Как удалить билирубиновые камни в желчном пузыре? Исследование желчи и дуоденального содержимого Исследование желчи – норма показателей.

Инна Лавренко

Время на чтение: 4 минуты

А А

Клиническая медицина опровергает наименование билирубиновых желчных камней. Конкременты в билиарной системе могут быть или холестериновыми, или пигментными. Кальциевый билирубинат присутствует в том или ином количестве в любом из образований. Преобладающее вещество дает название образованным структура, при этом пациенты остро интересуются, что нужно делать, если обнаружили билирубиновые камни в желчном пузыре.

Особенностью пигментных камней, которые называют билирубиновыми, является их нерастворимость. Он очень твердые, немного не дотягивают по показателям прочности граниту. Растворение возможно только для холестериновых образований, при этом учитывается размер до 10…20 мм. Также необходимо обеспечить пустоту в органе на две трети его полости, стенки должны нормально сокращаться. Лечение каждого из видов образований проводится исходя из типа вещества в его основе.

Практически во все конкременты входит некоторое количество билирубината кальция. Образования между собой различаются показателями полимеризации основного вещества, его веса и состава ядра. Камни из холестерина растворяются очень хорошо и встречаются чаще прочих. Наиболее уязвимы к таким образованиям беременные женщины.

Холестериновые конкременты

При камнях этого типа в составе выявляют соли минералов, фосфаты или карбонат, пальмитаты, а также муцин и кальциевый билирубинат. В редких случаях может обнаружиться камень из одного холестерина. Как правило, все желчные формирования многокомпонентны и называются смешанными. Есть ряд факторов, провоцирующих образования холестеринового типа или смешанного. Это принадлежность к женскому полу, отсутствие здорового питания, наличие ожирения или стремительного похудения, пожилой возраст, беременность.

Камни из холестерина довольно крупные и слоистые, их можно легко раскрошить. Светлый цвет и форма ягоды ежевики позволяет дифференцировать природу конкремента на снимках УЗИ. Если к формированию добавляется муцин, то вид становится смешанным.

Эти образования находят у четверти больных с каменной болезнью. Пигментную основу от холестериновой отличает отсутствие в составе холестериновых вкраплений. В результатах анализов пациента присутствуют высокие показатели билирубина, до 40 единиц. При образвоания в желчном пузыре пигментной структуры эти конкременты называют билирубиновыми желчными камнями.

Виды желчных камней

Около четверти всех выявленных случаев относят к условиям жизни, региону, климату, экологической обстановке и другим факторами. Билирубин после удаления желчного пузыря может быть повышенным, что укажет на формирование конкрементов в холедохе или печеночных протоках. Хотя официально название билирубиновых структур не закреплено, отсутствие в их составе холестерина позволяет негласно называть их именно так. Генезис пигментного типа содержит две группы, черные и коричневые разновидности.

Черные

Черные конкременты не имеют в своем составе холестерина, а в остальном идентичны по своему составу. Основное вещество, которое связывает все компоненты, это кальция билирубинат. Формируются такие образования в желчном пузыре, очень редко переходят в протоки. Опасными считаются состояния гемолиза крови, когда в желчном секрете содержится повышенный билирубин несвязанного типа, изменения кислотно-щелочного баланса среды, пожилой возраст или наличие цирроза печени любой этиологии, а также при питании без участия пищевода и полости рта. Эти камни образуются из полимерных соединений меди и не отличаются четкими контурами или сформированной структурой.

Коричневые

Отличием коричневых конкрементов от черных является присутствие кальциевых солей без связки с билирубинатом, который меньше полимеризуется. Остальной состав образования занят холестерином. Формирование коричневых камней происходит при ферментном обмене, который осуществляется флорой патогенной характера. Причиной подобного процесса становится поражение бактериями или микроорганизмами. Этот вид чаще обнаруживается в желчевыводящих протоках, нежели в пузыре.

Почему формируются конкременты в билиарной системе?

Для каждого образования есть своя причина, по которой он формируется, увеличивается и начинает движение. Из причин выделяют внешние факторы и внутренние состояния, спровоцировавшие камнеобразование. Для пациента важна квалификация врача, который должен определить первопричину формирования конкрементов. Если допустить ошибку на этом этапе, с течением времени может появиться рецидив и понадобится проведение холецистэктомии, манипуляции, когда хирурги выполняют удаление желчного пузыря.

Холестериновые образования возникают у пациента, если присутствует высокий уровень этого вещества в крови, а также есть белковая слизь, иначе, муцин. Также влияет показатель кальция в плазме крови, в таком случае диагностируется гиперкальциемия. В группе риска находятся пациента с недостаточным количеством вырабатываемых желчных кислот или плохой сокращаемостью стенок в желчном накопителе.

В составе желчи есть фосфолипиды, которые занимают примерно пятую часть от общего числа. Вместе с холестерином они формируют ядро, на которое налипает муцин и кальциевые соли. В правильно работающем организме происходит связка холестерина с желчными кислотами и лецитином, вследствие чего формируется мицеллы. Связь нарушается в полости двенадцатиперстной кишки. За повышение холестерина отвечает печень, которая выделяет его из кровотока. Также это вещество формируется в кишечном тракте и кожном эпителии.

Химический процесс повышения холестерина

Очистка крови от избытка холестерина производится печенью. Все отработанные вещества покидают организм через кишечный тракт вместе с каловыми массами. Если вырабатывается слишком много холестерина, то причина кроется в рецепторах печеночных клеток и мембранах гепатоцитов. Это может быть и наследственным фактором.

