, которые употреблять можно:

• ржаной хлеб и пшеничный;
• супы: свекольник, борщ;
• несдобная выпечка, печенье, сухой бисквит;
• говядина, баранина, курица, индейка и рыба нежирных сортов;
• ацидофилин, кефир, кнели, нежирный творог, молоко и сыр;
• любые крупы;
• овощи (в печеном или тушеном виде);
• соки, отвар шиповника, чай, кисели, кофе с молоком, несладкие компоты;
• витаминные и овощные салаты, винегрет;
• кабачковая икра, подливки;
• укроп, петрушка;
• ванилин, корица;
• любые фрукты и ягоды (только некислые), сухофрукты;
• мармелад, желе, конфеты без шоколада, пастила, мед, варенье (в том случае, если вместо сахара использован сорбит или ксилит).

Продукты, от которых придется отказаться:

• окрошка, зеленые щи, бульоны;
• свежая выпечка, слоеное тесто;
• свинина, гусь, утка, субпродукты;
• колбаса, сосиски, консервы, сардельки;
• рыба жирных сортов, копчености;
• сметана, сливки, ряженка;
• молоко, сыр и творог с высоким процентом жирности;
• грибы, редька, бобовые, шпинат, чеснок;
• черный кофе, напитки в холодном виде, какао;
• щавель;
• острые и жирные закуски;
• шоколад;
• хрен, горчица;
• овощи в маринованном виде;
• мороженое, торты и пирожные.

В заключении

Теперь вы много знаете о постхолецистэктомическом синдроме (причинах, диагностике и лечении). Надеемся, эта информация поможет вам справиться с этим недугом и продолжать радоваться жизни. Здоровья вам и вашим близким!

1.Причины и особенности клиники кровотечений из ободочной кишки.

2.Принципы лечения гастродуоденальных кровотечений.

3.Патогенез желудочно-кишечных кровотечений: лечение

4.Кровотечение из верхним отделов пищеварительного тракта: этиопатогенез, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, принципе неотложной помощи, патогенетическое лечение.

1.Классификация гнойной хирургической инфекции, патогенез. Общие принципы лечения.

2.Поддиафрагмальный абсцесс: причины, клиника, лечение.

3.Анаэробная клостридиальная инфекция: этиопатогенез, причины, клиника, лечение.

4.Спид-социальная медицинская проблема. Методы профилактики в работе хирурга.

5.Гематогенный остеомиелит: патогенез, клиника, лечение.

6.Современное лечение сепсиса. Классификация.

7. Диагностика сепсиса и гнойно -- резорбтивной лихорадки. Профилактика и лечение сепсиса

8. Гнойные заболевания кожи и подкожной клетчатки

9. Ошибки в лечении острой гнойной инфекции

10. Эпифизарный остеомиелит. Особенности клиники, диагностика, лечения. Поздние осложнения. Диспансеризация.

11. Патогенез и лечение сепсиса

12. Общие принципы лечения гнойной хирургической инфекции

13. Хронический остеомиелит: классификация, клиника, диагностика, лечение

14. Абсцесс, флегмона, мастит: клиника, диагностика, лечение

15. Атипичные формы остеомиелита

16. Бактериально – токсический шок: клиника, лечение

1. Эмпиема хроническая плевры: классификация, диагностика, лечение.

2. Центральный рак легкого: этиология, диагностика, клиника, лечение.

3. Периферический рак легкого: этиология, диагностика, клиника, лечение.

4.Абсцесс и гангрена легкого:этиология, диагностика, клиника., лечение.

Клиника и диагностика абсцесса и гангрены легкого

Общие принципы лечения

Дренирование полостей распада

Антибактериальная терапия

Терапия простого абсцеса

Терапия двусторонних множественных абсцессов на фоне инъекционного сепсиса

Терапия множественных абсцессов с небольшим уровнем жидкости, часто на фоне гриппа

Терапия абсцесса аспирационного генеза

Хирургическое лечение

Оценка эффективности лечения

5.Открытая и закрытая травма легких, гемоторакс: классификация, клиника, диагностика, лечение.

