Беременность и миома матки: особенности вынашивания и родов. Миома матки и беременность, влияние на зачатие и вынашивание, лечение, множественная миома

Причинами тяжелых осложнений беременности и родов могут быть не только сама миома (ее большие размеры, неблагоприятная локализация, нарушение питания узла опухоли), но и те причины, которые вызвали ее возникновение, рост и развитие. Миома матки не возникает у здоровых женщин.

К опухолевой трансформации незрелых миоцитов приводят соматические мутации клеток после перенесенных и сопутствующих гормональных нарушений, нейроэндокринно-обменных и воспалительных заболеваний, а также гипоксические, дистрофические и травматические повреждения матки как следствие внутриматочных вмешательств (аборты, выскабливания, воспалительные процессы).

Осложняющими факторами являются последствия миомэктомий, которые почти всегда сопровождаются спаечным процессом и образованием рубца на матке.

С миомой матки часто сочетаются воспалительные процессы и опухоли яичников, дисгормональные заболевания молочных желез, гипофункция щитовидной железы и коры надпочечников.

В последние годы обращает на себя внимание наличие миомы матки у молодых женщин (22- 29 лет). Как правило, это наследственные миомы матки. Если у матери пациентки миома матки была диагностирована в позднем репродуктивном или даже в пременопаузальном возрасте, то у ее дочери миома матки выявляется на 10-15 лет раньше. Причем у молодых женщин миомы матки нередко носят активный характер (быстро растут, сопровождаются выраженными клиническими признаками).

Чаще всего миома матки возникает у первородящих позднего репродуктивного возраста с отягощенным акушерско-гинекологическим и соматическим анамнезом. У этих женщин от начала половой жизни до первой беременности нередко проходит 15-20 лет. И в эти годы женщина, как бы уклоняясь от беременности, применяет длительную контрацепцию, переносит множество урогенитальных инфекций, имеет не менее трех-пяти соматических хронических заболеваний. Характерным для этой распространенной опухоли матки является также бесплодие или неоднократные аборты, стрессовые ситуации, психические напряжения и потрясения, истощающие функцию щитовидной железы и коркового вещества надпочечников.

Следует еще раз подчеркнуть, что преморбидным фоном развития миомы матки в любом возрасте являются соматическая мутация клеток, как следствие отягощенной наследственности, перенесенных соматических и гинекологических заболеваний, а также нарушение интегративных взаимоотношений в эндокринной, иммунной, нервной и гемостатической системах.

Патогенез (что происходит?) во время Миомы матки при беременности

Изменения миоматозных узлов. Наиболее частыми осложнениями во время беременности являются вторичные изменения в миоматозных узлах. Чаще всего это касается простых миом, которые имеют мало сосудов, располагаются подбрюшинно, иногда на тонкой ножке, которая может перекрутиться. Нарушение питания миоматозных узлов может произойти при длительном повышении тонуса матки, чрезмерной физической активности, повышении артериального давления, отеках беременных. При этом нарушается отток венозной крови.

При нарушении питания миоматозных узлов во время беременности могут возникнуть дегенеративные изменения: красная, гиалиновая и кистозная.

Острое нарушение питания в узлах опухоли вызывает красную дегенерацию, которая выражается в множестве кровоизлияний в ткани миомы. При быстром росте миоматозных узлов, когда увеличение их размеров опережает возможности кровоснабжения, возникает гиалиновая дегенерация, образуются полости, заполненные геморрагическим содержимым.

Изменения плацентарного ложа. Наиболее выраженные нарушения физиологического течения беременности наблюдаются при расположении плаценты в проекции крупного межмышечного миоматозного узла ("плацента на узле").
Анатомическое совпадение плацентарного ложа с большим межмышечным миоматозным узлом вызывает ряд патологических изменений в матке и плаценте.
- Нарушается ангиоархитектоника сосудов субплацентарной зоны миометрия. Спиральные сосуды становятся менее извитыми, короткими. Количество анастомозов снижается. В отдельных участках плацентарного ложа наблюдается тромбоз и кровоизлияния.
- При наличии факторов риска нередко имеет место гипоплазия плаценты, что клинически проявляется плацентарной недостаточностью.

Наблюдаются следующие морфологические изменения в плаценте:
- Происходит увеличение объема межворсинчатого фибриноида, частичная остановка развития ворсин.
- Преобладают патологическая незрелость и хаотичность склерозированных ворсин.
- Образуются участки псевдоинфарктов с отложением фибриноида. Наряду с этим усиливаются признаки компенсаторных реакций, возрастает ангиоматоз терминальных ворсин, увеличивается количество синцитиальных почек.

В субплацентарной зоне (плацентарное ложе) матки происходят существенные изменения: полные гестационные преобразования маточно-плацентарных артерий миометральных сегментов в результате второй волны инвазии цитотрофобласта отмечены лишь в 44 % сосудов. В 56 % имеет место лишь частичная гестационная перестройка артериальных сосудов. Степень их выраженности зависит от размеров миом. Чем больше узел, тем менее выражены необходимые гестационные преобразования маточно-плацентарных артерий.

При центрипетальном росте миоматозного узла наблюдается истончение мышечной оболочки между децидуальной оболочкой и миомой. Возможно истинное врастание ворсин хориона в миометрий.

Установлено, что наиболее тяжелые реологические нарушения в плаценте развиваются непосредственно перед родами, когда повышаются тонус и возбудимость матки. В связи с этим у беременных, отнесенных к высокому риску, оптимальным сроком родоразрешения путем кесарева сечения являются 38-39 нед гестации.

Степени риска осложненного течения беременности и противопоказания к сохранению ее при миоме матки

Первоначально остановимся на факторах риска, которые далее суммируются в степень низкого или высокого риска.
- Особенности анамнеза. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (бесплодие, индуцированная беременность, рождение больного или нежизнеспособного ребенка).
- Наличие рубцов на матке после консервативной миомэктомии, кесарева сечения, консервативно-пластических операций.
- Сопутствующие заболевания и их особенности (нейроэндокринные, хронические воспалительные, сосудистые, варикозное расширение вен, в том числе вен малого таза).
- Локализация и расположение миоматозных узлов. Подбрюшинные, межмышечные, центрипетальный рост, расположение в дне, теле матки или в шеечно-перешеечной области, нижнем сегменте матки.
- Размеры наибольшего миоматозного узла. До 4 см в диаметре миома относится к небольшим, 5-6 см - к средним, 7-8 см и более к большим размерам.
- Выраженность миоматозного изменения матки, которая определяется количеством миоматозных узлов. Наличие 1-4 миоматозных узлов относится к умеренной степени выраженности, 5 миом и более - к выраженной степени миоматозного изменения матки.
- Форма роста миомы матки. Наиболее неблагоприятный - центрипетальный рост опухоли или наличие субмукозного миоматозного узла, деформирующих полость матки, что относится к риску нарушения состояния плода.
- Расположение плаценты по отношению к межмышечному миоматозному узлу крупных размеров. Локализация плаценты в проекции межмышечного миоматозного узла является фактором риска развития плацентарной недостаточности.
- Наличие вторичных изменений в узлах опухоли (отек, гиалиновая или красная дегенерация, некроз), при которых повышается тонус матки, происходит нарушение микроциркуляции, затруднение венозного оттока. Все это способствует угрозе преждевременного прерывания беременности. Наличие выраженного миоматозного изменения матки, наличие больших размеров опухоли могут вызвать синдром "обкрадывания" плода, когда значительная часть крови потребляется на кровоснабжение миом матки.
- Гистотип опухоли (простая и пролиферирующая миома матки).
- Возраст пациентки. В соответствии с возрастными общими изменениями у первородящих 30-35 лет и старше происходят процессы "старения миоцитов". Часть так называемых нормальных "средних" миоцитов, которые относятся к зрелым, обладают типичными морфофункциональными свойствами (способностью к растяжению и сокращению), замещается более хрупкими и ригидными миоцитами больших размеров. Большие миоциты являются конечными клетками мышечной дифференцировки, чувствительны к повреждающим факторам. В полной мере они не способны к адаптации (растяжению, сокращению). Эти клетки присущи миометрию женщин в 40-50 лет. Если до 30-35 лет у женщины не было беременностей и родов, матка не претерпевала изменений, обусловленных гестационным процессом (не растягивалась, не сокращалась), большие миоциты появляются раньше, в 30-35 лет, что свидетельствует о преждевременных процессах "старения" матки. Чаще всего это наблюдается у "пожилых" первородящих, так как организация структуры гладких мышц определяется прежде всего функциональной активностью и сократительной (моторной) деятельностью матки. Акушеры выделяют поздний возраст (30- 35 лет и более) у первородящих как фактор риска функциональной неполноценности матки, при которой частым осложнением в родах являются слабость родовой деятельности, гипотония матки и другие осложнения, обусловленные снижением сократительной деятельности матки.
- Наследственность по опухолевым заболеваниям. Наследственные миомы матки у дочерей возникают на 10-15 лет раньше, чем у их матерей. Чаще всего такие миомы относятся к пролиферирующему гистотипу. Беременность при простой миоме матки протекает без особых осложнений, так как этот вариант развития миомы относится к бессимптомному, спокойному и отличается наименьшим количеством нарушений в системах регуляции, в том числе на уровне молекулярно-биологических клеточно-межклеточных отношений.

Рекомендуется сохранять беременность у больных с миомой матки низкой степени риска. При высоком риске осложненного течения беременности и родов к вопросу о сохранении беременности следует подходить индивидуально.

Принимают во внимание следующие факторы:
- Настойчивое желание женщины иметь ребенка, когда никакие доводы врача об определенной степени риска беременности для пациентки не имеют значения.
- Позднее поступление под врачебное наблюдение в сроки более 22-24 нед беременности, когда плод жизнеспособен.
- Длительное бесплодие и неожиданное наступление настоящей беременности.
- Невозможность прервать беременность через естественные родовые пути, кроме малого кесарева сечения (шеечно-перешеечное расположение миоматозного узла, полное предлежание плаценты, центрипетальный рост низкорасположенной миомы и др.).
- Предельно поздний репродуктивный возраст (39-42 года) первородящей больной с миомой матки. При позднем возрасте настоящая беременность может оказаться единственной в жизни пациентки, что накладывает на врача особую ответственность.

Противопоказания к сохранению беременности у больных с миомой матки высокого риска следующие.
- Подозрение на саркому, злокачественную опухоль любой локализации.
- Подслизистая локализация миоматозного узла, нарушающая состояние и рост плода. Беременность при подслизистой миоме матки может наступить, но редко сохраняется.
- Некроз миоматозного узла (распространение воспалительного процесса по всей матке).
- Шеечно-перешеечная локализация миоматозного узла больших размеров (органическая ИЦН, реальная угроза выкидыша, ВУИ плода, кровотечения).
- Наличие очень больших размеров миоматозных узлов (более 15 см в диаметре), их низкое расположение и множественное количество.
- Большие размеры миоматозно-измененной матки: в I триместре размеры матки соответствуют величине ее при 20-- 22-недельной беременности.
- Очень поздний возраст первородящей (старше 43-45 лет) в сочетании с факторами высокого риска.
- Неудовлетворительное здоровье пациентки.

