Спонтанный кровоток. Кровоток магистральный что это
Из этой статьи вы узнаете, как проводят УЗДГ сосудов нижних конечностей, кому назначают процедуру. Что можно диагностировать с помощью УЗДГ.
Дата публикации статьи: 11.06.2017
Дата обновления статьи: 29.05.2019
УЗДГ – это ультразвуковая допплерография. Этот метод диагностики, в отличие от других способов обследования сосудов, способен показать скорость кровотока, что позволяет точно диагностировать степень тяжести заболевания, нарушающего кровообращение.
Для любых сосудов эта процедура проводится по одному и тому же принципу – с помощью УЗ-датчика, как и любое УЗИ. Чаще эта процедура требуется для обследования вен, для исследования артерий ее используют реже.
На это обследование вас могут направить разные врачи: терапевт, флеболог, ангиолог. Проводит процедуру специалист ультразвукового исследования.
Показания
УЗДГ сосудов ног назначают для диагностики таких заболеваний:
- Варикозное расширение вен.
- Тромбофлебит.
- Атеросклероз.
- Тромбоз.
- Спазм артерий ног (ангиоспазм).
- Аневризмы артерий (их расширения).
- Облитерирующий эндартериит (воспалительное заболевание артерий, которое приводит к их сужению).
- Артериовенозные мальформации (патологические соединения между артериями и венами).
При каких симптомах назначают УЗДГ
На эту диагностическую процедуру пациентов направляют при подозрении на сосудистые заболевания ног. Врач может назначить вам УЗДГ, если вы испытываете такие симптомы:
- отеки ног;
- тяжесть в ногах;
- частое побледнение, покраснение, посинение ног;
- «мурашки», онемение в ногах;
- боли при ходьбе менее чем на 1000 метров;
- судороги в икроножных мышцах;
- сосудистые «звездочки», «сетки», выпячивающиеся вены;
- склонность к замерзанию ног, холодные ноги, даже когда тепло;
- появление синяков на ногах даже после малейшего удара или же вообще без причины.
Когда нужна профилактическая допплерография
Проходите допплерографию сосудов ног в профилактических целях раз в полгода-год, если вы находитесь в группе риска. К заболеваниям сосудов нижних конечностей склонны:
- люди с лишним весом;
- занятые физическим трудом (грузчики, спортсмены);
- те, кто постоянно стоит или много ходит на работе (учителя, охранники, курьеры, официанты, бармены);
- те, кому уже диагностировали атеросклероз других сосудов;
- люди, чьи прямые родственники страдали сосудистыми заболеваниями;
- те, у кого сахарный диабет;
- курильщики;
- люди старше 45 лет;
- женщины в периоды беременности и менопаузы;
- женщины, принимающие оральные контрацептивы долгое время.
Подготовка
Процедура не требует какой-либо сложной подготовки.
Единственное – ноги должны быть чистыми. Если у вас ввиду индивидуальных особенностей густой волосяной покров на ногах, желательно его сбрить, чтобы врачу было легче работать.
В день процедуры не пейте алкоголь, стимулирующие напитки (кофе, крепкий чай, энергетики), не подвергайте ноги физическим нагрузкам (не бегайте, не поднимайте тяжести, не ходите на тренировки). За 2 часа до УЗДГ сосудов нижних конечностей (и других сосудов тоже) не курите. Лучше идти на обследование с утра.
Возьмите с собой на процедуру салфетки или полотенце, чтобы потом вытереть ноги. Также принесите направление на УЗДГ от вашего врача и результаты предыдущих обследований сосудов.
Как проводят исследование
Сначала вы освобождаете ноги от одежды.
Обследование будет проводиться стоя или лежа. Врач наносит гель для ультразвукового исследования и водит УЗ-датчиком по ногам.
Изображение ваших сосудов выводится на монитор специалиста. Сразу по ходу выполнения процедуры он анализирует и записывает полученные данные.
Если вас будут обследовать лежа, то сначала врач скажет вам лечь на живот и приподнять ноги на носочки. Или же можно подложить под стопы валик. В такой позиции специалисту наиболее удобно обследовать подколенную, малоберцовую, малую подкожную и суральные вены, а также артерии задней поверхности ног. Затем вас попросят перевернуться на спину и чуть-чуть согнуть ноги в коленных суставах. В этом положении врач может исследовать вены и артерии передней поверхности ног.
Анатомия вен ног. Нажмите на фото для увеличения
Во время проведения УЗДГ для выявления рефлюксов (обратного сброса крови) врач может выполнить специальные пробы:
- Компрессионную пробу. Конечность сдавливают и оценивают кровоток в сжатых сосудах.
- Пробу Вальсальвы. Вас попросят вдохнуть, зажать нос и рот и чуть натужиться, пытаясь выдохнуть. Если есть начальная стадия варикозного расширения вен, рефлюкс может проявиться во время проведения этой пробы.
На допплерографию сосудов в общей сложности уходит около 10–15 минут.
По окончании обследования вы вытираете ноги от остатков геля для УЗИ, одеваетесь, забираете результат и можете идти.
Что показывает УЗДГ сосудов ног
С помощью допплерографии нижних конечностей можно обследовать такие сосуды ног:
Во время проведения этой диагностической процедуры врач может увидеть:
- форму и расположение сосудов;
- диаметр просвета сосуда;
- состояние сосудистых стенок;
- кондицию артериальных и венозных клапанов;
- скорость кровотока в ногах;
- наличие рефлюкса (обратного сброса крови, который часто встречается при варикозном расширении вен);
- присутствие тромбов;
- размер, плотность и структуру тромба, если он есть;
- наличие атеросклеротических бляшек;
- присутствие артериовенозных мальформаций (соединений между артериями и венами, которых в норме быть не должно).
Нормы УЗДГ, заключение с пояснениями
Вены должны быть проходимые, не расширенные, стенки не утолщенные. Просветы артерий не сужены.
Все клапаны должны быть состоятельными, рефлюксов быть не должно.
Скорость кровотока в бедренной артерии в среднем составляет 100 см/с, в артериях голени – 50 см/с.
Атеросклеротических бляшек и тромбов в сосудах не должно быть выявлено.
Патологические соединения между сосудами в норме отсутствуют.
Пример нормального заключения УЗДГ вен ног и пояснения к нему
Заключение: все вены с обеих сторон проходимы, компрессивны, стенки не утолщены, кровоток фазный. Внутрипросветных структур не выявлено. Клапаны состоятельны на всех уровнях. Патологические рефлюксы при выполнении компрессионных проб и пробы Вальсальвы отсутствуют.
| Тезисы из заключения | Что они означают |
|---|---|
| Все вены с обеих сторон проходимы, компрессивны, стенки не утолщены. | Все вены с обеих сторон проходимы – означает, что кровь может беспрепятственно течь по сосудам. Компрессивны – то есть не потеряли свой естественный тонус, могут сжиматься. Стенки не утолщены – это свидетельствует о том, что нет никаких воспалительных и других патологических процессов. |
| Кровоток фазный. | Кровоток фазный – быстрее на выдохе и медленнее на вдохе. Таким он должен быть в норме. |
| Внутрипросветных структур не выявлено. | Внутрипросветных структур не выявлено – отсутствуют атеросклеротические бляшки, тромбы и другие включения, которых там быть не должно. |
| Клапаны состоятельны на всех уровнях. | Клапаны состоятельны – то есть нормально выполняют свои функции и не допускают обратного тока крови. |
| Патологические рефлюксы при выполнении компрессионных проб и пробы Вальсальвы отсутствуют. | Патологические рефлюксы при выполнении проб отсутствуют – кровь ни при каких обстоятельствах не сбрасывается в обратном направлении, что говорит о здоровом кровообращении. |
Противопоказания
Допплерография сосудов нижних конечностей – абсолютно безопасная процедура. Она не имеет противопоказаний и ограничений по возрасту.