Фосфолипиды связывают желчные соли и холестерин в качестве везикул, что позволяет не повреждать поверхности внутри жёлчных протоков. Но если не хватает желчной кислоты, то добавляются в состав минералы. Это происходит при низком уровне синтеза кислоты в печени или при их реабсорбции в кишечном тракте. В норме избыток холестерина распределяется равномерно между везикулами и мицеллами.

Муцин, находящийся на стенках желчного накопителя, цепляет к себе везикулы и кристаллы холестерина, которые не связаны. Образования начинают затвердевать и являются конкрементами в начальной стадии развития. Постепенно в структуру добавляются соли кальция и нарушается сократительная функция стенок билиарного накопителя. Внутри содержимое органа обновляется и перемешивается очень тяжело, появляются застои. Везикулы в разы уплотняются и растут, а кислоты, которые синтезируются печеночной системой, мешают выпадению осадка только при окислении ионами водорода. Этот процесс возможен из-за абсорбции воды, что происходит активнее всего именно в желчном пузыре.

Пигментных

Конкремент пигментного типа считается самым опасным, поскольку остальные растворяются, а этот лечится только хирургически. Можно убедиться в этом на осмотре у терапевта, поскольку бытует мнение, что литотрипсия позволяет удалить и пигментные образования. Черные структуры часто бывают в пузыре при сопутствующих патологиях – гемолизе, циррозе или любой форме панкреатита. Всегда формирование проходит при повышенном уровне билирубина, который представляет собой яд.

Этот токсин связывается с глюкоуроновыми кислотами в клетках печени, но при гемолизе поступление билирубина повышается в несколько раз, а печень не успевает отработать такое количество. В таком случае желчный пузырь наполняется билирубиновым моноглюкоуронидом, который является основой для конкремента.

Кишечным трактом выполняется реабсорбция желчи, что усугубляет ситуацию. Кислотно-щелочной баланс в органе растет, полость заполняется карбонатом и фосфатами. При этом моторика в стенках не меняется. Процесс формировани билирубиновых (пигментных) камней не изучен до конца, он очень сложен, но в целом считается, что инфекция цистоскелетами и слизью разрывает связь билирубина и желчной кислоты. Высвобождаемые тауриновые и глициновые кислоты, пальмитиновые и стеариновые их виды связывают ионы кальция с осадком, связывают эти молекулы и формируют кристаллы будущих камней.

Если билиарный орган поражен камнями настолько, что требуется операция, можно попробовать литотрипсию. Этот ударно-волновой способ изобретен в Германии в 1980-хх годах. Суть манипуляции заключается в воздействии рефлектором с акустическими волнами на конкретную зону. У этого аппарат есть функция рентгена, что позволяет специалисту и больному наблюдать происходящее внутри. На первом этапе дается небольшая мощность, но как только происходит фокусировка на камне, воздействие растет. Первоначально этот способ действовал для почек, но позже стали растворять образования и в билиарной системе.

Ударно-волновая терапия

При этом у больного не должно быть осложнений желчно-каменного заболевания, камни должны быть в диаметре до 2 сантиметров, и числом менее трех. Мелкие конкременты (песок) в расчет не берут. Наиболее успешна операция при единичном образовании. Врач перед началом процедуры должен убедиться, что ядро камня холестериновое, а отложение всех солей происходит только по периферии. Пациент проходит обследования, в ходе которых определяется сократительная функция стенок билиарного органа.

Заключение

Клиническая медицина имеет несколько способов растворить камни и избежать операции. Но билирубиновые камни специалисты даже не пробуют удалять. Все чаще стали делать лазерную литотрипсию, которая в желчной системе используется довольно часто, но только для холестериновых отложений. Риски дробления смешанных конкрементов слишком высоки, поскольку фрагменты могут повредить слизистые, забить просвет в протоках, вызвать перфорацию стенок и множество других печальных последствий. Таким образом, пигментные камни из билирубина растворить не удастся.

Микроскопическому исследованию должны быть подвергнуты все порции желчи, содержащие взвешенные хлопья слизи и/или осадок на дне пробирок. При этом необходимо учитывать, что протеолитический фермент поджелудочной железы трипсин находится в активном состоянии и быстро расщепляет клеточные элементы. Микроскопическое исследование желчи необходимо проводить немедленно, по мере получения очередной пробирки (фракции), так как уже через несколько минут клеточные элементы двенадцатиперстной кишки и желчевыводящей системы, заключенные в рыхлую слизь, будут частично или полностью лизированы. Долго сохраняются в дуоденальном содержимом клеточные элементы дыхательных путей (носовая слизь, мокрота), заключенные в густую и плотную слизь. При длительном стоянии in vitro нарушается коллоидная стабильность полученной желчи, из раствора выпадают кристаллы желчных кислот или холестерина, а билирубин окисляется до биливердина, что сопровождается позеленением желчи. 

Методика приготовления препаратов
Содержимое пробирки выливают в чашку Петри, поставленную на черный лист бумаги.

Пипеткой последовательно извлекают взвешенные хлопья слизи, составляют из них нативный препарат и накрывают покровным стеклом. Из осадка, образовавшегося на дне пробирки, нужно приготовить отдельный препарат.

