Госпитальные, или внутрибольничные инфекции - любое клинически распознаваемое микробное заболевание, которое пора­жает больного в результате его поступления в больницу или об­ращения в нее за лечебной помощью, или сотрудника больницы след­ствие его работы в данном учреждении, независимо от того, проявились симптомы заболевания в стационаре или вне его (М. Пар­кер, 1978).

Для обозначения этой группы инфекционных заболеваний используют следующие термины:

внутрибольничные инфекции - обозначение инфекционного заболевания в стационаре, вне зависимости от сроков появления симптомов заболевания (во время пребывания в больнице или пос­ле выписки); к ним относятся и заболевания сотрудников лечебно­го учреждения, возникающие в результате заражения в больнице;

госпитальные инфекции - более широкое понятие, объеди­няющее внутрибольничные заражения и заболевания, которые возникают в стационаре, но обусловлены заражением не только в нем, но и до поступления;

ятрогенные инфекции - прямое следствие медицинских вме­шательств.

Распространенность. В нынешнее время в развитых странах внутрибольничные гнойно-септические инфекции (ГСИ) возни­кают у 5-12 % госпитализированных лиц; каждый 12-й смертный случай в больнице - результат госпитальной инфекции. В США ежегодно регистрируется 2 млн. заболеваний в стационарах, то есть примерно 1 % населения в год страдает от госпитальных инфекций. Значительно число внутрибольничных заболеваний в Германии - 500-700 тыс. в год. В Швеции и Англии они ре­гистрируются еще чаще - 6 % и 7-10 % соответственно. В стра­нах СНГ до 35 % хирургических вмешательств осложняют ГСИ и с этим связано свыше 40 % случаев постоперационного ле­тального исхода.

Особенности внутрибольничных инфекций. Внутрибольничные инфекции имеют следующие характерные черты, отличающие их от остальных инфекционных заболеваний:

возникают у уже больного человека, находящегося на стацио­нарном лечении;

всегда являются инфекционным осложнением основного за­болевания, по поводу которого больной поступил в стационар;

возникают в профильных отделениях больниц, то есть у боль­ных, имеющих одинаковое заболевание, а следовательно, получа­ющих однотипное лечение;

проявляются как обычные («классические» - сальмонеллез, дизентерия, грипп и др.) и как гнойно-септические инфекции;

возбудителями выступают все виды микроорганизмов - ви­русы, прокариоты, эукариоты, простейшие;

возбудители могут быть и патогенные, и условно-патогенные, и непатогенные микроорганизмы;

источником инфекции являются экзогенные и эндогенные факторы;

для возбудителей госпитальных инфекций характерна особая совокупность свойств, определяемая понятием «госпитальный штамм».

Этиология. Согласно классификации ВОЗ, к микроорганиз­мам, наиболее часто вызывающим внутрибольничные инфекции, отнесены:

грамположительные кокки: золотистый стафилококк, другие стафилококки и микрококки, стрептококки групп А, В, С, энте­рококки, другие негемолитические стрептококки, анаэробные кокки;

анаэробные бактерии: гистотоксические клостридии, возбуди­тель столбняка, неспорообразующие грамотрицательные бактерии;

грамотрицательные аэробные бактерии: энтеробактерии (саль-монеллы, шигеллы), энтеропатогенные кишечные палочки, про­тей, клебсиелла, синегнойная палочка и др.;

другие бактерии: возбудители дифтерии, туберкулеза, коклю­ша, листериоза;

вирусы: гепатитов, ветряной оспы, гриппа, других ОРЗ, герпеса, цитомегалии, кори, краснухи, ротавирусы;

грибы: кандиды, нокардии, плесени, гистоплазмы, кокцидии, криптококки;

прочие: пневмоциста, токсоплазма.

В структуре современных госпитальных инфекций септи­ческие инфекции мочевыводящих, дыхательных путей, раневые инфекции и сепсис составляют около 85 %, в то время как на «классические» инфекции - ЦНС, кишечные и прочие - прихо­дится 15-16 %.

Приведенный список далеко не исчерпывает всех возбудите­лей, наглядно доказывая, что в стационарах могут быть распрос­транены весьма отличные друг от друга микроорганизмы. Это яв­ляется основанием для их группировки.

Госпитальные штаммы - это отобранные в госпитальных условиях из гетерогенной популяции штаммы возбудителя, характеризующиеся, прежде всего полирезистентностью к антиби­отикам. Считается, что госпитальный штамм - это штамм воз-

Адаптация госпитального штамма к условиям определенного стационара приводит к тому, что вне сложившейся экологической системы он оказывается мало жизнеспособным. В связи с этим вынесенные за пределы лечебного учреждения госпитальные штам­мы быстро теряют свойства «госпитализма», а занос в другой ста­ционар или отделение может быть только при определенных усло­виях, сходных с предыдущим стационаром.

Отличительными свойствами госпитальных штаммов явля­ются: устойчивость к антибактериальным препаратам, антисеп­тикам и антибиотикам, применяемым в качестве базовых для лечения больных; устойчивость к дезинфектантам, в том числе хлорсодержащим (хлорамин и др.), к которым у возбудителя устойчивость формируется по хромосомному типу; однотип­ная фаголизабельность (так, в условиях стационара преобла­дают стафилококки I и III фагогрупп, а во внебольничных - стафилококки II фагогруппы); наличие в антигенной структу­ре госпитального штамма антигенов мимикрии, однотипных органам и тканям больных, определяющих клиническую про-филированность отделения или стационара; высокая степень вирулентности, связанная с многократными пассажами через организм больных.

Разнообразие микроорганизмов, выступающих в роли возбу­дителей внутрибольничных инфекций, предопределяет особеннос­ти их эпидемиологических источников (табл. 5).

Таблица 5

Группировка возбудителей внутрибольничных инфекций с учетом эпидемиологического анамнеза (по Р. X. Яфаеву, Л. П. Зуевой, 1989)

Патогенные

прием на стационарное лечение больных, находящихся в инкуба­ционном периоде другой инфекции (для инфекционных больных);

ошибочный диагноз основного заболевания; смешанная инфек-

ция; прием больного-бактерионосителя (невыявленное носительство возбудителя дифтерии, эпидемического менингита, дизенте­рии и т. д.); наличие невыявленных бактерионосителей патоген­ных микроорганизмов среди медицинского и обслуживающего персонала; нарушение санитарных норм размещения и обслу­живания больных, стерилизация инструментария, несоблюдение асептики при изготовлении лекарственных препаратов (особенно для парентерального введения). По сути этот путь возникнове­ния и эпидемиологического распространения является заносом инфекции - наиболее часто в виде вспышки с одновременным массовым заболеванием пациентов стационара и последующим постепенным снижением вновь регистрируемых заболеваний. Сре­ди наиболее частых возбудителей госпитальных инфекций с экзо­генным источником заражения - возбудители инфекций дыха­тельных путей (источником могут быть как не распознанные больные, так и инфицированный медицинский персонал или по­сетители): грипп, корь, краснуха, ветряная оспа, аденовирусная инфекция, скарлатина, эпидемический паротит и др. Среди бакте­риальных инфекций наиболее часто встречаются дизентерия, брюш­ной тиф, сальмонеллезы, эшерихиозы. Большую опасность пред­ставляет инфекция ятрогенного генеза - вирусный гепатит В, С, СПИД. Возникновение и распространение этих инфекций при­чинно связано как с некачественной диагностикой, так и с грубы­ми нарушениями медицинским персоналом нормативных правил асептики и антисептики. Необходимо иметь в виду, что перечис­ленные микроорганизмы не относятся к истинно госпитальным возбудителям, поскольку они не формируют госпитальных штам­мов и способны поражать не только больного, но и здорового че­ловека. Их распространение не ограничено определенным лечеб­ным учреждением, а подчиняется общим эпидемиологическим закономерностям.