Ее можно проводить с любой частотой и любым людям, в том числе:
- детям любого возраста;
- пожилым;
- людям с хроническими заболеваниями;
- пациентам с острыми воспалительными заболеваниями;
- тем, кому имплантирован кардиостимулятор (направлять УЗИ-датчик на ноги им можно, а УЗИ органов грудной полости делать нельзя);
- беременным и кормящим женщинам;
- тем, у кого аллергия на контрастные вещества (ангиографию, например, в этом случае выполнить невозможно);
- людям с весом более 120 кг (а вот провести МРТ тучным пациентам на большинстве аппаратов невозможно, так как они не рассчитаны на такие габариты).
Единственное ограничение, которое можно допустить, – это аллергия на гель для УЗИ. Она встречается в единичных случаях. И она не является абсолютным противопоказанием к выполнению диагностики. Аллергической реакции можно избежать, подобрав гипоаллергенный гель, который подходит именно вам.
Гель для проведения УЗИ
Резюме, плюсы процедуры
Допплерография сосудов нижних конечностей – абсолютно безболезненный способ диагностики. Он не вызывает никаких побочных эффектов и не имеет противопоказаний (за исключением аллергии на гель для УЗИ). Как показывают исследования ученых, ультразвуковые волны не наносят никакого вреда организму, поэтому УЗИ сосудов ног может проводиться с любой частотой.
В отличие от МРТ, УЗДГ не имеет ограничений по весу пациента и может выполняться людям с установленным кардиостимулятором.
Эту процедуру можно выполнить пациентам с аллергией на контрастные вещества и другие йодсодержащие препараты, чего не скажешь об ангиографии и контрастной флебографии.
Среди плюсов можно отметить и низкую стоимость. Допплерография стоит ощутимо дешевле, чем МРТ, ангиография и флебография.
К неоспоримым преимуществам метода относится и быстрота выполнения. УЗДГ делают максимум за 15 минут. На МРТ, например, уходит не менее получаса.
Можно сказать, что допплерография – самый оптимальный метод обследования сосудов из существующих на сегодняшний день. Он сочетает в себе высокую точность, доступную стоимость, высокую скорость проведения и практически полное отсутствие противопоказаний.
5169 0
Задачи инструментальной диагностики ХВН.
- Оценка состояния глубоких вен, их проходимости и функций клапанного аппарата.
- Обнаружение рефлюкса крови через остиальные клапаны большой и малой подкожных вен.
- Определение протяжённости поражения клапанного аппарата стволов подкожных вен, а также уточнение особенностей их анатомического строения.
- Выявление и точная локализация недостаточных перфорантных вен.
Основой современной диагностики ХВН служат ультразвуковые способы — допплерография и ангиосканирование.
Ультразвуковая допплерография основана на эффекте Допплера - изменении частоты звукового сигнала при отражении его от движущегося объекта (в данном случае - от форменных элементов крови). Разницу между генерированной и отражённой волнами регистрируют в виде звукового или графического сигнала.
Обследование проводят в горизонтальном и вертикальном положениях пациента. Стандартными «окнами» для исследования служат позадилодыжечная область (лоцируют задние большеберцовые вены), подколенная ямка (лоцируют подколенную и малую подкожные вены) и верхняя треть бедра (зона локации бедренной и большой подкожной вен). Изучают спонтанный и стимулированный кровоток по глубоким и подкожным венам.
Спонтанный (антеградный) кровоток определяют в венах крупного калибра. Его отличительная особенность - связь с дыхательными движениями грудной клетки, поэтому его звук напоминает шум ветра, усиливающегося в фазу выдоха и ослабевающего при вдохе. Стимулированный венозный кровоток необходим для оценки функций клапанного аппарата магистральных вен. При исследовании проксимально расположенных сосудов (бедренной и большой подкожной вен) используют пробу Вальсальвы. У здоровых людей во время вдоха происходит ослабление венозного шума, в момент натуживания он полностью исчезает, а при последующем выдохе резко усиливается. На недостаточность клапанов обследуемой вены указывает шум ретроградной волны крови, возникающий при натуживании пациента.
Состояние берцовых, подколенной и малой подкожной вен оценивают с помощью проксимальной и дистальной компрессионных проб. В первом случае выполняют мануальную компрессию сегмента конечности выше ультразвукового датчика. При этом повышается внутривенозное давление и в случае недостаточности клапанов регистрируется сигнал ретроградного потока крови. При дистальной компрессионной пробе сжимают сегмент конечности ниже датчика. Это приводит сначала к появлению антеградной, а после декомпрессии ретроградной волны крови.
Ультразвуковое ангиосканирование позволяет получать изображение исследуемых вен в реальном масштабе времени. Ценность исследования возрастает при одновременном использовании режимов допплерографии или цветового допплеровского картирования. Стандартные «окна» и пробы для проведения исследования венозной системы аналогичны описанным выше. Ретроградный кровоток определяют при реверсии звукового или графического допплеровского сигнала или на основании изменения цвета потока крови при цветовом картировании.
На сегодняшний день ультразвуковое ангиосканирование - наиболее информативный метод диагностики, позволяющий визуализировать практически всё венозное русло от вен стопы до нижней полой вены. Результаты исследования позволяют с высокой степенью точности установить причину хронической венозной недостаточности, обнаружив последствия венозного тромбоза в глубоких венах (окклюзия вены или реканализация её просвета) или, напротив, неизменённую их стенку с состоятельными клапанами. При варикозной болезни определяют протяжённость рефлюкса крови по стволам магистральных поверхностных вен. Помимо этого, ультразвуковое ангиосканирование даёт возможность достоверно локализовать недостаточные перфорантные вены (рис. 1), что облегчает их поиск во время хирургического вмешательства.
Рис. 1. Ультразвуковая ангиосканограмма пациента с варикозной болезнью. Локируется несостоятельная перфорантная вена, соединяющая глубокую вену с поверхностной.
Радионуклидная флебография. Отличительная черта этого малоинвазивного исследования - возможность получения информации об особенностях функционирования венозного русла нижних конечностей. Исследование проводят в вертикальном положении пациента. После наложения над лодыжками жгута, перекрывающего просвет подкожных вен, в вену тыла стопы вводят радионуклид. Затем пациент начинает ритмично сгибать и разгибать стопу, не отрывая пятки от опоры. Такая имитация ходьбы «включает» мышечно-венозную помпу голени, и радиофармпрепарат начинает перемещаться по глубоким венам. Детектор гамма-камеры регистрирует его движение (рис. 2), фиксируя перфорантный сброс в поверхностные вены, зоны задержки изотопа (сегменты с клапанной недостаточностью) или его отсутствия (участки окклюзии). Большое диагностическое значение имеет скорость эвакуации препарата из разных отделов венозного русла, позволяющая судить о масштабе нарушения венозного оттока в той или иной зоне.
Рис. 2. Радиоизотопная флебосцинтиграмма. Снимок пациента с левосторонней окклюзией подвздошных вен. Отток крови из поражённой конечности по коллатералям в надлобковой области осуществляется через правые подвздошные вены.
Рентгеноконтрастная флебография. Для её выполнения необходимо введение в магистральные вены водорастворимого рентгеноконтрастного препарата. Этот способ считают одним из самых информативных, но вместе с тем достаточно травматичным и небезопасным для больного (аллергические реакции на контрастное вещество, венозные тромбозы, гематомы). Рентгенофлебография даёт наиболее полную картину анатомо-морфологических особенностей венозного русла, поэтому она по-прежнему незаменима при планировании реконструктивных операций на глубоких венах (пластика клапанов, транспозиция вен и пр.) у больных с посттромбофлебитической болезнью. При варикозной болезни в настоящее время этот метод исследования не применяют, поскольку информации, получаемой при УЗИ и радионуклидном исследовании, достаточно для определения тактики лечения больного.
