Хромота на левую ногу причины. Причины, лечение и профилактика синдрома перемежающейся хромоты

— это болевые ощущения в ногах, которые развиваются при ходьбе вследствие нарушения кровообращения, а в состоянии покоя прекращаются.

Как проявляется перемежающаяся хромота?

Чаще всего перемежающая хромота развивается у мужчин среднего возраста. Однако в последнее время отмечается много случаев проявления этого синдрома у женщин. Специалисты склонны объяснять этот факт негативным влиянием курения на женский организм.

На протяжении длительного времени болезнь протекает бессимптомно. Больной, у которого проявляется перемежающая хромота, изначально чувствует слабость, у него проявляются парестезии в ногах. Позже при сильной физической нагрузке суженные артерии не позволяют усилить кровоток в нижних конечностях. Как следствие, возникает боль. Именно это ощущение — основной признак перемежающей хромоты. При ходьбе человеку приходится часто останавливаться на несколько минут, и только после того боль стихает, и он может передвигаться дальше.

Когда перемежающая хромота прогрессирует, боль становится стойкой. Характер болевых ощущений может быть разным. Иногда боль жгучая и пульсирующая, иногда – тупая, ноющая. Боли при перемежающей хромоте часто возникают при подъеме по лестнице, при преодолении большого расстояния. Человек вынужден хромать. Боль может появляться в бедрах, голени, в пальцах стопы. Это зависит от того, где именно закупорены или сужены сосуды. На стопе исчезает пульс, иногда он также не прослушивается в подколенной ямке. Меняется цвет кожи: она бледнеет, а при активном прогрессировании заболевания может появиться синюшность. Состояние кожи ухудшается, она становится более сухой.

Симптомы перемежающей хромоты проявляются также понижением температуры стопы и пальцев ног, снижением ее чувствительности. Развиваются болезненные ощущения в икроножных мышцах, также больной чувствует дискомфорт и боль, если происходит давление на нервные стволы на нижних конечностях. Иногда на стопах появляются трофические язвы . Перемежающаяся хромота протекает хронически, периодически у больного отмечаются ремиссии.

Если болезнь продолжает прогрессировать, то боль может периодически беспокоить человека и в состоянии покоя. Часто она заставляет больного просыпаться ночью. Постепенно состояние больного ухудшается настолько, что ему приходится принимать обезболивающие средства.

Синдром перемежающейся хромоты можете свидетельствовать о развитии серьезной болезни артерий организма — облитерирующего эндартериита . При тяжелом течении заболевания на ногах сначала могут появляться ишемические язвы, а позже развивается и производится последующая ампутация ноги.

Если лечение перемежающей хромоты не проводится своевременно, то возможно образование коллатералей – обходных сосудов, которые либо полностью, либо частично компенсируют болезнь. Но если сосуд закупоривается полностью, необходимо сразу же проводить хирургическое вмешательство.

Почему проявляется перемежающаяся хромота?

Перемежающаяся хромота является следствием , то есть образования бляшек и закупорки сосудов. При атеросклерозе бляшки появляются и в аорте, и в мелких и средних артериях. Закупорка сосудов приводит к недостаточному поступлению крови и кислорода в нижние конечности. Как следствие, наблюдается , вызывающая боль.

В зависимости от тяжести поражения периферических артерий, места расположения закупорки, зависит интенсивность боли и тяжесть других симптомов. Очень часто появление атеросклеротических бляшек происходит изначально в тех артериях, которые сильно отдалены от сердца.

Причинами развития перемежающей хромоты могут быть связаны с другими сосудистыми заболеваниями, а также с интоксикациями , инфекциями , травмами .

Важным фактором, провоцирующим развитие перемежающей хрипоты, является курение. Было проведено ряд исследований, результаты которых свидетельствуют о прямой связи курения и закупорки сосудов. Влияние вредных веществ, которые содержатся в сигаретном дыме, провоцирует преждевременное старение сосудов, в частности артерий, ведет к развитию в них атеросклеротических бляшек, повышает риск образования тромбов .

Нейрогенная перемежающаяся хромота возникает при патологии позвоночника, в частности – при стенозе позвоночного канала . У больных со стенозом происходит сдавливание нервных стволов костными разрастаниями или межпозвоночной грыжей.

Как избавиться от перемежающейся хромоты?

Если пациент жалуется на боль в ногах, то при подозрении на перемежающую хромоту диагноз врачу часто удается поставить уже во время первичного осмотра. При наличии соответствующей симптоматики и при отсутствии пульса в нижних конечностях.

Если необходимы дополнительные исследования, может назначаться проведение ангиографии, УЗИ проходимости сосудов. Такие исследования дают информацию о степени нарушения кровотока в нижних отделах конечности. При подозрении на закупорку сосудов наиболее полную картину специалисту позволяет увидеть рентгеноконтрастная ангиография.

Примерно у 20% больных тяжелые формы перемежающей хромоты развиваются очень быстро, поэтому требуется срочное хирургическое лечение. В зависимости от индивидуальных особенностей течения заболевания проводится реконструкция или пластика сосудов. В самых тяжелых случаях при развитии гангрены необходимо проводить ампутацию конечности.

Медикаментозное лечение перемежающей хромоты практикуется такое же, как и при других заболеваниях сосудов. Больному назначается курс лечения препаратами, которые улучшают процесс кровотока. Также в комплексное лечение входит прием препаратов, которые улучшают жировой обмен в организме и понижают уровень .

Если человек болеет сахарным диабетом, ему необходимо обязательно придерживаться диеты, чтобы привести в норму содержание сахара в крови. Необходимо тщательно следить за гигиеной ног, не допускать появления больших царапин, трещин, правильно подбирать обувь, чтобы ее ношение было максимально удобным.

При перемежающей хромоте практикуется лечение так называемой дозированной ходьбой. Это своеобразный физиотерапевтический метод лечения, с помощью которого можно значительно улучшить кровообращение ног. Каждый день больной должен ходить настолько долго, пока не появиться боль в ногах. После этого нужно немного отдохнуть и продолжать ходить. Чередовать ходьбу и отдых нужно многократно.

Людям, которые страдают перемежающей хромотой, следует обязательно отказаться от курения, не пить алкогольные напитки, постараться сбросить лишний вес. Благоприятно воздействует на состояние больного регулярное применение контрастного душа, лечебная физкультура, массаж ног.

Если заболевание прогрессирует, то врач может назначить процедуру, во время которой суженные артерии расширяются катетером, который в них вводят.

Важно соблюдать правильный режим отдыха и труда, предотвращать скачки артериального давления.

Лечение перемежающей хромоты народными средствами можно проводить после консультации со специалистом. Эффективными могут быть ванночки для ног, которые нужно делать перед сном. Для такой ванны нужно заварить в двух литрах воды две пригоршни хвои и после получасового настаивания добавить в отвар пять столовых ложек соли. Из полученного раствора нужно сделать две ванночки – горячую и холодную и поочередно окунать в них ноги. Делать такую ванну нужно до тех пор, пока не остынет горячая вода.

Рекомендуется заваривать травяные чаи из лекарственных растений, обладающих противовоспалительными свойствами. Можно готовить настои из зверобоя, березовых почек, семян укропа, бессмертника и др. Полезно употреблять настойку боярышника, отвар шиповника.

Перемежающаяся хромота – одно из самых коварных состояний организма. Человек, у которого диагностирована такая болезнь, никогда не знает, где и как подведут его собственные ноги. Резкая боль в бедре и ощущение, что дальнейшие шаги невозможны – вот самые распространенные симптомы у тех, кто встречался с данной проблемой. При этом она способна также неожиданно отпускать, как и начинаться. Ряд ежедневных привычек влияет на развитие проблемы и превращение ее в хроническую форму. Своевременное решение, а именно, обращение за медицинской помощью, выполнение всех поставленных рекомендаций и курс терапии, помогут забыть о недуге.