Симптомы Миомы матки при беременности

Обильные длительные менструации.
- Боли или ощущение давления внизу живота, в тазовой области.
- Боли внизу живота, отдающие в область задней поверхности ног.
- Боли при половом акте.
- Ощущение давления на мочевой пузырь. Учащенное мочеиспускание, недержание мочи или неспособность опорожнить мочевой пузырь.
- Нарушение функции кишечника (запоры и/или метеоризм).
- Увеличение размеров живота, которое может быть ошибочно приписано прибавке веса или беременности.

Диагностика Миомы матки при беременности

Прежде всего необходим тщательный сбор анамнеза . Важно выяснить возможность наследственной миомы матки, которая чаще всего относится к пролиферирующему варианту развития. Оценить количество и исход предыдущих беременностей и родов. К неблагоприятным факторам анамнеза относят: бесплодие, индуцированную беременность, неразвивающуюся беременность, рождение больного ребенка, мертворождение, а также преждевременное прерывание беременности.

При общеклиническом обследовании следует оценить общее состояние здоровья, признаки нейроэндокринных и воспалительных заболеваний, в том числе мочевыделительной системы (пиелонефрит, кольпит).

При брюшностеночно-вагинальном и ректальном исследовании необходимо уточнить размеры, локализацию и величину миоматозных узлов, в том числе низкорасположенных, при которых может возникнуть ИЦН (риск преждевременного прерывания беременности и инфицирования плода).

Обязательным методом исследования является УЗИ , позволяющее обнаружить:
- количество миоматозных узлов;
- их локализацию (в том числе по задней стенке матки);
- характер и направление роста (межмышечные, подбрюшинные, подслизистые, центрипетальный рост, деформирующий полость матки);
- размеры (по наибольшему диаметру в сантиметрах);
- структуру (плотный узел, размягчение, свидетельствующее о наличии полостей).
- расположение плаценты по отношению к межмышечным миоматозным узлам.

Эхографическое исследование в I триместре позволяет своевременно выявить беременность, уточнить ее срок, соответствие размеров эмбриона (плода) гестационному возрасту, обнаружить многоплодную беременность, определить место имплантации плодного яйца и локализацию ворсинчатого хориона, исследовать ультразвуковую анатомию плода, обнаружить признаки осложненного течения беременности (отслойку хориона, локальный гипертонус матки, расширение внутреннего зева). Все это необходимо оценить при первом УЗИ.

УЗИ осуществляют трансабдоминальным и трансвагинальным методами.

Следует оценить наличие и частоту сердечной деятельности плода (в норме ЧСС плода составляет 110-130 уд/мин). Урежение ЧСС плода является неблагоприятным признаком, указывающим на нарушение его развития.

Важно своевременно диагностировать врожденные пороки и наследственные заболевания плода, которые, по нашим, встречаются в 2 раза чаще у больных с миомой матки, чем в общей популяции. Причиной являются мутации соматических клеток как следствие многих перенесенных и сопутствующих заболеваний, столь характерные для больных с миомой матки, поздний возраст первородящих, а также так называемые случайные мутации.

С этой целью используют оценку ширины воротниковой зоны и биохимический скрининг (АФП, ХГ, неконъюгированный Э3).

Наиболее эффективными маркерами синдрома Дауна в I триместре являются РАРР-А и свободная фракция β-ХГ. Оптимальным сроком биохимического скрининга является 12-14 нед беременности.

Во время беременности проводят три обязательных УЗИ:
- в 10-14 нед;
- в 20-24 нед;
- в 32-34 нед.

Целью второго скринингового УЗИ является диагностика нарушения развития плода (20- 24 нед беременности), что включает оценку анатомии плода, визуализацию его внутренних органов, состояние МПК. Вторая волна инвазии цитотрофобласта заканчивается к 16-18 нед, когда сформирована сосудистая маточно-плацентарная сеть с низкорезистентным кровотоком. Задержка или недостаточность второй волны инвазии трофобласта вызывает снижение кровотока в маточно-плацентарных артериях (с одной или с двух сторон).

Следствием нарушения этих процессов является плацентарная недостаточность.

Таким образом, в 20-24 нед необходимо исследование спектра кровотока в маточных артериях. Чувствительность метода не превышает 25- 30 %, но специфичность высокая - 94-96 %.

Третье УЗИ в 32-34 нед позволяет выявить внутриутробные пороки развития плода с поздней манифестацией (аномалии мочевыводящих путей, желудочно-кишечного тракта, дисплазии скелета).

С 32 нед производят КТГ-контроль за состоянием плода.

Следует подчеркнуть, что представленные биохимические и ультразвуковые параметры указывают только на риск наличия хромосомных аномалий и возможность внутриутробных пороков развития плода.

Исследование плаценты включает оценку ее локализации, толщины, структуры и степени зрелости. Ультразвуковые стадии созревания:
О стадия - обнаруживается в сроки беременности до 30 нед;
I стадия - 31-34 нед (варианты 27-26 нед);
II стадия - 35-37 нед (варианты 34-39 нед);
III стадия - 38-40 нед (после 37 нед, т. е. при доношенной беременности).

Несоответствие степени зрелости плаценты сроку беременности не во всех случаях свидетельствует о нарушении ее функции, однако требует более тщательной оценки состояния плода.

Лечение Миомы матки при беременности

Лечение больных с миомой матки зависит от проявления ряда специфических, характерных для миомы матки, и неспецифических осложнений.

Первые, специфические, осложнения следующие.
- Нарушение питания и вторичные изменения в миоматозных узлах, а также некроз миоматозного узла, который бывает крайне редко при перекручивании ножки подбрюшинной миомы (чаще характерно для простой миомы).
- Истмико-цервикальная недостаточность, возникающая при шеечно-перешеечных миоматозных узлах, которые препятствуют смыканию шейки матки.
- Быстрое увеличение размеров миом, образование конгломерата миоматозных узлов, что характерно для пролиферирующего варианта развития опухоли.
- Фетоплацентарная недостаточность как следствие расположения плаценты в проекции межмышечного миоматозного узла больших размеров, при центрипетальном росте миомы или при наличии конгломерата миом.
- Тромбоз вен таза из-за сдавления миоматозными узлами больших размеров.
- Разрыв матки по рубцу после миомэктомии (производимой лапароскопическим методом). В данном случае речь идет об удалении нескольких узлов, конгломерата узлов, а также о ситуациях, когда для гемостаза используют диатермокоагуляцию.

Неспецифическими осложнениями, которые нередко сопутствуют миоме матки, являются:
- преждевременное прерывание беременности (выкидыш, преждевременные роды);
- низкая плацентация;
- преждевременная отслойка плаценты;
- плотное прикрепление и истинное врастание ворсин хориона;
- гестоз;
- хроническая анемия.

Остановимся на некоторых осложнениях, которые встречаются наиболее часто.

- Преждевременное прерывание беременности
Частота угрозы выкидыша у больных с миомой матки в первой половине беременности составляет 42-58 %. Она особенно выражена у пациенток с высоким риском, а также при пролиферирующем варианте развития опухоли. Угроза преждевременных родов составляет 12-25 %.

При угрозе преждевременного прерывания беременности у больных с миомой матки применяют те же препараты, что и у пациенток без миомы. Необходимо по возможности выяснить причину данного осложнения. Со стороны миомы матки это может быть повышенный тонус миометрия в результате нарушения питания одного из узлов, быстрое увеличение размеров миом, низкая плацентация, частичная отслойка хориона у больных с высоким риском, недостаточность продукции прогестерона - основного гормона, сохраняющего беременность.

Во всех этих случаях с профилактической и лечебной целью необходимо назначать препараты спазмолитического, антиагрегантного и метаболического действия. К ним относятся:
- магне В6: назначают по 2 таблетки 2-3 раза в день в течение 3-4 нед;
- курантил: по 25 мг 2 раза в день - 4 нед;
- актовегин: по 1 драже 2 раза в день - 10- 14 дней.

При гормональной недостаточности (дефицит содержания прогестерона) применяют дюфастон по 30 мг/сут, токоферола ацетат по 150 мг/сут в течение клинических признаков угрозы невынашивания беременности.

Сохранять беременность "во что бы то ни стало" вряд ли оправданно. Понятие "счастливого материнства" заключается прежде всего в том, чтобы иметь здорового полноценного ребенка. У беременных с миомой матки больших размеров, центрипетального роста и низким расположением узлов опухоли имеются факторы риска нарушения нормального развития беременности, поэтому важно не допустить еще и ятрогенных осложнений. Важно соблюдать постельный или полупостельный щадящий режим, отказаться от сексуальной и физической активности. Пребывание в теплой постели улучшает в определенной степени маточно-плацентарный и почечный кровоток даже без лекарств.

- Истмико-цервикальная недостаточность
При ИЦН, обусловленной низким расположением миоматозных узлов, накладывать швы на шейку матки не рекомендуется из-за опасности некроза миом. Лечение проводят по общепринятой методике:
- постельный режим;
- препараты токолитического действия: гинипрал по 1/4 таблетки 4-6 раз в день (1 таблетка содержит 0,5 мг вещества) или внутривенно капельно в дозе 0,075 мкг/мин. Расчет дозировки: 1 ампулу гинипрала (5 мл - 25 мкг) разводят в 500 мл изотонического раствора хлорида натрия или 5 % раствора глюкозы и вводят со скоростью 15 капель/мин. Препарат вводят автоматическим инфузионным насосом. Перед введением гинипрала необходимо сделать ЭКГ, во время лечения - контролировать пульс у матери и сердцебиение у плода.

Для предупреждения тахикардии одновременно назначают финоптин - блокатор ионов кальция, по 40 мг 2-3 раза в день.

- Быстрый рост миоматозных узлов
При быстром увеличении миоматозных узлов необходимо назначение препаратов антиагрегантного действия, которые улучшают микроциркуляцию матки (курантил, актовегин).

При наличии миоматозных узлов большого размера или конгломерата узлов, множественном миоматозном измении матки может возникнуть феномен "обкрадывания плода". Образование дополнительных сосудов, питающих быстрорастущие миоматозные узлы, бывает недостаточным. Формируется редукция объема артериальной крови, поступающей из устьев маточно-плацентарных артерий в межворсинчатое пространство плаценты.

