Директор моники: «важно, чтобы пациент не чувствовал себя брошенным.

Николай Романович Палеев родился в семье военнослужащего. Папа – боевой офицер и военный преподаватель, был участником 3-х войн. С первых дней Великой Отечественной войны – командир бригады, после тяжелого ранения в 1943 г. был командирован в Войско Польское, где служил до 1946 г. В 1946 г. временно был назначен в Вильнюс. Мама- Анастасия Федоровна происходила из древнего графского рода Шумаровых.

Николай Романович в Вильнюсе закончил гимназию и в 1947 г. поступил на Медицинский факультет Вильнюсского Государственного университета. С этого года и началась творческая жизнь юбиляра. Комсомолец с 1943 г., Николай Романович активно включился в те годы сложную комсомольскую жизнь. Назначенный председателем комиссии ЦК комсомола Литвы по организации колхозов, Николай Романович исколесил всю республику, дважды попадал в руки «Лесных братьев» и оба раза его выручали друзья-литовцы. Студент Палеев увлекался спортом: был чемпионом республики по фехтованию, чемпионом университета по гимнастики, членом сборной университета по шахматам. Николай Романович любил художественную самодеятельность – играл в драмкружке, был солистом хореографического ансамбля, чтецом-декламатором.

В 1950 г., после третьего курса, Николай Романович переехал в Москву и был принят в I Московский медицинский институт им. И.М. Сеченова. Началась новая студенческая жизнь: лекции, практические занятия, научные кружки в терапевтической, фтизиатрической, нервной, психиатрической клиниках. Овладел техникой гипноза и получил разрешение на проведение сеансов массового гипноза.

Такое разнообразие интересов объяснялось просто: во главе кафедр стояли выдающиеся ученые, талантливые педагоги: А.Л. Мясников, Е.А. Попов, Е.К. Сепп, В.Н. Виноградов, Г.Р. Рубинштейн и многие, многие другие.

После окончания в 1953 г. института Николай Романович попросил направить его в Заполярье. Тогда то расценили как патриотический поступок. Всего 8 месяцев проработал Николай Романович главным врачом больницы Главсевморпути в Таймылыре (Якутия). «Главный врач» - чисто условная была должность, потому что в больнице всего то было 2 врача. Поэтому пришлось быть и терапевтом, и хирургом, и акушером-гинекологом, и педиатром, и стоматологом, и невропатологом, и психиатром.

Но эта совершенно волшебная жизнь была прервана в 1954 г. – Николаю Романовичу предложили принять участие в экспедиции на Северный полюс. И в течение года Николай Романович работал врачем, научным сотрудником, инжинером-метеорологом станции «Северный полюс-4». На Северный полюс Николай Романович отправился с разработанной программой изучения влияния экстремальных климатических условий на организм человека. Год дрейфовала станция «Северный полюс-4». В 1955 г. зимовщики вернулись на Большую землю. За работу, проделанную на дрейфующей станции «Северный полюс-4» Николай Романович Палеев был награжден званием Почетный полярник. В том же 1955 г. Николай Романович Палеев – врач и метеоролог I советской антарктической экспедиции. Им впервые были проведены сравнительные исследования адаптации человека в условиях Центральной Арктики и Антарктиды, была разработана теория акклиматизации, раскрыта сущность адаптационных и дизадаптационных изменений организма человека, предложены эффективные методы профилактики и лечения дизадаптации.

После возвращения из Антарктиды – в 1957-60 гг. Николай Романович Палеев – аспирант Института терапии АМН СССР. Однако молодой исследователь вернулся в Москву не только с готовой в сущности диссертацией, но и со всепоглощающей любовью к терапии-средоточению внутренней медицыны, физиологии, биохимии, морфологии, генетики, иммунологии, психологии, психотерапии. Так уже 50 лет тому назад представлял Николай Романович свою научную избранницу - терапию.

После аспирантуры, работая ассистентом, затем доцентом кафедры госпитальной терапии, Н.Р. Палеев принял активное участие в разработке электрорентгенографической аппаратуры и первым в мировой практике применил метод электрорентгенографии в клинике внутренних болезней, педиатрии, урологии и других областях клинической медицины.

В 1968 г., уже после смерти своего учителя (Мясникова), Николай Романович защитил докторскую диссертацию «Возможности электрорентгенографии в диагностике заболеваний сердечно-сосудистой системы и органов дыхания». В 1973 г. за разработку и внедрение нового высокоинформативного метода, требующего минимум времени (2 мин.) и средств (обычная бумага вместо рентгеновской пленки), который мог применяться в любых, в том числе полевых, условиях, Николаю Романовичу Палееву была присуждена Государственная премия СССР.

С 1969 г. Николай Романович Палеев – руководитель терапевтической кардиопульмонологической клиники МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, отметившего недавно 230 –летний юбилей. Переход после смерти Александра Леонидовича Мясникова на работу в МОНИКИ стал для Николая Романовича Палеева – врача-подвижника, ученого –первооткрывателя, интеллигента в самом высоком значении этого слова – проявлением единства своего внутреннего мира и того духа гуманизма, милосердия, высокого профессионализма, подвижнеческого труда, которые во все века отличали Екатерининскую больницу – колыбель отечественной клинической медицины и медицинской науки. Именно отсюда прозвучал услышанный всем миром призыв главного врача больницы Федора Петровича Газа: «Спешите делать добро».

35 лет таму назад профессор Николай Романович Палеев в качестве приоритетных определил научные направления клиники: в области кардиологии – некоронарогенные заболевания миокарда, в пульмонологии – хронические неспецифические заболевания легких. Этими проблемами не исчерпываются научные интересы Николая Романовича Палеева и руководимых им коллективов (с 1990 г. Николай Романович заведует кафедрой терапии ФУВ МОНИКИ, с 1991 г. – кафедрой пульмонологии ММА им. И.М. Сеченова – по совместительству, с 1986 г. – руководитель академической научно- исследовательской группы): результатом многолетних исследований Николая Романовича Палеева стала опубликованная в 1972 г. классификация симптоматических гипертензий, помогающая врачу ориентироваться в сложнейших лабиринтах их патогенетического многообразия; изучаются нарушения ритма сердца, терапевтическая эффективность квантовой гемотерапии, проблемы психосоматики и соматопсихиатрии, ряд других актуальных проблем современной медицины.

Высокая эффективность проводимых научных исследований во многом определяется широким сотрудничеством как со специалистами многопрофильного МОНИКИ, так и с многими институтами МЗ, РАМН и РАН, рядом зарубежных университетов и научно-исследовательских центров.

Проведенные под руководством Николая Романовича Палеева клинические, иммунологические, биохимические, патоморфологические рентген-радиологические, функциональные исследования позволили раскрыть многие патогенетические механизмы некоронарогенных заболеваний миокарда.

Один из важнейших принципов своей научно-исследовательской работы профессор Николай Романович Палеев выражает словами Эсхила: «Мудр не тот, кто много знает, а тот, чьи знания полезны». Поэтому на протяжении всех лет, по мере выяснения инициальных факторов и механизмов патогенеза, Николай Романович Палеев и его сотрудники разрабатывают новые методы диагностики и лечения.

Результатом комплексного изучения патогенеза одного из наиболее частых осложнений некоронарогенных заболеваний миокарда – сердечной недостаточности явилось внедрение в клиническую практику рефрактерина и энергостима, первый из которых – хорошо с

балансированное инотропное средство, эффективно восстанавливающее функционирование всех систем, ответственных за акт сокращение-расслабление, второй – антигипоксическое средство. Изучена терапевтическая эффективность милдроната при лечении больных миокардитом.

Экспериментальные и клинические исследования позволили разработать и внедрить в клиническую практику метод облучения крови синим светом для лечения больных миокардитом, артериосклерозом сосудов нижних конечностей.

Помимо сердечной недостаточности, некоронарогенные заболевания миокарда часто осложняются нарушениями ритма сердца, многие из которых представляют реальную угрозу для жизни больных. Эта важная проблема – составная часть исследований некоронарогенных заболеваний миокарда, проводящихся профессором Н.Р. Палеевым. В самостоятельное нарушение ритма активной гетеротопии выделена парасистолия, в основе которой лежит повышенный патологический автоматизм. Николаем Романовичем Палевым и Л.И. Ковалевой создана классификация парасисчтолий, открыт способ эффективного лечения ее кордароном. Установлен патогенез экстрасистолии, что позволило рассматривать ее как пассивную гетеротопию, неспособную к созданию ритма и, следовательно, неспособную переходить в парасистолию. Разработана классификация экстрасистолий. Раскрыт механизм бигеминии. Предложен метод диагностики парасистолии сцепленного типа и метод дифференциальной диагностики парасистолии с экстрасистолией и возвратной тахикардией с помощью функциональных проб (с физической нагрузкой и атропином).

Описан феномен раздельного возбуждения камер сердца, в основе которого лежит продольная интермиттирующая блокада межпредсердной или межжелудочковой перегородки функционального характера.

Предложен метод профилактики суправентрикулярной тахикардии.

Разработан метод определения поздних потенциалов желудочков при некоронарогенных заболеваниях миокарда. Впервые проанализированы характер и частота возникновения аритмий, их зависимость от наличия поздних потенциалов желудочков у больных некоронарогенными заболеваниями миокарда.

Научные взгляды Николая Романовича Палеева отличают не только глубина и широта, им свойственна высокая принципиальность. Еще в 1978 г. Николаем Романовичем Палевым в соавторстве с М.А. Гуревичем, В.А. Одиноковой и Г.М. Найштутом была опубликована классификация некоронарогенных заболеваний миокарда, получившая одобрение на Всероссийской съезде кардиоревматологов. В 2000 г. в соавторстве с М.А. Гуревичем и Ф.Н. Палевым Николай Романович Палеев опубликовал новый, переработанный вариант ее, в котором были учтены результаты исследований последних лет. Эта классификация принципиально отличается от определения и классификации кардиомиопатий, предложенных Целевой группой ВОЗ (1996 г.). «Ни один научный работник, какого бы ранга он ни был, - утверждает профессор Н.Р. Палеев, - не должен бояться упреков в нескромности, если он руководствуется заветом Клода Бернара: «Когда попадается факт, противоречащий господствующей теории, нужно признать факт и отвергнуть теорию, даже если таковая поддерживается крупными именами и всеми принята».

Не менее значимы успехи руководимых Николаем Романовичем коллективов в изучении хронических неспецифических заболеваний легких.

Изучение патогенеза легочной гипертензии при хронических неспецифических заболеваниях легких привело к формированию принципиально нового взгляда на сущность так называемого легочного сердца. В 1961 г. Комитетом экспертов ВОЗ этому термину было дано следующее определение: «… гипертрофия и (или) дилатация правого желудочка сердца на почве заболеваний, поражающих функцию или структуру легких или то и другое одновременно». Это определение полностью подменило широкое анатомо-функциональное представление о легочно-сердечных нарушениях при хронических неспецифических заболеваниях легких, которого придерживались Д.Д. Плетнев (1936 г.), Г.Ф. Ланг (1947), Н.Н. Савицкий (1947), А.Г. Дембо (1960), ряд других ведущих ученых нашей страны.

В конце 1970-х и в 1980-ые годы под руководством Николая Романовича Палеева были проведены фундаментальные исследования развития легочной гипертензии у больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких. Было установлено, что, во-первых, гипертрофия миокарда правого желудочка является не только поздним, но и необязательным признаком гемодинамических нарушений при хронических неспецифических заболеваниях легких. В случае индивидуального несовершенства антиоксидантной адаптации к гипоксии у больных еще в сравнительно раннем периоде болезни может развиться и быстро прогрессировать гипоксическая дистрофия миокарда, препятствуя в дальнейшем развитию гипертрофии. К тому же у многих больных гипертрофия миокарда может быть функционально неполноценной, так как во многих группах гипертрофированных миокардиоцитов развивается гиперплазия митохондрий с атрофией миофибрилл. Была выявлена стадийность развития легочно-сердечных нарушений при хронических неспецифических заболеваниях легких, разработана классификация вторичной легочной гипертензии, предложены методы ранней диагностики легочной гипертензии, предложена система профилактики ее стабилизации.

В последние десятилетия на первое место среди пульмонологических проблем жизнь выдвинула бронхиальную астму. Она стала ведущей проблемой и пульмонологов МОНИКИ, сотрудников кафедры пульмонологии ММА им. И.М. Сеченова, была привлечена к этим исследованиям и академическая научно-исследовательская группа Николая Романовича Палеева.

Результатом экспериментальных и клинических исследований патогенеза бронхиальной астмы явилось успешное применение при ее гормонзависимой и гормонрезистентной формах квантовой гемотерапии, позволившей у больных гормонзависимой бронхиальной астмой более чем в 2 раза снизить дозу преднизолона, восстановить чувствительность к стероидам при гормонрезистентной ее форме.

Совместно с учеными Московского областного научно-исследовательского института акушерства и гинекологии (МОНИИАГ) были изучены особенности течения и лечения больных бронхиальной астмой женщин в период менопаузы.

Особую актуальность в последние годы приобрела проблема психосоматики и соматопсихиатрии в клинике внутренних болезней. С 1991 года под руководством Николая Романовича Палеева проводятся совместные с учеными МНИИ психиатрии комплексные исследования по раннему выявлению непсихотических расстройств при бронхиальной астме, хроническом обструктивном бронхите, гипертонической болезни. Полученные данные позволяют сделать вывод, что ранняя диагностика, своевременно начатое лечение психических нарушений у соматических больных помогают решить проблему их физической, психической и социальной адаптации.

Научную деятельность Николая Романовича Палеева отличают разносторонность и глубина, обращение к малоизученным и вовсе неизученным областям клинической медицины, актуальность и практическая значимость проводимых исследований.

Проявлением творческого подхода к решению актуальных клинических проблем явилась разработка 38 новых методов диагностики и лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, мочевыделительной системы, 22 патентов и авторских свидетельств на изобретения, разработка и внедрение в практику 6 классификаций.

В 1986 г. профессор Н.Р. Палеев был избран членом-корреспондентом, а в 1988 г. – действительным членом (академиком) Академии медицинских наук СССР (ныне – Российской Академии медицинских наук).

Не меньшее значение, чем наука, имеет для академика Н.Р. Палеева врачевание. Он является одним из крупнейших терапевтов страны, основателем терапевтической школы, отличающейся симбиозом клиники, патофизиологии, биохимии, иммунологии, морфологии, что обеспечивает глубокое проникновение в механизмы развития болезней и как результат, - открытие новых методов диагностики и лечения. Блестящий диагност, врач, что называется, от Бога, за 51 год своей врачебной деятельности Николай Романович излечил многие тысячи больных. Его обходы больных и лекции всегда пользовались и пользуются огромным вниманием и успехом у студентов и врачей. Заведуя кафедрой терапии ФУВ МОНИКИ и кафедрой пульмонологии ММА им. И.М. Сеченова, Н.Р. Палеев много сил и внимания уделяет подготовке и повышению квалификации врачей-терапевтов, кардиологов, пульмонологов.

С 1984 г. Николай Романович Палеев совмещает клиническую и преподавательскую деятельность с должностью главного редактора издательства «Медицина». Медицинская общественность страны ставит ему в особую заслугу повышение качества, профессионального уровня выпускаемой литературы, издание крупнейших, а по многим направлениям и первых руководств.

Николай Романович всегда вел большую общественную работу. Сейчас он является членом редколлегии Большой Российской и Большой Медицинской энциклопедий, членом редколлегий двух отечественных и трех зарубежных журналов и т.д.

Имя академика РАМН Николая Романовича Палеева широко известно не только в нашей стране, ни и за рубежом. Он является почетным членом Югославской академии наук и искусств, Сербской медицинской академии, почетным профессором Римского, Белградского, Приштинского университетов, членом Ученого совета Международного университета «Кампус-Био-Медико» (Италия), членом и консультантом Центра легочной гипертензии и международного совета «Бежанийска Коса» (Югославия) и др.

Все эти достижения и успехи были бы невозможны, если бы у Николая Романовича не было бы такого «тыла», такой замечательной семьи. Жена Николая Романович – Наталья Николаевна – доктор наук, профессор, Заслуженный деятель искусств, член союза писателей, философ, искусствовед и, надо отдать должное, - очень красивая женщина. Старший сын, Филипп Николаевич – ведущий научный сотрудник нашего института, доцент кафедры терапии ФУВ МОНИКИ, прошел апробацию и будет защищать докторскую диссертацию. Вместе с женой – Юлей они сделали Николая Романовича счастливым дедушкой (внучка Полина).

Младший сын, Роман Николаевич – юрист, экономист, кандидат наук, сотрудник Газпромбанка. На фотографии Роман, жена Оксана и младший, но самый главный – Николай Романович.

Большой вклад Н.Р. Палеева в отечественную медицину и медицинскую науку был отмечен государственными наградами, среди которых орден "За заслуги перед отечеством II степени", орден "Трудового красного знамени", медаль "За трудовую доблести".

Директор Московского областного научно-исследовательского клинического института имени М.Ф. Владимирского (МОНИКИ), профессор РАН Филипп Палеев ответил на вопросы читателей Регионального информационного агентства Московской области (РИАМО) в ходе онлайн-конференции «МОНИКИ: опыт и современные технологии старейшего медицинского института России - жителям Подмосковья».

Ведущая: МОНИКИ - один из крупнейших и известнейших в России институтов, в этом году отмечает 240-летие. Как вы готовитесь к этому событию, с каким багажом вы к нему подошли?

Палеев: Действительно, МОНИКИ - одно из старейших учреждений в России и Москве, организован был в 1775 году приказом Екатерины Второй. Предшествовало этому событию страшное для всей Москвы и вообще для России событие - чумные бунты и эпидемия чумы, которая практически половину Москвы выкосила. И Екатерина тогда своим приказом создала противочумный карантин на периферии Москвы, она еще не была Москвой, Подмосковье, в усадьбе помещика, а потом, когда удалось справиться, она решила, что на этом месте будет больница для бедных, сирых и убогих. И вот 1775 году она приказ этот подписала, в 1776 году эта больница начала функционировать. Дальше ее очень известные люди возглавляли, возглавлял - доктор Поль, известный был человек очень, при нем начала развиваться хирургия, потом 10 лет в ней работал Фридрих Гааз - немец, который приехал в Россию и полюбил ее всем сердцем, он был известен как великий гуманист, врач, который не просто лечил людей, но заботился о тех, о ком не в силах заботиться государство - пленных, заключенных, каторжниках. Известно то, что он придумал специальные кандалы, которые не повреждали рук и ног каторжников. И всю жизнь он занимался благотворительностью, он был достаточно богатый человек поначалу, но потом оказался в глубокой нищете, просил подаяние, не для себя, а для пациентов и больных. Его практически вся Москва хоронила.

В дальнейшем институт очень активно развивался, очень известные люди работали у нас на базе института, известные фамилии, которые на слуху, которые начинали работу в институте - Вишневский, в честь которого назван институт, Блохин, тоже у нас начинал работать, великий терапевт Дмитрий Плетнев, который был одним из лидеров российской терапии. Потом эту школу продолжили очень известные клиницисты и хирурги, такие как Трапезников, Трапезникова, Абрамян - это урологи известные российские и советские. У нас работал родоначальника российской кардиохирургии и детской кардиохирургии Францев, один из первых начал детскую кардиохиругию в России. Одно из первых учреждений в России, которое стало заниматься пересадкой. Сейчас МОНИКИ - многопрофильное медицинское учреждение, это 1100-коечная больница, в которой работает почти 2,5 тысячи человек, это большой коллектив. У нас более 30 различных подразделений клинических. Важно, что на базе института находится и подразделение научно-исследовательских - есть научные сотрудники, которые занимаются научно-исследовательской работой, и также факультет усовершенствования врачей. Факультет усовершенствования у нас в год проходит порядка 6 тысяч врачей со всей Московской области, которые повышают свою квалификацию, это база для обучения и передачи новых знаний. У нас больше 100 докторов наук работает, более 150 кандидатов медицинских наук, четыре члена-корреспондента-академика, это мощнейший состав, мощнейший коллектив. Наша основная задача - это, конечно, развитие, совершенствование, внедрение новых передовых технологий лечения заболеваний.