Что такое перемежающаяся хромота?

Перемежающаяся хромота, также известная как сосудистая хромота, является симптомом, который описывает мышечную боль при легком напряжении (судороги, онемение или чувство усталости). Классический вариант – хромота, которая возникает во время упражнений, таких как ходьба, и проходит от короткого периода отдыха. Это связано с ранней стадией заболевания периферических артерий и может прогрессировать до критической ишемии конечностей, если только лечение или факторы риска не будут изменены.

Перемежающаяся хромота – болезненная, суровая, выматывающая, а иногда и жгучая боль в ногах, которая приходит и отходит – обычно это происходит при ходьбе из-за плохой циркуляции крови в артериях ног. При очень запущенной хромоте боль ощущается и в состоянии покоя. Периодическая хромота может возникать на одной или обеих ногах и часто со временем ухудшается. Однако некоторые люди жалуются только на слабость в ногах при ходьбе и чувство «усталости» в ягодицах. Импотенция – это очень редкая жалоба у мужчин, вызванная хромотой.

Обычно переменный характер хромоты связан с сужением артерий, которые наполняют ногу кровью, ограниченная подача кислорода мышцам ног, которое ощущается при потребности в кислороде этих мышц усиливается (во время упражнений). Периодическая хромота может быть вызвана кратковременным сужением артерии из-за спазма, сужения вследствие атеросклероза или ее окклюзии (закрытия). Данное состояние довольно распространено.

Симптомы и причины перемежающейся хромоты

Одной из отличительных черт артериальной хромоты является то, что она происходит с перерывами: исчезает после очень короткого отдыха, и пациент может начать ходить снова, пока боль не повторится. Следующие признаки являются общими для атеросклероза артерий нижних конечностей:

цианоз;
атрофические изменения, такие как потеря волос, блестящая кожа;
пониженная температура;
уменьшенный импульс;
покраснение, когда конечность возвращается в «зависимое» положение хромоты;
парестезия;
паралич.

Причинами и факторами, влияющими на перемежающуюся хромоту, могут быть: артериальное заболевание, курение, гипертония и диабет. Чаще всего перемежающая хромота (сосудистая или артериальная) обусловлена периферическим артериальным заболеванием, что подразумевает значительные атеросклеротические блокировки, приводящие к артериальной недостаточности. Она отличается от нейрогенной хромоты, связанной с поясничным спинальным стенозом. Также болезнь напрямую провоцируется курением, гипертонией и диабетом.

Есть несколько других факторов из-за которых возникает хромота. Самое главное – привычка курить и не регулярные занятия спортом (или же их полное отсутствие). Если вы курильщик, то должны предпринять решительные усилия, чтобы полностью отказаться от этого негативного образа жизни. Табак особенно вреден для страдающих хромотой по двум причинам: курение ускоряет закупорку артерий, что является причиной проблемы, сигаретный дым предотвращает развитие коллатеральных сосудов, которые проникают в кровь из-за блокады. Лучший способ отказаться – это выбрать день, когда вы собираетесь полностью остановиться, вместо того, чтобы пытаться постепенно сокращать дозу. Если у вас проблемы, обратитесь к своему врачу, он может дать совет и оказать дополнительную помощь. Лишний вес – самая основная причина проблем с сосудами и, как следствие, хромоты. Чем больше веса ногам приходится носить, тем больше крови нужно самим мышцам. Если необходимо, ваш врач или диетолог составит индивидуальную диету для снижения веса.

Диагностика перемежающейся хромоты

Прерывистая хромота является симптомом и по определению диагностирована пациентом, сообщающим историю боли в ногах связанных с ходьбой. Однако, поскольку другие состояния (ишиас) могут имитировать прерывистую хромоту, часто проводят тестирование для подтверждения диагноза болезни периферических артерий.

Магнитно-резонансная ангиография и дуплексная ультрасонография, по-видимому, несколько более рентабельны при диагностике заболевания периферических артерий среди людей с прерывистой хромотой, чем проекционная ангиография. Упражнение может улучшить симптомы, также помогает реваскуляризация. Оба метода вместе намного эффективнее, чем одно вмешательство. Диагностические тесты включают:

измерения артериального давления для сравнения его в руках и ногах;
ультразвуковое исследование Допплера на ногах;
дуплексное допплеровское или ультразвуковое исследование конечностей для визуализации артериального кровотока;
ЭКГ и артериографии (инъекционный краситель, который можно визуализировать в артериях).

Прогноз обычно благоприятен, потому что состояние способно улучшаться со временем. Также врачи советуют консервативную терапию. Программа ежедневной ходьбы в течение коротких периодов и прекращение боли или судорог часто помогает повысить работоспособную функцию ног, поощряя развитие коллатерального кровообращения, то есть рост новых мелких кровеносных сосудов, которые обходят область обструкции в артерии.

Необходимо бросить курить, избегать применения тепла или холода на ногах, а также слишком тугой обуви. Если консервативная терапия не в силах исправить ситуацию, после диагностики врачи предлагают коррекцию пораженной артерии. Этот вариант зависит от местоположения и тяжести сужения в артерии и от основного состояния пациента. Также доктор возьмет историю болезни, и диагноз будет основан на симптомах пациента.

Тестирование на предмет хромоты может включать:

ультразвук чаще всего используется для определения местоположения и тяжести сужения в кровеносных сосудах;
индекс лодыжки измеряет артериальное давление по сравнению с артериальным давлением в руке (аномальный результат – признак заболевания периферической артерии);
сегментное кровяное давление измеряет его в разных частях ноги, чтобы обнаружить закупорку, которая вызывает снижение кровотока;
компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная ангиография (MRA) – это другие неинвазивные тесты, которые могут помочь врачу сопоставить кровоток в пострадавших районах (они рассматриваются, если врач считает, что процедура (реваскуляризация) для лечения заболевания периферической артерии может быть полезна).

Фармакологические варианты лечения

Лекарства, которые контролируют профиль липидов, диабет и гипертонию, могут увеличить приток крови к пораженным мышцам и уровень активности. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, бета-блокаторы, антиагреганты (аспирин и клопидогрель), нафтидрофурил, пентоксифиллин и цилостазол (селективный ингибитор PDE3) используются для лечения перемежающейся хромоты. Однако вещества не смогут заблокировать хромоту. Вместо этого они просто повышают уровень кровотока в пострадавшую часть тела.

Также возможно вмешательство на основе катетера. Атеректомия, стентирование и ангиопластика для удаления или предупреждения артериальных закупорок являются наиболее распространенными процедурами вмешательства. Они могут выполняться интервенционными радиологами, интервенционными кардиологами, сосудистыми хирургами и торакальными хирургами.

Хирургия – последнее средство, которое можно предпринять в борьбе с этой проблемой. Сосудистые хирурги выполняют эндартерэктомию при артериальных закупорках. Однако открытая хирургия представляет собой целый ряд рисков, не связанных с катетерными вмешательствами.

Многих интересует вопрос, какими могут быть последствия, если вовремя не обратиться за медицинской помощью? Немногие пациенты с перемежающейся хромотой подвержены риску потерять ногу из-за гангрены. Задача сосудистого хирурга – предотвратить результат любой ценой. Если есть мысли, что существует любой риск для конечности, специалист всегда будет действовать, чтобы спасти ногу (если это вообще возможно). Вы можете свести к минимуму риск развития симптомов, следуя определенным рекомендациям. Это самые простые меры, которые являются наиболее эффективными. Стоит обсудить процесс со своим лечащим врачом. Подавляющее большинство пациентов не нуждаются в рентгеновских или хирургических процедурах для лечения своих симптомов.

