Отделение новорожденных (с палатой реанимации и интенсивной терапии для недоношенных детей). Сердечно-легочная реанимация у новорожденных и детей Проведение слр детям разного возраста

Под внезапной остановкой сердца понимают клинический синдром, который характеризуется исчезновением признаков сердечной деятельности (прекращением пульсации на бедренной и сонных артериях, отсутствием сердечных тонов), а также остановкой спонтанного дыхания, потерей сознания и расширением зрачков. Эти симптомы являются важнейшими диагностическими критериями остановки сердца, которая может быть предусмотренной или внезапной. Остановка сердца, которая предполагается, может наблюдаться в терминальном состоянии, под которой имеют во внимании период угасания жизнедеятельности организма. Терминальное состояние может возникнуть в результате критического расстройства гомеостаза вследствие заболевания или неспособности организма адекватно ответить на внешнее действие (травму, переохлаждение, перегревы, отравления и так далее). Остановка сердца и прекращение кровообращения могут быть связаны с асистолией, желудочковой фибрилляцией и коллапсом. Остановка сердца всегда сопровождаются остановкой дыхания; как и внезапная остановка дыхания, связана с обструкцией дыхательных путей, угнетением ЦНС или нейромышечным параличом, она может закончиться остановкой сердца.

Последовательность реанимационных мероприятий у детей в общих чертах похожа с такой у взрослых, но есть особенности. Если реанимация взрослых основана на факте первичности сердечной недостаточности, то у ребенка остановка сердца - это финал процесса постепенного угасания физиологических функций организма, инициированного, как правило, дыхательной недостаточностью. Первичная остановка сердца у детей очень редка, желудочковая фибрилляция и тахикардия являются ее причинами менее чем в 15% случаев. Много детей имеют относительно длинную фазу "предостановки", что и определяет необходимость ранней диагностики данной фазы.

Не теряя времени на выяснение причины остановки сердца или дыхания, сразу же приступают к лечению, которое включает следующий комплекс мероприятий. Опускают головной конец кровати, поднимают нижние конечности, создают доступ к грудной клетке и голове. Для обеспечения проходимости дыхательных путей слегка забросают голову назад, поднимают вверх нижнюю челюсть и производят 2 медленных вдувания воздуха в легкое ребенка (1-1,5 секунды на 1 вдох). Объем вдоха должен обеспечивать минимальную экскурсию грудной клетки. Форсированное вдувание воздуха вызывает раздувание желудка, которое резко ухудшает эффективность реанимации! Вдувания проводят любым методом - "изо рта в рот", "рот - маска" или используют дыхательные приспособления "мешок - маска", "мех - маска". Тем не менее, у детей грудного возраста существуют особенности выполнения этих манипуляций:

Не следует чрезмерно забрасывать голову ребенка;

Не следует сдавливать мягкие ткани подбородка, поскольку это может вызвать обструкцию дыхательных путей.

Если вдувание воздуха не дает эффекта, то необходимо улучшить проходимость дыхательных путей, придав им целесообразное анатомическое положение разгибанием головы. Если эта манипуляция также не дала эффекта, то необходимо освободить дыхательные пути от инородных тел и слизи, продолжить дыхание с частотой 20-30 в 1 мин.

Методика устранения обструкции дыхательных путей, вызванной инородным телом, зависит от возраста ребенка. Очищение пальцем верхних дыхательных путей вслепую у детей не рекомендуют использовать, поскольку в этот момент можно протолкнуть инородное тело глубже. Если инородное тело видно, его можно удалить, используя зажим Келли или пинцет Меджила. Нажатие на живот не рекомендуют применять у детей до одного года, поскольку при этом существует угроза повреждения органов брюшной полости, особенно печени. Ребенку в этом возрасте можно оказать помощь, удерживая его на руке в позиции "всадника" с главой, опущенной ниже туловища. Голову ребенка поддерживают рукой вокруг нижней челюсти и грудной клетки. По спине между лопатками быстро наносят четыре удара проксимальной частью ладони. Потом ребенка укладывают на спину так, чтобы голова была ниже туловища на протяжении всего приема, и выполняют четыре нажатия на грудную клетку. Если ребенок очень большой, для того, чтобы поместить его на предплечье, его помещают на бедре так, чтобы голова находилась, ниже туловища. После очищения дыхательных путей и восстановление их свободной проходимости при отсутствии спонтанного дыхания начинают искусственную вентиляцию легких. У детей старшего возраста или взрослых при обструкции дыхательных путей инородным телом рекомендуют использовать прием Хеймлиха - серию субдиафрагмальных нажатий.

Неотложная крикотиреотомия - один из вариантов поддержки проходимости дыхательных путей у больных, которым не удается интубировать трахею.

Методика непрямого массажа сердца. Используя 2 или 3 пальца правой руки, нажимают на грудину в месте, расположенном на 1,5-2см ниже за пересечения грудины с сосковой линией. У новорожденных и детей грудного возраста нажатия на грудину можно производить, расположив большие пальцы обеих рук в указанном месте, обхватив ладонями и пальцами грудную клетку. Глубина прогибания грудины вглубь составляет от 0,5 до 2,5см, частота нажатий не меньше 100 раз в 1 мин., соотношение нажатий и искусственного дыхания - 5:1. Массаж сердца проводят, положив пациента на твердую поверхность, или подложив под спину ребенка грудного возраста левую руку. У новорожденных и грудных детей приемлемый асинхронный метод вентиляции и массажа без соблюдения пауз для вдохов, которое повышает минутный кровоток.

