Определение протеинурии в анализе мочи. Основные причины повышения уровня белка в моче у взрослых и детей Как лечить протеинурию

Клиницист должен выявлять протеинурию и определять её уровень в качестве скрининга на заболевания клубочков.

Причины неклубочковой протеинурии

Переполнения	Канальцевая	Другие
Рабдомиолиз	Поликистоз почек	Доброкачественная ортостатическая протеинурия
Гемоглобинурия	Пиелонефрит	Транзиторная протеинурия (сердечная недостаточность, лихорадка, тяжёлая физическая нагрузка)
Моноклональная гаммопатия (болезнь накопления лёгких цепей)	Обструкция Пузырно-мочеточниковый рефлюкс Лекарственные препараты (хроническая интоксикация препаратами лития, аминогликозидами, анальгетическая нефропатия) Метаболические дефекты (оксалоз, цистиноз, гиперкальциемия, гиперкальциурия, гиперурикемия) Следовые количества металлов (свинца, ртути, кадмия)

Диагностика протеинурии

Существует несколько методов выявления и оценки уровня протеинурии.

Анализ суточной мочи

При правильном сборе исследование суточной мочи - наиболее точный метод оценки экскреции белка с мочой. Сущность метода состоит в следующем: утром пациент мочится в унитаз, а всю последующую мочу в течение суток, включая первое мочеиспускание утром следующего дня, собирает в контейнер. Собираемая моча должна храниться в холодильнике. Если такой возможности нет, в контейнер можно добавить немного уксуса, который действует как консервант. Чтобы убедиться в точности сбора, суточную экскрецию общего креатинина необходимо оценивать по тому же образцу.

Тест-полоски

В качестве быстрого скрининга на альбуминурию используют доступные в коммерческой сети тест-полоски, которые могут обеспечить клиницисту выявление и определение уровня протеинурии. Однако количественное определение протеинурии необходимо проводить в суточной моче или, как вариант, умножать уровень в утренней моче для определения соотношения белка и креатинина.

Тест с сульфосалициловой кислотой

Тест-полоски определяют альбумины в моче, но не определяют белки с меньшей молекулярной массой, например лёгкие цепи иммуноглобулинов. Сульфосалициловый тест выявляет все белки в моче, включая лёгкие цепи. Этот тест особенно значим при обследовании пациентов с почечной недостаточностью неясной этиологии при отсутствии изменений в общем анализе мочи, а также при отсутствии белка или его небольшом количестве при скрининге с использованием тест-полосок. Положительный тест при отрицательном результате тест-полоски означает, что белки, содержащиеся в моче, имеют меньшую молекулярную массу, чем альбумины, поэтому в дальнейшем необходимо целенаправленное обследование на болезнь отложения лёгких цепей, которая чаще всего сопровождает множественную миелому.

Соотношение белок/креатинин в моче

При выявлении протеинурии определение соотношения белка и креатинина в моче используется вместо повторного исследования суточной мочи для оценки чувствительности к терапии. Определение соотношения не следует использовать вместо анализа суточной мочи при подозрении на гломерулонефрит, а также в случаях, когда образование креатинина, вероятно, превышает 1 г/сут (например, у людей с большой мышечной массой).

Клиническая оценка протеинурии

Клиническое обследование пациента с протеинурией, выявленной при скрининг-тесте (например, тест-полосками или при ЭВМ), должно быть направлено на выявление сопутствующих заболеваний почек и оценку прогноза в отношении развития этих заболеваний в будущем. Прежде всего, необходимо определить белок в суточной моче и ККС, а также исследовать мочу на эритроциты и цилиндры. Если функция почек нормальная, эритроцитов в моче нет, протеинурия менее 200 мг/сут, то вероятность того, что это состояние связано с поражением клубочков, минимальна, а риск развития заболеваний почек в будущем низок, если у пациента нет диабета и/или АГ. Обследование следует проводить с учётом этого факта, так как заболевания клубочков имеют в таком случае более благоприятный прогноз при адекватном контроле АД. Протеинурия более 2-3 г/сут требует тщательного обследования на наличие заболеваний клубочков независимо от функций почек. В случае обнаружения эритроцитарных цилиндров или.изменённых эритроцитов каждого пациента необходимо обследовать на гломерулонефрит или васкулит независимо от функций почек и уровня протеинурии.

Классификация протеинурии

Как сказано выше, протеинурия развивается при ряде неклубочковых заболеваний. При обнаружении протеинурии крайне важно выяснить её происхождение: клубочковое или неклубочковое, так как лечение будет принципиально разным. В целом можно выделить 3 основные категории.

Протеинурия переполнения

Заболевания, сопровождаемые протеинурией переполнения, включают рабдомиолиз, внутрисосудистый гемолиз (гемоглобинурия) и моноклональные гаммопатии (например, болезнь отложения лёгких цепей, наблюдаемые при множественной миеломе). Оценку протеинурии переполнения можно дополнить электрофорезом белков мочи (ЭБМ), который разделяет белки мочи на 5 групп по молекулярной массе. Эти группы включают альбумин и α 1 , α 2 -, β- и у-глобулины. Например, повышение числа γ-глобулинов (или, реже, α 2 - или β-глобулинов) предполагает моноклональную гаммопатию.