Атеросклероз поражает до 10% населения старше 65 лет, а перемежающаяся хромота составляет около 5%. Периодическая хромота чаще всего проявляется у мужчин старше 50 лет. Каждый пятый из населения среднего возраста (65-75 лет) имеет признаки периферической артериальной болезни при клиническом обследовании, хотя только четверть из них имеют симптомы. Наиболее распространенным симптомом является мышечная боль в нижних конечностях при упражнении – это и есть прерывистая хромота.

Перемежающаяся хромота – это комплекс симптомов, проявляющихся нарушением в кровоснабжении нижних конечностей. Состояние характеризуется появляющейся после нагрузки болью в ногах, особенно когда человек много ходит.

Вызывают заболевание в основном патологии сосудистой системы, реже - перенесенные инфекционные заболевания, последствия интоксикации или травмы. Хромота нередко угрожает людям, страдающим сахарным диабетом и другими состояниями, связанными с нарушением обмена веществ. Человек страдает от спазма в периферических сосудах, отчего мышцы и нервы ног недостаточно снабжаются кровью, после чего возникает боль.

Диагностика перемежающейся хромоты не составляет трудностей, так как заболевание можно определить по внешним признакам. Кроме изменения оттенка кожных покровов, врач выявляет отсутствующий пульс на ноге. Дополнительно для обследования и постановки точного диагноза требуется проведение ангиографии, допплер-исследования. Для лечения назначаются специальные препараты, улучшающие кровоснабжение, нормализующие обмен веществ и укрепляющие организм в целом.

Чаще всего перемежающуюся хромоту вызывает наличие атеросклероза, который, в свою очередь, поражает сосуды нижних конечностей.

На стенках сосудов образуются мелкие бляшки, называемые атеросклеротическими, которые ухудшают кровоснабжение, а в некоторых случаях, вообще, закупоривают сосуды. Атеросклероз характеризуется закупориванием как мелких сосудов, так и крупных артерий, причем нередко поражается даже аорта.

В нормальном состоянии, то есть в покое сосуды справляются, и в нужном количестве кровь поступает как к нервам, так и к мышцам, отчего симптоматика не проявляется. А вот во время нагрузки сосуды начинают закупориваться, кровь поступает в недостаточном количестве, отчего возникает состояние ишемии, которая, в свою очередь, сопровождается болью. Если не проводить лечение перемежающейся хромоты, то человеку в будущем будет угрожать появление язвы на ногах, переходящей в гангрену, а это чревато ампутацией ноги.

К другим причинам, приводящим к патологии, относят такие состояния:

инфекционные болезни, такие как сифилис, тиф, грипп;
состояния интоксикации, связанные с курением, употреблением алкоголя;
переохлаждения;
травмы нижних конечностей;
эндокринные заболевания, включая диабет и подагру.

Немалую роль в появлении хромоты играет курение. Именно смолы и табак оказывают негативное влияние на сосуды, которые подвергаются поражению.

Из-за того, что заболевание медленно прогрессирует, симптоматика проявляется не сразу, человек может на протяжении нескольких лет не знать о патологии. Со временем начнут появляться первые симптомы.

Основной признак перемежающейся хромоты – это боль в ногах после нагрузки, то есть ходьбы или бега, которая начинается внезапно и быстро проходит в состоянии покоя.

Если же человек продолжает терпеть боль и дает нагрузку на ноги дальше, то это приводит к сильному болевому синдрому. Дело в том, что при нагрузке мышцы требуют большего притока крови, а суженые артерии не могут его обеспечить.

Человек начинает обращать внимание на патологию в момент подъема на лестницу или при ходьбе вверх. Так, симптоматика возникает быстрее, из-за того, что мышцы находятся в напряженном состоянии. Чтобы симптомы боли прошли, приходится делать перерывы, и все это сказывается на активности пациента. Кстати, чтобы прошла боль в ногах, иногда хватает буквально одной минуты отдыха.

Характер боли бывает разным начиная от тупого приступа болезненности и заканчивая острой болью. Иногда возникает жжение в конечностях, пульсирования в сосудах. Все зависит от того, какие причины вызывают заболевание, от возраста и длительности болезни. Начинает болезнь проявляться чаще всего в артериях, которые наиболее удалены от сердца, почему страдают вначале пальцы, голеностопы. Со временем главный признак – боль, возникает и в области паха, ягодиц, бедра, что указывает на запущенность патологического процесса.

Имеются и внешние признаки заболевания. К ним относят трофическое изменение кожных покровов нижних конечностей, что связано с ухудшением питания. Кожа начинает шелушиться, изменяется ее оттенок, она становится бледной. При прогрессировании наблюдается выпадение волос, отслоение ногтей и образование язв.

Если не проводить лечение, то у человека может снижаться эректильная функция. Из осложнений перемежающейся хромоты можно еще выделить угрозу образования коллатералей – обходных сосудов, необходимых для компенсации сниженного кровоснабжения. При полной закупорке сосудов начинает развиваться гангрена, в таких случаях необходимо хирургическое вмешательство, причем в экстренном порядке.

При таком заболевании одного приема медикаментов будет недостаточно. В первую очередь необходимо избавить человека от вредных привычек, то есть курения, употребления алкоголя. Корректируется диета, ограничивается употребление жирных, жареных блюд, копченостей, соли. Рекомендовано избегать переохлаждения нижних конечностей, травм. Обувь нужно носить удобную, чтобы она не сжимала стопы.

Основная задача в лечении перемежающейся хромоты – это устранение негативного воздействия на сосуды. Если у человека диагностируется сахарный диабет, то ему нужно принимать препараты и соблюдать диету для нормализации уровня глюкозы. При подагре назначаются медикаменты, направленные на нормализацию обменных процессов и вывод мочевины из организма. При инфекциях необходимо принимать антибиотики, противомикробные средства. А также при необходимости назначается лечение атеросклероза нижних конечностей, варикоза и других патологий сосудов.

Из медикаментов обязателен прием средств, направленных на нормализацию кровоснабжения ног: Аспирина, Трентала (Оксопурина). Рекомендован прием препаратов для снижения уровня холестерина.

Применяется лечение физиотерапией, среди методов которой популярны:

УВЧ процедуры;
метод диатермии;
применение паровой барокамеры;
сероводородные ванны.

В запущенном состоянии может потребоваться выполнение операции. Не нужно забывать о дополнительном лечении средствами народной медицины, которые можно сочетать с традиционным лечением.

Народное средства

Для облегчения состояния и улучшения кровоснабжения нижних конечностей, популярностью пользуются контрастные ванночки, которые нужно делать перед сном. Чтобы приготовить ванночку потребуется свежая хвоя или сосна. Кипятится около 2-х литров воды, после чего туда насыпается 2 стакана хвои или сосны и настаивается до теплого раствора. После этого нужно в настой добавить 5 столовых ложек соли, лучше морской, и процедить. Теперь нужно взять 2 тазика, в один из них добавить кипятка и литр настоя, чтобы вода стала горячей, и опускать поочередно ноги. Вначале в ванночку с горячей водой, потом с холодной, куда тоже выливается настой и вода. Общее время выполнения процедуры – 15 минут.

