Основные мишени антиретровирусной терапии. Можно ли вылечить вич-инфекцию
сама задам вопрос, сама на него и отвечу. :rolleyes: Я думаю это полезная информация
Замена антиретровирусной терапии: почему, когда и как
Как правило, однажды начав, антиретровирусную терапию уже не отменяют. Нередко ее схему приходится менять из-за острых и отдаленных побочных эффектов, сопутствующих заболеваний и неспособности подавить репродукцию ВИЧ. При этом в каждом отдельном случае тактика зависит от ряда обстоятельств, в том числе от того, почему приходится менять схему АРТ, какие антиретровирусные препараты пациент принимал ранее и какие возможности лечения еще остаются. Например, если побочный эффект вызвал препарат в составе первой схемы АРТ, его легко заменить другим. Совсем по-другому обстоит дело у больных с поздними стадиями ВИЧ-инфекции, у которых новая схема терапии требуется потому, что многие схемы уже исчерпаны из-за побочных эффектов, вирусологической неудачи и лекарственной устойчивости. Здесь рассказано об обстоятельствах, которые требуют замены АРТ, данные клинических исследований и тактика перехода на новые схемы терапии.
Острые побочные эффекты
Побочные эффекты АРТ возникают часто и порой становятся причиной замены препарата. Они редко угрожают жизни, однако могут доставлять пациентам немало неприятных ощущений, что отрицательно сказывается на их желании соблюдать режим лечения. Как показал ряд исследований, побочные эффекты заставляют менять схемы АРТ чаще, чем вирусологическая неудача лечения. В этих исследованиях большинство случаев замены препаратов из-за их непереносимости приходились на первые 3 месяца АРТ. Подавляющее большинство больных в этих исследованиях получали схемы на основе ингибиторов протеазы.
Однозначных рекомендаций о том, когда следует менять схему АРТ в случае появления побочных эффектов, не существует. Принимая во внимание, что у многих пациентов в течение нескольких недель АРТ побочные эффекты ослабевают, врачи нередко назначают на короткий срок симптоматические средства (например, лоперамид при поносе и прохлорперазин или метоклопрамид при тошноте). Вызываемые эфавирензом нарушения со стороны ЦНС, как правило, через несколько недель проходят самостоятельно, обычно бывает достаточно объяснить это пациенту и успокоить его. Если появляется острый побочный эффект, свойственный какому-то конкретному препарату, этот препарат обычно заменяют другим препаратом того же класса, который не вызывает такого побочного эффекта (например, при желудочно-кишечных нарушениях, вызванных зидовудином, его меняют на абакавир или тенофовир).
Принимая решение о замене антиретровирусных препаратов, учитывают тяжесть побочных эффектов, эффективность симптоматической терапии, варианты для замены и связанный с ними риск. Побочные эффекты отрицательно сказываются на соблюдении врачебных назначений, и если пациент говорит, что стал пропускать прием препаратов из-за побочных эффектов, врачу следует подумать о замене схемы терапии. По имеющимся данным, замена начальной схемы АРТ из-за побочных эффектов не приводит к дальнейшей вирусологической неудаче лечения.
Отдаленные побочные эффекты
Некоторые побочные эффекты развиваются через несколько месяцев и даже лет от начала антиретровирусной терапии. К ним относятся нейропатия, изменения состава тела (липодистрофия) и метаболические нарушения, которые повышают риск сердечно-сосудистых заболеваний (в частности, дислипопротеидемия и инсулинорезистентность). Поэтому, решая, какой препарат заменить при развитии отдаленных побочных эффектов, опираются на эпидемиологические данные, указывающие на связь побочного эффекта с определенным препаратом.
Липоатрофия
Липоатрофия (в частности, утрата подкожной клетчатки на лице, конечностях и ягодицах) - одно из проявлений липодистрофии. Ряд исследований показал, что фактором риска липоатрофии служит прием аналогов тимидина, особенно ставудина. Хотя утрата жировой ткани считается необратимой, ряд небольших исследований показал, что замена ставудина зидовудином или абакавиром может дать хорошие результаты. Весьма примечательны результаты одного исследования, в котором пациентов с липоатрофией случайным образом разделили на две группы: одна группа продолжала получать ставудин или зидовудин, а в другой аналоги тимидина были заменены абакавиром. Через 24 недели у пациентов, принимавших абакавир, компьютерная томография показала статистически значимое увеличение объема подкожной клетчатки на животе, а двухфотонная рентгеновская абсорбциометрия - такое же увеличение на бедре. Хотя изменения, развившиеся за это время, были клинически не значимы, наблюдение в последующие 2 года показало, что объем жировой ткани увеличился еще больше. Это говорит о том, что подобная тактика оправдана у пациентов, у которых нет противопоказаний к таким заменам, например гиперчувствительности к абакавиру в анамнезе или подтвержденной устойчивости к нему. Кроме того, у больных, которые уже получали схемы с одним или двумя нуклеозидными ингибиторами обратной транскриптазы, повышен риск вирусологической неудачи лечения при назначении абакавира, что может объясняться наличием мутаций, вызывающих устойчивость к препаратам этой группы, поэтому назначать абакавир таким больным нежелательно.
Как показывают наблюдения, ингибиторы протеазы могут усугублять липоатрофию, развивающуюся при лечении нуклеозидными ингибиторами обратной транскриптазы. Однако, в целом замена ингибитора протеазы другим препаратом вряд ли приведет к клинически значимым изменениям объема жировой ткани, по крайней мере, в короткие сроки.
Ожирение туловища
Эпидемиологические данные позволяют связать ожирение по мужскому типу (увеличение объема висцеральной жировой клетчатки) с лечением ингибиторами протеазы. В одном из исследований, в котором участвовали пациенты с ожирением по мужскому типу, после замены ингибиторов протеазы абакавиром, невирапином, адефовиром, объем висцеральной жировой клетчатки снизился больше, чем в контрольной группе, продолжавшей получать ингибиторы протеазы. Однако у пациентов, у которых ингибиторы протеазы были заменены другими препаратами, усилилась липоатрофия. При исследовании метаболических нарушений в рамках крупного рандомизированного испытания через 24 месяца после замены ингибиторов протеазы абакавиром, невирапином или эфавирензом заметного улучшения в распределении жировой ткани не отмечено. В целом польза замены ингибиторов протеазы другими препаратами не доказана, поэтому такая замена не может быть рекомендована в качестве лечения висцерального ожирения. Сегодня активно изучаются другие методы лечения этого состояния.
Дислипопротеидемия
Гипертриглицеридемия и гиперхолестеринемия четко связаны с определенными ингибиторами протеазы и могут развиться в течение первых недель лечения. Эти нарушения удается устранить, если заменить вызвавший их препарат другим ингибитором протеазы или препаратом иного класса. Например, в небольшом исследовании замена ритонавира нелфинавиром или комбинацией нелфинавира с саквинавиром способствовала улучшению липидного профиля плазмы. Нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы также могут вызывать дислипопротеидемию у ВИЧ-инфицированных. В двух рандомизированных контролируемых исследованиях ставудин (в сочетании с ламивудином и эфавирензом или нелфинавиром) нарушал липидный обмен в большей степени, чем зидовудин и тенофовир. В ряде исследований замена ставудина тенофовиром способствовала снижению уровней общего холестерина и ЛПНП, но влияние такой замены на уровни триглицеридов было неоднозначным.
Инсулинорезистентность и сахарный диабет
Влияние замены препарата на инсулинорезистентность изучено хуже, чем в ситуации с дислипопротеидемией. Достоверно известно, что индинавир снижает чувствительность к инсулину у здоровых, не инфицированных ВИЧ добровольцев. Однако и другие ингибиторы протеазы могут оказывать прямое или косвенное влияние на чувствительность к инсулину. Есть данные, что замена ингибитора протеазы абакавиром, эфавирензом или невирапином способствует уменьшению инсулинорезистентности. В связи с этим у пациентов с факторами риска сахарного диабета (например, ожирением, сахарным диабетом у родственников) целесообразно заменять ингибитор протеазы другим препаратом, хотя не ясно, насколько такая тактика помогает предотвратить сахарный диабет. Поскольку инсулинорезистентность повышает риск сердечно-сосудистых заболеваний в целом, снижение инсулинорезистентности может сократить риск отдаленных осложнений.