Тубулярная протеинурия

В противоположность протеинурии переполнения, при которой нормальной канальцевой реабсорбции недостаточно из-за избыточного количества фильтруемых белков, тубулярная протеинурия развивается на фоне повреждения тубулоинтерстициальной зоны, в результате чего нарушается реабсорбция белков с низкой молекулярной массой. В норме белки плазмы составляют часть белков мочи (50%), остальные белки секретируются в мочу клетками мочевыводящих путей. Отфильтрованные белки включают небольшое количество альбумина, иммуноглобулины (5%), лёгкие цепи (5%), Р2МГ (<0,2%) и другие белки плазмы (25%). Преобладающий канальцевый белок - белок Тамма-Хорсфолла. При тубулоинтерстициальных повреждениях в моче повышается уровень и отфильтрованных, и секретированных белков до 1-2 г вдень. Существует 3 механизма усиления протеинурии. Первый механизм: повреждённые канальцы не способны реабсорбировать белки с низкой молекулярной массой, которые в норме фильтруются клубочками, например β2МГ. Второй механизм: компоненты щёточной каёмки и клеточные ферменты, такие как N-ацетилглюкозамин илизоцим, секретируются в мочу при повреждении канальцев. И наконец, третий механизм: повышенное количество белка Тамма-Хорсфолла может секретироваться в мочу повреждёнными клетками восходящего колена петли Генле и дистального извитого канальца. Для уточнения диагноза при неясной причине протеинурии можно назначить ЭВМ и иммуноэлектрофорез. При клубочковой протеинурии ЭВМ прежде всего выявляет альбумин, тогда как для канальцевой протеинурии характерно преобладание белков с низкой молекулярной массой. Иммуноэлектрофорез выявляет изменения раньше, чем ЭВМ. Соотношение альбумина в моче к р2МГ составляет 10:1. В нормальной моче соотношение альбумина к β2МГ варьирует от 50:1 до 300:1.

Клубочковая протеинурия

Клубочковая протеинурия возникает вследствие повреждения клубочков, которое ведёт к повышению фильтрации белков. Это повреждение может вызывать нарушение избирательной проницаемости базальной мембраны клубочков (БМК) по размеру молекул, поэтому через мембрану проходят белки с большей молекулярной массой или даже клетки (например, при полулунном гломерулонефрите).

Кроме того, повреждение может вызывать нарушение избирательной проницаемости по заряду молекул, что приводит к ультрафильтрации отрицательно заряженных альбуминов (например, при нефропатии с минимальными изменениями). Повреждение клубочков может приводить и к сочетанию нарушений свойств мембраны (избирательной проницаемости и по размеру молекул, и по их заряду как при диабетической нефропатии). Наконец, повреждения мезангия также могут быть причиной протеинурии, механизм которой неясен. Возможно, она развивается на фоне нормального мезангиального клиренса.

Как описано выше, для клубочковых протеинурий характерно преобладание альбумина, а не белков с низкой молекулярной массой. Нефротическая протеинурия, уровень которой превышает 3,0-3,5 г в сут, часто требует соответствующего лечения основного заболевания.

Другие протеинурии

Несмотря на то, что большую часть протеинурий можно разделить на протеинурию переполнения, канальцевую и клубочковую протеинурию, существует ещё две причины, вызывающие протеинурии, не входящие в указанные группы. Доброкачественная ортостатическая протеинурия - это протеинурия менее 1 г в сут без других изменений в моче. Чаще наблюдается у подростков. При исследовании разных порций мочи (ночной и дневной) белок обнаруживают только в дневной порции. Такая протеинурия считается доброкачественной, она часто проходит с окончанием подросткового периода. Тем не менее в редких случаях в зрелом возрасте она может переходить в заболевания почек. Протеинурия также может наблюдаться при сердечной недостаточности, во время лихорадки, после тяжёлой физической нагрузки. В указанных случаях она транзиторная, проходит через несколько часов после прекращения нагрузки или выздоровления.

Протеинурия при беременности

Экскреция белка с мочой возрастает и при нормальной беременности, но при наличии у беременной паренхиматозного заболевания почек она может возрасти многократно. В одном из клинических наблюдений было показано, что примерно у трети женщин с ХЗП при беременности развивается протеинурия, сопровождающаяся нефротическим синдромом. Но совсем не обязательно выраженная протеинурия становится отражением отягощения течения имеющегося ХЗП.

Гемодинамика почечного кровотока . У беременных с незначительным нарушением почечной функции вследствие ХЗП СКФ. Поэтому падение ККС страдающей ХЗП женщины в ранние сроки беременности - хороший прогностический признак. Но если до беременности концентрация креатинина в крови пациентки превышала 1,4 мг/100 мл, падение этого показателя в начале беременности маловероятно. Поэтому прогноз исхода такой беременности требует осторожности.

Клубочковая гематурия и/или протеинурия

Однажды выявленная гематурия и/или протеинурия чаще всего предполагает у пациента заболевание клубочков как наиболее вероятный этиологический фактор. Прежде чем назначать инвазивные методы обследования, необходимо провести тщательное клиническое обследование пациента. Несмотря на то, что трудно предугадать гистологический вид повреждения у пациента с заболеванием клубочков, всегда нужно помнить, что при наличии повреждения, в дополнение к серологическим исследованиям, необходимо опираться на 2 основных клинических проявления: нефритический и нефротический синдромы.

Нефритический синдром

Этот клинический синдром, как правило, включает гематурию, протеинурию, изменённые эритроциты и/или эритроцитарные цилиндры в моче. Уровень протеинурии может варьировать от небольших значений (200 мг/сут) до массивной протеинурии (более 10 г/сут). Клинически этот синдром сопровождается гипертензией и отёками. Часто развивается прогрессирующая почечная недостаточность. Термин «быстропрогрессирующий гломерулонефрит» означает заболевание с нефритическим синдромом, приводящее к быстрому истощению функций почек, в результате чего ККС повышается в 2 раза и СКФ уменьшается на 50% в течение 3 мес или раньше.

Нефротический синдром

Этот клинический синдром также включает протеинурию и отёки, но в отличие от нефритического синдрома преобладающим критерием считают протеинурию (более 3,5 г на 1,73 см 2 в сут). Изменённых эритроцитов и эритроцитарных цилиндров в моче, как правило, нет. Дополнительные признаки нефротического синдрома - гиперхолестеринемия и гипоальбуминемия (уровень альбумина сыворотки менее 3,0 мг/дл). Заболевания, сопровождаемые развитием нефротического синдрома, могут приводить к хроническому прогрессирующему поражению почек, но течение их, как правило, вялое по сравнению с заболеваниями, которые приводят к развитию Нефритического синдрома.

Если у пациента выявлены характерные клинические признаки, врач должен исключить системные заболевания, которые могут быть причиной протеинурии.