Критерии эффективности реанимации - появление выразительной пульсации на бедренных и сонных артериях, сужение зрачков. Желательно выработать экстренную интубацию трахеи и обеспечить ЭКГ - контроль за сердечной деятельностью.

Если на фоне массажа сердца и ИВЛ сердечная деятельность не восстанавливается, то внутривенно вводят 0,01 мг/кг адреналина гидрохлорида (эпинефрина), потом натрия гидрокарбонат - по 1-2 ммоль/кг. Если внутривенное введение невозможно, то как крайнее мероприятие - обращаются к внутрисердечному, сублингвальному или эндотрахеальному введению препаратов. Целесообразность использования во время реанимации препаратов кальция в данное время поставлена под сомнение. Для поддержки сердечной деятельности после ее восстановления вводят Допамин или Добутамин (добутрекс) - по 2-20 мкг/кг в 1 мин. При фибрилляции желудочков назначают лидокаин - по 1 мг/кг внутривенно, при отсутствии эффекта показана экстренная электродефибрилляция (2 Вт/кг в 1 сек). При необходимости ее делают повторно - 3-5 Вт/кг в 1 сек.

На протяжении сердечно-легочной реанимации важно быстро обеспечить доступ к венозному руслу. Центральный венозный доступ лучше, чем периферический, поскольку существует значительная задержка циркуляции лекарства, введенного через периферическую вену, хотя дозы препаратов одинаковые.

Внутривенный доступ производится таким образом.

Дети младше 5 лет:

· первая попытка - периферическая линия, если нет успеха на протяжении 90 секунд - внутрикостная линия;

· позднее - центральная линия (бедренная, внутренняя и внешняя яремные вены, подключичная), венесекция подкожной вены голени.

Дети старше 5 лет:

· первая попытка - периферическая линия;

· вторая попытка - центральная линия или венесекция подкожной вены голени.

Все медикаменты, используемые на протяжении сердечно-легочной реанимации, и все жидкости, включая целостную кровь, могут быть введены внутрикостно. Стандартную иглу 16-18G, иглу для спинальной пункции со стилетом или костковомозговую иглу вводят в переднюю поверхность большеберцовой кости на 1-3 см ниже ее горбистости. Иглу направляют под углом 90 градусов к медиальной поверхности большеберцовой кости, лишь бы не повредить эпифиз.

По данным статистики, каждому десятому новорожденному ребенку оказывают медицинскую помощь в родильном зале, а 1% из всех рожденных нуждается в проведении полного комплекса реанимационных действий. Высокий уровень подготовки медицинского персонала позволяет увеличить шансы на жизнь и уменьшить возможное развитие осложнений. Адекватная и своевременная реанимация новорожденных - первый шаг к снижению количества смертности и развития заболеваний.

Основные понятия

Что такое реанимация новорожденных? Это ряд мероприятий, которые направлены на оживление организма ребенка и восстановление работы потерянных функций. Он включает в себя:

методы интенсивной терапии;
применение искусственной вентиляции легких;
установку электрокардиостимулятора и др.

Доношенные дети не требуют проведения реанимационных мер. Они рождаются активными, громко кричат, пульс и ЧСС находятся в пределах нормы, кожа имеет розовый окрас, ребенок хорошо реагирует на внешние раздражители. Таких детей сразу же кладут на живот матери и укрывают сухой теплой пеленкой. Из дыхательных путей аспирируют слизистое содержимое, чтоб восстановить их проходимость.

Проведение сердечно-легочной реанимации считается экстренным оказанием помощи. Она проводится в случае остановки дыхания и работы сердца. После подобного вмешательства, в случае благоприятного результата, применяются основы интенсивной терапии. Подобное лечение направлено на устранение возможных осложнений остановки работы важных органов.

Если пациент не может самостоятельно поддерживать гомеостаз, то реанимация новорожденного включает или постановку кардиостимулятора.

Что нужно для проведения реанимации в родильном зале?

Если потребность в оказании подобных мероприятий невелика, то для их проведения потребуется один человек. В случае тяжелой беременности и ожидания проведения полного комплекса реанимационных действий в родильном находятся два специалиста.

Реанимация новорожденного в родильном зале требует тщательной подготовки. Перед процессом родов следует проверить наличие всего необходимого и удостовериться в рабочем состоянии аппаратуры.

Нужно подключить источник тепла, чтоб реанимационный столик и пеленки были прогреты, одну пеленку свернуть в виде валика.
Проверить, правильно ли установлена система подачи кислорода. Должно быть достаточное количество кислорода, правильно отрегулированное давление и скорость подачи.
Следует проверить готовность оборудования, которое требуется для отсасывания содержимого дыхательных путей.
Приготовить инструменты для устранения желудочного содержимого в случае аспирации (зонд, шприц, ножницы, закрепляющий материал), аспиратор мекония.
Подготовить и проверить целостность реанимационного мешка и маски, а также набора для интубации.

Набор для интубации состоит из с проводниками, ларингоскопа с разными клинками и запасными батарейками, ножниц и перчаток.

В чем заключается успех мероприятий?