Угрожающие жизни побочные эффекты
Угрожающие жизни побочные эффекты развиваются редко, но являются важной причиной замены АРТ. Тяжелая токсидермия (например, синдром Стивенса-Джонсона или полиморфная экссудативная эритема) служит абсолютным показанием к замене АРТ. Такая токсидермия чаще всего развивается при лечении ННИОТ: делавирдином (редко), эфавирензом (0,1% случаев) и невирапином (1% случаев). Лактацидоз может угрожать жизни; чаще всего он развивается при лечении ставудином, но его могут вызвать любые нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы. Как показывают ретроспективные исследования, при появлении клинических симптомов гиперлактатемии и лактацидоза подозреваемый препарат (обычно ставудин или диданозин), как правило, безо всякого риска можно заменить другим нуклеозидным ингибитором обратной транскриптазы, обладающим сходной вирусологической активностью, но с менее выраженной митохондриальной токсичностью (обычно это абакавир, ламивудин или тенофовир). Как правило, прежде чем назначить новый препарат, делают перерыв в лечении, чтобы нежелательные симптомы исчезли. Другие угрожающие жизни побочные эффекты - панкреатит, вызванный диданозином, и гиперчувствительность к абакавиру. При появлении этих осложнений вызвавший их препарат отменяют и данному пациенту больше никогда не назначают.
Замена АРТ у пациентов с подавленной вирусной нагрузкой
Если репродукция вируса подавлена, то, обдумывая замену АРТ по любой из рассмотренных выше причин, важно выяснить, как пациента лечили ранее. Если пациент уже перенес вирусологическую неудачу при лечении ННИОТ (независимо от того, проводилось исследование лекарственной устойчивости или нет), либо подтверждено, что выделенный штамм вируса устойчив к этому классу препаратов, то переход на схемы с невирапином или эфавирензом этому пациенту противопоказан. Кроме того, предшествующее лечение одним или двумя нуклеозидными ингибиторами обратной транскриптазы повышает риск вирусологической неудачи при переходе на абакавир, обусловленной накоплением мутаций, придающих вирусу устойчивость к нуклеозидным ингибиторам обратной транскриптазы. Важно также, что при замене ингибиторов протеазы или ННИОТ абакавиром обычно назначают схему с тремя нуклеозидными обратной транскриптазы, которая в качестве начальной схемы уступает по вирусологической активности схемам на основе эфавиренза. При замене ингибиторов протеазы абакавиром, невирапином или эфавирензом частота вирусологической неудачи повышается. Таким образом, переход на комбинацию из трех НИОТ без добавления дополнительных препаратов возможен лишь в отдельных случаях.
Сопутствующие заболевания
Часто необходимость смены АРТ диктуется изменениями в состоянии пациента. Например, некоторые антиретровирусные препараты нежелательно назначать при беременности. Эфавиренз оказывает тератогенное действие у животных, описано и несколько случаев врожденных пороков у человека, поэтому при наступлении беременности этот препарат следует заменить невирапином или назначить женщине подходящую схему на основе ингибиторов протеазы. У беременных с осторожностью применяют невирапин, так как у них повышен риск гепатита со смертельным исходом. Риск этого осложнения особенно высок у женщин с более высоким числом лимфоцитов CD4, поэтому женщинам с числом лимфоцитов CD4 более 250 мкл невирапин, как правило, не назначают. Беременным противопоказан раствор ампренавира для приема внутрь, так как он содержит большое количество полиэтиленгликоля. Гипербилирубинемия, вызванная атазанавиром и индинавиром, теоретически опасна для новорожденного.
Препараты, которые используются для лечения сопутствующих заболеваний, часто вступают в лекарственные взаимодействия с антиретровирусными средствами. Яркий пример - взаимодействия рифампицина (препарата первого ряда для лечения туберкулеза) с ННИОТ и ингибиторами протеазы. Чтобы избежать этих взаимодействий, можно заменить невирапин эфавирензом, изменить дозу эфавиренза или - при лечении ингибиторами протеазы - заменить рифампицин рифабутином. К важным лекарственным взаимодействиям относятся также взаимодействия гиполипидемических средств (ингибиторов ГМГ-КоA-редуктазы) с ингибиторами протеазы, пероральных контрацептивов с ННИОТ и ингибиторами протеазы, а также алкалоидов спорыньи с ингибиторами протеазы. Активность тенофовира, эмтрицитабина и ламивудина в отношении вируса гепатита B побуждает включать эти препараты в схемы АРТ у пациентов с хроническим гепатитом B.
Недостаточный иммунологический ответ
У некоторых больных на фоне АРТ не происходит существенного повышения числа лимфоцитов CD4, несмотря на подавление репродукции вируса. У 38% участников швейцарского когортного исследования, у которых на фоне АРТ достигнуто подавление репродукции ВИЧ более чем на 5 лет, не удалось добиться повышения числа лимфоцитов CD4 хотя бы до 500 мкл. Обычно причины этого феномена остаются неизвестными, как и его клиническое значение, хотя он причиняет беспокойство и пациенту, и врачу. Нет указаний на то, что при недостаточном приросте числа лимфоцитов CD4 усиление схемы (добавление антиретровирусных препаратов) улучшает иммунологический ответ.
Осложнения ВИЧ-инфекции
У больных, у которых АРТ подавляет репродукцию вируса, редко развиваются такие осложнения, как оппортунистические инфекции и СПИД-индикаторные злокачественные новообразования. О замене схемы АРТ в случае появления СПИД-индикаторных заболеваний известно немного. Несомненно, схему следует заменить, если у больного определяется виремия и если существует хорошая альтернатива для максимального подавления репродукции ВИЧ и восстановления иммунитета. Другие инфекции, например рецидивы герпеса, опоясывающий лишай, пневмония и инфекция, вызванная вирусом папилломы человека, вызывающая дисплазию и рак шейки матки и заднепроходного канала, могут развиться у больных со стойким подавлением репродукции вируса и не служат показанием к замене АРТ.
Клинические проявления ВИЧ-инфекции вскоре после начала АРТ (в течение первых 3 месяцев) нужно трактовать с осторожностью. В этот период у больных, у которых к началу АРТ число лимфоцитов CD4 было низким (особенно менее 100 мкл), может развиться синдром восстановления иммунитета, для которого характерны необычные проявления оппортунистических инфекций (в частности, вызванных атипичными микобактериями и цитомегаловирусом) и прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии. Синдром развивается вследствие улучшения иммунного ответа на протекавшую скрыто инфекцию; обострения инфекций не означают неэффективности терапии, поэтому менять ее не надо. В таких случаях необходима антимикробная терапия и при необходимости симптоматическое лечение (например, назначение глюкокортикоидов и других противовоспалительных средств).
Замена АРТ при вирусологической неудаче лечения
В рекомендациях по терапии предложены следующие критерии вирусологической неудачи лечения: содержание РНК ВИЧ более 400 копий в 1 мл через 24 недели лечения, содержание РНК ВИЧ более 50 копий в 1 мл через 48 недель лечения или возобновление виремии после успешного подавления вирусной нагрузки. Однократный подъем уровня вирусной РНК нужно подтвердить вторым измерением, потому что отдельный подъем («всплеск») развивается почти у 40% больных и не свидетельствует о вирусологической неудаче лечения. Если же подъем вирусной нагрузки повторяется или держится стабильно, риск вирусологической неэффективности повышен.
