Гонорейный пельвиоперитонит. Клиника, диагностика, лечение

– локальное инфекционно-воспалительное поражение серозного покрова (брюшины) малого таза. Развитие пельвиоперитонита проявляется высокой лихорадкой с ознобами, интоксикацией, выраженным болевым абдоминальным синдромом, вздутием живота и напряжением мышц брюшной стенки. Диагностика пельвиоперитонита включает проведение гинекологического осмотра, УЗИ, лапароскопии, бакисследований. Терапия пельвиоперитонита требует назначения массивной противомикробной, инфузионной терапии, УФОК, иммуннокоррекции, выполнения лечебных пункций. При гнойном пельвиоперитоните показано проведение кольпотомии, лапароскопии и дренирования полости малого таза.

Общие сведения

Характеризуется местной реакцией воспаления в малом тазу: расстройствами микроциркуляции, повышенной проницаемостью сосудов, выходом за пределы сосудистого русла фибриногена, альбумина, лейкоцитов, образованием серозного или гнойного выпота. В пораженном очаге происходит накопление гистамина, серотонина, органических кислот, повышение концентрации гидроксильных и водородных ионов. Эндотелий брюшины подвергается дистрофическим изменениям. Вследствие острого воспаления происходит формирование спаек между брюшиной, органами малого таза, петлями кишечника, сальником, мочевым пузырем.

Течение пельвиоперитонита может сопровождаться скоплением экссудата в маточно-прямокишечном пространстве с формированием дуглас-абсцесса, прорыв которого в свободную брюшную полость приводит к развитию разлитого перитонита . Пельвиоперитонит вызывается кишечной палочкой, стафилококком, гонококком , хламидиями , микоплазмой , вирусами, анаэробами, а чаще микробными ассоциациями - в последнем случае его течение принимает более тяжелый характер.

Классификация пельвиоперитонитов

С целью идентификации микробных агентов проводится бактериологическое исследование отделяемого влагалища и шеечного канала, ИФА-диагностика. Однако, поскольку микрофлора влагалища может не отражать процессы, развивающиеся в малом тазу, при пельвиоперитоните оправдано проведение диагностической лапароскопии или пункции через задний свод влагалища для забора экссудата.

Лечение пельвиоперитонита

На догоспитальном этапе до установления диагноза пельвиоперитонита противопоказано введение обезболивающих препаратов; в качестве меры облегчения состояния допускается лишь прикладывание льда к низу живота. Терапия пельвиоперитонита комплексная, направлена на подавление инфекционного процесса, снятие болевой симптоматики и интоксикации. По показаниям проводится хирургическое вмешательство.

В остром периоде пельвиоперитонита рекомендуется постельный режим, покой, положение в кровати с приподнятым изголовьем, холод на живот. С учетом выявленной микробной флоры показано назначение антибиотиков групп полусинтетических пенициллинов (амоксициллина, оксациллина), цефалоспоринов (цефазолина, цефотаксима), фторхинолонов (ципрофлоксацина), макролидов, аминогликозидов, тетрациклинов, имидазолов (метронидазола) и др. Проводится дезинтоксикационная инфузионная терапия, введение плазмы и плазмозаменителей, белковых гидролизатов.

В курсы медикаментозной терапии пельвиоперитонита включаются антигистаминные, болеутоляющие и противовоспалительные средства, витамины. Для восстановления биоценоза влагалища назначаются лакто- и бифидумпрепараты. Хороший эффект при пельвиоперитоните достигается ультрафиолетовым облучением крови (УФОК). После стихания острых явлений пельвиоперитонита проводится физиотерапия.

Гонорейный эксудативный пельвиоперитонит и периметрит (разница между ними в количестве эксудата) всегда являются вторичным заболеванием; следствием вовлечения в гонорейный процесс труб. Гонококки могут проникать в дугласово пространство: 1) непосредственно с изливающимся через абдоминальное отверстие трубы воспалительным эксудатом при прорыве гноя в брюшную полость из пиосальпинкса, тубоовариального абсцесса или пиовариума, 2) из субсерозного слоя трубы по лимфатическим сосудам.

Острая стадия периметрита или пельвиоперитонита характеризуется образованием местного отека тканей с серозным пропитыванием их и образованием серозного, серо-фибринозного или (реже) гнойного эксудата. Для гонорейной инфекции характерен серо-фибринозный, богатый фибрином эксудат, обладающий пластическими свойствами, ведущий к быстрому образованию отграничивающих сращений.

Если эксудата немного и он быстро осумковывается, то воспалительный процесс не распространяется выше дугласова пространства: образуется эксудативный периметрит, а в случаях нагноения эксудата - гнойный периметрит или пельвиоперитонит. По окончании острого периода (при отсутствии нагноения) начинается стадия организации выпота, который быстро уплотняется и выпячивает задний свод. Окончательное рассасывание выпота затягивается иногда на долгий срок. После рассасывания воспалительного выпота остаются тяжи и сращения, ведущие к смещению матки и придатков и спайкам между ними.

Диагноз . При пельвиоперитоните (а тем более при периметрите), в противоположность общему перитониту, местные явления преобладают над общими. Боли внизу живота при гонорейном тазовом перитоните более резки, чем при таком же процессе другой этиологии; они особенно выражены вначале, в период воспалительной гиперемии, но прекращаются довольно быстро. Кроме болей, в начале заболевания отмечаются тошнота, рвота, метеоризм, задержка стула. Пульс учащен, но соответствует температуре; ознобов нет. Симптом Щеткина-Блюмберга, очень резко выраженный в начале заболевания, быстро исчезает. Острый период длится не более трех-шести дней и сменяется подострым периодом, который растягивается на две-шесть недель.