6.Острый гнойный плеврит: патогенез, клиника, лечение.

7. Опухоли плевры: клиника, диагностика, лечение.

Патологическая анатомия опухолей плевры

Симптомы доброкачественных опухолей плевры

Диагностика доброкачественных опухолей плевры

Лечение и прогноз при доброкачественных опухолях плевры

Причины рака плевры

Симптомы рака плевры

Диагностика рака плевры

Лечение рака плевры

Прогноз и профилактика рака плевры

8.Травмы грудной клетки: классфикация, диагностика, лечение.

Лечение травмы грудной клетки

9.Бронхоэктатическая болезнь: классификация, диагностика, лечение.

Диагностика

10. Хронический абсцесс легкого: этиология, клиническая картина, диагностика, лечение.

Классификация хронических абсцессов легких

11. Доброкачественные опухоли легких: классификация, диагностика, лечение.

12. Пневмоторакс:классификация,методы лечения.

Причины пневмоторакса

1. Механические повреждения грудной клетки или легких:

2. Заболевания легких и органов грудной полости:

Классификация пневмоторакса

По происхождению:

По объему содержащегося в плевральной полости воздуха и степени спадения легкого:

По распространению:

По наличию осложнений:

По сообщению с внешней средой:

Клиника пневмоторакса

Осложнения пневмоторакса

Диагностика пневмоторакса

Лечение пневмоторакса

Прогноз и профилактика пневмоторакса

13. Синдром дыхательных расстройств: причины, неотложная помощь, лечение.

14. Острый и гангренозный абсцессы легких: патогенез, клиника, хирургические методы лечения.

15. Тактика при закрытой травме груди

16. Интенсивная терапия острой дыхательной недостаточности.

17. Закрытая травма грудной клетки: классификация, клиника, тактика лечения.

18. Открытая травма грудной клетки: диагностика, тактика лечения.

1. Обтурационная непроходимость: этиология, диагностика, методы консервативного и оперативного лечения.

2. Спаечная кишечная непроходимость: клиника, диагностика, лечение.

3. Диф. Диагностика странгуляционной и обтурационной кишечной непроходимости.

4. Динамическая кишечная непроходимость: классификация, диагностика, лечение.

5. Заворот тонкой кишки: диагностика, лечение.

6. Странгуляционная непроходимость: диагностика, лечение.

1.Травмы сердца: классификация, клиника, лечение

2.Диагностика остановки сердца

1.Эхилококк и альвеококк

3.Портальная гипертензия.

4.Обтурационная желтуха.

5.Опухоли печени.

6.Постхолецистэктомический синдром.

7.Рак печени.

8.Диф диагностика механической и паренхиматозной желтух.

9.Абсцессы печени

1. Препараты и компоненты крови. Показания к их применению.

2. Противошоковые кровезаменители. Применение их в мирное и военное время.

3. Гемотрансфузионный шок: клиника, профилактика, лечение.

4. Осложнения при переливании трансфузионных средств. Классификация.

6. Синдром массивных трансфузий:классификация, клиника, лечение.

Лечение посттрансфузионных реакций

7. Виды и методы переливания крови. Показания. Техника.

8. Классификация кровезаменителей.

9. Осложнения при переливании крови.

I. Осложнения механического характера, связанные с погрешностями в технике переливания крови:

II. Осложнения реактивного характера:

III. Перенесение инфекционных заболеваний при переливании крови:

Посттрансфузионные реакции

6.Постхолецистэктомический синдром.

Постхолецистэктомический синдром – это функциональное (при котором страдает функция органа) изменение работы желчевыделительной системы после проведения холецистэктомии (удаления желчного пузыря) или иной операции на желчных путях преимущественно по поводу желчнокаменной болезни (образования камней в желчном пузыре). В первую очередь развивается нарушение моторики (двигательной активности) сфинктера Одди (кольцевидной мышцы, контролирующей ток желчи) и двигательной функции 12-перстной кишки, что и является истинным постхолецистэктомическим синдромом.