Для улучшения МПК и микроциркуляции миометрия в этих сложных случаях необходима госпитализация и проведение инфузионной терапии. Применяемые препараты должны иметь направленное действие:
- снижение гипертонуса матки (спазмолитики и токолитики);
- устранение гиповолемии и гипопротеинемии (введение свежезамороженной плазмы, растворов глюкозы с витаминами);
- оптимизация обменных и метаболических процессов (гепатопротекторы и мембраностабилизаторы).

- Плацентарная недостаточность
Плацентарная недостаточность - это прежде всего снижение кровоснабжения плаценты и кровотока в межворсинчатом пространстве, спиральных сосудах матки и пуповины. Снижаются функциональные резервы плаценты, ее гормональные и обменные функции, нарушается селективная избирательность плацентарного барьера.

Профилактика плацентарной недостаточности осуществляется с 14-16 нед беременности в группе больных с миомой матки, имеющих высокий риск. При низком риске применять какие-либо медикаментозные средства без конкретных обоснований нежелательно.

Для профилактики в группе высокого риска назначают следующие препараты.
- Ацетилсалициловую кислоту по 50 мг 1 раз в день с 16-й до 37-й недели беременности.
- Дипиридамол (курантил) по 25 мг 2 раза после еды. Этот препарат следует применять с осторожностью, так как возможна индивидуальная непереносимость при кардиопатиях, бронхолегочных заболеваниях, артериальной гипотонии.
- При необходимости (недостаточное питание, хронический гастрит) дополнительно назначают поливитамины с микроэлементами для беременных: токоферола ацетат (витамин Е) по 100- 300 мг/сут; витамин С по 3 мл 5 % раствора 3 раза (суточная доза не более 1 г); фолиевая кислота 4 мг/сут (таблетки по 0,001 г 3-4 раза).

Лечение плацентарной недостаточности:
-. Госпитализация. Углубленное обследование состояния матери и плода. Оценка состояния миоматозных узлов (исключить некроз узла!).
- Инфузионная терапия: реополиглюкин в дозе 5 мг/кг внутривенно капельно 1-2 раза в неделю № 2-3; свежезамороженная плазма 100-150 мл 1- 2 раза в неделю под контролем системы гемостаза, содержания белка в плазме крови. Назначают при гипопротеинемии; пентоксифиллин (трентал) 0,1 г (2 % раствор - 5,0 мл), разведенный в 200-400 мл 0,9 % раствора хлорида натрия; раствор актовегина 5,0 мл или карнитина хлорида 1 % раствора 5 мл в 200 мл изотонического раствора хлорида натрия, через день внутривенно 3 раза. Вышеуказанные препараты вводят 2-3 раза в неделю, комбинируя или чередуя их друг с другом; эуфиллин 2,4 % раствор 5,0 мл в 200 мл 5 % раствора глюкозы 2-3 раза в неделю внутривенно. Целесообразно использовать свечи с эуфиллином (0,15 г) ректально на ночь. После 2-3 нед лечения переходят на прием препаратов внутрь: магне В6 по 2 таблетки (1 таблетка содержит 470 мг магния лактата и 5 мг пиридоксина гидрохлорида) в день; курантил по 25 мг 2-3 раза в день; актовегин по 1 драже 2 раза в день.Курс лечения 3-4 нед.

Очень важно не допускать гипоксии плода. В настоящее время выявлено, что при перенесенной гипоксии, даже кратковременной, может произойти нарушение развития мозга плода (запоздалое созревание нейронов, очаговые повреждения по типу очагового клеточного опустошения, угнетение биосинтеза нейроспецифических белков, метаболические сдвиги).

При УЗИ следует обратить внимание на особенности тонуса, движения, поведенческие реакции плода, потому что центрипетальные узлы опухоли могут влиять на неврологический статус плода.

При наличии миоматозных узлов больших размеров, деформации полости матки, маловодий движения плода могут быть ограничены, что может иметь неблагоприятные последствия для развития ребенка.

К 38 нед внутриутробного онтогенеза у плода практически сформированы и активно функционируют все органы и системы регуляции. В плаценте с этого срока начинается физиологическая редукция ворсин хориона (физиологическая инволюция плаценты).

К концу беременности плацентарно-плодовый коэффициент, отражающий отношение количества массы плаценты к единице массы плода, снижается более чем в 70 раз (с 9,3 в 8 нед до 0,13 в 40 нед).

Отличием физиологической инволюции плаценты (38-41 нед беременности) от старения плаценты являются:
- удовлетворительное состояние плода и нормальные биофизические характеристики; сердцебиение плода в пределах 120-130 уд/мин;
- нормальный маточно-плацентарно-плодовый кровоток;
- сохранение пролиферативного потенциала трофобласта (наличие отдельных камбиальных клеток Лангханса и незрелых промежуточных ворсин).

При старении плаценты происходит снижение МПК (облитерация стволовых ворсин, раскрытие артериовенозных шунтов, снижение числа функционирующих капилляров в терминальных ворсинах хориона), появляются и усиливаются признаки гипоксии плода, уменьшается количество околоплодных вод.

У больных с миомой матки, имеющих высокий риск, с 37 нед начинаются процессы преждевременного старения, а не только физиологической инволюции плаценты. Поэтому родоразрешение путем кесарева сечения целесообразно проводить в сроки 38-39 нед беременности, что в определенной степени позволяет избежать гипоксии плода. Нередко в плаценте обнаруживают известковые депозиты, микротромбоз и микрокровоизлияния. Ограничивается дальнейший рост плода путем рационального снижения кровотока по маточным артериям и в межворсинчатом пространстве плаценты.

Многие факторы, оказывающие воздействие на развивающийся мозг плода, могут привести к задержке его созревания. В дальнейшем это может вызвать нарушение нервно-психического развития ребенка. К этим факторам прежде всего относится гипоксия как следствие недостаточности кровоснабжения плода у больных с миомой матки, имеющих высокий риск. Повреждающими факторами являются также ацидоз, накопление цитотоксичных аминокислот и свободных радикалов. Нарастающий анаэробный гликолиз приводит к накоплению в крови и тканях мозга плода молочной кислоты, что наиболее неблагоприятно для здоровья ребенка.

- Нарушение питания в миоматозных узлах
Клиническая картина весьма характерна. Появляется болевой синдром (в покое или при пальпации). Болезненные ощущения бывают различной локализации, интенсивности и характера (ноющие, постоянные, периодические). Могут наблюдаться признаки раздражения брюшины, учащение пульса, повышенная температура тела, лейкоцитоз, заметное увеличение размеров опухоли (отек узла). Изменяется общее состояние женщины. Появляются симптомы угрожающего прерывания беременности.

Характер и иррадиация болей зависят от локализации опухоли. При расположении узлов на передней стенке матки боли носят локальный характер либо иррадиируют в нижние отделы живота, при расположении на задней стенке матки и недоступности пальпации возникают боли различного, неясного характера в крестце и пояснице.

Дифференциальную диагностику необходимо проводить с острым аппендицитом. При аппендиците повышение частоты пульса (100-120 уд/мин) не соответствует температуре тела, которая может быть несколько повышенной (37,1 °С) или даже нормальной. Также дифференцируют от острого пиелонефрита, который характеризуется выраженной интоксикацией, клиническими и бактериологическими признаками мочевой инфекции.

Лечение нарушения питания узлов миомы матки проводят препаратами спазмолитического действия в сочетании с антибактериальными, детоксикационными и десенсибилизирующими средствами. Контроль за лечением осуществляют с учетом клинических симптомов, данных термометрии (каждые 3 ч), общего анализа крови в динамике.

При отсутствии эффекта от проводимой терапии в течение 3-5 дней, нарастании болевого симптома и интоксикации показано оперативное лечение - энуклеация узла.

Удалению подлежат в основном только подбрюшинно расположенные узлы. Попытка энуклеации межмышечных узлов во время беременности сопровождается высоким риском ее прерывания.

Показаниями к удалению матки во время беременности являются: некроз узла, перитонит, подозрение на злокачественное перерождение миомы матки, ущемление матки в малом тазе, разрыв капсулы узла, а также наличие противопоказаний к сохранению беременности.

Некроз миоматозного узла сопровождается клинической картиной "острого" живота и интоксикацией: острая локальная болезненность, тошнота, рвота, напряжение передней брюшной стенки, повышение температуры тела, недомогание, иногда может быть задержка мочеиспускания и стула.

При нарушении питания миоматозного узла необходимо ликвидировать гипертонус матки (назначение препаратов токолитического и спазмолитического действия). Следует провести антибактериальную и детоксикационную терапию. Через несколько дней клинические признаки этой патологии постепенно исчезают. Необходимость в хирургическом лечении возникает редко. При некрозе миоматозного узла (как правило, это перекрут ножки подбрюшинного узла опухоли) показана миомэктомия. Следует уклониться от соблазна удалить другие миоматозные узлы, так как при расширении объема операции с высокой долей вероятности произойдет прерывание беременности.

Интересно отметить, что миоматозные узлы во время беременности могут изменять локализацию. По мере увеличения объема полости матки происходит смещение слоев миометрия относительно друг друга, растягивается нижний сегмент, имеет место естественная ротация матки вправо. Узлы опухоли как бы перемещаются относительно оси матки в сторону, вверх или, напротив, к центру. Это зависит от смещения того слоя миометрия (наружный, срединный, внутренний), в котором находится миома. Межмышечные узлы могут становиться больше подбрюшинными или принимать центрипетальное направление, вызывая деформацию полости матки.

К тяжелым осложнениям могут привести шеечные и шеечно-перешеечные миоматозные узлы. По мере роста и увеличения размеров матки при беременности может произойти ущемление больших миом в малом тазе. Длительное давление опухоли на стенки малого таза может вызвать тромбоз вен малого таза и явиться причиной тромботических осложнений.

- Миомэктомия во время беременности
Миомэктомия во время беременности является весьма небезопасной операцией в связи с реальной возможностью прерывания беременности. Производят ее только при перекруте ножки подбрюшинного узла и явлениях "острого живота". Очень редко возможен разрыв сосуда на поверхности одного из узлов миомы с симптомами острого внутрибрюшного кровотечения.

Хирургическая технология консервативной миомэктомии при беременности существенно отличается от таковой, производимой вне беременности. Это связано с необходимостью соблюдения следующих условий проведения операции.
- Минимальная травматичность операции (продольный разрез передней брюшной стенки).
- Выбор рационального разреза на матке, в соответствии с направлением гладкомышечных пучков матки при определенной локализации миоматозного узла.
- Хороший шовный материал, обладающий минимальной аллергентностью и прочностью.
- Тщательное сопоставление поверхности миометрия удаленного миоматозного узла и надежный гемостаз.
- Перитонизация места миомэктомии. После проведения операции в течение 3-5 дней больным проводят инфузионно-трансфузионную терапию, включающую плазмозамещающие, кристаллоидные растворы и средства, улучшающие микроциркуляцию и регенерацию тканей. С целью профилактики инфекционных осложнений назначается курс антибиотиков. Также применяют средства, направленные на пролонгирование беременности: спазмолитики, токолитики, сульфат магния.