В первые дни заболевания топическая диагностика не может быть проведена; через задний свод определяется только резистентность и болезненность. В последующие дни через задний свод определяется конусовидная или куполообразная опухоль, напрягающая или выпячивающая задний свод; при периметритах эта опухоль меньше и принимает форму язычка или поперечно расположенного валика. В обоих случаях границы опухоли уходят кверху и в стороны, причем при периметритах верхняя граница не поднимается выше уровня дна матки, а при пельвиоперитонитах может достигать пупка. Верхняя граница, образованная спаянными кишечными петлями и сальником, пальпируется неясно, при этом перкуторная граница не совпадает с пальпаторной (последняя выше). Выпот явно располагается позади матки, которая отодвигается кпереди и приподнимается кверху. Опухоль не прилегает тесно к тазовым стенкам, резко болезненна, плотно эластической консистенции; затем опухоль постепенно уплотняется. Слизистая заднего свода смещается свободно.

Гонорейный характер такой воспалительной опухоли устанавливается на основании наличия других клинических очагов (уретрит , цервицит), в которых были обнаружены гонококки, с учетом вышеизложенных характерных особенностей гонорейного выпота. При наличии жидкого экссудата или при нагноении его пункция заднего свода с последующим бактериологическим исследованием экссудата дает возможность поставить точный диагноз. В подостром периоде при повторном исследовании удается обычно выявить источник заболевания - утолщенную болезненную трубу или иную опухоль в области придатков.

При дифференциальном диагнозе нужно иметь в виду внематочную беременность. Соответствующий анамнез, отсутствие повышенной температуры, высокого лейкоцитоза и ускоренной реакции оседания эритроцитов решают диагноз в пользу внематочной беременности; при сомнениях прибегают к пункции заднего свода.

Прогноз в большинстве случаев благоприятен, но нужно всегда помнить о возможности развития общего перитонита, в особенности в случаях с разрывом пиосальпинкса при наличии вторичной инфекции. В редких случаях гнойный экссудат прорывается в кишку или мочевой пузырь, что может вызывать улучшение или, наоборот, дальнейшие осложнения (пиелиты, гоносепсис - при прорыве в мочевой пузырь). Прогноз для полного выздоровления неблагоприятен, так как тазовые гонорейные перитониты, даже небольшие, оставляют после себя значительные спайки, требующие дополнительного лечения и отражающиеся на общем состоянии больных.

Профилактика гонорейного пельвиоперитонита и периметрита при гонорее других очагов заключается в осторожном и правильно проводимом местном лечении, соблюдении покоя во время месячных и строгого полового воздержания.

Лечение в остром периоде такое же, как при острых аднекситах: лед на живот, покой и обезболивающие. При больших выпотах рекомендуется внутривенное введение 10% раствора хлористого кальция; одновременно назначают внутримышечно пенициллин (по взятии мазков на гонококки). В подострой стадии постепенно переходят на тепловые процедуры, начиная с согревающего компресса. Для ускорения рассасывания выпота применяют раствор хлористого кальция внутривенно или в микроклизмах (50 мл 5% раствора в теплом виде два раза в день), аутогемотерапию. Иногда пробная пункция заднего свода дает толчок к быстрому рассасыванию выпота, даже если при пункции добыто только немного жидкости. Если при пункции заднего свода получают гнойный выпот, то задний свод вскрывают и дренируют.

Местное лечение очагов заболевания, кроме лечения уретры, и вакцинотерапия на все время развития острого эксудативного периметрита или пельвиоперитонита приостанавливаются и возобновляются лишь после падения температуры или опорожнения гноескопления.

В хронических случаях гонорейного адгезивного периметрита или пельвиоперитонита широко применяется физиотерапия. Особенно полезны влагалищный ионтофорез в сочетании с влагалищной диатермией, грязелечение на курорте или влагалищное грязелечение в стационаре.

Гонорея - это воспалительное заболевание с преимущественным поражением мочеполовой системы. Возбудитель - гонококк. Путь передачи - преимущественно половой (внеполовой путь передачи встречается в основном у детей при пользовании общими с больной матерью бельем, полотенцем и т. п.).

Гонококк - это грамотрицательный диплококк, располагается внутриклеточно (обычно внутри лейкоцитов и макрофагов), крайне неустойчив во внешней среде. Часто гонококки могут находиться внутри трихомонад, что приводит к персистированию инфекции при лечении антибиотиками пенициллинового ряда. Гонококк поражает слизистые оболочки мочеполовых органов, покрытые однослойным цилиндрическим эпителием. Обычно это слизистые цервикального канала, эндометрия и маточных труб.

Нередко поражаются выводные протоки больших вестибулярных желез, парауретральных ходов, мочеиспускательного канала.
Многослойный плоский эпителий влагалища поражается только при особых условиях - при беременности (разрыхление слизистой), в детском (нежный неороговевающий эпителий) и старческом возрасте (атрофия, повышенная ранимость). Для возникновения заболевания не требуется нарушения целостности эпителиальных покровов.

Иммунитет при гонорее не образуется. Заражение гонорееей взрослых происходит при половых контактах. Наиболее часто первично поражается эндоцервикс, несколько реже - уретра. Поражение парауретральных ходов и большой железы преддверия - вторично. Гонорея наблюдается в основном у молодых женщин 20-35 лет. Инкубационный период обычно продолжается 3-7 дней, реже - 10-15 дней, что зависит от состояния макро- и микроорганизмов.