Особую эпидемиологическую распространенность, опасность и высокий процент летальных исходов имеют госпитальные гной­но-септические инфекции, возбудителями которых наиболее час­то являются условно-патогенные микроорганизмы, представляю­щие эндогенную и экзогенную микрофлору. В этих случаях реализации патогенного потенциала возбудителей способствует сниженная резистентность больного, высокая адаптационная спо­собность микроорганизма к условиям данного стационара, селек­ция устойчивых вариантов, эпидемиологическое распространение из эндогенных источников на основе нормальной или транзиторной микрофлоры больного.

Наконец, отчетливая тенденция к росту отмечена для ятрогенных инфекций. Этому способствуют достижения современной фармацевтической промышленности и медицинской техники, при­ведшие к широкому использованию гормональных препаратов,

цитостатиков и иммунодепрессантов, лечебному применению ра­дио- и рентгенотерапии, ведущих к снижению и так ослабленных в результате заболевания защитных сил организма (искусственное снижение) и повышению уровня возникновения внутри больнич­ного эпидемиологического процесса. Использование трансплан­тационных медицинских технологий также способствует возни­кновению госпитальных гнойно-септических инфекций. Наиболее часто они возникают в хирургических, ожоговых, травматологи­ческих, урологических отделениях, родильных домах.

Эпидемический процесс госпитальных гнойно-септических инфекций (ГГСИ) в хирургических стационарах отличается рядом особенностей: развитием процесса в замкнутом, ограниченном про­странстве стационара среди людей, ослабленных основным заболе­ванием и оперативным вмешательством; непрерывностью течения эпидемического процесса; прямой зависимостью интенсивности эпидемического процесса от степени агрессивности и инвазивности лечебно-диагностического процесса; зависимостью харак­тера течения эпидемического процесса от типа стационара; су­щественным значением как источника инфекции внешней среды стационара; формированием помимо широко распространенно­го контактного, специфических путей передачи инфекции: ин­струментального, имплантационного; превалированием в этио­логической структуре условно-патогенной микрофлоры; участием в эпидемическом процессе одновременно большого числа раз­ных возбудителей; полиморфизмом этиологии и клинических про­явлений и выраженной зависимостью клиники от локализации основного заболевания, характера оперативного вмешательства; мощным постоянным воздействием антибиотиков на микробные популяции и иммунную систему больных.

О развитии госпитальной инфекции свидетельствуют: уве­личение частоты выделения возбудителей от больных в прямо пропорциональной зависимости от сроков их пребывания в ста­ционаре; обнаружение идентичных госпитальных штаммов у ин­фицированных больных и в окружающей среде стационара; сни­жение частоты осложнений от соответствующего возбудителя при проведении соответствующих санитарных и противоэпидемичес­ких мероприятий.

Эпидемиологический надзор за ГГСИ включает: регистра­цию ГГСИ; выявление ведущих источников инфекции, путей передачи, факторов, групп, времени риска, мест заражения; не­прерывное наблюдение за формированием резистентности у ос­новных возбудителей госпитальных инфекций с параллельным анализом поступления, распределения и использования антиби­отиков; организацию службы антибактериальной химиотерапии с современными лабораторными методами контроля за приме­нением антибиотиков; организацию соответствующих исследо-

ваний госпитальной флоры с типированием возбудителя, опреде­ление плазмидного спектра (без чего совершенно невозможна ква­лифицированная эпидемиологическая работа); прогнозирование эпидемического процесса; организацию систематического обуче­ния врачей и среднего медицинского персонала основам эпидеми­ологии и профилактики госпитальных инфекций, антибактериаль­ной химиотерапии; разработку и организацию профилактических и противоэпидемических мер на основе результатов эпидемиоло­гической диагностики в данном конкретном стационаре; контроль за выполнением профилактических, стерилизационно-дезинфек-ционных и противоэпидемических мероприятий; оценку эффек­тивности эпидемиологического надзора.

Принципы борьбы и профилактики ГГСИ. Эффективность борь­бы с госпитальными инфекциями определяется сооружением боль­ничных помещений в соответствии с последними научными до­стижениями, современным оснащением больниц и строгим выполнением требований противоэпидемического режима на всех этапах лечебного обслуживания больных.

Для многопрофильного взрослого или детского соматического стационара проектированием предусматривается сооружение еди­ного многоэтажного здания. Традиционные инфекции среди взрос­лых возникают очень редко и обычно локализуются в пределах отделения. ГГСИ также не имеют выраженной тенденции к переме­щению из отделения в отделение (специфическая флора, свой гос­питальный штамм, передача возбудителя только в определенных местах), поэтому эксплуатация большого здания вполне оправдана.

Совершенствование проектирования лечебных учреждений сво­дится к созданию многопрофильных больниц для взрослых и од­нопрофильных - для детей; боксированность и маломестность палат.

Соблюдение противоэпидемического режима связано прежде всего с предупреждением заноса инфекции, для чего предусмотре­но: осмотр и лабораторное обследование вновь поступающих на рабо­ту; периодические осмотры и лабораторный контроль постоянно работающих лиц; смена персоналом уличной одежды на рабочую перед входом в отделение; инструктаж по проведению основных санитарно-эпидемических мероприятий на порученном данному сотруднику участке работы; периодическая сдача норм санитар­ного минимума; строгое закрепление персонала за отделениями.

Для поступающих больных - комплексное бактериологичес­кое обследование, санация носителей госпитальных штаммов. Кроме того, необходимо строгое соблюдение режима обеззаражи­вания объектов в стационарах, применение физических и хими­ческих методов дезинфекции.

Похожая информация.

Внутрибольничная инфекция - это инфекция, зара­жение которой происходит в больничных учреждениях: наслаиваясь на основное за­болевание, она утяжеляет клиническое те­чение болезни, затрудняет диагностику и лечение, ухудшает прогноз и исход заболе­вания, нередко приводя к смерти больного.

Классификация ВБИ

1. В зависимости от путей и факторов передачи ВБИ классифицируют:

• Воздушно-капельные (аэрозольные)
• Вводно-алиментарные
• Контактно-бытовые
• Контактно-инструментальные
• Постинъекционные
• Постоперационные
• Послеродовые
• Посттрансфузионные
• Постэндоскопические
• Посттрансплантационные
• Постдиализные
• Постгемосорбционные
• Посттравматические инфекции
• Другие формы.

2. От характера и длительности течения:

• Острые
• Подострые
• Хронические.

3. По степени тяжести:

• Тяжелые
• Среднетяжелые
• Легкие формы клинического течения.