Причины неудачи лечения
Если у больного не удается подавить репродукцию вируса, нужно выяснить, чем это вызвано. Если несоблюдение врачебных назначений, токсичность и фармакокинетические причины можно исключить, неудача может объясняться неэффективностью текущей схемы терапии. При неэффективности лечения следует в первую очередь тщательно проанализировать, какие антиретровирусные препараты в каких лекарственных формах и комбинациях получал больной, продолжительность лечения каждой из прежних схем, их побочные эффекты и динамику вирусной нагрузки и числа лимфоцитов CD4. Эта информация необходима для оценки вероятности мутаций, придающих вирусу устойчивость к отдельным препаратам или целым классам препаратов. Важно, чтобы в период, пока выясняется причина неудачи терапии, больной продолжал лечение прежней схемой, так как прекращение АРТ - даже вирусологически неэффективной - может привести к быстрому повышению вирусной нагрузки, снижению числа лимфоцитов CD4 и появлению клинических проявлений ВИЧ-инфекции.
Исследование лекарственной чувствительности
Исследование чувствительности дает информацию только о преобладающих штаммах вируса, циркулирующих в крови в момент взятия крови для исследования. Если препарат, к которому возникла устойчивость, отменить, штамм, несущий мутацию устойчивости, перестанет преобладать, и выявить его станет труднее. Поэтому исследование устойчивости нужно проводить на фоне лечения схемой, оказавшейся вирусологически неэффективной. В отдельных исследованиях схема АРТ, назначаемая на основании генотипического и фенотипического исследования, существенно превосходила по эффективности схему, выбранную только на основании лекарственного анамнеза. В современных клинических рекомендациях исследование устойчивости предлагается проводить у всех больных с неудачей АРТ, однако какой метод предпочесть - генотипический, фенотипический или оба - не ясно. Сочетание подробного лекарственного анамнеза и исследования лекарственной устойчивости дает наиболее полную оценку текущих и «заархивированных» мутаций устойчивости и позволяет наилучшим образом выбрать следующую схему АРТ.
Фармакокинетика
Вирусологический ответ на лечение зависит от концентрации препаратов в крови. Кроме того, концентрация препарата является независимым прогностическим фактором в отношении вирусологического ответа. При большем числе активных препаратов (к которым не выявлена устойчивость) и более высоких концентрациях препаратов в крови вирусологический ответ на лечение лучше.
Достаточные концентрации антиретровирусных препаратов, особенно ингибиторов протеазы, можно обеспечить и без их мониторинга. Ритонавир, будучи мощным ингибитором изоферментов цитохрома P450, в низких дозах повышает концентрации ампренавира, атазанавира, фосампренавира, индинавира, лопинавира, саквинавира и типранавира, а также новых ингибиторов протеазы, которые еще только проходят испытания. Поскольку лекарственная устойчивость носит относительный характер, повышения концентраций препаратов может быть достаточно для преодоления частичной устойчивости к ним. Например, в исследовании у 37 больных, у которых при лечении стандартной схемой на основе индинавира с приемом 3 раза в сутки определялась виремия, после добавления ритонавира сывороточная концентрация индинавира выросла в 6 раз, и у 58% больных (21 из 36) вирусная нагрузка через 3 недели сократилась на 0,5 lg и более или упала ниже 50 копий в 1 мл. Авторы пришли к выводу, что повышенных за счет ритонавира концентраций индинавира было достаточно для преодоления устойчивости к этому препарату.
Существует показатель, который отражает и концентрацию препарата, и чувствительность к нему выделенного штамма вируса - так называемый коэффициент подавления (IQ, от англ. inhibitory quotient). Он представляет собой отношение концентрации препарата к чувствительности препарата (например, концентрации ингибитора протеазы, достаточной для подавления 50% выделенных у данного больного штаммов вируса). Ряд ретроспективных исследований показал, что у больных, менявших схему АРТ, при более высоком коэффициенте подавления, вирусологический ответ был лучше, и что этот коэффициент был более ценным прогностическим фактором в отношении ответа на лечение, чем концентрация препарата и данные о лекарственной устойчивости к препарату, взятые в отдельности.
Выбор следующей схемы
Как выбирать новую схему АРТ, когда лечение потерпело вирусологическую неудачу? Раньше тактика была простой: назначали препараты, которые больной еще не принимал. Однако уже первые клинические исследования показали, что при такой тактике максимальное подавление репродукции вируса достигалось только у 30% больных. В этих же исследованиях были выявлены факторы, которые улучшали вирусологический ответ: низкая вирусная нагрузка на момент замены терапии, использование в новой схеме 2 ингибиторов протеазы вместо одного, а также использование препарата из нового класса (например, ННИОТ). В первых же исследованиях, в которых изучалась лекарственная устойчивость, был сделан вывод, что для того, чтобы у больных с вирусологической неудачей лечения новая схема АРТ дала хороший вирусологический ответ, она должна содержать не менее трех активных антиретровирусных препаратов (т. е. препаратов, чувствительность к которым подтверждена у выделенного штамма).
В клинической практике часто приходится менять схему АРТ как у больных с подавленной репродукцией вируса, так и у больных, у которых подавить репродукцию вируса не удалось. Если репродукция вируса подавлена, целью смены АРТ, как правило, бывает устранение острых и отдаленных побочных эффекты и улучшение качества жизни пациента. При этом замена АРТ обычно безопасна, если принимаются в расчет анамнез лечения и другие моменты. Следует соотнести пользу замены АРТ с риском новых побочных эффектов и вирусологической неудачи лечения.
Играет большую роль. Назначает ее только квалифицированный врач на основе анализов, других клинических и лабораторных исследований, а также общего состояния больного. Вылечить заболевание полностью с ее помощью, конечно, нельзя. А вот облегчить состояние пациента и существенно продлить его жизнь - вполне. При ВИЧ-инфекции чаще всего используется антиретровирусная терапия. Она подразумевает воздействие сразу на несколько проблем, которые несет в себе вирус иммунодефицита. Когда применяется подобное лечение, и из каких видов оно состоит?
ВИЧ-инфекция, терапия ВАРТ: общая информация
Терапия СПИДа разрабатывалась несколько десятилетий. На сегодняшний день именно высокая антиретровирусная признана наиболее эффективной. Прежде чем описывать ее действенность и направленность, следует выяснить, когда начинают применять такое лечение и кому оно необходимо. Известно, что антиретровирусная терапия ВИЧ- инфекции применяется не сразу после постановки диагноза. Казалось бы, инфицированного человека следует сразу же начинать лечить. Но это не так. При таком диагнозе очень важно не навредить организму сильными препаратами. Стоит отметить, что примерно тридцать процентов из всех зараженных являются носителями вируса. У них не бывает острой стадии заболевания, и инкубационный период сразу же переходит в латентный, который длится десятилетиями. У таких людей страшный недуг диагностируется, как правило, случайно, например, при подготовке к плановой операции, диспансеризации и так далее.
Прием терапии при ВИЧ в этом случае считается нецелесообразным. Так как организм не реагирует на наличие в нем возбудителя инфекции. Использование сильных лекарств может стать причиной ослабления иммунитета. В некоторых случаях это способно привести к обратному эффекту. Тогда человек из носителя вируса превратится в инфицированного со всей сопутствующей симптоматикой. СПИД-терапия не используется и в бессимптомной стадии. Речь идет также и о пациентах, у которых острая стадия проявляется "во всей красе". Лечение в их случае напрямую зависит от того, как ведет себя инфицированный организм.
На протяжении всей латентной стадии такие больные регулярно посещают врача и сдают анализы. Решение о том, необходима ли в каждом конкретном случае антиретровирусная терапия при ВИЧ, принимает специалист на основе некоторых исследований. Что учитывается при принятии такого решения? Вирусная нагрузка. При регулярном заборе анализов у инфицированного пациента определяется вирусная нагрузка на один миллилитр крови. Пока она в пределах нормы, бессимптомная стадия продолжается. Организм с крепким иммунитетом успевает вырабатывать нужное количество антител, которые противостоят вирусу. В таком случае терапия при ВИЧ-инфекции не нужна.