Формы гонореи:

Выделяют 2 формы гонореи - свежую (до 2 месяцев) и хроническую.

Свежая гонорея подразделяется на острую, подострую и торпидную. Свежей торпидной считают малосимптомную гонорею, когда при отсутствии жалоб обнаруживают гонококки. Подострой формой свежей гонореи является заболевание, возникшее не более 2 недель назад и характеризующееся нерезко выраженными клиническими симптомами.

Хронической гонореей считается вялотекущий воспалительный процесс, продолжающийся более 2 месяцев, или заболевание с неустановленным началом. По уровню локализации процесса выделяют гонорею нижнего отдела женских половых органов и восходящую, распространяющуюся на верхний отдел половых органов. Гонорея нижнего отдела половых органов протекает как местный процесс, в то время как восходящая гонорея вызывает выраженные изменения иммунной, эндокринной, кроветворной репродуктивной систем.

Гонорея нижнего отдела половых органов:

Гонорейный эндоцервицит характеризуется при свежей гонорее выраженной воспалительной реакцией (отек, гиперемия), обильными слизисто-гнойными выделениями.
Иногда пациентки жалуются на тупые боли в низу живота. В хронической стадии воспаление не выражено, бывают жалобы на умеренные бели. Иногда отмечается гипертрофия и уплотнение шейки (цервицитцервицит), ее влагалищная часть нередко покрыта эрозией (псевдоэрозией), чему способствуют мацерация и десквамация эпителия в результате патологических цервикальных выделений.

Гонорейная инфекция больших желез преддверия влагалища начинается с эпителия устьев и протоков (каналикулитканаликулит). Затем образуются инфильтраты, нередко со склонностью к последующей обтурации просвета. Это приводит к образованию кист со слизисто-серозным содержимым. Нередко кисты нагнаиваются (псевдоабсцесс), а при разрушении капсулы железы инфекция распространяется на окружающие ткани (истинный абсцессистинный абсцесс). Истинный или псевдоабсцесс сопровождаются симптомами, типичными для нагноительных процессов (боль, повышение температуры, лейкоцитоз, ускорение СОЭ).

При гонорейной инфекции нижнего отдела половых органов может развиться проктит в результате попадания гноя и гонококков на перианальную область и слизистую прямой кишки. В начальной стадии проктита могут быть жалобы на боли в анальной области, жжение, трещины, тенезмы. В хронической стадии жалобы обычно отсутствуют.

При гонорейном вульвовагините, кольпите (при беременности, в детском и старческом возрасте) клиника и симптоматика ничем не отличаются от таковых при неспецифическом процессе.

Восходящая гонорея:

Распространение гонореи на слизистую матки и маточных труб, а также яичники и тазовую брюшину происходит путем непосредственного перехода и по лимфатическим путям. Способствующими факторами для этого процесса являются аборт, роды, внутриматочные и внутришеечные манипуляции. Симптомы гонорейного эндометрита полностью соответствует клинике неспецифического эндометрита.

Гонорейный сальпингит возникает при переходе гонококков каналикулярным путем после предшествующего эндометрита. Обычно поражение двустороннее, клиника характеризуется острым началом. Пациентки жалуются на боли, усиливающиеся при пальпации живота и вагинальном осмотре, ухудшение общего состояния. Могут быть дизурические расстройства и другие симптомы, свойственные сальпингитам. В хронической стадии отмечается стихание этих явлений, но при обострении процесса все признаки появляются вновь.

При наличии гонорейного сальпингита трубы отечны, утолщены, из них вытекает гнойный экссудат, который при попадании на брюшину вызывает пельвиоперитонит, перисальпингит и периоофорит, что в дальнейшем приводит к сращению маточных труб и окружающих тканей - спаечному процессу. В хронической стадии спайки формируют рубцовое сужение и полное закрытие просвета абдоминального края трубы. Спайки развиваются и внутри, что окончательно нарушает функцию труб и приводит к бесплодию.

Гонорейный оофоритонорейный оофорит возникает при попадании гонококков с экссудатом в яичник. Сначала инфекция локализуется на оболочках и прилежащей брюшине, затем гонококки попадают внутрь фолликула непосредственно после овуляции или в желтое тело. Образуются абсцессы, при разрушении которых инфекция попадает в строму органа. Клиническое течение сальпингоофорита мало отличимо от неспецифического процесса. Для острой стадии характерны боли в низу живота и области крестца, повышение температуры, воспалительная картина крови, возможны дизурические расстройства.

При пальпации живота боль усиливается, отмечается защитное напряжение мышц. При бимануальном исследовании отмечаются увеличение, болезненность, ограничение подвижности придатков матки. В хронической стадии острые жалобы отсутствуют. Определяются плотные, ограниченно подвижные, болезненные придатки. Характерны рецидивы.

Однако в настоящее время число стертых и малосимптомных форм гонорейных сальпингоофорита и эндометрита продолжает возрастать. Без выраженной клиники может протекать спаечный процесс в трубах и окружающей брюшине.

Гонорейный пельвиоперитонитонорейный пельвиоперитонит характеризуется выраженным экссудативным процессом и последующим образованием спаек. Поэтому гонорейный процесс обычно ограничивается брюшиной малого таза. Гонококковый токсин вызывает усиленное выделение фибрина, который «склеивает» между собой органы малого таза и листки брюшины. Гонорейный диффузный перитонит встречается редко. Клиника гонорейного пельвиоперитонита отличается от неспецифического септического процесса тем, что при наличии выраженной болезненности при пальпации уровень интоксикации довольно умеренный.

