Аускультация сердца. Места выслушивания (точки аускультации) сердца

Пальпация, перкуссия, аускультация - это методы объективного осмотра, применяемые врачами всего мира в процессе диагностики различных заболеваний. Эти способы используют в совокупности с биохимическими и прочими видами анализов, инструментальным исследованием, применяют технологии, которых существует большое количество. Интересно, что объективный осмотр играет решающую роль в постановке диагноза.

Аускультация - это наиболее полный и информативный метод. Он используется для диагностики в хирургии, терапии, акушерстве, педиатрии. С помощью этого метода выслушивают определяют наличие пневмонии, бронхита, кардиальных пороков и многих других патологий у детей и взрослых.

Аускультация взрослого сердца

Наряду с высокой информативностью, это еще и самый сложный из способов объективного обследования. Он требует наличия идеального слуха, чувства ритма и постоянной практики, так как имеет большое количество нюансов. Диагностика в медицине методом аускультации позволяет определить заболевания сердца и легочную патологию на ранней стадии развития.

Прослушивание сердца проводится в положении лежа или стоя. Для некоторых заболеваний характерно изменение сердечного ритма после нагрузки, поэтому иногда, для точной диагностики, пациента выводят из состояния физического покоя. Метод аускультации требует соблюдения некоторых правил:

изолирование от окружающего шума;
выслушивание сердца проводится при (если это возможно), а также отдельно на вдохе и выдохе;
необходимо использование фонендоскопа и стетоскопа для аускультирования высоких и низких тонов;
в первую очередь определяют наличие и характерность звуков в различных точках, а потом выслушивают патологические или физиологические шумы.

Перкуссия сердца

Применяется для определения границ органа и абсолютной сердечной тупости. В последнее время данный метод отходит на второй план. Некоторые специалисты совсем от него отказались, поскольку результаты перкуссии оказываются не слишком точными и имеют большой процент субъективизма. На смену этому методу пришли рентгенография и УЗИ, которые дают полное представление о размерах и положении органа.

Пальпация сердца

Широко применяется в диагностике. Пальпация сердца проводится с целью более четкого определения положения и силы методом прижатия пальца к соответствующей области. При некоторых заболеваниях характерно мелкое дрожание грудной клетки, или "синдром кошачьего мурлыканья".

Умение слушать и слышать

Сердце не слушают в хаотичном порядке. Существуют проекции кардиальных клапанов на грудную клетку. Всего их четыре.

Митральный - IV ребро, слева от грудины.
Аортальный - III ребро, справа от грудины.
- III межреберье слева.
Трехстворчатый - IV межреберье справа.

Тем не менее, точки аускультации немного отличаются от прямых проекций, так как звук в этих местах более четкий и понятный.

На верхушке сердца -
II межреберье, от грудины справа - аортальный.

Важным признаком серьезных заболеваний является кардиальный шум, который может быть постоянным или появляться после определенной нагрузки. Надо уметь очень хорошо слушать и слышать все отклонения от нормы сердечного ритма. Важно определить не только шум, но и характер, а также место его образования. Он может проявиться в систоле или диастоле.

Патологическим, или физиологическим может быть не только шум, но и рабочие фазы. В диагностике помогает аускультация сердца. Точки выслушивания аналогичны описанным выше. Возможно образование III и IV дополнительных тонов, которые появляются в различных условиях (временной промежуток, первая-вторая доля систолы или диастолы).

Маленькое сердце - большая ответственность

Детская аускультация - это очень важная часть диагностики. Ребенок, особенно маленький, в силу возраста не может сообщить о своих проблемах. Педиатр должен обладать тонким слухом и высокой степенью грамотности, так как тоны детского сердца меняются вместе с его ростом. Могут определяться функциональные или патологические шумы. Важно проводить сравнительную характеристику между первым и вторым тонами по силе или акценту. Любое нарушение свидетельствует о ряде патологических процессов в детском организме.

Дифференциальная диагностика сердечных заболеваний у детей при использовании метода аускультации

Сердечный тон	Место акцента	Выявленная патология (физиология)
Первый	Верхушка сердца	Левое предсердно-желудочковое отверстие сужено
Второй	Аорта	Артериальная гипертензия или физиологическая характеристика пубертатного возраста
Второй	Легочная артерия	Открытый артериальный проток, стеноз, недостаточность двустворчатого клапана, дефект межпредсердной или межжелудочковой перегородки, склерозирование легочной артерии, пульмофиброз, миокардит с застойными явлениями в малом круге кровообращения
Первый и второй	Во всех точках	после нагрузки (физической или психоэмоциональной)

Помимо акцентов, возможно ослабление сердечных тонов либо их раздвоение. Аускультация это объективно характеризует, если врач умеет слушать.

Беременность и аускультация

Сердечный лист закладывается и начинает сокращаться уже на третьей неделе беременности, а в шесть его слышно на УЗИ. Диагностика организма матери и плода обязательна на всем сроке и особенно во время родов. Количество и наполнение тонов постоянно меняется соразмерно внутриутробному развитию.

Аускультация плода является при этом самым простым и эффективным методом определения его жизнеспособности. Для проведения этой несложной операции требуется акушерский стетоскоп (фото ниже). При необходимости пользуются фонендоскопом.

Можно условно разделить весь срок беременности на несколько периодов (по норме сердечных сокращений плода, а также по характеру их наполненности).

Интересно, что на 6-й неделе после зачатия ЧСС ребенка совпадает с материнскими. Разница может составлять 3 удара в большую или меньшую сторону. Далее количество сокращений начинает расти. Если учитывать, что ежедневно ЧСС увеличивается на 3 удара, то допустимо определить возраст плода гистологически.

Само сердце уже через два месяца беременности делится перегородками на 4 камеры - предсердия и желудочки. Такое строение имеет и взрослый орган. В начале 9-й недели сердце эмбриона делает примерно 175 ударов в минуту. Далее частота уменьшается и, начиная со второго триместра, нормой для плода становится 140-160 ударов. Любые отклонения от нее свидетельствуют о гипоксии, причем тахикардия характеризует начальную степень недостаточности кислорода, а брадикардия - тяжелую стадию, требующую немедленного вмешательства.

Пальпация плода

Пальпаторно во второй половине беременности можно определить положение плода и отдельных его частей в матке. Помимо этого, определяется срок беременности по высоте стояния маточного дна, а также по головке ребенка: если она плотно прижата ко входу в малый таз - это первые предвестники родов. В акушерстве используется метод Леопольда, который состоит из четырех основных приемов.