Помимо вирусной нагрузки обязательно учитывается и иммунный статус. Речь идет о количественном составе СД-4 клеток. Он также определяется посредством забора крови. Бывают случаи, когда иммунный статус и вирусная нагрузка в норме, но у больного постепенно начинают проявляться признаки вторичных проявлений. Речь идет как о сопутствующих заболеваниях, так и об оппортунистических инфекциях. В этих случаях антивирусная и ретровирусная терапия при ВИЧ необходимы. И чем раньше начнется лечение , тем благоприятней прогнозы. Важно учесть, что при принятии решения о назначении тех или иных препаратов врач обязательно смотрит на динамику иммунного статуса и вирусной нагрузки. Специалисту необходимо проанализировать, как меняется состояние больного за несколько месяцев.
На основе мониторинга состояния иммунной системы и принимается решение о том, какая терапия для ВИЧ-инфицированных необходима на данном этапе течения болезни. Назначать лечение должен только врач. Ведь для каждого пациента оно подбирается в зависимости от особенностей организма и результатов анализов.
ВИЧ - схемы терапии: антивирусная, иммунная и клиническая направленности
Стоит отметить, что используемая при ВИЧ ВААРТ терапия преследует сразу несколько целей. Она носит вирусологическую, общеукрепляющую иммунную и клиническую направленности. Каждую из них следует рассмотреть более подробно. Антиретровирусные препараты при ВИЧ принимаются в комплексе. Врач прописывает больному сразу несколько лекарств. Обычно речь идет о трех - четырех препаратах. Вирусологические средства при ВИЧ и СПИДе назначают в качестве терапии, которая преследует не только цель подавления самого вируса иммунодефицита.
Как правило, противовирусные лекарства нужны еще и для того, чтобы ослабить воздействие на организм сопутствующих заболеваний, если они уже проявились. Если же врач принимает решение об использовании таких препаратов еще на бессимптомной стадии, значит, больному необходим мощный курс медикаментов, подавляющих инфицированные клетки. Чаще всего такая необходимость возникает в случае, когда вирусная нагрузка существенно превышает норму. Без лечения, подразумевающего такую СПИД-терапию, в этом случае не обойтись.
Итак, основная задача антивирусного воздействия на организм инфицированного человека - снижение производства зараженных клеток и уменьшение их распространения. Курс такой противовирусной терапии при ВИЧ длится, как правило, от шестнадцати до двадцати четырех недель. При этом эффект подавления может отмечаться уже на шестой неделе.
Иммунологическая начинающая терапия при ВИЧ необходима для того, чтобы восстановить иммунную систему. Она сильно страдает при увеличении вирусной нагрузки. Иммунный статус при этом не соответствует норме. Прием препаратов, которые восстанавливают иммунную систему, позволяет увеличить до нормы количество СД-4 клеток.
Клиническая АРТ терапия при ВИЧ включает в себя препараты, с помощью которых жизнь инфицированных пациентов можно продлить не на год или два, а на целые десятилетия. В разы снижается риск развития СПИДа, который, как известно, быстро заканчивается летальным исходом. При помощи такого лечения ВИЧ ВААРТ становится возможным относительно безопасное зачатие ребенка инфицированными партнерами. Снижается также риск передачи вируса через кровь или посредством полового контакта.
Начало и побочные действия терапии при ВИЧ тесно взаимосвязаны
Когда начинать терапию при ВИЧ - решает именно специалист, поэтому сразу после постановки диагноза нужно обратиться в спеализированную больницу. Однако эффективность лечения во многом зависит от образа жизни человека и следования врачебным предписаниям, и, конечно же, от того, какую терапию назначают при ВИЧ. Вот несколько полезных рекомендаций, которые помогут инфицированным лицам правильно начать лечение, назначенное врачом:
Следует еще раз запомнить, что приверженность ВААРТ при ВИЧ инфекции - одна из важных составляющих успешного лечения.
Побочные эффекты и последствия ВИЧ-терапии
ВААРТ - высокоэффективное лечение, с помощью которого латентный период вируса иммунодефицита может длиться десятилетиями, а СПИД не развиться вообще. Однако данный подход к поддержанию и восстановлению зараженного организма, к сожалению, не идеален. Все препараты, применение которых он подразумевает, токсичны. Конечно же, это влияет на внутренние органы и жизненно важные системы человеческого организма. Именно поэтому, перед тем, как предотвращающая СПИД антиретровирусная терапия будет назначена, пациент должен пройти массу обследований, сдать необходимые анализы. Это нужно для того, чтобы лечащий врач смог выбрать наиболее подходящую схему. Регулярное посещение специалиста и четкая клиническая картина помогут больному успешно балансировать на грани между подавлением вируса и вредом, который могут нанести препараты.
Врачи, когда назначают терапию при ВИЧ, всегда предупреждают больного о возможных побочных эффектах. Это крайне важно, хотя бы для того, чтобы пациент смог отличить последствия приема препаратов с опасными симптомами, которые могут возникнуть, если эффективность лечения снизится. Здесь важно отметить, что антиретровирусная терапия ВИЧ-инфицированных - лечение, которое хорошо переносится большинством больных. Хоть ее часто и сравнивают с химиотерапией, побочные эффекты от ее использования возникают в разы реже, и проходят гораздо легче.
Тошнота и рвота - наиболее частые признаки реакции на ВААРТ. Они могут преследовать больного постоянно или проявляться лишь изредка. Как правило, тошнота и рвота проявляются на первых неделях лечения. Об этом пациента должен предупредить врач, когда начинать терапию при ВИЧ будет необходимо.
Еще один распространенный побочный эффект - диарея. Она возникает из-за того, что препараты для лечения вируса иммунодефицита нарушают флору в кишечнике. Именно поэтому при терапии ВИЧ последствия со стороны кишечника следует устранять посредством приема пребиотиков. Со стороны желудочно-кишечного тракта во время применения таких лекарств может наблюдаться также и нарушения аппетита, боли в области эпигастрия. Если у пациента была недиагностированная язва, то такое лечение может вызвать желудочное кровотечение.
Побочные эффекты при ВИЧ-терапии могут наблюдаться также со стороны центральной нервной системы. Это довольно редкое явление, которое отмечается всего у пяти процентов инфицированных.
Существует ряд противопоказаний при ВААРТ. Так, например, алкоголь нельзя принимать минимум за несколько дней до ее начала. Не используется она при острой почечной недостаточности или желудочном кровотечении. АРТ-терапию при ВИЧ можно начинать с температурой лишь в том случае, если она является последствием одного из сопутствующих заболеваний. Если же этот симптом проявился из-за болезни, которая не относится к вирусу иммунодефицита, то ее следует ликвидировать перед началом лечения.
Генная терапия при ВИЧ 2016: эффективна или нет?
Генное лечение вируса иммунодефицита разработано сравнительно недавно. В 2016 году оно взят на вооружение некоторыми клиниками в нашей стране. Стоит такая ВИЧ-терапия в России дорого, при этом эффективности ее мало доверяют некоторые квалифицированные в вопросах лечения вируса иммунодефицита специалисты. Возможно, причина в том, что проведено еще не слишком много исследований нового метода. Помогает ли генная терапия при ВИЧ - вопрос, на который пока сложно дать ответ.
Она основана на использовании ферментов, которые удаляют зараженную ткань из организма. Некоторые ученые считают, что такой метод лечения может вызвать необратимые последствия. Ведь вмешательство в организм на генном уровне - это всегда непредсказуемо. То, какую лучше пить терапию ВААРТ при ВИЧ-инфекции, должен решать квалифицированный специалист.
Физиотерапия при ВИЧ-инфекции и другие альтернативные методы лечения
Физио-методы не используются в качестве лечения вируса иммунодефицита. Такой вид терапии может применяться для облегчения симптомов заболеваний, вызванных поражением центральной нервной системы.
Психотерапия при ВИЧ-инфекции приносит ощутимые результаты. Некоторым больным она необходима, поскольку жить с таким диагнозом крайне непросто. От психологического состояния пациента зависит многое, в том числе и то, как подействует на его организм ВААРТ.
В некоторых частных клиниках сегодня предлагается такая услуга, как озонотерапия при ВИЧ-инфекции. Квалифицированные специалисты считают ее недостаточно эффективной.