В период беременности возможно заражение свежей гонореей или рецидив хронической. Обычно процесс ограничивается нижним отделом половых путей. В послеродовом периоде она нередко переходит в восходящую форму. В таком случае отмечается нетяжелый послеродовый эндометрит с обильными слизисто-гнойными выделениями на 2-3 день, замедленная инволюция матки. При распространении на яичники и трубы процесс вызывает выраженную воспалительную реакцию, начинается обычно на 2 неделе после родов.

Гонорея у девочек встречается редко, заражение происходит бытовым путем. Локализация - вульва и уретра. Реже может развиться кольпит и эндоцервицит. Клиника не отличается от гонореи у взрослых. Наблюдаются как выраженные воспалительные явления (боль, отек, гиперемия, патологические выделения, дизурические явления), так и торпидное течение.

Диагностика гонореи:

Диагностика основывается на данных анамнеза, клиники и лабораторных исследований. При обследовании обнаруживают уретрит, эндоцервицит, двусторонний сальпингоофорит у первично бесплодной женщины. Однако без бактериологического и бактериоскопического методов (посевы и мазки из уретры, влагалища, цервикального канала, прямой кишки) диагноз не считается правомочным. В хронической стадии показана провокация (пирогенал, гоновакцина, физиотерапия, острая пища).

Бактериологическое исследование проводится на 3 день после провокации. Можно брать посевы и мазки во время менструации, которая является провокацией сама по себе. При бактериоскопии мазка определяется, главным образом, гонококк - парный грамотрицательный кокк, расположенный внутриклеточно. При отсутствии кокков в мазке пытаются выделить их в культуре при посеве на питательные среды. Серологические реакции при гонорее мало специфичны.

Лечение гонореи:

Основное направление лечения- ликвидация возбудителя (антибиотики пенициллиновой и цефалоспориновой группы, макролиды в различных дозах в зависимости от стадии, локализации и степени тяжести процесса). Для повышения иммунологической реактивности используют гоновакцину (200-300 млн микробных тел внутримышечно через 2-3 дня). Курсовые дозы антибиотиков должны быть при гонорее нижнего отдела половых органов меньше в 2 раза, чем при восходящей.

Длительность лечения гонореи 5-7 дней. При непереносимости антибиотиков можно использовать сульфаниламиды. Гоновакцина противопоказана при активном туберкулезе, гипертонической болезни, пороках сердца, тяжелых заболеваниях печени и почек, аллергии, глубокой анемии, беременности. Местное лечение гонореи нижнего отдела половых органов обязательно применяется при непереносимости антибиотиков, у больных свежей торпидной и хронической гонореей. При остром процессе местное лечение ограничено и должно проводиться очень осторожно. Выполняют промывание уретры раствором перманганата калия 1:10 000, чередуя его с протарголом 1-2%-ным.

При вульвите и прауретрите рекомендованы теплые сидячие ванночки с отваром ромашки, календулы. При нагноении большой железы преддверия - вскрытие абсцесса. В остром или подостром периодах эндоцервицита показаны влагалищные ванночки и свечи с протарголом или колларголом, внутришеечные смазывания раствором люголя с чередованием с 2-3%-ным раствором нитрата серебра. При проктите назначают микроклизмы с протарголом, свечи с красавкой, туширование трещин 3-5%-ным раствором нитрата серебра.

Критерии излеченности гонореи:

Для контроля излеченности у женщины берут мазки сразу после окончания лечения. При отсутствии гонококков через неделю начинают провокацию одним из способов. После провокации через 24, 48, 72 ч берут отделяемое из всех очагов. Если после провокации гонококк не обнаружен, повторные обследования повторяются в течении 2-3 месяцев. При благоприятных результатах через 3 месяца женщину считают излеченной и снимают с диспансерного учета.

Профилактика гонореи:

Профилактика гонореи заключается в просветительной работе среди женщин, особенно молодого возраста, рекомендации им барьерных методов контрацепции.

Пельвиоперитонит – воспалительный процесс, развивающийся в тазовой брюшине на фоне инфекционных процессов. Чаще всего возникает как следствие воспаления матки или ее придатков, иногда может быть результатом осложненных родов. Воспаление вызывается действием таких возбудителей как кишечная палочка, стафилококки, гонококки, хламидии, вирусы.

Это очень опасное заболевание, которое развивается у женщин и может приводить к тяжелым последствиям, включая летальный исход. При подозрении на наличие данного воспаления все диагностические и лечебные мероприятия проводятся исключительно в больничных условиях. Излечение возможно только при условии применения комплексной терапии, которая включает противомикробные и инфузивные меры, проведение лечебных пункций и меры, направленные на стабилизацию иммунитета.

Этиология

Причины пельвиоперитонита могут быть различными. Главная из них – проникновение гноеродных микроорганизмов в брюшину малого таза.

Такие воспаления могут возникнуть из-за:

• проведения гинекологических манипуляций – установка спирали, аборты;
• аднексита, осложненного аппендицита, серозного или гнойного и некоторых других инфекций;
• генитального туберкулеза;
• наличия кишечной непроходимости;
• продувания фаллопиевых труб;
• половых инфекций ();
• введения в матку химических веществ с целью криминального прерывания беременности;
• повреждения стенок влагалища при проведении гинекологических манипуляций;
• распада узла фибромиомы или перекрута его ножки.

Провоцирующими факторами являются раннее начало половой жизни, беспорядочные сексуальные отношения, неправильное использование внутриматочных контрацептивов. Воспаление может быть спровоцировано низким уровнем иммунитета, переохлаждением, длительными стрессами.