Абсолютным показанием к миомэктомии во время беременности является только некроз узла (повышение температуры тела, тахикардия, локальная болезненность, тошнота, рвота, нарастающий лейкоцитоз, повышенная СОЭ.

По нашим данным, быстрый рост миоматозного узла во время беременности не является показанием к миомэктомии, в том числе и миомы больших размеров (более 10 см в диаметре).

- Ведение родов и послеродового периода у больных с миомой матки
Беременных с миомой матки необходимо госпитализировать в 37-38 нед для обследования, подготовки к родам и выбора рационального метода родоразрешения.

Ввиду того что можно своевременно не распознать наличие миоматозных узлов на задней стенке матки, их центрипетальный рост, у каждой пациентки с этой патологией не исключено оперативное родоразрешение.

Особенностями ведения родов через естественные родовые пути у больных с миомой матки, имеющих низкий риск, являются следующие положения:
- Применение препаратов спазмолитического действия на протяжении активной фазы первого периода родов (открытие маточного зева 5-8 см).
- Ограничение использования родостимуляции с помощью окситоцина. При необходимости усиления родовой деятельности целесообразно назначение препаратов простагландина Е2 (простин Е2), которые обладают оптимальным действием на миоматозно-измененную матку, не нарушают микроциркуляцию миометрия и систему гемостаза.
- Проведение профилактики гипоксии плода в родах.
- Предупреждение кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах с помощью метилэргометрина. Для этого 1,0 мл метилэргометрина разводят в 20,0 мл 40 % раствора глюкозы и вводят одномоментно внутривенно сразу после рождения последа.

Показаниями к кесареву сечению в плановом порядке являются:
- Низкорасположенные миоматозные узлы (шейка, перешеек, нижний сегмент матки), которые могут явиться препятствием для раскрытия шейки матки и продвижения плода.
- Наличие множественных межмышечных узлов или большой миомы (диаметром 10 см и более).
- Рубец на матке после миомэктомии, состоятельность которого трудно оценить. Это обусловлено тем, что, во-первых, нередко удаляют целый конгломерат узлов, во-вторых, используют для гемостаза диатермокоагуляцию. Особенно это касается миомэктомии лапароскопическим доступом. Все эти особенности редко отражены в выписном эпикризе после миомэктомии.
- Нарушение питания, приводящее к вторичным изменениям в узлах опухоли, которые после родов через естественные родовые пути могут претерпевать некротические изменения. При этом некротические воспалительные и дистрофические изменения распространяются в неизмененные участки матки (метрит).
- Тазовое предлежание плода, которое может быть следствием миоматозного узла с центрипетальным ростом.
- Подозрение на малигнизацию или некроз миомы (быстрый рост, большие размеры, мягкая консистенция, локальная болезненность, анемия).
- Сочетание миомы матки с другими заболеваниями и осложнениями беременности, которые ухудшают прогноз для матери и плода (опухоль яичника, эндометриоз, поздний возраст женщины, данные, указывающие на пролиферирующий вариант морфотипа миомы, плацентарная недостаточность).

Показания к миомэктомии во время кесарева сечения:
- Подбрюшинные узлы на ножке (все подлежат удалению в любом доступном месте).
- Доминирующий межмышечный миоматозный узел средних и больших размеров. Удалять можно не более одного-двух узлов. Для зашивания места миомэктомии используют синтетические нити. Необходим тщательный гемостаз, особенно в месте отсечения узла, где всегда изменяются сосуды.
- Одиночные узлы.
- Вторичные изменения в одном из узлов.

Миомэктомия нецелесообразна при множественном миоматозном изменении матки, при позднем возрасте роженицы (39-40 лет и более).

Показания к последующему удалению матки во время кесарева сечения:
- Множественная миома матки с различными вариантами расположения миоматозных узлов у женщин позднего репродуктивного возраста (39-40 лет и более).
- Некроз межмышечного узла.
- Рецидив (дальнейший рост миоматозных узлов) после ранее произведенной миомэктомии (чаще всего - это пролиферирующий вариант опухоли).
- Расположение миоматозных узлов в области сосудистых пучков, нижнем сегменте матки, межсвязочная локализация, центрипетальный рост и подслизистые узлы.

При низком расположении миом, исходящих из нижнего сегмента, перешейка, шейки матки, при малигнизации (установленной при срочном гистологическом исследовании) - необходима экстирпация матки.

В послеродовом периоде у больных с миомой матки следует назначать препараты спазмолитического действия. При наличии признаков субинволюции назначают окситоцин по 0,5-1,0 мл 2-3 раза в день вместе с 2-4 мл но-шпы внутримышечно.

Медицинские статьи

Почти 5% всех злокачественных опухолей составляют саркомы. Они отличаются высокой агрессивностью, быстрым распространением гематогенным путем и склонностью к рецидивам после лечения. Некоторые саркомы развиваются годами, ничем себя не проявляя...

Вирусы не только витают в воздухе, но и могут попадать на поручни, сидения и другие поверхности, при этом сохраняя свою активность. Поэтому в поездках или общественных местах желательно не только исключить общение с окружающими людьми, но и избегать...

Вернуть хорошее зрение и навсегда распрощаться с очками и контактными линзами - мечта многих людей. Сейчас её можно сделать реальностью быстро и безопасно. Новые возможности лазерной коррекции зрения открывает полностью бесконтактная методика Фемто-ЛАСИК.

Косметические препараты, предназначенные ухаживать за нашей кожей и волосами, на самом деле могут оказаться не столь безопасными, как мы думаем

Сложно передать словами чувство безграничного счастья, которое испытывает каждая женщина, становясь матерью. Появление на свет ребёнка — это высшее благо. К сожалению, в последние годы многие представительницы прекрасного пола длительно не могут зачать малыша или имеют диагноз: патологическое невынашивание беременности. Иногда при этих состояниях врачи находят миоматозные узлы в матке.
Таким образом, миома и беременность — сегодня не редкость. В реальных условиях прогрессивной медицины, при миоме матки, как заверяют специалисты, можно забеременеть и родить нормального младенца. При этом надо находиться под контролем врача и выполнять все его рекомендации. В данной статье, можно найти основные ответы по этой теме.

Чтобы ответить на этот вопрос, нужно понимать что такое миома и какие её виды бывают. Ведь прогноз всегда индивидуален и зависит от состояния пациентки и особенностей конкретной опухоли.

Миома матки — это гормонально — зависимое образование из гладкомышечных волокон с соединительнотканным компонентом. Имеет место наследственный фактор. Чаще эти узлы множественные, реже — одиночные (15%). Размером — от микроскопических до 8-16 недель беременности.

По локализации различают:

• Субмукозные, которые растут в полость матки и располагаются непосредственно под слизистым слоем. Они чаще проявляются клинически и способны перерождаться в злокачественную патологию.
• Интрамуральные узлы — локализуются в толще миометрия.
• Субсерозные — находятся под брюшиной и внедряются в полость малого таза. Большие узлы способны давить на рядом расположенные органы, нарушая их деятельность.

Чаще всего очаги наблюдаются в области дна матки и по задней стенке, реже — на боковых частях. В 4-8% случаев поражается шейка органа. Они различаются по гистологическому строению (фиброма, лейомиома, т.д.), что имеет особое значение при выборе лечения. Бывают узлы на толстом основании и на «ножке». Каждое новообразование имеет своё кровоснабжение.

Миома чаще сопровождает беременность у женщин после 35 лет и может обнаружиться случайно. Миоматозные узлы малых диаметров, особенно в толще мышечного слоя, могут длительно никак себя не проявлять и не оказывать влияния на репродуктивную функцию. В таких случаях беременность, безусловно, при миоме возможна. Но, есть варианты, когда новообразование препятствует оплодотворению яйцеклетки (сдавливание узлом маточных труб и т.д.) и зачатие становится невозможным.

Как забеременеть и выносить плод с миомой матки — на этот вопрос сможет ответить только гинеколог, после комплексного осмотра женщины. Врач оценивает количество узлов, их локализацию, размеры и структуру. Важным показателем является скорость роста узлов, она должна быть оценена в динамике. Сравнивать величину опухоли необходимо при осмотрах в одни и те же дни менструального цикла. Чем больше информации у доктора, тем точнее он сможет спрогнозировать возможность зачатия и вынашивания беременности.

В каких случаях забеременеть с миомой не удастся

К сожалению, не всегда возможно наступление беременности при данном диагнозе. Как описано выше, это в основном связано с расположением узла и его размерами. Практически невозможно будет забеременеть при следующих вариантах:

• огромный подслизистый узел, занимающий большую часть полости органа, вследствие чего плодному яйцу негде будет зацепиться;
• миома, расположенная в области маточной трубы и деформирующая её, вследствие чего продвижение сперматозоидов по ней существенно затруднится;
• нарушение менструального цикла, что осложняет оплодотворение;
• наличие сопряжённой с миомой патологии (аденомиоз, злокачественные образования шейки матки и яичников, сахарный диабет, болезни щитовидной железы и т.д.);
• очень крупные узлы любой локализации и множественные очаги (более четырёх).

Если всё-таки беременность наступила, надо не медлить и записаться на приём в женскую консультацию.

Тактика ведения беременности

Безусловно, если женщина знает, что у неё есть миоматозные узлы, лучше их вылечить до зачатия. Миома при беременности может спровоцировать ряд осложнений и послужить причиной выкидыша или преждевременных родов. Естественно, различные виды опухолей будут проявлять себя по разному, но крупные узлы любой локализации, навряд ли позволят выносить плод.

Нормальная беременность особенно будет затруднена при субмукозной миоме, так как она находится непосредственно в полости матки и будет препятствовать плодному яйцу прижиться и развиваться. Даже при небольших образованиях риск невынашивания велик. Также мало шансов на состоятельную беременность, если миома располагается непосредственно в шейке матки. Из-за узла не будет её прочного смыкания.

Интерстициальная миома матки способна влиять на беременность и роды прямо пропорционально своему размеру, темпу роста и близости к плаценте. Большие узлы могут приводить к повреждению зародыша (деформации черепа, искривление позвоночника и т.д.).

Субсерозная миома часто опосредованно влияет на беременность и проявляется симптоматикой поражения соседних органов (запоры при давление на кишечник, реактивный цистит и т.д.). При перекруте ножки опухоли, возможен некроз и перитонит.

Множественная миома матки увеличивает риск прервать беременность. Как поведут себя узлы предугадать сложно. В большинстве случаев, в первых двух триместрах они растут, что связано с растяжением матки и гормональной перестройкой организма, а в третьем триместре — уменьшаются. Однако, миома уже при беременности на ранних сроках, может перестать расти и начать отмирать. Это не всегда хорошо, так как на месте образования появляется некротизированная полость, что может привести к сепсису.