Ведущая: Хотела бы логически перейти к следующему вопросу - Антона из Москвы. Он просил перечислить пять основных достижений, современных технологий, которыми вы пользуетесь. Можете тезисно ответить на вопрос?

Палеев: Значит, какие технологии у нас есть. У нас, конечно, все представлены направления, кроме психиатрии и акушерства и гинекологии. Психиатрия у нас выделена в отдельное подразделение в Московской области, акушерство и гинекология выделены в отдельный научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии - МОНИИАГ. Поэтому эти два сегмента они успешно развиваются. У нас остальные все специальности представлены, выделить можно следующее. Первое - это сердечно-сосудистая хирургия и малоинвазивная хирургия, наше основное направление, по которому мы делаем определенные усилия, для того чтобы оно сохраняло свои передовые направления, передовые позиции. У нас возглавляет это отделение отдел Осиев Александр Григорьевич - это один из ведущих, популярных хирургов России, на его счету десятки тысяч операций, очень сложнейших, за которые иногда даже никто не берется. И мы сейчас выполняем сейчас по 200 операций - и ишемическая болезнь сердца, и заболевания сердца и сосудов, берем вещи крайне тяжелые.

Недавно был случай, когда мы спасли жизнь женщине, которая фактически три раза погибала. У нее развился кардиологический шок на фоне тяжелейшего инфаркта миокарда, и без операции она вообще не прожила бы и дня, но сама по себе операция настолько тяжелая, настолько сложная, настолько требовавшая высочайшей квалификации и слаженной работы подразделений, что за нее страшно было браться. Но мы взялись и понимали, что мы можем с этим справиться, и было установлено пять стендов и во время операции у нее два раза происходила остановка сердца. Потом был тяжелейший период восстановления в реанимации, потому что в первые сутки она чувствовала себя неплохо, но вторые, третьи сутки - это такой критический период, когда сердце не справляется от возрастающей нагрузки, несмотря на то, что у него уже сосуды проходимы, у пациентки сосуды уже были проходимы, но инфаркт уже случившийся - это тяжелая нагрузка на организм. Был период очень критический, но все равно все эти этапы прошли удачно. Вот в течение двух недель нам удалось поставить ее на ноги, отправить в санаторий. И вот это технологии, которые работают в совокупности, это возможности делать тяжелейшие операции, это готовность всего персонала с этими больными иметь дело - общаться, уметь с ними обращаться, это аппаратура, которая позволяет это делать. Поэтому для нас вот это направление фундаментально, мы сейчас оперируем аортальный клапан эндоваскулярно - то есть делать операцию на клапане сердца, не разрезая грудную клетку, мы ставим специальные окклюдеры, которые закрывают дефекты внутри сердца, мы делаем операции на артериях периферических, на аорте, на сонных артериях, на артериях головного мозга у пациентов с инсультами - то есть это огромный спектр, огромное направление, которым мы занимаемся.

Второе такое наше фундаментальное направление, где мы тоже являемся лидерами, одними из лидеров по России - это гепатология. У нас на базе института находится областной гепатологический центр, здесь такое стечение - сотни, тысячи пациентов с гепатитами. Причем центр работает очень активно, очень эффективно - мы в год выполняем порядка тысячи биопсий печени, это вообще количество, которое сравнимо с общим количеством биопсий печени по всей России. Для того чтобы исследовать морфологическое состояние, повреждения печени, изменения печени на фоне гепатита. У нас есть порядка сотни пациентов, которые проходят специфическое, крайне дорогое лечение - цена лечения порядка миллиона рублей. Там есть вопрос по поводу гепатологии - это очень востребованное направление.

И в плане гепатологическом направлении мы подошли вплотную к следующему этапу, очень важному для нас в Московской области - это трансплантация печени. Почки мы уже трансплантируем уже больше десятка лет... В этом году мы планируем сделать первую пересадку печени в Московской области. Очень важный шаг для нас, поскольку мы фактически замкнем весь цикл - и лечить на начальной стадии, когда можно терапевтически помочь, и выход на тяжелых пациентов, которым уже невозможно никак помочь, только пересадкой. У нас уже все есть, есть один из ведущих трансплантологов России, который делал и делает, у нас большие надежды на это направление.

Третье очень важное направление - это дерматоонкология, оно также очень слабо представлено в России в целом, но мы специализируемся на этом направлении - это лечение онкологических заболеваний кожи - меланомы, лимфомы кожи. У нас целое отделение дерматоонкологии, и там есть кафедра, которая этим занимается и позволяет нам лечить крайне тяжелых больных, от которых отказываются. Мы берем этих пациентов, у нас даже определенные технологии разработаны, которые позволяют больных лечить.

Дальше у нас - челюстно-лицевая хирургия, это четвертое направление, реконструктивные операции на черепе. У нас есть 3D-принтеры, которые могут конструировать и делать физические протезы прямо под дефекты, которые возникают у людей. Есть в основном два направления - травмы и последствия травм и второе направление - это онкология, когда пациентам необходимо реплицировать часть кости, костей лицевого черепа, для того чтобы убрать опухоль, а потом надо все конструировать, чтобы визуальный эффект сохранился. Это направление у нас очень активно развивается, вплоть до того, что мы часть протезов печатаем на 3D-принтерах, а потом эти импланты имплантируем пациентам вместо костей.

И вот эндокринология - это будет пятым направлением. И современные способы лечения сахарного диабета - мы начали программу по установке помп, это новое направление, позволяющее пациентам устанавливать специальный прибор - иголочку, который имплантируют под кожу и фактически симулируется физиологический способ поступления инсулина в организм. Это важно для трех категорий пациентов: это дети с сахарным диабетом первого типа. У нас такие дети есть, они состоят у нас под наблюдением, и мы помпы устанавливаем; это женщины, которые готовятся стать матерями, готовятся к беременности, беременные. Дело в том, что многие женщины с сахарным диабетом боятся рожать - потребность есть, желание есть, но страх очень большой - и женщина может пострадать и ребенок может родиться с тяжелыми проблемами. Если грамотно начать готовить женщину к этому периоду, вести ее очень тщательно при беременности, тогда здесь осложнения минимальные. Можно дарить радость материнства женщинам, которые до сих пор этого избегают. И третья категория - это пациенты с крайне тяжелыми формами сахарного диабета, у которых множественные осложнения со стороны почек, печени, головного мозга, сосудов… В прошлом году 150 помп поставили, в этом году еще 450.

Ведущая: Почти в три раза больше. Давайте тогда уже возьмем вопрос про гепатит: «Здравствуйте, я житель Московской области. У меня диагностирован гепатит С, недавно прошел обследование и поставили диагноз цирроз печени. Но врачи сказали, что в первую очередь необходимо лечить гепатит С джинейриками европейского или индийского производства. Однако лечение данными препаратами очень дорогое и не доступно для меня. Есть ли в МОНИКИ программа по лечению гепатита С современными лекарствами. Кто может быть участником этой программы?»

Палеев: Действительно осложнением гепатита является цирроз - это терминальная стадия поражения печени, когда печень теряет свою основную функцию и не способна уже синтезировать в нужном количестве белков, полезных веществ. После цирроза печени фактически лечением является пересадка печени. В некоторых стадиях мы можем помочь лекарственными препаратами, лечение очень дорогое, я уже говорил - в некоторых случаях оно доходит до миллиона рублей на курс в год. У нас сейчас есть такая возможность лечить таких пациентов, мы это делаем в плановом порядке. Пациент должен обратиться в гепатологический центр МОНИКИ, телефоны регистратуры есть на сайте, кроме того, пациент может быть записан через систему «врач-врач» - надо обратиться к гепатологу или инфекционисту по месту жительства и он запишет на консультацию в МОНИКИ, определят дату, время, когда он может подъехать, чтобы мы провели соответствующие дополнительные исследования - возможно, биопсия, будет определен тип вируса, потому что при разных вирусах разную терапию проводят. И определенное финансирование этих пациентов есть - через бюджет Московской области и ФОМС. Поэтому возможность такая есть, надо обратиться, записаться на консультацию к нашему гепатологу.

Ведущая: Очередь большая или ее в принципе нет?

Палеев: Знаете, очередь - это вопрос такой философский, потому что не всем пациентам нужно лечение сиюминутное. Некоторым пациентам лечение уже бесперспективно и смысла проводить его нет, некоторым пациентам нет необходимости назначать препараты, потому что, например, цирроз печени… Не все пациенты с гепатитом должны проходить лечение. Надо оставлять решение за врачом, потому что врач находит баланс между рисками и целесообразностью. Иногда само лечение может навредить человеку, оно не такое безопасное, как казалось бы. Поэтому всегда надо понимать... Например, если у пациента минимальная активность вируса и нет признаков цирроза, фиброза печени, то иногда мы лечение и не назначаем, потому что понимаем, что смысла большого нет - человек может получать терапию, а от нее могут быть определенные осложнения, эффект будет минимальный, а без лечения человек проживет столько же, а может быть и дольше без всяких проблем. Поэтому все-таки я всегда рекомендую перед тем как принимать внутреннее решение, что мне нужна та или иная технология лечения, все-таки проконсультироваться с врачом. Если недостаточно мнения одного врача, можно получить второе мнение и только после этого настаивать на том, что эта терапия нужна.

Очереди в принципе есть, безусловно, но они чисто условные. То есть все пациенты, которым необходимо по медицинским показаниям лечение, мы их берем. Сейчас у нас есть определенное количество больных, которые проходят лечение, если будут появляться новые, мы будем ставить их в план.

Ведущая: Сейчас врачи-онкологи часто говорят, что бороться с раком не всегда имеет смысл, что лучше принимать меры для сохранения качества жизни. Особенно в случаях, когда больные находятся в преклонном возрасте. Слышала даже, что хотят создать при больницах "комитеты этики", чтобы они вместе с больным и их родственником принимали решение о необходимости дальнейшего лечения. Что Вы об этом думаете? (Оксана, Реутов)

Палеев: Когда мы обсуждаем вопросы лечения онкологических заболеваний, мы констатируем, что где-то 80% всех ресурсов, которые уходят на лечение пациентов, они тратятся на последние шесть месяцев жизни пациента. То есть получается, что именно в этот период потребляется вся масса денег (ресурсов), которые тратятся на человека.

То есть нельзя сказать, что они существенно продлевают жизнь. В то же время, раннее выявление заболевания, особенно онкологических, дает настолько колоссальное преимущество в лечении, что даже трудно описать. Поэтому, когда мы говорим об онкологии, мы хотим еще раз напомнить пациентам, что надо как можно чаще проходить диспансеризацию. То есть проходить профилактические обследования для того, чтобы выявить ранние признаки болезни. Мы это делаем не для того, чтобы сказать «не курите» или еще что-то, а именно для того, чтобы выявить ранние признаки болезни. Если мы выявим болезни на раннем этапе, то мы можем ее вылечить. Причем, по некоторым онкологическим направлениям лечение может доходить до 90-95%. То есть рак не является сейчас приговором.

Другое дело, когда мы это дело выявляем на более поздних стадиях. У нас есть так называемая «третья стадия рака», когда онкологические злокачественные клетки находятся не только в локальных органах, они поражают лимфоузлы, а потом выделяют метастазы, то есть здесь уже отдаленное высевание раковых клеток в другие органы. И вот в этой стадии пациентов, конечно, лечить уже крайне тяжело. Это тяжело и для самого пациента, и для врачей, потому что и удаляется основная часть, и облучаются статические очаги, которые могут появляться даже при полном удалении.

Я думаю, что в этой стадии решение о лечении должен принимать пациент. Врач не вправе отказать ему в лечении. И он не должен этого делать. Он должен сделать все, чтобы поддерживать человека и назначить ему адекватное лечение. Пациент, наверно, вправе отказаться от этого, особенно если понимает всю тяжесть этого лечения и его последствия. За рубежом такая практика существует. Когда врач знает, что пациент обоснованно отказывается от лечения, тогда вступает в силу второй этап, когда нужно сделать так, чтобы человек, при наличии ракового заболевания, жил качественно. То есть, чтобы он мог себя обслуживать, наслаждаться жизнью, мог общаться с близкими. Чтобы болезнь его не тяготила так, как могла бы.

И вот возникает вопрос о количестве обезболивающих, о наркотических веществах, которые могут облегчить боль. В Америке, например, онкобольным разрешено курить марихуану. То есть это форма обезболивания и форма ухода. Насчет «комитета этики», я не считаю, что это правильно, потому что решение о лечении принимает не врач. То есть не общество, а пациент. Именно он должен принимать решение. Это же не мы с вами сейчас соберемся и будем решать, а может ли он проходить лечение или нет. Человек сам должен это сделать. Врач может ему все рассказать, объяснить, сообщить о том, какие могут быть осложнения, ощущения. Нам наоборот нужно развивать систему патронажа. Систему ухода за тяжелыми пациентами. Систему поддержки таких пациентов. Если человек отказывается от лечения фактического, то он должен попадать в службы, которые будут заниматься его жизнеобеспечением. Которые будут заниматься тем, что будут поддерживать его в нормально и адекватном состоянии.

Ведущая: Можно ли пройти диспансеризацию у вас? Не очень доверяю врачам в районной поликлинике. Что нужно для этого сделать? Это платно? (Валерия, Рошаль)

Палеев: Диспансеризация - это инструмент для того, чтобы выявить значимые заболевания для здоровья, перспективы конкретного человека и предотвратить на раннем этапе. Вылечить. А также задача диспансеризации найти фактор риска, который может привести к социально значимым заболеваниям. Социально значимыми заболеваниями здесь являются сердечно-сосудистые и онкологические заболевания, а также заболевания желудочно-кишечного тракта.

Смысл диспансеризации в том, что она должна быть массовой. Она проходит на первичном этапе на месте прикрепления пациента к врачу. Это терапевт, педиатр, фельдшер. То есть должен быть врач, к которому данное население прикреплено и приписано. Которые знают специалиста в лицо. Знаете, как участковый. Так и врача. Его задача на первом этапе диспансеризации организовать правильно, то есть пациент не должен проходить первый этап обследования у нас. Он проходи в месте, где он прикреплен, у врача, к которому он прикреплен. И врач, к которому прикреплен пациент получает всю информацию по первому этапу, то есть получает фактически картину здоровья населения, за которое он отвечает. Он знает, кто здоров, у кого есть факторы риска. Если есть фактор риска, то врач направляет пациента на профилактические беседы и обсуждение, то есть объясняет, как бороться.

Есть еще третья группа. Это группа, у которой выявляются заболевания. Так вот именно эта группа уходит на второй этап диспансеризации, который можно и у нас пройти. Фактически это консультации у специалистов. Врач определяет, что ему нужно. Специалист может его направить к нам, или записать по месту жительства. Мы даже расширили возможность приема КДЦ МОНИКИ, там теперь работает на три службы больше. И она еще работает в субботу, чтобы в центре Московской области можно было посетить врача.

Диспансеризация абсолютно бесплатная. Ее можно пройти и по месту жительства. Второй этап мы приглашаем записаться к нашим специалистам, если пациенты им доверяют. Всегда мы готовы предоставить такую возможность.

Также есть такое понятие, как «чек-ап». Когда пациенты хотят пройти весь комплекс обследований, так называемый «техосмотр» (правда, он не совсем корректный). Он относится к тому, когда, например, женщина задумывается «а есть ли у меня проблемы с молочной железой»? Понятно, государство предоставляет ей возможность пройти полное обследование. Но надо понимать, что диспансеризация - это отдельно оплачиваемая услуга. За нее платят 1,4 тыс рублей за человека. Обследования проходят раз в полгода. Тое есть это порядка 1,5 миллиона в год людей. То есть почти 3 миллиарда рублей выделяется только на диспансеризацию. Взрослое население обследуется раз в три года. Вот и получается, что в это время можно пройти бесплатное обследования. А в двухлетние промежутки можно еще проходить дополнительные осмотры. Но это уже идет как платные услуги.

«Чек -ап» можно сделать при проверке заболеваний желудка, молочной железы. У мужчин, например, для проверки предстательной железы, рака предстательной железы.

Наша задача просто заставить людей, понимать, что им это нужно не для того, чтобы врачи выявили болезни, а потом мучали пациентов этим. Это нужно, чтобы человек мог сохранить привычный для себя образ жизни. Ведь, когда у человека все хорошо, у него есть любимая работа, семья, занятия. Он должен понимать, что выявление фактора заболевания или заболевания является залогом сохранения вот этого образа жизни.

Вот сейчас в России живут очень много людей, которые иногда даже знают о своем заболевании, но машут на него рукой. Мол «оно есть и есть». Они не задумываются о том. Что в конечном итоге они потеряют возможность жить дальше так, как раньше.

Получается, что сейчас основной задачей СМИ является убедить людей в том, что это нужно для того, чтобы они сохранили все то хорошее, что сейчас у них есть.

Ведущая: У меня липома задней поверхности правой голени. Делают ли у вас операции по удалению и если да, что для этого надо?

Палеев: У нас делают такую операцию врачи травматологи-ортопеды. Это достаточно простая операция. Она делается и по месту жительства. Я бы рекомендовал обратиться по месту жительства, скорее всего ей помогут. Если нет, то она может попросить, чтобы ее врач записал ее на консультации в институт. И тогда мы сделаем ей операцию.

Ведущая: То есть по сути врач должен сам направить ее на консультацию?

Палеев: Да, лучше, чтобы сам врач направил. Но у нас есть телефон 8 985 624 32 43, на который можно будет написать с помощью приложения Wats App или Telegram. Это мобильный телефон, трубку там брать не будут, но все обращения фиксируются. И ответ обязательно будет и в плане записи, и в плане госпитализации. Но основной принцип записи в институт - это принцип врач-врач, то есть на первичном этапе пациента осматривает терапевт или специалист по месту жительства, который определяет проблему и решает с чем отправлять пациента в МОНИКИ.

Потому что пациент может прийти и сказать, что ему нужен ЛОР. А там может не ЛОР нужен, а хирург или стоматолог. Для этого у нас построена система фильтрации. То есть у нас есть врачи-ординаторы, которые фильтруют и понимают, что нужно для пациента и к кому его направить.

У нас также работает электронная регистратура. И запись врач-врач. То есть, если местный врач решает, что человеку нужна консультация у наших врачей, он его записывает на прием. Для этого есть специальная электронная база с датой и временем приема тех или иных врачей. Так что, врач по месту жительства сможет сам записать пациента.

Потом у нас существует интернет-канал и телефонная запись. Они тоже работают и функционируют, но они не столь эффективны. Потери большие. Например, из тех, кто записывается на прием через интернет реально приходят только процентов 10. По телефону более достоверно. Но основным типом записи является все же «врач-врач».

Этот телефон, мы его популяризировать начинаем. Он будет фиксировать все случаи.

Ведущая: Хотелось бы уточнить, как можно попасть в МОНИКИ для бесплатной консультации и дальнейшего прохождения лечения? Я проживаю постоянно в городе Мытищи. Некоторые врачи отсутствуют или хотелось бы получить более квалифицированный совет. Лет шесть назад врач отоларинголог сама дала мне направление на бесплатную консультацию в МОНИКИ. Я прошла месячное лечение у врача-фониатора и забыла о проблеме. А как сейчас? Врачи ничего не предлагают и естественно не дают никаких направлений. А нужно. Что делать? Меня интересует врач-маммолог и эндокринолог. Нужно получить консультацию и возможно лечение.