Есть и другие рецепты народной медицины:

Рецепт заключается в применении конского каштана, для чего берется 2 столовых ложки измельченных плодов, к ним добавляется 3 ложки измельченного корня большеголовника сафлоровидного и 4,5 ложки шишек хмеля. Берется 1 столовая ложка полученной смеси, засыпается в термос, куда заливается стакан кипятка и настой оставляют на 4 часа, после чего процеживают и принимают по 100 миллилитров в день.
Берутся нерафинированное оливковое и облепиховое масла, смешиваются в равной пропорции, и полученная смесь втирается в кожу на ногах. Процедура выполняется на ночь в течение месяца.
При воспалении в сосудах рекомендован прием отваров донника, красного клевера, лопуха и боярышника, которые нужно принимать поочередно по 1 неделе. Курс в целом занимает 1 месяц, после чего на 3 месяца делается перерыв.
Еще один рецепт заключается при применении отвара из 5 столовых ложек иголок сосны, 3 ложек шиповника, 1 ложки луковой шелухи. Полученная смесь заливается литром воды и доводится до кипения, после чего ее нужно настоять в темном месте на протяжении 12 часов и принимать отвар в день 3-4 раза, выпив все за сутки. Курс лечения – 4 месяца.

Не нужно забывать, что перед тем, как начинать лечение народными средствами, нужно проконсультироваться с лечащим врачом. Некоторые рецепты противопоказаны при диабете или аллергии, которая сочетается с перемежающейся хромотой.

Как итог, можно сказать, что для избавления от хромоты нужно не только применять медикаменты и народные методы лечения, но и придерживаться диеты, исключить негативные факторы. Особое внимание заслуживает лечение острых и хронических состояний. Ну и, конечно, нельзя забывать о профилактике в будущем.

Из статьи вы узнаете, что такое перемежающаяся хромота. По каким причинам, при каких заболеваниях возникает и как проявляет себя синдром. Виды лечения, прогноз при патологии.

Дата публикации статьи: 19.06.2017

Дата обновления статьи: 29.05.2019

Перемежающаяся хромота – это нарастающий болевой синдром в ногах, возникший на фоне физической нагрузки (ходьба, подъем, бег) и проходящий после небольшого отдыха. Такого типа боли бывают при длительно текущей, или хронической, форме нарушения кровотока в артериальных сосудах и, как следствие, недостаточности кровоснабжения тканей.

Патология может возникать в любой части ноги или захватывать ее целиком, но в большинстве случаев пациентов беспокоят боли в области голеней. Их интенсивность настолько велика, что продолжать движение нет возможности. На ранних стадиях патологии отдых приносит облегчение, боль стихает. При прогрессировании заболевания болевой синдром постоянный, а любая нагрузка делает его невыносимым.

При патологическом процессе просвет артерий под действием ряда причин (описаны в соответствующем разделе статьи) сужается, кровоток в этой зоне затруднен, ткани не получают достаточно кислорода и питательных веществ. При любой нагрузке потребность в адекватном кровоснабжении растет, но патологически измененные артерии не выполняют своей функции в полном объеме. Наступает кислородное голодание или ишемия тканей, которая проявляет себя как нарастающий болевой синдром.

Опасность этого состояния в том, что изменения стенок артерий есть не только в ногах – затронуты все артериальные стволы, в том числе сердечной мышцы и головного мозга. Более 20% людей с установленным синдромом перемежающейся хромоты погибают от коронарных и церебральных нарушений кровоснабжения в течение первых 5 лет, а 10% теряют ногу и становятся инвалидами.

Полного излечения от заболевания нет, но вовремя начатая консервативная терапия или оперативное лечение помогут спасти от ампутации и продлить жизнь.

Лечением данной патологии занимаются сосудистые или, в более мелких медицинских учреждениях, общие хирурги.

Причины перемежающейся хромоты

Боли в ногах при ходьбе – симптом хронической артериальной недостаточности, которая возникает на фоне различных заболеваний сосудов. Разделение их по частоте возникновения представлено в таблице:

Заболевание	Количество в процентах
Атеросклероз – отложение холестериновых комплексов в сосудистой стенке	81,6
Неспецифический аортоартериит – воспаление стенки артериальных стволов на фоне изменения активности собственного иммунитета	9
– вторичные патологические изменения стенок сосудов на фоне высокого уровня глюкозы в крови	6
Облитерирующий тромбангиит – воспаление всех слоев стенки сосуда с образованием в просвете сгустков крови и замещением их соединительной тканью	1,4
Болезнь Рейно – хронический спазм или сужение мелких капилляров микроциркуляторного русла, в том числе и сосудов, питающих крупные артериальные и венозные стволы	1,4

Симптомы болезни Рейно

Классификация

В ангиохирургии используют классификацию хронического нарушения кровотока в артериальных сосудах имени Фонтейна-Покровского:

Стадия	Характеристика
Первая – непостоянная, не лимитирующая перемежающаяся хромота	Повышена чувствительность к холоду Незначительно нарушена тактильная чувствительности («мурашки», «покалывания») Судорожные эпизоды Замедлен рост ногтей и волос
Вторая – лимитирующее (ограничивающее) нарушение ходьбы	Вторая А – болевой синдром не возникает при обычной ходьбе более 200 метров Вторая Б – боли в ногах беспокоят на дистанции менее 200 метров
Третья – болевой синдром без нагрузки	Начальный этап характеризуют боли в ночное время, проходящие при опускании ноги с кровати Позже болевой синдром постоянный, нога отечная, бледная с синюшным оттенком
Четвертая – язвенно-некротические изменения тканей ног	Появление изъязвлений кожного покрова Язвы углубляются, сливаются между собой, образуя обширные участки омертвевших тканей

Говоря «дистанция без боли», оценивают ходьбу по ровной местности. При подъеме вверх или по ступеням нарушение кровотока появляется раньше.

Медицинский термин «хроническая критическая ишемия нижних конечностей» включает изменения в сосудах и тканях 3–4 стадии согласно классификации, требует постоянного обезболивания и сопровождается высоким риском ампутации ноги.

Трофические язвы на ноге

По уровню поражения артериальных стволов различают несколько видов перемежающейся хромоты:

Симптомы патологии

Проявления хронического нарушения кровотока в артериальных сосудах ног включают ряд симптомов, из которых основным является перемежающаяся хромота.

Клиническое проявление	Его особенности
Болевой синдром	На первых стадиях нарушения кровоснабжения возникает только при нагрузке, позже – есть и в покое Боль внезапная, проходит только после отдыха (если нет критического нарушения кровотока с развитием некроза тканей)
Парестезия	Чувство онемения ноги или ее части Местное снижение температуры кожи
Изменения кожи и ее придатков	Повышенная влажность кожного покрова (гипергидроз) – при тромбангиите Очень сухая кожа с обильными участками шелушения, появление трещин и ломкость ногтей – при атеросклеротическом поражении сосудов
Остеопороз	Ломкость костной ткани на фоне повышенной функции выведения кальция
Алопеции	Участки полного выпадения волос на коже ноги
Атрофия тканей	Разрушение мышечных и жировых клеток в связи с нарушенным кровоснабжением тканей (симптомы «пустой пятки» или «пустого пальца» - при локальном надавливании длительное время сохраняется вдавление)
Омертвение тканей или гангрена	Возникает на 3–4 стадии нарушения кровотока в артериальном сосуде Отмершие или некротизированные ткани невозможно восстановить, они требуют хирургического удаления

Остеопороз – как и перемежающаяся хромота – может быть вызван хронической недостаточностью кровообращения в ногах

Качество жизни пациента с перемежающейся хромотой зависит от уровня и стадии сужения артериальных сосудов:

начальные этапы заболевания остаются незамеченными, так как умеренные болевые ощущения в ногах не столь выражены и не требуют отдыха в процессе нагрузки;
болевой синдром, начиная со второй стадии процесса, уже достаточно интенсивен, заставляет изменять привычки и объем единовременной нагрузки, делая жизнь и работу менее комфортной;
крайние степени нарушения кровотока сопровождает постоянная боль, которая не позволяет выполнять даже бытовые дела, пациенты требуют посторонней помощи.