Реанимация новорожденных в родильном зале основывается на следующих принципах успеха:

доступность бригады реанимации - на всех родах должны присутствовать реаниматологи;
скоординированная работа - бригада должна работать слаженно, дополняя друг друга как один большой механизм;
квалифицированные сотрудники - каждый реаниматолог должен иметь высокий уровень знаний и практических навыков;
работа с учетом реакции больного - реанимационные действия должны начаться моментально при появлении их необходимости, дальнейшие меры проводятся в зависимости от реакции организма больного;
исправность аппаратуры - оборудование для проведения реанимации должно быть исправным и доступным в любое время.

Причины необходимости проведения мероприятий

К этиологическим факторам угнетения работы сердца, легких и других жизненно важных органов новорожденного относят развитие асфиксии, родовые травмы, развитие врожденной патологии, токсикоз инфекционного генеза и другие случаи невыясненной этиологии.

Детская реанимация новорожденных и ее необходимость может быть спрогнозирована еще в период вынашивания ребенка. В таких случаях, бригада реаниматологов должна быть наготове, чтоб моментально оказать помощь малышу.

Необходимость проведения подобных мероприятий может появляться при следующих состояниях:

много- или маловодие;
перенашивание;
диабет матери;
гипертоническая болезнь;
инфекционные заболевания;
гипотрофия плода.

Также есть ряд факторов, которые уже возникают в период родов. В случае их появления можно ожидать необходимость проведения реанимационных мероприятий. К таким факторам относятся брадикардия у ребенка, кесарево сечение, преждевременные и стремительные роды, предлежание или отслойка плаценты, гипертонус матки.

Асфиксия новорожденных

Развитие нарушения процессов дыхания с гипоксией организма обусловливает появление расстройств со стороны системы кровообращения, обменных процессов и микроциркуляции. Далее появляется разлад работы почек, сердца, надпочечников, головного мозга.

Асфиксия требует немедленного вмешательства, чтоб уменьшить возможность развития осложнений. Причины появления расстройств дыхания:

гипоксия;
нарушение проходимости дыхательных путей (аспирация кровью, слизью, меконием);
органические поражения головного мозга и работы ЦНС;
пороки развития;
недостаточное количество сурфактанта.

Диагностика необходимости реанимационного вмешательства проводится после оценки состояния ребенка по шкале Апгар.

Что оценивается	0 баллов	1 балл	2 балла
Состояние дыхания	Отсутствует	Патологическое, неритмичное	Громкий крик, ритмичное
ЧСС	Отсутствует	Меньше 100 ударов в минуту	Более 100 ударов в минуту
Окрас кожи	Цианоз	Розовая кожа, конечности синюшные	Розовый
Состояние мышечного тонуса	Отсутствует	Конечности немного согнуты, тонус слабый	Активные движения, хороший тонус
Реакция на факторы раздражения	Отсутствует	Слабо выраженная	Хорошо выраженная

Оценка состояния до 3 баллов говорит о развитии тяжелой асфиксии, от 4 до 6 - асфиксия средней степени тяжести. Реанимация новорожденного при асфиксии проводится немедленно после оценки его общего состояния.

Последовательность проведения оценки состояния

Ребенок помещается под источник тепла, его кожу высушивают теплой пеленкой. Из носовой полости и рта отсасывается содержимое. Проводится тактильная стимуляция.
Проводится оценка дыхания. В случае нормального ритма и наличия громкого крика, переходят к следующему этапу. При неритмичном дыхании проводят ИВЛ кислородом на протяжении 15-20 мин.
Проводится оценка ЧСС. Если пульс выше 100 ударов в минуту, переходят на следующий этап осмотра. В случае менее 100 ударов проводят ИВЛ. Затем проводят оценку эффективности мероприятий.
- Пульс ниже 60 - непрямой массаж сердца+ИВЛ.
- Пульс от 60 до 100 - ИВЛ.
- Пульс выше 100 - ИВЛ в случае неритмичности дыхания.
- После 30 секунд, при неэффективности непрямого массажа с ИВЛ, необходимо проводить лекарственную терапию.
Проводится осмотр окраса кожи. Розовый цвет свидетельствует о нормальном состоянии ребенка. При цианозе или акроцианозе необходимо дать кислород и наблюдать за состоянием малыша.

Как проводят первичную реанимацию?

Обязательно моют и обрабатывают руки антисептиком, одевают стерильные перчатки. Время рождения ребенка фиксируется, после проведения необходимых мероприятий - документируется. Новорожденного укладывают под источник тепла, оборачивают сухой теплой пеленкой.

Чтоб восстановить проходимость дыхательных путей, можно опустить головной конец и положить ребенка на левый бок. Это остановит процесс аспирации и позволит удалить содержимое рта и носа. Аккуратно отсасывают содержимое, не прибегая к глубокому введению аспиратора.

Если подобные мероприятия не помогают, реанимация новорожденного продолжается путем санации трахеи с помощью ларингоскопа. После появления дыхания, но отсутствии его ритмичности, ребенок переводится на ИВЛ.

Отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных принимает ребенка после проведения первичных реанимационных мероприятий для оказания дальнейшей помощи и поддержания жизненных функций.

Вентиляция легких

Этапы реанимации новорожденных включают проведение проведению вентиляции:

отсутствие дыхания или появление судорожных дыхательных движений;
пульс менее 100 раз в минуту, независимо от состояния дыхания;
стойкий цианоз при нормальной работе дыхательной и сердечно-сосудистой систем.