А жители Москвы (с пропиской московской и полисом) как могут к вам попасть? Кто дает направление? Районные поликлиники просить бесполезно или нужно пройти не одну дверь.

Палеев: Помощь в институте оказывается бесплатно в рамках ОМС, программы госгарантии. У нас есть и платные услуги, которые за пределами ОМС, но основной наш объем услуг оказывается в рамках обязательного медицинского страхования. Записаться можно «врач-врач» либо через интернет, либо через телефон. У нас есть врач-маммолог и врач-эндокринолог, которые у нас принимают. Обязательно проконсультируем пациентку, это бесплатно. А если платно, то пусть она пожалуется мне лично на этот телефон. Это, кстати, мой телефон, директорский. Он лежит у меня на столе, вижу все сообщения. Этот телефон пока только анонсирую, считайте, что это ваш эксклюзив, телефон я еще никому не озвучивал, я его пока использовал только для общения с пациентами, которые через электронную приемную обращаются. Когда человек чем-то доволен или наоборот он может подойти к экранчику, нажать на кнопочку, записать видеообращение, оставить свой телефон, я с ним свяжусь, отвечу ему или поблагодарю за то, что он похвалил. Информация о новом сообщении приходит ко мне сразу, я вижу у себя на телефоне и потом могу на компьютере посмотреть. С такими пациентами я уже начал общаться через этот телефон. Вы пока у нас эксклюзивно, кто пока получил его.

Жителей Москвы мы обслуживать можем, мы имеем на это право. В Москве выстроена система, когда пациент должен прийти к первичному врачу и получить направление на консультацию. Если такое направление не дают, то тогда москвич может обратиться к нам в порядке живой очереди. То есть он просто приходит в регистратуру и говорит, что хочет пройти консультацию. Мы его записываем на свободное время. Электронной записи с Москвой не существует.

Ведущая: Мой сын болен миастенией с 2008 года (генерализованная форма с вовлечением в процесс краниобульбарной мускулатуры), наблюдается в Миастеническом центре у доктора медицинских наук Сиднева, является по данному заболеванию инвалидом 3 группы, до 2015 года была 2 группа. Моему сыну крайне необходима консультация гепатолога (в два-три раза повышены печеночные пробы) и эндокринолога (превышение сахара в крови, остеопения) по рекомендации нашего доктора. Ранее он наблюдался у эндокринолога в Центре неврологии, но, к сожалению, она уволилась, и мы остались без помощи специалиста.

К сожалению, при обращении в городскую поликлинику города Котельники, где мы проживаем, направление в МОНИКИ необходимо ждать неизвестно сколько, как нам сказали. Но моему сыну очень необходима помощь специалистов МОНИКИ. Прошу рассмотреть данное обращение и умоляю вас предоставить возможность наблюдаться в МОНИКИ.

Палеев: У нас эти больные крайне тяжелые, их лечат неврологи, по ходу лечения нужны консультации сопутствующих специалистов. Мы свяжемся и соединим с нашим центром, специалисты которого занимаются миастенией. У нас при НИИ неврологии есть специальные коллеги, которые лечат и отслеживают таких пациентов. Мы напрямую свяжемся и предоставим контакты и дальше будем поддерживать прямую связь. Поэтому здесь не надо звонить в регистратуру.

Ведущая: В настоящий момент в гастроэнтерологическом отделении МОНИКИ находится моя мама. Одним из необходимых для ее лечения препаратов является «Альбумин». Однако он не поступает в достаточном количестве в отделение, хотя лечащий врач регулярно делает его заказ. Заведующий отделением вынуждена лично распределять лекарство между нуждающимися пациентами. Таким образом, в лечении возникали перерывы до четырех дней, что явно ухудшало здоровье мамы. Также мне стало известно, что пациенты должны самостоятельно покупать системы для внутривенного вливания растворов (так называемые капельницы). Ну и плесневелый хлеб вряд ли можно назвать диетическим питанием для людей с гастропатологией (а такие случаи тоже были). В одном из своих выступлений на заседании Ученого совета в МОНИКИ губернатор Московской области Андрей Воробьев назвал институт легендой и пожелал ему оставаться «флагманом российского здравоохранения». Допустимы ли, на ваш взгляд, вышеизложенные факты в учреждении со статусом «флагман здравоохранения»?

Палеев: Мы постоянно проверяем качество еды и мне очень грустно, что были такие жалобы. Мы все тщательно еще раз проверим, но могу сказать, что мы переходим на аутсорсинг питания. У нас контракт уже сыгран, у нас будет внешний управляющий по питанию пациентов. Здесь есть свои за и против, но, пожалуй, больше за, потому что медицинская организация не является экспертной организацией в питании и приготовления пищи. Это не наш основной спектр работы. Многие учреждения мировые, многие учреждения в России имеют питание на аутсорсинге. Это никак не влияет на качество питания и даже улучшает его, поэтому мы очень тщательно поработали над техзаданием, у нас очень тщательно проработаны все диеты. У нас прописано более 15 диет, 15 основных, поддиеты, есть вариант летнего и зимнего питания, то есть настолько разнообразно. Плюс еще недельные рационы. То есть получается в техздании прописан рацион недели для каждой диеты и еще для зимнего и летнего периода, то есть это очень большая работа, очень серьезная. Я надеюсь, что впредь жалоб не будет, хотя у нас их не очень много. Мне кажется, что здесь стечение обстоятельств, мы обязательно свяжемся с обращающейся и выясним, что и как. По поводу лекарств: лекарства у нас все есть. Что касательно Альбумина, он есть в достаточно количестве. Другое дело, что расход лекарства может быть непрогнозируемым и зависеть от количества тяжелых пациентов.

Мы сейчас сталкиваемся с ситуацией, когда дорогостоящие препараты стали потребляться очень активно, так как мы стали госпитализировать более тяжелый контингент пациентов. Наша система здравоохранения, Московской области, активно развивается. Более легкие пациенты, с которыми не справлялись, теперь с ними справляются, больше пациентов стали оставаться в областных больницах и к нам стали попадать еще более тяжелые пациенты. Мы безусловно контролируем расход лекарственных препаратов, потому что с точки зрения экономики это очень серьезная составляющая и если не контролировать расход препаратов, то это может привести к их быстрой растрате.

Нам очень важно сохранить баланс между значимостью, то есть необходимостью назначения препарата, с целесообразностью. Чтобы препарат назначался именно для того, чтобы пациенту помочь. Не просто, чтобы он что-то получал, а именно для того, чтобы было обоснованно. Так как все препараты есть, я думаю, что здесь какие-то недоработки коллег - врачей в отделении. Мы опять же пройдем по отделениям, поговорим с врачами, заведующими, как так получилось, что был небольшой перерыв, но я не думаю, что он критический.

Все-таки «Альбумин» - это препарат, который замещается другими препаратами. Не всегда надо «Альбумин» предлагать постоянно, то есть он вливается порциями. Это препарат, который готовится из крови пациента, это белковая составляющая крови пациента. Он очень дорогой, почти 1,4 тысячи рублей стоит один флакон, 100-миллилитровый, 10% альбумина, 20% стоит в три раза дороже и его не всегда в должном количестве производят наши станции переливания крови. То есть в какие-то моменты, например, компания - производитель может говорить, что есть 10-ти, но нет 20-ти % «Альбумина». То есть в некоторых вещах мы зависим от производителя. Наш главный принцип - даже если у нас есть какие-то внутренние ограничения на использование препаратов, лимиты, они не должны проявляться на пациентов. То есть врачи ответственны за лечение пациентов.

Если даже перерасход, они вправе заявить об этом, получить препарат, необходимый пациенту. Пациент не должен знать внутреннюю кухню учреждения. Учреждение может иметь свои правила, особенности, свои требования по внутреннему контролю, но пациент не должен от этого страдать ни в коем случае. Пациент, его родственники не должны даже об этом задумываться. Это исключительно внутренняя кухня, которая решается между нами и которая организовывается нашим уровнем контроля. У нас есть клинический протокол, который отслеживает назначение дорогостоящих препаратов. У нас есть замглавврача, который участвует в назначении дорогостоящей терапии, отслеживает ее. В общем-то эта система работает. Поэтому мы поговорим с пациенткой и сотрудниками отделения, чтобы такого не повторялось.

Ведущая: Как распределяются квоты между МОНИКИ и районными больницами? Насколько этот процесс равномерен? Я бы сюда еще добавила вопрос Анны Дубровских: «Почему в 2015 году не было квот на ортопедию? сделала операцию платно - это очень дорого, через 3,5 месяца опять нестабильность в колене - опять платно? Почему надо так долго ждать квот? Больным на работу не походишь!».

Палеев: Квоты - это определенный объем медицинской помощи, который относится к высокотехнологичной медицинской помощи. В принципе, они оказываются не только институтом, сейчас ряд высокотехнологичной медицинской помощи оказывают и медицинские учреждения Московской области. Например, по травматологии и ортопедии помощь оказывает госпиталь ветеранов войн Московский областной, но в этой же системе работают многие федеральные учреждения. И система квотирования она достаточно условная. В принципе, сколько потребность есть, такую потребность государство и готово обеспечить коллективными усилиями. Это значит, что, когда человеку нужно высокотехнологичное медицинское лечение, ему врач по месту жительства, либо комиссия по месту жительства оформляет направление, и он с этим направлением, причем сейчас можно и в электронной форме получить направление на квоту, вернее оформить квоту через портал государственных услуг, он обращается в приемную министерства здравоохранения, которая находится в структуре МОНИКИ, и там ему выписывают направление либо к нам, либо в федеральный центр, если институт в данный конкретный момент не может или очередь большая, и там пациенту будет оказана эта помощь. Поэтому сказать, что этого нет, нельзя. Они (квоты - ред.) распределены по разным учреждениям. И если, например, мы по какой-то причине не можем, или другое учреждение по какой-то причине не может лечить в данным момент, пациента могут направить в другое лечебное учреждение. Еще раз хочу сказать, что сейчас это можно сделать в электронной форме, то есть надо получить направление от врача по месту жительства и потом в электронном виде пациент может обратиться в приемную, направить туда документы на получение, но потом он обязательно должен приехать в учреждение на консультацию, чтобы показаться, чтобы его осмотрели, приняли решение, что, да, действительно, необходимо делать такую-то и такую-то операцию, такое-то и такое-то лечение проводить, и только после этого он уже будет дальше идти по системе. В 2015 году квоты тоже были, мы уточним у обращающейся в необходимости такого рода операции, но, в принципе, может быть, ей операцию делали в другом учреждении, не уверен, что у нас. Но если проблема есть, надо будет ее решать, и мы готовы помочь со своей стороны, либо помочь оформить квоту, либо сами проведем лечение. Но они (квоты) есть.

Ведущая: Насколько я помню, она задавала вопрос через соцсети, я тогда дам ее контакты.

Палеев: Да, пожалуйста.

Ведущая: Расскажите о новом центре для больных СПИДом, который, насколько нам известно, создают на базе МОНИКИ? Что могут предложить ваши медики?

Палеев: Центр СПИД - это Московский областной центр, который является самостоятельным юридическим лицом. Это отдельное медицинское учреждение, не относящееся к институту. Физически он находится на территории института, то есть мы с ним физически близки, но идеологически это самостоятельное юридическое лицо. Изменение работы центра СПИД связано с тем, что мы нашли вместе возможности расширить их площадь для того, чтобы можно было бы, чтобы они могли более качественно и в лучших условиях принимать пациентов. На этом наша функция заканчивается, все остальные вопросы можно будет адресовать главному врачу центра СПИД. Мы соответственно при появлении таких пациентов, мы их лечим, автоматически пациенты проходят лечение у нас в институте и больницах Московской области, им не отказывают ни в коем случае, а амбулаторное наблюдение, выписка лекарственных препаратов, специфическая терапия - она находится в ведении областного центра СПИД. И все пациенты туда могут обратиться.

Ведущая: Вы сказали про комфорт пациентов. Как изменились условия пребывания пациентов?

Палеев: Вы знаете, я уже давно в институте работаю и видел его состояние начиная с 1990-х годов. По сравнению с этим, конечно, условия радикально изменились, было проведено несколько ремонтов в конце 1990-х годов, потом в начале 2000-х было несколько ремонтов проведено, которые существенно улучшили качество пребывания пациентов. И мы сейчас тоже активно занимаемся тем, что постепенно улучшаем качество пребывания пациентов. Мы провели ремонт одного из этажей 15-го основного хирургического корпуса, там попытались создать модель максимально комфортных условий для пациентов, на основании которой мы хотим дальше ремонтировать палаты. Должен только сказать, что сама инфраструктура здравоохранения старая, и зачастую корпуса, вот у нас, например, в институте самый молодой корпус, который мы имеем палатный, он 1970-го года проекта, даже, по-моему, 68-года, то есть это около 50 лет проекту. Понятно, что за это время отношение к тому, как должна выглядеть палата, какие СанПиНы, какие нормы на вентиляцию, освещение, на кондиционирование и так далее, они поменялись существенно. И в принципе, мы сейчас пытаемся сконцентрироваться на тех палатах, где наиболее перспективно достичь максимальных условий по комфортности пребывания пациентов. У нас безусловно сохраняется практически половина коечного фонда института - это палаты, например, без туалета. И это корпуса исторические, например, построенные в 1909 году, в 1935 году. То есть они построены тогда, когда философия была, что палата должна быть большой, что в ней должно быть много людей, должны быть высокие потолки, санузел на этаже, вот они такие и есть, и с ними ничего существенно не сделаешь. Безусловно, наша задача поддерживать абсолютно комфортные условия и стараться в основном перевести пациентов в палаты, где будут условия максимально качественные. По этому делу процесс идет, по крайней мере наше состояние сейчас удовлетворительное в целом, и мы точечно пытаемся эти условия еще больше увеличить.

Ведущая: Вопрос: Муж пьет запоями. Если у вас наркологическое отделение? Можно ли его туда определить?

Палеев: Сразу отвечу, что нет, наркологического отделения нет, такие отделения концентрируются по месту жительства, в основном. То есть у нас такого отделения нет.

(Показывает на телефоне фотографии отремонтированных корпусов)

Ведущая: Это у вас в новом корпусе? Или в последнем? Очень стильно. Неужели возможно, что когда-нибудь все медицинские центры будут так выглядеть?

Палеев: В принципе это недолго и несложно. Просто участие дизайнеров в этом процессе, определенная логика. Раньше была техническая проблема, все очень боролись за количество коек, то есть система была таким образом выстроена, что надо было обязательно иметь определенное количество коек. Если больница имела больше, например, по-моему, 800 коек, то она к высшей категории относилась, эта категория больницы влияла на зарплату персонала, соответственно определенные льготы, поэтому надо было бы иметь определенное количество коек. А сейчас система по-другому формирует запрос, она говорит: вы пролечите пациента, сделайте ему хорошо, вылечите его законченный случай. Неважно сколько у вас коек, хотите на десяти койках вылечите 100 пациентов, хотите 100 койках вылечите 100 пациентов.

Просто мы понимаем, что, если мы на 10 (койках - ред) - вылечим 100 пациентов, то мы в экономическом плане будем в выгоде находится, если мы постараемся этих 100 пациентов вылечить на 100 койках, то мы разоримся, потому что для этих 100 коек надо будет иметь кучу врачей, кучу медсестер, кучу персонала. Эти койки будут неэффективно использоваться, пациентов надо кормить. Система сейчас так выстроена, что мы идем к более эффективной системе использования тех ресурсов, которые у нас есть. Речь не идет о том, что начинают говорит: вот, быстро выписывают больных, то-то и то-то. Нет, речь идет все-таки, на мой взгляд, идеологически о более грамотном использовании ресурсов.

Если у вас есть койка, то это ресурс - человека можно положить, если есть операционная, то это тоже ресурс, есть возможность прооперировать пациента, и если есть врач, который может оперировать, то это тоже ресурс. То есть вы имеете врача - суперхирурга, который может оперировать каждый день по 5 операций, а вы ему говорите: «Нет, знаешь давайте оперируйте только по одной - это неэффективное использование ресурса врача». Зачем этому врачу, например, заниматься тем, что каждый день писать дневник пациента, если он самый талантливый хирург. Безусловно, он должен видеть пациента, он должен понимать, что с пациентом происходит, он должен наблюдать его после, но его участие должно быть экспертным. И вот это ресурс надо использовать максимально эффективно, то дать ему сделать пять операций в день. Пациент, если ему сделали операцию… все хорошо и все замечательно, пациенту надо перевести из одного отделения в другое, или на реабилитацию, как мы сейчас делаем. И там им будут занимать другие врачи, которые уже эксперты в реабилитации, которые смогут ему хорошо помочь. Но они должны сохранить взаимосвязь между собой, для того, чтобы если что вернуть пациента обратно, либо помочь ему дальше. И это вопрос эффективного использования ресурсов, а не желания сократить или как-то обделить пациента, ни в коем случае.

Ведущая: Сейчас много говорят о качестве лекарств. Дженерики или оригинальные лекарственные средства. Есть ли разница? Правда ли, что отечественный инсулин хуже зарубежного. Какой инсулин применяется у вас?

Палеев: Вопрос о разнице между дженериками, оригинальными лекарствами - он не совсем корректный. Дело в том, что дженерики производят те же компании, которые производят и оригинальные препараты. То есть, все дело в субстанции. Значит субстанцию производит компания, которая разработала эту субстанцию, при чем зачастую компания эту субстанцию делает даже в Индии или в Китае, или еще где-то. Потом, когда патентно защитная на субстанцию заканчивается, то есть ее начинают производить, эту субстанцию начинают использовать другие компании, называют дженериками. В принципе, я бы сказал, процентов на 70, на 80 дженерики - они близки к оригинальным препаратам, но они экономически более выгодные, потому что они намного дешевле. А клинический эффект у них приблизительно одинаковый. Есть безусловно среди дженериков - поддельные препараты, не очень эффективные, не очень качественно сделанные и, к сожалению, такие ситуации возникают. В наши задачи, как говорит Росздравнадзор, это сейчас активно пропагандируется, что мы должны переходить на отечественных производителей, мы это делаем, мы ищем качественных отечественных производителей. Мы обязаны сообщать о побочных или неэффективных действиях препарата. Задача убрать с рынка, это задача не наша конкретно института, это задача всей системы - убрать с рынка некачественных производителей. Пока… я вот лично не считаю, что дженерики - они абсолютно хуже оригинальных препаратов, но из них бывают которые, да не совсем адекватные, но опять же мы от таких препаратов избавляемся, отправляются сообщения в Росздравнадзор о том, что такие проблемы возникают и соответственно, проводится дефектовка этих препаратов. Надеюсь, что потом государство будет отзывать лицензию у производств, не допускать их на рынок. Но вообще, мы, когда покупаем препараты, мы их покупаем по международным непатентованным названиям, то есть по химическому названию препарата, не по коммерческому названию, а именно по непатентованному. И соответственно, если есть препараты - дженерики, то они также участвуют в поставке этих препаратов. Что касается инсулина, то сейчас очень, вообще я бы назвал, стратегически важно направление, потому что люди к нему привязаны пожизненно, получается, что это препарат, без которого человек вообще жить не может. Социальный препарат. И я лично был на нескольких производствах, и видел действительно в России, в частности в Московской области, есть очень хорошие производители инсулина, там все…

Ведущая: В Серпухове?

Палеев: Да, я тоже был. То есть там все поставлено как по-настоящему, классическому производству. С контролем, чистотой, с качеством, отслеживанием качества. И я бы не рискнул сказать, что наш инсулин хуже, чем зарубежный. Причем ряд зарубежных компаний локализуют свое производство в России, под их наблюдением происходит производство, соответственно, и качество тоже контролируется активно. Есть определенные особенности, например, ультракороткий инсулин, он еще не производится в России. Но это такие специфические особенности, востребованность в этом препарате не столько высока, и по мере ее нарастания препарат, я тоже думаю, будет производиться в России. Мы пользуемся и российским, и зарубежным инсулином, в зависимости от ситуации, но у нас доминирует российский инсулин. И пока каких-то существенных нареканий со стороны наших специалистов я не слышал.