Если очевидных признаков системных заболеваний нет, дифференциальную диагностику необходимо проводить с первичными, или изолированными, заболеваниями клубочков. Гистологически эти первичные заболевания не отличаются от поражения почек при системных заболеваниях. Первичные гломерулопатии диагностируют по характерной гистологической картине, полученной при исследовании образца с помощью световой микроскопии, иммунофлуоресцентного окрашивания на иммуноглобулины, электронной микроскопии, с помощью которой можно определить характер и расположение иммунных комплексов.

Клиническая оценка заболеваний клубочков

Нефритический синдром

В случаях, когда нефритический синдром - ведущий в клинической картине заболевания, обязательно необходимо обследование на системные заболевания. Сбор анамнеза и объективное обследование необходимо сконцентрировать на выявлении сыпи, заболеваний лёгких, неврологической патологии, признаков вирусной иди бактериальной инфекции, а также патологии со стороны костно-мышечной системы или системы крови. Лабораторное обследование должно соответствовать полученным клиническим данным и данным анамнеза заболевания. Уровень комплемента сыворотки (С3) часто считают дополнительным критерием диагностики специфических заболеваний почек. Дальнейшее лабораторное обследование зависит от полученных результатов и может включать определение титра антистрептолизин-0 антител (АСО), антинуклеарных антител (ANA), антинейтрофильных цитоплазматических антител (ANCA), криоглобулинов и/или анти-БМК антител (антител к БМК). На основании результатов указанных анализов можно выставить предварительный диагноз и назначить лечение до получения результатов биопсии почки. Перечисленные лабораторные методы нельзя рассматривать как альтернативу биопсии почки. Поставить точный диагноз, подтвердить клинические данные, оценить активность процесса и его хронизацию, а также выработать соответствующую тактику лечения пациента можно только на основании биопсии.

Нефротический синдром

При обнаружении значительной протеинурии при наличии/отсутствии признаков нефротического синдрома необходимо исключить вторичные причины протеинурии. Анамнез заболевания и объективное обследование должны быть направлены на поиск вирусных или бактериальных инфекций, злокачественных новообразований (особенно лёгких, молочных желёз и лимфатических узлов), хронических заболеваний (таких, как диабет) и изучение препаратов, принимаемых пациентом, которые могут вызывать клубочковую протеинурию. Первичный лабораторный минимум включает общий анализ мочи, определение уровня электролитов, анализ суточной мочи на белок и КК, печёночные пробы и липидный профиль. Последующее исследование может включать серологические тесты на гепатит и ВИЧ, ANA, быстрый реагин плазмы (RPR) и электрофорез белков сыворотки и мочи. Биопсию почки необходимо проводить во всех случаях с неустановленной этиологией, а также для определения стадии заболевания почек, выбора тактики ведения пациента и оценки прогноза.

Протеинурия - выделение с мочой белка в количестве, превышающем нормальные значения (50 мг/сут), - самый частый признак поражения почек, хотя иногда может наблюдаться и у здоровых лиц.

Выделение белка в количестве 30-50 мг/сут считается физиологической нормой для взрослого человека. При наличии выраженной лейкоцитурии и особенно гематурии положительная реакция на белок может быть следствием распада форменных элементов при длительном стоянии мочи, в этой ситуации патологической является протеинурия, превышающая 0,3 г/сут. Осадочные белковые пробы могут давать ложноположительные результаты при наличии в моче йодистых контрастных веществ, большого количества аналогов пенициллина или цефалоспорина, метаболитов сульфаниламидов. Протеинурия выше 3 г/сут приводит к развитию нефротического синдрома.

В моче при болезнях почек обнаруживают различные плазменные белки - как низкомолекулярные (альбумин, церулоплазмин, трансферрин и др.), так и высокомолекулярные (α2-макроглобулин, γ-глобулин), в связи с чем термин «альбуминурия» следует считать архаичным. В зависимости от содержания определенных белков в плазме и в моче выделяют селективную и неселективную протеинурию (термин условный, правильнее говорить о селективности выделения белковых функций, селективности их клиренса). Селективной называют протеинурию, представленную белками с низкой молекулярной массой не выше 65 000 (в основном альбумином). Неселективная протеинурия характеризуется повышением клиренса средне- и высокомолекулярных белков (в составе белков мочи преобладают а2макроглобулин, β-липопротеиды, γ -глобулин). Кроме плазменных белков, в моче могут определяться белки почечного происхождения - уропротеин Тамма-Хорсфалла, секретируемый эпителием извитых канальцев.

Клубочковая протеинурия

При патологии почек появление протеина в моче чаще всего связано с повышенной фильтрацией плазменных белков через клубочковые капилляры - так называемая клубочковая (гломерулярная) протеинурия. Фильтрация белков плазмы через стенку клубочковых капилляров зависит от структурного и функционального состояния стенки клубочковых капилляров, свойств белковых молекул, давления и скорости кровотока, определяющих скорость КФ.

Стенку клубочковых капилляров составляют эндотелиальные клетки (с округлыми отверстиями), трехслойная базальная мембрана - гидратированный гель, а также эпителиальные клетки (подоциты) со сплетением ножковых отростков. Благодаря такому сложному строению клубочковая капиллярная стенка может «просеивать» плазменные молекулы из капилляров в пространство капсулы клубочка, причем эта функция «молекулярного сита» в значительной степени зависит от давления и скорости тока в капиллярах. В патологических условиях размеры «пор» могут увеличиваться, отложения иммунных комплексов могут вызывать локальные изменения капиллярной стенки, повышающие ее проницаемость для макромолекул.

Помимо механических препятствий (размеры «пор»), имеют значение и электростатические факторы. Клубочковая базальная мембрана заряжена отрицательно; отрицательный заряд несут на себе и ножковые отростки подоцитов. В нормальных условиях отрицательный заряд клубочкового фильтра отталкивает анионы - отрицательно заряженные молекулы (в том числе молекулы альбумина). Потеря отрицательного заряда способствует фильтрации альбумина. Высказывается предположение, что в организме больных с так называемым липоидным нефрозом («минимальными изменениями клубочков») вырабатываются какие-то вещества, изменяющие заряд клубочковой базальной мембраны и ножковых отростков подоцитов. Предполагается, что слияние ножковых отростков является морфологическим эквивалентом потери отрицательного заряда.