Этот комплекс мероприятий осуществляется с помощью маски или мешка. Голову новорожденного немного запрокидывают назад и на лицо накладывается маска. Ее удерживают указательными и большими пальцами. Остальными выводят челюсть ребенка.

Маска должна находиться на области подбородка, носа и рта. Достаточно вентилировать легкие с частотой от 30 до 50 раз за 1 минуту. Вентиляция с помощью мешка может вызвать попадание воздуха в полость желудка. Убрать ее оттуда можно с помощью

Чтоб проконтролировать эффективность проведения, необходимо обратить внимание на подъем грудной клетки и изменение ЧСС. За ребенком продолжается наблюдения до полного восстановления ритма дыхания и сердечных сокращений.

Для чего и как проводят интубацию?

Первичная реанимация новорожденных включает также проведение интубации трахеи, в случае неэффективности ИВЛ на протяжении 1 минуты. Правильный выбор трубки для интубации - один из важных моментов. Его делают в зависимости от массы тела ребенка и его гестационного возраста.

Интубация проводится также в следующих случаях:

необходимость убрать аспирацию мекония из трахеи;
проведение продолжительной вентиляции;
облегчение управляемости реанимационными мероприятиями;
введение адреналина;
глубокая недоношенность.

На ларингоскопе включают освещение и берут в левую руку. Правой рукой придерживают голову новорожденного. Клинок вводится в рот и проводится до основания языка. Приподнимая клинок по направлению к рукоятке ларингоскопа, реаниматолог видит голосовую щель. Трубку для интубации вводят с правой стороны в ротовую полость и проводят через голосовые связки в момент их размыкания. Это происходит на вдохе. Трубка проводится до запланированной отметки.

Удаляют ларингоскоп, затем - проводник. Правильность введения трубки проверяют сжиманием дыхательного мешка. Воздух попадает в легкие и вызывает экскурсию грудной клетки. Далее подключается система снабжения кислородом.

Непрямой массаж сердца

Реанимация новорожденного в родильном зале включает которого показано при ЧСС менее 80 ударов в минуту.

Существует два способа проведения непрямого массажа. При использовании первого, надавливание на грудную клетку проводится с помощью указательного и среднего пальца одной руки. В другом варианте массаж проводится большими пальцами обеих рук, а остальные пальцы участвуют в поддержке спины. Реаниматолог-неонатолог проводит надавливание на границе средней и нижней трети грудины, чтоб грудная клетка прогиналась на 1,5 см. Частота нажатий - 90 в минуту.

Обязательно необходимо следить, чтоб вдох и нажатие на грудную клетку не проводились одномоментно. В паузе между надавливаниями, нельзя убирать руки с поверхности грудины. Нажатие на мешок делают после каждых трех надавливаний. За каждые 2 секунды нужно провести 3 надавливания и 1 вентиляцию.

Действия при загрязненности вод меконием

Особенности реанимации новорожденных включают помощь при окрашивании околоплодных вод меконием и оценке ребенка по шкале Апгар менее 6 баллов.

В процессе родов после появления головки из родовых путей сразу же аспирировать содержимое полости носа и рта.
После рождения и помещения малыша под источник тепла, до первого вдоха желательно провести интубацию трубкой наибольшего возможного размера, чтоб извлечь содержимое бронхов и трахеи.
Если удается извлечь содержимое и оно имеет примесь мекония, то необходимо реинтубировать новорожденного другой трубкой.
Вентиляция налаживается только после того, как все содержимое было извлечено.

Лекарственная терапия

Детская реанимация новорожденных основана не только на проведении ручных или аппаратных вмешательств, но и на использовании медикаментозных средств. В случае проведения ИВЛ и непрямого массажа, когда мероприятия неэффективны более 30 секунд, используют лекарственные препараты.

Реанимация новорожденных подразумевает использование адреналина, средств для восстановления объема циркулирующей крови, гидрокарбоната натрия, налоксона, допамина.

Адреналин вводится через интубационную трубку в трахею или в вену струйно. Концентрация препарата - 1:10 000. Препарат используется для увеличения силы сокращения сердца и ускорения ЧСС. После эндотрахеального введения продолжают ИВЛ, чтоб препарат мог равномерно распределиться. При необходимости средство вводят через 5 минут.

Расчет дозы препарата в зависимости от веса ребенка:

1 кг - 0,1-0,3 мл;
2 кг - 0,2-0,6 мл;
3 кг - 0,3-0,9 мл;
4 кг - 0,4-1,2 мл.

При кровопотере или необходимости восполнить используются альбумин, физиологический раствор натрия хлорида или раствор Рингера. Препараты вводятся в вену пуповины струйно (10 мл на 1 кг массы тела ребенка) медленно на протяжении 10 минут. Введение восполнителей ОЦК позволяет повысить артериальное давление, снизить уровень ацидоза, нормализовать частоту пульса и улучшить тканевой обмен.

Реанимация новорожденных, сопровождаемая эффективной вентиляцией легких, требует введения гидрокарбоната натрия в пупочную вену для уменьшения признаков ацидоза. Препарат нельзя использовать до тех пор, пока не налажена адекватная вентиляция легких ребенка.

Допамин используется для увеличения сердечного индекса и клубочковой фильтрации. Препарат расширяет сосуды почек и повышает клиренс натрия при использовании инфузионной терапии. Вводится внутривенно микроструйно под постоянным мониторингом АД и ЧСС.