В зависимости от степени распространения инфекции:

• Генерализованные инфекции: бактериемия (виремия, микемия), септицемия, септикопиемия, токсико-септическая инфекция (бактериальный шок и др.).
• Локализованные инфекции
• Инфекции кожи и подкожной клетчатки (ожоговых, операционных, травматический ран, Постинъекционные абсцессы, омфалит, рожа, пиодермия, абсцесс и флегмона подкожной клетчатки, парапроктит, мастит, дерматомикозы и др.);
• Респираторные инфекции (бронхит, пневмония, легочный абсцесс и гангрена, плеврит, эмпиема и др.);
• Инфекции глаза (конъюнктивит, кератит, блефарит и др.);
• ЛОР-инфекции (отиты, синуситы, ринит, мастоидит, ангина, ларингит, фарингит, эпиглоттит и др.);
• Стоматологические инфекции (стоматит, абсцесс, др.);
• Инфекции пищеварительной системы (гастроэнтероколит, энтерит, колит, холецистит, гепатиты, перитонит, абсцессы брюшины и др.);
• Урологические инфекции (бактериурия, пиелонефрит, цистит, уретрит, др.);
• Инфекции половой системы (сальпингоофорит, эндометрит, др.);
• Инфекции костей и суставов (остеомиелит, инфекция сустава или суставной сумки, инфекция межпозвоночных дисков);
• Инфекции ЦНС (менингит, абсцесс мозга, вентрикулит и др.);
• Инфекции сердечно-сосудистой системы (инфекции артерий и вен, эндокардит, миокардит, перикардит, постоперационный медиастинит).

Госпитальный штамм - это микроорганизм, изменившийся в результате циркуляции в отделении по своим генетическим свойствам, в результате мутаций или переноса генов (плазмид) обретший некоторые несвойственные «дикому» штамму характерные черты, позволяющие ему выживать в условиях стационара.

Отличия госпитального штамма от обычного:

• Способность к длительному выживанию
• Повышенная агрессивность
• Повышенная устойчивость
• Повышенная патогенность
• Постоянная циркуляция среди больных и персонала

Выявление и характеристика ВБИ невозможна без выявления и характеристики микробных ассоциаций в больницах и контроля за ВБИ. Для этого необходимо получать информацию из самых различных источников.

Диагностика госпитальных инфекций проводится по обычным методикам , которые применяются в бактериологических лабораториях. Специальные методики для внутрибольничных инфекций не разработаны. Однако при микробиологических исследованиях для выделения возбудителей госпитальных инфекций есть некоторые особенности.

Необходимо установить этиологический фактор по многим признакам : род, тип, подтип. - биоценотический принцип.

Необходимо иметь данные по чувствительности выделенных микробов к антибиотикам, антисептикам, дезинфектантам, для организации правильного лечения и профилактики. - Химиотерапевтический принцип.

Всегда следует учитывать степень обсеменения обследуемого материала так как при массивном обсеменении вероятность заболевания увеличивается Количественный принцип.

Надо соблюдать, так называемый, популяционный принцип . Это значит что надо снимать с плотных питательных сред несколько колоний, ибо две колонии одного и того же вида могут отличаться друг от друга.

Больные должны обследоваться в течение пребывания в стационаре несколько раз , т.к. возможна смена возбудителя. - Динамический принцип.

Обязательно изучаются факторы патогенности: выработка токсина, факторов препятствующих фагоцитозу и лизису микроорганизмов, гемолиз выработка лецитиназы у стафилококков и т.д.

Необходимо типирование выделенных микробов (фаготипирование, серотипирование и т.д.) - эпидемиологический приниип.

При изучении специфичности и чувствительности набора тестов , характеризующих внутрибольничный эковар, установлены два высокоспецифичных признака: контаминация штаммом 30% и выше необработанных предметов отделения, в значительной степени представленных медицинскими аппаратами и санитарно-техническим оборудованием, а также контаминация дезинфектанта (Ю.А.Захарова, И.В.Фельдблюм, 2008).

Эпидемиологический стандарт внутрибольничного штамма (эковара) может быть рекомендован к использованию в рамках микробиологического мониторинга в системе эпидемиологического надзора за ВБИ, что позволит улучшить предэпидемическую диагностику ГСИ в ЛПУ с целью принятия своевременных адекватных управленческих решений по снижению заболеваемости ГСИ.

2) Характеристика современных вакцин. Требования к вакцинам. Живые вакцины.
Вакцины – иммунобиологические препараты, изготовляемые из живых аттенуированных или инактивированных м/о, токсинов, микробных Аг и используемые для создания специфического активного искусственного иммунитета.
Цель применения: профилактика, лечение хронических/затяжных инфекций.
Первая вакцинация – Дженнер, 18 в., от натуральной оспы с помощью прививки коровьей оспой.
«Вакцина» - Пастер, в память о Дженнере. Пастер разработал метод аттенуации (снижение вирулентности возбудителя инфекций); аттенуированные штаммы – культуры с ослабленной вирулентностью. + сформулировал «фундаментальный принцип вакцинации» (для создания напряженного иммунитета против высоковирулентных возбудителей можно использовать препараты из них же, но с ослабленной путем определенного воздействия вирулентностью). Разработал вакцины против куриной холеры, сибирской язвы и бешенства (до открытия вирусов).

Современные вакцинные препараты:
1. Корпускулярные (живые и инактивированные) – из целых м/о, это вакцины первого поколения
2. Растворимые (химические и анатоксины) - из отдельных фракций возбудителей или продуктов их жизнедеятельности – второе поколение вакцин
3. Генно-инженерные - рекомбинантные вакцины, третье поколение

Требования к вакцинам:
- высокая иммуногенность и создание достаточно стойкого иммунитета
- остаточная вирулентность аттенуированных штаммов и стабильность их свойств
- безвредность
- отсутствие выраженных побочных действий (ареактивность)
- гипоаллергенность (минимально сенсибилизирующее действие)
- отсутствие в препарат контаминирующих м/о
- доступность производства

Вакцины могут вводиться: перорально, парэнтерально (внутримышечно, подкожно, внутрикожно, в поврежденную кожу (скарифицированную)), интраназально, в свечах и клизмах.
Для выработки прочного и длительного иммунитета необходим достаточный контакт макроорганизма и Аг => применяют ревакцинации черз определенное количество времени, зависящее от свойств биопрепарата.
Не у всех вакцинированных возникает прочный иммунитет (может быть недостаточная иммунореактиность/иммунодефицитные состояния).
Эффективность вакцинации зависит от типа и качества биопрепарата и способности возбудителя вызывать стойкий постинфекционный иммунитет.
Вакцины требуют строгого соблюдения правил хранения и транспортировки.

Живые вакцины. Готовятся из вакцинных штаммов (они аттенуированны=> репрессированны/инактивированны гены факторов вирулентности) бактерий, риккетсий, вирусов, полученных путем селекции. Такие штаммы не вызывают выраженную клинически инфекцию, но вызывают развитие иммунного ответа и образование иммунологической памяти («вакцинная инфекция»). Их получают путем культивирования в неблагоприятных условиях (высокая/низкая температура, питательные среды с определенными добавками) или путем пассажей на маловосприимчивых животных, в куриных эмбрионах, культурах клеток, выделением аттенуированных мутантов от больных/из окружающей среды.
Поствакцинный иммунитет по напряженности сходен с постинфекционным.

Преимущества живых вакцин:
высокая иммуногенность (формируют длительный напряженный иммунитет), простота способа введения; при естественных путях введения – местный иммунитет (секреторный IgA)
Недостатки: длительный и трудоемкий процесс получения; особый режим хранения (2-8*С) и чувствительность к его нарушению; есть опасность реверсии вакцинного штамма в вирулентный (при производстве или в организме вакцинированного); возможны осложнения после вакцинации; людям с иммунодефицитами противопоказаны живые вакцины, только инактивированные. После введения живой вакцины противопоказаны антибиотики в течение 2-2,5 мес.