Аускультация и роды

Глухость сердечных сокращений может быть как проявлением патологии, так и элементарной сложностью выслушивания. Такое случается при утолщении брюшной стенки матери (ожирение), неправильном положении плода (например, задний вид затылочного или ягодичного предлежания), многоводии и т. д. Особенно часто приглушение тона сердечных сокращений встречается в родовой период. Диагностика организма плода в это время имеет первостепенное значение.

Одним из методов обследования беременной женщины - пальпация. Она помогает определить расположение плода, его предлежание. Но этого же результата возможно добиться, когда для диагностики внутриутробного развития используется аускультация сердца. Точки выслушивания характерные. Если сердцебиение определяется более четко выше пупка матери, то плод имеет ягодичное предлежание, если ниже - головное. Ребенок может быть гиперактивным, переворачиваясь "с боку на бок" весь срок беременности. Выслушивание ясных тонов на уровне пупка свидетельствует о поперечном положении.

Аускультация при диагностике легочных заболеваний

Аускультация - это метод, играющий решающее значение в постановке диагноза при легочных заболеваниях. Различают правильное (или везикулярное) дыхание и различные формы отклонения от нормы. Также характерным признаком различных заболеваний являются сухие или влажные хрипы, имеющие определенные особенности выслушивания. Точки аускультации легких расположены симметрично.

Физиологически измененное везикулярное дыхание

Если у человека хорошо или, наоборот, плохо развита мышечная масса, имеется гипертрофированная жировая ткань, изменение дыхания может быть как в сторону ослабления, так и его усиления. Выслушивание происходит с помощью фонендоскопа.

Усиление везикулярного дыхания характерно в детском возрасте. Другое его название, которое можно услышать в медицинских кругах - пуэрильное. Есть одна характерная особенность - одинаковое дыхание на симметричных участках с правой и левой стороны.

Диагностика бронхита методом аускультации

Аускультация при бронхите проводится обычным способом. При выслушивании острой стадии характерно везикулярное типа. Это реакция организма на воспаление и сужение бронхиол. На фоне жесткости дыхания определяются сухие хрипы, причем они могут быть различны по тональности, а также напоминать жужжание и свист. Это зависит от размеров бронхов и степени наполненности их секретом. Они хорошо слышны в обе фазы дыхания.

По мере развития бронхита продуцирование слизи в дыхательных путях увеличивается, и при аускультации выявляются среднепузырчатые хрипы.

Выслушивать легкие лучше всего, когда больной стоит. Необходимо сравнивать звуки дыхания и хрипов в одинаковых точках правого и левого органа. Существует определенная последовательность выслушивания - точки аускультации - легких.

Начинать нужно с верхушек и далее обследовать переднюю поверхность, потом боковую и заднюю. При затяжном бронхите возможно присоединение дополнительных шумов, например, крепитация, что указывает на переход воспаления на нижние дыхательные пути.

Аускультация легких проводится в несколько этапов: при обычном и углубленном дыхании и после покашливания. Особенно подробно исследуют точки аускультации, которые наиболее "подозрительны" для врача.

Диагностика хронического бронхита также строится на данных аускультации и лабораторных исследованиях биологических материалов. При выслушивании легких определяется дыхание везикулярного типа при наличии более длинного выдоха или жесткое, как при острой стадии. Иногда хронический бронхит провоцирует развитие более тяжелого заболевания - В этом случае дыхание становится "ватным". Во время обострения выслушиваются хрипы по всей поверхности легких.

Перкуссия легких

Перкуторное обследование возможно проводить тремя способами: простукивая непосредственно по обследуемой области, через пластину или пальцем по пальцу. В настоящее время наиболее применим последний из них. Этот метод не требует наличия у врача дополнительного оборудования, а в обследовании легких он достаточно информативен.

Перкуссия может быть сравнительной или иметь топографическую направленность. Наиболее популярен первый вариант, который применяют в целью определения патологических очагов. Они представляют собой уплотнения, поэтому перкуторный звук над ними более глухой, чем над здоровой легочной тканью.

Существует большое количество оттенков и тонов, извлекаемых при обследовании звуков. В норме он должен быть громким, звонким и продолжительным. Если появилась глухость, тупость тона, металлический оттенок, коробочный или тимпанит - это свидетельствует о наличии у больного воспалительных или иных процессов в легких, требующих медицинского вмешательства.

Аускультация в диагностике заболеваний органов ЖКТ

Выслушивание применяется как метод диагностики ряда заболеваний желудочно-кишечного тракта. Исследование проводит врач, используя стетоскоп или прикладывая ухо к брюшной стенке. Посредством этого метода определяется наличие (отсутствие) перистальтики в кишечнике или желудке.

Аускультация проводится по сравнительному принципу, то есть для получения адекватной картины выслушивать требуется в различных точках. Проводить обследование нужно в тишине и, если возможно, не надавливая на живот.

Пальпация живота

В обследовании органов брюшной полости максимальную информативность несет метод пальпации. Она проводится мягкими надавливаниями на живот. Начинать надо с левой паховой области теплыми руками, чтобы не причинять дискомфорта пациенту. Это требуется для исключения рефлекторного напряжения брюшной стенки.

Обследование проходит методом сравнительного анализа правой и левой половины снизу вверх. Надавливание на область эпигастрия - финальное. С помощью этого определяется болезненность, в различных органах, напряжение брюшной стенки, наличие жидкости в брюшной полости (синдром флюктуации).

Перкуссия живота

Метод перкуссии позволяет определить и селезенки, так как они имеют абсолютно тупой звук (бедренный). Кроме этого, сравнивая желудочный и кишечный тимпанит, врач может поставить диагноз о непроходимости какого-либо из отделов.

Абсолютная печеночная тупость в норме определяется с правой стороны в IV межреберье по уровню средней линии соска. Если при обследовании этой области обнаружен тимпанический звук, то это свидетельствует о прободении органов, то есть в полости имеется жидкость.

Перкутирование селезенки не имеет практического значения: ее нижний край легко пощупывается пальпаторно.

Из этой статьи вы узнаете о таком древнейшем методе изучения состояния здоровья, как аускультация сердца. История метода, основные принципы аускультации и заболевания, которые можно выявить или хотя бы предположить с помощью этой методики.

Дата публикации статьи: 22.05.2017

Дата обновления статьи: 29.05.2019

Аускультация, или выслушивание – это метод оценки некоторых функций человеческого организма, основанный на анализе звуков, которые издают определенные системы организма при своей работе. Выслушивание сердца – это не единственная точка приложения методики. Выслушивать, или аускультировать, можно сосуды, легкие, кишечник. Большое значение имеет методика в акушерстве, поскольку через переднюю брюшную стенку матери можно выслушать шум сосудов плаценты и сердечные тоны плода. Аускультативный метод положен в основу измерения артериального давления по методу Короткова – тот самый, которым все мы пользуемся, измеряя давление при помощи тонометра.