Внутривенно вводится налоксон из расчета0,1 мл препарата на 1 кг массы тела ребенка. Средство применяется в случае, когда окрас кожи и пульс нормальный, но есть признаки угнетения дыхания. Новорожденному нельзя вводить налоксон тогда, когда мать употребляет наркотические препараты или проходит лечение с помощью наркотических анальгетиков.

Когда прекращать реанимирование?

ИВЛ продолжается до тех пор, пока ребенок не наберет 6 баллов по Апгар. Такая оценка проводится через каждые 5 минут и длится до получаса. Если по истечении этого времени новорожденный имеет показатель менее 6, то его переводят в ОРИТ роддома, где проводится дальнейшая реанимация, интенсивная терапия новорожденных.

Если эффективность реанимационных мер полностью отсутствует и наблюдается асистолия и цианоз, то мероприятия продолжаются до 20 минут. При появлении хоть малейших признаков эффективности, их продолжительность увеличивается на все то время, пока меры дают положительный результат.

Отделение реанимации новорожденных

После успешного восстановления работы легких и сердца новорожденного переводят в отделение реанимации и интенсивной терапии. Там работа врачей направлена на предотвращение возможных осложнений.

Новорожденный после реанимации нуждается в профилактике возникновения отечности головного мозга или других нарушений ЦНС, восстановлении работы почек и выделительной функции организма, нормализации кровообращения.

У ребенка могут появляться обменные нарушения в виде ацидоза, лактатацидоза, что обусловлено нарушениями периферической микроциркуляции. Со стороны головного мозга возможно появление судорожных приступов, кровоизлияния, инфаркта головного мозга, отека, развитие Также могут появляться нарушения функции желудочков сердца, острая недостаточность почек, атония мочевого пузыря, недостаточность надпочечников и других эндокринных органов.

В зависимости от состояния малыша, его помещают в кувез или кислородную палатку. Специалисты наблюдают за работой всех органов и систем. Кормить позволяют ребенка только через 12 часов, в большинстве случаев - через

Ошибки, допускать которые запрещено

Строго запрещается проводить мероприятия, безопасность которых не доказана:

обливать малыша водой;
сжимать ему грудную клетку;
наносить удары по ягодицам;
направлять в лицо кислородную струю и тому подобное.

Раствор альбумина нельзя использовать для увеличения начального ОЦК, поскольку это повышает риск летального исхода новорожденного.

Проведение реанимационных мероприятий не обозначает, что малыш будет иметь какие-либо отклонения или осложнения. Многие родители ожидают патологических проявлений после того, как находился новорожденный в реанимации. Отзывы о подобных случаях показывают, что в дальнейшем дети имеют такое же развитие, как и их сверстники.

Последовательность трех важнейших приемов сердечно-легочной реанимации сформулирована P. Safar (1984) в виде правила «АВС»:

Aire way ореп («открой дорогу воздуху») обозначает необходимость освободить дыхательные пути от препятствий: западания корня языка, скопления слизи, крови, рвотных масс и других инородных тел;
Breath for victim («дыхание для пострадавшего») обозначает ИВЛ;
Circulation his blood («циркуляция его крови») обозначает проведение непрямого или прямого массажа сердца.

Мероприятия, направленные на восстановление проходимости дыхательных путей, проводят в такой последовательности:

пострадавшего укладывают на жесткое основание навзничь (вверх лицом), а если возможно - в положение Тренделенбурга;
разгибают голову в шейном отделе, выводят вперед нижнюю челюсть и одновременно открывают рот у пострадавшего (тройной прием Р. Сафара);
освобождают рот больного от различных инородных тел, слизи, рвотных масс, сгустков крови с помощью пальца, обвернутого платком, отсоса.

Обеспечив проходимость дыхательных путей, немедленно приступают к ИВЛ. Существует несколько основных ее методов:

непрямые, ручные методы;
методы непосредственного вдувания воздуха, выдыхаемого реаниматором, в дыхательные пути пострадавшего;
аппаратные методы.

Первые имеют в основном историческое значение и в современных руководствах по сердечно-легочной реанимации вообще не рассматриваются. Вместе с тем не следует пренебрегать ручными приемами ИВЛ в трудных ситуациях, когда нет возможности оказать пострадавшему помощь другими способами. В частности, можно применить ритмические сжатия (одновременно обеими руками) нижних ребер грудной клетки пострадавшего, синхронизированные с его выдохом. Этот прием может оказаться полезным во время транспортировки больного с тяжелым астматическим статусом (пациент лежит или полусидит с запрокинутой головой, врач стоит спереди или сбоку и ритмично сдавливает его грудную клетку с боков во время выдоха). Прием не показан при переломах ребер или выраженной обструкции дыхательных путей.

Преимущество методов прямого раздувания легких у пострадавшего состоит в том, что с одним вдохом вводится много воздуха (1-1,5 л), при активном растягивании легких (рефлекс Геринга-Брейера) и введении воздушной смеси, содержащей повышенное количество углекислого газа (карбоген), стимулируется дыхательный центр больного. Используются методы «изо рта в рот», «изо рта в нос», «изо рта в нос и рот»; последний способ обычно применяется при реанимации детей раннего возраста.

Спасатель стоит на коленях сбоку от пострадавшего. Удерживая его голову в разогнутом положении и зажав двумя пальцами нос, он плотно охватывает губами рот пострадавшего и делает подряд 2-4 энергичных, не быстрых (в течение 1-1,5 с) выдоха (должна быть заметной экскурсия грудной клетки больного). Взрослому обычно обеспечивают до 16 дыхательных циклов за минуту, ребенку - до 40 (с учетом возраста).