Сейчас применяют вакцины для профилактики:
- бактериальных инфекций (туберкулезная- БЦЖ, сибиреязвенная, чумная, туляремийная, бруцеллезная)
- вирусных инфекций (корь, грипп, краснуха, паротит, желтая лихорадка)
- риккетсиозов (лихорадку-Ку и сыпной тиф)

Вакцины живые выпускают в сухом виде, лиофильно высушенные с добавлением стабилизаторов (желатиново-сахарозная среда). Исключение – живая полиомиелитная вакцина – жидкая.

Примеры:
1. БЦЖ – туберкулезная вакцина. Вакцинный штамм, «бациллы Кальмета-Герена», получены из Mycobacterium bovis длительным пассированием в течение 13 лет на картофельно-глицериновой среде с добавлением желчи.
Два препарата для внутрикожного введения: БЦЖ и БЦЖ-м (сниженная Аг-нагрузка), содержит лиофильно высушенный штамм в 1,5% р-ре натрия глютамината БЦЖ-1.
В роддоме вакцинируют всех новорожденных на 3-7 день внутрикожно. Ревакцинируют людей с отрицательной туберкулиновой пробой в 7, 14 лет и далее с интервалом 5 лет.
2. Полиомиелитная пероральная живая вакцина Себина 1,2,3 типов, жидкая. Содержит аттенуированные штаммы вирусов полиомиелита типов 1,2,3 Себина, выращенных в культуре почек зеленых мартышек. Моделирует инфекционный процесс с развитием длительного гуморального (IgG) и местного иммунитета (IgA).
Вакцина включена в государственный календарь прививок, вакцинируют детей с 3-месячного возраста и до 6 лет.

Билет 49

Генная инженерия.

Генная инженерия - раздел молекулярной генетики, связанный с конструированием несуществующих в природе сочетаний генов при помощи генетических и биохимических методов.
Метод генетической инженерии относится к числу перспективнейших при получении многих белковых биологических веществ, представляющих ценность для медицины.

Генно-инженерные вакцины – это препараты, полученные с помощью биотехнологии, которая по сути сводиться к генетической рекомбинации.

Для начала получают ген, который должен быть встроен в геном реципиента. Небольшие гены могут быть получены методом химического синтеза. Для этого расшифровывается число и последовательность аминокислот в белковой молекуле вещества, затем по этим данным узнают очерёдность нуклеотидов в гене, далее следует синтез гена химическим путем.

Крупные структуры, которые довольно сложно синтезировать получаются путем выделения(клонирования), прицельного выщепления этих генетических образований с помощью рестриктаз.

Полученный одним из способов целевой ген с помощью ферментов сшивается с другим геном, который используется в качестве вектора для встраивания гибридного гена в клетку. Вектором могут служить плазмиды, бактериофаги, вирусы человека и животных. Экспрессируемый ген встраивается в бактериальную или животную клетку, которая начинает синтезировать несвойственное ей ранее вещество, кодируемое эксперссируемым геном.

В качестве реципиентов экспрессируемого гена чаще всего используется E. coli, B. subtilis, псевдомонады, дрожжи, вирусы. некоторые штаммы способны переключаться на синтез чужеродного вещества до 50% своих синтетических возможностей – эти штамм называются суперпродуцентами.

Иногда к генно-инженерным вакцинам добавляется адъювант.

Примерами таких вакцин служат вакцина против гепатита В (энджерикс), сифилиса, холеры, бруцеллёза, гриппа, бешенства.

Есть определённые сложности в разработке и применении:

Длительное время к генно-инженерным препаратам относились настороженно.

На разработку технологии для получения вакцины затрачиваются значительные средства

При получении препаратов данным способом возникает вопрос об идентичности полученного материала природному веществу.

Дисбактериоз.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Реферат

Изменение чувствительности госпитальных штаммов к действию дезинфектантов

Введение

Одним из основных направлений деятельности здравоохранения ВОЗ признает создание и укрепление системы повышения безопасности пациентов и улучшение качества медицинской помощи.

Одним из критериев качества оказания медицинской помощи является показатель заболеваемости внутрибольничными инфекциями (ВБИ).

Проблема ВБИ актуальна для здравоохранения всех стран в связи с высоким уровнем заболеваемости и летальности, а также значительным социально-экономическим ущербом, причиняемым ими. Заболеваемость ВБИ в РФ на протяжении последних лет обнаруживает тенденцию к росту.

Причинами роста заболеваемости являются:

Создание крупных больничных комплексов, где концентрируется большое число ослабленных лиц;

Увеличение числа инвазивных диагностических и лечебных процедур;

Использование сложного медицинского оборудования, стерилизация которого сопряжена с большими трудностями;

Формирование госпитальных штаммов, обладающих устойчивостью к лекарственным препаратам и дезинфектантам;

Увеличение в популяции групп повышенного риска: недоношенных детей, больных хроническими заболеваниями;

Демографические сдвиги в обществе (увеличение удельного веса лиц старших возрастных групп);

Снижение неспецифических защитных сил организма в связи с неблагоприятными экологическими условиями.

Актуальность проблемы внутрибольничных инфекций обусловлена появлением так называемых госпитальных (как правило, полирезистентных к антибиотикам и химиопре-паратам) штаммов стафилококков, сальмонелл, синегнойной палочки и других возбуди-телей. Они легко распространяются среди детей и ослабленных, особенно пожилых, больных со сниженной иммунологической реактивностью, которые представляют собой так называемую группу риска.

Заболеваемость госпитальными инфекциями колеблется от 5 до 20% от общего числа пациентов, госпитализированных в лечебные учреждения. По результатам ряда исследований, уровень смертности в группе госпитализированных и приобретших внутрибольничные инфекции пациентов в 8-10 раз превышает таковой среди госпитализированных больных без внутрибольничных инфекций.

Возбудители госпитальных инфекций отличаются высоким персистентным потенциалом и быстро развивающейся устойчивостью к дезинфектантам и антибиотикам, что позволяет патогенной микрофлоре длительное время находиться в окружающей среде и противостоять защитным силам макроорганизма.

В настоящее время в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) используются дезинфицирующие средства (ДС), относящиеся к различным химическим классам:

Галогенопроизводные (в т. ч. хлорсодержащие);

Поверхностно-активные вещества (ПАВ), в т. ч. четвертичные аммониевые соедине-ния (ЧАС);

Гуанидины;

Спирты и т.д.

Характеристики, на основе которых выбирают эффективное дезинфицирующее сред-ство, включают в себя прежде всего спектр антимикробной активности.

Наличие устойчивости микроорганизмов, циркулирующих в медицинских организа-циях (МО), к дезинфицирующим средствам и необходимость динамического наблюдения за устойчивостью микроорганизмов к дезинфектантам обоснована в работах ряда отече-ственных и зарубежных авторов (Mc Donnel G., Russel A.D., 1999, 2003; White D.G, 2001, Cloete T.E., 2003, Wenzel R, 2004, Chapman J.S. 2004, Красильников А.А, Гудкова Е.И., 1996-2009, Акимкин В.Г., 2006, Пантелеева Л.Г., 2006; Селькова Е.П. с соавт., 2006, Scientific Committee on Emerging and Newly Identified Health Risks - SCENIHR, 2009, Сер-гевнин В.И. с соавт., 2010).

1 . Ти пы устойчивости бактерий к антибиотикам

микроорганизм бактерия госпитальный штамм

Механизмы резистентности могут быть подразделены на первичные и приобретенные.