Состояние иммунной системы является важным фактором появления воспалительных процессов в органах таза. Здоровая брюшина активно устраняет проникающие болезнетворные организмы. Если же система дает сбой в работе, проникающие инфекции провоцируют патологический процесс, приводящий к воспалению. Развитие пельвиоперитонита в гинекологии обычно возникает на фоне других заболеваний, ведущих к нарушениям в работе иммунной системы.

Классификация заболевания

Прежде всего, следует выделить:

• первичный пельвиоперитонит, когда инфекция проникает непосредственно в полость малого таза;
• вторичный, возникающий в результате предыдущих воспалительных процессов.

По клинике течения различают также острую и хроническую форму заболевания.

Острый пельвиоперитонит начинается всегда внезапно, сопровождается резкой болью внизу живота, ознобом, головокружением, чувством тяжести в органах малого таза, общей слабостью. Нередко пациентка пребывает в состоянии болевого шока.

Хронический пельвиоперитонит, в отличие от острой формы, протекает вяло, периодически переходя в острые приступы. Женщина на протяжении некоторого времени испытывает незначительные болевые ощущения, может возникать учащенное мочеиспускание и вздутие живота. Температура обычно нормальная, иногда отмечается ее незначительное повышение (37,5°). Интимная близость приносит чувство боли и дискомфорта. Увеличивается количество выделений из влагалища и .

Хроническая форма, несмотря на отсутствие тяжелых симптомов, должна обязательно подвергаться лечению, так как свидетельствует о наличии постоянного воспаления в матке или ее придатках. Время от времени болезнь может обостряться. Обычно это происходит в период нарушений в работе иммунной системы.

Пельвиоперитонит в тазовой полости

Гнойный пельвиоперитонит

Развивается при осложнении воспаления гнойной флорой. Определить данную форму заболевания можно по выделениям из влагалища с примесью гноя и сукровицы. Скопление гноя приводит к появлению абсцесса. При его самовольном вскрытии содержимое изливается в прямую кишку или влагалище, значительно ухудшая состояние больной. Большую опасность пельвиоперитонит представляет во время беременности.

Под негативным воздействием воспалительных процессов может возникнуть слипание стенок брюшины. Процесс завершается образованием спаек. Такие сращения вызывают адгезивный (пластический) пельвиоперитонит.

Гонорейный и послеродовый пельвиоперитонит

Воспаление брюшины, вызванное гонококками. Сопровождается образованием спаек и сращений. При гонорее путь распространения обычно проходит через маточные трубы. Послеродовой пельвиоперитонит, а также воспаления, вызванные абортами, возникает под влиянием как септической, так и гонорейной инфекции. Инфекция может распространяться из-за повреждений влагалища и при прорыве гноя в полость брюшины.

Сроки начала заболевания после родов или аборта могут различаться и зависят от пути проникновения инфекции, уровня сопротивляемости организма. Обычно первые признаки появляются на 3-4 день. Такой вид воспаления протекает в острой форме и сопровождается резкими болями, повышением температуры, тошнотой и рвотой.

Клиническая картина

Первый симптом, которым проявляет себя начало болезни, это сильные боли в нижней части живота, отдающие в область поясницы и задний проход. Боли усиливаются при надавливании.

Другие признаки:

• вздутие живота, плохое отхождение газов;
• задержка стула, болезненное мочеиспускание;
• учащенное сердцебиение, дыхание (более 20 в минуту) и пульс (более 90 ударов минуту);
• резкое повышение температуры до 39° и выше;
• тошнота, рвота;
• обморочное состояние;
• сухость во рту, усиленное чувство жажды, наличие серого налета на языке;
• отсутствие участия живота в процессе дыхания.

При малейшем движении или физической активности болезненные ощущения внизу живота усиливаются.

Пельвиоперитонит следует отличать от других заболеваний с похожими признаками, таких как , острый аппендицит, перекрут ножки опухоли яичника. Определить с точностью место расположения гнойного процесса можно только в условиях стационара. Пациентки с подобными признаками должны быть немедленно госпитализированы.

Заболевание представляет опасность, поскольку ведет к нарушению обмена веществ, ухудшению работы некоторых внутренних органов, общей интоксикации организма.

Диагностика

При поступлении пациентки в лечебное учреждение проводят анализ жалоб и симптомов. Имеют значение время начала возникновения болезненных ощущений, место их локализации. У женщины выясняют наличие перенесенных ранее заболеваний половой сферы, в том числе и венерических, количество беременностей и абортов, перенесенные гинекологические операции.

Далее проводят гинекологический осмотр с бимануальным исследованием влагалища. С его помощью можно установить размеры матки и яичников, подвижность органов, степень болезненности, выпячивание задней стенки влагалища. Дополнительно проводится пальпация живота с целью определения напряжения мышц брюшной полости. Следует отметить, что в ряде случаев влагалищное исследование может быть недостаточно результативным. Это происходит при сильной болезненности и напряжении брюшины, которые не позволяют провести осмотр качественным образом.

Бимануальное влагалищное исследование

Проведение анализа крови необходимо для того, чтобы увидеть признаки, указывающие на воспаление. Это увеличение СОЭ, сниженное количество лейкоцитов, лейкоцитоз в умеренной степени. Данные, полученные при анализе крови, позволяют дифференцировать пельвиоперитонит от аппендицита. От внематочной беременности болезнь отличается отсутствием , наличием крови при проведении пункции заднего свода.

Помимо вышеперечисленных, проводятся и другие диагностические процедуры:

• пункция брюшной полости и забор воспаленной жидкости на анализ – производится с помощью длинной иглы, вводимой через влагалище;
• УЗИ нижней части живота с целью обнаружения количества воспаленной жидкости или гноя в органах;
• посев жидкости для определения возбудителя воспалительного процесса;
• рентгенография;
• лапароскопия;
• консультация хирурга.