Клубочковая протеинурия наблюдается при большинстве заболеваний почек - при гломерулонефритах (первичных и при системных заболеваниях), амилоидозе почек , диабетическом гломерулосклерозе, тромбозе почечных вен, а также при гипертонической болезни, атеросклеротическом нефросклерозе, застойной почке.

Реже встречаются канальцевая протеинурия, протеинурии «переполнения», а также функциональные протеинурии.

Канальцевая протеинурия

Связана с неспособностью проксимальных канальцев реабсорбировать плазменные низкомолекулярные белки, профильтрованные в нормальных клубочках. Количество выделяемого белка редко превышает 2 г/сут, белок представлен альбумином, а также фракциями с еще более низкой молекулярной массой (лизоцим, α2-микроглобулин, рибонуклеаза, свободные легкие цепи иммуноглобулинов), отсутствующими у здоровых лиц и лиц с гломерулярной протеинурией в связи со 100% реабсорбцией эпителием извитых канальцев. Характерным признаком тубулярной протеинурии является преобладание α2-микроглобулина над альбумином, а также отсутствие высокомолекулярных белков. Канальцевая протеинурия наблюдается при поражении почечных канальцев и интерстиция - при интерстициальном нефрите , пиелонефрите , калийпенической почке, при остром канальцевом некрозе, хроническом отторжении почечного трансплантата, врожденных тубулопатиях (синдром Фанкони).

Протеинурии «переполнения» развивается при повышенном образовании плазменных низкомолекулярных белков (легких цепей иммуноглобулинов, гемоглобина, миоглобина), которые фильтруются нормальными клубочками в количестве, превышающем способность канальцев к реабсорбции. Таков механизм при миеломной болезни (протеинурия Бенс-Джонса), миоглобинурии. Примером является также лизоцимурия, описанная у больных с лейкозом.

Разграничение типов протеинурии может быть проведено лишь с помощью определения белковых фракций в моче.

В практической деятельности врача широкого профиля важнее установить сам факт протеина в моче и степень выраженности.

Протеинурия степени

Высокая протеинурия (более 3 г/сут), часто приводящая к развитию нефротического синдрома, наблюдается при остром и хроническом гломерулонефрите , нефритах при системных заболеваниях (системная красная волчанка, геморрагический васкулит), при амилоидозе почек, миеломной болезни, подостром бактериальном эндокардите. Выраженная протеинурия может также наблюдаться при тромбозе почечных вен.

Умеренная протеинурия (0,5-3 г/сут) наблюдается при всех перечисленных выше заболеваниях, а также при злокачественной гипертонии, узелковом периартериите, гипертонической болезни, атеросклеротическом нефросклерозе и других заболеваниях.

При брайтовом (несистемном) и волчаночном гломерулонефрите, диабетическом гломерулосклерозе появление белка в моче обычно сочетается с эритроцитурией (протеинурически-гематурические нефропатии), чисто протеинурические формы редки. Для амилоидоза почек, тромбоза почечных вен, а также для гипертонической болезни характерна изолированная протеинурия (или сочетающаяся с незначительной эритроцитурией). При геморрагическом васкулите Шенлейва-Геноха, узелковом периартериите она обычно выражена меньше, чем эритроцитурия.

Функциональные протеинурии - ортостатическая

Следует иметь в виду возможность функционального характера, точные механизмы патогенеза которых не установлены. К ним относятся ортостатическая протеинурия, идиопатическая преходящая, протеинурия напряжения и лихорадочная протеинурия.

Для ортостатической протеинурии характерно появление белка в моче при длительном стоянии или ходьбе с быстрым исчезновением в горизонтальном положении. Белок в моче обычно не превышает 1 г/сут, является клубочковой и неселективной, механизм ее возникновения неясен. Чаще наблюдается в юношеском возрасте, у половины больных исчезает через 5-10 лет.

Диагноз ортостатической протеинурии должен удовлетворять следующим условиям:

1. Возраст больного в пределах 13-20 лет.

2. Изолированный характер, отсутствие других признаков поражения почек (других изменений мочи, повышения АД, изменений сосудов глазного дна).

3. Протеинурия должна иметь исключительно ортостатический характер: в анализах мочи, взятых после пребывания больного в горизонтальном положении (в том числе утром до подъема с постели), белок отсутствует.

Для доказательства необходимо провести ортостатическую пробу. Моча собирается утром - перед вставанием с постели, затем после 1-2-часового пребывания в вертикальном положении (ходьба, желательно с гиперлордозом, с палкой за спиной для выпрямления позвоночника). Проба дает еще более точные результаты, если утренняя (ночная) порция мочи выливается (так как в мочевом пузыре может быть остаточная моча), а первая порция собирается после 1-2-часового пребывания обследуемого в горизонтальном положении.

В юношеском возрасте может наблюдаться также идиопатическая преходящая протеинурия, обнаруживаемая у здоровых в остальном лиц при медицинском обследовании и отсутствующая при последующих исследованиях мочи. Так, в наблюдениях М. Bondsorft и соавт (1981) при обследовании 36147 призывников в возрасте 20 лет у 139 (0,4%) выявили протеинурию: при повторном обследовании число лиц с белком в моче уменьшилось до 72 (0,2%); у 26 них оказалась ортостатическая протеинурия.

Протеинурия напряжения выявляется у 20% здоровых лиц (в том числе спортсменов) после резкого физического напряжения. Белок выявляется в первой собранной порции мочи. Имеет тубулярный характер. Предполагает что механизм ее связан с перераспределением тока крови и относительной ишемией проксимальных канальцев.

Лихорадочная протеинурия наблюдается при острых лихорадочных состояниях, особенно у детей и лиц старческого возраста. Имеет преимущественно гломерулярный характер. Механизмы этого вида протеинурии мало изучены, обсуждается возможная роль повышения клубочковой фильтрации наряду с преходящим поражением клубочкового фильтра иммунными комплексами.