Аппараты ИВЛ различаются по сложности конструкции. На догоспитальном этапе можно использовать дыхательные саморасправляющиеся мешки типа «Амбу», простые механические аппараты типа «Пневмат» или прерыватели постоянного воздушного потока, например по методу Эйра (через тройник - пальцем). В стационарах применяют сложные электромеханические устройства, обеспечивающие ИВЛ В течение длительного срока (недели, месяцы, годы). Кратковременная принудительная ИВЛ обеспечивается через носоротовую маску, длительная - через интубационную или трахеотомическую трубку.

Обычно ИВЛ сочетают с наружным, непрямым массажем сердца, достигаемым с помощью компрессии - сжатия грудной клетки в поперечном направлении: от грудины к позвоночнику. У детей старшего возраста и у взрослых это граница между нижней и средней третью грудины, у детей раннего возраста - условная линия, проходящая на один поперечный палец выше сосков. Частота сжатий грудной клетки у взрослых составляет 60-80, у младенцев - 100-120, у новорожденных - 120-140 в минуту.

У младенцев один вдох приходится на 3-4 сжатия грудной клетки, у детей старшего возраста и взрослых это соотношение составляет 1:5.

Об эффективности непрямого массажа сердца свидетельствуют уменьшение цианоза губ, ушных раковин и кожи, сужение зрачков и появление фотореакции, повышение АД, появление у больного отдельных дыхательных движений.

Вследствие неправильного расположения рук реаниматора и при чрезмерных усилиях возможны осложнения сердечно-легочной реанимации: переломы ребер и грудины, повреждение внутренних органов. Прямой массаж сердца делается при тампонаде сердца, множественных переломах ребер.

Специализированная сердечно-легочная реанимация включает более адекватные приемы ИВЛ, а также внутривенное или внутритрахеальное введение медикаментов. При внутритрахеальном введении доза препаратов должна быть у взрослых в 2 раза, а у младенцев в 5 раз выше, чем при внутривенном введении. Внутрисердечное введение препаратов в настоящее время не практикуется.

Условие успеха сердечно-легочной реанимации у детей - это освобождение дыхательных путей, ИВЛ и подача кислорода. Самая частая причина остановки кровообращения у детей - гипоксемия. Поэтому во время СЛР подается 100 % кислород через маску или интубационную трубку. В. А. Михельсон и соавт. (2001) дополнили правило «АВС» Р. Сафара еше 3 буквами: D (Drag) - лекарства, Е (ECG) - электрокардиографический контроль, F (Fibrillation) - дефибрилляция как метод лечения нарушений сердечного ритма. Современная сердечно-легочная реанимация у детей немыслима без этих компонентов, однако алгоритм их применения зависит от варианта нарушения сердечной деятельности.

При асистолии используется внутривенное или внутритрахеальное введение следующих препаратов:

адреналин (0,1 % раствор); 1-я доза - 0,01 мл/кг, следующие - 0,1 мл/кг (черезкаждые 3-5 миндо получения эффекта). При внутритрахеальном введении дозу увеличивают;
атропин (при асистолии малоэффективен) вводится обычно после адреналина и обеспечения адекватной вентиляции (0,02 мл/кг 0,1 % раствора); повторяют не более 2 раз в той же дозе через 10 мин;
бикарбонат натрия вводят только в условиях продолжительной сердечно-легочной реанимации, а также если известно, что остановка кровообращения произошла на фоне декомпенсированного метаболического ацидоза. Обычная доза 1 мл 8,4 % раствора. Повторять введение препарата можно только под контролем КОС;
допамин (дофамин, допмин) применяется после восстановления сердечной деятельности на фоне нестабильной гемодинамики в дозе 5-20 мкг/(кг мин), для улучшения диуреза 1-2мкг/(кг-мин) длительно;
лидокаин вводят после восстановления сердечной деятельности на фоне постреанимационной желудочковой тахиаритмии болюсно в дозе 1,0- 1,5 мг/кг с последующей инфузией в дозе 1-3 мг/кг-ч), или 20-50 мкг/(кг-мин).

Дефибрилляцию проводят на фоне фибрилляции желудочков или желудочковой тахикардии при отсутствии пульса на сонной или плечевой артерии. Мощность 1-го разряда 2 Дж/кг, последующих - 4 Дж/кг; первые 3 разряда можно делать подряд, не контролируя ЭКГ-монитором. Если на приборе другая шкала (вольтметр), 1-й разряд у детей грудного возраста должен быть в пределах 500-700 В, повторные - в 2 раза больше. У взрослых соответственно 2 и 4тыс. В (максимально 7 тыс. В). Эффективность дефибрилляции повышается путем повторного введения всего комплекса средств медикаментозной терапии (включая поляризующую смесь, а иногда сернокислую магнезию, эуфиллин);

При ЭМД у детей с отсутствием пульса на сонной и плечевой артериях используются следующие методы интенсивной терапии:

адреналин внутривенно, внутритрахеально (при невозможности катетеризации с 3 попыток или в течение 90 с); 1-я доза 0,01 мг/кг, последующие - 0,1 мг/кг. Введение препарата повторяют через каждые 3-5 мин до получения эффекта (восстановление гемодинамики, пульса), далее - в виде йнфузий в дозе 0,1-1,0мкг/(кгмин);
жидкость для восполнения ОЦП; лучше применять 5 % раствор альбумина или стабизол, можно реополиглюкин в дозе 5-7 мл/кг быстро, капельно;
атропин в дозе 0,02-0,03 мг/кг; возможно повторное введение через 5-10 мин;
бикарбонат натрия - обычно 1 раз 1 мл 8,4 % раствора внутривенно медленно; эффективность его введения сомнительна;
при неэффективности перечисленных средств терапии - элекгрокардиостимуляция (наружная, чреспищеводная, эндокардиальная) безотлагательно.