Беременность с любой разновидностью миомы матки должна протекать под строгим контролем врача, который определяет тактику ведения пациентки. А женщинам после 40 лет необходимо заранее планировать появление малыша и своевременно обследоваться, чтобы миома не стала «неприятным сюрпризом» в процессе вынашивания.

Осложнения беременности на фоне миомы

Осложнения, которые может дать данный симбиоз условно делят на специфические и неспецифические.

К первой группе относят:

• быстрый рост узла, со всеми вытекающими последствиями и повышением риска появления в нём злокачественных клеток;
• некроз или появление вторичных изменений в узле, что может привести к перитониту;
• истмико-цервикальная недостаточность при локализации образования вблизи шейки матки или непосредственно в её толще;
• фетоплацентарная недостаточность, когда узел «мешает» плаценте выполнять свои функции;
• тромбоз сосудов из-за сдавления миомой;
• разрыв стенки матки.

Неспецифическими считаются:

• преждевременный исход беременности, когда при миоме матки происходит выкидыш;
• гестоз разной степени тяжести;
• низкая плацентация, когда узел, либо узлы занимают много места, не позволяя плаценте нормально закрепиться;
• преждевременная отслойка плаценты;
• истинное врастание или плотное укрепление ворсин хориона;
• хроническая анемия, которая часто является симптомом миомы матки при обильных цикличных и/или патологических кровотечениях.

Чем опасна миома при беременности, знают врачи скорой помощи, которые сталкиваются с кровотечениями, разрывами матки и другими экстренными ситуациями, которые, к сожалению, не исключены. Данная патология опасна для плода и беременной.

Миома матки — «нежелательный сосед» для зародыша во время беременности и чтобы сохранить ребёнка, женщина должна чётко следовать указаниям лечащего врача. Часто миоматозный узел взаимосвязан с другими заболеваниями (опухоли яичников, нейроэндокринные нарушения в организме пациентки и т.д.). Железодефицитная анемия беременной может спровоцировать рост узла. Нередко миома способствует постоянному гипертонусу матки. Эти все факторы должны быть учтены доктором. Женщина обязана систематически посещать гинеколога и делать контрольные УЗИ и другие исследования, согласно индивидуальному плану ведения беременности.

• соблюдение щадящего режима, с недопущением любых эмоциональных и физических нагрузок;
• полноценный сон;
• диета, богатая микроэлементами и витаминами разных групп, с включением в рацион овощных и фруктовых соков;
• профилактический приём препаратов железа, таблетированных форм фолиевой и аскорбиновой кислот, витаминов группы В, Е и А;
• замена животных жиров растительными и минимизация потребления углеводов при нарушении липидного обмена;
• спазмолитики, седативные средства, препараты магния при повышенном тонусе матки;
• коррекция сопутствующей патологии;
• мероприятия, направленные на нормализацию плодово-плацентарного кровотока, при расположении миоматозного узла рядом с плацентой;
• при появлении болей в животе, выраженной слабости, изменении температуры тела и прочих жалоб, пациентка должна срочно обратиться к врачу.

Если миоматозный узел вызвал осложнение, то может встать вопрос об оперативном лечении.

Удаление миомы во время беременности: показания к операции

Конечно, нужно удалять миому матки перед беременностью. Но, если время упущено, то в процессе вынашивания необходим строгий контроль существующих миоматозных узлов.

Оперативное лечение необходимо в следующих ситуациях:

1. узел интенсивно растёт и угрожает жизнедеятельности плода (гипоксия, физическое сдавление и т.д.);
2. опухоль воспаляется или некротизируется на фоне перекрута или травматизации, что может привести к перитониту и/или кровотечениям;
3. невыносимые постоянные боли в животе;
4. постоянные кровотечения, с риском для плода и будущей мамы.

Удаление миомы планово при беременности, как правило, выполняется в случае крайней необходимости и лапароскопическим доступом.

Эта методика малотравматичная, эффективная и позволяет сохранить малыша, с наименьшими рисками для женщины. Операцию желательно проводить в период с 16 до 32 недель, на более поздних сроках — риски резко возрастают. В экстренных ситуациях, о которых, к сожалению, нельзя забывать и при огромных размерах опухоли (свыше 9-10 см.), когда эндоскопически выполнить вмешательство технически невозможно, используют открытый доступ (лапаротомия). Полостная операция на порядок травматичнее и способна в последствии осложниться спаечным процессом, что может привести к бесплодию.

Беременность можно планировать после удаления миомы матки, вне зависимости от оперативного доступа, только через 8-12 месяцев. Разрешение должен дать гинеколог. Многое зависит от того, при каких обстоятельствах была удалена опухоль.

Если женщина с миомой хочет забеременеть и заранее решается на оперативное лечение опухоли, врачи могут предложить ей следующие варианты хирургического вмешательства:

• Эндоскопические операции: (делаются маленькие отверстия в передней брюшной стенке) и гистероскопия (вводится во влагалище специальный аппарат, который проникает в полость матки).
• Эмболизация сосудов — методика, позволяющая закупорить артерии, питающие новообразование.
• ФУЗ-абляция — единственный неинвазивный метод, основанный на сфокусированном действие ультразвуковых волн.
• Гистерэктомия и экстирпация матки с придатками — тяжёлые операции, которые показаны в исключительных случаях, например, при обнаружении злокачественных клеток в миоматозном узле. После них, естественно, детородная функция будет утеряна.

Беременность после лапароскопического извлечения миомы матки вполне может наступить. Как она будет протекать и пустят ли женщину в роды естественным способом, зависит от ряда факторов. Основные задачи, которые должна решить женщина совместно с гинекологом — это профилактика рецидива опухоли и состоятельность послеоперационного рубца. Рубцовая ткань должна быть сформирована, а для этого должно пройти время. Для предупреждения повторного развития миоматозных очагов врач назначает лечение (гормональные препараты, фитотерапию и т.д.).

Можно ли рожать с миомой матки

Если миома матки не помешала женщине зачать и выносить плод, то можно ли ей рожать естественным путём — финальный вопрос, который нужно решить совместно с врачом. Тактика ведения родов строго индивидуальна.

Если нет противопоказаний, то проводят родоразрешение физиологическим путём, при этом следуя следующим рекомендациям:

• во время активной фазы первого периода родовой деятельности применить спазмолитики (раскрытие маточного зева на 5-8 см.);
• контролировать состояние плода и не допускать кислородного голодания;
• не использовать окситоцин, который может нарушить питание узла и заменить его на простагландины;
• обязательно провести ручной контроль после отделения последа;
• не допустить кровотечения и прочих осложнений.

Всё же роды с миомой, преимущественно происходят с помощью кесарева сечения, так как наличие узлов часто провоцирует тазовое либо поперечное положение плода и высокий риск осложнений родового процесса.

Кесарево сечение при миоме

Показаниями для операции служат:

• неправильное положение ребёнка;
• низкое расположение узла (узлов), которое может препятствовать раскрытию шейки и изгнанию плода;
• наличие миомы значительного диаметра (больше 10 см.) и/или множество очагов, деформирующих стенки детородного органа;
• нарушения кровоснабжения узлов, которые могут привести к их некрозу и вторичным изменениям после родов;
• подозрение на инфекционный или злокачественный процесс в узле;
• рубец на матке;
• прочие.

После хирургического вмешательства необходимо провести восстановительную и антибактериальную терапию.

Часто женщины просят удалить миому при кесаревом сечении, но надо отметить, что миомэктомия во время кесарева не всегда оправдана и она существенно отличается от планового удаления узла (узлов). Надо учитывать, что к моменту родоразрешения матка плохо сокращается и интенсивно кровоснабжается, поэтому кровотечение после устранения опухоли остановить очень проблематично.

Показания к миомэктомии строго ограничены. Возможно:

• отсечение подбрюшинного новообразования «на ножке»;
• удаление одного — двух очень крупных очагов;
• устранение изменённого узла (участки некроза в толще опухоли, нарушение питания и т.д.)

Следует воздержаться от вмешательства, когда:

1. опухоль расположена рядом с сосудистым пучком;
2. узел находится низко (шеечно-перешеечная зона);
3. множество мелких узлов.

Таким образом, миома матки может быть оперативно удалена у беременных пациенток во время кесарева сечения, но это решение принимает исключительно оперирующий доктор. Неудалённая миома может прогрессировать после кесарева или наоборот — исчезнуть.

Роды и послеродовый период

Роды при миоме всегда протекают в ожидании осложнений независимо от способа родоразрешения. Миома после родов должна наблюдаться в динамике. Она может рассосаться или потребовать активной тактики. Профилактика дальнейшего роста узлов основывается на сохранении грудного вскармливания новорожденного, повторном наступлении беременности и родов через 2–3 года. Женщине следует стремиться к здоровому образу жизни, лечить и предупреждать соматические и гинекологические заболевания.

Беременность и роды всегда обусловлены нагрузкой для организма роженицы, а при миоме матки — это испытание. Поэтому послеродовой период должен помочь женщине максимально восстановить силы. После родов естественным путём он длится 40 дней, после кесарева сечения – до 2-3 месяцев. В этот период матка должна сокращаться и её эпителий полностью замениться новым. На протяжении этого времени у женщины должны отходить кровянистые и слизистые выделения из половых путей (лохии). Наличие миомы может внести свои особенности в послеоперационный период и вызвать различные нежелательные моменты, поэтому так важно находиться под контролем врача.

• исключить физические и эмоциональные нагрузки;
• обеспечить себе и ребёнку адекватный режим, с полноценным сном и питанием;
• использовать специальный бандаж;
• при малейших нежелательных симптомах (боли внизу живота, высокая температуры тела, обильные выделения из влагалища и т.д.) обратиться к своему доктору.
• выполнить УЗИ-контроль через 2 месяца после операции.

Даже, если у женщины реабилитационный период проходит спокойно, необходимо посетить врача через пару месяцев и решить с ним основные моменты:

1. оценить, как повлияли роды на миому матки и, если она была удалена — проверить рубец;
2. выбрать способы контрацепции;
3. разработать схему профилактики появления миоматозных очагов.

Планирование будущей беременности, перенеся кесарево, возможно только через 2-3 года. Этого времени достаточно для формирования прочного рубца на матке и восстановления сил женского организма.

Можно ли делать ЭКО при миоме матки

ЭКО при миоме возможно провести, но насколько оно будет эффективным, предположить сложно. Это зависит от множества аспектов, связанных с самой пациенткой (возраст, соматические болезни, гинекологический анамнез и т.д.) и характеристиками миомы (число и размеры узлов, их место и темпы роста).