Симптомы постхолецистэктомического синдрома

Рецидивирующие (повторяющиеся) приступы сильных или умеренных болей продолжительностью 20 и более минут, повторяющиеся в течение 3 и более месяцев

Боли, возникающие при постхолецистэктомическом синдроме (ПХЭС), можно разделить на:

желчные - при изолированном нарушении функции сфинктера (кольцевидной мышцы) холедоха (общего желчного протока), которые локализуются (располагаются) в верхней части живота или правом подреберье с распространением в спину и правую лопатку;

панкреатические - при преимущественном вовлечении в процесс сфинктера панкреатического протока, возникающие в левом подреберье с распространением в спину и уменьшающиеся при наклоне вперед;

сочетанные желчно-панкреатические боли (при нарушении функции общего сфинктера Одди (кольцевидной мышцы, контролирующей ток желчи)) - имеют опоясывающий характер (боль возникает в виде пояса вокруг верхнего отдела живота).

Боль может:

начинаться после приема пищи;

появляться в ночные часы;

сочетаться с умеренной тошнотой и/или однократной рвотой.

Секреторная диарея (частый жидкий стул) - связана со слишком быстрым прохождением желчных кислот (без задержки в желчном пузыре) и ранней стимуляцией кишечных пищеварительных соков.

Диспептические (пищеварительные) явления. При их появлении можно сделать вывод о возникновении синдрома избыточного бактериального роста (СИБР - патологического (ненормального) избыточного роста патогенной (болезнетворной) микрофлоры кишечника как следствия снижения иммунитета или выполненной операции):

метеоризм - повышенное газообразование;урчание в животе;вздутие живота;периодическая диарея.

Нарушение нормального всасывания в 12-перстной кишке приводит к синдрому мальабсорбции (нарушению всасывания питательных веществ и витаминов в кишечнике).

Диарея - стул становится частым (до 10-15 раз в день), зловонным, кашицеобразным или водянистым.

Стеаторея (« жирный» стул): возникает из-за нарушения всасывания в кишечнике жиров; стул становится маслянистым, с блестящим налетом, с трудом смывается со стенок унитаза.

Возникновение трещин в уголках рта.

Снижение массы тела:

1 степень - вес снижается на 5-8 кг;

2 степень - на 8-10 кг;

3 степень - более 10 кг. В ряде случаев наблюдается выраженная потеря веса вплоть до кахексии (крайней степени истощения).

Общая слабость, повышенная утомляемость, сонливость, снижение работоспособности.

Гиповитаминоз (дефицит витаминов).

Формы

В настоящее время термином « постхолецистэктомический синдром» принято обозначать только нарушение функции сфинктера (кольцевидной мышцы) Одди, обусловленное нарушением его сократительной функции и препятствующее нормальному оттоку желчи и панкреатического сока в 12-перстную кишку при отсутствии препятствий (например, камней). Также иногда возможны другие проявления и формы, которые включают в постхолецистэктомический синдром.

Истинное новообразование камней в поврежденном желчном протоке.

Ложный рецидив (повторное возникновение) камнеобразования, или « забытые» камни желчного протока.

Стенозирующий дуоденальный папиллит (рубцово-воспалительное сужение большого дуоденального сосочка, приводящее к развитию желчной, а иногда и панкреатической гипертензии – повышению давления в панкреатобиллиарной (комплекс поджелудочной железы, желчного пузыря и желчных протоков) системе).

Активный спаечный процесс (образование рубцовой ткани) в подпеченочном пространстве.

Хроническийхолепанкреатит (воспаление желчных протоков и поджелудочной железы).

Причины

Неполноценное обследование до и во время операции, что приводит к неполному объему хирургической помощи.

Утрата нормальной роли желчного пузыря:

снижение концентрации (насыщенности) желчи в межпищеварительный период (время между приемами пищи) и выброс ее в 12-перстную кишку во время еды;

нарушение выделения желчи в кишечник и расстройства пищеварения (редкий жидкий стул, тошнота, однократная рвота).