Если у взрослых желудочковая тахикардия или фибрилляция желудочков - основные формы прекращения кровообращения, то у детей раннего возраста они наблюдаются исключительно редко, поэтому дефибрилляция у них почти не используется.

В случаях, когда поражение головного мозга настолько глубоко и обширно, что становится невозможным восстановление его функций, в том числе стволовых, диагностируется смерть мозга. Последняя приравнивается к смерти организма в целом.

В настоящее время не существует законных оснований для прекращения начатой и активно проводимой интенсивной терапии у детей до естественной остановки кровообращения. Реанимация не начинается и не проводится при наличии хронического заболевания и патологии, несовместимой с жизнью, что заранее определено консилиумом врачей, а также при наличии объективных признаков биологической смерти (трупные пятна, трупное окоченение). Во всех остальных случаях сердечно-легочная реанимация у детей должна начинаться при любой внезапной остановке сердца и проводиться по всем правилам, описанным выше.

Продолжительность стандартной реанимации при отсутствии эффекта должна быть не меньше 30 мин после остановки кровообращения.

При успешном проведении сердечно-легочной реанимации у детей удается восстановить сердечную, иногда одновременно и дыхательную функции (первичное оживление) по меньшей мере у половины пострадавших, однако в дальнейшем сохранение жизни у пациентов наблюдается значительно реже. Причиной тому служит постреанимационная болезнь.

Исход оживления во многом предопределяют условия кровоснабжения мозга в раннем постреанимационном периоде. В первые 15 мин кровоток может превышать исходный в 2-3 раза, через 3-4 ч происходит его падение на 30-50 % в сочетании с возрастанием сосудистого сопротивления в 4 раза. Повторное ухудшение мозгового кровообращения может наступить спустя 2-4 дня или 2-3 нед после СЛР на фоне почти полного восстановления функции ЦНС - синдром отсроченной постгипоксической энцефалопатии. К концу 1-х-в начале 2-х суток после СЛР может наблюдаться повторное снижение оксигенации крови, связанное с неспецифическим поражением легких - респираторным дистресс-синдромом (РДС) и развитием шунтодиффузионной дыхательной недостаточности.

Осложнения постреанимационной болезни:

в первые 2-3 дня после СЛР - отек мозга, легких, повышенная кровоточивость тканей;
через 3-5 сут после СЛР - нарушение функций паренхиматозных органов, развитие манифестной полиорганной недостаточности (ПОН);
в более поздние сроки - воспалительные и нагноительные процессы. В раннем постреанимационном периоде (1-2 нед) интенсивная терапия
проводится на фоне нарушенного сознания (сомноленция, сопор, кома) ИВЛ. Основные ее задачи в этом периоде - стабилизация гемодинамики и защита мозга от агрессии.

Восстановление ОЦП и реологических свойств крови осуществляется гемодилютантами (альбумин, протеин, сухая и нативная плазма, реополиглюкин, солевые растворы, реже поляризующая смесь с введением инсулина из расчета 1 ЕД на 2-5 г сухой глюкозы). Концентрация белка в плазме должна быть не ниже 65 г/л. Улучшение газообмена достигается восстановлением кислородной емкости крови (переливание эритроцитной массы), ИВЛ (с концентрацией кислорода в воздушной смеси желательно менее 50%). При надежном восстановлении спонтанного дыхания и стабилизации гемодинамики возможно проведение ГБО, на курс 5-10 процедур ежедневно по 0,5 АТИ (1,5 АТА) и плато 30-40 мин под прикрытием антиоксидантной терапии (токоферол, аскорбиновая кислота и др.). Поддержание кровообращения обеспечивается малыми дозами допамина (1-3 мкг/кг в минуту длительно), проведением поддерживающей кардиотрофной терапии (поляризующая смесь, панангин). Нормализация микроциркуляции обеспечивается эффективным обезболиванием при травмах, нейровегетативной блокадой, введением антиагрегантов (курантил 2-Змг/кг, гепарин до 300 ЕД/кг в сутки) и вазодилататоров (кавинтон до 2 мл капельно или трентал 2-5мг/кг в сутки капельно, сермион, эуфиллин, никотиновая кислота, компламин и др.).

Проводится антигипоксическая (реланиум 0,2-0,5мг/кг, барбитураты в дозе насыщения до 15 мг/кг за 1-е сутки, в последующие - до 5 мг/кг, ГОМК 70-150 мг/кг через 4-6 ч, энкефалины, опиоиды) и антиоксидантная (витамин Е - 50 % масляный раствор в дозе 20-30 мг/кг строго внутримышечно ежедневно, на курс 15-20 инъекций) терапия. Для стабилизации мембран, нормализации кровообращения назначают внутривенно большие дозы преднизолона, метипреда (до 10- 30 мг/кг) болюсно или дробно в течение 1-х суток.