Врач досконально оценивает все риски, ведь процедура непростая и дорогостоящая.
Миома матки не расценивается, как препятствие и ЭКО проводят, если миоматозные узлы не более 3 см и они не растут внутрь органа. Если же миома деформирует полость матки, то ЭКО не будет результативным. В таких случаях врачи рекомендуют проведение экстракорпорального оплодотворения после миомэктомии. Затем, сразу после образования прочного рубца, выполняют процедуру.

Многие центры пробуют создать собственные высоко результативные методики проведения ЭКО при миоме. Достаточно успешно зарекомендовала себя предварительная эмболизация маточных сосудов. Поиски новых решений не прекращаются.

Аборт при миоме

Иногда бывают ситуации, когда несмотря на все усилия врачей и искреннее желание пациентки родить малыша, специалисты советуют прекратить беременность.

Доктор настаивает на прерывании вынашивания, если:

• есть угроза жизни женщине из-за очень высокого риска осложнений со стороны миомы, таких, как: некроз опухоли с перитонитом, профузное кровотечение, разрыв стенки матки, травматизация соседних органов, с нарушением их функций или целостности.
• плод развивается неполноценно или имеет пороки (из-за состояния постоянной гипоксии, сдавливания опухолью и т.д.).

Медикаментозный аборт может быть произведён до 5 недель беременности, вакуумная аспирация – не позже 7 недельного срока, хирургический аборт обычно проводят до 12 акушерских недель, но по медицинским показаниям, возможно вмешательство и на более поздних сроках. Вердикт выносится совместно доктором и пациенткой, с учётом показаний, возможных осложнений и потенциальных исходов.

Бывают ситуации, когда вопрос о прерывании беременности появляется при неплановом зачатии. Безусловно, любой аборт всегда имеет психологические и физиологические последствия, поэтому женщина должна чётко понимать, чем рискует. Даже после одного аборта может наступить бесплодие. В современном мире редко, но бывают летальные исходы после искусственного прерывания беременности, а процент осложнений, особенно в совокупности с миомой, очень велик.

Наиболее часто возникают:

• воспалительные последствия;
• кровотечения;
• гормональный дисбаланс при медикаментозном аборте;
• перфорация при хирургическом варианте.

Сам аборт может послужить толчком к образованию миомы.

Можно ли миому перепутать с беременностью?

Спутать миому матки и беременность, в принципе, можно. Раньше, когда не было современных аппаратов УЗИ, такие ситуации случались. Сейчас диагностические ошибки возникают крайне редко. Совокупность пальпации, ультразвукового метода и анализов крови позволяют дать стопроцентный ответ.

Миома не влияет на уровень ХГЧ, поэтому тест на беременность не может быть при данной патологии положительным.

Миома, к несчастью, может стать причиной невынашивания у беременных. По статистическим данным, каждая вторая представительница прекрасного пола после 40 лет имеет миоматозные очаги детородного органа. Эта опухоль хотя и доброкачественная, но является серьёзной проблемой для женщин репродуктивного возраста.

Миома матки опасна своими осложнениями и может стать причиной бесплодия. Зачатие, беременность, ЭКО, родоразрешение и аборты при миоме должны контролироваться специалистами. Важно помнить, что целесообразно заранее обнаружить и, при необходимости, пролечить патологию матки, а лишь потом планировать беременность. Не стоит рисковать своей жизнью и жизнью будущего малыша.

Миома – это доброкачественная опухоль матки, состоящая из мышечной ткани. Любая опухоль — это генетический сбой роста клеток, спровоцированный тем или иным фактором. Чаще всего это — внутренние изменения, например, в случае с женской репродуктивной системой, специалисты утверждают, что виноват низкий уровень гормонов эстрогенов.

Некоторые врачи расходятся во мнениях, насколько наличие опухоли влияет на беременность. Если вам поставили данный диагноз на стадии планирования, лучшим решением будет сначала вылечиться, а уже после ставить вопрос о беременности . Например, нередки случаи, когда женщины .

Как зачать с миомой в матке?

Зачатие при наличии проблем со здоровьем будет проблематичным, поскольку опухоль может перекрывать путь сперматозоидам к маточным трубам, где они должны встретиться с яйцеклеткой для оплодотворения.

Еще один неприятный момент связан с прикреплением (имплантацией) эмбриона в стенку матки, так как изменившаяся ткань на местах миомных узлов не позволит ему закрепиться. Соответственно, если таких узлов много – места для эмбриона практически не остается.

А при больших размерах самой опухоли (врачи определяют его, сравнивая с размером матки на определенных сроках беременности) — от двенадцати недель и больше, беременность, скорее всего, закончится скорым естественным прерыванием – выкидышем.

Могут ли миому перепутать с беременностью?

Да, если она довольно большая, и не проводилось УЗИ.

Если все же зачатие произошло, нужен тщательный мониторинг состояния беременной женщины по средством УЗИ. Беременная должна гораздо чаще посещать врача, который будет отслеживать рост миомы и её влияние на зародыш.

Может ли миома появиться во время беременности?

Бывает и так, что до беременности у женщины не было никаких проблем, и вдруг, на очередном плановом УЗИ обнаружили миому прямо во время беременности.

Действительно, при беременности очень сильно изменяется гормональный фон женщины, и это может спровоцировать развитие опухоли, особенно если есть к этому наследственная предрасположенность.

Что же делать, если у вас появилась миома во время беременности? При этом врачи просят не волноваться беременную, поскольку чаще всего вновь появившееся образование имеет небольшие размеры и не предоставляет опасности будущему ребенку. Все же
необходим пристальный контроль данного положения, возможно предписание на кесарево сечение в родах.

Рост и факторы риска

Рост миомы зависит от многих вещей. Вот перечень наиболее часто встречающихся причин возникновения и дальнейшего быстрого роста опухоли:

• Занимается ли женщина лечением или же все пустила на самотек.
• Количество миомных узлов и их расположение.
• Конечно же, влияет на дальнейший рост миомы гормональный баланс, причем не только половых гормонов. Ведь, как известно, в организме все взаимосвязано, и гормоны — отличное тому подтверждение. Недостаток гормонов щитовидной железы или, напротив, их избыток может привести к плохим последствиям.
• Влияет на рост опухоли возраст женщины: чем ближе к 40-ка беременная, тем выше риск появления самой миомы и её быстрого роста.
• Еще один фактор – избыточная масса тела. Если женщина страдает ожирением, её положение сильно затрудняется, поскольку опухоль будет достаточно быстро расти.
• Наличие сахарного диабета у женщины.
• Постоянные стрессовые ситуации.

Как заподозрить у себя миому?

Главным симптомом появления маточной доброкачественной опухоли являются боли внизу живота, чувство сдавливания и тяжесть. Растущая миома при беременности будет оказывать давление на мочевой пузырь.

Наличие менструации при положительном тесте на беременность — это повод срочного обращения к врачу-гинекологу. В норме менструации не должно быть.

Миома и зародыш на УЗИ

Маточное кровотечение во время беременности напугает любую женщину, и беременная должна немедленно обращаться к специалисту, желательно вызвав при этом скорую помощь. Это может быть очень плохим симптомом, в том числе — самопрерывания беременности.

Как растет миома во время беременности?

С началом беременности в организме женщины происходит множество изменений. Одним из главных можно назвать увеличение матки в размерах. Потому что из маленького мускульного мешочка она увеличивается до невероятных размеров, в пятьсот раз!

Так растет ли миома при беременности? Конечно, если в матке на момент беременности будет находиться миома, она начнет расти вместе с маткой. Но врачи называют такой рост миомы при беременности не настоящим, поскольку она просто растягивается вместе с маткой, при этом не увеличивается число опухолевых клеток, и это не приводит к некрозу опухоли.

Как миома влияет на зародыш?

Миома при беременности определенно будет нести последствия. Естественно думать, что инородное тело в матке в виде опухоли может сильно повлиять на будущего ребенка.

Ведь она может нарушить расположение плаценты и вызвать её недостаточность.

Миома может деформировать и самого малыша , если, например, будет давить ему на череп. Но здесь многое зависит от изначального расположения узла миомы. Если узел опухоли расположен в глубине мышечной ткани, то такая миома, скорее всего, будет расти не в матку, а в брюшную полость. В этом случае нет никакой опасности для ребенка. Но вот если опухоль располагается в слизистой матки, то она будет расти и увеличиваться в полость самой матки и существенно мешать зародышу.

Виды лечения

Лечение миомы при беременности затрудняется исключительным положением женщины. Беременная не может принимать многие лекарственные препараты, так как они будут оказывать отрицательный эффект на плод. Рост миомы при беременности остановить нелегко, главное — купировать её развитие на время.

Обязательными препаратами после диагностирования заболевания скорее всего будут: Магний В6, Курантил, Актовегин, Дюфастон, Но-шпа, Гинипрал. Все лекарства нужно принимать строго по назначению врача и под четким контролем.

Не нужно забывать об общем поддержании организма, поднятии иммунитета с помощью народных средств, фитотерапии, соблюдении постельного режима.

Но если ваш врач настаивает на прерывании беременности, нужно отчетливо понимать, что отказ от этого может привести к плохим последствиям как для вас, так и для ребенка.

Миома в процессе родов

Беременная не должна волноваться о течении родов. Сама опухоль на течение родового процесса влияет не сильно, особенно, если она небольшая в размерах и удачно располагается. Правда, в некоторых ситуациях лучше воспользоваться кесаревым сечением, дабы исключить возможные осложнения, такие, как послеродовое кровотечение, гипоксия плода, возникшая в процессе родов, и другие. Пусть это решение останется за акушером-гинекологом, подготавливающим беременную к родам.

Возможно, во время кесарева сечения врач примет решение об иссечении миомы из матки, при определенном её состоянии. Но если опухоль множественная, и возраст роженицы старше 40 лет, врач может принять решение о полном удалении матки.

Послеродовые осложнения с миомой

Главное возможное осложнение — это послеродовое кровотечение, спровоцированное миомой. В этом случае нужно понимать, что беременная, у которой диагностировали миому, ни в коем случае не должна рожать самостоятельно вне клиники, а только лишь в роддоме, под наблюдением специалистов. Одна из главных причин смертности в послеродовой период – именно послеродовое кровотечение.

Не пренебрегайте посещением гинеколога и будьте здоровы!

Большинство женщин детородного возраста, у которых диагностировали или заподозрили миому матки, задают врачам приблизительно одни и те же вопросы:

Что представляет собой это заболевание?
Как и почему оно возникает?
Затрудняет ли миома зачатие, может ли стать причиной бесплодия?
Что лучше: забеременеть, родить, а потом «разбираться» с миомой или наоборот - удалить (вылечить) миому и лишь после этого думать о беременности?