Методом выслушивания пользовались еще древнейшие врачеватели, однако для этого они прикладывали ухо к груди, спине или животу пациента. По праву отцом современной аускультации можно назвать французского врача Рене Лайенека, который, соблюдая правила приличия, не мог приложить ухо к груди молодой девицы. Именно поэтому он свернул в трубку лист бумаги, приложил его к области сердца и обнаружил, что таким образом слышимость сердечных тонов повысилась в разы. Именно Лайенек изобрел прототип современного стетоскопа – трубки, при помощи которой врачи проводят аускультацию. Он же дал начальные основы такому понятию, как точки аускультации сердца – определенные места на грудной клетке, в которых отчетливее всего слышны определенные шумы и звуки каждой из структур органа. Об этих точках и их значении мы поговорим чуть ниже.

Основные правила аускультации сердца

Такой простой метод, как выслушивание, требует соблюдения строгих правил:

Врач должен пользоваться только своим проверенным стетоскопом. Именно поэтому кардиологи и терапевты порой всю жизнь пользуются одним единственным стетоскопом и никому его не одолжат.
Стетоскоп должен соответствовать возрасту пациента – именно поэтому в педиатрии и неонатологии существуют специальные детские стетоскопы или специальные насадки к обычному.
Насадка к стетоскопу должна быть теплой, как и воздух в помещении.
Исследование должно проводиться в тишине.
Пациент должен снять одежду до пояса.
Пациент преимущественно стоит или сидит, врач находится в удобном ему положении.
Насадка стетоскопа должна плотно прилегать к коже.
Если волосяной покров на коже пациента очень выражен, то кожу в этом месте следует намочить или смазать жидким маслом.

Два сердечных тона

Сердце – это сложнейший орган, состоящий из мышечных волокон, соединительнотканного каркаса и клапанного аппарата. Клапаны отделяют предсердия от желудочков, а также камеры сердца от крупных или магистральных сосудов, исходящих или приходящих в сердечные камеры. Вся эта сложнейшая структура постоянно находится в движении, ритмично сокращаясь и расслабляясь. Клапаны открываются и закрываются, кровь толчками перемещается внутри сосудов и камер органа. Каждый элемент сердца создает определенные звуки, объединенные врачами в понятие сердечные тоны. Выделяют два основных сердечных тона: первый (систолический) и второй (диастолический).

Первый тон

Первый тон сердца возникает в момент его сокращения – систолу – и образован следующими механизмами:

Клапанный механизм – захлопывание и соответствующая вибрация створок двустворчатого (митрального) и трехстворчатого клапанов, которые отделяют предсердия от желудочков.
Мышечный механизм – сокращение предсердий и желудочков и выталкивание крови далее по ходу ее движения.
Сосудистый механизм – колебание и вибрация стенок аорты и легочной артерии при прохождении мощной струи крови из левого и правого желудочков соответственно.

Второй тон

Этот тон возникает в момент расслабления сердечной мышцы и ее отдыха – диастолы. Он не такой многокомпонентный, как первый, и состоит всего из одного механизма: клапанный механизм – захлопывание клапанов аорты и легочной артерии и их вибрация под напором крови.

Фонокардиограмма – запись вибраций и звуков, издаваемых при деятельности сердца и кровеносных сосудов

Техника и точки аускультации органа

В ходе выслушивания врач должен различить и оценить следующие параметры работы сердца:

Частоту сердечных сокращений (ЧСС) – в норме она варьируется в среднем от 60 до 85 ударов в минуту.
Ритмичность сердечных сокращений – в норме сердце работает ритмично, сокращаясь и расслабляясь через определенные отрезки времени.
Звучность или громкость сердечных тонов – первый и второй тоны должны быть определенной громкости. Первый тон должен быть громче второго, не более чем вдвое. Разумеется, влиять на их звучание могут не только заболевания, но и толщины грудной клети, вес пациента, толщина и массивность подкожной жировой клетчатки.
Целостность сердечных тонов – первый и второй тоны должны выслушиваться полностью, не разделяясь и не раздваиваясь.
Наличие или отсутствие патологических сердечных тонов, шумов, щелчков, крепитации и прочих признаков заболеваний сердца и других органов.

Чтобы аускультация сердца была правильной, важно соблюдать определенную последовательность выслушивания сердечных тонов. Еще сам изобретатель стетоскопа Лайненек разработал некий алгоритм выслушивания сердца и определил места – точки выслушивания – где те или иные нюансы его работы слышны более отчетливо. Современная диагностика называет эти места точками аускультации сердца, о которых мы упоминали в начале нашей статьи. Именно в этих точках слышны не только первый и второй тон, но и каждая из них является местом наилучшего выслушивания определенного сердечного клапана, что крайне важно для предварительной диагностики.

Всего таких точек пять, они образуют практически круг, по которому и продвигается стетоскоп исследователя.

1 точка – это место у верхушки сердца, в котором наиболее отчетливо слышен митральный или двустворчатый клапан, разделяющий левые камеры сердца. Обычно эта точка лоцируется на месте прикрепления к грудине хряща IV ребра слева.
2 точка – это II межреберье справа от края грудины. В этом месте лучше всего слышны звуки аортального клапана, замыкающего устье крупнейшей артерии человеческого организма.
3 точка – это II межреберье слева от края грудины. В этой точке слышны звуки работы клапана легочной артерии, несущей кровь из правого желудочка в легкие для обогащения кислородом.
4 точка – это место у основания мечевидного отростка грудины – «под ложечкой». Это точка наилучшей слышимости трехстворчатого, или трикуспидального, клапана сердца, разделяющего его правые половины.
5 точка, называемая в медицинских учебниках точкой Боткина–Эрба – III межреберье у левого края грудины. Это место дополнительного выслушивания аортального клапана.

Именно в этих точках лучше всего слышны патологические звуки, говорящие о тех или иных нарушениях работы клапанного аппарата сердца и аномальных токах крови. Опытные врачи также используют другие точки – над крупными сосудами, в яремной вырезке грудины, подмышечной области.

Какие заболевания и состояния можно выявить при помощи аускультации

Хочется отметить, что еще несколько десятилетий тому назад аускультация сердца была одним из немногих методов диагностики болезней сердечно-сосудистой системы. Врачи доверяли только своим ушам и выставляли сложные диагнозы, не в состоянии их подтвердить какими-либо инструментальными методами, кроме электрокардиограммы или рентгенографии грудной клетки.