Кроме того, она может иметь внепочечное происхождение - быть следствием распада клеток при заболеваниях мочевых путей или половых органов, распада спермиев при длительном стоянии мочи (ложная протеинурия).

Выделяют несколько типов протеинурии:

1. Преренальную протеинурию
2. Ренальную протеинурию
3. Постренальную протеинурию

Преренальная протеинурия

Преренальная протеинурия характеризуется поступлением в мочу через неповрежденный почечный фильтр патологических белков плазмы с низкой ММ.

Наблюдается преренальная протеинурия при:

• моноклональных гаммапатиях вследствие повышенного синтеза легких цепей иммуноглобулинов
• гемолитических анемиях с внутрисосудистым гемолизом эритроцитов
• при некротическом, травматическом, токсическом и других повреждениях мышц, сопровождающихся миоглобинемией и миоглобинурией

Эти состояния лишь при небольших концентрациях и в самом начале не вызывают поражения почечного нефрона. Высокие концентрации или/и длительный патологический процесс рано или поздно приводит к нарушению почечного фильтра и развитию острой почечной недостаточности.

Ренальная протеинурия

Ренальная протеинурия делится на:

1. функциональную протениурию:
   • транзиторная или преходящая
   • рабочая или напряжения
   • застойная
   • лихорадочная и токсическая
   • ортостатическая
   • гиперлордозная
2. органическую протениурию, обусловленная поражением почечного нефрона.

Функциональная протеинурия наблюдается чаще в возрасте до 20-30 лет. Концентрация белка мочи при функциональных протеинуриях не бывает обычно массивной.

При транзиторных — выделение белка не превышает 1 -2 г/сутки. Застойной протеинурии свойственно уменьшение количества мочи с высокой плотностью при наличии белка 1 -2 г/л, иногда и выше (до 10 г/сут). Нарушение гемодинамики (ишемическая протеинурия) развивается в результате изменения электрического заряда молекул альбумина, адсорбированного на порах мембраны, и сопровождается альбуминурией.

Ишемическая протеинурия может наблюдаться при сердечной декомпенсации, застое, беременности.

Протеинурия экстраренального происхождения может появляться при инфаркте миокарда, апоплексии, черепномозговой (ЧМТ) травме, эпилептическом припадке, колике, лихорадочном состоянии, в послеоперационном периоде и исчезает после удаления причины.

Органическая протеинурия может быть клубочкового и канальцевого происхождения.

Клубочковая (гломерулярная) протеинурия развивается вследствие повреждения клубочкового фильтра, в результате нарушается фильтрация и диффузия в клубочках.

Клубочковая протеинурия наблюдается при всех заболеваниях почек, протекающих с поражением клубочков:

• острый и хронический гломерулонефрит
• сахарный диабет
• опухоль почки
• токсикоз беременных
• нефрозы
• подагра
• киста почки
• хронический дефицит калия
• коллагенозы
• гипертоническая болезнь

Канальцевая (тубулярная) протеинурия обусловлена угнетением или недостаточностью ферментных систем почечного эпителия в результате токсического воздействия.

Канальцевая протеинурия развивается при наследственных (врожденных) или приобретенных тубулопатиях:

• острая и хроническая почечная недостаточность
• острый и хронический пиелонефрит
• тубулярные нефропатии, вызванные отравлением тяжелыми металлами (ртуть, свинец), токсическими веществами и нефротоксическими препаратами

В зависимости от целостности базальной мембраны и ее способности пропускать в мочу белок, выделяют:

1. Селективную протеинурию
2. Неселективную протеинурию

Селективную протеинурию , в свою очередь, продразделяют на высоко-, умеренно- и низкоселективную.

Селективная протеинурия характеризуется избирательной способностью базальной мембраны, при которой фильтруются белки низкой ММ (альбумины, трансферрин).

При низкоселективной протеинурии в мочу переходят не только низкомолекулярные, но и высокомолекулярные белки. Низкоселективная протенурия наблюдается при выраженных поражениях клубочков, например, при хронических нефритах в стадии обострения.

Подострому течению заболевания более свойственна умеренноселективная протеинурия.

Микроальбуминурия — это выделение с мочой за сутки от 30 до 300 мг белка, отмечается при нарушении фильтрации альбумина в клубочках и является критерием ранней нефропатии при диабете.

Постренальная протеинурия

Постренальная протеинурия возможна в результате секреции белков (мукоидов) эпителием мочевыводящих путей. Незначительный белок составляют погибшие клетки крови, в том числе эритроциты в виде микрогематурий при мочевых камнях, проходящих по мочевыводящим путям, клетки эпителия мочевыводящих путей и новообразования, слизь.

Экскреция белка с мочой, превышающая нормальные значения -30-50 мг\сут называют протеинурией. В лабораторной практике к норме относят концентрацию белка в моче до 0,033 г\л. В большинстве лабораторий при исследовании мочи «на белок» сначала пользуются качественными реакциями, которые не обнаруживают белок в моче здорового человека. Если же белок в моче обнаружен качественными реакциями, проводят количественное (или полуколичественное) его определение. При этом имеют значение особенности используемых методов, охватывающих различный спектр уропротеинов. Так, при определении белка с помощью 3% сульфосалициловой кислоты, нормальным считается количество белка до 0,03 г/л, при использовании же пирогаллолового метода, граница нормальных значений белка повышается до 0,1 г/л.

Виды протеинурии

Протеинурия бывает физиологической и патологической.

Виды физиологической (функциональной) протеинурии (обычно она не выше 1 г/л):

после охлаждения (погружение рук до локтя в холодную воду на 2-5 минут), грязевых ванн, обширного смазывания кожи йодом;

алиментарная : после употребления обильной белковой пищи,

центрогенная : после приступа судорог и сотрясения мозга,

эмоциональная : при стрессе, например, во время сдачи экзамена ,

рабочая (маршевая, протеинурия напряжения) : после физической нагрузки. Обычно не превышает 1 г/л. Исчезает через несколько часов. Нужно быть настороже, т.к. может свидетельствовать о проблемах с почками. Генез такой протеинурии объясняют гемолизом с гемоглобинурией и стрессовой секрецией катехоламинов с преходящим нарушением гломерулярного кровотока. При этом протеинурия выявляется в первой после физической нагрузки порции мочи.