Беременных женщин, естественно, интересует, насколько опасна миома в их положении, чем определяется прогноз для мамы и для ребенка.

Следует признать: не на все эти вопросы мы располагаем сейчас однозначными ответами, и цель нашей статьи - не столько «выдача» готовых рекомендаций, сколько предоставление читателям «информации к размышлению».

Что такое миома и как она возникает?

Греческий корень мио - обозначает мышь , а «по совместительству» - мышцу . Миома (фибромиома) - это доброкачественная опухоль из мышечной (соединительной) ткани. Миома матки возникает в результате того, что клетки матки спонтанно начинают активно делиться. Причины этого явления до конца не выяснены, однако установлено, что оно стимулируется гормонально и связано прежде всего с повышенной секрецией эстрогенов. Грубо говоря, эстрогены стимулируют рост миомы, а прогестерон, напротив, вызывает ее обратное развитие. Это, впрочем, не значит, что нормальный баланс содержания эстрогенов и прогестерона в крови однозначно свидетельствует об отсутствии миомы. Дело в том, что местное изменение уровня эстрогенов в матке чаще всего не отражается или очень незначительно отражается на содержании гормонов этой группы в крови.

Из сказанного следует, что факт наступления беременности (сам по себе подтверждающий нормальное содержание эстрогенов и прогестерона в крови) не исключает наличия миомы матки - бывают случаи, когда миома сочетается с беременностью. Причем в последнее время частота обнаружения миомы матки во время беременности возросла: во-первых, среднестатистическая роженица «постарела» (а гормональные нарушения чаще встречаются именно после 30 лет), а во-вторых, стремительно совершенствуются методы диагностики - в частности, все шире применяется УЗИ.

Как миома влияет на беременность и роды?

Зачатие

Трудности при зачатии, обусловленные миомой, объясняются самыми разными факторами, среди которых сдавливание маточных труб, затрудняющее передвижение сперматозоидов, нарушение овуляции. Саму по себе миому не считают причиной бесплодия, однако, если все установленные причины бесплодия устранены, удаление миомы значительно повышает вероятность зачатия.

Правда, это касается миом, размер которых меньше 12-ти недельной беременности 1 . Если же миома большая и деформирует полость матки, сохранить способность к деторождению при ее удалении достаточно сложно, тем более что такая операция может сопровождаться кровотечением, иногда требующим удаления матки.

Первый триместр беременности

Серьезные осложнения возникают в том случае, если имеется контакт миомы с плацентой (т.е. при плацентации в области миоматозных узлов). Кроме того, имеет значение размер узлов (у большинства женщин с небольшими миоматозными узлами во время беременности не наблюдается никаких осложнений и заболевание протекает бессимптомно).

У пациенток с миомой матки чаще происходят самопроизвольные аборты. Это связывают с увеличением сократимости матки (дело в том, что при разрушении миомы из нее высвобождаются простагландины - физиологически активные вещества, вызывающие сокращение гладкой мускулатуры, в том числе мускулатуры матки) и нарушениями кровообращения в матке, а также с нейроэндокринными нарушением, хроническими инфекционными заболеваниями, процессами, проявляющимися разрастанием слизистой оболочки матки (гиперплазия, полипоз эндометрия).

Второй и третий триместры беременности

Считается, что при наличии миомы увеличивается риск самопроизвольного аборта и преждевременных родов. Это связывают с уменьшением свободного места для ребенка в матке за счет миоматозных узлов, а также с повышением сократительной активности матки. Как правило, чем больше размер миомы, тем выше вероятность преждевременных родов. Опять-таки, имеет значение месторасположение миомы и наличие ее контакта с плацентой.

Миома больших размеров оказывает определенное влияние и на рост и развитие плода. Так, имеются случаи рождения детей с деформацией черепа и кривошеей, по-видимому, обусловленными давлением миомы. У беременных с большими миомами чаще рождаются дети с низким весом.

Роды

Есть мнение, что миома влияет на течение родов. Действительно, примерно у половины беременных с миомами отмечаются затяжные роды. Кроме того, при наличии миомы чаще возникает необходимость родоразрешения путем кесарева сечения. Хотя сама по себе миома, как правило, не представляет истинного препятствия рождению плода, миоматозные узлы (особенно большие) часто сочетаются с аномалиями положения и предлежания плода (поперечное положение, тазовое и лицевое предлежание), при которых естественное родоразрешение не представляется возможным. В некоторых случаях - например, если область разреза при кесаревом сечении приходится на миому, врач может удалить опухоль.

У пациенток с миомами чаще происходит отслойка плаценты (особенно если миома расположена позади плаценты - ретроплацентарно). Врачи обязательно учитывают это при ведении родов.

Послеродовой период

С наличием миомы могут быть связаны как ранние, так и поздние послеродовые осложнения. К ранним относятся послеродовые кровотечения, связанные с пониженным тонусом матки, плотное прикрепление и приращение плаценты; к поздним - неполная инволюция матки (когда матка не уменьшается до «исходных» размеров), инфекционные заболевания.

Как беременность и роды влияют на миому?

Для развития беременности необходимо повышенное образование как эстрогенов, так и (в еще большей степени) прогестерона - и то и другое, как было объяснено выше, существенно влияет на состояние миомы. Кроме того, помимо гормональных, при беременности происходят и чисто механические изменения - увеличение и растяжение мышечной оболочки матки (миометрия), интенсификация кровотока в стенке матки. Влияние этих изменений на уже существующую миому зависит от того, где именно и как она расположена, в какой степени «захватила» матку.

Принято считать, что миома во время беременности растет , однако есть мнение, что это не истинный, а кажущийся рост, связанный с ростом матки в целом. В основном незначительное увеличение размеров миомы наблюдается в первом и втором триместрах, а в третьем все миомы становятся меньше. В целом существенный рост миомы во время беременности наблюдается редко и практически не осложняет течение беременности.

Чаще во время беременности наблюдается другое явление - так называемая дегенерация (т.е. разрушение) миомы. Вынуждена разочаровать тех, кто сочтет это явление позитивным изменением: разрушение миомы связано с очень неприятными процессами - некрозом (омертвением) тканей миомы, образованием отеков, кист, кровотечениями и т.д. Дегенерация может произойти на любом сроке беременности, а также в послеродовой период - это зависит от расположения миомы.

Причины дегенерации до конца не ясны - видимо, имеют значение как гормональные (повышенное содержание прогестерона), так и сосудистые и механические (нарушение кровоснабжения опухоли из-за тромбоза питающих миому кровеносных сосудов) изменения. Признаки нарушения кровоснабжения миомы следующие: боль в области расположения миоматозного узла, повышение тонуса матки, повышение температуры. В крови увеличивается количество лейкоцитов, повышается СОЭ. Диагноз подтверждается УЗИ. Такое состояние, как правило, продолжается одну-две недели. В это время врачи обычно придерживаются консервативной тактики, назначая пациентке анальгетики и постельный режим. Если появляется боль в животе, сохраняется повышенный тонус матки, то пациентку госпитализируют и дальнейшее лечение проводят в стационаре.

Хирургическое лечение проводят очень редко и только по абсолютным показаниям (высокая лихорадка, лейкоцитоз, ухудшение состояния, острая боль в животе, сильное маточное кровотечение). Иногда достаточно минимального хирургического вмешательства - и беременность удается сохранить. К аборту и преждевременным родам операция приводит только в самых тяжелых случаях.

Что же касается изменений, которым подвергаются миомы в первые месяцы после родов , - они разнообразны и непредсказуемы. Миомы, доставившие немало хлопот во время беременности, могут после родов никак не проявляться и не вызывать никаких симптомов. По мере того, как матка после родов претерпевает обратное развитие, местоположение миомы нередко меняется.

Как диагностируют миому?

Классическими проявлениями миомы матки являются затяжные циклические (т.е. регулярные, соответствующие менструальному циклу) кровотечения (меноррагии), на фоне которых нередко бывают ациклические (нерегулярные) маточные кровотечения (метроррагии). При появлении подобных симптомов необходимо отправиться на прием к гинекологу. Диагностирование миомы матки не представляет затруднений, если имеются увеличение размеров матки, маточные кровотечения, деформация матки миоматозными узлами. Миому можно обнаружить прощупыванием матки через переднюю брюшную стенку. Окончательно подтверждение диагноза дает УЗИ. Не все методы диагностирования миомы допустимы во время беременности - так, гистерографию (рентгенологическое исследование матки после введения в ее полость рентгеноконтрастного вещества) и гистероскопию (осмотр полости матки при помощи специального прибора, гистероскопа, вводимого в полость матки) применяют только при отсутствии беременности.

Как лечат миому?

Консервативное (нехирургическое) лечение миомы состоит в торможении роста опухоли. Конкретные методы зависят от причины возникновения миомы и ее индивидуальных свойств. При беременности развитию миомы часто способствует анемия - это один из множества доводов в пользу настоятельной необходимости систематического исследования крови во время беременности: своевременное противоанемическое лечение 2 может предотвратить или остановить развитие миомы. В качестве лечебно-профилактических средств при миоме матки обычно назначаются препараты железа, белковая диета, витамины группы В, аскорбиновая и фолиевая кислоты. Большое значение имеют также витамины Е и А, которые оказывают регулирующее влияние на нейроэндокринную систему в целом и снижают чувствительность половых органов к эстрогенам.

У больных миомой матки нередко наблюдается нарушение жирового (липидного) обмена, что выражается в повышенной массе тела. В таких случаях необходима коррекция пищевого режима: ограничение потребления углеводов, замена животных жиров растительными, включение в рацион фруктовых и овощных соков.

В дальнейшем вне беременности для лечения миомы применяют гормональные препараты - назначают средства, содержащие прогестерон (он, как мы уже говорили, снижает способность клеток к делению, тормозя таким образом рост опухоли).

Если рост миомы матки остановить не удается, решают вопрос о хирургических методах лечения.

В начале статьи мы сказали, что хотим предоставить читателям информацию, воздержавшись от советов. И все же одна рекомендация здесь не только уместна, но и необходима: профилактика всегда лучше лечения, а лечение любого заболевания на ранней стадии всегда эффективнее борьбы с запущенным недугом, поэтому при появлении любых тревожных симптомов необходимо как можно скорее обратиться к врачу!

С информацией о московском родильном доме №11, специализирующемся на ведении беременности и родов у женщин с миомой матки, можно познакомиться в этом номере журнала в обзоре родильных домов. - Прим. ред.

1 Дело в том, что любое объемное образование в матке, естественно, обусловливает увеличение размера этого органа. Известно, что матка увеличивается во время беременности, и ее размеры, соответствующие определенной неделе беременности, четко определены. Поэтому любое увеличение размеров матки принято сопоставлять с неделями беременности.