Уменьшение бактерицидности (препятствия росту патогенных (болезнетворных) бактерий) дуоденального (12-перстного) содержимого, что приводит к микробному обсеменению (размножению бактерий) 12-перстной кишки, ослаблению роста и функционирования нормальной кишечной микрофлоры, расстройству печеночно-кишечной циркуляции и снижению общего объема желчных кислот, необходимых для нормального пищеварения.

Дефекты техники выполнения операции:

повреждение желчных протоков;

неправильное введение и установка дренажей (специальных трубок, позволяющих контролировать отток желчи после операции);

оставление длинной культи (части органа, оставшейся после операции) пузырного протока,

стеноз (сужение) фатерова соска (участка 12-перстной кишки, откуда желчь поступает в кишечник);

оставление камней в желчевыводящих путях.

Непроходимость протока фатерова соска - при нераспознанном до операции и не исправленном во время операции нарушении часто приводит к постхолецистэктомическому синдрому.

Сопутствующие заболевания, развившиеся до оперативного вмешательства или после него. Основными из них являются:

хронический панкреатит - воспаление поджелудочной железы;

дискинезия 12-перстной кишки - нарушение функции продвижения пищеварительных масс по 12-перстной кишке;

синдром раздраженного кишечника - комплекс функциональных (обусловленных нарушениями функций кишки при отсутствии структурных повреждений ее ткани) кишечных нарушений, который включает в себя боль и/или дискомфорт в животе, облегчающийся после дефекации (опорожнения прямой кишки);

дуоденит – воспаление 12-перстной кишки;

язвенная болезнь 12-перстной кишки – образование язв и дефектов различной глубины в 12-перстной кишке;

гастроэзофагеальнаярефлюксная болезнь (ГЭРБ) – заброс кислого желудочного содержимого в пищевод с последующим раздражением его стенок;

дуодено-гастральнаярефлюксная болезнь - заброс щелочного кишечного содержимого в желудок с последующим раздражением его стенок.

Диагностика

Анализ анамнеза заболевания и жалоб (когда (как давно) появились симптомы (сразу после операции или через некоторое время), когда и в каком объеме выполнялась операция, есть ли жалобы на боль в правом подреберье, желтуха и др.).

Анализ анамнеза жизни (когда возникла желчнокаменная болезнь (образование камней в желчном пузыре), какие были ее проявления, как долго пациент получал лечение до операции и др.).

Анализ семейного анамнеза (страдает ли кто-то из близких родственников синдромом мальабсорбции (нарушением всасывания питательных веществ и витаминов в кишечнике), болезнью Крона (обширным воспалением всех слоев стенки тонкого кишечника), другими заболеваниями желудочно-кишечного тракта).

Лабораторные исследования.

Клинический анализ крови (для выявления возможной анемии (малокровия), лейкоцитоза (повышения лейкоцитов (белых клеток крови, специфических клеток иммунитета) в крови при воспалительных заболеваниях).

Биохимический анализ крови (для контроля функции печени, поджелудочной железы, содержания важных микроэлементов (калий, кальций, натрий) в крови). Важно провести исследование не позднее 6 часов после болевого приступа и в динамике (в различные промежутки времени – натощак, после еды). Временное увеличение пищеварительных ферментов (биологически активных веществ, расщепляющих пищу на белки, жиры и углеводы) более чем в 2 раза говорит о дисфункции сфинктера Одди (кольцевидная мышца, контролирующая отток желчи).

Общий анализ мочи (для контроля состояния мочевыводящих путей и органов мочеполовой системы).

Анализ кала на яйца глист (круглых червей аскарид, остриц) и простейших (амеб, лямблий).

Копрограмма – анализ кала (можно обнаружить непереваренные фрагменты пищи, большое количество жира, грубые пищевые волокна).

Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости для оценки состояния желчного пузыря, желчевыводящих путей, печени, поджелудочной железы, почек, кишечника. Позволяет обнаружить застой желчи в желчных протоках, их расширение и деформацию.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) диаметра общего желчного протока с использованием жирных завтраков (жареных яиц, бутерброда с маслом, жирного молока), стимулирующих выработку холецистокинина (гормона, участвующего в процессе пищеварения) и увеличивающих выделение желчи. После пробного завтрака измерение диаметра холедоха (общего желчного протока) проводится каждые 15 минут в течение 1 часа. Увеличение его диаметра на 2 мм и более по сравнению с исходным позволяет предположить наличие неполной закупорки холедоха как в результате дисфункции сфинктера Одди, так и из-за повреждения желчных протоков.

Для оценки состояния панкреатических протоков используется проба с введением секретина (гормона, участвующего в процессе пищеварения). В норме при ультразвуковом исследовании отмечается расширение панкреатического протока в течение 30 минут с последующим его уменьшением до исходного уровня. Если проток остается расширенным более 30 минут, это свидетельствует о нарушении его проходимости.

Манометрическое исследование сфинктера Одди - определение сохранности его функции с помощью специальных инструментов, вводимых непосредственно в сфинктер через желчные протоки. Манометрия сфинктера Оддипоказана далеко не всем больным. Выбор данного исследования основывается на оценке тяжести клинических проявлений и эффективности консервативной (безоперационной) терапии.

Ретрограднаяхолецистопанкреатография (РХПГ): метод, который позволяет с помощью специального видеооборудования (эндоскопа) выявить камни в желчном протоке. Преимущество метода заключается в одновременном удалении камней из протока.

Компьютерная томография (КТ) органов брюшной полости для более детальной оценки состояния печени, выявления возможной труднодиагностируемой опухоли, повреждения, камней в желчных протоках.

Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) - осмотр слизистой оболочки пищевода, желудка и 12-перстной кишки с помощью специального видеооборудования (эндоскопа), взятие участка слизистой оболочки на исследование (биопсию): выявляют изменения слизистой и стенок желудка и 12-перстной кишке.

Возможна также консультация терапевта .

Лечение постхолецистэктомического синдрома

Разрешается: компот, некрепкий чай, хлеб пшеничный, обезжиренный творог, супы на овощном отваре, нежирная говядина, кура, каши рассыпчатые, некислые фрукты, листья салата, бобовые культуры.

Запрещается: свежая сдоба, сало, щавель, шпинат, жирное мясо, жирная рыба, горчица, перец, мороженое, черный кофе, алкоголь, жареное мясо, полуфабрикаты.

Частое дробное питание.

Медленное снижение массы тела.

Витаминотерапия (витамины группы А, К, Е, D, фолиевая кислота, В12, железо).

Добавление в рацион пищевых волокон, содержащихся в продуктах растительного происхождения, или пищевых добавок (например, отрубей, цельнозерновых каш).

Ограничение приема продуктов, богатых веществами, не способными усвоиться из-за дефицита необходимых пищеварительных ферментов (биологически активных веществ, расщепляющих пищу на белки, жиры и углеводы) при мальабсорбции (нарушении всасывание питательных веществ и витаминов в кишечнике).

Ограничение интенсивных физических и психоэмоциональных нагрузок.

Медикаментозное лечение.

Препараты нитроглицерина – для контроля функции сфинктера Одди (кольцевидной мышцы, контролирующей отток желчи).

Спазмолитические (для снятия спазма) препараты.

Прием обезболивающих препаратов (при болевом синдроме).

Ферментные препараты, способствующие пищеварению.

Антацидные препараты (снижающие кислотность желудочного сока).

Антибактериальные препараты для профилактики и лечения бактериальной инфекции, синдрома избыточного бактериального роста (СИБРа - патологического (ненормального) избыточного роста патогенной (болезнетворной) микрофлоры кишечника после снижения иммунитета или выполненной операции).

Хирургическое лечение - удаление вновь образовавшихся или оставленных в ходе первой операции камней, рубцов.