Слизь, обнаруженная в той или иной фракции дуоденального содержимого, может относиться не только к пораженной воспалительным процессом желчевыводящей системе (внутри- и внепеченочным желчным протокам, желчному пузырю, общему желчному проходу). Во время дуоденального зондирования одноканальным тонким зондом в двенадцатиперстную кишку попадают слюна, носовая слизь, мокрота, желудочная слизь. Следовательно, лейкоциты, обнаруженные в слизи дуоденального содержимого, могут не свидетельствовать о воспалении двенадцатиперстной кишки и желчевыводящей системы. Происхождение лейкоцитов помогают установить обнаруженные клетки эпителия и другие элементы.

Слизь из дыхательных путей пропитана пузырьками воздуха, поэтому она всегда находится на поверхности пробирки с дуоденальным содержимым.

Эту слизь перед микроскопией необходимо удалить с помощью пипетки.

Если элементы слизи попали в приготовленные для микроскопии препараты, следует учитывать следующие признаки:
лейкоциты слюны и носовой слизи расположены на фоне плоского эпителия и большого количества бактерий;
лейкоциты мокроты расположены на фоне реснитчатого эпителия, альвеолярных макрофагов и миелина;
лейкоциты желудочной слизи представлены голыми сегментированными ядрами на фоне эпителия в виде одинаковых по размеру мелких овальных голых ядер (не относящиеся к желчевыводящей системе и двенадцатиперстной кишке лейкоциты в бланк-ответ не вносить!);
окрашенные желчью свободно лежащие лейкоциты диагностического значения не имеют;
мертвые лейкоциты из любого очага воспаления, попавшие в желчь, сразу окрашиваются желчью в желтый или темно-желтый цвет;
лейкоциты, находящиеся в состоянии парабиоза, не окрашиваются.

Патология
При воспалении внутрипеченочных ходов (холангите, холангиогепатите) лейкоциты сочетаются с низким призматигеским эпителием, выстилающим внутрипеченочные ходы.

Этот эпителий имеет высоту 15-18 мкм, ядра расположены близко к основанию клеток. Однако если в слизи данной порции обнаруживают в большом количестве только низкий цилиндрический эпителий, диагноз холангита или холангиогепатита не исключается, так как лейкоциты обычно разрушаются непосредственно во внутрипеченочных желчных ходах.

Низкий призматигеский эпителий обнаруживают при холангите или холангио-гепатите в хлопьях слизи пегеногной желги (порции желчь «С»). При холедохите (воспалении общего желчного протока) лейкоциты сочетаются со «спигегным» эпителием, выстилающим общий желчный проток (длинным и узким цилиндрическим эпителием высотой до 40-50 и шириной 5-6 мкм). При холедохите лейкоциты со «спигегным» эпителием обнаруживают в хлопьях слизи во всех фракциях порций желчи «А», «В» и «С» или представлены мелкозернистой массой в результате их распада. Большое количество этого эпителия, покрывающее все поле зрения, даже без сочетания с лейкоцитами позволяет поставить или подтвердить диагноз холедохита.

При холецистите цилиндригеский эпителий, выстилающий желчный пузырь, в порции желчи «В» обнаружить практически не удается, так как отторгнутый при воспалении цилиндрический эпителий желчного пузыря и лейкоциты разрушаются in vivo непосредственно в желчном пузыре и в порции желчи «В».

При холецистите во время операции лейкоциты обнаруживают не в просвете, а непосредственно в воспаленной стенке желчного пузыря, что подтверждается при микроскопии желчи, полученной при пункции желчного пузыря перед его удалением. О холецистите при дуоденальном зондировании можно судить по темно-зеленой или зеленоватой окраске только что полученной пузырной порции желчи.

Лейкоциты при воспалении двенадцатиперстной кишки, дуодените расположены на фоне цилиндригеского кутикулярного эпителия. На свободной, обращен¬ной в полость двенадцатиперстной кишки поверхности этого эпителия имеется довольно толстая кутикула, образующая исчерченную кайму, хорошо различимую в нативных препаратах. Кутикула состоит из сети тонких перекладин, между которыми находятся узкие канальцы. Через эти канальцы происходит всасывание. Цилиндрический кутикулярный эпителий имеет высоту 45-52 мкм, ширину в апикальной части 12-16 мкм, крупные ядра овальной формы, веретенообразно выдавливающие нижнюю часть клеток.

При дуодените в слизи всех фракций дуоденального содержимого обнаруживают скопления и большие пласты кутикулярного эпителия в виде палисада или пчели¬ных сот. Эпителий двенадцатиперстной кишки постоянно травмируется кислым содержимым желудка, поэтому в норме он полностью обновляется в течение 2 сут.

Главные критерии принадлежности лейкоцитов желчи - условия и фон их обнаружения. Лейкоциты из желчных протоков и двенадцатиперстной кишки обнаруживают в слизи на фоне цилиндрического эпителия соответствующего участка. Они обычно бесцветные или слегка желтоватые, зернистые, быстро под-вергаются протеолизу. У больных с явной патологией желчевыводящей системы приходится долго и упорно искать лейкоциты на фоне эпителия общего желчного протока и эпителия мелких внутрипеченочных желчных протоков. Чаще обнаруживают только слизь, содержащую мелкозернистую массу, расположенную в виде мелких зернистых пятен, отдаленно напоминающих контуры цилиндрического эпителия и лейкоцитов. Такие препараты получают из фракций, несвоевременно подготовленных для микроскопии. При холангите и холецистите септического характера и застое желчи лейкоциты и эпителий общего желчного протока и желчного пузыря могут покрывать в нативных препаратах все поля зрения.