К первичным механизмам относятся те, которые связаны с отсутствием «мишени» для действия данного препарата; к приобретенным - изменением «мишени» в результате модификаций, мутаций, рекомбинаций. В первом случае речь идет о естественной (видовой) резистентности, например у микоплазм к пенициллину из-за отсутствия у них клеточной стенки. Однако чаще всего резистентность к химиотерапевтическим препаратам, в том числе антибиотикам, приобретается микробными клетками с генами резистентности (г-гены), которые они получают в процессе своей жизнедеятельности от других клеток данной или соседней популяции. При этом наиболее эффективно и с высокой частотой r-гены передаются плазмидами и транспозонами (см. 6.2). Один транспозон передает резистентность только к одному препарату. Плазмиды могут нести несколько транспозонов, контролирующих резистентность к разным химиотерапевтическим препаратам, в результате чего формируется множественная резистентность бактерий к различным препаратам.

Устойчивость к антибиотикам бактерий, грибов и простейших также возникает в результате мутаций в хромосомных генах, контролирующих образование структурных и химических компонентов клетки, являющихся «мишенью» для действия препарата. Так, например, резистентность дрожжеподобных грибов родаCandida к нистатину и леворину может быть связана с мутационными изменениями цитоплазматическои мембраны.

Биохимические механизмы резистентности бактерий к бета-лактамным антибиотикам разнообразны. Они могут быть связаны с индуцибельным синтезом бета-лактамазы, изменениями в пенициллиносвязывающих белках и других «мишенях». Описано около 10 пенициллиносвязывающих белков - ферментов, участвующих в синтезе бактериальной клеточной стенки. Кроме того, резистентность к ампициллину и карбенициллину можно объяснить снижением проницаемости наружной мембраны грамотрицательных бактерий. Развитие того или другого типа резистентности определяется химической структурой антибиотика и свойствами бактерий. У одного и того же вида бактерий могут существовать несколько механизмов резистентности.

Механизм быстрого развития резистентности к новым цефалоспоринам, устойчивым к действию цефалоспориназ, зависит от образования комплекса антибиотика с индуцибельными латамазами, При этом гидролиза антибиотика не происходит. Такой механизм обнаружен у протеев.

Биохимические механизмы приобретенной резистентности к аминогликозидным антибиотикам и левомицетину связаны со способностью бактерий образовывать ферменты (ацетилтрансферазу, аденилтрансферазу, фосфотрансферазу), которые вызывают соответственно ацетилирование, аденилирование или фосфорилирование данных антибиотиков. Устойчивость к тетрациклину обусловлена главным образом специфическим подавлением транспорта данного антибиотика в бактериальные клетки и т.д.

Таким образом, происходит образование отдельных резистентных особей в бактериальной популяции. Их количество крайне незначительно. Так, одна мутировавшая клетка (спонтанная мутация), устойчивая к какому-либо химиотерапевтическому препарату, приходится на 105-109 интактных (чувствительных) клеток. Передача г-генов с плазмидами и транспозонами повышает число резистентных особей в популяции на несколько порядков. Однако общее число лекарственно-резистентных бактерий в популяции остается весьма низким.

Формирование лекарственно-устойчивых бактериальных популяций происходит путем селекции. При этом в качестве селективного фактора выступает только соответствующий химиотерапевтический препарат, селективное действие которого состоит в подавлении размножения огромного большинства чувствительных к нему бактерий.

Массовой селекции и распространению антибиотикорезистентных бактериальных популяций способствуют многие факторы. Например, бесконтрольное и нерациональное применение антибиотиков для лечения и особенно для профилактики различных инфекционных заболеваний без достаточных к тому оснований, а также использование пищевых продуктов (мясо домашних птиц и др.), содержащих антибиотики (тетрациклин), и другие факторы.

В зависимости от скорости возникновения мутантов приобретенная вторичная устойчивость бывает два типов: стрептомициного и пеницилинового.

Стрептомициновий тип возникает как « одноступенчатая мутация », когда быстро происходит образование мутантов с высокой устойчивостью после одно-двукратного контакта микроба с антибиотиком. Степень ее не зависит от концентрации препарата (стрептомицина, рифампицина, новобиоцина).

Пенициллиновий тип резистентности формируется постепенно, путем « многоступенчатых мутаций». Селекция стойких вариантов при этом происходит медленно (пеницилин, ванкомицин, левомицетин, полимиксин, циклосерин)

Резистентность микробов к антибиотикам обеспечивается генами, которые локализуются или в хромосоме, или в составе внехромосомних элементов наследственности (транспозоны, плазмиды).

Хромосомные мутации -самая частая причина изменения рецептора, мишени, с которой взаимодействуют лекарства. Так, белок Р10 на 30s субъединице бактериальной рибосомы является рецептором для прикрепления стрептомицина. У бактерий, устойчивых к действию эритромицина, может повреждаться сайт на50s субединице рибосомы в результате метилирования 23s рРНК.

R-плазмиды могут содержать от одного до десяти и больше разных генов лекарственной резистентности, которая делает микроба нечувствительным к подавляющему большинству антиибиотикив, которые используются в клинике. Некоторые из них (конъюгативные, трансмиссивные) способны передаваться от одного бактериального штамма к другому не только в пределах одного вида, но и часто разных видов и даже родов микробов. Кроме конъюгации возможна передача детерминант устойчивости с помощью трансдукции (у стафилококков), а также трансформации.

2. Определение чувствительности бактерий к дезинфектантам

Оценка чувствительности микробов к дезинфектантам и изучению их фармакокинетики в организме больного является основными лабораторными показателями, которые при их сопоставлении позволяют прогнозировать эффективность антибактериальной терапии. Кроме того, результаты определения антибиотикочувствительности используют в качестве маркера, что позволяет обнаруживать и контролировать изменения антибиотикограммы возбудителей в динамике, использовать детерминанты резистентности, которые чаще всего встречаются, или их комбинации как дополнительные маркеры при диагностике внутрибольничных инфекций, для выявления источников инфицирования и путей распространения полирезистентних штаммов. Такие данные, полученные и обобщенные в разных регионах страны в течение фиксированных промежутков времени, используются при формировании политики антибактериальной терапии и определении номенклатуры антибиотиков, которые выпускаются в стране.

Наиболее распространенными методами определения антибиотикочувствительности возбудителей инфекций является диско-дифузионный (метод дисков) и серийных разведений.

Питательные среды для определения чувствительности бактерий к антибиотикам должны отвечать таким требованиям:

* быть стандартными и обеспечивать оптимальные условия роста микроорганизмов;

* не иметь веществ, которые подавляют активность препаратов.

На результаты исследование может существенно влиять значение рН среды. Целесообразнее всего выбирать нейтральное или слабо щелочную среду (рН 7,0 -7 ,4), поскольку эти значения пригодны для большинства антибиотиков. При определении чувствительности бактерий используют бульйон и 1,5-2% агар на перевареХоттингера, обычный мясо-пептонний бульйон и 1,5-2% агар на нем, среда АГВ (агар Гивенталя-Ведьминой), агар Mueller-Hinton 2. Они пригодны при определенииантибиотикочутливости стафилококков, энтеробактерий, псевдомонад. Однако стрептококки и гемофильные бактерии требуют добавки ростовых факторов; дрожжи и анаэробные бактерии - специальных сред и определенных условий культивирования. На результаты определения чувствительности микроорганизмов к антибиотикам-аминогликозидам, полимиксинам, тетрациклинам влияет содержание в питательных средах катионов кальция, магния, что особенно важно при исследовании P. aeruginosa. Оптимальное содержание - 50 мг/л Са2+ и 25 мг/л Mg2+. Большинство сред, которые выпускаются странами СНГ, за этим показателем, как правило, не стандартизируются. Это приводит к существенным колебаниям содержания двувалентных катионов в разных сериях сред, даже если они выпускаются одним предприятием, и искажает результаты.