Антиретровирусная терапия (АРВТ) и гепатотоксичность: опасности, которым подвергается ваша печень
Оригинал статьи на английском языке
http://www.aidsmeds.com/articles/Hepatotoxicity_7546.shtml
Перевод: Демьянюк А. В.
http://u-hiv.ru/hiv_livehiv_arv-hepatotoxity.htm
Введение
Печень – один из самых больших и самых важных органов человеческого тела. Она расположена за правым нижним отделом ребер и выполняет множество функций, которые помогают нашему телу оставаться здоровым. Вот некоторые из ее многочисленных функций:
Сохранение важных питательных веществ, поступающих с пищей;
Образование химических веществ, необходимых организму для поддержания здоровья;
Разрушение вредных веществ, таких, как алкоголь или другие химические соединения;
Удаление побочных продуктов из крови.
Для ВИЧ-позитивных людей печень имеет исключительную важность, поскольку она отвечает за создание новых протеинов, необходимых для иммунной системы, помогающих организму противостоять инфекции и перерабатывать лекарственные препараты, используемые для лечения ВИЧ и СПИД-ассоциированных инфекций. К сожалению, эти же препараты могут также и разрушать печень, препятствуя выполнению ею необходимых задач, и, в конечном счете, могут привести к ее разрушению.
Гепатотоксичность
– официальное название процесса разрушения печени под воздействием медицинских препаратов и иных химических веществ. Этот курс разработан с целью помочь читателям лучше понять явление гепатотоксичности, в том числе механизм разрушения печени лекарствами, факторы, которые увеличивают риск развития гепатотоксичности, а также некоторые из способов контроля и защиты здоровья вашей печени. Если у вас возникают проблемы или вопросы в отношении гепатотоксичности, в особенности, если они касаются антиретровирусных (АРВ) препаратов, которые вы принимаете, смело обсуждайте их с вашим лечащим врачом.
Каким образом антиретровирусные препараты могут разрушать печень?
Несмотря на то, что препараты против ВИЧ предназначены для улучшения здоровья, печень распознает их как токсичные соединения. Кроме того, они не относятся к веществам, естественно производимым организмом, и содержат определенные химические вещества, потенциально представляющие опасность для него. Вместе с почками и другими органами печень перерабатывает лекарственные препараты, снижая их вредоносность. Выполняя переработку, печень может оказаться “перегруженной”, что ведет к ее разрушению.
Препараты против ВИЧ могут производить разрушение печени преимущественно двумя путями:
1. Непосредственное разрушение клеток печени
Клетки печени, называемые гепатоцитами, играют крайне важную роль в функционировании всего органа. Если эти клетки испытывают большие нагрузки в связи с удалением химических соединений из крови или если им причинен вред инфекциями (к примеру, вирусом гепатита С), в них могут начаться аномальные химические реакции, приводящие к разрушению. Это может происходить по трем причинам:
Превышение дозы. Если вы приняли повышенную дозу АРВ или другого препарата (т.е., приняли большое количество таблеток вместо прописанных одной или двух), это может привести к очень быстрому, иногда достаточно тяжелому, разрушению клеток печени. Передозировка практически любого препарата может вызвать в печени разрушающий эффект этого типа.
Прием обычной дозы препарата в течение продолжительного периода времени. Если вы принимаете лекарства регулярно в течение длительного времени, вы также подвергаете риску разрушения клетки своей печени. Такой эффект может появляться, если вы принимаете определенные лекарственные средства несколько месяцев или лет. Ингибиторы протеазы способны вызвать разрушение клеток печени, если они принимаются долгое время.
Аллергическая реакция.
Когда мы слышим выражение “аллергическая реакция”, мы обычно представляем кожный зуд или слезящиеся глаза. Однако, аллергическая реакция присутствует и в печени. Если у вас аллергия на какой-либо препарат, ваша иммунная система, реагируя на взаимодействие основных протеинов печени с препаратом, вызывает в ней воспалительный процесс. Если не прекратить прием препарата, воспаление усиливается, разрушая тем самым печень. Известно два анти-ВИЧ препарата, вызывающих подобную аллергическую реакцию (иногда называемую “гиперчувствительностью”) у ВИЧ – позитивных людей: Зиаген (абакавир) и Вирамун (невирапин). Подобная аллергическая реакция, как правило, проявляется в течение нескольких недель или месяцев с начала приема препарата и может также сопровождаться другими аллергическими симптомами (к примеру, жаром или сыпью).
Неаллергическое разрушение печени.
Некоторые препараты могут вызвать деструкцию печени, не имеющую отношение к аллергической реакции или превышению дозировки. Специфические препараты анти-ВИЧ терапии Аптивус (типранавир) и Презиста (дарунавир) могут вызвать серьезное разрушение печени, хотя и у небольшой группы людей, а именно: с вирусом гепатита В (HBV) или С (HCV).
2. Лактацидоз
Нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (NRTIs) не перерабатываются печенью, они удаляются из крови и из организма почками. Поэтому многие эксперты считают маловероятным, чтобы они оказывали на печень разрушающее действие. Однако, также известно, что препараты могут вызвать разрушение “клеточных митохондрий” - внутриклеточных “электростанций”, превращающих питательные вещества в энергию. Вследствие этого поднимается уровень молочной кислоты - побочного продукта деятельности клеток. При чрезмерно высоком уровне лактата возникает заболевание, называемое лактацидоз, следствием которого являются различные проблемы в функционировании печени, в том числе, повышение уровня жировой клетчатки, воспалительные процессы в печени и прилегающих отделах.
Как выявить разрушающее действие на печень антиретровирусных препаратов?
Наилучшим индикатором на наличие гепатотоксичности является повышенный уровень определенных печеночных энзимов (ферментов), находящихся в крови. Наиболее важные энзимы: AST (аспартат-аминотрансфераза), ALT (аланин-аминотрансфераза), щелочная фосфотаза и билирубин. Уровень этих четырех энзимов входит в стандартный набор параметров “химической панели” – анализа, скорее всего, назначаемого вашим доктором каждый раз, когда у вас берут кровь на CD4 клетки и вирусную нагрузку.
Если у вас или вашего врача есть какие-либо причины подозревать наличие поражения печени вследствие приема лекарственных препаратов, необходимо сделать анализ крови. Выявление гепатотоксичности на ранних стадиях всегда позволяет предотвратить дальнейшие ухудшения и способствует выздоровлению печени.
В большинстве случаев гепатотоксичность развивается в течение нескольких месяцев или лет и обычно начинается со слабо выраженного повышения уровня AST или ALT, со временем прогрессирующего. В общем, можно сказать, если ваш уровень AST или ALT повышен, но не превышает нормальный более, чем в пять раз (к примеру, AST более 43 ме/л, но ниже 215 ме/л или ALT более 60 ме/л, но ниже 300 ме/л), у вас легкая или умеренная гепатотоксичность. Если у вас уровень AST выше 215 ме/л или ALT выше 300 ме/л - гепатотоксичность тяжелая и впоследствии может привести к необратимому поражению печени и серьезным проблемам.
К счастью, как было сказано выше, подавляющее большинство врачей регулярно назначает биохимический анализ крови (каждые три – шесть месяцев) и, как правило, может выявить легкую или умеренную гепатотоксичность (которая чаще всего обратима) прежде, чем она прогрессирует в тяжелую форму. Однако, аллергическая реакция в печени на некоторые из препаратов, такие, как Зиаген (абакавир) и Вирамун (невирапин), может привести к резкому повышению уровня энзимов уже вскоре после начала лечения. В свою очередь, очень важно, чтобы ваш лечащий врач проверял уровень энзимов каждые две недели в течение первых трех месяцев приема одного из этих препаратов.
Повышенный уровень энзимов редко дает себя знать. Иными словами, вы можете не ощущать никаких физических симптомов, даже если уровень энзимов повышен. Поэтому очень важно, чтобы вы и ваш доктор с помощью анализов крови регулярно следили за уровнем энзимов. С другой стороны, у людей с тяжелой гепатотоксичностью появляются симптомы, схожие с симптомами вирусных гепатитов (например, В или С). Симптомы гепатита следующие:
анорексия (потеря аппетита);
дискомфорт (плохое самочувствие);
тошнота;
рвота;
обесцвеченный стул;
нетипичная утомляемость/ слабость;
желудочные или брюшные боли;
желтуха (пожелтение кожи и белков глаз);
потеря пристрастия к сигаретам.