Симптом перемежающей хромоты

Диагностика

Метод	Что оценивает
Опрос (жалобы, анамнез)	Наличие характерных жалоб. Длительность заболевания. Особенности болей, для исключения другой причины патологии.
Осмотр	Оценка пульса на центральных и периферических артериях: его сила, наполнение, присутствие. Оценка признаков изменений питания тканей (трофики): изъязвления, выпадение волос, ломкость и слоистость ногтей, отеки, синюшность кожного покрова.
Функциональные пробы	Проба Опеля – поднять ноги из положения лежа на 40 см, зафиксировать на 2 минуты, на стороне поражения отмечают выраженную бледность и посинение кожи. Проба Бурденко – быстро согнуть ногу в колене 10 раз, при нарушении кровотока отмечают мраморность кожного покрова. Проба Пальченкова – закинуть ногу на ногу в положении сидя на 5–10 минут, при недостаточности кровоснабжения возникают боли, изменения окраски кожи.
Ультрасонография (ультразвуковая допплерография)	Оценка скорости кровотока в сосудах. Локализация точного места и протяженности зоны сужения артерии. Установление причины нарушения тока крови. Оценка наличия обходного кровоснабжения зоны интереса.
Тредмил тест	Оценка скорости восстановления нормального кровотока в ногах после ходьбы на 200 метров, различают: ограниченный резерв (восстановление менее 15 минут) и критический резерв (более 15 минут). Используют для определения показаний к оперативному лечению.
Чрескожная оксиметрия	Определение количества кислорода в артериальной крови и в капиллярах кожи (показывает уровень насыщения тканей, способность их к самостоятельному восстановлению в условиях трофических нарушений). Норма 50–60 мм. рт. ст., пограничные цифры – 30–40.
Флоуметрия (лазерная допплерография)	Оценка качества капиллярного кровотока.
Ангиография	Исследование артерий путем введения специального контраста, видимого в рентген-лучах. Точное определение зоны поражения. Оценка сосудистой стенки на протяжении. Решение вопроса о необходимости и возможностях оперативного лечения.

Ангиография сосудов. Место сужения сосуда указано стрелкой

Методы лечения

Хромота перемежающаяся – это состояние, которое лечится всю жизнь. Полного выздоровления нет, но при постоянной терапии снижается риск летального исхода, улучшается качество жизни и возможность выполнять нагрузки.

Общие принципы лечения по стадиям

Консервативное лечение

Показано пациентам с любой стадией процесса, проводится постоянно, без перерывов, до конца жизни.

Принцип	Конкретные действия и (или) препараты
Устранить факторы риска	Бросить курить Нормализовать давление и вес Компенсировать уровень сахара
Пить дезагреганты – делают кровь менее вязкой	Аспирин
Принимать статины – улучшают обмен жиров	Липоболид Ловастатин Липостабил
Восстановить обменные процессы	Трентал Витамины Актовегин
Улучшить оксигенацию тканей	Токоферол
Пить простагландины – подавляют воспаление в сосудистой стенке	Алпростан Вазапростан
Повысить иммунитет	Полиоксидоний Т-активин
Немедикаментозное лечение	Массаж Физиотерапия Санаторно-курортное лечение Сероводородные ванны

Хирургическое лечение

Заключается в проведении реконструктивных операций, направленных на восстановление нормального кровотока в зоне с патологическим процессом.

Схема проведения операции стентирования: А – введение катетера; В – раздутие баллона и установка стента; С – удаление катетер из просвета сосуда.

Прогноз

Перемежающаяся хромота – главный синдром хронического поражения артериальной системы, и полностью вылечиться от патологии невозможно. Установленный диагноз – показание к постоянной, пожизненной, консервативной терапии, даже если проведена реконструктивная операция на сосудах.

Патологические изменения артериальных сосудов в два раза чаще встречаются у мужского контингента.

После установки диагноза в течение первых 5 лет погибают 20–30% пациентов, а на протяжении 10 лет – 40–70%. Более 65% из них умирают от острых форм нарушений кровотока в сердечных сосудах или артериях головного мозга, так как любые патологические изменения стенки сосуда не могут носить локальный характер и поражать только ноги.

В отношении сохранения ног прогноз более благоприятный: при постоянном лечении у 70–75% изменения сосудов стабилизируются, а у 40–45% даже уменьшается болевой синдром. Лишь у 10–20% пациентов признаки нарушения кровотока нарастают и приводят к ампутации.

В текущем 2013 г. вышел в свет новый пересмотр Национальных рекомендаций по ведению пациентов с заболеваниями периферических артерий. Важное место в нем уделено заболеваниям сосудов ног. Несмотря на отсутствие полноценных статистических данных можно констатировать, что расчетное число страдающих данным заболеванием исходя из распространенности (0,9-7% от популяции в зависимости от возрастной группы) в России не менее 1,5 млн, значит, у 100 000 граждан выявляют терминальную (критическую) форму заболевания; что ежегодно приводит только по данному показанию к выполнению 20 000-40 000 ампутаций.

Перемежающаяся хромота (ПХ) — основной клинический синдром атеросклеротического поражения артерий нижних конечностей . К сожалению, большая часть специалистов забывает об актуальности данного заболевания; возможно, на фоне драматического течения других проявлений атеросклероза данная форма незаслуженно не приковывает пристального внимания. Вместе с тем распространенность ПХ в зависимости от возраста составляет от 0,9% до 7,0%. Согласно авторитетным изданиям и крупным популяционным исследованиям (группа SAGE, 2010; Российский согласительный документ, 2013; исследование PANDORA, 2012) распространенность заболеваний периферических артерий является высокой, варьируя от 5,8% в США и 7% в России до 12,2% и 22,9% во Франции и Италии соответственно. Важно, что до 50% больных с ПХ никогда не обращались к врачам по поводу этих симптомов, но при этом они испытывают дискомфорт из-за болей в ногах. Медицинские специалисты при осмотре таких пациентов в случае их обращения в лечебно-профилактические учреждения по поводу других жалоб не опрашивают их на наличие ишемических болей в ногах при ходьбе .

Установлено, что именно атеросклероз является причиной поражения периферических артерий в 80-90% случаев , остальную часть составляет «чистая» диабетическая ангиопатия (без фонового значимого атеросклероза сосудов нижних конечностей) и поражение сосудов аутоиммунного генеза. Давно известно, что у больных с ПХ существует высокий риск развития инфаркта миокарда (ИМ) и острого нарушения мозгового кровообращения. Так, по сравнению с обычной популяцией, риск ИМ у них повышен от 20% до 60%, а риск смерти от коронарной патологии от 2 до 6 раз. При ПХ риск развития острого нарушения мозгового кровообращения повышается на 40% .

Больше чем у половины больных с заболеваниями периферических артерий уже на момент обращения регистрируется IIБ (хирургическая) стадия заболевания по классификации А. В. Покровского-Фонтейна, что соответствует перемежающейся хромоте, возникающей при прохождении 50-200 м . Такие пациенты являются кандидатами для проведения эндоваскулярного открытого либо гибридного оперативного лечения . Тем не менее, высокий уровень развития современной реконструктивной хирургии артерий нижних конечностей не может решить всех проблем у данной группы пациентов. Успех реконструктивных вмешательств напрямую зависит от состояния т. н. путей оттока — сосудов, расположенных ниже паховой складки . По некоторым данным, до 40% пациентов, нуждающихся в оперативном лечении, не может быть выполнена артериальная реконструкция вследствие дистального либо распространенного мультифокального поражения артериального русла .