Осложнения и последствия

Послеоперационные осложнения:

несостоятельность операционных швов и, как следствие, расхождение краев раны и желчевыводящей системы;

инфицирование раны;

образование абсцессов (гнойников);

послеоперационная пневмония (воспаление легких).

Постхолецистэктомический синдром – это особое патологическое состояние организма после холицистэктомии (удаления желчного пузыря). Данное оперативное вмешательство выполняется редко, в основном болезни гепатобилиарной системы лечатся медикаментозными методами. Но в случаях острых болей, непроходимости протоков, образовании камней, травм и прочих причин врачи прибегают к холицистэктомии.

Как правило, операция проходит хорошо и постхолецистэктомический синдром (ПХЭС) возникает редко, но все же у 10-15% пациентов он есть. Рассмотрим более подробно эту патологию, ее лечение и клинические рекомендации.

Особенности патологии

Нередко при обращении к врачу пациент желает расшифровать аббревиатуру ПХЭС. Вопрос: «Что это такое?» вполне уместен, ведь каждый человек заботится о своем здоровье. Синдром возникает только после оперативного удаления желчного пузыря, у женщин встречается чаще, нежели у мужчин. Патологическое состояние может развиться как сразу после операции, так и по прошествии некоторого времени (недели, месяца, года).

Постхолецистэктомический синдром – это комплекс клинических симптомов, развивающийся вследствие оперативного удаления желчного пузыря

Приобрести дисфункцию сфинктера Одди (ПХЭС) рискуют те, кто не соблюдает диету после оперативного вмешательства. Нарушается сократительная работа сфинктера, уменьшается отток желчи и панкреатического секрета в 12-перстную кишку. Согласно МКБ-10 (международной классификации болезней 10 пересмотра), постхолецистэктомическому синдрому присвоен код K91.5 (нарушение работы органов пищеварения после медицинских процедур).

Классификация

Выделяют два вида ПХЭС:

• билиарный;
• панкреатический.

В зависимости от того, отток какого секрета нарушен, врач определяет тип патологии. Если синдром не лечить, то в результате нарушения соотношения химуса, желчи и панкреатического секрета в просвет 12-перстной кишки у пациента возникнет вторичная панкреатическая недостаточность.

Симптоматика

Постхолецистэктомический синдром обладает множеством симптомов. Все признаки, вне зависимости от типа дисфункции, делятся на 3 группы.

Данный симптомокомплекс может проявляться сохранением клинических проявлений, имевших место до операции, в той или иной степени выраженности

Классифицируют симптомы, исходя из характера болевого синдрома, результатов диагностики, иных признаков:

1. Определённый. В группу входят люди с характерной болью, похожей на печеночную колику. На УЗИ определяется расширенный желчный проток (до 12 мм) с нарушением оттока желчи. Показатели проб печени отклонены от нормы.
2. Предположительный. Во вторую группу входят больные с типичной болью в правом подреберье. Инструментальные методы диагностики показывают лишь незначительные нарушения работы сфинктера Одди.
3. Возможный. У пациентов легкие боли, анализы нарушений не выдают.

Если заболевание развивается по биллиарному типу, пациент будет чувствовать боли в правом подреберье. При пальпации печень будет слегка увеличена. Если ПХЭС панкреатического типа, у человека определяется болезненность больше в проекции поджелудочной железы.

Все пациенты наблюдают такие признаки ПХЭС:

1. Боли. Они могут быть разными: тянущими, ноющими, острыми. Встречаются у 70-80% пациентов. Болевые ощущения усиливаются после еды или во время приема пищи, ночью. По длительности приступы – 10-25 минут.
2. Диспепсические нарушения. Пациент чувствует тошноту, позывы к рвоте. Часто присутствует изжога, повышенное газообразование, метеоризм.
3. Расстройства стула – диарея, запоры. Данные признаки могут сменять друг друга. Пациенты отмечают у себя секреторную диарею. Стул становится жидким и очень частым.
4. Похудение без причины. Вес может снизиться, колебания в 5-10 кг могут стать критичными для человека.
5. Из-за нарушения всасываемости полезных веществ и витаминов у больных появляется авитаминоз.
6. Нервно-психические нарушения – сонливость, повышенная утомляемость, раздражительность, эмоциональная лабильность.