Ш Диско-диффузионный метод опр еделения антибиотикочувствительн ости является самым простым качественным методом и широко используется для эпидемиологического контроля резистентности. Достоверность результатов обеспечивается путем стандартизации проведения теста на всех этапах исследования: выбор и изготовление питательных сред с учетом всех свойств возможных возбудителей, взятия проб и условия их доставки, изготовления и разливания посевного материала на поверхность агара, выбор дисков (использование набора дисков в соответствии с видом выделенного возбудителя и локализацией инфекции).

Чувствительность микроорганизмов к антибиотикам следует определять только в чистой культуре. Однако в ряде случаев для быстрого получения ориентировочных данных об антибиотикограмме бактерий используют непосредственно патологический материал. Плотные субстраты (мокрота, гной, кал и др.) растирают, жидкости (моча, экссудаты и др.) центрифугируют, а для посева используют осадок. Исследуемый материал наносят на поверхность питательной среды петлей или ватным тампоном. После получения чистой культуры исследования повторяют.

Для изготовления инокулюма 5-10 однородных колоний суспендируют в 2 мл жидкой среды или физраствора. Бактериальную суспензию (103-105 колониеобразующих единиц в 1 мл в зависимости от вида микробов) в объеме 1 мл равномерно распределяют по поверхности среды при покачивании чашки, избыток жидкости удаляют пипеткой. Чашки подсушивают при комнатной температуре в течение 20-30 мин, а затем на них на одинаковом расстоянии кладут диски с антибиотиками.

Равномерность газона, которая определяется величиной посевной дозы, - самый главный фактор получения достоверных результатов и подлежит количественной оценке и качественной стандартизации. Степень нестандартности результатов исследования, который связан с изменением величины дозы инокулюма, варьирует в зависимости от вида возбудителей, свойств антибиотика и других факторов. При небольшой дозе инокулюма при определении чувствительности к бета-лактамнихпрепаратам пеницилиназо-образующих бактерий можно получить большие размеры зон задержки роста, которые создают представление о высокой чувствительности штаммов. И, напротив, размер зон резко снижается при увеличении плотности инокулюма. Решающее значение имеет его величина при определении чувствительности к беталактамным антибиотикам метицилинорезистентних вариантов стафилококков в результате гетерогенности их именно за показателем чувствительности. Для выявления стойкости к метицилину необходимо придерживаться определенных температурных режимов (30-35°С). Поскольку эти стафилококки медленнее растут при 37°С, следует их культивировать на средах с добавлением 5% хлорида натрия. Результаты учитывают через 24 и 48 год. Для контроля стандартности проведения исследований в каждом опыте используют тестовые культуры с известной чувствительностью к антибиотикам. ВООЗрекомендует три штамма типичных культур: Escherichia coli, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa. При определении антибиотикочутливости выделенных штаммов следует сопоставлять полученные данные с размерами зон угнетения роста вокруг дисков с антибиотиками для контрольных культур. Их сравнивают с допустимыми контрольными значениями.

Если диаметры зон угнетения роста контрольных штаммов находятся в определенных границах, это свидетельствует о достаточной стандартизации и точности проведенных экспериментов. Не следует размещать на чашке Петри свыше 6 дисков, так как при больших диаметрах зон задержки роста это может быть источником ошибок и влиять на количественную интерпретацию результатов. Правильный подбор набора дисков является фактором, который определяет корректность исследований и, без сомнения, интерпретацию результатов. Ориентировочные данные относительно выбора наборов дисков с учетом вида выделенного возбудителя и локализации инфекции приведены в таблице.

Оценку результатов проводят за таблицей, которая содержит предельные значения диаметров зон задержки роста для резистентных, умеренно резистентных и чувствительных штаммов, а также значения минимальной подавляющей (ингибирующей) концентрации (МПК, МИК) антибиотиков для стойких и чувствительных штаммов.

Полученные значения диаметров зон задержки роста сравнивают с контрольными значениями таблицы и относят исследуемые штаммы к одной из трех категорий чувствительности.

Ш Метод диффузии с помощью дисков является качественным методом. Он позволяет установить лишь факт чувствительности или резистентности возбудителей инфекции. Однако установлена коррелятивная связь размеров зон угнетения роста исследуемых штаммов и значений МИК (минимальная концентрация препарата, которая ингибирует рост исследуемого штамма) антибиотиков позволяет оценить степень чувствительности и количественно, используя данные, приведенные в специальных таблицах. За своей степенью чувствительности к антибиотикам микроорганизмы разделяются на три группы:

1 группа - чувствительные к антибиотикам (возбудители уничтожаются в организме при использовании обычных терапевтических доз препаратов);

2 группа - умеренно резистентные (для них лечебный эффект может быть достигнут при использовании максимальных терапевтических доз препаратов);

3 группа - резистентные (бактерицидных концентраций препаратов в организме создать невозможно, потому что они будут токсичными).

3. Понятие о госпитальных штаммах

Циркулирующие в стационарах возбудители внутрибольничных инфекций постепенно формируют так называемые госпитальные штаммы, т.е. штаммы наиболее эффективно адаптированные к местным особенностям того или иного отделения.

Госпитальные штаммы в результате устойчивой циркуляции в лечебном учреждении приобретают дополнительные внутривидовые характеристики, позволяющие эпидемиологам устанавливать эпидемиологические связи между пациентами, определять пути и факторы передачи.

Условно-патогенные микроорганизмы вызывают основную часть внутрибольничных инфекций. В отечественной литературе для обозначения внутрибольничных инфекций, вызываемых УПМ, часто используется термин «гнойно-септические инфекции» (ГСИ), хотя этот термин иногда вызывает недоумение клиницистов (гнойное отделяемое не всегда сопровождает течение инфекции, вызванной УПМ). Причина доминирования условно-патогенных микроорганизмов в этиологической структуре ВБИ заключается в том, что именно в госпитальных условиях условно-патогенные микроорганизмы встречают те самые условия, которые обеспечивают их способность вызывать клинически выраженные заболевания.

4. Мониторинг устойчивости бакте рий к дезинфицирующим средствам

Мониторинг устойчивости бактерий к дезинфицирующим средствам (МУ к ДС) представляет собой динамическую оценку состояния чувствительности патогенных и условно-патогенных бактерий, выделенных в медицинских организациях (МО) от пациентов, персонала и из различных объектов внешней среды, к дезинфицирующим средствам.

С 2010 года мониторинг устойчивости микроорганизмов к ДС закреплен в нормативных документах. В СанПиНе 2.1.3.2630 - 10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность» в п. 6.2 указано: «В целях предупреждения возможного формирования резистентных к дезинфектантам штаммов микроорганизмов следует проводить мониторинг устойчивости госпитальных штаммов к применяемым дезинфицирующим средствам с последующей их ротацией при необходимости».

МУ к ДС проводится во всех МО (многопрофильных и специализированных стационарах (B), амбулаторно-поликлинических МО (C), диспансерах, учреждениях охраны материнства и детства (УОМД) (B) и пр.) в рамках эпидемиологического надзора в соответствии с определенными параметрами, составляющими тактику МУ к ДС. Тактика МУ к ДС включает общие и специальные параметры. К общим параметрам относятся типы, режимы, объем мероприятий, характер проведения, тестируемые ДС, объекты и методы исследования; к специальным - особенности организации, проведения, анализа и оценки результатов МУ к ДС в МО различного профиля и на территориальном уровне в зависимости от эпидемиологической обстановки.