Появление болей покоя и язвенно-некротических изменений кожных покровов вплоть до гангрены у пациентов с ПХ свидетельствует о развитии критической ишемии нижних конечностей (КИНК), состояния декомпенсации артериального кровотока. Лечение КИНК требует более активного подхода как в отношении фармакотерапии, так и хирургических вмешательств. Динамика и статистика КИНК такова, что в течение первых 6 месяцев после диагностирования КИНК конечность удается сохранить лишь в 40% случаев, так как 20% больных умрут, а остальным будет выполнена большая ампутация. В результате к концу первого года после верификации диагноза лишь 45% больных имеют шанс сохранения конечности, около 30% продолжают жить после ампутации бедра или голени, четверть пациентов не переживут этот временной рубеж (рис. 1) .

Признано (А. В. Гавриленко и др., 2010), что при установлении диагноза заболеваний периферических артерий у пациента с ПХ или КИНК консервативная терапия показана вне зависимости от локализации и распространенности сосудистого поражения и назначается пожизненно . После выполнения эндоваскулярных или оперативных вмешательств на артериях необходимость в консервативном лечении также сохраняется. В случаях, когда нет возможности достигнуть адекватной компенсации кровообращения хирургическими методами, изолированное использование терапевтического лечения остается единственной лечебной тактикой врача.

Современные подходы к консервативной терапии

Согласно руководству Американской ассоциации кардиологов (2005) основная цель консервативной терапии у пациентов с ПХ и КИНК — это улучшение качества жизни и снижение риска развития фатальных сердечно-сосудистых событий . Для этого лечебная тактика врача должна включать как коррекцию факторов риска, так и назначение эффективных лекарственных препаратов. Одним из ведущих направлений коррекции факторов риска является отказ от курения, что включает в себя модификацию поведения, никотин-заместительную терапию, терапию бупропионом) (класс доказательности I) (рис. 2).

Всем пациентам с ПХ показана эффективная физическая нагрузка — дозированная ходьба, то есть ходьба до появления почти максимальной ишемической боли (класс доказательности I). Программа лечебной физкультуры рекомендуется в качестве первоначальной формы лечения пациентов с перемежающей хромотой как основного проявления хронической ишемии нижних конечностей (ХИНК) (уровень доказательности A). Продолжительность занятий лечебной физкультурой составляет от 30 до 45 мин минимум, занятия проходят 3 раза в неделю, минимальный курс — 12 недель. Максимальная эффективность дозированной ходьбы проявляется через 1-2 месяца и сохраняется через 3 и более месяцев. Благоприятный эффект объясняется улучшением метаболизма скелетной мускулатуры, увеличением мышечной массы, а также улучшением функции эндотелия и, в меньшей степени, формированием коллатерального крово-обращения .

Помимо модификации факторов риска и дозированной ходьбы, целевое консервативное лечение имеет следующие основные векторы: профилактика тромботических и сердечно-сосудистых осложнений (ИМ, инсульт, смерть из-за сердечно-сосудистых событий) путем длительного приема антитромбоцитарных агентов, прием фармацевтических препаратов комплексного и метаболического действия. Длительный, часто пожизненный прием лекарственных препаратов предполагает четкое соблюдение режима дозирования и приема препаратов, выполнение нефармакологических лечебных мероприятий, а также регулярное наблюдение у врача. «Приверженность к терапии» пациента является ключевым фактором, позволяющим добиться высокой эффективности лечения .

Важным направлением является контроль за уровнем липидов в крови. Лечение ингибиторами гидроксиметилглутарил-ацетил-коэнзим А-редуктазы (статины) показано всем пациентам с заболеваниями периферических артерий (ЗПА) для достижения целевого уровня липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) менее 100 мг/дл (класс доказательности I). Лечение дислипидемии снижает риск развития нежелательных сердечно-сосудистых событий у пациентов с атеросклерозом. Однако клиническая картина тяжелого поражения артериального русла нижних конечностей не всегда строго коррелирует с изменениями липидного спектра крови и уровнем холестерина и ЛПНП .

Всем пациентам с ЗПА, как с ПХ, так и КИНК, показан контроль уровня глюкозы крови (уменьшение уровня гликозилированного гемоглобина до 7%), а при наличии сахарного диабета — интенсивная терапия антигипергликемическими препаратам либо инсулином, а также тщательный уход за кожей стоп и голеней (класс доказательности I) .

Помимо контроля за уровнем глюкозы, важным направлением в коррекции факторов риска ЗПА является контроль уровня артериального давления (АД). Оптимальным у пациентов без сопутствующей патологии следует считать уровень АД менее 140/90 мм рт. ст., в то время как наличие таких состояний, как артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, хроническая сердечная недостаточность, сахарный диабет и почечная недостаточность, обусловливают необходимость поддержания цифр АД на уровне менее 130/80 мм рт. ст. (класс доказательности I). Целевыми препаратами являются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), достоверно снижающие риск развития ИМ, инсульта и смерти из-за сердечно-сосудистых событий у пациентов с ЗПА .

Антиагрегантная (антитромбоцитарная) терапия в виде приема Аспирина в дозировке 75-325 мг/сутки либо клопидогреля 75 мг/сутки показана пациентам с атеросклерозом артерий нижних конечностей для снижения риска сердечно-сосудистых событий (класс доказательности I). Практическому врачу следует помнить, что у пациентов с ЗПА пероральные антикоагулянты с целью профилактики нежелательных сердечно-сосудистых ишемических событий применяться не должны .

Целесообразным является назначение пациентам с ПХ ингибитора фосфодиэстеразы III — цилостазола, обладающего вазодилатирующим, метаболическим и дезагрегантным эффектом (класс доказательности I). В дозировке 100 мг два раза в день препарат увеличивает дистанцию безболевой ходьбы (ДБХ) на 40-60% по сравнению с плацебо после 12-24 недель лечения . Цилостазол, однако, на территории Российской Федерации не зарегистрирован. Другим препятствием к его широкому применению служит необходимость отсутствия у пациента сопутствующей патологии в виде хронической сердечной недостаточности любого класса по классификации Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (New York Heart Association, NYHA) , а также ограничения, введенные европейским медицинским агентством на его использование в 2013 г. в связи с высокой вероятностью побочных эффектов .

Пентоксифиллин в дозе 1200 мг в сутки может рассматриваться как один из основных препаратов для увеличения максимально проходимой дистанции (МПД) у пациентов с ПХ (класс доказательности IIB). Пентоксифиллин улучшает микроциркуляцию и реологические свойства крови, оказывает сосудорасширяющее действие, блокирует фосфодиэстеразу и способствует накоплению циклического аденозинмонофосфата в клетках, что приводит к минимальному, но статистически значимому увеличению ДБХ на 21-29 метров и максимально проходимой дистанции на 43-48 метров .

Сулодексид (250 ЛЕ перорально 2 раза в день), ранее рекомендованный к применению у пациентов с КИНК, в настоящее время рекомендован пациентам с ПХ. У данной когорты пациентов сулодексид увеличивает ДБХ до 95% при курсовом применении в сочетании с парентеральным введением (класс доказательности IIА). Эффективность препарата объясняется комплексным воздействием на основные звенья патогенеза заболевания: коррекция дисфункции эндотелия, нормализация реологии крови и микроциркуляторного русла, повышение фибринолитической активности.