В слизи дуоденального содержимого (порции желчи «А» и/или «С») обнаружи-вают круглые, достаточно крупные (до 18-22 мкм) клетки, получившие название лейкоцитоидов, представляющие собой округлившийся цилиндрический эпителий двенадцатиперстной кишки. В препаратах, окрашенных азур Н-эозином, в этих клетках хорошо определяются 3-4 фрагмента ядра, потерявшего специфическую структуру хроматина (кариорексис). Среди лейкоцитоидов можно обнаружить эозинофилы и лимфоциты. Если микроскопист принимает лейкоцитоиды за лейкоциты, это приводит к гипердиагностике воспалительных процессов в желчевыводящей системе и двенадцатиперстной кишке.

Часть лейкоцитоидов в быстрооттекающих порциях желчи «В» и «С» может быть пузырного происхождения. Выделение хлопьев слизи с лейкоцитоидами наблюдается как в норме, так и при патологии. Особенно большое количество лейкоцитоидов в дуоденальном содержимом наблюдается у молодых людей с повышенной нейрогуморальной раздражимостью.

Осадочные образования желчи
Содержание в желчи кристаллических и аморфных осадочных образований указывает на потерю ее коллоидной стабильности и позволяет заподозрить дискринию или наличие камней в желчных протоках. 

Диагностическое значение имеют следующие осадочные образования:
микролиты;
билирубинат кальция;
кристаллы холестерина;
кристаллы жирных кислот;
кристаллы желчных кислот.

При большом количестве осадочных образований на дне пробирки образуется осадок, из которого необходимо приготовить нативный препарат. Для этого каплю осадка наносят на предметное стекло и накрывают покровным стеклом.

Микролиты - темноватые, преломляющие свет округлые или многогранные образования, их обнаруживают чаще в порции желчи «ВС», т. е. в желчи, поступающей в двенадцатиперстную кишку в конце пузырного рефлекса, но иногда и в порции желчи «А» у больных с клинически выраженной патологией желчевыводящих путей. В микролитах округлой формы (сферомикролитах) определяется концентрическая структура. В состав сферомикролитов входят слизь, известь и небольшое количество холестерина.

Кристаллы холестерина - бесцветные, прозрачные, прямоугольной формы пластинки, обычно с выемками в виде ступенек. Кристаллы холестерина раство-ряются в концентрированной серной кислоте с образованием соединений красного цвета. Кристаллы холестерина иногда встречаются в норме у практически здоровых людей, женщин - за 3-4 дня до начала менструального цикла, лихорадящих больных. Иногда холестерин выпадает в осадок в чистых порциях желчи при их длительном хранении.

При патологии желчевыводящих путей кристаллы холестерина в порции желчи «А» встречаются часто в большом количестве в виде осадка на дне пробирок или в хлопьях слизи, что объясняется временной потерей коллоидной стабильности желчи. Именно поэтому содержание большого количества кристаллов холесте¬рина в желчи не является прямым доказательством наличия желчных камней и свидетельствует только о высоком риске их образования. При этом целесообразно проведение профилактических мероприятий, направленных на предупреждение образования камней в желчевыводящих путях.

Билирубинат кальция - бурые, желтые или черные комочки, глыбки пигмента, встречаются в большом количестве в порции желчи «А» у пожилых людей, стра-дающих заболеваниями печени, продолжительным неполным застоем желчи и ее инфицированием (бактериохолией). Билирубинат кальция в отдельных хлопьях слизи, часто в сочетании с кристаллами холестерина и крупинками желчных кислот, служит основой для образования камней. Билирубинат кальция в норме не встречается.

Кристаллы желгных кислот - мелкие, блестящие, коричневатые, ярко-желтые или серые зернышки, часто покрывающие все поля зрения в слизи нативного пре-парата. Большое количество аморфных кристаллов свободных желчных кислот наблюдается в дуоденальной желчи (порции желчи «А») при примеси кислого желудочного сока. При этом дуоденальная желчь становится равномерно мутной, а на дне пробирки скапливается обильный осадок. Результаты исследования загрязненной желудочным соком желчи в бланк-ответ не вносятся.
Соли желчных кислот входят в состав желчных камней, поэтому обнаружение в незагрязненных фракциях порции желчи «А» при pH 7,0-7,5 и относительной плотности 1,010 г/л обильного осадка, состоящего из желчных кислот, свидетельствует о дискринии.

Кристаллы жирных кислот - длинные нежные иглы, часто сгруппированные в пучки. Если кристаллы жирных кислот обнаружены только в порции желчи «В», то, вероятно, это связано со снижением pH пузырной желчи за счет воспалительного процесса, а также уменьшением их растворимости в желчи. Жирные кислоты в больших количествах отщепляются от лецитина желчи под влиянием фермента - лецитиназы, активность которой увеличивается в присутствии солей дезоксихолевой кислоты, глутаминовой кислоты и бактерий. В анацидном желудочном соке содержится много жирных кислот, их в процессе дуоденального зондирования одноканальным зондом обнаруживают в порциях желчи «А», «В» и «С».