Ведущая: Следующий вопрос, мне если честно очень понравился, и мне самой интересен этот вопрос, очень интересен. Соседка давно советует остеопата, у меня бывают головные боли. Как вы относитесь к этому? Эти врачи - шарлатаны? Есть ли в МОНИКИ остеопат?

Палеев: Да, вопрос очень интересный. Раньше такой специальности не было, но должен вам официально заявить, что такая специальность появилась, причем совершенно официально. Значит, раньше была специализация - мануальная терапия, а сейчас при Минздраве Российской Федерации, есть официальный, внештатный специалист по остеопатии. Поэтому теперь эта специальность официальная, у нас в области остеопатов официальных - нет. В них сейчас будут переквалифицироваться мануальные терапевты, в принципе, остеопатия - это специальность более широкая, чем мануальная терапия, поэтому задача остеопатов не просто провести правление костей и так далее, а именно задача найти первую причину заболевания, и ее устранить. Будь то связано заболевание с остромышечной, будь то связана с заболеванием органов, поэтому остеопатия является более широким понятием, чем мануальная терапия, и в принципе, такие специалисты в области будут появляться. Но пока официально, это только недавно появилось, я вот недавно совсем получил письмо от главного специалиста по остеопатии Российской Федерации, внештатного специалиста. И мы сейчас направление это в области будем тоже развивать, пока официально лицензированных государственных остеопатов у нас нет.

Ведущая: То есть в итоге МОНИКИ будут остеопаты?

Палеев: У нас есть мануальные терапевты, они сейчас будут переквалифицироваться, получать специализацию остеопатов.

Ведущая: У меня маленький ребенок-аллергик. Подруги советуют не делать прививки. Вообще никакие! Врач в поликлинике настаивает на их необходимости. Как быть? Действительно, какие-то прививки вредные? И есть ли у меня возможность получить в МОНИКИ компетентный совет конкретно для моего ребенка по возможности сделать прививку? (Евгения, Одинцово).

Палеев: Я сразу скажу, что в МОНИКИ нет амбулаторной службы педиатрической, то есть мы не ведем поликлинический прием детей. У нас не существует отдельно как московская областная детская клиника, диагностический центр, она существует в Москве и филиал есть в Мытищах. И за более подробной консультацией я бы рекомендовал обратиться туда. Но как врач могу сказать, что прививки детям профилактически, они крайне необходимы, они защищают, они несут двоякую защиту. Первое - они защищают ребенка от тяжелых болезней. Как пример могу сказать, что все люди, погибшие в этом году от гриппа и в Московской области, и в Москве, и в России в целом, не были вакцинированы. То есть они не были подготовлены к этому вирусу. Тоже самое касается и тяжелых заболеваний, таких как корь, краснуха, туберкулез и так далее, от которых мы делаем прививки и вакцинацию детям. Соответственно, сделав вакцинацию, мы в большей степени защищаем ребенка и минимизируем его риск, даже если ребенок заболеет, он будет болеть в более легкой форме, без тяжелых осложнений. Второе значение прививок - защита для общества. То есть мы благодаря тому, что большая часть населения привита от основных заболеваний, не даем развиться эпидемии. Поэтому, как только количество людей, отказывающихся от прививок, будет резко возрастать, то это будет способствовать тому, что будет иметь цепочку для развития эпидемий каких-нибудь существенных заболеваний. Ну, например, как ветрянка. Поэтому вакцинироваться, конечно, надо. Если врач дает отвод и видит, что, действительно, ребенок - аллергик, и у него, например, на какую-то вакцину была гиперреакция, которая проявилась и существенно повлияла на организм, или есть высокий риск, да, таких детей не вакцинируют. Но надо понимать, что это риск немного повышает заболеть этими заболеваниями и их тяжелой формой. Родители в праве отказаться, наша задача - родителей все-таки убедить, что это необходимо, и если желание родителей не очень обоснованное, то не поддерживать его. Я, например, у меня трое детей, дети от всех заболеваний прививались. При том, что, конечно, у них были в той или иной степени аллергии на цитрусовые, шоколад и так далее, но все получили прививки в полном объеме.

Ведущая: В нашем поселке теперь есть отделение врача общей практики. Врач довольно молодой. Боюсь доверять свое здоровье врачу общей практики. МОНИКИ как-то контролируют их работу? Есть ли возможность получить консультацию ваших специалистов в режиме-онлайн? (Вера, Подмосковье).

Палеев: Значит, врачи общей практики подчиняются местному здравоохранению, чаще всего они входят в состав местных больниц или прикреплены к местным поликлиникам. Таким образом, прямую ответственность за их работу несут местные системы здравоохранения и координируют эту работу. Может так быть, что врач общей практики работает самостоятельно, то есть он сам несет ответственность. Молодость врача, должен сказать, не всегда влияет на качество его работы. И я бы не стал говорить, что молодые врачи плохо работают. Вот, если вспомнить историю, когда была эпидемия чумы в 1779 году в Москве, знаете, там основными действующими лицами были двое врачей, которым удалось с этой чумой справиться. Это Шервинский и Самойлович. Самойловичу было тогда 26 лет, Шервинскому - 30. Это выдающиеся врачи, которые смогли эпидемию побороть, которые смогли убедить население, причем которое не верило, что это бактерия, а думали, что это проклятие божье, значит, обучить их системе обработки одежды и т.д. То есть молодость здесь не является основным критерием. Но, безусловно, пациент должен доверять врачу, я думаю, что этот контакт может получиться после того, как пациент начнет общаться с врачом, приходить к нему, беседовать, обсуждать какие-то свои проблемы. Если он поймет, что ему помогает врач, и действия коллективны, то тогда доверие возрастет. Мы курируем врачей общей практики, у нас есть кафедра врачей общей практики, часть из них проходит обучение у нас, и, соответственно, дальше мы поддерживаем с ними связь. Врач может получить консультацию, может записать пациента к нам без проблем, и он может получить консультацию у наших врачей, причем даже может получить и видеоконсультацию, селекторную консультацию. Он для этого отправляет заявку, у нас есть отдел специальный. Так что мы их стараемся, действительно курировать, отслеживать их работу. Но если пациентка будет недовольна, она всегда может обратиться ко мне по телефону, написать обращение. Мы будем обрабатывать все эти вопросы, чтобы повышать доверие к врачам. Нам важно, чтобы пациент доверял не только МОНИКИ, важно, чтобы пациент верил всей системе здравоохранения Московской области, понимая, что мы работаем в одной команде и помогаем друг другу. И если у коллег случаются проблемы на местах, мы обязательно подставляем плечо и помогаем им. Если у нас есть тяжелые пациенты, которых мы не можем лечить, т.е. нет смысла нашего участия, мы их переводим, стараемся поддерживать контакт, чтобы пациенты не пострадали. Вся наша система настроена на то, чтобы помочь пациенту, не только у института, но и у всех медицинских учреждений. Поэтому если есть проблема на каком-то маленьком этапе, это проблема всей системы, и мы готовы все ее решать вместе.

Ведущая: В первую очередь я хочу выразить коллективу МОНИКИ огромную благодарность за лечение моего мужа Алексея. В 2013 году ему было сделано аортокоронарное шунтирование, он чувствует себя гораздо лучше, давление нормализовалось, болей в сердце не ощущает. На сегодняшний день у него другая напасть, с 9-го апреля он находится в Люберецкой районной больнице №1, поступил туда с температурой и болями в правом боку, состояние в больнице ухудшилось, а диагноза за неделю нахождения в стационаре до сих пор нет, потому что возможности врачей районной больницы ограничены в получении нужных лабораторных анализов. Я хочу спросить, есть ли у моего мужа возможность лечиться у вас? (Юлия).

Палеев: Да, конечно, может, у нас есть система, все врачи по месту жительства о ней знают, они владеют телефонами. Есть телефоны МОВЛЕКа (отделение экстренной и плановой консультативной медицинской помощи МОНИКИ), это система, которая оказывает экстренную, плановую, консультативную и диагностическую помощь. Если у врачей возникают вопросы, они обращаются за помощью к нам, и мы даем телефонную консультацию, либо высылаем наших специалистов. Юлия может обратиться ко мне по телефону или на мою почту электронную, которая есть на моем сайте, я ее тоже читаю постоянно. Если нужна будет наша помощь, мы поможем. Да, бывают сложные случаи. Иногда и мы сами затрудняемся в некоторых случаях установить диагноз, иногда требуются недели для того, чтобы это сделать. Это очень редкие случаи, но случаются.

Ведущая: Моему сыну поставили диагноз ДЦП, однако у врачей есть сомнения. На его реабилитацию нужны большие деньги. У нас многодетная семья. Мы живем в пригороде Королева, и возможности регулярно ездить в медучреждения не имеем. Возможно ли приблизить квалифицированную помощь к крупным городам Подмосковья? Скажите, может быть в Подмосковье и, в частности, в МОНИКИ есть специальные программы, о которых мы не знаем. Может наш ребенок может получить системную помощь?

Палеев: Вы знаете, самым лучшим способом в этой ситуации было, конечно, обратиться в управление охраны материнства и детства Минздрава Московской области, потому что это централизованная программа, которая реализуется на их уровне. Мы детским церебральным параличом не занимаемся, у нас такие дети не проходят. У нас есть специальные больницы в Московской области, детская неврологическая больница, которая этих детей курирует, и для них есть программы реабилитации.

Ведущая: В ходе прямой линии с президентом был поднят вопрос присутствия родителей в палатах реанимации. Как МОНИКИ смотрят на проблему присутствия родителей в реанимации, а также в стационаре. И вообще, как вы полагаете, стоит ли позволить близким родственникам посещать пациента в блоках интенсивной терапии? Какие условия должны быть соблюдены, чтобы это было безопасно?

Палеев: Мы считаем, что это, действительно, возможно и целесообразно, потому что это позволяет иногда помочь пациенту восстанавливаться, особенно, я знаю, что к этому чувствительны очень родители, когда их дети находятся в реанимации. Другое дело, что надо понимать еще, что реанимация и блок интенсивной терапии - это режимные объекты. Там есть определенный режим для безопасности в плане развития и распространения инфекции, и второе - это психологически тяжелые места. Т.е. не все люди готовы там находиться не только из-за своих детей, но и из-за чужих. Мы, в принципе, прямых ограничений не вводим, только на период эпидемий мы закрываем полностью допуск на такие отделения. А так мы пускаем, конечно, родителей, но в ограниченном режиме. Во-первых, конечно, реанимация должна быть подготовлена для этого, должны быть достаточно большие пространства, должны быть боксы, где можно переодеться. Соответственно, обязательная обработка рук стерилизующим раствором. Маска, шапочка, стерильная одежда, ну, и понятно, что постоянное пребывание немедицинского персонала там, на мой взгляд, на сегодняшний день недопустимо. Приход, уход в определенное время - да. Пребывание с ребенком, с пациентом - да, но не постоянное. Я думаю, что это возможно в тех реанимациях, которые очень большие, в которых есть большое пространство. Таких у нас, пожалуй, реанимаций не так много. У нас достаточно компактные сейчас палаты, пространство.

Ведущая: Вопрос от Татьяны. Говорят, чтобы попасть на прием в МОНИКИ, в частности, в женскую консультацию, придется записываться и долго ждать своей очереди, так как жители стекаются со всей Московской области. Можно ли сейчас записаться к врачу через интернет или нужно по старинке приезжать и стоять очередь за талоном?

Палеев: Во-первых, у нас женской консультации нет, гинеколог у нас принимает, но один. У нас основной объем гинекологических консультаций женщин берет на себя Московский областной НИИ акушерства и гинекологии, МОНИИАГ. Но мы принимаем женщин по программе рака молочной железы, онкологических заболеваний и т.д., то есть несвязанных напрямую с гинекологией. И по хирургии, по ряду хирургических аспектов. К нам лучше записываться через электронную регистратуру с помощью своего врача, если не удается это сделать, использовать интернет либо телефон, либо телефон доверия. Если пациент приезжает к нам по старинке и хочет попасть на прием, не предупредив нас, что он появится, то мы постараемся с вероятностью в 90% в этот же день его принять. Но это не всегда получается, то есть пациент должен понимать, что если он приезжает напрямую, то он практически приезжает на авось. Если у нас есть свободное окно или время, то мы, конечно, ему не откажем, обязательно запишем его, если вдруг не сможем принять. Понятно, что не очень удобно ехать большие расстояния и потом получить отказ. Многие на это обижаются, но благодаря тому, что мы сейчас расширили возможности приема, я думаю, что эта проблема потихонечку уйдет.

Ведущая: Каким образом человек после операции на сердце (пенсионер, блокадница) может попасть на прием к кардиологу в МОНИКИ, есть ли какие-то исключения для тех, кто после операций? Где получить направление?

Палеев: Опять же, у врача по месту жительства. Можно напрямую по телефону обратиться, мы ее обязательно запишем и примем. Для ветеранов войны у нас есть определенные льготы, мы их все поддерживаем, это обязательные условия, и мы стараемся их без очереди принимать, и как можно быстрее организовывать их прием. Понимаем, что это люди, имеющие достаточно серьезные заболевания. Поэтому - да, пожалуйста.

Ведущая: Насколько ваш уровень лечения онкологических заболеваний соответствует западному? Какие современные методы диагностики и лечения онкологических заболеваний, которые применяются за рубежом, внедрены в МОНИКИ в последние годы? Чтобы вы мечтали внедрить и использовать? (Житель Подмосковья).

Палеев: У нас институт, как я уже говорил, многопрофильный. Где-то 30% пациентов, которые лечатся в институте, это пациенты, имеющие онкологические заболевания. При том, что в Московской области существует Московский областной онкологический диспансер, большая нагрузка по лечению онкологических заболеваний ложится и на нас. У нас также в институте существует и работает кафедра онкологии, факультет по совершенствованию врачей. У нас состав усилен еще и федеральными работниками. Мы используем большой арсенал современных методов лечения онкологических заболеваний, т.е. от диагностики до всех методов хирургии и терапии. Я могу сказать, что такие пласты, которые нас отличают, это, конечно, гематология, онкогематология. Это одно из самых активно работающих подразделений вообще по области и в целом по России, по Москве. Одно из таких уважаемых подразделений, которое имеет большой объем пациентов и умеет с этими пациентами работать. В ряде направлений там даже развиваются элементы персонифицированной и персонализированной медицины, когда мы лекарства можем подобрать для тяжелых пациентов на основании реакции клеток пациента на это лекарство. Мы берем клетки, смотрим их, как они реагируют на лекарство, и можем подобрать терапию, которая нужна пациенту. У нас очень сильная морфология, одна из самых таких серьезных школ морфологических в России и в Москве. Почти 40 тысяч исследований морфологических в год выполняют наши коллеги. У нас есть малоинвазивная хирургия в онкологии, есть химиотерапия, которую мы сейчас активно развиваем, лучевая терапия. Почти половина всех пациентов, которые проходят лучевую терапию в Московской области, они ее проходят в нашем учреждении. Нейроонкология, операции на головном мозге, черепной коробке. Очень активно сейчас развиваются ЛОР-онкология, урология, челюстно-лицевая хирургия. У нас есть хирургическое отделение - хирургическая эндокринология, там половина пациентов - онкологические пациенты. Также на базе института развернуто отделение радиоизотопной диагностики. Безусловно, у нас есть эксклюзивные пациенты, то есть крайне интересные пациенты, которые идут по очень выделенным программам с очень эксклюзивными препаратами, сложными и дорогостоящими. Есть интересные пациенты, которые идут по нашим собственным методикам, например, трансляционная иммунотерапия. Методика, которая позволяет обрабатывать кровь пациента и снижать ее иммунизацию, она очень эффективна при ряде онкологических заболеваний. Был пациент, у которого была лимфома кожи, пациент был покрыт разлагающимися участками на коже, ему была прописана терапия химиопрепаратом, который его, скорее всего, убил бы. Исследования того препарата проходили, они показали, что в 50% развиваются осложнения с возможным летальным исходом. И мы, использовали трансляционную иммунотерапию, и он на глазах стал оживать. За эту методику мы получили гранты губернаторский и президентский. Конечно, хотелось бы и большего, безусловно. Потому что у нас есть, куда идти, мы очень хотим новые методики, новые препараты по лучевой терапии, которые позволяют проводить прицельное облучение онкологических очагов, мы сейчас работаем над этим. Сейчас в области начинают развиваться ПЭТ-терапия, ПЭТ-центры, ПЭТ-диагностика. Это когда компьютерная томография сопряжена с использованием радиоизотопных препаратов. То есть опухоль, которая есть у человека, она начинает светиться, и ее можно увидеть очень конкретно, четко и определить границы этой опухоли. Мы очень сейчас активно инвестируем в малоинвазивную хирургию, то есть лапароскопию. Конечно, хотелось бы в этих направлениях развиваться. У нас на базе института ставим аппарат для молекулярной диагностики опухолей. Это специфическое маркирование опухополей и подгон терапии на основании того, какой геном у опухоли. Это очень интересное перспективное направление, потому что сейчас есть такие опухоли, для которых можно найти очень специфическое лекарство, и эффективность лечения становится практически 100%-й. Для этого достаточно только подтвердить, что данный генотип есть у этой клетки, и можно получить очень сильную терапию.

Увидели ошибку в тексте? Выделите ее и нажмите "Ctrl+Enter"

Диссертация

Палеев, Филипп Николаевич

Ученая cтепень:

Доктор медицинских наук

Место защиты диссертации:

Код cпециальности ВАК:

Специальность:

Кардиология

Количество cтраниц:

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1. Обзор литературы. 13 СОБСТВЕННЫЕ МАТЕРИАЛЫ

Глава 2. Материалы и методы исследования.

Глава 3. Серологические маркеры повреждения миокарда.

Глава 4. Клеточная реакция иммунной системы.

4.1. Изменение популяционного и субпопуляционного 100 состава лимфоцитов у больных ИИМ.

4.2. Оценка функционального состояния лимфоцитов крови.

4.3. Оценка факторов клеточной агрессии. 107 4.4.0ценка фагоцитоза.

Глава 5. Роль цитокинов в патогенезе миокардита.

5.1. Фактор некроза опухоли-альфа.

5.2. Уровень ИФН-а и ИФН-у в крови больных ИИМ.

5.3. Роль ИЛ-2 и ИЛ-12 в патогенезе ИИМ.

5.4. Роль цитокинов Т-хелперов 2 типа в патогенезе ИИМ.

Глава 6. Показатели апопотоза лимфоцитов.

Глава 7. Формирование гуморального ответа у больных ИИМ.

Глава 8. Аутоантитела и их роль в патогенезе ИИМ. 138 ЗАКЛЮЧЕНИЕ 148 ВЫВОДЫ 174 Практические рекомендации 176 Список литературы

Введение диссертации (часть автореферата) На тему "Патогенез аутоиммунного миокардита - механизмы повреждения и защиты"

Актуальность проблемы

Некоронарогенные заболевания миокарда (НЗМ) являются одной из основных проблем в клинике внутренних болезней и требуют как новых методов диагностики , так и патогенетически обоснованной терапии . Ведущее место среди НЗМ по распространенности и тяжести занимают миокардиты. Согласно данным отечественных и зарубежных авторов, на них приходится от 9 до 11 % общего числа кардиологических больных. В период эпидемий вирусных инфекций частота встречаемости электрокардиографических признаков повреждения миокарда увеличивается и регистрируется в 12 -42% случаев .