Перспективным направлением в комплексном лечении пациентов с ПХ атеросклеротической этиологии является коррекция дисфункции эндотелия, направленная на стимуляцию синтеза оксида азота (NO) клетками эндотелия. Дисфункция эндотелия выражается в повышенной проницаемости и адгезивности, а также в увеличенной секреции прокоагулянтных и сосудосуживающих факторов, что может рассматриваться в качестве раннего этапа развития сосудистого поражения . NO является важным регулятором метаболизма клеток и играет важную роль в патогенезе эндотелиальной дисфункции . Положительное влияние, направленное на коррекцию дисфункции эндотелия, может иметь интермиттирующая пневмокомпрессия, в том числе у пациентов с критической ишемией нижних конечностей . Другим вектором коррекции эндотелиальной дисфункции является применение препаратов группы ингибиторов ангиотензинпревращающих ферментов, преимущественно периндоприла, блокаторов рецепторов ангиотензина II, преимущественно лозартана , а также бета-адреноблокаторов, преимущественно небиволола . Это особенно важно, учитывая высокую распространенность артериальной гипертензии, а также ишемической болезни сердца и хронической сердечной недостаточности у пациентов с ХИНК. Бета-адреноблокаторы являются эффективными антигипертензивными препаратами и не противопоказаны пациентам с заболеванием артерий нижних конечностей, как это представляется большинству практических врачей .

Коррекция дисфункции эндотелия также возможна за счет стимуляции секреции NO экзогенными факторами системы L-аргинин — NO — гуанилатциклазы, в частности, при использовании предшественника оксида азота L-аргинина . Терапия, направленная на коррекцию эндотелиальной дисфункции, является чрезвычайно перспективной, однако в настоящее время находится большей частью на стадии клинических исследований.

Как указано в Национальных рекомендациях (2013), к высокому классу доказательности IIA относится применение генно-терапевтических препаратов . Данная группа препаратов активно исследуется последние два десятилетия. Они являются агентами т. н. «терапевтического ангиогенеза» — новой лечебной тактики, призванной путем введения генно-терапевтических препаратов, кодирующих синтез различных короткоживущих и короткодистантных молекул (факторов роста, транскрипционных факторов) индуцировать развитие микрососудистой сети, а в дальнейшем привести к образованию коллатералей. Считается, что развитие микроциркуляторного русла в ишемизированном мышечном массиве нижних конечностей способствует оксигенации тканей, снижает общее периферическое сосудистое сопротивление, а образованные на уровне окклюзии новые сосуды способны эволюционировать в функциональные коллатерали. В качестве потенциальных лекарственных средств испытываются неинтегрирующиеся в геном плазмидные и аденовирусные генные конструкции. Большим количеством клинических исследований показана их безопасность, в том числе онкологическая . На уровне II фазы клинических исследований значимые результаты по увеличению дистанции безболевой ходьбы были получены с генами, кодирующими эндотелиальный cоcудистый фактор роста (vascular endothelial growth factor, VEGF165), основный фактор роста фибробластов (basic fibroblast growth factor, bFGF), фактор роста гепатоцитов (hepatocyte growth factor, HGF) и др. . Однако на этапе III фазы эффективность для лечения была установлена не для всех конструкций. В частности, применение препарата на основе гена bFGF у пациентов с IV стадией заболевания (по А. В. Покровскому-Фонтейну) не влияло на продолжительность жизни и сохранность конечности . В то же время плазмидная конструкция с геном HGF, примененная по тем же показаниям, достоверно снижала выраженность болевого синдрома, положительно влияла на качество жизни, способствовала заживлению язв, что явилось основанием к признанию ее эффективности .

В настоящее время в Государ-ствен-ный реестр лекарственных средств России включен генно-терапевти-ческий препарат Неоваскулген, активным веществом которого является сверхскрученная плазмида с геном VEGF165. Его безопасность и эффективность были исследованы в ходе мультицентровых контролируемых рандомизированных исследований, показавших достоверное увеличение дистанции безболевой ходьбы, а также ряд иных эффектов, включающих увеличение тканевого напряжения кислорода, в некоторой степени — линейной скорости кровотока, лодыжечно-плечевого индекса . Препарат предназначен для включения в комплексную терапию пациентов с IIa-III степени ПХ (по Покровскому-Фонтейну) атеросклеротического генеза. Препарат вводится по 1,2 мг местно внутримышечно двукратно с интервалом в 14 суток. Возможности препарата реализуются в составе комплексной терапии. В рамках клинических исследований эффективность препарата была оценена у пациентов, которым не выполнялись хирургические методы реваскуляризации и которым не назначалась терапия препаратами группы простагландинов. Установлено, что в течение полугода у пациентов детектировали прирост дистанции безболевой ходьбы в среднем на 110,4%, а через год на 167,2%. В большей степени отвечали на терапию больные с более тяжелой стадией процесса — III, для них установлены приросты 231,2 и 547,5% соответственно. Также статистически значимые сдвиги регистрируются при контроле чрескожно определяемого напряжения кислорода. В меньшей степени меняются показатели макрогемодинамики — лодыжечно-плечевой индекс и линейная скорость кровотока. Немаловажно, что при оценке качества жизни у таких пациентов установлен значимый прирост по шкале «физический компонент здоровья» (p = 0,001).

При лечении КИНК, в случае невозможности выполнения эндоваскулярной или открытой артериальной реконструкции, терапевтический подход отличается от лечения ПХ. Простаноиды, препараты простагландина Е1 (PGE1) и простациклина I2 (PGI2), наиболее изучены при лечении КИНК. Многочисленные исследования показали, что парентеральное их введение в течение 7-28 дней может уменьшить боли в покое и способствовать заживлению трофических язв и, в ряде случаев, позволяет избежать или отсрочить ампутацию конечности (класс доказательности IIB, уровень доказательности А) .

Генно-терапевтические ангиогенные препараты, рекомендованные к применению в лечении ПХ, считаются потенциально эффективными в лечении больных КИНК. Показана их роль в комплексном лечении пациентов с КИНК в плане улучшения отдаленных результатов реконструктивных вмешательств . Появляются первые данные (И. Н. Бродский, 2013) об успешном сочетании препаратов простациклинового ряда с индукцией развития микроциркуляторного русла Неоваскулгеном у тяжелых пациентов с КИНК.

Данные по эффективности гипербарической оксигенации, спинальной нейростимуляции, а также применяемых на территории России традиционных видов физиотерапии (лазеротерапия, магнитотерапия) в лечении КИНК являются противоречивыми, в связи с чем четких рекомендаций в отношении их применения не существует . Обнадеживающие данные получены в отношении проведения регионарного катетерного тромболизиса в комплексной терапии КИНК при диабетической ангиопатии. Целью локального тромболизиса у данной когорты пациентов служит лечение и профилактика микротромбообразования, стабилизация коагуляционных свойств крови .

Эффективное лечение пациентов с перемежающейся хромотой и ее грозным осложнением в виде критической ишемии нижних конечностей является актуальной проблемой практической медицины в связи с недостаточно уделяемым вниманием, высокой морбидностью, трудностями лечения. Авторы статьи надеются, что приведенный в работе материал будет полезен в работе не только ангиохирургов, но и врачей других медицинских специальностей.