Савельев В.С.
Хирургические болезни
Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.
Допплеросонография периферических сосудов. Часть 2.
Н.Ф. Берестень, А.О. Цыпунов
Кафедра клинической физиологии и функциональной диагностики, РМАПО, Москва,
Россия
В Части I этой статьи были изложены основные методические подходы к исследованию периферических сосудов, обозначены основные количественные допплеросонографические параметры кровотока, перечислены и продемонстрированы типы потоков. В Части II работы на основе собственных данных и литературных источников приведены основные количественные показатели кровотока в различных сосудах в норме и при патологии.
Результаты исследования сосудов в норме
В норме контур стенок сосудов четкий, ровный, просвет эхонегативный. Ход магистральных артерий прямолинейный. Толщина комплекса интима-медиа не превышает 1 мм (по данным некоторых авторов - 1,1 мм). При допплерографии любых артерий в норме выявляется ламинарный кровоток (рис. 1).
Признак ламинарного кровотока - наличие "спектрального окна ". Следует отметить, что при недостаточно точно скорригированном угле между лучом и потоком крови "спектральное окно" может отсутствовать и при ламинарном кровотоке. При допплерографии артерий шеи получается спектр, характерный для этих сосудов. При исследовании артерий конечностей выявляется магистральный тип кровотока. В норме стенки вен тонкие, стенка, прилежащая к артерии, может не визуализироваться. В просвете вен посторонних включений не определяется, в венах нижних конечностей визуализируются клапаны в виде тонких структур, колеблющихся в такт с дыханием. Кровоток в венах фазный, отмечается синхронизация его с фазами дыхательного цикла (рис. 2, 3). При проведении дыхательной пробы на бедренной вене и при проведении компрессионных проб на подколенной вене не должна регистрироваться ретроградная волна продолжительностью более 1,5 сек. Далее приведены показатели кровотока в различных сосудах у здоровых лиц (табл. 1-6). Стандартные доступы при допплеро-сонографии периферических сосудов показаны на рис.4 .
Результаты исследования сосудов при патологии
Острая артериальная непроходимость
Эмболии. На сканограмме эмбол выглядит как плотная округлая структура.
Просвет артерии выше и ниже эмбола однородный, эхонегативный, не содержит
дополнительных включений. При оценке пульсации выявляется увеличение ее
амплитуды проксимальнее эмболии и ее отсутствие дистальнее эмболии. При
допплерографии ниже эмбола определяется измененный магистральный кровоток либо
кровоток не выявляется.
Тромбозы.
В просвете артерии визуализируется неоднородная эхоструктура,
ориентированная вдоль сосуда. Стенки пораженной артерии как правило уплотнены,
имеют повышенную эхогенность. При допплерографии выявляется магистральный
измененный или коллатеральный кровоток ниже места окклюзии.
Хронические артериальные стенозы и окклюзии
Атеросклеротическое поражение артерии. Стенки сосуда, пораженного атеросклеротическим процессом, уплотнены, имеют повышенную эхогенность, неровный внутренний контур. При значительном стенозе (60%) ниже места поражения на допплерограмме регистрируется магистральный измененный тип кровотока. При стенозе появляется турбулентный поток. Выделяют следующие степени стеноза в зависимости от формы спектра при регистрации допплерограммы над ним:
- 55-60% - на спектрограмме - заполнение спектрального окна, максимальная скорость не изменена или повышена;
- 60-75% - заполнение спектрального окна, повышение максимальной скорости, расширение контура огибающей;
- 75-90% - заполнение спектрального окна, уплощение профиля скоростей, нарастание ЛСК. Возможен реверсивный поток;
- 80-90% - спектр приближается к прямоугольной форме. "Стенотическая стена";
- > 90% - спектр приближается к прямоугольной форме. Возможно снижение ЛСК.
При окклюзии атероматозными массами в просвете пораженного сосуда выявляются яркие, однородные массы, контур сливается с окружающими тканями. На допплерограмме ниже уровня поражения выявляется коллатеральный тип кровотока.
Аневризмы выявляются при сканировании вдоль сосуда. Различие в диаметре расширенного участка более чем в 2 раза (хотя бы на 5 мм) по сравнению с проксимальным и дистальным отделами артерии дает основание для установления аневризматического расширения.
Допплерографические критерии окклюзии артерий брахицефальной системы
Стеноз внутренней сонной артерии. При каротидной допплерографии при
одностороннем поражении выявляется значительная асимметрия кровотока за счет
снижения его со стороны поражения. При стенозах выявляется повышение скорости
Vmax за счет турбулентности потока.
Окклюзия общей сонной артерии.
При каротидной допплерографии выявляется
отсутствие кровотока в ОСА и ВСА на стороне поражения.
Стеноз позвоночной артерии.
При одностороннем поражении выявляется
асимметрия скорости кровотока более 30%, при двустороннем поражении - снижение
скорости кровотока ниже 2-10 см/сек.
Окклюзия позвоночной артерии.
Отсутствие кровотока в месте локации.
Допплерографические критерии окклюзий артерий нижних конечностей
При допплерографической оценке состояния артерий нижних конечностей
анализируют допплерограммы, полученные в четырех стандартных точках (проекция
скарповского треугольника, на 1 поперечный палец медиальнее середины пупартовой
связки подколенная ямка между медиальной лодыжкой и ахилловым сухожилием на тыле
стопы по линии между 1 и 2 пальцами) и индексы регионального давления (верхняя
треть бедра, нижняя треть бедра, верхняя треть голени, нижняя треть голени).
Окклюзия терминального отдела аорты.
Во всех стандартных точках на обеих
конечностях регистрируется кровоток коллатерального типа.
Окклюзия наружной подвздошной артерии.
В стандартных точках на стороне
поражения регистрируется коллатеральный кровоток.
Окклюзия бедренной артерии в сочетании с поражением глубокой артерии бедра.
В первой стандартной точке на стороне поражения регистрируется магистральный
кровоток, в остальных - коллатеральный.
Окклюзия подколенной артерии
- в первой точке кровоток магистральный, в
остальных - коллатеральный, при этом РИД на первой и второй манжетах не изменен,
на остальных - резко снижен (см. рис. 4
).
При поражении артерий голени кровоток не изменен в первой и второй стандартных
точках, в третьей и четвертой точках -коллатеральный. РИД не изменен на
первой-третьей манжетах и резко снижается на четвертой.
Заболевания периферических вен
Острый окклюзивный тромбоз. В просвете вены определяются мелкие плотные,
однородные образования, заполняющие весь ее просвет. Интенсивность отражения
различных участков вены однородная. При флотирующем тромбе вен нижних
конечностей в просвете вены - яркое, плотное образование, вокруг которого
остается свободный участок просвета вены. Верхушка тромба имеет большую
отражательную способность, совершает колебательные движения. На уровне верхушки
тромба вена расширяется в диаметре.
Клапаны в пораженной вене не определяются. Над верхушкой тромба регистрируется
ускоренный турбулентный кровоток.
Клапанная недостаточность вен нижних конечностей.
При проведении проб
(проба Вальсальвы при исследовании бедренных вен и большой подкожной вены,
компрессионная проба при исследовании подколенных вен) выявляется
баллонообразное расширение вены ниже клапана, при допплерографии регистрируется
ретроградная волна кровотока. Гемодинамически значимой считается ретроградная
волна длительностью более 1,5 сек (см. рис. 5-8). С практической точки зрения
была разработана классификация гемодинамической значимости ретроградного
кровотока и соответствующей ему клапанной недостаточности глубоких вен нижних
конечностей (табл. 7).