Если у вас проявляется какой-либо из этих симптомов, очень важно сообщить об этом вашему лечащему врачу или иному медработнику.
У всех ли пациентов, принимающих антиретровирусные АРВ-препараты, возникает гепатотоксичность?
Нет, не у всех. Был проведен ряд исследований, в которых определялся процент пациентов, у которых развивалась гепатотоксичность в результате приема различных АРВ препаратов. В одном из детальных исследований, проведенном сотрудниками Национального Института Здоровья, определялось количество случаев гепатотоксичности у 10 611 ВИЧ-позитивных людей, принимавших участие в финансируемых правительством клинических испытаниях, проведенных с 1991 по 2000 год. В итоге, у 6,2% клинически испытуемых участников появилась тяжелая гепатотоксичность. Среди пациентов, принимавших один из ненуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы вместе с двумя аналогами нуклеозидов, тяжелая гепатотокисчность встречалась в 8,2% случаев. Среди участников, которые принимали ингибиторы протеазы совместно с двумя аналогами нуклеозидов, у 5% появилась тяжелая гепатотоксичность.
К сожалению, клинические исследования не всегда отражают реальное положение дел. Во многих из клинических исследований наблюдения за участниками велись в течение одного года, в то время как ВИЧ-позитивные пациенты нуждаются в приеме этих препаратов в течение многих лет, что увеличивает риск появления гепатотоксичности. Более того, для большинства исследований отбирались участники, не имеющие иных заболеваний, которые могли бы усилить риск развития гепатотоксичности. К примеру, считается, что к развитию гепатотоксичности более склонны женщины и люди старше 50-ти. Полнота и злоупотребление алкоголем также увеличивают возможность появления гепатотоксичности. С высокой степенью вероятности гепатотоксичностью будут поражены ВИЧ-позитивные люди, еще к тому же инфицированные гепатитом В или С, чем те, у которых только ВИЧ.
У меня ВИЧ и гепатит С. Могу ли я использовать АРВ-препараты?
Да. Если у вас хронический гепатит В или С – два вида вирусных инфекций, являющихся причиной воспаления и деструкции печени – вы можете принимать анти-ВИЧ препараты. Вместе с тем, важно понимать, что вы подвергаетесь большему риску поражения печени, чем, если бы вы принимали антиретровирусные препараты и у вас была только одна из этих инфекций.
Несмотря на то, что было проведено достаточно большое количество исследований по определению доли случаев гепатотоксичности у пациентов, инфицированных одновременно ВИЧ и гепатитом В или С, принимающих анти-ВИЧ препараты, часто результаты оказываются противоречивыми. К примеру, одно из исследований, проведенных Community Health Network, Сан Франциско, показало, что единственным анти-ВИЧ препаратом, значительно увеличивающим риск гептотоксичности у пациентов с ВИЧ и одним из гепатитов В или С, является Вирамун (невирапин). Но также есть результаты исследований, свидетельствующие о том, что Вирамун вызывает гепатотоксичность в такой же степени, как и другие анти-ВИЧ препараты. Все же важно отслеживать повышение уровня печеночных энзимов в течение первых трех месяцев лечения Вирамуном.
В отношении ингибиторов протеазы также было проведено несколько исследований, показавших, что, скорее всего, Норвир (ритонавир) вызывает гепатотоксичность у ВИЧ-позитивных пациентов, также инфицированных гепатитом В или С. Однако, Норвир редко назначается в утвержденной дозе (600 мг дважды в день). Обычно используется намного меньшая доза (100 или 200 мг дважды в день), поскольку препарат чаще всего назначается для повышения уровня других ингибиторов протеиназы в крови. Это, в свою очередь, вероятно, снижает риск развития гепатотоксичности у пациентов, инфицированных только ВИЧ или инфицированных одновременно ВИЧ и гепатитом В или С. Рекомендуется с особой предосторожностью назначать Аптивус или Презисту пациентам с ВИЧ или гепатитом С, в особенности, если у них уже даже умеренное поражение печени.
Очевидно одно, что больные, инфицированные как ВИЧ, так и гепатитом одной из разновидностей С или В, должны тесно сотрудничать со своим лечащим врачом, чтобы разработать безопасную и эффективную схему лечения. К примеру, в настоящее время многие специалисты полагают, что, если у вас ВИЧ и гепатит С, нужно начинать лечение гепатита С, пока уровень CD4 клеток еще высокий, прежде, чем курс лечения, необходимый для ВИЧ. Успешное лечение или контроль гепатита С, по всей видимости, является наилучшим путем снижения риска развития гепатотоксичности после того, как начата антиретровирусная терапия.
Не менее важно внимательное наблюдение за состоянием печени на протяжении всего курса лечения АРВ препаратами. Вам следует выяснить уровень печеночных энзимов до начала анти-ВИЧ лечения. Даже если он превышает нормальный в связи с наличием гепатита В или С, вы можете более тщательно контролировать этот показатель на протяжении всего курса лечения.
Есть ли способы возобновить функции печени или предотвратить гепатотоксичность?
(См. также: Алкоголь способствует развитию ВИЧ-инфекции )
Печень и рацион питания
Печень не только отвечает за переработку лекарственных препаратов, она также должна перерабатывать и производить детоксикацию пищи и жидкостей, которые мы ежедневно едим и пьем. Фактически, от 85% до 90% крови, которая движется от желудка и кишечника, содержит питательные вещества, полученные из жидкостей и пищи, которые мы потребляем, для дальнейшей переработки в печени. Таким образом, тщательно сбалансированный рацион – замечательный способ помочь печени снять нагрузку и поддержать ее здоровье. Примите во внимание несколько советов:
Ешьте много фруктов и овощей, в особенности, темно-зеленых листовых овощей и оранжевых и красных фруктов.
Сократите количество жиров, которые сильно нагружают печень, таких, какие в молочных продуктах, переработанных растительных маслах (гидрогенизированнные жиры), сильно зажаренной пище, несвежей или содержащей прогорклые жиры пище, консервированном, а также жирном мясе.
Сосредоточьтесь на поедании “правильных жиров”, которые содержат незаменимые жирные кислоты. Таких, какие содержатся в растительных маслах холодного отжима из семян, авокадо, рыбе, семени льна, сырых орехах, семечках, бобовых. Считается, что правильные жиры не только легко перерабатываются печенью, они также участвуют в строительстве полноценных клеточных мембран вокруг клеток печени.
Старайтесь избегать искусственных химических соединений и токсинов, таких, как инсектициды, пестициды, искусственные подсластители (в особенности, аспартам) и консервантов. Также относитесь с осторожностью к употреблению кофе. Многие диетологи рекомендуют не больше двух чашек кофе в день, причем сваренного из натурального кофе, а не растворимые кофейные порошки. Недавние исследования, к тому же, предполагают, что умеренное потребление кофе, в действительности, оказывает даже позитивное влияние на печень.
Употребляйте различные протеины с зерновыми, сырыми орехами, семечками, бобовыми, яйцами, морепродуктами и, при желании, сколько угодно курятины, свежее постное красное мясо. Если вы придерживаетесь вегетарианства, примите к сведению, что питание должно быть дополнено витамином В12 и карнитином для активизации метаболизма и во избежание утомляемости.
Пейте большое количество жидкости, в частности, воды, не меньше восьми стаканов. Это обязательно, особенно, если вы принимаете АРВ препараты.
Относитесь с осторожностью к сырой рыбе (суши) и моллюскам. В суши могут присутствовать скопления бактерий, которые могут причинить вред печени, а в моллюсках может содержаться вирус гепатита А, который вызывает серьезные нарушения функции печени у людей, не вакцинированных против этого заболевания. Избегайте употребления лесных грибов. Многие виды лесных грибов содержат токсины, вызывающие тяжелые поражения печени.