Профилактика постгипоксического отека мозга: краниальная гипотермия, введение мочегонных средств, дексазона (0,5-1,5 мг/кг в сутки), 5-10% раствора альбумина.

Проводится коррекция ВЭО, КОС и энергетического обмена. Осуществляется дезинтоксикационная терапия (инфузионная терапия, гемосорбция, плазмаферез по показаниям) для профилактики токсической энцефалопатии и вторичного токсического (аутотоксического) поражения органов. Деконтаминация кишечника аминогликозидами. Своевременная и эффективная противосудорожная и жаропонижающая терапия у детей раннего возраста предупреждает развитие пост- гипоксической энцефалопатии.

Необходимы предупреждение и лечение пролежней (обработка камфорным маслом, куриозином мест с нарушением микроциркуляции), госпитальной инфекции (асептика).

В случае быстрого выхода больного из критического состояния (за 1- 2 ч) комплекс терапии и ее продолжительность должны корригироваться в зависимости от клинических проявлений и наличия постреанимационной болезни.

Лечение в позднем постреанимационном периоде

Терапия в позднем (подостром) постреанимационном периоде проводится длительно - месяцы и годы. Основное ее направление - восстановление функции мозга. Лечение проводится совместно с невропатологами.

Сокращается введение препаратов, снижающих метаболические процессы в мозге.
Назначают препараты, стимулирующие метаболизм: цитохром С 0,25 % (10-50 мл/сут 0,25 % раствора в 4-6 приемов в зависимости от возраста), актовегин, солкосерил (0,4-2,Ог внутривенно капельно на 5% растворе глюкозы в течение 6 ч), пирацетам (10-50 мл/сут), церебролизин (до 5-15 мл/сут) для детей старшего возраста внутривенно днем. В последующем назначают энцефабол, ацефен, ноотропил внутрь длительно.
Через 2-3 нед после СЛР показано проведение (первичного или повторного) курса ГБО-терапии.
Продолжают введение антиоксидантов, дезагрегантов.
Витамины группы В, С, поливитамины.
Противогрибковые препараты (дифлюкан, анкотил, кандизол), биопрепараты. Прекращение антибактериальной терапии по показаниям.
Мембраностабилизаторы, физиотерапия, лечебная физкультура (ЛФК) и массаж по показаниям.
Общеукрепляющая терапия: витамины, АТФ, креатинфосфат, биостимуляторы, адаптогены длительно курсами.

Основные отличия сердечно-легочной реанимации у детей и взрослых

Состояния, предшествующие остановке кровообращения

Брадикардия у ребенка с дыхательными нарушениями - признак остановки кровообращения. У новорожденных, младенцев и детей раннего возраста в ответ на гипоксию развивается брадикардия, в то время как у детей более старшего возраста - вначале возникает тахикардия. У новорожденных и детей с частотой сердечных сокращений менее 60 в минуту и признаками низкой органной перфузии при отсутствии улучшения после начала искусственного дыхания необходимо проводить закрытый массаж сердца.

После адекватной оксигенации и вентиляции препаратом выбора является адреналин.

АД необходимо измерять правильно подобранной по размеру манжеткой, измерение инвазивного АД показано только при крайней степени тяжести ребенка.

Так как показатель АД зависит от возраста, то легко запомнить нижнюю границу нормы следующим образом: меньше 1 мес - 60 мм рт. ст.; 1 мес - 1 год - 70 мм рт. ст.; больше 1 года - 70 + 2 х возраст в годах. Важно отметить, что дети способны долго поддерживать давление благодаря мощным компенсаторным механизмам (увеличению частоты сердечных сокращений и периферического сосудистого сопротивления). Однако следом за гипотензией очень быстро возникает остановка сердца и дыхания. Поэтому еще до наступления гипотензии все усилия должны быть направлены на лечение шока (проявлениями которого являются увеличение частоты сердечных сокращений, холодные конечности, капиллярное наполнение более 2 с, слабый периферический пульс).],

Оборудование и внешние условия

Размер оборудования, дозировка леарственных препаратов и параметры сердечно-легочной реанимации зависят от возраста и массы тела. При выборе доз возраст ребенка нужно округлять в меньшую сторону, например, в возрасте 2 лет назначается доза для возраста 2 года.

У новорожденных и детей теплоотдача повышена из-за большей поверхности тела относительно массы тела и небольшого количества подкожножировой клетчатки. Температура окружающей среды во время и после сердечно-легочной реанимации должна быть постоянной в пределах от 36,5 "С у новорожденных до 35 "С у детей. При базальной температуре тела ниже 35 "С СЛР становится проблематичной (в отличие от благоприятного действия гипотермии в постреанимационном периоде).

Нарушения ритма

При асистолии не используется атропин и искусственное навязывание ритма.

ФЖ и ЖТ с нестабильной гемодинамикой встречается в 15-20 % случаев остановки кровообращения. Вазопрессин не назначается. При использовании кардиоверсии сила разряда должна быть 2-4 Дж/кг для монофазного дефибриллятора. Рекомендуется начинать с 2 Дж/кг и по мере необходимости увеличивать максимально до 4 Дж/кг при третьем разряде.

Как показывает статистика, сердечно-легочная реанимация у детей позволяет вернуть к полноценной жизни не менее 1% больных или пострадавших от несчастных случаев.

КАТЕГОРИИ