Посттромботическая болезнь
При сканировании сосуда, находящегося в стадии реканализации, выявляется
утолщение стенки вены до 3 мм, контур ее неровный, просвет неоднородный. При
проведении проб наблюдается расширение сосуда в 2 - 3 раза. При допплерографии
отмечается монофазный кровоток (рис. 9
). При проведении проб выявляется
ретроградная волна крови.
Методом допплеросонографии нами было обследовано 734 пациента в возрасте от 15
до 65 лет (ср. возраст 27,5 лет). При клиническом исследовании по специальной
схеме выявлены признаки сосудистой патологии у 118 (16%) человек. При проведении
скринингового УЗ-исследования у 490 (67%) впервые была обнаружена патология
периферических сосудов, из них у 146 (19%) - подлежащая динамическому
наблюдению, а у 16 (2%) человек - требующая дополнительного обследования в
ангиологической клинике.
Рис. 1 Продольное сканирование артерии. Магистральный тип кровотока.
Рис. 2 Исследование кровотока в вене с использованием ЦДК и допплерографии в импульсном режиме.
Рис. 3 Вариант нормального кровотока в вене. Исследование в режиме импульсной допплерографии.
| Рис. 4 Стандартные доступы при допплеросонографии периферических сосудов. Уровни наложения компрессионных манжет при измерении регионального САД. | |
|
1 - дуга аорты; 2, 3 - сосуды шеи: ОСА, ВСА, НСА, ПА, ЯВ; 4 - подключичная артерия; 5 - сосуды плеча: плечевая артерия и вена; 6 - сосуды предплечья; 7 - сосуды бедра: ОБА, ПБА, ГБА, соответствующие вены; 8 - подколенные артерия и вена; 9 - задняя б/берцовая артерия; 10 - тыльная артерия стопы. МЖ1 - верхняя треть бедра; |
Рис. 5 Варианты гемодинамически малозначимого ретроградного кровотока в глубоких венах нижних конечностей при проведении функциональных проб. Продолжительность ретроградного тока менее 1 сек во всех наблюдениях (нормальный кровоток в вене - ниже 0-линии, ретроградный кровоток - выше 0-линии).
Рис. 6 Вариант гемодинамически малозначимого ретроградного кровотока в бедренной вене при проведении пробы с натуживанием [ретроградная волна продолжительностью 1,19 сек выше изолинии (Н-1)].
Рис. 7 Вариант гемодинамически значимого ретроградного кровотока в глубоких венах нижних конечностей (продолжительность ретроградной волны более 1,5 сек).
Рис. 8 Вариант гемодинамически значимого ретроградного кровотока в вене нижних конечностей (продолжительность ретроградной волны более 2,30 сек).
Рис. 9 Кровоток в вене у больной после перенесенного тромбофлебита.
| Таблица 1 Средние показатели линейной скорости кровотока для разных возрастных групп в сосудах брахицефальной системы, см/сек, в норме (по Ю.М. Никитину, 1989). | ||||||
| Артерия | 20-29 лет | 30-39 лет | 40-48 лет | 50-59 лет | > 60 лет | |
| Левая ОСА | 31,7+1,3 | 25,6+0,5 | 25,4+0,7 | 23,9+0,5 | 17,7+0,6 | 18,5+1,1 |
| Правая ОСА | 30,9+1,2 | 24,1+0,6 | 23,7+0,6 | 22,6+0,6 | 16,7+0,7 | 18,4+0,8 |
| Левая позвоночная | 18,4+1,1 | 13,8+0,8 | 13,2+0,5 | 12,5+0,9 | 13,4+0,8 | 12,2+0,9 |
| Правая позвоночная | 17,3+1,2 | 13,9+0,9 | 13,5+0,6 | 12,4+0,7 | 14,5+0,8 | 11,5+0,8 |
| Таблица 2 Показатели линейной скорости кровотока, см/сек, у здоровых лиц в зависимости от возраста (по J. Mol, 1975). | |||||
| Возраст, лет | Vsyst ОСА | VoiastOCA | Vdiast2 ОСА | Vsyst ПА | Vsyst плечевой артерии |
| До 5 | 29-59 | 12-14 | 7-23 | 7-36 | 19-37 |
| До 10 | 26-54 | 10-25 | 6-20 | 7-38 | 21-40 |
| До 20 | 27-55 | 8-21 | 5-16 | 6-30 | 26-50 |
| До 30 | 29-48 | 7-19 | 4-14 | 5-27 | 22-44 |
| До 40 | 20-41 | 6-17 | 4-13 | 5-26 | 23-44 |
| До 50 | 19-40 | 7-20 | 4-15 | 5-25 | 21-41 |
| До 60 | 16-34 | 6-15 | 3-12 | 4-21 | 21-41 |
| >60 | 16-32 | 4-12 | 3-8 | 3-21 | 20-40 |
| Таблица 3 Показатели кровотока по магистральным артериям головы и шеи у практически здоровых лиц . | |||||||
| Сосуд | D, мм | Vps, см/сек | Ved, см/сек | ТАМХ, см/сек | TAV, см/сек | RI | PI |
| 5,4+0,1 | 72,5+15,8 | 18,2+5,1 | 38,9+6,4 | 28,6+6,8 | 0,74+0,07 | 2,04+0,56 | |
| 4,2-6,9 | 50,1-104 | 9-36 | 15-46 | 15-51 | 0,6-0,87 | 1,1-3,5 | |
| 4,5+0,6 | 61,9+14,2 | 20.4+5,9 | 30,6+7,4 | 20,4+5,5 | 0,67+0,07 | 1,41+0,5 | |
| 3,0-6,3 | 32-100 | 9-35 | 14-45 | 9-35 | 0,5-0,84 | 0,8-2,82 | |
| 3,6+0,6 | 68,2+19,5 | 14+4,9 | 24,8+7,7 | 11,4+4,1 | 0,82+0,06 | 2,36+0,65 | |
| 2-6 | 37-105 | 6,0-27,7 | 12-43 | 5-26 | 0,62-0,93 | 1.15-3,95 | |
| 3,3+0,5 | 41,3+10,2 | 12,1+3,7 | 20,3+6,2 | 12,1+3,6 | 0,7+0,07 | 1,5+0,48 | |
| 1,9-4,4 | 20-61 | 6-27 | 12-42 | 6-21 | 0,56-0,86 | 0,6-3 | |
| Таблица 4 Средние показатели скорости кровотока в артериях нижних конечностей, полученные при обследовании здоровых добровольцев . | |
| Сосуд | Пиковая систолическая скорость, см/сек, (отклонение) |
| Наружная подвздошная | 96(13) |
| Проксимальный сегмент общей бедренной | 89(16) |
| Дистальный сегмент общей бедренной | 71(15) |
| Глубокая бедренная | 64(15) |
| Проксимальный сегмент поверхностной бедренной | 73(10) |
| Средний сегмент поверхностной бедренной | 74(13) |
| Дистальный сегмент поверхностной бедренной | 56(12) |
| Проксимальный сегмент подколенной артерии | 53(9) |
| Дистальный сегмент подколенной артерии | 53(24) |
| Проксимальный сегмент передней б/берцовой артерии | 40(7) |
| Дистальный сегмент передней б/берцовой артерии | 56(20) |
| Проксимальный сегмент задней б/берцовой артерии | 42(14) |
| Дистальный сегмент задней б/берцовой артерии | 48(23) |
| Таблица 5 Параметры количественной оценки допплерограмм артерий нижних конечностей в норме . | |||||
| Артерия | Vpeak(+) | Vpeak(-) | Vmean | Тас | Тас(-) |
| Общая бедренная | 52,8+15,7 | 130,7+5,7 | 9,0+3,7 | 0,11+0,01 | 0,16+0,03 |
| Подколенная | 32,3+6,5 | 11,4+4,1 | 4,1+1,3 | 0,10+0,01 | 0,14+0,03 |
| Задняя б/берцовая | 20,4+6,5 | 7,1+2,5 | 2,2+0,9 | 0,13+0,03 | 0,13+0,03 |
| Таблица 6 Показатели ИРСД и РИД . | ||
| Уровень наложения манжеты | ИРСЦ,% | РИД |
| Дистальный отдел поверхностной бедренной артерии | 118,95-0,83 | 1,19 |
| Дистальный отдел глубокой артерии бедра | 116,79-0,74 | 1,17 |
| Подколенная артерия | 120,52-0,98 | 1,21 |
| Дистальный отдел передней б/берцовой артерии | 106,21-1,33 | 1,06 |
| Дистальный отдел задней б/берцовой артерии | 107,23-1,33 | 1,07 |
| Таблица 7 Гемодинамическая значимость ретроградного кровотока при исследовании глубоких вен нижних конечностей. | ||
| Степень | Характеристика гемодинамической значимости | Признаки |
| Н-0 | Клапанной недостаточности нет | При проведении проб на допплерограмме ретроградный ток отсутствует |
| Н-1 | Гемодинамически незначимая недостаточность. Хирургическая коррекция не показана | При проведении проб регистрируется ретроградный ток крови длительностью не более 1,5 сек (рис.5,6) |
| Н-2 | Гемодинамически значимая клапанная недостаточность. Показана хирургическая коррекция | Продолжительность ретроградной волны > 1,5 сек (рис. 7,8) |
Заключение
В заключение отметим, что ультразвуковые сканеры фирмы "Medison" отвечают требованиям скрининговых обследований больных с патологией периферических сосудов. Они наиболее удобны для отделений функциональной диагностики, особенно поликлинического звена, где сконцентрированы основные потоки первичных обследований населения нашей страны.