Относитесь с предосторожностью к железу. Железо – минерал, находящийся в мясе и обогащенных кашах, - может быть токсичным по отношению к печени, в особенности у больных с гепатотоксичностью или инфекционными заболеваниями, которые могут вызвать гепатит. Продукты и кухонная утварь – вроде железных кастрюль - с высоким содержанием железа, должны использоваться разумно.
Для здоровья вашей печени показаны витамины и минералы. Многие из специалистов – диетологов рекомендуют искать в продуктовых магазинах следующие виды продуктов:
Витамин К. Листовые овощи и проросшая люцерна – богатый источник этого витамина.
Аргинин. Иногда печени трудно справляться с переработкой протеинов. Это может вызвать повышение уровня аммиака в крови. Аргинин, содержащийся в фасоли, горохе, чечевице и семечках, способствует очищению организма от аммиака.
Антиоксиданты. Антиоксиданты нейтрализуют активные деструктивные соединения, называемые свободными радикалами, которые в избытке производятся высокоактивными органами (такими, как печень, в особенности, если она ежедневно перерабатывает лекарственные препараты). Богаты на антиоксиданты фрукты и овощи, такие, как морковь, сельдерей, свекла, одуванчик, яблоки, груши и цитрусовые. Еще один мощный антиоксидант – селен - содержится в бразильском орехе, пивных дрожжах, морских водорослях, коричневом рисе, печени, патоке, морепродуктах, проросшей пшенице, цельном зерне, чесноке и луке.
Метионин. Нейтрализующее токсины вещество, содержащееся в фасоли, горохе, чечевице, яйцах, рыбе, чесноке, луке, семечках и мясе.
Печень и биологически активные добавки и травы
Для предотвращения и контроля поражений печени предлагаются некоторые дополнительные и альтернативные методы лечения (CAMS). Наиболее часто применяемым при заболеваниях печени и изученным методом дополнительной терапии является использование чертополоха молочного (Sylibum marianum), однако исследованиями еще окончательно не подтверждено, что он может предотвратить, остановить или обратить развитие разрушения печени у пациентов с гепатитом. По заключению Национального Центра Дополнительной и Альтернативной Медицины (NCCAM) Национального Института Здоровья США (NIH) нет достаточных доказательств того, что чертополох молочный может быть рекомендован для лечения гепатита С или иных заболеваний, вызывающих поражение печени. HCV Advocate, некоммерческая организация людей с гепатитом С, говорит о безвредности средства и рекомендует чертополох молочный при условии, если принимающий лекарственное средство пациент сообщает об этом лечащему врачу и осознает возможное взаимодействие с другими препаратами, а также не использует его в качестве заменяющей терапии гепатита С.
Н-ацетил-цистеин (NAC) – еще одно дополнительное средство, часто используемое для лечения интоксикации печени вследствие передозировки ацетаминофеном (Тайленолом). Опять-таки, нет убедительных исследований использования NAC для лечения других типов поражений печени.
Необходимо помнить, что сам по себе факт того, что средства дополнительной терапии могут быть приобретены без рецепта, еще не свидетельствует о том, что они всегда безопасны при применении. Некоторые из дополнительных лекарственных средств могут иметь определенные побочные эффекты. Также организациями по защите прав потребителей, выполнявшими выборочные проверки различных трав и добавок, было установлено, что часто в них содержится гораздо больше или меньше активных ингредиентов, чем указано на упаковке. Удостоверьтесь в этом вместе с вашим лечащим врачом прежде, чем начинать курс какой-либо дополнительной терапии.
Вот некоторые из трав, с которыми связывают поражение печени и которых рекомендуется избегать: сине-зеленые водоросли, огуречник аптечный (Borago officianalis), володушка, чапарель (Larrea tridentata), окопник аптечный (Symphytum officinale и S. uplandicum), дягиль лекарственный (Angelica polymorpha), дубровник (Eucrium chamaedrys), плаун пильчатый (lycopodium serratum), кава, омела (Phoradendron leucarpum и viscum album), мята болотная (Mentha pulegium), сассафрас (Sassafras albidum), акулий хрящ, шлемник широколистный (Scutellaria lateriflora) и валериана. Это неполный список трав с известным или предполагаемым токсическим воздействием на печень.
Нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы ВИЧ (НИОТ): зидовудин, фосфазид, ставудин, диданозин, зальцитабин, абакавир
Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы ВИЧ (ННИОТ): невирапин, ифавиренц
Ингибиторы протеазы ВИЧ (ИП): саквинавир, индинавир, ритонавир, нелфинавир, ампренавир
Комбинированные препараты (ламивудин/зидовудин)
Механизм действия. НИОТ блокируют обратную транскриптазу ВИЧ и избирательно ингибируют репликацию вирусной ДНК. ННИОТ блокируют РНК- и ДНК-зависимую полимеразу. ИП блокируют активный центр протеазы ВИЧ.
Фармакокинетика.
Таблица 26.13. Фармакокинетическая характеристика некоторых АРП
Препарат |
Биодоступность, % |
Метаболизм |
Выведение |
|
Зидовудин |
Печень (Р450) | |||
Ифавиренц |
Печень (индуктор Р450) | |||
Индинавир |
Печень (ингибитор Р450) |
Нежелательные реакции. Плохая переносимость АРП одна из самых важных причин низкой комплаентности терапии и высокой частоты отмены АРП. Для НИОТ более характерны митохондриальная токсичность, лактоацидоз, периферическая нейропатия, угнетение костного мозга; для ННИОТ - поражения ЦНС; для ИП – липодистрофия, гиперлипидемия, нефролитиаз.
Лекарственные взаимодействия. Нельзя назначать препараты из группы НИОТ, являющиеся аналогом одного и того же нуклеотида. Необходимо обращать внимание на то является ли АРП индуктором, ингибитором или субстратом системы цитохрома Р450.
Показания. Лечение и профилактика ВИЧ инфекции.
Противопоказания. Гиперчувствительность, кормление грудью, беременность, почечная, печеночная недостаточность.
Особенности клинического применения у различных категорий пациентов. Назначение зидовудина беременным, инфицированным ВИЧ, достоверно снижает риск инфицирования ребенка. Для применения у детей разрешены зидовудин, диданозин, ставудин, абакавир, нелфинавир, ритонавир, ифавиренц, ампренавир, зальцитабин, саквинавир.
Химиопрофилактика парентерального заражения вич
Применяется при получении медработниками травм инструментом, контаминированным ВИЧ. Если с момента возможного заражения прошло более 72 ч, проведение химиопрофилактики считается нецелесообразным. Схему выбирают в зависимости от особенностей пациента-источника ВИЧ инфекции.
Базисный режим: зидовудин 0,6 г/сут в 2-3 приема + ламивудин 0,15 г каждые 12 ч.
Расширенный режим: один из базисных режимов + индинавир 0,8 г каждые 8 ч или нелфинавир 0,75 г каждые 8 ч или 1,25 г каждые 12 ч или ифавиренц 0,6 г 1 раз в сутки или абакавир 0,3 г каждые 12 ч.
26.3. Противогрибковые лекарственные средства Показания к применению в стоматологии
В стоматологической практике противогрибковые ЛС наиболее часто применяются местно для лечения кандидоза полости рта, который относится к поверхностным кандидозам. Для последних характерно поражение слизистых оболочек (полость рта, пищевод, влагалище) и кожи. При нарушениях иммунитета инфекция приобретает хроническое течение, и может перейти в системную форму с поражением внутренних органов. Наиболее тяжелой формой является инвазивный кандидоз. При системных поражениях кроме C . albicans могут встречаться такие возбудители какAspergillus spp., Rhizopus spp., Fusarium spp. и другие грибы.
Дрожжевые грибы рода Candida являются постоянными обитателями полости рта. На фоне применения антибиотиков и нарушений иммунитета (сахарный диабет, онкологические заболевания, прием иммуносупрессивных препаратов, ВИЧ-инфекция) они могут вызвать кандидоз полости рта, который проявляется в виде афтозного стоматита, кандидозной лейкоплакии, «протезного» стоматита, лекарственного стоматита и слизисто-кожных форм поражения. Кадидозный стоматит может быть проявлением системной грибковой инфекции.