Современная медицина оснащена огромным арсеналом методов и технологий, поэтому аускультация незаслуженно отошла на второй план. На самом деле это дешевый, доступный и быстрый способ, позволяющий в широком потоке пациентов ориентировочно выявить лиц, подлежащих более тщательному обследованию: УЗИ сердца, ангиографии, и другим современным, но далеко не дешевым методикам.

Итак, перечислим основные характеристики патологических сердечных звуков, которые помогает выявить аускультация сердца.

Изменение звучности сердечных тонов

Ослабление 1 тона наблюдается при миокардите – воспалении сердечной мышцы, дистрофии миокарда, недостаточности митрального и трикуспидального клапана.
Усиление первого тона происходит при сужении митрального клапана – стенозе, выраженной тахикардии и изменениях сердечного ритма.
Ослабление второго тона отмечается у больных с падением артериального давления в большом либо в малом кругах кровообращения, и пороках развития аорты.
Усиление второго тона имеет место при повышении артериального давления, уплотнении стенок или атеросклерозе аорты, стенозе клапана легочной артерии.
Ослабление обоих тонов наблюдается при ожирении пациента, дистрофии и слабой работе сердца, миокардитах, скоплении жидкости в полости сердечной сумки после воспалительного процесса или травмы, выраженной эмфиземы легких.
Усиление обоих тонов наблюдается при повышенной сократимости сердца, тахикардии, анемии, истощении пациента.

Появление сердечных шумов

Шум – это аномальный звуковой эффект, накладывающийся на сердечные тоны. Шум всегда возникает вследствие аномальных токов крови в полостях сердца или при прохождении ее через клапаны. Шумы оценивают на каждой из пяти точек, что позволяет сориентироваться, какой из клапанов работает неправильно.

Важно оценивать громкость, звучность шумов, распространенность их в систолу и диастолу, продолжительность и другие характеристики.

Систолический шум, то есть шум на протяжении первого тона, может свидетельствовать о миокардите, поражении сосочковых мышц, недостаточности двух- и трехстворчатого клапанов, пролапсе митрального клапана, стенозах аортального и легочного клапанов, дефекте межжелудочковой и межпредсердной перегородки, атеросклеротических изменениях сердца.
Систолические шумы иногда могут присутствовать при МАРС или малых аномалиях развития сердца – когда в структуре органа и магистральных сосудов есть некие анатомические особенности. Эти особенности никак не влияют на работу сердца и кровообращение, но могут обнаруживаться при аускультации или ультразвуковых исследованиях сердца.
Диастолический шум более опасен и практически всегда свидетельствует о заболевании сердца. Такие шумы бывают у пациентов со стенозами митрального и трикуспидального клапанов, недостаточной функцией аортального и легочного клапанов, опухолями – .

Патологические сердечные ритмы

Ритм галопа – один из самых опасных аномальных ритмов. Этот феномен возникает при расщеплении сердечных тонов и по звучанию похож на топот копыт «та-ра-ра». Такой ритм появляется при тяжелой декомпенсации сердца, остром миокардите, инфаркте миокарда.
Ритм маятника – это двучленный ритм с одинаковыми паузами между 1 и 2 тонами сердца, возникающий у пациентов с артериальной гипертензией, кардиосклерозом и миокардитом.
Ритм перепела звучит как «спать по-ра» и сочетается с митральным стенозом, когда кровь с огромным усилием проходит через узкое кольцо клапана.

Аускультация не может стать основным критерием постановки того или иного диагноза. Обязательно следует учитывать возраст человека, жалобы пациента, особенности его массы тела, обмена веществ, наличие других болезней. А в дополнение к выслушиванию сердца следует применить все современные кардиологические исследования.

Аускультация сердца - наиболее ценный из методов исследования сердца.
Во время работы сердца возникают звуковые явления, которые называют сердечными тонами. Анализ этих тонов при выслушивании или графической записи (фонокардиографии) дает
представление о функциональном состоянии сердца в целом, работе клапанного аппарата, деятельности миокарда.
Задачами аускультации сердца являются:
1) определение тонов сердца и их характеристика: а) сила;
б) монолитность; в) тембр; г) ритм; д) частота;
2) определение числа сердечных сокращений (по частоте тонов);
3) определение наличия или отсутствия шумов с описанием их основных свойств.

При проведении аускультации сердца соблюдаются следующие правила.
1. Положение врача - напротив или справа от больного, что дает возможность свободно выслушивать все необходимые точки аускультации.
2. Положение больного: а) вертикальное; б) горизонтальное, лежа на спине; в) на левом, иногда на правом боку.
3. Используются определенные приемы аускультации сердца:
а) выслушивание после дозированной физической нагрузки, если позволяет состояние больного; б) выслушивание в разные фазы дыхания, а также при задержке дыхания после максимального
вдоха или выдоха.
Указанные положения и приемы используются с целью создания условий для усиления шумов и их дифференциальной диагностики, о чем будет сказано ниже.

Места выслушивания (точки аускультации) сердца

Звуковые явления, возникающие в работающем сердце, в значительной степени своим происхождением обязаны работе клапанного аппарата сердца. Все клапанные отверстия сердца находятся у его основания, и их проекции на переднюю грудную стенку расположены на очень близком расстоянии друг от друга.
Это исключает возможность изолированного выслушивания звуковых явлений.

Анатомическая проекиия клапанов:

митральный клапан - слева на уровне прикрепления III ребра к грудине; аортальный клапан - по срединной линии на уровне третьих реберных хрящей; клапан легочной артерии - слева во II межреберье у края грудины; трехстворчатый клапан - за грудиной, на середине линии, соединяющей места прикрепления хрящей III ребра слева и V ребра справа.
Вследствие близкого расположения проекций клапанов для дифференцирования происхождения звуков были выбраны наиболее отдаленные точки, в которые лучше всего проводятся звуковые явления с соответствующих клапанов, названные классическими точками аускультации сердца.
1-я точка - выслушивание митрального клапана - в области верхушки сердца.
2-я точка - выслушивание аортального клапана - II межреберье справа у края грудины. Эта зона удалена от истинной проекции, но здесь аорта ближе всего подходит к грудной клетке и звуковые явления усиливаются током крови.
3-я точка - выслушивание клапана легочной артерии - II межреберье слева у края грудины, совпадает с анатомической проекцией.
4-я точка - выслушивание трехстворчатого клапана - нижняя треть грудины у основания мечевидного отростка. Эта зона прилегания к грудной стенке правого желудочка.
5-я точка, или точка Боткина-Эрба, - выслушивание аортального клапана - в месте прикрепления хрящей III-IV ребер клевому краю грудины.