Литература
Неприятные ощущения в ногах рано или поздно заставляют нас обратиться к врачу, чтобы выяснить причины появления отеков, боли, тяжести и ночных судорог. В каждом случае помимо осмотра нам предлагается пройти уздг нижних конечностей. Что это за процедура и какие заболевания можно диагностировать с ее помощью?
Что такое УЗДГ и что исследуют с ее помощью
УЗДГ - это аббревиатура названия одного из самых информативных способов исследования кровообращения в сосудах - ультразвуковой допплерографии. Ее удобство и быстрота проведения вкупе с отсутствием возрастных и специальных противопоказаний делают ее «золотым стандартом» в диагностике заболеваний сосудов.
Процедура УЗДГ проводится в реальном времени. С ее помощью специалист уже спустя 15-20 минут получает звуковую, графическую и количественную информацию о кровотоке в венозном аппарате ног.
Исследованию подвергаются:
- Большая и малая подкожные вены;
- Нижняя полая вена;
- Подвздошные вены;
- Бедренная вена;
- Глубокие вены голени;
- Подколенная вена.
При проведении уздг нижних конечностей оцениваются важнейшие параметры состояния сосудистых стенок, венозных клапанов и проходимости самих сосудов:
- Наличие воспаленных участков, тромбов, атеросклеротических бляшек;
- Патологии строения - извитость, перегибы, рубцы;
- Выраженность сосудистых спазмов.
Во время исследования также оцениваются компенсаторные возможности кровотока.
Когда необходимо допплеровское исследование
Назревшие проблемы в кровообращении дают о себе знать в той или иной степени выраженной симптоматикой. К врачу стоит поспешить, если вы стали замечать сложности с обуванием, а ваша походка утрачивает легкость. Вот основные признаки, по которым можно самостоятельно определить вероятность того, что у вас нарушено :
- Мягкие отеки стоп и голеностопных суставов, появляющиеся к вечеру и полностью исчезающие к утру;
- Дискомфорт при передвижении - тяжесть, болезненные ощущения, быстрая усталость ног;
- Судорожные подергивания ног во сне;
- Быстрое замерзание ног при малейшем понижении температуры воздуха;
- Прекращение роста волосков на голенях и бедрах;
- Ощущение кожного покалывания.
Если не обратиться к врачу при появлении этих симптомов, то в дальнейшем ситуация только усугубится: появятся варикозные узлы, воспаление пораженных сосудов и, как их следствие, трофические язвы, что уже грозит инвалидностью.
Заболевания сосудов, диагностируемые с помощью УЗДГ
Поскольку этот вид исследования является одним из самых информативных, врач по его результатам может поставить один из следующих диагнозов:
Любой из поставленных диагнозов требует к себе самого серьезного отношения и немедленного начала лечения, поскольку сами по себе вышеназванные заболевания не излечиваются, их течение только прогрессирует и со временем вызывает тяжелейшие последствия вплоть до полной инвалидности, в некоторых случаях - даже смерти.
Как проводится допплеровское исследование
Процедура не требует предварительной подготовки пациентов: здесь не нужно соблюдать какую-либо диету, принимать препараты кроме тех, что вы обычно принимаете для лечения имеющихся заболеваний.
Придя на обследование, нужно снять с себя все украшения и другие металлические предметы, обеспечить врачу доступ к голеням и бедрам. Врач УЗ-диагностики предложит лечь на кушетку и нанесет специальный гель на датчик прибора. Именно датчик и будет улавливать и передавать все сигналы о патологических изменениях в сосудах ног на монитор.
Гель улучшает не только скольжение датчика по коже, но и скорость передачи данных, полученных в результате исследования.
После окончания обследования в позе лежа врач предложит встать на пол и продолжит изучение состояния сосудов для получения дополнительных сведений о предполагаемой патологии.
Значения нормы при проведении УЗДГ нижних конечностей
Попробуем разобраться с результатами исследования нижних артерий: уздг имеет свои нормальные значения, с которыми нужно просто сравнить свой собственный результат.
Цифровые значения
- ЛПИ (лодыжечно-плечевой комплекс) - соотношение АД лодыжки к АД плеча. Норма - 0,9 и выше. Показатель 0,7-0,9 говорит о артерий, а 0,3 является критической цифрой;
- Предельная в бедренной артерии - 1 м/с;
- Предельная скорость кровотока в голени - 0,5 м/с;
- Бедренная артерия: индекс резистентности - 1 м/с и выше;
- Большеберцовая артерия: пульсационный индекс - 1,8 м/с и выше.
Типы кровотока
Они могут быть обозначены так: турбулентный, магистральный или коллатеральный.
Турбулентный кровоток фиксируется в местах неполного сужения сосудов.
Магистральный кровоток является номой для всех крупных сосудов - например, бедренной и плечевой артерий. Примечание «магистральный измененный кровоток» говорит о наличии стеноза выше места исследования.
Коллатеральный кровоток регистрируется ниже мест, где отмечено полное отсутствие кровообращения.
Наличие центрального венозного катетера может вызвать появление тромба в глубоких венах верхней конечности (ТГВВК). УЗИ вен верхних конечностей в режиме сканирования, компрессии и Допплерографии, является безопасным и надежным методом для диагностики тромбоза глубоких вен.
Рис. 1. Продольный срез правой плечевой вены (RT BRACH V). Обратите внимание на значительную протяжность удвоенной вены в близком к подмышечной зоне участке (стрелка).
Поверхностная венозная система ВК представлена двумя основными стволами: латеральная подкожная вена (vena cefalica), проходящая вдоль радиальной стороны руки, и медиальная подкожная вена (vena basilica), проходящая вдоль ульнарной поверхности (см. Рис. 2). Эти вены анастомозируют в области локтя с помощью промежуточной вены локтя (V. intermediacubiti). Медиальная подкожная вена проходит по внутренней поверхности предплечья, вдоль m. Flexor carpi ulnaris, от кисти к подмышечной впадине, где впадает в подмышечную вену. Особенностью медиальной подкожной вены является то, что на границе нижней и средней трети плеча она с подкожного положения проникает в глубокую фасцию плеча. Латеральная подкожная вена берёт начало от наружной поверхности кисти, продолжается по наружной поверхности предплечья и плеча, на уровне латеральной стороны бицепса, и в верхней трети плеча впадает в плечевую вену. Другие венозные протоки зоны плеча и боковой части грудной клетки впадают в подмышечную вену. Пройдя первое ребро, подмышечная вена продолжается в виде подключичной вены. Подключичная вена соединяется с внутренней яремной веной, образуя плечеголовную вену. Правая и левая плечеголовные вены соединяются, чтобы образовать верхнюю полую вену, которая затем впадает в правое предсердие (см. Рис. 3).