На сегодняшний день почти 20% всех женщин на Земле, которые находятся в репродуктивном возрасте, сталкиваются с доброкачественными множественными опухолями мышечного слоя матки. Раньше считалось, что развитие беременности при диагнозе миомы матки невозможно, однако это не так. Есть много случаев, когда женщины узнавали о существовании в матке опухоли только тогда, когда уже носили ребенка. В этой статье мы расскажем, опасна ли миома при беременности и как эту опухоль лечить после родов.

Миома матки, как мы уже успели отметить, это опухоль, которая образуется на миометрии. Она внешне похожа на узел и опасности для жизни не несет, если ее своевременно обнаружить и пролечить. Возникновение миомы в матке сигнализирует о том, что в организме женщины произошел гормональный сбой – в ее крови увеличился уровень эстрогенов, из-за чего клетки матки начали быстро делиться и, как следствие, образуются узлы. Их может быть много, они чаще всего располагаются не рядом, а в хаотичном порядке. Один узел может быть большим, а все остальные незаметными. Именно поэтому миому матки называют множественной опухолью.

Почему же уровень эстрагенов, вырабатываемых яичниками, может резко возрасти в женском организме? Есть несколько основных тому причин. Среди них:

• Генетическая предрасположенность (если в роду женщины такое заболевание встречалось, например, у ее матери или бабушки, то, скорей всего, миомы матки ей не избежать тоже).
• Любой воспалительный процесс во внутренних половых органах женщины, вызванный инфекциями.
• Аборты.
• Новообразования на яичниках (например, кисты).
• Долговременный прием противозачаточных препаратов (это могут быть не только таблетки, например, обычная спираль тоже может спровоцировать возникновение миомы).
• Избыточный вес (это может быть ожирение, возникшее вследствие переедания или же гормонального сбоя).
• Химиотерапия и другого рода облучения, которые могут провоцировать возникновение опухолей не только на матке, но и на других внутренних органах.

Чаще всего из-за миомы женщина долгое время не может стать матерью. Поэтому данное заболевание относится к перечню патологий, которые относятся к тем, из-за которых женщине диагностируется бесплодие. Однако есть ряд случаев, когда даже при миоме зачатие возможно.

Как определить еще до беременности, что в матке растет миома. Женщина, как правило, испытывает несколько характерных для такой опухоли симптомов:

• Месячные становятся очень обильными и болезненными.
• Женщина чувствует давление в нижней части живота, которое распространяется на все органы малого таза.
• Тянущие боли внизу живота становятся очень сильными.
• Женщина чувствует болевые ощущения во время полового контакта.
• Женщину постоянно тянет в туалет, так как у нее учащенное мочеиспускание.
• Часто возникают сбои в работе кишечника – либо поносы, либо запоры, либо метеоризм.
• Живот начинает расти, как при беременности, поэтому женщины, не знающие о существовании у себя опухоли, могут перепутать миому с беременностью (размер миомы вычисляется так же, как и при беременности – по неделям).

При наличии хоть одного из вышеперечисленных признаков развития в матке миомы нужно посетить диагностический центр для проведения ультразвукового исследования матки и придатков. Это необходимо, если женщина мечтает родить ребенка. Только с помощью УЗИ можно определить:

• сколько миоматозных узлов расположено на миометрии;
• где именно они расположены (в том числе по задней стенке матки);
• как они растут (между мышцами, под брюшной полостью, под слизистыми оболочками, деформируют ли они полость матки);
• размеры опухолей в сантиметрах;
• структуру миомы – насколько плотный или мягкий узел образовался.

Все эти показатели определят, сможет ли женщина забеременеть. Если миома своим размером и местом расположения не сдавливает маточные трубы, не нарушает овуляторного процесса, не препятствует свободному движению сперматозоидов по маточным трубам и прикреплению оплодотворенной яйцеклетки к стенкам матки, то зачатие может произойти.

Когда беременность наступает, женщину отправляют на очередное влагалищное УЗИ, чтобы проконтролировать, как далеко от миоматозного узла прикрепилось плодное яйцо. Это очень важно для контроля течения беременности с миомой. Если оно прикрепилось слишком близко, то женщине предложат прервать беременность, так как миома будет мешать полноценному росту плода. Кстати, размер миомы при беременности не может превышать 3-4 см. Если диаметр опухоли превышает эти показатели, тогда женщине предлагают планировать беременность после удаления миомы, которое проводится путем хирургического вмешательства. Если же размеры миомы матки на беременности не смогут отразиться (для этого нужно будет дополнительно определить предрасположенность этой опухоли к росту), то женщине разрешается пытаться забеременеть, но такую пациентку сразу же после зачатия ставят на учет в отделение патологии беременности, чтобы следить за развитием плода.

Иногда случается так, что миома в матке появляется только в процессе вынашивания ребенка. Ее можно будет выявить на одном из обязательных УЗИ в каждом триместре. Миома матки при беременности тоже возникает из-за естественного роста уровня эстрогенов в крови женщины, но никакого дискомфорта и других неприятных симптомов она не вызывает, если только не увеличивается в размере. Если же миома во время беременности начинает расти и мешать нормальной внутриутробной жизни плода, тогда врачи назначают женщине незамедлительный курс лечения.

Миома матки во время беременности: осложнения

Если беременность возникла уже с наличием миомы в матке, то могут возникнуть осложнения, которые условно разделяются на две группы:

1. Специфические осложнения:

• когда в миоматозных узлах происходят вторичные изменения или возникает их некроз, который, к счастью, бывает крайне редко, если происходит перекручивание ножки подбрюшинной миомы;
• истмико-цервикальная недостаточность, которая возникает, если миоматозный узел расположен на шейке матки, и он препятствует ее нормальному смыканию;
• миома быстро растет и размножается (чаще всего причиной этого при беременности является гормональный всплеск);
• фетоплацентарная недостаточность, которая возникает, если плацента располагается в проекции большого межмышечного миоматозного узла;
• тромбоз вен, возникающий вследствие сдавления миоматозными узлами;
• разрыв матки (чаще всего происходит по рубцу после предыдущей лапароскопии, например, сделанная в ходе кесарева сечения).

1. Неспецифические осложнения:

• преждевременное прерывание беременности (чаще всего такое осложнение дает миома при беременности на ранних сроках – происходит выкидыш);
• низкая плацентация – когда плодному яйцу просто больше негде прикрепиться, он располагается слишком низко;
• преждевременная отслойка плаценты;
• плотное прикрепление и истинное врастание ворсин хориона;
• гестоз;
• хроническая анемия.

Каждое из вышеназванных осложнений можно лечить в условиях госпитализации под строгим наблюдением врачей.

Лечение миомы матки при беременности

Цели лечения беременных женщин, которым была диагностирована миома матки, заключаются в том, чтобы снизить тонус матки во избежание начала преждевременных родов или самопроизвольного аборта на разных сроках беременности. В чем заключается это лечение:

1. Проводится терапия, направленная на улучшение плодово-плацентарного кровотока, если плацента расположена в области миоматозного узла. То же самое необходимо сделать ради предотвращения гипоксии плода.
2. Женщине прописывается диета – ей категорически запрещается принимать в пищу любые животные жиры – все они заменяются растительными жирами.
3. Если опухоль начинает расти, то женщине могут сделать эндоскопическую операцию по удалению миомы матки так, чтобы беременность была сохранена, а родоразрешение в результате было естественным без рисков для здоровья и жизни будущей мамы.

Родоразрешение при миоме матки

Многие беременные женщины с миомой матки боятся рожать естественным путем, потому что думают, что это очень большой риск для их жизни. Но опасно ли это при миоме матки при беременности? Каждой женщине ответ на этот вопрос может дать только ее лечащий врач, который будет принимать у нее роды. Будущей маме нужно за две недели до предполагаемой даты родов прийти в роддом, чтобы решить, каким способом будет проходить родоразрешение. Если у нее нет никаких противопоказаний (опухоль не растет и не мешает), то роды ведутся через естественные родовые пути с применением адекватного обезболивания.

Но чаще всего женщинам с миомой матки предлагают рожать путем кесарева сечения из-за риска всевозможных осложнений, таких как:

• несвоевременным излитием околоплодных вод (это происходит из-за повышенного тонуса мышечного слоя матки или неправильного расположения плода);
• риском обильного послеродового кровотечения (оно может произойти из-за сниженной сократительной активности миометрия в области миомы);
• риском преждевременной отслойкой плаценты (чаще всего это происходит, если миома расположена сзади плаценты).

Во время кесарева женщине могут сразу же удалить опухоль, чтобы в дальнейшем она могла планировать еще одну беременность.

Миома при беременности: лечение после родов

Если женщина рожала сама, то ей после беременности нужно будет продолжать лечение миомы, так как матка может утратить способность к инволюции, то есть не сократиться. К тому же высока вероятность, что женщина будет часто сталкиваться с обильным маточным кровотечением. Прежде всего, в первые дни после родов лечение будет заключаться в капельницах Окситоцина. Если женщина будет кормить грудью, то ей это будет не нужно в течение первых 6 месяцев, так как матка будет сама сокращаться. После этого женщине нужно будет принимать гормональные препараты, которые будут препятствовать росту миомы. Если этот метод лечения не помогает, тогда применяется эндоскопическое оперативное вмешательство по удалению миоматозного узла. Если же матка сильно поражена, то ее удаляют полностью. Для этого применяет не эндоскопию, а лапароскопию.

Миома и беременность: отзывы опытных женщин

На разных женских форумах о материнстве можно наткнуться на темы о беременности с миомой матки, где опытные в этом вопросе женщины рассказывают о том, как они вынашивали ребенка с таким диагнозом, а также делятся успехами лечения миомы после родов. Нужно сказать, что нет ни одного идентичного случая. У каждой женщины беременность протекала по-разному: кому-то приходилось в течение 9 месяцев находится на сохранении, чтобы в итоге родить путем кесарева-сечения, в ходе которого удалялась миома; кому-то не удалось стать счастливой мамой, потому что миома была множественной. К сожалению, есть даже такие случаи, когда женщинам удаляли из-за миомы матку после первых родов.

Поэтому каждой женщине нужно обязательно учитывать особенности своего организма и здоровья, когда она планирует беременность, зная о миоме матки. При правильном подходе к этой проблеме вполне реально выносить и родить здорового и крепкого малыша, и при этом чувствовать себя удовлетворительно. Однако при этом нельзя забывать, что ВОЗ не рекомендует планировать беременность женщинам с миомой, чтобы исключить любые риски. Правильнее сначала избавиться от опухоли, а затем переходить к попыткам зачатия ребенка.

Видео: «Миома матки и беременность»

В этом видео врач объясняет, чем опасна миома для женщины не только во время беременности, но и в обычной жизни. Он рассказывает, что опухоль в детородном женском органе нужно выявлять в рамках программы планирования семьи, чтобы не возникало никаких печальных последствий.