Литература

Покровский А. В. Клиническая ангиология: руководство: в 2-х т. М.: Медицина, 2004. Т. 1-3.
Национальные рекомендации по ведению пациентов с патологией артерий нижних конечностей: ангиология и сосудистая хирургия. Приложение. 2013. Т. 19, № 2. C. 1-67.
Оболенский В. Н., Яншин Д. В., Исаев Г. А., Плотников А. А. Хронические облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей — диагностика и тактика лечения // Русский медицинский журнал. 2010. № 17. С. 1049-1054.
Савельев В. С., Кошкин В. М., Кунижев А. С. Критическая ишемия как следствие неадекватного лечения больных хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей на амбулаторном этапе // Ангиология и сосудистая хирургия. 2004. № 1. С. 7-10.
Burger D. H., Kappetein, Van Bockel J. H. Breslau A prospective randomized trial comparing vein with A. P. polytetrafluoroethylene in P. J. above-knee femoropopliteal bypass grafting // Vasc. Surg. 2000. Vol. 32. Р. 278-283.
Cacoub P., Cambou J. P., Kawnator S. et al. Prevalence of peripheral arterial disease in high-risk patients using ankle-brachial index in general practice: a cross-sectional study // Int. J. Clin. Pract. 2009. Vol. 63. № 1. P. 63-70.
Шагинян А. Р. Отдаленные результаты хирургического лечения синдрома Лериша // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2007. № 1. С. 53-59.
Norgren L., Hiatt W. R., Dormandy J. A. et al. Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II) // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 2007. № 33. Р. 1-70.
Гавриленко А. В., Котов А. Э., Муравьева Я. Ю. Влияние тактических ошибок на результаты хирургического лечения пациентов с критической ишемией нижних конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия. 2010. № 1. С. 138-143.
Hirsch A. T., Haskal Z. J., Hertzer N. R. et al. ACC/AHA guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease // J. Am. Coll. Cardiol. 2006. № 6. P. 1239-1312.
Савельев В. С., Кошкин В. М., Каралкин А. В. Патогенез и консервативное лечение тяжелых стадий облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей. М.: МИА, 2010. 214 c.
Cilostazol: cilostazol prescribing information. http://www.drugs.com/pro/cilostazol.html .
European Medicines Agency recommends restricting use of cilostazol-containing medicines. http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Press_release/2013/03/WC50014067.pdf .
Girolami B., Bernardi E., Prins M. et al. Treatment of intermittent claudication with physical training, smoking cessation, pentoxifylline, or nafronyl: a meta-analysis // Arch. Intern. Med. 1999. № 4. P. 337-345.
Hood S. C., Moher D., Barber G. G. Management of intermittent claudication with pentoxifylline: meta-analysis of randomized controlled trials // Cmaj. 1996. № 8. P. 1053-1059.
Калинин Р. Е . Коррекция эндотелиальной дисфункции. Saarbrucken, Germany: LAP Lambert Academic Publishing, 2012.128 с.
Киричук В. Ф., Глыбочко П. В., Пономарева А. И. Дисфункция эндотелия. Саратов: Изд-во Саратовского мед. ун-та, 2008. 129 с.
Швальб П. Г., Калинин Р. Е., Пшенников А. С., Cучков И. А. Влияние перемежающейся пневмокомпрессии на выработку оксида азота как основного маркера эндотелиальной дисфункции у пациентов с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей // Новости хирургии. 2011. № 3. С. 77-81.
Липницкий Е. М., Амосов Г. Г., Морозов К. М. Применение ритмической пневмокомпрессии для лечения больных хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия. 2007. № 3. С. 22-26.
Haro J., Acin F., Florez A. et al. A prospective randomized controlled study with intermittent mechanical compression of the calf in patients with claudication // J. Vasc. and Endovasc. Surg. 2010. № 4. P. 857-862.
Калинин Р. Е., Пшенников А. С. Методы стимуляции секреции оксида азота у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей с позиции коррекции эндотелиальной дисфункции // Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н. И. Пирогова. 2011. № 3. С. 12-16.
Беленков Ю. Н., Мареев В. Ю., Агеев Ф. Т. Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента в лечении сердечно-сосудистых заболеваний (Квинаприл и эндотелиальная дисфункция). М., 2002. 86 с.
Григорьев Н. Б., Граник В. Г. Оксид азота (NO). Новый путь к поиску лекарств. М.: Вузовская книга, 2004. 360 с.
Flu W. J., van Kuijk J. P., Chonchol et al. Timing of pre-operative beta-blocker treatment in vascular surgery patients // J. M. Am. Coll. Cardiol. 2010. № 23. Р. 1922-1929.
Uhlir O., Dvorak I., Gregor P. et al. Nebivolol in the treatment of cardiacfailure: a double-blindcontrolledclinical trial // J. Card. Fail. 1997. № 4. Р. 271-276.
Gao Y. S., Nagao T., Bond R. A. et al. Nebivolol inducesendothelium-dependent relaxations of canine coronary arteries // J. Cardiovasc. Pharmacol. 1991. № 6. Р. 964-969.
Мишалов В. Г., Черняк В. А. Окклюзионная болезнь периферических артерий: что мы можем сделать для пациента уже сегодня? // Практична ангiологiя. 2011. № 1. C. 12-19.
Drexler H., Zeiher A. M., Meinzer K., Just H. Correction of endothelial disfunction in coronary microcirculation of hypercholesterolemic patients by L-arginine // Lancet. 1991. Vol. 338. Р. 1546-1550.
Walker H. A., McGing E., Fisher I. et al. Endothelium-dependent vasodilation is independent of the plasma L-arginine/ADMA ratio in men with stable angina: lack of effect of oral L-arginine on endothelial function, oxidative stress and exercise performance // J Am Col Cardiol. 2001. Vol. 38. Р. 499-505.
Gupta R., Tongers J., Losordo D. W. Human Studies of Angiogenic Gene Therapy // Circ. Res. 2009. Vol. 105. P. 724-736.
Деев Р. В., Григорян А. С., Потапов И. В. и др. Мировой опыт генотерапии ишемических заболеваний // Ангиология и сосудистая хирургия. 2011. № 2. С. 145-154.
Baumgartner I., Chronos N., Comerota A. Local gene transfer and expression following intramuscular administration of FGF-1 plasmid DNA in patients with critical limb ischemia // Mol. Ther. 2009. № 5. P. 914-921.
Nikol S., Baumgartner I., Van Belle E. Therapeutic angiogenesis with intramuscular NV1 FGF improves amputation-free survival in patients with critical limb ischemia // Mol. Ther. 2008. № 5. P. 972-978.
Rajagopalan S., Mohler E. R. III, Lederman R. J. Regional angiogenesis with vascular endothelial growth factor in peripheral arterial disease: a phase II randomized, double-blind, controlled study of adenoviral delivery of vascular endothelial growth factor 121 in patients with disabling intermittent claudication // Circulation. 2003. Vol. 108. P. 1933-1938.
Belch J., Hiatt W. R., Baumgartner I. Effect of fibroblast growth factor NV1 FGF on amputation and death: a randomised placebo-controlled trial of gene therapy in critical limb ischaemia // Lancet. 2011. № 9781. P. 1929-1937.
Shigematsu H., Yasuda K., Iwai T. Randomized, double-blind, placebo-controlled clinical trial of hepatocyte growth factor plasmid for critical limb ischemia // Gene Ther. 2010. № 9. P. 1152-1161.
Швальб П. Г., Гавриленко А. В., Калинин Р. Е. и др. Эффективность и безопасность применения препарата «Неоваскулген» в комплексной терапии пациентов с хронической ишемией нижних конечностей (2 б-3 фаза клинических испытаний) // КТТИ. 2011. № 3. С. 76-83.
Червяков Ю. В., Староверов И. Н., Нерсесян Е. Г и др. Терапевтический ангиогенез в лечении больных с хроническими облитерирующими заболеваний артерий нижних конечностей. Ближайшие и отдаленные результаты // Ангиология и сосудистая хирургия. 2012. № 3. С. 19-27.
Гавриленко А. В., Воронов Д. А., Константинов Б. А., Бочков Н. П. Сочетание реконструктивных сосудистых операций с генно-инженерными технологиями стимуляции ангиогенеза: современная стратегия улучшения отдаленных результатов лечения пациентов с хронической ишем ией нижних конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия. 2008. № 4. С. 49-53.

Р. Е. Калинин*, 1 , доктор медицинских наук, профессор
Н. Д. Мжаванадзе*
Р. В. Деев**, кандидат медицинских наук

КАТЕГОРИИ