Проводится в осложненных случаях, требующих хирургического вмешательства. Через несколько небольших надрезов вводится трубка с камерой, фиксирующая состояние внутренних органов и определяющая локализацию очага поражения.

Лечение

Больные с подозрением на воспаление брюшины должны быть срочно госпитализированы. Неотложная помощь при пельвиоперитоните заключается в купировании острых болезненных ощущений. Для этого к низу живота прикладывают холод на 20-30 минут с последующей заменой льда. Применение холода позволяет не только снять боль, но и остановить дальнейшее распространение инфекции.

Введение каких-либо обезболивающих средств до проведения окончательных диагностических мер не рекомендуется. Попытки лечить заболевание в домашних условиях с применением народных средств могут привести к тяжелым последствиям. Затягивание адекватного лечения может привести к быстрой интоксикации организма и риску смерти пациентки.

При отсутствии или неправильном лечении возможно появление тяжелых осложнений. Наиболее частые – это распространение воспалительного процесса по всей брюшной полости и формирование . Впоследствии спайки приводят к бесплодию или повышенному риску внематочной беременности. При гнойном осложнении болезнетворные микроорганизмы, проникая в кровяной поток, разносятся по всему органам и тканям, вызывая сепсис.

Лечение пельвиоперитонита предполагает назначение следующих препаратов:

• антибиотиков – Амоксициллин, Цефалозин;
• сульфаниламидных препаратов – Триметоприл, Бисептол;
• мочегонных средств – Фуросемид;
• средств для снятия боли – свечи с белладонной, Антипирин, Промедол;
• антикоагулянтов – препаратов, снижающих свертываемость крови;
• антигистаминных средств – Димедрол, Супрамин;
• препаратов для поддержки работы сердечно-сосудистой системы – Камфара, Кордиамин;
• витаминотерапию.

Для того, чтобы удалить токсины, возникшие в результате распространения воспалительного процесса, назначают внутривенное введение (через капельницы) большого количества жидкости. После того, как болезненные ощущения становятся менее выраженными, назначают физиотерапию: электрофорез, массаж, ЛФК, лазеротерапию. За пациенткой необходим тщательный уход.

Показания к хирургическому лечению – это наличие развития гнойного процесса. Главное требование к операции – полное удаление инфекционного очага. Производят промывание полости раствором фурацилина и удаление жидкости при помощи электроотсоса. Следующий этап операции – дренаж брюшной полости.

При тяжелых осложнениях, угрожающих здоровью и жизни пациентки, назначают операцию по или ампутацию матки вместе с придатками. Терапия, назначаемая в послеоперационный период, должна обеспечивать энергетические потребности организма, бороться с инфекцией, предупреждать гиповитаминоз и осуществлять профилактику развития сердечно-сосудистой недостаточности.

При своевременной диагностике и надлежащем лечении заболевание заканчивается полным выздоровлением. Примерно через две недели женщина может вести привычный ей образ жизни.

Профилактика

Пельвиоперитонит – болезнь, которую возможно предотвратить, если уделять должное внимание своему здоровью и правильному образу жизни.

К профилактическим мерам относятся:

• культура половых отношений, исключение случайных половых связей;
• использование надежных средств , которые позволяют избежать абортов, особенно в юном возрасте;
• своевременное выявление и лечение гинекологических заболеваний, особенно связанных с воспалительными процессами;
• регулярное посещение гинеколога (два раза в год);
• ранняя постановка на учет в женской консультации при беременности, регулярное наблюдение у врача, соблюдение всех рекомендаций;
• своевременное извлечение ;
• соблюдение правил личной интимной гигиены, недопущение переохлаждения организма;
• правильное питание и здоровый образ жизни, способствующие повышению иммунитета.

При первых признаках появления болей в нижней части живота, сопровождающихся повышением температуры, не заниматься самолечением, а обращаться за помощью к врачам.

Несмотря на тяжелые симптомы и протекание болезни, при своевременно начатом лечении пельвиоперитонит имеет хороший прогноз. Комплексная терапия, произведенная в краткие сроки, соблюдение всех врачебных рекомендаций позволяет полностью ликвидировать очаги поражения и без проблем планировать в дальнейшем зачатие ребенка.

– специфическая инфекция, вызываемая грамотрицательным микроорганизмом Neisseria gonorrhoeae и поражающая слизистую оболочку мочеполового тракта, прямой кишки, полости рта, глотки. Мочеполовая форма проявляется гнойными выделениями из влагалища с неприятным запахом, дизурией, тянущими болями в животе, зудом и болезненностью в области наружных гениталий, однако может иметь и бессимптомное течение. Методы диагностики гонореи у женщин включают в себя осмотр на кресле и лабораторные исследования (микроскопию мазков, бакпосев выделений, ПЦР, ПИФ). Этиотропная атибиотикотерапия проводится цефалоспоринами, пенициллинами, фторхинолонами.

Общие сведения

Гонорея у женщин – венерическое заболевание, которое может протекать в урогенитальной (гонорейный уретрит , цервицит , бартолинит) и экстрагенитальной форме (гонорейный проктит , стоматит , фарингит , бленнорея). В структуре ИППП по распространенности занимает второе место после хламидиоза и нередко выявляется одновременно с ним. Большинство случаев гонореи диагностируется у женщин 15-29 лет. При однократном незащищенном сексуальном контакте с партнером, больным гонореей, риск заражения составляет 60-90%. Высокая степень заразности, появление устойчивых к известным антибиотикам штаммов гонококка, неблагоприятное влияние на репродуктивную функцию – эти и другие факторы делают профилактику гонореи приоритетной задачей венерологии и гинекологии .