Рис. 2. Анатомия поверхностных вен верхней конечности.
Рис. 3. Анатомия вен верхнего плечевого пояса. В связи с близким расположением к правому предсердию, в этих венах необходимо проводить постоянный мониторинг сердечной фазности кровотока.
Важным признаком, отличающим глубоко расположенные вены от поверхностных является то, что первые проходят параллельно к соответствующими артериями (см. Рис. 4А, В). Поверхностные вены проходят независимо от артериальной системы.
Рис. 4. (А) Продольный срез левой плечевой артерии и вены. Тот факт, что артерия и вена проходят вместе, указывает на их принадлежность к системе глубоких вен. (В) Продольный срез средней части руки. Плечевая артерия другого пациента с двумя смежными венами. Удвоение вен вызывает трудности при диагностировании тромбоза. Выявление одной компрессированной вены возле артерии может скрыть наличие тромба в другой вене.
Перфорантные вены проходят между поверхностной и глубокой венозной системой предплечья и плеча, образуя важные коллатеральные пути при наличии тромбоза. При отсутствии тромбоза их обычно невозможно увидеть из-за слишком маленького размера, однако эти вены могут увеличиться в диаметре, когда задействованы в отведении крови от закупоренного сосуда (см. Рис. 5).
Рис. 5. В этой плечевой вене, частично закупоренной тромбом (стрелка), видно полоску периферического катетера (ПК). Расширенная перфорантная вена (синий) соединяется с плечевой веной, восстанавливая кровоток в пораженном участке (красный).
Особенностью вен ВК является наличие в их просвете клапанов. Двигаясь периферически, заметно, что место нахождения первого клапана достаточно часто меняется, однако обычно он расположен в проксимальной плечевой вене. Створки клапанов должны быть тонкими и двигаться в зависимости от направления движения крови. Створки клапана должны быть относительно эхогенными (см. Рис. 6).
Рис. 6. Нормальные клапаны в венах. Обратите внимание на тонкие створки, которые на данной фазе кровотока находятся в раскрытом положении. Обратите внимание на анэхогенное пространство вне клапана без тромба (стрелки).
ТЕХНИКА СКАНИРОВАНИЯ
В основе ультразвукового обследования вен ВК на наличие ТГВ лежат аналогичные принципы, которые используются при венозном обследовании нижних конечностей: сканирование, компрессия и допплерография.
Обследование обычно проводят когда пациент находится в горизонтальном положении, а рука – в нейтральной анатомической позиции. Рука должна быть частично отведенной в сторону, чтобы иметь возможность осмотреть подмышечную вену. Если рука отведена полностью, подмышечная вена может спадать при прохождении между ключицей и первым ребром.
Для проведения обследования используют линейный датчик. Частота датчика между 7 и 12 МГц является нормальной для того, чтобы начать обследование, так как она обеспечивает достаточную глубину проникновения, что особенно касается больших по размеру и набухших рук. Датчик с высокой частотой может использоваться для поверхностных вен или тонких рук. Важно убедиться, чтобы допплер был настроен под меньшую скорость кровотока, что характерно для вен.
Стандартная процедура компрессии сосудов используется по всей руке и шее, для поверхностных и глубоких вен (см. Рис. 7). Однако для подключичных и центральных вен данный метод использоваться не может, учитывая их анатомическое расположение.
Рис. 7. Поперечный срез сосудов верхней конечности под подмышечной впадиной. Подмышечную и медиальную подкожную вену руки (V) четко видно на картинке слева. Справа, после проведения компрессии, видно только артерию (А). Вены подвергаются компрессии вплоть до полного исчезновения просвета, эффективно исключая наличие тромба.
Тромб можно непосредственно увидеть в просвете вены. Он имеет вид эхогенного конгломерата, фиксированного к сосудистой стенке. Легкий нажим датчика приводит к компрессии просвета нормальной вены, не происходящей при наличии в ней тромба. Компрессия должна быть легкой, потому что свежие тромбы имеют мягкую и желеобразную структуру. Сильный нажим может вызвать такую степень компрессии, которая будет ошибочно указывать на проходимость сосуда. Компрессию следует проводить в поперечном срезе, ведь в случае проведения ее в продольном срезе закупоренная вена может исчезнуть в связи с ее выходом за пределы плоскости сканирования, а не из-зи компрессии. Еще одной причиной для сканирования в поперечном срезе является возможность более точно определить парные вены.
Цветной Допплер является эффективным вспомогательным методом для подтверждения проходимости вены. Весь широкий просвет вены должен полностью обозначатся цветом (см. Рис. 8). Во время сканированя цветным Допплером в крупных центральных венах регистрируется физиологическое колебание направления кровотока. Вследствие сокращения правого предсердия а-волна следует обратно в венозное русло, вызывая временный реверсный тип кровотока. Если на стоп-кадре показано короткий момент прохождения реверсной а-волны, данный файл не стоит архивировать.
Рис. 8. Продольный срез яремной вены. Полость этой вены полностью зарисована цветом, исключая наличие тромба.
Для усиления цветового сигнала в венах с медленным кровотоком или в венах со суженным просветом, можно попросить пациента выполнить прием Вальсальвы. Глубокий вдох способстувет повышению внутригрудного давления, ограничивающего возврат венозной крови к сердцу, вызывая уменьшение объема сердечного выброса, что приводит к временному застою венозной крови на периферии.
Впоследствии пациента просят выдохнуть и сомкнуть ладонь в кулак. Для сосудов предплечья также применяется компрессия. Компрессия должна быть быстрой и достаточной, чтобы протолкнуть кровь по венам. В результате происходит дополнительный возврат крови в венозную систему, что приведет к усилению полученного сигнала Допплера. При проведении допплеровского обследования в крупных венах может возникнуть aliasing – эффект, когда цветовая шкала прибора устанавливается на диапазон скорости, который не соответствует скорости кровотока в обследуемых венах.
Это приводит к появлению нежелательных зон изменения цвета Допплера (см. Рис. 9). При настройке аппарата на регистрацию кровотока в сосуде с большей скоростью, можно обнаружить отсутствие визуализации медленного ламинарного потока крови вдоль стенки (см. Рис. 10). Такое изображение можно неправильно трактовать; нужно быть внимательным, чтобы не перепутать этот артефакт со сгустком, прикрепленным к стенке.
Рис. 9. Продольное изображение плечевой вены с настроенной цветовой шкалой Допплера на более низкий диапазон шкалы скорости, чем в вене. Обратите внимание на изменение цвета в центре сосуда, это связано с aliasing-эффектом, что не следует путать с изменением направления кровотока.
Рис. 10. Цветовое допплеровское изображение плечевой вены с настроенной цветовой шкалой на более високий диапазон шкалы скорости. Обратите внимание, что цветом обозначены только центральный сегмент с высокой скоростью тока крови, проходящей посередине сосуда. Зона вдоль стенок НЕ зарисована (стрелки), это артефакт, который не стоит путать с тромбом возле стенок.