Инфекционно-иммунный миокардит (ИИМ) - это заболевание сердца , индуцированное инфекцией. Многочисленные исследования показали, что инфекция запускает интенсивный иммунный ответ, цель которого состоит в элиминации возбудителя или его частиц, попавших в миокард . При этом показано, что иммунные реакции у этих больных трансформируются в аутоиммунное повреждение миокарда, что в совокупности с вирусиндуцированным миолизом приводит к гибели кардиомиоцитов , нередким результатом чего является развитие сердечной недостаточности (СН) .

Именно воздействие иммунной системы на ткань миокарда во многом определяет характер течения миокардита и формирование основных клинических проявлений заболевания.

Данные статистических исследований указывают на неуклонный рост распространенности синдрома сердечной недостаточности при различных заболеваниях сердца. За последние 30 лет количество больных в Северной Америке удвоилось при среднем ежегодном приросте населения в 400 тысяч человек. В 1996 году в США было зарегистрировано более 3 миллионов больных, а в России около 3,5 млн .

Терапия основного клинического синдрома миокардитов - СН основывается на активном лечении ее проявлений. Однако, несмотря на определенные успехи в области диагностики и терапии НЗМ, смертность от этого грозного осложнения по-прежнему высока. Около 15% заболевших умирают в течение 1 года после постановки диагноза СН, а в последующие 5 лет - еще 50% больных. По результатам исследования SOLVD investigation (1990 г.), в трети случаев причиной смерти больных является внезапная остановка сердца .

В настоящее время лечение СН при НИМ и других некоронарогенных заболеваниях миокарда ориентировано, в основном, на создание благоприятных условий для работы сердца путем уменьшения пред- и постнагрузки применением нитратов, диуретиков, ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента, бета-блокаторов, а также ряда противовоспалительных препаратов стероидного и нестероидного происхождения. Однако остается, на наш взгляд, далеко не решенной проблемой терапия НИМ.

В значительной мере это связано с недостаточной изученностью патогенеза НЗМ и, в частности, иммунных механизмов.

Поэтому поиск новых подходов, направленных на углубленное изучение патогенетических механизмов, может способствовать не только своевременной и точной диагностике миокардитов, но и разработке новых методов лечения.

Одним из наиболее перспективных подходов к изучению нарушений иммунорегуляции при различных патологических состояниях является исследование поверхностного фенотипа иммунорегуляторных клеток периферической крови. Анализ периферической крови с использованием моноклональных антител к различным антигенам лимфоцитов занимает важное место в современной экспериментальной и клинической иммунологии. В литературе имеются сообщения, посвященные изучению особенностей экспрессии при ИИМ мембранных антигенов, характеризующих основные популяции и субпопуляции лимфоцитов: CD3+ (Т-лимфоциты), CD4+ (хелперно-индукторные Т-клетки), CD8+ (супрессорно-цитотоксические Т-лимфоциты), CD72+ (В-лимфоциты). Однако полученные в этих работах результаты противоречивы, и, представляя несомненный научный интерес, не отражают состояния иммунной системы у этих больных, видимо из-за отсутствия выраженных нарушений .

В связи с этим большой практический интерес представляет изучение, наряду с популяционным составом, поверхностной экспрессии антигенов лимфоцитов, свидетельствующих об активации иммунной системы. Высокая информативность и практическая ценность такого подхода уже была показана на примере некоторых аллергических и аутоиммунных заболеваний: бронхиальной астмы , рассеянного склероза, системных заболеваний соединительной ткани и др. . Однако он практически не был использован при изучении состояния иммунной системы у больных ИИМ.

Важнейшими функциями в регуляции и определении направленности иммунного ответа обладают цитокины. Показано, что резкое повышение отдельных групп цитокинов характерно для больных с тяжелой СН. Известно, что ряд цитокинов сами по себе способны оказывать цитотоксическое воздействие на соматические клетки и стимулировать апоптотическую гибель этих клеток. Также известно, что взаимодействие про- и противовоспалительных цитокинов определяет динамику развития иммунного ответа, а доминирование противовоспалительных цитокинов ведет к разрешению воспаления и миокардита.

Остается до конца не выясненной роль аутоантител в патогенезе миокардита. Известно, что у многих больных ИИМ обнаруживаются аутоАТ на разных сроках заболевания. Считается, что основными причинами появления аутоАТ у больных ИИМ являются: высвобождение «скрытых », собственных АГ в кровь при вирусопосредованном повреждении миокарда и феномен АГ мимикрии кардиальных и вирусных АГ. Имеются данные, позволяющие предполагать, что аутоАТ участвуют в формировании стойкой дилатации полостей сердца у больных ИИМ в стадии развития кардиосклероза . Однако до конца не ясна роль аутоантител в более ранний период ИИМ.

У больных ИИМ совершенно не изучена способность аутоАТ к гидролизу АГ, так называемая каталитическая активность аутоАТ. Также нет данных о взаимодействии АТ и двуспиральной ДНК и участии АТ в прогрессировании заболевания.

Все вышеперечисленное указывает на недостаточную ясность изменений, происходящих в иммунной системе больных ИИМ, что ограничивает разработку новых методов диагностики этого столь распространенного заболевания.

Цель исследования

Целью настоящей работы является изучение роли повреждающих и защитных механизмов иммунной системы в патогенезе инфекционно-иммунного миокардита и миокардитического кардиосклероза.

Задачи исследования

1. Изучить особенности клеточного иммунитета у больных ИИМ и миокардитического кардиосклероза.

2. Изучить изменение уровней цитокинов в крови больных ИИМ и МКС.

3. Выявить аутоантитела к кардиомиозину и антитела к двуспиральной ДНК у больных НИМ и МКС и определить их патогенетическую роль.

4. Оценить каталитическую активность антител к ДНК и аутоАТ к кардиомиозину у больных НИМ и МКС.

5. Оценить патогенетическую значимость и диагностическую ценность выявленных изменений иммунной системы у больных НИМ и МКС.

Научная новизна

1. Впервые проведено комплексное исследование состояния различных звеньев (клеточного, гуморального , цитокинового) иммунной системы больных НИМ и МКС.

2. Впервые исследован уровень аутоАТ к двуспиральной ДНК у больных НИМ и МКС, оценена их гидрализующая активность(ДНК-абзимы), оценена их роль в патогенезе НИМ.

3. Впервые исследована протеолитическая активность аутоАТ к кардиомиозину и оценена роль данного феномена в патогенезе НИМ.

4. Раскрыто значение закономерности активации Т- и В-клеточных звеньев иммунной системы в патогенезе злокачественного и рецидивирующего НИМ.

5. Показана роль ранней В-клеточной активации как фактора, утяжеляющего течение СН у больных ИИМ.

6. Выявлено ведущее значение антителопосредованных цитотоксических реакций в усугублении тяжести течения ИИМ.

Практическая значимость работы

1. Изучена информативность и диагностическая ценность исследования клеточного звена иммунной системы у больных ИИМ.

2. Выявлена роль антителопосредованных цитотоксических реакций в патогенезе и озлокачествлении течения ИИМ.

3. Определена роль ДНК-абзимов в развитии и прогрессировании ИИМ.

4. Изучена патогенетическая роль каталитической активности аутоАТ к кардиомиозину.

5. Предложен алгоритм дифференциальной диагностики рецидивирующего и острого миокардитов.

6. Предложены иммунологические маркеры для оценки и прогнозирования тяжести течения ИИМ.

7. Результаты проведенных исследований могут быть использованы для оценки патогенетической роли иммунной системы в целом, а также отдельных ее компонентов в развитии ИИМ.

Внедрение в практику

Результаты проведенных исследований были апробированы и нашли применение в практике работы кардиопульмонологического отделения МОНИКИ. Полученные материалы включены в курс лекций «Актуальные проблемы кардиологии » и «Актуальные проблемы терапии » кафедры терапии факультета усовершенствования врачей МОНИКИ, используются преподавателями кафедры на теоретических и практических занятиях. Результаты проведенных исследований включены в пособие для врачей «Дифференцированные методы лечения недостаточности кровообращения при некоронарогенных заболеваниях миокарда», М., 2002 год.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на Российском национальном конгрессе кардиологов "Кардиология, основанная на доказательствах" (Москва, 2000), Международной научной конференции и

Лечение гипертрофической кардиомиопатии" НЦССХ им. А.Н. Бакулева (Москва, 2001), Российском национальном конгрессе кардиологов «Кардиология : эффективность и безопасность диагностики и лечения» (Москва, 2001), Российском национальном конгрессе кардиологов "От исследований к клинической практике" (Санкт-Петербург, 2002), 5-ом конгрессе "Современные проблемы аллергологии , иммунологии и иммунофармакологии" (Москва, 2002), 8-ом Всероссийском съезде сердечнососудистых хирургов (Москва, 2002), 12-ой сессии РАМН (Москва, 2003), VII Ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН (Москва, 2003), Российском национальном конгрессе кардиологов "От исследований к стандартам лечения" (Москва, 2003), Девятом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2003), III Конференции молодых ученых России с международным участием (Москва, 2004), Международном конгрессе "Кардиостим -2004" (Санкт-Петербург, 2004), VIII ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева (Москва, 2004).

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 8-ми глав, посвященных описанию материалов, методов и результатов исследований, заключения, выводов, а также списка литературы, включающего 74 работы отечественных и 187 зарубежных авторов. Объем работы - 205 печатных страниц, включая 23 таблицы, 25 графиков, 8 рисунков и 4 схемы.

Заключение диссертации по теме "Кардиология", Палеев, Филипп Николаевич

174 ВЫВОДЫ

1. Больные ИИМ характеризуются ранней активацией Т-клеточного звена иммунной системы; при этом доминируют цитотоксические реакции, направленные как на уничтожение инфицированных кардиомиоцитов, так и неинфицированных; для злокачественного течения миокардита характерна одновременная активация Т- и В- клеточного звеньев иммунной системы и аутоантителопосредованные цитотоксические реакции.

2. Для больных ИИМ характерна закономерная смена активности цитокинов , стимулирующих ТЫ- и ТЬ2-типов; при злокачественном течении миокардита выявляется цитокиновый дисбаланс, проявляющийся в одновременном воздействии на иммунную систему цитокинов как ТЫ-, так и ТЬ2-типов, что приводит к активации продукции аутоАТ и антителопосредованному цитотоксическому воздействию на миокард.

3. Повышение уровня аутоАТ к двуспиральной ДНК и кардиомиозину характерно для больных с тяжелым течением ИИМ, причем АТ к ДНК свидетельствуют о генерализации процесса, способствуют тяжелому течению заболевания через прямое апаптотическое действие на кардиомиоциты . АутоАТ к кардиомиозину определяют тяжесть заболевания и опосредуют цитотоксические реакции.

4. Каталитическая активность аутоАТ к ДНК и кардиомиозину является фактором, предрасполагающим к развитию тяжелого и стойкого повреждения миокарда, а также к рецидивирующему течению миокардита с постепенным прогрессированием повреждения миокарда. 5. Оценка показателей клеточного и гуморального иммунитета, а также регуляторных цитокинов и каталитической активности аутоАТ позволяет определить стадию развития миокардита , прогнозировать тяжесть течения заболевания, оценить возможность рецидивирования воспалительного процесса.

1. С целью определения состояния иммунной системы больным ИИМ целесообразно проводить иммунофенотипирование лимфоцитов периферической крови с использованием моноклональных антител к поверхностным антигенам лимфоцитов , характеризующих как количество различных популяций иммунокомпетентных клеток (CD3, CD4, CD8, CD72), так и их функциональное состояние (CD25, CD71, CD23, HLA-DR).

2. Исследование основных регуляторных цитокинов (ФНОа , ИФНа, ИЛ2, ИЛ4, ИЛ6, ИЛ 12) и аутоантител (к ДНК и кардиомиозину) может быть рекомендовано в качестве компонента диагностического алгоритма при миокардитах.

3. Определение каталитической активности аутоАТ у больных МКС позволяет оценить вероятность рецидивирования воспалительного процесса, что может быть использовано в качестве метода мониторинга больных ИИМ, а также для коррекции терапии.

4. Выявление дисбаланса регуляторных цитокинов может служить основанием для назначения иммуномодулирующей терапии; при сочетании дисбаланса цитокинов с высокой продукцией аутоантител необходимо использовать иммуносупрессивную терапию.

Список литературы диссертационного исследования доктор медицинских наук Палеев, Филипп Николаевич, 2004 год

1. Авдонин П.В., Ткачук В.А. Рецепторы и внутриклеточный кальций. -М.: Наука. 1994.-288 с.

2. Амелюшкина В.А. и др. Биохимические маркеры повреждения миокарда // Клин. лаб. диагностка . 1999. - №7. - С. 25-32.

3. Барышников А.Ю. Моноклональные антитела серии ИКО к дифференцировочным антигенам лимфоцитов человека // Гематол . трансфузиол. 1990. - № 8. - С. 4-7.

4. Бойцов С.А., Дерюгин М.В., Сухов В.Ю. Визуальная диагностика миокардита и очагов хронической инфекции // Вестн. Росс. воен. мед. акад.-2001. -№1.-С. 35-38.

5. Бойцов С.А., Дерюгин М.В., Сухов В.Ю. Клиническая оценка данных сцинтиграфии с аутолейкоцитами , меченными 99т Тс-ГМПАО, у больных с малосимптомным неревматическим миокардитом // Кардиол. 2001. - т. 41, № 11. - С. 48-52.

6. ВалгмаК. Инфекционные миокардиты.-Таллин, Валгус, 1990, 168 с.

7. Василенко В.Х., Фельдман С.Б., Хитров Н.К. Миокардиодистрофия . -М.: Медицина. 1989. - 289 с.

8. Верткин А.Л., Городецкий В.В., Талибов О.Б., Тополянский A.B. Острая сердечная недостаточность: диагностика и лечение на догоспитальном этапе. // Леч. врач 2002. - №9. - С.71-76.

9. Виха Г.В., Пивнюк В.И., Ярилин A.A., Василов Р.Г. Дифференцировочные маркеры. Белки и пептиды, т. 1. - М.: Наука. - 1995.

10. Гуревич М.А., Кубышкин В.Ф., Мазурец А.Ф. и др. Клиническая оценка функционально-метаболических параметров лимфоцитов крови при некоронарогенных заболеваниях миокарда // Кардиология.- 1994.-№9.-С. 55-58.

11. Зарецкий В.В., Бобков В.В., Ольбинская Л.И. Клиническая эхокардиография . М., Медицина, 1979, 248 с.

12. Йегер Л. Клиническая иммунология и аллергология М.: Медицина.- 1990.

13. Кипшидзе H.H. Дилятационная кардиомиопатия следствие вирусного миокардита // Кардиология. - 1989. - № 11. - С. 75-79.

14. Кипшидзе H.H., Чумбуридзе В.Б., Деметрашвили М.Ф., Дзидзигури Л.М. Иммунологическая характеристика вирусного миокардита // Тер. арх.- 1988.-№4.-С. 136-139.

15. Кипшидзе H.H., Чумбуридзе В.Г. Кардиомиопатии. Тбилиси, Мецни-ереба, 1990, 98 с.

16. Ковальчук Л.В., Ганковская Л.В., Матрюшев A.B. Новые представления о природе фактора угнетения миграции макрофагов: гормон с активностью иммуноцитокина // Журн. микробиол. 1996. -№6.-С. 91-94.

17. Крыжакова М.А., Барышников А.Ю., Фролова Е.А., Новиков В.В. Характеристика моноклональных антител к антигенам II класса HLA // Гематол. трансфузиол . 1997. - № 42. - С. 4-7.

18. Кулаков В.В., Бойко А.Н., Пинегин Б.В. Влияние моноклональных антител к дифференцировочным антигенам Т-клеток на пролиферативную активность лимфоцитов в аутологичной смешанной культуре // Иммунол . 1993. - № 2. - С. 40-43.

19. Макарков А.И., Порядин Г.В., Салмаси Ж.М. Механизм регуляции экспрессии поверхностных структур дифференцировочного лимфоцита// Иммунология. 1997. -№ 3. - С. 4-8.

20. Максимов В.А. Миокардиты. М., Медицина, 1979, 239 с.

21. Машковский М.Д. Лекарственные средства. М., Медицина , 1994, 575 с.

22. Моисеев B.C., Сумароков A.B., Стяжкин В.Ю. Кардиомиопатии . М., Медицина, 1993, 121 с.

23. Мравян С.Р. Повреждение миокарда и состояние его метаболизма при миокардите и дилятационной кардиомиопатии // Кардиол . 1995. - Т. 35, №2.-С. 73-77.

24. Мухарлямов Н.М. Кардиомиопатии. М., Медицина, 1990, 288 с.

25. Мухин H.A., Моисеев B.C. Основы клинической диагностики внутренних болезней. М., Медицина, 1997, 464 с.

26. Невинский Г.А., Канышкова Т.Г., Бунева В.Н. Природные каталитически активные антитела (абзимы) в норме и при патологии // Биохимия 2000. - Т 65, №11. - с. 1473-1487.

27. Новиков Ю.И. Неревматические миокардиты и дилятационная кардиомиопатия. М., 1988, 48 с.

28. Новиков Ю.И., Стулова М.А. Вирусные миокардиты (вопросы этиологии, клиники, диагностики и лечения) // Тер. архив 1985. - Т. 57, №9.- С. 49-56.

29. Ньюсхолм Э., Стар К. Регуляция метаболизма. М.: Медицина.1977.-325 с.

30. Оганов Р.Г. Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в России и некоторые влияющие на нее факторы // Кардиол. 1994. -№4.-С. 80-83.

31. Палеев Н.Р., Гордиенко Б.В., Гуревич М.А. О некоторых факторах, определяющих летальный исход при миокардитах // Кардиология . -1988.-№4.-С. 61-65.

32. Палеев Н.Р., Гуревич М.А. Некоронарогенные заболевания миокарда. Состояние проблемы // Клин. мед. 1998. - № 8. - с. 5-8.

33. Палеев Н.Р., Левина Л.И. Некоронарогенные заболевания миокарда: миокардиты, кардиомиопатии, дистрофии миокарда // Диагностика и лечение внутренних болезней / Руководство для врачей, т. 1. М.: Медицина. - 1996. - С. 205-251.

34. Палеев Н.Р., Мравян С.Р., Знойко С.Л. и др. Современные аспекты патогенеза , диагностики и лечебной тактики при миокардите и дилатационной кардиомиопатии // Клин. мед. 1998. - № 8. - С. 9-14.

35. Палеев Н.Р., Н.П. Санина, Ф.Н. Палеев, В.П. Пронина , Г.В. Сукоян, Н.В. Карсанов Новые возможности лечения сердечной недостаточности при некоронарогенных заболеваниях миокарда. Российский медедицинский журнал, 1998, 4, с. 48-50

36. Палеев Н.Р., Одинокова В.А., Гуревич М.А. и др. Клинико-морфологические особенности очагового повреждения миокарда при миокардите и миокардиодистрофии // Росс. мед. журнал 1992. -№4. С. 9-11.

37. Палеев Н.Р., Одинокова В.А., Гуревич М.А. Миокардиты. М.: Медицина. - 1982. - 270 с.

38. Палеев Н.Р., Палеев Ф.Н. Новое в диагностике и лечении иммунных миокардитов // Вестник РАМН . 2003. - Т 12. - с. 3-6

39. Палеев Н.Р., Палеев Ф.Н. Цитокины и их роль в патогенезе заболеваний сердца // Клин. мед. 2004. - № 5. - с. 4-7.

40. Палеев Н.Р., Порядин Г.В., Палеев Ф.Н., Санина Н.П. Имунные механизмы в патогенезе воспалительных заболеваний // Кардиол. -2001.-№10.-с. 64-69.

41. Палеев Ф.Н. Миокардиты // Мед. помощь. 2002. - № 6. - с. 3-9.