Порядок выслушивания сердца

При проведении аускультации соблюдается определенная последовательность, обусловленная частотой поражения клапанов при приобретенных пороках сердца. Начинают с верхушки (1 -я
точка), затем выслушивают основание сердца - 2 -я и 3-я то ч ки аускультации (клапаны аорты и легочной артерии), затем 4-я т о ч ка - трехстворчатый клапан и 5-я дополнительная точка (а о р тальный клапан).
Далее выслушивают всю область сердца, передвигая стетоскоп на небольшое расстояние. Используя этот прием, можно пр о сл е дить изменения силы тона или шума и провести их дифференциальную диагностику.

Механизм образования тонов сердца

При аускультации сердца определяются 2 обязательных (о б лигатных) тона. Тоны представляют собой правильные быстро затухающие колебания, которые выслушиваются как короткий
звук. У детей и некоторых молодых людей (в среднем до 30 л е т) можно выслушать третий (факультативный) тон.
Для лучшего понимания происхождения тонов сердца важно рассмотреть фазовую структуру сердечного цикла, или хронокардиограмму.

Первый тон сердца возникает во время систолы желудочков и называется систолическим, II тон сердца возникает в начале диастолы желудочков и называется диастолическим.
Первый тон на ФКГ регистрируется на уровне зубца S синхронной ЭКГ. В образовании I тона выделяют 3 компонента:
1 -й компонент - низкочастотный и низкоамплитудный (2- 3 колебания на ФКГ в начальном сегменте I тона), образуется в начальный период систолы, а именно в фазу Ys периода напряжения.
Это мышечный компонент, который связан с напряжением мышц желудочков, охваченных сократительным процессом.
Его роль, как было показано еще в 1873 г. проф. А.А. Остроумовым, в формировании I тона незначительна; 2-й компонент - клапанный. Он также образуется в фазу Ys периода напряжения, но уже в его конце, когда происходит повышение внутрижелудочкового давления и закрытие митрального и трикуспидального клапанов. Их колебания после закрытия
и являются клапанным компонентом I тона. На ФКГ этот компонент обозначается как главный, или центральный, сегмент и представляет собой высокоамплитудные и относительно высокочастотные
колебания;
3-й компонент можно назвать клапанно-сосудистым, или сосудистым. Он образуется в начальную фазу ПИ, а именно в протосфигмический интервал, когда открываются клапаны аорты и легочной артерии (клапанный компонент), и в фазу максимального изгнания крови, когда происходят колебания стенок аорты и легочной артерии от выброшенной в них крови (сосудистый компонент). На ФКГ 3-й компонент I тона регистрируется в виде низкочастотных и низкоамплитудных колебаний.
Таким образом, 1 тон образуется в фазу Ys и в начальном периоде изгнания.
В некоторых руководствах описывается предсердный 4-й компонент I тона, который совпадает с систолой предсердий, т. е. диастолой желудочков. На самом деле этот компонент можно
иногда зарегистрировать на ФКГ в виде 1-2 низкочастотных колебаний низкой амплитуды. В настоящее время эти колебания относят к самостоятельному IV тону, о чем будет сказано ниже.
Общая продолжительность I тона 0,08-0,12 с.

Второй тон (диастолический) на ФКГ регистрируется у окончания зубца Т синхронной ЭКГ.
Он является отражением звуковых явлений, происходящих в диастолу желудочков, а точнее, в начальную ее часть. Диастола состоит из 2 периодов - расслабления и наполнения, II тон связан
с периодом расслабления.

Отличия I тона от II:
I тон ниже и продолжительнее II тона,
II тон выслушивается после длинной паузы,
I тон совпадает с верхушечным толчком и пульсом на сонной артерии.
Первый тон на верхушке и у основания мечевидного отростка выслушивается как более сильный по сравнению со II тоном, т. к. в образовании I тона участвует клапанный компонент, обусловленный
закрытием митрального и трикуспидального клапан о в в ФИ Р. Звуковые явления, связанные с закрытием в диастолу п о л у л у н н ы х клапанов, в указанные точки проводятся значительно
х у ж е. В то же время во II межреберье II тон выслушивается лучще, т. к. сюда лучше проводятся звуковые явления с полулунных клапанов, чем с митрального и трикуспидального.

Ослабление II тона

Ослабление II тона на аорте вызывается следующими причинами:
а) недостаточностью клапанов аорты; б) сужением устья аорты; в) снижением артериального давления (сосудистая недостаточность,
кровопотеря и др.).
В первом случае ослабление II тона обусловлено недостаточным колебанием клапанов при закрытии, причем ослабление идет параллельно степени недостаточности. При сужении устья аорты
выброс крови в систолу снижается, следовательно, уменьшается давление в аорте в диастолу (диастолическое давление в аорте).
Это приводит к меньшей силе захлопывания аортальных клапанов в начальном периоде диастолы. Аналогичный механизм ослабления II тона действует и при значительном снижении АД. Ослабление II тона над легочной артерией вызывается недостаточностью клапанов легочной артерии и/или сужением устья легочной артерии.
В целом ослабление II тона на основании сердца вызывают следующие факторы: 1) негерметичное смыкание полулунных
клапанов, что приводит к уменьшению их колебаний; 2) уменьшение скорости захлопывания полулунных клапанов вследствие снижения артериального давления или сращения створок полулунных
клапанов при клапанных стенозах устий магистральных сосудов.

Усиление II тона

Сила тонов над аортой и легочной артерией одинакова. В патологии возможно усиление (акцент) II тона на аорте или на легочной артерии.
Акцент II тона на аорте может быть обусловлен: а) повышением давления в большом круге кровообращения (артериальная гипертензия, тяжелая физическая нагрузка), когда створки полулунных клапанов захлопываются с большей силой, чем в норме; б) склерозом клапанов аорты; в) выраженным склерозом восходящей части аорты и уплотнением ее стенки при сифилитическом мезаортите.
В последних двух случаях II тон приобретает металлический оттенок и может формироваться и без повышения давления вбольшом круге кровообращения. При очень высоких цифрах артериального давления II тон также может приобретать металлический оттенок.
Акцент II тона на легочной артерии свидетельствует о повышении давления в малом круге кровообращения. Выделяют 2 вида гипертензии в малом круге - посткапиллярную и прекапил-
лярную.