Исследование слизи играет важную роль при микроскопии дуоденального содержимого. В нативном препарате она может быть обнаружена в виде белой или желтой массы, комков, пленок или обрывков пленок. О происхождении слизи можно судить по обнаруженным в ней эпителиальным клеткам, относящимся к тому или иному отделу желчевыводящей системы или двенадцатиперстной кишки, а также кристаллам, микролитам и другим клеточным и неклеточным элементам, не относящимся к желчевыводящей системе.

Непременным условием микроскопического анализа дуоденального содержимого служит незамедлительное его исследование по мере получения каждой очередной порции. Если исследование не может быть произведено сразу, материал сохраняют в течение 1-2 ч прибавлением к нему нейтрального формалина (10%-ный раствор - 1/3 объема), трасилола (1 мл, т.е. 1000 единиц на 10-20 мл) или ЭДТА (2 мл 10%-ного раствора на 10-20 мл).

Исследуют осадок (капли желчи со дна пробирки) из нескольких порций и как можно большее количество хлопьев слизи. В хлопьях клеточные элементы, защищенные слизью, выявляются лучше, чем в осадке, где они смешиваются с желчными кислотами и детритом и быстро разрушаются. Желчь выливают в чашки Петри, выбирают пипеткой хлопья слизи, избегая брать муть - смесь дуоденального и желудочного содержимого, приготавливают нативные препараты и просматривают в световом или фазово-контрастном микроскопе.

Из клеточных элементов дуоденального содержимого для оценки состояния желчевыводящей системы и двенадцатиперстной кишки имеют значение лейкоциты и цилиндрический эпителий.

Лейкоциты:

Лейкоциты обнаруживают в хлопьях слизи.
Нельзя придавать диагностического значения окрашенным желчью лейкоцитам, так как форменные элементы любого происхождения, утратив жизненную способность, быстро окрашиваются при добавлении к ним желчи, в то время как защищенные слизью клетки остаются неокрашенными (состояние парабиоза).

Главным критерием происхождения лейкоцитов из того или иного отрезка желчевыводящей системы служат условия (из какой фракции дуоденального содержимого) и фон (в сочетании с каким видом цилиндрического эпителия) их выявления. Очень редко (только у больных с септическим холангитом и абсцессом печени) в желчи порции С их можно встретить в большом количестве. Чаще же, даже при явном воспалительном процессе в желчных путях или пузыре, лейкоциты обнаруживаются лишь в отдельных из просмотренных препаратов вместе с типичным эпителием этих отделов. В связи с неоднородностью хлопьев слизи и неравномерностью распределения в них лейкоцитов подсчет их в поле зрения микроскопа не проводится.

Эпителий:

Цилиндрический эпителий находится в тяжах слизи одиночно и пластами.
Возможно различать эпителий желчных протоков, пузыря и двенадцатиперстной кишки и таким образом проводить топическую диагностику воспалительного процесса, сопровождающегося слущиванием эпителиальных клеток. Эпителий печеночных желчных ходов - низкопризматический, круглые ядра расположены близко к основанию, кутикулы нет. Основной эпителий желчного пузыря - высокий призматический с относительно большим круглым (или овальным) ядром, расположенным близко к основанию, и нередко вакуолизированной цитоплазмой.

Эпителий общего желчного протока - высокий призматический, выглядит особенно длинным и узким (“спичечные” клетки), имеет такое же узкое, сжатое и длинное ядро. Эпителий двенадцатиперстной кишки - крупный с большим круглым (овальным) ядром, веретенообразно вытягивающим нижнюю часть клетки, и утолщенной (в виде исчерченной каймы) кутикулой.

Лейкоцитоиды:

Лейкоцитоиды - круглые клетки, напоминающие лейкоциты, но отличающиеся более крупными размерами и отрицательной реакцией на пероксидазу.
Образуются из эпителия двенадцатиперстной кишки в результате нервно-рефлекторных, механических, осмотических и химических воздействий. Лейкоцитоиды обнаруживаются в разных количествах (иногда покрывают все поле зрения) в крупных хлопьях слизи порций В и С (после введения в двенадцатиперстную кишку сульфата магния) как у здоровых, так и у больных людей.

Из кристаллических осадочных элементов желчи клиническое значение имеют микролиты, кристаллы холестерина, желчные кислоты, билирубинат кальция и жирные кислоты. Сочетание некоторых из них образует “песок”, хорошо видимый под микроскопом, или “замазку” - макроскопически заметный осадок желчи.

Кристаллы холестерина:

Кристаллы холестерина имеют вид тонких бесцветных пластинок четырехугольной формы с обломанным концом. C целью уточнения их присутствия в скоплениях аморфных и кристаллических образований (песок) используют реакцию Сальникова: под покровное стекло вводят концентрированную серную кислоту, в результате действия которой кристаллы холестерина медленно плавятся, окрашиваясь в красный цвет.
У больных с поражением желчевыводящей системы выпадение кристаллов холестерина наблюдается часто. Нахождение большого их количества не является прямым доказательством наличия желчных камней, но указывает на такую возможность, свидетельствуя о потере коллоидной стабильности желчи.

Билирубинат кальция:

Билирубинат кальция - бурые, желтые или темно-коричневые глыбки пигмента, лишь изредка обнаруживаемые у здоровых людей. Нахождение их в большом количестве (в хлопьях слизи и каплях) вместе с кристаллами холестерина является также индикатором изменения коллоидальных свойств желчи.