Тип МУ к ДС

Состояние чувствительности микрофлоры МО к ДС может оцениваться по результатам тотального (сплошного), направленного и комбинированного мониторинга (рис.).

микроорганизм бактерия госпитальный штамм

Режим МУ к ДС

Режим мониторинга выбирается в зависимости от эпидемиологической ситуации в МО, ее профиля и структуры, характеристик микробного пейзажа и особенностей дезинфекционного режима (спектр и объем применяемых ДС, масштабы и длительность их использования, действующие вещества ДС и т.д.) и может быть:

периодический - рекомендуется для всех МО при эпидемиологическом благополучии (в среднем, 1 раз в квартал). Периодический мониторинг, проводимый в плановом порядке, позволяет своевременно обнаружить наличие устойчивых к ДС вариантов бактерий, отследить тенденции изменения чувствительности микрофлоры, выявить смену состояния чувствительности микрофлоры МО к ДС (В, GPP);

усиленный - проводится по показаниям (1 раз в месяц или чаще). Необходимость усиления мониторинга может быть продиктована распространением в МО или в отдельных её подразделениях устойчивых к ДС вариантов возбудителей; появлением предвестников осложнения или ухудшением эпидемиологической обстановки; сменой стадии чувствительности микрофлоры МО к ДС; появлением информации о неэффективности используемого ДС, переход на другие ДС. Перечень показаний к усилению МУ к ДС определяется эпидемиологом МО (комиссией по профилактике ИСМП) (В, GPP);

постоянный - в отделениях и МО высокого риска, где наблюдается распространенность устойчивости к ДС и стабильное обнаружение резистентных штаммов; оптимальным следует считать рутинное исследование микроорганизмов на чувствительность к ДС при их выделении наряду с оценкой антибиотикорезистентности на постоянной основе (В, GPP).

Характер проведения МУ к ДС

Характер проведения мониторинга определяется эпидемиологической обстановкой в МО и на территории в целом и может проводиться:

по эпидемическим показаниям.

В соответствии с СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно - эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность» МУ к ДС должен носить плановый характер и быть внедрен в каждой МО.

Объем мероприятий по МУ к ДС

Объем мероприятий по мониторингу определяется эпидемиологом МО и зависит:

от состояния чувствительности микрофлоры МО к ДС;

от профиля МО;

от особенностей микробного пейзажа;

от эпидемиологической ситуации в МО;

от характеристик дезинфекционного режима;

Объем исследований в МО должен быть не менее, чем 100 культур в год (25 культур ежеквартально). Это тот минимум, который необходим для оценки состояния чувствительности микрофлоры МО к ДС. Распространенность устойчивости к ДС в МО составляет 1,1-5,8 на 100 исследований, что свидетельствует о необходимости обеспечения определенного объема исследований наряду с правильным отбором культур для выявления устойчивых штаммов (C, GPP).

Тестируемые ДС

ДС разных групп химических соединений, применяемые в МО;

ДС разных групп химических соединений, планируемые к применению в МО;

ДС с разными действующими веществами в пределах одной группы химических соединений;

ДС разными ДВ для ротации.

ДС тестируются в тех режимах (концентрация, экспозиция), в которых они применяются в конкретной МО. При выборе метода исследования и оценке результатов учитывается целевое применение ДС в данной МО - для обработки поверхностей, для дезинфекции изделий медицинского назначения и др.

Проведение проб на чувствительность к антибиотикам и дезинфектантам возможно после учета факторов, которые влияют на возникновение устойчивости.

Факторы, которые влияют на устойчивость к дезинфектантам:

· заниженные концентрации растворов при профилактической дезинфекции;

· неоптимальный выбор дезсредств;

· неправильно проведенная процедура при изменении состава средства;

· неоправданное использование средств бытовой химии. При этом часто используют средства бытовой химии, непрофессиональной, то есть те средства, которые используются в домашних условиях.

Объекты МУ к ДС

Объектами мониторинга являются культуры патогенных и условно - патогенных микроорганизмов, выделенные от пациентов, медицинского персонала и из объектов внешней среды МО. Исследованию подлежат культуры микроорганизмов, выделенные от следующих категорий пациентов:

пациенты с ИСМП - это наиболее значимые объекты исследования при организации мониторинга, они должны составлять его основу и доминировать в структуре источников выделения исследуемых культур;

пациенты с внутрибольничным инфицированием (носители) (A);

пациенты с инфекциями, являющимися заносами в МО;

пациенты групп высокого риска инфицирования ИСМП.

Исследованию подлежат культуры микроорганизмов, выделенные от следующих категорий медицинского персонала (B):

медицинский персонал с инфекцией (ИСМП и заносы);

носители возбудителей инфекций.

Исследованию подлежат культуры микроорганизмов, выделенные из внешней среды (C), а именно:

выделенные из эпидемиологически значимых объектов внешней среды - наиболее вероятных факторов передачи и источников возбудителей инфекции (растворы, оборудование, инструментарий, предметы ухода и др.);

выделенные при проведении процедур риска;

выделенные при рутинном исследовании внешней среды в рамках производственного контроля.

Важными объектами исследования являются также следующие штаммы микроорганизмов, имеющие значение с эпидемиологической точки зрения (B):

штаммы, обусловившие групповые случаи инфекций и вспышки в МО;

госпитальные штаммы, госпитальные микробные ассоциации;

штаммы, лидирующие в этиологической структуре инфекций;

штаммы, лидирующие в микробном пейзаже внешней среды МО; «проблемные» микроорганизмы - микроорганизмы, интенсивность циркуляции которых возросла по сравнению с предыдущим периодом; микроорганизмы с определенным фено- и генотипом резистентности (MRSA, MRSE. VRE);

штаммы микроорганизмов с идентичными характеристиками (резистенс-типы, фаготипы, биовары и др.);

определенные виды микроорганизмов, например, коагулазоотрицательные стафилококки (КОС), Pseudomonas aeruginosa и др.

Данные локального микробиологического мониторинга используют для принятия решения о месте и выборе объекта, проведения дополнительных профилактических мероприятий.

По результатам мониторинга устойчивости к дезсредствам корректируют дезинфекционный режим в целом, в стационаре.

5. Минимальный объем исследований внутрибольничной среды

6. Чувствительность к антибиотикам разных групп микроорганизмов

ВОЗ озвучены данные по чувствительности основных групп возбудителей, устойчивых к медикаментам и представляющих наибольшую угрозу для развития инфекций в медучреждении.

На рисунке отражены основные виды возбудителей, категории приоритетности этих возбудителей и устойчивость к тем антибиотикам, которую они выработали.

То есть выделено три уровня - критический уровень, высокий и средний уровень. Стрептококки А и Б и хламидии характеризуются более низким уровнем устойчивости, и в настоящее время не представляет серьезной угрозы.

Центр по контролю и профилактике заболеваний США объявил о выявлении у пациентов с инфекционным заболеванием мочевыводящих путей бактериального загрязнения кишечной палочкой с лекарственной устойчивостью к анистину. У бактерии обнаружены плазмиды, то есть группы кольцевой ДНК, которые и формируют эту устойчивость.

То есть знание тех основных видов возбудителей дает тоже преимущественное значение для медработников и медучреждений при определении своих госпитальных штаммов и ориентируют их на тот круг возбудителей, который на сегодня нашел широкое распространение и применение.