Причины гонореи у женщин

Патоген, вызывающий гонорею - Neisseria gonorrhoeae, является грамотрицательным аэробным диплококком, имеющим бобовидную форму. Внутри человеческого организма возбудитель обладает высокой устойчивостью, во внешней среде быстро погибает. Факторами патогенности гонококка выступают: капсула с антифагоцитарной активностью; ворсинки, с помощью которых бактерия прикрепляется к эпителию; эндотоксин, выделяемый клеточной стенкой; мембранные белки, обладающие выраженными антигенными свойствами.

С помощью поверхностных протеинов гонококки прикрепляются к клеткам цилиндрического эпителия, вызывая их гибель и слущивание. Фагоцитируются полинуклеарными нейтрофилами, внутри которых сохраняют жизнеспособность и способность к размножению. Обычно гонококки инициируют специфическое местное воспаление, однако при попадании в кровь способны вызывать диссеминированную гонококковую инфекцию. Довольно часто гонорея у женщин протекает в виде микст-инфекции: гонорейно-хламидийной, гонорейно-трихомонадной, гонорейно-микоплазменной, гонорейно-кандидозной.

Преобладающий путь инфицирования – половой, заражение возможно как при незащищенном вагинальном, так и орально-генитальном или анально-генитальном контакте. Нередко встречается многоочаговое, полиорганное поражение. Неполовой путь инфицирования может реализовываться в процессе родов при прохождении ребенка по родовому каналу. Крайне редко отмечается бытовое заражение – главным образом, при тесном контакте ребенка с матерью, больной гонореей (например, в случае использования общей постели, полотенец, предметов гигиены и т. п.).

Факторами, содействующими высокой распространенности гонореи среди женщин, выступают низкий уровень общей культуры, раннее начало половой жизни, многочисленные сексуальные связи, пренебрежение барьерными методами контрацепции и спермицидными средствами при случайных половых контактах, занятия проституцией. Восхождению инфекции способствуют роды , внутриматочные вмешательства (зондирование полости матки , аборт , РДВ), менструация, несоблюдение интимной гигиены.

Классификация гонореи у женщин

В зависимости от давности заболевания различают свежую (длительностью до 2-х месяцев) и хроническую (длительностью свыше 2-х месяцев) гонорею у женщин. С учетом выраженности симптомов свежая форма может иметь острое, подострое или торпидное течение. Хроническая инфекция, как правило, протекает малосимптомно, с периодическими обострениями. При отсутствии специфических местных проявлений, но выделении возбудителя в соскобах со слизистых оболочек, говорят о латентной инфекции, или гонококконосительстве.

Различают генитальные и экстрагенитальные формы гонореи у женщин. По локализационному принципу дифференцируют гонорею нижних отделов мочеполового тракта (уретрит, парауретрит, вестибулит, бартолинит, цервицит) и гонорею органов малого таза (эндометрит , сальпингит , аднексит , пельвиоперитонит). Течение гонореи у женщин может быть неосложненным и осложненным.

Симптомы гонореи у женщин

Гонорея нижних мочеполовых путей

Инкубационный период при поражении нижних мочеполовых путей составляет в среднем 5-10 суток (при восходящей, диссеминированной гонорее и эстрагенитальных формах может увеличиваться). Почти у половины инфицированных женщин гонорея носит бессимптомное или малосимптомное течение. Местные проявления зависят от преимущественного поражения того или иного органа, однако гонорея у женщин часто протекает в смешанной форме. Классическими признаками заболевания выступает появление обильных влагалищных выделений белого или желтоватого цвета с неприятным запахом. Данный признак нередко расценивается женщиной как проявление неспецифического вагинита или молочницы , в связи с чем предпринимаются попытки самостоятельного лечения инфекции, стирающие истинную клиническую картину.

Гонорейный уретрит . На поражение мочевых путей указывает учащенное мочеиспускание, сопровождающееся чувством жжения и рези, императивные позывы, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря. Наружное отверстие уретры при осмотре отечно и гиперемировано, болезненно при пальпации; при надавливании из него появляется гнойное отделяемое. Осложнениями гонорейного уретрита при восходящем распространении инфекции могут стать цистит и пиелонефрит .

Гонорейный бартолинит . Бартолиниевы железы при гонорее у женщин поражаются вторично вследствие затекания гноя из уретры или шейки матки. При закупорке выводного протока железы воспаляются, увеличиваются в размерах, становятся резко болезненными – формируется абсцесс бартолиниевой железы. В запущенных случаях гнойник может самопроизвольно вскрываться с образованием незаживающих свищей, из которых наблюдается постоянное истечение гноя.

Восходящая гонорея

Гонорейный эндометрит . Данная клиническая форма гонореи у женщин протекает с жидкими гнойно-серозными или сукровичными выделениями из половых путей, тупыми болями в нижней части живота и спины, субфебрилитетом. В результате нарушений пролиферативной и секреторной трансформации эндометрия могут наблюдаться менструальные расстройства по типу гиперполименореи ; иногда возникают ациклические маточные кровотечения . При задержке гнойного содержимого в полости матки развивается клиника пиометры.