Патологическое раздвоение I тона возникает при полной блокаде одной из ножек пучка Гиса - вследствие запаздывания сокращения соответствующего желудочка.
Раздвоение II тона встречается нередко. Его механизм связан с неодновременным закрытием полулунных клапанов аорты и легочной артерии, возникающим вследствие удлинения или укорочения систолы одного из желудочков.
Физиологическое раздвоение II тона встречается довольно часто у здоровых молодых людей. Оно непостоянно и связано с дыханием. Непосредственная его причина - увеличение притока крови к правому сердцу во время вдоха с удлинением периода изгнания, что приводит к запаздыванию закрытия пульмонального клапана с отщеплением пульмонального компонента II тона.
Патологическое раздвоение II тона возникает вследствие укорочения или удлинения систолы одного из желудочков и определяется:
а) при митральном стенозе (вследствие затруднения оттока из левого предсердия в левый желудочек его наполнение уменьшается, систола укорачивается и аортальный клапан захлопывается раньше, чем клапан легочной артерии. Кроме того, вследствие посткапиллярной легочной гипертензии систола правого желудочка заканчивается позже, чем левого);
б) при стенозе устья аорты (в результате удлинения систолы происходит более позднее захлопывание аортальных клапанов);
в) при артериальной гипертензии (удлинение систолы левого желудочка);
г) при прекапиллярной легочной гипертензии - эмфизема, тромбозы и эмболии легочной артерии - происходит отставание закрытия клапана легочной артерии вследствие удлинения систолы правого желудочка.
Наиболее частой из указанных причин раздвоения II тона на легочной артерии является митральный стеноз с гипертрофией правого желудочка и гипертензией малого круга кровообращения.

Трехчленные ритмы сердечной деятельности

Трехчленные ритмы характеризуются появлением самостоятельного, дополнительного тона сердца.
Выделяют 3 формы трехчленных ритмов: ритм при митральном стенозе (“ритм перепела”); трехчленный ритм с “систолическим щелчком” - систолический галоп; ритм галопа.
Трехчленный ритм при митральном стенозе обусловлен появлением дополнительного митрального тона в начале диастолы желудочков в связи с анатомическими изменениями митрального клапана. Этот тон появляется на ФКГ через 0,07-0,13 с после II тона. Его появление обусловлено склерозом митральных створок, которые при открытии выпячиваются в полость желудочка.
В фазу быстрого наполнения клапаны совершают колебательные движения под давлением кровотока, которые воспринимаются как дополнительный звук в виде короткого щелчка. Этот тон называется тоном открытия митрального клапана, или митральным щ е л ч к о м, прослушивается на верхушке сердца, лучше в положении на левом боку.
“Ритм перепела” состоит из хлопающего I тона; II тона; дополнительного тона открытия митрального клапана.

Трехчленный ритм с систолическим щелчком.

Добавочный тон в виде систолического щелчка располагается во второй половине систолы, ближе ко II тону. Имеет 3 основные причины: а) пролапс митрального клапана - состояние, когда в результате поражения сосочковых мышц, удлинения сухожильных нитей происходит выпячивание створки митрального клапана в полость левого предсердия в период систолы с формированием дополнительного звучного тона - так называемый систолический клик; б) склероз аортального клапана и восходящей аорты - появление систолического щелчка связывают с раскрытием склерозированного аортального клапана и ударом крови об уплотненную стенку аорты; в) внутриперикардиальные причины.
Ритм галопа выслушивается при тяжелых поражениях миокарда со снижением его сократительной способности (инфаркт миокарда, миокардит, кардиосклероз, артериальная гипертензия, кардиомиопатии и др.). В.П. Образцов назвал ритм галопа “криком сердца о помощи”.
Ритм галопа хорошо выслушивается при ЧСС до 100 ударов в 1 мин и хуже при выраженной тахикардии (свыше 1 2 0 ударов в 1 мин), а также при ЧСС менее 70 ударов в 1 мин.
Дополнительный тон при ритме галопа - это усиленные (патологические) III или IV тоны, III тон образуется в фазу быстрого наполнения, а IV тон - в фазу систолы предсердий.
Выделяют следующие разновидности ритма галопа.

Диастолический ритм галопа.

Ранее он назывался протодиастолическим ритмом. В связи с изучением фазовой структуры сердечного цикла уточнены механизм и время его образования.
Поскольку III тон появляется в период быстрого наполнения, когда уже закончена протодиастола, правильнее этот ритм называть диастолическим или мезодиастолическим ритмом галопа.
Возникновение дополнительного III тона связано с ослаблением тонуса миокарда левого желудочка, которое встречается при его выраженной миогенной дилатации. Происходит быстрое растяжение стенок желудочков кровью, что вызывает их колебания и проявляется добавочным звуковым явлением; III тон появляется через 0,12-0,2 с после II тона.
Пресистолический ритм галопа появляется в момент систолы предсердий при условии: а) гипертрофии левого предсердия, в особенности на фоне удлинения атриовентрикулярной проводимости;
б) потери тонуса миокарда желудочков. В этих случаях происходит патологическое усиление IV (предсердного) тона сердца, которому также способствует усиление колебаний потерявших тонус стенок левого желудочка при его наполнении во время систолы предсердий. Иначе пресистолический галоп называют предсердным.
Суммационный галоп образуется в результате наслаивания добавочного тона диастолического галопа (III тон) на добавочный тон пресистолического галопа (IV тон), что наблюдается при тахикардии.
В отличие от “ритма перепела” , для которого характерен усиленный - хлопающий I тон, при ритме галопа I тон, как правило, ослаблен.

1.Что такое аускультация?

2.Виды аускультации, их преимущества и недостатки.

3.Физические основы аускультации.

4.Общие правила аускультации. Правила и техника аускультации легких.

5.Классификация дыхательных шумов.

6.Механизм возникновения везикулярного дыхания и его характеристика в норме.

7.Количественные и качественные изменения везикулярного дыхания, их диагностическая значимость.

8.Что такое бронхиальное дыхание? Где оно выслушивается в норме?

9.Патологическое бронхиальное дыхание. Причины возникновения, виды, диагностическое значение.

10.Смешанное дыхание: причины возникновения, диагностическое значение.

11.Что такое добавочные дыхательные шумы?

12.Что такое хрипы, как они классифицируются?

13.Причины и механизм возникновения сухих хрипов.

14.Причины и механизм возникновения влажных хрипов.

15.Диагностическое значение выявления хрипов.

16.Что такое крепитация? Механизм ее возникновения и отличия от влажных хрипов.

17.Шум трения плевры и механизм его возникновения, отличительные особенности.

18.Специфические аускультативные феномены, выявляемые при гидропневмотораксе.

19.Что такое бронхофония? Методика ее выявления и диагностическое значение.

1. Что такое аускультация?