Желчные кислоты:

Желчные кислоты видны под микроскопом в виде мелких блестящих коричневатых или ярко-желтых зернышек, нередко покрывающих в виде аморфной массы все поле зрения. Обнаружение обильного осадка желчных кислот в “чистых” фракциях дуоденальной желчи с большой осторожностью можно расценивать как показатель дисхолии.

Жирные кислоты:

Жирные кислоты - кристаллы в виде длинных или коротких игл (мыла), часто сгруппированных в пучки. Жирные кислоты отщепляются от лецитина желчи под действием фермента лецитиназы, активность которой повышается в присутствии дезоксихолевого натрия, а также бактерий. Поэтому обнаружение кристаллов жирных кислот в “чистой” пузырной желчи (при исключении попадания жирных кислот с содержимым из желудка) может расцениваться как указание на снижение рН желчи вследствие воспалительного процесса (бактериохолию), а также на понижение растворимости жирных кислот в желчи.

Микролиты:

Микролиты (микроскопические камни) - темные, преломляющие свет круглые или многогранные образования, по своей компактности отличающиеся от скоплений кристаллов холестерина, а по размерам превышающие печеночный “песок”. Они состоят из извести, слизи и лишь небольшого количества холестерина. Микролиты чаще всего обнаруживаются в хлопьях слизи и каплях желчи (осадок) из порции ВС (необходимо просматривать большое количество препаратов).

“Песок” - скопление всех осадочных элементов желчи в хлопья слизи.

Купить дешевые лекарства от гепатита С

Сотни поставщиков везут Софосбувир, Даклатасвир и Велпатасвир из Индии в Россию. Но доверять можно лишь немногим. В их числе интернет-аптека с безупречной репутацией Главное Здоровье . Избавьтесь от вируса гепатита С навсегда всего за 12 недель. Качественные препараты, быстрая доставка, самые дешевые цены.

У врачей отсутствует понятие билирубиновых камней в желчном пузыре. Подобное толкование неверно. Виды камней немногочисленны, известно два – холестериновые и пигментные. Билирубинат кальция в определённом виде присутствует постоянно. Пигментные камни не растворяются и сравнимы с куском гранита, застрявшим в протоке, но коэффициент твердости по Моосу немного ниже.

Растворяется холестериновая разновидность, при выполнении ряда условий: размер не более 10 мм (в отдельных источниках – 20 мм), заполненность пузыря на треть, сохранение сократительной способности стенок. Каждому виду лечения присущи специфичные признаки. Опишем способы избавления от камней в желчном пузыре.

Состав камней

Билирубинат кальция входит в большую часть камней в желчном пузыре. Образования отличаются степенью полимеризации вещества, удельным весом в составе конкремента. Холестериновые камни растворимы, встречаются чаще. Риску подобных камней подвержены беременные женщины. Соотношение между пигментными и холестериновыми камнями зависит от региона, экологии и народности.

Желчнокаменная болезнь у женщины

Холестериновые камни

Более чем наполовину состоят из холестерина. Прочие вещества:

1. Билирубинат кальция.
2. Муцин.
3. Минеральные соли кальция (фосфат, пальмитат, карбонат).

Периодически попадаются чистые холестериновые камни, состоящие из единственного компонента. Большая часть конкрементов имеет структурные признаки, включает вышеперечисленные вещества. Подобные виды желчных камней также относят к холестериновым, именуя смешанными. Высокий риск формирования относится к указанным случаям:

• Пол – женский.
• Ожирение.
• Старость.
• Резкое снижение веса.
• Беременность.
• Нерациональное питание.

Холестериновые образования белого цвета либо светлые, крупные, сравнительно мягкие, характеризуются слоистой структурой, легко крошатся. Порой напоминают плод малины (ежевики) либо круглые. Состоят из кристаллов моногидрата холестерина, объединенных гликопротеинами муцина. Смешанные камни преимущественно множественные.

Пигментные камни

На долю указанныхобразований приходится 10 – 25% случаев в зависимости от региона и прочих факторов. От холестериновых отличаются почти полным отсутствием холестерина, допустимо условно назвать подобные структуры билирубиновыми, хотя название не принято в медицинской среде. В семействе согласно генезису имеется дополнительно два класса.

Черные камни

Отличаются в составе от холестериновых тем, что почти не содержат холестерина. Прочие компоненты аналогичны. Скрепляющим звеном выступает полимер билирубината кальция. Откладываются в пузыре. Редко – в протоках. Факторами риска считаются:

1. Гемолиз крови (пересыщение желчи несвязанным билирубином).
2. Изменение рН-фактора среды.
3. Цирроз печени.
4. Старость.
5. Питание, минуя оральный путь.

Основой выступают полимеры соединений меди. Не проявляют четко выраженной структуры.

Коричневые камни

Отличаются от черных большим наличием солей кальция, минуя билирубинат. Последний проявляет меньшую степень полимеризации. Оставшееся место занимает холестерин. Коричневые камни образуются под действием ферментов, выделяемых патогенной флорой, причиной становится бактериальное заболевание.

Камни чаще образуются в протоках, и это дополнительное отличие от черных.

Причины образования

У любого вида камней в желчном пузыре присутствуют причины для роста, внешние и внутренние. Многое зависит от умения врача понять причину патологии. В противном случае возникают рецидивы.

Холестериновых

Участие в формировании холестериновых конкрементов принимает ряд факторов:

1. Резкое повышение уровня холестерина в крови.
2. Увеличение содержания кальция в крови (гиперкальциемия).
3. Обилие муцина (белковая слизь).
4. Снижение сократительной способности стенок пузыря.
5. Недостаток желчных кислот.