Гонорейный сальпингит и сальпингоофорит . Развивается при поражении маточных труб и яичников, часто является двусторонним. Острая фаза гонореи у женщин манифестирует с повышения температуры и озноба, ноющих (иногда схваткообразных) болей внизу живота. При запаивании обоих концов фаллопиевой трубы (маточного и ампулярного) возможно формирование гидросальпинкса , а затем – пиосальпинкса , а в случае перехода воспаления на яичник – пиовара , тубоовариального абсцесса . На фоне обширного воспалительного процесса в малом тазу формируется выраженный спаечный процесс.

Гонорейный пельвиоперитонит . Данная форма гонореи у женщин обусловлена распространением инфекции из маточных труб на брюшину малого таза. Пельвиоперитонит гонококковой этиологии манифестирует бурно: возникают резкие боли в нижней части живота с иррадиацией в эпигастрий и мезогастрий, симптомы мышечной защиты. Температура быстро понимается до фебрильных значений, отмечается рвота, задержка газов и стула. Перитонит развивается редко, поскольку быстрое образование спаек отграничивает воспалительный процесс от брюшной полости.

Осложнения гонореи у женщин

Опасность гонореи заключается не только в высокой степени заразности и многообразии клинических форм, но также в частом развитии осложнений, как у самой женщины, так и у потомства. Так, гонорейный эндометрит часто становится причиной маточной формы бесплодия у женщин , а гонорейный сальпингит и сальпингоофорит - трубного бесплодия и внематочной беременности .

Гонорея беременных может провоцировать самопроизвольный аборт и преждевременные роды ; вызывать задержку внутриутробного развития и антенатальную гибель плода , внутриутробное инфицирование плода с развитием гонобленнореи, отита , гонококкового сепсиса новорожденного ; послеродовых гнойно-септических осложнений у роженицы.

При диссеминированной гонококковой инфекции может возникать поражение кожи, гонорейный теносиновит, артрит , гепатит , миоперикардит, эндокардит , менингит , пневмония , остеомиелит , сепсис . Бессимптомное протекание гонореи у женщин не гарантирует отсутствие осложнений.

Диагностика гонореи у женщин

Генитальные формы гонореи у женщин обычно диагностируются гинекологом или венерологом , экстрагенитальные могут обнаруживаться стоматологом , отоларингологом , офтальмологом или проктологом . В анамнезе, как правило, присутствуют указания на случайную половую связь или множественные сексуальные контакты. В типичных случаях при осмотре на кресле выявляется истечение лентовидных слизисто-гнойных выделений из наружного зева шейки матки, признаки вульвовагинита . Во время влагалищного исследования может пальпироваться слегка увеличенная, болезненная матка, конгломерат спаянных между собой маточных труб и яичников.

С целью подтверждения диагноза производится забор материала из влагалища, цервикального канала, уретры, прямой кишки, полости рта, конъюнктивы (в зависимости от локализации первичного очага). Тесты лабораторной диагностики включают микроскопию мазков с окраской по Грамму, посев отделяемого на гонококк, исследование соскоба методом ПЦР и ПИФ. Серологические исследования (РИФ, ИФА, РСК) не позволяют дифференцировать ранее перенесенную и текущую гонорею у женщин, поэтому в диагностике обычно не играют решающей роли.

При подозрении на латентную или хроническую гонорею у женщин, когда возбудитель не определяется в соскобах, используют различные методы провокации: химический (смазывание уретры и цервикального канала р-ром протаргола), механический (массаж уретры), биологический (внутримышечное введение пирогенала или гоновакцины), термический (проведение физиопроцедур – озокеритотерапии, парафинотерапии , УВЧ и др.), алиментарный (употребление острой, соленой пищи, алкоголя), физиологический (менструация). После провокации производится трехкратный забор биологического материала: через 24, 48, 72 часа.

Лечение и профилактика гонореи у женщин

При назначении терапии учитывается форма, локализация, острота проявлений гонореи у женщин, наличие сопутствующих инфекций и осложнений. Основу терапии составляет курсовая антибиотикотерапия препаратами пенициллинового, цефалоспоринового, фторхинолонового ряда. При сочетании гонореи с хламидиозом или трихомонозом к терапии подключают метронидазол или доксициклин.

При свежей гонорее у женщин, протекающей с поражением нижних отделов мочеполового тракта, достаточно однократного приема или введения антибиотика (цефтриаксон, азитромицин, ципрофлоксацин, цефиксим). Курс лечения восходящей гонореи или смешанной инфекции удлиняется до 7-10 дней. К лечению хронической гонореи у женщин подключают стимуляторы иммунитета, аутогемотерапию , введение гонококковой вакцины. Местное лечение включает промывание уретры 0,5% р-ром нитрата серебра, промывание влагалища антисептиками (растворами марганцовокислого калия, хлоргексидина, мирамистина). Обязательной мерой является лечение полового партнера. После стихания воспалительного процесса назначаются физиотерапевтические процедуры (УФО , электрофорез , УВЧ).

При осложненных формах гонореи у женщин (тубоовариальном абсцессе, пиосальпинксе и др.) показано хирургическое лечение - удаление придатков . В случае развития пельвиоперитонита необходимо проведение лапаротомии с целью санации брюшной полости. При остром нагноительном процессе в области бартолиниевой железы производят вскрытие абсцесса, промывание и дренирование раны.

При выявлении женщины, больной гонореей, необходимо обследование членов семьи или сексуальных партнеров. В целях личной профилактики рекомендуется использовать презервативы при случайных сексуальных контактах. После незащищенного полового акта следует как можно скорее обратиться в медучреждение для экстренной профилактики ИППП . Обследование на гонорею является обязательной частью программы ведения беременности и ежегодного гинекологического обследования женщин. Большую роль в профилактике гонореи играет санитарно-просветительная работа.