Основной симптом – болевой. Боль может быть как режущей, так и тупой, различной степени интенсивности

Диагностика

ПХЭС может появиться на разных этапах жизни человека, поэтому если вы заметили у себя его симптомы, нужно не заниматься симптоматическим самолечением, а обратиться к врачу.

Чтобы исключить другие болезни и точно выявить данную патологию, необходима будет консультация специалистов:

• терапевта;
• гастроэнтеролога;
• хирурга;
• эндокринолога.

Доктора, кроме устного сбора анамнеза и пальпации, назначат анализы. А именно:

• общий анализ крови и мочи;
• копрограмму (развернутое исследование кала);
• полный биохимический анализ крови (печеночные пробы).

Возможно, понадобится исследование желчи на биохимическом уровне, выявления в ней микроорганизмов и кислот.

Для выявления состояний, приведших к развитию постхолецистэктомического синдрома, назначают лабораторные исследования крови, чтобы обнаружить возможный воспалительный процесс

Кроме УЗИ печени и желчных протоков, врач может выписать направление на:

• дуоденальное зондирование;
• УЗИ до приема жирной пищи и после ее употребления;
• ЭКГ (чтобы исключить патологии сердечно-сосудистой системы);
• КТ и МТР органов брюшной полости (назначается если существует вероятность злокачественных образований в области желчных протоков и печени).

Такая тотальная диагностика поможет врачу выявить отклонения в вашем здоровье и точно поставить верный диагноз – постхолецистэктомический синдром. Не стоит пренебрегать исследованиями, ведь в ваших руках ваше здоровье, а его нужно беречь.

Порой во время обследований находятся другие патологии и более серьезные заболевания организма. Вовремя обнаруженную болезнь легче лечить, чем запушенную патологию. Все методы диагностики безболезненны и безопасны.

Медикаментозное лечение ПХЭС

Терапия данного синдрома комплексная, направленная на устранение симптомов и первопричины заболевания. Докторами назначаются:

Другие методы терапии

При выявлении и наличии органической причины нарушения работы сфинктера Одди применяется эндоскопическое лечение постхолецистэктомического синдрома.

Если у пациента выраженный гипертонус сфинктера, частые острые боли в области правого подреберья, можно использовать терапию ботулотоксином. Его вводят в фатеров сосок.

При отсутствии у пациента панкреатических атак можно использовать физиотерапевтическое лечение:

• индуктотермию;
• электрофорез с Новокаином и магнезией;
• аппликации с парафином и озокеритом.

Профилактика и прогноз

Все пациентам, кто перенес удаление желчного пузыря в профилактических целях, показано:

1. Многократный прием пищи (до 6 раз в день). Порции должны быть небольшие, оптимально кушать по 200-250 г еды за раз.
2. Следует соблюдать диетический рацион питания. Нужно исключить жирную, копченую, сладкую пищу или существенно ограничить ее употребление. Это не значит, что больному вообще запрещается кушать сладости или колбасы, логично, но иногда можно съесть кусочек деликатеса.
3. Обогатите рацион пищевыми волокнами и клетчаткой. Употребляйте овощи, фрукты.
4. Если у вас излишний вес, медленно его снижайте.
5. Обеспечьте себе регулярный стул. Учтите, что у каждого человека это индивидуально. Кому-то комфортно, если он испражняется один раз в два дня, а кто-то себя хорошо чувствует, если акт дефекации наступает после каждого приема пища. Главное, чтобы это было регулярно, без диареи или запоров.

Прогнозы напрямую зависят от типа патологии и первоначальной ее причины, но в целом они благоприятны. Современная медицина успешно излечивает данное заболевания, обеспечивая качественную жизнь пациенту.