Из холестерина и фосфолипидов (составляют 20% сухого вещества желчи) образуется ядро, к которому крепятся соли кальция и белок муцина. В нормальном организме холестерин связывается желчными солями (кислот) и лецитином с фомрированием мицелл. Разрыв образованных связей производится уже в двенадцатиперстной кишке. Роль повышения холестерина в составе желчи целиком отводится печени. Процесс идет двумя путями:

1. Выделение готового продукта из тока крови.
2. Формирование холестерина производится не только печенью, происходит в коже и кишечнике.

Обратите внимание, что кровь очищается от холестерина исключительно печенью. Лишние продукты с калом выводятся из организма. Причины излишней выработки кроются в нарушении работы специальных рецепторов мембран гепатоцитов. Подобное объясняется наследственным фактором либо следствием вышеописанных причин.

Лецитины (фосфолипиды) служат для связывания холестерина и желчных солей в виде везикул во избежание повреждений стенок протоки. Однако при дефиците желчных кислот к ядру начинают подключаться минералы. Причин бывает несколько: нарушение реабсорбции желчных кислот в кишечнике, снижение уровня синтеза в печени. В нормальном состоянии лишний холестерин распределен между мицеллами и везикулами.

Лежащий на стенках желчного пузыря муцин начинает захватывать избыточные везикулы и отдельные кристаллы моногидрата холестерина, выступая началом образования камней. Постепенно образования твердеют. В структуру вплетаются соли кальция. Процесс происходит на фоне снижения сократительной способности желчного пузыря. Внутренняя среда с трудом обновляется и не перемешивается. Механизм снижения активности гладких мышц до конца не изучен, во многом контролируется гормонами и прямым действием холестерина на стенки.

Процессу всячески способствует абсорбция воды. Стенки желчного пузыря являются лидерами среди прочих органов организма. Объем желчи снижается впятеро, способствуя росту плотности везикул. Кислоты, вырабатываемые печенью, окисляются ионами водорода, препятствуя выпадению камней. Ученые признают, что до конца не раскрыли механизм, объясняя доминирование оперативного вмешательства.

Пигментных

Пигментные камни более опасны, на растворение шансы отсутствуют. Попробуйте поговорить с терапевтом по поводу литотрипсии, уточняя собственный прогноз. Черные разновидности камней в желчном пузыре сопровождают течение различных хронических заболеваний:

1. Цирроз.
2. Панкреатит.
3. Гемолиз.

Главным фактором выступает избыток билирубина. Вещество является ядом, связывается гепатоцитами с глюкуроновой кислотой. При гемолизе крови приток билирубина увеличивается вдвое, кислоты уже не хватает. В результате желчный пузырь наполняется моноглюкуронидом билирубина, основой генезиса камней.

Процесс ужесточается нарушением реабсорбции желчных кислот кишечником. В результате рН-фактор в пузыре поднимается, среда заполняется солями кальция (фосфатом и карбонатом). Медики отмечают, что моторная функция в указанном случае не нарушена.

Механизм образования коричневых конкрементов более запутан и доподлинно неизвестен. Считается, что инфекция слизью и цитоскелетами забивает протоки, а вырабатываемый анаэробной флорой фермент отвязывает билирубин от кислотных остатков. Одновременно освобождаются желчные кислоты (от таурина и глицина), следом – стеариновая и пальмитиновая. Указанные ионы связывают кальций с выпадением продуктов в осадок и связыванием между собой.

Лекарственное растворение

Подобному методу воздействия поддаются исключительно холестериновые камни. В основе лежит способность обволакивания желчных кислот с образованием мицелл. Молекулы холестерина отщепляются от камня и уносятся наружу. В процессе участвуют первичные желчные кислоты. Многим больным помогает принятие отваров из трав со специфическим действием:

1. Рыльца кукурузы.
2. Цветы пижмы.
3. Экстракт артишока.
4. Бессмертник.

Из лекарственных препаратов в лечебных целях употребляют готовые желчные кислоты. К примеру, препарат Урсосан. Кислоты абсорбируются в кишечнике, потом воротной веной уносятся в печень. Избранные критерии применимости лечения:

• Скромных размеров конкременты (до 10 мм).
• Доминирование холестерина в составе.
• Проходимость желчных путей.
• Округлая форма конкрементов.
• Однородная структура камней.
• Неинтенсивная тень при обследовании УЗИ.
• Низкая удельная плотность камня (параметр напрямую связан с доминированием холестерина).

Литотрипсия

Методика максимально эффективна против холестериновых камней, применяется и в отношении пигментных. Показания и противопоказания зависят от метода:

1. Ударно-волновой.
2. Лазерный.

Ударно-волновая волновая литотрипсия

Методика разработана в Германии, первое лечение приходится на начало 80-х. Исследования проводились десятилетием ранее. Специальный рефлектор направляет сформированную акустическую волну в нужное место. Аппарат снабжен рентгеновским зрением, врач и пациент способны видеть процесс непосредственно.

Первоначально подается низкая мощность, позже по мере фокусировки на камне сила действия растет. Методики изначально использовалась для лечения почек, потом перекочевала на желчный пузырь. Показатели для применения:

1. Отсутствие осложнений желчно-каменной болезни.
2. Размер камней диаметром 2 см не более трех (песок не считается).
3. Оптимальное количество камней – один.
4. Отложение солей исключительно по периферии. Ядро холестериновое.
5. Наличие сократительной способности желчного пузыря.