Классификация
Противогрибковые препараты в зависимости от химической структуры разделяются на несколько групп, отличающихся по спектру активности, фармакокинетике, переносимости и показаниям к применению (см таб. 26.14).
Таблица 26.14. Классификация противогрибковых препаратов
ПРЕДСТАВИТЕЛИ |
||
Нистатин |
||
Натамицин |
||
Амфотерицин В Липосомальный Амфотерицин В |
||
Для системного применения |
Кетоконазол |
|
Флуконазол |
||
Итраконазол |
||
Для местного применения |
Клотримазол Миконазол |
|
Бифоназол |
||
Аллиламины |
Тербинафин |
|
Нафтифин |
||
Эхинокандины |
Каспофунгин |
Значение таких препаратов, как калия йодид, гризеофульвин, хлорнитрофенол, флуцитозин в настоящее время существенно снизилось.
Показания для начала АРВТ включают:
наличие клинической симптоматики вторичных заболеваний, которая свидетельствует о наличии иммунодефицита;
снижение количества СD4-лимфоцитов в крови;
наличие активной репликации ВИЧ, оцениваемой по уровню РНК ВИЧ в плазме крови.
При отсутствии клинической симптоматики вторичных заболеваний основным критерием для начала АРВТ у больных хронической ВИЧ-инфекцией является количество СD4-лимфоцитов. Практически все специалисты единодушны во мнении, что при количестве СD4-лимфоцитов менее 200/мкл лечение должно быть начато незамедлительно.
Практически во всех рекомендациях специально подчеркивается, что пациент должен быть готов к началу лечения, понимать его цели и быть приверженным терапии, т. е. принимать назначенные врачом лекарственные препараты в указанной дозировке, с определенными временными интервалами, а также в соответствии с рекомендациями по приёму пищи, жидкости и других лекарственных препаратов и пищевых добавок (возможные лекарственные взаимодействия). Лечение назначают только после подписания пациентом формы добровольного информированного согласия.
Помимо наличия клинических симптомов вторичных заболеваний иснижения числа CD4-лимфоцитов менее 350/мл, критерием для назначения АРВТ является высокий уровень вирусной нагрузки (РНК ВИЧ более 100 000 копий/мл).
Особые трудности у врача возникают при решении вопроса о назначении АРВТ пациенту, у которого диагностирована острая ВИЧ-инфекция. В настоящее время нет единого мнения специалистов о целесообразности применения АРВТ в остром периоде ВИЧ-инфекции.
В соответствии с российскими рекомендациями лечение больным в остром периоде ВИЧ-инфекции показано, если у пациента обнаружено снижение числа СD4-лимфоцитов менее 1200/мл (стадии 2А и 2Б) или установлена стадия ВИЧ-инфекции 2В (острая ВИЧ-инфекция с вторичными заболеваниями) и при этом снижено количество СD4-лимфоцитов менее 350/мкл. Продолжительность антиретровирусной терапии у больных с острой ВИЧ-инфекцией, как правило, составляет от 6 до 12 месяцев.
Схемы арвт первой линии
Базовым режимом называют режим, который назначают большинству пациентов. К альтернативным режимам относят схемы АРВТ, применяемые для особых категорий пациентов из-за невозможности назначить им базовый режим вследствие противопоказаний. Под схемами АРВТ первой линии понимают схемы, назначаемые пациентам, которые ранее не получали АРВП. Под схемами второй линии подразумевают режимы АРВТ, применяемые в случае неэффективности терапевтической схемы первой линии.
В большинстве существующих рекомендаций в состав предпочтительной схемы АРВТ первой линии предлагают включать 2 препарата из группы нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы ВИЧ (НИОТ) и 1 усиленный ингибитор протеазы ВИЧ (ИП) либо ненуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы ВИЧ (ННИОТ - эфавиренз или невирапин). Относительно комбинации НИОТ практически все специалисты советуют использовать комбинированные препараты, включающие 2 НИОТ. В настоящее время в арсенале врачей имеется 3 препарата, содержащих по 2 НИОТ: Комбивир (зидовудин + ламивудин), Кивекса (ламивудин + абакавир) и Трувада (тенофовир + эмтрицитабин).
К преимуществам этих комбинированных препаратов относятся приём 1 капсулы 1 раз в сутки независимо от приёма пищи и отсутствие влияния на гемопоэз. Наиболее существенным нежелательным эффектом при использовании Кивексы является развитие реакции гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ) на абакавир.
С учётом приведенных выше данных, оптимальным выбором первоначальной комбинации двух НИОТ в России является препарат Комбивир (зидовудин + ламивудин), который назначают по 1 таблетке 2 раза в день. При наличии анемии или нейтропении вместо зидовудина можно использовать препараты фосфазид или ставудин в сочетании с ламивудином.
При применении других сочетаний препаратов из группы НИОТ следует учитывать наличие лекарственных взаимодействий между препаратами:
При одновременном приёме диданозина и ставудина существенно возрастает риск развития молочнокислого ацидоза. Сочетание этих препаратов противопоказано беременным женщинам;
При наличии у пациента полинейропатии сочетание диданозина и абакавира приводит к существенному её усилению;
При сочетании тенофовира и диданозина значительно увеличивается концентрация в крови последнего, что приводит к повышению риска развития панкреатита и периферической полинейропатии. Кроме того, данная комбинация препаратов приводит к слабому иммунологическому ответу на АРВТ;
Комбинации препаратов зидовудин (или фосфазид) + ставудин и ламивудин + эмтрицитабин использовать не следует, поскольку эти препараты являются аналогами нуклеозидов тимидина и цитидина соответственно. При одновременном приёме этих препаратов эффективность лечения снижается, поскольку они конкурируют друг с другом за внутриклеточные ферменты, осуществляющие процесс фосфорилирования препаратов.
В качестве третьего препарата в схему АРВТ специалисты предлагают включать либо препарат из группы ННИОТ, либо ИП, усиленный ритонавиром. Среди препаратов из группы ННИОТ в схему АРВТ первой линии рекомендуют включать невирапин или эфавиренз, причём предпочтение отдают эфавирензу. Существенным ограничением в использовании невирапина является высокое содержание СD4-лимфоци-тов (более 250/мл у женщин и 400 - у мужчин), при котором значительно возрастает частота развития тяжёлой гепатотоксичности. Эфавиренз не рекомендуется назначать беременным женщинам и женщинам, планирующим беременность, в связи с повышенной вероятностью развития патологии плода (особенно при использовании препарата в первом триместре беременности).
Схемы АРВТ различаются по профилю безопасности, т.е. частоте и степени выраженности тех или иных нежелательных явлений. Именно этот показатель может быть определяющим при составлении терапевтической схемы для конкретного пациента. Кроме этого, учитывают также удобство приёма препаратов, наличие сопутствующих заболеваний или состояний, а также возможные лекарственные взаимодействия между АРВП и лекарственными средствами, которые принимает пациент. С точки зрения оптимального сочетания эффективности и удобства приёма определённое преимущество имеет схема АРВТ, включающая препараты тенофовир, эмтрицитабин и эфавиренз. Комбинированный препарат Атрипла содержит все эти три препарата в 1 таблетке, которую пациент принимает 1 раз в сутки вне зависимости от приёма пищи и жидкости.
В российских рекомендациях, одним из основных критериев выбора предпочтительной схемы АРВТ первой линии является стоимость режима АРВТ. При выборе базового режима АРВТ первой линии российские специалисты учитывали помимо стоимости, и эффективность, безопасность, переносимость, удобство приёма, а также присутствие этого режима в зарубежных рекомендациях. В соответствии с российскими рекомендациями предпочтительным режимом АРВТ является схема, включающая препараты Комбивир (зидовудин + ламивудин) и эфавиренз (2 НИОТ + ННИОТ). Пациенту необходимо принимать 1 таблетку утром и 2 таблетки вечером, при этом стоимость такой схемы АРВТ, в рамках Национального проекта, составляет менее 1800 долларов США в год.