ортостатическая (постуральная) : у здоровых молодых людей до 22 лет астенического телосложения в вертикальном положении тела свыше 30 минут. В положении лежа протеинурия проходит, поэтому у таких людей в утренней порции мочи белок не выявляется. Генез ее связывают с нарушениями почечной гемодинамики, развивающимися за счет лордоза, сдавливающего нижнюю полую вену в положении стоя, или выброса ренина (ангиотензина II) в ответ на изменения объема циркулирующей плазмы при ортостатизме.

лихорадочная : наблюдается при острых лихорадочных состояниях, чаще у детей и стариков. Механизм ее малоизучен. Этот вид протеинурии сохраняется в период повышения температуры тела и исчезает при ее снижении и нормализации.

При заболеваниях сердца часто выявляют застойную , или сердечную протеинурию . С исчезновением сердечной недостаточности она обычно исчезает.

У новорожденных в первые недели жизни также наблюдается физиологическая протеинурия.

В норме белок мочи состоит из отдельных фракций сывороточного белка, профильтровавшихся через стенку клубочковых капилляров и не реабсорбировавшихся полностью эпителием проксимальных, отделов почечных канальцев. В моче здоровых людей обнаруживается до 20 белковых фракций, в том числе преальбумины, альбумин, постальбумины, сидерофилин, церулоплазмин, гаптаглобины, иммуноглобулины A, G и др.

Первостепенную роль в генезе протеинурии играют два фактора - повышение проницаемости клубочковых капилляров для белков плазмы крови и снижение реабсорбционной способности эпителия проксимальных отделов канальцев к профильтровавшемуся в клубочках белку.

С мочой выводятся, прежде всего, низкомолекулярные белки, а крупномолекулярные экскретируются через почки после предварительного расщепления под воздействием ферментативных и других процессов, протекающих при фильтрации и реабсорбции. Поэтому в моче постоянно обнаруживаются альбумины, которые составляют до 70 % и более всего белка мочи; процентный же состав глобулиновых фракций намного меньше и более вариабелен.

Патологическая протеинурия

Патологическая протеинурия бывает почечного и внепочечного происхождения.

Почечная протеинурия

Почечная протеинурия является одним из наиболее важных и постоянных признаков заболеваний почек и может быть гломерулярной , или клубочковой , и тубулярной , или канальцевой . При сочетании этих двух типов развивается смешанный тип протеинурии .

Клубочковая протеинурия

Клубочковая протеинурия обусловлена повреждением гломерулярного фильтра, возникает при гломерулонефритах и при нефропатиях, связанных с обменными или сосудистыми заболеваниями. При этом из крови в мочу в большом количестве фильтруются плазматические белки.

На способности поврежденного клубочкового фильтра пропускать молекулы белка в зависимости от их молекулярной массы, основано и представление о селективности протеинурии. Фильтрация белковых молекул плазмы крови через стенку клубочковых капилляров зависит не только от размеров этих молекул и пор в базальной мембране клубочков, но и от их электрического заряда, формы молекул и состояния так называемой щелевидной диафрагмы подоцитов. Щелевидной диафрагме отводится важнейшая после базальной мембраны роль в процессе фильтрации белковых молекул. При заболеваниях почек, сопровождающихся протеинурией, наблюдаются нарушения структуры как самих подоцитов, так и щелевидной диафрагмы. Установлено, что стенка клубочковых капилляров, их базальная мембрана, а также гликокаликсная оболочка подоцитов содержат отрицательный электрический заряд. Белковые молекулы плазмы крови при нормальном значении рН также имеют отрицательный электрический заряд. Поэтому стенка клубочковых капилляров препятствует прохождению через нее белков с одноименным электрическим зарядом, отталкивает их от себя. В результате белки плазмы крови могут достигать только внутренней поверхности базальной мембраны. Если же некоторые молекулы белка и проникают через базальную мембрану, то на пути их встает щелевидная диафрагма. Протеинурия может возникнуть вследствие появления очаговых дефектов в базальных мембранах, образования в них микроперфораций, разрушения гликокаликсной оболочки подоцитов и нарушения структуры щелевидной диафрагмы. протеинурия отражает не только повреждение клубочкового фильтра почки, но и истощение, блокаду ферментных систем проксимальных отделов канальцев, участвующих в реабсорбции белка. Клубочковая протеинурия наблюдается при остром и хроническом гломерулонефрите, амилоидозе, диабетическом гломерулосклерозе, тромбозе почечных вен, застойной почке, гипертонической болезни, нефросклерозе.

Клубочковая протеинурия может быть селективной и неселективной в зависимости от тяжести повреждения гломерулярного фильтра.

Селективная протеинурия встречается при минимальном (нередко обратимом) повреждении гломерулярного фильтра (нефротический синдром с минимальными изменениями), представлена белками с молекулярной массой не выше 68000 – альбумином и трансферрином.

Неселективная протеинурия чаще встречается при более тяжелом повреждении фильтра, отличается повышением клиренса средне- и высокомолекулярных плазматических белков (в составе белков мочи присутствуют также альфа2-глобулины и гамма-глобулины). Неселективная протеинурия наблюдается при нефротической и смешанной формах гломерулонефрита, вторичном гломерулонефрите.

Канальцевая протеинурия (тубулярная протеинурия)

Канальцевая протеинурия связана либо с неспособностью канальцев реабсорбировать белки, прошедшие через неизмененный гломерулярный фильтр, либо обусловлена выделением белка эпителием самих канальцев.