42. Палеев Ф.Н. Мокардит: современное состояние проблемы // Бюл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. 2004. - т. 5, № 3. - с. 186-194.

43. Палеев Ф.Н. Популяционный и субпопуляционный состав и экспрессия активационных маркеров лимфоцитов при инфекционно-аллергическом миокардите // Кардиол. 1999. - т. 39, № 8. - с. 53-58.

44. Палеев Ф.Н., Котова A.A., Сучков C.B., Палеев Н.Р. Аутоиммунные миокардиты: современные аспекты иммунопатогенеза // Вестник РАМН. 2002. - № 12. - с. 52-56.

45. Палеев Ф.Н., Котова A.A., Сучков C.B., Палеев Н.Р. Современный подход к лечению и профилактике аутоиммунного миокардита // Вестник РАМН. 2003. - № 6. - с. 41 -49.

46. Пол У. Иммунология. М., Мир, 1988, т. 1-3.

47. Померанцев В.П. Начальные стадии хронической сердечной недостаточности // Кардиол. 1991. - № 8. - С. 94-96.

48. Порядин Г.В. Молекулярные механизмы аллергических заболеваний // Мир науки 1992. - № 3. - С. 23-27.

49. Порядин Г.В., Макарков А.И., Салмаси Ж.М. Регуляция экспрессии поверхностных структур мембраны лимфоцита пуриновыми соединениями в норме и при патологии // Пат. физиол . и экпер. тер. -1997 №1.-С. 42-45.

50. Порядин Г.В., Салмаси Ж.М., Макарков А.И. Молекулярные механизмы IgE-опосредованной аллергии . М., Издательство РГМУ, 1996, 123 с.

51. Порядин Г.В., Салмаси Ж.М., Макарков А.И. Апоптоз лимфоцитов -один из механизмов специфической иммуннотерапии атопических заболеваний // Бюлл. эксп. биол. мед. 1998. - № 4. - С. 434-436.

52. Пыцкий В.И., Адрианова Н.В., Артомасова A.B. Аллергические заболевания. М., Медицина, 1991, 367 с.

53. Рапопорт Я. Л. Патология миокардита // Клин. мед. -1978. №6. - С. 7-16.

54. Саакян И.Р., Карапетян Т.Д., Шердукалова М.Ф. Прогноз сердечной недостаточности по данным прижизненного изучения энергетической функции митохондрий у больных пороками сердца // Кардиология. -1990.-№4.-С. 91-94.

55. Самсонов М.Ю., Насонов Е.Л., Масенко В.П., Александрова E.H.,

56. Наумов В.Г., Мареев А.Ю., Беленков Ю.Н. Гиперпролактинемия у больных миокардитом и дилятационной кардиомиопатией // Тер. архив 1994. - Т. 66, № 4. - С. 40-43.

57. Сапрыгин Д.Б., Романов М.Ю. Миокардиальные маркеры. Традиционные и современные тест программы. Диагностическая специфичность // Лабор. мед. 1999. - №2. - С. 16-23.

58. Слуцкая Г.М., Черкасов Н.С., Воеводина Н.И. и др. Клиническое значение одновременного определения показателей иммунитета и миокардиальных ферментов при миокардитах и миокардиодистрофиях у детей // Вопр. охраны матер, детства 1988. -№ 12. - С. 7-11.

59. Соколов Е.И. Человек, эмоции и патология сердца // Метод, соц. пробл . мед. биол.- 1993.-№9.-С. 3-20.

60. Соколов Е.И., Глан П.В., Гришина Т.И. и др. Клиническая иммунология. Руководство для врачей . М.: Медицина. - 1998. - 270 с.

61. Сучков C.B., Габибов А.Г., Алекберова З.С., Палеев Ф.Н., Гнучев Н.В. Каталиитческие антитела и их будущее в практической медицине // Тер. архив.- 2002.- Т 74, № 10. с. 40-45.

62. Теодори М.И. Некоторые вопросы клиники дифференциальной диагностики и классификации заболеваний миокарда, не связанных с ишемической , гипертонической и ревматическими заболеваниями сердца // Кардиол. 1972. - № 9. - С. 5-17.

63. Теодори М.И., Миронецкий С.Н. Узловые вопросы в проблеме миокардитов // Клин. мед. 1974. - Т. 52, № 10. - С. 6-14.

64. Федосеева В.Н., Порядин Г.В., Ковальчук Л.В. и др. Руководство по иммунологическим и аллергологическим методам в гигиенических исследованиях. М., Промедэк, 1993, 320 с.

65. Фетисова Т.В., Фролькис P.A. Биохимия инфаркта миокарда. Киев, Наукова думка, 1976, 167 с.

66. Филатов A.B., Бачурин П.С., Маркова H.A., Сурнакова Н.Е. Панель моноклональных антител против антигенов лимфоцитов человека // Экспер. онкология 1989. - Т. 11, № 2. - С. 28-32.

67. Фримель Г. Иммунологические методы. М., Медицина, 1987,472 с.

68. Хубутия Р.Д., Васин В.А., Мединская А.И. К клинике и патоморфологии идиопатического миокардита // Кардиол. 1976. - № 9.-С. 79-84.

69. Чередеев А.Н., Ковальчук JI.B. Развитие патогенетического принципа оценки иммунной системы человека // Журн . микробиол. 1997. - № 6.-С. 89-92.

70. Юренев П.Н., Семенович Н.И. Клиника и терапия аллергических поражений сердца и сосудов . М., Медицина, 1972, 252 с.

71. Afanasyeva М., Wang У., Kaya Z. et. al. Experimental autoimmune myocarditis in A/J mice is an interleukin-4-dependent disease with a Th2 phenotype//Am. J. Path. -2001.-V. 159, No. l.-P. 193-203.

72. Alter P., Grimm W., Maisch В. Varicella myocarditis in an adult // Heart. -2001.-V. 85, № l.-P. E2.

73. Bachmaier K., Le J., Penninger J.M. "Catching heart disease": antigenic mimicry and bacterial infections // Nat. Med. 2000. - Vol. 6, N 8. - P. 841-842.

74. Bachmaier K., Mair J., Offner F. et al. Serum cardiac troponin T and creatine kinase-MB elevations in murine autoimmune myocarditis // Circulation. 1995. - V. 92, No. 7. - P. 1927-1932.

75. Bachmaier K., Pummerer C., Kozieradzki I. Et al. Low-molecular-weight tumor necrosis factor receptor p55 controls induction of autoimmune heart disease //Circulation. 1997.- V. 95, №3.-P. 655-661.

76. Badorff C., Noutsias M., Kuhl U., Schultheiss H.-P. Cell-mediated cytotoxity in hearts with dilated cardiomyopathy: corralation with interstitial fibrosis and foci of activated T lymphocytes // JACC 1997. -V. 29, № 2. - P. 429-434.

77. Benoist C., Mathis D. Autoimmunity provoked by infection: how good is the case for T cell epitope mimicry? // Nat. Immunol. 2001. - Vol. 2, N 9.-P. 797-801.

78. Binah O. Immune effector mechanisms in myocardial pathologies (Review) // Int. Mol. Med. 2000. - V. 6, No. 1. - P. 3-16.

79. Braunwald E. Historical overview and pathophysiologic considerations in congestive heart failure: Current research and clinical applications. -New York, Grune@Stratton, 1982, 309 p.

80. Briassoulis G., Papadopoulos G., Zavras N. et al. Cardiac troponin I in fulminant adenovirus myocarditis treated with a 24-hour infusion of highdose intravenous immunoglobulin // Pediat. Cardiol. 2000. - V. 21, No.4. -P. 391-394.

81. Caforio A.L., Goldman J.H., Haven A.J. et al. Circulating cardiac -specific autoantibodies as markers of autoimmunity in clinical and biopsy-proven myocarditis // Eur. Heart J. 1997. - V. 18, No.2. - P. 270-275.

82. Caforio A.L., Mahon N.J., Tona F., McKenna W.J. Circulating cardiac autoantibodies in dilated cardiomyopathy and myocarditis: pathogenetic and clinical significance // Eur. J. Heart Fail. 2002. - V. 4, No.4. - P. 411-417.

83. Caforio A.L.P., Baboonian C., McKenna W.J. Postviral autoimmune heart disease fact or fiction//Europ. Heart J. - 1997.-№ 18.-P. 1051-1055.

84. Cardiac markers. Ed. by Alan Wu New Jersey, 1998.

85. Chow L.H. Pathobiology of miocarditis: from mouse to man // Heart Failure 1992.-V. 8,No.l.-P. 5-16.

86. Chace J.H., Cowdery J.S., Field E.H. Effect of anti-CD4 on CD4 subsets. Anti-CD4 preferentially deletes resting, naive CD4 cells and spares activated CD4 cells // J. Immunol. 1994. - № 152. - P. 405-412.

87. Colucci W.S. Molecular and cellular mechanisms of myocardial failure // Am. J. Cardiol.- 1997.-V. 80,No. 11A.-P. 15L-25L.

88. Cooper L.T. Giant cell myocarditis: diagnosis and treatment // Herz. -2000. V.25, No. 3. - P.291-298.

89. Coudrey L. The troponins // Arch Intern Med.- 1998.- V.158, Nol 1. -P. 1173-1180.

90. Craighead J.E., Martin W.B., Huber S.A. Role of CD4+ (helper) T cells in the pathogenesis of murine cytomegalovirus myocarditis // Lab-Invest. -1992. V.66, № 6. - P. 755-761.

91. Cunningham M.W. Cardiac myosin and the Thl/Th2 paradigm in autoimmune myocarditis //Am. J. Path. 2001. - V. 159, No. 1. - P. 193203.

92. Damle N.K., Engelman E.G. Antigen-specific suppressor T lymphocytes in man//Clin. Immunol. Immunopathol. 1989. - V. 53, №2.-P. 517-524.

93. Das S.K., Cassidy J.T., Huber S.A. Immunity in dilated cardiomyopathy // Heart Vessels Suppl. 1985.- V.l.-P. 205-208.

94. Davies M.J., Ward D.E. How can myocarditis be diagnosed and should it be treated // Br. Heart. J. 1992. - V. 68, № 4. - P. 346-347.

95. Dec G. Active myocarditis in the spectrum of acute dilated cardiomyopathies //N. Engl. J. Med. 1985. -№ 312. - P. 885-890.

96. Devaux B., Scholz D., Hirche A. et al. Upregulation of cell adhesion molecules and the presence of low grade inflammation in human chronic heart failure // Eur. Heart. J. 1997. - V. 18, No.3. - P. 470-479.

97. DiSanto J.P., Klein J.S., Flomenberg N. Phosphorylation and down-regulation of CD4 and CD8 in human CTLs and mouse L cells //1.munogen.- 1989.- № 30. P. 494-501.

98. Eckstein R., Mempl W., Bolte H.-D. Reduced suppressor cell activity in congestive cardiomyopathy and in myocarditis // Circulation 1982. - V. 65, №6.-P. 1224-1229.

99. Edwards W.D., Reeder G.S., Holmes D.R. Diagnosis of active lymphocytic myocarditis by endomyocardial biopsy: quantitative criteria for light microscopy // Mayo. Clin. Proc. 1982. - V. 57, № 7. - P. 419425.

100. Eriksson U., Kurrer M.O. et. al. Dual role of the IL-12/IFN-gamma axis in the development of autoimmune myocarditis: induction by IL-12 and protection by IFN-gamma // J. Immunol. 2001. - V.167, No.9. - P. 54645469.

101. Fairweather D., Kaya Z., Shellam G.R., Lawson C.M., Rose N.R. From infection to autoimmunity // J.Autoimmunity. 2001. - V. 16, No.3. - P. 175-186.

102. Fairweather D., Lawson C.M., Chapman A.J. et al. Wild isolates of murine cytomegalovirus induce myocarditis and antibodies that cross-react with virus and cardiac myosin // Immunology. 1998. V. 94, No.2. - P. 263270.

103. Ferrari R., Bachetti T., Confortini R. et al. Tumor necrosis factor soluble receptors in patients with various degrees of congestive heart failure // Circulation. 1995.-V. 92,No.6.-P. 1479-1486.

104. Felix S.B., Staudt A., Friedrich G.B. Improvement of cardiac function after immunoadsoption in patients with dilated cardiomyopathy //

105. Autoimmunity. 2001. - V.34, No.3. - P. 211-215.

106. Franz W.M., Rothmann T., Frey N., Katus H.A. Analysis of tissue-specific gene delivery by recombinant adenoviruses containing cardiac-specific promoters // Cardiovasc Res. 1997. - V.35, No3. - P. 560-566.

107. Franz W.M., Remppis A., Kandolf R. et al. Serum troponin T: diagnostic marker for acute myocarditis // Clin. Chem. 1996. - V. 42, No.2. - P. 340-341.

108. Freeman G.L., Chandrasekar B., Zabalgoitia M. Contractile depression and expression of proinflammatory cytokines and iNOS in viral myocarditis // Am. J. Physiol. 1998. - № 274. - P. H249-5822.

109. Frishman W.H., O"Brien M., Naseer N., Anandasabapathy S. Innovative drug treatments for viral and autoimmune myocarditis // Heart Dis. 2002. V. 4, No.3.-P. 171-183.

110. Furukawa Y., Kobuke K., Matsumori A. Role of cytokines in autoimmune myocarditis and cardiomyopathy // Autoimmunity. 2001. V. 34, No.3.-P. 165-168.

111. Fuse K., Kodama M., Hanawa H.et al. Enhanced expression and production of monocyte chemoattractant protein-1 in myocarditis // Clin. Exp. Immunol.-2001.-V. 124, No.3.-P. 346-352.

112. Galvin J.E., Hemric M.E., Kosanke S.D. et al. Induction of myocarditis and valvulitis in lewis rats by different epitopes of cardiac myosin and its implications in rheumatic carditis //Am. J. Path. 2002. - V.160, No.l. -P. 297-306.

113. Gauntt C.J., Arizpe H.M., Higdon A.L. et al. Molecular mimicry, anti-coxsackievirus B3 neutralizing monoclonal antibodies and myocarditis // J. Immunol. 1995. - V. 154, No.6. - P. 2983-2995.

114. Gauntt C.J., Tracy S.M., Chapman N. et al. Coxsackievirus-induced chronic myocarditis in murine models // Eur. Heart J. 1995. - V. 16. - P.56.58.

115. Gebhard J.R., Perry C.M., Harkins S. et al. Coxsackievirus B3-induced myocarditis: perforin exacerbates disease, but plays no detectable role in virus clearace // Am. J. Path. 1998. - V. 153, No.2. - P. 417-428.

116. Godsel L.M., Wang K., Schodin B.A., Leon J.S., Miller S.D., Engman D.M. Prevention of autoimmune myocarditis through the induction of antigen-specific peripheral immune tolerance // Circulation. 2001. -V.103.-P. 1709.

117. Goldmann B.U., Christenson R.H., Hamm C.W. et al. Implications of troponin testing in clinical medicine // Curr.Control.Trials Cardiovasc. Med. 2001. - V.2, No.2. - P. 75-84.

118. Goldman J.H., Keeling P.J, Warraich R.S. et al. Autoimmunity to alfa-myosin in subset of patients with idiopathic dilated cardiomyopathy // Brit. Heart J. 1995. - V. 74. - P. 598-603.

119. Heaney M.L., Golde D.W. Soluble cynokine receptors // J. Am. Society Hematol. 1996. - V. 87, №3.-P. 847-857.

120. Henke A. Huber S., Stelzner A., Whitton J.L. The role of CD8+ T lymphocytes in Coxsackievirus B3-induced myocarditis // J. Virol. 1995. -V. 69, № 11.-P. 6720-6728.

121. Herrmann J., Volbracht L., Haude M. et al. Biochemical markers of ischemic and non-ischemic myocardial damage // Med. Klin. 2001. - V. 96, No.3. - P. 144-156.

122. Horwitz M.S., La Cava A., Fine C. et. al. Pancreatic expression of interferon-gamma protects mice from lethal coxsackievirus B3 infection and subsequent myocarditis // Nat. Med. 2000. - Vol. 6, No. 6. - P. 693697.

123. Huber S.A. Kupperman J., Newell M.K. Hormonal regulation of CD4(+) T-cell responses in coxsackievirus B3-induced myocarditis in mice // J. Virol. 1999. - Vol. 73, N 6. - P. 4689-4695.

124. Huber S.A. T cell expressing the gamma delta T cell receptor induce apoptosis in cardiac myocytes // Cardiovasc. 2000. - V. 45, No. 3, P. 579-587.

125. Huber S.A., Mortensen A., Moulton G. Modulation of cytokine expressionby CD4+ T cells during Coxsackievirus B3 infection of BALB/c mice initiated by cells expressing the aß+ T-cell receptor // J. Virology 1996. -V. 70, №5.-P. 3039-3044.

126. Hurst"s The heart. 9-th Ed, 1998, New York, McGraw-Hill, 2600 p.

127. Hufnagel G., Pankuweit S., Richter A. et al. The European study of epidemiology and treatment of cardiac inflammatory diseases (ESETCID) // Herz. 2000. - V. 25, No.3. - P. 279-285.

128. Ijaz A. Khan, Aung Tun, Norrapol Wattanasauwan et al. Elevation of serum cardiac troponin I in noncardiac and cardiac dieases other than acute coronary syndromes // Am. J. Emergency Med. 1999. - V. 17, No.3. - P. 225-229.

129. Inomata T., Hanawa H., Miyanishi T. et al. Localization of porcine cardiac myosin epitopes that induce experimental autoimmune myocarditis // Circ. Res. 1995. - V. 76, No.5. - P. 726 - 733.

130. Inoue K., Shigeto F. Viral myocarditis // Ryoikibetsu shokogum Shirizu. -1999.-N24.-P. 69-72.

131. Ishiyama S., Hiroe M., Nishikawa T. et al. The Fas/Fas ligand system is involved in the pathogenesis of autoimmune myocarditis in rats // J. Immunol.- 1998.-V. 161,No. 9.-P. 4695-4701.

132. Ito M., Kodama M., Masuko M. et. al. Expression of coxsackievirus and adenovirus receptor in hearts of rats with experimental autoimmune myocarditis // Circ. Res. 2000. - V. 86, No.3. - P. 253-254.

133. Izumi T., Hanawa H., Saeki M., Kodama M. Cardiac contractile proteins and autoimmune myocarditis // Mol. Cell Biochem. 1993. - V. 119. - P. 67-71.

134. Izumi T., Takehana H., Matsuda C. et al. Experimental autoimmune myocarditis and its pathomechanism // Herz. 2000. - V. 25, No. 3. - P. 274

135. Kanda T., Adachi H., Ohno T. Myocardial beta-receptor and cardiac angiotensin alterations during the acute and chronic phases of viral myocarditis // Eur. Heart J. 1994. - V. 15, No.5. - P. 686-690.

136. Kanda T., McManus J.E.W., Nagai R., Imai S., Suzuki T., Yang D., Mcmanus B.M., Kobayashi I. Modification of viral myocarditis in mice by interleukin-6 // Am. Heart. J. 1996. - V. 78, № 5. - P. 848-856.

137. Kanda T„ Ohshima S., Yuasa K., Watanabe T., Suzuki T., Murata K. Idiopathic myocarditis associated with T-cell subset changes and depressed natural killer activity // Jpn. Heart. J. 1990. - V. 31, № 5. - P. 741-744.

138. Kawai C. From Myocarditis to Cardiomyopathy: mechanisms of inflammation and cell death// Circulation. 1999. - V. 99. -P. 10911100.

139. Kaya Z., Wang Y. et. al. Cutting edge: a critical role for IL-10 in induction of nasal tolerance in experimental autoimmune myocarditis // J. Immunol. -2002. V. 168, No. 4.-P. 1552-1556.