Аускультация – это метод исследований, заключающийся в выслушивании звуковых явлений, возникающих в организме в результате колебаний тех или других элементов его, и в суждении по характеру звука о физическом состоянии организма.

2. Виды аускультации, их преимущества и недостатки.

Непосредственная аускультация (производится путем прикладывания уха к больному).

Посредственная аускультация (производится при помощи стетоскопа или фонендоскопа).

Достоинствами непосредственной аускультации являются:

позволяет выслушивать более слабые и высокие звуки;

позволяет выслушивать сразу большую площадь тела;

выслушиваются естественные звуки;

врач получает осязательные ощущения (это важно при выслушивании непостоянных тонов сердца – III, IV).

Недостатками непосредственной аускультации являются:

трудность в локализации звуков, особенно при выслушивании сердца;

невозможность выслушивания ряда областей грудной клетки (надключичные и подмышечные области), шеи;

негигиеничность.

Достоинствами посредственной аускультации являются:

гигиеничность;

удобство для больного и врача;

возможность локализовать место возникновения звуков;

возможность выслушивать зоны, недоступные непосредственному методу;

гибкий стетоскоп позволяет выслушивать больного при любом положении его тела;

удобство при исследовании детей раннего возраста, тяжелых и обездвиженных больных;

усиление звука.

Недостатками посредственной аускультации являются:

искажение звука (необходимо пользоваться одним стетоскопом, врач к нему привязан);

большое количество дополнительных шумов, обусловленных применением стетофонендоскопа.

3. Физические основы аускультации.

Возникновение звука – есть результат маятникообразных движений (колебаний) выведенного из состояния покоя тела. Если тело однородно по своему составу, то оно совершает периодические колебания, если неоднородно – непериодические колебания. Колебания тела вызывают в окружающем воздухе ряд попеременных сгущений и разрежений, которые, распространяясь во все стороны в форме звуковой волны, достигают нашего уха и вызывают раздражение слухового аппарата с той же последовательностью и частотой, с которой колеблется выведенное из состояния равновесия тело. В случае периодических колебаний звуковое ощущение обладает характерной для музыкальных звуков тональностью и обозначается как тон, в случае непериодических - возникает звуковое ощущение, лишенное тональности - шум.

От величины амплитуды колеблющегося тела зависит сила или громкость звука (прямая зависимость). На громкость звука влияет также расстояние от источника звука. Чем больше глубина залегания источника звука (например, в легком), тем меньше громкость звука. От числа колебаний в секунду, совершаемых телом, зависит высота тона, чем больше колебаний, тем больше высота тона и наоборот.

Звуковые явления, возникающие в легком, передаются по воздушным столбам в бронхах до грудной стенки, вызывая в ней колебания, а затем через окружающий воздух уху исследующего. Условия проводимости звука в легких не вполне благоприятны из-за эластичности бронхиальных стенок и высокой способности их к колебаниям, а, следовательно, и к распространению звуковой волны во все стороны. В результате этого амплитуда колебаний к моменту достижения звуковой волны грудной клетки значительно уменьшается, и звук достигает каждый отдельный участок грудной клетки в значительной степени ослабленным.

При воспалительном уплотнении легочной ткани воспалительным экссудатом пропитывается и ткань между бронхами. Она становится плотной и составляет как бы продолжение стенки бронха. Она менее способна к колебаниям, чем стенки бронха, тормозит их. Поэтому в самом воздушном столбе, заключенном в бронхе, меньше энергии распространяется в стороны. Таким образом, через уплотненное легкое звуки, возникающие в дыхательной системе, лучше проводятся к грудной стенке через воздух, находящийся в бронхе, и, следовательно, доходят до уха менее ослабленными, чем через нормальное легкое.

Если проводящая среда имеет одинаковую частоту колебаний с частотой проводимого звука, то воздушный столб, заключенный в бронхе (в полости) играет роль резонатора и происходит усиление звука. Это наблюдается в уплотненном легком (звук до уха проводится без ослабления). Таким образом, уплотнение легочной ткани предотвращает ослабление звука и способствует проявлению усиливающего действия резонатора.

Так как проводником звука является в основном воздух в бронхе, то проходимость бронхов является необходимым условием для выслушивания легкого.

Если в каком-либо месте бронха имеется сужение его, так что воздух из широкой части, пройдя сужение, попадает внутрь в широкую часть, то на месте сужения возникают завихрения воздуха. В результате этого происходят колебания стенки бронха, и в области сужения возникает шум, называемый стенотическим. Имеется прямая зависимость громкости шума от степени сужения и скорости тока воздуха. Однако, при значительном сужении достаточна меньшая скорость, при небольшом сужении нужна большая скорость тока для возникновения шума.

4. Общие правила аускультации. Правила и техника аускультации легких.

Общие правила аускультации.

В помещении, где производится выслушивание, должно быть возможно более тихо.

В помещении, где производят выслушивание, должно быть тепло, так как обусловленные холодом дрожь, напряжение мышц искажают характер дыхания и других аускультативных звуков.

Выслушиваемые части тела должны быть обнажены.

Волосяной покров в выслушиваемой части тела в случае необходимости следует сбрить, смочить маслом, мыльным раствором или водой.

Раструб стетоскопа должен быть теплым, его следует согреть.

Раструб стетоскопа должен быть приложен к телу больного всем его краем, герметично.

Следует фиксировать стетоскоп к телу больного, не прикасаясь к трубкам, так как прикосновение к ним создает дополнительные шумы.

Стетоскоп нельзя прижимать плотно к телу больного, так как его плотное прижатие гасит колебания поверхности тела, что приводит к ослаблению звука. Исключение составляет выслушивание высоких звуков, которые лучше выслушиваются при значительном надавливании стетоскопом на грудную клетку.

Оливы стетоскопа должны плотно прилегать к стенкам наружного слухового прохода, что обеспечивает герметичность и замкнутость акустической системы, но они не должны вызывать боли.

Целесообразно пользоваться одним и тем же стетоскопом.

Положение больного и врача должно быть удобным.

Следует руководить больным, его дыханием, другими действиями, целесообразными в плане выслушивания.

Выслушиванию больных следует посвящать максимально много времени, так как это один из самых сложных для усвоения методов исследования.

Выслушивая больного, следует научиться отвлекаться от других посторонних, происходящих извне шумов. Следует научиться концентрировать свое внимание и слух на тех звуках, которые исходят из стетоскопа.

Правила аускультации легких.

Легкие лучше всего выслушивать в положении больного сидя или стоя.

Необходимо соблюдать последовательность выслушивания легких: передняя поверхность, боковые отделы, задняя поверхность грудной клетки.