Канальцевая реабсорбция белка во многом зависит и от функционального состояния лимфатической системы почек, которая рассматривается как второе звено почечной реабсорбции (В.В. Серов, 1968, 1983). В механизме же повышения проницаемости базальной мембраны клубочков важная роль отводится и гиалуронидазному фактору. Повышение активности гиалуронидазы в сыворотке крови способствует усилению не только общей сосудистой проницаемости, но и проницаемости стенки клубочковых капилляров, увеличению количества и диаметра пор в базальной мембране в результате деполимеризации гиалуроновой кислоты, входящей в состав основного вещества базальной мембраны. Вследствие этого клубочковый фильтр, кроме мелкодисперсных фракций белка (альбумины), начинает пропускать и более крупные молекулы белков глобулиновых фракций, которые при функциональных, а тем более структурных нарушениях со стороны эпителия проксимальных отделов канальцев не реабсорбируются полностью и приводят к более или менее выраженной глобулинурии.

Канальцевая протеинурия наблюдается при остром и хроническом пиелонефрите, отравлении тяжелыми металлами, остром канальцевом некрозе, интерстициальном нефрите, хроническом отторжении почечного трансплантата, калийпенической нефропатии, генетических тубулопатиях- болезнь Вильсона-Коновалова, цистиноз, оксалоз, ювенильный нефронофтиз. Врожденные болезни канальцев, вызывающие протеинурию, - некоторые формы почечного канальцевого ацидоза и все формы синдрома Фанкони. Приобретенные болезни канальцев, вызывающие протеинурию, - отравления тяжелыми металлами, пиелонефрит, интерстициальный нефрит, обструктивная уропатия, радиационный нефрит, интоксикация витамином D.

Внепочечная протеинурия

Непочечная протеинурия может быть преренальной и постренальной.

Преренальная протеинурия возникает при отсутствии патологического процесса в самих почках. Ее происхождение обусловлено заболеваниями или патологическими состояниями (синдром размозжения, выраженный гемолиз, миеломная болезнь и др.), которые приводят к изменению концентрации белка в плазме крови, качества и количества белковых фракций, к появлению патологических белков (белок Бенс - Джонса и другие парапротеины). Моноклональные легкие цепи в моче (каппа или ламбда) - частая находка при миеломной болезни. Такая протеинурия может быть надпочечной - результатом избыточной продукции миеломных парапротеинов и легких цепей или следствием непосредственного повреждения клубочков или канальцев парапротеинами. У 10 % больных с миеломной болезнью развивается амилоидоз почек, который тоже является причиной (заподозрить его можно, если экскреция белка превышает 3 г/сут). Постренальная протеинурия обусловлена выделением с мочой слизи и белкового экссудата при воспалении мочевых путей. При урологических заболеваниях в большинстве случаев имеет место ложная (внепочечная) протеинурия, при которой источником белка в моче является примесь лейкоцитов, эритроцитов, клеток уротелия. Распад этих элементов, особенно резко выраженный при щелочной реакции мочи, приводит к попаданию белка в мочу, уже прошедшую почечный фильтр. Особенно высокую степень ложной протеинурии дает примесь крови в моче, при профузной гематурии она может достигать 30 г/л и более. Заболевания, для которых характерна гематурия или эритроцитурия (мочекаменная болезнь, туберкулез почки, опухоли почки или мочевых путей), как правило, сопровождаются и ложной протеинурией вследствие распада эритроцитов и выхода белка в мочу.

Степень выраженности протеинурии

От 60-70 до 300 мг в сутки - микроальбуминурия.

Н езначительная (минимальная) протеинурия - от 300 мг до 1 г в сутки.

Умеренная протеинурия - от 1 г до 3-3.5 г в сутки.

Массивная протеинурия - более 3.5 г белка в сутки. При массивной протеинурии развивается нефротический синдром.

Если при проведении клинического анализа в моче было обнаружено наличия белка, речь идет о такой аномалии, как протеинурия. В норме у человека в урине концентрация этого вещества колеблется от 30 до 100 мг в сутки, однако суточная протеинурия при беременности может отличаться от этих показателей.

А также методы коррекции этого опасного состояния – вот на что должны быть направлены все усилия врача и пациента в первую очередь. Именно поэтому так важно своевременно обратиться за консультацией к медику, если были замечены первые тревожные изменения мочи.

Причины протеинурии

Что это такое протеинурия, знает, наверняка, каждый человек. Проблемы с почками могут быть вызваны различными факторами, начиная обыкновенной простудой, и заканчивая гестозом (поздним токсикозом) при беременности.

• интерстициальный нефрит;
• тубулопатию;
• повышенную проницаемость стенок фильтрационных клубочков;
• лихорадку;
• сильные стрессы;
• кожные опухоли;
• чрезмерную физическую нагрузку;
• переохлаждение;
• инфекционные заболевания мочевыделительной системы и др.

Классификация

В зависимости от того, что стало пусковым механизмом для появления следов белка в моче, протеинурию разделяют на:

1. Персистирующую.
2. Постуральную.
3. Периодическую.

В зависимости от того, сколько содержится в моче того или иного вида белка, протеинурия бывает:

• селективной;
• неселективной.

Локализация тоже играет огромную роль в классификации данного симптома, поэтому согласно этому критерию протеинурию разделяют на:

• клубочковую;
• канальцевую.

Но и на этом классификация протеинурии не заканчивается. Ее также принято классифицировать по этиологии. Такая градация включает следующие виды данной аномалии:

• «переполненную» протеинурию;
• функциональную;
• идиопатическую;
• ортостатическую;
• «напряженную»;
• лихорадочную.

Что касается симптомов протеинурии, то помимо изменения мочи (в урине могут быть замечены белые «хлопья» или подозрительные примеси того же цвета), а также отечности век, нижних конечностей или лица, она больше ничем не проявляет себя. Протеинурия – это сопутствующий признак различных заболеваний, а не отдельная патология.

Норма белка в моче и диагностика при отклонении

Как уже упоминалось ранее, существует определенная суточная норма протеинурии, любые отклонения от которой должны стать веским основанием для проведения более тщательного медицинского обследования. Чтобы точно определить, имеет ли место та или иная патология, необходимо обратиться к урологу или нефрологу.