Обещания растворить билирубиновые камни медицина не предлагает. В последние годы на рынок медицинских услуг вышла лазерная литотрипсия. По поводу процедуры в отношении желчного пузыря написано мало. Следовательно, пигментные камни не поддаются литотрипсии либо растворению в большей части случаев.

Описано множество противопоказаний. В случае врачебной ошибки осколки забьют протоку, выбить куски окажется чрезвычайно сложно. Теперь читатели могут в общих чертах представить процесс лечения камней в желчном пузыре.

Source: GastroTract.ru

Самое интересное:

ДЕШЕВЫЕ ЛЕКАРСТВА ОТ ГЕПАТИТА С

Сотни поставщиков везут лекарства от гепатита С из Индии в Россию, но только компания IMMCO поможет вам купить софосбувир и даклатасвир (а так же велпатасвир и ледипасвир) из Индии по самой выгодной цене и с индивидуальным подходом к каждому пациенту!

Исследование дуоденального содержимого при инфекционных болезнях - вспомогательный метод диагностики, его производят в целях диагностики инфекционных болезней, протекающих с поражением гепатобилиарной системы и протоков поджелудочной железы, диагностики дискинезий, воспалительных поражений желчевыводящих путей, осложняющих течение инфекционных болезней, диагностики бактерионосительства при тифопаратифозных заболеваниях и других сальмонеллёзах.

Показания

Показания к дуоденальному зондированию:

Наличие клинико-эпидемиологических данных, указывающих на возможность описторхоза, клонорхоза, фасциолёза, анкилостомидоза, стронгилоидоза, лямблиоза;

Наличие у больных вирусными гепатитами, иногда другими инфекционными болезнями симптомов, указывающих на поражение гепатобилиарной системы (тошнота, тяжесть и боли в правом подреберье, горечь во рту и др.);

Выявление бактерионосительства у реконвалесцентов брюшного тифа, паратифов А и В и генерализованных форм сальмонеллёза.

Противопоказания к анализу желчи

Острый период инфекционной болезни с лихорадочно-интоксикационным синдромом.

Язвенное поражение кишечника (брюшной тиф до 10-го дня нормальной температуры).

Желудочное кровотечение, стеноз и дивертикулёз пищевода, аневризма аорты, декомпенсированные заболевания сердечно-сосудистой системы, беременность.

Подготовка к исследованию

Исследование проводят утром натощак в положении сидя.

Методика исследования

Оборудование: дуоденальный резиновый (пластиковый) зонд длиной 1500 мм и диаметром просвета 2–3 мм с металлической оливой на конце, имеющей отверстия для прохождения жёлчи (зонд имеет три отверстия: на уровне 400–450 мм - расстояние от зубов до кардиальной части желудка; на уровне 700 мм - расстояние от зубов до входа в привратник; на уровне 800 мм - расстояние от зубов до фатерова соска); штатив с тремя обычными и тремя стерильными пробирками; цилиндр градуированный.

Больной заглатывает зонд активными глотательными движениями. Олива достигает желудка (первая отметка) через 5–10 мин. Затем больного укладывают на правый бок, под него подкладывают валик на уровне подреберья. После этого больной заглатывает зонд до второй отметки. Дальнейшее продвижение зонда достигается благодаря перистальтике в среднем за 1,5 ч, правильность расположения оливы контролируется рентгенологически. При правильном положении зонда в пробирку вытекает жёлчь из общего жёлчного протока (порция А), через 10–20 мин вводят стимулятор сокращения жёлчного пузыря через зонд (подогретый магния сульфат, сорбитол, оливковое масло в дозе 30–50 мл) или внутривенно (холецистокинин, секретин). Через 15–25 мин выделяется 30–60 мл пузырной

жёлчи (порция В). Затем поступает более светлая жёлчь из протоков (порция С).

Из каждой порции жёлчи производят посев в стерильные пробирки. Объём каждой порции измеряют. Все исследования производят сразу после завершения процедуры.

Интерпретация результатов анализа желчи

Нормальные показатели представлены в табл. 5-2.

Таблица 5-2. Нормальные показатели исследования дуоденального содержимого

* Метод Йендрашека.

Микроскопическое исследование дуоденального содержимого производят сразу же после получения каждой порции жёлчи. Анализу подвергается осадок (порций А, В, С):

Лейкоциты - 1–3 в поле зрения;

Эпителий - незначительное количество;

Слизь - значительное количество;

Кристаллы холестерина и билирубината кальция - единичные (только в порции В);

Уробилин - отсутствует;

Жёлчные кислоты - присутствуют (в различных количествах во всех порциях);

Бактерии - отсутствуют.

У инфекционных больных важно выявить признаки воспалительного процесса в желчевыводящих путях (мутность жёлчи, наличие хлопьев слизи, повышенное содержание белка и лейкоцитов), при микроскопии - яйца глистов и простейшие (лямблии); выделить культуру возбудителя воспалительного процесса и определить его чувствительность к антимикробным препаратам, культуру патогенных сальмонелл и тем самым установить факт их носительства.

Осложнения

При учёте противопоказаний осложнения не возникают.

Альтернативные методы

Рентгенологическое исследование, эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС), лапароскопия, холецистография, ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерная томография (КТ) в ряде случаев полностью не заменяют дуоденального зондирования.