Следует использовать приемы, улучшающие проведение звука и облегчающие проведения аускультации:

при выслушивании в подмышечных областях больной должен завести руки за голову;

при выслушивании по лопаточным и околопозвоночным линиям больной должен скрестить руки на груди и слегка наклонить голову вперед.

Больной должен дышать глубоко, равномерно, медленно, через нос или полуоткрытый рот. При этом основные дыхательные шумы рекомендуется выслушивать при дыхании через нос, а добавочные – при дыхании через рот.

Следует руководить дыханием больного, давая указания по этому поводу или, даже, демонстрировать ему, как это следует делать, тренируя его.

Первоначально целесообразно провести сравнительную аускультацию легких, а затем детально выслушивать те участки, где были замечены патологические изменения.

Вначале определяют характер основного дыхательного шума, затем определяют побочные дыхательные шумы, в конце - определяют бронхофонию.

Аускультация - метод исследования внутренних органов, основанный на выслушивании звуковых явлений, связанных с их деятельностью.

Различают 2 вида аускультации: непосредственную (прикладывание уха к грудной клетке) и опосредованную (с использованием фонендоскопа и стетоскопа).

Инструменты для аускультации

Стетоскопы: жесткие (из дерева, стали, пластмассы) и гибкие(бинауральные), состоящие обычно из пластмассовой воронки и 2 резиновых или каучуковых трубок с оливами на концах, которые
вставляются в уши.
Фонендоскоп. В отличие от гибких стетоскопов имеет на конце воронки мембрану, которая усиливает колебания с поверхности тела.
Стетофонендоскоп. Имеет 2 раструба: стетоскопический и фонендоскопический (с мембраной).

Правила аускультации

1. В помещении, где проводится исследование, должно быть тихо и тепло, т. к. мышечная фибрилляция при холоде искажает
звук.
2. Грудная клетка больного должна быть обнажена, поскольку движения одежды вызывают дополнительные шумы.
3. Раструб стетоскопа должен быть теплым (особенно если он металлический). Он должен плотно прилегать к коже, т. к. незамкнутая
система ведет к искажению звука. Нельзя оказывать чрезмерное давление на раструб - это препятствует колебаниям
тканей в зоне выслушивания.
4. Фиксировать стетофонендоскоп руками нужно так, чтобы не вызывать дополнительных звуков; руками касаются раструба, прижимая его к коже. Трубки во время выслушивания не задеваются,
чтобы не создавать дополнительных шумов.
5. При сильно развитом волосяном покрове необходимо его смочить в тех местах, где проводится выслушивание.
Выслушивание целесообразно проводить одним и тем же инструментом, т. к. это способствует более точному восприятию и
оценке звуков.
Задачи аускультации легких: определение главных дыхательных шумов, побочных дыхательных шумов, исследование брон-
хофонии.

Последовательность аускультации легких

1. Аускультация верхушек.
2. Аускультация передней поверхности грудной клетки.
3. Аускультация боковых поверхностей.
4. Аускультация задней поверхности.
Вначале обращают внимание на основные (главные) дыхательные шумы. К ним относят:
везикулярное (альвеолярное) дыхание;
бронхиальное (ларинготрахеальное) дыхание;
смешанное дыхание.

Везикулярное дыхание выслушивается над легкими в норме.
Бронхиальное дыхание в норме выслушивается только над трахеей, ее бифуркацией и гортанью, спереди - в области рукоятки грудины, сзади - на уровне VII шейного позвонка и II-IV грудных позвонков. В остальном его появление свидетельствует о наличии патологии в легких.
В случае наличия патологических процессов в легких выслушиваются также побочные дыхательные шумы. К ним относят хрипы, крепитацию, шум трения плевры.

Главные дыхательные шумы

Везикулярное дыхание

Возникает в результате колебания стенок альвеол при их расправлении в момент вхождения в них воздуха. Поскольку альвеолы расправляются не одномоментно, а последовательно, то образуется продолжительный, мягкий, дующий шум, постепенно усиливающийся и занимающий всю фазу вдоха-. Он напоминает звук “Ф” в момент вдоха. Выдох при везикулярном дыхании слышен
только в первой его трети, т. к. напряжение стенок альвеол быстро падает.

Таким образом, везикулярное дыхание имеет 2 основных особенности.
1. Выслушивается на протяжении всего вдоха и первой трети ныдоха, т. е. вдох по продолжительности преобладает над выдохом.
2. Является мягким, дующим, напоминающим звук “Ф”, произносимый на вдохе.

Везикулярное дыхание может изменяться: 1) в физиологических условиях, 2) в патологических условиях. Эти изменения могут
быть количественными (усиление, ослабление) и качественными (жесткое, саккадированное).

Физиологическое ослабление везикулярного дыхания определяется:
1) над верхушками легких; 2) над нижними краями легких, где масса легочной ткани меньше; 3) при утолщении грудной стенки за счет чрезмерного развития мышц или избыточного отложения
подкожной жировой клетчатки у гиперстеников.
В отличие от патологического ослабления при физиологическом наблюдается симметричность ослабления дыхания.
Патологическое ослабление везикулярного дыхания может быть равномерным (при эмфиземе) и локальным. При эмфиземе вследствие деструкции межальвеолярных перегородок уменьшается
число нормально функционирующих альвеол, снижается тонус их стенок. Следовательно, сила расправления их на вдохе снижена.

Бронхиальное дыхание

Бронхиальное дыхание резко отличается от везикулярного и имеет следующие особенности.
1. Образуется при прохождении воздуха через голосовую щель. Голосовая щель на выдохе становится уже, поэтому в данной
фазе бронхиальное дыхание выражено сильнее, т. е. сильнее на выдохе.
2. При бронхиальном дыхании выдох продолжительнее вдоха.
3. Бронхиальное дыхание можно имитировать, произнося звук “X” открытым ртом.
4. В норме оно не проводится через легкие и не выслушивается в их проекции, т. к. многочисленные альвеолы являются
своеобразными “глушителями” этого звука. Возникая в области голосовой щели, бронхиальное дыхание распространяется по трахее
и бронхам, но затем заглушается в области альвеол.
Бронхиальное дыхание в норме выслушивается только над г°ртанью, трахеей и ее бифуркацией, т. е. спереди в области рукоятки грудины, сзади на уровне VIJ шейного позвонка и на

Заключение аускультации легких в истории болезни

Аускультация :

Над всей поверхностью обеих легких дыхание жесткое, в нижних отделах слева выслушиваются мелкопузырчатые хрипы. Бронхофония ослаблена с обеих сторон. Эгофония ослаблена с обеих сторон.

КАТЕГОРИИ