Если следы белка в моче были обнаружены у женщин при беременности, помочь решить проблему сможет не только специалист в области урологии или нефрологии, но также гинеколог или терапевт. Но к этим докторам нужно обращаться при условии, что у пациентки нет возможности обратиться к специалисту в этой области.

Какие манипуляции нужно пройти для того, чтобы понять, что это значит, если были обнаружены следы белка в моче? Обязательным является выполнение:

1. УЗИ почек и мочевого пузыря.
2. МРТ одной или обеих почек.
3. Радиоизотопной диагностики на предмет наличия различных урологических патологий.
4. Уродинамической диагностики.
5. Видеоуродинамики.
6. Урофлоуметрии.

Помимо инструментальных методов диагностики, пациенту необходимо будет сдать анализ мочи на следы белка и альбумина.

Чтобы точно понять, о чем говорит белок в моче, а точнее, о каких проблемах со здоровьем он сигнализирует, следует, для начала, понять, какие показатели могут считаться нормальными.

Так, при отсутствии каких-либо отклонений в нормальном функционировании организма норма протеинурии не превышает 100 мг. Если показатели белка в урине не превышают 0,5 г, то это явление называется микропротеинурией. При этом отклонении организм теряет совсем мало белка, поэтому восполнить его, как правило, нетрудно (при условии правильного питания).

Умеренной называют протеинурию в том случае, если потеря белка колеблется от 0,5 до 1 г. Ярко выраженная протеинурия имеет показатели в диапазоне 1-3 г на каждые 24 часа.

Подготовка к анализу мочи на белок

После того, как был обнаружен белок в моче после выполненного общеклинического анализа, лечащий врач может назначить проведение повторного исследования урины. Он отличается от предыдущего тем, что при помощи его проведения доктор сможет понять, насколько большими являются суточные потери белка. На основании этих показателей не только ставится диагноз, но и разрабатывается схема последующего лечения протеинурии.

Чтобы анализы дали максимально верные результаты, каждый пациент обязан знать, как собирать мочу на определение суточной протеинурии.

Для урины необходимо приобрести (либо получить в лаборатории) специальный стерильный контейнер, вместительность которого должна быть не менее 2,5 литров. Если такой выдан не был, либо вы не смогли купить его в аптеке, подойдет и трехлитровая банка, только для начала ее нужно ополоснуть содовым раствором, либо подержать над кипящим чайником несколько минут таким образом, чтобы пар попадал непосредственно внутрь нее (для стерилизации).

Чтобы понять, из-за чего белок в моче повышен, и не получить ложно положительные или отрицательные результаты, необходимо за 24 часа до сбора урины отказаться от жирной, острой, соленой, сдобной пищи, цитрусовых, овощей, жирных продуктов питания. Также следует на время отложить прием лекарственных препаратов. Молодым девушкам и женщинам, находящемся в репродуктивном возрасте, стоит подождать с анализами мочи во время менструации. Это, однако, не касается рожениц, которые обязаны сдать анализы мочи на белок и патологические микроорганизмы на второй день после родов.

Половые органы во время сбора урины должны быть чистыми, иначе результаты будут недостоверными. После каждого процесса мочеиспускания банку следует плотно накрыть крышкой и поставить в темное место, где температура не превышает 8-9 градусов.

Собранную мочу можно либо сдать вместе с тарой, либо же отлить небольшое ее количество в маленький контейнер, а затем отнести в лабораторию. Как следует сдавать анализ мочи на белок в каждом конкретном случае, подскажет лечащий врач.

Лечение протеинурии

Лечение протеинурии предполагает не только применение определенных лекарственных препаратов, но и строгое соблюдение диеты. Какие продукты нужно исключить из рациона на весь период терапии, подскажет уролог (нефролог). Как правило, в этот список входит пища, от которой нужно отказаться перед выполнением суточного сбора мочи (список дан выше). Соблюдение диеты при протеинурии является одним из главных залогов скорейшего выздоровления.

Для избавления от излишнего количества белка в урине прибегают к применению:

1. Ингибиторов АПФ.
2. Блокаторов рецепторов ангиотензина 2.
3. Статинов.
4. Блокаторов кальциевых каналов.
5. Гомеопатических препаратов (например, отличные результаты дает терапия при помощи лекарственного средства Хина).
6. Мочегонных таблеток.
7. Антибиотиков.
8. Противовоспалительных препаратов нестероидной группы.
9. Диуретиков.
10. Фитопрепаратов.

Применять такие лекарства нужно исключительно по рекомендации врача, поскольку самолечение может не только не улучшить состояние пациента, но и ухудшить его.

Прогнозы терапии благоприятны только при условии быстрого снижения концентрации белка в моче сразу после начала приема лекарственных препаратов. Это означает, что уже через 1-2 суток лечение должно дать первые результаты. Если этого не произойдет, последствия могут быть непредсказуемыми, или даже опасными для жизни.

Белок в моче у беременных

Чаще всего это вещество выявляется при лабораторном исследовании урины будущих мам. От чего появляется белок в моче у женщин в интересном положении»? Причин существует очень много.

Одной из самых распространенных патологий, способной приводить к возникновению этой аномалии является поздний токсикоз беременных, или гестоз.

Другими факторами, способными вызывать протеинурию при беременности, могут стать различные заболевания почек, вирусные и инфекционные болезни, физический труд и др.

Если в моче у беременной женщины был обнаружен белок при домашнем ее исследовании, необходимо обратиться к урологу и сдать анализы. Для составления полной картины, врач может назначить сразу несколько ОАМ, выполняемых через равные промежутки времени (например, 1 раз в неделю).

Помимо регулярной сдачи урины для ее лабораторного исследования, будущей маме необходимо тщательно следить за своим весом. Его резкое повышение может являться первым признаком развития опасного заболевания (гестоз, сахарный диабет и др.).

Также будущей маме следует контролировать количество употребляемой ею жидкости. Это поможет избежать отечности, а также предотвратит задержку воды в организме, которая может стать пусковым рычагом для развития гестоза.