140. Khaw B.A., Narula J. Antibody imaging in the evaluation of cardiovascular diseases // J. Nucl. Cardiol. 1994. - No. 1. - P. 457-476.

141. Klein R. M., Schwartzkopff B., Strauer B.E. Evidence of endothelial dysfunction of epicardial coronary arteries in patients with immunohistochemically proven myocarditis // Am. Heart J. 1998. - Vol. 136, N3.-P. 389-397.

142. Klein R.M., Breuer R., Mundhenke M. et al. Circulating adhesion molecules (cICAM-1, cVCAM-1) in patients with suspected inflammatory heart muscle disease // Z. Kardiol. 1998. - V. 87, No. 2. - P. 84-93.

143. Kishimoto C, Kuroki Y, Kurokawa M, Ohiai H. Lymphokine activated killer cells in murine coxsackievirus B3 myocarditis // Basic Res. Cardiol. 1997.- Vol. 92, N 6, - P. 402-409.

144. Kohno K., Takagaki Y., Nakajima Y., Izumi T. Advantage of recombinant technology for the identification of cardiac myosin epitope of severe autoimmune myocarditis in Lewis rats // Jap. Heart J. 2000. - V. 41, No. l.-P. 67-77.

145. Kopecky S.L., Gersh B.J. Dilated cardiomyopathy and myocarditis: natural history, etiology, clinical manifestations, and management // Curr. Probl. Cardiol.- 1987.-V. 12,№ 10.-P. 569-647.

146. Kubota T., Miyagishima M., Feldman A.M. et al. Expression of proinflammatory cytokines in the failing human heart: Comparison of recent-onset and-stage congestive heart failure // J. Heart Lung Transplant. -2000. V. 19.-P. 819-824.

147. Kurrer M.O., Kopf M., Penninger J.M., Eriksson U. Cytokines that regulate autoimmune myocarditis // Swiss, med. Wkly. 2002. - V. 132. -P. 408-413.

148. La Vecchia L., Mezzena G., Zanolla L. et al. Cardiac troponin I as diagnostic and prognostic marker in severe heart failure // J.Heart Lung. Transplant. 2000. - V. 19, No.7. - P. 644-652.

149. Lang K., Borner A., Figulla H.R. Comparison of biochemical markers for the detection of minimal myocardial injury: superior sensitivity of cardiac troponin T // J. Intern.Med. 2000. - V.247, No. 1. - P. 119-123.

150. Landry D.W., Yang G.X. Anti-cocaine catalytic antibodies a novel approach to the problem of addiction // J. Addict. Dis. 1997. - V.16, No3. - P. 1-17.

151. Lauer B., Niederau C., Schannwell M. et al. Cardiac troponin T in patient with clinically suspected myocarditis // J. Am. Coll. Cardiol. 1997. - V. 30, No.5. - P. 1354-1359.

152. Lauer B., Niederau C., Schannwell M. et al. Cardiac troponin T in the diagnosis and follow up of suspected myocarditis // Dtsch. med. Wschr. -1998. Bd. 123, H. 14. - P. 409-417.

153. Lauer B., Padberg K., Schultheiss H.P., Strauer B.E. Autoantibodies against cardiac myosin in patients with myocarditis and dilated cardiomyopathy // Z. Kardiol. 1995 . - V. 84, No. 4. - P. 301 - 310.

154. Lauer B., Schannwell M., Kuhl U. et al. Antimyosin autoantibodies are associated with deterioration of systolic and diastolic left ventricular function in patients with chronic myocarditis // J. Am. Coll. Cardiol. -2000. V. 35, No.l. - P. 11-18.

155. Li L., Paul S., Tyutyulkova, Kazatchkine M.D., Kavery S. Catalytic activity of anti-thyroglobulin antibodies // J. Immunol. 1995.- V.154, No7. -P. 3328-3332.

156. Lawson C., McCormack A.M., Moyes D., Yun S., Fabre J.W., Yacoub M., Rose M.L. An epithelial cell line that can stimulate alloproliferation of resting CD4+ T cells, but not after IFN-gamma stimulation // J. Immunol. -2000. Vol. 165, N 2. - P. 734-742.

157. Lawson C.M. Evidence for mimicry by viral antigens in animal models of autoimmune disease including myocarditis // Cell. Mol. Life Sci. 2000.1. V. 57, No. 4.-P. 552-560.

158. Lemesle F.G., Lumumba E., Spadaro Sapari J., Bosio P., Texier J.L., Delille F. Troponin Ic in acute myocarditis in children // Presse Med. -2000.-V.29, No2. P. 81-82.

159. Lerner R. A., Benkovic S.J., Schultz P.G. At the crossroads of chemistry and immunology: catalytic antibodies // Science. 1991. - Vol. 252. - P. 659-667.

160. Lerner R.A. Catalytic antibodies: the concept and the promise // Hosp. Pract. 1993. - Vol. 28, N 7. - P. 53-59.

161. Lerner R.A., Janda K. D. Catalytic antibodies: evolution of protein function in real time. // EXS. 1995. - Vol. 73. - P. 121-138.

162. Levine B., Kalman J., Mayer L. et al. Elevated circulating levels of tumor necrosis factor in severe chronic heart failure // N. Engl. J. Med. 1990. -V.323.-P. 236-241.

163. Liao L., Sindhwani R., Leinwand L. et al. Antibody-mediated autoimmune myocarditis depends on genetically determined target organ sensitivity // J. Exp. Med.- 1995.-V. 181,No.3.-P. 1123-1131.

164. Liao L., Sindhwani R., Leinwand L. et al. Cardiac alpha myosin heavy chains differ in their induction of myocarditis. Identification of pathogenic epitopes // J. Clin. Invest. - 1993. - V. 92, No. 6. - P. 2877-2882.

165. Lieberman E.B., Hutchins G.M., Herskowitz A., Rose N.R., Baughman K.L. Clinicopathologic description of myocarditis. // J. Am Coll. Cardiol. -1991.-Vol. 18, N7.-P. 1617-1626.

166. Limas C.J., Goldenberg I.F., Limas C. Autoantibodies against beta-adrenoceptors in human dilated cardiomyopathy // Circ. Res. 1989. -№64.-P. 97-103.

167. Liu P.P., Le J., Nian M. Nuclear factor kappaB decoy: infiltrating the heart of the matter in inflammatory heart disease // Circ. Res. - 2001.1. V.89, No. 10. P. 850-852.

168. Ludewig B., Junt T., Hengartner H., Zinkernagel R.M. Dendritic cells in autoimmune diseases // Curr. Opin. Immunol. 2001. - No 13. - P. 657662.

169. Maisch B., Portig I., Ristic A. et al. Definition of inflammatory cardiomyopathy (myocarditis): on the way to consensus // Herz. 2000. -V. 25, No.3. - P. 200-209.

170. Maisch B., Ristic A.D., Hufnagel G. et al. Dilated cardiomyopathy as a cause of congestive heart failure // Herz. 2002. - V.27, No.2. - P. 113134.

171. Maisch B., Ristic A.D., Hufnagel G., Pankuweit S. Pathophysiology of viral myocarditis: the role of humoral immune response // Cardio vasc.Path. -2002. V. 11, No.2.-P. 112-122.

172. Maisel A., Cesario D., Baird S., Rehman J., Haghighi P., Carter S. Experimental autoimmune myocarditis produced by adoptive transfer of splenocytes after myocardial infarction. // Circ. Res. 1998. - Vol. 82, N 4.-P. 458-463.

173. Maixent J.M., Paganelli F, Scaglione J, Levy S. Antibodies against myosin in sera of patients with idiopathic paroxysmal atrial fibrillation // J. Cardiovasc. Electrophysiol. 1998. - Vol. 9, N 6. - P. 612-617.

174. Malkiel S., Factor S., Diamond B. Autoimmune myocarditis does not require B cells for antigen presentation // J. Immunol. 1999. -V. 163, No.10. - P. 5265-5268.

175. Mann D.L., Lee-Jackson D., Yokoyama T. Tumor necrosis factor alphaand cardiac remodeling // Heart Failure 1995. - № 11. - P. 166-176.

176. Martin A.B., Webber S., Fricker F.J. Acute myocarditis. Rapid diagnosis by PCR in children // Circulation. 1994. - V. 90,No. l.-P. 330-339.

177. Mason J. W. Myocarditis // Adv. Intern. Med. 1999. - N 44. - P. 293310.

178. Mason J.W., O"Connell J., Herskowitz A. et al: A clinical trial of immunosuppressive therapy for myocarditis // N. Engl. J. Med. 1995. -V.333. - P.269-274.

179. Matsumori A. Molecular and immune mechanisms in the pathogenesis of cardiomyopathy role of viruses, cytokines, and nitric oxide // Jap. Circ. J. - 1997. - V. 61, No.4. - P. 275-291.

180. Matsumori A., Yamada T., Suzuki H., Matoda Y., Sasayama S. Increased circulating cytokines in patients with myocarditis and cardiomyopathy // Heart J. 1994. - № 72. - P. 561-566.

181. Matsumoto Y., Jee Y., Sugisaki M. Successful TCR-based immunotherapy for autoimmune myocarditis with DNA vaccines after rapid identification of pathogenic TCR // J. Immunol. 2000. - V. 164, No.4. - P. 2248-2254.

182. Maze S.S., Adolph R.J. Myocarditis: unresolved issues in diagnosis and treatment // Clin. Cardiol. 1990. - V. 13, No. 2. - P. 69-79.

183. Milei J., Bortman G., Fernandez Alonso G., Grancelli H., Beigelman R. Immunohistochemical staining of lymphocytes for the reliable diagnosis of myocarditis in endomyocardial biopsies // Cardiology 1990. - V. 77, № 2.-P. 77-85.

184. Miller S.D., Katz-Levy Y. et al. Virus-induced autoimmunity: epitope spreading to myelin autoepitopes in Theiler"s virus infection of the central nervous system//Adv. Virus. Res.-2001.-V. 56.-P. 199-217.

185. Mosmann T.R., Sad S. The expending universe of T-cell subset: Thl, Th2 and more//Review Immunol. Today- 1996. V. 17,No.3.-P. 138-146.

186. Munoz Aguilera R., Garcia Robles J.A. Etiopathogenesis and classification of dilated cardiomyopathy. // Rev. Esp. Cardiol. 1996. - Vol. 49, N 10. -P. 759-766.

187. Nagai R, Miyazawa K. Molecular biology in cardiovascular medicine // Rinsho Byori. 1995. - V.43, No4. - P. 335-336.

188. Nakamura H., Yamamura T., Fukuta S., Matsumori A., Matsuzaki M. A pathogenic mechanism of chronic ongoing myocarditis // Jpn. Circ. J. -1996. V. 60, № 8. - P. 609-617.

189. Nakata T., Tsuda T., Iimura O. Correlation of antimyosin accumulation and histological manifestation of myocyte necrosis at different stages of idipathic cardiomyopathy // Europ. Heart J. 1995. - № 16. - P. 11081114.

190. Neu N., Ploier B., Ofner C. Cardiac myosin-induced myocarditis: Heart autoantibodies are not involved in the induction of the disease // J. Immunol. 1990. - № 145. - P. 4094.

191. Neu N., Pummerer C., Rieker T., Berger P. T cells in cardiac myosin-induced myocarditis // Clin. Immunol. Immunopathol. -1993- V. 68, №2. -P. 107-110.

192. Nishigaki K., Minatoguchi S., Seishima M. et al. Plasma Fas ligand, aninduce of apoptosis, and plasma soluble Fas, an inhibitor of apoptosis, in patients with chronic congestive heart failure // Am. J. Cardiol. 1997. -V. 29.-P. 1214-1220.

193. Ohmori H., Kanayama N. Mechanisms leading to autoantibody production: link between inflammation and autoimmunity // Curr.Drug Targets Inflamm. Allergy. 2003. - V.2, No.3. - P.232-241.

194. Okuno M., Nakagawa M., Shimada M. et al. Expressional patterns of cytokines in a murine model of acute myocarditis: early expression of cardiotrophin-1 // Lab. Invest. 2000. - V.80, No.3. - P.433-440.

195. Okuyama M., Yamaguchi S., Nozaki N. et al. Serum levels of soluble form of Fas molecule in patients with congestive heart failure // Am. J. Cardiol. 1997.-V. 79.-P. 1698-1701.

196. Opavsky M.A., Penninger J., Aitken K. et al. Susceptibility to myocarditis is dependent on the response of alphabeta T lymphocytes to coxsackieviral infection//Circ. Res. 1999. -V. 85 N0.6-P. 551-558.

197. Oyaizu N., McCloskey T.W., THan S., Hu R., Kalyanarama V.S., Pahwa S. Cross-linking of CD4 molecules upregulates Fas antigen expression in lymphocytes by inducing interferon-y and tumor necrosis factor-a secretion//Blood 1994,-V. 84, №8.-P. 2622-2631.

198. Pankuweit S., Jobmann M., Crombach M. et al. Cell death in inflammatoryheart muscle diseases apoptosis or necrosis? // Herz. - 1999. - V. 24, No.3. - P. 211-218.

199. Parijs L.V., Abbas A.K. Homeostasis and self-tolerance in the immune system: turning lymphocytes off // Science. 1998. - V. 280. - P. 243248.

200. Paul S. Mechanism and functional role of antibody catalysis // Appl. Biochem. Biotechnol. 1998. - V. 75, No. l.-P. 13-24.

201. Penninger J.M., Bachmaier K. Review of Microbial Infections and the Immune Response to Cardiac Antigens // J. Infect. 2000. - V. 181, Suppl 3.-P. 498-504.

202. Penninger J.M., Bachmaier K., Neu N., Liu P., Pummerer C. Cellular and molecular mechanisms of murine autoimmune myocarditis // APMIS -1997.-V. 105, № l.-P. 1-13.

203. Plebani M. Biochemical markers of cardiac damage: from efficiency to effectiveness // Clin. Chim. Acta. 2001. - V. 311, No. 1. - P. 3-7.

204. Pozzetto B., Bourlet T. The latest on enteroviruses in human pathology // Ana. Biol. Clin. 1997.-Vol. 55, N3.-P. 183-188.

205. Price G.E., Ou R., Jing H. et al. Viral escape by selection of cytotoxic Tcell-resistant variants in influenza A virus pneumonia // J. Exp. Med. -2000.-V. 191, No.l 1. P. 1853-1867.

206. Pummerer C.L., Grassl G., Neu N. Cellular immune mechanisms in myosin-induced myocarditis // Eur. Heart. J. 1995. - № 16, Suppl. O - P. 71-74.

207. Pummerer C.L., Luze K., Grassl G. et al. Identification of cardiac myosin peptides capable of inducing autoimmune myocarditis in BALB/c mice // J. Clin. Invest. 1996. - V. 97, No.9. - P. 2057-2062.

208. Quinn A., Kosanke S., Fischetti V.A., Factor S.M., Cunningham M.W. Induction of autoimmune valvular heart disease by recombinant streptococcal m protein // Infect. Immun. 2002. - Vol. 69, N 6. - P. 4072-4078.

209. Roitt I. // Roitt"s essential Immunology. 2001.

210. Rose N.R., Hill S.L. The pathogenesis of postinfectious myocarditis // Clin. Immunol. Immunopathol. 1996. - V. 80, No.3. - P. 92- 99.

211. Salvucci O., Mami-Chouaib F., Moreau J.L., Theze J. et al. Differential regulation of interleukin-12- and interleukin-15-induced natural killer cell activation by interleukin-4 // Eur. J. Immunol. 1996. - № 26. - P. 27362741.

212. Schmaltz A.A., Kandolf R. Induction of autoimmune valvular heart disease by recombinant streptococcal m protein // Klin. Pediatr. 2001. - Vol. 213,N 1.-P. 1-7.

213. Schwimmbeck P.L., Badorff C., Röhn G., Schulze K., Schultheiss H.P. The role of sensitized T-cells in myocarditis and dilated cardiomyopathy // Int. J. Cardiol. 1996. - V. 54, № 2. - P. 117-125.

214. Schwimmbeck P.L., Röhn G., Wrusch A. et al. Enterviral and immune mediated myocarditis in SCID mice // Herz. 2000. - V. 25, No.3. - P. 240-244.

215. Sherry B., Li X.Y., Tyler K.L., Cullen J.M., Virgin H.W. Lymphocytes protect against and are not required for reovirus-induced myocarditis // J. Virol. 1993. - V. 67, № 10. - P. 6119-6124.

216. Shioji K., Kishimoto C., Sasayama S. Fc receptor-mediated inhibitory effect of immunoglobulin therapy on autoimmune giant cell myocarditis: concomitant suppression of the expression of dendritic cells // Circ. Res. -2001. V. 89, N0.6. - P. 540 - 546.

217. Shuster A.M., Gololobov G.V., Kvashuk O.A., Bogomolova A.E., Smirnov I.V., Gabibov A.G. DNA hydrolyzing autoantibodies // Science. -1992.-Vol. 256.-P. 665-667.

218. Silver M.A., Kowalczyk D. Coronary microvascular narrowing in acute murine coxsakie B3 myocarditis // Am. Hearth J. 1989. - V.l 18, No.l. -P.173-174.

219. Smith S.C., Ladenson J.H., Mason J.W., Jaffe A.S. Elevations of cardiactroponin I associated with myocarditis. Experimental and clinical correlates // Circulation. 1997. - V. 95, No.l. - P. 163-168.

220. Stull L.B., Matteo R.G., Sweet W.E., Damron D.S., Schomisch Moravec C. Changes in calcium cycling precede cardiac dysfunction during autoimmune myocarditis in mice // J. Mol. Cell. 2001. - Vol. 33, N 3. -P. 449-460.

221. Suddaby EC. Viral myocarditis in children // Crit Care Nurse. 1996. -V.16, No4, P. 73-82.

222. Takamoto T., Hori Y., Yokoyama M.M., Koga Y., Toshima H. Lymphocyte subsets in patients with dilated cardiomyopathy and perimyocarditis // J. Clin. Lab. Immunol. 1986. - V. 19, № 3. - P. 113116.

223. Takeda I., Caudel P., Grady G. et al. Human RNA helicase A is a lupus autoantigen that is cleaved during apoptosis // J. Immunol. 1999. - V. 163.-P. 6269-6274.

224. Testa M., Yen M., Lee P. et al. Circulating levels of cytokines and their endogenous modulators in patients with mild to sever congestive heart failure due to coronary artery disease or hypertension // JACC 1996. - V. 28, No.4. - P. 964-971.

225. Toyozaki T., Saito T., Tsukamoto Y. et. al. Macrophage inflammatory protein-1 alpha relates to the recruitment of inflammatory cells in myosin-induced autoimmune myocarditis in rats // Lab. Invest. 2001. - V. 81, No. 7.-P. 929-936.

226. Tsuda T, Izumi T, Shibata A. Clinical assessment of serum myosin light chain I in patients with dilated cardiomyopathy // Kaku Igaku. 1992. -V.29, N08.-P. 1035-1039.

227. Wallukat G., Nissen E., Morwinski R., Muller J. Autoantibodies against the Beta- and Muscarinic receptors in cardiomyopathy // Herz. 2000. -V.25, No.3. - P. 261-266.

228. Wang Y., Afanasyeva M., Hill S.L., Kaya Z., Rose N.R. Nasal administration of cardiac myosin suppresses autoimmune myocarditis in mice // Am. Coll. Cardiol. 2000. - Vol. 36, N 6. - P. 1992-1999.

229. Wang Y., Afanasyeva M., Hill S.L., Roze N.R. Characterization of murine autoimmune myocarditis induced by self and foreign cardiac myosin // Autoimmunity. 1999.-V. 31, No.3. - P.151-162.

230. Watanabe K., Kazawa M., Fuse K. et al. Protection against autoimmune myocarditis by gene transfer of interleukin-10 by electroporation // Circulation.-2001.-V. 104,No. 10.-P. 1098-1100.