По риску формирования госпитальных инфекций кластеры потенциальных возбудителей подразделены на три кластера и по потенциалу они также разделены на высокий, средний и низкий уровень.

1. Высоким потенциалом обладают такие возбудители, как сальмонеллы, синегнойная палочка, энтерококки, имеются случаи также клостридиальной инфекции.

2. На втором уровне кластера - это средний уровень, преобладают стафилококки и клебсиеллы. Чувствительность стрептококков к антибиотикам наиболее высока.

3. На низком уровне находятся сальмонеллы.

7. Особенности внутрибольничных штаммов Staphylococcus Aureus

Основными возбудителями бактериальных инфекций являются стафилококки, пневмококки, грамотрицательные энтеробактерии, псевдомонады и представители строгих анаэробов. Главенствующую роль играют стафилококки (до 60% всех случаев внутри-больничных инфекций), грамотрицательные бактерии, респираторные вирусы и грибы рода Candida. Штаммы бактерий, выделенные от пациентов с нозокомиальными инфекциями, как правило, более вирулентны и обладают множественной химиорезистентностью.

При исследовании смывов в лечебном учреждении в 35% случаев были выделены штаммы Staphylococcus аureus, в 17% проб были выделены штаммы Klebsiella pneumoniae, в 10% - Proteus vulgaris и Proteus mirabilis, в 2-5% - Enterobacter, Acinetobacter. Так как наиболее часто встречаемыми штаммами являлись штаммы Staphylococcus aureus, были исследованы характеристики золотистого стафилококка.

В качестве факторов персистенции исследовали антилизоцимную (АЛА), антиинтер-фероновую (АИА), антикомплементарную (АКА) активности как возможные пути противостояния кислороднезависимому механизму фагоцитоза и активность антиоксидантного бактериального фермента - каталазы. Антилизоцимной активностью обладало 67% (20 культур) из 30 изученных штаммов. АИА обладало 44% (13 культур), АКА обладали 34% (10 культур) изученных нами штаммов S.aureus.

Известно, что первичными бактерицидными факторами, выделяемыми фагоцитами, являются перекись водорода и продукты ее свободнорадикального разложения, такие как гипохлорид и гидроксильный радикал. Стафилококки приспосабливаются выживать в среде с повышенной концентрацией перекиси водорода путем индукции генов раннего ответа на окислительное повреждение. Белковыми продуктами этих генов являются, среди прочих, фермент каталаза, разлагающий перекись водорода до нейтральных продуктов - воды и молекулярного кислорода и фермент супероксиддисмутаза, разлагающий супе-роксид анион радикал до молекулярного кислорода. Каталазная активность была выявлена у 80% штаммов, при количественной оценке каталазной активности бактерий обнаружено, что большая часть штаммов (55%) обладала высокой активностью фермента (4,0-5,1 ед./20 млн).

35-42% штаммов S. aureus обладали множественной резистентностью, проявляя при этом чувствительность к препаратам цефалоспоринов (цефтриаксон, цефотаксим, цефуроксим). Для исследования чувствительности к применяемым в лечебных учреждениях дезинфектантам была проведена серия опытов по определению чувствительности S. aureus к раствору анолита. Обнаружено, что выделенные штаммы проявили устойчивость более чем в 60% случаев к 0,01% раствору анолита.

Таким образом, при изучении основных особенностей внутрибольничных инфекций, включая персистентный потенциал, антибиотикорезистентность и чувствительность госпитальных штаммов к дезинфектантам можно сделать следующие выводы:

1. При дальнейшем подборе дезинфектантов в стационарах необходимо учесть, что выделенные штаммы проявили устойчивость к 0,01% раствору анолита, применяемого в современных медицинских учреждениях для дезинфекции. Возможно, данный дезинфицирующий раствор необходимо применять в более высокой концентрации или заменить его другим раствором.

2. Высокий персистентный потенциал выделенных штаммов стафилококков является фактором риска для пациентов, приводя к развитию затяжных гнойно-воспалительных заболеваний. Поэтому изучение патогенетически значимых свойств микроорганизмов, направленных на инактивацию эффекторов противоинфекционого иммунитета и тем самым нарушающих процесс элиминации патогена из очага воспаления, может стать альтернативным подходом к прогнозированию длительности течения гнойно-воспалительных заболеваний и дает возможность своевременного подключения иммунокорригирующих препаратов.

В качестве наглядного материала для понимания изменения чувствительности госпитальных штаммов к действию дезинфектантов предлагается использовать данные научной работы:

При изучении чувствительности штаммов S. aureus, выделенных из эпидемически значимых объектов внутренней среды лечебных учреждений, к действию современных дезинфектантов установлено, что наибольшей активностью обладали хлорсодержащие средства (0,02% раствор Анолита и 0,2% раствор Дезактина), а также средство на основе надуксусной кислоты (1,75% раствор Солиокса), бактерицидное действие которых на исследуемые штаммы наблюдалось при экспозиции 5 минут. Резистентность стафилококков, выделенных из всех эпидемически значимых объектов стационаров, наблюдалась к 0,03% раствору Неохлор tabs.

Данные исследования имеют важное практическое значение для своевременной ротации дезинфекционного препарата, обеспечивая эффективную профилактику внутрибольничных инфекций.

Заключение

Несмотря на поиск и внедрение новых методов борьбы с госпитальными микробами, проблема внутрибольничных инфекций остается одной из самых острых в современных условиях, приобретая все большую медицинскую и социальную значимость.

Чувствительность микрофлоры к применяемым ДС в настоящее время может рассматриваться как один из основных факторов, влияющих на качество дезинфекционных мероприятий в лечебно-профилактических учреждениях. Чувствительность различных микроорганизмов к ДС может варьировать в зависимости от типа ЛПУ, особенностей санитарно-противоэпидемического режима, политики применения ДС.

В многолетних исследованиях, проведенных разными авторами, показана необходимость динамической оценки состояния чувствительности микрофлоры ЛПУ к дезинфекционным средствам, т.к. способность микроорганизмов адаптироваться к воздействию неблагоприятных факторов, в том числе применяемых в лечебных учреждениях дезинфицирующих средств, обусловливает возможность формирования устойчивых штаммов.

В связи с этим организация контроля (оценки) чувствительности / резистентности госпитальной микрофлоры к дезинфектантам должна быть составной частью общего микро-биологического мониторинга, функционирующего в рамках системы инфекционного контроля, а также быть одной из составных частей эпидемиологического наблюдения.

Список литературы

1. «МОНИТОРИНГ УСТОЙЧИВОСТИ БАКТЕРИЙ К ДЕЗИНФИЦИРУЮЩИМ СРЕД-СТВАМ В МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЯХ» Федеральные клинические рекомендации, 2013 г.

2. Благонравова А.С., Ковалишена О.В. Проблемные вопросы мониторинга устойчивости микроорганизмов к дезинфицирующим средствам // Медицинский альманах. - 2013

3. Е.В. Анганова, Н.Ф. Крюкова. УСТОЙЧИВОСТЬ К ДЕЗИНФЕКТАНТАМ МИКРО-ОРГАНИЗМОВ, ВЫДЕЛЕННЫХ ИЗ ВНЕШНЕЙ СРЕДЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО СТА-ЦИОНАРА // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН, 2016, Том 1, №3 (109), Часть I Микробиология и вирусология.

4. Микробиологический контроль в ЛПУ: зоны риска