Профиль кровотока в спектральном допплеровском режиме может иметь большое диагностическое значение при исследовании вен верхних конечностей. В связи с тем, что вены ВК находятся близко к сердцу, регистрация выраженной фазности кровотока с кривой формы ASVD является нормальным явлением. Наличие выраженной фазности кровотока убеждает нас в том, что проходимость русла между точкой доплеровского наблюдения и правым предсердием является удовлетворительной. Ее отсутствие, наоборот, свидетельствует о наличии тромба в центральных венах, который при этом может и не визуализироваться в силу анатомических особенностей (наличия легкого и костных структур, которые препятствуют его визуализации).
Рис. 11. Осмотр яремной вены с помощью спектральной допплерографии. Кривая соответствует сердечному циклу, в частности активности в правом предсердии. Во время сокращения предсердий появляется короткий реверсный кровоток – волна А, за которой следует быстрый антеградный поток в пустое правое предсердие. При наполнении правого предсердия кровоток замедляется, регистрируется волна S. В дальнейшем трикуспидальный клапан открывается и антеградный поток крови с большой скоростью заполняет правый желудочек, что обозначается как D–волна. Затем скорость кровотока уменьшается до полного наполнения желудочка: D–волна. Визуализация данной кривой гарантирует проходимость русла между точкой наблюдения и правым предсердием.
ТРОМБОЗ ВЕН ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ И ЯРЕМНОЙ ВЕНЫ
Принципы, которые используются для обследования ТГВ нижних конечностей аналогично применяются и для вен верхней конечности и шеи. Недостаточное уменьшение просвета при проведении компрессии вен руки и шеи, и/или отсутствие потока на цветном или энергетическом Допплере являются диагностическими критериями тромбоза (см. Рис. 12). Большие, более проксимально расположенные вены, такие как подмышечная и подключичная, не поддаются компрессии в связи с их расположением; поэтому диагностика тромбоза в данных сосудах зависит от внимательного обследования с помощью доплера. Среди непрямих симптомов тромбоза можно выделить потерю колебания стенки вены, которая связана с фазами дыхания и сердечного ритма, указывающая на проксимальную окклюзию вены; такие симптомы важны в том случае, если предполагается возможный диагноз тромбоза центральной вены (плечеголовной, или верхней полой вены). Фазность, связанную с дыханием и периодичностью сердечного ритма, можно изменить, попросив пациента сделать глубокий вдох, задержать дыхание, или же выполнить прием Вальсальвы. Отсутствие волны антеградного кровотока после выдоха при проведении приема Вальсальвы, указывает на наличие тромба в центральной вене. Сравнение с кровотоком на противоположной стороне может помочь в определении уровня тромбоза.
Рис. 12. Поперечный срез сосудов возле левой подмышечной впадины. На изображении подмышечной вены, которая не подлежала компрессии, видно эхогенные образования. При компрессии (стрелка) стенки не могут сойтись, вследствие закупорки тромбом. Но, несмотря на то, что это относительно свежий тромб, он подвергается частичной компрессии.
ДИАГНОСТИКА ТРОМБОЗА ГЛУБОКИХ ВЕН
Просвет нормальной вены является анэхогенным, а на картинке цветного Допплера он должен быть полностью закрашен, особенно при усилении кровотока. Тромб визуализируется как неподвижный эхогенный материал в просвете сосуда (см. Рис. 13). На цветном Допплере видно отсутствие кровотока в пораженной зоне (см. Рис. 14). Несмотря на то, что новообразованный тромб относительно гипоэхогенный, в процессе развития эго эхогенность повышается. Кроме того, для свежего тромба характерно расширение вены, которая становится более округлой формы, по сравнению с нормой . Для диагностирования прекрасно подойдет аппарат i>
Рис. 13. Изображение подкожной медиальной вены правой руки. Обратите внимание на относительно расширенный, заполненный эхогенным тромбом просвет (стрелки).
Свежий тромб не прилегает плотно к сосудистой стенке, поэтому на картинке цветного Допплера можно увидеть кровоток по периферии сгустка (см. Рис. 14). Более старый тромб становится повышенной эхогенности, плотно прилегает к сосудистой стенке, становится более организованным и фиброзным, в результате чего вена превращается в относительно маленькую эхогенные структуру, которую трудно обнаружить. Привычным является распространение тромба на одну из стенок вены, что приводит к появлению асимметричного наполнения цветом просвета сосуда при цветном допплеровском картировании. У пациентов с хроническим тромбозом, новый тромб может наслаиваться на предыдущий, а в просвете сосуда можно увидеть разную по эхогенности массу (см. Рис. 15).
Рис. 14. (А) Отоносительно свежий гипоэхогенный тромб в просвете подключичной вены. Однако видно наличие кровотока, который проходит между тромбом и стенкой сосуда (стрелка). Наилучшим способом проверить данный симптом можно на выдохе, при проведении пробы Вальсвальвы, или с помощью компрессии сосудистой стенки. (В) Край тромба определяют как дефект наполнения в просвете подключичной вены (стрелка). Обратите внимание и то, как на картинке цветного Допплера зона вокруг тромба заполнена цветом.
Рис. 15. В пределах данной вены находится тромб (фигурная скобка). Обратите внимание на смешанную эхоструктуру, связанную с наслоением свежих тромбов на предыдущие.
Обычно кровь в сосуде является анэхогенной. Отдельные эритроциты (Е) слишком малы, чтобы отражать ультразвуковую волну. Однако при определенных условиях Е могут склеиваться друг к другу. Такие группы Е называют «монетным столбиком эритроцитов» (см. Рис. 16). К причинам, которые приводят к его появлению, относятся инфекции, множественная миелома, сахарный диабет, раковые заболевания и беременность. «Монетный столбик эритроцитов» становится достаточно большим препятствием и отражает ультразвуковые волны, вследствие чего при проведении ультразвукового обследования в просвете сосуда наблюдаем наличие эхо-положительных включений. Подобные включения чаще наблюдаются в зонах с медленным кровотоком, особенно в каверне за створками клапана сосуда (см. Рис. 17). Если при проведении компрессии сосуда в области клапана наблюдаем легкое смещение данного конгломерата, можно утверждать об «образовании монетных столбиков». Однако, если эхогенный материал не смещается после компрессии, диагностируется ранняя стадия формирования тромба (см. Рис 18).
Рис. 16. Микроснимок красных кровяных телец. Обратите внимание на несколько групп ериторцитив, которые, объединившись, становятся похожими по форме на спасательные круги. Сгруппировавшись, они могут отражать ультразуковые волны, позволяя визуализировать нетромбированную кровь (увеличение × 30).
Рис. 17. Створки клапана в вене. Обратите внимание, что позади расположенной глубже створки находится эхогенный материал (стрелка). При компрессии от него удалось легко избавиться. Такой симптом указывает на формирование «колоны из эритроцитов» в зоне медленного кровотока.
Рис. 18. Створки клапана в вене. Обратите внимание, что как позади глубоко расположенной створки, так и за ее пределами есть эхогенный материал (стрелки). От него не удалось избавиться с помощью компрессии. Это свежий тромб, который начинает формироваться за створкой клапана и распространяется вдоль по стенке сосуда.
СИМПТОМЫ, ОБНАРУЖЕННЫЕ С ПОМОЩЬЮ СПЕКТРАЛЬНОГО ДОППЛЕРА
Спонтанный кровоток и респираторные колебания
Рис. 19. На спектральном доплеровском изображении расширенной вены видно относительно незначительный поток крови во время задержки дыхания при выполнении пробы Вальсальвы. Однако, на выдохе возникает незначительный подъем в антеградном потоке, указывающий на наличие тромбоза в центральной вене. Обратите также внимание на то, что нет синхронизации с сердечным циклом.
Компрессия
Нормальный венозный кровоток является медленным. Качество его отображения на допплеровском изображении можно улучшить с помощью компрессии, дистальнее по отношению к месту обследования (см. Рис. 20). В нормальной венозной системе после проведения компрессии происходит быстрый подъем и снижение скорости движения крови, тогда как при наличии тромба реакция на компрессию будет незначительной или вообще отсутствовать (см. Рис. 21). Компрессия должна быть умеренной, так как существует риск смещения свежих хрупких тромбов, что может привести к тромбоэмболии легочной артерии. Однако риск ее появления небольшой, а сообщение о подобных случаях немногочисленные.