231. Wu J.-M., Wang J.-N., Tsai Y.-C., Liu C.-C., Huang C.-C., Chen Y.-J., Yeh T.-F. Cardiopulmonary manifestations of fulminant enterovirus infection // Pediatrics. 2002.- Vol. 109. - P. e26.

232. Xerri L., Devilard E., Hassoun J. et al. Fas ligand is not only expressed in immune privileged human organs but is also co-expressed with Fas in various epithelial tissues // J. Mol. Path. 1997. - V. 50. - P. 87-91.

233. Yokoseki O., Suzuki J. et. al. Element decoy against nuclear factor-kappaB attenuates development of experimental autoimmune myocarditis in rats //

234. Circ. Res. 2001. - V. 89, No. 10. - P. 899-906^

235. Yonehara S., Ishii A., Yonehara M. A cell killing monoclonal antibody (anti-Fas) to a cell surface antigen co-downregulated with the receptor of TNF//J. Exp. Med.- 1989.-V. 169.-P. 1747-1756.

236. Zong Z.P., Matsui S., Li A.L., Yamaguchi N., Katsuda S., Hayase M., Fu M.L. Growth hormone interferes with the progression of myocarditis in rats // Eur. J. Pharmacol. -2001.- Vol. 415, N 1. P. 51-60.

Обратите внимание, представленные выше научные тексты размещены для ознакомления и получены посредством распознавания оригинальных текстов диссертаций (OCR). В связи с чем, в них могут содержаться ошибки, связанные с несовершенством алгоритмов распознавания.
В PDF файлах диссертаций и авторефератов, которые мы доставляем, подобных ошибок нет.

Наука излечать

Аббревиатура МОНИКИ известна далеко за пределами Москвы и Подмосковья. Сегодня Московской областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф.Владимирского — самый крупный НИИ здравоохранения в стране и одно из немногих мест, где медицинская наука тесно переплетается с практикой. В стенах этого учреждения с 240-летней историей работали такие легендарные личности, как Петр Герцен, Николай Семашко, Николай Блохин, Александр Вишневский, Леонид Рошаль и многие другие.

О том, какие новые методы лечения и диагностики стали доступными жителям Подмосковья сегодня, обозревателю «МК» рассказал директор института, кардиолог, эндоваскулярный хирург, профессор Филипп Николаевич ПАЛЕЕВ.

— Филипп Николаевич, у вас, можно сказать, модная нынче специальность...

— Полтора года назад рентген-эндоваскулярная хирургия в нашей стране выделена в отдельную специальность, что дало возможность осваивать эту профессию рентгенологам, хирургам, другим врачам. Сейчас это очень перспективное направление — все сосудистые центры страны держатся на малоинвазивной хирургии. И за рубежом каждый кардиолог стремится получить специализацию в этой области: такие врачи умеют не просто ставить стенты, а делать выбор — нужно это пациенту или нет. У нас установкой стентов до недавнего времени занимались исключительно хирурги или рентгенологи, что не совсем правильно...

— В Америке был скандал, говорили, что каждый третий стент там устанавливается без показаний.

— Не совсем так — действительно, «Уолл-стрит джорнал» опубликовал данные о том, что 20% таких операций проводились без оснований. Это вызвало резонанс среди профессионального сообщества, врачи провели свое расследование и выяснили, что стенты без показаний и вправду устанавливаются, но таких порядка 5-7%.

— У нас до такого еще далеко... На стентирование очереди стоят.

— Но мы должны быть готовы к такому повороту событий. Приведу интересный пример: в 1970-х годах в Лос-Анджелесе целый месяц бастовали хирурги, они проводили только экстренные операции, а плановые не делали. В итоге смертность в городе снизилась на 30%! Так что правильность выбора лечения — очень важный аспект. И эта проблема перед нами тоже стоит. Пациенты периодически жалуются на врачей, обращаются за экспертизой: был ли доктор прав? Конечно, есть стандарты, протоколы, однако важно еще и клиническое мышление врача. И, возможно, выбрав тот или иной метод лечения, врач был прав, даже если пациент результатом не доволен. Мы целенаправленно работаем над повышением профессионализма врачей. Недавно Московскую область посетила делегация Врачебной палаты , ее представители вместе с представителями областной Врачебной палаты обсуждали вопросы профессиональной экспертизы помощи — такой, которая позволила бы не обвинять или защищать врача, а точно определить, была ли допущена профессиональная ошибка.

— И кто должен заниматься такой экспертизой?

— Обычно в этом участвуют юристы, специалисты в области медицины, эксперты. И очень важно, чтобы каждый врач умел проводить экспертизу случаев своих коллег и критически относиться не только к своей, но и к чужой работе.

— Такое уже есть?

— Уже идет активная работа с пациентами. Врачебной палатой Московской области создана схема работы с обращениями граждан.

Среди жалоб пациентов есть и конструктивные, а есть и нет, и важно правильно их интерпретировать. Сейчас по поручению губернатора Московской области в Подмосковье, в том числе в нашем институте, ведется анкетирование — сбор отзывов о работе медучреждений. Есть и благодарности, и предложения, но мы с наибольшим вниманием работаем с жалобами — они способствуют развитию, так как обнажают недостатки и слабые места в системе. Ежеквартально мы проводим внутренний мониторинг — изучаем общественное мнение, ежедневно принимаем обращения в открытую электронную приемную директора. Многие подходы мы подсмотрели в ходе визита делегации из 12 главврачей больниц области в октябре 2014 года в израильскую клинику.

— Что еще полезного вы там подглядели?

— Кроме работы с жалобами и внутреннего мониторинга больницы нас впечатлила система управления ресурсами операционного блока, работа которого используется максимально эффективно. То же самое с коечным фондом — все выверено, просчитано, ничего не простаивает. Это помогает управлять очередью на операции, на госпитализацию. А еще нам понравилась система долгосрочных взаимоотношений с пациентами. Сегодня наше здравоохранение идет по пути сокращения сроков пребывания пациентов в стационарах, но это не должно делаться в ущерб качеству оказания медпомощи. Как врачи, мы знаем: долгое пребывание пациента в больнице вредно, растет риск внутрибольничных инфекций. Однако очень важно, чтобы пациент не чувствовал себя брошенным — поэтому в Израиле введена система дистанционного контакта, позволяющая быть постоянно на связи с пациентом. По различным каналам связи: электронной почте, СМС, через личный кабинет — ему напоминают о приеме лекарств, прохождении обследований, сдаче анализов и пр. Мы тоже внедрили такую систему. У нас на кафедре врачей общей практики разработана система личного кабинета, куда заносятся все данные о состоянии больного, пройденном им лечении, необходимых анализах и т.д. Лечение — это не только пребывание в стационаре, но и подготовка к нему, и восстановление после.

— Ваша клиника напоминает целый городок...

— Да, наш многопрофильный медицинский центр построен по аналогии с университетскими клиниками мира. У нас есть большая клиническая база (1105 коек всех профилей, кроме акушерства, гинекологии и психиатрии), научно-исследовательские отделения и факультет усовершенствования врачей (24 кафедры и 9 коек). Этакий конгломерат науки, образования и лечебной базы позволяет замкнуть на себе процесс. Поэтому сегодня МОНИКИ — ключевое учреждение в Московской области. Сюда поступают крайне тяжелые, сложные пациенты и с точки зрения диагностики, и с точки зрения лечебного процесса. На базе института работает несколько специализированных центров. Например, центр рассеянного склероза, курирующий всех больных этой патологией в области; передовой в России центр гепатологии — объем исследований здесь превышает совокупный объем исследований по всей стране; центр легочной гипертензии, центр помповой терапии диабета, центр малоинвазивной и видеоэндоскопической хирургии, центр остеопороза. На нашей территории проводится перинатальный скрининг младенцев со всей области на генетические заболевания. Ежегодно через институт проходит более 270 тысяч пациентов, стационарное лечение получает более 26 тысяч человек. Оперативная активность составляет 18 тысяч операций в год. Плюс 6 тысяч экстренных выездов специалистов в районы области.

— Иными словами, койки у вас не простаивают?

— Да что вы! Институт работает даже с превышением норматива работы койки в году. К тому же сюда попадают не простые пациенты, которых успешно лечат в районных больницах, а самые сложные, кому требуется высокотехнологичная медпомощь.

— Как обстоят дела с процессом образования врачей?

— Ежегодно обучение по всем основным специальностям в стенах МОНИКИ получают около 7,5 тысячи врачей Подмосковья. Требование времени: недавно открыли два новых курса — пластической хирургии и детской хирургии. Два года назад у нас открылся симуляционный центр, где проводят тренинги по оказанию экстренной, акушерско-гинекологической помощи, где работает симулятор для оттачивания навыков по проведению лапароскопических операций — это целая операционная, где одновременно тренируется вся бригада: хирург, ассистент хирурга и анестезиолог. Особым спросом пользуется симулятор для проведения рентгенэндоваскулярных операций. В последние годы в Московской области активно строятся сосудистые центры. Сегодня их уже семь, до конца года откроют еще два, и это немало — население области не столь велико, как , хотя у нас большие расстояния. Нашими центрами можно гордиться. Например, в сосудистом центре в Долгопрудном проводят не только лечение острого инфаркта миокарда, но и экстренные операции на мозговых артериях. А руководит центром очень талантливый хирург, который перешел в этот центр из МОНИКИ. Не так давно он провел операцию у сложной пациентки — в течение трех часов ей был удален тромб из сосуда головного мозга, что предотвратило развитие инсульта. Такие вмешательства сегодня делают крайне редко: тут требуется не только техника, но и высокая квалификация врача.

— Достаточно ли сегодня высокотехнологичного оборудования?

— К счастью, нам поставили очень много высококлассного оборудования по программе модернизации. И оно у нас не простаивает! Недавно мы внедрили новую систему оценки лечения по законченному случаю. То есть качество лечения оценивают не на основании того, сколько раз посетил врача больной, а по тому, насколько эффективными оказались обследования и лечение. В итоге 40% опухолей мы выявляем на ранних стадиях, что позволяет значительно повысить эффективность и снизить затраты на лечение. А введенная у нас система оказания медицинской помощи больным хроническими вирусными гепатитами позволила впервые в обеспечить массовую диагностику и лечение больных в рамках программы ОМС. Более 500 пациентов с ревматическими болезнями получают в МОНИКИ инновационную терапию генно-инженерными биологическими препаратами.

— Есть ли отечественные инновации в лечении онкологических заболеваний?

— У 30% наших пациентов ежегодно выявляются онкологические диагнозы. И мы применяем персонифицированный подход в лечении. Нашими специалистами совместно с Пущинским научным центром РАН разработан метод подбора лекарственной терапии на основании культивирования клеток пациента. Это ноу-хау, на которое получен патент. Очень активно в онкологии развивается метод фотофереза — на разработку этой методики мы получили президентский грант, — наши отечественные разработки позволяют лечить сложнейшие заболевания кожи, крови, нервные болезни, даже снижать отторжение при пересадке органов. У нас был случай тяжелейшей лимфомы кожи — и фотоферез дал фантастический результат. В России мы единственные, кто владеет этой методикой в полном объеме.

— Какими еще научными разработками можете похвастаться?

— Только в 2014 году нашими сотрудниками получено 17 российских патентов. Например, наши неврологи совместно с учеными биофармкластера «Северный» разработали прибор для восстановления активности после инсульта. Робот улавливает малейшие движения мышц, благодаря чему восстанавливаются связи между корой головного мозга и двигательными мышцами, что позволяет пациенту встать на ноги гораздо быстрее. А вместе со «Сколково» мы разработали майки с вживленными электродами, позволяющие проводить суточное мониторирование сердечной деятельности. Это гораздо удобнее, чем холтеровские мониторы, которые необходимо носить на ремне. Кроме того, у нас разработано немало авторских операций. Ими славится наш центр малоинвазивной хирургии. Например, недавно там проведена лапароскопическая операция при опухоли желудка, в ходе которой желудок был фактически заново создан из пищевода и кишки. Такие операции выполнялись и раньше — но только открытым способом. У нас же все сделали через проколы, и уже на второй день пациент смог есть сам, а на пятый — выписался. У нас запущена программа гибридных операций, и недавно в ходе мастер-класса легендарный Ренат Акчурин обучал наших хирургов их проведению.

— Известно, что в городах и селах Подмосковья не всегда можно получить квалифицированную помощь. Оказывают ли ваши специалисты какие-то консультации на местах?

— Да, конечно, мы нередко выезжаем в стационары, консультируем врачей в сложных случаях. В год таких выездов проводится не меньше 8 тысяч. К тому же у нас неплохая база для профессионального роста молодых врачей и ученых, ежегодно у нас защищается 10-12 диссертаций, они имеют возможность публиковаться в нашем рецензируемом ВАК журнале «Альманах клинической медицины». В общем, молодым врачам области дорога сегодня открыта. И я верю, что совместными усилиями мы можем сделать медицину в Подмосковье лучшей в стране.

Это лечебное учреждение в центре Москвы самое старое в России. Оно построено в 1775 году по приказу императрицы Екатерины II. Но по-прежнему сюда стремятся попасть на лечение тысячи людей. Почему? Об этом обозреватель "РГ" беседует с директором МОНИКИ профессором Филиппом Палеевым.

Филипп Николаевич, мне кажется, что люди, когда приходит беда со здоровьем, стремятся попасть именно в старую больницу. В Москве хотят лечиться в Боткинской, Первой Градской, в Склифе, у вас, в МОНИКИ. Я ошибаюсь? Или в чем притягательность этих лечебниц?

Филипп Палеев: Для начала все-таки нужно расшифровать аббревиатуру: МОНИКИ - это Московский областной научно-исследовательский клинический институт. Такое название появилось в 1943 году. А в совсем давние времена была просто Старо-Екатерининская больница, предназначенная для лечения бедных, неимущих. Нынешняя улица Щепкина, где построена больница, тогда была окраиной Москвы. Но в больницу съезжались со всех сторон, потому что именно в Екатерининской работали ведущие медики того времени. Не только из России, но, например, из Германии.

Одно время больницу возглавлял известнейший в мире врач Фридрих Гааз. По-русски его называли Федор Петрович. Его девиз "Спешите делать добро" стал официальным лозунгом МОНИКИ. Считалось особенно престижным трудиться именно в таких доступных всем лечебницах. Это я все говорю к тому, чтобы ответить на ваш вопрос: в чем притягательность старых больниц? Думаю, как раз в том, что они всегда были средоточием ведущих специалистов-медиков и местом, где применялись самые современные методы лечения.

И все-таки: сегодня в старых стенах учреждения, которое вы возглавляете, есть возможность применения оптимальных методов лечения, диагностики?

Филипп Палеев: Наша история - это наша репутация, которой мы очень дорожим. Но все же нынешняя притягательность МОНИКИ - это высокий профессионализм кадров, и использование передовых медицинских технологий. У нас трудятся два академика и два члена-корреспондента РАН, 152 доктора наук. Нет проблем в проведении исследований с помощью последних компьютерных томографов, МРТ. Проводятся малоинвазивные диагностические операции. В МОНИКИ современные нейрохирургические и травматологические операционные... Перечислять можно и дальше. Но не хочу, чтобы это было воспринято как реклама нашего учреждения.

И я не хочу. Вы кардиолог, специалист в области рентген-эндоваскулярной хирургии, то есть в области лечения тяжелейших больных с поражением сосудов и клапанов сердца, аорты, сосудов головного мозга... Однако, когда вы начинаете говорить об учреждении, которое возглавляете, почему-то обязательно говорите о том, как в МОНИКИ лечат гепатиты? Почему? И почему вы - такой успешный хирург - решили возглавить такое сложное многопрофильное учреждение?

Филипп Палеев: Начну с ответа на второй вопрос. В МОНИКИ я пришел сразу после окончания Первого московского мединститута ординатором и научным сотрудником. Ведь особенность МОНИКИ в том, что он всегда сочетал в себе чисто лечебное дело с наукой и образованием. Что очень важно. Далеко не везде есть такое сочетание. У меня в трудовой книжке нет записей с других мест работы - только МОНИКИ. На основе материалов этого учреждения я защитил сперва кандидатскую, а потом и докторскую диссертацию. Прошел здесь все ступени профессиональной лестницы. И мое назначение на должность директора было логичным.

Конечно, сложно совмещать операционную с кабинетом директора. Но ведь я не одинок - таких немало. И когда говорят, что руководитель больницы должен обязательно быть менеджером, а врачом не обязательно, я с этим не согласен. Эта та отрасль, в которой необходимо сочетание этих двух ипостасей. Без потерь такое совмещение не обходится: раньше я оперировал каждый день, теперь - два раза в неделю. Но таков закон жанра.

А насчет того, что я всегда говорю о том, как лечат печень в МОНИКИ, то этому есть свое объяснение. У каждого учреждения есть как бы свой конек. Ни в коем случае не брошу камень в другие возможности МОНИКИ, но факт есть факт. На нашей базе создан гепатологический центр Московской области. В нем каждый год лечится и обследуется 25 тысяч человек. Проводится 1000 биопсий печени, иных сложнейших и самых новых методов исследования печени. Каждый год более 800 пациентов получает самое эффективное лечение гепатита С. А этот вид заболевания сейчас буквально везде выходит на первые места в списке тяжелейших болезней.

Пациенты платят за такое лечение?

Филипп Палеев: Жители Московской области не платят. Хотя такое лечение стоит огромных денег. Но правительство Московской области изыскало возможность включить не только лечение гепатита С, но и других тяжелых болезней с использованием высоких технологий, дорогих лекарств в орбиту обязательного медицинского страхования. Потому лечение всех болезней в МОНИКИ для жителей Подмосковья проводится на бесплатной основе.

А если человек живет в самой Москве? Или далеко от Москвы?..

Филипп Палеев: Мы не отказываем никому. Может, уж так я воспитан: мой отец, терапевт, академик РАН Николай Романович Палеев, никогда не брал деньги с пациентов. Другое было время? Другой менталитет? Не соглашусь. А времена, как говорится, не выбирают. Убежден, что в любое время врач, прежде всего, должен оказать помощь. А уж деньги... Хотя без них существовать медицина не может. Никогда не могла. И заслуга областного правительства в том, что оно создало систему, которая позволяет лечить даже самых сложных пациентов самыми продвинутыми методами в рамках ОМС. И наш опыт нашел отклик: так теперь работают многие лечебные учреждения Самары, Татарстана, Амурской области, Красноярского края.

Уж раз говорим о лечении печени, задам вопросы, волнующие наверняка многих пациентов, у которых с этим органом очистки организма не все в порядке. Например, считается, что если беда с печенью, то нужно принимать эссенциале форте, гептрал и другие препараты, продающиеся в аптеках без рецепта. Это оправдано?

Филипп Палеев: Давно уже нет. Не надо лечиться по старинке и тратить зря деньги. Сейчас разработана эффективная противовирусная терапия, позволяющая вылечивать 97 процентов инфицированных гепатитом С. К сожалению, вакцины против этого типа гепатита нигде в мире нет.

Вернемся к вопросу доступности лечения. Значит, если человек не живет в Московской области, вы его все равно примете. Но он должен платить за лечение?

Филипп Палеев: Если говорить о лечении дорогостоящем, то оно, к сожалению, не входит в орбиту большинства владельцев полиса ОМС. То есть не все регионы включают дорогостоящее лечение в свою программу госгарантий. И это очень больной вопрос всей нашей службы здоровья.

Многие палаты в МОНИКах очень древние, без современных удобств. В наше время это нонсенс. Мы уже вышли из коммуналок...

Филипп Палеев: Мы это понимаем. И даже заранее приносим извинения своим пациентам, что лежать им придется далеко не в комфортных условиях. Стараемся это компенсировать вниманием, высоким уровнем специалистов, применением современных методик.