Рис. 20. Продольный срез нормальной неизмененной плечевой вены. На спектральном допплеровском изображении видно относительно ламинарный поток крови. Однако, незначительная комперсия вызывает резкое увеличение скорости, которое приводит к появлению aliasing-эффекта, что свидетельствует о нормальном состоянии сосудистой стенки. Для вен верхней конечности характерен медленный кровоток. Для ускорения кровотока пациент должен выполнить физические упражнения предплечья, повторно сжимая полотенце в кулаке. Такое упражнение повышает метаболизм, улучшая таким образом кровообращение.
Рис. 21. Спектральное допплеровское изображение правой подключичной вены, в приближенной к плечеголовной вене зоне. Несмотря на достаточное наполнение полости вены кровью, наблюдаем сниженный ламинарный поток, несинхронный из фазами дыхания (монофазный). При проведении комперсии (Aug) заметно незначительное ускорение движения крови, что позволяет подтвердить наличие тромба в вене.
Кровоток в коллатеральных сосудах
Когда основные вены закупориваются, в коллатеральных венах можно увидеть кровь. На начальном этапе коллатеральные сосуды еще будут расширены, однако заметна увеличенная скорость и кровоток. Через несколько недель коллатеральные сосуды увеличиваются в диаметре и отображаются на экране при проведении цветного допплеровского обследования (см. Рис. 5). Именно поэтому их появление указывает на наличие хронического тромбоза.
Коллатеральные вены могут сами выполнять роль путеводителей для распространения тромба от поверхностных к глубоким систем (см. Рис. 22). Эта особенность имеет важное значение при диагностике тромбофлебита. Глубокий тромбофлебит дает худший прогноз и часто требует инвазивных методов лечения.
Рис. 22. (А) В коллатеральной вене видно эхогенный тромб (стрелки). При ее впадании в глубокую вену, тромб (С) увеличивается, закупоривая просвет большей вены. (В) На продольном срезе показано главную вену, заполненную эхогенным тромбом (стрелки вниз). В проксимальной зоне заметно ее углубление и распространение тромба до подмышечной вены (стрелка вверх). Это тонкий сосуд, подвергающийся пальпации, с клиническим диагнозом поверхностного тромбофлебита. Тот факт, что инфицированный тромб попал в глубокую венозную систему, затрудняет терапию.
Хронические изменения после ТГВ
Неповрежденные клапаны мягко движутся вместе с кровотоком (см. Рис. 6). Если створки клапанов ригидные или фиксированные, это обычно указывает на осложнения после ТГВ.
Стенки нормальной вены гладкие и тонкие. Вследствие восстановления проходимости сосудов после ТГВ, стенки становятся неровными, утолщаются и имеют повышенную эхогенность. Иногда может развиваться кальциноз сосудистой стенки.
Тромбоз, который возникает в результате проведения терапии постоянным венозным катетером, имеет определенные особенности. Тромб может распространяться вдоль катетера, или прикрепиться к верхушке (см. Рис. 23). Если катетер зафиксирован проксимально к правому предсердию, например в пределах верхней полой вены или плечеголовной вены, тромб может развиваться и распространяться, препятствуя венозному притоку. При локализации тромба в центральных венах, его визуализация с помощью В- режима невозможна, поэтому использование Допплера необходимо. В крупных венах верхнего плечевого пояса (подключичная и яремная вена) на всей протяженности, при проведении спектрального допплеровского исследования, наблюдаем ASVD – кривую. Если крупные центральные вены верхней части туловища (подключичная и яремная) широкие, ствол крови между этими сосудами и правым предсердием должен передавать ASVD – кривую.
Однако, если Допплер отражает медленный кровоток в вене, а также наблюдается ретроградный кровоток, это свидетельствует о наличии центрального тромба (см. Рис. 24). Если данные симптомы обнаружены как в правой, так и в левой подключичной и яремной вене, уровень обструкции – полая вена. Но, если подобные изменения выявлены только с одной стороны, место нахождения тромбоза – на уровне плечеголовной вены.
Рис. 23. В левой подключичной вене видно катетер (стрелка). В просвете сосуда эхогенный тромбовый сгусток (С), соединен с верхушкой катетера.
Рис. 24. Цветовое и спектральное допплеровское изображение правой подключичной вены. Кровоток наблюдается по центру, однако на спектральном изображении он показан как относительно медленный и не отвечает сердечным фазам. Данный симптом указывает на наличие тромба в центральной вене на уровне правой плечеголовной или полой вены.
Клиническое значение
Baarslag и коллеги сравнили ультразвуковой Допплер и венографию в диагностике ТГВ верхних конечностей, и обнаружили 82 % чувствительности и 82 % специфичности. Данные исследования показали, что у 63% пациентов с диагнозом тромбоза диагностированы также злокачественные заболевания, а у 14 % причиной стало введение постоянного центрального катетера.
Риск появления клинически значимой тромбоэмболии легочной артерии в связи с ТГВ верхних конечностей является относительно незначительным по сравнению с ТГВ нижних конечностей, однако частота подобных случаев постоянно варьируется. Mustafa с коллегами установили, что у 65 пациентов с тромбозом вен верхней конечности не было обнаружено симптомов эмболии легочной артерии.
Bernardi вместе с коллегами установили, что примерно в 10 % случаев венозного тромбоза можно диагностировать ТГВВК. Несмотря на то, что факторы риска четко определены, у 20% пациентов возникновения ТГВВК не имело объяснения. Bernardi и коллеги сообщили, что почти у одной третьей пациентов с диагнозом ТГВВК может развиваться тромбоэмболия легочной артерии, подчеркивая, что ТГВВК не стоит считать редким и безвредным проявлением.
В отличие от них, Kommareddy и коллеги определили, что ТГВВК диагностируют лишь примерно у 1-4% всех случаев ТГВ. Однако, данные исследователи отметили, что непонятные или рецидивирующие ТГВВК должны побуждать к настойчивому поиску коагуляционных расстройств или скрытого злокачественного заболевания.
Levy вместе с коллегами сообщил о том, что распространение тромбоэмболии легочной артерии, которое связано с предварительно обнаруженным ТГВВК является относительно незначительным (примерно 1 %). Для лечения проявлений ТГВВК лучше подходит антикоагулянтная терапия, однако она не способствует снижению риска тромбоэмболии легочной артерии. Учитывая то, что пациенты с диагнозом ТГВВК обычно чувствуют себя очень плохо, нужно обратить большое внимание на связанный с этим риск проведения антикогулянтной терапии.
Однако Hingorani и коллеги наблюдали за большой группой пациентов с диагнозом ТГВВК, обнаружив, что общие показатели смертности среди них достигают 30 %. Но лишь у 5 % из данной группы появилась тромбоэмболия легочной артерии. Смерть большинства из пациентов вызвали сопутствующие заболевания, которые больше повлияли на летальность, чем тромбоэмболия легочной артерии. Именно поэтому крупные показатели смертности от ТГВВК могут быть связаны со скрытыми особенностями в прогрессировании заболевания каждого отдельного пациента, не будучи при этом прямым следствием самого ТГВВК.
ВЫВОДЫ
Ультрасонография является безопасным и надежным методом для выявления возможного диагноза ТГВВК у пациентов с соответствующими симптомами. Пациент с онкологическим заболеванием, рука у которого отекшая, а внутривенно постоянно находится катетер, является идеальным кандидатом для данного исследования. Однако непосредственный риск возможного появления тромбоэмболии легочной артерии у данных пациентов еще требует точного определения.
